Артериальная гипертензия - это стабильное повышение артериального давления - систолического до величины > 140 мм рт. ст. и/или диастолического до уровня > 90 мм рт. ст. по данным не менее чем двукратных измерений по методу Н. С. Короткова при двух или более последовательных визитах пациента с интервалом не менее 1 недели.

Артериальная гипертензия является важной и актуальной проблемой современного здравоохранения. При артериальной гипертензии значительно возрастает риск сердечно-сосудистых осложнений, она заметно снижает среднюю продолжительность жизни. Высокое артериальное давление всегда ассоциируется с увеличением риска развития мозгового инсульта, ишемической болезни сердца, сердечной и почечной недостаточности.

Различают эссенциальную (первичную) и вторичную артериальную гипертензию. Эссенциальная артериальная гипертензия составляет 90-92% (а по некоторым данным 95%), вторичная - около 8- 10% от всех случаев повышенного артериального давления.

Физиологические механизмы регуляции артериального давления

Артериальное давление формируется и поддерживается на нормальном уровне благодаря взаимодействию двух основных групп факторов:

гемодинамических;

нейрогуморальных.

Гемодинамические факторы непосредственно определяют уровень артериального давления, а система нейрогуморальных факторов оказывает регулирующее воздействие на гемодинамические факторы, что позволяет удерживать артериальное давление в пределах нормы.

Гемодинамические факторы, определяющие величину артериального давления

Основными гемодинамическими факторами, определяющими величину артериального давления, являются:

минутный объем крови, т.е. количество крови, поступающей в сосудистую систему за 1 мин.; минутный объем или сердечный выброс = ударный объем крови х число сокращений сердца за 1 мин.;

общее периферическое сопротивление или проходимость резистивных сосудов (артериол и прекапилляров);

упругое напряжение стенок аорты и ее крупных ветвей - общее эластическое сопротивление;

вязкость крови;

объем циркулирующей крови.

Нейрогуморальные системы регуляции артериального давления

Регуляторные нейрогуморальные системы включают:

систему быстрого кратковременного действия;

систему длительного действия (интегральную контрольную систему).

Система быстрого кратковременного действия

Система быстрого кратковременного действия или адаптационная система обеспечивает быстрый контроль и регуляцию артериального давления. Она включает механизмы немедленной регуляции артериального давления (секунды) и среднесрочные механизмы регуляции (минуты, часы).

Механизмы немедленной регуляции артериального давления

Основными механизмами немедленной регуляции артериального давления являются:

барорецепторный механизм;

хеморецепторный механизм;

ишемическая реакция центральной нервной системы.

Барорецепторный механизм

Барорецепторный механизм регуляции артериального давления функционирует следующим образом. При повышении артериального давления и растяжении стенки артерии возбуждаются барорецепторы, расположенные в области каротидного синуса и дуги аорты, далее информация от этих рецепторов поступает в сосудодвигательный центр головного мозга, откуда исходит импульсация, приводящая к уменьшению влияния симпатической нервной системы на артериолы (они расширяются, снижается общее периферическое сосудистое сопротивление - постнагрузка), вены (происходит венодилатация, уменьшается давление наполнения сердца - преднагрузка). Наряду с этим повышается парасимпатический тонус, что приводит к уменьшению частоты сердечного ритма. В конечном итоге указанные механизмы приводят к снижению артериального давления.

Хеморецепторный механизм

Хеморецепторы, принимающие участие в регуляции артериального давления, расположены в каротидном синусе и аорте. Хеморецепторная система регулируется уровнем артериального давления и величиной парциального напряжения в крови кислорода и углекислого газа. При снижении артериального давления до 80 мм рт. ст. и ниже, а также при падении парциального напряжения кислорода и повышении углекислого газа возбуждаются хеморецепторы, импульсация от них поступает в сосудодвигательный центр с последующим повышением симпатической активности и тонуса артериол, что приводит к повышению артериального давления до нормального уровня.

Ишемическая реакция центральной нервной системы

Этот механизм регуляции артериального давления включается при быстром падении артериального давления до 40 мм рт. ст. и ниже. При такой выраженной артериальной гипотензии развивается ишемия центральной нервной системы и сосудодвигательного центра, из которого усиливается импульсация к симпатическому отделу вегетативной нервной системы, в итоге развивается вазоконстрикция и артериальное давление повышается.

Среднесрочные механизмы регуляции артериального давления

Среднесрочные механизмы регуляции артериального давления развивают свое действие в течение минут - часов и включают:

ренин-ангиотензиновую систему (циркулирующую и локальную);

антидиуретический гормон;

капиллярную фильтрацию.

Ренин-ангиотензиновая система

В регуляции артериального давления активное участие принимают как циркулирующая, так и местная ренин-ангиотензиновая система. Циркулирующая ренин-ангиотензиновая система приводит к повышению артериального давления следующим образом. В юкстагломерулярном аппарате почек продуцируется ренин (его выработка регулируется активностью барорецепторов афферентных артериол и влиянием на плотное пятно концентрации натрия хлорида в восходящей части петли нефрона), под влиянием которого из ангиотензиногена образуется ангиотензин I, превращающийся под влиянием ангиотензинпревращающего фермента в ангиотензин II, который обладает выраженным сосудосуживающим действием и повышает артериальное давление. Вазоконстрикторный эффект ангиотензина II продолжается от нескольких минут до нескольких часов.

Антидиуретический гормон

Изменение секреции гипоталамусом антидиуретического гормона регулирует уровень артериального давления, причем считается, что действие антидиуретического гормона не ограничивается только среднесрочной регуляцией артериального давления, он принимает также участие в механизмах долгосрочной регуляции. Под влиянием антидиуретического гормона возрастает реабсорбция воды в дистальных канальцах почек, увеличивается объем циркулирующей крови, повышается тонус артериол, что приводит к повышению артериального давления.

Капиллярная фильтрация

Капиллярная фильтрация принимает определенное участие в регуляции артериального давления. При повышении артериального давления происходит перемещение жидкости из капилляров в интерстициальное пространство, что приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и соответственно к снижению артериального давления.

Длительно действующая система регуляции артериального давления

Для активации длительно действующей (интегральной) системы регуляции артериального давления требуется значительно больше времени (дни, недели) по сравнению с быстродействующей (краткосрочной) системой. Длительно действующая система включает следующие механизмы регуляции артериального давления:

а) прессорный объемно-почечный механизм, функционирующий по схеме:

почки (ренин) → ангиотензин I → ангиотензин II→ клубочковая зона коры надпочечников (альдостерон) → почки (увеличение реабсорбции натрия в почечных канальцах) → задержка натрия → задержка воды → увеличение объема циркулирующей крови → увеличение АД;

б) локальную ренин-ангиотензиновую систему;

в) эндотелиальный прессорный механизм;

г) депрессорные механизмы (система простагландинов, калликреинкининовая система, эндотелиальные вазодилатирующие факторы, натрийуретические пептиды).

ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНОГО С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Измерение артериального давления аускультативным методом Короткова является основным методом диагностики артериальной гипертензии. Для получения цифр, соответствующих истинному артериальному давлению, необходимо соблюдать следующие условия и правила измерения артериального давления.

Методика измерения артериального давления

Условия измерения. Измерение артериального давления должно проводиться в условиях физического и эмоционального покоя. В течение 1 ч до измерения артериального давления не рекомендуется прием кофе, употребление пищи, запрещается курение, не разрешаются физические нагрузки.

Положение больного. Измерение артериального давления производится в положении пациента сидя, лежа.

Положение манжеты тонометра. Середина манжеты, наложенной на плечо пациента, должна находиться на уровне сердца. Если манжета расположена ниже уровня сердца, артериальное давление завышается, если выше - занижается. Нижний край манжетки должен находиться на 2.5 см выше локтевого сгиба, между манжетой и поверхностью плеча пациента должен проходить палец. Манжета накладывается на обнаженную руку - при измерении артериального давления через одежду показатели завышаются.

Положение стетоскопа. Стетоскоп должен плотно прилегать (но без сдавления!) к поверхности плеча в месте наиболее выраженной пульсации плечевой артерии у внутреннего края локтевого сгиба.

Выбор руки пациента для измерения артериального давления. При первом посещении пациентом врача измерение артериальное давление следует производить на обеих руках. В последующем АД измеряется на руке с более высокими его показателями. В норме разница артериального давления на левой и правой руке составляет 5-10 мм рт. ст. Более высокая разница может быть обусловлена анатомическими особенностями или патологией самой плечевой артерии правой или левой руки. Повторные измерения следует проводить всегда на одной и той же руке.

У пожилых людей также отмечается ортостатическая гипотензия, поэтому у них целесообразно измерять артериальное давление в положении лежа и стоя.

Самоконтроль артериального давления в амбулаторных условиях

Самоконтроль (измерение артериального давления самим пациентом дома, в амбулаторных условиях) имеет огромное значение и может производиться с помощью ртутных, мембранных, а также электронных тонометров.

Самоконтроль за артериальным давлением позволяет установить «феномен белого халата» (повышение артериального давления регистрируется лишь при посещении врача), сделать заключение о поведении артериального давления в течение суток и принять решение о распределении приемов гипотензивного препарата в течение суток, что может снизить стоимость лечения и повысить его эффективность.

Суточное мониторирование артериального давления

Суточное мониторирование артериального давления - это многократное измерение артериального давления в течение суток, производимое через определенные промежутки времени наиболее часто в амбулаторных условиях (суточное амбулаторное мониторирование артериального давления) или реже - в стационаре с целью получения суточного профиля артериального давления.

В настоящее время суточное мониторирование артериального давления производится, конечно, неинвазивным методом с использованием различных типов носимых автоматических и полуавтоматических мониторных систем-регистраторов.

Установлены следующие преимущества суточного мониторирова ния артериального давления по сравнению с однократным или двукратным его измерением:

возможность производить частые измерения артериального давления в течение суток и получить более точное представление о суточном ритме артериального давления и его вариабельности;

возможность измерять артериальное давление в обычной повседневной, привычной для больного обстановке, что позволяет сделать заключение об истинном артериальном давлении, характерном для данного больного;

устранение эффекта «белого халата»;

Системные механизмы регуляции артериального давления – это совокупность нескольких составляющих. К основным из них относят общие сердечные функции, периферическое сопротивление сосудистого русла и объем крови, циркулирующей в организме. Безусловно, доскональное изучение этих регуляционных процессов – задача специалистов. В этой же статье вы получите общее представление об основах механизмов повышения и снижения артериального давления, а также о средних показателях нормы АД.

Артериальное давление измеряют при помощи прибора (тонометра) и сообщают две цифры, как говорят в народе, «верхнее и нижнее». При этом считают, что нормальные показатели не должны превышать 140 и 90 мм рт. ст. Это, пожалуй, основные сведения о регуляции артериального давлении, которые способен сообщить среднестатистический россиянин (в лучшем случае).

А как же обстоит дело с физиологической точки зрения?

Нервная регуляция артериального давления: основные составляющие

Давление крови, развиваемое ею в артериальных сосудах, - сложнейший интегральный показатель, который характеризует в совокупности множество различных функций организма. К ним относится несколько основных составляющих. К примеру, ряд сердечных функций (сила и частота сердечных сокращений, объем венозного возврата крови и пр.). Другой составляющей является общее периферическое сопротивление сосудистого русла, которое, в свою очередь, является суммарным показателем, включающим в себя тонус сосудов, общую площадь сосудистого русла и вязкость крови.

Третьим важным компонентом является объем циркулирующей крови, зависящий от уровня функционирования нейрогуморальных механизмов водно-солевого обмена, работы почек и органов-депо (печень, селезенка, мышцы).

Все эти сложнейшие механизмы регуляции артериального давления работают по принципу обратной связи и подчиняются нервной системе при помощи передаточного звена - вегетативной иннервации. Вегетативная нервная система представлена в организме двумя частями - симпатической и парасимпатической. Симпатическая нервная система (СНС) и ее медиаторы адреналин и норадреналин стимулируют к сокращению гладкие мышцы стенки сосуда, и он сужается (тонус повышается, давление повышается).

У здорового человека регуляция системного артериального давления поддерживается на стабильном уровне за счет взаимодействия всех систем его регуляции. В период влияния различных факторов, физических или эмоциональных нагрузок, повышающих артериальное давление, включаются депрессорные механизмы. После прекращения воздействия они возвращают давление к исходной норме. Напротив, механизм снижения артериального давления ниже нормы таков, что начинают работать прессорные функционалы, и давление вновь повышается.

Механизм обратной связи в нервной регуляции артериального давления представлен в нашей кровеносной системе рядом барорецепторов, реагирующих на изменение давления. Наиболее важные из них расположены в синокаротидной зоне и в артериях почек. При повышении артериального давления эти рецепторы сигнализируют центральной нервной системе о необходимости развития депрессорных реакций. С возрастом при развитии склероза стенок артерий чувствительность барорецепторов снижается, с чем, возможно, связано учащение гипертонической болезни у пожилых людей.

Эффектом действия депрессорных влияний является снижение насосной функции сердца (уменьшение силы и частоты сердечных сокращений), а также расширение периферических сосудов. При необходимости в повышении для регуляции артериального давления активизируется физиология симпатической нервной системч, усиливается выброс гормонов корой надпочечников, а также происходит стимуляция клеток юкстагломерулярного аппарата (ЮГА) и ренинангиотензиновой системы.

Продуктивность клеток ЮГА, вырабатывающих ренин, усиливается при снижении пульсового давления в почечных артериях, снижении кровоснабжения почечной ткани, при нехватке ионов натрия в организме. Блокировать влияние ренинангиотензиновой системы можно, воздействуя как на рецепторы ангиотензина II, так и на ангиотензинпревращающий фермент (конвертазу), что широко используется в современной фармакотерапии гипертонической болезни.

Зная о механизме регуляции артериального давления, становится понятным, почему во время физической нагрузки давление нарастает (физический стресс), а после нее снижается. Регулярная мышечная работа вызывает адаптивное снижение давления, например у спортсменов. Адаптация организма к условиям внешней среды включает в себя и регуляцию уровня артериального давления. Поэтому оно закономерно колеблется на протяжении суточного цикла. Давление в покое у лежащего человека должно быть ниже, чем у работающего на огороде или бегающего трусцой. Давление утром после сна ниже, чем днем на работе. Допустимый уровень суточных колебаний составляет 10 мм рт. ст.

Кроме того, колебания артериального давления обусловлены самими особенностями сердечной деятельности. Например, самое высокое давление регистрируется во время сердечного выброса - систолы, поэтому носит название систолического, или максимального, давления (то самое «верхнее»). Во время диастолы, когда сердце отдыхает от своей насосной функции, отмечается самое низкое, или диастолическое, давление («нижнее»). В этот момент давление напрямую зависит от сосудистого сопротивления (тонуса).

Поэтому очень неблагоприятным считается именно повышение диастолического давления. Разница между систолическим и диастолическим давлением носит название пульсового давления. В норме она не должна быть меньше 35 мм рт. ст. Крайне неблагоприятно снижение пульсовой разницы менее 20 мм рт. ст.

Нормальные показатели артериального давления у здорового человека

Каким же должны быть показатели артериального давления у здорового человека?

Во-первых, общеприменим постулат, что величина АД для каждого индивидуума строго индивидуальна и зависит от его конституции, адаптированности к нагрузкам и общей тренированности. Во-вторых, у мужчин давление всегда несколько выше, чем у женщин. С возрастом у здоровых людей давление также повышается. Однако цифры, на которые следует ориентироваться при определении нормы, все же существуют.

Как правило, человек узнает о своем давлении от врача при измерении его на приеме в поликлинике или на дому. Такое измерение считается «случайным» и проводится в положении испытуемого сидя после 5 мин отдыха. Для измерения показателей артериального давления манжету тонометра накладывают на предплечье таким образом, чтобы она охватывала не менее 2/3 его поверхности и не сползала на сгиб локтя. Систолическое давление регистрируется при возникновении тонов Короткова, а диастолическое (у взрослых людей) - при их исчезновении (V фаза).

Средним нормальным показателем артериального давления для взрослых людей в возрасте 18- 40 лет считают 120-130 мм рт. ст. в систолу и 80 мм рт. ст. в диастолу (не более ш/90 мм рт. ст.). Для людей в возрасте 41-60 лет уровень случайно измеренного давления не должен превышать 90 мм рт. ст. У здоровых людей старше 60 лет артериальное давление преимущественно поддерживается на уровне 160 и 90 мм рт. ст.

Учитывая возрастные показатели артериального давления, для получения ясной картины АД следует измерять не менее 3 раз и использовать самый низкий показатель. Существуют заболевания, при которых отмечается разница в давлении на разноименных руках и/или ногах, поэтому врач должен измерить давление на обеих или всех конечностях (в зависимости от показаний).

Регуляция артериального давления

Артериальное давление (АД) является важнейшим показателем системного кровообращения, основной задачей которого является бесперебойное снабжение всех тканей организма необходимыми продуктами для их нормальной жизнедеятельности и удаление конечных продуктов обмена. Стойкое повышение или снижение АД, выходящее за пределы физиологической нормы, приводит к ухудшению работы органов и систем организма и может вызвать в них необратимые изменения. Достаточная устойчивость АД у здоровых людей обеспечивается надёжной работой гемодинамической системы, состоящей из сердца, сосудов и циркулирующей по ним крови.

Тесная взаимосвязь её компонентов поддерживается сложным многоступенчатым аппаратом нейрогуморального контроля.

Повышение содержания в крови Н + и СО 2 и понижение содержания О 2 приводит к возбуждению хеморецепторов аорты и сонной артерии. Афферентная импульсация от этих структур возбуждает сосудодвигательный центр продолговатого мозга. Рефлекторная дуга замыкается, направляясь к сердцу и сосудам по симпатическим эфферентным путям. Усиливаются и учащаются сердечные сокращения, суживаются артерии. Развивается прессорный эффект. Одновременно увеличивается лёгочная вентиляция как компенсаторная мера в ответ на гипоксию.

При повышении системного артериального давления афферентные импульсы от барорецепторов (прессорецепторов) дуги аорты и сонной артерии замыкаются на кардиоингибирующий центр продолговатого мозга. Он тормозит симпатические центры и возбуждает парасимпатические. Снижается вазомоторный тонус сосудосуживающих симпатических волокон и одновременно уменьшается сила и частота сокращений сердца (действие блуждающего нерва). Таким путём реализуется депрессорный эффект в ответ на повышение системного артериального давления. Описанная система нервно-рефлекторного контроля артериального давления называется пропорциональной. Она призвана быстро, в течение нескольких секунд, нормализовать кратковременные перепады артериального давления.

К гуморальным сосудосуживающим веществам относятся адреналин, норадреналин, вазопрессин, а также серотонин, образующийся при распаде кровяных пластинок.

Существенное значение в поддержании тонуса кровеносных сосудов имеет ренин-агиотензин-альдостероновая система. При резких колебаниях почечного кровотока юкстагломерулярные клетки почек выбрасывают в кровь фермент ренин, запускающий каскад образования ангиотензина-II, последний этап которого происходит в эндотелии сосудов лёгких под влиянием ангиотензинконвертирующего фермента. По прессорному действию ангиотензин-II превосходит норадреналин в 30-50 раз.

Механизм действия альдостерона состоит, во-первых, в том, что он задерживает в стенке артерий натрий, а вместе с натрием по закону осмоса и воду. В результате набухают стенки сосудов и суживается их просвет. Во-вторых, альдостерон повышает реакцию гладких мышц сосудов на ангиотензин-II. И, наконец, в третьих, альдостерон увеличивает объём циркулирующей крови (ОЦК).

Система ренин-ангиотензин-альдостерон называется прессорной интегральной системой . С её помощью осуществляется долгосрочный контроль АД, препятствующий развитию гипотензии. Прессорная интегральная система, в свою очередь, контролируется депрессорной системой: калликреин-кининовой. Под влиянием почечного фермента калликреина гидролизуется один из глобулинов плазмы крови с образованием вазоактивного нонапептида брадикинина. Последний расширяет артериолы почек, усиливает почечный кровоток и увеличивает выведение из организма хлорида натрия и воды, нормализуя ОЦК.

Предсердия при растяжении их стенки повышенным объёмом крови выделяют натрийуретический гормон, который оказывает диуретический эффект. Он выводит из организма натрий, а вместе с ним и воду. Аналогичное действие оказывает гипоталамический натрийуретический гормон. Эта гормональная система уменьшает ОЦК и, тем самым, оказывает гипотензивное действие.

Сосудорасширяющим действием обладают простагландины А и Е, аденозин, NO, гистамин, АТФ, адениловая кислота, молочная и угольная кислоты. Эти вещества можно рассматривать как местные регуляторы тонуса кровеносных сосудов.

Гипертоническая болезнь (ГБ)

Гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертензия, первичная артериальная гипертензия) является одной из самых распространённых болезней сердечно-сосудистой системы. Она составляет 90-95% всех случаев повышенного АД. На остальные 5-10% приходится так называемые симптоматические гипертензии. От ГБ они отличаются тем, что сопутствуют основному заболеванию. Наиболее часто вторичные гипертензии возникают при тиреотоксическом зобе, гломерулонефрите, локальном атеросклеротическом поражении сосудов почек и внечерепных мозговых артерий, феохромоцитоме, характеризующейся гиперпродукцией адреналина при гормонально-активной опухоли надпочечника, гиперальдостеронизме (болезни Конна).

ГБ является хроническим заболеванием с прогрессирующим течением. Гемодинамические расстройства при ГБ характеризуются ишемией внутренних органов с последующим развитием в них дистрофических и склеротических процессов. ГБ является одним из главнейших факторов риска в развитии атеросклероза сосудов, что отягощает её течение и ухудшает прогноз. При ГБ нередки мозговые инсульты, приступы стенокардии, инфаркт миокарда. Эти осложнения ГБ значительно укорачивают жизнь больных и возникают тем чаще, чем выше АД.

Критериями артериальной гипертензии , независимо от возраста больного, служат следующие показатели АД: ниже 140/90 мм. рт. ст. - норма, от 140/90 до 159/94 мм. рт. ст. - пограничная гипертензия, 160/95 мм. рт. ст. и выше - гипертоническая болезнь.

В этиологии ГБ основную роль играет сочетание трёх основных факторов риска: наследственной предрасположенности, психоэмоционального перенапряжения и избыточного употребления с пищей натрия хлорида. Два последних усиливают проявление наследственного дефекта и выполняют роль пусковых механизмов в возникновении ГБ.

Материальной основой наследственности при ГБ являются нарушения организации белков мембран нейронов высших вегетативных центров регуляции АД, симпатических нервных окончаний, а также гладкомышечных клеток резистивных сосудов. В результате нарушается активный трансмембранный транспорт ионов натрия, кальция и калия. Содержание натрия и свободного кальция в этих клетках и симпатических терминалях повышается, а концентрация калия снижается. Это обусловливает развитие частичной деполяризации мембран с соответствующим снижением потенциала покоя и порогового потенциала. Следствием таких электрофизиологических изменений свойств мембран является повышение чувствительности и реактивности вегетативных центров регуляции АД к катехоламинам. Последние, как известно, в значительном количестве высвобождаются при стрессорных воздействиях. В симпатических терминалях эти изменения обусловливают усиление выброса в синаптическую щель норадреналина, снижение скорости его реабсорбции и метаболизма и, следовательно, увеличение длительности его контакта с альфа-адренорецепторами мембран миоцитов артериол. Тонус гладких мышц сосудов повышается и, одновременно, возрастает их чувствительность и реактивность к симпатическим импульсам. Иными словами, сосуды готовы ответить спазмом на малейший сосудосуживающий импульс. Таким образом, мембранные нарушения в нейронах вегетативных центров, в гладких мышцах сосудов и их адренергическом иннервационном аппарате определяют те отклонения в чувствительности и реактивности сосудов, которые лежат в основе тонического сокращения артериол и последующей гипертензии.

Следует отметить, что у лиц с наследственным мембранным дефектом электролитные нарушения в предгипертензивную (латентную) стадию болезни компенсированы повышением активности мембранной натрий-калиевой АТФ-азы и клинически себя не проявляют. Они начинают демаскироваться в ответ на часто повторяющиеся стрессорные воздействия и солевые перегрузки. Возникает преходящая (транзиторная) и неустойчивая (лабильная) гипертензия. В эти начальные фазы первой стадии ГБ в результате активации симпато-адреналовой системы формируется так называемый гиперкинетический тип кровообращения. Для него характерен ускоренный кровоток, который поддерживается за счёт высокой частоты и силы сердечных сокращений. Увеличивается минутный объём крови, поступающей в круги кровообращения, артериолы суживаются, что обусловливает повышение АД (преимущественно систолического), которое достигает 160/95 мм. рт. ст.

В транзиторную фазу ГБ АД нормализуется по прекращении влияния факторов, провоцирующих подъём давления. В этом заслуга, главным образом, пропорциональной (нервно-рефлекторной) системы, которая обеспечивает центральное подавление сосудосуживающих импульсов, а также частоты и силы сердечных сокращений. Определенный вклад в снижение АД в эту фазу вносит калликреин-кининовая депрессорная система. Её компоненты не только расширяют артериолы (брадикинин), но и повышают выведение натрия почками (простагландин Е 2), уменьшая объём циркулирующей крови. Большую роль в этом процессе играют также предсердный и гипоталамический натрийуретические гормоны.

Лабильная фаза ГБ характеризуется тем, что АД, несмотря на высокое напряжение корригирующих механизмов (пропорциональной и депрессорной гуморальной систем) хотя и снижается, однако не достигает нормальных значений. Тонус артериол остается повышенным, что проявляется возрастанием диастолического АД. Прогрессирование болезни в эту фазу и переход в стойкую гипертензию (II стадию болезни) обусловлен активизацией интегральной прессорной системы (ренин-ангиотензин-альдостероновой). Повышение её активности происходит в ответ на резкое ускорение почечного кровотока и гломерулярной фильтрации, вызванных гиперкинетическим кровообращением. Без включения этого механизма возникла бы угроза потери вместе с возросшей фильтрацией важнейших ингредиентов плазмы крови и развития водно-электролитных расстройств. Все же фильтрация полностью не нормализуется и некоторый её избыток компенсируется увеличением альдостеронзависимой реабсорбции, стимулированной ангиотензином III (продуктом метаболизма ангиотензина II).

Ангиотензин II суживает не только артериолы почечного русла, но и всех остальных сосудистых областей. В результате формируется гипертензия за счёт повышения сосудистого сопротивления. Для неё характерно высокое и стабильное значение АД, достигающее 200/100 мм. рт. ст.

Дальнейшее прогрессирование ГБ связано, главным образом, со снижением активности гуморальной депрессорной системы, а также уменьшением образования предсердного и гипоталамического натрийуретических гормонов. В результате этого, а также под влиянием альдостерона и АДГ повышается реабсорбция натрия и воды. ОЦК увеличивается. Возрастает содержание натрия в гладких мышцах артериол. Они набухают, просвет артериол суживается, и ещё больше повышается их чувствительность к прессорным влияниям ангиотензина II и катехоламинов. Таким образом формируется порочный круг болезни: ангиотензин III стимулирует альдостеронзависимую реабсорбцию натрия, а натрий усиливает вазоконстрикторную реакцию, опосредованную ангиотензином II. В этих условиях АД вновь повышается. Развивается смешанная форма гипертензии, вызываемая двумя факторами: повышением объёма циркулирующей крови и увеличением сосудистого сопротивления. АД достигает 220/120 мм. рт. ст. и выше. Это III стадия болезни. Со временем у больных в этой стадии возникает склероз и облитерация приносящих артериол. В связи с этим резко снижается почечная фильтрация и уменьшается диурез. Нарушаются механизмы регуляции сосудистого тонуса. По этой причине АД находится на постоянно высоком уровне. Эта стадия ГБ сопровождается выраженными органическими изменениями во внутренних органах в виде дистрофических процессов.

В настоящее время по главным механизмам патогенеза, прогнозу и специфике лечения выделяют следующие формы ГБ: норморенинную, гиперренинную и гипоренинную.

Норморенинная форма ГБ встречается примерно в 50% случаев ГБ. Она характеризуется нормальным соотношением в плазме крови ренина и альдостерона. В целом, механизм и динамика патогенеза этой наиболее распространённой формы ГБ соответствуют выше описанным.

Гиперренинная форма ГБ встречается примерно в 20% всех случаев ГБ. Она характеризуется повышенной концентрацией в плазме ренина и ангиотензина II в сравнении с альдостероном. Это обусловливает развитие выраженного спазма артериол, и поэтому данную форму ГБ называют вазоконстрикторной. Ей свойственны более высокие показатели АД, чем при норморенинной форме. Особенно сильно повышается диастолическое АД. Гиперренинная форма ГБ, как правило, сопровождается ухудшением реологических свойств крови - сгущением, повышением вязкости и нарушением микроциркуляции. Клинически она имеет более тяжёлое течение, чем другие формы ГБ. Для неё характерны частые осложнения - инсульт, инфаркт миокарда, ретинопатия (поражение сетчатки с ухудшением зрения) и азотемия - в связи с недостаточностью выделительной функции почек. Крайне тяжёлый вариант гиперренинной формы ГБ прогностически очень неблагоприятен и носит название «злокачественной» гипертензии. Наиболее часто он встречается в молодом возрасте.

Гипоренинная форма ГБ встречается в 30% всех случаев эссенциальной гипертензии. Она характеризуется изменением плазменного соотношения ренин/альдостерон в пользу альдостерона. Ей не свойственен выраженный артериолоспазм, а повышение АД обусловлено, главным образом, задержкой в организме натрия и воды и увеличением ОЦК. Эту форму артериальной гипертензии иначе называют «объёмной ». Её довольно трудно отличить от некоторых симптоматических гипертензий, вызванных повышенной продукцией альдостерона. Она отличается от других форм ГБ довольно мягким течением и относительно благоприятным прогнозом.

При любой форме ГБ, как и на любой её стадии развития, может произойти резкое обострение заболевания - гипертонический криз . Он характеризуется остро возникающим чрезвычайно высоким подъёмом АД. Наиболее часто гипертонический криз развивается после психоэмоциональных стрессорных воздействий. Во многих случаях кризы возникают в результате провоцирующего влияния на организм больного неблагоприятных факторов внешней среды: резкого снижения барометрического давления с одновременным повышением температуры и влажности воздуха, магнитных бурь. Они нередки при острых нарушениях водно-электролитного баланса, вызванных употреблением солёной и острой пищи, после злоупотребления алкоголем, а также при внезапном прекращении приёма гипотензивных препаратов. У женщин гипертонические кризы чаще развиваются в период климакса. Это связано с выпадением эстрогенной функции половых желёз и компенсаторным усилением деятельности коры надпочечников.

Механизмы патогенеза гипертонических кризов при разных симптоматических формах артериальных гипертензий различны. Например, при феохромоцитоме криз возникает в результате резкого повышения уровня катехоламинов в крови, при остром гломерулонефрите он связан с гиперпродукцией ренина, активизацией ангиотензина II и задержкой в организме натрия и воды, а при синдроме Конна он обусловлен повышением альдостеронзависимой реабсорбции натрия и воды.

Механизмы патогенеза гипертонических кризов при ГБ обусловлены особенностями патогенеза основного заболевания. На ранних стадиях болезни, как правило, развивается гиперкинетический тип криза . Для него характерно резкое увеличение ударного и минутного объёма сердца при нормальном или даже пониженном общем периферическом сосудистом сопротивлении. Такой криз развивается быстро. У больных возникает сильная головная боль, иногда головокружение, общее беспокойство, чувство жара, дрожь, колющая боль в области сердца, сердцебиение, перед глазами появляется «туман». Криз обычно продолжается 2-3 часа, сравнительно быстро купируется с помощью гипотензивных препаратов и редко дает осложнения.

Для конца второй и третьей стадий ГБ характерен гипокинетический тип криза . Он возникает в результате резкого повышения общего периферического сопротивления, одновременно снижается сердечный выброс. Криз развивается медленно и при недостаточно эффективном лечении может длиться несколько дней. У больных возникает резчайшая головная боль, вялость, тошнота, рвота, падают зрение и слух. Пульс нередко замедлен, АД очень высокое, особенно диастолическое.

В эти же стадии ГБ может развиваться эукинетический тип криза . Он возникает, как правило, на фоне значительно повышенного исходного АД. Клинические проявления нарастают быстро и характеризуются преимущественно мозговыми нарушениями: общим двигательным расстройством, резкой головной болью, тошнотой, рвотой. Значительно повышено как систолическое, так и диастолическое АД.

Тяжёлый гипертонический криз может осложниться острой коронарной недостаточностью, инфарктом миокарда, сердечной астмой, отёком лёгких, острым нарушением мозгового кровообращения (геморрагическим и ишемическим инсультом), отёком мозга.

Лечение ГБ должно быть по возможности ранним с обязательным учётом формы и стадии болезни. В комплекс профилактических мероприятий при любой форме ГБ входит исключение важнейших факторов риска - конфликтогенных ситуаций и физических перегрузок, приёма алкоголя и курения. Следует ограничить поступление в организм соли.

Целью специфической гипотензивной терапии является снижение уровня АД до нормальных или близких к нему значений. Затем необходимо длительно поддерживать достигнутый уровень АД с помощью минимальных доз препаратов.

При гипертонической болезни основными средствами фармакотерапии являются средства, успокаивающие ЦНС и средства, блокирующие передачу импульсов в симпатических нервах (симпатолитики), блокаторы альфа- и бета-адренорецепторов, средства, уменьшающие миогенный тонус (миотропные препараты) и мочегонные препараты. При транзиторной и лабильной фазах I стадии гипертензии применяют: 1 - успокаивающие средства (валериана, пустырник, элениум, седуксен и др.), 2 - симпатолитики, снижающие интенсивность симпатических воздействий на сосуды (резерпин, раунатин и другие препараты раувольфии, октадин, допегит, клофелин). Базовыми препаратами для нормализации гиперкинетического типа кровообращения в эту стадию являются бета-адреноблокаторы (анаприлин надолол, пенбутолол и др.). При гиперволемической объёмной форме в качестве основных средств используют натрийуретики (гипотиазид, гигротон) и антагонисты кальция (нифедипин, верапамил и др.), а при гиперренинной - препараты, блокирующие систему ренин-ангиотензин (анаприлин, допегит, клофелин), ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента (каптоприл, аналаприлмалеат). При норморенинной форме ГБ показаны бета-адреноблокаторы, антиренинные препараты, миотропные (апрессин, нитропруссид натрия) и симпатолитические средства. По достижении нормальных или субнормальных значений АД дозы препаратов постепенно снижают, а затем их отменяют совсем. Таким образом, используется прерывистое при первой стадии ГБ лечение.

Другая тактика лечения применяется для лечения стабильной II стадии ГБ, при которой гипотензивные средства вводятся непрерывно на протяжении многих лет. Практически используются группы средств, указанные выше; часто больные получают одновременно несколько препаратов.

В III стадию болезни лечение принципиально такое же, однако помимо гипотензивных препаратов часто назначают и другие средства, устраняющие возникшие осложнения и нормализующие метаболизм внутренних органов.

Купирование гипертонических кризов, по мере возможности, должно быть основано на индивидуальной оценке уровня АД, показателей центральной гемодинамики и клинических проявлений. Для достижения быстрого эффекта используют, как правило, внутривенное и внутримышечное введение лекарственных средств.

При кризах с гиперкинетическим типом кровообращения применяют сосудорасширяющие препараты (дибазол), препараты, уменьшающие сердечный выброс (бета-адреноблокаторы), часто в сочетании с натрийуретиками. При гипокинетическом кризе предпочтение отдают препаратам, обладающим одновременно с сосудорасширяющим, также и успокаивающим эффектом (аминазин, клофелин). Если у больных имеются признаки нарушения зрения или отёка мозга, то наряду с аминазином применяют сульфат магния. При эукинетическом кризе также как и гипокинетическом используют аминазин, а, иногда, миотропные средства в сочетании с натрийуретиками. В условиях резко повышенного АД с явлениями левожелудочковой недостаточности внутривенно вводят ганглиоблокаторы в сочетании с натрийуретиками, а также кардиотонические средства (сердечные гликозиды). Угроза мозговых расстройств требует срочного применения центральных нейротропных препаратов (дибазола, сульфата магния), миотропных средств и препаратов, нормализующих мозговую микроциркуляцию (кавинтон).

Следует помнить, что внутривенное введение мощных гипотензивных средств может быть причиной развития коллапса. Поэтому больные после их применения должны соблюдать постельный режим.

Часть 1

Артериальная гипертензия (АГ) — один из видов сердечно-сосудистой патологии, значительно влияющей на заболеваемость и смертность. Различают первичную (эссенциальную) и вторичную (симптоматическую) артериальную гипертензию. Эссенциальная гипертензия это гетерогенное заболевание с прогрессирующим поражением органов и систем с различающимися на начальных этапах механизмами развития. Основное значение она имеет среди лиц среднего и пожилого возраста. Вторичные гипертензии, к которым относится эндокринная, составляют 15% случаев в популяции. При этом у детей они встречаются значительно чаще, чем у взрослых, а в младшем школьном возрасте вторичные гипертензии преобладают . В данной статье рассматривается один из распространенных видов вторичной артериальной гипертензии — гипертензии, обусловленной эндокринными заболеваниями.

Физиологические механизмы регуляции артериального давления

Давление крови создается благодаря тому, что сердце выбрасывает кровь в сосуды, преодолевая большое сопротивление ее движению. Сосудистый тонус определяется, главным образом, состоянием их гладкой мускулатуры.

В артериальных сосудах кровяное давление значительно колеблется в зависимости от фазы сердечного цикла — систолы, диастолы. Систолическое артериальное давление (САД) формируется за счет энергии систолы желудочков в период изгнания из них крови. Диастолическое артериальное давление (ДАД) определяется эластичностью стенок артериальных сосудов.

В здоровом организме поддержание нормального уровня АД осуществляет многокомпонентная система, которая представлена нейрогенными, гуморальными и локальными факторами. Они действуют в неразрывной связи друг с другом и являются взаимодополняющими.

Управление прессорными и депрессорными реакциями связано с деятельностью бульбарного сосудодвигательного центра. Оно контролируется гипоталамическими структурами и корой головного мозга и реализуется через изменение активности симпатических и парасимпатических нервов.

На деятельность вегетативной нервной системы оказывают влияние как генетические факторы, так и факторы внешней среды (стрессы, физическая активность, масса тела). Повышение активности симпатической нервной системы (СНС) приводит к усилению сократительной деятельности миокарда и увеличению тонуса гладкой мускулатуры сосудов. Гипертензивный эффект симпатической нервной системы реализуется также через подавление синтеза оксида азота (NO), который обладает сосудорасширяющим действием. Помимо непосредственного влияния, гипоталамус координирует сосудистый тонус через эндокринную систему (нейрогипофиз и аденогипофиз).

Быстрая регуляция АД осуществляется выделением адреналина и норадреналина из мозгового слоя надпочечников. Оба гормона по-разному влияют на АД. Адреналин повышает АД преимущественно благодаря усилению работы сердца, минутного объема, частоты пульса. Норадреналин, образующийся в нейронах, оказывает непосредственное влияние на сосудистый тонус. Прессорный эффект адреналина значительно сильнее. Влияя непосредственно на адренорецепторы, которые вызывают вазоконстрикцию, норадреналин повышает как систолическое, так и диастолическое АД .

Ренин-ангиотензин-альдо-стеро-новая система (РААС) формирует фундамент современных представлений о регуляции АД.

Ренин — протеолитический фермент, синтезируется в юкстагломерулярном аппарате почек. Он принадлежит к числу почечных прессорных факторов. Его влияние на сосудистый тонус опосредуется через ангиотензин. Попав в кровь, ренин превращает ангиотензиноген в ангиотензин I. Выделение ренина контролируется тремя основными механизмами: барорецепторами стенок приносящей почечной артерии, которые стимулируются при снижении перфузионного давления; рецепторами сердца и крупных артерий, которые активируют симпатическую нервную систему, приводя к повышению уровня катехоламинов в крови и прямой стимуляции юкстагломерулярного аппарата (через β-адренорецепторы); содержанием ионов натрия в дистальных канальцах нефронов. Ингибиторами освобождения ренина являются ангиотензин II, тромбоксан, эндотелин, NO, предсердный натрийуретический пептид (ПНУП).

Ангиотензиноген — пептид, синтезирующийся в печени. Глюкокортикоиды, эстрогены, инсулин, гормоны щитовидной железы усиливают выработку этого белка. При уменьшении содержания натрия в организме, сопровождающемся повышением уровня ренина, скорость метаболизма ангиотензиногена резко возрастает. Механизм повышения печеночной продукции ангиотензиногена неясен, хотя известно, что ангиотензин II стимулирует продукцию первого.

Ангиотензиноген, не обладающий прессорной активностью, гидролизуется, образуя ангиотензин I — биологически неактивное вещество. Под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) ангиотензин I переходит в ангиотензин II, который является высокоактивным эндогенным прессорным фактором. АПФ также ингибирует брадикинин, т. е. он сам по себе является ключевым элементом регуляции АД.

Ангиотензин II является основным гормоном в цепочке РААС, вызывающим быстрое повышение АД и общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Он стимулирует синтез и секрецию альдостерона в надпочечниках и секрецию антидиуретического гормона, возбуждает симпатическую систему (за счет облегчения секреции норадреналина нервными окончаниями и повышения чувствительности гладкомышечных волокон к этому трансмиттеру). Под воздействием ангиотензина II возрастает секреция адреналина, увеличивается сердечный выброс.

Подобную ренин-ангиотензин-альдостероновую систему обнаружили в различных органах и тканях (сердце, почках, мозге, кровеносных сосудах). Показано, что активность тканевых РААС зависит во многом не от АПФ, а от других ферментов (химаз, катепсина G и др.). Повышенная активность тканевых РААС обуславливает долговременные эффекты ангиотензина II, которые проявляются структурно-функциональными изменениями в органах-мишенях.

Физиологические эффекты ангиотензина II реализуются через специфические ангиотензиновые рецепторы. Существуют два класса рецепторов ангиотензина II — АТ1 и АТ2. Сердечно-сосудистые, почечные, надпочечниковые эффекты ангиотензина II реализуются через рецепторы АТ1.

Действуя непосредственно на кору надпочечников, ангиотензин II стимулирует секрецию альдостерона, а также его предшественников — менее активных минералокортикоидов — дезоксикортикостерона, 18-оксикортизона, 18-гидроксидезоксикортикостерона. Основным стимулятором выработки альдостерона является ренин. Отчасти его секреция зависит от адренокортикотропного гормона (АКТГ).

Альдостерон играет ключевую роль в регуляции баланса натрия и калия. Синтез и секреция альдостерона регулируется двумя путями. Медленный механизм зависит от баланса К + /Na + и поддерживает базальную секрецию. Повышение уровня калия в сыворотке крови стимулирует синтез альдостерона в клубочковой зоне коры надпочечников. Быстрый путь регуляции зависит от объема циркулирующей крови (ОЦК) и контролируется ренин-ангиотензиновой системой. Альдостерон оказывает свое специфическое действие через минералокортикоидный рецептор, который находится в эпителиальных клетках (дистальных отделах нефрона и других органов), осуществляющих транспорт натрия. Непосредственно эффект альдостерона осуществляется путем усиления поступления натрия в клетку и активации Na + /K + -помпы, причем не только в почечных канальцах, но и в кишечнике, потовых и слюнных железах. Также альдостерон участвует в процессах ремоделирования сосудов и фиброза миокарда.

Вазопрессин — антидиуретический гормон (АДГ) гипоталамуса, накапливается в задней доле гипофиза и затем секретируется в кровь. Вазопрессин увеличивает ОЦК, повышает тонус сосудов, повышая периферическое сопротивление. Развитию гипертензии способствует повышение чувствительности сосудистой стенки к констрикторному действию катехоламинов, под влиянием АДГ.

Эстрогены и глюкокортикоиды увеличивают концентрацию альдостерона в сыворотке опосредованно, через увеличение продукции ангиотензиногена в печени и повышение образования ангиотензина II. Прессорный эффект глюкокортикоидов осуществляется также путем повышения чувствительности сосудистой стенки к воздействию катехоламинов.

Итак, гормоны принимают непосредственное участие в регуляции сосудистого тонуса. При патологии эндокринных органов это может формировать выраженную и стойкую гипертензию.

Механизм обратной связи обеспечивается функцией барорецепторов, которые располагаются в дуге аорты, синокаротидной зоне и артериях почек. При повышении АД через эти рефлексогенные зоны усиливается депрессорное влияние на сосудодвигательный центр, что приводит к угнетению симпатической и повышению парасимпатической активности с уменьшением образования гипертензионных факторов. Это снижает частоту и силу сердечных сокращений и периферическое сопротивление.

Мощным вазодилататором, снижающим АД, является предсердный натрийуретический пептид, который синтезируется кардиомиоцитами предсердия. Он активно выделяется при растяжении предсердия, вызываемого гиперволемией, при стимуляции β- адренорецепторов, воздействии ангиотензина II, эндотелина и гипернатриемии. Этот пептид усиливает выделение почками натрия, подавляет РААС, СНС, вазоконстрикторные факторы сосудистого эндотелия.

Корригирует базовую регуляцию АД система эндотелинов. Эндотелины — пептиды, синтезирующиеся в клетках эндотелия, вызывают вазоконстрикцию, действуя на эндотелиновые рецепторы типа А. Меньшая часть эндотелина, взаимодействуя с эндотелиновыми рецепторами типа В, стимулирует синтез оксида азота (NO) и вызывает вазодилатацию. Синтез NO увеличивается также под влиянием умеренной физической нагрузки, ангиотензина II, вазопрессина, катехоламинов.

Другими эндотелиальными факторами, существенно влияющими на расширение сосудов, являются кинины. Представителямии этой группы являются брадикинин и каллидин. Кинины оказывают сосудорасширяющее действие путем активации простагландинов и оксида азота; обладают натрийуретическим и диуретическим действием. Эти вазоактивные факторы эндотелия сосудов реализуются через их воздействие на гладкую мускулатуру сосудов .

В основе развития АГ при некоторых эндокринных заболеваниях лежит избыточная продукция и секреция гормонов, оказывающих прямое или косвенное влияние на спазм сосудов. Своевременная диагностика эндокринной патологии позволяет правильно трактовать причину повышения АД и исключить эссенциальную гипертонию.

Гипотиреоз и тиреотоксикоз

Тиреоидные гормоны оказывают прямое действие на функцию сердца и сосудистый тонус. Артериальная гипертензия встречается как при гипотиреозе, так и при тиреотоксикозе.

При гипотиреозе повышается преимущественно ДАД. Это связано с брадикардией, ослаблением сократительной способности миокарда. Скорость кровотока снижается, и объем циркулирующей крови уменьшается. Нарушается секреция натрийуретического гормона, что вызывает задержку натрия и воды в организме. Секреция ренина и альдостерона не изменяется. Увеличивается чувствительность сосудистых рецепторов к циркулирующим катехоламинам. Сосудистое сопротивление повышено более чем на 50%, время диастолического наполнения увеличено. Способствует развитию АГ гиперлипидемия (64%), ускоряющая формирование атеросклеротического процесса. В таком случае она схожа с эссенциальной АГ.

Повышение АД является частым симптомом тиреотоксикоза. Патогенез АГ при тиреотоксикозе связан с увеличением сердечного выброса, увеличением минутного объема крови, активизацией калликреин-кининовой системы, гиперсекрецией адреномедуллина, функционального гиперкортицизма.

Тиреоидные гормоны непосредственно связываются с кардиомиоцитами, оказывая положительный инотропный эффект. Они повышают чувствительность и экспрессию адренорецепторов и, как следствие, повышают чувствительность к катехоламинам. Происходит увеличение частоты сердечных сокращений, ускоряется кровоток. Систолическое давление нарастает. АГ при тиреотоксикозе называют синдромом высокого выброса, при этом гипертрофия левого желудочка отсутствует. Последнее объясняют снижением диастолического АД.

Сосуды кожи компенсаторно расширяются (реакция для отдачи тепла). На ощупь они теплые и влажные. Снижены общее и периферическое сопротивление. Показано, что при тиреотоксикозе активируется кинин-калликреиновая система. В последние годы доказано участие адреномедуллина в снижении ДАД у больных с тиреотоксикозом. Пептид адреномедуллин обладает очень выраженной вазодилататорной активностью.

Повышение систолического АД и тенденция к снижению диастолического АД сопровождается увеличением пульсового АД. Больные могут ощущать пульсацию в голове при каждой систоле. Пульс характеризуется быстрым нарастанием и внезапным спадом пульсовой волны (pulsus celer et altus). Кроме того, тиреотоксикоз сопровождается увеличением ОЦК и эритроцитарной массы. Стойкое повышение АД выявляется у больных со стажем заболевания более 3 лет. У больных с тиреотоксикозом значительно чаще, чем в популяции в целом, формируется гипертоническая болезнь .

Гиперпаратиреоз

АГ при гиперпаратиреозе обусловлена действием избыточного количества ионизированного кальция на тонус сосудов. Для сокращения гладкомышечных клеток сосудов необходимы ионы кальция, которые поступают в цитоплазму клеток и взаимодействуют с белком кальмодулином. Образующийся комплекс (кальций + кальмодулин) активирует киназу легких цепей миозина, результатом чего является сокращение гладких мышечных волокон. Кальций в повышенной концентрации может чрезмерно усиливать процессы клеточного метаболизма. Трансмембранный перенос ионов кальция осуществляется через специальные кальциевые каналы. Поскольку концентрации ионов кальция в крови тесно связана с сократимостью гладких мышц, гиперкальциемия приводит к повышению сопротивления кровотока в периферических артериях. С другой стороны, избыток кальция, раздражая симпатическую нервную систему, опосредованно стимулирует выброс катехоламинов. Экспериментальные данные показали, что вызываемое кальцием увеличение ОПСС резко снижается после адреналэктомии. Длительный избыток кальция может привести к кальцификации кровеносных сосудов и повышению АД .

Сахарный диабет

Сахарный диабет (СД) признан всемирной неинфекционной патологией. Увеличение продолжительности жизни больных сахарным диабетом выдвинуло на первый план проблему поздних сосудистых осложнений. Сахарный диабет и артериальная гипертензия — две взаимосвязанные патологии, которые обладают мощным взаимоусиливающим повреждающим действием, направленным сразу на несколько органов-мишеней: сердце, сосуды мозга, сетчатки.

Механизмы развития АГ при СД 1-го и 2-го типов различаются. При СД 1-го типа АГ в 90% случаев формируется вследствие диабетической нефропатии (ДН). Микроальбуминурия (ранняя стадия ДН) выявляется у больных СД 1-го типа с длительностью болезни менее 5 лет, а повышение АД, как правило, развивается через 10-15 лет от дебюта СД 1-го типа.

Гипергликемия является основной причиной, вызывающей повреждение микроциркуляторного русла, в том числе сосудов клубочков. Хроническая гипергликемия активирует процессы неферментативного гликозилирования белков, полиоловый путь метаболизма глюкозы и прямую глюкозотоксичность.

Поскольку эндотелиальные клетки сосудов являются инсулиннезависимыми, глюкоза беспрепятственно проникает внутрь клеток, вызывая их дисфункцию. Неферментативное гликозилирование белков, превращение глюкозы в сорбитол при участии фермента альдоредуктазы, длительное и неконтролируемое при СД 1-го типа воздействие глюкозы на структуру клеток, связанное с активацией фермента протеинкиназы С, приводит к повышению проницаемости стенок сосудов и пролиферации клеток, ускоряя процессы склерозирования тканей, нарушению внутриорганной гемодинамики .

Гиперлипидемия, развивающаяся при СД 1-го типа, также способствует развитию диабетической нефропатии. При СД 1-го типа в крови накапливаются атерогенный холестерин липопротеидов низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов. Гиперлипидемия вызывает повреждение эндотелия, базальной мембраны клубочков, пролиферацию мезангия.

В основе формирования АГ при СД 1-го типа лежит устойчивое повышение внутриклубочкового давления, которые многие авторы связывают с нарушением тонуса артериол клубочков в результате эндотелиальной дисфункции. Снижается эффективность NO за счет уменьшения его образования и увеличения его разрушения, снижения плотности мускариноподобных рецепторов, активизация которых приводит к синтезу NO, повышению активности АПФ на поверхности эндотелиальных клеток, катализирующего превращение ангиотензина I в ангиотензин II, а также выработке эндотелина I и других вазоконстрикторных субстанций. Увеличение образования ангиотензина II приводит к спазму эффекторных артериол и повышению соотношения диаметра приносящей и выносящей артериол.

Ключевая роль в развитии АГ и почечной недостаточности отводится ангиотензину II. Установлено, что местная почечная концентрация ангиотензина II в 1000 раз превышает содержание его в плазме. Механизмы патогенного действия ангиотензина II обусловлены не только его мощным вазоконстрикторным действием, но и пролиферативной, прооксидантной и протромбиновой активностью. Одновременно ангиотензин II оказывает повреждающее действие и на другие ткани, в которых его активность высока (сердце, эндотелий сосудов), поддерживая высокое АД.

Профилактика и лечение АГ у больных СД 1-го типа заключается в достижении оптимальной компенсации углеводного обмена и коррекции внутрипочечной гемодинамики. С этой целью используются ингибиторы АПФ. Эти препараты рекомендуется назначать на стадии микроальбуминурии (каптоприл, эналаприл, рамиприл и др.) .

Метаболический синдром

Метаболический синдром (МС) объединяет группу разных заболеваний, тесно ассоциированных с СД 2-го типа. В основе МС лежит инсулинорезистентность (ИР) и гиперинсулинемия (ГИ). Самыми часто сочетаемыми компонентами МС являются абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия и атерогенная дислипидемия (повышение уровня триглицеридов и снижение содержания холестерина липопротеинов высокой плотности (ХЛПВП). По некоторым данным у подростков с ожирением до 50% выявляется метаболический синдром.

В отличие от подкожного жира, который составляет 75% от всей жировой ткани организма и является основным хранилищем липидов, абдоминальный жир в настоящее время рассматривают как самостоятельный эндокринный орган. В его адипоцитах синтезируется значительное количество различных биологически активных веществ, участвующих в метаболизме глюкозы, жиров, воспалении, коагуляции, пищевом поведении, регуляции сосудистого тонуса.

Абдоминальное ожирение, ассоциированное с МС, является ключевым механизмом в формировании АГ. Оказалось, что жировая ткань занимает второе место после печени по образованию ангиотензиногена. При ожирении в адипоцитах повышено содержание ренина, активность АПФ, значительно увеличено содержание ангиотензина II, повышена экспрессия рецепторов ангиотензина II типа 1 (АТ1-рецепторов). Активность тканевой ренин-ангиотензиновой ситемы тесно связана с продукцией адипокинов жировой тканью.

Нарушение липидного обмена приводит к избыточному отложению жира в тканях, снижению активности ферментов, участвующих в метаболизме глюкозы. В эндотелии сосудов активизируется протеинкиназа, которая угнетает синтез оксида азота.

С другой стороны, ИР приводит к развитию компенсаторной гиперинсулинемии, которая долгое время может поддерживать нормальный углеводный обмен. Взаимосвязь ГИ и АГ настолько прочна, что при выявлении у больного высокой концентрации инсулина плазмы можно прогнозировать развитие в скором времени АГ.

В высоких концентрациях инсулин повышает активность симпатоадреналовой системы, реабсорбцию натрия и воды в проксимальных канальцах почек, усиливает пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, блокирует активность Na + /K + -АТФазы и Ca 2+ /Mg 2+ -АТФазы, увеличивая внутриклеточное содержание Na + и Ca 2+ , что повышает чувствительность сосудов к воздействию вазоконстрикторов.

Усиление активности симпатической нервной системы при избытке жировой массы приводит к нарастанию сердечного выброса и частоты сердечных сокращений, повышению реабсорбции натрия, а в целом — к увеличению внутрисосудистого объема крови.

Причина развития ИР не ясна. Предполагают, что в основе развития периферической ИР лежит гиперактивность ренин-ангиотензиновой системы. Ангиотензин II в высоких концентрациях конкурирует с инсулином на уровне инсулиновых рецепторов (IRS 1 и 2), тем самым препятствуя действию его на уровне клеток. С другой стороны, имеющаяся ИР и ГИ активирует АТ1-рецепторы ангиотензина II, приводя к реализации механизмов развития АГ.

Итак, при МС основную роль в развитии АГ, сердечно-сосудистых осложнений и прогрессировании атеросклероза играет высокая активность ренин-ангиотензиновой системы. В основе лечения МС лежит снижение массы тела (см. лечение ожирения) и повышение чувствительности рецепторов к инсулину. С этой целью рекомендуются бигуаниды (метформин (Сиофор, Глюкофаж и др.)), которые тормозят всасывание глюкозы в кишечнике, угнетают скорость образования ее в печени, увеличивают количество глюкозных транспортеров в клетках-мишенях .

Ожирение

АГ тесно связана с избыточной массой тела и ожирением. У подростков такое сочетание встречается в 30% случаев. Основной причиной возрастания распространенности ожирения и его осложнений является энергетический дисбаланс между избытком поступления энергии в виде продуктов и ее расходованием в результате сниженной двигательной активности.

Первичное ожирение (конституцио-нально-экзогенное) представляет собой самостоятельную нейроэндокринную болезнь, зависящую от нарушения адипозно-гипоталамических взаимоотношений. При этой форме имеет место относительная или абсолютная лептиновая недостаточность на алиметарно-гиподинамическом фоне.

Самой распространенной формой вторичного ожирения у подростков является гипоталамический синдром пубертатного периода (пубертатно-юношеский диспитуитаризм). Сущность заболевания обусловлена дисрегуляцией гипоталамусом гормонов (либеринов), главным образом повышением секреции кортиколиберина в пубертатном периоде. В клинике больные предъявляют жалобы на головные боли, жажду, утомляемость, избыточную массу тела. Чаще встречается у лиц женского пола. Ожирение с равномерным распределение жира. На коже имеются полосы растяжения разного цвета. У девочек менструальный цикл нередко нарушается. Лицо мальчиков женоподобно, растительность на нем скудная. Часто выявляется гинекомастия, стрии.

АГ при этих формах заболевания связывают с гемодинамическими изменениями: увеличением объема циркулирующей крови, ударного и сердечного выброса при «неадекватно нормальном» периферическом сопротивлении. При вторичной форме она усугубляется гиперпродукцией АКТГ и кортизола. Клинически АГ может проявляться в виде умеренного повышения артериального давления; у некоторых повышается до гипертонических кризов.

Эффект лечения ожирения, метаболического синдрома и связанной с ними артериальной гипертензии зависит от мотивации пациента к изменению образа жизни, который предполагает повышенную физическую активность и диету со сниженной калорийностью. Физические упражнения позитивно влияют на эмоциональное и психологическое здоровье личности. Физическая активность способствует расходу большого количества углеводов, выходу из депо нейтральных жиров, их расщеплению и преобразованию. Она должна соответствовать возрастным и индивидуальным особенностям больных, обеспечивая повышенные энергозатраты. Это утренняя зарядка, прогулки, плавание, танцы, катание на лыжах и велосипеде, массаж и т. д. Физическая нагрузка должна быть средней интенсивности, способствующей усиленному расходу углеводов и жиров. В пище рекомендуется ограничить прием соли, животных жиров, быстроусвояемых углеводов. Для коррекции гипоталамо-гипофизарных нарушений назначают препараты, улучшающие трофику и микроциркуляцию (Кавинтон, Ноотропил и др.). Из гипотензивных препаратов у этой группы больных предпочтительно применять ингибиторы АПФ, так как они оказывают органопротективный эффект, а также диуретки в небольших дозах .

Окончание статьи читайте в следующем номере.

В. В. Смирнов 1 , доктор медицинских наук, профессор
М. Д. Утев
А. И. Морозкина

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва