Роль медсестры в борьбе с туберкулезом. Роль медицинской сестры в раннем выявлении, первичной и вторичной профилактике туберкулеза Можно заразиться туберкулезом, употребляя в пищу

Туберкулез всегда был одной из самых актуальных проблем человечества. Актуальность проблемы туберкулеза в том, что это заболевание является не только медицинской проблемой, но и социальной, ведь факторами риска развития туберкулеза являются возрастно-половые, медико-биологические, эпидемиологические, социально-профессиональные и социально-гигиенические.

Туберкулез – опасное инфекционное заболевание, при котором поражаются преимущественно органы дыхания. Туберкулез распространен практически во всех странах мира, даже экономически развитых. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируются около 10 млн заболевших. Высокая распространенность туберкулеза среди взрослого населения способствует развитию и росту инфицированности у детей и подростков. Ежегодно в мире умирает от туберкулеза примерно 7000 человек, а каждый час около 300 человек. В Новосибирской области эпидемиологическая ситуация по туберкулезу остаётся неблагополучной и характеризуется высокой заболеваемостью и смертностью. Высок процент выявляемости больных в фазе распада, с тяжелыми запущенными формами, когда происходит выделение микобактерий туберкулеза во внешнюю среду.

Заражаются туберкулезом чаше дети и подростки, молодые люди, реже инфицируются взрослые и старики. Реакция организма на микобактерии туберкулеза зависит от вирулентности и массивности инфекции, состояния реактивности организма человека, его естественной резистентности и противотуберкулёзного иммунитета.

Туберкулез относится к числу так называемых социальных болезней, возникновение которых связано с условиями жизни населения. По интенсивности заболеваемости туберкулезом можно в определенной мере судить о социально-экономической ситуации в стране или регионе.

Восприимчивость к туберкулезу особенно высока в грудном возрасте, в школьном она уменьшается, а в период полового созревания вновь возрастает. Кроме возраста в появлении заболевания играет роль уровень сопротивляемости организма, в норме существует резистентность к туберкулезу. Это приводит к тому, что из всех людей, которые находятся в контакте с возбудителем, заболевает только часть.

Особенности работы сестер с больными туберкулезом заключается в том, что:

Больные туберкулезом испытывают большой стресс от самого факта сообщения о диагнозе туберкулеза, поскольку это может привести к изменению их социального статуса, они нередко боятся потерять работу, семью;

Больные туберкулезом боятся заразить близких, особенно детей, друзей, знакомых;

Болезнь требует длительного лечения, сопряженного с изоляцией, соблюдением режима и многомесячной антибактериальной терапии, которая нередко даст побочные эффекты;

Пациенты нередко испытывают страх, что у них возможен неизлечимый туберкулезный процесс;

Больные туберкулезом особая категория - среди них более 50% составляют пациенты с асоциальным поведением: злоупотребление алкоголем, наркомания, курение, каждый четвертый (25%) из больных ТБ ранее находился в исправительно-трудовых учреждениях;

Больные туберкулезом, особенно хроническим, практически все имеют полиморбидные процессы: наряду с ТБ - заболевание ЦНС (энцефалопатии), печени (гепатиты, циррозы), желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки, гастриты), хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), ишемическую болезнь сердца (ИБС);

Пациенты с ТБ имеют низкий комплайнс (низкую приверженность) к лечению, поэтому очень часто допускают перерывы и отрывы от лечения;

Больные ТБ -женщины также нередко из асоциальных групп (люмпены, злоупотребляющие алкоголем), поэтому все выше перечисленное относится и к ним;

Сегодняшний больной ТБ часто имеет сочетанную инфекцию ВИЧ/ТБ и это приводит к быстрому прогрессированию, генерализации туберкулезного процесса требует особого подхода одновременного назначения антивирусной терапии;

Среди пациентов фтизиатрических больниц у каждого второго впервые выявленного определяется лекарственная устойчивость (МБТ), а у каждого пятого мультирезистентность (МЛУ), т.е. ЛУ к изониазиду и рифампицину- основным антибактериальным препаратам;

У больных с хроническим ТБ лекарственная устойчивость выявляется у 70-90% пациентов;

Лекарственная устойчивость, особенно МЛУ ТБ резко усложняет процесс излечения, курс химиотерапии увеличивается до 18-24 месяцев, это приводит к снижению эффективности лечения и увеличивает число больных хроническим туберкулезом, повышает смертность от ТБ .

1. Этап - сбор информации. При этом большое внимание уделяется социальным факторам, жилищным условиям, присутствие в семье детей, наличию вредных привычек и т. д. Пример: из беседы с пациентом, а также из данных направлений выяснилось, что пациент нерегулярно принимает противотуберкулезные препараты, назначенные врачом.

2. Этап - выделение и формирование проблем:

Физиологические (возникшие в результате интоксикации);

Социально-бытовые - риск инфицирования детей и родственников, недостаток питания, гигиенических навыков;

Асоциальное или социально - дезадаптированное поведение;

Психологические -страх потери работы, вероятность распада семьи, снижение работоспособности, психо-эмоциональная неустойчивость;

Проблемы, связанные с дыханием - кашель, боль в груди, позвоночнике, кровохаркание.

Пример: нерегулярный прием пациентом лекарств как результат недостаточной осведомленности и низкой ответственности за свое здоровье.

3. Этап - как правило, устанавливаются долгосрочные цели; пример: краткосрочная цель: через 5-6 дней пациент начнет осознавать ответственность за свое здоровье и необходимость аккуратно выполнять назначения, долгосрочная цель: в течение всего необходимого периода лечения пациент будет аккуратно выполнять все назначения врача.

4. Этап - составление плана ухода -необходимость в заинтересованности в восстановлении здоровья пациента:

Медсестра проявит заинтересованность в восстановлении здоровья

пациента;

Медсестра в течение 2-3 дней будет проводить с пациентом короткие беседы в доступной форме о том, что все усилия медиков одолеть болезнь без активного участия самого пациента безуспешны;

Медсестра попытается активизировать у пациента мотивацию к аккуратному выполнению назначений врача: выздоровление в наиболее короткие сроки; наиболее полноценное восстановление здоровья; возвращение к работе; устранение для членов семьи и окружающих угрозы повышенного риска заразиться туберкулезом и т.д.;

Медсестра в доступной форме разъяснит пациенту некоторые особенности возбудителя туберкулеза (в том числе способность к лекарственной устойчивости, а также способность восстановления болезнетворных свойств после затихания процесса);

Медсестра разъяснит опасность нерегулярного приема лекарств или преждевременного прекращения лечения (вероятность диссеминации туберкулеза и других осложнений);

Медсестра постоянно будет поддерживать доверительные отношения с пациентом.

На протяжении всего периода лечения медсестра периодически поддерживает мотивацию пациента к выполнению назначений, и поощрять аккуратность пациента при приеме лекарств.

5. Этап - оценка эффективности плана ухода: через 5-6 дней медсестра должна будет отметить, изменились ли взгляды пациента и его отношение к своему здоровью и лечению.

Затем медсестра должна регулярно делать отметки о том, сохраняется ли у пациента мотивация к лечению, аккуратно ли он выполняет назначения. Если же у пациента периодически отмечаются срывы, то медсестре необходимо активизировать свою деятельность

Документация всех этапов сестринского процесса осуществляется в сестринской карте наблюдения за состоянием здоровья пациента и известна как сестринская история состояния здоровья или болезни пациента. Эта документация может содержать карту сестринского ухода, наблюдения, листы сестринской оценки, листы регистрации мероприятий по уходу и т.д.

Диспансеризация больных туберкулезом

В организации и проведении диспансерных противотуберкулезных мероприятий большое значение имеет работа участкового фтизиатра и участковой медицинской сестры в очагах туберкулезной инфекции - в квартире или общежитии, где проживает больной, в мокроте которого обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

В зависимости от риска возникновения новых заболеваний их подразделяют на 5 групп.

Наибольшая опасность заражения здоровых людей туберкулезом имеется в очагах первой группы, в которых проживают больные с бактериовыделением. Эти очаги характеризуются перенаселенностью жилых помещений, невысокой санитарной культурой самих проживающих, совместным размещением с больным детей, подростков и беременных женщин, т. е. это социально-отягощенные очаги.

Во вторую группу включаются очаги, в которых проживают больные с бактериовыделением без детей и подростков, соблюдающие санитарно-эпидемиологический режим.

Третью группу составляют очаги, в которых проживают больные без бактериовыделения, но с детьми и подростками. Сюда же относят очаги проживания больных внелегочным туберкулезом легких с наличием либо отсутствием бактериовыделения.

В четвертую группу очагов включают те из них, где проживают больные, у которых прекратилось бактериовыделение в результате лечения. Сюда же относят очаги, где проживали больные, умершие от туберкулеза.

Пятая группа - очаги зоонозного происхождения (животноводческие фермы).

Для контроля за проведением противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулезной инфекции установлены определенные сроки посещений очагов медицинскими работниками (см. Таблицу 2).

Таблица 2–Частота посещения очагов туберкулезной инфекции фтизиатром и Частота посещения очагов туберкулезной инфекции фтизиатром и участковой медицинской сестрой участковой медицинской сестрой

В проведении противотуберкулезной профилактической и лечебной работы весьма ответственные функции выполняет участковая медицинская сестра фтизиатрического участка. Кроме общих профессиональных знаний, участковая медицинская сестра должна иметь подготовку в области профилактики, клиники и лечения туберкулеза, его эпидемиологии, проведении вакцинации, лекарственной терапии в амбулаторных условиях и хорошо знать организацию своевременного выявления заболевших туберкулезом.

Наряду с этим участковой медицинской сестре необходимо иметь достаточную подготовку по оказанию доврачебной помощи больным при легочном кровотечении и при других неотложных состояниях, типичных для туберкулезных больных, а также хорошо знать медицинскую документацию, требования к ее ведению.

Весьма важны функции, выполняемые медицинской сестрой в организации и проведении амбулаторного приема больных. От ее усилий в значительной мере зависит не только сама организация приема пациентов, но и качество его проведения.

При подготовке к амбулаторному приему медицинская сестра отбирает необходимые истории болезни, подклеивает в них результаты анализов, подбирает соответствующие рентгенограммы, получает и дает на просмотр врачу выписки, поступающие из других лечебно-профилактических учреждений (больниц, санаториев и др.) .

Во время амбулаторного приема медицинская сестра должна обеспечить четкую очередность направления больных к врачу, в первую очередь больных с повышенной температурой, с жалобами на боли, кровохарканье, одышку, плохое самочувствие. Прежде всего следует направлять к врачу всех пожилых, ослабленных больных, приехавших на консультацию из отдаленной местности, а также всех имеющих на руках больничные листы. Участковая медицинская сестра должна уметь вести необходимую документацию и во время приема: заполнять по указанию врача различные направления, справки, учетные формы и другие документы.

Весьма важной функцией медицинской сестры является ведение картотеки. Она должна регулярно отмечать даты явки больного на прием и время очередного прихода больного, вписывать в карточки диагноз, группу учета, сведения об амбулаторном, стационарном и санаторном лечении, изменениях в трудовой деятельности больных, места жительства.

При работе с туберкулезными больными крайне важно обеспечить их своевременную явку в диспансер, поэтому, работая с картотекой, медицинская сестра должна выявить лиц, не явившихся в установленные сроки, и обеспечить их вызов. Под контролем медицинской сестры должна находиться и регулярность явки больных в процедурный кабинет. В случае если больной не прибыл для проведения назначенных врачом процедур, медицинская сестра выясняет причину неявки и обеспечивает вызов таких больных повторно. Очень важна помощь участковой медицинской сестры и медицинскому статистику при разработке годового отчета, особенно в сборе необходимых материалов.

Участковая медицинская сестра работает в содружестве с медицинской сестрой детского отделения диспансера, помогая выявлять детей, контактирующих с больными туберкулезом, и привлекать их в диспансер для систематического наблюдения, а при необходимости и для лечения.

Важна работа участковой медицинской сестры по оздоровлению очагов туберкулезной инфекции, а также совместная деятельность с врачом по организации и проведению лечения больных в домашних условиях.

В крупных противотуберкулезных диспансерах участковыми медицинскими сестрами руководит опытная старшая медицинская сестра отделения, которая обеспечивает инструктаж участковых сестер, а также необходимый контроль за амбулаторной лекарственной терапией, выявлением лиц, имеющих контакт с больными туберкулезом, ведением необходимой медицинской документации и т. д.

В работе участковой медицинской сестры, занятой обслуживанием туберкулезных больных, очень большое значение имеют два обстоятельства. Во-первых, умение медицинской сестры правильно построить свои отношения с больным, у которого подозревается или установлен диагноз туберкулеза легких. Во-вторых, в своей работе медицинская сестра должна учитывать, что у окружающих больного людей нередко встречаются предрассудки, преувеличенные представления об опасности контактов с больным.

Для успешного решения самых различных вопросов, возникающих в процессе работы с туберкулезными больными, особенно важно наличие у медицинской сестры не только необходимых знаний и навыков по профилактике туберкулеза, наблюдению за больными и их лечению, но и способность завоевать доверие больного. Не меньшее значение имеет и умение медицинской сестры тактично и грамотно дать представление окружающим больного людям о реальной степени опасности заболевания туберкулезом при контакте с больным или человеком, у которого туберкулезный процесс излечен. Нужно иметь в виду, что проявление неоправданно больших опасений у окружающих весьма отрицательно влияет не только на психику больного, но и на течение болезни, эффективность лечения, при этом следует учитывать, что для больных туберкулезом особенно большое значение имеет внимание, проявление чуткости и заботы со стороны медицинского персонала -врача, так и медицинской сестры.

Находясь в тесном контакте с больными и окружающими их людьми, хорошо зная обстановку, которая складывается у больных дома, в семье и на производстве, участковая медицинская сестра имеет возможность эффективно контролировать выполнение больными назначений врача и требований противоэпидемического режима, санитарно-гигиенических правил, может влиять на моральное состояние больных.

Всю работу участковой медицинской сестры можно разделить на внутридиспансерную и деятельность вне противотуберкулезного диспансера - на фтизиатрическом участке.

Важным разделом внутридиспансерной работы участковой медицинской сестры является активное ее участие в приеме больных, который проводится ежедневно участковым фтизиатром, а также четкое ведение картотеки на всех лиц, находящихся под наблюдением специалистов противотуберкулезного диспансера. Ежемесячный просмотр этой картотеки позволяет эффективно контролировать своевременность профилактических и лечебных мероприятий, которые должны проводиться среди всех лиц, находящихся под наблюдением диспансера, выявлять и своевременно вызывать больных, не являющихся в диспансер на прием к врачу или для выполнения необходимых процедур. Картотека при условии ее правильного ведения позволяет получить также данные, которые необходимы для ведения в диспансере медицинского учета и отчетности.

Основное направление внедиспансерной работы участковой медицинской сестры противотуберкулезного диспансера - проведение необходимых мероприятий в очагах туберкулезной инфекции. В этих целях карта участковой медицинской сестры противотуберкулезного диспансера заполняется на каждый очаг туберкулезной инфекции. Карта содержит паспортные данные о лицах, контактирующих с бацилловыделителем, а также отметки о датах и результатах обследования контактирующих; подробное описание очага и рекомендации участкового фтизиатра и эпидемиолога, на основании которых составляется план санации очага. Ежегодно участковая сестра подводит итог проведенной работы: число посещений очага участковым фтизиатром, эпидемиологом, участковой сестрой и проведенных бесед, количество выданных дезинфекционных средств, данные о заключительных дезинфекциях, изменениях жилищно-бытовых условий, данные о вакцинации и химиопрофилактике среди контактирующих людей и выводы о результатах проведенной оздоровительной работы.

В организации работы противотуберкулезного диспансера можно выделить следующие основные разделы: организация приема больных, диагностика заболеваний, лечение больных туберкулезом, специфическая и неспецифическая профилактика этого заболевания, реабилитация пациентов, санитарное просвещение.

Как уже было сказано, важнейшими задачами противотуберкулезного диспансера являются диспансерное наблюдение больных, учет и обеспечение полноценного лечения больных туберкулезом. Своевременное выявление заболевания определяет, прежде всего, высокую эффективность лечения на ранних стадиях болезни и, наоборот, большие трудности, которые возникают в процессе лечения в запущенных случаях, когда уже имеет место распад легочной ткани. Велико и эпидемиологическое значение раннего выявления туберкулезного процесса, так как при своевременной изоляции заболевшего резко уменьшается возможность заражения окружающих больного туберкулезом .

Выявление туберкулезных больных происходит в подавляющем большинстве случаев двумя путями:

У лиц, обращающихся за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения, при этом диагностике заболеваний в значительной мере способствует принятое в настоящее время обязательное проведение флюорографического обследования для всех обращающихся в поликлинику за медицинской помощью;

В ходе массовых осмотров населения. Во время этих осмотров заболевания обычно выявляются у детей с помощью туберкулиновой пробы, а у подростков и взрослых – флюорографическим методом.

Во время проведения массовых флюорографических обследований ответственные функции выполняются средними медицинскими работниками (медицинскими сестрами). Для обеспечения максимального охвата обследованием намеченных контингентов (коллектива предприятия, учреждения, населения конкретного района и т. д.) очень важно организовать до начала обследования заполнение карт индивидуального учета, в которые затем вносятся результаты флюорографии. Это мероприятие обычно проводится средним медицинским персоналом медицинских учреждений общей лечебно-профилактической сети.

Очень важно обеспечить хороший учет и в последующем -при контрольном флюорографическом дообследовании лиц, у которых выявлена патология органов грудной клетки или имеется подозрение на наличие заболевания (контрольное дообследование обычно проводится через 1-2 дня после массового обследования). Тщательный учет необходим и при направлении выявленных больных для детального обследования и последующего направления в соответствующие лечебно-профилактические учреждения (противотуберкулезные диспансеры, поликлиники, стационары и т.д.).

Для обеспечения эффективности всей следующей за массовым флюорографическим обследованием работы большое значение имеет периодический просмотр карт (базы данных) для выявления лиц, своевременно не прошедших повторных обследований (в том числе флюорографических), а также лиц, которые должны быть вызваны для проведения лечения.

Такой просмотр карт (базы данных), как правило, проводит медицинская сестра. Она же обеспечивает контроль за своевременной явкой вызываемых в лечебно-профилактическое учреждение лиц и проведением и учетом необходимых диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

Опыт показывает необходимость ведения флюорокартотеки. Информация, которая накапливается в картах флюорокартотеки, позволяет при последующих обследованиях следить за динамикой патологического процесса. Как уже указывалось выше, ведением такой картотеки занимается медицинская сестра флюорографического кабинета.

Важным разделом работы противотуберкулезного диспансера является организация и проведение диспансерного наблюдения за всеми состоящими на учете больными туберкулезом, а также теми категориями здоровых, у которых существует опасность возникновения заболевания (т. е. лиц, контактирующих с заболевшими).

Контингенты взрослых, которые должны быть учтены в диспансере и находиться под диспансерным наблюдением, подразделяются на следующие группы:

Нулевая группа - лица с неуточненной активностью туберкулезного процесса (дифференциальная диагностика);

Больные с активным туберкулезом;

Больные с активными формами туберкулеза с хроническим течением заболевания;

Больные с неактивными формами туберкулеза;

Здоровые лица, проживающие с туберкулезным больным.

Распределение контингентов взрослых на указанные группы позволяет четко определить конкретные профилактические и лечебные мероприятия, которые должны проводиться в каждой группе наблюдаемых, а также сроки их проведения .

Так же, как и в отношении взрослых контингентов, выделение групп наблюдения для детей и подростков позволяет планировать и проводить необходимые профилактические и лечебные мероприятия в соответствии с характером патологического процесса или состоянием наблюдаемых лиц. Все лица со значительными остаточными изменениями в легких (в результате перенесенного туберкулезного процесса) должны состоять на учете в ЛПУ общей лечебной сети.

В диспансерные группы детей и подростков, которые должны находиться под наблюдением специалистов противотуберкулезного диспансера, входят:

Больные с активным туберкулезным процессом;

Дети и подростки с активным туберкулезом с хроническим течением процесса;

Дети и подростки с клинически излеченным туберкулезом;

Здоровые дети и подростки, совместно проживающие с туберкулезным больным - бацилловыделителем;

Больные с осложнениями после прививки БЦЖ;

Лица с повышенным риском заболевания локальным туберкулезом.

Нулевая (диагностическая) группа - дети и подростки, нуждающиеся в дифференциальной диагностике патологических изменений в легких и дыхательных путях, а также в уточнении характера положительной чувствительности к туберкулину.

Лечение туберкулезных больных в зависимости от характера, тяжести туберкулезного процесса, их бытового устройства может обеспечиваться в амбулаторных условиях или в стационаре (в стационаре противотуберкулезного диспансера, в туберкулезных больницах или специализированных туберкулезных отделениях больниц общего профиля).

Для обеспечения эффективности противотуберкулезных мероприятий – как профилактических, так и лечебных - большое значение имеет рациональная организация санитарного просвещения среди населения. Непосредственным организатором гигиенического обучения является районный фтизиатр. Активное участие в этой работе должна принимать и участковая медицинская сестра. Особенно много полезных сведений она может сообщить больным туберкулезом и проживающим совместно с ним людям, проводя беседы с самими больными, членами их семей, соседями по квартире. Тематика этих бесед, их содержание и форма проведения должны отрабатываться под руководством фтизиатра.

Работа медсестры противотуберкулезного учреждения в очагах туберкулеза

Большое значение в работе медсестры противотуберкулезного диспансера придается проведению лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции. Таким очагом считается место, где проживает больной с заразной формой туберкулеза (лицо, выделяющее микобактерии или страдающее активной формой туберкулеза), а также окружающая его обстановка и контактирующие с ним лица. К очагу инфекции приравнивается также место временного или периодического его пребывания в любом помещении. Это больничная палата, класс и пр.

Очаги туберкулезной инфекции по степени эпидемиологической опасности и по объему необходимой лечебно-профилактической работы делятся на три группы.

Эпидемиологически наиболее опасны очаги, в которых проживают больные с обильным (постоянным или периодическим) бактериовыделением. К ним относятся и очаги, в которых больной выделяет скудное количество микобактерий туберкулеза, если вместе с ним живут дети и подростки или имеются отягощающие факторы (алкоголизм у самого больного, неудовлетворительные жилищные условия, несоблюдение санитарно-гигиенических правил).

Эпидемиологически менее опасны очаги, в которых проживают больные со скудным выделением микобактерий и где в контакте с ними находятся только взрослые люди и нет отягощающих факторов. В тех случаях, когда в очаге проживают дети или подростки либо имеет место хотя бы один из упомянутых выше отягощающих факторов, к этой группе причисляют и такие очаги, в которых больной признан формальным (условным) бактериовыделителем.

Эпидемиологически потенциально опасны очаги, где проживают больные с формальным (условным) бактериовыделением и в контакте с ними находятся только взрослые, а отягощающие факторы отсутствуют .

Медицинская сестра противотуберкулезного диспансера совместно с участковым врачом-фтизиатром и работниками санэпидстанций активно участвует во всех лечебно-профилактических работах в очаге инфекции. В зависимости от того, к какому типу относится очаг туберкулезной инфекции, рекомендуется соответственно следующая частота посещения очага диспансерной медицинской сестрой: 1 раз в месяц; 1 раз в квартал; 1 раз в полугодие.

Работу патронажной сестры в очагах туберкулезной инфекции условно можно разделить на три раздела. Это участие в проведении санитарно-просветительной работы среди больных и окружающих его людей с высоким риском инфицирования и заболевания туберкулезом; подготовка санитарных активистов для проведения текущей дезинфекции в очагах инфекции и контроль за ее проведением; своевременное обследование всех контактных лиц (особенно детей и подростков), проведение туберкулинодиагностики, рентгенофлюорографических исследований для раннего выявления инфицированных лиц, организация контролируемой химиопрофилактики.

Санитарно-просветительная работа имеет огромное значение для первичной профилактики туберкулеза. Повышение санитарной грамотности населения, создание условий, исключающих вероятность заражения от больного туберкулезом, является основным направлением противотуберкулезной пропаганды при его первичной профилактике.

Известно, что туберкулез относится к инфекционным заболеваниям и что главным источником заражения им является больной человек. От больного к здоровому он передается различными путями, например при кашле, когда происходит распыление мельчайших капелек бронхиальной слизи, с пылью, воздушно-капельным путем; возможно инфицирование через пищеварительный тракт. Пищевая инфекция может иметь место при загрязнении продуктов питания мокротой больного, особенно если он готовит пищу или соприкасается с готовыми продуктами. Инфицирование маленьких детей может произойти и тогда, когда ребенок берет в рот загрязненные мокротой предметы. В этом случае речь идет о контактной инфекции, при которой внедрение микобактерий туберкулеза происходит через ротовую полость. В распространении туберкулезной инфекции могут играть роль использование общей посуды, зубной щетки, курение из одной трубки и т. д. В предупреждении заражения туберкулезом окружающих здоровых людей большую роль играет и поведение самого больного, выполнение им правил личной и санитарной гигиены.

При разъяснении возможных путей заражения туберкулезом необходимо учитывать также высокую устойчивость микобактерий к факторам внешней среды. В жидкой мокроте они остаются жизнеспособными и вирулентными в течение 5-6 мес. Мокрота больных туберкулезом, высохшая на полу, белье, посуде, содержит микобактерии, которые сохраняют свои патогенные свойства в продолжение 8-20 дней, особенно в темноте. Возбудитель туберкулеза хорошо переносит высушивание и низкую температуру. Он обладает способностью противостоять высоким концентрациям минеральных кислот (серной, соляной), а также щелочей и спирта.

К дезинфицирующим средствам относятся: хлорная известь, двуосновная соль гипохлорита кальция (ДСГК), двутретьосновная соль гипохлорита кальция (ДТСГК), гипохлорит кальция технический (ГКТ), нейтральный гипохлорит кальция (НГК), хлорамин, калиевая или натриевая соль дихлоризоциануровой кислоты и средства на ее основе (пресепт, клорсепт, деохлор, аквасепт и др.) и лития гипохлорит (лидос-20 и лидос-25).

Эти препараты обладают самым широким спектром противомикробной активности и сравнительно быстрым действием.

Основными способами обеззараживания при текущей дезинфекции являются:

Средства и приемы механической дезинфекции: мытье, влажная уборка, стирка, чистка, вентиляция и др.;

Физические методы: кипячение белья, посуды, игрушек, сжигание мусора, которые обладают также достаточно сильным действием на МБТ;

Химический способ, обеспечивающий уничтожение МБТ дезинфицирующими средствами.

Текущая дезинфекция в очаге проводится в следующем объеме:

Обеззараживание выделений больного и посуды, остатков пищи;

Сбор, изоляция и содержание грязного белья до дезинфекции с последующим обеззараживанием;

Систематическая влажная уборка помещения, в котором находится больной, и предметов, с которыми он соприкасался, с применением дезинфицирующих средств;

Систематическая борьба с мухами и другими бытовыми насекомыми, которые механически могут переносить МБТ.

Каждому больному бактериовыделителю следует выделить посуду, которую хранят и моют отдельно.

Кроме того, он должен иметь марлевые маски и индивидуальные плевательницы, в которые собирает мокроту.

Плевательницы подвергают кипячению в течение 15 мин в 2% растворе соды или заливают 2,5% активированным раствором хлорамина, после чего их утилизируют или сжигают в печах.

Посуду больного до дезинфекции необходимо тщательно очищать от источников пищи, а затем обеззараживать путем кипячения в 2% растворе соды в течение 15 мин с момента закипания либо погружения в вертикальном положении на 1 ч в 0,5% активированный раствор хлорамина или 0,4% осветленный раствор ДТСГК, или 0,5% раствор бензилфенола.

Металлическую посуду обеззараживать хлорамином нельзя, так как при этом металл портится. Для этих целей могут быть использованы два последних из названных выше препаратов или ее кипячение.

Остатки пищи с посуды больного кипятят в течение 15 мин с момента закипания в закрытых сосудах или заливают 20% хлоризвестковым молоком в течение двух часов.

Щетку, служащую для удаления остатков пищи, обеззараживают путем 15-минутного кипячения в 2% растворе соды.

Постельное и нательное белье больного собирают в специальный мешок и хранят его до обеззараживания и стирки.

Обеззараживание белья производят путем замачивания в 2% растворе соды с последующим 14-минутным кипячением либо путем погружения в 1% раствор активированного хлорамина (при норме расхода 5 л дезинфицирующего раствора на 1 кг сухого белья) на 1-2 ч при температуре не ниже 14 °С. Следует помнить, что хлорамин обесцвечивает белье.

Верхнюю одежду (пальто, куртки, шубы, костюмы и др.) больных следует по возможности чаще проветривать на солнце, гладить горячим утюгом. Подушки, одеяла и матрацы подвергают камерной дезинфекции не реже четырех раз в год.

Книги, тетради, игрушки и др. должны быть в индивидуальном пользовании больного и без предварительной камерной дезинфекции не передаваться другим людям.

Уборку помещений производят ежедневно влажным способом горячим 2% мыльно-содовым раствором при открытых окнах или форточках в зависимости от сезона. При этом следует пользоваться отдельными предметами для уборки помещений.

Для уборки помещения, где проживает больной, обеззараживания посуды, остатков пищи и др. родственникам больного рекомендуют переодеваться в специально выделенную одежду (халат), косынку, перчатки.

При смене белья необходимо надевать маску из 4-5 слоев марли, которую необходимо каждый раз кипятить в 2% растворе соды, или использовать одноразовую матерчатую хирургическую маску.

Очень важной частью работы медицинской сестры противотуберкулезного диспансера является организация профилактических осмотров. Лица, находящиеся в контакте с больным активным туберкулезом, составляют группу повышенного риска по инфицированности и заболеваемости туберкулезом. Дети, контактирующие с больным туберкулезом, инфицируются в 8-12 раз чаще, чем остальные лица из здорового окружения. Поэтому своевременное привлечение контактных лиц на профилактические осмотры имеет большое значение. Взрослые, находящиеся в контакте с больным активным туберкулезом, наблюдаются фтизиотерапевтом, а дети - фтизиопедиатром по IV группе диспансерного учета. В сельской местности, где нет противотуберкулезного диспансера или туберкулезной больницы, эта работа проводится туберкулезным кабинетом сельской больницы или центральной районной больницы. Контактные лица должны приходить на обследование к врачу-фтизиатру 2 раза в год. Им проводят рентгенофлюорографическое обследование, туберкулинодиагностику и пр., назначают курс химиопрофилактики .

Медицинская сестра диспансерного отделения систематически проводит санитарно-просветительную работу среди контактных лиц. Она заключается в разъяснении необходимости своевременного прохождения профилактических осмотров и обследований, химиопрофилактики и в пропаганде здорового образа жизни.

Правильная организация работы медицинской сестры противотуберкулезного диспансера поможет дальнейшему снижению эпидемиологической опасности в очагах туберкулезной инфекции.

Этико-деонтологические аспекты в работе медсестры противотуберкулезного учреждения

Медицинская сестра большую часть профессиональной деятельности находится с больным, при этом медсестре приходится выполнять и руководящую, воспитательную, просветительную деятельность. Для пациента поступающего в лечебное учреждение важно не только лечение, но и как ею встретили медицинские работники. Первое впечатление, которое производят на пациента медицинские работники и медицинское учреждение.

В статус медицинской сестры противотуберкулезных учреждений входит выполнение не только функциональных обязанностей согласно должностной инструкции, но и соблюдение субординации, общепринятых правил поведения, мероприятий, направленных на своевременное диагностирование и качественное лечение туберкулеза.

Как и всякая деятельность, труд медицинской сестры имеет свои особенности. Прежде всего, он предполагает процесс взаимодействия с людьми: пациентами, их родственниками, коллегами, работающими в своей больнице, так и в других лечебно-профилактических учреждениях.

Здесь лечебно-диагностические методы неразрывно переплетаются с личностными отношениями, поэтому особую значимость приобретают нравственные и психологические аспекты.

Проявляйте искренний интерес и уважение к личности собеседника.

Постарайтесь увидеть, понять и оценить достоинства человека, с которым Вы общаетесь. Выразите это, словом одобрения или похвалы.

Будьте открыты, доброжелательны, позитивны и приветливы

Обращайтесь к человеку по имени и отчеству, доброжелательно и спокойно.

Если вы не знаете, как зовут пациента, используйте безличные конструкции: "Пройдите, пожалуйста", "Будьте добры" и пр.

Недопустимы обращения "больной", "мужчина", "женщина". Эти, казалось бы, очевидные истины, к сожалению, пока не стали нормой. Используются медсестрами и ласкательные формы обращений, особенно в работе с пациентами геронтологических отделений: "бабуленька", "дедуля", "голубчик" и пр. Но, согласитесь, не всякий пациент пожилого возраста хочет быть "дедулей", а тем более "бабулей".

Будьте терпимы к чужому мнению. Не осуждайте других людей. Старайтесь понять мотивы, побуждающие их поступать так, а не иначе. Не допускайте раздражения и критики.

Постарайтесь понять круг интересов собеседника. Старайтесь вести беседу с учетом его индивидуальных особенностей, вкусов, желаний. Говорите с человеком на понятном ему языке.

Умейте себя поставить на место другого человека, чтобы понять его.

Дайте возможность другому человеку выговориться. Научитесь быть внимательным слушателем.

Указывая на очевидные ошибки другого человека, начинайте разговор с подчеркивания его достоинств и положительных качеств. Делайте акцент не на личностных особенностях человека, а на фактах или явлениях.

Никогда не критикуйте человека при посторонних, чтобы не унизить и не уязвить его самолюбие.

Чтобы добиться желаемого успеха в общении с пациентом, необходимо руководствоваться следующими этико-деонтологическими принципами:

Беседу с пациентом начинать, назвав свое имя, отчество, должность и цель беседы. По возможности проводить ее с глазу на глаз, обеспечив тишину, обязательно напомнить о конфиденциальности беседы.

Обращаться к пациенту по имени и отчеству, обязательно на "Вы". Переходите на "Ты", только если пациент сам предложит это.

Во время беседы помнить о межличностной дистанции.

Говорить четко, неторопливо, доходчиво, с максимальным проявлением дружелюбия, но без заискивания, проверяя, правильно ли Вас поняли. Слушайте внимательно. Поощрять вопросы пациента.

Нельзя обсуждать при пациенте посторонние проблемы, личные дела других сотрудников, других пациентов.

Выводы

Работа медицинской сестры во фтизиатрическом отделении заключается в борьбе за жизнь пациентов. Медицинские сестры, работающие в таких отделениях, помимо обычной профессиональной подготовки и хороших деловых качеств, должны владеть дополнительными навыками по постановке пробы манту и использованию индивидуальных средств защиты, так как существует не малый риск заражения медицинского персонала в отделении микобактерией туберкулеза. Больные должны получать квалифицированную помощь, своевременный уход и доброжелательное отношение к себе, ведь многие из них могут счесть себя опасными для общества и не идти на контакт. Медицинская сестра должна помогать таким пациентам почувствовать себя частицей общества и не считать себя изгоями. Большое значение имеют правильная и четкая организация и порядок в отделении фтизиатрии. Наряду с чуткостью и внимательностью к больным должны иметь место умеренная строгость и четкость в работе.

Литература

1 Бейер, П. Теория и практика сестринского дела в двух томах: Учебное пособие. Пер. с анг. П.Бейер, Ю.Майерс, П.Сверинген и др. Под ред. С.В.Лапик, В.А.Ступина, В.А.Саркисова. – М.: ФГОУ "ВУНМЦ Росздрава", 2012.

2 Горбунова Н. В. Социально-психологические особенности пациентов, больных туберкулезом / Н. В. Горбунова // Молодой ученый. – 2012, №11.

3 Двойников С. И, Карасева Л.А., Пономарева Л.А Теория сестринского дела /Учебное пособие. М.: ВУНМЦ, 2012.

4 Двойников, сл. Ситyационное обучение в сестринском деле: Учеб.пособие /С.И.Двойников, С.В. Лапик. – М.: ГОУ ВУНМЦ, 2014.

5 Денисевич Н.К. Сестринское дело / Н.К. Денисевич. – М.: Юрайт, 2014.

6 Заболеваемость населения России в 2013 году: статистические материалы. В 2 ч. – Ч. II. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2014.

7 Задворнова О.Л., Турьянова М.Х. Справочник медицинской сестры / О.Л. Задворнова, М.Х. Турьянова. – М.: ООО "Издательство Новая волна", 2014.

8 Здравоохранение в России: Стат.сб./ Госкомстат России. – М.: Юрайт, 2014.

9 Иодковский К.М., Хильмончик Н.Е. Высшее сестринское образование: состояние и перспективы развития / К.М. Иодковский, Н.Е. Хильмончик // Медицинская сестра на рубеже ХХI века Сб.научн.работ.- Гродно, 2014.

10 Корнишенка С.В. Профилактика и активное выявление туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Ежм журнал "Врач", 2007 № 8.

11 Медсестринская практика. Доклад комитета экспертов ВОЗ //Всемирная организация здравоохранения, Женева, 2014.

12 Межличностные аспекты сестринского дела. Пер. с англ. / Под общ.ред. Г.М. Перфильевой. – М.: ГЕОТАР-МЕД 2011.

13 Никифоров А.С. Клиническая неврология / А.С. Никифоров. Учебник. В 3 томах. Т. II. – М.: Медицина, 2014.

14 Обуховец Т.П. Основы сестринского дела / Т.П. Обуховец. – М.: Феникс. – 2014. – 510 с.

15 Обуховец Т.П. Основы сестринского дела / Т.П. Обуховец. Практикум. Серия "Медицина для Вас" – М.: "Феникс", 2014.

16 Основы сестринского дела: учеб.пособие В.Р. Вебер, Г.И.Чуваков, В.А Лапотников и др. – Ростов-на-Д., 2014.

17 Основы сестринского дела: учебн. пособие /В.Р.Вебер, Г.И.Чуваков, В,А.Лапотников и др. – Ростов-на-Дону, 2012.

18 Основы сестринского дела: Учебное пособие / Вебер В.Р., Чуваков Г.И., Лапотников В.А., и др. – М.: Медицина, 2001.

19 Романюк ВЛ. и др. История сестринского дела в России / В.Л. Романюк, В.А. Лапотников, Я.А. Накатис. – СПб., 2013.

20 Рябчикова Т.В., Назарова Н.А. Сестринский процесс / Т.В. Рябчикова, Н.А. Назарова. – Иваново, 2012.

21 Рябчикова Т.В., Назарова О.А. Сестринский процесс / Учебное пособие. М.: ГОУ ВУНМЦ, 2012.

22 Свиридова И.А., Чупрова Г.А. Внедрение новых сестринских технологий в практическое обучение и учреждения здравоохранения. – М.: Юрайт, 2013.

23 Сестринский процесс / Серия учебной литературы "Образование медицинских сестер". – 2011.

24 Сестринский процесс. Пер. с англ. / Под общ.ред. Г.М Перфильевой. – М: ГЭОТАР – МЕД., 2011.

25 Сестринское дело из века в век / Под ред. Б.Д. Минаева. – Ставрополь: СтГМА, 2013.

26 Сестринское дело. Профессиональные дисциплины: учеб.пособие – 2-е изд., перераб. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2012.

27 Сестринское дело: Учебник для студентов факультетов сестринского образования медицинских вузов /Под редакцией А.Ф.Краснова. – Самара: ГП "Перспектива", 2012.

28 Ситуационные задачи по клиническим дисциплинам для студентов факультета высшего сестринского образования /С.М.Безроднова, К.Г.Караков, Г.П.Былим и др. – Ставрополь, 2012.

29 Струков А.И., Соловьева И.П. Морфология туберкулеза в современных условиях. Москва. Медицина. 1996.

30 Туберкулез (учебное пособие). Ред. Васильев Н.А. М, Медицина, 1990.

ПРИЛОЖЕНИЕ A

Обязанности медсестры фтизиатрического отделения

В обязанности медсестры могут входить следующие задачи:

Заподозрить ТБ у больного с характерными жалобами и своевременно принять необходимые меры;

Обеспечить сбор качественного диагностического материала в виде мокроты для проведения микроскопического исследования, которое является основным методом диагностики и контроля лечения ГБ;

Обеспечить, чтобы каждый пациент, у которого наблюдается кашель с выделением мокроты более 2-3 недель, сдал 3 образца мокроты для проведения микроскопии на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ);

Передать собранный диагностический материал для проведения исследования в клинико-диагностическую лабораторию;

Назначить или направить больного на рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

Направить пациента с подозрением на ТБ в учреждение специализированной ТБ службы для подтверждения диагноза и назначения лечения;

Объяснять пациентам, что ТБ излечим при регулярном приеме всех препаратов и соблюдении необходимой длительности лечения;

Поддерживать связь со специализированной ГБ службой, чтобы знать диагнозы пациентов, направленных учреждением ПМСП для установления диагноза и лечения;

Подчеркивать важность обследования семейных и иных близких контактов больных с положительным результатом микроскопии мокроты: следить, чтобы все контактные лица с характерной симптоматикой были обследованы, включая проведение туберкулина диагностики у детей;

Проводить санитарно-просветительную работу среди населения: рассказывать о признаках и симптомах ТБ, о причинах, по которым необходимо обращаться за медицинской помощью сразу после появления таких симптомов;

Осуществлять контролируемое лечение амбулаторных больных в фазе продолжения лечения под руководством специализированной ГБ службы;

Немедленно сообщать в специализированную службу о любых случаях досрочного прекращения лечения или возникновения сложностей в проведении непосредственного наблюдения за лечением;

Вносить данные о наблюдаемых больных во все основные формы отчетности, пока они не будут возвращены в специализированную службу;

Наблюдать за лицами из групп высокого риска развития ГБ в соответствии с нормативными документами своей страны;

Проводить вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ, а также туберкулина диагностику у детей (в соответствии с нормативными документами своей страны).

Туберкулез является острейшей проблемой современного мирового сообщества и сегодня признан Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как заболевание, требующее разработки и внедрения активных и безотлагательных действий по предупреждению распространения в мире. По данным ВОЗ, ежегодно туберкулезом заболевают 8,8 млн человек, 2-3 млн- умирают. Следует подчеркнуть, что большая часть инфицированных людей переносят латентные формы туберкулеза.

Излечение больных туберкулезом зависит от двух взаимосвязанных факторов: подавления размножающейся популяции микобактерий помощью противотуберкулезных химиопрепаратов и регрессии туберкулезных изменений в пораженных органах с развитием репаративных процессов. В современных условиях возникает необходимость постоянного совершенствования режимов химиотерапии.

Наиболее опасной в смысле заражения окружающих является мокрота. Поскольку заражение туберкулезом происходит в основном капельно-пылевым путем, а микобактерий туберкулеза устойчивы к воздействию многих факторов внешней среды и способны длительно (месяцами, годами) выживать в ней, огромное значение приобретает гигиена кашля и правильное собирание мокроты.

В настоящее время преобладающим направлением в системе противотуберкулезных мероприятий является пассивное выявление источника инфекции учреждениями здравоохранения среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в лечебное учреждение.

В меньшей степени используется активное привлечение населения, и в первую очередь неорганизованного (значительную часть которого составляют т.н. социально-дезадаптированные лица), к обследованию доступными методами.

Эпидемиологическая ситуация, связанная с распространением туберкулезной инфекции, остается крайне напряженной. В связи, с чем необходимо совершенствование мероприятий по профилактике и раннему выявлению туберкулеза, совершенствование системы диспансерного наблюдения, лечения и реабилитации больных туберкулезом, укрепление материально-технической базы противотуберкулезных учреждений, внедрение современных информационных систем в деятельность противотуберкулезной службы области в части совершенствования эпидемиологического мониторинга, организации диагностики и лечения туберкулеза, укрепление кадрового потенциала, повышение профессиональной подготовки медицинских работников противотуберкулезной службы.

Работа медицинской сестры во фтизиатрическом отделении заключается в борьбе за жизнь пациентов. Медицинские сестры, работающие в таких отделениях, помимо обычной профессиональной подготовки и хороших деловых качеств, должны владеть дополнительными навыками по постановке пробы манту и использованию индивидуальных средств защиты, так как существует не малый риск заражения медицинского персонала в отделении микобактерией туберкулеза. Больные должны получать квалифицированную помощь, своевременный уход и доброжелательное отношение к себе, ведь многие из них могут счесть себя опасными для общества и не идти на контакт. Медицинская сестра должна помогать таким пациентам почувствовать себя частицей общества и не считать себя изгоями. Большое значение имеют правильная и четкая организация и порядок в отделении фтизиатрии. Наряду с чуткостью и внимательностью к больным должны иметь место умеренная строгость и четкость в работе.

Ответ в течение 5 минут! Без посредников!

• Введение
• Глава 1. Характеристика заболевания
• 1.1. Историческая справка
• 1.2. Этиология
• 1.3. Эпидемиология
• 1.4. Патогенез
• 1.5. Клиническая классификация туберкулеза
• 1.6. Проблемы пациента
• 1.7. Осложнения
• 1.8. Диагностика − лабораторная и инструментальная
• 1.9. Профилактика – специфическая и неспецифическая
• Глава 2. Функциональные обязанности медсестры по профилактике туберкулеза
• 2.1. Статистика заболеваний туберкулезом в Иркутской области
• 2.2. Сестринский процесс, его этапы
• 2.3. Диспансеризация больных туберкулезом
• 2.4. Работа медсестры противотуберкулезного учреждения в очагах
  туберкулеза
• 2.5. Этико-деонтологические аспекты в работе медсестры противотуберкулезного учреждения
• Заключение
• Список литературы и источников

Введение

Туберкулез всегда был одной из самых актуальных проблем человечества. Актуальность проблемы туберкулеза в том, что это заболевание является не только медицинской проблемой, но и социальной, ведь факторами риска развития туберкулеза являются возрастно-половые, медико-биологические, эпидемиологические, социально-профессиональные и социально-гигиенические.

Туберкулез – опасное инфекционное заболевание, при котором поражаются преимущественно органы дыхания. Туберкулез распространен практически во всех странах мира, даже экономически развитых. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируются около 10 млн заболевших. Высокая распространенность туберкулеза среди взрослого населения способствует развитию и росту инфицированности у детей и подростков. Ежегодно в мире умирает от туберкулеза примерно 7000 человек, а каждый час около 300 человек. В Новосибирской области эпидемиологическая ситуация по туберкулезу остаётся неблагополучной и характеризуется высокой заболеваемостью и смертностью. Высок процент выявляемости больных в фазе распада, с тяжелыми запущенными формами, когда происходит выделение микобактерий туберкулеза во внешнюю среду.

Заражаются туберкулезом чаше дети и подростки, молодые люди, реже инфицируются взрослые и старики. Реакция организма на микобактерии туберкулеза зависит от вирулентности и массивности инфекции, состояния реактивности организма человека, его естественной резистентности и противотуберкулёзного иммунитета.

Туберкулез относится к числу так называемых социальных болезней, возникновение которых связано с условиями жизни населения. По интенсивности заболеваемости туберкулезом можно в определенной мере судить о социально-экономической ситуации в стране или регионе.

Восприимчивость к туберкулезу особенно высока в грудном возрасте, в школьном она уменьшается, а в период полового созревания вновь возрастает. Кроме возраста в появлении заболевания играет роль уровень сопротивляемости организма.в норме существует резистентность к туберкулезу. Это приводит к тому, что из всех людей, которые находятся в контакте с возбудителем, заболевает только часть.

Предмет изучения:сестринский процесс при профилактике туберкулеза.

Объект исследования: сестринский процесс.

Цель исследования: изучение особенностей сестринской деятельности при профилактике туберкулеза.

Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:

• этиологию и предрасполагающие факторы туберкулеза;
• клиническую картину и особенности диагностики туберкулеза;
• принципы оказания первичной медицинской помощи пациенту при туберкулёзе;
• методы обследований и подготовку к ним;
• принципы лечения и профилактики туберкулеза;
• исследовать сестринский процесс, его этапы;
• этико-деонтологические аспекты в работе медсестры противотуберкулезного учреждения;
• роль медсестры в пропаганде здорового образа жизни.

В соответствии с намеченной целью и задачами использованы следующие методы исследования:

• научно-теоретический анализ медицинской литературы при заболевании туберкулеза;
• эмпирический.

Практическая значимость:повысить уровень знаний, повысить качество сестринской помощи.

Глава 1. Характеристика заболевания

1.1. Историческая справка

Туберкулез как заболевание, поражающее людей, известно с древних времен. Фтизиологией (от гр. Phthisis – «истощение») называл науку о туберкулезе Мортон, автор первой монографии об этом заболевании «Фтизиология, или трактат о чахотке». В настоящее время фтизиатрия – раздел клинической медицины, занимающийся изучением причин и механизмов развития туберкулеза, а также методов его диагностики, лечения и профилактики. Туберкулез − это общее инфекционное заболевание, поражающее все органы и системы человека, но наиболее часто органы дыхания. Основные клинические проявления туберкулеза − кашель, мокрота, кровохаркание, истощение − описаны еще Гиппократом, Галеном, Абу Али ибн Синой. Следы костного туберкулеза, в частности туберкулезного спондилома, были обнаружены на скелете человека, жившего еще в каменном веке, и в мумифицированных трупах египтян, умерших еще за 2000-3000 лет до н. э., также отмечались аналогичные изменения.

В XVI в. французский анатом Сильвий при описании поражений легких у больных, умерших от чахотки, употребил слово «бугорок» (tuberculum). Но лишь в начале XIX в. во Франции патологи и терапевты Бейль, а затем Лаэннек показали, что бугорок и казеозный некроз составляют универсальные морфологические проявления туберкулеза. Термин «туберкулез» был введен Лаэннеком и немецким терапевтом Шенлейном.

В середине XIX в. французский врач Вильмен наблюдал заражение туберкулезом матросов от заболевшего ранее. Чтобы доказать инфекционную природу туберкулеза, он собирал мокроту больных и пропитывал ею подстилку для морских свинок. Животные умирали от туберкулеза. После дальнейших опытов, в которых Вильмен вызывал туберкулез у животных введением им в дыхательные пути мокроты или крови больных туберкулезом, он сделал заключение о том, что туберкулез − заразная, вирулентная болезнь. Инфекционную природу туберкулеза подтвердил патолог Конгейм в опытах на животных. Кусочки органов больных туберкулезом он вводил в переднюю камеру глаза кролика и наблюдал образование в глазу туберкулезных бугорков.

Крупнейшее научное событие в истории медицины произошло в 1882 г. Немецкий бактериолог Роберт Кох открыл возбудителя туберкулеза, который был назван бациллой Коха. Возбудителя туберкулеза Кох обнаружил при микроскопическом исследовании мокроты больного туберкулезом после предварительной окраски препарата везувином и метиленовым синим. Была выделена культура возбудителя туберкулеза в чистом виде. В Берлине в 1882 г. Кох сделал доклад «Этиология туберкулеза», в котором представил убедительные данные об открытии им возбудителя туберкулеза, в последующем Кох был удостоен Нобелевской премии. Среди основных причин Кох подчеркивал роль социальных факторов. «Готовность к болезни, − писал он, − особенно велика в ослабленных, находящихся в плохих условиях организмах. Пока имеются на Земле трущобы, куда не проникает луч света, чахотка будет и дальше существовать». В 1890 г. Кох впервые получил туберкулин, который он определил, как «водно-глицериновую вытяжку туберкулезных культур». На конгрессе врачей в Берлине он доложил об этом средстве, которое якобы может сделать неуязвимыми восприимчивых к туберкулезу животных и излечить их. «Возможно, − сказал Кох, − это средство окажется полезным людям».

Однако предполагавшаяся в связи с открытием туберкулина революция в лечении и профилактике туберкулеза оказалась мифом. Надежды тысячи больных туберкулезом, которые направились к Коху в Берлин, сменились чувством разочарования: туберкулин не оказывал лечебного эффекта, более того, вызывал прогрессирование заболевания. Роберт Кох был осужден медицинской общественностью.

В разработке методов диагностики туберкулеза историческими веками стали предложенная в 1819 г. Лаэннеком аускультация легких и открытие в 1895 г. Рентгеном икс − лучей. В 1907 г. детский врач из Вены Пирке предложил кожную пробу с туберкулином для выявления инфицированных. Он ввел понятие об аллергии и явился основоположником туберкулинодиагностики.

В 1919 г. французские ученые Кальметт и Герен создали вакцинный штамм микобактерии туберкулеза для противотуберкулезной вакцинации людей. Этот штамм они получили в результате многократных последовательных пассажей микобактерии туберкулеза бычьего вида. Вакцинный штамм был назван бациллы Кальметт-Герена.

Впервые вакцина БЦЖ была привита новорожденному ребенку в 1921 г. В России противотуберкулезное течение зародилось в конце XIX в. Основывалось оно на благотворительной деятельности, в которой участвовали различные организации и многочисленные представители всех сословий. Первыми общественными организациями по изучению мер борьбы с туберкулезом были комиссии при Пироговском обществе и при московском отделе «Русского общества охранения народного здравия». Вопросы лечения больных занимали и отечественных ученых-терапевтов Г. А. Захарьина, С. П. Боткина, А. А. Остроумова, В. А. Манассеина. Г. А. Захарьин, детально разработавший анамнестический метод диагностики туберкулеза и других заболеваний, обосновал терапию больных туберкулезом как сочетание гигиенических мероприятий, климатотерапии, диетотерапии, медикаментозного лечения. Уже через год после Великой Октябрьской социалистической революции был организован первый Научно-исследовательский институт туберкулеза.

В 1925 г. Кальметт передал профессору Л. А. Тарасевичу штамм вакцины БЦЖ, зарегистрированный в нашей стране как БЦЖ-1. Начался период экспериментального и клинического изучения вакцины БЦЖ-Уже через 3 года анализировался первый опыт вакцинации детей, показавший, что вакцинация безвредна, а смертность от туберкулеза среди вакцинированных детей, находящихся среди бактериовыделителей, меньше, чем среди невакцинированных.

С середины 50-х гг. ХХ в. вакцинация новорожденных стала обязательной в городах и в сельской местности. Вакцина БЦЖ обеспечила высокий уровень защиты детей от заболевания туберкулезом, особенно острым милиарным туберкулезом, туберкулезным менингитом. До 1962 г. применялся пероральный метод вакцинации новорожденных и накожный метод при ревакцинации. С 1962 г. для вакцинации и ревакцинации применяют более эффективный внутрикожный метод введения вакцины БЦЖ. В 1985 г. была предложена для вакцинации новорожденных с отягощенным постнатальным периодом вакцина БЦЖ-М с меньшей антигенной нагрузкой. На современном этапе организации борьбы с туберкулезом наибольшее значение приобретает работа по раннему распознаванию этого заболевания. Успешность ее в первую очередь зависит от уровня знаний и умения врача. Главное − это своевременно заподозрить туберкулез, квалифицированно обследовать больного и направить его к фтизиатру.

1.2. Этиология

Распространенность туберкулезной инфекции и клинические проявления ее разнообразны. Поэтому понимание эпидемиологии туберкулеза особенно важно, поскольку является основой для разработки мер профилактики, диагностики, лечения, программ борьбы с этим заболеванием для органов здравоохранения.

Возбудителя туберкулеза относят к микроорганизмам рода Mycobacte-пшп. Известны 3 основных вида возбудителя туберкулеза:

• М. tuberculosis (человеческнй вид).
• М. bovis (бычий вид).
• М. avium (птичий).

По морфологии и культуральным свойствам они во многом сходны между собой; это тонкие, прямые, слегка изогнутые палочки длиной 0,8 — 5,5 мкм, располагающиеся в мазках одиночно или группами. Встречаются также ветвистые, нитевидные и коккоподобные формы микроба. Оболочка микробной клетки содержит жировосковидные вещества, в протоплазме отмечается зернистость.

Микобактерии строгие аэробы, неподвижны, спор и капсул не образуют, кислотоустойчивые; окрашиваются по методу Циля-Нильсена в ярко-красный цвет микрофлора −в синий.

Для выращивания возбудителя туберкулеза применяют глицериновые МПА, МПБ, картофель, яичные и синтетические среды. Растут культуры медленно: микобактерии человеческого вида −20-30 дней, бычьего вида − 20-60, птичьего −11-15 дней. При отсутствии роста посевы рекомендуется выдерживать в термостате 3 месяца.

Патогенность отдельных видов возбудителя туберкулеза для различных видов животных и человека неодинакова. Так, к возбудителю человеческого вида наиболее чувствительны люди, восприимчивы также свиньи, кошки, собаки, рогатый скот, а птицы не заболевают (кроме попугаев). К возбудителю бычьего вида чувствительны все сельскохозяйственные и дикие животные, пушные звери и человек, но птицы невосприимчивы. К возбудителю птичьего вида чувствительны птицы, свиньи и очень редко заражаются им другие млекопитающие животные и человек. Животные, инфицированные бактериями птичьего вида, могут реагировать на туберкулин для млекопитающих.

1.3. Эпидемиология

Основной источник инфекции − больной открытой или заразной формой туберкулеза, выделяющий во внешнюю среду МБТ. Это, как правило, больные с наличием воспалительных изменений и полостей распада в легком. МБТ у таких больных могут быть выявлены двумя методами −микроскопией мокроты и посевом ее на питательные среды. Именно эта категория больных составляет в настоящее время основной резервуар туберкулезной инфекции в обществе. По данным ВОЗ, один такой больной может за сутки выделять до 7 млрд МБТ.

Вторым по значимости источником заражения является крупный рогатый скот, больной туберкулезом. При этом наибольшая опасность создается для животноводов и других работников, контактирующих с больными животными. Другие животные − свиньи, овцы, кошки и собаки имеют меньшее эпидемическое значение.

Пути передачи туберкулезной инфекции: аэрогенный, алиментарный, контактный и внутриутробный. Особое эпидемическое значение имеет аэрогенный путь передачи туберкулеза.

За год человек, больной туберкулезом, может инфицировать до 10-15 других людей, с которыми он имеет тесные контакты. При отсутствии надлежащего лечения до двух третей людей, больных туберкулезом, умирают.

Туберкулез поражает, главным образом, молодых людей в их самые продуктивные годы. Однако риску подвергаются все возрастные группы. Более 95% случаев заболевания и смерти происходит в развивающихся странах.

При наличии сочетанной инфекции ВИЧ и туберкулез вероятность того, что человек заболеет туберкулезом, возрастает в 21-34 раза. Люди, страдающие от других нарушений здоровья, ослабляющих иммунную систему, также подвергаются более высокому риску развития активного туберкулеза.

В 2014 году около полумиллиона детей (0-14 лет) заболели туберкулезом, и 80 000 ВИЧ-негативных детей умерли от этой болезни.

Употребление табака значительно повышает риск заболевания туберкулезом и смерти от него. Более 20% случаев заболевания туберкулезом в мире связано с курением.

Туберкулез присутствует везде в мире. В 2014 году самое большое число новых случаев болезни произошло в Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана – 56% новых глобальных случаев. Однако самая большая доля новых случаев по отношению к численности населения −более 280 случаев на 100 000 человек − была зарегистрирована в 2014 году в Африке.

В 2014 году около 80% зарегистрированных случаев туберкулеза произошло в 22 странах. В некоторых странах наблюдается значительное уменьшение числа случаев заболевания, в то время как в других странах число случаев заболевания снижается очень медленно. Так, например, Бразилия и Китай входят в число 22 стран, где на протяжении последних 20 лет наблюдается устойчивое снижение заболеваемости туберкулезом. В Камбодже за последнее десятилетие заболеваемость снизилась почти на 50%.

Распространенность туберкулезной инфекции и клинические проявления ее разнообразны. Поэтому понимание эпидемиологии туберкулеза особенно важно, поскольку является основой для разработки мер профилактики, диагностики, лечения, программ борьбы заболеванием туберкулеза для органов здравоохранения.

Задачи эпидемиологии туберкулеза:

• определение угрожаемых групп;
• масштабы и значение инфекции;
• временные характеристики заболевания;
• география заболеваний;
• резервуары и механизмы передачи.

Факторы риска: почему одни инфицированные лица заболевают, а другие нет.

Различают следующие пути передачи туберкулёза:

1. Воздушно-капельный. Туберкулёзные микобактерии попадают в воздух с капельками при кашле, разговоре и чихании больного активным туберкулёзом. При вдыхании эти капельки с микобактериями попадают в лёгкие здорового человека. Это самый распространённый путь заражения.
2. Алиментарный. Проникновение происходит через пищеварительный тракт. Специальные эксперименты на животных показывают, что при алиментарном способе требуется значительно большее количество микобактерий, чем при аэрогенном заражении.
3. Контактный. Описаны случаи заражения через конъюнктиву глаза маленьких детей и взрослых. При этом иногда обнаруживается острый конъюнктивит и воспаление слёзного мешочка. Заражение туберкулёзом через кожу встречается редко.
4. Внутриутробное заражение туберкулёзом. Возможность заражения туберкулёзом плода в период внутриутробной жизни установлена у группы детей, умерших впервые дни после рождения. Заражение происходит или при поражении туберкулёзом плаценты, или при инфицировании повреждённой плаценты во время родов больной туберкулёзом матерью. Такой путь заражения туберкулёзом встречается крайне редко.

1.4. Патогенез

В пораженных туберкулёзом органах (лёгкие, мочеполовая система, лимфатические узлы, кожа, кости, кишечник и др.) развивается специфическое «холодное» туберкулёзное воспаление, носящее преимущественно гранулематозный характер и приводящее к образованию множественных бугорков со склонностью к распаду.

Система дыхания защищена от проникновения микобактерий мукоцилиарным клиренсом (выделение бокаловидными клетками дыхательных путей слизи, которая склеивает поступившие микобактерии, и дальнейшая элиминация микобактерий с помощью волнообразных колебаний мерцательного эпителия). Нарушение мукоцилиарного клиренса при остром и хроническом воспалении верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов, а также под воздействием токсических веществ делает возможным проникновение микобактерий в бронхиолы и альвеолы, после чего вероятность инфицирования и заболевания туберкулёзом значительно увеличивается.

Возбудители туберкулёза не выделяют какой-либо экзотоксин, который мог бы стимулировать фагоцитоз. Возможности фагоцитоза микобактерий на этом этапе ограничены, поэтому присутствие в тканях небольшого количества возбудителя проявляется не сразу.

Микобактерии находятся вне клеток и размножаются медленно, и ткани некоторое время сохраняют нормальную структуру. Это состояние называется «латентныймикробизм».

Независимо от начальной локализации они с током лимфы попадают в регионарные лимфатические узлы, после чего лимфогеннораспространяются по организму − происходит первичная (облигатная) микобактериемия. Микобактерии задерживаются в органах с наиболее развитым микроциркуляторным руслом (лёгкие, лимфатические узлы, корковый слой почек, эпифизы и метафизы трубчатых костей, ампуллярно-фимбриональные отделы маточных труб, увеальный тракт глаза).

Поскольку возбудитель продолжает размножаться, а иммунитет ещё не сформировался, популяция возбудителя значительно увеличивается.

1.5. Клиническая классификация туберкулеза

Современная отечественная классификация туберкулеза принята на VII Российском съезде фтизиатров и закреплена приказом МЗ РФ от20 марта 2003 г. № 109: «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

В основу клинической классификации туберкулеза, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение, наличие бактериовыделения.

Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза.

Клинические формы туберкулеза различаются по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с учетом патогенетической и патоморфологической характеристики туберкулезного процесса. Основными клиническими формами туберкулеза являются:

• туберкулез органов дыхания;
• первичный туберкулезный комплекс;
• туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;
• диссеминированный туберкулез легких.;
• милиарный туберкулез;
• очаговый туберкулез легких;
• инфильтративный туберкулез легких;
• казеозная пневмония;
• туберкулема легких;
• кавернозный туберкулез легких;
• фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
• цирротический туберкулез легких;
• туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);
• туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей;
• туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).

Туберкулез других органов и систем:

• туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы;
• туберкулез кишечника, брюшины и лимфатических узлов;
• туберкулез костей и суставов;
• туберкулез (МБТ)

Локализация и распространенность: в легких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения.

• инфильтрации, распада, обсеменения;
• рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.
• бактериовыделение:
• с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);
• без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).

Осложнения туберкулеза, кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:

• органов дыхания:фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз;
• других органов:рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление и др.

Она дает возможность врачам получить единое клиническое представление о туберкулезном процессе, оценить прогноз и тактику лечения заболевания туберкулеза.

В основу отечественной клинической классификации туберкулеза положены несколько принципов. К ним относят патогенетические, морфологические и клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса с учетом локализации и распространенности специфических изменений в органах, характера его течения, т. е. фаз, наличия или отсутствия МБТ, характера лекарственной устойчивости, осложнений и остаточных изменений после клинического излечения туберкулеза.

Классификация −едина для всех проявлений туберкулеза органов дыхания, а также других органов и систем. Очень большие споры на последнем съезде были по поводу туберкулезной интоксикации. История этого вопроса давняя.

Первичный туберкулезный комплекс представляет собой локальную форму первичного туберкулеза, состоящую из 3 компонентов: первичного легочного аффекта, железистого компонента − лимфаденита и воспалительной дорожки – лимфангита, соединяющей оба компонента.

Клиническая симптоматика зависит от размеров казеозного очага, выраженности зоны перифокального воспаления, а также от степени вовлечения в специфический процесс внутригрудных лимфоузлов. В тех случаях, когда размеры первичного очага невелики, отсутствует или нерезко представлена зона перифокальной инфильтрации, изменения во внутригрудных узлах ограничены, клинические проявления первичного туберкулезного комплекса стерты и малосимптомны. В ряде случаев первичный комплекс имеет бессимптомное течение и выявляется уже в фазе кальцинации. Принято различать гладкое и осложненное течение. Клинически выраженный первичный туберкулезный комплекс соответствует фазе инфильтрации специфического процесса. По характеру начала заболевания его подразделяют на гриппоподобные, пневмоническую и тифоидную формы. При выраженности фазы инфильтрации первичного комплекса чаще отмечается острое начало заболевания, что сопровождается общими признаками интоксикации: подъемом температуры до фебрильных цифр, снижением аппетита, вялостью, утомляемостью.

В ряде случаев первичный комплекс может иметь постепенное развитие (на протяжении нескольких недель, а иногда и месяцев), при этом инфицированный человек становится вялым, эмоционально лабильным, наблюдается снижение аппетита, уменьшение массы тела, при измерении температуры отмечается субфебрилитет неправильного типа. У некоторых инфицированных первичный комплекс может иметь латентное течение и выявляется в результате профилактического исследования. Больной в период повышения температуры может сохранять относительно удовлетворительное самочувствие, что характерно для специфического процесса. В ряде случаев можно отметить насморк, красноту в зеве, небольшой кашель, что объяснимо развитием парааллергии при туберкулезе.

При осмотре выявляют бледность кожных покровов, снижение тургора, массы тела. Периферические лимфатические узлы пальпируются более чем в 5 группах, мягкоэластичной консистенции, подвижные, безболезненные, увеличенные до размеров горошины и более. Перкуторные изменения при первичном туберкулезном комплексе превалируют над аускультативными: над участком инфильтрации в легочной ткани определяют укорочение перкуторного звука или его притупление. Такие же перкуторные данные соответствуют регионарным внутригрудным лимфатическим узлам.

При выслушивании над зоной укорочения перкуторного звука определяют ослабление дыхания с удлиненным выдохом. При свежих процессах на ограниченном участке изредка выслушивают влажные мелкопузырчатые хрипы. По мере рассасывания перифокальных явлений и уплотнения первичного очага притупление уменьшается, дыхание становится более жестким. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются диффузные изменения миокарда, что обусловливает расширение границ сердца, аритмии, тахикардии, систолический шум, снижение артериального давления. При исследовании брюшной полости встречается увеличение печени и селезенки.

Исследование чувствительности больного к туберкулезу по пробе Манту с 2ТЕ обычно устанавливает вираж туберкулиновых реакций, гиперергию или период, следующий непосредственно за виражом.

Больные с первичными формами туберкулеза редко выделяют мокроту. В связи с этим для определения бактериовыделения исследуют промывные воды бронхов, а у детей младшего возраста− промывные воды желудка.

В периферической крови отмечаются умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, эозинопения, ускорение скорости оседания эритроцитов.

Рентгенологически в течении первичного туберкулезного комплекса различают 4 фазы:

• пневмоническую, или инфильтративную;
• рассасывание;
• уплотнение;
• обызвествление.

В фазу инфильтрации тень первичного аффекта однородна, контуры ее размыты. Данная фаза связана с патологически измененным корнем – дорожкой в виде нечетко очерченных линейных образований. Изменения во внутригрудных лимфатических узлах чаще всего носят регионарный характер и касаются одной группы. При этом определяют объемное увеличение, или расширение, корня легкого, нарушение дифференцировки его структурных элементов и размытость контуров. В фазу рассасывания наблюдается уменьшение воспалительной реакции. Тень первичного аффекта уменьшается в размерах и становится неоднородной за счет уменьшения ее интенсивности в периферических отделах и более интенсивного участка в центре, контуры нечеткие. Лентообразная тень становится уже. В фазу уплотнения определяют очаг округлой формы с четкими контурами, неоднородной структуры за счет включения извести. В области дорожки сохраняется 3-5 линейных теней. В фазу обызвествления появляются интенсивные очаговые тени с четкими контурами, не связанные с корнем. На месте легочного аффекта формируется очаг Гона. Структурные элементы корня становятся дифференцированными, при этом можно выявить склеротическую перестройку в отдельных участках корня и частичную кальцинацию в регионарных лимфоузлах .

Вторичным туберкулезом легких заболевают взрослые люди, у которых в детстве сформировался и благополучно зажил как минимум небольшой туберкулезный первичный аффект, а часто и полный первичный комплекс. Вторичный туберкулез возникает либо вследствие повторного заражения легких (реинфицирование), либо при реактивации возбудителя в старых очагах (через 20-30 лет после первичного инфицирования), возможно не дающих клинической симптоматики.

Особенности вторичного туберкулеза: преимущественное поражение легких (синоним − легочный туберкулез) без вовлечения в процесс лимфатических узлов; поражение верхушечного, заднего апикального сегментов верхней доли и верхнего сегмента нижней доли (I, II и VI сегменты); контактное или каналикулярное распространение; смена клинико-морфологических форм, которые представляют собой фазы туберкулезного процесса в легком.

Принято различать 8 морфологических формвторичного туберкулеза, часть которых может переходить одна в другую и, следовательно, являться стадиями одного процесса.

Острый очаговый туберкулез. Начальные проявления вторичного туберкулеза представлены специфическим эндобронхитом, мезобронхитом и панбронхитом внутридолькового бронха. В дальнейшем развивается ацинозная или дольковая казеозная бронхопневмония. По периферии некротических фокусов располагаются слои эпителиоидных клеток, затем лимфоцитов. Встречаются клетки Лангханса. Один или два очага возникают в верхушках, т.е. в I и II сегментах правого (реже левого) легкого в виде фокусов уплотнения диаметром менее 3 см. Иногда наблюдается двустороннее и симметричное поражение верхушек еще более мелкими очагами. При заживлении очагов (после лечения или спонтанно) возникают инкапсулированные петрификаты.

Фиброзно-очаговый туберкулез развивается на основе заживающих, т.е. инкапсулированных и даже петрифицированных очагов. Такие вновь «ожившие» очаги могут дать начало новым ацинозным или лобулярным фокусам казеозной пневмонии. Поражение ограничено несколькими сегментами одного легкого. При микроскопическом исследовании можно обратить внимание на наличие фокусов казеозного некроза и гранулем, а также инкапсулированных петрификатов и очагов пневмосклероза. Сочетание процессов заживления и обострения характеризует эту форму туберкулеза.

Инфильтративный туберкулез представляет собой дальнейшую стадию прогрессии острой очаговой формы или обострения фиброзно-очаговой. Фокусы казеозного некроза небольшие, вокруг них на значительной площади располагается перифокальный клеточный инфильтрат и серозный экссудат, который иногда может охватывать целую долю (лобит). Специфические черты −эпителиоидные и гигантские клетки Лангханса− в инфильтрате не всегда четко выражены. Именно на этой стадии при рентгенологическом исследовании чаще всего выявляется вторичный туберкулез.

Туберкулема− инкапсулированный очаг творожистого некроза диаметром до 5 см, своеобразная форма эволюции инфильтративного туберкулеза, когда исчезает перифокальное воспаление. Располагается в I или II сегменте верхней доли, чаще справа.

Казеозная пневмония чаще всего является продолжением инфильтративной формы. Масштаб поражения −от ацинозного до лобарного. Характеризуется массивным казеозным некрозом с последующим его распадом и отторжением. Легкое увеличено, плотное, на разрезе желтой окраски с фибринозными наложениями на плевре. Может возникать в терминальном периоде любой формы туберкулеза у ослабленных больных.

Острый кавернозный туберкулез развивается в результате быстрого формирования полости в казеозных массах. Каверна диаметром 2-7 см располагается обычно в области верхушки легкого и часто сообщается с просветом сегментарного бронха, через который происходит удаление содержащих микобактерии казеозных масс вместе с мокротой при кашле. Это создает большую опасность бронхогенного обсеменения легких. Стенки каверны изнутри (внутренний слой) покрыты творожистыми массами, за которыми находятся слои эпителиоидных клеток с рассеянными клетками Лангханса.

Фиброзно-кавернозный туберкулез (легочная чахотка) имеет хроническое течение и является продолжением предыдущей формы. В верхушке чаще правого легкого каверна с толстой плотной стенкой, внутренняя поверхность каверны неровная, полость пересекают склерозированные сосуды и бронхи. При микроскопическом исследовании внутренний слой каверны представлен казеозными массами, в среднем слое много эпителиоидных клеток, многоядерных гигантских клеток Лангханса и лимфоцитов, наружный слой образован фиброзной капсулой. Процесс распространяется в апикокаудальном направлении. При этой форме (особенно в период обострения) характерна «этажность» изменений: под каверной можно видеть очаговые поражения, более старые в верхних и средних, и более свежие в нижних отделах легкого. Отмечаются очаговый и диффузный склероз, петрификаты, очаги казеозной пневмонии. По бронхам с мокротой процесс переходит на второе легкое. Во втором легком также фокусы казеозной пневмонии, очаги распада с образованием каверн, пневмосклероз. Характерно постоянное или рецидивирующее бацилловыделениеполирезистентных штаммов M. tuberculosis. Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом легких представляют наибольшую угрозу для здорового населения, требуют изоляции и длительной химиотерапии. На аутопсии эта форма вторичного туберкулеза является самой частой.

Цирротический туберкулез −конечная форма вторичного туберкулеза, характеризуется мощным развитием рубцовой ткани. На месте зажившей каверны образуется линейный рубец, выражен очаговый и диффузный пневмосклероз. Легкое деформировано, плотное, малоподвижное, появляются межплевральные спайки, а также многочисленные бронхоэктазы. Излечение таких больных практически невозможно.

При вторичном туберкулезе, вследствие распространения инфекции каналикулярно или контактно, поражаются бронхи, трахея, гортань, ротовая полость, кишечник.

Гематогенное распространение инфекции при вторичном туберкулезе наблюдается редко, но считается возможным в терминальном периоде болезни при снижении защитных сил организма.

Осложнения вторичного туберкулезасвязаны, главным образом, с кавернами. Кровотечения из поврежденных крупных сосудов, особенно повторяющиеся, могут заканчиваться смертью от постгеморрагической анемии. Разрыв каверны и проникновение ее содержимого в плевральную полость приводят к пневмотораксу, плевриту, туберкулезной эмпиеме и бронхоплевральному свищу.

При долговременном волнообразном течении вторичного туберкулеза легких (и при хроническом деструктивном внелегочном туберкулезе) может развиться вторичный амилоидоз. Хроническое воспаление в легких с развитием пневмосклероза и эмфиземы может привести к формированию хронического легочного сердца и смерти от легочно-сердечной недостаточности.

Узнай стоимость написания такой работы!

Ответ в течение 5 минут! Без посредников!

Противотуберкулезную помощь населению оказывают все лечебно-профилактические учреждения общей лечебной сети, противотуберкулезные диспансеры, санатории, больницы, отделения и кабинеты, центры службы государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Все вышеперечисленные учреждения имеют в своем штате медсестринский персонал, который играет ведущую роль в профилактике туберкулеза.

Медицинская сестра любого медицинского учреждения должна иметь знания в области эпидемиологии и профилактики, клиники и лечения туберкулеза, организации своевременного выявления, вакцинации и амбулаторной химиотерапии. Роль медицинской сестры в профилактике туберкулеза поистине велика, именно медицинская сестра ведет документацию, выполняет инъекции, проводит туберкулиновые пробы, оказывает доврачебную помощь (например при легочном кровотечении).

Весьма ценную помощь медицинская сестра оказывает врачу в организации амбулаторного приема больных: до начала приема она отбирает соответствующие истории болезни, подбирает к ним рентгенограммы, подклеивает результаты анализов после просмотра их врачом. Она регулирует прием, вызывая к врачу в первую очередь больных с повышенной температурой, жалобами на боли, кровохарканье, одышку или плохое самочувствие, с больничным листом на руках, слабых и пожилых, приехавших на консультацию издалека. По указанию врача она заполняет документацию. В процедурном кабинете выполняет назначения и проверяет регулярность посещения назначенных больных, работает с контрольной картотекой, отмечает даты прихода и вновь назначает явки больного, вписывает диагнозы, группу учета, данные о стационарном, санаторном и амбулаторном лечении, изменения в трудовой деятельности больных, их месте жительства, выявляет лиц, не явившихся в контрольные сроки в диспансер; работает с картой участковой медицинской сестры, вписывает дату посещения очага, отмечает его санитарное состояние, поведение больного, выполнение плана оздоровления очага, содержание проведенной беседы. Участковая сестра работает совместно с медицинской сестрой детского отделения по выявлению детей, контактирующих с больными туберкулезом. Она помогает медицинскому статистику в собирании материала для составления годового отчета .

Не меньшую работу медсестра проводит в туберкулезном очаге. Медицинская сестра определяет объем и содержание профилактических мероприятий в очаге:

участвует в госпитализации больного и его интенсивном лечении в стационаре;

проводит текущую и заключительную дезинфекцию (силами СЭС);

проводит изоляция детей от бактериовыделителей (госпитализация больных или размещения детей в детских учреждениях);

проводит вакцинацию новорожденных или ревакцинацию неинфицированных;

проводит регулярное обследование лиц, находящихся в контакте и проводит им химиопрофилактику по назначению врача;

следит за соблюдением санитарно-гигиенического режима.

Медицинская сестра фтизиатрического стационара обеспечивает:

манипуляционные процедуры, которые отпускаются во всех лечебных учреждениях - раздача лекарств и контроль их приема, инъекции, внутривенные вливания, налаживание капельницы, промывание желудка и кишечника, наложение повязок, уход за больными, забор анализов, следит за вентиляцией, инсоляцией и дезинфекцией помещений т.д.

сугубо специфическую работу, свойственную только противотуберкулезной службе т.к. проведение рентгенологического исследования (флюорографии), туберкулинодиагностики (проба Манту, диаскинтест).

Большое значение имеет просветительская деятельность медицинской сестры. В санбюллетенях, плакатах, памятках для населения медсестра пропагандирует здоровый образ жизни. Успех санитарно-просветительной работы среди населения в значительной мере зависит от среднего медицинского персонала.

Не маловажную роль в профилактике туберкулеза играют участковые медсестры поскольку важнейшей частью их работы является санитарно-просветительская и разъяснительная работа среди пациентов вверенного ей вместе с врачом участка. В обязанности участковой медсестры входит оценка гигиенического состояния наблюдаемых на дому пациентов, обучение их самих и их родственников грамотному уходу и самоуходу. Медицинская сестра может оказать помощь врачу в оценке факторов риска конкретно для того или иного человека, убедить пациента в необходимости их устранения, чтобы предупредить заболевание. При этом очень важно найти правильный тон беседы и самому служить примером сознательного отношения к сохранению и поддержанию здоровья. В случае заболевания туберкулезом успех лечения и исход заболевания во многом зависит от доброжелательных взаимоотношений медсестры с пациентом и его родственниками. Грамотная медсестра своевременно обучает людей, находящихся в контакте с больными, соблюдать необходимые меры предосторожности, а самого больного убеждает в необходимости систематически выполнять рекомендации врача .

Вывод: большой спектр функциональных обязанностей выполняемый медицинскими сестрами на всех этапах противотуберкулезных мероприятий в профилактике и диагностике туберкулеза.

Выводы по первой главе:

- туберкулез - это широко распространённое инфекционное заболевание человека и животных, приводящее к летальному исходу, при отсутствии адекватного лечения;

- профилактика туберкулеза делится на первичную, вторичную и третичную.

- выполняя большое количество функциональных обязанностей, медицинская сестра играет важную роль в профилактике туберкулеза.

туберкулез медицинская сестра профилактика

25 апреля 2018 года в конференц-зале Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Межрайонный Петроградско-Приморский противотуберкулезный диспансер №3» (далее – СПб ГБУЗ МПППТД № 3) прошла Межрайонная конференция «Роль медицинской сестры в профилактике и лечении туберкулеза» (далее – Конференция). Конференция была организована Профессиональной Региональной Общественной Организацией «Медицинских Работников Санкт-Петербурга» совместно с СПб ГБУЗ МПППТД № 3. Цель проведения Конференции – обмен современной научной информацией и обобщение существующего теоретического и практического опыта в области профилактики и лечения туберкулеза, а также совместное обсуждение ключевых проблем, тенденций, достижений и дальнейших перспектив по профилю «Фтизиатрия». На конференции присутствовали руководители сестринских служб, фельдшера, лаборанты, медицинские сестры противотуберкулезной службы и общей лечебной сети региона. Общее число участников конференции было 75 человек. Перед началом конференции с приветственным словом к ее участникам обратились Президент Профессиональной Региональной Общественной Организации «Медицинских Работников Санкт-Петербурга», доцент кафедры гериатрии, пропедевтики и управления в сестринской деятельности Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, к.м.н. Г.М. Подопригора и главный врач СПб ГБУЗ МПППТД № 3 В.В. Козлов. Доклад «Итоги медицинской деятельности СПб ГБУЗ МПППТД № 3 за 2017 год» был представлен заместителем главного врача по медицинской помощи в амбулаторных условиях СПб ГБУЗ МПППТД № 3 Д.Ю. Алексеевым. Дмитрий Юрьевич проинформировал о клинической структуре первичных больных туберкулезом в Петроградском и Приморском районах в 2017 году. В Петроградском районе инфильтративный туберкулез составил 37,1%, диссеминированный – 29,6%, очаговый – 3,7%, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – 25,9%, милиарный туберкулез – 3,7%. В Приморском районе инфильтративный туберкулез составил 54,9%, диссеминированный – 18,6%, очаговый – 13,7%, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – 8,8%, милиарный туберкулез – 4,0%. Докладчик рассказал о доле необследованных флюорографией свыше двух лет от впервые выявленных пациентов. В Петроградском районе в 2017 году обследованных регулярно – 54,5% человек, необследованных свыше двух лет – 45,5%. В Приморском районе в 2017 году обследованных регулярно – 55,6% человек, необследованных свыше двух лет – 44,4%. Докладчик рассказал о социальном составе первичных больных туберкулезом в 2017 году: работающие граждане составили 33,9%, не работающие – 46,0%, пенсионеры – 13,7%, инвалиды – 3,2%, студенты – 3,2%. Докладчик подчеркнул, что туберкулез требует длительного лечения, сопряженного с изоляцией, соблюдением режима и многомесячной антибактериальной терапией. Медицинской сестре необходимы знания этики, деонтологии, эпидемиологии, она должна знать клинику и диагностику форм туберкулеза, современные методы лечения и виды профилактики туберкулеза. С докладом на тему «Основные показатели работы среднего медицинского персонала за 2017 год в СПб ГБУЗ МПППТД № 3» выступила главная медицинская сестра СПб ГБУЗ МПППТД В.Н. Довбаш. Валентина Николаевна озвучила основные разделы Федерального закона от 18.06.2001г. №77 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» и приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012г. № 932н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом». Докладчик рассказала, что основными задачами СПб ГБУЗ МПППТД № 3 являются: планирование и организация борьбы с туберкулезом в районе обслуживания; организация и проведение профилактических мероприятий; выявление больных туберкулезом, регистрация и учет всех больных туберкулезом, а также всех лиц, относящихся к группам повышенного риска его развития; осуществление диспансерного наблюдения за всеми контингентами, состоящими на учете в диспансере; организация лечения больных туберкулезом, в том числе проведение амбулаторной химиотерапии. Докладчик подчеркнула, что медицинская сестра должна иметь квалификацию троякого рода: научную – для понимания болезни, сердечную – для понимания больного и техническую – для ухода за больными. Медицинская сестра должна отличаться милосердием и состраданием, быть психологом и педагогом, учить пациентов общепринятым нормам и правилам поведения, настраивать больного на скорейшее выздоровление. «Эпидемиологическая ситуация в Петроградском и Приморском районах. Организация работа в очагах» – эту тему раскрыл в своем выступлении врач эпидемиолог СПб ГБУЗ МПППТД № 3 И.Е. Плахин. Иван Евгеньевич проинформировал, что работа фтизиатрической службы в эпидемическом очаге туберкулезной инфекции включает: эпидемиологическое обследование очага, оценка риска заражения, разработка плана мероприятий; госпитализация, изоляция больного в пределах очага и его лечение; изоляция детей; организация текущей и заключительной дезинфекции; первичное обследование контактных лиц, динамическое наблюдение за контактными; проведение профилактического лечения; обучение больных и контактных лиц гигиеническим навыкам; определение условий снятия очага с эпидемиологического учета; ведение эпидемиологической карты, отражающей характеристику очага и проводимых в нем мероприятий. Докладчик рассказал, что противоэпидемические мероприятия в образовательных учреждениях включают: определение границ очага (могут быть обширны за счет нескольких зданий, корпусов занимаемых учреждением); выявление контактных лиц; проверка результатов флюорографического обследования сотрудников и студентов за предыдущий и текущий год; проведение заключительной дезинфекции. Противоэпидемические мероприятия в медицинских организациях включают: комплекс первичных противоэпидемических мероприятий; перевод пациента в туберкулезный стационар; определение круга контактных сотрудников и пациентов; передачу данных о контактных в противотуберкулезный диспансер по месту жительства; организация текущей и заключительной дезинфекции. Докладчик подчеркнула, что ситуация с туберкулезом стабильна, отмечается постепенное снижение заболеваемости, распространенности и смертности. Однако одной из наиболее актуальных угроз является рост числа случаев лекарственной устойчивости. Необходима координация работы фтизиатрической и соматической амбулаторно-поликлинической служб для раннего выявления туберкулеза. С докладом на тему «Организация работы участковой медицинской сестры. Работа в очагах с контактными лицами» выступила участковая медицинская сестра отделения №2 Т.А. Судеревская. Татьяна Александровна проинформировала, что во время приема участковая медицинская сестра докладывает врачу о проделанной работе, получает новые задания и назначения, намечает первоочередные посещения на участке с учетом совместных посещений очага туберкулезной инфекции с фтизиатром и эпидемиологом. В диспансере специально отводится время для систематической работы с картотекой, составленной на все контингенты обслуживаемого участка. Это делается для привлечения больных на необходимое контрольное обследование, на санаторное, профилактическое и противорецидивное лечение. При работе с картотекой выявляются больные и лица из контакта не явившиеся на обследование и лечение в установленные для каждой группы сроки. В строго фиксированные часы участковая медицинская сестра работает с медицинской сестрой детского отделения для уточнения состава детей и подростков в очагах и привлечения их в диспансер. Медицинская сестра регулирует прием, вызывая к врачу в первую очередь больных с повышенной температурой, жалобами на боли, кровохарканье, одышку или плохое самочувствие, с листом нетрудоспособности на руках, пожилых пациентов. По назначению врача медицинская сестра заполняет направления на анализы, на туберкулиновые пробы, рентгенологическое обследование, подготавливает рецепты, пишет справки и направления. Докладчик отметила, что от медицинской сестры требуется много такта и терпения не только в проведении бесед, но и в привитии больному гигиенических навыков и правил поведения. Особенно много микобактерий больной выделяет с мельчайшими капельками мокроты при чиханье и кашле и меньше при разговоре. Необходимо, чтобы при чиханье и кашле больной отворачивал лицо от близко находящихся людей, прикрывал нос и рот платком или тыльной стороной левой руки, так как правая будет оставаться чистой, когда больной здоровается рукопожатием. Больной должен чаще мыть руки, чаще менять носовые платки, которые более всего инфицированы. Докладчик подчеркнула, что больной не должен плевать на пол, на землю, в раковину или носовой платок. Для сбора мокроты больной пользуется одноразовой плевательницей. Собирание, обеззараживание и удаление мокроты проводит сам больной. Больной должен иметь отдельную посуду и следить, чтобы она хранилась отдельно и ею не пользовались другие. Вещи и постельное белье должны храниться отдельно. Для сбора грязного белья необходимо выделить отдельный ящик или мешок. В индивидуальном пользовании больного должны быть и другие предметы (книги, тетради и т.п.). Доклад «Роль медицинской сестры в организации специфической профилактики и лечении туберкулеза» представила медицинская сестра процедурной Л.В. Гуськова. Лариса Валентиновна рассказала, что более высокому риску заболевания туберкулезом подвергаются люди с ослабленной иммунной системой (с ВИЧ, с недостаточностью питания, диабетом); имеющие хронические обструктивные болезни легких; живущие в плохих материально-бытовых условиях. Докладчик отметила, что заражение туберкулезом актуально для людей любого возраста. Всем людям, начиная с 15 лет, проводится флюорография не менее одного раза в год, согласно нормативным документам. Докладчик проинформировала о мерах профилактики туберкулеза: здоровый образ жизни (правильное питание, регулярная физическая активность, полноценный отдых, отказ от курения, алкоголя, наркотиков); соблюдение правил личной гигиены (мытье рук, посуды с использованием моющих средств и проточной воды, влажная уборка и проветривание жилых помещений, обязательная термическая обработка мяса и молока, пользование индивидуальными гигиеническими средствами и посуды); обязательная вакцинация БЦЖ при рождении и ревакцинация в 7-14 лет; своевременная диагностика туберкулеза и завершение полного курса лечения. Докладчик подчеркнула, что при появлении первых признаков заболевания самолечением заниматься нельзя и следует как можно быстрее обратиться к врачу. «Подготовка вакцинаторов для медицинских учреждений Петроградского и Приморского районов. Техника постановки реакции Манту (RM) и диаскинтеста (DT)» – эту тему рассмотрела в своем докладе участковая медицинская сестра отделения № 1 Е.В. Малова. Елена Владимировна рассказала, что по результатам иммунодиагностики для дальнейшего обследования в целях исключения туберкулеза в течение шести дней с момента постановки пробы Манту на консультацию фтизиатра направляются дети: с впервые выявленной положительной реакцией на туберкулин (папула 5 мм. и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза; с длительно сохраняющейся (четыре года) реакцией на туберкулин (с инфильтратом 12 мм. и более); с увеличением реакции менее чем на 6 мм., но с образованием инфильтрата размером 12 мм. и более; с гиперергической реакцией на туберкулин – инфильтрат 17 мм. и более, с везикуло-некротическими реакциями; с сомнительными или положительными реакциями на аллерген туберкулезный рекомбинантный (АТР). Докладчик проинформировала о противопоказаниях к проведению внутрикожных проб: кожные заболевания; острые, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения; аллергические заболевания в период обострения; карантин по детским инфекциям в детских учреждениях (до снятия карантина); индивидуальная непереносимость туберкулина или АТР. Докладчик рассказала об оценка пробы Манту: отрицательная – при полном отсутствии инфильтрата или наличии уколочной реакции до 1 мм.; сомнительная – при инфильтрате 2-4 мм. или только гиперемии любого размера без инфильтрата; положительная – при инфильтрате 5 мм. и более; слабоположительная – при размере инфильтрата 5-9 мм. в диаметре; средней интенсивности – размер инфильтрата – 10-14 мм.; выраженной интенсивности –15-16 мм. в диаметре; гиперергическая – при инфильтрате 17 мм. и более у детей и подростков и 20 мм. и более у взрослых. Докладчик отметила основные медицинские преимущества препарата диаскинтест: позволяет четко дифференцировать различные виды аллергических реакций (поствакцинальную, инфекционную и неспецифическую, вызванную нетуберкулезными микобактериями); обладает высокой чувствительностью и специфичностью при минимальной частоте избыточно сильных реакций; не вызывает иммунной реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ; тест прост в постановке (идентичен технике проведения пробы Манту). В заключение мероприятия главный врач СПб ГБУЗ МПППТД № 3 В.В. Козлов ознакомил участников Конференции с приказом по учреждению об организационных мероприятиях, посвященных проведению Международного дня медицинской сестры. Авторы И.А. ЛЕВИНА, президент Союза медицинских профессиональных организаций, главный внештатный специалист по управлению сестринской деятельностью Министерства здравоохранения Российской Федерации в Уральском федеральном округе и Министерства здравоохранения Свердловской области, директор Свердловского областного медицинского колледжа, Г.М. ПОДОПРИГОРА, канд. мед. наук, Президент Профессиональной Региональной Общественной Организации «Медицинских Работников Санкт-Петербурга», доцент кафедры гериатрии, пропедевтики и управления в сестринской деятельности Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, А.В. АВЕРИН, менеджер Союза медицинских профессиональных организаций