Кровотечение в кишечнике у ребенка. Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

На вопрос, от чего может быть кровотечение у ребёнка, ответить непросто. Причин излития крови может быть великое множество. Иными словами, кровотечение — симптом большого числа заболеваний. Для того чтобы понять, в чём дело, необходимо разобраться в характере излития. Оно может быть:

• травматическим, то есть таким, которое возникло по причине травматического повреждения кровеносных сосудов (удар, укол, рваная рана);
• нетравматическим, то есть таким которое возникло по причине разъедания сосудистой стенки очагом болезни.

Симптомы

Первые признаки кровотечения — появление крови там, где её быть не должно. Однако нужно понимать, что излитие не всегда происходит снаружи. Кровоизлияние может иметь место и внутри детского организма. Чтобы вовремя понять, что происходит, необходимо обращать внимание и на выделения ребёнка. Простой пример — желудочно-кишечные кровотечения, диагностировать которые можно по кровавой рвоте или стулу с содержанием крови. Но не стоит забывать: кровь может проникнуть в пищеварительный тракт не только по причине заболевания органов этой системы. Излитие может произойти в ином месте, например, в лёгких. И аж после этого попасть в желудок.

Родители должны знать, что при любом настораживающем симптоме необходимо вызвать врача или самостоятельно отправиться к нему на приём для выяснения причинных обстоятельств нездорового состояния ребёнка.

Для понимания симптоматики кровоизлияния, нужно также знать, что это явление разделяется на несколько типов в соответствии с клиническими проявлениями:

• наружное кровотечение — когда кровь вытекает из организма наружу, то есть во внешнюю среду;
• полостное или внутреннее кровотечение — скрытое излитие, в процессе которого кровь проникает в один или несколько внутренних органов или полостных частей тела (наиболее частая причина таких кровотечений у детей — заболевания ЖКТ, особенно язва).

Диагностика кровотечения у ребенка

Выявить наружное кровоизлияние не составляет труда. Не заметить жидкость красного цвета, выделяющуюся из тела ребёнка, невозможно. Но как диагностировать кровотечение внутреннее? По каким признакам его можно распознать?

Первые признаки внутреннего кровотечения у ребёнка таковы:

• слабость,
• сонливость,
• бледность кожных покровов,
• холодный пот,
• постоянная жажда,
• возможные обмороки.

Узнать о том, что у малыша внутреннее кровотечение, можно, измерив пульс. Если кровопотеря незначительная, то пульс участится до восьмидесяти ударов за минуту. Если излитие характеризуется средней тяжестью, то пульс в минуту составит от девяноста до ста ударов. Если случай тяжёлый, то пульс может повысится до ста десяти ударов в течение шестидесяти секунд.

Кровотечение, которое угрожает жизни ребёнка, отличается следующими признаками:

• снижение систолического давления до шестидесяти миллиметров ртутного столба,
• судороги,
• резкая брадикардия,
• кома,
• сухость и холодность кожных покровов,
• расширение зрачков.

Осложнения

Из-за кровотечения может произойти следующее:

• ткани детского организма перестанут снабжаться кровью в необходимом количестве;
• маленький пациент потеряет слишком много крови;
• органы перестанут в нужной степени снабжаться кислородом, из-за чего их функции будут серьёзно нарушены.

Лечение

Что можете сделать вы

Если у родителей возникли подозрения на внутреннее кровотечение у ребёнка, они должны моментально обратиться к врачу. В этой ситуации они, не имея должного опыта и медицинского образования, могут помочь своему чаду лишь подобным образом.

Если же кровотечение внешнее, мама и папа, а также окружающие, заметившие излитие, могут запросто оказать малышу первую помощь. В подавляющем большинстве случаев остановить кровопотерю помогает повязка. Примечательно, что организм детей способен своими силами остановить излитие. Если ребёнку менее трёх лет, при кровотечении для него актуальна надавливающая повязка. Если маленькому пациенту более трёх лет, актуально использовать жгут. Стоит знать, что такой жгут отличается от “взрослого” жгута повышенной эластичностью.

Самые распространённые ошибки при наложении жгута:

• применение этого способа остановки кровотечения безосновательно (жгут актуален при артериальном излитии),
• наложение жгута слишком далеко от травмированного места,
• наложение на голое тело,
• слишком сильное или слишком слабое затягивание.

Что может сделать врач

Кровотечение — не болезнь. Это симптом болезненного состояния. Именно поэтому лечение кровотечения подразумевает под собой борьбу с недугом, который спровоцировал нарушение целостности кровеносных сосудов.

Главные цели первой помощи при кровотечениях таковы:

• остановка излития крови у ребёнка,
• восполнение потерянной крови,
• лечение коагулопатии,
• профилактика повторного кровоизлияния,
• профилактика ухудшения функций печени.

Если к врачу попадает маленький пациент со внутренним кровотечением, доктор осматривает его, беседует с родственниками и самим ребёнком, после чего назначает ряд лабораторных исследований и анализов. Главная задача — определить, что именно спровоцировало нарушение целостности кровеносных сосудов.

Если к врачу попал ребёнок с внешним артериальным кровотечением, доктор при помощи медсестёр или санитаров сделает то, что не успели сделать родители, — наложит специальную повязку. С этой целью на участок тела, который кровоточит, доктор наложит стерильную марлю. После сверху накладывается бинт, сложенный в несколько раз. Как только давящая повязка будет прижата, излияние крови прекратится.

Если для возраста маленького пациента актуальнее наложение жгута вместо повязки, доктор сделает именно это. Наложив правильно жгут, кровоизлияние тут же будет остановлено. Далее врач будет решать уже иные вопросы. А именно лечить то, что спровоцировало нарушение целостности кровеносных сосудов.

Профилактика

Профилактические мероприятия, призванные предотвратить развитие кровотечений у детей, напрямую зависят от того, какова причина излития крови. Основная профилактическая мера, направленная на снижение риска внешних кровотечений, — хранение режущих и колющих предметов вдали от детей.

В период новорожденности ребенок еще не успел «заработать» каких-либо заболеваний, не был в контакте с внешним миром, но несмотря на это, после рождения могут развиваться жизнеугрожающие состояния. Желудочно-кишечные кровотечения у детей спустя несколько дней от рождения возникают в результате несовершенства свертывающей системы крови, которая чаще всего бывает у недоношенных.

Существует несколько основных причин, по которым развивается желудочное кровотечение у младенца. Они весьма отличаются от таковых у взрослых людей. Связано это с недостаточным развитием всех систем и организма ребенка в целом. Более актуальна эта проблема для недоношенных. Для младенцев специфичны наследственных патологии, пороки развития органов.

Геморрагическая болезнь

Желудочное кровотечение у новорожденного возникает чаще всего при геморрагической болезни, которая встречается у 0,25-0,5% случаев. Причины этого заболевания кроются в недостаточности витамина К, который имеет прямое отношение к синтезу факторов свертывания крови, а именно Ⅱ, Ⅶ, Ⅸ, Ⅹ – протромбинового комплекса. В структуре МКБ 10 эти патологии имеют такие коды:

• Р53 – геморрагическая болезнь плода и новорожденного;
• Р54.0 – гематомезис новорожденного;
• Р54.1 – мелена новорожденного;
• Р54.2 – кровотечение из прямой кишки;
• Р54.3 – желудочно-кишечное кровотечение новорожденного.

Существует такая классификация в зависимости от появления клинических признаков:

1. Ранняя геморрагическая болезнь – первые сутки от рождения, дефицит витамина К составляет больше половины от нормы.
2. Классическая форма – симптомы возникают в первую неделю жизни младенца. Причина – дефицит витамина К при недостаточном поступлении его с молоком мамы и несовершенством микрофлоры кишечника, которая продуцирует его.
3. Поздняя – развивается от второй до двенадцатой недели после рождения у ребенка. Связано это с недостаточной продукцией пептидов, которые входят в состав факторов свертывания крови. Возникает состояние при болезнях печени – гепатит, синдром мальабсорбции, атрезия желчных ходов, длительное внутривенное питание.

Существует несколько фактором риска развития геморрагической болезни новорожденных:

• прием матерью во время гестации антикоагулянтов непрямого действия (Неодикумарин);
• лечение беременной перед родами сульфаниламидных средств (Бисептол, Этазол);
• недоношенность;
• отсутствие грудного вскармливания, плохо налаженное смешенное;
• длительное применение антибиотиков;
• патологии печени;
• продолжительное внутривенное питание.

Эзофагит

Довольно частой причиной желудочных кровотечений, рвоты с прожилками крови является эзофагит. Он развивается в результате рефлюкса, или заброса содержимого желудка, в пищевод. Это провоцирует воспаление, изъязвление слизистой. Значительной потери крови не наблюдается.

ДВС-синдром

Развитие ДВС-синдрома у новорожденных может быть вызвано:

• септическое состояние ребенка;
• гипоксия;
• гепатоспленомегалия;
• инфекции;
• гемолитическая болезнь;
• анемия.

Гемофилия

Классическая гемофилия является результатом мутации гена, который отвечает за активность Ⅷ фактора свертывания крови. Гемофилией В называют недостаточность Ⅸ фактора, или ф-ра Кристмаса. К этой группе наследственных патологий также можно отнести болезнь Виллебранда. Именно данные нозологии составляют 99% всех врожденных дефицитов свертывающей системы.

Развитие желудочно-кишечных кровотечений у детей после рождения при гемофилии встречается крайне редко. Как правило, первые проявления наследственного дефицита факторов возникают, когда ребенок начинает ползать и активно двигаться.

Но если кровотечение из ЖКТ развилось у новорожденного мальчика и единственным изменением в коагулограмме является увеличение АЧТВ, то стоит подумать о гемофилии и выполнить количественное исследование Ⅷ и Ⅸ факторов.

Тромбоцитопатия и тромбоцитопения

Снижение тромбоцитов у новорожденных менее 30*10 9 /л приводит к клинически значимым проявлениям. Возникают кровотечения, петехии на теле. Причиной таких состояний могут являться:

• тромбоцитопеническая пурпура;
• иммунная тромбоцитопения развивается по аналогии с резус-конфликтом матери, когда тромбоциты ребенка имеют антигены, воспринимаемые иммунитетом женщины как чужеродные;
• иммунная тромбоцитопения у матери при системных заболеваниях (идиопатическая форма, системная красная волчанка) приводит к проникновению через плаценту антител в кровь плода с развитием реакции и у него;
• инфекции и локализованные тромбозы;
• очень редко встречается лекарственно индуцированная тромбоцитопатия, которая почти не приводит к кровотечениям.

Болезни печени

Печень является продуцентом практически всех факторов свертывания крови, фибриногена, других белковых элементов, которые участвуют в гемостазе. Нарушение синтетической функции печени возникает у новорожденных при:

• гепатоспленомегалии;
• гипербилирубинемии;
• повышении трансаминаз.

Синдром проглоченной крови матери

При разрывах родовых путей в родах или трещинах сосков ребенок может проглотить определенное количество крови матери. Чтобы определить, чья кровь присутствует в рвоте, следует провести пробу Апта-Даунера:

• взять в пробирку рвотные массы или кал, добавить воды;
• центрифугировать;
• в 4 мл надосадочной жидкости добавить 1 мл натрия гидроксида 1%;
• через 2 минуты оценить результат;
• розовый цвет — кровь младенца, коричневый — материнская.

Симптомы

Мелена.

Желудочно-кишечное кровотечение новорожденных проявляется несколькими симптомами.

1. Гематомезис – рвота кровью. Появляется она чаще всего на 2-5 день после рождения. Цвет крови бывает от алой до «кофейной гущи». Для детей более характерна алая рвота, поскольку кислотность в желудке невысока.
2. Мелена – темный дегтеобразный кал. Этот симптом можно наблюдать при кровотечении из верхних отделов ЖКТ. Чем ниже источник, тем светлее будет кровь в стуле.
3. Алая кровь при дефекации или не связанная с ней. Свидетельствует о патологии, локализованной в нисходящей ободочной, сигмовидной кишке. При геморрое кровь не смешивается с калом, а выделяется уже после дефекации.

Основой симптоматики при желудочно-кишечном кровотечении у детей и взрослых являются признаки кровопотери:

• бледность, мраморность кожи;
• холодный липкий пот;
• вначале тахикардия, затем брадикардия и асистолия;
• сниженное артериальное давление;
• потеря сознания.

Но, кроме специфических признаков, их могут сопровождать общие симптомы недостаточности свертывающей системы крови:

• петехиальная сыпь;
• длительно кровоточащие ранки после забора крови;
• большие кефалогематомы после родов, которые длительно не проходят;
• внутричерепные кровоизлияния, проявляющиеся неврологической симптоматикой;
• носовые кровотечения.

Диагностика

Необходимыми критериями диагностики являются:

• гемоглобин;
• гематокрит;
• фибриноген;
• количество тромбоцитов;
• время свертывания крови;
• протромбиновое время;
• АЧТВ;
• продукты деградации фибрина;
• другие лабораторные исследования проводятся по показаниям.

Поможет с постановкой диагноза УЗИ-исследование органов брюшной полости.

Неотложная помощь

Чаще всего при развитии желудочного кровотечения у новорожденных они находятся еще в родильном доме (на 2-5 день). Это повышает шанс качественного оказания неотложной помощи такому ребенку.

Основой лечения является осуществление гемостаза и восполнение потерянной жидкости. Алгоритм действий неотложной помощи при желудочно-кишечном кровотечении у новорожденных детей согласно клиническим рекомендациям:

1. При недостаточности витамина К детям вводят внутримышечно его в расчете 100 мкг/кг. Как правило, спустя 4-6 часов показатели свертывания приходят в норму.
2. При значительном дефиците протромбинового комплекса прибегают к переливанию препаратов его концентрата – Проплекс, Октаплекс, Конин.
3. При доказанной на коагулограмме гипокоагуляции или верхней границе нормы протромбинового времени и АЧТВ назначается свежезамороженная плазма в дозе 10-15 мл/кг за 30 мин. Необходимо повторять коагулограмму для коррекции значений дополнительным введением СЗП.
4. При отсутствии эффекта от использования СЗП назначается криопреципитат в дозе 5 мл/кг за 30 мин. Если эффекта не наблюдается, то вводить повторно криопреципитат в той же дозе.
5. Тромбоцитарная масса по показаниям при меньше 30*10 9 /л в дозе 1 единица.
6. Назначают дефицитные факторы свертывания при доказанной их нехватке. Например, Ⅷ фактор при гемофилии, Ⅸ фактор – при болезни Кристмаса.
7. Эритроциты вводят при значительной кровопотере и снижении гемоглобина.
8. Детям, которым не помогают приведенные средства, назначается обменное переливание крови, что позволяет восполнить недостающие компоненты свертывающей системы и избавиться от продуктов распада.

Лечение

Если у ребенка развилось желудочно-кишечное кровотечение, то после стабилизации состояния и гемостаза он находится в стационаре. Проводят лечение согласно основной патологии. Мамам необходимо сцеживать свое молоко и охлаждать его, после чего только приступать к кормлению. Викасол назначается по 0,3-0,5 мл 2 раза в сутки 3 дня.

Haematemesis Haematemesis 1 - алая кровь со свертками - признак 1 - алая кровь со свертками - признак высокого источника кровотечения (пищевод, высокого источника кровотечения (пищевод, желудок) желудок) 2 - рвота цвета «кофейной гущи» рвота цвета «кофейной гущи» - источник в желудке или 12-п.кишки источник в желудке или 12-п.кишки 3 - рвота «пенистая» (haemoptysis) – кровавая 3 - рвота «пенистая» (haemoptysis) – кровавая пенистая рвота с кислым запахом – аспирированная пенистая рвота с кислым запахом – аспирированная кровь из желудка кровь из желудка

Haematemesis Haematemesis Синдром «проглоченной материнской крови»– чаще проявляется только меленой, возможна рвота в первые сутки жизни. Синдром «проглоченной материнской крови»– чаще проявляется только меленой, возможна рвота в первые сутки жизни. Проба Апта: рвотные массы или кал смешивают с водой, в осадок добавляют 1 мл 1% гидрата окиси натрия. Проба Апта: рвотные массы или кал смешивают с водой, в осадок добавляют 1 мл 1% гидрата окиси натрия. Цвет коричнево-желтый - кровь материнская Цвет коричнево-желтый - кровь материнская Цвет розовый не изменился - кровь ребенка Цвет розовый не изменился - кровь ребенка

M e l а е n a (черный цвет обусловлен метгемоглобином, гематином и сернистым железом) - Стул черного цвета оформленный - источник высокий, кровотечение необильное - Стул черного цвета оформленный - источник высокий, кровотечение необильное - Стул черного цвета неоформленный, - Стул черного цвета неоформленный, «кашицей» - источник высокий, кровотечение обильное «кашицей» - источник высокий, кровотечение обильное - Стул в виде «малинового желе» - источник в тонкой кишке (дивертикул Меккеля) или в проксимальной части толстой (инвагинация) - Стул в виде «малинового желе» - источник в тонкой кишке (дивертикул Меккеля) или в проксимальной части толстой (инвагинация)

Стул «алой кровью» со свертками – источник кровотечения низкий, кровотечение обильное (опухоли, геморрой, язвы, трещины, ангиоматоз прямой кишки) - стул «алой кровью» со свертками – источник кровотечения низкий, кровотечение обильное (опухоли, геморрой, язвы, трещины, ангиоматоз прямой кишки) - стул с неизмененной кровью, красный ободок на пеленках – источник кровотечения низкий, кровотечение необильное (дизентерия, ювенильные полипы толстой кишки) - стул с неизмененной кровью, красный ободок на пеленках – источник кровотечения низкий, кровотечение необильное (дизентерия, ювенильные полипы толстой кишки) - капли свежей крови на кале – анальные трещины и полипы. - капли свежей крови на кале – анальные трещины и полипы. В е р и ф и к а ц и я крови в стуле – бензидиновая проба В е р и ф и к а ц и я крови в стуле – бензидиновая проба

А Н Е М И Я - по уровню гемоглобина и гематокрита, а также уровень ЦВД - важнейшие показатели скрытого кровотечения Критические уровни снижения Hb, требующие гемотрансфузии: Критические уровни снижения Hb, требующие гемотрансфузии: - у новорожденных г/л - у новорожденных г/л - у старших детей - 80 г/л - у старших детей - 80 г/л

По характеру рвоты, мелены и снижению гемоглобина судят о тяжести кровотечения: По характеру рвоты, мелены и снижению гемоглобина судят о тяжести кровотечения: - мелена с оформленным стулом – ОЦК снижен на 10% - мелена с оформленным стулом – ОЦК снижен на 10% - мелена со свежей кровью - ОЦК снижен на 20% - мелена со свежей кровью - ОЦК снижен на 20% - рвота со свертками крови - ОЦК снижен на 25% - рвота со свертками крови - ОЦК снижен на 25% Степени кровопотери: - Легкая – ОЦК на 10%, Нв – до 100 г/л, Ht – с 35 до 30% - Средняя –ОЦК на 20%, Нв – до 80 г/л, Ht - с 30 до 25% - Тяжелая – ОЦК на 25%, Нв- ниже 80 г/л, Ht - ниже 25%

Алгоритм действий при ЖКК Оценка тяжести состояния и интенсивности кровотечения Ps, AD, КЩС, Hb, Ht Состояние удовлетворительное Кровотечение не интенсивное Диагностика Гемостатическая терапия Состояние тяжелое Кровотечение интенсивное Топическая диагностика Остановка кровотечения вплоть до экстренной операции

Кровотечения из ЖКТ у детей (возрастные аспекты) Кровотечения из ЖКТ у детей (возрастные аспекты) У новорожденных: У новорожденных: - первичные геморрагические диатезы - первичные геморрагические диатезы - вторичные геморрагические диатезы - вторичные геморрагические диатезы В раннем возрасте: В раннем возрасте: - медикаментозные эрозивные гастриты - медикаментозные эрозивные гастриты - инвагинация - инвагинация - болезни пищевода - болезни пищевода - кишечные инфекции - кишечные инфекции - гемолитико-уремический синдром (ГУС) - гемолитико-уремический синдром (ГУС) В школьном и пубертатном возрасте: В школьном и пубертатном возрасте: - портальная гипертензия - портальная гипертензия - гемофилия - гемофилия - дивертикул Меккеля - дивертикул Меккеля - язвенная болезнь желудка и 12-п.кишки - язвенная болезнь желудка и 12-п.кишки - ювенильные полипы - ювенильные полипы

Геморрагические расстройства у новорожденных Геморрагические расстройства у новорожденных Первичные геморрагические диатезы: Первичные геморрагические диатезы: 1. Геморрагическая болезнь новорожденных 1. Геморрагическая болезнь новорожденных (ГБН) (ГБН) 2. Тромбоцитопенические пурпуры 2. Тромбоцитопенические пурпуры (б-нь Верльгофа и др.) (б-нь Верльгофа и др.) 3. Наследственные коагулопатии 3. Наследственные коагулопатии (гемофилии,) (гемофилии,) 4. Тромбоцитопатии (функциональная неполноценность 4. Тромбоцитопатии (функциональная неполноценность тромбоцитов при нормальном их количестве – болезнь тромбоцитов при нормальном их количестве – болезнь Виллебранда) Виллебранда) 5. Прочие 5. Прочие

Геморрагические расстройства новорожденных Геморрагические расстройства новорожденных Вторичные геморрагические диатезы: 1. Острые гипоксические язвы ЖКТ 1. Острые гипоксические язвы ЖКТ 2. ДВС-синдром (синдром диссеминированного 2. ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) внутрисосудистого свертывания) 3. Геморрагические синдромы почечного, печеночного генеза и дефицита витамина К при энтеропатиях 3. Геморрагические синдромы почечного, печеночного генеза и дефицита витамина К при энтеропатиях 4. Прочие 4. Прочие

Гипоксические язвы ЖКТ у новорожденных Гипоксические язвы ЖКТ у новорожденных Причины: недоношенность, ВУИ, перинатальная патология плода, гипоксия в родах, шок, дистресс- синдром Клиника: мелена, кровь по зонду (застойная или свежая), анемия Диагностика: ФГС-эрозии слизистой, отсутствие нарушений свертывания и коагулограммы Лечение: 5% р-р Е-аминокапроновой к-ты 100 мг/кг в/венно, в желудок до мл., 12,5% р-р дицинона 1-2 мл в/в, новосевен (рекомбинантный VII фактор) 2мл в/венно, эритромасса при Нв ниже 100г/л новосевен (рекомбинантный VII фактор) 2мл в/венно, эритромасса при Нв ниже 100г/л

Геморрагическая болезнь новорожденных Причины: К-витамино-дефицитный геморраги-ческий синром. Дефицит витамина К ведет к снижению синтеза в печени протромбина(II фактор),проконвертина(VII фактор), антигемофильного глобулина В(IX) фактора Стюарта (Х)с повышенной транзиторной кровоточивостью. Клиника: Развивается на 2-5 сутки. Рвота кровью, мелена, кровотечение из пупочной ранки. кровоизлияния в кожу, мышцы, головной мозг, слизистые

Диагностика: Отсутствие сепсиса, ВУИ, наследственности, перинатальной травмы. Лабораторные данные гипокоагуляция, снижение концентрации факторов II,VII, IX, X до 10 %. При этом содержание тромбоцитов и протромбиновое время всегда нормальное гипокоагуляция, снижение концентрации факторов II,VII, IX, X до 10 %. При этом содержание тромбоцитов и протромбиновое время всегда нормальное Лечение: В/венно препараты витамина Кз (викасол 3-5 мг). При этом фактор VII возрастает через 6-8 часов, факторы IX-X – через 12-18часов. Поэтому основным средством должна быть нативная плазма 15 мл/кг в/венно струйно. Общие гемостатические средства. Поэтому основным средством должна быть нативная плазма 15 мл/кг в/венно струйно. Общие гемостатические средства. Геморрагическая болезнь новорожденных

Лечение в настоящее время - применение рекомбинантных факторов свертывания Препараты VIII фактора: Гемофил М, Гемоктин, Октанат, Иммунат, Коэйт ДВИ Препараты VIII фактора: Гемофил М, Гемоктин, Октанат, Иммунат, Коэйт ДВИ Препараты IX фактора: Препараты IX фактора: Иммунин, Октанайт Иммунин, Октанайт

ДВС-синдром Причины: - травма эндотелиальных клеток с активацией фактора Хагемана - XII (грам-отрицательная инфекция, деструктивные пневмонии, вирусные инфекции, асфиксия, переохлаждение, болезнь гиалиновых мембран с СДР); - травма эндотелиальных клеток с активацией фактора Хагемана - XII (грам-отрицательная инфекция, деструктивные пневмонии, вирусные инфекции, асфиксия, переохлаждение, болезнь гиалиновых мембран с СДР); - повреждения и некроз тканей с выделением тканевого тромбопластина (НЭК, родовая травма); - повреждения и некроз тканей с выделением тканевого тромбопластина (НЭК, родовая травма); - внутрисосудистый гемолиз (переливание крови, гемолитическая болезнь); - снижение функции печени; - внутрисосудистый гемолиз (переливание крови, гемолитическая болезнь); - снижение функции печени; - нарушение микроциркуляции (шок). - нарушение микроциркуляции (шок).

Классификация: по М.С.Мачабели (1970) Классификация: по М.С.Мачабели (1970) 1 стадия – гиперкоагуляция 1 стадия – гиперкоагуляция 2 стадия - коагулопатия потребления (снижение тромбоцитов и фибриногена, начало кровоточивости) 2 стадия - коагулопатия потребления (снижение тромбоцитов и фибриногена, начало кровоточивости) 3 стадия - дефибриногенизация (фибринолиз, глубокая тромбоцитопения, снижение всех показателей свертывания) 3 стадия - дефибриногенизация (фибринолиз, глубокая тромбоцитопения, снижение всех показателей свертывания) 4 стадия - восстановительная стадия (остаточные тромбозы и тромбофлебиты) 4 стадия - восстановительная стадия (остаточные тромбозы и тромбофлебиты) ДВС- синдром

Клиника: 1 стадия протекает очень быстро и редко диагностируется. Затем на фоне основного тяжелого состояния появляется повышенная кровоточивость из вколов, слизистых, симптом «щипка», кровотечения из дыхательных путей, желудка, мелена. Лабораторные данные: гипокоагуляция, дефицит VIII и V факторов. Лабораторные данные: гипокоагуляция, дефицит VIII и V факторов. Лечение: нативная плазма по мл/кг струйно; препараты витамина.К; гепарин по ЕД/кг в час. ДВС- синдром

Факторы риска развития стрессовых язв Тяжелый послеоперационный период (ИВЛ) Тяжелый послеоперационный период (ИВЛ) Тяжелая ЧМТ Тяжелая ЧМТ Нейрохирургические операции Нейрохирургические операции Гормонотерапия Гормонотерапия Длительный прием НСПВС Длительный прием НСПВС Причиной язв в желудке является блокирование выработки слизи – главного защитного средства внутренней оболочки желудка Причиной язв в желудке является блокирование выработки слизи – главного защитного средства внутренней оболочки желудка

Терапевтический алгоритм при кровотечениях из верхних отделах ЖКТ Исключить кормление через рот! Строгий постельный режим Желудочный зонд для декомпрессии и контроля за кровотечением для местной гемостатической терапии для местной гемостатической терапии Гемостатические препараты Переливание препаратов крови и кровезаменителей Препараты, снижающие кислотность (ранитидин, гастроцепин, омепразол)

Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ Анальные трещины – 13-20% Меккелев дивертикул – 12-17% Инвагинация кишечника – 8-10% Полипы – 4-7% Инфекционный энтероколит – 5-10% гельминтозы – 3-6% Неспецифический язвенный колит – 3-5% Причины не установлены %

Слизистая остатка желточного протока выстлана эмбриональным желудочным эпителием, который начинает секретировать в пубертатном возрасте, что приводит к эрозивным кровотечениям. Слизистая остатка желточного протока выстлана эмбриональным желудочным эпителием, который начинает секретировать в пубертатном возрасте, что приводит к эрозивным кровотечениям. Основные симптомы – обильный кашицеобразный стул цвета «малинового желе» и анемия. Основные симптомы – обильный кашицеобразный стул цвета «малинового желе» и анемия. Дивертикул Меккеля:

У детей преобладают ювенильные полипы прямой кишки, которые осложняются выпадением или кровотечениями. Особенность кровотечения при полипах –алая кровь каплями в конце дефекации. Кровотечение может быть обильным при множественных полипах и полипозе толстой кишки. Полипы ЖКТ:

– это состояние, при котором кровь изливается либо в естественную полость организма (желудок, мочевой пузырь, матку, легкие, полость сустава и пр.), либо в пространство, искусственно образованное излившейся кровью (забрюшинное, межмышечное). Симптомы внутреннего кровотечения зависят от его локализации и степени кровопотери, обычно включают головокружение, слабость, сонливость, потерю сознания. Патология диагностируется на основании данных внешнего осмотра, результатов рентгенографии, КТ, МРТ и эндоскопических исследований. Лечение - инфузионная терапия, оперативное устранение источника кровотечения.

Лечение внутреннего кровотечения

Необходимо максимально быстро обеспечить доставку больного в отделение специализированной помощи. Пациенту нужно обеспечить покой. При подозрении на гемоторакс или легочное кровотечение больному придают полусидячее положение, при кровопотере в других областях укладывают на ровную поверхность. На область предполагаемого источника кровотечения следует положить холод (например, пузырь со льдом). Категорически запрещается греть больную область, ставить клизмы, давать слабительные или вводить в организм препараты, стимулирующие сердечную деятельность.

Пациенты госпитализируются в стационар. Выбор отделения осуществляется с учетом источника внутреннего кровотечения. Лечение травматического гемоторакса осуществляют врачи-травматологи , нетравматического гемоторакса и легочных кровотечений – торакальные хирурги , внутричерепных гематом – нейрохирурги , маточных кровотечений – гинекологи. При тупой травме живота и желудочно-кишечных кровотечениях осуществляется госпитализация в отделение общей хирургии.

Главные задачи в данном случае – срочная остановка внутреннего кровотечения, возмещение кровопотери и улучшение микроциркуляции. С самого начала лечения для профилактики синдрома пустого сердца (рефлекторной остановки сердца вследствие уменьшения объема ОЦК), восстановления объема циркулирующей жидкости и профилактики гиповолемического шока производится струйное переливание 5% раствора глюкозы, физиологического раствора, крови, плазмо- и кровезаменителей.

Иногда остановка внутреннего кровотечения производится путем тампонады или прижигания кровоточащего участка. Однако в большинстве случаев требуется неотложное хирургическое вмешательство под наркозом. При признаках геморрагического шока или угрозе его возникновения на всех этапах (подготовка к операции, оперативное вмешательство, период после операции) производятся трансфузионные мероприятия.

Внутреннее кровотечение вследствие внематочной беременности является показанием для экстренного хирургического вмешательства. При дисфункциональных маточных кровотечениях производят тампонаду полости матки, при массивных кровотечениях вследствие аборта, родовой травмы и после родов выполняют оперативное вмешательство.

Если АД не удается нормализовать, несмотря на проводимую инфузионную терапию, после остановки кровотечения вводят допамин, норадреналин или адреналин. Для лечения геморрагического шока применяют пентоксифиллин, дипиридамол, гепарин и стероидные препараты. После устранения угрозы для жизни осуществляют коррекцию кислотно-щелочного баланса.

Носовое кровотечение

Часто встречается у детей и может быть следствием травмы (удар, повреждение слизистой оболочки пальцем и др.) или признаком общего заболевания (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Ослера, болезнь Виллебранда-Юргенса, геморрагический васкулит, гиповитаминоз С и К, недостаточность кровообращения и др.). Носовое кровотечение может быть при инфекционных заболеваниях (корь, коклюш, ОРВИ, грипп, сепсис и др.), местных воспалительных и продуктивных процессах (полипы, аденоиды, новообразования и др.), повышении АД.

При предрасположенности к носовым кровотечениям разрешающим фактором могут быть: перегревание, резкие наклоны головы, натуживание и др.

Симптомы зависят от характера носового кровотечения (профузное или лишь примесь крови), места расположения кровоточащего участка (передние отделы, задние). При повреждении слизистой оболочки передних отделов носа кровь выливается наружу, при задних – заглатывается, симулируя желудочное и (или) легочное кровотечение. Цвет крови ярко-красный. При заглатывании крови возможна кровавая рвота. В случаях ооильного кровотечения появляются бледность, вялость, головокружение, шум в ушах.

Неотложная помощь. Абсолютный покой, в положении полусидя с умеренно запрокинутой головой. Запрещают сморкаться. На переносицу кладут лед или марлю, смоченную в холодной воде. В носовые ходы вводят тампоны, смоченные раствором 3% перекиси водорода, тромбина, или гемостатическую губку и прижимают их к носовой перегородке. Если кровотечение не прекращается, производят переднюю тампонаду носа тампоном, смоченным теми же растворами. При упорном и продолжительном кровотечении показана задняя тампонада. Одновременно внутрь назначают 10% раствор хлорида кальция или глюконат кальция (по показаниям внутривенно 1–5 мл), рутин (до 1 года – 0,0075 г. 1–2 года – 0,015 г., 3–4 лет – 0,02 г., 5–14 лет – 0,03 г. в сутки), витамин С, викасол в течение 3 дней по 3–15 мг в сутки. При обильном и стойком кровотечении показано переливание крови (в том числе прямое).

Госпитализация. В случае неэффективности перечисленных выше мероприятий ребенка необходимо госпитализировать в отоларингологическое отделение.

Кровотечение из пищеварительного тракта

Основным объединяющим признаком кровотечений из пищеварительного тракта является кровавая рвота или кровавый стул, который нередко сочетаются. При небольшом кровотечении и относительно длительном пребывании крови в желудке рвотные массы имеют вид кофейной гущи, в случаях обильного кровотечения они содержат алую кровь. Через 8–10 и при заглатывании крови обнаруживаются дегтеобразные испражнения. При кровотечении из нижних отделов кишечника стул содержит малоизмененную кровь. Характер и причины кровотечения из пищеварительного тракта у детей во многом зависят от возраста ребенка. Так, проявлением геморрагического синдрома служит мелена новорожденных. У детей 1–3 лет жизни наиболее частой причиной кровотечения бывает инвагинация кишки, дивертикул Меккеля и удвоение кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, от 3 до 7 лет – полипоз толстого кишечника, старше 7 лет – варикозное расширение вен, пищевода и желудка, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный и аллергический гастрит.

МЕЛЕНА НОВОРОЖДЕННЫХ обусловлена диапедезным кровотечением из капилляров желудка или кишечника, чаще встречаются у детей на первой неделе жизни. Начинается внезапно рвотой с кровью и примесью крови в кале малинового оттенка. Общее состояние может не меняться, но в ряде случаев мелена протекает тяжело на фоне выраженной анемии, непрерывного истечения крови из заднего прохода. Дифференцируют от ложной мелены (заглатывание крови из трещин сосков матери либо из полости рта ребенка).

Неотложная помощь. Внутримышечно вводят по 0,2 мл 1% раствора викасола (не более 4 мг в сутки), производят переливание свежей крови или прямое переливание ее в количестве 10–15 мл/кг в зависимости от кровопотери.

Госпитализация во всех случаях мелены экстренная в отделение новорожденных.

ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ И УДВОЕНИЕ КИШКИ. При изъязвлении слизистой оболочки дивертикула Меккеля наблюдаются кишечные кровотечения, нередко обильные, возникающие среди полного здоровья, повторяющиеся с интервалом 3–4 мес, что приводит к анемизации, бледности, тахикардии, коллапсу. Первые испражнения обычно темного цвета, в последующих появляется темная (алая) кровь без сгустков и слизи. В отличие от желудочно-кишечного кровотечения другого происхождения при дивертикуле Меккеля не бывает кровавой рвоты. Диагноз ставят методом исключения. При удвоении кишки кровотечение из кишечника встречается почти в 1 /3 всех случаев. Необходимо рентгено-контрастное исследование желудочно-кишечного тракта с барием.

Неотложная помощь. Больного нельзя кормить. Викасол назначают детям до 1 года 0,002–0,005 г., до 2 лет 0,006 г., 3–4 лет – 0,008 г., 5–9 лет – 0,01 г., 10–14 лет – 0,015 г., можно 2–3 раза внутрь (1 таблетка – 0,015 г.) или внутримышечно 1% раствор (1 мл – 10 мг); внутривенно 1–5 мл 10% раствора глюконата кальция или хлорида кальция с аскорбиновой кислотой (1–3мл5% раствора).

Госпитализация в хирургический стационар (для пробной лапаротомии) при повторных и стойких кровотечениях.

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ. Это заболевание у детей часто проявляется упорной рвотой с примесью крови, железодефицитной анемией, наличием крови в кале (чаще скрытой) в результате эрозивно-язвенного эзофагита и гастрита. Постоянные дисфагические явления, боль за грудиной, приступы цианоза, одышки, кашля, дети отстают в физическом развитии, бледны. Помогает диагностике обнаружение перкуторно участков тимпанита в грудной клетке, смещение границ сердца в сторону, противоположную грыже, при аускультации в грудной полости удается прослушать кишечную перистальтику, урчание.

Неотложная помощь. Соолюдение диеты, викасол (дозы см. выше), аскорбиновая кислота, препараты кальция (глюконаг или хлорид кальция внутрь или внутривенно 1–5–10 мл 10% раствора), при выраженной анемии – переливание крови.

Госпитализация во всех случаях подозрения на диафрагмальную грыжу в хирургический стационар. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием.

ПОЛИПОЗ КИШЕЧНИКА. Встречается чаще у детей и возрасте 36 лет, локализуется в нижних отделах толстого кишечника. Кровотечение может быть от едва выраженного до обильного, угрожающего жизни больного (при самопроизвольном отрыве нолика), возникает во время или после акта дефикации. Даже при незначительном, но постоянном выделении крови появляется бледность кожных покровов, слабость, тахикардия, свидетельствующие об анемии. Диагноз ставят при пальцевом исследовании прямой кишки, ректороманоскопии и ирригографии. При наследственном полипозе (синдром Пейтца-Егерса) вокруг рта и на слизистой оболочке ротовой полости обнаруживается пигментация.

Неотложная помощь. Соблюдение щадящей диеты, назначение хлорида кальция, аскорбиновой кислоты.

Госпитализация в хирургический стационар при любых кровотечениях из прямой кишки.

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА. Возникает при портальной гипертонии. У детей преобладает внепеченочная форма портальной гипертонии, причиной которой являются аномалии развития воротной вены или тромбоз сосудов портальной системы вследствие пилефлебита; причинами внутрипеченочной формы портальной гипертонии у детей могут быть цирроз и врожденный фиброз печени. Кровотечение чаще возникает у детей старшего возраста из вен кардиальной части желудка, в этих случаях оно всегда угрожающее, так как одновременно из-за поражения печени имеются нарушения свертывающей системы крови. В рвотных массах и кале много темной крови. Диагностике помогает анамнез (наличие заболеваний печени), увеличение селезенки (возможно только в анамнезе, так как на фоне кровотечения селезенка может уменьшиться в размерах, а затем вновь увеличивается), осмотр (расширение вен передней брюшной стенки, увеличение печени, эритема ладонной поверхности рук, сосудистые звездочки на коже лица, груди, иктеричность); в анализах крови – явления гиперспленизма (снижение количества тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов). Дифференцируют с портальной гипертонией вследствие пупу очного сепсиса, нагноительных процессов в брюшной полости, болезнью Киари (надпеченочная портальная гипертония), лимфогранулематоз.

Неотложная помощь. Придать ребенку положение с приподнятой и повернутой набок головой, чтобы не допустить аспирации рвотных масс. Необходимо адекватно и быстро возместить кровопотерю: при кровопотере до 15 мл/кг можно перелить донорскую кровь (7–10 мл/кг), реополиглюкин (10–15 мл/кг) в сочетании с солевыми растворами (10 мл/кг); при кровопотере 16–25 мл/кг – переливание плазмозамещающих растворов и донорской крови в соотношении 2:1, при кровопотере 26–35 мл/кг и выше соотношение их 1:1 или 1:2. Общий объем трансфузионных средств должен превосходить кровопотерю в среднем на 20–30%. В стационаре вены пищевода сдавливают с помощью зона Блейкмора, возможно введение склерозирующих препаратов (варикоцид) через эзофагокоп, начинают раннее введение кислорода в желудок и кишечник через зонд до легкого вздутия эпигастральной области и тимпанического перкуторного звука. При безуспешном консервативном лечении в течение 2 суток показано оперативное вмешательство.

Госпитализация во всех случаях кровотечений из вен пищевода – экстренная в хирургический стационар. Уточнение диагноза проводят с помощью рентгенографии желудка, которую производят во время кровотечения одновременно с гемостатическими мероприятиями.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. Может осложниться кровотечением, которое начинается внезапно, без предвестников или жалоб, чаще у детей после 7 лет. Кровоточащие язвы желудка могут возникать на фоне таких состояний, как сепсис, уремия, коллагенозы, термические ожоги, длительная кортикостероидная терапия. Дифференцируют с эрозивным гастритом, синдромом портальной гипертонии.

Неотложная помощь. Воздержание от приема пищи в течение 1–2 сут, пузырь со льдом на область эпигастрия, измельченную гемостатическую губку внутрь по 1 столовой ложке каждые 1–2 ч, переливание крови, хлорид кальция или глюконат кальция – 10% раствор по 1–5 мл внутривенно с аскорбиновой кислотой (1–3 мл 5% раствора, викасол.

Госпитализация при незначительном кровотечении в терапевтический стационар, где проводят рентгенологическое исследование и консервативное лечение; при обильном и стойком кровотечении ребенка госпитализируют в хирургический стационар.

ЭРОЗИВНЫЙ И АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ГАСТРИТЫ. Причины: отравления щелочами, кислотами, медикаментозные побочные реакции, интоксикации. Одновременно с болью по ходу пищевода и (или) желудка возникает рвота с примесью крови, возможно коллаптоидное состояние.

Неотложная помощь. Промывание желудка большим количеством теплой воды, покой, воздержание от приема пищи, пузырь со льдом на область эпигастрия, внутривенно 10% раствор хлорида или глюконата кальция – 1–5 мл; антигистаминные препараты: димедрол детям до 6 мес – 0,002 г. (0,02 мл 1% раствора), 7–12 мес – 0,005 г. (0,5 мл), 1–2 лет – 0,01 г. (0,7 мл), 3–9 лет – 0,015–0,03 мл), 10–14 лет – 0,04 г. (1,5 мл) до 3 раз в день; супрастин детям до 1 года – 0,005 г. (0,25 мл 2% раствора), 1–2 лет – 0,00, г (0,3 мл), 3–4 лет – 0,008 г. (0,4 мл), 5–6 лет – 0,01 г. (0,5 мл), 7–9 лет – 0,015г (0,75 мл), 10–14 лет – 0,02 г. (1 мл).

Госпитализация в терапевтический стационар; показаний гастрофиброскопия.