Облитерирующий бронхиолит у взрослых симптомы и лечение. Определение бронхиолита: его виды, симптомы и лечение

– диффузное поражение бронхиол, приводящее к частичной или полной облитерации их просвета и развитию дыхательной недостаточности. Облитерирующий бронхиолит проявляется слабостью, лихорадкой, сухим навязчивым кашлем и нарастающей одышкой, дистанционными хрипами, в позднем периоде - цианозом и «пыхтящим» дыханием. Диагностика включает проведение рентгенографии и КТ органов грудной клетки, функциональных тестов, гистологического анализа ткани легкого. В терапии облитерирующего бронхиолита применяют кортикостероиды, муколитики, диуретики, антиоксиданты, антибиотики и противовирусные препараты.

Ингаляционный облитерирующий бронхиолит может быть обусловлен вдыханием токсических газов (диоксида серы, диоксида азота, хлора, аммиака), паров кислот, органической и неорганической пыли, никотина, кокаина . Лекарственный облитерирующий бронхиолит провоцируется приемом некоторых медикаментозных средств (цефалоспоринов, пенициллинов, сульфаниламидов, амиодарона, препаратов золота, цитостатиков).

К идиопатическим формам бронхиолита относят случаи заболевания, возникающие на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани (ревматоидного артрита , системной красной волчанки), синдрома Стивенса – Джонсона , экзогенного аллергического альвеолита , аспирационной пневмонии , воспалительных процессов ЖКТ (язвенный колит , болезнь Крона), злокачественного гистиоцитоза, лимфомы и др.

Посттрансплантационный облитерирующий бронхиолит развивается у 20–50% пациентов, перенесших трансплантацию органов и тканей (комплекса сердце–легкие, обоих или одного легкого, костного мозга).

Симптомы облитерирующего бронхиолита

Начало облитерирующего бронхиолита острое или подострое с развитием симптомов интоксикации - слабости, недомогания, высокой лихорадки или субфебрильной температуры. Характерно наличие сухого навязчивого кашля, нарастающей экспираторной одышки сначала при физической нагрузке, а затем при малейшем напряжении.

На ранних этапах выявляются сухие свистящие, а затем мелкопузырчатые хрипы, часто слышимые на расстоянии (дистанционные). Позднее отмечается ослабление дыхания, вздутие грудной клетки. Кровохарканье при облитерирующем бронхиолите наблюдается редко. Признаки дыхательной недостаточности и легочной гипертензии в дальнейшем могут прогрессировать с формированием хронического «легочного сердца».

Течение патологии может быть скачкообразным с чередованием периодов ухудшения и относительной стабилизации состояния, но улучшения или разрешения заболевания не наступает. На поздних стадиях облитерирующего бронхиолита отмечается цианоз; значительное напряжение вспомогательных респираторных мышц шеи при дыхании (т. н. «пыхтящее» дыхание). Больных облитерирующим бронхиолитом в пульмонологии называют «синими пыхтельщиками».

Диагностика облитерирующего бронхиолита

Постановка диагноза облитерирующего бронхиолита затруднительна и базируется на анамнезе, клинических проявлениях, данных физикального осмотра, рентгенографии и КТ органов грудной клетки высокого разрешения, функциональных тестов (исследования газового состава крови, функции внешнего дыхания , определения окиси азота в выдыхаемом воздухе), результатах ЭКГ и ЭхоКГ , цитограммы бронхоальвеолярного смыва, а также гистологического анализа ткани легкого.

Стандартное рентгенологическое исследование грудной клетки при облитерирующем бронхиолите выявляет гипервентиляцию легких, слабовыраженную диссеминацию по очагово-сетчатому типу, уменьшение легочного объема. КТ легких , являясь более чувствительным методом диагностики, позволяет прижизненно обнаружить характерные признаки облитерирующего бронхиолита: прямые (сужение просвета бронхиол, почковидные разрастания, перибронхиальные утолщения и бронхиолоэктазы) и косвенные (мозаичное снижение прозрачности, сверхпрозрачность пораженных участков бронхиол, признаки «псевдоматового стекла», изменения легочной ткани дистальнее места облитерации).

Данные ЭКГ и ЭхоКГ указывают на наличие симптомов легочной гипертензии, формирование хронического «легочного сердца». Нарушение функции внешнего дыхания обструктивного типа и признаки гипервоздушности легких отмечаются при констриктивном облитерирующем бронхиолите; рестриктивный тип нарушения ФВД и снижение диффузионной способности легких – при пролиферативном облитерирующем бронхиолите. Снижение газообмена выражается в пониженном содержании кислорода и углекислого газа в артериальной крови (гипоксемия и гипокапния).

Самым информативным методом диагностики облитерирующего бронхиолита остается трансбронхиальная и торакоскопическая биопсия с гистологическим исследованием биоптата легкого, позволяющая выявить имеющиеся пролиферативно-склеротические изменения. Следует проводить дифференциальную диагностику облитерирующего бронхиолита с хроническим бронхитом , фиброзирующим альвеолитом, обструктивной эмфиземой легких, бронхиальной астмой.

Лечение облитерирующего бронхиолита

Трудности ранней диагностики облитерирующего бронхиолита, быстрое прогрессирование и необратимость изменений бронхиальной стенки сильно ограничивают возможности проводимого лечения, которое сводится к предупреждению дальнейшего развития воспалительного процесса и фиброзной пролиферации в мелких дыхательных путях и стабилизации состояния больного.

Основными лекарственными препаратами при облитерирующем бронхиолите являются кортикостероиды – чаще всего, преднизолон (дексаметазон), иногда в сочетании с иммунодепрессантами (циклофосфан). Ингаляционная терапия будесонидом, флутиказоном, беклометазоном позволяет уменьшить потребность в системных глюкокортикоидах за счет достижения более высоких концентраций препарата в тканях. При инфекционном генезе облитерирующего бронхиолита в острую фазу заболевания применяют противовирусные и антибактериальные средства.

При усилении бронхообструкции назначают муколитические препараты (амброксол в ингаляциях или энтерально), бета2-адреномиметики (сальбутамол); при легочной гипертензии – диуретики (фуросемид, спиронолактон), метилксантины (эуфиллин), силденафил, аналоги простациклинов (илопрост), ингибиторы АПФ (каптоприл); при развитии ги­поксемии - кислородотерапию . В терапии облитерирующего бронхиолита используются антиоксиданты (коэнзим Q10, мальдоний) в сочетании с витаминами, физиотерапия, массаж грудной клетки , бронхоальвеолярный лаваж .

Прогноз облитерирующего бронхиолита

Облитерирующий бронхиолит – быстропрогрессирующее заболевание, как правило, с неблагоприятным прогнозом. Осложняется развитием эмфиземы легких , гипертензии малого круга кровообращения, нарастающей легочной и сердечной недостаточностью

Бронхиолит - это остро или хронически развивающееся воспаление бронхиол с развитием их полной или частичной обструкции. В основе заболевания лежит экссудативное или пролиферативно-склеротическое воспаление, приводящее к полной или частичной закупорке дыхательных путей. Острый и хронический бронхиолит может привести к печальным последствиям, поэтому важно знать его признаки и симптомы. В раннем возрасте лечение проводится в основном в стационарных условиях, диагностика требует высокой квалификации от врача.

Чаще всего подвержены острым бронхиолитам дети первого года жизни, с пиком заболеваемости на 5-6-м месяце жизни.

Бронхиолы - это анатомические образования дистального отдела бронхиальных путей, которые имеют наименьшую величину - два миллиметра в диаметре. Бронхиолы переходят в легочную ткань, альвеолы, и входят в количестве 5-7 в состав функциональной единицы легкого - дольки. Всего насчитывается около 30 000 бронхиол в организме человека.

Бронхиолы лишены хрящевой ткани и адвентиции, они выстланы цилиндрическим мерцательным эпителием, имеют клетки Клара - метаболические активные клеточные. Под слоем эпителия находится подслизистый слой, мышечный и соединительное-тканный слой. Бронхиолы имеют богатое кровоснабжение.

Облитерирующий обструктивный бронхиолит и его классификация

Облитерирующий бронхиолит встречается достаточно часто и его классификация указывает на степень поражения слизистых оболочек.

Среди причин обструктивного бронхиолита выделяют несколько факторов:

1. Осложнения перенесенных инфекций: грипп, парагрипп, рспираторно-сентициальный вирус, микоплазма впевмоние. аденовирус, у детей корь и коклюш, внутриутробная инфекция. Чаще всего такое заболевание возникает у детей на фоне незрелости иммунной системы, но нередко встречается и у взрослых ан фоне иммунопатологических процессов.
2. Вдыхание химических веществ: закись азота, углекислый газ, О3, испарения кислотных соединений, различные виды пыли, кокаин, сигареты, дым при пожаре.
3. Употребление внутрь лекарственных средств, способных вызвать бронхиолит: цефалоспорины, интерферон, амиодарон, пенициллины, блеомицин, золотосодержащие препараты.
4. На фоне иммунодефицита, вызванного ВИЧ, ЦМВ, герпеса, а также провоцирующего развитие пневмоцистной, клебсиеллезной, аспергиллезной и легионеллезной инфекции.
5. Идиопатический, в сочетании с идиопатическим фиброзом легких, коллагенозами, РДСВ, язвенным колитом, лучевой болезнью, аспирационной пневмонией, состоянием после трансплантации органов и тканей, в том числе, трансплантации легких, лимфомой и злокачественным гистиоцитозом.
6. Криптогенный бронхиолит, в том числе, в сочетании с криптогенной пневмонией или интерстициальным поражением легких.

Облитерирующий бронхиолит может развиваться по типу острого (экссудативного) или хронического (продуктивного склеротического) воспаления.

Острый бронхиолит при ОРВИ

Острый бронхиолит, как правило, развивается при воздействии инфекционного фактора (вирусы, грибы, бактерии) и токсического ингаляционного. И может носить характер гранулематозного, некротического и псевдомембранозного воспаления.

Как и при ОРВИ заболевание развивается быстро. В течение первых суток появляются и нарастают характерные симптомы. Заболевание может длиться в течение пяти месяцев с полным выздоровлением или переходом в хроническую форму.

При этом слизистая оболочка бронхиол отекает, слущивается, некротизируеюся, стенка бронхов инфильтрируются при бактериальном и асептическом воспалении клетками лейкоцитами (ПЯЛ), а при вирусной инфекции - в большей степени лимфоцитами. Слущенные клетки реснитчатого эпителия замещаются ростковыми клетками, не имеющими ресничек. В результате этого мокрота не эвакуируется в бронхи, становится густой и забивает просвет бронхиол. Пробки в бронхах приводят к развитию дыхательной недостаточности.

Хронический бронхиолит: формы воспаления

Хронический бронхиолит характеризуется повреждением эпителия бронхиол и гранулематозными и соединительнотканными разрастаниями в альвеолах и бронхиолах.

Выделяют несколько хронических форм воспаления:

• фолликулярный
• респираторный
• панбронхиолит

По гистологическим особенностям воспаления выделяют констриктивные и пролиферативные формы.

Констриктивные (суживающие) формы характеризуются постепенным разрастанием фиброзной ткани между слоем эпителия и мышечным слоем бронхиол и постепенным сужением просвета вплоть до полного перекрытия. При этом снижается податливость респираторных структур, отмечается гипервоздушность легких (эмфизема) и обструктивные нарушения внешнего дыхания.

Пролиферативное воспаление в бронхиолах сопровождается повреждением слизистой оболочки и появлением гренулематозной и соединительной ткани, телец Массона. При этом снижается диффузионная способность респираторного отдела и нарушения внешнего дыхания проявляются по рестриктивному типу.

Симптомы и признаки бронхиолита

Симптомы бронхиолита зависят от вида воспалительного процесса. В случае хронически протекающего бронхиолита на первое место среди проявлений выдвигается постоянно медленно прогрессирующая одышка. В начале болезни она появляется при физической нагрузке, далее появляется даже в покое.

Также при хроническом бронхиолите может появляться кашель без выделения мокроты. При этом над легкими выслышиваются с помощью фонендоскопа сухие хрипы в нижних отделах. Со временем хрипы становятся постоянными и выслушиваются на вдохе. Со временем одышка приводит к кислородному голоданию, приносит дискомфорт пациентам, которые превращаются в «синих пыхтельщиков».

Признаки бронхиолита при остром течении несколько отличаются от хронического варианта. В течение суток у пациента прогрессирует одышка, учащенное дыхание доходит до 50 в минуту и больше, сухой приступообразный кашель, как при астме. Иногда кашель сопровождается отхождением небольшого количества слизистой мокроты. Дыхание становится поверхностным, свистящим, но при этом задействована дополнительная мускулатура - на вдохе происходит втяжение межреберных мышц. При недостаточном поступлении кислорода в организм появляется синева в области ногтевых пластинок, губ, ушей, возникает тахикардия и рефлекторно повышается артериальное давление. Над легкими при аускультации слышны множественные влажные хрипы.

При инфекционном воспалении в нижних дыхательных путях иногда отмечается приступы подъема температуры тела до фибрильных и пиретических показателей. На первый план выступает одышка и дыхательная недостаточность.

Заболевание бронхиолит у детей до года

Заболевание бронхиолит у детей до года развивается вследствие заражения вирусной инфекцией. На первом месте причин вирусного бронхиолита стоит респираторно-синтициальный вирус. Также воспаление мелких бронхов и бронхиол могут вызывать вирус крови, гриппа, парагриппа, аденовирус, вирус коклюша. Респираторно-сентициальный вирус у взрослых и детей старшей возрастной группы вызываеть обычно только простуду. Активность данного микроорганизма отмечена в период с октября по март. В другие временные периоды года причинами болезни выступают вирусы другой природы.

У детей до года заболевание протекает тяжелее, чем у взрослых. Помимо отека нижних дыхательных путей, скопления в легких густой мокроты, бронхоспазма и одышки у детей могут возникать приступы временной остановки дыхания (асфиксия). Ребенок дышит с трудом, чаще, чем обычно, особенно старается выполнить выдох, что видно по вовлечению в процесс дыхания межреберных мышц и диафрагмы. Грудная клетка при этом ригидная, а дыхательные движения осуществляются животиком. В здоровом состоянии выдох происходит спонтанно и человек не прикладывает каких-либо усилий. При воспалительном процессе наоборот, для того, чтобы сделать выдох, необходимо приложить усилия.

Кроме одышки у маленького пациента может быть вялость, сонливость или наоборот, состояние возбуждения, отказ от еды. Шумное дыхание сопровождается сухим или малопродуктивным кашлем с отделение скудного количества мокроты, заложенность носа, умеренная ринорея, периодически небольшой или выраженный подъем температуры тела. В таких случаях необходимо не медлить с вызовом педиатра и ни в коем случае не заниматься самолечением. Так как имеется опасность гипоксии и дегидратации.

Нехватка кислорода органам и тканям вследствие нарушений дыхания и дыхательной недостаточности может пагубно сказаться на дальнейшем развитии малыша, а его незрелая дыхательная система и вовсе может дать сбой.

При высокой температуре тела необходимо проводить контрольные измерения не реже одного раза в три часа, следить за характером и выраженностью одышки и выполнять все рекомендации детского врача.

В некоторых случаях, за исключением тяжелого состояния, когда нехватка воздуха становится критичной, бронхиолит успешно лечиться в амбулаторных условиях дома. У большинства маленьких пациентов прогноз заболевания положительный, главное вовремя обратиться за профессиональной помощью. Но, не редко после перенесенного респираторно-сентициального вирусного бронхиолита впоследствии развивается бронхиальная астма.

Диагностика обструктивного бронхиолита

Обструктивный бронхит стало возможно диагностировать в клинических условиях при появлении метода компьютерной томографии. На снимках при этом видны характерные признаки воспалительного процесса в легких и бронхах без развития очагов инфильтрации, как при пневмонии. Диагностика обструктивного бронхиолита должна дифференцировать это состояние от бронхиальной астмы.

Если у пациента подозревается бронхиолит, то в обязательном порядке будут назначены рутинные методы диагностики: развернутый анализ крови и мочи, исследование биохимических показателей крови, свертываемости крови, ЭКГ, рентген грудной клетки. На рентген снимках будет видна картина «ватного легкого». Неспецифические проявления воспалительного процесса в крови характеризуются повышением СОЭ, увеличением числа лейкоцитов, отклонением лейкоцитарной формулы.

В случае хронического бронхиолита у взрослых для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики может быть выполнена биопсия легкого, исследование показателей функции внешнего дыхания с помощью спирографии, которая помогает определиться с характером изменений — обструктивные или рестриктивные нарушения.

Установить инфекционный фактор воспалительного процесса помогают иммуноферментные методы диагностики крови, посев мокроты.

Лечение респираторного бронхиолита

Лечение этой патологии требует комплексного подхода.Какой-либо специфической терапии заболевания не существует. Респираторный бронхиолит требует грамотного и квалифицированного подхода к лечению с учетом характера воспаления и его течения, выраженности клинический проявлений, дыхательной недостаточности. В особо тяжелых случаях течения болезни пациент госпитализируется в отделение интенсивной терапии.

Необходимо, в первую очередь, при лечении респираторного бронхиолита воздействовать на причинный фактор болезни. Если это вирусы - назначить противовирусные препараты, иммуномодуляторы, если бактерии - антибиотики в соответствии с результатом анализа на чувствительность. Если нет возможности определить какой антибиотик будет наиболее эффективен при инфекции, назначают комбинацию современных препаратов широкого спектра действия.

Имеют место быть противовоспалительные препараты, гормональные препараты - преднизолон или гидрокортизон внутривенно и в виде ингаляций через небулайзер. Лекарственные вещества, расширяющие бронхи, разжижающие мокроту и способствующие ее выведению. Пациентам также назначается при необходимости кислородотерапия, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура.

Для купирования синдрома интоксикации и обезвоживания необходимо обеспечить необходимое количество жидкости путем внутривенных инфузий, питья. Для компенсации пластических и энергетических потерь следует обеспечить полноценное сбалансированное питание, содержащее все необходимые витамины, микроэлементы, аминокислоты, жиры и достаточный уровень углеводов.

Лечение бронхиолита может протекать достаточно долго, до 1-2 месяцев. Исход заболевания зависит от характера воспаления бронхиол, защитных резервов организма и качества проводимого лечения.

Врач общего профиля Бавыкина Екатерина

– диффузное поражение бронхиол, приводящее к частичной или полной облитерации их просвета и развитию дыхательной недостаточности. Облитерирующий бронхиолит проявляется слабостью, лихорадкой, сухим навязчивым кашлем и нарастающей одышкой, дистанционными хрипами, в позднем периоде — цианозом и «пыхтящим» дыханием. Диагностика включает проведение рентгенографии и КТ органов грудной клетки, функциональных тестов, гистологического анализа ткани легкого. В терапии облитерирующего бронхиолита применяют кортикостероиды, муколитики, диуретики, антиоксиданты, антибиотики и противовирусные препараты.

Облитерирующий бронхиолит – обструктивное заболевание «малых дыхательных путей», протекающее с поражением терминальных бронхиол — разветвлений бронхов диаметром менее 3 мм, лишенных хрящевых пластин и желез. Грануляционные разрастания, развивающиеся в дистальных отделах дыхательных путей, альвеолярных ходах и альвеолах, приводят к прогрессированию дыхательной недостаточности, ранней инвалидности и смертности. Облитерирующий бронхиолит в пульмонологии встречается достаточно редко: его распространенность в детской популяции по различным сведениям варьирует от 0,2 до 4%. Большой разброс статистических данных объясняется сходством облитерирующего бронхиолита с другими болезнями органов дыхания (бронхиальной астмой, бронхоэктазами), а также трудностями диагностики.

Классификация облитерирующего бронхиолита

В соответствии с клинической классификацией, в основе которой лежит этиологический фактор, облитерирующие бронхиолиты разделяют на постинфекционные, посттрансплантационные, постингаляционные, лекарственно-индуцированные, идиопатические. В зависимости от патогистологических изменений бронхиолит может принимать острый (экссудативный) или хронический (продуктивно-склеротический) вариант течения.

Среди хронических облитерирующих бронхиолитов различают пролиферативные (с образованием люминального экссудата, бронхиолярных и альвеолярных телец Массона) и констриктивные (с субэпителиальным разрастанием фиброзной ткани, стенозом просвета и ригидностью стенки бронхиол). Пролиферативные формы заболевания представлены облитерирующим бронхиолитом с организующейся пневмонией и криптогенной организующейся пневмонией; констриктивные — респираторным бронхиолитом, диффузным панбронхиолитом, фолликулярным бронхиолитом.

При облитерирующем бронхиолите воспалительное поражение мелких дыхательных путей с развитием экссудации, гранулематозной реакции и фиброза приводит к необратимым изменениям стенок бронхиол: концентрическому сужению и облитерации просвета, максимально выраженному на терминальных участках. Для облитерирующего бронхиолита характерно наличие бронхиолярного (перибронхиолярного) воспалительного инфильтрата из лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток, развитие цилиндрических бронхоэктазов с застоем секрета и образованием слизистых пробок.

При бронхиолите происходит снижение легочного капиллярного кровотока (на 25 — 75%), что вызывает гипертензию в малом круге кровообращения, увеличение нагрузки на правую половину сердца и гипертрофию правого желудочка («легочное сердце»). Исходом облитерирующего бронхиолита является ограниченный пневмосклероз или дистрофия ткани легкого без выраженного склероза со значительным нарушением функционального легочного кровотока.

Причины облитерирующего бронхиолита

Полиэтиологичность заболевания позволяет рассматривать его как проявление неспецифических тканевых реакций мелких дыхательных путей на действие различных повреждающих факторов.

Постинфекционные бронхиолиты чаще развиваются у детей и связаны с перенесенными инфекциями, вызываемыми аденовирусом, респираторно-синцитиальным вирусом, цитомегаловирусом, вирусом парагриппа, герпеса. Развитие острого облитерирующего бронхиолита также может быть вызвано другими возбудителями: микоплазмой, клебсиеллой, легионеллой, грибами рода аспергилл, ВИЧ.

Ингаляционный облитерирующий бронхиолит может быть обусловлен вдыханием токсических газов (диоксида серы, диоксида азота, хлора, аммиака), паров кислот, органической и неорганической пыли, никотина, кокаина. Лекарственный облитерирующий бронхиолит провоцируется приемом некоторых медикаментозных средств (цефалоспоринов, пенициллинов, сульфаниламидов, амиодарона, препаратов золота, цитостатиков).

К идиопатическим формам бронхиолита относят случаи заболевания, возникающие на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани (ревматоидного артрита, системной красной волчанки), синдрома Стивенса – Джонсона, экзогенного аллергического альвеолита, аспирационной пневмонии, воспалительных процессов ЖКТ (язвенный колит, болезнь Крона), злокачественного гистиоцитоза, лимфомы и др.

Посттрансплантационный облитерирующий бронхиолит развивается у 20–50% пациентов, перенесших трансплантацию органов и тканей (комплекса сердце–легкие, обоих или одного легкого, костного мозга).

Симптомы облитерирующего бронхиолита

Начало облитерирующего бронхиолита острое или подострое с развитием симптомов интоксикации — слабости, недомогания, высокой лихорадки или субфебрильной температуры. Характерно наличие сухого навязчивого кашля, нарастающей экспираторной одышки сначала при физической нагрузке, а затем при малейшем напряжении.

На ранних этапах выявляются сухие свистящие, а затем мелкопузырчатые хрипы, часто слышимые на расстоянии (дистанционные). Позднее отмечается ослабление дыхания, вздутие грудной клетки. Кровохарканье при облитерирующем бронхиолите наблюдается редко. Признаки дыхательной недостаточности и легочной гипертензии в дальнейшем могут прогрессировать с формированием хронического «легочного сердца».

Течение патологии может быть скачкообразным с чередованием периодов ухудшения и относительной стабилизации состояния, но улучшения или разрешения заболевания не наступает. На поздних стадиях облитерирующего бронхиолита отмечается цианоз; значительное напряжение вспомогательных респираторных мышц шеи при дыхании (т. н. «пыхтящее» дыхание). Больных облитерирующим бронхиолитом в пульмонологии называют «синими пыхтельщиками».

Диагностика облитерирующего бронхиолита

Постановка диагноза облитерирующего бронхиолита затруднительна и базируется на анамнезе, клинических проявлениях, данных физикального осмотра, рентгенографии и КТ органов грудной клетки высокого разрешения, функциональных тестов (исследования газового состава крови, функции внешнего дыхания, определения окиси азота в выдыхаемом воздухе), результатах ЭКГ и ЭхоКГ, цитограммы бронхоальвеолярного смыва, а также гистологического анализа ткани легкого.

Стандартное рентгенологическое исследование грудной клетки при облитерирующем бронхиолите выявляет гипервентиляцию легких, слабовыраженную диссеминацию по очагово-сетчатому типу, уменьшение легочного объема. КТ легких, являясь более чувствительным методом диагностики, позволяет прижизненно обнаружить характерные признаки облитерирующего бронхиолита: прямые (сужение просвета бронхиол, почковидные разрастания, перибронхиальные утолщения и бронхиолоэктазы) и косвенные (мозаичное снижение прозрачности, сверхпрозрачность пораженных участков бронхиол, признаки «псевдоматового стекла», изменения легочной ткани дистальнее места облитерации).

Данные ЭКГ и ЭхоКГ указывают на наличие симптомов легочной гипертензии, формирование хронического «легочного сердца». Нарушение функции внешнего дыхания обструктивного типа и признаки гипервоздушности легких отмечаются при констриктивном облитерирующем бронхиолите; рестриктивный тип нарушения ФВД и снижение диффузионной способности легких – при пролиферативном облитерирующем бронхиолите. Снижение газообмена выражается в пониженном содержании кислорода и углекислого газа в артериальной крови (гипоксемия и гипокапния).

Самым информативным методом диагностики облитерирующего бронхиолита остается трансбронхиальная и торакоскопическая биопсия с гистологическим исследованием биоптата легкого, позволяющая выявить имеющиеся пролиферативно-склеротические изменения. Следует проводить дифференциальную диагностику облитерирующего бронхиолита с хроническим бронхитом, фиброзирующим альвеолитом, обструктивной эмфиземой легких, бронхиальной астмой.

Лечение облитерирующего бронхиолита

Трудности ранней диагностики облитерирующего бронхиолита, быстрое прогрессирование и необратимость изменений бронхиальной стенки сильно ограничивают возможности проводимого лечения, которое сводится к предупреждению дальнейшего развития воспалительного процесса и фиброзной пролиферации в мелких дыхательных путях и стабилизации состояния больного.

Основными лекарственными препаратами при облитерирующем бронхиолите являются кортикостероиды – чаще всего, преднизолон (дексаметазон), иногда в сочетании с иммунодепрессантами (циклофосфан). Ингаляционная терапия будесонидом, флутиказоном, беклометазоном позволяет уменьшить потребность в системных глюкокортикоидах за счет достижения более высоких концентраций препарата в тканях. При инфекционном генезе облитерирующего бронхиолита в острую фазу заболевания применяют противовирусные и антибактериальные средства.

При усилении бронхообструкции назначают муколитические препараты (амброксол в ингаляциях или энтерально), бета2-адреномиметики (сальбутамол); при легочной гипертензии – диуретики (фуросемид, спиронолактон), метилксантины (эуфиллин), силденафил, аналоги простациклинов (илопрост), ингибиторы АПФ (каптоприл); при развитии ги­поксемии — кислородотерапию. В терапии облитерирующего бронхиолита используются антиоксиданты (коэнзим Q10, мальдоний) в сочетании с витаминами, физиотерапия, массаж грудной клетки, бронхоальвеолярный лаваж.

Прогноз облитерирующего бронхиолита

Облитерирующий бронхиолит – быстропрогрессирующее заболевание, как правило, с неблагоприятным прогнозом. Осложняется развитием эмфиземы легких, гипертензии малого круга кровообращения, нарастающей легочной и сердечной недостаточностью. Даже адекватная фармакотерапия облитерирующего бронхиолита не позволяет восстановить нормальное морфофункциональное состояние дыхательных путей и ткани легких.

А ещё у нас есть

Облитерирующий бронхиолит - заболевание из группы «болезней малых дыхательных путей», при котором поражаются бронхиолы - дыхательные пути диаметром менее 2-3 мм, не имеющие хрящевой основы и слизистых желез.

Различают терминальные и респираторные бронхиолы. Терминальные (мембранозные) бронхиолы относятся к воздухопроводящим дыхательным путям, их стенка содержит гладкомышечные клетки. Терминальные бронхиолы делятся на респираторные бронхиолы 1, 2, 3 порядка.

Респираторные бронхиолы 3 порядка разветвляются на альвеолярные ходы, которые ветвятся от 1 до 4 раз и заканчиваются альвеолярными мешками. Три генерации респираторных бронхиол, альвеолярные ходы и альвеолярные мешки составляют респираторный отдел, в котором происходит газообмен между воздухом и кровью.

Стенка респираторных бронхиол содержит реснитчатые эпителиальные клетки и альвеолоциты и не имеет гладкомышечных клеток. Количество реснитчатых клеток по мере ветвления респираторных бронхиол убывает и увеличивается количество нереснитчатых кубических клеток.

Респираторные бронхиолы относятся к переходным дыхательным путям, т.е. принимают участие и в проведении воздуха и в газообмене.

Площадь сечения малых дыхательных путей составляет 53-186 см 3 , что во много раз превышает площадь трахеи (3-4 см 3) и крупных бронхов (4-10 см 3). На долю малых дыхательных путей приходится лишь 20% от общего дыхательного сопротивления. Вот почему поражение бронхиол на ранних стадиях заболевания может не сопровождаться выраженной симптоматикой. Яркая клиническая картина появляется при далеко зашедшем поражении малых дыхательных путей.

Причины и патогенез облитерирующего бронхиолита

Основными причинами заболевания являются:

• пересадка комплекса сердце-легкие, костного мозга;
• вирусные инфекции (респираторно-синцитиальный вирус, ВИЧ, аденовирус, цитомегаловирус и др.);
• микоплазменная инфекция;
• ингаляции токсических веществ (диоксиды серы, азота, хлор, фосген, аммиак, хлорпикрин и др.);
• диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена);
• прием некоторых лекарственных средств (Д-пеницилламина, препаратов золота, сульфасалазина);
• воспалительные заболевания кишечника;
• лучевая терапия;
• IgA-нефропатия;
• синдром Стивена-Джонсона (разновидность острой многоформной экссудативной эритемы, характеризующейся крайне тяжелым течением).

Наиболее хорошо изучены формы, развившиеся после трансплантации легкого. В большинстве случаев причину облитерирующего бронхиолита удается выяснить. Если причина неизвестна, говорят об идиопатической форме заболевания.

При облитерирующем бронхиолите в бронхиолах развивается воспаление и в дальнейшем выраженный фиброз.

Основными патогенетическими факторами являются:

• избыточная продукция цитокинов, среди которых важную роль играют гамма-интерферон и интерлейкин 1-0; при облитерирующем бронхиолите генная экспрессия этих цитокинов увеличена. Интерлейкин 1-бета регулирует рост лимфоцитов, их дифференцировку и цитотоксичность, а гамма-интерферон индуцирует экспрессию антигенов HLA-системы II класса на эпителиальных клетках бронхиол и регулирует продукцию иммуноглобулинов;
• повышение экспрессии антигенов HLA-системы II класса на клетках бронхиолярного эпителия (этот механизм имеет значение преимущественно при аутоиммунных, лекарственных посттрансплантационных формах заболевания);
• активация цитотоксических Т-лимфоцитов;
• высокая активность тромбоцитарного фактора роста, который стимулирует пролиферацию фибробластов;
• повышенная секреция эпителиальными клетками бронхиол фибронектина, являющегося хемоапрактантом для фибробластов;
• значительное повышение активности интегринов, которые выполняют функцию адгезии фибробластов, эндотелиальных клеток к фибронектину, фибриногену. Адгезия клеток к фибронектину происходит при помощи альфа-5-бета-1-интегрина, к фибриногену - при помощи альфа-5-бета-3-интегрина. Указанные процессы стимулируют фиброзообразование в бронхиолах.

Основными патоморфологическими проявлениями заболевания являются:

• бронхиолярный или перибронхиолярный воспалительный инфильтрат различной плотности;
• развитие бронхиолоэктазов со стазом секрета, скоплением макрофагов, слизистыми пробками;
• частичная или полная облитерация бронхиол грубой рубцовой соединительной тканью;

При облитерирующем бронхиолите обычно поражаются терминальные бронхиолы. Респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы в воспалительный процесс не вовлекаются. Кроме малых дыхательных путей в воспалительный процесс вовлекаются также крупные бронхи, в них часто обнаруживаются цилиндрические бронхиолоэктазы, слизистые пробки, гнойный экссудат, хронический воспалительный инфильтрат.

При посттрансплантационном облитерирующем бронхиолите характерным является поражение легочных сосудов.

Симптомы облитерирующего бронхиолита

Основные клинические проявления облитерирующего бронхиолита следующие:

1. Прогрессирующая одышка - кардинальный признак болезни. Вначале одышка беспокоит преимущественно после физической нагрузки, однако в дальнейшем быстро нарастает и становится постоянной.
2. Малопродуктивный кашель - частый симптом заболевания.
3. При аускультации легких на разных этапах заболевания выслушиваются сухие свистящие хрипы, иногда характерный инспираторный «писк», особенно в нижних отделах легких, однако по мере прогрессирования заболевания везикулярное дыхание становится все более ослабленным и сухие хрипы исчезают.
4. В патологический процесс часто вовлекаются крупные бронхи, в которых может произойти колонизация бактериальной (наиболее часто Pseudomonas aeruginosa), грибковой (Aspergillus fumigatus) флоры, при этом появляются высокая температура тела, продуктивный кашель, возможно формирование бронхоэктазов.
5. На поздних стадиях болезни развиваются диффузный теплый цианоз, «пыхтящее» дыхание, выраженное напряжение вспомогательной дыхательной мускулатуры.

Начало облитерирующего бронхиолита может быть острым (после ингаляции соляной кислоты или сернистого газа, после вирусных инфекций), отсроченным, т.е. после светлого промежутка (после ингаляции оксида азота) и постепенным, практически незаметным - при диффузных болезнях соединительной ткани и после трансплантации легких.

Диагностика облитерирующего бронхиолита

Инструментальные исследования

Рентгенография легких

При рентгенологическом исследовании может наблюдаться повышенная прозрачность легких (гипервоздушность), реже - слабо-выраженная диссеминация по очагово-сетчатому типу. Однако указанные изменения наблюдаются лишь у 50% больных.

Компьютерная томография высокого разрешения

В норме неизмененные бронхиолы на компьютерной томограмме не видны, так как толщина их стенки не более 0.2 мм, что меньше разрешающей способности метода При облитерирующем бронхиолите бронхиолы становятся видны в связи с воспалительным и фиброзным утолщением стенок.

Характерными диагностическими признаками на компьютерных томограммах являются:

• мелкие разветвленные затемнения или центролобулярные узелки (вследствие перибронхиальных утолщений);
• бронхоэктазы, выявляемые на выдохе у 70% больных;
• мозаичная олигемия «пятнистого» характера вследствие гиповентиляции и «воздушной ловушки» (облитерация бронхиол препятствует полной эвакуации воздуха). Облитерация бронхиол сопровождается вторичной вазоконстрикцией на фоне локальной гипоксии. Мозаичная олигемия проявляется тем, что область паренхимы легких, соответствующая неизмененным бронхиолам, на выдохе становится более плотной, а пораженные участки - сверхпрозрачными.

Функциональные тесты

Исследование функции внешнего дыхания выявляет нарушения по обструктивному типу:

• снижение максимальной вентиляции легких;
• уменьшение ФЖЕЛ и ОФВ1, а также индекса Тиффно (ОФВ/ЖЕЛ).

Характерным считается также увеличение концентрации окиси азота в выдыхаемом воздухе.

Исследование газового состава крови

Наиболее характерны гипоксемия и гипокапния, реже выявляется гиперкапния.

Бронхоскопия, биопсия легких

Бронхоскопия малоинформативна, так как патологический процесс локализуется дистальнее бронхов, в бронхиолах и мало доступен осмотру. Трансбронхиальная или открытая биопсия легких выявляет характерные воспалительные и фибропластические изменения в бронхиолах.

Клиническая классификация

Международное общество трансплантации сердца и легких (1993) предлагает для определения степени облитерирующего бронхиолита выяснить исходный уровень ОФВ1 как среднее двух наибольших предшествующих измерений, и затем сравнить настоящее значение ОФВ1 с исходным.

• 0 степень: ОФВ1 более 80% от исходного уровня.
• I степень: ОФВ1 - 66-79% от исходного уровня.
• II степень: ОФВ1 - 51-65% от исходного уровня.
• III степень: ОФВ1 менее 50% от исходного уровня.

Кроме того, необходимо оценить гистологическую картину для выявления признаков облитерирующего бронхиолита.

• Тип А - нет признаков облитерирующего бронхиолита (или биопсия не производилась).
• Тип В- морфологические признаки облитерирующего бронхиолита.

Легкие человека можно сравнить с самым обычным деревом. В роли ствола выступает трахея, функцию ветвей исполняют бронхи, а веточек - бронхиолы. Место листьев занимают альвеолы и легочные пузырьки. При развитии воспалительного процесса на «веточках» врачи ставят пациенту диагноз «бронхиолит облитерирующий».

Для этого заболевания характерно нарушение газообмена. Сердцу при бронхиолите нужно прикладывать больше усилий, чтобы разнести кислород по всему организму. В результате развивается дыхательная недостаточность. В структуре бронхиол возникает воспаление. Постепенно заболевание осложняется увеличением соединительной ткани.

В большей степени этому недугу подвержены маленькие пациенты. Однако не исключено появление признаков бронхиолита и у взрослых.

Основные причины появления и механизм развития заболевания

Облитерирующий и взрослых пациентов зарождается на фоне проникновения в организм инфекционных агентов. Это могут быть различные вирусы, грибки, бактерии. Чаще всего возникновению недуга способствуют:

• различные штаммы гриппа;
• грибы, принадлежащие роду Аспергиллы;
• аденовирусы;
• риновирусы.

У взрослых пациентов бронхиолит может развиваться под влиянием ряда иных факторов. Среди них можно выделить:

• вдыхание ядов и токсинов;
• аутоиммунные заболевания, распространяющиеся на соединительную ткань (артрит ревматоидный, системная волчанка, синдром Шегрена);
• длительный прием лекарственных средств (например, цитостатиков);
• перенесенная операция по пересадке сердца или легких.

Возникновению бронхиолита способствуют нарушения в работе иммунной системы. В результате вирусные и бактериальные агенты беспрепятственно проникают в легочные структуры. Инфекция сначала подавляет иммунитет на клеточном уровне, а затем разрушает сами бронхиолы.

На фоне прогрессирующего воспаления в альвеолах замедляется обмен веществ. Образуется множество свободных радикалов. Они также негативно влияют на легочные структуры.

Перечисленные процессы приводят к некротизированию эпителия бронхиол. Ускоренная выработка биологически активных веществ вызывает многочисленные воспаления во всей легочной системе, возникает облитерация. В бронхиолах имеет место трансформация гладкомышечной ткани в соединительную.

В результате утрачивается способность к естественной вентиляции, возникает спадение или вздутие легкого. Нарастает кислородное голодание, что влечет за собой усиление давления в маленьком круге кровообращения.

На финальном этапе развивается легочно-сердечная недостаточность. Ее принято считать осложнением бронхиолита.

Формы бронхиолита

Различают две формы бронхиолита: острую и хроническую. Каждая из них отличается симптоматикой и течением патологического процесса.

Проявления острой формы болезни

Интенсивность клинических симптомов бронхиолита зависит от спровоцировавших его факторов.

Например, острое начало и быстрое течение типично для вирусной природы болезни. Патологический процесс, которому предшествовала трансплантация органов, отличается медленным развитием.

На поздних стадиях бронхиолита, когда формируется дыхательная недостаточность, возможно появление цианоза. Это расстройство, при котором наблюдается посинение кожи и слизистых.

В процессе дыхания уже принимают участие не только мышцы брюшины и диафрагма, но также структуры межреберных промежутков. Крылья носа всегда сильно раздуваются. Дыхание пациента в этом случае напоминает пыхтение.

Проявления хронической формы недуга

Хронический облитерирующий бронхиолит характеризуется менее явной дыхательной недостаточностью. В течение длительного времени одышка бывает единственным признаком, который указывает на патологический процесс. Дискомфорт нарастает после физической нагрузки или спорта.

Затяжной бронхиолит постепенно ведет к частичной или даже полной облитерации бронхов. Поэтому нарушается кровообращение в легких, что провоцирует вздутие этого органа.

Если своевременно не приступить к лечению недуга, костная ткань начинает усиленными темпами разрастаться. На это указывает изменение формы пальцев и ногтей у пациента.

Возможные осложнения

Бронхиолит характеризуется медленным течением, поэтому на начальных этапах его трудно диагностировать. Болезнь плохо поддается лечению, приводя к сокращению жизни пациента.

Среди возможных осложнений патологического процесса стоит выделить следующие:

• дыхательная недостаточность;
• легочная гипертензия;
• присоединение вторичной инфекции с последующим развитием пневмонии;
• эмфизема легких.

Появление одного или нескольких осложнений из этого перечня существенно ухудшает шансы на полное выздоровление.

Особенности заболевания у маленьких пациентов

Наиболее часто бронхиолит диагностируется у детей первых месяцев жизни. Это обусловлено несовершенством иммунной системы и недостаточным развитием дыхательных путей. Поэтому различным инфекционным агентам попасть к бронхам очень легко.

У маленьких пациентов перечисленные выше симптомы болезни развиваются в 2 раза быстрее. Чем младше ребенок, тем острее протекает недуг. Помимо отека дыхательных путей, сильного бронхоспазма и одышки у детей часто наблюдаются приступы асфиксии. Малыш дышит при этом с трудом, что заметно по вовлечению в сам процесс межреберных мышц.

Клиническая картина бронхиолита дополняется сонливостью, отказом от еды и вялостью. Шумное дыхание часто сопровождается сухим кашлем практически без выделения мокроты. Периодически может быть заложен нос, повышается температура.

При появлении таких симптомов нужно незамедлительно вызвать педиатра. Самолечением бронхиолита заниматься не рекомендуется, поскольку существует высокая вероятность гипоксии.

Методы диагностики, лечение и профилактика недуга

Подтверждение бронхиолита основывается на изучении клинической картины пациента и дополнительного обследования.

Сначала врач проводит беседу с больным, в ходе которой задает ему вопросы. Специалисту важно знать, когда появилась одышка, что предшествовало возникновению бронхиолита. После этого он переходит к физикальному осмотру и назначает комплексное обследование.

Диагностика включает в себя проведение рентгенограммы и КТ. Эти методы исследования помогают оценить состояние внутренних органов, изучить очаги воспалительного процесса и возможные изменения в легочных структурах.

Пациенту назначается бронхоскопия. Во время этой процедуры специалист определяет проходимость бронхиол. Обычно она сочетается с биопсией. В обязательном порядке пациенту необходимо сдать анализ крови и мочи, пройти ЭКГ.

На основании результатов обследования врач может подтвердить наличие патологического процесса в легочной структуре и назначить терапию для борьбы с бронхиолитом.

Терапия при бронхиолите носит комплексный характер и всегда требует госпитализации пациента. Выбор конкретных препаратов и их дозировки определяется врачом. Специалист при этом должен учитывать:

• индивидуальные особенности организма каждого больного;
• его возраст;
• наличие сопутствующих патологических процессов в организме.

Для лечения бронхиолита чаще всего применяются следующие медикаменты:

Лечение при бронхиолите длительное. Может потребоваться от одного до нескольких месяцев госпитализации. Исход патологического процесса зависит исключительно от резервов организма пациента и качества проводимой терапии.

Хронический облитерирующий бронхиолит - это серьезное заболевание. Тем пациентам, которые уже перенесли острую форму этого недуга, необходимо раз в год проходить осмотр у пульмонолога.

При появлении первых подозрительных симптомов нужно сразу обратиться к врачу, а не пытаться самостоятельно побороть болезнь.

Чтобы предупредить возникновение острой формы бронхиолита, необходимо следить за здоровьем. В первую очередь следует отказаться от курения, избегать контакта с токсическими веществами. Рекомендуется заниматься укреплением иммунитета, проводить закаливание и вовремя лечить все патологические процессы. Применение на практике этих простых правил поможет избежать бронхиолита.