Последствия нераспознанных повреждений почек, мочеточников, мочевого пузыря (клиника, диагностика, лечение) в акушерской и гинекологической практике.

Осложнения после нераспознанных повреждений мочевой системы в акушерской и гинекологической практике.

Реальные успехи в терапии повреждений мочевых органов возможны только при ранней их диагностике. Эндоскопические, рентгенорадиологические методы, включая уродинамические исследования, определяют характер повреждений.

В 30—35% случаев травма мочевых органов не распознается своевременно. По данным С. Е. Abbott и С. С. Higgins (1962), травма мочеточников была распознана только у 12 из 61 больной. Показательны материалы С. С. Добротина (1937), по данным которых из 46 больных с травмой мочевых органов 21 умерла от различных урологических осложнений. Среди 36 больных с нераспознанными повреждениями нижних мочевых путей 4 умерли (Трдатьян А. А., 1968).

Несвоевременная диагностика способствует формированию Рубцовых стриктур мочеточника, экстравазации мочи и образованию уриномы.

Существует традиционно ошибочное мнение, что только касательная травма мочевых органов ведет к тяжелым последствиям. А разве не менее серьезные осложнения наступают при длительном сдавлении мочевых органов предлежащей частью плода, вызывающем трофические изменения? Урологические осложнения после акушерских и гинекологических операций могут последовать и тогда, когда ранение мочевого органа не замечено во время операции, или негерметично ушит дефект его, или недостаточно дренирована клетчатка таза. Последствия травмы мочевых органов в акушерской и гинекологической практике были рассмотрены на конгрессе английских урологов в 1969 г., на пленуме Всесоюзного общества урологов (Кишинев, 1974).

Чем объяснить, что такие осложнения часто нераспознаются во время операции? Очевидно, акушеры-гинекологи недостаточно уделяют внимания мочевым органам. Урологические осложнения проявляют себя в первые дни после операции. Симптоматика зависит от характера травмы и от того, какой отдел вовлечен в патологический процесс. Например, при перевязке обоих мочеточников наступает острая почечная недостаточность (ОПН). Наиболее частым симптомом травмы является непроизвольное выделение мочи.

Урологические осложнения могут быть разделены на три основные группы: воспалительные заболевания, ОПН, расстройства функции мочевого пузыря.

Воспалительные заболевания мочевых органов.

Воспалительные изменения в мочевых органах в основном обусловлены обструкцией верхних мочевых путей, а в окружающих тканях — наличием мочевых затеков. Признаки мочевой инфильтрации появляются в первые дни после операции, а через 2—3 нед — мочевые свищи. Эти осложнения весьма распространены после радикальной операции по поводу рака шейки матки — примерно у каждой третьей больной.

Последствия нераспознанных повреждений мочеточников.

Повреждения мочеточников часто остаются нераспознанными в ходе операции. Е. С. Туманова (1959) сообщила, что только у 4 из 22 женщин ранения мочеточников были распознаны интраоперационно. Forsitl (1959) наблюдал 17 больных с мочеполовыми свищами, образовавшимися в результате неустановленной в ходе операции травмы мочевых органов. О повреждении мочевых органов красноречиво свидетельствует истечение мочи непосредственно или через различные периоды времени после проведенной операции.

Полные разделения мочеточника обычно заканчиваются незаживающими мочевыми свищами или рубцовыми стенозами. И те и другие вызывают различной степени гидронефротическое изменение, а порой и мочевые перитониты.

Считается, что только непосредственная травма мочеточников является хирургической ошибкой. А гидроуретеронефрозы, которые развиваются после различных оперативных вмешательств при отсутствии рецидива опухоли? Разве это не погрешности в технике? Гидроуретеронефрозы нередко развиваются в связи с выделением мочеточников на значительном протяжении из окружающей клетчатки. Такие осложнения в основном бывают при операциях, которые сопровождаются удалением лимфатических узлов и околоматочной клетчатки.

Когда моча изливается в околомочеточниковое пространство и инкапсулируется фиброзной капсулой, тогда образуется уринома. Последняя иногда занимает все забрюшинное пространство и спускается в таз. При этом появляются недомогание, боли в соответствующей половине живота, а иногда симптомы острого живота. Уринома, возникшая при травме мочеточника, почти у каждой второй больной вызывает большие деструктивные изменения в почке и в верхних мочевых путях. Лечение оперативное— люмботомия с опорожнением уриномы. При разрушении почечной ткани производят нефрэктомию, а при ее сохранении— нефростомию и пластику мочеточника.

Симптоматика.

Некоторые виды повреждений мочеточника (точечные свищи, медленно развивающиеся стенозы мочеточника) протекают со скудной симптоматикой. В дальнейшем появляются симптомы, связанные с затрудненным оттоком мочи из почки. Даже незначительные нарушения уродинамики всегда активизируют воспалительный процесс в почках и верхних мочевых путях. Мочевые затеки распространяются на околомочеточниковое и околопузырное пространство, а иногда на почечное ложе или вниз — в сторону влагалища. Чем больше времени моча не имеет выхода наружу, тем обширнее мочевые инфильтраты. Если моча прорывается наружу через культю влагалища или абдоминальную рану, местные и общие симптомы постепенно исчезают.

Иногда моча долго не находит себе “дорогу”. Не ожидая наступления дистрофических и воспалительных процессов в мочевой системе, нужно создать для нее отток. В противном случае присоединившаяся инфекция вызывает гнойно-воспалительные процессы в почечной ткани, что может привести к гибели органа. Клиническая картина этих осложнений характеризуется повышенной температурой тела с ознобами, напряжением мышц поясничной области и подреберья, на урограмме отсутствует контрастирование чашечно-лоханочной системы даже на отсроченных снимках. Изотопное сканирование (или сцинтиграфия) почек также выявляет резкое нарушение или полное отсутствие накопления изотопа пораженной почкой.

Мочевые флегмоны жировой клетчатки таза легко подвергаются гнойному расплавлению. Больных беспокоят боли разлитого характера, недомогание, повышение температуры. Часто встречается симптом сгибательной контрактуры бедра. Характерны изменения в крови: высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Самые серьезные осложнения наступают, когда моча проникает в брюшную полость. Мочевые перитониты протекают своеобразно и не всегда распознаются своевременно.

Постепенное развитие рубцовых изменений в мочеточнике, как правило, не вызывает острых воспалительных процессов в почечной ткани. Больные ощущают умеренные боли в поясничной области, а при обследовании выявляют гидроуретеронефроз или пиелонефритическое сморщивание почки. Можно заподозрить перевязку мочеточников, если в послеоперационном периоде повышается артериальное давление. Микрогематурия считается патогномоничным симптомом ранения мочеточника, причем при неполном повреждении она продолжается в течение нескольких актов мочеиспускания, а при полном — однократно.

С развитием мочевого свища многие симптомы, связанные с обструкцией верхних мочевых путей, как правило, слабеют, но появляется дополнительный признак — непроизвольное выделение мочи. Обструкция мочеточниковой фистулы на одной стороне может привести к развитию множественных мелких гнойничков в почечной паренхиме (апостематозный пиелонефрит). Появляются боли в пораженной почке, повышается температура тела до 39—40°, которая сопровождается потрясающим ознобом и проливным потом. В таких случаях показана срочная нефростомия. Попытка купировать воспалительный процесс до устранения застоя мочи не дает положительного результата.

Диагностика.

Ввиду того что острая травма мочеточников не всегда распознается своевременно, надо после трудных родов или сложной операции на внутренних половых органах проверить функцию почек и верхних мочевых путей.

Обструкция мочеточника может не сопровождаться болями, но пальпация почки всегда в той или иной степени болезненна. Когда присоединяется инфекция, болезненность в поясничной области и в малом тазу постепенно нарастает. Урологическое обследование (экскреторная урография, хромоцистоскопия, катетеризация мочеточников и ретроградная уретерография) дает важную информацию и безошибочно позволяет выявить характер повреждения.

На урограмме в этих случаях определяется увеличение почки, уменьшение интенсивности фазы нефрограммы и отсутствие выделения контрастных препаратов. Требуется соответствующая интерпретация урограмм, поскольку верхние мочевые пути после родов возвращаются к норме не сразу, а в течение нескольких недель. Существенную помощь в распознавании повреждений мочеточников оказывает фистулография и антеградная пиелография. Фистулографию осуществляют при наличии мочевого свища, антероградную пиелографию в тех случаях, когда резко нарушена функция почки и даже отсроченные снимки не дают информации. Для выполнения антеградной пиелографии больную укладывают на живот. После анестезии (0,25% раствор новокаина 80—100 мл) в костновертебральном углу пунктируют почечную лоханку, отсасывают ее содержимое и вводят примерно такое же количество контрастного вещества. После рентгеновского исследования удаляют иглу, предварительно эвакуировав контрастное вещество. Терапия определяется уровнем и характером поражения мочеточника: одно- или двусторонняя травма.

Лечение.

При односторонней травме мочеточника еще имеется тенденция удалять почку. С такой тактикой можно согласиться при далеко зашедшей деструкции почечной ткани или когда возраст больных и сопутствующие заболевания препятствуют проведению органосохраняющих операций. Нефрэктомия чаще практикуется у онкологических больных, когда имеется рецидив опухоли или нерадикально выполнена операция. А если исходить из того, что потеря почки это не самая дорогая плата за излечение от рака, то в отдельных случаях можно считать такой исход благоприятным. Однако большинство хирургов стремятся сохранить почку с помощью различных пластических операций. В пользу такой тактики говорят многие удачно проведенные операции. Восстановление оттока мочи путем многократных катетеризации мочеточника (Beach E. W., 1962) или расширения его устья электроножом (Swygedan et al., 1950) совершенно не оправдано, так как не является радикальным, особенно после лучевой терапии, поскольку ткани имеют большую склонность к рубцеванию.

Само собой разумеется, что реконструктивные операции производят при отсутствии рецидивов и метастазов рака. В случаях, когда обструкция мочеточников обусловлена послелучевым склерозом, удалять пораженную почку опасно, так как под влиянием даже небольших суммарных доз облучения, склерозируется клетчатка таза и наступает частичная, а в дальнейшем полная непроходимость мочеточников.

Следовательно, основное требование при лечении интраоперационных повреждений мочеточников — это сохранение почки. Не следует восстанавливать проходимость мочеточника в остром воспалительном периоде. В этих случаях надо безотлагательно дренировать почку или удалить лигатуру при перевязке мочеточника. В противном случае наступит гибель почечной паренхимы со всеми вытекающими последствиями. Когда можно (решиться на пластику мочеточника? Ответить на этот вопрос нелегко, так как данные урологического обследования не позволяют точно сказать — перевязан мочеточник или причиной осложнения было его рассечение с последующим лигированием.

Появление мочеточниково-влагалищного свища требует немедленной катетеризации, но без применения усилий. Катетер, проведенный выше места обструкции, почти в 90% случаев обеспечивает заживление свища.

Мочевые флегмоны являются показанием к экстренному отведению мочи и дренированию гнойного очага. Таким образом предупреждают развитие сепсиса.

Ранения тазового отдела мочеточников не имеют тенденции к самостоятельному заживлению. Инфильтрированная мочой клетчатка, сдавливая мочеточники, вызывает гидроуретеронефроз. В этих случаях широко рассекают ткани над инфильтратом и дренируют клетчатку таза. Если ревизия мочеточника выявляет пристеночную травму, то в его просвет вводят катетер и оставляют на 5—7 дней.

Инфицированную рану не зашивают, а ограничивают подведением к травмированному отделу мочеточника дренажной трубки. Купировать острый воспалительный процесс в почке можно путем нефростомии или реконструктивной операции на мочеточнике.

Значительные трудности создаются при высоком расположении свища мочеточника, когда прямая неоимплантация его в мочевой пузырь невыполнима. После тщательной ревизии поврежденного мочеточника можно осуществить операцию Боари.

В случае невозможности вслед за ранением восстановить проходимость мочеточника, в качестве первого этапа показана нефростомия или кожная уретеростомия. Эти промежуточные операции устраняют воспалительные процессы в почечной ткани и помогают впоследствии восстановить проходимость мочеточников.

Итак, в результате нераспознанной травмы мочеточников могут наступить мочевые забрюшинные инфильтраты, перитонит, острогнойные поражения почек и мочеточниковые свищи с различной локализацией наружного отверстия. Основным принципом лечения этих осложнений являются органосохраняющие операции. Почку удаляют при выраженном воспалительном процессе и полном разрушении паренхимы.

О. Hajek и Vriubel (1980) наблюдали 67 больных с травмой мочеточника, которая произошла при гинекологических операциях. Вначале всем больным отвели мочу путем нефро-, пиело-или уретеростомии. Затем 52 больным выполнили органосохраняющие операции, преимущественно с замещением мочеточника изолированным сегментом подвздошной кишки (41 наблюдение), а 15 больным нефрэктомию.

Последствия нераспознанных повреждений мочевого пузыря.

Симптоматика.

Клинические симптомы повреждений мочевого пузыря зависят от характера и размеров ранения. Почти в 90% встречается гематурия, нередко со сгустками.

При проникающих ранениях на первый план выступают симптомы, связанные с просачиванием мочи в рану и мочевыми затеками. Симптоматика зависит от направления и размеров раневого канала,. Когда имеется точечное ранение, то за пределы мочевого пузыря проникает небольшое количество мочи. При вовлечении в процесс стенки влагалища моча начинает просачиваться наружу. Если ранена передняя или боковые стенки и нет сообщения с брюшной полостью, то моча скапливается в клетчатке, окружающей мочевой пузырь, что ведет к развитию парацистита.

Симптомы мочевой инфильтрации вначале выражены нерезко. Над лобком определяется припухлость, которая постепенно увеличивается. Притупление перкуторного звука в надлобковой области начинает появляться на 2—3-й сутки. В последующие дни отек подкожной клетчатки и гиперемия распространяются на половые губы, бедра и ягодицы, т. е. в воспалительный процесс вовлекается вся клетчатка таза, так как околопузырное, околоматочное и околопрямокишечное пространства сообщаются между собой. Доминируют симптомы мочевой (гнойной) интоксикации. Появляются боли в надлобковой области, повышается температура тела. Когда тромбируются венозные сплетения таза, присоединяются мучительные боли в результате остеита лобковых костей. Воспалительный инфильтрат, распространяющийся на заднюю стенку, прощупывается через влагалище.

Продолжающееся поступление мочи в полость таза ведет к развитию тазовой мочевой флегмоны и сепсису, так как из гнойно-некротического очага все время всасываются продукты тканевого распада. При прорыве гнойника в полость мочевого пузыря появляется пиурия, а при прорыве в брюшную полость — симптомы перитонита.

Перитонит может развиться и при проникающих ранениях мочевого пузыря, когда имеется сообщение с брюшной полостью.

Т. В. Сурков и Г. Г. Грачева (1972) наблюдали 9 больных с мочевыми перитонитами, которые развились после гинекологических операций.

При внутрибрюшинном ранении мочевого пузыря появляются бесплодные позывы к мочеиспусканию. Травмированная стенка мочевого пузыря может периодически прикрываться сальником или кишкой и тогда восстанавливается произвольное мочеиспускание, но струя мочи не достигает обычного напора, выделяется в небольших количествах и с примесью крови. Клинические признаки перитонита проявляются примерно через 12—15 ч. после ранения. Наиболее типичным симптомом мочевого перитонита является разлитая боль в брюшной полости. Живот вздут вследствие пареза кишечника и задержки газов, резко болезнен, особенно в нижних отделах. Затем появляются напряжение мышц передней брюшной стенки, рвота, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, пульс становится частым и слабым.

Диагностика.

При отсутствии позывов на мочеиспускание проводят катетеризацию мочевого пузыря. Если по катетеру выделяется небольшое количество мочи, окрашенной кровью, или моча совсем не выделяется, то это подкрепляет предположение о повреждении мочевого пузыря. Для внутрибрюшинного ранения особенно характерно отсутствие поступления мочи по катетеру, введенному в мочевой пузырь, но обильное выделение мутной жидкости, когда он проникает в брюшную полость (моча, выпот из брюшной полости), подтверждает травму.

Рентгенологическим исследованием уточняют диагноз. Вначале производят обзорный снимок мочевой системы, определяя состояние тазового кольца, которое часто страдает во время патологических родов. Экскреторная урография не всегда дает достаточную информацию о состоянии мочевого пузыря вследствие малой контрастности его изображения. Наиболее ценным диагностическим методом является ретроградная цистография. Для ее выполнения используют жидкие рентгеноконтрастные вещества (200—250 мл 30—40% раствора сергозина, урографина и др.).

Газообразные контрастные вещества, особенно при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря, неприемлемы, поскольку газ имеется и в брюшной полости.

На рентгенограммах видны обширные затеки контрастного вещества между петлями кишечника и часто скопление его в пузырно-маточном углублении.

При мочевой инфильтрации клетчатки таза на цистограммах определяется деформация мочевого пузыря — сдавление его с боков и в переднезаднем направлении.

Интерпретировать цистоскопическую картину травмированного мочевого пузыря не всегда просто. Эндоскопическое исследование надо проводить очень осторожно, со строгим учетом вводимой жидкости. Введение жидкости под давлением может превратить непроникающий разрыв мочевого пузыря в проникающий.

При небольших повреждениях мочевого пузыря и отсутствии воспалительного процесса можно обнаружить место перфорации.

При воспалительных инфильтратах клетчатки таза можно видеть выбухание стенки мочевого пузыря в его просвет, при этом стенка гиперемирована, а нередко имеется буллезный отек слизистой оболочки.

Лечение.

Лечение непроникающих ранений мочевого пузыря, как правило, консервативное. Устанавливают уретральный катетер на 5—6 дней, регулярно промывая его антисептическим раствором, и назначают строгий постельный режим.

Проникающие ранения мочевого пузыря требуют безотлагательной операции, что красноречиво подтверждает следующее наблюдение.

При внутрибрюшинной травме производят лапаротомию с ревизией органов брюшной лолости. Рану мочевого пузыря ушивают кетгутовыми швами в 2 ряда. Через уретру в мочевой пузырь вводят катетер Фолея и оставляют его на 7—8 сут. В осложненных случаях операцию заканчивают эпицистомией. При внутрибрюшинной травме мочевого пузыря ушивают дефекты и дренируют его с помощью уретрального катетера. Когда моча изливается во влагалище, дефект мочевого пузыря ушивают под визуальным контролем. Дренировать клетчатку малого таза можно через около-пузырное пространство путем кольпотомии или через запирательное отверстие (по Буяльскому- Мак-Уортеру в модификации А. П. Фрумкина). Со стороны малого таза перфорируют запирательную мембрану ближе к нижней ветви лобковой кости, при этом клюв корнцанга выпячивает кожу на внутренней поверхности бедра. Над ним рассекают кожу длиной до 1,5 см и корнцангом втягивают трубку в полость малого таза. В центральном ее конце делают “окно” и через нее проводят длинную шелковую нить, которая удерживает дренажную трубку в полости малого таза.

Основная задача в таких случаях — обеспечить отток мочи и гноя. Закрепить успех следует с помощью массивной антибактериальной терапии, которую проводят в зависимости от вида микрофлоры, высеянной из мочи.

Летальность при травме мочевого пузыря в акушерской и гинекологической практике варьирует от 3 до 6% (Alken С. Е.., 1973).

Решающее значение для прогноза имеет своевременно проведенная адекватная операция.

"Руководство по акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.

Когда диагностируются патологии органов мочевыводящей системы, порой пациенту проводят удаление мочеточника, чтобы нормализовать работу всей системы. Операции на данном внутреннем органе проводятся в тех случаях, когда необходимо восстановить анатомическое строение мочеточника или если имеются патологии в развитии, в результате которых орган искривился или вывернулся. Нередко оперативные вмешательства назначают после травматического повреждения, воспалительного процесса или предыдущей операции на органах мочеполовой системы. Хирургическое вмешательство проводится тогда, когда урина не имеет возможности нормально выводиться и накапливается в мочевом пузыре и почках. В зависимости от заболевания и степени патологии, назначаются операции разного вида.

Подготовка к вмешательству

В медицине операции на мочеточнике не являются редкостью и широко распространены. В большинстве случаев лишь с помощью пластической операции удается восстановить нормальную функцию мочевыводящей системы и вернуть человеку нормальную жизнь. Учитывая имеющееся заболевание, место повреждения и степень, индивидуальные особенности пациента, существует много видом оперативного вмешательства.

Подходящий вариант оперативного вмешательства подбирает лечащий врач после проведения комплексной диагностики и выяснения точного диагноза.

Перед оперативным вмешательством показано полное парентеральное питание.

Перед проведением хирургического вмешательства больному следует подготовить организм. В первую очередь устраняют признаки недостаточности почек в хронической форме и стабилизируют состояние пациента. При закупорке мочеточника нередко наблюдается пиелонефрит, который нуждается в лечении антибактериальными препаратами. Если больному показана кишечная пластика, то две недели до операции он обязан соблюдать строгую диету, которая ограничивает потребление клетчатки.

Перед оперативным вмешательством необходимо очистить кишечник, провести профилактические мероприятия по устранению воспалительного процесса. Для этого пациент проходит курс антибактериальной терапии. Данные препараты воздействуют на неблагоприятную микрофлору внутреннего органа. Больному за пару суток до хирургического вмешательства показано парентеральное питание, при котором питательные вещества вводят внутривенно, обходя желудочно-кишечный тракт.

Операция на лоханочно-мочеточниковом сегменте

Операций в мочеточнике в области лоханочно-мочеточникового сегмента существует много видов. В зависимости от степени поражения, состояния больного, места локализации и других факторов назначают хирургическое вмешательство подходящего вида. Медиками производится внеслизистая уретеротомия, которая показана при легком гидронефрозе, возникшем из-за нарушенной функции раскрытия пиелоуретерального сфинктера. Медицине известны и другие виды операций на данном участке внутренних органов:

• Интрубационная уретеротомия направлена на устранение стриктур в прилоханочном отделе внутреннего органа.
• Оперативное вмешательство Мариона предполагает рассечение суженого участка органа. Иссечение производиться вдоль всех слоев мочеточника, затем вводят интубационную трубку, которая проходит через лоханку.
• Наружная пиелоуретеропластика направлена на расширение данного сегмента путем продольного иссечения стенки органа в области стриктуры.
• Уретеролиз проводится в том случае, когда наблюдаются периуретеральные спайки, сдавливающие мочеточник. Операция проводится с помощью пинцета или скальпеля, которыми удаляют спайки.
• Денервация ножки почки, которую проводят с помощью поясничного разреза. Почечную ножку выделяют из клетчатки жира и изолируют окружающие нервные волокна.

В медицине существует операция Фенгера, предполагающая рассечение стриктуры вдоль от лоханочной стенки до мочеточника. В разрез вставляют дренажную трубку и зашивают образовавшуюся рану. Оперативное вмешательство Штеварта показано при спаечной болезни. Проводят операции Швицера и Фолея, которые предполагают разрез лоханок и мочеточника с последующей их пластикой.

Удаление камней из мочеточника

Удаление камней с помощью уретероскопии уменьшает риск рецидива.

В последнее время возможно удалять камни из мочеточника безболезненными методами, которые уменьшают риск рецидива. Популярными методами удаления конкрементов являются уретероскопия, литотрипсия и открытое хирургическое вмешательство. Уретероскопия показана больным, у которых размер камней не превышает 1 см. Процедура проводится с помощью уретроскопа и камеры, которая выводит происходящее на экран. Перед операцией больному вводят местную или общую анестезию, поскольку данный процесс болезненный.

Литотрипсия

Литотрипсия проводится с применением волн, которые разрушающе воздействуют на образовавшиеся камни. В зависимости от вида и структуры камня есть разные виды литотрипсии. Данный метод безболезненный, но применяется при небольших камнях, которые имеют сравнительно неплотную структуру. В медицине выделяют дистанционную, контактную, лазерную, ультразвуковую и пневматическую литотрипсии. Такой метод удаления камней не всем подходит и противопоказан для женщин в положении, пациентов, которые весят более 130 кг, тем, у кого нарушено свертывание крови.

Открытая операция

Лапароскопическая операция менее болезненна и предусматривает несколько небольших надрезов.

Открытая операция на мочеточнике применяется исключительно редко, в особо тяжелых случаях. Ее проводят в случае рецидива, при больших конкрементах или в случае нагноения. Оперативное вмешательство проводят с помощью общего наркоза, поскольку оно предусматривает разрезание брюшной полости больного. В последнее время данный метод вытесняет лапароскопическая операция, которая предполагает несколько небольших надрезов. Такой вид оперативного вмешательства менее болезненный и время реабилитации упрощается.

Реконструктивные хирургические вмешательства

Уретеролиз

При уретеролизе проводят оперативное вмешательство, при котором освобождают оба или один мочеточник от образовавшейся фиброзной ткани, поскольку она сдавливает каналы и приводит к непроходимости. Данная процедура роботизирована и проводится с помощью камеры и небольших инструментов, которые вводят больному через разрезы в брюшной полости. Производится вырезание рубцовой ткани с последующим освобождением мочеточника. Затем хирург оборачивает орган в жировую ткань, чтобы увеличить кровяной приток и восстановить нормальную функцию мочеточника. Если произойдет новое рубцевание тканей, то жировой лоскут защитит мочеточник от рецидива.

Уретероуретероанастомоз

Данное оперативное вмешательство показано в случае стеноза или травмирования мочеточника, при котором произошло повреждение. При операции производят косой надрез концов внутреннего органа, а затем их сшивают между собой на катетере, который вводят в мочеточник. Косое сечение используется для обеспечения большего диаметра анастомоза. Такой вид разреза предотвращает возникновение стриктуры. По прошествии недели у больного вынимают катетер и восстанавливается нормальная функция мочеточника.

Уретероцистонеостомию или уретероцистоанастомоз проводят в случае травмирования среднего отдела мочеточника. Оперативное вмешательство проводится несколькими способами. Чаще всего хирург протягивает почечный конец внутреннего органа до пузыря, а затем фиксирует растворяющимися нитями. При операции используют небольшую шину, которую через неделю после операции извлекают. У женщин данное оперативное вмешательство производят через влагалище.

Проводят такую операцию также через брюшную полость (абдоминальным путем) в тех случаях, когда ранее у больного проводили операцию по устранению гинекологической болезни. При любом виде оперативного вмешательства задача хирурга заключается в создании крепкого анастомоза, который будет хорошо справляться с функцией выведения урины.

Оперативные доступы к почкам. Оперативные доступы к органам забрюшинного пространства (почки, мочеточники) подразделяют на чрезбрюшинные и внебрюшинные.

К чрезбрюшинным доступам относятся срединная и параректальная лапаротомия.

Все внебрюшинные доступы делятся на вертикальные (разрез Симона), горизонтальные (разрез Пеана) и косые (разрез Фёдорова, Бергманна-Израэля и др.). Вертикальные и горизонтальные разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа (рис. 25).

При огнестрельных ранениях и закрытых повреждениях почки могут быть использованы дорсолюмбальный разрез Нагамацу, торакоабдоминальный разрез и разрез Фрумкина.

Рис. 25. Оперативные доступы к почке и мочеточнику.

1 – разрез Симона; 2 – разрез Пеана; 3 – Разрез Бергманна – Израэля; 4 – Разрез Федорова.

Разрез Симона проводят по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник, от XII ребра до крыла подвздошной кости Разрез Пеана проводят в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник.

Разрез Бергманна – Израэля начинают несколько выше и медиальное угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3 - 4 см выше передневерхней ости подвздошной кости, достигая средней или даже медиальной трети паховой связки. Доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к общей подвздошной артерии.

Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутрибрюшинного и внебрюшинного доступа. Его начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косопоперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы, заканчивая его на уровне пупка или выше него. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинированных повреждениях органов брюшной полости.

Доступ по Нагамацу представляет собой поперечный разрез, переходящий почти под прямым углом паравертебрально до уровня Х ребра. При этом доступе производят парциальную резекцию (до 3 см) X, XI, XII рёбер ближе к месту их прикрепления (рис. 26). При этом открываются широкие возможности для подхода к высокорасположенному верхнему полюсу почки, но и опасность повреждения плевры высока.

Рис. 26. Доступ к почке по Нагамацу.

После разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции пересекают три слоя мышц. Первый слой состоит из двух мышц: вверху – широчайшая мышца спины, внизу – наружная косая мышца живота. Второй слой – задняя нижняя зубчатая мышца и внутренняя косая мышца живота. Третий слой составляет одна мышца – поперечная мышца живота. После рассечения мышц и фасций (грудопоясничная фасция, квадратная мышца поясницы) париетальную брюшину вместе с жировой забрюшинной клетчаткой тупо отслаивают медиально и кпереди. После этого становится видимой блестящая ретроперитонеальная фасция. Через нее пальпируется почка, окруженная жировой клетчаткой и капсулой. Ретроперитонеальную фасцию рассекают. Выделяют почку до ворот, и вывихивают ее в рану.

Оперативные доступы к мочеточнику. Все оперативные доступы к мочеточнику можно разделить на три группы: внебрюшинные, трансабдоминальные и комбинированные. Выбор оперативного доступа к мочеточнику зависит от места расположения патологического процесса и объёма предполагаемого хирургического вмешательства. Для оперативного вмешательства на поясничном и подвздошном отделах мочеточника обычно пользуются разрезами Фёдорова и Израэля, а для обнажения нижнего отдела мочеточника – разрезами Пирогова, Цулукидзе и Кейя (рис. 27).

Рис. 27. Разрезы для обнажения мочеточников.

1 – разрез Федорова; 2 – разрез Израэля; 3 – разрез Пирогова; 4 – разрез Цулукидзе; 5 – разрез Кейя.

Доступ Фёдорова начинается под XII ребром, идёт сначала ближе к краю подвздошно-рёберной мышцы, а затем на уровне передней аксиллярной линии переходит на переднюю стенку живота параллельно паховой (пупартовой) связке. Затем рассекают поперек наружную треть прямой мышцы живота и продольно по ней проводят разрез до лобковой кости. Этот разрез дает широкий доступ к поясничному, подвздошному и тазовому отделам мочеточника.

Разрез Пирогова начинают от уровня передней верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки параллельно ей через косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы. После этого рассекают поперечную фасцию живота, брюшину отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточник удается мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь.

Разрез Цулукидзе начинают на два поперечных пальца ниже уровня пупка от точки, расположенной на один поперечный палец кнаружи от латерального края прямой мышцы живота. Книзу разрез постепенно приближается к прямой мышце и по латеральному краю последней достигает лонного бугра соответствующей стороны. Верхнюю часть разреза ведут выпуклостью внутрь, а нижнюю – наружу. Разрезав кожу с подкожной клетчаткой, рассекают апоневроз наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота и проникают в забрюшинную клетчатку. Наружный край разреза вместе с широкими мышцами оттягивают кнаружи тупыми крючками. Тупым путём пристеночный листок брюшины отслаивают внутрь, после чего проникают в подвздошную ямку, а затем в подбрюшинную часть малого таза.

Разрез Кейя длиной 10 – 12 см проводят по средней линии над симфизом. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза тупыми крючками разводят прямые мышцы живота и рассекают поперечную фасцию. Брюшину отслаивают кверху тупым путём до места раздвоения общей подвздошной артерии, где отыскивают и мобилизуют мочеточник.

Если во время операции предполагается произвести ревизию почки, Деревянко рекомендует пользоваться разрезом по наружному краю прямой мышцы живота от рёберной дуги до лонного бугра.

Для обнажения тазового отдела мочеточника широкое распространение получил доступ Овнатаняна, сходный с доступом по Пфанненштилю (доступ по Овнатаняну проводят на 1 см выше лона, а доступ по Пфанненштилю – по естественной поперечной кожной складке на 3 - 4 см выше лона). Дугообразным разрезом длиной 15 - 18 см выше лонного сочленения рассекают кожу и подкожную клетчатку. Соответственно кожному разрезу апоневроз рассекают и верхний его лоскут отслаивают от прямых мышц кверху. Далее тупо разделяют прямые и пирамидальные мышцы. Брюшину отслаивают кверху и к средней линии. Преимущества этого разреза – небольшая травматичность и возможность производить манипуляции на обоих мочеточниках. В последнее время для подхода к верхнему и нижнему отделам мочеточника стали применять менее травматичные косые переменные разрезы без пересечения мышц (рис 28).

Рис. 28. Разрезы для обнажения тазового отдела мочеточника.

1 – с ревизией почки по Деревянко; 2 – Доступ Овтаняна.

Нефрэктомия. Показания: размозжение почки, опухоли, тяжелый пионефроз.

Положение больного: на боку здоровой стороны с подложенным под поясницу валиком, рука отведена за голову, нога на здоровой стороне согнута, на больной стороне – фиксирована в выпрямленном положении.

Обезболивание: наркоз.

Выбирать следует доступ, наилучшим образом обеспечивающий подход к почке или мочеточнику, при котором меньше повреждаются мышцы, сосуды и нервы. В этом отношении лучшими доступами являются косые разрезы по Пирогову – Бергманну – Израэлю. При необходимости обнажить мочеточник разрез продолжают до средней или даже медиальной трети паховой связки (L.Israel) или обеспечивают доступ к нижней части мочеточника (Н.И. Пирогов). При этом разрез продолжают на 4 см выше паховой связки и параллельно ей, через обе косые и поперечные мышцы живота до прямой мышцы.

Оперативный прием. Раздельно выделяют элементы ворот почки (мочеточник, артерия и вена).

Мочеточник выделяют как можно ниже от почечной лоханки. Под каждый из почечных сосудов подводят на игле Дешана или при помощи изогнутого зажима типа Федорова по две лигатуры. Сначала перевязывают артерию, затем вену. Первыми завязывают лигатуры, расположенные ближе к позвоночнику. Затем на расстоянии 1 см от первых лигатур завязывают вторые лигатуры (обеспечение надежности) на обоих сосудах. На расстоянии 1 см от вторых лигатур накладывают зажим Федорова. Сосуды пересекают между зажимом Федорова и воротами почки. Раскрывая зажим Федорова, проверяют, не появилось ли кровотечение. При отсутствии кровотечения зажим удаляют и приступают к обработке мочеточника. На 2 – 3 см дистальнее устья мочеточника накладывают зажим. Ниже зажима мочеточник перевязывают. Под зажимом между ним и лигатурой отсекают и удаляют почку. Культю мочеточника обрабатывают спиртовым раствором йода, отсекают лигатуру, и погружают его в мягкие ткани.

Проводят тщательный гемостаз в области ложа почки, подводят трубчатый дренаж и тампон. Рану послойно зашивают до дренажей.

Нефротомия. Показания: инородные тела, камни.

Положение больного: как при нефрэктомии.

Доступ к почке. Используют разрез типа Бергманна.

Оперативный прием. После обнажения почки на 1 см кзади от середины ее выпуклого края производят небольшой разрез (малососудистая зона) по длинной ее оси, ориентируясь на положение инородного тела. Через разрез вводят узкий корнцанг и извлекают инородное тело (рис. 29). По завершении манипуляции накладывают гемостатические сближающие швы из рассасывающихся нитей. Накладывают швы на фасциальную капсулу. Производят гемостаз. Люмботомическую рану послойно зашивают.

Рис. 29. Нефротомия с удалением камня из почечной чашки.

Операции при повреждениях почек. Показания: ранения и разрывы почек.

Оперативный доступ. При изолированном повреждении почки оптимальным доступом является косой поясничный разрез по Бергманну – Израэлю, при сочетанием повреждении органов брюшной полости – срединная лапаротомия.

Оперативный прием. При поверхностных разрывах почки накладывают узловые швы, нити проводят через паренхиму так, чтобы они не прорезались. При разрыве почки вблизи лоханки накладывают швы через наиболее глубокую точку раны и значительную часть паренхимы с захватом участка на противоположной разрыву стороне органа.

При повреждении лоханки и чашки при помощи катетера Фолея накладывают нефростому. Для этого производят отдельный разрез через среднюю и нижнюю чашки вне зоны швов паренхимы и проводят изогнутый зажим или диссектор в лоханку. Перфорируют паренхиму, обнаружив «носик» инструмента под фиброзной капсулой почки, над ним рассекают капсулу. Протягивают катетер, кончик его располагают в середине почечной лоханки. Фиксируют катетер к капсуле почки двумя кисетными швами. Разрез лоханки герметично зашивают.

При размозжении полюса почки без повреждения ее ворот выполняют резекцию полюса почки. При этом накладывают резиновый турникет или мягкий сосудистый зажим на почечную ножку. Выше линии резекции рассекают капсулу почки, сдвигают ее вниз (рис. 30). Клиновидно резецируют паренхиму почки. Временно расслабляя турникет, находят и лигируют обильно кровоточащие сосуды. Герметизируют полостную систему почки, накладывая на ее паренхиму вблизи вскрытой чашки узловые швы так, чтобы нити не проникали в просвет полостной системы. Рану паренхимы почки зашивают узловыми П-образными швами плотно один к другому. Смещенную фиброзную капсулу сдвигают на вновь сформированный полюс почки, и сшивают ее края узловыми швами (рис. 30, в).

Рис. 30. Резекция почки.

При распространении разрыва почки на ее ворота или при полном разрушении почки производят нефрэктомию. Обнажают ворота почки. Накладывают зажим типа Федорова на сосуды почки максимально близко к почечной паренхиме. Пересекают почечную артерию и почечную вену на 0,5 см дистальнее зажима. Накладывают дистальнее дополнительно зажим на почечную артерию и зажим на почечную вену. Перевязывают по отдельности почечные артерию и вену, снимают дистальные зажимы. Повторно перевязывают уже всю почечную ножку, снимают зажим Федорова. Подтягивая почку, выделяют мочеточник на всем протяжении. Мочеточник перевязывают и отсекают у места впадения в мочевой пузырь. Почку удаляют.

Завершение операции. Люмботомический разрез зашивают наглухо.

При органосохраняющих операциях дренируют паранефральное пространство, нефростомический катетер выводят через отдельный разрез.

Ошибки и опасности:

1) массивная кровопотеря при резекции полюса почки (для ее профилактики предварительно накладывают турникет на почечную ножку);

2) разрыв мочеиспускательного канала (катетеризация его при этом опасна усугублением повреждения и инфицированием парауретральной клетчатки; мочевой пузырь опорожняют надлобковой пункцией или накладывают эпицистостому).

Операции при паранефрите. Забрюшинная флегмона в области почки носит название паранефрита. Гной может скапливаться непосредственно в жировой клетчатке вокруг почки. Он может локализоваться как впереди почки, так и позади нее. Относительным препятствием к ее распространению могут быть соответствующие листки околопочечной фасции. Гнойники в подбрюшинной клетчатке могут располагаться вдоль поясничной и подвздошной мышц и в области толстой кишки.

Для надежного дренирования полости гнойника производят хирургическое вмешательство. Для диагностики и временного дренирования можно предпринять эндовидео хирургическое вмешательство. В полость гнойника вводят порт, через который, в свою очередь, вводят трубку для временного или постоянного дренажа по соответствующим показаниям для ликвидации острых воспалительных явлений.

Оперативное вмешательство. Положение больного: на здоровом боку с большим валиком в области поясницы.

Обезболивание: наркоз.

Доступ: разрез по Бергманну – Израэлю, который начинают от конца XII ребра, отступив на 4 – 5 см от линии остистых отростков.

При расположении гнойников по ходу мочеточника или по ходу пояснично-подвздошной мышцы разрез продолжают вниз, как при доступе по Н.И. Пирогову. В процессе рассечения и разъединения мышц подходят к очагу воспаления. Гнойник вскрывают (безопаснее – тупым концом инструмента), выпускают гной. Разрез расширяют вниз, очищают и обследуют полость, чтобы не оставить неопорожненными карманы или затеки. (Внимание! Перемычки в полости не разрывают, так как может возникнуть сильное кровотечение). Полость дренируют одной-двумя толстыми трубками и рыхло – марлевыми тампонами. Резиновые дренажи фиксируют прочными нитями к ране кожи. Края раны в некоторых местах суживают несколькими швами. Накладывают повязку.

Резекция и шов мочеточника. Техника. Предварительно в соответствующий мочеточник вводят мочеточниковый катетер. Одним из описанных выше доступов обнажают забрюшинное пространство. По катетеру легко отыскивают мочеточник и выделяют из окружающих тканей суженный его участок. Если суженный участок имеет небольшие размеры, его по передней стенке рассекают в продольном направлении и сшивают в поперечном (рис. 31).

Рис. 31. Этапы наложения швов при сужении мочеточника.

В тех случаях, когда на месте сужения мочеточника имеются рубцовые изменения, пораженный участок резецируют. Предварительно проверяют, можно ли без натяжения соединить дистальный и проксимальный концы мочеточника. На проксимальный конец мочеточника накладывают мягкий зажим и суженный участок иссекают в пределах здоровых тканей. После этого приступают к наложению шва мочеточника. Перед сшиванием в проксимальный конец мочеточника проводят предварительно введённый эндоскопическим путём мочеточниковый катетер. Мочеточник укладывают на место, концы его приближают друг к другу и сшивают конец в конец через адвентицию и мышечную оболочку. В области такого шва при нормальном просвете мочеточника в дальнейшем может развиться сужение, поэтому для сшивания концов мочеточника конец в конец можно рассекать мочеточник не поперечно, а в косом направлении.

Можно накладывать шов с внедрением проксимального конца мочеточника в дистальный. В таких случаях конец дистального отрезка мочеточника по передней его стенке рассекают на 1 см в продольном направлении. Переднюю и заднюю стенки проксимального отрезка мочеточника, отступив от края на 1-1,2 см, прошивают П-образными швами. Свободные концы их проводят через боковые стенки дистального отрезка мочеточника (рис. 32).

Операции при фимозе и парафимозе. Фимоз – невозможность смещения крайней плоти за головку полового члена.

Положение больного: на спине.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия по средней линии тыльной поверхности полового члена.

Техника операции. Под крайнюю плоть по тыльной стороне полового члена вводят желобоватый зонд. По зонду рассекают оба листка крайней плоти, заходя за головку члена. В верхней части разреза выкраивают треугольный лоскуток по Розеру и пришивают его в верхнем углу кожной раны (рис. 32). Узловыми швами сшивают края обоих листков рассеченной крайней плоти. Накладывают повязку.

Рис. 32. Операция по Розеру при фимозе.

Парафимоз – удавка головки полового члена, часто является осложнением фимоза, возникающим в результате насильственного смещения суженной крайней плоти за головку полового члена.

Производят попытку вправления головки под наркозом и на фоне миорелаксации. Если неоперативные приемы не приводят к успеху, то необходима срочная операция.

Рассекают ущемляющее кольцо на тыльной стороне полового члена (рис. 33), и производят вправление его головки. По мере стихания воспалительного процесса производят круговое обрезание крайней плоти.

Рис. 33. Операция Гаека – Рошаля при парафимозе.

Операции при водянке яичка. Показание: увеличивающаяся водянка яичка.

Обезболивание: местное или общее.

Техника операции по Винкельманну. Доступ. Разрез кожи длиной 6–8 см производят по наружному краю мошонки над местом скопления жидкости. Разрез начинают от края мошонки. Послойно обнажают семенной канатик, подтягиванием за канатик яичко вывихивают в операционную рану.

Продольно над выпуклостью рассекают все оболочки до собственной. В последней делают надрез, края захватывают зажимами, и выпускают жидкость. Рассекают оболочку продольно (рис. 34). Избыточную часть оболочки удаляют. Оставшуюся часть ее выворачивают серозной поверхностью наружу, и противоположные края оболочки сшивают позади семенного канатика.

Яичко погружают обратно в мошонку. Производят тщательный гемостаз. Рану послойно зашивают наглухо.

Для профилактики отека мошонки на несколько дней назначают ношение суспензория.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К МОЧЕТОЧНИКУ

Все оперативные доступы к мочеточнику можно разделить на три группы: внебрюшин-ные, трансабдоминальные и комбинированные. Выбор оперативного доступа к мочеточнику зависит от места расположения патологичес­кого процесса и объёма предполагаемого хи­рургического вмешательства (рис. 12-333). Для оперативного вмешательства на поясничном и подвздошном отделах мочеточника обычно пользуются разрезами Фёдорова и Израэля, а для обнажения нижнего отдела мочеточника - разрезами Пирогова, Цулукидзе и Кейя.

Доступ Фёдорова начинается под XII ребром,

идёт сначала ближе к краю подвздошно-рё-берной мышцы (т. iliocostalis) , а затем на уровне передней аксиллярной линии пере­ходит на переднюю стенку живота парал­лельно паховой (пупартовой) связке. Затем рассекают поперек наружную треть прямой мышцы живота и продольно по ней прово­дят разрез до лобковой кости. Этот разрез дает широкий доступ к поясничному, под­вздошному и тазовому отделам мочеточни­ка (рис. 12-333, 1).

Разрез Пирогова начинают от уровня передней

верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки параллельно ей через косые и поперечную мышцы до наруж-

Рис. 12-333. Разрезы для обнажения мочеточников. 1 -

разрез Фёдорова, 2 - разрез Израэля, 3 - разрез Пирого­ва, 4 -разрез Цулукидзе, 5 - разрез Кейя. (Из: ЧухриенкоД.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой систе­мы. - М., 1972.)

ного края прямой мышцы. После этого рас­секают поперечную фасцию живота, брюши­ну отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточник удается мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь (рис. 12-333, 3).

Разрез Цулукидзе начинают на два поперечных

пальца ниже уровня пупка от точки, располо­женной на один поперечный палец кнаружи от латерального края прямой мышцы живота. Книзу разрез постепенно приближается к пря­мой мышце и по латеральному краю послед­ней достигает лонного бугра соответствующей стороны. Верхнюю часть разреза ведут выпук­лостью внутрь, а нижнюю - наружу. Разре­зав кожу с подкожной клетчаткой, рассекают апоневроз наружной косой, внутренней ко­сой и поперечной мышц живота и проника­ют в забрюшинную клетчатку. Наружный край разреза вместе с широкими мышцами оття­гивают кнаружи тупыми крючками. Тупым путём пристеночный листок брюшины отсла­ивают внутрь, после чего проникают в под­вздошную ямку, а затем в подбрюшинную часть малого таза (рис. 12-333, 4).

Разрез Кейя длиной 10-12 см проводят по средней линии над симфизом. После рассе­чения кожи, подкожной клетчатки и апо­невроза тупыми крючками разводят прямые мышцы живота и рассекают поперечную фасцию. Брюшину отслаивают кверху тупым путём до места раздвоения общей подвздош­ной артерии, где отыскивают и мобилизуют мочеточник (рис. 12-333, 5).

Если во время операции предполагается про­извести ревизию почки, Деревянко рекомен­дует пользоваться разрезом по наружному краю прямой мышцы живота от рёберной дуги до лонного бугра (рис. 12-334).

Для обнажения тазового отдела мочеточни-

ка широкое распространение получил дос­туп Овнатаняна, сходный с доступом по Пфанненштилю (доступ по Овнатаняну про­водят на 1 см выше лона, а доступ по Пфан­ненштилю - по естественной поперечной кожной складке на 3-4 см выше лона). Ду­гообразным разрезом длиной 15-18 см выше лонного сочленения рассекают кожу и под­кожную клетчатку. Соответственно кожно­му разрезу апоневроз рассекают и верхний его лоскут отслаивают от прямых мышц кверху. Далее тупо разделяют прямые и пи­рамидальные мышцы. Брюшину отслаива-

Рис. 12-334. Разрезы для обнажения тазового отдела мочеточников. 1 - с ревизией почки по Деревянко, 2 - доступ Овнатаняна. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В.

ют кверху и к средней линии (рис. 12-335). Преимущества этого разреза - небольшая травматичность и возможность производить манипуляции на обоих мочеточниках. В последнее время для подхода к верхнему и нижнему отделам мочеточника стали при­менять менее травматичные косые перемен­ные разрезы без пересечения мышц.

РЕЗЕКЦИЯ И ШОВ МОЧЕТОЧНИКА

Техника. Предварительно в соответствующий мочеточник вводят мочеточниковыи катетер. Одним из описанных выше доступов обнажа-

ют забрюшинное пространство. По катетеру легко отыскивают мочеточник и выделяют из окружающих тканей суженный его участок. Если суженный участок имеет небольшие раз­меры, его по передней стенке рассекают в про­дольном направлении и сшивают в попереч­ном (см. рис. 12-335).

В тех случаях, когда на месте сужения моче­точника имеются рубцовые изменения, поражен­ный участок резецируют. Предварительно про­веряют, можно ли без натяжения соединить дистальный и проксимальный концы мочеточ­ника. На проксимальный конец мочеточника накладывают мягкий зажим и суженный учас­ток иссекают в пределах здоровых тканей. Пос­ле этого приступают к наложению шва мочеточ­ника. Перед сшиванием в проксимальный конец мочеточника проводят предварительно введён­ный эндоскопическим путём мочеточниковыи катетер. Мочеточник укладывают на место, кон­цы его приближают друг к другу и сшивают ко­нец в конец через адвентицию и мышечную обо­лочку (рис. 12-336, а). В области такого шва при нормальном просвете мочеточника в дальней­шем может развиться сужение, поэтому для сши­вания концов мочеточника конец в конец мож­но рассекать мочеточник не поперечно, а в косом направлении (рис. 12-336, б).

Можно накладывать шов с внедрением про­ксимального конца мочеточника в дистальный. В таких случаях конец дистального отрезка мочеточника по передней его стенке рассека­ют на 1 см в продольном направлении. Перед­нюю и заднюю стенки проксимального отрез­ка мочеточника, отступив от края на 1-1,2 см, прошивают П-образными швами. Свободные концы их проводят через боковые стенки дис­тального отрезка мочеточника (рис. 12-337, а).

Рис. 12-335. Расширение суженного участка мочеточни­ка, а - рассечение сужения в продольном направлении, б - ушивание рассечённого участка в поперечном направлении. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М., 1972.)

Рис. 12-336. Расширение суженного участка мочеточни­ка, а - сшивание отрезков мочеточника конец в конец, б - для увеличения просвета мочеточник иссечен в косом на­правлении. (Из: ЧухриенкоД.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М., 1972.)

Швы затягивают, внедряя центральный конец мочеточника в периферический. Накладывают дополнительные узловые швы на анастомоз.

Для сшивания мочеточника конец в бок конец нижнего отрезка мочеточника перевя­зывают, в продольном направлении рассекают переднюю его стенку. Конец верхнего отрезка прошивают П-образчными швами, свободны­ми концами которых через разрез прошивают стенки дистального отрезка мочеточника (рис. 12-337, б). Нити затягивают и завязыва­ют, погружая центральный отрезок мочеточ­ника в дистальный. Края разреза подшивают к стенке инвагинирозанного отрезка.

При анастомозе бок в бок концы обоих от­резков мочеточника перевязывают, боковые стенки их в продольном направлении рассека­ют на 1 см. Узловыми швами края разреза про­ксимального отрезка мочеточника сшивают с краями раны дистального (рис. 12-337, в).

Выбор метода наложения шва на отрезки мочеточника связан с локализацией повреж­дения, его протяжённостью, состоянием поч­ки, условиями выполнения операции. Опера­цию заканчивают подведением к месту шва дренажной трубки и зашиванием раны. Ряд авторов рекомендуют до заживления раны мо­четочника отводить мочу путём пиелонефро-стомии.

держалки выше и ниже камня. По бокам пред­полагаемого разреза накладывают два прови­зорных шва и между ними продольно рассе­кают стенку мочеточника. Так как камни мочеточника почти всегда сопровождаются пе-риуретеритом, разрез проводят не над камнем, а выше или ниже его (рис. 12-338). После из­влечения камня проверяют проходимость мо­четочника. Убедившись в его проходимости, на края разреза накладывают узловые швы. не захватывая слизистую оболочку. После за­шивания мочеточник укладывают на место. К месту операции подводят дренажную труб­ку и рану зашивают. Во избежание пролеж­ней и перфорации подвздошных сосудов дре­нажную трубку изолируют от них марлевым выпускником.

При плохой проходимости терминального отдела мочеточника производят нижнюю ин-тубационную уретеротомию.

Техника. До операции по возможности про­изводят катетеризацию мочеточника. После уретеролитотомии конец катетера выводят в уретеротомический разрез и антеградно про­водят полиэтиленовую трубку. Проксимальный конец трубки проводят вверх по мочеточник}" выше места его разреза. Дистальный конец выводят через наружное отверстие уретры и оставляют на 5-6 дней.

УРЕТЕРОТОМИЯ

Техника. По одному из описанных выше доступов вскрывают забрюшинное простран­ство. Находят мочеточник, выделяют его из клетчатки, подводят марлевые или резиновые

Рис. 12-337. Шов мочеточника, а - шов мочеточника с вне­дрением проксимального отрезка в дистальный по типу во­досточной трубы, б - анастомоз мочеточника конец в бок; в - анастомоз мочеточника бок в бок. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой систе­мы. - М., 1972.)

Рис. 12-338. Уретеротомия. Мочеточник взят на держалки и продольно вскрыт. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М., 1972.)

УРЕТОРОСТОМИЯ Способ Матизена

Техника. Разрезом Фёдорова вскрывают заб-рюшинное пространство и выделяют верхний отдел мочеточника. После этого стенку моче­точника рассекают и края его раны подшивают к поясничным мышцам и коже (рис. 12-339). Через рану мочеточника в лоханку вводят кате­тер и рану зашивают. При наложении времен­ного свища мочеточника края его раны не под­шивают к коже.

ОПЕРАЦИЯ ПЕРЕСАДКИ МОЧЕТОЧНИКОВ

Пересадку мочеточников (уретероцистонео-стомию) можно произвести в кожу, мочевой пузырь и кишку. Касаясь различных методов уретероцистонеостомии, необходимо указать, что при сшивании мочеточника со слизистой оболочкой мочевого пузыря часто образуются стриктуры. Во избежание этого осложнения необходимо, чтобы дистальный конец мочеточ­ника выстоял в полость мочевого пузыря на 1,5-2 см, или его косо срезают или расщеп­ляют по типу рыбьего рта.

Суть операции Матизена заключается в вык­раивании прямоугольной формы лоскута из стенки мочевого пузыря, который откидыва­ют в полость пузыря и в него укладывают мо­четочник. Центральный конец мочеточника по передней его стенке надсекают и фиксируют редкими швами к образованному лоскуту. Де­фект в мочевом пузыре ушивают, создавая устье мочеточника з виде соска (рис. 12-340). Мочу отводят через надлобковый свищ.

Способ Хилла

Хилл модифицировал технику Матизена.

После пересечения мочеточника в централь­ный его конец вводят мочеточниковый катетер (рис. 12-341. а), на протяжении 1-2 см иссе­кают адвентицию и мышечную оболочку (рис. 12-341, б). Оставшуюся слизистую оболоч­ку выворачивают, образуя сосок (рис. 12-341, в). Сосок через отверстие, сделанное в мочевом пузыре, проводят в пузырь и пришивают к внут­ренней поверхности его стенки (рис. 12-341, г). Для отведения мочи в пузырь вводят постоян­ный катетер или накладывают цистостому.

Способ Боари

Техника. После мобилизации соответствую­щей половины мочевого пузыря и тазового отдела мочеточника последний пересекают в пределах здоровых тканей. Дистальный его конец перевязывают. В центральный конец вводят тонкую дренажную трубку, которую

Рис. 12-340. Уретероцистонеостомия по Матизену. 1 -

линия выкраивания лоскута из мочевого пузыря, 2 - конец центрального отрезка мочеточника уложен в лоскут мочево­го пузыря и фиксирован, 3 - образованный сосок в полости мочевого пузыря. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М., 1972.)

Рис. 12-341. Уретероцистонеостсмия по Хиллу (пояснение в тексте).

фиксируют к мочеточнику узловыми швами у самого его края (рис. 12-342,а). Затем по переднебоковой поверхности со­ответствующей половины мочевого пузыря на протяжении 2,5-3 см в поперечном направ­лении выкраивают лоскут, ножка которого ле­жит на заднебоковой стенке пузыря. Лоскут поворачивают вверх, подгоняют его длину и на его край укладывают и фиксируют моче­точник. Затем лоскут сворачивают в трубку и сшивают узловыми кетгутовыми швами (рис. 12-342, б). Дефект мочевого пузыря ушивают узловы­ми кетгутовыми швами в продольном направ­лении, проведёнными через все слои пузыр­ной стенки. Дренажную трубку оставляют в мочеточнике на 10-12 сут. Дистальный её ко­нец у женщин выводят через уретру, у муж­чин - через дополнительный разрез на перед­ней стенке мочевого пузыря.

При пластике по Боари с помощью пузыр­ного лоскута можно заместить до 6-7 см тер­минального отдела мочеточника. Недостатков этой операции является то, что при вшивании мочеточника в пузырный лоскут соприкасаются между собой разнородные ткани: слизистая оболочка мочевого пузыря и адвентиция мо­четочника. Исходя из этого, ряд авторов (Фрум-кин, Кан и др.) рекомендуют удалять слизис­тую оболочку свободного конца лоскута на протяжении 1-1,5 см. Мочеточник укладыва­ют на демукозированное ложе и край его сши­вают со слизистой оболочкой пузыря так, что­бы слизистая оболочка мочеточника совпадала со слизистой оболочкой мочевого пузыря.

Операция Демеля

Техника. Обнажают тазовый отдел соответ­ствующего мочеточника и пересекают в преде­лах здоровых тканей. После этого по одной из описанных ниже методик производят эстрапе-ритонизацию мочевого пузыря и рассечение его в поперечном направлении (рис. 12-343, а). Ко­нец центрального отрезка мочеточника расщеп­ляют и имплантируют в верхнюю часть моче­вого пузыря. Разрез мочевого пузыря зашивают в продольном направлении (рис. 12-343, б). Мочу из мочевого пузыря отводят через допол­нительное отверстие на передней стенке пузы­ря. Дефект передней стенки закрывают обыч­ным способом.

Оперативное вмешательство давно стало эффективной методикой для восстановления целостности и функциональности внутренних органов. Пластика мочеточника - это одна из тех операций, когда можно вернуть правильное функционирование мочевыделительной системы. Какие методики вмешательства бывают, как подготовиться и как пройти курс реабилитации?

Показания и противопоказания

На сегодняшний день операция по пластике имеет несколько важных показаний:

• пластика проводится в случае наличия обструкции (препятствий) для оттока мочи из почки;
• повреждения мочеточников в ходе оперативных вмешательств;
• повреждения после онкологических заболеваний мочеполовой системы и их лечения.

Повреждения чаще всего наблюдается у женщин в ходе нарушений родовой деятельности, удаления миомы матки. Также врачи считают абсолютным показателем для проведения пластики гидронефроз и гидроуретеронефроз. При гидронефрозе увеличивается давление внутри почки. Проводится пластика лоханочно-мочеточникового сегмента. Если оперируется лоханочно-мочеточниковый сегмент, то вмешательство предполагает осмотр всего участка и дробление камней.

Гидроуретеронефроз является показанием к проведению пластики.

Гидроуретеронефроз характеризуется препятствием для оттока мочи в области чашечно-лоханочной системы и в самом мочеточнике. Патология (стриктура) возникает при закупорке мочеточника. Еще одним показанием к проведению пластики являются свищи. Они возникают при травмировании мочеточников в ходе проведения полостных вмешательств.

Противопоказаниями к проведению любого вмешательства являются следующие патологии и заболевания:

• нарушение свертываемости крови;
• не вылеченные инфекции;
• беременность;
• сахарный диабет;
• заболевания сердечно-сосудистой системы.

Кроме перечисленных противопоказаний, процедура может быть отклонена и по другим показателям. Поэтому важно пройти обследование и правильно подготовиться к ней. В этот период врач учитывает все факторы, принимает во внимание результаты исследований и принимает решение. Если решение положительное, то начинается период подготовки.

Хирургическое вмешательство

Процедура представляет собой замену части выводящей трубки аутотрансплантантом. Она проводится только при серьезном , когда другие методики лечения не принесли ожидаемых результатов. Выбор метода проведения вмешательства подбирается в соответствии с индивидуальными показателями больного, которые выявляются в ходе подготовки.

Подготовка к пластике

Расшифровка анализа на свертываемость крови необходима для диагностики болезни и проведения пластики мочеточника.

Операция на мочеточниках требует от врача провести тщательное обследование состояния здоровья пациента. В том числе выявляются инфекции мочеполовой системы. При их обнаружении врач назначает соответствующее лечение. Кроме того, пациент должен сдать анализ крови на свертываемость и другие показатели. Важным этапом обследования является выявление аллергических реакций на те или иные препараты, которые могут использоваться в ходе вмешательства и в период реабилитации. Еще один этап - это бактериологическое исследование. Если анализы и обследования пройдены успешно, инфекции вылечены, врач назначает дату оперативного вмешательства.

Операция и методы ее проведения

Вмешательство проводится под общим наркозом, поэтому анестезиолог осматривает больного и подбирает дозу наркоза, проверяет реакцию больного на те или иные препараты. Также врачи устанавливают катетер, который будет способствовать выведению мочи во время вмешательства и несколько дней после нее. И только после этого врач приступает к работе с мочеточником.

Сегодня вмешательство производится несколькими способами:

• мочеточник заменяется тканями кишечника;
• ткани для замены берутся с мочевого пузыря;

Также возможна методика сшивания мочевыводящего пути после удаления пораженной части. Этот метод возможен только при удалении небольшой части поврежденного пути вывода мочи. Если повреждение находится в нижней части, то врач производит соединение здоровой ткани мочеточника к мочевому пузырю.

Кишечная пластика (частичное и полное замещение) мочеточника

Хирургическое вмешательство показано при необходимости полной замены поврежденного участка.

Кишечная пластика представляет собой фронт работ по формированию части мочевыводящего пути из изолированного сегмента кишечника, в частности, используется тонкий кишечник. В ходе работы хирург с помощью катетера формирует из сегмента кишки мочеточник нужного размера и сшивает его с чашечно-лоханочной системой почки и мочевым пузырем. Данная методика используется при необходимости полной замены поврежденного участка.

При частичной пластике используется все тот же отрезок изолированной кишки и сшивается с оставшимися здоровыми частями мочеточника. При этом катетер, используемый в ходе процедуры, выводится наружу. Он будет служить временным мочеточником, пока не наступит полное заживление всех тканей. Частичная пластика позволяет устранить опухоли или спаечные процессы на небольших участках. Также данное вмешательство используют и для устранения больших по площади повреждений мочеточника. Операция по Боари заключается в реконструкции мочеточника лоскутом мочевого пузыря.

Данная методика вмешательства применяется для восстановления целостности мочеточников. Суть вмешательства состоит в том, что трубка мочеточника формируется из ткани из стебля мочевого пузыря. В мочеточник вводят пластиковую трубку и фиксируют ее. После этого из стенки мочевого пузыря иссекается часть ткани с шириной 2−2,5 мм. Длина этого отрезка должна быть больше, чем длина пораженного участка мочеточника. Это нужно для того, чтобы избежать последующего сжатия мочеточника.

Операция по Боари предполагает возможность пластики обоих мочеточников при двухстороннем поражении. Для этого выкраивают сразу 2 отрезка или 1 широкий. Из них врач формирует трубки и вшивает вместо пораженных участков. Участок мочевого пузыря, где были взяты ткани, ушивается хирургом наглухо. Катетер или трубка выводится по мочеиспускательному каналу наружу. В ходе вмешательства хирург дополнительно ставит дренаж в мочевой пузырь.