Таблетки от неспецифического язвенного колита. Неспецифический язвенный колит: современное состояние проблемы

Результаты исследований ART, представленные 15.06.2017 во время встречи на Неделе Пищеварительных Болезней , показали, что в течение 48 недель ремиссия и ответ на лечение составили 37,2% и 53,2% соответственно. На 12-й неделе терапии, с проведением от пяти до восьми еженедельных сеансов с , у больных от умеренной до тяжелой стероидозависимых форм язвенного колита с недостаточным ответом или непереносимостью иммунодепрессантов и/или биопрепаратов обнаружился ответ на лечение.

Механизм действия Adacolumn® заключается не в подавлении лейкоцитов в крови больного, а в гранулоцито-моноцитном аферезе, благодаря чему происходит снижение воспаления без риска возникновения побочных эффектов, которыми, в свою очередь, богаты иммунодепрессанты.

НЯК связан с дисбалансом белых кровяных клеток, известных как лейкоциты, которые играют ключевую роль в воспалении тканей кишечника. При язвенном колите эти клетки мигрируют в слизистую оболочку кишечника, превышая тем самым в два раза нормальный их уровень и вызывая воспаление в ней. Ориентация на связь лейкоцитов с ВЗК является обоснованием большинства методов лечения НЯК и БК.

НЯК – это хроническое рецидивирующее заболевание, затрагивающее около 246 человек на 100000 населения. Рецидивы, возникающие с такими симптомами, как боль в животе, кровавый , потеря веса и анемия, оказывают существенное влияние на качество жизни больных.

Язвенный колит – это тяжелое заболевание, затрагивающее многих молодых людей, распространенность которого увеличивается с течением времени. В конечном счете, цель нашего лечения заключается в индукции клинической ремиссии стероидозависимых и стероидорефрактерных больных НЯК. Мы знаем, что пациенты с умеренной и тяжелой формами язвенного колита и их лечащие врачи сталкиваются со многими трудными решениями, особенно когда речь заходит о выборе подходящего лечения. Многие из препаратов, применяемые в терапии НЯК, имеют побочные эффекты, которые впоследствии могут оказать серьезное влияние на качество жизни больных.

Данные АRТ показали, что существует альтернатива для группы больных НЯК, трудно поддающихся лечению, с благоприятным профилем безопасности, что может отсрочить необходимость необратимой . Кроме того, важно отметить, что показания к колэктомии были сопоставимы с таковыми в испытаниях с более строгими критериями отбора. Это значит, что может стать лучшей альтернативой плановой операции по сравнению с анти-TNFs в менее выбранной популяции.

Таким образом, эти исследования показывают, что , в перспективе, может помочь больным НЯК со стероидозависимостью и с неудачным опытом лечения .

Axel Dignass,профессор

Исследование ART было открыто проведено в 18 центрах, расположенных в городах Великобритании, Франции и Германии. В исследовании принимали участие 95 пациентов 18-75 лет с умеренной до тяжелой стероидозависимыми формами активного НЯК с недостаточным ответом или непереносимостью биопрепаратов . Пациентам проводили от 5 до 8 еженедельных сеансов . Первичной ключевой точкой исследования было установление частоты возникновения клинических на 12-й неделе терапии. Вторичные конечные точки эффективности терапии включали клинический ответ на лечение, “стероидосвободную” ремиссию и частоту необходимости проведения . За пациентами следили вплоть до 48-й недели испытаний и, в перспективе операции, до 96 недель.

Язвенный колит затрагивает миллионы людей по всей Европе, преимущественно молодежь. Заболевание может быть чрезвычайно изнурительным, что в итоге серьезно повлияет на качество жизни пациента, в т.ч., возможно, ограничит его жизненные возможности. В настоящее время нет способа полностью вылечить НЯК: перед многими больными встает вопрос о проведении операции ввиду возникновения неблагоприятных побочных эффектов от консервативного лечения. Поэтому так важно, чтобы пациенты имели дополнительные варианты терапии, такие как гранулоцито-моноцитный аферез .

Luisa Avedano, генеральный директор Европейской федерации болезни Крона и язвенного колита (EFCCA)

Результаты исследования также показали, что на 24 и 48 неделе испытаний частота ремиссии составила 34% и 33% соответственно, а доля ответивших на лечение составила 44,7% и 39,4% соответственно. Из 30 пациентов, предварительно отказавшихся от и , 30%, 33,3% и 20% находились в состоянии ремиссии на 12-й, 24-й и 48-й неделях соответственно. “Стероидосвободная” ремиссия на 12-й, 24-й и 48-й неделях была достигнута 19,2%, 19,2% и 18,1% пациентов соответственно. В течение 48 недель стойкая ремиссия или ответ на терапию наблюдались у 27,7% испытуемых.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

НЯК - некротизирующее рецидивирующее воспаление слизистой оболочки толстой и прямой кишки с их эрозивно-язвенным поражением и частым вовлечением в процесс ряда других органов (суставов, печени, кожи, глаз). Чаще встречается проктит, нежели тотальный колит, и в зависимости от выраженности и распространенности неспецифического некротизирующе- го воспаления выделяют легкую (в основном, проктит), средней тяжести (в основном проктосигмоидит) и тяжелую (в основном тотальный колит) формы; возможно острое течение болезни.
Эпидемиология. НЯК - весьма распространенная болезнь, в частности, в ряде стран Западной Европы и США. Болеют люди всех возрастных групп, но чаще молодые (30-40-летние).
Среди некоторых национальностей НЯК встречается особенно часто.
Так, среди евреев, проживающих в США, НЯК встречается в 4-5 раз чаще, чем среди представителей других национальностей.

Этиология неизвестна. Предполагаемая генетическая предрасположенность заболевания описана у монозиготных близнецов. С позиций клинициста больше всего импонирует предположение о вирусной природе НЯК, но доказательных подтверждений этой гипотезы пока не получено.

Патогенез. НЯК является результатом действия факторов среды, которые у людей с генетической предрасположенностью вызывают срыв регуляторных механизмов, сдерживающих иммунные реакции на кишечные бактерии. Вероятно, повреждающий агент (вирус, токсин, микроб) стимулирует иммунный ответ, сопровождающийся формированием аутоантител против кишечного эпителия.
Малая величина конкордантности по НЯК у монозиготных близнецов (6-14%), по сравнению с близнецовой конкордантностью при болезни Крона (44-50%) является самым сильным свидетельством того, что для патогенеза НЯК факторы местной среды более важны, чем генетические факторы.

Из всех факторов среды больше всего удивляет курение, которое препятствует развитию НЯК (а при болезни Крона оказывает вредоносный эффект).
У лиц, ранее куривших помногу, а затем бросивших, а также у всех бросивших курить, у некурящих и у курящих относительный риск развития язвенного колита составил соответственно 4,4, 2,5, 1,0 и 0,6, По-видимому, ингредиентом, вносящим наибольший вклад в эти закономерности, является никотин, но механизм остается неясным.
Было показано, что курение влияет на клеточный и гуморальный иммунитет, а также повышает образование слизи в толстой кишке; в то же время курение и никотин тормозят моторику толстой кишки.

Давнее представление о НЯК как об аутоиммунном заболевании в последнее время получило новое развитие благодаря сведениям, что комменсальная микрофлора и продукты ее жизнедеятельности служат в качестве аутоантигенов, и что язвенный колит развивается за счет потери толерантности к веществам нормальной кишечной флоры, которые обычно безвредны.
К наиболее воспроизводимым доказательствам неэпителиального аутоиммунитета при язвенном колите относятся: высокая частота (около 70%) обнаружения pANCA при язвенном колите и ещё более высокая частота распространения pANCA среди больных со слерозируюшим холангитом, с рефрактерным левосторонним язвенным колитом, а также развитие хронического воспаления сумки-калосборника после наложения тонкокишечно-сумочного анастомоза.
Не столь доказательно мнение о том, что pANCA является маркером генетической подверженности язвенному колиту.

Морфологические изменения. При НЯК вся слизистая оболочка выглядит изъязвленной, гиперемированной, обычно геморрагической («кровавые слезы»). При эндоскопии обнаруживается легкая контактная ранимость слизистой оболочки. В просвете кишки могут быть кровь и гной. Воспалительные реакции имеют диффузный характер, не оставляя здоровых интактных участков.
Патологические изменения никогда не сопровождаются утолщением стенок и сужением просвета кишки.

Классификация
НЯК обычно подразделяется клиницистами на острые (молниеносные) и хронические формы.
Последние могут быть рецидивирующими и непрерывно рецидивирующими.

По локализации процесса различают дистальные формы (проктиты и проктосигмоидиты); левосторонние, когда процесс захватывает вышележащие отделы толстой кишки, и тотальные формы, при которых поражена вся толстая кишка.
Последние отличаются наиболее тяжелым течением.

Кроме того, выделяется впервые выявленная хроническая форма НЯК (первично-хроническая форма), сопровождающаяся обострением каждые 2-4 мес.

Клиника. Главные проявления НЯК: кровянистая диарея и абдоминальные боли, часто сопровождающиеся лихорадкой и похуданием в более тяжелых случаях.

По тяжести течения НЯК выделяют легкие, средней тяжести и тяжелые формы.
При легком течении частота стула не более 4 раза в сут, он либо оформленный, либо кашицеобразный, с примесью крови, слизи.
Общее состояние таких больных не страдает. Отсутствуют лихорадка, потеря массы тела, нет анемии и поражения других органов и систем.
При эндоскопии обнаруживается контактная кровоточивость слизистой оболочки, нередко выраженный ее отек и гиперемия.

При средней степени тяжести стул до 8 раз в сут, не оформлен, со значительной примесью слизи, крови и гноя. Отмечаются боли в животе, чаще в области левой ее половины.
Отмечается фебрильная (до 38 °С) лихорадка, потеря массы тела до 10 кг за последние 1,5-2 мес, умеренная анемия (до 100 г/л), увеличенная СОЭ (до 30мм/ч).
При эндоскопии выявляются поверхностные язвы, псевдополипоз, выраженная контактная кровоточивость слизистой оболочки.

При тяжелом течении стул более 10 раз в сутки, может выделяться алая кровь или сгустки крови без кала, иногда выделяется кровянисто-тканевый детрит, слизь и гной в большом количестве.
Имеет место выраженная интоксикация, высокая лихорадка (38,5-39°С), потеря более 10 кг массы тела менее чем за месяц, обезвоживание, судороги.
При обследовании: анемия (содержание гемоглобина ниже 100 г/л), лейкоцитоз более (10-12)х10*9л, СОЭ - более 40-50 мм/ч, резкая гипопротеинемия, гипер-у-глобулинемия, изменение спектра белковых фракций.
При эндоскопии - еще более выраженные изменения слизистой оболочки, в просвете кишки много крови и гноя, число язв увеличивается.

При изолированных проктитах довольно часто встречаются запоры, а главной жалобой могут быть мучительные тенезмы.

Иногда кишечные симптомы бывают на заднем плане, и превалируют общие симптомы: повышение температуры тела, похудание и какой-либо из внекишечных симптомов.

Различают 2 группы осложнений: местные и общие.
Общие (системные) проявления НЯК в значительной мере отражают состояние иммунологической реактивности организма.
У лиц пожилого возраста системные проявления в 2 раза реже, а местные в 2 раза чаще, чем у больных в возрасте 20-40 лет.

К местным осложнениям относят кровотечения, токсическую дилатацию толстой кишки, перфорацию, полипоз, опухоль, стриктуры, свищи. Физикальные находки обычно неспецифичны: вздутие или напряжение при пальпации одного из отделов толстой кишки.
В легких случаях никаких объективных находок может вообще не быть. Внекишечные проявления включают артрит, изменения кожи, увеличение печени.
Лихорадка, тахикардия, постуральная гипотензия обычно сопровождают более тяжелые случаи.

Диагностика.
Обязательные лабораторные исследования.
Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследования повторять 1 раз в 10 дней).
Однократно: калий, натрий крови; кальций крови, резус-фактор, копрограмма, кал на скрытую кровь, гистологическое исследование биоптата, цитологическое исследование биоптата, посев кала на бактериальную флору, общий анализ мочи.
Двукратно (в случае наличия патологических изменений при первом исследовании): холестерин крови, общий билирубин и фракции, общий белок и фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, сывороточное железо.
Дополнительные лабораторные исследования: коагулограмма, гематокритное число, ретикулоциты, сывороточные иммуноглобулины, исследования на ВИЧ, кровь на маркеры гепатитов В и С.
Обязательные инструментальные исследования. Однократно: ректороманоскопия с биопсией слизистой оболочки прямой кишки.

Дополнительные инструментальные исследования.
Проводятся в зависимости от тяжести течения основной болезни, ее осложнений и сопутствующих заболеваний.
Однократно: УЗИ брюшной полости и малого таза, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, рентгенография брюшной полости. Обязательные консультации специалистов: хирурга, гинеколога.

Диагностические критерии:
1) клинические данные (понос толстокишечного типа);
2) данные ректоскопии и колоноскопии (при легких формах болезни слизистая оболочка кишки гиперемирована, отечна, гранулирована, легко ранима; сеть кровеносных сосудов исчезает; при колите средней тяжести присоединяется кровоточивость, появляются участки, покрытые гнойным экссудатом; в тяжелых случаях колита - язвы, псевдополипы, стриктуры; в биоптате толстой кишки отмечается обильная клеточная инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки и уменьшение числа крипт);
3) рентгенологическая диагностика - уменьшение гаустрации толстой кишки, ниши и дефекты наполнения по контуру кишки, укорочение кишки, сужение просвета; этот метод исследования может вызвать обострение процесса;
4) повторные отрицательные бактериологические анализы в отношении дизентерии. Течение хроническое, рецидивирующее.

Лечение. Диета аналогична таковой при болезни Крона (см. выше).
Цель терапии при НЯК состоит в подавлении воспаления, купировании симптомов болезни, индукции ремиссии и предотвращении рецидивов.
Основу лекарственной терапии НЯК составляют препараты 5-аминосалициловой кислоты - сульфасалазин, месалазин (5-АСК), кортикостероиды, иммунодепрессанты.

Многочисленные клинические наблюдения показали что, сульфасалазин при его высокой эффективности нередко дает побочные реакции (20-40%), которые обусловлены входящим в его структуру сульфапиридином - носителем 5-аминосалициловой кислоты.
В толстой кишке сульфасалазин расщепляется бактериальными азоредуктазами с высвобождением месалазина (5-АСК), оказывающим местное противовоспалительное действие.

Месалазин подавляет выброс лейкотриена В4, блокируя липооксигеназный и циклооксигеназный пути метаболизма арахидоновой кислоты, подавляют синтез активных медиаторов воспаления, особенно лейкотриена В4, простагландинов, других лейкотриенов.

В настоящее время синтезированы различные формы 5-АСК без сульфапиридина с различными механизмами освобождения действующего вещества в кишечнике: салофальк, пентаса, мезакол, салозинал и другие таблетки месалазина.
Таблетированные препараты отличаются составом оболочки, их энтеросолюбильным покрытием, а также скоростью ее растворения в зависимости от рН пищеварительного тракта.
Эти свойства достигаются созданием для месалазина инертной капсулы, обеспечивающей замедленное освобождение активно действующего вещества в зависимости от рН среды и времени прошедшего с момента приема препарата и транзита его по кишечнику.

Таблетки салофалька с покрытием из эудрагита L начинают освобождать месалазин (25-30%) в терминальном отделе подвздошной кишки при рН > 6,0 и в толстой кишке (70-75%). Освобождение месалазина происходит медленно.

Пентаса состоит из микрогранул месалазина диаметром 0,7-1 мм, покрытых полупроницаемой этилцеллюлозной оболочкой, разлагаются в желудке на микрогранулы, покрытые микрокристаллической целлюлозой.
Эта структура таблетки способствует медленному равномерному поступлению микрогранул, начиная с двенадцатиперстной кишки по всему кишечнику - высвобождается 50% в тонкой кишке, 50% в толстой и не зависит от рН среды (от 1,5 до 7,5).

Таким образом, по сравнению с другими препаратами, содержащими месалазин, пентаса обладает более длительным действием активного вещества с постоянной концентрацией препарата в разных отделах пищеварительного тракта, поэтому пентаса более эффективна при БК тонкой кишки, что следует учитывать в клинической практике.

При терапии пентасой выраженность микробного обсеменения тонкой кишки, диарея, а также изменения рН химуса не влияют на концентрацию препарата в ЖКТ, степень абсорбции и скорость высвобождения месалазина.

Важно обеспечить достаточную концентрацию месалазана в местах воспаления, который проявляет свою активность при местном контакте со слизистой оболочкой кишечника пропорционально адекватной концентрации его в просвете кишечника.

Салофальк, пентасу, мезакол, тидокол, салозинал и другие препараты 5-АСК назначают в дозе 3-4 г/сут до достижения клинико-эндоскопической ремиссии.

В активную фазу БК необходимы более высокие дозы месалазина - 4,8 г пентаса, салофальк, что практически эквивалентно по эффективности глюкокортикостероидам.

После стихания атаки обязательным условием для поддержания ремиссии считается длительный прием (1-2 года) 1,5-2 г/сут препарата - противорецидивная терапия.
Ректальные формы месалазина (салофальк, пентаса и др., суппозитории - 1 г) более эффективны по сравнению с клизмами с гидрокортизоном при лечении больных ЯК в форме проктита, обеспечивая более длительное воздействие активного вещества на воспаленную слизистую оболочку.

При левостороннем колите возможна комбинация таблеток месалазина со свечами и клизмами.

При отсутствии эффекта от применения 5-АСК, при тяжелых формах НЯК, а также при наличии внекишечных осложнений показано назначение ГКС. Кортикостероиды блокируют фосфолипазу А2, препятствуя образованию всех ее метаболитов, подавляют активность многочисленных цитокинов.
Препаратом выбора является преднизолон.
Средняя доза 40-60 мг (1 мг на 1 кг массы тела в сут), высокие дозы 70-100мг/сут или метипред.
После купирования основных симптомов тяжелой атаки дозу снижают постепенно, по 10 мг каждую неделю. При дозе 30-40 мг в схему лечения включают пентасу, салофальк - 3 г/сут.
Мощный лечебный эффект от применения стероидов нередко вызывает серьезные побочные эффекты - гликемию, остопороз, повышение АД и др.
Для ограничения системной активности преднизолона применяют местнодействующие гормоны - будесонид (буденофальк), который имеет высокое сродство к глюкокортикоидным рецепторам и минимальное системное действие, так как достигает общего кровотока лишь в количестве 15%.
Оптимальная терапевтическая доза будесонида (буденофалька) 9 мг/сут.
В случаях стероидорезистентности и стероидозависимости используют азатиоприн и 6-мер-каптопурин (6-МП) в виде монотерапии или в сочетании с кортикостероидами.

Азатиоприн и его активный метаболит действуют на лимфоциты и моноциты, оказывая иммуносупрессивный эффект на синтез медиаторов воспаления. Доза азатиоприна 2 мг/кг/сут, улучшение отмечается не ранее чем через 3-4 нед, продолжительность лечения 4-6 мес.
Обладает побочными реакциями: тошнота, рвота, диарея, лейкопения и др.
Прогресс в изучении патогенеза НЯК способствует созданию и внедрению нового препарата ифликсимаб, воздействующего на иммунную систему и воспалительный процесс.

Инфликсимаб блокирует фактора некроза опухоли - альфа, ингибирует гранулематозное воспаление и может быть использован при лечении обострения НЯК.

Необходимость хирургического лечения возникает при осложнениях (свищи, стенозы, перфорации).

Прогноз - серьезный.
В течение 24 лет летальность составляет 39%.

Тяжелая форма болезни уже во время первого приступа дает 30% летальности.

Возникновение рака при НЯК зависит от распространенности и длительности колита.
Особенно высокий риск (30-40%) заболеть раком в случаях тотального поражения кишки с длительностью анамнеза больше 10 лет.

Неспецифический язвенный колит — один из самых загадочных гастроэнтерологических недугов. Точные причины его развития до сих пор не определены, но эффективные методы лечения, позволяющие максимально повысить качество жизни хронического больного, уже разработаны.

При неспецифическом язвенном колите страдает слизистая оболочка толстого кишечника. Она воспаляется, доставляя пациенту сильные болевые ощущения. В отличие от вирусных или инфекционных заболеваний, когда возбудитель попадает в организм извне, НЯК — патология аутоиммунная. Зарождается она внутри организма, при определенном сбое иммунной системы, точный характер которого пока не определен. Соответственно, нет возможности разработать профилактические меры, на 100% гарантирующие защиту от НЯК. Существуют лишь теории, позволяющие говорить о факторах риска:

1. Генетический . Статистика выявила, что недуг отличается семейной предрасположенностью.
2. Инфекционный . Некоторые специалисты предполагают, что НЯК возникает вследствие реакции организма на действие определенных бактерий, которые в обычных условиях являются непатогенными (безопасными). Что именно способствует модификации бактерий в болезнетворные, пока не ясно.
3. Иммунный . Согласно этой теории, при НЯК возникает аллергическая реакция на определенные компоненты в составе пищевых продуктов. В ходе этой реакции слизистая вырабатывает особый антиген, вступающий в «конфронтацию» с естественной микрофлорой кишечника.
4. Эмоциональный . Менее распространенная теория, согласно которой НЯК развивается на фоне продолжительных глубоких стрессов.

Диагноз «неспецифический язвенный колит» стремительно молодеет. Более 70% заболевших, по статистике последних двадцати лет — подростки и люди до 30 лет. Пенсионеры страдают от язвенного колита гораздо реже. Согласно последним статистическим данным, заболеваемость составляет 1 случай примерно на 14 тысяч человек.

Можно ли излечиться насовсем?

Этот вопрос волнует многих, кто впервые слышит свой диагноз. К сожалению, ни один врач, называющий себя профессионалом, не даст гарантии излечения. Дело в том, что НЯК — заболевание хроническое, а это значит, что недуг можно только «залечить», но не избавить от него полностью. Колит отличается циклическим течением, то есть рецидивы (периоды обострения) чередуются с месяцами застоя, когда болезнь себя почти не проявляет. Цель терапии при НЯК — максимально отодвинуть наступление рецидива, а при его наступлении — снизить остроту симптомов.

Некоторые больные, узнав свой диагноз, впадают в панику, полагая, что остаток жизни придется провести на строгой диете. Между тем эмоциональное состояние пациента является немаловажным фактором, определяющим успешность терапии. Поэтому опускать руки ни в коем случае нельзя. Строгие ограничения в питании необходимы только при острой фазе болезни, в периоды ремиссии диета гораздо мягче.

Пути лечения

Поиски эффективных методик лечения НЯК ведутся еще с 80-х годов прошлого века. В настоящее время наилучших результатов удалось добиться при комплексном подходе к терапии, сочетая разные пути лечения:

• прием медикаментов;
• диета;
• психоэмоциональная коррекция.

Практикуется также хирургическое лечение НЯК, но в последние годы наблюдается тенденция к замене оперативной терапии консервативной.

План лечения разрабатывается на основании индивидуальных особенностей организма (пол, возраст, наличие других хронических недугов и т.д.). Терапия НЯК по общей схеме давно доказала свою неэффективность. Поэтому до назначения определенных препаратов или оперативного вмешательства пациент должен пройти длительное обследование.

При невозможности полного излечения, терапия неспецифического язвенного колита ставит перед собой такие задачи:

• уменьшение симптоматики болезни;
• предотвращение рецидивов;
• улучшение качества жизни.

Видео — Неспецифический язвенный колит: симптомы и лечение

Медикаментозная терапия при НЯК

Основной группой лекарств, назначаемых при лечении язвенного колита, являются противовоспалительные препараты. Их цель — остановить воспалительный процесс в слизистых толстого кишечника.

1. Глюкокортикоиды (Преднизолон, Гидрокортизон, Метилпреднизолон). Группа лекарств, которую начали первой использовать для снижения воспаления прямой кишки. Наибольшая эффективность глюкокортикоидов наблюдается при терапии левосторонних форм НЯК. Раньше эти лекарства использовались в виде клизм, в последние годы распространение получила особа особая лекарственная — ректальная пена. Терапия глюкокортикоидами демонстрирует хорошие результаты при средней и тяжелой формах НЯК. Продолжительность курса зачастую составляет не более 10 суток, далее рассматривается вопрос о целесообразности замены глюкокортикоидов препаратами другой группы.

   

2. Сульфасалазин . Данный препарат изначально разрабатывался для борьбы с бактериальными инфекциями. Он показал высокую эффективность при лечении легких и средних форм воспаления слизистой прямой кишки. Назначается в виде клизм или свечей. Главным минусом этого препарата в лечении НЯК является обилие побочных эффектов даже при малой передозировке. У пациентов открывается диарея, наблюдаются тошнота, слабость, сильные абдоминальные боли. Поэтому выверенная дозировка — главный залог успешного лечения сульфасалазином.
3. Лекарства группы 5-АСК (аминосалициловой кислоты) — Месакол, Мезавант, Кансалазин, Салофальк и др. Показатели эффективности терапии НЯК этими препаратами сходны с сульфасалазином, но, в отличие от последнего, 5-АСК менее токсичны для организма. Используются в качестве основного лекарства при легких и средних формах тяжести колита. Могут назначаться в дополнение к препаратам группы глюкокортикоидов.



Анализ эффективности того или иного противовоспалительного средства проводится в течение недели с момента приема. Если стабилизации состояния больного не наблюдается, препарат заменяют на другой.

Снижение воспаления слизистой — главная, но не единственная задача, которую должен решить план терапии НЯК. В дополнение к противовоспалительным средствам лечащий врач может назначать лекарства следующих групп:






В зависимости от формы течения недуга и индивидуальной чувствительности к отдельным препаратам гастроэнтеролог может назначать как все вышеописанные средства, так и лекарства 1-2 групп.

Когда нужна операция

В настоящее время хирургическое вмешательство назначается в 10-15% всех случаев заболевания НЯК. В начале нулевых этот показатель был как минимум вдвое выше. Операция рекомендуется в крайних случаях, когда консервативное лечение оказалось безрезультатным и состояние больного ухудшается. На фоне НЯК может развиться злокачественная опухоль кишечника (колоректальный рак). Тогда операция необходима уже для спасения жизни пациента, а не для улучшения ее качества.

Сейчас практикуются следующие виды оперативного вмешательства:






Выбор той или иной методики оперативного вмешательства, как и в случае консервативного лечения, зависит от состояния больного и наличия сопутствующих заболеваний.

Особенности диеты при НЯК

Питание при язвенном колите предусматривает строгий контроль баланса питательных веществ в потребляемых продуктах. Превышение нормы углеводов или жиров в период ремиссии может привести к рецидиву. Поэтому визиты к диетологу, который будет корректировать меню в течение разных циклов болезни, обязательны.



При НЯК рекомендуется полностью убрать из рациона продукты, содержащие грубую клетчатку или молочный белок. Мучное повышает кишечную перистальтику, что при воспалении слизистых чревато резкой приступообразной болью. Что касается запрета на молочные продукты, то он обусловлен повышенной чувствительностью организма к белку, который содержится в них. Если у здоровых людей аллергия на этот белок подавляется иммунной системой, то при НЯК организм с этой задачей не справляется. Также под запретом сладости с высоким содержанием лактозы (шоколад, конфеты, различные сиропы и т.д.). Потребление овощей и фруктов в период обострения следует свести к минимуму. Яблоки и груши в запеченном виде разрешены только при стойкой ремиссии, цитрусовые лучше исключить вовсе.

Основой рациона больного неспецифическим колитом в период острой фазы должны стать каши и бульоны. Мясо и рыба разрешены только в отварном или паровом виде, без корочки. Из гарниров, помимо каш, рекомендуется картофельное пюре мягкой консистенции. Яйца также разрешены, но только в виде парового омлета.



Главным принципом формирования меню в период ремиссии является оценка реакции организма на добавление того или иного продукта. Коррекция рациона производится только под контролем врача-гастроэнтеролога.

Правильно подобранная схема лечения НЯК и соблюдение диеты обеспечивают стойкую, продолжительную ремиссию, при которой ограничения в питании сводятся к минимуму. Пример тысяч пациентов показал, что с неспецифическим язвенным колитом можно вести яркую, полноценную жизнь, качество которой зависит в первую очередь от желания соблюдать план лечения.

Неспецифический язвенный колит – серьезная проблема гастроэнтерологии, поскольку его этиология остается неизвестной, а специфическое лечение в настоящее время отсутствует.

Т.Д. Звягинцева, д.м.н., профессор, С.В. Гриднева; Харьковская медицинская академия последипломного образования

Актуальность проблемы неспецифического язвенного колита (НЯК) на сегодня не подлежит сомнению, учитывая многообразие механизмов развития заболевания, а также недостаточную эффективность используемых средств медикаментозной коррекции, что приводит зачастую к развитию серьезных осложнений и стойкой инвалидности больного. Наряду с этим по распространенности и социальной значимости НЯК занимает одно из ведущих мест среди заболеваний органов пищеварения, имеет рецидивирующее течение и неблагоприятный медико-социальный прогноз.

Неспецифический язвенный колит – хроническое заболевание воспалительной природы с язвенно-деструктивными изменениями слизистой оболочки прямой и ободочной кишок, характеризующееся прогрессирующим течением и осложнениями (сужение просвета кишок, перфорация, кровотечения, сепсис и др.)

Этиология и патогенез

Единого мнения о причинах возникновения и механизмах развития НЯК до настоящего времени не существует. Существуют различные теории возникновения НЯК: вирусная, генетическая, а также влияние различных аллергических реакций, вследствие которых появляются антитела к элементам слизистой оболочки толстой кишки; дефекта защиты слизистой оболочки – нарушения ее целостности вследствие разрушения слизи бактериальными сульфатазами; курения (некурящие лица или прекратившие курить болеют в 4 раза реже, чем курящие); связь с удалением миндалин, аппендикса (аппендэктомия до 20 лет считается протективным фактором для НЯК).

Клиника

Симптоматика заболевания зависит от распространенности поражения, но всегда коррелирует с его тяжестью. Ведущий симптом НЯК – частый жидкий стул с примесью крови и слизи, выделение крови – наиболее постоянный признак НЯК.

Массивные кровотечения при НЯК наблюдаются редко, так как крупные сосуды обычно не повреждаются, но длительная кровопотеря довольно быстро приводит к развитию анемии.

Отмечается диарея, чаще в вечернее и ночное время, хотя она не является обязательным симптомом НЯК. Могут беспокоить тенезмы – неотложные болезненные позывы к дефекации в виде «плевков» крови и слизи, чувства неполного опорожнения кишечника.

Болевой синдром не типичен для НЯК, одни больные отмечают неясный дискомфорт в низу живота, другие – схваткообразные боли с локализацией в левой подвздошной области перед актом дефекации. У большинства пациентов выражен астенический синдром в виде слабости, недомогания, повышенной утомляемости, снижения работоспособности; отмечается плохой аппетит, снижается масса тела.

При объективном обследовании часто наблюдаются бледность кожи и слизистых оболочек, увеличение частоты пульса, повышение температуры тела. Живот вздут, болезненность при пальпации свидетельствует о выраженном воспалительном процессе в толстой кишке. Если воспалительный процесс ограничивается слизистой оболочкой толстой кишки, то живот может быть безболезненным. При осмотре заднего прохода нередко выявляют отечность и мацерацию перианальной зоны.

При тяжелом течении НЯК развиваются водно-электролитные нарушения с обезвоживанием, резкой слабостью, нарушением мышечного тонуса.

Для оценки тяжести НЯК используются определенные критерии (табл. 1).

Кишечные осложнения НЯК

Различают кишечные и внекишечные осложнения НЯК (табл. 2). К местным осложнениям НЯК относят анальную трещину, парапроктит; появление обширных перианальных проявлений должно настораживать врача в отношении болезни Крона.

Грозными осложнениями являются массивное кровотечение, токсическая дилатация и перфорация толстой кишки, которые возникают как проявление гормональной резистентности (неэффективности терапии высокими дозами кортикостероидов) или под влиянием субъективных ятрогенных факторов: несвоевременное установление диагноза, неадекватность проводимой консервативной терапии, выполнение инвазивных исследований толстой кишки при тяжелом обострении колита и других. Частота развития кишечного кровотечения составляет 1,5-4%, токсической дилатации и перфорации – 5-6%.

Следует отметить, что перфорация на фоне массивной кортикостероидной терапии может протекать со стертой клинической картиной. Единственными симптомами подчас являются недомогание, тахикардия, ослабление кишечных шумов. При рентгенографии брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положениях обычно выявляется свободный газ в брюшной полости.

Острая дилатация толстой кишки устанавливается тогда, когда у больного с тяжелой атакой НЯК обнаруживают расширение поперечной ободочной кишки более 5-6 см в диаметре с потерей гаустрации. Это осложнение может провоцироваться гипокалиемией, оно характеризуется непрерывной диареей, массивным кровотечением, септицемией. Живот у больного обычно вздут, петли толстой кишки тестоватой консистенции из-за резкого снижения тонуса, пальпация сопровождается шумом плеска.

У некоторых больных в исходе тяжелой атаки формируется псевдополипоз. Воспалительные полипы являются результатом избыточного роста грануляционной ткани, которая в последующем покрывается эпителием. Они варьируют по форме и размеру, но обычно в длину они менее 1,5 см. Воспалительные полипы могут быть на длинной ножке, без нее либо в виде «мостика», они не считаются предраковым состоянием и могут регрессировать.

Частые обострения НЯК приводят к сужению просвета кишки, при этом возможны образование свищей, воспаление тазовой клетчатки, тромбоэмболия.

У больных, заболевших НЯК в детстве, существует высокий риск злокачественной трансформации. Установлено, что частота возникновения рака толстой кишки у больных НЯК в 7-10 раз выше, чем в общей популяции. При хроническом течении НЯК рак развивается в начале второго десятилетия заболевания приблизительно у 3% больных, среди болеющих более 20 лет – у 17,8%, более 30 лет – у 30%.

Внекишечные осложнения НЯК

НЯК нередко сопровождается внекишечными осложнениями со стороны печени, кожи, глаз, суставов, позвоночника, возможно развитие нефритов, амилоидоза, флебитов, перикардита, стоматита, глоссита.

Узловатая эритема проявляется множественными болезненными и воспаленными узелками на передней поверхности голеней, возникающими в разгар обострения. Изменения появляются на туловище или конечностях в виде стерильных пустул, которые вскрываются, обнажая сливающиеся язвы. Некроз прогрессирует, захватывает жировую клетчатку и мышцы. Гангренозная пиодермия плохо поддается терапии.

Для артритов характерно ассиметричное распределение, поражаются крупные суставы (коленные, плечевые, голеностопные, локтевые, лучезапястные). Они становятся горячими на ощупь, отечными. Эрозии внутрисуставных поверхностей отсутствуют, воспалительные изменения разрешаются в состоянии ремиссии больного.

Внекишечным осложнением со стороны печени является склерозирующий холангит, он выявляется у 4-5% больных НЯК, почти у всех больных склерозирующим холангитом (70-90%) диагностируют НЯК. Хронический воспалительный процесс во внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоках приводит к холестазу и циррозу печени. У 33-50% больных с НЯК выявляют жировой гепатоз печени, у 1-5% – хронический аутоиммунный гепатит, вследствие метаболических изменений у 30% пациентов с НЯК – калькулез желчного пузыря.

Диагностика

Диагноз НЯК устанавливается на основании клинической картины, клинического и биохимического анализов крови, исследований фекалий, ректоромано- или колоноскопии, гистологической оценки биоптатов, ирригоскопии.

В клиническом анализе крови возможны гипохромная или микроцитарная анемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; в биохимическом анализе – повышение уровня α 2 - и γ-глобулинов (в остром начале болезни), снижение содержания в крови альбумина как следствие повышенной экссудации его в просвет кишечника. При прогрессировании болезни снижается концентрация калия, кальция, натрия, хлора, магния, холестерина, альбумина, могут появляться признаки метаболического ацидоза, наблюдается небольшое преходящее повышение уровня трансаминаз.

В последние годы появились сообщения еще об одном маркере аутоиммунного воспаления – β 2 -микроглобулине, который вырабатывается лимфоцитами, связан с главным комплексом гистосовместимости и обладает иммунорегулирующими свойствами. Установлено, что концентрация β 2 -микроглобулинов при НЯК повышается в соответствии со степенью активности воспалительного процесса в толстой кишке.

утинный анализ фекалий выявляет (или исключает) кишечные инфекции (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile, Yersinia). У иммуноскомпрометированных больных следует убедиться в отсутствии цитомегаловируса, вирусов герпеса, Mycobacterium avium-intracellulare. Нужно иметь в виду инфекцию, вызванную E. сoli (штамм О157), особенно при остром начале заболевания, выраженном болевом синдроме и кровопотере.

Эндоскопическое исследование проводят всем больным, ректороманоскопия считается наиболее диагностически ценным исследованием при НЯК.

При ректороманоскопии оценивают состояние слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок. В начальном периоде заболевания отмечаются гиперемия, отек и зернистость слизистой оболочки кишки, ранимость, склонность к кровотечениям, единичные эрозии. При среднетяжелом течении слизистая оболочка становится бархатной, исчезает сосудистый рисунок, появляются контактно и спонтанно кровоточащие язвы. Для тяжелого течения НЯК характерны большие язвы, покрытые гнойным экссудатом, которые могут быть причиной массивных спонтанных кровотечений. В дальнейшем появляются рубцовые изменения стенки кишки (язвенно-деструктивный колит). Воспалительные полипы, сужение ампулы прямой кишки и формирующиеся стриктуры отражают тяжесть и хронизацию патологического процесса.

При колоноскопии оценивают протяженность поражения и степень воспалительных изменений в различных сегментах толстой кишки. Колоноскопия не является обязательной диагностической процедурой при НЯК. Она может быть полезна для выяснения протяженности патологического процесса, а также для дифференциальной диагностики псевдополипов и рака толстой кишки.

Биопсия – один из важных компонентов подтверждения диагноза. С ее помощью определяют инфильтрацию слизистой оболочки лейкоцитами, образование крипт-абсцессов, снижение количества бокаловидных клеток.

Ирригоскопия по информативности уступает эндоскопическим методам исследования при диагностике минимальных изменений. Наиболее ранним признаком НЯК, выявляемом при двойном контрастировании, является мелкая зернистость слизистой, линия которой становится неровной. По мере нарастания тяжести процесса слизистая утолщается, приобретает волнистый вид, хорошо прослеживаются поверхности изъязвления. Глубокие язвы создают впечатление, что слизистая буквально «истыкана гвоздями». Выявляют полиповидные образования (псевдополипы). У больных с длительным анамнезом гаустрация исчезает, кишка суживается и укорачивается, со временем приобретая форму шланга – симптом «водопроводной трубы».

Для диагностики заболевания должен быть исследован терминальный отдел подвздошной кишки, который часто не изменен, однако у больных с тотальным поражением толстой кишки нередко выявляют изъязвление слизистой оболочки или расширение просвета этого отдела тонкой кишки в отличие от сужения, характерного для болезни Крона. В период ремиссии НЯК может наблюдаться частичная или полная обратимость рентгенологических признаков болезни.

Доброкачественные сужения толстой кишки развиваются у 5-10% больных НЯК, они связаны с гипертрофией мышечной пластинки слизистой оболочки.

На наличие злокачественной стриктуры указывают нечеткие границы патологического процесса, неправильные контуры, наличие плотного суживающегося кольца и т. д.

В последнее время для диагностики НЯК используют радионуклидные методы (иммуносцинтиграфия с мечеными технецием моноклональными антигранулоцитарными антителами). Одним из современных методов диагностики является капсульная эндоскопия.

Дифференциальный диагноз

В ходе дифференциального диагноза должны быть исключены прежде всего болезнь Крона (табл. 3), бактериальный, ишемический, псевдомембранозный колиты, опухоли толстой кишки.

Важное значение имеет дифференциальный диагноз с эндофитно растущими опухолями толстой кишки (рак, лимфома), диффузным семейным полипозом, в распознавании которых решающее значение имеет колонофиброскопия с множественной биопсией.

Отличительные признаки псевдомембранозного колита, который имеет очень сходную клиническую, эндоскопическую и гистологическую картину с НЯК, – связь с антибактериальной терапией и выздоровление после отмены антибиотиков и назначения ванкомицина.

Ишемический колит, развивающийся вследствие атеросклеротического поражения нижней брыжеечной артерии, имеет сходную с НЯК картину, однако дифференциально-диагностическими критериями могут служить развитие его у лиц пожилого возраста, боли в левой половине живота, запоры, наличие сосудистого шума над брюшной частью аорты, отсутствие симптомов интоксикации, свойственных воспалительному заболеванию, диареи.

Лечение

Лечение НЯК предусматривает: комплексную терапию обострений, поддерживающую противорецидивную терапию в период ремиссий, своевременное хирургическое лечение при отсутствии эффекта от терапевтического лечения и при возникновении угрожающих для жизни осложнений, лечение послеоперационных больных.

Сложности терапевтического лечения НЯК обусловлены, с одной стороны, возможной резистентностью организма больного к лечению, с другой, – побочными эффектами препаратов и их непереносимостью пациентами. Помимо этого, необходимость постоянного приобретения дорогостоящих лекарств ложится серьезным финансовым грузом на больных, поэтому они часто не принимают нужных лекарственных препаратов для поддержания ремиссии из-за их недоступности по цене.

Больному НЯК, прежде всего, рекомендуют физический и психический покой. Лечебное питание предусматривает диету №4 (с повышенным содержанием белка – 130-150 г/сут), ограничение жиров в рационе питания (55-60 г/сут), углеводов (250-400 г/сут) при максимальном ограничении клетчатки, исключение молочных продуктов.

При тяжелом течении болезни к диете добавляют бесшлаковые продукты (питательные смеси), содержащие коротко- и среднецепочечные жиры, легко усваиваемые белки, быстро растворяющиеся в воде.

В медикаментозном лечении НЯК используются препараты, которые влияют на:

• течение воспалительного процесса;
• иммунологическую реактивность организма;
• коррекцию метаболических нарушений;
• нормализацию процессов всасывания в кишечнике;
• восстановление эубиоза кишечника.

Основа адекватного медикаментозного лечения – правильный выбор препарата (соответствие препарата стадии активности воспалительного процесса), подбор максимально эффективной дозы и продолжительность лечения, позволяющая оценить эффективность терапии.

В настоящее время применяют следующие основные группы препаратов: сульфасалазин и препараты 5-АСК, кортикостероиды, иммунодепрессанты.

Сульфасалазин назначают по 1-2 таблетке (0,5-1 г) 4-6 раз/сут через каждые 6 часов (максимальная доза – 6-8 г/сут), в дальнейшем – по 3-4 табл./сут; поддерживающая доза составляет 1,5-2 г/сут в течение 2-4 месяцев. При левосторонней локализации НЯК применяют сульфасалазин в микроклизмах (1,5-3 г) вечером.

Преимущество препаратов 5-АСК (салофальк, месалазин, пентаса) перед сульфасалазином состоит в том, что они не содержат сульфапиридина, вызывающего побочные действия.

Салофальк (активное вещество – месалазин) покрыт энтеросолюбельной оболочкой из эудрагита, благодаря чему препарат растворяется в терминальном отделе подвздошной кишки и проявляет активность в толстой кишке. Его применяют по 1 таблетке (0,5 г) 4 раза/сут с постепенным снижением дозы до 2 таблеток в сутки; максимальная доза салофалька – 3 г/сут; курс лечения – 5-6 недель. Салофальк используют в микроклизмах (4 г), суспензии (2 и 4 г), суппозиториях (0,25-0,5 г) – 1-3 раза/сут, в гранулах (0,5-1 г) – 1-3 раза/сут.

Пентаса – 5-АСК, инкапсулированная в оболочке из этилцеллюлозы, которая растворяется в толстой кишке. Применяют по 2 таблетки (1 г) 4 раза в сутки через каждые 6 часов, в дальнейшем – по 3 таблетки в сутки, а также в суппозиториях (1 г) – 1-2 раза в сутки.

При недостаточном эффекте препаратов 5-АСК, а также при лечении тяжелых форм НЯК наряду с препаратами 5-АСК применяют местные кортикостероиды: будесонид, беклометазона дипропионат, флутиказона дипропионат, тиксокортол, и системные (преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон, дексаметазон, полькортолон).

Будесонид – топический кортикостероид, минимально всасывается из желудочно-кишечного тракта, оказывает местное действие на слизистую оболочку, в просвете кишки создается высокая концентрация препарата. Будесонид быстро метаболизируется при прохождении через печень. Имеет более высокую биодоступность в сравнении с преднизолоном, обладает высокой аффинностью к глюкокортикоидным рецепторам. Системная абсорбция препарата незначительна. Применяют по 1 капсуле (3 мг) 2-3 раза в сутки.

Гидрокортизон вводят в/в до 200 мг/сут, преднизолон – в/в 1 мг/кг в течение 5-7 дней, затем больного переводят на прием преднизолона внутрь 1 мг/кг с постепенным снижением дозы и его отменой в течение 3-4 месяцев.

Для купирования воспаления в прямой кишке назначают свечи с преднизолоном 5 и 10 мг 1-2 раза в сутки. Клизмы с гидрокортизоном 50-100 мг или преднизолоном 20-30 мг на 70-100 мл воды вводят однократно на ночь так, чтобы клизма достигала сигмовидной и нисходящей кишок.

У 35% пациентов с НЯК наблюдается стероидорезистентное или стероидозависимое течение. По данным зарубежных авторов, только у 49% больных, впервые леченных стероидными гормонами, наблюдается пролонгированный ответ, у 22% – развивается стероидозависимость, у 29% – возникает необходимость в колэктомии из-за резистентности к лечению.

К иммуносупрессивным препаратам, используемым для лечения НЯК, относят: азатиоприн – 2,5-4 мг/кг в сутки в течение 2-4 месяцев; циклоспорин – в/в 4мг/кг или в таблетках 10 мг/кг; метотрексат – таблетки 0,005 г, 10-25 мг в сутки. При длительном применении иммуносупрессантов возможны тяжелые побочные эффекты (лейкопения, панкреатит), повышается риск злокачественных заболеваний.

Некоторые авторы (W.Y. Chey и соавт., 2001) рекомендуют применять при НЯК рекомбинантный препарат инфликсимаб, представляющий собой химерные моноклональные IgG-антитела к фактору некроза опухоли α (ФНО-α). Данные многоцентровых исследований по изучению эффективности и безопасности применения инфликсимаба при НЯК показали достоверно более высокую частоту клинического, эндоскопического ответа и ремиссии пациентов, получавших препарат, по сравнению с группой плацебо. Доказана также эффективность инфликсимаба при болезни Крона. В настоящее время инфликсимаб регистрируется для применения при НЯК.

В тяжелых случаях (анорексия, рвота, свищи, кишечная непроходимость, токсический мегаколон) показано парентеральное питание (в/в капельно аминокислоты и белковые препараты – аминосол-600, -800, человеческий альбумин 5-10%, аминокровин, кровезамещающие растворы). Вводят: 70 г белка в сутки, глюкоза – до 2 л с инсулином, всего – до 3 л жидкости.

Для нормализации процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты применяют антиоксидантные препараты.

В лечении НЯК успешно используются гемосорбция, лимфоцитоферез и лимфоплазмосорбция, плазмаферез, способствующие удалению токсичных продуктов, циркулирующих иммунных комплексов, коррекции иммунитета. Используется энтеральная сорбция полифепаном, курс – до 2 недель в дозе 1 г/кг массы тела в сутки.

Антибактериальная терапия является так называемой терапией отчаяния. Антибиотики назначают в случае присоединения вторичной инфекции (при появлении высокой лихорадки на фоне терапии сульфасалазином или преднизолоном), наличия гнойных осложнений. Особенно антибактериальная терапия показана при подозрении на токсический мегаколон. Назначают ампициллин, пентрексил 0,5-1 г в/в или в/м через каждые 4-6 часов в течение 7-10 дней; метронидазол 1-1,5 г в день – 7-10 дней (метрагил 100 мг/сут, в/в); ципрофлоксацин – в/в 1 г/сут, или 0,75 г 2 раза/сут per os; амоксиклав – 0,5 г 2 раза/сут per os; кефзол 0,5-1 г 2-3 раза/сут в/м; клафоран 0,5-1 г 2-3 раза/сут, в/м; доксициклин 0,2 г per os 1 раз/сут, в последующем – 0,1 г/сут; гентамицин – 0,5-0,8 мг/кг массы 3 раза в день; кларитромицин – per os 0,5 г 2 раза в день 5-14 дней; цефтриаксон – в/м по 0,5-1 г 2 раза в сутки.

Для коррекции иммунологической реактивности организма используют: тималин – 0,01% раствор в/м, тактивин – 0,01% раствор 0,5-1,0 п/к, спленин – в/м или п/к 2-4 мл в день в течение 10-14 дней.

При спастических болях применяют препараты, обладающие спазмолитическим действием: дицетел, метеоспазмил, спазмомен, дюспаталин.

При диарее назначают имодиум (в каплях – по 25 капель 1-2 раза в день или в капсулах по 2 мг 2-3 раза в день). Имодиум повышает внутрикишечное давление, поэтому в связи с опасностью токсической дилатации кишки его следует применять не в остром периоде болезни, а на заключительном этапе лечения.

Препараты с обволакивающим и антисекреторным действием: смекта или альмагель – 1 пакет 1-3 раза в день, висмута нитрат по 0,5 г 3 раза в день до еды.

Используют антианемические препараты (актиферрин – таблетки, сироп, капли – по 50 капель 3 раза в сутки, тардиферон – по 1 таблетке 1-2 раза в день, сорбифер – по 1 таблетке 1-2 раза в день в течение 1-3 месяцев, глобирон – по 1 таблетке в день, феррум лек в/м 2 мл в день), фолиевая кислота внутрь по 5 мг в сутки на протяжении 30 дней и витамин В 12 – по 200 мкг в/м через день.

Полиферментные препараты: мезим форте 3500, 10 000, панкреатин – по 2 драже 3 раза в день, креон – 1-2 капсулы 2-3 раза в день, пангрол 20 000 – 1-3 таблетки 1-3 раза в день.

Препараты для восстановления микрофлоры кишечника: бифилакт экстра – 1-2 капсулы 2-3 раза в день в течение 3-4 недель; бифиформ – 1-2 капсулы 2 раза в день в течение 2-4 недель; бифидумбактерин – 5 доз 3 раза в день, 3-4 недели; бификол – 5-10 доз 2-3 раза в сутки, 4-6 недель; лактобактерин – 5-10 доз 2-3 раза в сутки, 4-6 недель; колибактерин – 4-8 доз 2-3 раза в сутки, 3-8 недель; хилак форте – 40-60 капель 3 раза в сутки, 4 недели; бактисубтил – 1-2 капсулы 2 раза в сутки, 2-3 недели; биоспорин – 3-6 доз 2 раза в сутки, 2-3 недели; линекс – 2 капсулы 3 раза в день, 2-4 недели, энтерол – 1-2 капсулы 2 раза в сутки, 2 недели.

Сорбенты: энтеродез – 5 г растворенные в 100 мл воды, 10-14 дней; энтеросгель – 15-30 г 3 раза в сутки в 30 мл воды, 10-14 дней.

Назначают микроклизмы эйконола, рыбьего жира, масел, содержащих токоферол (розы, облепихи, шиповника, гипозоль, аекол), обладающие смягчающим действием.

При легкой форме НЯК с дистальным поражением кишки применяют микроклизмы с кверцетином, которые имеют противовоспалительное, регенераторное действия, улучшают микроциркуляцию.

Хирургическое лечение

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются перфорация кишки, септическое состояние, связанное с острой токсической дилатацией толстой кишки, профузное кровотечение.

Относительным показанием (резекция толстой кишки в пределах здоровых тканей) служит прогрессирующее рецидивирующее течение НЯК с повторными массивными кровотечениями, несмотря на комплексную медикаментозную терапию.

Производят колэктомию с илеостомией, радикальная операция дает хороший результат. Однако если остается in situ слизистая оболочка прямой кишки, то сохраняется риск малигнизации и остаются проблемы, связанные с внекишечными осложнениями. Поэтому у больных с тяжелыми внекишечными манифестациями, например, с прогрессирующими болезнями печени или тяжелой гангренозной пиодермией, только колопроктэктомия приводит к их затиханию. Профилактическую колэктомию рекомендуется проводить больным с НЯК, у которых при многократной биопсии выявляется выраженная дисплазия.

Таким образом, неспецифический язвенный колит – это тяжелое заболевание со сложным, во многих случаях труднообъяснимым механизмом развития, возникающее у лиц и молодого, и зрелого возраста. Требуется дальнейшее глубокое и всестороннее изучение этого во многом загадочного и таинственного заболевания.

Список литературы находится в редакции.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) или просто язвенный колит является заболеванием, которое поражает слизистую толстого кишечника. Область поражения может быть разной: от дистального отдела прямой кишки (проктит) до всей длины толстого кишечника. Болезнь выражается в систематическом воспалении слизистой толстого кишечника.

Этимология и распространение неспецифического язвенного колита

Дело в том, что НЯК до конца не изучен. Почему вдруг слизистая оболочка толстого кишечника начинает воспаляться, гастроэнтерологи и проктологи по-прежнему достоверно не знают. Поэтому до сих пор не выявлено точных и конкретных причин, вызывающих эту болячку. Самым распространённым мнением среди медиков является мнение о генетическом факторе. Однако точно неизвестно, какой именно ген, или группа генов, ответственны за проявление язвенного колита. Неясен генетический маркер для данного недуга.

Генетическая предрасположенность формирует фон, а вот спровоцировать острое течение болезни могут и другие факторы. Это:

злоупотребление спиртным, повышенное потребление сильно острой пищи (чёрный и красный перец, сырой чеснок, сырой лук, хрен, редька), постоянные стрессы, кишечные инфекционные заболевания (дизентерия, серозные инфекции), систематические нарушения в питании (сухая еда, фаст-фуд).

Все эти факторы могут только запустить воспалительный процесс, а в дальнейшем он будет нарастать из-за врождённой склонности к НЯКу. Язвенный колит достаточно редкое заболевание. По статистике им болеет менее 100 человек из 100 тысяч, т. е. это меньше 0,1%. НЯК чаще проявляется у молодых людей в возрасте от 20 до 40 лет. Болеют и мужчины, и женщины.

Симптомы и диагностика НЯК

Неспецифический язвенный колит проявляется у разных людей по-разному, т. е. иногда может наблюдаться вся симптоматическая картина, а иногда только один-два симптома. Причём такие симптомы, которые возникают и при других заболеваниях толстого кишечника. Самым распространённым симптомом является кровотечение перед дефекацией, во время неё или после.

Кровь также может выходить со стулом. Цвет крови и её количество разнятся. Может быть алая кровь, тёмная кровь и кровяные сгустки, поскольку ранки могут возникать на любом участке толстой кишки – хоть в дистальных отделах (алая кровь), хоть выше (тёмная кровь и кровяные сгустки).

Ранки появляются в основном из-за того, что воспалённая слизистая легко травмируется проходящими каловыми массами. Ещё одним распространённым симптомом является выделение слизи. Весьма неприятное явление, поскольку при обострениях слизь накапливается в толстом кишечнике буквально каждые два часа, что обуславливает необходимость частого посещения туалета. Кстати, нарушения стула (запоры, поносы) и повышенный метеоризм тоже входит в список симптомов НЯКа.

Ещё одним симптомом являются рези в животе, особенно в левой части брюшины и в левом подреберье. Воспаление слизистой приводит к тому, что ослабевает перистальтика толстой кишки. В результате даже при оформленном, нормальном стуле больной может ходить в туалет по «большому» 3-4 раза за день.

Обычно неспецифический язвенный колит лечится в амбулаторном порядке, но при особо тяжёлых течениях возникает необходимость госпитализации. В таких случаях поднимается температура до 39 градусов, появляется изматывающий кровавый понос. Но такое бывает крайне редко. Наконец, ещё один возможный симптом – боль в суставах. Почти всегда присутствуют не все, а какой-то один или два симптома.

По этой причине на сегодняшний день НЯК можно диагностировать только с помощью процедуры колоноскопии. Это введение через задний проход гибкого эндоскопа с камерой и манипуляторами для забора анализов (а также для удаления полипов). Такой эндоскоп можно провести по всей длине толстого кишечника, подробно изучив состояние слизистой оболочки.

Лечение неспецифического язвенного колита: препараты

В настоящее время единственным лекарством против язвенного колита являются препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин). Данное вещество обладает противовоспалительным и противомикробным действием. Плохо то, что все эти лекарственные препараты стоят достаточно дорого.

Сульфазалин

Самое старое, малоэффективное и дешёвое – это сульфасалазин. Его цена составляет в среднем 300 рублей за упаковку в 50 таблеток по 500 мг каждая.

Такой пачки, обычно, хватает на две недели. Из-за того, что в состав кроме месалазина входит сульфапиридин, препарат обладает рядом побочных эффектов. Сульфапиридин имеет свойство накапливаться в плазме крови, вызывая слабость, сонливость, недомогание, головокружение, головную боль, тошноту. При длительном применении возможна приходящая олигоспермия и диффузные изменения в печени.

Гораздо более эффективен и менее вреден салофальк, который состоит только из месалазина. Самое главное – в этом препарате доставка месалазина к слизистой толстого кишечника более качественная. Собственно, во всех лекарствах против НЯКа основную проблему составляет именно доставка препарата, потому что само активное вещество везде одинаковое. Салофальк производится в Швейцарии и импортируется германской фирмой «Доктор Фальк».

Препарат выпускается в форме свечей ректальных и таблеток. Лечение и профилактика должны проводиться комплексно, т. е. и свечи, и таблетки. Оптимальная суточная доза при лечении обострений: одна свеча 500 мг или 2 свечи по 250 мг, 3-4 таблетки по 500 мг каждая. Средняя стоимость одной пачки свечей 500 мг (10 суппозиториев) составляет 800 рублей. Пачки таблеток (50 таблеток по 500 мг) – 2000 рублей.

Последняя разработка – препарат мезавант. Выпускается в форме таблеток по 1200 мг каждая. Технология доставки месалазина такова, что таблетка, попадая в толстый кишечник, начинает постепенно растворяться, распределяя активное вещество равномерно по всей длине кишечника.

Курс лечения НЯКа определяется индивидуально, но в целом данное заболевание требует постоянной поддерживающей, профилактической терапии. Иногда могут назначать гормональные препараты (например, метилпреднизолон). Они напрямую не лечат НЯК, но способствуют более эффективному действию месалазина. Однако гормоны имеют массу крайне негативных побочных эффектов.

Диета при болезни

Также необходимо соблюдать определенную диету:

Исключить из рациона всё острое. Лук и чеснок ограниченно допустимы только в варёном или жареном виде. Эфиры острых продуктов раздражают слизистую. Отказаться от сырых помидоров, или хотя бы значительно снизить их потребление. Не рекомендованы сырые, грубые овощи и фрукты (морковь, яблоки), а также семечки и орехи (арахис, фундук). Во всяком случае, есть их в строго ограниченном количестве. Свести к минимуму употребление спиртного, особенно противопоказаны крепкие напитки, поскольку этиловый спирт вызывает приток крови к слизистой. Не сухомятничать. Рекомендуется пить кисели, компоты, кисломолочные продукты (кефир, ряженка). Обязательна жидкая, горячая пища. Рекомендованы каши.

В целом, ничего особо ужасного в данном заболевании нет. Оно вполне поддаётся лечению, но требует постоянных курсов профилактической терапии и соблюдения нестрогой, вышеописанной диеты. Но запускать его нельзя. Наиболее распространённый исход НЯКа: постепенная дистрофия слизистой оболочки вплоть до подслизистого и мышечного слоя. В результате кишечник становится более вялым.

НЯК способствует возникновению других болезней толстой и прямой кишки. В их числе геморрой. И не стоит забывать, что неспецифический язвенный колит – это воспалительное заболевание, а значит, всегда есть риск новообразований. И помните, что сам по себе НЯК не пройдёт. Его нужно лечить.

Неспецифический язвенный колит: немедикаментозное лечение

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – заболевание толстой кишки воспалительного характера с хроническим течением, которое проявляется болью в животе и диареей с примесью крови. Болеют лица преимущественно молодого возраста (от 15 до 35 лет). Чаще заболевание встречается у европейцев. Причины данной патологии точно не известны. В основе НЯК лежит аутоиммунный процесс.

Предрасполагающие факторы

Наследственная предрасположенность. Стрессы, нервные перегрузки. Кишечные инфекции. Особенности питания. Пищевая аллергия. Курение. Прием гормональных противозачаточных средств. Нарушения работы иммунной системы. Искусственное вскармливание.

Клинические симптомы

Болезнь может иметь хроническое непрерывное или рецидивирующее течение, в некоторых случаях острое молниеносное. Поражение кишечника может ограничиваться сигмовидной кишкой (проктосигмоидит), при этом заболевание не склонно к прогрессированию, не имеет системных проявлений. У больных с распространением процесса на весь кишечник (тотальный колит) или его левую половину (левосторонний колит) болезнь характеризуется тяжелым течением и осложнениями.

Основные симптомы НЯК:

диарея (частота стула от 4 до 20 раз в сутки); кровь и слизь в кале; болезненные позывы к дефекации (чаще в ночные и утренние часы); боль в животе (схваткообразная, по ходу кишечника, уменьшается после дефекации); повышение температуры до субфебрильных цифр; похудение; общая слабость; поражение кожных покровов и слизистых оболочек (стоматит, пиодермия, узловатая эритема); васкулит; патология почек (гломерулонефрит); суставные проявления (анкилозирующий спондилоартрит, артриты); патология печени, желчевыводящих путей (холангит, реактивный гепатит); поражение глаз (конъюктивит, увеит).

Неспецифический язвенный колит может иметь легкое (диарея не чаще 4 раз в сутки, в крови СОЭ до 30 мм в час), среднетяжелое и тяжелое течение (лихорадка, диарея более 6 раз в сутки, СОЭ более 50 мм в час, анемия).

Осложнения заболевания

Токсическая дилатация кишки.

Способствуют ее появлению клизма, прием препаратов, которые снижают двигательную активность кишечника или слабительных. У больного поднимается высокая температура, беспокоят сильные боли в животе. Это состояние требует срочной интенсивной терапии.

Проявляется клиникой перитонита, возникает при тяжелом течении болезни, может быть следствием токсической дилатации. Таким больным срочно проводится колэктомия.

Рак толстой кишки. Кровотечение. Стеноз кишечника.

Диагностика

Анализ крови клинический. Анализ мочи. Биохимический анализ крови. Копрограмма. Анализ кала на яйца гельминтов, дисбактериоз. Ректороманоскопия. Колоноскопия с биопсией. Ирригоскопия. Компьютерная томография, МРТ (для уточнения диагноза). УЗИ органов брюшной полости (с целью исключения других заболеваний пищеварительной системы).

Диагноз НЯК базируется на жалобах больного, истории заболевания, данных осмотра и обследования врачом, эндоскопических и рентгенологических признаках (зернистая слизистая, отсутствие гаустров, трубчатая кишка) болезни.

Эндоскопические признаки заболевания

При легкой форме болезни выявляются эрозии, единичные язвенные дефекты на фоне гиперемированной слизистой, отсутствие сосудистого рисунка. Среднетяжелая форма характеризуется контактной кровоточивостью, наличием язвенных дефектов, покрытых слизью, гноем, фибрином, петехий, зернистой слизистой. Тяжелая форма проявляется поражением всего толстого кишечника с участками некроза, кровоизлияний, микроабсцессов.

Терапия данного заболевания - процесс сложный и длительный. Она направлена на снятие воспаления, достижение ремиссии и предупреждение осложнений. Больные НЯК в стадии обострения лечатся в стационаре. Им необходим психоэмоциональный покой. Эффективность каких-либо специальных диет не доказана. Рекомендуется механически и термически щадящее питание с повышенным содержанием белка. При тяжелом течении болезни пациенты не могут принимать пищу внутрь, поэтому получают парентеральное питание. Полностью запрещается употребление алкогольных напитков.

Медикаментозное лечение

Препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин). Цитостатики (метотрексат, азатиоприн). Глюкокортикоиды (метилпреднизолон, преднизолон). Биологические препараты (инфликсимаб). Антибактериальные средства (ципрофлоксацин, метронидазол). Спазмолитики (но-шпа, спазмолгон). Ферментные препараты (панкреатин, креон). Сорбенты (энтерос гель, сорбекс). Витамины.

Препаратом первой линии является месалазин. При его неэффективности назначаются гормоны, цитостатики. Если наступает улучшение состояния, назначается длительная поддерживающая терапия и диспансерное наблюдение. Если прогрессирование болезни продолжается, может проводиться хирургическое лечение.

Показания к хирургическому лечению

Перфорация и перитонит. Кишечная непроходимость. Кровотечение. Токсическая дилатация кишки. Рак толстой кишки или тяжелая дисплазия. Неэффективность консервативного лечения.

Физиотерапевтическое лечение

Питье лечебных минеральных вод (гидрокарбонатно-хлоридных, натриево-кальциевых, гидрокарбонатно-сульфатных). Вибротерапия. Теплые пресные ванны. Диадинамотерапия. Лекарственный электрофорез серы и цинка. Сантиметровая терапия умбиликальной области.

Заключение

Неспецифический язвенный колит - это тяжелое хроническое заболевание, которое угрожает жизни больных развитием осложнений и существенно снижает качество их жизни. Лечение этой патологии лучше начинать на ранних стадиях. При достаточном ответе на медикаментозную терапию прогноз относительно дальнейшего течения болезни благоприятный. Выздоровление может наступать только при хирургическом удалении всей толстой кишки.