Написал Mary Straus, перевод с англ. Светлана Каштанова
Четверг, 25 Января 2007

Данный обзор обращается как к наиболее распространенным исследованиям, так и к более сложным. Я обнаружила, что людям часто говорят, что у их собак "почечная недостаточность", не конкретизируя ее острый или хронический характер, начальную или терминальную стадию и не давая точной информации о том, что нужно делать в зависимости от диагноза. В данном разделе предпринята попытка сделать обзор различных лабораторных тестов, чтобы помочь Вам лучше понять, что может означать диагноз вашей собаки, и какие дополнительные исследования Вы, возможно, захотите провести. Для дополнительной информации см. также Диагностические исследования при хронической почечной недостаточности.

Исследование крови
Обычно для диагностики заболеваний почек исследуют уровень креатинина и азота мочевины. Однако о заболеваниях почек также свидетельствуют следующие показатели крови: фосфор, кальций и соотношение натрий/калий.

Примечание, касающееся единиц измерения: Я использую традиционно американские единицы измерения креатинина и азота мочевины в мг/дл, но также предоставляю конвертированные значения в ммоль/л (азот мочевины, или мочевина) и µмоль/л (креатинин) для тех, кто проживает за пределами США. Чтобы перевести значение мочевины из ммоль/л в мг/дл, разделите на 0.357 (или умножьте на 2.8). Чтобы перевести значение креатинина из µмоль/л в мг/дл, разделите на 88.4. Для дополнительной информации см. Факторы конвертации единиц клинической химии в Справочнике Merck.

Креатинин - самый характерный показатель при исследовании крови на предмет болезней почек. Когда креатинин выше нормы (в норме обычно около 1.6 мг/дл, или 141 µмоль/л), это, как правило, означает проблемы с почками. Это не говорит о характере проблемы - хроническом или остром - и не указывает на ее причину и на то, как ее решать, но свидетельствует о том, что у собаки не в порядке почки и что нужно принимать меры.

Начальная стадия почечной недостаточности: В общем, я считаю, что повышение креатинина до значения 2.5 мг/дл (221 µмоль/л) или немного выше указывает на умеренную, или начальную, стадию почечной недостаточности. В подобных случаях хотя и важно изменить диету, чтобы снизить потребление фосфора, но это снижение не должно быть столь значительным, как в случаях более высоких значений креатинина. На этой стадии, возможно, нет необходимости проводить какие-то особые лечебные процедуры, например, введение физиологических растворов (исключение составляют случаи повышенного потребления жидкости Вашей собакой). Однако может быть полезным добавление к каждой пище кальция (в качестве вещества, связывающего фосфор), если Вы кормите собаку пищей домашнего приготовления, а также применение антацидов, особенно если Ваша собака выказывает отсутствие аппетита или желудочные проблемы. Я бы также давала добавку из жира рыбы (из тела рыб, НЕ из печени) в дозе 1000 мг (в общей сложности 300 мг DHA и EPA) на 4,5 кг веса собаки вместе с витамином Е (100, 200 или 400 МЕ для маленьких, средних и больших собак соответственно) и прекратила бы давать какие-либо добавки, содержащие витамин D (включая жир печени трески). Дополнительно могут быть рекомендованы комплекс витаминов группы В и ко-энзим Q-10, которые могут быть полезны собакам с заболеваниями печени. См. раздел добавки для дополнительной информации.

Умеренная почечная недостаточность: значения от 2.5 до 4.5 более показательны, но даже при этих значениях Ваша собака по-прежнему может не проявлять никаких симптомов (кроме повышенного потребления воды и мочеиспускания). На этой стадии заболевания показано более существенное снижение уровня фосфора, а также прием антацидов и кальция (как вещества, связывающего фосфор), если Вы кормите собаку пищей домашнего приготовления. Возможно, понадобится введение физиологических растворов, особенно если Ваша собака пьет слишком много воды. Следует применять все то, что написано ранее в отношении рыбьего жира, витамина Е, комплекса витаминов группы В и ко-энизма Q-10, избегать витамина D. Также на этой стадии я бы прекратила давать витамин А.

Серьезная степень почечной недостаточности: Значения выше 4.5 свидетельствуют о более сильной форме почечной недостаточности и, как правило, сопровождаются такими клиническими симптомами, как рвота и потеря аппетита. На этой стадии очень важны физ. растворы, особенно если собаку рвет. Возможно, ее даже следует госпитализировать для внутривенных вливаний (лично я считаю, что лучше по возможности забирать собаку домой на ночь, даже если в течение дня она должна оставаться в ветеринарной клинике). По совету Вашего ветврача собаке следует давать Антациды (Pepcid, Zantac или Tagamet) и Carafate (противоязвенное средство), а также Reglan (Metaclopramide) от рвоты. В этот период, возможно, следует снизить содержание белка в питании, чтобы контролировать симптомы. Однако, если Ваша собака отказывается есть, важно, чтобы она все-таки получала какую-либо пищу, даже если это не лучший выбор. Используйте те же добавки, какие указаны выше (давайте рыбий жир, витамин Е, комплекс витаминов группы В и ко-энзим Q-10, не давайте витамины А и D). Имейте ввиду, что при значительном нарушении функции почек, дозу таких медикаментов, как Pepcid, тоже следует снизить, поскольку почкам требуется больше времени на выведение этих препаратов из организма. Обязательно проконсультируйтесь с Вашим ветврачом в отношении доз любых лекарств.

Азот мочевины (иногда просто "мочевина"): его уровень, как правило, определяется для диагностики заболеваний почек, хотя не является специфическим показателем и может быть повышен по ряду других причин, особенно если между последним приемом пищи и взятием пробы крови прошло меньше 12 часов. Если азот мочевины слегка повышен, но уровень креатинина в норме, то, скоре всего, с почками все в порядке, особенно если анализ мочи тоже без отклонений.
Значения до 30 и даже до 35 (около 12.5 ммоль/л), если собака не голодала 12 часов до анализа, на являются причиной для беспокойства, если другие показатели (креатинин крови, удельная плотность мочи) в норме. Повышению уровня мочевины могут способствовать также обезвоживание и стресс.

Уровень мочевины выше 80 мг/дл (28.6 ммоль/л) свидетельствует об уремии и обычно сопровождается такими клиническими симптомами, как рвота и потеря аппетита. В этом случае, так же как при уровне креатинина выше 4.5 мг/дл (398 µмоль/л), может оказаться необходимым сократить количество белка в рационе.

Уровень азота мочевины наиболее зависим от диеты, и менее зависим от стадии заболевания почек, чем уровень креатинина, но если уровень азота мочевины ниже 80 мг/дл (28.6 ммоль/л), то диета с низким содержанием белка не является необходимой, а вот перейти на диету с низким содержанием фосфора обязательно нужно.
Фосфор: Повышенное содержание фосфора опасно и требует контроля. Непонятно, насколько важен фосфор, если его показатель в крови находится в пределах нормы (ниже 6.0 мг/дл), но мне кажется, что все же следует сократить количество фосфора в рационе и ввести достаточное количество кальция (который связывает фосфор), даже если содержание фосфора в крови - в норме. Если же уровень фосфора выше нормы, даже не намного, я думаю, что жизненно важно сократить фосфор в рационе и применять фосфоросвязывающие элементы, плюс применять при этом и другие средства лечения. Если Вы кормите собаку пищей домашнего приготовления, и уровень фосфора в ее крови норме, Вы можете ввести в рацион кальций, чтобы обеспечивать связывание фосфора. Добавляйте от 1/2 до 3/4 чайной ложки молотой яичной скорлупы на каждые 450 г еды (в 1/2 чайной ложки яичной скорлупы содержится около 2750 мг карбоната кальция, в котором 1100 мг чистого кальция). По желанию можете вместо этого использовать Tums (удостоверьтесь, что данный препарат содержит только кальций). Если уровень фосфора повышен, можете использовать больше кальция или согласуйте с Вашим ветврачом применение препаратов алюминия, связывающих фосфор. См. раздел Препараты, связывающие фосфаты для дополнительной информации. Повышенный уровень фосфора (гиперфосфатемия) может быть обусловлен нарушениями в выработке паратиреоидного гормона (PTH) из-за болезни почек. Таким образом, если это носит устойчивый характер, следует провести тест на гормон для возможной коррекции в случае необходимости.

Кальций: повышенный уровень кальция часто свидетельствует о нарушениях в выработке паратиреоидного гормона (PTH). Если уровень кальция в крови Вашей собаки повышен, то важно НЕ давать кальций в качестве связывающего фосфор вещества, а использовать препараты алюминия (однако, если Вы кормите собаку пищей домашнего приготовления, Вам следует включать некоторое количество кальция, чтобы обеспечить полноценный рацион). В случае гиперпаратироидизма можно использовать Calcitriol, но только в случае, если уровень фосфора находится в пределах нормы. Для дополнительной информации см. раздел Calcitriol. Еще одна возможная причина повышенного кальция - болезнь Аддисона. Согласно Merck Veterinary Manual, "умеренная гиперкальцемия (до 15 мг/дл) наблюдается у 30% собак с гипоадренокортицизмом (болезнь Аддисона)". Имейте ввиду, что у Вашей собаки может быть атипичная болезнь Аддисона, когда понижен только кортизол, даже если соотношение натрий/калий - в норме. Поскольку повышенный кальций не является типичным "побочным" явлением при заболеваниях почек у собак, я бы рекомендовала в случае высоких значений кальция проверить собаку на болезнь Аддисона.

Соотношение натрий/калий: Если соотношение натрий/калий (значение натрия, деленное на значение калия) в крови Вашей собаки ниже нормы (27 или ниже), то это свидетельствует о болезни Аддисона (гипоадренокортицизм), которая может быть причиной почечной недостаточности. Болезнь Аддисона, если ее не лечить, может привести к летальному исходу, но она поддается лечению. Часто ее неправильно диагностируют как болезнь почек, поэтому стоит провести обследование на этот счет, даже если соотношение натрий/калий - в норме, особенно это касается молодых женских особей. Для дополнительной информации см. раздел Addison"s Disease.

Общий белок и альбумин могут быть понижены, если Вы не скармливаете собаке достаточно белка или если у нее болезнь потери протеина. Альбумин необходим для впитывания жидкостей, поэтому важно, чтобы он оставался в норме. Чтобы поддерживать альбумин на адекватном уровне, увеличьте количество белка в рационе.

Гематокрит (HCT), тромбоциты, эритроциты, лейкоциты. Анемия может быть обусловлена болезнью почек и оценивается по показателям гематокрита (другое название этого показателя - объём осаждённых эритроцитов, PCV) и эритроцитов. Если у Вашей собаки анемия, возможно, ей необходимы инъекции гормона эритропоэтина или даже переливание крови. Повышенный уровень лейкоцитов может говорить об инфекции, например, лептоспирозе. Повышенный уровень тромбоцитов может указывать на пироплазмоз, болезнь Лайма, борелиоз и прочие сходные заболевания, переносимые клещами. Для информации о дополнительных исследованиях для выявления этих заболеваний см. раздел Дополнительные исследования.

Исследование мочи
Для диагностики болезней почек важным может оказаться анализ мочи. Часто первым признаком нарушений в работе почек собаки является низкая удельная плотность мочи (1.020 или ниже). Наибольшая точность анализа достигается, если для анализа берется "первая суточная моча", то есть когда ваша собака мочится первый раз после ночи. Другими признаками болезни почек может быть наличие в моче белка, однако незначительное его количество при условии, что удельная плотность высока (1.035 и выше), считается нормальным. Имейте ввиду, что если забор мочи производится через введение в мочевой пузырь катетера или через мануальное стимулирование мочевого пузыря, в моче может быть немного крови, что выявляется в анализе как следы белка. По этой причине я предпочитаю исследовать мочу, полученную естественным образом - просто используйте ковш или небольшую миску, чтобы собрать мочу, когда собака писает. Если Вы это делаете в домашних условиях, то сразу же поставьте мочу в холодильник, а потом доставьте ветврачу как можно быстрее. Лучше всего до момента забора мочи дать собаке начать мочиться, чтобы избежать попадания в порцию для анализа бактерий.
Если у собаки признаки болезни почек, важно также сделать бактериальный посев и проверку высеянных бактерий на чувствительность к различным антибиотикам.

Посев - единственный способ исключить инфекцию мочевыводящих путей, чего не сделать с помощью общего анализа мочи и поиском бактерий в моче. Посевы и проверка чувствительности помогут также подобрать наилучший антибиотик для лечения в случае наличия инфекции. Бактериальная инфекция может быть причиной заболевания почек (пиелонефрит), поэтому важно ее исключить, когда имеем дело с почечными проблемами. Собаки с почечными проблемами подвержены большому риску развития инфекции мочевыводящих путей. Несмотря на то, что ветврачи предпочитают брать мочу для посева стерильным катетером, я благополучно проводила посевы на образцах, отобранных естественным образом.
Если в моче обнаружен белок, можно проанализировать соотношение протеин/креатинин (UPC), чтобы понять, насколько это значительно. Некоторые болезни почек, особенно гломерулонефрит (GN), связаны с высокими показателями белка в моче, и это может быть первым признаком проблем с почками у собак, страдающих этими болезнями. Статья о Протеинурии написана научным языком, но содержит огромное количество информации о значении содержания белка в моче и о дополнительных исследованиях. Причин потери белка в почках может быть много - согласно статье Нефропатология с потерей белка: обзор, "при диагностике болезней почек, связанных с потерей белка следует иметь ввиду некоторые наиболее вероятные инфекции: бруцеллез, пироплазмоз, лептоспироз, борелиоз (болезнь Лайма), лейшманиоз, хронические бактериальные инфекции и сердечные глисты. Причины неинфекционного характера включают, помимо прочего, воспалительный процесс в кишечнике, системную волчанку и гиперадренокортицизм (болезнь Кушинга)". Дополнительная информация о тестах на лептоспироз и пироплазмоз содержится ниже.

Существует новый тест, который может выявить следы белка в моче и явиться ранним предупреждением о заболевании почек. Это E.R.D.-HealthScreen® Urine Tests разработанный компанией Heska (E.R.D. - Early Renal Disease Detection, тест на раннее выявление заболеваний почек). Читайте так же статью др. Видта о применении этого теста в диагностике почечных проблем у шар-пея: The E.R.D.-Screen™ Urine Test.
Существует исследование мочи, которое называется электрофорез. Это диагностическое средство позволяет понять причину появления белка в моче. См. следующие сайты для несколько более подробной информации:
Urinary and Serum Protein Alterations in Dogs with Natural Ehrlichia Canis Infection using Electrophoresis
Glomerulonephritis
New Thoughts On Proteinuria And Management Of Glomerulonephritis

Дополнительные исследования
Чтобы определить причину заболевания почек могут быть важны дополнительные тесты, особенно если речь идет о молодых собаках. Острая почечная недостаточность (ОПН) может быть вызвана бактериальной инфекцией, такой как лептоспироз или клещевые инфекции, или отравлением, особенно антифризом или крысиным ядом. Для более подробной информации об этой проблеме см. статью Острая почечная недостаточность. Несмотря на то, что ОПН представляет собой большую опасность в отношении скоротечности, она часто поддается лечению, особенно если выявлена быстро, и тогда Ваша собака может после нее вести нормальную жизнь (хотя ОПН может также стать причиной ХПН, хронической почечной недостаточности).

Следует обдумать проведение следующих тестов на:
Лептоспироз: бактериальная инфекция, которая может привести к почечной недостаточности, особенно у молодых собак и чаще у мужских особей, хотя и женские особи ей тоже могут быть подвержены. Самая распространенная вакцина включает в себя Lepto, но это не гарантирует, что Ваша собака никогда им не заболеет. Действие вакцины не длится очень долго (вакцины против бактериальных инфекций не столь длительны по времени действия, как вакцины против вирусов), приблизительно 3 - 9 месяцев, а также защищают от 2 - 4 из 50 известных типов Lepto-бактерий. Несмотря на то, что случаи лептоспироза считаются редкими (*в США), я продолжаю о них слышать все больше и больше и начинаю думать, что лептоспироз может быть более обычным явлением, чем его обычно считают, особенно ввиду того, что собаки могут быть инфицированными Lepto и при этом не выявлять никаких симптомов. Лечение лептоспироза заключается в применении пенициллина (обычно ампициллина). Таким образом, если у вашей собаки внезапно проявились симптомы заболевания почек при высоких показателях креатинина и мочевины азота, имеет смысл начать лечение уже в период ожидания результатов теста на лептоспироз, что может занять несколько дней. Это особенно важно, если у Вас молодая собака. Тест на лептоспироз - это анализ крови на антитела, которые могут быть и не выявлены, если симптомы у собаки проявляются менее недели, то есть даже отрицательный результат, если сделан на ранней стадии, не исключает данного заболевания.
Клещевые инфекции: существует несколько типов клещевых инфекций, которые может вызвать почечную недостаточность, в том числе: болезнь Лайма, пироплазмоз, бабезиоз. Лечение в большинстве случаев сводится к высоким дозам Doxycycline, и опять же, если есть подозрения на эту болезнь, имеет смысл начать лечение еще до результатов анализа, особенно в случае присутствия симптомов, в числе которых тромбоцитопения (низкое содержание тромбоцитов) или гемолитическая анемия. Так же, как и в случае с лептоспирозом, анилизируется наличие антител в крови, что может проявиться не сразу. Для дополнительной информации см. Tick Disease и Tick Disease FAQ.

Болезнь Аддисона: как отмечалось ранее, болезнь Аддисона (гипоадренокортицизм), ввиду того, что она может затрагивать почки, часто ошибочно принимают за почечное заболевание. Несмотря на то, что признаком этой болезни является значение соотношения натрий/калий равное 27 и менее, нормальное значение этого соотношения также ее не исключает. Исследование на болезнь Аддисона называется ACTH Stimulation Test. Оно включает в себя забор крови, затем инъекцию специального вещества и повторный забор крови через час после инъекции. Исследование не опасно, не дорогостояще и может быть рекомендовано, особенно для молодых женских особей, которые наиболее часто и подвержены болезни Аддисона. Гипотироидизм также часто связан с дисфункцией надпочечников, особенно в случае болезни Аддисона. Следовательно, особенно важно провести тест на болезнь Аддисона, если у Вашей собаки снижена функция щитовидной железы и проявляются симптомы почечной недостаточности. Для дополнительной информации см. статью о болезни Аддисона.

Болезнь Кушинга (гиперадренокортицизм) - противоположность болезни Аддисона и более часто встречается у собак зрелого возраста. Болезнь Кушинга обычно сопровождается, помимо болезни почек, такими симптомами, как выпадение шерсти, увеличенный живот и повышенный аппетит, поэтому исследование стоит проводить только в том случае, если Вы наблюдаете эти симптомы. Для дополнительной информации см. статью Cushing"s Disease.
Артериальное давление может быть повышено у собак с заболеванием почек, но у собак это не столь распространено, как у людей. К сожалению, измерить давление у собак сложно, поэтому сложно определить наличие проблемы (а также трудно проводить мониторинг, если это признается необходимым). При высоком давлении могут помочь антигипертензивные средства. Для дополнительной информации см. раздел Медикаменты. Больше узнать об этом состоянии можно из статьи Высокое артериальное давление.

Биопсия: для определения причины почечной недостаточности ветврачи часто склоняются к почечной биопсии, но я выступаю против этого исследования. Биопсия может повредить почку, и она, как правило, не предоставляет никакой информации, которая могла бы изменить прогноз или лечение (это мой руководящий принцип в случаях, когда речь идет о каком-либо вмешательстве в организм или дорогостоящем обследовании). Прежде чем решиться на такой опасный тест, я бы настоятельно поинтересовалась у ветврача, каким образом это исследование может помочь собаке (и насколько вероятно, что она его перенесет).

Тест на клиренс йогексола: это еще одно исследование, которое я не рекомендую, так как йогексол может повредить почкам. Это исследование определяет уровень гломерулофильтрации (GFR), но и тест на соотношение белка мочи/креатинина тоже позволяет это сделать (см. выше - Исследование мочи). Лично я никогда бы не стала использовать что-либо потенциально токсичное для почек в целях измерения уровня гломерулофильтрации, что не является важным - это всего лишь измерение функции почек, но если у собаки повышен креатинин и азот мочевины, Вы уже знаете, что почки не функционируют так, как должны, и все Ваши действия могут основываться на этом, без информации о уровне гломерулофильтрации, которая не изменит ни диагноз, ни прогноз.

Сцинтиграфия почек: этот прогрессивный (и, вероятно, дорогостоящий) метод - единственный способ определить, насколько велико поражение каждой почки. Так как заболевание почек не проявляется до тех пор, пока не утеряно 75% работоспособности почек, пораженными окажутся обе почки, и я не знаю, насколько полезно данное исследование. Я знаю только одного человека, который провел такое исследование. У ее щенка была хроническая почечная инфекция, которую не могли диагностировать несколько месяцев, и она хотела знать, насколько сильно поражены почки.

Причина редактирования: Выделены наиболее важные моменты в статье, т.к. тема очень популярна среди гостей

Определение соотношения в моче белка к креатинину – эталон ранней диагностики болезней почек.

Для чего определяют белок в моче?

Определение концентрации белка в моче является обязательным и важным элементом исследования мочи.

Выявление и количественная оценка протеинурии важна не только в диагностике многих первичных и вторичных заболеваний почек, оценка изменения выраженности протеинурии в динамике несет информацию о течении патологического процесса, об эффективности проводимого лечения. Обнаружение белка в моче даже в следовых количествах должно настораживать в отношении возможного заболевания почек или мочевых путей и требует повторного анализа.

Появление белка в моче является предвестником почечной недостаточности. Данное явление также называется протеинурия. Поступление белка с более высокой молекулярной массой в мочу обуславливается повреждением базальной мембраны почек. Одновременно с этим низкомолекулярные соединения (в том числе и креатинин) ещё фильтруются по-прежнему, и их концентрация в моче и крови не меняется.

Повышенное содержание белка в моче указывает на патологию почек. Это ранний показатель повреждения нефронов при отсутствии сопутствующих изменений уровня мочевины и креатинина, определяемых классически в сыворотке крови. Причинами повреждения могут быть лекарственные средства (аминогликозиды, циклоспорин), тяжёлые металлы (свинец), анальгетики, ишемия почек, перенесенные болезни и метаболические заболевания. Расширить диагностику протеинурии можно, определив соотношение белка и креатинина в моче. Данное исследование намного объективно и применяется для определения тяжести протеинурии.

А почему тест-полоски для мочи не подходят для диагностики протеинурии?

В настоящее время для определения белка в моче все чаще используются диагностические полоски. Это качественный и полуколичественный метод. О содержании белка в моче судят по интенсивности сине-зеленой окраски, развивающейся после контакта реакционной зоны с мочой. Результат оценивается визуально или с помощью анализаторов мочи. Несмотря на большую популярность и очевидные преимущества методов сухой химии (простота, скорость выполнения анализа) данные методы анализа мочи в целом и определения белка в частности не лишены серьезных недостатков. Одним из них, приводящих к искажению диагностической информации, является большая чувствительность индикатора к альбумину по сравнению с другими белками. В связи с этим, тест-полоски в основном приспособлены к обнаружению селективной гломерулярной протеинурии, когда практически весь белок мочи представлен альбумином. При прогрессировании изменений и переходе селективной гломерулярной протеинурии в неселективную (появление в моче глобулинов) результаты определения белка оказываются заниженными по сравнению с истинными значениями. Данный факт не дает возможности использовать данный метод определения белка в моче для оценки состояния почек (гломерулярного фильтра) в динамике. При тубулярной протеинурии результаты определения белка также оказываются заниженными. Определение белка с помощью диагностических полосок не является надежным индикатором низких уровней протеинурии (большинство выпускаемых в настоящее время диагностических полосок не обладают способностью улавливать белок в моче в концентрации ниже, чем 0,15 г/л). Отрицательные результаты определения белка на полосках не исключают присутствия в моче глобулинов, гемоглобина, уромукоида, белка Бенс-Джонса и других парапротеинов.

Хлопья слизи с высоким содержанием гликопротеидов (например, при воспалительных процессах в мочевых путях, пиурии, бактериурии) могут оседать на индикаторной зоне полоски и приводить к ложноположительным результатам. Ложноположительные результаты могут также быть связаны с высокой концентрацией мочевины. Плохое освещение и нарушение цветоощущения может быть причиной неточного результата.

В связи с этим, использование диагностических полосок следует ограничить для скрининговых первичных процедур, а результаты, полученные с их помощью, следует рассматривать лишь как ориентировочные.

Наиболее чувствительными и точными являются колориметрические методы определения общего белка мочи, основанные на специфических цветных реакциях белков. Данное исследование проводится на биохимическом анализаторе, что обуславливает большую точность проводимого исследования и позволяет определить абсолютное значение содержания белка в моче.

Почему нужно определять соотношение белка к креатинину в моче?

Учитывая выраженные колебания уровня протеинурии в различное время суток, рекомендуется определять в разовой порции мочи концентрации белка и креатинина. Поскольку скорость выделения креатинина в течение дня достаточно постоянна и не зависит от изменения скорости мочеотделения, отношение концентрации белка к концентрации креатинина постоянно. Данное отношение хорошо коррелирует с суточной экскрецией белка и, следовательно, может использоваться для оценки выраженности протеинурии.

Важным достоинством метода оценки выраженности протеинурии по соотношению белок/креатинин является полное исключение ошибок, связанных с невозможностью или неполным сбором суточной мочи.

Как собрать мочу для анализа?

Материалом для исследования является моча. Предпочтительно собрать среднюю порцию утренней мочи (достаточно 2 — 5 мл) в чистую сухую стеклянную или пластиковую посуду с плотно закручивающейся крышкой. По возможности нужно собирать мочу сразу в посуду, в которой она будет доставлена в лабораторию. Если это не удается, желательно собрать ее в чистую посуду (тарелка, банка или др.), где раньше не было мочи (так как образуется осадок из фосфатов, который остается даже после ополаскивания и способствует разложению свежей мочи), а затем перелить всю полученную порцию в сосуд. Лучше всего собирать мочу в специальные пластиковые стаканчики с крышками.

При невозможности доставить мочу сразу в лабораторию, ее возможно хранить при температуре 2…8*С в течение суток (если исследование не будет проводиться на другие показатели).

При невозможности сбора мочи владельцами, возможно взятие образца путем катетеризации или прокола мочевого пузыря .

Как интерпретировать результаты и какая норма?

Соотношение белка мочи и креатинина мочи (общий белок мг/мл: креатинин мг/мл) у собак и кошек в норме должно составлять не более 0,2 .

Соотношение белка мочи и креатинина мочи		Подтип
Собаки	Кошки
<0.2	<0.2	Норма
от 0,2 до 0,5	от 0,2 до 0,4	Пограничное значение
>0.5	>0.4	Протеинурия

Пограничная протеинурия может быть обусловлена тубулярным или гломерулярным заболеваниями почек.

В случае средней или сильной персистирующей протеинурии, сопровождаемой осадком без признаков гематурии и воспаления, есть предпосылки к подозрению на гломерулонефрит или амилоидоз почек.

Получить более подробную информацию о заболеваниях почек (в т.ч. хроническая почечная «недостаточность», хроническая болезнь почек) можно у ветеринарных нефрологов , а также провести биохимический анализ мочи в нашей лаборатории.

Эта тема – дань необходимости, ибо уже не раз меня просили собрать во едино всю важную информацию по этой проблеме, чтобы помочь растерянным владельцам наиболее эффективно действовать в случае, когда собаке поставлен страшный диагноз – ХПН (хроническая почечная недостаточность)

Что такое почечная недостаточность у шарпея

Почечная недостаточность - патологическое состояние, при котором почки частично или полностью утрачивают свои функции. В результате нарушается биохимический состав внутренней среды организма. В организме задерживаются нелетучие кислоты и азотистые продукты обмена, возникает дисбаланс воды и солей, авитаминозы по водорастворимым витаминам, возникают условия для развития недостаточности других органов – сердца, поджелудочной железы, печени, происходит изъязвление слизистых оболочек, в первую очередь – ЖКТ, что приводит к множественным язвам желудка, к кровоточивости десен и т.д. Устойчивое снижение функции почек на 70% и более ведет к уремии - самоотравлению организма с летальным исходом.

Различают острую и хроническую почечную недостаточность. Острая почечная недостаточность (ОПН) характеризуется бурным началом, сравнительно коротким циклическим течением и часто полным обратным развитием. Тяжелая ОПН может быть необратимой и тогда неизбежно переходит в хроническую. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) начинается обычно незаметно, развивается постепенно и имеет прогрессирующее течение; в конечной стадии ХПН для продления жизни больного применяют методы очищения крови (а у людей проводят трансплантацию почки).

К сожалению, в большинстве случаев ХПН у шар-пеев диагностируется на последней стадии, когда любые манипуляции уже бессмысленны (ветеринарные врачи прекрасно это понимают, но редко отказывают владельцам в их просьбе «сделать хоть что-нибудь»).

«Как такое могло случиться? Еще несколько дней назад мой шар-пей бегал, прыгал, радовался жизни и был совершенно здоров. И вдруг – такой страшный диагноз!». Я уже сбилась со счета, сколько раз мне приходилось слышать эти слова. Действительно со стороны все выглядит так, словно внутри собаки кто-то вдруг выключил свет. Но это обманчивое впечатление, за которым стоит наше неумение ловить маленькие сигналы большой беды.

Как диагностируется почечная недостаточность у шарпея

ХПН невозможно вылечить. Но чем раньше ее обнаружить, тем больше шансов, что собака проживет дольше, несмотря на больные почки. Для того чтобы не пропустить начало ХПН, ветеринарные врачи, в частности, Джефф Видт (более 20 лет занимающийся проблемами шар-пеев при Национальном клубе в США), советуют проводить не сложные диагностические тесты всем шар-пеям, начиная с двухлетнего возраста, минимум, раз в год, а начиная с 5 лет – дважды в год. О каких же именно тестах идет речь?

ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ
Обычно для диагностики заболеваний почек исследуют уровень креатинина и азота мочевины. Дополнительно рекомендуется определять следующие биохимические показатели крови: фосфор, кальций и соотношение натрий/калий. Так же бывает информативен общий анализ крови, в частности состав эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лимфоцитов и гематокрит.

КРЕАТИНИН – конечный продукт обмена белков. Он образуется в печени, затем выделяется в кровь, участвует в энергетическом обмене мышечной и других тканей, и выводится из организма почками с мочой, поэтому креатинин – очень важный показатель деятельности почек. Высокий уровень креатинина в крови практически всегда означает проблемы с почками. Это не говорит о характере проблемы - хроническом или остром - и не указывает на ее причину и на то, как ее решать, но свидетельствует о том, что у собаки не в порядке почки и что нужно принимать меры.

Нормальные значения креатинина в крови собаки – 26-120 мкмоль/л (по некоторым лабораторным справочникам верхняя граница нормы – 140 мкмоль/л). Обратите внимание на то, что повышению уровня креатинина в крови может способствовать прием некоторых лекарственных средств (о чем обычно написано в наставлениях к ним), а так же при обезвоживании и механическом повреждении мышц. Искусственно занижается креатинин при приеме кортикостероидов (в некоторых случаях это свойство гормональных препаратов используют ветврачи для временного облегчения интоксикации собаки с ХПН).
Начальная стадия почечной недостаточности : Считается, что повышение креатинина от 140 до 200 мкмоль/л или немного выше указывает на умеренную, или начальную, стадию почечной недостаточности.
Умеренная почечная недостаточность : значения креатинина от 200 до 398 мкмоль/л, но даже при этих значениях Ваша собака по-прежнему может не проявлять никаких симптомов (кроме повышенного потребления воды и мочеиспускания).
Тяжелая степень почечной недостаточности : креатинин выше 398 мкмоль/л. Подобный уровень креатинина, как правило, сопровождается такими клиническими симптомами, как рвота и потеря аппетита.
Терминальная стадия : креатинин выше 600 мкмоль/л. Такой уровень говорит о том, что почки практически утратили свои функции, идет сильнейшее необратимое отравление организма азотистыми соединениями и прочими «отходами», которые в норме фильтруют и выводят из тела почки. Летальный исход неизбежен и близок.

МОЧЕВИНА (иногда "азот мочевины") – активное вещество, основной продукт распада белков, вырабатывается печенью из аммиака и участвует в процессе концентрирования мочи. В процессе синтеза мочевины обезвреживается аммиак – очень ядовитое вещество. Из организма мочевина выводится почками. Соответственно, если из крови мочевина выводится плохо, это означает нарушение выделительной функции почек.

Нормальные значения мочевины в крови – 3,5-9,2 ммоль/л. Повышение её до 12.5 ммоль/л, если собака не голодала 12 часов до анализа, не является причиной для беспокойства, если другие показатели (креатинин в крови и удельная плотность мочи) в норме. Повышению уровня мочевины могут способствовать также обезвоживание и стресс.
Начальная стадия ХПН: уровень мочевины до 18 ммоль/л. Собака при этом может вести себя как вполне здоровая.
Умеренная стадия : мочевина до 28 ммоль/л. На этом этапе собака может отказываться от еды, у нее появляется специфический запах «мочи» из пасти.
Тяжелая стадия : уровень мочевины выше 28 ммоль/л. Это свидетельство уремии и обычно сопровождается такими клиническими симптомами, как рвота и потеря аппетита.
Терминальная стадия : мочевина выше 50 ммоль/л.

ФОСФОР и КАЛЬЦИЙ : Как правило, при прогрессирующей ХПН нарушается кальциево-фосфорный баланс. Содержание фосфора в крови растет, а кальция – падает. Повышенное содержание фосфора опасно и требует контроля. Поскольку кальций – это «стройматериал» костных тканей, то плохая заживляемость трещин и переломов у собаки может говорить о скрытых проблемах почечного характера.

СООТНОШЕНИЕ НАТРИЯ И КАЛИЯ : Если соотношение натрий/калий (значение натрия, деленное на значение калия) в крови Вашей собаки ниже нормы (27 или ниже), то это свидетельствует о болезни Аддисона (гипоадренокортицизм), которая может быть причиной почечной недостаточности. Болезнь Аддисона, если ее не лечить, может привести к летальному исходу, но она поддается лечению. Часто ее неправильно диагностируют как болезнь почек, поэтому стоит провести дополнительное обследование на этот счет, даже если соотношение натрий/калий в норме, особенно это касается молодых сук.

ГЕМАТОКРИТ (HCT) : показатель, который отражает долю эритроцитов в общем объеме крови. По нему определяют, обновляется ли кровь в организме. Чем ниже значение гематокрита, тем меньше объем эритроцитов в крови и тем больше в ней плазмы. На простом языке это означает, что кровь «стареет», а внутренние органы не успевают создавать новые эритроциты взамен отмирающим. С почечными проблемами этот показатель связан таким образом: почки являются главным производителем эритропоэтина – гормона, который стимулирует образование эритроцитов. Поэтому при почечной недостаточности резко снижается выработка эритропоэтина, следовательно, меньше производится эритроцитов, и их доля в общем объеме крови падает, на что и указывает такой показатель как гематокрит.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ

ПЛОТНОСТЬ . Для диагностики болезней почек важным может оказаться анализ мочи. Часто первым признаком нарушений в работе почек собаки является низкая удельная плотность мочи (1.020 или ниже). Причем, этот признак появляется гораздо раньше первых отклонений в анализах крови. Наибольшая точность анализа достигается, если для анализа берется "первая суточная моча", то есть когда ваша собака мочится первый раз после ночи.
Если при выраженной азотемии (высокие уровни мочевины и креатинина в крови) удельная плотность мочи остается нормальной (1.030 и выше), то это сигнал допочечных (преренальных) проблем, таких как болезнь Аддисона, или постренальных проблем, таких как мочекаменная болезнь (или почечнокаменная).

БЕЛОК . Другими признаками болезни почек может быть наличие в моче белка, однако незначительное его количество при условии, что удельная плотность высока (1.035 и выше), считается нормальным. Имейте в виду, что если забор мочи производится через введение в мочевой пузырь катетера или через мануальное стимулирование мочевого пузыря, в моче может быть немного крови, что выявляется в анализе как следы белка. По этой причине лучше исследовать мочу, полученную естественным образом - просто используйте ковш или небольшую миску, чтобы собрать мочу, когда собака писает. Если Вы это делаете в домашних условиях, то сразу же поставьте мочу в холодильник, а потом доставьте ветврачу как можно быстрее. Лучше всего до момента забора мочи дать собаке начать мочиться, чтобы избежать попадания в порцию для анализа бактерий.
Появление белка в моче при нормальных показателях крови может быть первым сигналом к началу почечных проблем. Однако, причин появления белка в моче может быть много. "При диагностике болезней почек, связанных с потерей белка следует иметь ввиду некоторые наиболее вероятные инфекции: бруцеллез, пироплазмоз, лептоспироз, борелиоз (болезнь Лайма), лейшманиоз, хронические бактериальные инфекции и сердечные глисты. Причины неинфекционного характера включают, помимо прочего, воспалительный процесс в кишечнике, системную волчанку и гиперадренокортицизм (болезнь Кушинга)" (из статьи Protein Losing Nephropathy: An Overview; by Bayer). Существует исследование мочи, которое называется электрофорез. Это диагностическое средство позволяет понять причину появления белка в моче.

БАКТЕРИИ . Нередко причиной заболевания почек (пиелонефрита) являются инфекции мочевыводящих путей. Бактериальный посев - единственный способ исключить инфекцию мочевыводящих путей, а так же выяснить, какие антибиотики необходимо применить для ее лечения, в случае обнаружения. Важно, чтобы забор мочи для бакпосева был сделан по всем правилам, дабы избежать «грязи» в анализе. В некоторых случаях оправдано использование для этих целей катетера (данную манипуляцию осуществляют в клинике, а не дома).

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА (УЗИ)

Несмотря на то, что для контроля состояния почек многие ветеринарные врачи рекомендуют делать ультразвуковое исследование, ценность УЗИ как диагностического метода именно у собак стоит под большим вопросом. Положа руку на сердце, метод диагностики, при котором можно перепутать щенков с пиометрой, не увидеть 8 щенков в конце беременности, увидеть щенков там, где их нет (и все это не ошибка одного специалиста, а результаты УЗИ в разных клиниках, разных собак, в разное время), вызывает недоверие. Знаю лично несколько собак, погибших в результате ХПН, у которых были идеальные или незначительно отличающиеся от нормы результаты УЗИ. Поэтому, если речь не идет о диагностике почечнокаменной болезни, тратить время и средства на УЗИ считаю бессмысленным.

Симптомы скрытой почечной недостаточности у шарпея

Как я уже говорила, чаще всего ХПН у собак владельцы обнаруживают только тогда, когда та уже находится в тяжелой или терминальной стадии. Происходит это потому, что собака не умеет жаловаться на приступы недомогания, на дискомфорт в какой-то части тела, а мы не редко оказываемся не достаточно внимательными, чтобы заметить изменения в ее поведении, привычках, пристрастиях в еде и прочем.
Первое правило хорошего хозяина: не ждите, когда собака выкажет явные признаки болезни, тогда может оказаться слишком поздно что-то предпринимать. Если вашей собаке больше 3-4 лет, наблюдайте за малейшими отклонениями от привычного поведения. Может, ваша собака стала больше спать, больше лежать, менее активна? Или, может, она стала периодически устраивать себе разгрузочные дни, чего не было раньше? Может, она стала хуже есть корм, который ей нравился? Или она бывает беспричинно грустна? Имеют значения любые отклонения от обычного, поскольку собаки – рабы привычек, и пока у них все хорошо, они живут и действуют по выработанному еще в детстве алгоритму. Если в нем происходят изменения – не поелнитесь сводить своего питомца в лабораторию и проверить кровь и мочу на предмет возможных отклонений в работе почек. Доктор Джефф Видт рекомендует обращать внимание на значения креатинина и мочевины даже в тех случаях, когда они еще не превышают норму, но уже вплотную приблизились к ее верхней границе. Если при этом удельная плотность мочи не больше 1.020, то можно с достаточной долей уверенности говорить о первых сигналах ХПН. То же самое – если при нормальной плотности мочи в ней обнаружен белок. В моей практике был случай так называемой «изолированной протеинурии» - значительное количество белка в моче, и при этом совершенно нормальные анализы крови и УЗИ. Собака, о которой идет речь, умерла через 9 месяцев от ХПН.

Явные признаки почечной недостаточности

Чаще всего, как это ни печально, спохватываются владельцы тогда, когда собака демонстрирует что-то из нижеследующего (или все разом):

Отказывается от еды, теряет в весе
- много пьет и много (мало) писает
- стала делать лужи дома
- из пасти появился запах, похожий на мочу
- появились непонятные приступы рвоты, тошноты
- температурит
- двигается с неохотой, гнет спину, не может нормально сесть или лечь

Все эти признаки недомогания могут означать ХПН в средней или тяжелой (вплоть до терминальной) стадии.

Диагноз поставлен…

Если это случилось, первое, что нужно сделать – это взять себя в руки. Не надо испытывать иллюзий на счет перспектив «лечения» ХПН, особенно, если она поймана на последних стадиях. В случае, если уровень креатинина уже выше 600 мкмоль/л, а мочевина превысила 60 ммоль/л, любые манипуляции с собакой всего лишь продлят ей дни мучительной болезни. К сожалению, мало кого из врачей и владельцев останавливает тот факт, что собаке с подобными анализами и внешними симптомами уже ни чем не помочь и не продлить жизнь в том виде, в котором она нужна собаке (постельный режим и жизнь на капельницах и на диализе собаке не нужна и непонятна). В то же время, если вы оказались достаточно чутки и внимательны к своей собаке, и вам удалось поймать ХПН на ранней стадии, нужно без паники и лишних эмоций, заручившись помощью толкового ветеринарного врача, разработать план действий для поддержания качества жизни вашего шар-пея. Как бороться с прогрессирующей интоксикацией организма, какие препараты принимать, чем кормить, и т.д. Вся ваша дальнейшая жизнь с собакой должна быть подчинена строгим правилам: диета, прием необходимых препаратов, регулярные проверки состояния крови и мочи

ОЧИСТКА КРОВИ

Собака с хронической почечной недостаточностью нуждается в жидкостной терапии. Любой опытный ветеринар это знает и после постановки диагноза назначает курс капельниц с физраствором и питательными веществами (глюкоза, кокарбоксилаза и т.д.), а так же дополнительные препараты, в зависимости от степени тяжести болезни и глубины включенности в этот процесс других внутренних органов (поджелудочная железа, печень, сердце, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) страдают при ХПН значительно). Внутривенные вливания «кормят» организм (особенно в случае, если собака почти не ест), поставляя чистую энергию в виде глюкозы, кокарбоксилазы, «моют» кровь, питают ткани. А еще инфузии (капельницы) – это способ понизить уровень мочевины и креатинина в крови. Однако, если уровень этих токсинов в крови высок, результат от капельниц будет, скорее всего, незначительным.
В средней и тяжелой стадиях ХПН самым действенным способом очистки крови от токсинов, которые перестают выводить почки, является плазмаферез. В тяжелой стадии ХПН это практически единственный способ радикально и быстро очистить кровь больной собаки и тем самым дать ей немного больше времени пожить нормальной жизнью (насколько это возможно). К сожалению, даже в Москве его практикуют всего в одной-двух ветеринарных клиниках.

Плазмаферез (от греч. "apheresis" - "удаление") - современный, зачастую безальтернативный, метод лечения заболеваний различных органов и систем. Процедура заключается в разделении крови на клеточные элементы (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты и т.д.) и плазму, т.е. жидкую часть крови, в которой растворены патологические и метаболические компоненты - носители причин болезней. Плазма отделяется от клеточных элементов и удаляется вместе с токсинами и патологическими элементами, в организме ее замещают различными стерильными растворами, клеточные элементы возвращаются пациенту.

Второй после плазмафереза эффективный метод очистки крови – гемосорбция. В начальной и средней стадии ХПН сеансы гемосорбции могут помочь стабилизировать состояние собаки с ХПН на более-менее приемлемом уровне, с тем, чтобы собака могла еще какое-то время наслаждаться нормальной жизнью.

Гемосорбция (от гемо... и латинского sorbeo - поглощаю), метод внепочечного очищения крови от токсических веществ путем прокачивания ее через колонку с сорбентом (активный уголь, ионообменные смолы).

Гемодиализ – наиболее распространенный метод очищения крови на серьезных стадиях ХПН. Его еще называют «аппарат искусственная почка» и широко применяют у людей. Что касается применения у собак, то по эффективности я бы отдала ему третье место после плазмафереза и гемосорбции. Любопытно, что гемодиализ у людей показан при терминальных стадиях ХПН, когда мочевина превышает 30 ммоль/л, а креатинин 700 мкмоль/л. А вот многие ветеринарные врачи считают, что делать гемодиализ собаке с таким высоким креатинином уже бессмысленно. По крайней мере, знаю случаи отказа от проведения гемодиализа собакам, у которых уровень креатинина и мочевины соответствовали терминальной стадии болезни.

Гемодиализ (haemodialysis; греч. haima кровь + dialysis разложение, отделение) - метод внепочечного очищения крови от веществ с малой и средней молекулярной массой путем диффузии и частично конвекции (ультрафильтрации). Процедура, при которой кровь пациента и диализный раствор прокачиваются с разных сторон полупроницаемой мембраны навстречу друг другу. При этом продукты метаболизма проходят сквозь мембрану из крови в раствор и уносятся им. Избыточная жидкость из организма пациента так же проходит сквозь мембрану под действием разности давлений, создаваемой диализным аппаратом, который управляет процедурой и обеспечивает ее безопасность.

Перитонеальный диализ – еще один способ чистки организма от токсинов, не удаляемых из него почками. Считается, что он технически проще гемодиализа и дешевле. С точки зрения реальной эффективности для собак с ХПН, руководствуясь собранными фактическими данными, я бы поставила его на 4-е место.

Перитонеальный диализ (анат. peritoneum брюшина: греч. dialysis разложение, отделение) - метод очищения крови и организма от вредных веществ, основанный на высокой всасывающей способности брюшины (серозной оболочки брюшной полости), при котором брюшная полость через специальные отверстия промывается лекарственными растворами в больших количествах

Владельцу шар-пея с ХПН следует помнить, что все эти процедуры не дают стопроцентной гарантии облегчения состояния собаки и могут иметь побочные эффекты со стороны сердца. Однако, в серьезной стадии ХПН без очистки крови одним из этих способов – единственный шанс на продление нормального существования животного. Причем, чистить кровь и следить за ее химическим составом придется на регулярной основе, иначе лучше даже не начинать.

Питание и добавки

Рацион собаки с ХПН – отдельная большая тема. У Мэри Штраус есть прекрасная подборка материалов о принципах подбора питания больной собаки, которые мы публикуем с ее согласия в отдельной большой статье .

Важно знать

Если у собаки, страдающей ХПН, завышен уровень содержания фосфора в сыворотки крови, обсудите с врачом необходимость применения препаратов, связывающих фосфор, т.к. избыток его опасен и наносит дополнительный вред больному.

Самым естественным способом контроля уровня фосфора в организме является употребление кальция. Если вы кормите собаку пищей домашнего приготовления или сырой пищей, то проще всего будет добавлять в еду молотую в кофемолке яичную скорлупу с небольшим количеством витамина С (1 чайная ложка сухой молотой яичной скорлупы от сырого яйца содержит в среднем 2,2 мг элементарного кальция, наиболее усвояемой формы, к слову). Причем, делать это стоит, не дожидаясь, когда уровень фосфора в крови выйдет за рамки нормы, т.е. с профилактической целью. Средняя доза на одно кормление – 1/2-3/4 чайной ложки на каждые 0,5 кг пищи.

Самым эффективным препаратом, связывающим фосфор, является гидроксид алюминия. Он знаком многим по препаратам Алмагель, Маалокс и т.д., но предпочтителен гидроксид алюминия в чистом виде, в форме геля (например, препарат с торговым названием Алюдрокс). Этот препарат следует использовать, когда уровень фосфора явно повышен, особенно, если параллельно с ним повышен и уровень кальция.

Среди готовых препаратов кальция, используемых для связывания фосфора, стоит выделить кальция ацетат, поскольку его нужно на 40% меньше для достижения того же результата, что и при использовании карбоната или цитрата кальция. Это важно, когда речь идет об использовании кальция у собаки с нормальным или близким к повышенному уровнем кальция в крови. Примерные дозировки для кальция ацетата – 60 мг на кг веса животного, для двух других форм – 100 мг на кг.

Не используйте для связывания фосфора комплексные препараты кальция, поскольку в них, как правило, содержится еще и фосфор .

Все препараты для связывания фосфора должны даваться строго во время еды или немедленно после, чтобы предотвратить избыточное поступление фосфора в кровь из пищи.

Суточное поступление в организм больной собаки кальция и фосфора должно соответствовать пропорции 3:1.

Эвтаназия

Самый сложный и спорный вопрос – ждать, пока любимое существо умрет само от боли и истощения, или прекратить мучения, когда все попробовано, и шансов продлить нормальную жизнь уже нет, и как понять, когда настанет этот момент?
В Швейцарии есть место, куда приезжают неизлечимо больные, страдающие люди, взяв билет в один конец. Там они добровольно уходят из жизни, прерывая цепь мучений, которые сопутствуют их болезни. Собакам мы такого выбора не даем. Но это не значит, что они не страдают перед смертью. Спросите любого грамотного врача, что такое почечная недостаточность в своей последней стадии. Люди живут на сильнейших обезболивающих, фактически, наркотиках. Собаки не получают и этого. Когда я слышу от владельцев «моя собака не мучилась, она тихо ушла сама, и я рад, что мне не пришлось ее усыплять», мне хочется спросить – знаете ли вы, что такое постоянная боль в животе, не проходящая тошнота, периодически завершающаяся рвотой кусками слизистой вперемешку с желудочной кровью? Знаете ли вы, что такое страшная тупая не проходящая головная боль, от которой никуда не деться? Знаете ли вы, что такое слабость во всем теле, тупая боль в суставах все время? А теперь сложите все это вместе – вот то, что только примерно испытывает собака в терминальной стадии ХПН. Шар-пей – удивительно терпеливое существо. И спокойствие, апатичность, сонливость безнадежно больной собаки означает не то, что она медленно и безболезненно угасает от истощения. У собак просто не принято стонать и жаловаться. Они страдают молча. При этом не стоит забывать, что смерть от почечной недостаточности может предваряться агонией. Отказавшись вовремя усыпить смертельно больную собаку, вы рискуете оказаться лицом к лицу со страшным уходом, как это случилось с одной моей знакомой: смотреть на то, как любимое существо корчится и кричит от боли было невыносимо до такой степени, что хозяйка несколько раз хваталась за нож, чтобы убить ее и прекратить мучения, останавливало только то, что она не знала, как это сделать наверняка.
Мне за 12,5 лет жизни бок о бок с шар-пеями пришлось прибегать к эвтаназии с ХПН трижды. Двое из ушедших были пожилыми подобранными на улице шар-пеями, третья – молодая сука, получившая ХПН в результате приступа острой почечной недостаточности. Поэтому я хорошо знаю, о чем пишу…

Если на лицо следующие признаки терминальной стадии ХПН:
- больная собака не ест
- пьет, но после ее рвет водой с кровью, и вообще часто рвет
- практически не передвигается без крайней необходимости, а на прогулках стоит бычком или ложится на землю
- у нее кровят десны, и имеется очень сильный запах мочи изо рта
- уровень креатинина в крови выше 800, мочевины – выше 60
- если собака не может найти удобной позы, чтобы уснуть

Поверьте, нет смысла и необходимости продолжать «лечить» умирающее животное. Лучшее, что вы можете сделать теперь – это дать любимой собаке возможность уйти.

Миф о здоровых линиях

Владельцам шар-пеев стоит уяснить для себя одну важную истину: здоровых от почечных проблем линий не существует. Будет ли ваша собака жить до старости, или умрет в 3-5 лет, зависит только от вашего личного везения. К примеру, в моем доме живет и здравствует 8,5-летний кобель, а его дочь умерла у меня на руках в 3,5 года от почечной недостаточности. И дело здесь не в том, как ведут селекционную работу заводчики, а в том, что гены, которыми кодируются наследственные заболевания, являются рецессивными и могут прятаться в нескольких поколениях в генотипе здоровых собак. Кроме того, у нас нет питомников, работающих автономно, без использования собак из других питомников. Крайне редко заводчики могут похвастаться родословными, в которых бы значились только собаки их личного разведения на несколько поколений назад. А это значит, что ни один заводчик не может дать 100% гарантию здоровья ни одному из своих щенков. Говоря «мы используем собак здоровых линий» заводчики кривят душой, выдавая желаемое за действительное, так как для суждения о здоровье линий необходимо отслеживать все поголовье, а не несколько выдающихся собак из него. Не говоря уже о том, что гарантировать здоровье чужих линий, используемых в своем разведении – это смелый, но глупый поступок. Уровень разведения и в нашей стране и за рубежом еще не настолько высок, чтобы заводчики откровенничали друг с другом по поводу проблем с их собаками.

Автор : к.в.н. Роман-А. Леонард, практикующий ветеринарный врач, руководитель Центра ветеринарной нефрологии и урологии, президент Российской Научно-практической Ассоциации Ветеринарных Нефрологов и Урологов (НАВНУ)

Основные положения

1. СКФ является наиболее точным методом оценки уровня почечной функции у животных с различными нефропатиями, и в идеале именно на этом показателе должна быть основана классификация степеней тяжести не только ХПН и ХБП, но и большинства заболеваний почек в целом.
2. На сегодняшний день наиболее часто попытки расчета СКФ в рутинной ветеринарной практике производятся исходя из уровня азотемии. Однако ни уровень креатинина, ни тем более уровень мочевины сыворотки крови не являются сколько-нибудь точными показателями, с помощью которых можно оценить истинный уровень СКФ, особенно на начальных и заключительных этапах почечного континуума.
3. Нормальный уровень азотемии у животного ни в коей мере не говорит о том, что у пациента нет угрожающей жизни нефропатии. Связано это прежде всего с тем, что повышение уровня креатинина и мочевины крови как правило начинает происходить только после того, как СКФ оказывается снижена более чем на 75%.
4. Расчет уровня почечной функции только по креатинину очень часто приводит к завышенной оценке СКФ, следствием чего является, кроме прочего, то, что жизненно важная для пациента нефропротективная терапия назначается значительно позже, чем это необходимо, или не назначается вовсе.
5. Учитывая широкий диапазон нормального сывороточного уровня креатинина у животных, при обнаружении этого показателя на верхней границе нормы трудно бывает определить, особенно при первичном обследовании, является ли это значение обычным для пациента или оно возникло в результате прогрессирования какой-либо нефропатии.
6. Значительное снижение уровня креатинина, особенно при тяжелых степенях ХПН, необязательно говорит об улучшении почечной функции, а может быть следствием снижения мышечной массы и/или анорексии.
7. Гиперазотемия необязательно является следствием какой-либо нефропатии, а может иметь пре- или постренальный генез.
8. Значимость и последствия интоксикации, вызываемой повышением уровня креатинина и мочевины в крови, до сих пор значительно преувеличивается.

Введение

Сбор анамнеза и физикальные исследования на ранних стадиях течения большинства нефропатий у собак и кошек малоинформативны прежде всего из-за отсутствия каких-либо клинических проявлений, что является следствием колоссальных компенсаторных возможностей почек. Поэтому по возможности более ранняя лабораторная диагностика снижения почечной функции - это одна из приоритетных и вместе с тем наиболее трудноисполнимых задач современной ветеринарной нефрологии.

Самые достоверные сведения об экскреторных возможностях почек и, следовательно, о функциональном состоянии почечной паренхимы в целом дает определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (29).

Неуклонно снижающаяся или низкая СКФ является наиболее точным маркером наличия у пациента угрожающей жизни нефропатии или хронической болезни почек (ХБП). Точно установлено, что СКФ неуклонно уменьшается у всех пациентов перед развитием ХБП. А сама по себе ХБП обязательно характеризуется снижением СКФ не менее чем на 75% от нормы.

Напрямую измерить СКФ невозможно. Наиболее точные сведения о ней дает определение клиренса вещества, которое не синтезируется в организме, физиологически нейтрально, свободно фильтруется в клубочках и не секретируется, не реабсорбируется и не метаболизируется в канальцах. Поскольку количество этого вещества, внутривенно введенного в организм и профильтрованного в неизменном виде в гломерулах, эквивалентно количеству, выведенному с мочой, то это позволяет точно определить СКФ для почек в целом. На сегодняшний день в качестве «золотого стандарта» для оценки СКФ используется клиренс полисахарида фруктозы инулина.

Однако определение СКФ по клиренсу инулина в ветеринарной медицине имеет целый ряд существенных ограничений, как связанных с техническими сложностями, так и по причине очень высокой стоимости проведения самого теста .

В настоящее время в рутинной практике попытка установления СКФ у пациента практически всегда предпринимается с помощью определение уровня креатинина в сыворотке крови. Также на его концентрации основана наиболее широко используемая в ветеринарии классификация степеней ХБП (IRIS). Но связано это не столько с диагностической ценностью креатинина как показателя уровня СКФ, сколько с относительной простотой, доступностью и невысокой стоимостью определения этого лабораторного показателя.

Установление уровня креатининемии - широко распространенный метод лабораторной диагностики (зачастую использующийся вообще как единственный тест для выявления ХБП, а то и вообще любой нефропатии у животных) - дает весьма приблизительное представление не только о СКФ, но и о стадии течения нефропатии в целом. Кроме того, определение уровня креатинина имеет ряд очень серьезных ограничений в верификации тяжести заболевания почек, особенно на ранних и поздних этапах почечного континуума. А нормальные его границы в сыворотке крови далеко не всегда обозначают, что у животного нет угрожающей жизни нефропатии. Именно поэтому 1-я степень ХБП, по классификации IRIS (таблица 1), является неазотемической.

Таблица 1. Классификация степеней ХБП на основании концентрации креатинина в сыворотке крови собак и кошек, по данным сайта www.iris-kidney.com

Степени ХБП	Концентрация креатинина в плазме μmol/l mg/dl		Комментарии Comments
	Собаки	Кошки
			Группа риска по ХБП. Пациенты, попадающие в «группу риска», должны проходить регулярное обследование, и должны предприниматься меры для уменьшения факторов риска. At risk of CKD For patients identified as ‘at risk’ consider regular screening and taking steps to reduce risk factors.
			Неазотемическая форма. Любая другая нефропатия, например неадекватная концентрирующая способность почек без явно выявляемой причины, связанной с нефропатией. Выявление отклонений при пальпации и/или при дополнительных инструментальных методах диагностики почек. Устойчивое повышение содержания белка в моче (почечного происхождения). Отклонения при биопсии почек. Прогрессирующееповышениесодержаниякреатининавсыворотке. Non-azotemic Some other renal abnormality present e.g. inadequate concentrating ability without identifiable non-renal cause; abnormal renal palpation and/or abnormal renal imaging findings; persistent proteinuria of renal origin; abnormal renal biopsy results, progressively elevating creatinine levels.
	1.4 - 2.0	1.6 - 2.8	Легкая ренальная азотемия. Нижний порог этого диапазона лежит в пределах границы диапазона нормы для многих лабораторий. Но нечувствительность к креатинину при проведении скрининг-теста означает, что животные с уровнем креатинина, близким к верхнему пределу нормы, часто имеют проблемы с выделительной системой. Клиническиепризнакилегкойстепенитяжести либоотсутствуют. Mild renal azotemia Clinical signs usually mild or absent.
	2.1 - 5.0	2.9 - 5.0	Умеренная почечная азотемия. Могут присутствовать многие системные клинические признаки. Moderate renal azotaemia Systemic clinical signs may be present.
			Тяжелая ренальная азотемия. Присутствуют клинические признаки системных поражений. Severe renal azotaemia. Systemic clinical signs are usually present.

Также следует отметить, что свойства креатинина и мочевины как ведущих уремических токсинов, с которыми якобы связано большинство клинических проявлений ХБП, значительно преувеличены. В настоящее время и патофизиологи, и врачи-нефрологи сходятся в мысли о том, что повышение уровня азотемии хотя и может оказывать определенное неблагоприятное влияние на функциональное состояние организма, но все-таки не является ведущим фактором интоксикации, инициирующим целый ряд разнообразных клинических проявлений при ХБП.

Креатинин

Креатинин (как и мочевина) является одним из конечных продуктов азотистого обмена, в норме выделяемых в основном с мочой. Он образуется из белка креатина, служащего источником энергии для скелетной мускулатуры. В них креатин депонируется в виде соединения, носящего название креатинфосфат (креатинфосфорная кислота). При сокращении мышечных волокон креатинфосфат отдает свою энергию, а сам распадается до конечных продуктов - креатинина, воды и остатков фосфора.

Вновь образовавшийся креатинин беспрепятственно проходит через фильтрационный барьер гломерул, но, кроме этого, секретируется и в просвет проксимальных канальцев из перитубулярной микрокапиллярной сети. Поэтому количество креатинина, поступившего в мочу и выведенного из организма у здоровых животных, является суммой профильтрованного и секретированного.

Однако у собак и кошек с ХБП креатинин начинает интенсивно выделяться в просвет кишечника и затем, из-за обильного роста сапрофитной бактериальной флоры (что обычно для больных ХБП), там разрушается. Вследствие этого у пациентов с выраженным снижением функции почек элиминация креатинина из организма более чем на 2/3 может происходить через ЖКТ (что является одной из многих причин, осложняющих оценку уровня почечной функции, рассчитанной только по этому показателю).

Поскольку креатинин образуется в основном в результате биотрансформации креатина в скелетных мышцах, то объем его синтеза прямо пропорционален общей мышечной массе и интенсивности обменных процессов, происходящих в ней. Поэтому среднесуточный объем образования креатинина выше у молодых животных, чем у старых, равно как у ведущих активный образ жизни, чем у страдающих гиподинамией.

Сывороточное содержание креатинина может значительно отличаться у кошек и, особенно, у собак различных пород (нормальные значения этого показателя находятся в диапазоне, превышающем 100 ммоль/л). Кахексия любого генеза, как и низкобелковое питание или тем более анорексия, также может приводить к снижению уровня креатининемии. Высокое содержание в употребляемом животными корме мясных ингредиентов (прежде всего термически обработанных), напротив, может приводить к увеличению уровня азотемии, поскольку часть креатина в процессе приготовления кормов переходит в креатинин.

А уровень мочевины в крови вообще напрямую зависит от количества потребляемого белка и может неоднократно меняться в течение суток. Следовательно, у животных, находящихся на малобелковой диете, уровень азотемии, вероятнее всего, будет ниже, чем это можно было бы предполагать, исходя из данных других лабораторных и визуальных методов диагностики.

К ситуациям или состояниям, которые могут существенно снизить диагностическую ценность определения уровня креатинина, также можно отнести следующие:

• крайние значения возраста и очень малая или, напротив, большая внутривидовая масса тела;
• ожирение;
• тяжелый дефицит пластических и/или энергетических веществ в организме;
• низкобелковая диета;
• стремительно, как например при острых гломеруло- или тубулоинтерстициальных нефритах, меняющаяся функция почек.

Поскольку уровень азотемии, находящийся в пределах нормы, далеко не всегда свидетельствует о том, что у пациента нет угрожающего жизни заболевания почек, то перед назначением нефротоксичных препаратов необходимо оценить функцию почек всеми другими доступными неинвазивными методами (анализ мочи часто может «рассказать» о функции почек гораздо больше, чем анализы крови), а также тщательно взвесить необходимость его проведения.

Из теоретических предпосылок, благодаря которым креатинин широко используется для диагностики почечной недостаточности, можно выделить только две: клиренс креатинина практически идентичен СКФ, рассчитанной по «золотому стандарту» для этого показателя, и скорость выведения креатинина у каждого конкретного животного примерно постоянна во времени. Но и здесь есть очень существенное «но». Фундаментальная физиология говорит о том, что верно это только для пациентов, у которых СКФ снижена не более чем на 25%, т.е. у практически здоровых животных или, во всяком случае, у тех, у которых напрочь отсутствуют какие-либо клинические признаки нефропатии (стоит напомнить и о том, что и животные, и человек могут прекрасно себя чувствовать с одной лишь здоровой почкой, а в этом случае СКФ, само собой разумеется, снижена, по крайней мере, на 50%) (37). Кроме того, скорость экскреции креатинина, относительно постоянная у людей, имеет выраженные внутривидовые различия у мелких домашних животных из-за большого количества разнообразных пород кошек и собак, чей вес может различаться более чем в 100 раз. Поэтому, как это ни странно, решающими факторами при выборе креатинина сыворотки крови в качестве маркера уровня почечной функции оказались следующие:

• доступность его определения с экономической точки зрения (а также то, что сами измерения легко воспроизводимы почти в любой клинической лаборатории);
• диагностика различных нефропатий у животных производится в основном на клинической стадии почечного континуума (т.е. на стадии ХБП), когда СКФ снижена более чем на 75% и уровень азотемии действительно стремительно начинает нарастать.

И только благодаря этому, несмотря на то что уровень креатина сыворотки крови дает очень отдаленное представление о СКФ (а чаще всего не дает вообще никакого) и, следовательно, о почечной функции в целом, именно он (а также мочевина, имеющая еще меньшее диагностическое значение) наиболее часто используется в рутинной практике для диагностики нефропатий и оценки степени их тяжести у мелких домашних животных.

Факторы, приводящие к ошибкам при расчете СКФ по уровню креатининемии

В гуманной медицине существует более 20 предсказывающих формул для вычисления СКФ по уровню креатинина у взрослых и детей, имеющих различные степени смещения и прецизионности относительно результатов ее измерений методами, отнесенными к «золотому стандарту» . Достоверность и, следовательно, клиническая ценность большинства этих предсказывающих формул оказались очень низкими (т.е. расчеты по ним систематически приводили к значительному завышению или занижению СКФ). Но даже те формулы, которые показали относительно высокую степень приближения к истинной СКФ (например,формула Кокрофта-Голта (Cockcroft-Gault), формулы из исследования MDRD и, принадлежащее тем же авторам уравнение CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation)(41)), по целому ряду причин не могут быть напрямую инсталлированы на животных.

• Продукция креатинина у кошек, и особенно у собак, очень сильно варьирует в зависимости от породы, пола, возраста и уровня физической активности. Так, например, нормальное значение уровня креатинина для гончих и борзых пород собак (до 220 ммоль/л) соответствует третьей, предпоследней, степени тяжести ХБП по классификации IRIS .
  
• Практически все методы оценки СКФ, за исключением некоторых, основанных, например, на определении клиренса инулина (т.н. «золотой стандарт»), дают весьма смещенную оценку уровня почечной функции. Особенно выраженной она может быть при попытке измерить ее при помощи креатинина сыворотки крови. Подобное определения СКФ приводит к систематическому ее завышению, вследствие чего животные, требующие нефропртективной и мочегонной терапии, ее не получают.

Факторы, снижающие ценность определения уровня креатинина сыворотки крови в качестве индекса для оценки СКФ

К основным ограничениям использования концентрации креатинина в сыворотке крови в качестве лабораторного показателя, по которому можно оценить степень снижения почечной функции, можно отнести следующие.

1. Очень широкий диапазон нормальных концентраций в сыворотке крови у животных. Это обстоятельство зачастую позволяет повыситься его уровню у пациента более чем в 2-3 раза, прежде чем достигнет верхней границы нормы (т.е. нефропатия интенсивно прогрессирует, но из-за исходно низкого уровня креатиниемии диагностирована она может быть лишь другими методами).
2. Из-за большого функционального резерва почек концентрация креатинина может не выходить за пределы нормальных значений в случаях, когда большая часть их паренхимы находится в состоянии частичной и/или полной деструкции (схема 1 и 2). Что также верно и на ранних стадиях развития ренальной дисфункции в диапазоне между гиперфильтрацией и ранней стадией гипофильтрации, когда нет пропорциональной связи между уровнями креатинина и истинными значениями СКФ. Ситуацию усугубляет компенсаторная гиперфильтрация креатинина в мочу или в просвет кишечника, имеющая место при большинстве хронических нефропатий, особенно на доклиническом или, соответственно, клиническом этапах почечного континуума.
3. Крайне низкая чувствительность к изменению функции почек, особенно на ранних и поздних стадиях течения хронических нефропатий (относительное исключение, пожалуй, составляет только незначительный промежуток почечного континуума, который можно отнести к II-III степени ХБП по классификации IRIS (таблица 1). Кроме того, уровни креатинина весьма инерционны, и это не позволяет оперативно оценивать изменения СКФ при ухудшении или улучшении ренальных функций, возникающих в результате развития заболевания или нефропротективной терапии. Последнее особенно важно при острых нефропатиях, когда креатинин весьма неточно отражает реальную картину поражения почечной паренхимы до тех пор, пока не достигается некоторая стабилизация состояния пациента, что чаще всего происходит через 48-72 час. после дебюта заболевания (например, острого гломерулонефрита). В то время как оценить степень аутоиммунного поражения почечной паренхимы и, следовательно, определиться с тактикой (степенью агрессивности) гормонотерапии необходимо как можно быстрее после начала развития заболевания.
4. Зависимость от изменения мышечной (но не общей) массы тела пациента (что, например, при кахексии, обычно развивающейся у животных с ХБП, может создать иллюзию улучшения экскреторных функций почек). Синтез креатинина у животных с тяжелыми степенями ХБП снижается не только из-за уменьшения мышечной массы, но и, особенно у кошек, из-за дефицита пластических веществ (прежде всего аргинина, глицина и метионина), вызванного анорексией.
5. Изначально не очень высокая, находящаяся в нижней трети диапазона нормальных значений концентрация креатинина в сыворотке крови у пациентов с небольшой мышечной массой и гиподинамией и, напротив, исходно высокая у пациентов с большой массой и ведущих активный образ жизни. Таким образом, бывает очень сложно оценить, насколько значимым было повышение уровня креатинина у конкретного пациента, не только из-за широкого диапазона нормальных значений, но и из-за отсутствия сведений (что чаще всего бывает при первичном обращении) об отправной точке, с которой этот рост начался.
6. Увеличение тубулярной секреции (до 30% от общего объема) и генерации креатинина, а также его внепочечной экскреции при многих нефропатиях. Так, например, у пациентов с выраженным снижением функции почек до 2/3 общей суточной экскреции креатинина может происходить за счет его внепочечной элиминации (например, через ЖКТ, где креатинин разрушается сапрофитной микрофлорой и/или выводится наружу с каловыми массами).
7. Некоторые лекарственные препараты (например, циметидин, триметоприм) снижают тубулярную секрецию креатинина, способствуя увеличению концентрации креатинина в сыворотке крови (с другой стороны, введение этих лекарственных препаратов иногда используется для того, чтобы более точно установить истинный уровень креатининемии у пациента, сниженный в результате увеличения канальцевой секреции) (17, 30).
8. Ряд экзогенных химических веществ (например, цефалоспорины) могут определяться в сыворотке крови как креатинин при лабораторных исследованиях. Также у пациентов с кетоацидозом ацетоуксусная кислота может «маскироваться» под креатинин, создавая ложное впечатление об увеличении его содержания в крови.
9. Использование лабораториями различных методов определения креатинина (имеет место и недостаточное внимание к калибровке биохимических анализаторов). Это приводит к тому, что у одного и того же пациента и в одно и то же время его значения могут значительно различаться.
10. У щенков и котят дополнительной сложностью в определении уровня почечной функции по креатинину является интенсивный мышечный рост и созревание.

Измерение клиренса эндогенного креатинина как маркера почечной функции у пациента, с теоретической точки зрения, может дать более точные сведения. Но на практике расчет СКФ и по этому показателю далеко не всегда эквивалентен расчету по «золотому стандарту». Кроме того 24-часовое измерение клиренса креатинина является непростой задачей, поскольку, кроме прочего, требует сбора суточного объема мочи, что уже само по себе закладывает большой процент ошибки. Да и сам клиренс креатинина значимо варьируется день ото дня, приводя к серьезным разночтениям даже при корректном суточном сборе мочи. Следует помнить и о том, что чем тяжелее степень ХБП, тем больше креатинина элиминируется из организма не только с мочой, но и через ЖКТ.

В добавление к этому следует отметить, что отсутствуют данные о нормальном уровне креатинина у кошек старше 10-15 лет и у собак 7-9 летнего возраста. В то время как у пожилых пациентов в силу чисто физиологических процессов, как «старение почек» в частности, так и всего организма в целом, уровень креатининемии часто не коррелирует с данными других неинвазивных и инвазивных методов диагностики. Так, например, у животных с вторично сморщенной почкой, тяжелой гипертензией и выраженным нефритическим синдромом азотемия может находиться в пределах нормы или даже быть ниже ее.

Стадии течения хронических нефропатий и характерный для них уровень креатининемии приведены в таблице 2

Также нужно учитывать, что мочевина не используется в качестве переменных в предсказывающих формулах для определения СКФ и на ее уровне не построена ни одна из существующих классификаций степеней ХПН или ХБП ни у животных, ни у человека. Это говорит о еще меньшем диагностическом значении этого биохимического показателя, даже в сравнении с креатинином.

Креатинин и мочевина как уремические токсины

Длительное время считалось, что креатинин и мочевина являются не только маркерами почечной недостаточности, но и вызывают большинство ее клинических проявлений. Однако в настоящее время эти взгляды на патогенез ХПН и ХБП пересматриваются. Прежде всего небезынтересен тот факт, что у собак и кошек с повышенными уровнями креатинина и мочевины могут отсутствовать какие-либо клинические проявления. Да и длительное экзогенное введение больших доз этих веществ здоровым животным не приводит к появлению у них признаков ХБП.

Сегодня многие авторы склоняются к тому, что наиболее значимыми факторами т.н. уремической интоксикации (т.е. симптомокомплекса, возникающего на поздних стадиях почечного континуума) являются прежде всего нарушение кальций-фосфорного баланса в организме и развивающийся на его фоне гиперпаратиреоз. И именно паратиреоидному гормону, имеющему рецепторы не только первого типа на остеобластах, но и второго во многих других органах и тканях, отводится ключевое место в развитии целого ряда осложнений ХБП, во всяком случае, на ранних и средних этапах ее течения . На заключительной стадии ХБП (уремическая, терминальная или IVпо классификации IRIS) состояние многократно усугубляется еще и нарушением кислотно-щелочного равновесия в организме (ацидозом, например). На этом фоне накопление конечных продуктов азотистого обмена веществ хотя, возможно, и имеет определенное токсическое влияние, но вряд ли является превалирующим.

Пре- и постренальная азотемия

В развитии азотемии далеко не всегда «виновными» оказываются непосредственно почки (хотя рано или поздно при отсутствии адекватных лечебных мероприятий этот парный орган оказывается втянут в патогенез любой патологии, характеризующейся гиперазотемией).

Преренальная азотемия (гиповолемического, гипотензивного и т.п. характера), как правило, имеет яркие клинические проявления или, во всяком случае, может быть теоретически предсказана (например, ее развитие можно предположить перед проведением длительной хирургической операции или после массивной кровопотери). С постренальной азотемией дела обстоят несколько сложнее. Разумеется, острая задержка мочи, возникшая в результате обструкции уретры, также не представляет сложности в диагностике. Но вот разрывы мочевого пузыря и, особенно, мочеточников могут остаться незамеченными и требуют, в частности, проведения визуализирующих методов диагностики. Тем более что первые клинические признаки ХПН при этом начинают появляться только тогда, когда уровень креатинина становится выше 440-600 ммоль/л. Последнее, между прочим, является дополнительным доказательством того, что значение азотемии в патогенезе т.н. уремической интоксикации и ХБП значительно преувеличены.

Заключение

Креатинин сыворотки крови сегодня очень широко используется для диагностики различных нефропатий, а также для классификации стадий ХБП у собак и кошек. Однако в подавляющем большинстве случаев этот показатель не является сколько-нибудь точным эквивалентом СКФ (ни сам по себе, даже в случае расчета его суточного клиренса, ни как переменная в предсказывающих формулах) и, следовательно, не может отражать истинный уровень почечной функции в целом. Поэтому для выявления нефропатий и оценки тяжести их течения необходимо прибегать к возможно более широкому спектру неинвазивных, а при необходимости и инвазивных, методов исследования (равно как и к статистической информации о распространенности тех или иных нефропатий в конкретном регионе, полученной в результате обработки данных гистоморфологических исследований аутопсийного материала) для того, чтобы диагностировать патологию на возможно более раннем этапе, т.е. тогда, когда еще возможно эффективное этиологическое и/или патогенетическое ее лечение и есть вероятность на годы отдалить появление первых клинических признаков ХБП.

К грубой врачебной ошибке можно отнести ситуацию, при которой нефропатии диагностируются только тогда, когда у пациента начинает увеличиваться уровень азотемии (тем более что рассчитанная по уровню креатинина и/или мочевины СКФ, а следовательно, и уровень почечной функции в целом систематически и значительно завышаются). Связано это с тем, что на азотемическом этапе почечного континуума большая часть форменных элементов и стромы почек уже находится в состоянии полной или частичной деструкции (склерозирование и т.д.). И такой подход позволяет начать лечение заболеваний почек только тогда, когда возможна лишь симптоматическая и/или заместительная терапия, а качество жизни и пациента, и его владельцев стремительно и неуклонно снижается не смотря на проводимые лечебные мероприятия.

Литература

1. Akizawa T., Fukagawa H., Koshikawa S., Kurosawa K. Recent progress in management secondary hyperparathyroidism of chronic renal failure. Curr Opin Hypertens 1993; 2; 558-565.
2. Alexiewicz J.M., Klinger M., Pitt S.M. et al. PTH inhibits B cell proliferation: implication in chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 1990; 1: 236-244.
3. Amann K., Ritz E., Wiest G., Klaus G., Mall G. A role of parathyroid hormone for activation of cardiac fibroblast in uremia. J Amer Soc Nephrol 1994; 4(10): 1814-1819.
4. Bovee KC, Joyce T. Clinical evaluation of glomerular function: 24-hour creatinine clearance in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association. 1979;174:488-491.
5. Brown SA, Finco DR, Boudinot FD, Wright J, Taver SL, Cooper T. Evaluation of a single injection method, using iohexol, for estimating glomerular filtration rate in cats and dogs.American Journal of Veterinary Research. 1996a;57:105-110.
6. Brown SA, Haberman C, Finco DR. Use of plasma clearance of inulin for estimating glomerular filtration rate in cats. American Journal of Veterinary Research. 1996b;57:1702-1705.
7. Cholst I.N., Steinberg S.F., Tropper P.J. et al. The influence of hypermagnesemia on serum calcium and parathyroid hormone in human subjects. N Engl J Med 1984; 310: 1221-1225.
8. Coburn J.W., Slatopolsky E. Vitamin D, parathyroid hormone and the renal osteodystrophies in the kidney (4 th ed), edited by Brenner B.M., Rector F.C. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1991; 2036-2120.
9. Combe C., Aparicio M. Phosphorus and protein restriction and parathyroid function in chronic renal failure. Kidney Int 1994; 46: 1381-1386.
10. Feinfeld D.A., Sherwood L.M. Parathyroid hormone and 1,25 (OH)2 D3 in chronic renal failure. Kidney Int 1988; 33: 1048-1058.
11. Fensenfeld A.J., Llach F. Parathyroid gland function in chronic renal failure. KidneyInt 1993; 43: 771-789.
12. Finco DR, Braselton WE, Cooper TA. Relationship between plasma iohexol clearance and urinary exogenous creatinine clearance in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine.2001;15:368-373.
13. Finco DR, Brown SA, Vaden SL, Ferguson DC. Relationship between plasma creatinine concentration and glomerular filtration rate in dogs. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics. 1995;18:418-421.
14. Finco DR, Tabaru H, Brown SA, Barsanti JA. Endogenous creatinine clearance measurement of glomerular filtration rate in dogs. American Journal of Veterinary Research. 1993; 54: 1575-1578.
15. Finco DR. Measurement of glomerular filtration rate via urinary clearance of inulin and plasma clearance of technetium Tc 99m pentetate and exogenous creatinine in dogs. American Journal of Veterinary Research. 2005; 66: 1046-1055.
16. Goy-Thollot I, Chafotte C, Besse S, Garnier F, Barthez PY. Iohexol plasma clearance in healthy dogs and cats. Veterinary Radiology and Ultrasound. 2006b;47:168-173.
17. Hellerstein S, Berenbom M, Alon US, Warady BA: Creatinine clearance following cimetidine for estimation of glomerular filtration rate. Pediatr Nephrol 12:49-54, 1998 .
18. Komaba H., Goto S., Fukagawa M. Critical issues of PTH assays in CKD // Bone. 2009; 44: 666-670.
19. Massry S.G. Is parathyroid hormone a uremic toxin? Nephron 1977; 19: 125-130.
20. Massry S.G. The toxic effect of parathyroid hormone in uremia. Semin Nephrol 1983; 3: 306-328.
21. Massry S.G., Smogorzewski M. Mechanism through which PTH mediates its deleterious effects on organ function in uremia. Semin Nephrol 1994; 14: 219-231.
22. Nicolle AP, Chetboul V, Allerheiligen T, Pouchelon J, Gouni V, Tessier-Vetzel D, Sampedrano CC, Lefebvre H. Azotemia and glomerular filtration rate in dogs with chronic valvular disease. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2007;21:943-949.
23. Raine A.E.G., Bedford L., Simpson A.W.M. et al. Hyperparathyroidism, platelet intracellular free calcium and hypertension in CRF. Kidney Int 1993; 43: 700-705.
24. Silver J., Levi R. Regulation of PTH synthesis and secretion relevant to the management of secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease // Kidney Int. 2005; Vol. 67, Supplement 95, S8-S12.
25. Silver J., Moallem E., Kilav R. et al. New insights into the regulation of parathyroid hormone synthesis and secretion in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 111 1996; (suppl 3), 2-5.
26. Slatopolsky E., Delmez J.A. Pathogenesis of secondary hyperparathyroidism. Am J Kidney Dis 1994; 23: 229-236.
27. Slatopolsky Е., Brown А., Dusso А. Pathogenesis of secondary hyperparathyroidism // Kidney Int. 2005; Vol. 56, Supplement 73: S14-S19.
Журнал "Нефрология и диализ"
28. Massry S.G. PTH and myocardiopathy. Contrib Nephrol 1984; 41: 231-239. Smogorzewski M. PTH, chronic renal failure and myocardium. Miner Electrol Metab 1995; 21: 55-62.
29. Melani R. Custódio, Marcia K. Koike et al. Parathyroid hormone and phosphorus overload in uremia: impact on cardiovascular system. Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 27, Issue 4. №04. 2012.
30. Levey AS et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009 May 5;150(9):604-12. Erratum in Ann Intern Med. 2011 Sep 20;155(6):408.

Сноски

Определения СКФ по клиренсу таких экзогенных радиоактивных меток, как 125 I-иоталамат и 99m Tc-DTPA, хотя также представляет собой высокоточные методы измерения этого показателя, но в настоящее время еще менее доступны, чем тест с инулином. А определение СКФ по плазменным клиренсам таких веществ, как iohexol и 51 Cr-EDTA , кроме прочего требуют вычисления точной площади поверхности тела пациента, что далеко не всегда возможно в ветеринарной медицине.

Www.iris-kidney.com

От англ. precision — точность.

В различных клинических исследованиях в гуманной медицине проводилась сравнительная оценка уровня почечной функции по предсказывающей формуле, одной из переменных в которой был уровень креатинина сыворотки, а полученные результаты у тех же самых пациентов затем сравнивались со СКФ, определенной при помощи методов, соотнесенных к «золотому стандарту».

Modification of Diet in Renal Disease Study (Levey AS исоавт., 1999).

Паратиреоидному гормону сегодня также отводится ведущая роль в развитии такого осложнения ХБП, как миокардиопатии(38,39).

Мочеполовая система собак

Почечная недостаточность у собак – лечение, симптомы и патогенез

Почечная недостаточность у собак – заболевание, лечение которого требует нестандартного подхода. Ключевым моментом терапии является диета при почечной недостаточности.

У собак, как и у всех позвоночных животных, с мочой из организма выводятся все токсичные соединения, которые были синтезированы в процессе метаболизма или поступили извне (например, при отравлениях). Поэтому, при торможении мочеобразования во внутренней среде начинается накапливание токсинов, нарушающих работу всех органов и систем.

Почечная недостаточность у собак – частая, тяжелая форма почечной патологии у собак, которая при отсутствии своевременной ветеринарной помощи может стать причиной гибели животного.

Почечная недостаточность может быть острой (ОПН) и хронической (ХПН). ОПН развивается быстро, в течение нескольких часов, хроническая - медленно - месяцами, годами. ОПН и ХПН различаются не только по временному признаку, но также по проявлениям и прогнозу. Самым важным в прогностическом плане является то, что ОПН потенциально излечима, а ХПН – нет. Развитие хронической формы почечной недостаточности у собак можно замедлить, но не остановить.

Основные причины болезни

Почечная недостаточность - не самостоятельное заболевание, а осложнение почечной или внепочечной патологии.

Причины острой почечной недостаточности – это болезни, которые могут осложниться ее развитием. Их можно поделить на три группы:

• - Все ситуации, связанные с недопоступлением крови к почкам, например, острые потери крови при ранениях и травмах собаки.
• - Мочеобразовательная функция почек может быть блокирована при непосредственной альтерации и/или разрушении почечной ткани. К этой группе причин относятся инфекционно-воспалительные заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), системные воспалительные заболевания (лептоспироз), действие нефротоксические соединений (соли тяжелых металлов, четыреххлористый углерод, органические растворители, антибиотики-аминогликозиды, змеиные и грибные яды и т.п.).
• - Торможение образования мочи может быть вызвано нарушением ее оттока по мочевыводящим путям (мочеточникам). В качестве примера приводим мочекаменную болезнь.

Хроническая почечная недостаточность может возникнуть и развиться как исход многих приобретенных заболеваний почек животного. Среди них гломеруло- и пиелонефриты, обструктивные заболевания мочевыводящих путей и пр. Если такая патология у собаки не была распознана и пролечена своевременно, то с высокой вероятностью может начаться процесс гибели нефронов (структурно-функциональных единиц почки) с выпадением их вклада в мочеобразование. Потеря 65-75% структурно-функциональных единиц является критической - с этого момента появляются клинические признаки ХПН.

Кроме того, для ряда пород собак характерна наследственная нефропатология, которая при соответствующих обстоятельствах может спровоцировать возникновение и развитие ХПН. Среди этих пород: шар-пей английский, фокстерьер, бультерьер, коккер-спаниель, английский спаниель, доберман-пинчер, самоедская лайка, бассенджи, ротвейлер, бернская горная собака, немецкая овчарка, норвежский элкхаунд, ши-тцу, чау-чау, золотистый ретривер, пудель стандартный, вельш корти, бигль.

Под соответствующими обстоятельствами следует понимать наличие (хотя бы в прошлом) вышеперечисленных причин почечной недостаточности у собак, возраст животного (свыше 10 лет), особенности его содержания (комфортное для данной породы помещение, уход, кормление и нагрузки). По таким принципам формируется группа риска и в идеале каждый владелец должен быть с этим ознакомлен. Лучшей профилактикой для собак из такой группы будет регулярный ветеринарный осмотр с обязательным определением уровня креатинина в плазме крови и удельного веса мочи.

Клиническая картина

Для многих болезней животных характерны заболевания с неспецифическим развитием клинических признаков у различных пород и возрастов. Одной из таких болезней является почечная недостаточность у собак, симптомы которой могут развиваться неодинаково в каждом конкретном случае.

В начале развития острой почечной недостаточности (ОПН) заметны только симптомы основного заболевания, вызвавшего осложнение. Признаки же почечной недостаточности как таковой распознаются редко. Только при тщательном контроле обнаруживаются нерезкие изменения в крови. Однако, именно в этот промежуток времени существует наибольшее количество возможностей нормализации работы почек.

В дальнейшем владелец обращает внимание на частые позывы на мочеиспускание и одновременно резкое уменьшение или полное отсутствие вымачиваемой жидкости. Собака ослаблена, угнетена, подолгу лежит. Аппетит отсутствует, возможны тошнота, рвота, диарея, появление аммиачного запаха на выдохе. Температура тела снижена на 1,5-2 градуса. В крови появляются выраженные признаки нарушения мочеобразования в почках – возрастание концентрации азотсодержащих креатинина и мочевины.

Без своевременного оказания ветеринарной помощи существует высокая вероятность летального исхода животного. При благоприятном течении в условиях проводимого лечения полное восстановление работы почек у собак продолжается не менее 6-12 месяцев.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) у собак сначала протекает скрыто, латентно. В этот период у заболевшей собаки можно заметить только неспецифические признаки: недомогание, слабость, снижение аппетита. При проведении лабораторных тестов и функциональных проб вероятны изменения, свойственные основному заболеванию.

В дальнейшем владельцы начинают обращать внимание на частое и обильное мочеиспускание, а также повышенную жажду питомца. Количество выпитой за сутки жидкости более 100 мл/кг массы тела животного. При этом, общее состояние собаки, ее физическая активность практически не страдают. Этот период течения ХПН называется стадией компенсированной недостаточности – почки справляются с очищением крови от подлежащих выведению токсических агентов за счет увеличения количества мочи. При лабораторном исследовании выявляют умеренную гиперазотемию.

По мере прогрессирования процесса стадия компенсированной недостаточности сменяется фазой декомпенсации. Владелец замечает все новые и новые признаки неблагополучия своей собаки. Общее состояние ухудшается, уменьшается двигательная активность и выносливость, снижается вес. Животное, по-прежнему, много пьет. Частое мочеиспускание сохраняется, но появляются ложные позывы на него. Наблюдается отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запоры или поносы. Возможны нарушения зрения вплоть до слепоты. Развивается стоматит с изъязвлением слизистой и характерный запах из пасти. В крови нарастает уровень креатинина и мочевины, в моче обнаруживаются эритроциты (гематурия или кровь в моче).

В конечную (терминальную) стадию – на пике прогрессирования ХПН – формируется уремия (мочекровие) - высокая азотемия с уремическим синдромом. Имеет много составляющих, среди которых тяжелые нарушения ритма (одна из причин смерти), оссификация (синдром внекостной кальцификации тканей), ренальная остеодистрофия и остеомаляция (размягчение костной ткани), нарушения пищеварения, неврологические расстройства, артериальная гипертензия, шок и кома.

Диагностика

Для постановки диагноза почечной недостаточности необходима беседа ветеринарного врача с владельцем заболевшей собаки, объективный осмотр животного, лабораторное и инструментальное обследование. Лабораторные тесты – это анализы крови и мочи. Инструментальное исследование включает рентгенографию и ультразвуковое исследование.

Также ветеринар проведет дифференциальную диагностику между острой и хронической формами почечной недостаточности.

Лечение

Лечение почечной недостаточности у собак проводит только ветеринарный врач.

Различают несколько принципов терапии ОПН:

• 1. Выявление и устранение причины ОПН.
• 2. Восстановление мочеобразующей функции почек - достигается коррекцией кровенаполнения сосудистого русла почек (инфузионная терапия), нормализацией внутрипочечной гемодинамики (сосудорасширяющие средства, антиагреганты и, при необходимости, антикоагулянты).

• 3. Медикаментозное устранение метаболических сдвигов, лежащих в основе нарушений функций органов - направлено на ликвидацию дефицита энергии тканей, стимуляцию белоксинтетических процессов. Показано внутривенное введение раствора глюкозы, витамины группы В, аденозинтрифосфат, рибоксин; препараты анаболического типа действия (растворы аминокислот).
• 4. Мероприятия по детоксикации внутренней среды организма включают назначение мочегонного средства (фуросемид), который применяют вплоть до развития стойкой полиурии.

Лечение хронической почечной недостаточности

ХПН у животных в декомпенсированной и, тем более, в терминальной стадии не имеет благоприятного прогноза. Период компенсированной недостаточности вполне курабелен и главным лечебным мероприятием является правильный пищевой и питьевой режим заболевшей собаки. Ветеринар поможет составить специальную низкобелковую, но высококалорийную диету с достаточным содержанием микроэлементов, солей и жиров.

Чем кормить собаку при почечной недостаточности.

• - Это корм с умеренным или низким (уточняет ветеринар) содержанием белка с минимальным количеством фосфора. Лучшими источниками такого белка для собаки с ХПН являются яйца, а также - свежее мясо, Эти продукты разрешены в качестве прикорма, даже если применяется сухой корм для собак.
• - Обязательным требованием является исключение из рациона фосфорсодержащих продуктов - костей, рыбы с костями, мясных субпродуктов (печень, почки), сыра;
• - Корм животного должен содержать достаточное количество жиров. Рекомендуются следующие источники: жирное мясо, масло сливочное и кокосовое, желтки яиц, йогурт. Не задавать масла подсолнечное, кукурузное, соевое, а также рыбий жир.
• - Углеводы в виде каш и крахмалистых овощей в рационе больной собаки должны составлять половину от общего количества пищи. Крупа или овощи выбираются с наименьшим содержанием фосфора, а именно белый рис и манка, белый картофель и ямс.
• В продаже имеются специальные сухие корма для собак с диагнозом ХПН. Их следует выбирать сообразно с рекомендацией ветеринара.

Прогноз

Острая почечная недостаточность у собак – обратимый процесс. Поэтому, решающим фактором выздоровления животного является своевременность и адекватность проводимого лечения.

При хронической форме болезни в настоящее время главной задачей владельца и ветеринара является раннее выявление осложнения и максимально возможное продление стадии компенсации. К сожалению, сейчас эффективного лечения декомпенсированной и терминальной стадий ХПН не существует. Если остались вопросы, их можно задать в . Кроме того, возможно вам будет интересна о почечной недостаточности у кошек.

comments powered by HyperComments

Внимание! Нам нужна Ваша помощь!

Если Вам понравилась эта статья и есть пара минут свободного времени - пожалуйста, перейдите она в пределах нашего сайта. Заранее огромное спасибо!

Чтобы своевременно получать уведомдения об ответе на свой вопрос - щелкните по изображению конверта внизу формы и введите e-mail.

2015-10-03 20:34:09

Очень полезная статья, спасибо.

2015-10-03 20:37:48

Не за что:)

2016-03-17 11:17:23

Все что мне нужно было узнать узнала в Вашей статье, спасибо!

2016-03-18 13:13:20

Елена, мы очень рады, что вы нашли ответы на свои вопросы. Спасибо вам за отзыв.

2016-05-01 23:00:14

У меня собачка ч-хуа 15 лет,страдает почечной недостаточностью,недавно заболела Врач говорит,что ее кормить только спецкормами для этой болезни,паштет Но я ее,до болезни, всегда кормила живой пищей,рис с грудкой куриной,телячий фарш с паутинкой,вареными.Можно ли кормить ее диетической живой пищей,так как от консервов лечебных ее рвет,не хочет есть?Спасибо

2016-05-02 08:05:28

Ирина, натуральная еда, конечно лучше, однако, ориентируясь на данные исследования крови и мочи, возможно, придется исключить некоторые продукты из подобного рациона.

2016-05-02 12:42:53

Скажите,можно ли давать рис,немного добавляя куриный бульон,сырые желтки,творог?спасибо!

2016-05-02 12:53:12

Если ранее животное питалось таким рационом и не наблюдалось проблем, например, в виде аллергических реакций или расстройства пищеварения, то - вполне. Однако, не забывайте, что возраст собаки уже достаточно уважительный, поэтому рацион лучше дополнять и вообще - как-то изменять, в соответствии с данными анализа крови и мочи, а также общим состоянием животного. К слову, курицу лучше заменить на свежую свинину с небольшой прослойкой жира (нужно знать состояние печени и поджелудочной железы), а рис чередовать с манкой или пшеничной кашей. Если ваш врач будет настаивать на использовании специальных паштетов, чтобы не было таких реакций у животного - смену перехода рациона нужно делать медленно, в течение нескольких недель, постепенно часть обычного корма заменяя на паштет.. или, что там у вас.

2016-05-02 15:35:09

Спасибо,значит,я поняла,что если она всегда ела живую пищу,сразу на паштет консервированный,что рекомендовал врач,переходить постепенно,добавляя в рацион

2016-05-02 15:53:50

Да, Ирина. Плюсом желателен комплексный биохимический анализ крови.

2016-05-02 23:28:23

Извините,наверное уже достала вас,анализ есть креатинин243,мочевина16,8.знаю плохие,поэтому переживаю,чтобы не навредить,собака ослабла,поэтому хочу к лечебному паштету добавить в рацион яичный желток,рис с добавлением бульона,манку,в отличии от паштета это она ест с удовольствием,ничего страшного?спасибо