При тяжёлой форме почечной недостаточности возникает проблема с очищением крови: мочевина, продукты распада, соли, креатинин остаются в организме, развивается интоксикация. В помощь ослабленным органам проводится гемодиализ.

Что это такое? Как аппарат очищает кровь в не организме? Показания и противопоказания для проведения гемодиализа. Каков прогноз жизни при регулярном посещении медучреждения для искусственного выведения токсинов? Какая диета эффективна при тяжёлых почечных патологиях? Ответы в статье.

Что такое гемодиализ

Экстракорпоральный метод удаления вредных веществ, очищение крови вне организма проводится при острой форме почечной недостаточности. Поражённые органы не могут удалять токсины, без применения специальной методики яды, креатинин, мочевина накапливаются, пациент погибает.

Гемодиализ позволяет человеку дожить до трансплантации почки. Суть метода - очищение организма, нормализация кислотного, водно-электролитного баланса, улучшение общего состояния, удаление веществ с разной молекулярной массой. При онкопатологиях различных органов диализ уменьшает интоксикацию.

Каждые три дня пациент посещает кабинет гемодиализа в специализированном медучреждении. Длительность сеанса - 4 часа. Для фильтрации крови применяют аппарат «искусственная почка». Различают установки по строению полупроницаемой мембраны.

Комплект высокотехнологичного оборудования состоит из нескольких составляющих:

• системы, подающей кровь;
• диализатора;
• системы для подготовки и подачи специального медицинского раствора под определённым давлением.

В США и Европе многие пациенты при отказе почек могут приобрести специальное оборудование для замены естественного фильтра, проводить гемодиализ в домашних условиях. Система One эффективная, достаточно дорогая, но вес аппарата приемлемый - около 30 кг. Положительные моменты: можно проводить процедуры в удобное время, подключение установки дома спасает людей с ограниченными возможностями, плохо передвигающихся на фоне различных заболеваний.

Виды и классификация

Гемодиализ почек проводят:

• в стационаре;
• амбулаторно;
• в домашних условиях.

Классификация по уровню аппарата для очищения крови:

• обычный диализ. Длительность процедуры - от 4 до 5 часов, основа фильтрации - целлюлозная мембрана. Пропускная способность установки - до 300 мл за минуту;
• высокоэффективный диализ. Медики применяют диализатор, скорость диализата (специального раствора с определённым набором веществ) - от 600 до 800 мл за минуту, скорость кровяного потока - до 500 мл в минуту. Мембрана пропускает меньше вредных веществ, повышается качество очистки, время сокращается до трёх-четырёх часов;
• диализ с применением высокопроницаемых мембран. Наиболее эффективный метод, синтез гемофильтрации и гемодиализа. Высокопроницаемые поверхности снижают риск осложнений, увеличивают скорость потока. Единственный минус - вероятность проникновения компонентов диализата кровь, требуется строгое соблюдение стерильности.

Показания к проведению процедуры

• острый ;
• острая ;
• отравление ядами и спиртосодержащими жидкостями;
• гипергидратация, при малой эффективности других способов удаления излишка жидкости;
• передозировка медикаментов;
• тяжёлое течение хронической почечной недостаточности при неэффективности других методов терапии;
• серьёзное нарушение водно-электролитного баланса, угрожающее тяжёлыми осложнениями;
• скопление большого объёма жидкости, на фоне которой может развиться отёк мозга либо лёгких;
• показатели , белка, глюкозы, мочевой кислоты значительно превышают норму;
• интоксикация с ярко-выраженными признаками;
• резкое истощение организма.

Противопоказания

Очищение крови при помощи специальной аппаратуры подходит не всем пациентам. При выборе процедуры доктор назначает анализы, дополнительные обследования, чтобы убедиться в отсутствии ограничений.

Относительные противопоказания:

• язвенная болезнь;
• синдром Мелори-Вейса;
• фиброма матки;
• туберкулёз лёгких.

Абсолютные противопоказания:

• анемия;
• возраст пациента 80 лет и старше;
• тяжёлые расстройства нервной системы;
• сочетание двух и более патологий: запущенной формы атеросклероза, сердечной недостаточности, лёгочных заболеваний, инфаркта миокарда, цирроза печени;
• злокачественные образования (IV стадия);
• сахарный диабет в возрасте 70 лет и более;
• шизофрения, эпилепсия, психозы, другие расстройства подобного рода;
• наркомания, алкоголизм, если пациент не настроен на социальную реабилитацию.

Подготовка

• беседа с пациентом, объяснение сути метода;
• за неделю до первого сеанса медики формируют сосудистый доступ. Артериовенозная фистула под кожей - основной способ подготовки сосудов к проведению процедуры;
• альтернатива - использование протезов. Синтетический материал в операционной доктор вживляют под кожу. Получается полость, напоминающая шнур для удобного введения иглы;
• перед сеансом врач проводит измерение АД, пульса, температуры;
• контроль показателей состояния организма проводится не только до, но и во время процедуры, а также после очищения крови.

Этапы проведения

Этапы диализа:

• подготовка аппарата и пациента;
• больной ложится в кресло, положение «полулёжа»;
• около специального кресла находится установка. Доктор подключает артериовенозную либо веновенозную линию для сообщения с организмом;
• после включения насоса создаётся определённое давление, под действием которого кровь проходит фильтрацию, контактирует с диализатом;
• очищенная жидкость через подсоединённую вторую вену возвращается в кровяное русло;
• после процедуры на место введения иглы накладывают повязку.

Важно! В зависимости от функционирования почек, гемодиализ бывает однократный либо хронический (регулярный). Периодически врачи берут анализы мочи и крови для контроля биохимических показателей. Нередко для предупреждения инфицирования медики назначают введение антибактериальных препаратов.

Для сохранения здоровья, снижения нагрузки на ослабленные почки медики рекомендуют придерживаться следующих правил:

• не употреблять алкоголь, отказаться от курения, наркотиков;
• больше времени проводить на свежем воздухе;
• правильно питаться;
• избегать тяжёлых физических нагрузок;
• принимать назначенные лекарства и витамины;
• ежедневно делать комплекс лечебной гимнастики;
• сообщать нефрологу о любых отклонениях в самочувствии, вовремя посещать специалиста.

Диета и правила питания

• умеренное потребление белка;
• ограничение соли в рационе;
• не превышать норму жидкости для предупреждения отёчности;
• красное мясо и субпродукты заменить птицей, бобовыми в умеренном количестве, соевым белком;
• уменьшить поступление калия из пищи. Продукты, богатые калием: орехи, бананы, курага, изюм, картофель, шоколад;
• в меру употреблять рыбу: нельзя превышать концентрацию фосфора;
• следить за балансом кальция, не злоупотреблять молочными продуктами, твёрдыми сырами;
• отказ от острых, перчёных, жареных блюд;
• порции небольшие, питание от 5 до 6 раз на день;
• сбалансированный рацион, обязательное включение в меню некислых фруктов, разнообразных овощей, морепродуктов, растительных масел;
• ограничение тяжёлых животных жиров;
• запрещено употреблять газированные напитки с консервантами, искусственными красителями. Минеральная вода разрешена без газа (только по назначению доктора).

Если пациент получил рекомендации для проведения диеты 7а либо 7б, то при любых нарушениях правил питания важно предупредить врача, выполняющего диализ, об отклонениях. Доктор своевременно скорректирует концентрацию компонентов в растворе диализата. Например, незадолго до процедуры больной употреблял копчёности, алкоголь, много сладостей, помидоры, солёные помидоры или огурцы, малосольную сельдь. Об этом обязательно должен знать доктор, руководящий гемодиализом.

Лекарственные средства

Оптимальный препарат для каждого пациента подбирает нефролог на основании результатов анализов, с учётом степени поражения почек, состояния после процедуры экстракорпорального очищения крови. При длительном проведении гемодиализа важно принимать составы, назначенные доктором: ослабленный организм атакуют инфекции, повышается риск осложнений.

Распространённые случаи:

• при анемии рекомендован человеческий гормон эритропоэтин;
• беременным нередко назначают поливитамины, магния сульфат;
• при снижении гемоглобина эффективны препараты железа;
• при мочекаменной болезни нельзя злоупотреблять витамином С;
• при избыточном содержании железа не стоит дополнительно принимать препараты с этим компонентом;
• поддерживают организм составы, содержащие фосфат.

Осложнения и прогноз

При ГД возможны сбои в работе аппаратуры, закупорка катетера, аллергические реакции на компоненты раствора для диализа. В редких случаях происходит случайное занесение инфекции при подготовительных процедурах по причине нарушений правил стерильности. Иногда врачи неправильно подбирают концентрацию компонентов раствора: ошибочно снижают либо повышают уровень натрия, что отрицательно сказывается на самочувствии пациента.

При индивидуальной чувствительности возможны отрицательные проявления:

• эпилептические припадки;
• тошнота;
• колебания сердечного ритма;
• слабость;
• судороги;
• понижение либо повышение АД;
• головокружение;
• рвота;
• воздушная эмболия;
• падение или увеличение концентрации натрия.

Многие пациенты спрашивают, сколько живут после начала процедур очищения крови вне организма. Медики дают лишь ориентировочные прогнозы - от 6 до 14 лет. Одни пациенты погибают раньше, другие достаточно хорошо переносят процедуры, продолжительность жизни с пересаженной почкой доходит до 20 лет. Основная причина осложнений после процедур - тяжёлые иммунные нарушения. При снижении защитных сил возможен летальный исход на фоне патологий кишечника, воспаления лёгких, опасных вирусных инфекций.

Гемодиализ позволяет вести достаточно активный образ жизни пациентам с тяжёлыми патологиями почек, когда важные органы частично либо полностью утрачивают фильтрационную способность. Очищение крови вне организма спасает жизнь не только в ожидании пересадки почки, но и при острой интоксикации, передозировке сильнодействующих лекарств, острых формах воспалительных патологий мочевыводящих путей.

В данном видеоролике в доступной форме показан принцип действия аппарата для гемодиализа:

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Почечная недостаточность неуточненная (N19)

Нефрология

Общая информация

Краткое описание

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - неспецифический синдром, развивающийся вследствие постепенной потери основных почечных функций, обусловленных развитием склероза почечной ткани на фоне различных прогрессирующих заболеваний почек.

Большинство первичных и вторичных заболеваний почек может привести к развитию диффузного нефроангиосклероза, проявляющегося синдромом хронической почечной недостаточности (ХПН), терминальная стадия которой неизбежно ведет к смерти, если не применяются методы заместительной почечной терапии (ЗПТ) - гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почек.

Методы заместительной терапии (МЗПТ) разделяются на экстракорпоральные - гемодиализ (ГД), гемофильтрацию (ГФ), гемодиафильтрацию (ГДФ), перитонеальный диализ (ПД) и трансплантация почки. ГДФ он-лайн - является разновидностью эктракорпоральной детоксикации, применяется для удаления средних молекул (В-2 -микроглобулин). Все методы имеют свои преимущества и недостатки, поэтому выбор использования МЗПТ определяется в каждом конкретном случае в зависимости от возраста больного, заболевания, тяжести состояния, опыта персонала.

I.ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола : Гемодиализ

Код протокола:

Коды МКБ-10:

N18 Хроническая почечная недостаточность

N18.8 Другие проявления хронической почечной недостаточности

N18.9 Хроническая почечная недостаточность неуточненная

N19 Почечная недостаточность неуточненная

N 17 Острая почечная недостаточность

N17.0 Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом

N17.1 Острая почечная недостаточность с кортикальным некрозом

N17.2 Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом

N17.8 Другая острая почечная недостаточность

N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная

Сокращения, обозначения, используемые в протоколе:

АД - артериальное давление

ББ - блокаторы бета-адренергических рецепторов

БКК - блокаторы кальциевых каналов

БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина

БЭН - белково-энергетическая недостаточность

ВАРМС - врожденные аномалии развития мочевыделительной системы

ГД - гемодиализ

ГДФ - гемодиафильтрация

ГФ - гемофильтрация

ЗПТ - заместительная почечная терапия

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора

ИП -искусственная почка

ИМ - инфаркт миокарда

МЗПТ - методы заместительной почечной терапии

ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОПН - острая почечная недостаточность

ОЦК - объем циркулирующей крови " !

ПТГ - паратиреоидный гормон

СКФ - скорость клубочковой фильтрации (J ^ у

ТПН - терминальная почечная недостаточность

ЭПО - эритропоэтин

ХБП - хроническая болезнь почек

ХПН - хроническая почечная недостаточность

CAPD - постоянный ХПН - хроническая почечная’недостаточность амбулаторный перитонеальный диализ

НВ - гемоглобин

Са-Р - фосфорно-кальциевый обмен

Kt/V - параметры адекватности диализа

URR - параметры адекватности диализа

Дата разработки протокола: июль 2013г

Категория пациентов: пациенты с первичными и/или вторичными болезнями почек (гломерулярными, тубулоинтерстициальными поражениями почек при системных заболеваниях), а также с ВАРМС, осложненными хронической почечной недостаточностью (ХБП 4-5 стадии), пациенты с острой почечной недостаточностью.

Пользователи протокола : нефрологи, реаниматологи.

Классификация

Международная классификация хронических болезней почек (ХБП) (по K/DOQI, 2002)

стадия	описание	СКФ (мл/мин/1,73м2)
1	Повреждение почек с нормальной или |СКФ	>90
2	Повреждение почек с легким снижением СКФ	6 0 -8 9
3	Умеренное снижение СКФ	3 0 -5 9
4	Тяжелое снижение СКФ	15 -2 9
5	Терминальная стадия почечной недостаточности	<15 (диализ)

Хроническая болезнь почек выставляется при наличии повреждения почек и/или снижения СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 в течение 3 месяцев и более. Повреждение почек - это структурные и функциональные аномалии почек, выявленные в анализах крови, мочи или при визуальных обследованиях. Расчет СКФ у пациентов на стадии 4-5 ХБП проводится по формуле MDRD и CKD-EPI или определяется по суточному клиренсу эндогенного креатинина.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
1. Общий анализ крови (6 параметров)
2. Определение креатинина, мочевины в крови до и после диализа
3. Электролиты крови (калий, натрий, кальций, фосфор)
4. Сывороточное железо

5. Ферритин
6. Паратгормон
7. Общий белок
8. AЛT
9. ACТ
10. Коагулограмма

11. ИФА крови на гепатиты В и С
12. ВИЧ
13. Реакция Вассермана

Дополнительные :
1. Глюкоза крови
2. С - реактивный белок
3. ОЖСС

4. УЗДГ АВФ
5. ЭКГ

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

Требования к проведению процедуры

1. Стандартная доза диализа - 3 раза в неделю по 4 часа, даже если стандартная адекватная доза выраженная Kt/V достигнута.

2. Продолжительность и кратность процедур гемодиализа могут быть увеличены у пациентов с гемодинамической нестабильностью и сердечно-сосудистыми проблемами.

3. Независимо от применяемых программ общий Kt/V должен соответствовать или быть больше недельного стандартного значения, т.е Kt/V=l,2 для 4 часового 3 кратного в неделю диализа, или Kt/V^O,4-0,3 для ежедневного диализа.

Подготовка аппарата «ИП» к сеансу гемодиализа

Для сеанса программного гемодиализа требуется подключить больного с терминальной стадией ХПН к аппарату “искусственная почка”. Предварительно у пациента готовится один из видов сосудистого доступа - устанавливается наружный катетер или формируется подкожная артериовенозная фистула. Сеанс гемодиализа проводится при нахождении больного в кровати либо в полусидячем кресле с подлокотниками для фиксации конечности с артерио-венозной фистулой. Аппарат “искусственная почка” располагается непосредственно у больного рядом с кроватью или креслом. Диализное место обеспечивается подводкой электричества, магистрали с химически чистой водой от системы водоподготовки и канализационной системой для слива отработанного диализирующего раствора.

Непосредственно перед сеансом готовится концентрат диализирующего раствора и в соответствующих промаркированных канистрах доставляется к аппарату “искусственная почка”. Перед началом гемодиализа аппарат должен пройти обязательное автоматическое тестирование по заданной программе, обеспечивающей проверку годности всех блоков аппаратуры.

После каждой процедуры необходимо провести гигиеническую обработку поверхности аппарата “искусственная почка”, дезинфекцию (декальцификацию) гидравлики.

Этапы подключения и отключения больного от аппарату ’’искусственная почка”

Подключение сосудов больного к магистралям аппарата “искусственная почка” производится в асептических условиях.

1. С этой целью под обработанную антисептиками конечность с фистулой помещается стерильная пеленка, которой после пункции фистулы иглами и соединения их с магистралями аппарата “искусственная почка” закрывается участок сосудистого доступа.

2. При отсутствии особых указаний в инструкции к диализатору и заглушек на коннекторах диализирующего контура подсоединение магистралей диализирующего раствора аппарата “искусственная почка” происходит до подготовки кровопроводящего контура.

3. Диализатор располагается в держателе вертикально так, чтобы надписи на этикетке были доступны для прочтения и диализирующий раствор после подсоединения магистралей аппарата “искусственная почка” двигался снизу вверх.

4. После вытеснения воздуха из контура диализирующего раствора диализатор переворачивается на 180° и подсоединяются кровопроводящие магистрали так, чтобы кровь и диализирующий раствор двигались в противотоке.

5. Предварительная подготовка контура кровообращения заключается в заполнении и промывании диализатора и магистралей 0,9% раствором хлорида натрия в строгом соответствии с инструкцией по применению диализатора. Для этого артериальная магистраль подсоединяется к флакону или мешку с 1 л стерильного 0,9% раствора хлорида натрия, в который добавляется выбранный для данного пациента антикоагулянт в дозе, равной болюсной (таблица 6). Включается перфузионный насос и со скоростью 150-180 мл/мин раствор начинает поступать по артериальной линии в кровопроводящий контур диализатора, вытесняя из него воздух. Для облегчения вытеснения воздуха следует осуществлять краткие пережатия артериальной магистрали. Для удаления возможных остатков стерилизующих веществ и пластификаторов первые 300-500 мл необходимо слить. Этим обеспечивается профилактика возможных анафилактоидных реакций.

6. После заполнения магистралей раствором и слива первой порции производится остановка перфузионного насоса и подсоединение конца венозной магистрали к флакону или мешку с 0,9% раствором хлорида натрия.

7. Обороты насоса увеличиваются до 300 м/мин. и обеспечивается рециркуляция раствора в системе в течение 10-15 минут с многократным кратковременным пережатием артериальной магистрали.

8. Последующее заполнение магистралей и диализатора кровью пациента осуществляется только после тщательной промывки и вытеснения воздуха из кровопроводящего контура стерильным физиологическим раствором.

9. Антикоагуляция (гепаринизация) производится с учетом состояния свертывающей системы пациента, массы тела, наличия скрытых очагов кровотечения. Предпочтение отдается дозированной гепаринизации, при которой болюсно вводится часть дозы (5000 ЕД), остальное вводится дозировано в течение всего диализа при помощи гепаринового насоса

(таблица 6).

Стандартная дозировка гепарина, таблица 6

Длительность гемодиализа	Гемоглобин < 100 г/л		Гемоглобин > 100 г/л
	болюсно	дозировано	болюсно	дозировано
4 часа	5000 ЕД	5000 ЕД	6000 ЕД	6000 ЕД
5 часов	6000 ЕД	6000 ЕД	7000 ЕД	7000 ЕД

При индивидуальной непереносимости гепарина применяются препараты низкомолекулярного ряда - надропарин, дальтепарин, эноксапарин (таблица 7).

Дозировка препаратов низкомолекулярных гепаринов, таблица 7

Длительность гемодиализа	Надропарин		Дельтаперин		Эноксапарин
	болюсно	дозировано	болюсно	дозировано	болюсно	дозировано
4 часа	0,3 мл	0,6 мл	2500 ЕД	5000 ЕД	0,2 мл	0,4 мл
5 часов	0,6 мл	0,6 мл	5000 ЕД	5000 ЕД	0,4 мл	0,4 мл

10) При подключении больного к аппарату “ИП” врач, проводящий гемодиализ, контролирует либо выставляет параметры скорости кровотока (150-350 мл/мин), потока диализирующего раствора (500 мл/мин), проводимости и температуры диализирующего раствора (36-38°), времени и объема ультрафильтрации. Объем ультрафильтрации устанавливается исходя из разницы между текущим и сухим весом, которая определяется путем взвешивания пациента до и после процедуры.

11. После того, как аппарат “искусственная почка” полностью готов к работе (пройден первоначальный тест, кровопроводящий контур заполнен и промыт 0,9% раствором хлорида натрия, вытеснен воздух из контура крови и контура диализирующего раствора) в асептических условиях производится подключение пациента, которое должно происходить в соответствии с требованиями, регламентирующими порядок работы

12. Пункция артерио-венозной фистулы. Пункция осуществляется фистульной иглой срезом вниз под углом приблизительно 300 к поверхности кожи. При пункции срезом вверх под углом 450 после попадания в просвет фистулы иглу необходимо повернусь по оси на 1800 для предотвращения повреждения задней стенки сосуда. Следует избегать повторных пункций в одну и ту же точку, что ведет к образованию аневризм, а также прямого прокола кожи и сосуда (после прокола кожи игла должна пройти через подкожную клетчатку, затем попасть в сосуд). Артериальная игла (забор крови) должна располагаться по возможности навстречу току крови, венозная (возврат крови) - наоборот, по току крови. Расстояние между иглами должно составлять не менее 5 см, что предотвращает рециркуляцию и ухудшение качества очищения крови. При использовании двухпросветного диализного катетера забор и возврат крови должен осуществляться в соответствии с маркировкой коннектеров на катетере: красный - артериальный, синий - венозный.

13. Болюсное введение антикоагулянта производится в венозную иглу сразу после пункции (либо в венозный отвод катетера), дозированное введение начинается параллельно заполнению магистралей кровью.

14. После соединения артериальной магистрали с артериальной иглой включается насос крови и начинается вытеснение 0,9% раствора хлорида натрия из системы магистралей и диализатора кровью пациента при скорости не более 150-180 мл/мин. Раствор хлорида натрия вытесняется до тех пор, пока не появляется окрашивание кровью дистального отдела венозной магистрали (современные аппараты имеют специальный детектор ниже венозной ловушки воздуха), после чего насос крови останавливается, венозная магистраль пережимается и соединяется с венозной иглой.
15. Проверяется надежность и правильность всех соединений, после чего включается насос крови и устанавливается необходимая скорость кровотока в зависимости от возможностей сосудистого доступа и состояния сердечно-сосудистой системы. Типичной является скорость кровотока в пределах 200-300 мл/мин.

16. Возврат крови после окончания процедуры осуществляется путем вытеснения ее стерильным 0,9% раствором хлорида натрия, объем которого должен учитываться при программировании ультрафильтрации. При этом после остановки перфузионного насоса артериальная игла извлекается, а конец артериальной магистрали подсоединяется к емкости с раствором. Перфузионный насос включается вновь и нагнетает в систему стерильный раствор хлорида натрия, вытесняющий кровь. После попадания промывающего раствора хлорида натрия в диализатор следует многократно кратко временно пережать артериальную магистраль до полной очистки диализатора от крови. Полностью возвращается пациенту кровь, затем останавливается перфузионный насос и пережимается венозная магистраль.

17. После извлечения игл места пункций прижимаются свернутыми стерильными салфетками (при отсутствии специальных пластырей) до полной остановки кровотечения, после чего накладывается сухая повязка.

18. Контроль биохимических показателей уремии"’ производится в зависимости от состояния пациента и стабильности параметров процедуры (эффективный кровоток в диализаторе, эффективное время диализа), но не реже одного раза в месяц. Оцениваются, главным образом, преддиализные показатели, позволяющие вносить коррекцию в режимы очищения крови.

Лечение осложнений гемодиализа

1. Артериальная гипотензия во время сеанса гемодиализа часто является следствием снижения ОЦК при быстром удалении жидкости из крови больного, которое ведет к снижению сердечного выброса и падению АД. В этой связи требуется снижать ультрафильтрацию или проводить ее в небольших пределах.

При падении АД во время гемодиализа пациента необходимо поместить в позицию Тренделенбурга (если нет дыхательной недостаточности) и назначить вдыхание увлажненного 30% кислорода. Затем в вену (венозную магистраль) болюсно вводится 100-150 мл 0,9% раствора хлорида натрия, а ультрафильтрация убирается до минимума. Кроме изотонического 0,9% раствора хлорида натрия можно вводить гипертонический 10% раствор хлорида натрия, 40% раствор декстрозы, коллоидные растворы.

2. Артериальная гипертензия. Лечение высокого артериального давления у диализных больных должно начинаться с достижения “сухого веса”. Для купирования гипертонического криза используются лекарственные средства нескольких групп: блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), ингибиторы АПФ (каптоприл), препараты центрального типа действия (урапидил), нитраты (изокет).

3. Мышечные судороги. Рекомендуется введение 0,9% раствора хлорида натрия в объеме до 500 мл, однако предпочтительней вводить гипертонический раствор (10-20%) хлорида натрия или декстрозы (40%) по 20-40 мл, что быстро снимает судорожный синдром.

4. Тошнота и рвота встречаются в 10% планового диализа. Для лечения этого осложнения необходимо устранить причины гипотензии, у части больных требуется снижение скорости кровотока в диализаторе в первый час диализа на 20-30%.

5. Головная боль - частый симптом на диализе и связана, чаще всего, с подъемом или падением АД. Она может быть первым симптомом начинающегося отека головного мозга при синдроме нарушенного осмотического равновесия, реже - опухолей головного мозга. Лечение заключается в нормализации артериального давления, снижении скорости кровотока (при этом следует увеличить время диализа), введении анальгетиков внутрь или парентерально.

6. Боль за грудиной и нарушения ритма сердца. Лечение заключается в нормализации АД, снижении скорости кровотока и ультрафильтрации, вдыхании увлажненного кислорода, изокет 1 -2 дозы сублингвально, назначается после подъема АД. В случае возникновения тахиаритмии - амиодарон.

7. Кожный зуд. Для снижения кожного зуда рекомендовано применение седативных лекарственных средств во время сеанса, в сочетании с антигистаминными средствами. При диффузной гиперплазии паращитовидных желез, периферической кальцификации, патологических переломах костей, сочетающихся с кожным зудом, показана субтотальная паратиреоидэктомия или склерозирование. Для коррекции фосфорнокальциевого обмена в междиализный период неходимо назначение фосфатбиндеров (севеламера карбонат), препаратов кальция (карбонат кальция), активные метаболиты витамина Д (альфакальцидол).

8. Нефрогенная анемия. Показанием к назначению эритропоэтинов является стойкое снижение уровня гемоглобина менее 100 г/л, а гематокрита - ниже 30%. При более выраженной анемии у диализных больных (Нв менее 70 г/л, Ht - ниже 25%) требуется экстренное лечение - гемотрансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов, параллельно начинается парентеральное введение эритропоэтинов. Целевым уровнем гемоглобина у больных на хроническом диализе является 110 г/л. В этой связи индивидуально подбирается такая доза конкретного лекарственного препарата этой группы, которая позволяла бы достичь целевого уровня в течение 1-1,5 месяцев после начала лечения и постоянно поддерживать его в течение всей оставшейся жизни. Начальной дозой любого эритропоэтина является 50-60 ЕД.на кг массы тела 2 раза в неделю подкожно или 3 раза внутривенно. При отсутствии эффекта и устранении причин замедленного действия эритропоэтина его доза удваивается и лечение продолжается. При достижении целевого уровня гемоглобина и стабилизации в течение месяца общая недельная доза снижается на 30-50% (переход на две инъекции вместо трех или снижение дозы при каждом введении). Основной причиной неадекватного ответа на терапию эритропоэтином является дефицит железа вследствие низки запасов в организме или быстрой утилизации для образования гема. В это связи у больных с ХПН, получающих программный гемодиализ, требуется исключить кровопотери, связанные с работой аппаратуры, а также назначить препараты железа, причем, учитывая плохую всасываемость железа при ХПН в кишечнике, требуется назначение Железосодержащих лекарственных средств парентерально (лучше внутривенно). Усилить лечение препаратами железа целесообразно при уровне сывороточного ферритина менее 100 нг/мл.

Индикаторы эффективности процедуры:

1. Kt/V

При гемодилизе: средний показатель 6 месячных измерений Kt/V должен быть не ниже 1.2 (>1.2) для больных на ГД, при этом количество больных с уровнем Kt/V ниже 1.2 (<1.2) не должно превышать 30%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие лечение с ГД (менее 3 месяцев). Kt/V рассчитывается по формуле Daugirdas-2. Данный фракционный клиренс рассчитывается как произведение клиренса диализатора (К мл/мин) на время (t - длительность диализа), к объему распределения мочевины (V).

2. Гемоглобин

Средний показатель 6-месячных измерений гемоглобина должен быть в пределах 110 - 120 г/л, при этом количество больных с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л не должно превышать 25% и уровнем гемоглобина ниже 110 г/л - 40%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).

3. Фосфор

Средний показатель 6-месячных измерений фосфора должен быть в пределах 1.13 - 1.78 ммоль/л, при этом количество больных с уровнем фосфора выше 1.78 ммоль/л не должно превышать 40% и уровнем фосфора выше 2.1 ммоль/л - 20%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).

Госпитализация

Показания и противопоказания к процедуре

Показания к процедуре гемодиализа:

Нарушения азотистого баланса - мочевина сыворотки крови свыше 30 ммоль/л, снижение скорости клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину ниже 10 мл/мин (у больных сахарным диабетом ниже 15 мл/мин);

Развитие декомпенсированного метаболического ацидоза - pH капиллярной крови менее 7,35 стандартного бикарбоната (далее - SB) - ниже 20 ммоль/л, дефицита буферных оснований (далее - BE) - меньше - 10 ммоль/л;

Гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л;

Анурия более 24 часов;

Угрожающие клинические проявления в виде отека головного мозга и легких, уремическое коматозное или предкоматозное состояние.

Показанием к началу заместительно-почечной терапии является снижение СКФ ниже 10.5 ml/min/1.7Зт ". При появлении у больного симптомов уремии и её осложнений (перикардит, тошнота, рвота, отеки, устойчивые к терапии, тяжелый ацидоз, нарушение свертывания крови, нарушение питания, нейропатия), развития БЭН диализ может быть начат и при СКФ <15-20 ml/min/1.73т. В любом случае диализ необходимо начинать до того, как СКФ снизится до уровня 6 мл/мин/1,73м, даже при оптимальном преддиализном ведении пациента и отсутствии клинических проявлений болезни. У пациентов высокого риска, например при сахарном диабете, предпочтительно более раннее начало диализа.

3. Стабильное общее состояние пациента: отсутствие симптомов декомпенсации и осложнений заболевания и диализного доступа.

Противопоказания к программному гемодиализу в амбулаторных условиях:

1. Острые стадии ИМ и ОНМК.

2. Наличие у пациента хронических заболеваний в стадии обострения и декомпенсации.

3. Отсутствие у больного функционирующего постоянного диализного, доступа.

4. Выраженные нарушения гемодинамики.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. Земченков А.Ю., Томилина Н.А. «К/DOQI обращается к истокам хронической почечной недостаточности». Нефрология и диализ, 2004, №3, с.204 - 220 2. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic * Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis, 2002, T.2 Suppll.P.l -246 3. Jander A, Nowicki M, Tkaczyk M et al. Does a late referral to a nephrologist constitute a problem in children starting renal replacement therapy in Poland? - A nationwide study. Nephrol Dial Transplant. 2006 Apr;21(4): 957-961. 4. Wuhl E, Schaefer F. Therapeutic strategies to slow chronic kidney disease progression. Pediatr Nephrol 2008; 23: 705-716 5. Mattoo TK. Epidemiology, risk factors, and etiology of hypertension in children and adolescents. In UpToDate Online 16.1. UpToDatel, Inc. Niaudet P (eds.). 2008 6. Association IPH: Blood Pressure Limits Chart. In, 2008 http://www.pediatrichypertension.orR/BPLimitsChart.pdf 7. Strict blood-pressure control and progression of renal failure in children. ESCAPE Trial Group, Wuhl E, Trivelli A, Picca S et al. N Engl J Med. 2009 Oct22; 361(17): 1639-50 8. Rene G. VanDeVoorde, Bradley A. Warady. Management of Chronic Kidney Disease, from Pediatric Nephrology; 1676-1677; Springer 2009 9. Clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease in children. Am J Kidney Dis 2006;47:86-108. 10. Rene G. VanDeVoorde, Bradley A. Warady. Management of Chronic Kidney Disease, from Pediatric Nephrology; 1666-1670; Springer 2009 11. Boehm M, Riesenhuber A, Winkelmayer WC, Arbeiter K, Mueller T, Aufricht C. Early erythropoietin therapy is associated with improved growth in children with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2007 Aug;22(8): 1189-93 12. Jabs K. the effect of recombinant human erythropoietin on growth and nutritional status. Pediatr Nephrol 1996; 10: 324-327 13. Gerson A, Hwang W, Fiorenza J et al. Anemia and health-related quality of life in adolescents with chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004; 44: 1017-1023 14. Wingen AM, Fabian-Bach C, Schaefer F et al. Randomised multi-centre study of a low-protein diet on the progression of chronic renal failure in children. European Study Group of Nutritional Treatment of Chronic Renal Failure in Childhood. Lancet 1997; 349: 1117-1123 15. Pereira AM, Hamani N, Nogueira PC, Carvalhaes JT. Oral vitamin intake in children receiving long-term dialysis. J Ren Nutr. 2000 Jan; 10(1): 24-9 16. Lesley Ress, Vanessa Shaw. Nutrition in children with CRF and on dialysis. Pediatr Nephrol. 2007; 22; 1689 - 1702

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
Алтынова В.Х. - АО «ННЦМД», г.Астана, зав. отделением диализа, главный внештатный детский нефролог М3 РК, детский нефролог высшей категории
Туганбекова С.К. - директора по науке АО «ННМЦ» д.м.н., профессор, гл внештатный нефролог М3 РК
Гайпов А.Э. - руководитель ОЭКГК АО «ННМЦ», врач-нефролог, к.м.н.
Смайлов Ж.Т. - главный внештатный специалист по гемодиализу УЗ г. Астаны, врач высшей категории
Нарманова О.Ж. - д.м.н., независимый аккредитованный эксперт, врач-нефролог высшей категории
Мурсалова Ж.Ш. - главный внештатный нефролог УЗ Карагандинской области
Аубакиров М.Е. - АО «РНЦНМП», Астана, главный специалист отделения гемодиализа
Аушакимов К. С. - ГКБ№1, Астана,зав. отделением гемодиализа
Авакян Е.С. - ГКБ№1, Астана, врач-реаниматолог
: не позже чем через 3 года с даты настоящего утверждения или при появлении новых доказанных данных

Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Что такое гемодиализ? Что за аппарат «искусственная почка»? Подобный вопрос встает перед людьми, испытывающими проблемы с почками. Данная публикация попытается ответить на эти вопросы подробно.

Благодаря технологическому прогрессу и тому, что медицинская наука не стоит на месте, а продолжает стремительными темпами идти вперед в своем развитии, как научном, так и технологическом, миллионы людей на планете получили второй шанс и возможность продлить жизнь благодаря врачам и оборудованию по внепочечному очищению крови при острой и хронической почечной недостаточности.

В последние годы врачам по всему миру удается справляться с самыми тяжелыми заболеваниями почек, но иногда победить острую почечную недостаточность трудно или невозможно, вот тогда на помощь приходят «искусственные почки».

Какие функции выполняют почки?

Почки в человеческом организме играют очень важную роль и в системе мочеобразования, выделения и химического гомеостаза организма, они являются главным элементом мочевыделительной системы, при нарушении функционирования которой возможны самые трагические последствия для жизни человека.

Почки участвуют в кроветворении, а также выполняют ряд функций очищения жидкостей организма: экскреторная (то есть выделительная), осморегулирующая ионорегулирующая, эндокринная (внутрисекреторная) и метаболическая функции. Они принимают участие в освобождении организма человека от всех накопившихся токсинов и вредных веществ. Помимо этих функций почки участвуют в нормализации внутреннего давления. Если случается нарушение нормальной работы почек, то происходит отравление всего организма продуктами метаболизма. Такое состояние очень опасно для здоровья человека, вплоть до угрозы жизни пациента.

Так что такое гемодиализ почек?

Какую задачи решает гемодиализ почек? Какие существуют показания для гемодиализа? Кто может назначать эту процедуру и сколько времени занимает очистка крови на аппарате искусственной почки?

Когда почки перестают справляться со своей основной функцией, а именно с выводом из организма человека токсинов и очисткой крови от вредных продуктов обмена веществ, врачи прибегают к помощи такого современного медицинского устройства как «искусственная почка» (аппарат для гемодиализа). Гемодиализ в медицине - это очищение крови пациента при помощи оборудования, позволяющего продлить жизнь человеку за счет выполнения функций почек вне тела человека. В настоящее время процедура гемодиализа почек производится только в стационарных условиях.

Процедура гемодиализа

Для проведения такой процедуры требуется наличие специального медицинского оборудования под названием «искусственная почка». Его главная работа заключается в том, чтобы вывести из плазмы крови человека мочевину и электролиты в виде калия, фосфора и натрия.

Искусственная почка - аппарат для гемодиализа

Аппарат, используемый в гемодиализе почек, состоит из следующих компонентов:

• перфузионное устройство, заставляющее двигаться кровь по диализатору;
• диализатор - в нем непосредственно очищается кровь;
• специальное оборудование, осуществляющее смешивание и подачу необходимого для качественного очищения крови раствора;
• монитор, который отображает данные прибора, с его помощью можно отследить скорость кровяного потока.

Центр гемодиализа, или как его еще называют «сердце» гемодиализа - это диализатор. Именно он выполняет важные функции. В его конструкцию входит главный элемент - мембрана, позволяющая разделить пространство на 2 части. Одна половина заполняется кровью пациента, а вторая - диализирующим раствором.

Стоимость гемодиализа почек

Стоимость такой сложной процедуры не маленькая и составляет несколько тысяч рублей за один сеанс, Высокие цены связаны со стоимость оборудования, расходных материалов, да и обращение с таким аппаратом требует знаний и опыта от врача.

И хотя проводить эту процедуру можно и дома с применением мобильного аппарата «искусственной почки», главным условием остается присутствие квалифицированного специалиста, ведь во время проведения самой процедуры необходимо постоянно следить за состоянием и пульсом. На текущий момент разброс цен на гемодиализ почек довольно велик от региона к региону России:

• Алтайский край 3 600 рублей;
• Забайкальский край 3 900 рублей;
• Иркутская область 4 200 рублей;
• Кемеровская область 4 800 рублей;
• Красноярский край 3 800 рублей;
• Новосибирская область 5 300 рублей;
• Омская область 6 700 рублей;
• Республика Алтай 4 000 рублей;
• Республика Бурятия 5 200 рублей;
• Республика Тыва 3 500 рублей;
• Республика Хакасия 5 700 рублей;
• Томская область 3 500 рублей;

По времени процедура искусственного очищения почек длится в среднем 6 часов, а повторять ее необходимо 2 или 3 раза в неделю. Как видите, лечение получается очень недешевым…

Показания и противопоказания гемодиализа

Существуют определенные показания и противопоказания к гемодиализу. В первую очередь процедуры на аппарате искусственной почти назначаются при необходимости очищения крови от находящихся в ней вредных веществ при следующих патологических состояниях:

• Острая почечная недостаточность.
• Хроническая почечная недостаточность.
• Отравление спиртами ().
• Отравления ядами и лекарствами.
• Гипергидратация, угрожающая жизни.
• Тяжёлые нарушения электролитного состава крови.

Однако не всем можно однозначно назначать гемодиализ почек, в некоторых случаях гемодиализ может быть противопоказан. Если человек болеет такими заболеваниями, как: цирроз печени; гепатит; сахарный диабет; туберкулез; заболевания легочной системы; и ряд других, только обследования профессиональных врачей может дать ответ - возможна ли очистка крови на аппарате гемодиализа.

Предварительная подготовка к гемодиализу

Показания к гемодиализу при имеющейся хронической форме почечной недостаточности действенны только лишь тогда, когда консервативная терапия не дала положительных результатов. Прежде чем приступать к проведению процедуры, с пациентом проводится как психологическая работа, так и профилактическая, например ставится прививка от гепатита В. Пациенту очень важно осознавать всю сложность самой процедуры и быть готовым к ней, и к тому, что гемодиализ это не разовое событие, делать придется регулярно. Успешность проведения комплекса процедур зависит от отношения пациента, как он поведет себя после ее осуществления.

Что важно знать о гемодиализе?

Зачастую пациенты, которым после установленного врачом диагноза и общего анализа их общего состояния был назначен обязательный гемодиализ, не спешат приступать к этой процедуре, рискуя тем самым своей жизнью. Некоторые люди надеются, что если будут придерживаться определенной диеты, то гемодиализ не понадобится и они « » от вредных веществ - это наивное и опасное заблуждение!!!

Диета диетой, но когда самочувствие становится настолько плохим, что наступает момент осознания пациентом обязательного применения процедуры гемодиализа, то может быть очень поздно. Почечная недостаточность может приобрести такую форму, когда и аппаратное очищение не сможет обеспечить положительной динамики, и как результат - полная потеря важного для жизнедеятельности человека органа, то есть почек.

Если врач после полного обследования пациента назначает применение процедуры гемодиализа, игнорировать эту рекомендацию не следует, а стоит сразу же приступать к комплексу процедур. При таком диагнозе, как почечная недостаточность, и при своевременном начале гемодиализа люди живут намного дольше.

Насколько часто рекомендуется проводить гемодиализ, зависит от течения болезни.
Как гласят данные, каждая проводимая процедура гемодиализа должна очищать кровь не менее, чем на 65-70%. Каждому пациенту назначается своя частота применения гемодиализа. Здесь обязательно учитываются данные пациента, а именно: рост; вес; возраст и некоторые другие особенности пациента.

Соблюдение диеты при гемодиализе

После проведения процедуры гемодиализа пациент чувствует значительное облегчение. Однако для поддержания хорошего самочувствия важно не только своевременно проводить аппаратное очищение организма, но и соблюдать некоторую диету. Питание при гемодиализе - это важная составляющая успешного лечения. Строгая диета должна соблюдаться как до процедуры очищения организма пациента аппаратом, так и после нее.

Положительная динамика соблюдается у тех людей, которые употребляют в пищу достаточно мало соли. Также важно придерживаться умеренного употребления в пищу продуктов, содержащих калий и фосфор. Пациентам, проходящим процедуру гемодиализа, важно помнить о том, что употреблять много жидкости нежелательно.

Заболевания почек - состояние, когда организму необходимо достаточное количество . Однако злоупотреблять рыбой или молочными продуктами не рекомендуется.

Есть острую пищу противопоказано, так как это вызывает сильную жажду. Если, к примеру, пациент не смог удержаться и нарушил рекомендованную ему диету, съев очень соленую рыбу или выпив большое количество жидкости, скрывать этот факт от врача ни в коем случае нельзя. Врач, зная о нарушенном питании пациента, сможет назначить больному специальный режим и программу гемодиализа, что поможет в кратчайшие сроки восстановить гомеостаз в организме.

Возможные осложнения при гемодиализе

Следует учитывать тот факт, что почки в организме выполняют очень важную функцию, и при нарушении их работы страдают и другие органы. Поэтому при внепочечном очищении крови полностью избежать некоторых нарушений в работе организма иногда не удается. При проведении процедуры гемодиализа у человека возможны следующие осложнения:

• анемия, количество эритроцитов в крови значительно снижается;
• осложнения со стороны центральной нервной системы, выливающиеся в такие последствия, как онемение ног, в том числе и стоп;
• нарушения артериального давления;
• поражение костной системы, в таких случаях пациентам нужно в строгом порядке соблюдать уровень поступающих в его организм минералов;
• перикардит - воспалительный процесс на оболочке, покрывающей сердце.

Все вышеперечисленные осложнения возникают нечасто, однако существуют некоторые побочные эффекты, от которых страдает практически каждый человек, проходящий аппаратную очистку крови, это:

• тошнота;
• временами рвота;
• нарушение нормального сердечного ритма;
• часто возникающие судороги мышц;
• спазм бронхов;
• снижение зрительных и слуховых способностей;
• частые боли в области груди или спины.

У хотя у большего числа пациентов не возникает абсолютно никаких побочных эффектов после гемодиализа, известны случаи, когда у больных появлялись аллергические реакции. В любом случае, если после процедуры гемодиализа у человека наблюдаются ухудшение самочувствия, стоит сразу же обратиться к врачу для диагностики и выявления причин ухудшения состояния.

К большому сожалению, иного способа борьбы с таким серьезным заболеванием, как почечная недостаточность, на данный момент пока не существует. Поэтому людям, столкнувшимся с этой болезнью, приходится прибегать к внепочечному очищению крови, чтобы продолжать жить.

Выберите город Воронеж Екатеринбург Ижевск Казань Краснодар Москва Московская область Нижний Новгород Новосибирск Пермь Ростов-на-Дону Самара Санкт-Петербург Уфа Челябинск Выберите метро Авиамоторная Автозаводская Академическая Александровский сад Алексеевская Алма-Атинская Алтуфьево Андроновка Аннино Арбатская Аэропорт Бабушкинская Багратионовская Балтийская Баррикадная Бауманская Беговая Белокаменная Белорусская Беляево Бибирево Библиотека им. Ленина Библиотека имени Ленина Битцевский парк Борисово Боровицкая Ботанический сад Братиславская Бульвар Адмирала Ушакова Бульвар Дмитрия Донского Бульвар Рокоссовского Бунинская аллея Бутырская Варшавская ВДНХ Верхние Котлы Владыкино Водный стадион Войковская Волгоградский пр-т Волгоградский проспект Волжская Волоколамская Воробьёвы горы Выставочная Выхино Деловой центр Динамо Дмитровская Добрынинская Домодедовская Достоевская Дубровка Жулебино ЗИЛ Зорге Зябликово Измайлово Измайловская Измайловский парк Имени Л. М. Кагановича Калининская Калужская Кантемировская Каховская Каширская Киевская Китай-город Кожуховская Коломенская Кольцевая Комсомольская Коньково Коптево Котельники Красногвардейская Краснопресненская Красносельская Красные ворота Крестьянская застава Кропоткинская Крылатское Крымская Кузнецкий мост Кузьминки Кунцевская Курская Кутузовская Ленинский проспект Лермонтовский проспект Лесопарковая Лихоборы Локомотив Ломоносовский проспект Лубянка Лужники Люблино Марксистская Марьина Роща Марьино Маяковская Медведково Международная Менделеевская Минская Митино Молодёжная Мякинино Нагатинская Нагорная Нахимовский проспект Нижегородская Ново-Кузнецкая Новогиреево Новокосино Новокузнецкая Новослободская Новохохловская Новоясеневская Новые Черёмушки Окружная Октябрьская Октябрьское Поле Орехово Отрадное Охотный ряд Павелецкая Панфиловская Парк Культуры Парк Победы Партизанская Первомайская Перово Петровско-Разумовская Печатники Пионерская Планерная Площадь Гагарина Площадь Ильича Площадь Революции Полежаевская Полянка Пражская Преображенская пл. Преображенская площадь Пролетарская Промзона Проспект Вернадского Проспект Маркса Проспект Мира Профсоюзная Пушкинская Пятницкое шоссе Раменки Речной вокзал Рижская Римская Ростокино Румянцево Рязанский проспект Савёловская Саларьево​ Свиблово Севастопольская Семеновская Серпуховская Славянский бульвар Смоленская Сокол Соколиная Гора Сокольники Спартак Спортивная Сретенский бульвар Стрешнево Строгино Студенческая Сухаревская Сходненская Таганская Тверская Театральная Текстильщики Тёплый Стан Технопарк Тимирязевская Третьяковская Тропарёво Трубная Тульская Тургеневская Тушинская Угрешская Ул. Академика Янгеля Ул. Старокачаловская Улица 1905 года Улица Академика Янгеля Улица Горчакова Улица Подбельского Улица Скобелевская Улица Старокачаловская Университет Филёвский парк Фили Фонвизинская Фрунзенская Хорошево Царицыно Цветной бульвар Черкизовская Чертановская Чеховская Чистые пруды Чкаловская Шаболовская Шелепиха Шипиловская Шоссе Энтузиастов Щёлковская Щербаковская Щукинская Электрозаводская Юго-Западная Южная Ясенево

Гемодиализ почек: что это такое, особенности процедуры

Содержание статьи:

Гемодиализ – это уникальный шанс эвакуировать из кровяного русла токсические вещества, которые скапливаются из-за функциональной неспособности почек. Процесс происходит через специальную мембрану, безопасную для здоровья больного человека. Не исключено, что после гемодиализа придется перенести трансплантацию этого парного органа, если врач установит такую необходимость. Например, если аппарат искусственная почка подключают чаще, чем 3 раза за неделю, и жизнедеятельность человека без этой процедуры невозможна.

Из чего состоит гемодиализ, каково его предназначение

Единственное и самое главное предназначение этого оборудования – фильтрация крови, очищение этой важной биологической среды от вредных веществ.

Аппарат с технической стороны разделяется на 3 части, под управлением каждой из них находятся свои сегменты:

1. Система обработки крови содержит такие части: насосное устройство, перекачивающее кровь; устройство, предназначенное для вливания гепарина и промывания им трубчатой системы во избежание формирования тромбов внутри; контроль отсутствия воздуха в трубчато-клапанной системе – эвакуатор пузырьков воздуха; таймер, который отображает сведения о текущем уровне как артериального, так и венозного давления пациента.

2. Система, функция которой приготовление диализного раствора (или диализата), включает в себя такие структуры: устройство для удаления воздуха; систему, растворяющую воду в концентрате; систему, которая контролирует уровень температуры приготовленного диализата, не допуская его превышение; индикатор контроля перемещения крови в раствор; систему, отвечающую за качество проводимой фильтрации и непрерывно контролирующую этот процесс.

3. Фильтр с мембраной – он изготовлен из целлюлозы или ее синтетического заменителя.
Успешность выполненного диализа определяет лаборант: пациент сдает кровь для биохимического исследования, и уровень мочевины в ней должен отличаться от показателей до проведения процедуры.

Когда необходим гемодиализ – показания

Гемодиализ направлен не на то, чтобы решить абсолютно любую проблему с функцией почек, эту процедуру не назначают при каждой патологии. Существуют достаточно строгие показания к гемодиализу:

Суточный диурез не превышает 450 мл за сутки;
функциональная способность почек сохранена всего лишь на 11-16%;
фильтрационная способность почки – не более 210 мл крови за минуту;
концентрация мочевины в плазме крови свыше 35 ммоль/л;
показатели креатинина в плазме крови превышают 1 ммоль/л;
концентрация калия в плазме крови свыше 7 ммоль/л.

Также у пациента, экстренно нуждающегося в подключении к искусственной почке, отмечается специфическая симптоматика нарастающего отека головного мозга, легких и сердца. Перечисленные признаки невозможно купировать посредством введения медикаментозных препаратов.

Какие заболевания вызывают необходимость применения гемодиализа

Существует несколько патологий, отягощение которых приводит к необходимости подключать пациента к аппарату для гемодиализа.

1. . Цель назначения – обеспечение компенсаторной функции почек, фильтрация крови от токсических соединений и конечных продуктов метаболизма. Гемодиализ при хронической недостаточности проводят трижды за неделю, но нарастание интоксикации – основание для более частого проведения процедуры. При крайне тяжести, диализ выполняют до конца жизни, или пока не трансплантируют здоровую почку.

2. Почечная недостаточность, как осложнение острого , пиелонефрита. Цель назначения процедуры – вывести излишек жидкости из организма, устранить отеки, эвакуировать продукты токсического свойства.

3. Интоксикация медикаментозными препаратами. В этом случае гемодиализ будет профилактическим способом не допустить отказа почек, а затем и печени. Достаточно всего 1 процедуры, но если ситуация осложнена другими явлениями, допустимо проводить гемодиализ три дня подряд, до тех пор, пока все токсические вещества не будут выведены из организма.

4. Дисбаланс электролитов в крови. Указанное состояние происходит вследствие массивных ожогов, перитонита, обезвоживания, лихорадочных явлений. Гемодиализ позволяет вывести чрезмерную концентрацию ионов одного вида, заместив их другими.
Также показанием для рассматриваемой процедуры выступает избыток жидкости в организме, что приводит к отеку оболочек головного мозга, сердца, легких. Диализ помогает сократить отечность и снизить уровень артериального давления.

Противопоказания к гемодиализу

Если для жизни человека существует угроза летального исхода, а подключение к аппарату «искусственная почка» – единственная и крайне необходимая мера, сопутствующие условия не рассматриваются. При экстренной медицинской помощи, врач не ориентируется на остальные процессы и явления организма, поэтому противопоказания к гемодиализу отсутствуют.
При некоторых клинических ситуациях, подключение к аппарату и стимуляция работы почек – предпочтительная мера, а не крайняя. В этом случае, в качестве противопоказаний и ограничений выступают такие факторы:

1. Заболевания инфекционного происхождения (если по уровню угрозы для жизни они еще более серьезны, чем почечная недостаточность).

2. Кровоизлияние в оболочки головного мозга, прединсультное состояние или ранний период после него. При гемодиализе происходит массивный отек головного мозга – таковы осложнения процедуры. Особенность указанного последствия в том, что у людей, страдающих только почечной недостаточностью, без тяжелых сопутствующих патологий, отек мозга устраняется самостоятельно – большинству пациентов даже не возникает необходимости вводить мочегонные средства. У тех, кто недавно перенес инсульт или имеет высокую предрасположенность к подобному кровоизлиянию, отек только усугубляет первоначальное состояние, чем вызывает риск летального исхода.

3. Психоэмоциональная неуравновешенность, тяжелые расстройства психики. Такие патологии, как маниакально-депрессивный синдром, эпилепсия, психопатия, шизофрения – прямые ограничивающие обстоятельства для проведения процедуры. Одно лишь подключение к аппарату искусственной почки вызывает глубокое психическое потрясение у пациентов с указанными расстройствами.

4. Слабоумие, олигофрения. Низкий уровень интеллекта, отсутствие способности выполнять рекомендации врача и остального медицинского персонала не только усложняют процедуру – вероятность ее проведения сводится к нулю. Уже на том этапе, когда нужно поставить катетер для гемодиализа, могут возникнуть первые трудности, хотя доступ к кровеносному сосуду – определяющий фактор для столь ответственной процедуры.

5. Злокачественный опухолевый процесс. Поскольку метастазы – предсказуемое осложнение рака того или иного органа, стимуляция деятельности почек может дать обратный эффект – вместе с кровью по организму разнесутся злокачественные клетки.

6. Артериальная гипертензия. Существует отягощенная степень гипертонии. При ней уровень артериального давления возрастает до критических отметок (240/170 мм рт. ст. и выше). Особенность состояния – оно кратковременное, его опасность в том, что спонтанно повышенное давление может вызвать инсульт или инфаркт прямо при выполнении стимуляции.

7. Заболевания крови. Фильтр, установленный на аппарате, будет еще больше подвергать разрушению клетки крови, если они и без того поражены (например, при лейкозе, апластической анемии). Исход неблагоприятный – патология усугубится, или возникнет кровотечение. К развитию второго обстоятельства предрасполагает необходимость введения гепарина в аппарат искусственной почки.

Также к проведению гемодиализа не допускаются пациенты от 80 лет и старше. Если человек страдает сахарным диабетом, этот возрастной порог снижается до 70 лет. Причина противопоказания к выполнению процедуры – физиологические изменения организма. Поскольку с возрастом стенки кровеносных сосудов становятся более хрупкими, велика вероятность их повреждения, а значит – кровотечения. Если возникнет необходимость установить фистулу для гемодиализа, осуществить это будет невозможно из-за повышенной уязвимости кровеносных сосудов. Фистула – это доступ к кровеносному сосуду, он создается хирургом надолго, исключает необходимость проникать внутрь артерии каждый раз, когда на это будет необходимость.

Также ввиду естественного процесса старения у пациента есть риск развития проблем с функцией сердца во время выполнения диализа. Дополнительный недостаток подключения аппарата у пациентов такого возраста – слабый иммунитет, что служит благотворной почвой для инфицирования в период восстановления.

Особенности гемодиализа в условиях амбулатории и дома

Амбулаторный гемодиализ предполагает очистку крови страдающим острой и хронической формой почечной недостаточности (в том числе и на стадии, когда функциональная способность больного органа снижена до критического состояния). Пациентов обслуживают по предварительно установленной очереди. Распространенный вариант диализа – трижды за неделю, длительность каждой процедуры не превышает 4 часов. Качество процедуры предопределяет используемое оборудование шведских марок «Gambro» АК-95 и фирмы B/Braun.

Преимущества применения аппарата искусственная почка – выполнение манипуляции опытными сотрудниками, имеющими квалификацию и опыт в этом вопросе. Соблюдается режим стерильности, динамику состояния организма пациента все время контролируют посредством взятия анализов для исследования. Если пациент не может самостоятельно приехать в больницу, его привозят специальным транспортом.

В этом виде диализа выделяют и отрицательные стороны. Пациентов и их родственников беспокоит, что для проведения процедуры, нужно подолгу ждать своей очереди. При терминальной стадии почечной недостаточности, это недопустимо из-за высокой вероятности летального исхода. Медицинский центр нужно посещать как минимум трижды в неделю, что не только усложняет жизнь людям с ограниченной двигательной активностью, но и подвергает их здоровье большому риску. Ведь в подобных медицинских заведениях возрастает риск инфицирования гепатитом B и C, а также ВИЧ.

Домашний гемодиализ выполняют с помощью портативного устройства Aksys Ltd."s PHD System, Nxstage Medical"s Portable System One. Из-за высокой стоимости, купить оборудование может не каждый пациент (цена превышает 20 тыс. долларов). Манипуляция длится до 4 часов и первое время особенностям использования аппарата обучает медицинский персонал. Преимущества проведения процедуры в домашних условиях – отсутствует риск заражения заболеваниями, не нужно ждать своей очереди.

Сколько стоит гемодиализ

Расценки на процедуру варьируются в разных клиниках и странах. Итоговая сумма складывается из нескольких факторов – имеет значение уровень респектабельности клиники, степень тяжести пациент, факт наличия патологий и количество сопутствующих заболеваний.

Если речь идет о частной клинике, общая стоимость гемодиализа предполагает еще и услуги ухода, предоставляемого персоналом, оплату палаты и дополнительных расходов. В добросовестных медицинских центрах сумму вносят однократно, при поступлении, на момент заключения договора. Она должна совпадать не только с существующим прейскурантом, но и с той, которую озвучил врач, предоставляя предварительную консультацию.

Страна, в которой проводят гемодиализ	Общая стоимость процедуры и пребывания в клинике	Что включено в установленную сумму
Россия (лучший аппарат в Москве, Санкт-Петербурге, Ростове-на Дону)	Москва: 1. ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова; отделение нефрологии № 39 (гемодиализ). 2. ГКБ им. С.П. Боткина; нефрологическое отделение для больных, находящихся на гемо- и перитонеальном диализе (20-й корпус). 3. Европейский медицинский центр на ул. Щепкина – средняя стоимость процедуры – от 97 624 руб. (до 8 часов). Санкт-Петербург: 1. ГУ «НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»; отделение диализа; 2. ГУЗ «Городская больница № 31»; отделение диализных методов лечения – в среднем от 14500 р. за 1 процедуру. Ростов-на Дону: 1. ГУЗ «Областная клиническая больница № 2» (отделение хронического гемодиализа); 2. Диализный центр НЕФРОС; КБ № 1 ГУ «Южный окружной медицинский центр»; отделение диализа. Средняя стоимость за процедуру – от 13 000 руб.	Контрольные диагностические исследования, уход, консультация и наблюдение врача, мониторинг состояния пациента, собственно процедура.
Израиль	Стоимость процедуры – от 300 долларов. Лучшие клиники находятся в Тель-Авиве («Ассута», «Хадасса»), в Петах-Тикве – «Шнайдер».	Гемодиализ, уход, создаются комфортные условия пребывания, обеспечивается питание. Консультирует психолог. Независимо от того, где делают гемодиализ – в частной или муниципальной больнице, в этой стране особой важностью наделяют вопрос психологической реабилитации пациентов, поскольку к этому обязывает неоднозначный прогноз относительно выздоровления при почечной недостаточности.
Германия	Цена на 1 процедуру – 200 евро и выше. Наиболее квалифицированными признаны клиники Дрездена и Берлина, а также всемирно известный центр «Штутгарт» – крупнейший во всей Германии.	Собственно диализ. Также включены все процедуры по уходу, питание, мониторинг состояния, диагностика /контрольные анализы/, обеспечиваются комфортные условия пребывания. Консультация психолога. Физическая реабилитация.
США	Одна процедура диализа обойдется пациенту в 250-300 долларов. Лучшие клиники – в Нью-Йорке.	Совпадает с условиями пребывания в клиниках Германии и Израиля.

Также гемодиализ почек выполняется бесплатно – при наличии определенных показаний, но в том случае, если речь идет не о частных клиниках, а прохождение лечения планируется не за границей.

Прогноз состояния после процедуры

Размышляя, стоит ли соглашаться на малоприятную манипуляцию, проводить в больнице огромное количество времени и часто сдавать анализы, пациент должен понимать преимущества процедуры. Одно из них – то, сколько живут при гемодиализе и без него. Подключение к аппарату искусственной почки и регулярное прохождение процедуры позволяют продлить жизнь от 15 до 25 лет. А люди, отказавшиеся от данной процедуры, имеют риск летального исхода намного раньше – за считанные месяцы.

Питание при гемодиализе

Особенность диеты при гемодиализе – повышенное употребление белка. Важно отказаться от наличия в рационе калия и фосфора. Эти компоненты способствуют активной выработке мочевины, креатенина и аммиака. Такие процессы недопустимы для организма людей с функцией почек, сниженной до критических пределов. После гемодиализа предстоит уменьшить объем соли и жидкости. Разрешено употреблять:

Высокобелковую пищу – куриные яйца, говядину нежирного сорта, мясо птицы;
нежирную рыбу (минтай, сардину, путассу);
ржаной или пшеничный хлеб в небольших количествах (он должен быть испечен без добавления соли);
постные супы (изготовлены на воде, в составе только растительные ингредиенты);
некрепкий кофе и чай (дополнительно проконсультироваться с врачом);
овощи и фрукты (овощи лучше употреблять в тушеном или запеченном виде);
незначительное количество растительного и сливочного масла.

Калорийность рациона должна составлять не менее 40 ккал/1кг веса пациента. От приема отваров лекарственных трав лучше отказаться, поскольку их эффект на организм человека, перенесшего гемодиализ, может быть непредсказуем.

В настоящее время ученые ищут альтернативы гемодиализу. Одним из таких открытий является имплантируемая искусственная почка, давление в которую будет вырабатывать собственное сердце человека, что предполагает условие его полной функциональной полноценности. Это электронный вариант заменителя больного органа. Метод подвергается сомнениям, а поэтому только в 2017 году разработчики готовятся провести контрольное испытание, чтобы подтвердить эффективность метода.

Если врач предлагает пройти гемодиализ – значит, ориентируясь на результаты диагностики пациента и динамику лечения, специалист уже не рассматривает вариант самостоятельного возвращения почки в ее физиологическое состояние. У пациента в такой ситуации есть два пути решения – соглашаться на рекомендованную врачом процедуру или задуматься о трансплантации органа. В каждом из вариантов определяющим фактором выступает время, терять которое при столь тяжелом состоянии почек – крайне нежелательно.

Гемодиализ – процедура очистки крови, осуществляемая с помощью аппарата «искусственная почка». Этот метод позволяет быстро очистить кровь от токсинов и восстановить солевой баланс. Главная задача почек – фильтрация крови и вывод токсических продуктов с мочой. Однако при разных заболеваниях способность органа к очистке крови заметно уменьшается. Чтобы произвести очистку вне почки и нормализовать водный и электролитический баланс, прибегают к гемодиализу.

Гемодиализ почек

Гемодиализ – процесс очистки крови с помощью специального аппарата, так называемой «искусственной почки». В общем виде он представляет собой селективную полупроницаемую мембрану. Конструкцию аппарат может иметь разную, однако принцип действия остается одинаковым: удаление веществ из крови методами диффузии и конвекции.

• Диффузия осуществляется таким образом: с одной стороны полупроницаемой мембраны оказывается кровь пациента, с другой – диализирующий раствор. В зависимости от характеристик мембраны из крови в раствор могут диффундировать вещества с определенной молекулярной массой – от ионов металла до крупных молекул белка.

Из диализирующего раствора в кровь также могут попадать электролиты или органические вещества, поэтому диализирующий раствор имеет необходимую концентрацию электролитов, чтобы восстановить их баланс в крови больного. Раствор перед использованием тщательно очищают, чтобы предупредить попадание токсинов или бактерий.

• Однако метод диффузии не может удалить из крови гидрофобные опасные вещества. Для этого используется конвекция. Она проводится через ту же мембрану благодаря разнице в давлении между кровью больного и диализата.
• Ультрафильтрация производится за счет давления крови на мембрану, создаваемого при помощи роликового насоса. В современных аппаратах этот процесс контролируется компьютером. Эта процедура позволяет удалить избыток жидкости.

Гемодиализ позволяет очистить кровь от следующих веществ:

• мочевины – продукта белкового распада;
• – продукта энергетического обмена;
• ядовитых веществ наподобие стронция, мышьяка, грибного яда;
• разнообразных лекарственных препаратов: барбитуратов, транквилизаторов, соединений йода и брома, салицилатов и так далее;
• метилового и этилового спирта – поэтому гемодиализ назначают и при острых отравлениях;
• избытка электролитов – натрия, калия, кальция;
• избытка воды.

На видео суть процедуры гемодиализа:

Показания к проведению

Гемодиализ назначают при патологических состояниях, когда другого способа очистить кровь от ядов, больше нет.

К таковым относятся:

• острая почечная недостаточность – при успешном консервативном лечении может понадобиться одна-единственная процедура, призванная вывести накопленные токсины. Если положение больного не улучшается, гемодиализ проводят ежедневно, пока пациенту не станет лучше;
• хроническая недостаточность – при сохранении функциональности на 10–15% гемодиализ проводят 3 в неделю. При 25% – 2 в неделю. Режим корректируется в зависимости от состояния больного;
• пиелонефрит, острый гломерулонефрит;
• гипергидратация, представляющая угрозу для жизни – отек легких, отек головного мозга. Здесь гемодиализ сочетается с консервативной терапией. При угрозе жизни первые 3 сеанса проводят каждый день по 2 часа. Затем гемодиализ проводят 3 в неделю по 4 часа, стараясь при этом удалять на 500 мл меньше жидкости, чем в первые 3 дня;
• при отравлении ядовитыми веществами как можно быстрее проводят либо 1 процедуру длительностью в 12–16 часов, либо 3 по 3–4 часа;
• отравление лекарствами – как правило, достаточно одной очистки. В некоторых случаях – отравление паразипамом, например, вместо обычного диализирующего раствора используют масляную эмульсию;
• отравление метиловым или этиловым спиртом – проводится одна процедура длительность в 12–14 часов. В первом случае уровень метанола в крови составляет 0,5 г/л;
• нарушения электролитного состава крови, угрожающие жизни – назначают 2–3 сеанса в неделю 5-6 часов;
• при наркотическом отравлении достаточно 3 последовательных процедур в течение суток. Если же почечная недостаточность успела развиться, в дальнейшем назначают соответствующий курс лечения.

Перечисленные заболевания и отравления сами по себе не указывают на необходимость гемодиализа, существуют и другие способы очистки.

Показанием именно к этому способу являются данные анализа крови и мочи:

• олигоанурия – объем суточной мочи не превышает 500 мл;
• мочевина в плазме крови достигает 35 ммоль/л;
• уровень кератинина в крови достигает 1 ммоль/л и выше;
• содержание калия в крови более 6 ммоль/л;
• содержание бикарбоната –20 ммоль/л;
• почка выполняет свои функции не более чем на 10-15% -фильтрует менее чем 200 мл крови в минуту.

Назначить процедуру могут и при сахарном диабете, так как при очистке нормализуется также и уровень сахара, что значительно продлевает жизнь пациента.

Противопоказания

Гемодиализ запрещается применять при некоторых заболеваниях и состояниях. Различают абсолютные и относительные ограничения.

К абсолютным относятся:

• анемия;
• тяжелые психические заболевания наподобие , шизофрении, острого психоза;
• тяжелые формы расстройства ЦНС;
• наличие 2 и больше патологий: цирроз печени, сердечная недостаточность;
• возраст старше 80 лет;
• сахарный диабет, если пациент старше 70 лет;
• и – при отсутствии социальной реабилитации таких больных достичь сколько-нибудь положительного эффекта невозможно.

К относительным ограничениям относят:

• туберкулез в активной форме;
• недуги, чреватые массированным кровотечением – язвенная болезнь, например.

Виды

Проводить гемодиализ при болезни почек можно не только в клинике, но даже в домашних условиях. Но, правда, практика такая распространена в основном за рубежом. В России для прохождения очистки крови пациенты могут приезжать из другой области, так что классификация методов довольно условна.

Гемодиализ в домашних условиях:

• существуют специальные портативные аппараты, созданные для «домашнего» пользования. Наиболее современные из них одеваются на пояс и весят от 4 до 7 кг. Гемодиализ проводят каждый день или ночь, длительность процедуры – 2–4 часа. В Европейских странах и США этот вариант считается вполне эффективной альтернативой амбулаторному лечению и весьма распространен;
• к достоинствам такого метода относит безопасность, поскольку аппаратом пользуется только один человек, простота в обращении, удобство, так как очистку осуществляют в подходящее время и нет надобности ждать в очереди;
• к минусам решения относят стоимость гемодиализатора – порядка 15–20 тыс. долларов, необходимость в обучении и наблюдение медицинского работника первое время.

На видео домашний гемодиализ:

Амбулаторный гемодиализ:

• в специальных амбулаторных центрах осуществляет гемодиализ при хронической или острой почечной недостаточности. Процедуры проводят в порядке очереди, как правило, 3 в неделю длительности в 4 часа. Используют для этого аппараты более специализированные;
• главным достоинством метода является наблюдение врача, возможность проконтролировать результат, сдав анализы, и возможность откорректировать лечение. Аппарат предусматривает настройку скорости циркуляции, контроль за объемом, давлением, уровнем гемоглобина и гематокрита;
• минусом выступает необходимость ожидать в очереди и добираться до амбулаторного центра.

Гемодиализ при стационарном лечении:

• при больницах существуют круглосуточно действующие отделения, оснащенные требуемым оборудованием. Процедура ничем не отличается от амбулаторной;
• плюс – постоянное наблюдение врачом;
• минус – необходимость находиться в стационаре. Кроме того, здесь существует пусть и небольшая, но возможность заразиться гепатитом B.

Используют и другую классификацию процедуры, связанную с функциональностью самого аппарата.

• Обычный гемодиализ предполагает прохождение крови через целлюлозную мембрану с площадью до 12,5 кв. м. Материал имеет малую проницаемость, так что проходят сквозь фильтр молекулы небольшого размера. Скорость невелика – 200–300 мл/мин, бдительность процедуры – 4–5 часов.
• Высокоэффективный – мембраной выступает более современный материал площадью до 2,2 кв. м., что позволяет повысить скорость протока крови до 350–500 мл/ми. В то же время сквозь мембрану проходит и диализат со скоростью в 600–800 мг/мин. Процедура в этом случае длится 3–4 часа, и результат очистки лучше.
• Высокоточный гемодиализ – основой его выступает высокопроницаемая мембрана, пропускающая крупные органические молекулы. Таким образом стало возможным увеличить списки токсичных веществ, которые нужно выводить из крови. Однако из диализата в кровь попадает больше веществ, так что за качеством раствора необходимо следить.

Согласно данным медицинской статистики количество человек, регулярно проходящих гемодиализ, увеличивается на 9% каждый год.

Однако эти данные следует считать очень приблизительными, поскольку такого рода доказательных исследований в РФ не проводились, а сведения получены только о зарегистрированных больных. В связи с этим увеличение амбулаторных и стационарных отделений с аппаратом «искусственная почка» – или программный гемодиализ, приобретает большую актуальность.

Проведение процедуры

Очищение крови вне почки требует выполнения трех главных условий.

• Несворачиваемость крови – эту проблему решают вводом специального безопасного препарата – гепарина. Он предупреждает образование тромбов.
• Доступ – режим очистки назначается врачом. Это может быть ежедневная процедура длительностью в 2–3 часа или 2 сеанса в течение недели длительностью в 6 часов. Чаще всего гемодиализ проводят трижды в неделю. При такой интенсивности доступ к венам и артериям должен быть легким и постоянным. Обеспечивают это 3 способами:
  • фистула – артерия и вена соединяются напрямую сосудами, как правило, на предплечье: плечевая артерия и вена в локтевом сгибе. Фистула созревает от 3 до 6 месяцев, после чего в нее вводят диализные иглы;
  • трансплантат – синтетическая трубка, делающая то же самое. Это приспособление обычно применяют на ранних сроках и при относительно небольшой длительности лечения. Использовать трансплантат можно уже через 2–6 недель. Состояние сосудов при этом не меняется, однако сам способ чреват осложнениями;
  • катетер – временное решение, которое используется при срочном вмешательстве.
• Третье условие – сам аппарат «искусственная почка». Конструкция его со временем изменялась мало, хотя прибор стал куда более компактным, а вот мембраны стали использоваться различные. Именно характер мембраны и позволяет сделать гемодиализ максимально эффективным.

На фото принцип действия гемодиализа

Строение «искусственной почки»

Гемодиализатор состоит из 3 основных рабочих модулей:

• Блок обработки крови включает:
  • насос для перекачки крови;
  • датчики давления – артериального и венозного;
  • устройство, предупреждающее появление пузырьков;
  • насос для подачи гепарина – препарата, предупреждающего свертываемость.
• Блок для диализирующего раствора включает:
  • систему удаления воздуха;
  • систему наблюдения за температурой раствора;
  • систему для смешивания;
  • датчик контроля утечки крови в диализатор;
  • систему контроля фильтрации.
• Третий блок представляет собой собственно фильтр с гемодиализной мембраной.

Принцип работы прост: в «искусственную почку» подается кровь из вены – подключается аппарат через диализную иглу в фистуле. В гемадиализаторе установлена полупроницаемая мембрана, по одну сторону мембраны циркулирует кровь, по другую – диализирующий раствор. Обе жидкости перекачиваются насосами с определенной скоростью – не более 450 мл/мин для крови и около 500 мл/вин для диализирующего раствора. Сквозь мембрану из крови вытягиваются токсичные вещества и ионы металлов, как правило, натрия. Состав диализирующего раствора должен быть максимально близким к плазме с тем, чтобы, регулируя уровень калия и натрия можно было откорректировать количество ионов в крови.

Датчиком эффективности процедуры обычно служит уровень мочевины в крови после очистки. Если гемодиализ проводят 3 в неделю, то уровень мочевины должен снижаться не менее, чем на 65%, если 2 – не менее, чем на 90%.

Виды аппаратов

С функциональной точки зрения отличаются гемодиализаторы в основном характером и площадью мембраны. Имеет значение, конечно, и уровень техничности блоков диализатора: в современных аппаратах диализирующий раствор готовится самой машиной в точности по показателям. К тому же система контроля в таком оборудовании гораздо совершеннее и позволяет не только наблюдать за уровнем изменения давления или гемоглобина, но и корректировать состав диализатора.

Касается это в основном стационарных громоздких установок, используемых в клиниках и амбулаторных центрах. Признанными лидерами этой области считаются аппараты шведских и немецких концернов: «ВАХТЕR-1550», «NIPRO SURDIAL», «Dialog Advanced» и «Dialog+» от B/Braun, GAMBRA . Возможности портативных, особенно рассчитанных на ношение на поясе, сильно ограничены.

По характеру мембраны отличаются 2 вида:

• Пластинчатые – фильтр представляет собой ряд пластин, расположенных параллельно друг другу и покрытых мембраной. Между пластинами циркулирует диализат, кровь омывает мембрану снаружи. При таком строении легко контролировать уровень фильтрации, требуется меньшая доза гепарина, так как сопротивление потоку крови низкое. К тому же для заполнения дозатора нужно небольшое количество крови, что избавляет пациента от связанных с этим осложнений.
• Капиллярные – совокупность полых волокон, каждое из которых представляет собой пучок из 10 тысяч тонких капилляров диаметром 0,3 мм. Кровь подается внутрь капилляров, а диализатор циркулирует вокруг волокон. Детям и взрослым в начале процедур назначают более щадящий способ: кровь и диализатор текут в одном направлении, таким образом снижается скорость подачи крови. Для быстрейшего очищения кровь и диализатор направляют в противоположные стороны.

Диета

Результаты гемодиализа во многом зависят от питания. В данном случае несоблюдение ограничений сводит на нет все усилия врачей в буквальном смысле этого слова. Назначаются диеты в индивидуальном порядке, так как здесь важно учесть рекомендации и нефролога., и эндокринолога, и кардиолога. Обычно, питание соответствует диетическим столам 7а и 7б.

Принципы диеты при гемодиализе таковы:

• ограничение в использовании поваренной соли – 2 г в день;
• снижение продуктов богатых калием – сухофрукты, шоколад, орехи, бананы, картофель и прочее;
• снижение потребления животных белков и перехода на растительные. Молочные продукты – кефир, творог, допускаются;
• исключаются из рациона любые продукты, ведущие к задержке жидкости: соленья, копчености, алкоголь, кофе, какао и прочее;
• необходимо следить за уровнем кальция и фосфора;
• сладости разрешаются в умеренном количестве, если диагноз не осложнен диабетом;
• наиболее сложным фактором, как показывает практика, является ограничение жидкости, Назначается оно индивидуально, поскольку зависит от степени задержки жидкости и ее количества. Причем в питьевой режим включается не только потребленная жидкость, но жидкость, полученная из твердой пищи – тех же овощей или рыбы.

Необходимо следить за массой тела: набор 2–2,5 кг в период между курсами гемодиализа указывает на несбалансированность и избыток калорий.

Разрешаются продукты с низким содержанием калия: яблоки, томаты, свекла, бахчевые, огурцы и так далее. Овощи предпочтительнее варить и измельчать. Мясо и рыба употребляются нежирные. Способ готовки: припускание, варка, приготовление на пару – лучший способ кулинарной обработки.

Питание дробное – до 6 раз в день.

Осложнения

Процедура очистки крови далеко не так безопасна и проста, как хотелось бы. Перекачка крови, временный дефицит, которые ощущает организм во время очистки, довольно резкая смена состава, пусть и в лучшую сторону – все это оказывает на человека неблагоприятное воздействие. Так что рвота, тошнота, головокружение и судороги – вполне обычное явление.

Однако гемодиализ может привести и к более серьезным осложнениям. Дело в том, что во время гемодиализа функцию почки выполняет искусственный аппарат. Но последний осуществляет только фильтрацию, а все остальные функции органа не выполняются.

Такое «бездействие» почек может привести к следующим осложнениям:

• артериальная гипертония ее провоцирует тот самый временный дефицит крови. Да и патология почек – прямой «повод» для увеличения АД;
• анемия – основой выступает нехватка эритропоэтина, вырабатываемого здоровыми почкам;
• поражение ЦНС – или периферическая нейропатия, онемение и потеря чувствительности конечностей;
• дистрофические заболевания костной ткани – из-за невозможности всасывания кальция и фосфора, так как последние не преобразуются в нужное соединение;
• – воспаление сердечной оболочки, связанное с накоплением жидкости в области сердца;
• увеличение уровня калия в крови – как правило, является результатом несоблюдение диеты на фоне гемодиализа;
• диализный синдром – эпилептический приступ, спровоцированный снижением осмотического давления крови.

Перикардит как осложнение после гемодиализа

Возможны также и чисто механические последствия – например, закупорка катетера тромбом. Также существует вероятность заражения пациента гепатитом B или другим вирусным заболеванием, особенно в амбулаторных условиях.

При лечении почечной недостаточности обычно назначают 3 процедуры в неделю. После улучшения состояния – функция почки осуществляется хотя бы на 10%, количество процедур сокращают до 1 в неделю. Если пациент проводит гемодиализ в домашних условиях, количество процедур обычно больше, но здесь все зависит от эффективности лечения.

По данным медицинской статистки США гемодиализ может продлить жизнь больного на 10–14 лет. Есть данные и о большем сроке – до 25 лет. В России учет по смертности от болезней почек не ведется, поэтому ни о каких проверенных данных речь идти не может.

Очень часто причиной смерти такого больного становится не почечная недостаточность, а развитие осложнений, причем чаще всего их провоцирует сбой аппаратуры, появление тромба или некачественный диализат.

Не менее частой причиной оказывается отсутствие финансовых возможностей. В среднем процедура гемодиализа стоит 6–8 тыс. р, что заставляет многих больных сокращать количество необходимых процедур, а то и вовсе от них отказываться.

Гемодиализ – не панацея. Эта процедура может спасти жизнью при остром отравлении и убережет от самоотравления в тех случаях, когда почка временно отказывает. Однако при хронической почечной недостаточности гемодиализ наряду с такими факторами, как питание или двигательный режим является поддерживающим средством и сколько живут пациенты на искусственной почке зависит от каждого конкретного случая.