Существенно облегчают диагностический поиск тип и тяжесть кровоточивости, установленные во время обследования. Целесообразно различать следующие пять типов кровоточивости (Баркаган З.С., 1975,1980):

1) гематомный с болезненными напряженными кровоизлияниями как в мягкие ткани, так и в суставы, выраженной патологией опорно-двигательного аппарата - типичен для гемофилии А и В;

Гемофилия А - геморрагический диатез, обусловленный наследственным дефицитом или наследственной молекулярной аномалией прокоагулянтной части фактора VIII.

2) петехиально-пятнистый (синячковый) - характерен для тромбоцитопений, тромбоцитопатий и некоторых нарушений свертываемости крови (исключительно редких) - гипо- и дисфибриногенемий, наследственного дефицита факторов Х и II, иногда VII;

3) смешанный синячково-гематомный - характеризуется сочетанием петехиально-пятнистой кровоточивости с появлением отдельных больших гематом (забрюшинных, в стенке кишечника и т.д.) при отсутствии поражений суставов и костей (отличие от гематомного типа) либо с единичными геморрагиями в суставы: синяки могут быть обширными и болезненными.Такой тип кровоточивости наблюдается при тяжелом дефиците факторов протромбинового комплекса и фактора XIII, болезни Виллебранда, ДВС-синдроме, передозировке антикоагулянтов и тромболитиков, при появлении в крови иммунных ингибиторов факторов VIII или IX;

4) васкулитно - пурпурный тип характеризуетсягеморрагиями в видесыпи или эритемы (на воспалительной основе), возможно присоединение нефрита и кишечных кровотечений; наблюдается при инфекционных и иммунных васкулитах, легко трансформируется в ДВС- синдром (разграничение представляет большие трудности);

5) ангиоматозный тип наблюдается при телеангиэктазах, ангиомах, артериовенозных шунтах, характеризуется упорными строго локализованными и привязанными к локальной сосудистой патологии геморрагиями.

При распознавании геморрагий и тромбогеморрагий важно учитывать, что одни виды патологии часты, другие - редки, третьи - крайне редки. Из наследственных нарушений гемостаза наиболее часты тромбоцитопатии (в совокупности), гемофилия А, болезнь Виллебранда, гемофилия В, а из сосудистых форм - телеангиэктазия. На долю этих форм патологии приходится более 99% всех генетически обусловленных форм кровоточивости. Среди приобретенных форм преобладают тромбоцитопении вторичные (симптоматические), тромбоцитопатии, ДВС-синдром, дефицит и ингибиция факторов протромбинового комплекса (патология печени, механическая желтуха, передозировка непрямых антикоагулянтов) и геморрагический васкулит. Все другие формы редки или очень редки.

Вполне понятно, что диагностический поиск в первую очередь должен быть направлен на выявление часто встречающихся форм.

Следует также учесть, что в последние годы участились нарушения гемостаза лекарственного генеза, связанные с приемом лекарств, нарушающих агрегацию тромбоцитов и свертываемость крови (антикоагулянты), а также иммитационные и психогенные формы - синдром Мюнхгаузена, невритическая кровоточивость.

Точно так же среди тромбофилий преобладают формы, связанные с патологией сосудов, гиперагрегацией тромбоцитов, с первичным или вторичным дефицитом антитромбина III, нарушениями фибринолиза. При этом далеко не всегда указанная патология характеризуется гиперкоагуляцией. Напротив, ряд тромбофилий (вследствие дисфибриногенемии, дефицита фактора XII, прекаллекриина, С1-эстеразного ингибитора; рикошетные тромбозы вследствие антикоагулянтной и тромболитической терапии и др.) протекают на фоне гипокоагуляции. К этой же подгруппе относятся тромбофилии при полицитемии и симптоматических эритроцитозах. Поэтому ни в коем случае нельзя, как это делалось до недавнего времени, ставить знак равенства между гиперкоагуляцией и тромбофилическим (предтромботическим) состоянием. К этому следует добавить, что при уже существующем массивном внутрисосудистом свертывании крови (латентном или клинически выраженном) часто возникает вторичная гипокоагуляция и гипоагрегация тромбоцитов вследствие потребления факторов свертывания крови и наиболее полноценного пула кровяных пластинок. Поэтому наибольшее диагностическое значение при определении тромбогенной опасности имеет не выявление гиперкоагуляции, а регистрация свидетелей и маркеров тромбинемии и плазминемии.

Типы кровоточивости

В настоящее время выделяют 5 типов кровоточивости, связанных с патологией гемостаза:

1. Петехильно-синячковый (микроциркуляторный) тип характеризуется появлением безболезненных точечных (петехии) или мелкопятнистых (экхимозы) кровоизлияний в кожу и «синяков» при незначительных ушибах, в местах давления и трения одежды, в местах инъекций, при измерении артериального давления (по нижнему краю манжеты и в локтевом сгибе) и т.д. Часто сочетается с повышенной кровоточивостью слизистых оболочек (носовые кровотечения, меноррагии). Петехиально-синячковая кровоточивость характерна для тромбоцитопений, тромбоцитопатий, болезни Виллебранда, гиповитаминоза С, дисфункций тромбоцитов эндокринного (дизовариального) генеза. В связи с вторичной патологией тромбоцитов и их дефицитом отмечается также при острых лейкозах, гипо- и апластических анемиях, уремии.

2. Гематомный тип характеризуется обширными, болезненными кровоизлияниями в подкожную клетчатку, мышцы, суставы, под надкостницу, отсроченными геморрагиями после травм и хирургических вмешательств, в том числе при порезах, после экстракции зубов, а также носовыми, почечными и желудочнокишечными кровотечениями. Особенно характерно поражение опорно-двигательного аппарата - деформация суставов, ограничение подвижности в суставах, атрофия мышц конечностей и т.д. Такой тип кровоточивости типичен для гемофилий.

3. Смешанный (петехиально-гематомный) тип характеризуется петехиально-синячковыми высыпаниями, сочетающимися с обширными кровоизлияниями и гематомами (чаще в подкожную и забрюшинную клетчатку, нередко с парезом кишечника) при отсутствии поражений суставов и костей (в отличие от гематомного типа) либо с единичными геморрагиями в суставы. Отмечается при дефиците факторов протромбинового комплекса (факторов II, V, VII, Х), передозировке антикоагулянтов непрямого действия, передозировке гепарина и препаратов фибринолитического действия (стрептокиназа и др.), болезни Виллебранда и синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови.

4. Васкулитно-пурпурный тип проявляется симметричной папулезно-геморрагической сыпью диаметром до 0,5-1 см на нижних или (реже) верхних конечностях и в области нижней части туловища (ягодицы), формирующейся в результате диапедеза эритроцитов через стенку сосуда в связи с повышенной проницаемостью последней. Одновременно могут возникать крапивница, артралгии, острая боль в животе с кишечным кровотечением - меленой (абдоминальная форма), признаки гломерулонефрита. Такой тип кровоточивости специфичен для геморрагического васкулита (болезни Шенлейна-Геноха) и некоторых других системных васкулитов иммунного и инфекционного генеза. Характерной чертой является длительно сохраняющаяся на месте геморрагий синюшно-коричневая пигментация. При других типах кровоточивости остаточной гиперпигментации нет.

5. Ангиоматозный тип характеризуется рецидивирующей кровоточивостью постоянной несимметричной локализации из телеангиэктазов (ангиом мелких сосудов). Такой тип кровоточивости отмечается при телеангиэктазиях (болезнь Рандю-Ослера), при которых сосудистая стенка утрачивает способность к активации факторов гемокоагуляции и тромбообразованию in vivo. При этом сохраняется способность крови к образованию сгустков при контакте с чужеродной поверхностью in vitro.

Выделяют также типы кровоточивости, не связанные с патологией гемостаза:

1. Невритический - кровоточивость из строго определенных областей тела (кровавые слезы, кровавые «очки»), возникающая после тяжелого стресса либо вследствие самовнушения.

Смешанный (синячковый и гематомный)

4. Выскулитно-пурпурный;

Ангиоматозный.

Петехиально-пятнистый тип кровоточивости представлен появлением на коже мелких безболезненных геморрагий, который сочетается с рецидивирующими носовыми, десневыми, маточными кровотечениями. Существенно реже наблюдаются кровоизлияния в оболочки головного мозга, сетчатку глаза, а также желудочно-кишечные кровотечения.

Факторами, провоцирующими появление геморрагий, могут быть самые разнообразные причины, в том числе, сжатие конечности манжетой при измерении артериального давления, легкие ушибы, подкожные инъекции, мытье в бане и пр.

Обнаружение синячкового типа кровоточивости, как правило, диктует необходимость проведения диагностического поиска в направлении тромбоцитопений, тромбоцитопатий (как наследственных, так и приобретенных), а также целого ряда наследственных и приобретенных дефицитов факторов коагуляционного звена (I, V, VII, X, II и XIII). Следует отметить, что речь идет об умеренном дефиците этих факторов, так как значительный их недостаток приводит к появлению смешанного типа кровоточивости. Наиболее частой причиной кровоточивости петехиально-пятнистого типа являются тромбоцитопении и, в первую очередь, аутоиммунная тромбоцитопения.

В клинической картине гематомного типа кровоточивости превалируют массивные, глубокие и болезненные кровоизлияния в суставы, мышцы, подкожную и забрюшинную клетчатку, а также брюшину и стенку кишечника. Достаточно часто подобные проявления кровоточивости сочетаются с профузными спонтанными, посттравматическими и послеоперационными кровотечениями (желудочно-кишечные, почечные и пр.).

Появление изолированного геморрагического синдрома гематомного типа чаще всего обусловлено дефицитом VIII или IX факторов свертывания крови. Среди более редких причин образования гематом следует отметить дефицит XII фактора свертывания – фактора Хагемана.

Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости характеризуется симметричными высыпаниями ярко-красного или синюшного цвета с преимущественной локализацией на нижних конечностях (крайне редко высыпания могут появляться выше пупартовой связки) размерами от 1-2 до 4 мм в диаметре. Геморрагические элементы слегка возвышаются над кожей, не сопровождаются зудом, располагаются на разгибательных поверхностях, а по мере их разрешения остается пигментация кожи.

Факторами, провоцирующими появление геморрагического синдрома, могут быть интеркуррентные заболевания, физические нагрузки, в том числе длительная ходьба.

Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости присущ болезни Шенлейн-Геноха (геморрагический васкулит). Существенную помощь при выявлении этого заболевания оказывают наличие в клинической картине заболевания суставного, абдоминального и почечного симптомокомплексов.

Обнаружение у больных телеангиоэктазий с локализацией на губах, крыльях носа, на щеках, на языке, деснах, вкупе с рецидивирующими носовыми кровотечениями позволяет обсуждать наличие нарушений гемостаза сосудистого генеза (ангиоматозный тип кровоточивости ) и, в первую очередь, болезнь Рандю-Ослера .

Следует отметить, что при наследственной геморрагической телеангитоэктазии могут иметь место опасные легочно-бронхиальные, желудочно-кишечные кровотечения, а также кровоизлияния в головной мозг и внутренние органы.

Глубокие нарушения всех звеньев системы гемостаза, проявляющиеся как петехиально – пятнистым, так и гематомным геморрагическим синдромом (смешанный тип кровоточивости ), а также тромбозами в любом сосудистом регионе требует проведения диагностического поиска в направлении ДВС-синдрома . Геморрагический синдром смешанного типа может быть основным клиническим проявлением тяжелого течения болезни Виллебранда .

Анализ клинических проявлений геморрагического синдрома позволяет существенно сузить рамки дифференциального диагноза, направив поиск в направлении 2-3 нозологических форм.

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

Тромбоцитопения – это группа заболеваний, при которых количество тромбоцитов ниже существующей нормы – 150 х 10 9 /л. Снижение уровня тромбоцитов может быть обусловлено повышенным их разрушением, повышенным потреблением и недостаточным образованием. Наиболее актуальным механизмом в патогенезе тромбоцитопений следует считать повышенное разрушение.

Обсуждая классификацию тромбоцитопений, следует, прежде всего, разделить их на две группы:

1. Наследственные

2. Приобретенные

Наследственные тромбоцитопении чаще всего ассоциированы с тромбоцитопатиями. Эту группу заболеваний мы рассмотрим несколько ниже

Приобретенные формы тромбоцитопенической пурпуры целесообразно разделять по механизму повреждения тромбоцитарно-мегакариоцитарного сообщества на иммунные формы, а также формы, обусловленные механическим повреждением тромбоцитов. Последние состояния, чаще всего, связаны с такими заболеваниями как, гемангиомы, спленомегалии. Помимо двух перечисленных причин в основе тромбоцитопений может лежать угнетение пролиферации клеток костного мозга (апластическая анемия, химические и радиационные повреждения, костного мозга), замещение костного мозга опухолевой тканью, соматической мутацией (болезнь Марвиафавы-Микели), повышенным потреблением тромбоцитов при ДВС-синдроме, дефицитом витамина В12, фолиевой кислоты.

Иммунные тромбоцитопении можно разделить на четыре основные группы:

1. Аллоиммунные (изоиммунные), при которых разрушение тромбоцитов связано с несовместимостью по одной из групповых систем крови, либо в связи с трансфузией реципиенту чужих тромбоцитов, при наличии к ним антител, либо в связи с проникновением антител матери к ребенку, предварительно иммунизированной антигеном, отсутствующим у нее, но имеющегося у ребенка;

2. Трансиммунные, при которых аутоантитела матери, страдающей аутоиммунной тромбоцитопенией, проникают через плаценту и вызывают тромбоцитопению у ребенка;

3. Гетероиммунные, связанные с нарушением антигенной структуры тромбоцита под влиянием вируса или с появлением нового антигена или гаптена;

4. Аутоиммунные, обусловленные выработкой антител против собственного неизмененного антигена.

В свою очередь, аутоиммунные тромбоцитопении подразделяются на две группы:

1. Идиопатические тромбоцитопении, если причину аутоагрессии выявить не удается;

2. Симптоматические тромбоцитопении, когда снижение количества тромбоцитов является симптомом другого аутоиммунного процесса (СКВ, хронический активный гепатит и пр.).

В зависимости от того, против какого антигена направлены антитела, все случаи тромбоцитопенической пурпуры можно разделить на следующие виды:

1. С антителами против антигенов тромбоцитов

2. С антителами против антигенов мегакариоцитов;

3. С антителами против антигенов клетки предшественницы миелопоэза.

Аутоиммунные идиопатические тромбоцитопении (АИТП) встречаются с частотой от 4,5 до 7,5 случаев на 100 000 населения.

Основным механизмом патогенеза АИТП является повышенное разрушение нагруженных антителами тромбоцитов и, соответственно, укорочение продолжительности их жизни до нескольких часов, вместо должных 7-10 суток. Здесь же следует уточнить, что в большинстве случаев количество тромбоцитов, образующихся в единицу времени, не уменьшается, а значительно увеличивается по сравнению с нормой. Одновременно с этим увеличивается и количество мегакариоцитов, связанное с компенсаторным увеличением уровня тромбоцитопоэтинов.

Впервые о наличии гуморального фактора в плазме больных АИТП доложил в 1951 году Харрингтон. Им же был предложен в 1956 году метод определения тромбоагглютининов сыворотки. Однако чувствительность этого метода сегодня следует признать недостаточной, что и привело к его «отставке».

Интерес представляет использование меченых очищенных антител, а также иммунофлюоресцентной техники и метода энзим-меченых антител.

Основным местом выработки антитромбоцитарных антител является селезенка.

Наиболее актуальной причиной патологического процесса является срыв иммунологической толерантности к собственному антигену. В 1969 году Пировски выдвинул предположение, что первым этапом АИТП является изменение антигена под влиянием лекарства, вируса или бактерий. Если эти изменения значительны, то возможна выработка антител и разрешение процесса. При наличии незначительных изменений в структуре антигенов и происходит срыв толерантности к неизмененным антигенам.

Анализируя причины развития иммунной тромбоцитопении нельзя не упомянуть роль инфекции Helicobacter pylori. По мнению ряда авторов тромбоцитопения является одним из наиболее частых внежелудочных проявлений хелибактриоза.

Подобные изменения невозможны без нарушения функции Т-супрессоров, которые, возможно, генетически детерминированы. У части больных имеет место выработка антилимфоцитраных антител. В настоящее время получено много данных в пользу участия в процессе узнавания взаимодействия между идиотипическими антителами к этим антилимфоцитарными антителами. Этот механизм представлен вашему вниманию на следующей схеме:

Макрофаг

Т-хелперы В-лимфоциты

Т-супрессоры Антитела (идиотипические)

Т-хелперы

В- лимфоциты

Антитела

Антиидиотипические антитела включают Т-хелперы, необходимые для выработки первичных антител. Подобное взаимодействие поддерживает систему в равновесии. Учитывая это, можно предположить, что в основе срыва иммунологической толерантности лежит нарушение равновесия между выработкой идиотипических и антиидиотипических антител.

Клиническая картина

Идиопатическая форма заболевания развивается без явной связи с каким-либо предшествующим заболеванием. Чаще всего имеет место острый, бурный дебют болезни.

Тромбоцитопенический геморрагический синдром характеризуется кожными кровоизлияниями и кровотечениями из слизистых оболочек. Кожный кровоизлияния имеют вид экхимозов и появляются на конечностях, передней поверхности туловища. Петехиальные высыпания чаще появляются на ногах. Возможно обнаружение кровоизлияний на лице, в конъюнктиве, на губах. Подобная локализация геморрагического синдрома следует расценивать в качестве весьма серьезного симптома, указывающего на возможность кровоизлияния в головной мозг.

Существенно реже имеют место кровотечения из желудочно-кишечного тракта, почечные и легочные кровотечения.

Большой интерес представляют кровотечения при удалении зубов. Как правило, они начинаются сразу после вмешательства и продолжаются несколько часов или даже дней. После остановки они как правило не возобновляются, чем отличаются от рецидивирующих кровотечений при гемофилии.

Спленомегалия не характерна для идиопатической АИТП, но может иметь место при некоторых симптоматических АИТП (хронический лимфаденоз, СКВ, хроническим активный гепатит и пр.). При АИТП, как правило, не бывает гепатотмегалии и лимфаденопатии. Обнаружение этих клинических симптомов требует проведения диагностического поиска в рамках симптоматических тромбоцитопений.

При лабораторном исследовании периферической крови обнаруживается снижение количества тромбоцитов, вплоть до их полного исчезновения. Обсуждая нижнюю границу уровня пластинок Бицуцеро, при которой появляется геморрагический синдром с большей или меньшей вероятностью можно назвать цифру 50 х 10 9 /л. При наличии функционально полноценных тромбоцитах и большем их количестве геморрагический синдром появляется редко.

В костном мозге больных АИТП отмечается увеличение количества мегакариоцитов, которые представлены молодыми, крупными формами. Мегакариоциты лишены тромбоцитарного окружения, что обусловлено быстрым «уходом» их в циркуляцию.

Из актуальных тестов при АИТП следует отметить длительность кровотечения по Дьюку и Айви, при нормальных показателях коагуляционного гемостаза.

Диагностический поиск при тромбоцитопении предполагает несколько этапов. На первом этапе у пациента исключаются такие заболевания как гемобластозы, апластическая анемия, болезнь Маркиафава-Микели, мегалобластных анемий, метастатического поражения костного мозга.

Второй этап – дифференциация нозологических форм в группе наследственных и иммунных тромбоцитопений, где решающее значение имеет семейный анамнез и оценка функциональных и морфологических свойств тромбоцитов.

Резюмируя все выше перечисленное можно сказать, что диагностика АИТП основывается на:

1. Отсутствии признаков болезни в раннем детстве;

2. Отсутствии морфологических и лабораторных признаков присущих наследственных форм тромбоцитопений;

3. Отсутствии клинических или лабораторных признаков болезни у кровных родственников

4. Эффекте кортикостероидной терапии, при условии назначения преднизолона в достаточной дозе.

5. Обнаружении, при возможности, антитромбоцитарных антител.

Косвенно в пользу АИТП свидетельствует сочетание тромбоцитопении с аутоиммунной гемолитической анемией.

Патогенетическая терапия АИТП любого происхождения складывается из применения кортикостероидов, спленэктомии и лечения иммунодепрессантами. Терапия, как правило, начинается с назначения преднизолона в средней дозе 1 мг/кг. При отсутствии эффекта через 5-7 дней ее увеличивают в 2-3 раза. Эффект лечения появляется в первые дни заболевания. Сначала стабилизируется геморрагический синдром, а затем начинается и рост тромбоцитов. Причиной этого своеобразного «опаздания» является то, что первые порции пластинок Бицуцеро идут на реализацию их ангиотрофической функции. Эффективная доза преднизолона назначается до нормализации количества тромбоцитов и лишь потом медленно снижается.

В ряже случаев один такой курс терапии может привести к окончательному излечению. К сожалению чаще после отмены гормонов или при попытке снижения дозы развивается рецидив заболевания, требующий возврата к исходным дозам преднизолона.

В качестве альтернативы преднизолону может быть использован дексаметазон в дозе 40 мг/ сутки внутривенно в течение 4 дней. Для достижения стойкого эффекта рекомендуется проведение 2-4 подобных курса.

При отсутствии ответа на кортикостероиды в рамках терапии первой линии обосновано использование внутривенного иммуноглобулина (иммуноглобулина, Хумаглобина, Пентаглобина).

При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре препарат вводится в дозе 800-1000 мг/кг массы тела двукратно с интервалом 24 часа. Подобная тактика приемлема при острых формах заболевания. При хронических, рецидивирующих вариантах течения иммуноглобулин вводится в дозе 800-1000 мг/кг массы тела каждый пятый день до достижения тромбоцитов 30.000 в 1 мл. Возможно применение иммуноглобулина перед спленэктомией и другими хирургическими вмешательствами до достижения тромбоцитов 100.000 в 1 мл.

Предполагается, что γ-глобулин угнетает образование антител, а также блокирует активность фагоцитирующих макрофагов.

Помимо иммуноглобулина возможно использование анти-D-иммуноглобулин в дозе 50-75 мг/кг/сутки однократно.

Продолжительность первого этапа терапии колеблется в достаточно широких пределах и в среднем составляет от 3 до 4 месяцев. Отсутствие эффекта диктует необходимость перехода к второму этапу терапии – спленэктомии. Более чем у половины больных АИТП спленэктомия приводит к практическому выздоровлению. В первую очередь это касается больных с хорошим, но нестойким эффектом от преднизолона, при достижении эффекта небольшими дозами КС, а также в тех случаях, когда сразу после удаления селезенки уровень тромбоцитов возрастает до 1 000 000 х 10 9 /л.

Даже при неэффективной спленэктомии у большей части больных купируется повышенная кровоточивость. Иногда имеет место отсроченный эффект операции и уровень тромбоцитов нормализуется спустя 5-6 месяцев. Следует отметить, что нередко после удаления селезенки проявляется терапевтическое действие ранее неэффективных КС и больные «отвечают» на небольшие дозы преднизолона.

Наибольшие трудности представляют больные АИТП после неэффективной спленэктомии. Этим больным показана терапия цитостатическими препаратами в сочетании с КС. Эффект иммунодепрессивной терапии проявляется спустя 1,5 – 2 месяца, что позволяет уменьшить дозу преднизолона. Препаратами выбора являются имуран (азотиоприн) по 50 мг/м2/сутки в течение 3-5 месяцев, циклофосфан по 200 мг/сутки (6-8 грамм), винкристин 1-2мг/м2 один раз в неделю (1,5-2 месяца).

На втором этапе терапии могут быть также использованы такие лекарственные средства как даназол, микофенола мофетил и ритуксимаб. Кроме этого весьма перспективным направлением медикаментозной терапии второй линии являются агонисты тромбопоэтиновых рецепторов – эльтромбопаг и ромипластим.

И, наконец, что же делать если терапия первого и второго рядов не эффективна?

На сегодняшний день третья линия терапии предполагает применение агонистов тромбоэтиновых рецепторов, моноклональных антител к лимфоцитам (кэмпэс) и различных цитостатических комбинаций (циклофосфан + преднизолон, винкристин + преднизолон и пр.).

Отсутствие эффекта от комбинированно цитостатической терапии является основанием для решения вопроса о целесообразности трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

В случае обнаружения инфицированности Helicobacter pylori одновременно с проведение патогенетической терапии оправданно проведение эрадикационной терапии хеликобактериоза.

При симптоматических АИТП, осложняющих системную красную волчанку и другие ДЗСТ, лечение цитостатиками начинают уже на втором этапе терапии. Спленэктомия проводится, как правило, при отсутствии эффекта от иммунодепрессантов, при наличии выраженного геморрагического синдрома. Указанная тактика оправдана при тяжелом течении ДЗСТ. При умеренной активности и клинической картине болезни более приемлема трехэтапная терапия – КС – спеленэктомия – ЦС.

Симптоматическая терапия геморрагического синдрома при АИТП включает местные и общие гемостатические средства. Актуально применение Σ-аминокапроновой кислоты, эстрогенов, адроксона и прочих. Следует обратить внимание на то положение, что применение хлорида кальция, викасола при АИТП лишено всяческого смысла.

При всех видах АИТП вливание тромбоцитарной взвеси не оправдано, более того это можно считать серьезной терапевтической ошибкой, так как оно грозит усугублением тробоцитолиза.

Следует отметить, что весьма часто тромбоцитопения сочетается с беременностью. Более того, беременность может спровоцировать обострение АИТП. Подобная ситуация может быть объяснена выработкой антитромбоцитарных антител селезенкой плода. Вместе с тем, возможен и совершенной иной сценарий – уменьшение симптоматики заболевания.

АИТП у беременных должна быть дифференцирована от симптоматических форм тромбоцитопений, которые могут быть обусловлены медикаментозной терапией, инфекцией или связаны с другими заболеваниями крови. В этой связи должно помнить, что лекарственное снижение тромбоцитов вызывают такие средства как дигоксин, некоторые диуретики, антибиотики и пр. Тромбоцитопения потребления может иметь место при сепсисе, гиперсеквестрационная – при циррозе печени и т.д.

Сочетание АИТП и беременности приводит к увеличению числа акушерских осложнений. Наиболее грозными из последних являются преждевременная отслойка плаценты, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. С учетом выше сказанного при частых рецидивах АИТП беременность противопоказана, причем наступления беременности лучше не допускать, чем прерывать ее, поскольку искусственное прерывание последней может представлять даже большую опасность, нежели ее продолжение.

Лечение АИТП при беременности, прежде всего, определяется наличием геморрагического синдрома и во вторую очередь количеством тромбоцитов. Выбирая дозу преднизолона, который и здесь является препаратом номер один можно попытаться ограничиться 30-40 мг/сутки, учитывая высокий уровень эндогенного кортизола в этот период и возможность неблагоприятного воздействия больших доз КС на плод. За 1 - 1,5 недели до родов, даже при наличии ремиссии заболевания, оправдано назначение профилактического лечения преднизолоном в дозе 10-15 мг/сутки.

При отсутствии стабильного эффекта от терапии КС возможно проведение спленэктомии. Операция может быть проведена в любые сроки, однако проведение ее предпочтительнее в I триместре или после родов.

ТРОМБОЦИТОПАТИИ

Термин «тромбоцитопатии» используют с целью обозначения нарушений гемостаза, обусловленных нарушением качественных свойств тромбоцитов, в первую очередь, адгезивно-агрегационных. Основным клиническим проявлением тромбоцитопатий является геморрагический синдром петехиально-пятнистого типа при нормальном или несколько сниженном количестве пластинок Биццоцеро в крови и малоизмененной коагулограмме.

Распознавание и дифференциальный диагноз тромбоцитопатий основывается на комплексном исследовании тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, адгезивно-агрегационных и коагуляционных свойств тромбоцитов, оценке содержания в них тромбоцитарных факторов и гранул и пр.

Мы не видим необходимости в рамках настоящих рекомендаций рассматривать классификацию тромбоцитопатий. Позволим себе упомянуть, что тромбоцитопатии подразделяются на наследственные (врожденные) и приобретенные. Среди наследственных форм заболевания можно выделить следующие формы:

С преимущественным нарушением агрегационной функции (дизагрегационные) – тромбостения Глянцмана, аномалия Мея-Хегглина, синдром Чедиака-Хигаси и пр.;

С преимущественным нарушением адгезии тромбоцитов к коллагену – болезнь Виллебранда, тромбоцитодистрофия Бернара-Сулье и пр.;

С дефицитом и снижением доступности пластиночного фактора 3;

Недостаточно идентифицированные формы.

Среди приобретенных состояний наиболее актуальными являются тромбоцитопатии при гемобластозах, дефиците витамина В 12, уремии, лучевой болезни и пр., пр., пр.

Диагностика наследственных (врожденных) тромбоцитопатий базируется на следующих клинических и лабораторных проявлениях:

1. Наличии петехиально-пятнистого (микроциркуляторного) типа кровоточивости;

2. Дебюте заболевания в детском возрасте;

3. Отягощенном семейном анамнезе;

4. Нормальном или несколько сниженном количестве тромбоцитов;

5. Наличии других врожденных дефектов – альбинизма, дисплазии соединительной ткани, аномалий других клеток крови, ферментопатий и пр.;

6. Нарушении адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов, количества α и σ – гранул в цитоплазме тромбоцитов, количества рецепторов на их мембране.

Лечение тромбоцитопатий предполагает назначение небольших доз ε-аминокапроновой кислоты (0,2 г/кг или 6-12 г/сутки для взрослого человека). Препарат наиболее эффективен при эссенциальной атромбии, парциальных дизагрегационных тромбоцитопатиях, при легкой и среднетяжелой степени болезни Виллебранда, а также при ряде приобретенных нарушениях функции тромбоцитов (посттрансфузионных тромбоцитопатиях, гипоэстрогенных маточных кровотечениях, нарушениях функции лекарственного генеза, лейкозах).

В терапии тромбоцитопатий возможно использование и другие циклические аминокислоты антифибринолитического действия – ПАМБА (парааминобензойная кислота), транексамовая кислота и пр.

Существенно повышают адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов синтетические гормональные противозачаточные средства. Они существенно уменьшают кровоточивость при некоторых первичных и симптоматических тромбоцитопатиях. Кроме этого, синтетические прогестины оказывают влияние и на коагуляционный гемостаз, усиливая активацию фактора VII и моста между ним и фактором Хагемана, а также прокоагулянтную активность пластиночного фактора 3. Подобные механизмы действия, а также способность ингибировать антитромбин III, ограничивают использование прогестинов при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, связанных с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Следует отметить, что существенную опасность представляет одновременное назначение контрацептивов и ε-аминокапроновой кислоты. Подобные комбинации значительно увеличивают риск усугубления ДВС-синдрома.

Синтетические контрацептивы назначают в первый день менструального цикла в суточной дозе от 3 до 6 таблеток. На 2-3 день доза снижается до 2 таблеток в сутки, а еще через 5-6 дней до 1 таблетки в день. Поддерживающая терапия продолжается до 21 дня цикла с последующей отменой до следующих меноррагий.

В терапии тромбоцитопатий возможно использование АТФ по 2 мл 1% раствора ежедневно в течение 3-4 недель с одновременным назначением сульфата магния внутримышечно (5-10 мл 25% раствора в течение 5-10 дней). Возможно также назначение рибоксина.

Гемостатическим эффектом обладает адроксон (хромадрен, адреноксил), который при микроциркуляторных кровотечениях можно использовать как местно, так и подкожно и внутримышечно. Препарат обладает способностью повышать адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов, не влияя существенно на коагуляционный гемостаз и систему фибринолиза. Достаточно широко в клинической практике применяется дицинон (этамзилат натрия). В литературе обсуждается возможность использования малых доз карбоната лития (0,1-0,15 г/сутки), антагонистов брадикинина. Эффект последних реализуется в результате воздействия на микроциркуляцию и сосудистую стенку.

Использование тромбоцитарной массы при тромбоцитопатиях возможно лишь при угрожающих жизни кровотечениях, интраоперационно и в родах. Наиболее актуальна заместительная терапия при нарушении функции тромбоцитов, обусловленных гемобластозами, лучевой и цитостатической терапией, а также другими депрессиями кроветворения.

КОАГУЛОПАТИИ

Гематомный тип кровоточивости проявляются заболевания, обусловленные дефицитом или аномалиями плазменных факторов свертывания крови. Среди заболеваний этой группы наиболее актуальными являются дефицит VIII и IX факторов свертывания крови (96-98% всех наследственных коагулопатий). Дефицит факторов VII и V регистрируется в 0,5-1,5%, а фактора X в 0,3-0,5% случаев.

Гемофилия А

Гемофилия А является наиболее часто встречающейся наследственной коагулопатией, обусловленной дефицитом фактора VIII. Заболевание характеризуется рециссивным, сцепленным с Х-хромосомой наследованием, что отличает его от других наследственных коагулопатий.

Клиническая картина

Выраженность геморрагического синдрома при гемофилии А строго коррелирует с уровнем VIII фактора в плазме. На уровне антигемофильного глобулина базирует разделение гемофилии по степени тяжести:

Крайне тяжелая степень – 0-1% VIII фактора;

Тяжелая степень – 1-2% VIII фактора;

Средне тяжелая форма заболевания – 2-5% VIII фактора;

Легкая степень – более 5% VIII фактора в плазме крови.

В клинической картине на первый план выступают кровоизлияния в крупные суставы конечностей, которые по данным З.С. Баркагана (1980) встречаются в 91,2% случаев гемофилии. Наиболее часто поражаются коленные суставы. Далее по частоте следуют голеностопные и локтевые суставы. Лучезапястные, плечевые, а также тазобедренные суставы вовлекаются в патологический процесс существенно реже. И, наконец, достаточно редко (менее 1%) наблюдаются кровоизлияния в мелкие суставы кистей и стоп.

Анализируя клинические особенности суставного синдрома при гемофилии А следует выделить следующие варианты поражения:

Острый гемартроз;

Хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы;

Вторичный ревматоидный синдром.

Острый гемартроз – внезапное появление или резкое усиление болей в суставе. Сустав значительно увеличивается в объеме, кожа над ним гиперемирована и горячая на ощупь.

Адекватная заместительная терапия быстро приводит к купированию болевого синдрома, особенно если одновременно с введением концентратов VIII фактора производится эвакуация крови из полости сустава.

Деформирующая артропатия (остеоартроз) – разделяется на стадии в зависимости от клинико-рентгенологических данных:

I стадия – характеризуется увеличением объема сустава. Функция как правило не нарушена, но при рентгенологическом исследовании может быть обнаружено утолщение и уплотнение суставной капсулы;

II стадия – при рентгенологическом и следовании обнаруживается краевая узурация, более выражен остеопороз, но суставная щель сохранена, хотя может быть несколько сужена;

III стадия – сустав резко увеличен, деформирован. Определяется выраженная гипотрофия мышц. Подвижность сустава ограничена как за счет поражения сустава, так и за счет поражения мышц и сухожилий. При рентгенологическом исследовании определяется уплощение суставных поверхностей, сужение суставной щели, остеопороз, разрушение внутрисуставных хрящей, подвывихи с смещение костей;

IV стадия – функция сустава практически утрачена. Суставная щель существенно сужена, вплоть до полного заращения соединительной тканью. Определяется субхондральный склероз, значительная узурация. Возможны внутрисуставные переломы.

Вторичный ревматоидный синдром (синдром Баркагана-Егоровой) представлен хроническим воспалительным процессом в мелких суставах кистей и стоп, которые ранее не поражались кровоизлияниями, эпизодическими артралгиями в крупных суставах без четкой связи с гемартрозами. Более того, суставной синдром может усугубляться при проведении заместительной терапии. Лабораторная картина характеризуется появлением и нарастанием признаков воспаления – повышением уровня α 2 и γ-глобулинов, сиаловых кислот, фибриногена, концентрации циркулирующих иммунных комплексов и, зачастую, ревматоидного фактора.

Вторым по частоте проявлением гемофилии А являются массивные подкожные, межмышечные, субфасциальные и забрюшинные гематомы. Постепенно увеличиваясь,они способны анемизировать больного, а также вызывать сдавление окружающих тканей. Последнее проявляется деструкциями костной ткани (забрюшинные и поднакостничные гематомы), неврологическими расстройствами и атрофией мышц (сдавление нервно-сосудистого пучка).

Весьма серьезную терапевтическую проблему представляют почечные кровотечения , имеющие место при гемофилии в 25-30% случаев. Микро- и макрогематурия, дизурические расстройства, приступы печеночной колики, обусловленные блокадой мочевых путей сгустками крови, эпизоды анурии и азотемии – далеко не полный перечень возможных клинических проявлений, регистрируемых при гемофилии А.

Желудочно-кишечные кровотечения имеют место у 19-20% больных. Наиболее часто причиной кровотечений из желудочно-кишечного тракта являются НПВС-гастропатии (латентные язвы желудка, эрозивные гастриты и пр.) Вместе с этим могут наблюдаться и спонтанные капиллярные кровотечения без каких-либо деструктивных изменений слизистой желудка.

Кровоизлияния в брызжейку симулируют хирургическую патологию органов брюшной полости и требуют проведения интенсивной заместительной терапии, эффективность которой и позволяет провести дифференциальный диагноз.

Относительно редко при гемофилии А (5-6%) наблюдаются кровоизлияния в головной мозг и оболочки. Подобное проявление болезни чаще всего обусловлено травмами, а также нарушением адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов в рамках медикаментозной терапии.

Диагностика гемофилии А основывается на следующем клинико-лабораторном комплексе:

1. Гематомный тип кровоточивости;

2. Отягощенный семейно-половой анамнез;

3. Дебют в детском возрасте с оценкой этапов становления геморрагического синдрома;

4. Гипокоагуляция по основным тестам, характеризующим внутренний механизм свертывания – время свертывания крови, АПТВ, АКТ;

5. Нормальные показатели тромбинового и протромбинового времени;

6. Дефицит VIII фактора свертывания крови по «тестам смешивания»;

7. Количественное определение дефицитного фактора.

Лечение гемофилии А

Основным методом лечения и профилактики гемофилических кровотечений любой локализации является заместительная терапия – введение концентратов VIII фактора. До недавнего времени заместительная терапия гемофилии проводилась криопреципитатом. Однако последний имеет ряд существенных недостатков:

1. Должен храниться и транспортироваться при температуре – 20-25˚С;

2. При быстром размораживании препарат должен быстро вводиться пациенту внутривенно, так как концентрация фактора VIII в нем быстро снижается;

3. Растаявший криопреципитат быстро теряет свою активность и не подлежит повторному замораживанию.

Кроме вышеизложенного, следует уточнить, что не удается достичь высокой степени антивирусной очистки, что, в свою очередь, приводит к частому инфицированию больных вирусами гепатита В и С.

Современный этап развития терапии гемофилии А характеризуется появлением ряда высокоочищенных и подвергшихся двойной вирусинактивации концентратов VIII фактора из донорской плазмы, либо созданных методом генной инженерии.

Создание препаратов «очищенного VIII фактора» позволило сформулировать виды заместительной терапии гемофилии:

- домашнее лечение – внутривенное введение VIII фактора вне амбулаторных условий и без наблюдения медицинского персонала;

- лечение по требованию (кризисное) – препараты вводятся как при домашнем лечении при первых признаках кровотечения;

- профилактика – препараты вводятся заранее для предотвращения кровотечений;

- единовременная профилактика – препарат вводят накануне какого-либо события, при котором высока вероятность кровоизлияния;

- профилактика на ограниченный период – регулярное введение препарата проводится в ограниченный период времени, чтобы снизить риск и частоту кровоизлияний;

- длительная (постоянная) профилактика – препарат вводится регулярно, с целью предотвращения кровотечений и развития артропатий.

Среди большого разнообразия препаратов VIII фактора в России наиболее широко используются следующие – Иммунат, Гемофил-М, Рекомбинант, Коэйт ДВИ, Гемоктин СДТ, Октанат.

С целью расчета потребного количества VIII фактора используют формулу:

Доза в МЕ = --------------- , где М-масса тела больного, НУ – нужный уровень VIII фактора.

Нужный уровень определяется из расчета:

Начинающийся гемартроз, кровоизлияние в мягкие ткани,

кровотечение из полости рта 20-40%

Выраженный гемартроз, кровоизлияние в мягкие ткани 30-60%

Угрожающие жизни кровотечения 60-100%

Небольшие хирургические вмешательства 60-80%

Большие хирургические вмешательства 80-100%.

Среди осложнений гемофилии одним из наиболее серьезных является появление в крови больных антител (ингибитора) к фактору VIII, в результате чего гемостатическая терапия становится неэффективной. Частота ингибиторных форм составляет от 5 до 30% у больных с тяжелой формой гемофилии А. Наличие ингибитора, в значительной степени усугубляет прогноз заболевания.

Анатитела, вырабатываемые у больных гемофилией относятся к иммуноглобулинам G и возникают в процессе заместительной терапии. Присутствие подобных аутоантител подтверждается специфическим исследованием, которое носит название Бетезда-тест. Количество антител измеряется в Бетезда единицах (БЕ).

В низком титре (менее 0,5 БЕ/мл) антитела к фактору VIII выявляются у многих больных и не имеют существенного клинического значения. Однако по мере нарастания титра (более 5 БЕ/мл) клиническая картина заболевания и, соответственно, прогноз значительно ухудшаются. У этой категории пациентов кровотечения становятся профузными, сочетанными, рано развиваются артропатии, могут возникать парадоксальные кровоизлияния.

Лечение ингибиторной формы гемофилии имеет свои особенности и преследует, по крайней мере, две цели:

1. Остановить тяжелые случаи острых кровотечений или подготовить больного к оперативному вмешательству;

2. Индуцировать иммунную толерантность.

Первая цель реализуется введением больших доз концентратов VIII фактора, в 2-3 раза превышающих расчетные. Однако такой метод приемлем лишь у больных с низким титром антител. И еще, для ускорения эффекта массивных доз оправдано предварительное удаление из циркуляции части ингибитора (плазмообмен, экстракорпоральная аффинная сорбция), что значительно усложняет терапию.

Более просты и оперативны «обходные» пути коррекции свертываемости крови:

· Внутривенное введение концентратов факторов протромбинового комплекса (PPSB, Фейба, проплекс, протромплекс);

· Внутривенное введение рекомбинантного фактора VII (Ново-Сэвен).

С целью индукции иммунной толерантности к фактору VIII в различных протоколах используют длительное внутривенное введение высоких доз очищенного и вирусинактивированного концентрата VIII фактора в сочетании с плазмозаменой или сорбцией ингибитора.

Существует несколько протоколов формирования иммунной толерантности:

· Боннский протокол предполагает инфузию 200-300 ед/кг/сутки очищенного фактора VIII в течение 1-3 лет при одновременном введении Фейба-иммунно. Эффективность этого метода составляет около 70%;

· Протокол Мальмо включает исходную сорбцию IgG c последующим введением в нарастающих дозах фактора VIII (от 40 до 100 ед/кг/сутки) в течение 3 недель при одновременном введении циклофосфана внутривенно в дозе 2-3 мг/кг с последующим переводом на прием внутрь (2-3 мг/кг в течение 8 дней). На начальном этапе лечения вводят иммуноглобулин в дозе 0,4 г/кг/сутки в течение 5 дней.

Помимо заместительной терапии в лечении гемофилии А возможно использование десмопрессина (дериват антидиуретического гормона гипофиза, Эмозинт, Октостим) повышающего концентрацию фактора VIII и фактора Виллебранда, а также ингибиторов фибринолиза (ε – аминокапроновая кислота, транексамовая кислота). Используя ингибиторы фибринолиза следует помнить о недопустимости их применения при почечных кровотечениях, вследствие возможности массивного свертывания крови в мочевыводящих путях.

Особо хотелось бы остановиться на использовании глюкокортикоидов в лечении гемофилии А. Имеющийся клинический опыт позволяет обсуждать применением кортикостероидов (гидрокортизон, кеналог и пр.) в лечении острых гемартрозов. Своевременное внутрисуставное введение гидрокортизона в дозе 2 мг/кг или кеналога (1 мг/кг) полностью купирует постгеморрагическое воспаление и предупреждает развитие артропатии большинстве случаев.

Мы не видим необходимости в рамках этих методических рекомендаций подробно обсуждать возможности хирургического лечения. Напомним лишь о возможности проведения пункции сустава, синовэктомии, корригирующей остеотомии и тотального эндопротезирования коленных и тазобедренных суставов.

Все, что выше обсуждалось применительно к гемофилии А можно экстраполировать и на гемофилию В за исключением:

· Имеет место дефицит IX фактора свертывания;

· Частота составляет 8-13% патологии коагуляционного гемостаза;

· Для лечения гемофилии В используют концентраты фактора IX – «Immunine», «Aimafix»;

· Расчет потребного фактора IX производится по формуле:

доза в МЕ = М х НУ(%) х 1,2, где М – масса тела больного, НУ – обходимый уровень;

o Фактор IX может вводиться в 2 раза реже, так как продолжительность его жизни больше.

Болезнь Виллебранда

Болезнь Виллебранда – гетерогенная группа аутосомно наследуемых геморрагических диатезов, развитие которых обусловлено дефицитом или аномалиями фактора Виллебранда (ФВ).

Среди основных функций ФВ следует упомянуть:

1. Участие в регуляции тромбоцитарно-сосудистого гемостаза за счет активации адгезии тромбоцитов к подэндотелиальным слоям и секреции из пластинок Биццоцеро тромбоксана А 2 ;

2. Обеспечение стабилизации фактора VIII и транспортировку его к месту повреждения целостности кровеносных сосудов.

Клиническая картина болезни Виллебранда включает в себя петехиально-пятнистый тип кровоточивости (тип I и некоторые варианты типа II), а также смешанный – петехиально-пятнистый и гематомный (тип III и некоторые варинаты типа II).

Диагностика заболевания основывается на значительном удлинении времени кровотечения, значительном снижении ристомицин-агрегации и уменьшении уровня ФВ в плазме крови.

Лечение болезни Виллебранда предполагает введение десмопрессина (дериват антидиуретического гормона гипофиза, Эмозинт, Октостим) повышающего концентрацию фактора Виллебранда. Препарат неэффективен при III типе заболевания, более того может усугубить имеющуюся тромбоцитопению.

С целью потенцирования и усиления действия целесообразно комбинировать десмопрессин с ε-аминокапроновой кислотой. Это связано с тем, что препарат обладает способностью активировать фибринолиз.

Заместительная терапия при болезни Виллебранда производится введением концентратов фактора VIII, таких как Humate-P и альфонат.

Смешанным - петехиально-пятнистым и гематомным – типом кровоточивости может проявляться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Ситуационная диагностика, а именно знание причин этого грозного осложнения, позволяет своевременно заподозрить его развитие, а такие лабораторные тесты как исследование растворимых фибрин-мономерных комплексов, концентрации D-димера, а также уровня тромбоцитов (тромбоцитопения потребления), антитромбина III и других позволяет доказать его наличие.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ

Геморрагический васкулит (болезнь Шенейна-Геноха) - заболевание, относящееся к группе иммунокомплексных заболеваний, с системным поражением сосудов мелкого калибра, дистрофией и деструкцией эндотелия под влиянием растворимых иммунных комплексов, активированных ими цитокинами и компонентами системы комплемента.

Мы уже обсуждали выше причины развития этого заболевания. Позволим лишь напомнить, что поражение эндотелия микроциркуляторного русла при геморрагическом васкулите неспецифично и может провоцироваться самыми разнообразными факторами, включая вирусные и бактериальные интервенции, прививки, аллергические реакции на лекарственные вещества и пр., пр., пр.

В клинической картине заболевания наиболее важен геморрагический синдром васкулитно-пурпурного типа , характеристика которого приведена выше.

Одновременно с поражением кожи может дебютировать и суставной синдром . Он имеет место у половины больных и характеризуется болями в крупных суставах, преимущественно в коленных. Боли имеют транзиторных характер и могут усиливаться при каждой «новой» волне кожных высыпаний. Помимо болей могуг встречаться и другие признаки воспаления – припухлость, гиперемия и ограничение функции суставов.

Примерно у 1/3 больных в клинической картине заболевания наблюдается абдоминальный синдром, проявляющийсяболями в животе, симптомами желудочной и кишечной диспепсии. Развитие абдоминального синдрома обусловлено кровоизлияниями в стенку кишки, в ее субсерозный слой и даже в брюшину. При кровоизлияниях в слизистую оболочку возможно появление кровотечений (мелена, свежая кровь в каловых массах, рвота с примесями крови).

Поражение почек имеет место в 30-35% случаев и представлено клинической картиной острого или хронического гломерулонефрита, сопровождающего гематурией и протеинурией. Существенно реже в клинической картине наблюдается нефротический синдром. Морфологической основой почечного синдрома является гиперклеточность эндотелия, поражение мезангиума, отложение в почечных клубочках тромбоцитов и гиалина, а иногда и фибрина.

Системное поражение эндотелия сопровождается формированием ДВС-синдрома в микроциркуляторном русле и соответствующими лабораторными изменениями – увеличением спонтанной агрегации тромбоцитов, гиперфибриногенемией. Возможно нарастание концентрации в плазме фактора Виллебранда, маркирующее поражение эндотелиального монослоя.

Лечение геморрагического васкулита предполагает:

o Непременную госпитализация с соблюдением постельного режима не менее 3 недель;

o Диету с исключением из рациона шоколада, какао, кофе, цитрусовых, свежих ягод и всех индивидуально непереносимых продуктов;

o НПВС в малых и средних дозах, особенно при наличии суставного синдрома;

o Дискретный плазмаферез с удалением за одну процедуру 500-600 мл плазмы (курсовая эксфузия плазмы 3-6 литров);

o Гепаринотерапия, особенно при почечной и абдоминальной форме в дозе 400-800 ед/кг/сутки;

o Свежезамороженная плазма в количестве 300-400 мл 2-3 раза в день, при почечной и абдоминальной форме;

o Преднизолон в дозе 0,5-0,7 мг/кг/сутки коротким курсом (5-7 дней), «горкой» при почечной форме заболевания.

Профилактика рецидивов заболевания предполагает:

o Санацию очагов хронической инфекции;

o Отказ от инсоляции;

o Ограничение физических нагрузок;

o Отказ от прививок;

o Ограничение приема алкогольных напитков;

o Индивидуальный подбор продуктов питания.

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия

(болезнь Рэндю-Ослера)

Болезнь Рэндю-Ослера – наследственная геморрагическая телеангиэктазия) одна и наиболее частых вазопатий, характеризующаяся очаговым истончением стенок сосудов мелкого калибра, аневризматическим расширением их просвета, а также образованием «паукообразных» сосудистых высыпаний. Наличие подобных телеангиэктазий сопровождается длительными кровотечениями с последующей анемизацией больных.

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с разной степенью пенетрантности патологического гена.

В подавляющем числе случаев геморрагический синдром дебютирует с обильных и рецидивирующих носовых кровотечений. Вместе с тем следует отметить, что кровотечения могут наблюдаться из телеангиэктазов любой другой локализации – легочной, желудочно-кишечной и пр. Редко при болезни Рэндю-Ослера может иметь место кровоизлияние в головной и спинной мозг, его оболочки и внутренние органы.

Диагностика наследственной геморрагической телеангиэкиазии основывается на выявлении аневризматических расширений сосудов на коже и слизистых оболочках, обнаружении артериовенозных шунтов при помощи доступных методов диагностики. Анализ семейно-полового анамнеза позволяет выявить аналогичные проявления заболевания у «кровных» родственников.

В классическом описании W. Osler (1907) выделяются три вида телеангиэктазий:

1. Ранние - в виде небольших неправильной формы сосудистых образований – пятнышек;

2. Промежуточные – небольшие сосудистые «паучки»;

3. Поздние – ярко-красные круглые или овальные узелки диаметром 3-7 мм.

Телеангиэктазы бледнеют при надавливании и вновь наполняются кровью после прекращения давления.

Следует отметить, что весьма часто при болезни Рэндю-Ослера имеет место дефицит фактора Виллебранда. Подобное сочетание геморрагических мезенхимальных дисплазий описано A.J. Quick.

Исследование системы гемостаза не позволяет выявить существенных ее изменений, за исключением ситуаций, сопровождающихся выраженной анемизацией больных, и представленных лабораторной картиной хронического ДВС-синдрома.

Лечение больных телеангиэктазий остается наиболее сложных проблем современной гематологии и гемостазиологии. С целью остановки носовых кровотечений используют орошения пололсти носа 5% аминокапроновой кислотой. Альтернативой этой терапии является аппликация смеси фибрина с коллагеном.

Предпринимаемые попытки тугой тампонады полости носа малоэффективны и травматичны. Более того, тампоны могут вызывать появление пролежней, которые могут усугубить кровоточивость.

Временный эффект дает прижигание слизистой оболочки носа трихлоруксусной кислотой, нитратом серебра, диатермокоагуляцией, а также отслойка слизистой оболочки носа и перевязка приводящих артерий.

При частых и обильных желудочно-кишечных, носовых, бронхо-легочных и лоханочных кровотечениях возможно оперативное лечение, заключающееся в иссечении участков слизистой оболочки. Однако следует отметить, что эффект этого метода лечения также нестоек, поскольку рядом с рубцами возможно появление «новых» телеангиэктазов.

Мы отдаем себе отчет в том, что изложить вопросы дифференциального дтагноза геморрагического синдрома, рассмотрев все заболевания, проявляющиеся повышенной кровоточивостью, в рамках настоящих методических рекомендаций практически невозможно. Алгоритм диагностического поиска можно представить в следующем виде:

Геморрагический синдром

Синячковый тип Гематомный тип Васкулитно-пурпурный

кровоточивости кровоточивости тип кровоточивости

Смешанный тип Ангиоматозный тип

кровоточивости кровоточивости

Синячковый тип кровоточивости

Уровень тромбоцитов < 50 х 10 9 /л Уровень тромбоцитов более 50 х 10 9 /л

Или в норме

Тромбоцитопения Тромбоцитопатия

Стернальная пункция Исследование адгезивно-агрегационных

Мегалобластные анемии Острые и хронические лейкозы

Тромбоцитопении

АИТП ГИТП ТИТП ИИТП

Симптоматические Идиопатические

Удлинение АКТ, АПТВ при нормальном Удлинение ПТВ, при нормальных АКТ,

ПТВ и уровне фибриногена АПТВ, уровне фибриногена

Гемофилия А Гемофилия В Гипоконвертинемия

Болезнь Хагемана

Удлинение АКТ, АПТВ, ПТВ, при нормальном

уровне фибирногена

Исследование коагуляционного гемостаза Оценка уровня тромбоцитов

ДВС-синдром Болезнь Виллебранда

Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости

Отсутствие существенных изменений

(могут быть лабораторные признаки хронического ДВС-синдрома)

Контрольные вопросы.

1. Что такое система гемостаза?

2. Перечислите типы кровоточивости.

3. Назовите заболевания, проявляющиеся петехиально-пятнистым типом кровоточивости.

4. Чем обусловлено развитие аутоиммунной тромбоцитопении?

5. Какие заболевания могут сопровождаться развитием симптоматических аутоиммунных тромбоцитопений?

6. Перечислите этапы лечения аутоиммунных тромбоцитопений.

7. Перечислите лекарственные препараты с гемостатическим эффектом.

8. Какие варианты поражения суставов могут иметь место при гемофилии?

9. Назовите основное направление в лечении гемофилии.

10. Что такое ингибиторная форма гемофилии?

11. Какие лекарственные препараты используются для заместительной терапии гемофилии А, гемофилии В?

12. Какой тип кровоточивости наблюдается при болезни Виллебранда?

13. Перечислите клинические варианты геморрагического васкулита.

14. Какие направления в терапии используются при лечении геморрагического васкулита?

15. Какова наиболее частая локализация высыпаний при болезни Рэндю-Ослера?

Тестовые задания.

1. Нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза можно выявить:

1. При определении времени свертывания

2. При определении времени кровоточивости

3. При определении тромбинового времени

4. При исследовании плазминогена

5. При определении фибринолиза.

2. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре:

1. Число мегакариоцитов костном мозге увеличено

2. Число мегакариоцитов в костном мозге уменьшено

3. Не возникает кровоизлияний в головной мозг

4. Характерно увеличение печени.

3. Для диагностики гемофилии применяется:

1. Определение времени свертывания

2. Определение времени кровотечения

3. Исследование плазминогена

4. ДВС-синдром может возникнуть при:

1. Генерализованных инфекциях

2. Эпилепсии

3. Внутриклеточном гемолизе.

5. Если у больного имеются телангиэктазии, носовые кровотечения, а исследование гемостаза не выявляет сущственных нарушений, следует думать о:

1. Гемофилии

2. Болезни Рандю-Ослера

3. Болезни Виллебранда

4. Болезни Верльгофа.

6. В лечении идиопатической тромбоцитопенической пурпуры:

1. Эффективны глюкокортикостероиды

2. Спленэктомия не эффективна

3. Цитостатики не применяются

4. Применяется викасол.

7. К препаратам, способным вызвать тромбоцитопатию относится:

1. Ацетилсалициловая кислота

2. Викасол

3. Кордарон

4. Верошпирон.

8. Для лечения ДВС-синдрома используют:

1. Свежезамороженную плазму

2. Сухую плазму.

9. Лечение тромбоцитопатий включает:

1. Небольшие дозы аминокапроновой кислоты

2. Викасол.

10. Для геморрагического васкулита характерно:

1. Гематомный тип кровоточивости

2. Снижение протромбинового индекса

3. Удлинение времени свертывания

4. Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости

5. Тромбоцитопения.

11. Первая линия терапии аутоиммунной тромбоцитопении предполагает использование всех препаратов, кроме:

1. Преднизолон

3. Пентаглобин

4. Эльтромбомаг

12. Лечение ингибиторной формы гемофилии предполагает:

1. Существенное увеличение дозы вводимого VIII фактора

2. Назначение препаратов протромбинового комплекса

3. Прямое переливание крови

4. Применение плазмафереза

5. Введение иммуноглобулина

Верно: 1) все указанное; 2) 1,2,3; 3) 1,2,4; 4) 1,3.

13. При лечении геморрагического васкулита используют все методы лечения, кроме:

1. Антиагреганты

2. Гепарин

3. Преднизолон

4. Свежезамороженная плазма

5. Плазмаферез

14. Какой инфекционный фактор может быть причиной развития аутоиммунной тромбоцитопении:

1. Микоплазма

2. Легионелла

3. Хеликобактер пилори

4. Пневмококк

15.Какие изменения со стороны показателей системы гемостаза могут быть при болезни Рэндю-Ослера:

1. Уменьшением количества тромбоцитов

2. Никаких

3. Удлинение АПТВ

4. Увеличение концентрации фибриногена

Ситуационная задача № 1.

Больной С, 18 лет поступил в клинику с жалобами на рецидивирующие носовые, десневые кровотечения, появление на коже нижних конечностей, бедер синяков размерами до 1-3 см в диаметре без видимых причин.

Из анамнеза известно, что больным себя считает в течение недели, когда среди относительного благополучия (за две недели до этого перенес ОРВИ) на коже ног стали появляться синяки. Внимания на них не обратил, продолжал ходить на занятия. За медицинской помощью обратился лишь спустя 1,5 недели при появлении обильных носовых кровотечений, продолжительностью до 1,5 часов.

При физикальном осмотре состояние больного относительно удовлетворительное. На коже руг, ног, живота различной степени зрелости геморрагические высыпания размерами от 2-3 мм до 1-3 см. Высыпания не приподнимаются над кожей, не исчезают при надавливании.

Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожи и видимые слизистые бледные. В полости рта единичные кровоизлияния. Сердце - имеет место тахикардия, границы относительной сердечной тупости не расширены. При аускультации тоны достаточно звучные, физиологически акцентуированы. На верхушке имеет место систолический шум без луча проведения, не связанный с первым тоном.

Со стороны легких без существенных особенностей.

Живот при пальпации мягкий. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Печень и селезенка не увеличены. При пальпации кишечника патологии не обнаружено.

1. Какой тип кровоточивости имеет место у больного?

2. О каких заболеваниях с большей вероятностью можно говорить?

3. При исследовании периферической крови выявлено: гемоглобин – 90 г/л, эритроциты 3,0 10 12/л, ретикулоциты – 2,3%, тромбоциты 10 10 9/л, лейкоциты 5,9 10 9/л, э/1, п/5, с/60, л/30, м/4, СОЭ 25 мм/час. Ваш рабочий диагноз?

4. Какие исследования необходимо провести для верификации диагноза?

5. Назначьте лечение на первые сутки

6. Что необходимо предпринять при неэффективности проводимой терапии?

Ситуационная задача № 2.

Больной 35 лет, переведен в клинику из неврологического отделения, где находился по поводу геморрагического инсульта.

Из анамнеза известно, что с раннего детского возраста эпизодически появлялись носовые кровотечения, постоянно кровоточат десны. В армии не служил (причину указать точно не может). Женат, имеет трех сыновей в возрасте 15, 13 и 8 лет. У старших детей также эпизодически наблюдаются носовые кровотечения. Чем болели родители, пациент не знает.

При физикальном осмотре имеет место явление раннего восстановительного периода после геморрагического инсульта. Обращает внимание наличие дизэмбриогенетических стигм – готического неба, седловидного носа.

Со стороны внутренних органов без существенных особенностей.

Анализ крови: эритроциты 4,5 10 12/л, гемоглобин 149 г/л, ретикулоциты 1,3%, тромбоциты 270 10 9/л, лейкоциты 5,7 10 9/л, э/2, п/3, с/65, л/28, м/10, СОЭ 7 мм/час.

1. Каков характер заболевания?

2. Кокой тип кровоточивости имеет место у больного?

3. О каких заболеваниях с большей вероятностью можно говорить?

4. План обследования больного.

5. При исследовании адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов имеет место снижение ристомицин-агрегации до 50%. Ваш диагноз?

6. Определите тактику ведения больного.

Ответы на тестовые задания

Мелкие (точечные) внутри- и подкожные кровоизлияния, образующиеся по ходу малых сосудов-, называют петехиями, более обширные (диаметром более 3 мм) - экхимозами (синяками,).

Типы кровоточивости

1. Микроциркуляторный . петехиально-пятнистый (синячковый) тип - спонтанные несимметричные непальпируемые кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки; экхимозы в местах незначительных травм; петехии в местах трения одежды, при натуживании, кашле; периодические носовые кровотечения и микрогематурия; удлиненные месячные кровотечения у женщин; мелена; длительные кровотечения после «малых» хирургических операций. Пурпура вызвана диапедезом эритроцитов через невоспаленные стенки сосудов. Характерен для нарушения тромбоцитарного звена гемостаза (тромбоцитопении, тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда).
2. Гематомный тип - болезненные напряженные кровоизлияния в мягкие ткани, суставы обычно после травм, инъекций, длительные кровотечения из ран, отсроченные кровотечения. Встречается при нарушении коагуляционного (плазменного) звена - гемофилии.
3. Смешанная синячково-гематомная кровоточивость типична для некоторых геморрагических диатезов и заболеваний (например, для болезни Виллебранда).
4. Васкулитно-пурпурный тип обусловлен воспалительными изменениями стенок сосудов, наблюдается при инфекционных и аллергических васкулитах: воспалительно-геморрагические высыпания чаще симметричные, нецветущие эритематозные или геморрагические сыпи, чаще на ногах и вокруг суставов, нередко сочетающиеся с кишечным кровотечением.
5. Ангиоматозный тип - при телеангиоэктазиях, ангиомах - упорные, строго локализованные и обусловленные локальной сосудистой патологией кровотечения. В педиатрической практике встречается редко, в основном при наследственных телеангиоэктазиях.

Гемостаз - функциональная система организма, обеспечивающая остановку, предупреждение кровотечений и сохраняющая жидкое состояние циркулирующей крови. В выполнении этих задач участвуют три звена - тромбоцйтарное, плазменное (коагуляционное) и сосудистое. Соответственно звеньям гемостаза, геморрагические проявления можно разделить на нарушения тромбоцитарного, коагуляционного и сосудистого компонентов. Вследствие их тесной связи, нарушения затрагивают разные звенья, становятся сочетанными или комбинированными, при некоторых видах патологии возможно сочетание двух или даже всех видов кровоточивости одновременно.

Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной тромбоцитарными нарушениями

Тромбоцитопении (часто в сочетании с тромбоцитопатиями). Первичные: идиопатическая, наследственная, изоиммуннная, трансиммунная новорожденных. Вторичные (встречаются чаще): инфекционные заболевания; аллергические реакции, иммунопатологические болезни, ДВС-синдром, лейкоз, апластические и витамин В дефицитная анемия; болезни, сопровождающиеся спленомегалией и дисспленизмом, врожденные аномалии сосудов (гемангиомы); болезнь Гоше и Ниманна-Пика.
Тромбоцитопатии . Наследственные: мембранные аномалии тромбоцитов, аномалии реакции освобождения тромбоцитов, аномалия Вискотта-Олдрича, болезнь Виллебранда, синдром Элерса-Данлоса, Марфана, соединительнотканные дисплазии. Приобретенные: гемобластозы, тяжелая почечная недостаточность, цирроз печени, цинга и другие гиповитаминозы, лекарственные токсические воздействия (нестероидные противовоспалительные средства, адре-ноблокаторы, антибиотики, цитостатики и др.).

Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной коагулопатией

Наследственные коагулопатии. Гемофилия, болезнь Виллебранда. Приобретенные коагулопатии. Дефицит витамин К в периоде новорожденное, тяжелая менингококковая инфекция, сепсис и ДВС-синдром, все виды шока, тяжелые травмы, ожоги, терминальные состояния; тяжело протекающие болезни печени; выраженные нарушения функции почек; острый внутрисосудистый гемолиз при отравлении гемолитическими ядами, укусах некоторых ядовитых змей; использование антикоагулянтов.

Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной сосудистыми нарушениями

Врожденные. Наследственная геморрагическая телеангиоэктазия, атаксия-телеангиоэктазия Луи-Бар, солитарные гемангиомы с тромбоцитопенией и коагуляционными нарушениями (синдром Казабаха-Меррита), расширение вен перегородки носа (частая причина носовых кровотечений), синдром Элерса-Данлоса.
Приобретенные. Цинга; геморрагический васкулит; тромботическая тромбоцитопеническая пурпура; гемолитико-уремический синдром, кровоточивость невропатическая, при нейроцир-куляторной дисфункции; имитационные формы кровоточивости при симуляции, истерии; пурпура вследствие жестокого обращения с детьми.

Особенности обследования детей с повышенной кровоточивостью

Для диагностики кровоточивости важен тщательный сбор анамнеза с анализом признаков повышенной кровоточивости не только у самого больного, но у родителей и родственников, так как лабораторная диагностика сложна, зачастую несовершенна и не всегда дает возможность зафиксировать изменения при волнообразном течении геморрагических диатезов. Врач должен получить ответы на вопросы:

1. Являются ли кровотечения у больного следствием нарушений в системе гемостаза или они связаны с местными сосудисто-тканевыми изменениями?
2. Если имеется нарушение в системе гемостаза, то является ли оно врожденным или приобретенным?
3. Насколько тяжелы геморрагические проявления?
4. Каков тип кровоточивости?

При наличии в анамнезе длительно проявляющейся кровоточивости вероятным представляется наследственное заболевание. При распознавании геморрагии важно учитывать, что одни виды патологии часты, другие - редки, третьи - крайне редки. Из наследственных нарушений наиболее часты тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда (БВ), гемофилия, из сосудистых форм - телеангиоэктазии.
Большинство тромбоцитопатии и БВ наследуют по аутосомно-доминантному типу, то есть один из родителей и другие родственники страдают таким же расстройством. Гемофилию наследуют по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомрй типу. На долю этих форм приходится более 99% всех генетически обусловленных форм кровоточивости.
Среди приобретенных форм преобладают вторичные тромбоцитопении, тромбоцитопатии, дефицит (чаще всего у новорожденных) и ингибирование факторов протромбинового комплексами, VII, IX, X). Изолированное снижение числа тромбоцитов наблюдается при тромбоцитопениях любого происхождения или после приема препаратов, влияющих на различные звенья гемостаза (антикоагулянты, аспирин, цитостатики и др.).
Важно помнить, что при легких наследственных дефектах любые заболевания, травмы могут привести к кровоточивости, на которую раньше не обращали внимание (отсюда и название «геморрагические диатезы»).
Для ориентировочной оценки резистентности капилляров целесообразно использовать пробы щипковую и манжеточную. Лабораторная диагностика сложна и распределяется на несколько уровней в зависимости от возможностей лаборатории.
В лаборатории поликлиники выполняют клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, определением времени свертывания венозной крови и длительности кровотечения.
При ряде заболеваний отмечают тромбоцитопению - снижение числа тромбоцитов в периферической крови ниже 150-109/л - прежде всего при состояниях, связанных с их повышенным разрушением (при тромбоцитопенической пурпуре, наследственных тромбоцитопениях), с неадекватной продукцией (при апластических состояниях). Тромбоцитоз - повышение их числа более 400 109/л - может встречаться при острых и хронических инфекциях (у новорожденных - при кандидозах), железодефицитной и гемолитические анемиях, злокачественных новообразованиях, иммунопатологических заболеваниях. Качественно функция кровяных пластинок ориентировочно может быть оценена при определении времени кровотечения.
Более точная оценка нарушений гемостаза возможна в условиях диагностических центров и специализированных стационаров. Скрининговые тесты для выявления нарушений коагуляционного гемостаза: определение времени свертывания венозной крови; концентрации фибриногена; протромбинового (ПВ); активированного частичного тромбопластинового (АЧТВ); тромбинового времени (ТВ). С помощью ПВ оценивают функцию внешнего и общего пути коагуляционного каскада.
С помощью АЧТВ - функцию внутреннего (факторы II, XI, IX, VIII) и общего (II, V, X) пути. Уровень фибриногена, ТВ служат для диагностики нарушений конечного этапа процесса свертывания. Удлинение времени в этих тестах указывает на дефицит факторов, или на изменение их функции. Лучшим тестом для выявления гемофилии признано АЧТВ.
Для диагностики нарушений тромбоцитарного гемостаза используют исследование агрегационной функции тромбоцитов с различными индукторами (АДФ, адреналин, ристомицин, коллаген). В специализированных лабораториях возможно определение компонентов системы фибринолиза, концентрации факторов свертывающей системы. В Санкт-Петербурге создана мобильная коагулологическая бригада, обладающая необходимым оснащением для диагностики и оказания специализированной помощи.

Показания для госпитализации

1. Некупируемые кровотечения любой локализации (стационар хирургического профиля).
2. Упорный выраженный кожно-слизистый геморрагический синдром (стационар соматического профиля).
3. Кровоизлияния в сустав или подозрение на внутреннее кровотечение (стационар хирургического профиля).
4. Геморрагический синдром с тромбоцитопенией (стационар соматического профиля).
5. Геморрагический васкулит (стационар соматического профиля).
6. ДВС-синдром любого генеза и фазы (интенсивная терапия).
7. Подозрение на гемобластоз (стационар гематологического профиля).
8. Сочетание геморрагического синдрома и спленомегалии (стационар гематологического профиля).

Детские болезни: конспект лекций Н. В. Гаврилова

2. Типы кровоточивости

2. Типы кровоточивости

Капиллярный, или микроциркуляторный тип, свойствен тромбоцитопениям и тромбоцитопатиям, болезни Виллебранда, а также дефициту факторов протромбинового комплекса (VII, X, V и II), некоторым вариантам гипо– и дисфибриногенемий, умеренной передозировке антикоагулянтов. Часто сочетается с кровоточивостью слизистых оболочек, меноррагиями. Смешанный капиллярно-гематомный тип кровоточивости – петехиально-пятнистые кровоизлияния в сочетании с обширными, плотными кровоизлияниями и гематомами. При наследственном генезе кровоточивости этот тип свойствен тяжелому дефициту факторов VII и XIII, тяжелым формам, болезни Виллебранда, а из приобретенных – характерен для острых и подострых форм ДВС-синдрома, значительной передозировки антикоагулянтов. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушениями в свертывающей системе крови. Среди наследственных форм подавляющее большинство случаев приходится на дефицит компонентов фактора VIII (гемофилию А, болезнь Виллебранда) и фактора IX (гемофилию В), по 0,3 – 1,5% – на дефицит факторов VII, X, V и XI. Редкие формы, связанные с наследственным дефицитом других факторов, – XII дефект Хагемана, XIII (дефицит фибринстабилизирующего фактора). Среди приобретенных форм, помимо ДВС-синдрома, преобладают коагулопатии, связанные с дефицитом или депрессией факторов протромбинового комплекса (II, VII, X, V), – болезни печени, обтурационная желтуха.

Из книги Препараты «Тяньши» и Цигун автора Вера Лебедева

Типы дыхания Как уже было сказано, выработанное дыхание является важным звеном в цигунотерапии. Путем тренировки грудное дыхание постепенно превращается в брюшное, неглубокое дыхание в глубокое и, в конце концов, вырабатывается дыхание «даньтяньское»; увеличивается

Из книги Сахарный диабет. Самые эффективные методы лечения автора Юлия Попова

Типы инсулинов Инсулин естественным образом вырабатывается клетками поджелудочной железы и является белковым гормоном, с помощью которого глюкоза проникает в клетки тканей. Инсулин никогда не принимается в виде таблеток, ведь это белковое вещество, которое легко

Из книги Заболевания крови автора М. В. Дроздова

Неврогенные формы кровоточивости Кровоточивость неврогенного происхождения разделяется не невропатическую, или истерическую, и имитационную, или синдром Мюнхгаузена.Невропатическая кровоточивость. История религии сохранила ряд свидетельств о различных

Из книги Талассо и красота автора Ирина Красоткина

ТИПЫ КОЖИ Прежде чем сделаете маску на лицо, определите тип своей кожи.Нормальный тип кожи бывает, как правило, у абсолютно здоровых людей. Она гладкая, упругая, выглядит всегда свежей, нормально переносит различные косметические процедуры и внешние воздействия. Если вы

Из книги Средство от бессонницы автора Андрей Владимирович Курпатов

Типы бессонницы Как правило, выделяют три типа бессонницы: преходящую (или ситуативную), кратковременную и хроническую.Преходящая (или ситуативная) бессонница возникает периодически, т. е. появляется время от времени и, как явствует из самого ее названия, будучи

Из книги Йога и аюрведа в 10 простых уроках автора Элиза Танака

4. КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ТИПЫ Чтобы практиковать йогу, подходящую именно для вашего типа, вы должны сначала суметь определить ваш реальный тип. В этой главе мы будем рассматривать конституциональные типы йоги и аюрведы, чтобы позволить вам правильно подобрать упражнения.

Из книги Уход за лицом. Краткая энциклопедия автора Елена Юрьевна Храмова

Типы кожи В зависимости от толщины подкожно-жирового слоя и активности сальных желез, которые изменяются с возрастом, выделяют несколько типов кожи лица: нормальный, сухой, жирный, комбинированный, увядающий. В 30–35 лет возрастные изменения в коже еще небольшие,

Из книги 365 рецептов здоровья от лучших целителей автора Людмила Михайлова

Сбор от кровоточивости десен От кровоточивости десен вы можете приготовить простой сбор из хвои сосны (иголки без веточек), плодов шиповника и луковой шелухи.Приготавливайте так: смешайте 5 ст. л. мелко нарезанной хвои, 2 ст. л. истолченных плодов шиповника и 1 ст. л. мелко

Из книги Самый легкий способ бросить есть автора Наталья Никитина

Типы жиров Жиры - наиболее концентрированный вид горючего, они содержат больше калорий на единицу массы, чем белки и углеводы. Натуральные диетические жиры, как из кирпичиков, состоят из жирных кислот. Классические жиры встречаются в трех основных формам: насыщенные

Из книги 365 золотых упражнений по дыхательной гимнастике автора Наталья Ольшевская

20. Типы дыхания Существует несколько типов дыхания, которыми человек пользуется в течение жизни:? верхнее дыхание;? среднее дыхание;? нижнее дыхание;? полное

Из книги Читаем по ногам. О чем расскажут ваши ступни автора Ли Чен

275. Типы асан В зависимости от механизма воздействия асаны делятся на шесть типов.Растягивающие – воздействуют на группы мышц, расположенных на передней и задней поверхности тела.Скручивающие – растягивают, расслабляют и скручивают мышцы спины, тонизируют органы

Из книги Все способы бросить курить: от «лесенки» до Карра. Выбирайте свой! автора Дарья Владимировна Нестерова

ТИПЫ СТУПНЕЙ Человеческие ступни могут различаться по размеру, форме, ширине и другим параметрам. Но, несмотря на все их многообразие, каждую пару ступней можно условно отнести к одному из пяти основных типов, каждый из которых свойственен людям с теми или иными чертами

Из книги Нормальная физиология автора Николай Александрович Агаджанян

Типы курильщиков Несмотря на то что зависимость от сигарет у разных людей формируется примерно одинаково, она все же индивидуальна для каждого. Если понять причины, по которым курит индивид, будет ясно, как ему действовать, чтобы избавиться от вредной

Из книги Избавление от всех болезней. Уроки любви к себе автора Евгений Александрович Тарасов

Типы боли Боль делят на соматическую и висцеральную. Соматическая боль может быть поверхностной, если она возникает в коже, или глубокой – если в мышцах, костях, суставах или соединительной ткани.Поверхностная боль бывает эпикритической, или ранней, острой, быстрой,

Из книги Полный медицинский справочник диагностики автора П. Вяткина

О, эти типы! Выделяют два основных типа энергетических вампиров:1. «ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ПИЯВКИ» – их еще красиво называют «лунными вампирами». Подобно ворам, они отбирают энергию в буквальном смысле «без шума и пыли». Это, как правило, зануды, нытики, чье вечное недовольство