Какую функцию выполняет ротовая полость. Строение и функции ротовой полости

Полостью рта начинается пищеварительный тракт. Это не только анатомическое начало его – уже в ротовой полости начинается переваривание пищи. Кроме того, полость рта имеет ряд дополнительных функций, не связанных с пищеварением.

Границами ее являются ротовая щель спереди и глотка сзади. Ротовая щель в свою очередь ограничена верхней и нижней губами.

Условно ротовую полость делят на два отдела. Передний отдел – преддверие рта – ограничен губами и щеками спереди и зубами и челюстями сзади. Преддверие имеет форму подковы. Задний отдел – собственно полость рта – спереди и с боков ограничен зубами и челюстями, сзади – отверстием зева, которое является началом глотки. Сверху границей ротовой полости является твердое и частично мягкое небо, снизу – мышечный каркас, который называют дном ротовой полости.

Мягкое небо заканчивается небным язычком, который принимает участие в формировании голоса, и в спокойном состоянии свисает вниз. Слизистая полости рта, переходя с мягкого неба вниз, образует по бокам небного язычка небные дужки – между которыми расположены скопления лимфоидной ткани – небные миндалины.

В ротовой полости центральное место занимает язык. От него ко дну ротовой полости идет уздечка – складка слизистой полости рта. По бокам от уздечки можно заметить выходные отверстия протоков слюнных желез.

Функции ротовой полости

Во рту начинается пищеварительный процесс – пища измельчается зубами, увлажняется слюной с формированием пищевого комка, согревается или охлаждается до нужной температуры.

Слюна выполняет ряд важных функций:

• Ферментативное расщепление углеводов;
• Очищение полости рта от остатков еды, нейтрализация кислот, образующихся после приема пищи и защита зубов от кариеса;
• Специфическая и неспецифическая иммунная защита;
• Содержит биологически активные вещества, регулирующие обмен веществ;
• Участвует в формировании звуков.

Полость рта принимает участие в дыхании, формировании речи и артикуляции.

Небные миндалины играют важную роль в иммунной защите организма от инфекций. Они входят в состав так называемого «лимфоглоточного кольца», которое является защитными «воротами» на границе дыхательных путей.

Во рту все время присутствуют микроорганизмы – постоянные и непостоянные. Количество их регулярно меняется, и во многом зависит от гигиены полости рта. Постоянная микрофлора представлена в основном анаэробными бактериями и грибками, которые могут жить без воздуха. Связываясь с рецепторами на поверхности эпителия, они играют роль биологического барьера, так как не дают размножаться патогенным микробам. К тому же, собственная микрофлора способствует самоочищению ротовой полости, и все время стимулирует местный иммунитет. Изменение состава микрофлоры может привести к возникновению заболеваний полости рта.

Способы исследования ротовой полости

Выявление патологии начинается с расспроса человека о его жалобах. Чаще всего при заболеваниях полости рта люди жалуются на боль и нарушения при приеме еды, разговоре, глотании. Например, когда человек предъявляет жалобы на постоянное ощущение сухости во рту, это может быть признаком снижения функции слюнных желез. Неприятных запах изо рта – признак парадонтита, кариеса или гингивита. Дефектам дикции могут способствовать неправильно подобранный зубной протез, расщелина неба.

Во время осмотра оценивают рельеф слизистой оболочки, ее цвет, наличие эрозий и язв, отпечатков зубов на языке, здоровье самих зубов.

Чтобы выявить заболевания, сопровождающиеся излишним ороговением слизистой, ее облучают люминесцентными лучами лампы Вуда. Иногда требуется бактериологическое, цитологическое, иммунологическое обследование или постановка аллергопроб. Клинический анализ крови при заболеваниях полости рта является минимально необходимым диагностическим исследованием.

Заболевания полости рта

Ротовую полость поражают самые различные заболевания. Врожденные пороки развития формируются внутриутробно, и в основном представлены:

• Расщелиной верхней губы (одно- или двухсторонней);
• Расщелиной нижней губы;
• Расщелиной твердого неба;
• Отсутствием губ (ахейлия);
• Срастанием губ по бокам (синхейлия).

Лечение полости рта при таких пороках хирургическое. Утолщенную и укороченную уздечку языка относят к стигмам дизэмбриогенеза.

Очень обширна группа заболеваний слизистой полости рта – это и инфекционные, и аллергические, и опухолевые процессы. Воспалительные процессы на слизистой оболочке рта называются стоматитом. На состоянии слизистой полости рта отражается здоровье всего организма.

Кариес – поражение тканей зуба, вызванное нарушением кислотности ротовой полости и активизацией ее микроорганизмов. В его возникновении играют роль нарушения гигиены полости рта и наследственные факторы, определяющие устойчивость тканей зуба в агрессивной среде. Лечение полости рта при кариесе и других заболеваниях зубов – задача стоматолога.

Когда в результате снижения местного или общего иммунитета во рту активно размножаются грибки рода кандида, которые всегда присутствуют там, развивается кандидоз полости рта. Это патологический процесс в ротовой полости чаще всего встречается у новорожденных, пожилых людей и ВИЧ-инфицированных. Он проявляется неприятными болезненными ощущениями, чувством жжения, а на пораженной поверхности можно видеть белый творожистый налет, под которым после снятия налета обнажается ярко-красная эрозия. В большинстве случаев кандидоз полости рта эффективно лечится местными противогрибковыми средствами в форме растворов или спреев. Назначение противогрибковых препаратов внутрь в капсулах и таблетках требуется только при выраженном иммунодефиците.

Травмы и механические повреждения ротовой полости быстро заживают благодаря высокой регенерационной способности слизистой оболочки.

В жизни человека и животных полость рта занимает особое место. Выполняя многочисленные функции, ротовая полость постоянно подвергается воздействиям, способным привести к нарушению целости её покровов. Не подлежит сомнению, что полость рта является уникальным комплексом анализаторов, благодаря которым организм получает исчерпывающую информацию о принимаемой пище, напитках и отвергаемых веществах. Более того, некоторые исследователи (В.А. Полянцев и др.) называют полость рта стоматоанализатором . Этот анализатор, сталкиваясь с факторами, способными нанести вред организму, а также повредить ткани полости рта, сформировал комплекс поведенческих приспособительных защитных реакций, направленных на уничтожение и выброс из пищеварительного канала агентов, угрожающих здоровью человека и животных.

В то же время заболевания зубочелюстной системы возникают не сами по себе. Проанализировав огромный материал, исследователи пришли к выводу, что существует тесная связь между заболеваниями отдельных конкретных зубов и внутренних органов. При этом каждому отдельному зубу отводится роль индикатора заболеваний определённых органов.

Так, печень проецируется на уровне нижних клыков. О состоянии поджелудочной железы можно судить по малым коренным зубам, а о заболеваниях суставов ног – по резцам верхней и нижней челюсти. Кариес зубов мудрости свидетельствует о том, что требуется внимательное отношение к сердцу, а по состоянию клыков можно предположить наличие патологического процесса в лёгких.

Следовательно, в зависимости от того, какой зуб страдает от кариеса, можно судить о том, какому органу требуется помощь (рис. 33). Но если один и тот же зуб болит не в первый раз, то это свидетельствует о том, что болезнь зашла слишком далеко, и надо срочно обращаться за консультацией к терапевту или «узкому» специалисту.

Между тем и само поражение зубов, особенно наличие кариеса, может быть причиной возникновения упорных мигрений. При этом сам зуб может не болеть, хотя и поражен кариесом.

Но о том, что происходит с нашими внутренними органами, можно судить не только по состоянию зубов, но и дёсен. В частности, при наличии язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, как правило, развивается пародонтоз.

Иногда пациенты жалуются стоматологу на невыносимую зубную боль, а врач не находит серьёзной патологии. В этих случаях причиной такой зубной боли могут стать резкие скачки кровяного давления у больных гипертонической болезнью, либо приступы стенокардии.

В то же время полость рта обладает рядом защитных механизмов, предохраняющих от поражения не только челюстно-лицевой аппарат, но и внутренние органы.

Роль слюны. К отвергаемым и повреждающим объектам можно отнести твердые и сыпучие вещества, соли, кислоты, щелочи, слишком горячие или охлажденные предметы и продукты, механические воздействия. Обычно в этих условиях возникает усиленная саливация, которая носит защитный характер и способствует сохранению тканей полости рта. Так, сильное раздражение механо-, хемо-, термо- и ноцерецепторов приводит к обильной саливации. При этом слюна содержит много воды и мало ферментов, что способствует быстрому удалению отвергаемых веществ из ротовой полости и нормализации температуры поступающих продуктов или жидкости.

В ротовой жидкости содержатся белки, ферменты и щелочные соли (хлорид натрия, хлорид калия и др.), что придает слюне буферные свойства и помогает нейтрализовать кислоты и щелочи отвергаемых веществ.

Известно, что вместе с пищей в пищеварительный канал поступает большое количество микроорганизмов, в том числе и патогенных, способных вызвать развитие патологических процессов. Во рту человека присутствует более 400 видов бактерий, некоторые из них могут стать причиной заражения дёсен и располагающейся под ними костной ткани. В ротовой полости имеются довольно благоприятные условия для развития микрофлоры – наличие остатков пищи, слабо щелочной характер слюны, влажность, оптимальная температура. Микроорганизмы составляют до 70% зубного налета. Подсчитано, что в 1 мг сухой массы зубного налета содержится до 250 микробных клеток, а в 1 мл слюны находится более 10 8 микробов. Распространение микробов и вирусов в ротовой полости неравномерно – большинство из них находится в зубодесневых карманах, складках слизистой оболочки и в межзубных промежутках.

Чрезвычайно велика роль патогенной микрофлоры при поражениях дёсен. Особое внимание следует обратить на развитие в полости рта такого заболевания, как пародонтоз. Воспаление дёсен, при котором они становятся чувствительными к действию различных раздражителей и кровоточат, – это первая стадия пародонтоза, поражающего миллионы людей. От него страдают не менее половины учащихся школ.

Если бы это заболевание захватывало только дёсны, то было бы полбеды. Беда заключается в том, что по мере того, как больные дёсны отслаиваются от зубов, образуются всё более глубокие карманы, куда проникает инфекция, разъедающая костную ткань. При этом зубы неплотно сидят в гнёздах, и в конечном итоге человек их теряет. Но одновременно пародонтоз может ускорить развитие других заболеваний в организме или обострить их течение. За последние годы получены новые сведения о взаимосвязи этого недуга с серьезными, порой смертельными заболеваниями, даже такими, как инфаркт миокарда.

Как же в ротовой полости осуществляется защита от патогенной микрофлоры?

При изучении микробной флоры полости рта обнаружено, что она обладает относительной стабильностью, препятствующей распространению патогенных микроорганизмов. Эта стабильность во многом определяется составом слюны, наличием в ней соединений, обладающих бактерицидным и бактериостатическим действием.

Важная роль в поддержании гомеостаза в ротовой полости принадлежит ферменту лизоциму (муромидазе ). Бактериолитическое действие этого фермента связано с разрушением мурамовой кислоты в стенке некоторых бактерий, в результате чего изменяется её проницаемость, и содержимое диффундирует в окружающую среду.

Лактопероксидаза слюны оказывает бактерицидное действие (участвует в лизисе грамотрицательных бактерий) за счет образования бактерицидных альдегидов и встраивания сильных окислителей (галогенов) в оболочку бактерий.

В слюне обнаружена миелопероксидаза – фермент, способствующий перекисному окислению липидов и приводящий к гибели бактерий.

Лактоферрин конкурирует за ион железа с бактериями и в случае, если у последних развита система цитохрома, приводит к бактериостатическому эффекту.

В уничтожении бактерий принимает участие муцин слюны, который способствует прикреплению значительного количества бактерий к слущивающимся эпителиальным клеткам. Ротовая жидкость смывает слущивающиеся клетки, и после заглатывания слюны происходит их переваривание в желудке. В кислой среде желудочного сока наблюдается одновременная гибель бактерий.

В ротовой жидкости находятся  -лизины , которые проникают сюда из крови благодаря пассивной диффузии. Они оказывают влияние на клеточную мембрану бактерий, приводя к их лизису.

Слюна содержит интерфероны , которые способны подавлять репликацию разнообразных вирусов, а также обладают противоопухолевыми свойствами.

В слюне находятся протеолитические ферменты широкого спектра действия, способные повреждать мембраны некоторых бактерий.

Наличие ионов лития, цианидов и других элементов также приводит к гибели микроорганизмов.

Особое значение в защите полости рта имеют антитела. В ротовой жидкости находится секреторный иммуноглобулин А (SIgA) . Содержание его в слюне значительно выше, чем в сыворотке.SIgAсинтезируется местно плазматическими клетками, образующимися из В-лимфоцитов, сосредоточенных, в основном, в подслизистом слое, под влиянием интерлейкинов, выделяемых Тх2. Его основной особенностью является устойчивость к протеолитическим ферментам слюны, а также протеолитическим ферментам, секретируемым некоторыми бактериями.SIgAспособен связывать экзотоксины, выделяемые различными микроорганизмами. Относительно небольшие молекулы, пенетрирующие поверхность желудочно-кишечного тракта, способны стимулировать местный синтезSIgA, который препятствует последующему внедрению антигенов, образуя с ними комплексы на мембране. Кроме того,SIgAобладает выраженной антибактериальной активностью, что связано со способностью агглютинировать бактерии, ограничивать их размножение, препятствовать прикреплению к эпителию, без чего патогенные свойства возбудителей не реализуются. Кроме того,SIgAобладает выраженной вируснейтрализующей активностью.

О важности SIgAв иммунитете полости рта говорит тот факт, что у лиц с дефектом данного иммуноглобулина возникают частые воспалительные заболевания.

В слюне обнаруживаются также сывороточные IgA, IgG и IgE , играющие важную роль в предупреждении развития инфекционных заболеваний. IgG в небольших количествах может секретироваться плазматическими клетками слизистой оболочки полости рта. Что касаетсяIgE, то он, как и сывороточныйIgA, попадает в слюну из крови путем пассивной диффузии.

Наконец, необходимо отметить, что в слюне имеются компоненты системы комплемента (С3, С4 ), играющие далеко не последнюю роль в активации фагоцитоза, а также стимулирующие реакции клеточного и гуморального иммунитета. Предполагают, что компоненты комплемента попадают в слюну из кровотока через зубодесневую борозду.

Несмотря на столь мощную противоинфекционную и противовоспалительную защиту, обусловленную функцией слюнных желез, ротовая полость не гарантирована от проникновения возбудителей различных заболеваний в организм.

Немалое значение в защите от патогенных микроорганизмов, токсинов и других повреждающих агентов имеют особые барьеры , способствующие предохранению клеток органов и тканей от соприкосновения с повреждающими агентами. Функцию таких барьеров в полости рта выполняет эпителий слизистой оболочки.

Особенно мощной барьерной функцией обладает язык, так как он покрыт ороговевающим многослойным эпителием. Десны же покрыты однослойным эпителием, и потому их барьерная функция выражена относительно слабо. В то же время этот, казалось бы, недостаток компенсируется большим количеством клеток, обладающих способностью к фагоцитозу и располагающихся непосредственно в подслизистом слое. Кроме того, в соединительной ткани десен находятся антитела, где, по всей видимости, они продуцируются местно имеющимися там плазматическими клетками. В частности, в слизистых десен обнаружены IgG, IgM иIgA. Нет никакого сомнения, что иммуноглобулины этих классов играют важную роль в иммунитете полости рта.

В том случае, если компоненты слюны и тканевой барьер не справляется с защитными функциями и организму грозит возникновение заболеваний, в борьбу с патогенной флорой включаются реакции неспецифической резистентности и иммунитета. Важная роль в этих реакциях принадлежит лимфоидной ткани, сосредоточенной в полости рта, в том числе небным и язычным миндалинам. В миндалинах происходит частичное обезвреживание токсических веществ и нейтрализация вирусов. Кроме того, миндалины являются «домом», в котором живут Т- и В-лимфоциты. Мигрируя в ротовую полость, лимфоциты могут разрушаться и выделять лизосомальные ферменты, повреждающие мембраны патогенных микроорганизмов.

Фагоцитоз . Важную роль в защите полости рта играет фагоцитоз, однако его действие проявляется лишь в условиях патологии.

Известно, что гибель лейкоцитов происходит непосредственно в тканях, а также в селезенке. За сутки погибает около 40 миллиардов лейкоцитов. Значительная часть этих клеток выделяется из крови на поверхность слизистых оболочек, и особенно – в ротовой полости. Известный русский терапевт М.А. Ясиновский подсчитал, что за 24 часа только из крови десен в ротовую полость выделяется около 350-370 миллионов лейкоцитов, то есть приблизительно 1/80 часть всех белых клеток крови, находящихся в сосудистом русле. При воспалительных процессах в полости рта число мигрирующих лейкоцитов может увеличиваться в 2-10 раз. В 1мм 3 слюны в норме содержится до 600 лейкоцитов. При подсчете лейкоцитарной формулы слюны оказалось, что 95-97% клеток составляют нейтрофилы, 1-2% – лимфоциты и 2-3% – моноциты. Подобное соотношение сохраняется и в десневой жидкости пародонтальных карманов. Нейтрофилы ротовой жидкости здорового человека, по данным М.А. Ясиновского, не обладают фагоцитарной активностью. Однако они выделяют ферменты, которые способны оказывать влияние на слизистые полости рта, а также на находящиеся здесь микроорганизмы. В то же время, если возникают травмы в полости рта, а также воспалительные заболевания, то лейкоциты проявляют выраженную фагоцитарную активность.

Следует отметить, что у стариков, лишенных зубов, в смыве из ротовой полости лейкоцитов не обнаружено, ибо они мигрируют только из краев десен, окружающих зубы.

Недавно установлено, что в слюне имеется соединение, частично защищающее лимфоциты от проникновения в них вируса СПИДа. Известно, что слюна способствует слипанию частиц вируса. Было высказано предположение, что факто­ром, обеспечивающим агглютинацию вирусов, является белок, отличающийся по своим свойствам от муцина. В настоящее время этот белок получен американскими уче­ными в чистом виде (он назван фузином ), разработана технология его производ­ства, и он с успехом применяется для лечения больных с поражениями легких, а также в стоматологии.

Оказалось, что фузин секретируется клетками слюнных желез. Он связывается с оболочкой лейкоцитов, защищая их тем самым от вхождения вируса. Предполагается, что этот белок блокирует те молекулы оболочки, которые спо­собствуют проведению вируса сквозь мембрану. В процессе прохождения вируса в клетку возникает слияние, или фузия вирусной и клеточной мембран. Следует заметить, что фузин по своему составу и функциям напоминает хемокины. При отсутствии последних невозможна миграция клеток к химическому раздражи­телю, а, следовательно, и такие реакции, как фагоцитоз, клеточный и гуморальный иммунитет.

К ска­зан­но­му сле­ду­ет до­ба­вить, что в Читинской медицинской академии (Цыби­ков Н.Н. идр., 1989) из слю­ны был вы­де­лен ком­плекс по­ли­пеп­ти­дов, зна­чи­тель­но по­вы­шаю­щий фа­го­ци­тар­ную ак­тив­ность лей­ко­ци­тов. Не ис­клю­че­но, что фу­зин и об­на­ру­жен­ные в слю­не оп­со­ни­ны пеп­тид­ной при­ро­ды яв­ля­ют­ся од­ним и тем же со­еди­не­ни­ем. Мож­но также вы­ска­зать пред­по­ло­же­ние, что об­на­ру­жен­ные в слю­не оп­со­ни­ны яв­ля­ют­ся ак­тив­ным фраг­мен­том бел­ка фу­зи­на.

Иммунитет при попадании Аг через ротовую полость. Известно, что эпителий слизистой оболочки полости рта служит барьером на пути проникновения антигенов, в том числе аллергенов и канцерогенов, а также внедрения микроорганизмов. Нарушение барьерной функции эпителия приводит к возникновению многочисленных заболеваний полости рта. В то же время в эпителии слизистой, а также на её поверхности постоянно обнаруживаются лейкоциты, большей частью дегенеративно измененные нейтрофилы. Отдельные нейтрофильные гранулоциты фагоцитируют микроорганизмы и, возможно, являются антигенпредставляющими клетками.

Значительное количество нейтрофилов, а также моноцитов находится под эпителием, сквозь который они мигрируют из сосудов собственной пластинки в просвет десневой борозды. Скорость миграции нейтрофилов составляет 30000 в 1 мин, а их относительный объем в эпителии – 60%.

В эпителии слизистой оболочки полости рта можно обнаружить Т-лимфоциты, большей частью Тх1 и Тх2. До 40% Т-лимфоцитов находится в движении. Однако здесь же присутствуют CTLи В-лимфоциты. Они могут располагаться группами и поодиночке. Интерэпителиальные лимфоциты во многих участках подвергаются апоптозу, значительная их часть приобретает фенотип клеток памяти и принимает участие во вторичном иммунном ответе.

В обеспечении барьерной функции эпителия полости рта важную роль играют клетки Лангерганса , составляющие около 2% клеточной популяции. По своим морфофункциональным характеристикам они напоминают аналогичные клетки эпидермиса. Большей частью клетки Лангерганса находятся в постоянном движении, что облегчает их встречу с Аг. Это истинные антигенпрезентирующие клетки. После встречи с Аг, они мигрируют в регионарные лимфоузлы, где осуществляется не только контакт и передача чужеродного агента лимфоцитам, но и пролиферация последних.

В эпителии слизистой оболочки полости рта находятся дендритные антигенпредставляющие клетки с фенотипом СD36, сходные по ультраструктуре с макрофагами.

В процессе обеспечения защитных функций клетки эпителиального пласта – эпителиоциты, лимфоциты и клетки Лангерганса – постоянно взаимодействуют между собой. В частности, эпителиоциты после встречи с Аг начинают продуцировать IL-1 и TNF, являющиеся стимуляторами клеток Лангерганса. В свою очередь, последние после контакта с Аг и переводом его в иммуногенную форму сами способны секретировать IL-1 и IL-6, воздействующий на Тх1. Как известно, Тх1 секретируют IL-2 и If, являющиеся активаторами АПК. При включении в иммунный ответ Тх2 происходит переход В-лимфоцитов в плазматические клетки, способные продуцировать иммуноглобулины. В эпителии слизистой полости рта иммуноглобулины могут находиться как в свободной, так и в связанной форме. Свободные иммуноглобулины присутствуют в сыворотке, лимфе и тканевой жидкости. Связавшись с Аг, иммуноглобулины образуют иммунные комплексы, которые элиминируются фагоцитами. В слизистой наиболее часто обнаруживаются IgA и IgG. При воспалении в слизистой оболочке можно обнаружить также IgM. Интраэпителиальные иммуноглобулины участвуют как в элиминации Аг, так и в процессе воспаления (рис. 34).

Защитная роль системы гемостаза. При попадании твердых пищевых и отвергаемых веществ в полость рта нередко возникают микротравмы, которые должны быть ликвидированы в самые короткие сроки. Особенно часто травмирование тканей ротовой полости возникает при различных стоматологических процедурах. В результате хирургического лечения зачастую происходит травма не только мелких, но и сравнительно крупных кровеносных сосудов, что требует осуществления быстрого гемостаза.

Так, при самых распространенных хирургических операциях в полости рта – удалении зуба – кровотечения, по данным различных авторов, встречаются от 0,8 до 3% случаев. Особую опасность представляют луночковые кровотечения у больных гемофилиями А и В, лейкозами, а также у лиц, принимающих прямые и непрямые (дикумарины) антикоагулянты. В литературе описано немало случаев, когда после удаления зуба возникали обильные кровотечения, угрожающие жизни больного.

При тяжелых онкологических операциях на челюстно-лицевом аппарате, а также при переломах нижней челюсти нередко возникает диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС), требующее немедленного вмешательства для спасения жизни больного. Следует при этом обратить внимание на то, что травмированные ткани ротовой полости соприкасаются со слюной, которая, как показывают исследования, проведенные стоматологами нашей академии (П.П. Беликов, И.С. Пинелис, Т.П. Пинелис и др.) совместно с сотрудниками кафедры нормальной физиологии, ускоряет свертывание крови и стимулируют фибринолиз.

Установлено, что в слюне содержится соединение, напоминающее по своим свойствам тромбопластин . Особенно много тромбопластина в смешанной слюне, содержащей клетки крови и слущенный эпителий. Однако паротидная слюна, а также отцентрифугированная и освобожденная от клеток ротовая жидкость также содержат тромбопластин. Кроме того, в слюне находится неполный тромбопластин, представляющий собой комплекс отрицательно заряженных фосфолипидов (отломки клеточных мембран).

В слюне в небольшой концентрации обнаружены факторыV, VII, VIII, IX, X, XIIи XIII, а также компоненты фибринолитической системы. В то же время в слюне не найден протромбин и фибриноген, что делает невозможным свертывание слюны. В то же время слюна, соприкасаясь с кровью, вытекающей из травмированных тканей, должна способствовать остановке кровотечения.

Важная роль в стабилизации фибрина отводится фактору XIII, который также находится в небольших количествах в слюне. Отложившийся стабилизированный фибрин является матрицей для развития соединительной ткани, что способствует репаративным процессам и быстрому заживлению ран в полости рта.

Представленные данные свидетельствуют о значительной роли слюны не только в осуществлении надежного гемостаза и репаративных процессов. Быстрое образование фибриновых сгустков препятствует попаданию инфекции вглубь раны полости рта.

В составе паротидной и смешанной слюны отсутствует плазминоген и плазмин, но находятся активатор и проактиватор плазминогена . По своим свойствам активатор плазминогена напоминает тканевой активатор. Вполне возможно, что он попадает в слюну благодаря диффузии из крови. Кроме того, слущенные клетки и лейкоциты, разрушаясь, выделяют трипсиноподобные и другие протеазы, способные лизировать фибрин. Фибринолитические агенты приводят к реканализации сосудов, что сопровождается восстановлением кровотока в травмированной области.

В то же время наличие фибринолитических агентов в слюне может оказать медвежью услугу больному. Нередко после операции удаления зуба возникают луночковые кровотечения из-за быстрого растворения фибринового сгустка. Этому, в частности, способствует стресс, переживаемый многими больными при обращении к стоматологу. Аналогичная картина может возникать и при оперативных вмешательствах в полости рта, в том числе при переломах нижней челюсти, ликвидации небной расщелины и других. Местное применение при этом ингибиторов фибринолиза (эпсилон-аминокапроновой кислоты, контрикала, гордокса и других) способствует не только быстрой остановке кровотечения, но и более раннему заживлению операционных ран.

Не следует, однако, забывать, что при тяжелых оперативных вмешательствах в ротовой полости и мягких тканях лица может возникнуть ДВС-синдром. Всасывание в этих условиях ингибиторов фибринолиза может значительно осложнить течение ДВС. Вот почему при операциях подобные процедуры необходимо проводить с большой осторожностью, дабы не нанести вред больному, и при первых же признаках ДВС-синдрома применять комплекс мероприятий, направленных на его ликвидацию (см. 3.14.4).

Приведенные данные свидетельствуют о чрезвычайной важности защитных механизмов в ротовой полости, направленных на предупреждение развития инфекционных и воспалительных заболеваний, а также осуществление процессов гемостаза в случае повреждения мелких и крупных сосудов.

Следует признать, что у многих людей слово «стоматолог» ассоциируется со врачом, который, осмотрев зубы, тут же берется за бор-машину и начинает эти зубы «сверлить». Конечно, «сверление» зубов отнюдь не является задачей доктора, к тому же, проводя осмотр, он смотрит не только на состояние зубов. Ему важно оценить состояние всей ротовой полости, которая состоит далеко не только из зубов и десен.

Говоря о строении полости рта, можно выделить следующее:

• десны
• слюнные железы
• мендалины
• дно полости, формируемое мышечной тканью
• перешеек зева, через который полость рта связывается с глоткой

Основной функцией полости рта является пищеварительная – то есть предварительная обработка пищи. Помимо механической обработки (кусание, пережевывание), пища подевргается химической обработке – таким образом, пищеварение начинается уже по рту. Слюна не только формирует удобные для глотания кусочки пищи, она расщепляет крахмал и другие полисахариды до дисахаридов.

Однако это далеко не единственная функция полости рта. Рассмотрим некоторые другие функции:

• речевая. Для образования звуков, а следовательно – и речи, имеет значение формирование зубно-десневой части рта, структуры неба, и, конечно же, - языка. Речь в жизни человека является основным способом общения, поэтому здоровье всей полости рта важно для качества речи, а значит – и социальной адаптации человека. Проблемы во рту приводят к снижению внятности речи.
• дыхательная. Конечно, в норме человек дышит через нос. Однако существуют разные обстоятельства, когда проводимость воздуха берет на себя именно ротовая полость. Например, в тех случаях, когда человеку, при больших физических нагрузках, требуется более интенсивное снабжение кислородом. Есть виды спорта, в которых в качестве проводника воздуха задействована ротовая полость. Но бывают случаи, когда ротовая полость замещает собой нарушения воздухопроводящих путей носа – в случае травмы или заболевания. Тогда требуется медицинское вмешательство для восстановления нормального дыхания через нос.
• анализаторская. Вспомните, каким образом маленькие дети изучают игрушку. В полости рта осуществляется анализ многих параметров – вкус (химическая чувствительность), прикосновение (тактильная чувствительность), температурная чувствительность. Физические и химические раздражители воспринимаются рецепторным аппаратом полости рта, преобразуются в электрические импульсы, идущие в центральную нервную систему.
• защитная (иммунологическая). Полость рта обладает высокой регенеративной (восстановительной) способностью эпителия как барьера для воздействия многих повреждающих факторов – физических, химических и биологических. Хорошая заживляемость ран обеспечивается хорошей иннервацией и кровоснабжением полости рта. Кроме того, полость рта тесно связана с работой иммунной системы организма. Так, слюнные железы вырабатывают лизоцим и секреторные иммуноглобулины, в глотке представлены лимфатические узлы, вокруг полости рта существуют регионарные лимфоузлы, также препятствующие распространению инфекции по организму.

В качестве вывода можно напомнить, что ротовая полость – один из первых барьеров на пути того, что попадает в наш организм. Соответственно, от ее здоровья во многом зависит здоровье других органов и систем.

Что такое полость рта? С физиологической точки зрения это пространство, ограниченное впереди губами и зубами, сзади — языкоглоточными кольцами, сбоку - поверхностью щек, снизу - языком и подъязычным пространством.
Но что удивительно, это пространство сообщается и с внешней средой - через ротовое отверстие и нос, и с внутренней - через глотку и пищевод - с полостью уха, легкими, желудком и пищеводом. Будучи на стыке, полость рта выполняет одну из самых важных своих функций - прием пищи из внешней среды и подготовка ее для внутренней среды. Это пищеварительная функция .

Полость рта - начальный отдел желудочно-кишечного тракта, где пища откусывается, перемещается, размягчается, пережевывается, пропитывается, проходит начальное ферментативное переваривания, а затем заглатывается. Все это происходит благодаря входящим в состав полости рта органам: зубы, язык, десны, поверхности щек, твердое и мягкое неба, сосочки, губы, большие и малые слюнные железы, другие железы внешней секреции. И даже микроорганизмы участвуют в функциях полости рта.

Так как любая пища содержит свою микрофлору, и полость рта является средой, в которой находится микрофлора различного вида, состава и количества, причем постоянно. Необходимо четко понимать, что без микрофлоры в ротовой полости невозможно нормальное функционирование ее органов. Соответственно, любые попытки убрать ее не только бесполезны, но и вредны, так как они могут привести к дисбактериозу.

Еще одна важная функция полости рта, вытекающая из ее сообщения с внешней средой, - защитная функция . Полость рта – это, своего рода, барьер для воздействия многих повреждающих факторов – химических, физических и биологических. Она тесно связана с работой иммунной системы организма. В слюне образуются лизоцим, иммуноглобулины и др., способные разрушать микрофлору, связывать токсины, осуществлять антимикробные и иммунологические механизмы защиты. В глотке представлены лимфатические узлы, вокруг полости рта есть регионарные лимфоузлы, которые также препятствуют распространению инфекции по организму.
Кроме того, раны хорошо заживают во рту благодаря достаточному кровоснабжению и инвертации.

Дыхательная функция полости рта - тоже следствие сообщения с внешней средой. Хотя полость рта нужна лишь частично для поступления воздуха в организм, в некоторых случаях эта ее возможность очень важна: при высоких физических нагрузках или отсутствии нормальной проходимости воздуха через нос вследствие травмы или болезни, например.

Нельзя не отметить речевую функцию полости рта. Ротовая полость и входящие в ее состав органы непосредственно участвуют в звукообразовании. Звукоизвлечение и правильное образование звуков, особенности произношения, вплоть до отсутствия внятности речи во многом зависят от целостности и функциональности органов полости рта. Например, имеет значение целостность зубов, правильный прикус, правильное развитие нёба, функционирование языка. Речь - это основной способ общения в жизни человека, поэтому здоровье всей полости рта важно для качества речи и социальной адаптации человека.

И последняя функция полости рта, о которой мы расскажем - анализаторная . Чтобы понять, что это за функция, вспомните, как маленькие дети изучают игрушку. Правильно, с помощью рта. Дело в том, что в полости рта много рецепторов, способных осуществлять анализ разных параметров: вкус (химическая чувствительность), температурная чувствительность и прикосновение (тактильная чувствительность). Раздражители воспринимаются рецепторным аппаратом полости рта, затем преобразуются в электрические импульсы, идущие в центральную нервную систему.

Таким образом, полость рта является своеобразным анатомическим образованием с многообразными и значительно отличающимися друг от друга функциями; совершенно непохожим на другие полости человеческого тела. От здоровья полости рта зависит здоровье всего организма.

СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ ПОЛОСТИ РТА (СТОМАТОЛОГИЯ)

Основным предметом изучения врача-стоматолога являются органы и ткани полости рта, что обязывает его знать не только их анатомическое строение, но и структуру, и функцию этих образований, их взаимосвязь с органами и системами организма.

Полость рта (cavitas oris), или рот (os.stoma), является начальным отделом пищеварительного тракта, ограничена спереди и с боков губами и щеками, сверху твердым и мягким небом, снизу - дном полости рта. При сомкнутых губах ротовое отверстие имеет форму щели, при открытых - округлую форму.

Полость рта (рис. 3.1) состоит из двух отделов: переднего, или преддверие рта (vestibulum oris) и заднего отдела - собственно полости рта (cavitas oris propria). Преддверие рта ограничено спереди и по бокам губами и щеками и сзади и изнутри зубами и слизистой оболочкой альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. Собственно полость рта посредством зева соединяется с полостью глотки.

Формирование полости рта, которое происходит к концу второго месяца внутриутробной жизни, тесно связано с развитием лица, в образовании которого принимает участие 5 отростков костей лицевого черепа. Этот период является важным с точки зрения возникновения аномалий развития. Так, если лобный отросток медиального носового отростка не срастается с одним или обоими отростками верхней челюсти, то возникает расщелина мягких тканей. Если не срастаются правый и левый отростки твердого неба - возникает расщелина твердого неба.

Преддверие и собственно полость рта выстланы слизистой оболочкой.

3 1. СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА РТА

Слизистая оболочка рта (tunica mucosa oris) состоит из 3 слоев: эпителиального, собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы (рис. 3.2).

Эпителий слизистой оболочки рта является многослойным плоским. Строение его неодинаковое в различных участках полости рта. На губах, щеках, мягком небе, дне полости рта эпителий в нормальных условиях не ороговевает и состоит из базального и шиповидного слоев. На твердом небе и десне эпителий в нормальных условиях ороговевает, в связи с чем, кроме указанных слоев, в нем имеются зернистый и роговой. Считают, что ороговение эпителия является ответной реакцией на воздействие раздражителя, в первую очередь механического.

Рис. 3.1. Полость рта.

Между клетками базального слоя располагаются отдельные лейкоциты, способные проникать в полость рта через эпителий, особенно эпителий десневой борозды, и обнаруживающиеся в ротовой жидкости. В некоторых участках эпителия могут встречаться меланоциты - клетки, образующие меланин. Эпителий слизистой оболочки рта обладает высоким уровнем активности ферментных систем. На границе эпителиального слоя и собственной пластинки слизистой оболочки располагается базальная мембрана, состоящая из волокнистых структур.

Рис. 3.2. Слизистая оболочка рта.

1 - эпителий; 2 - собственная пластинка слизистой оболочки, 3 - подслизистая основа.

Собственная пластинка слизистой оболочки (lamina mucosa propria), на которой располагается пласт эпителия, состоит из плотной соединительной ткани, образует многочисленные выступы, или сосочки, которые волнообразно вдаются в эпителиальный слой. Этот слой состоит из волокнистых структур - коллагеновых и ретикулярных волокон и клеточных элементов - фибробластов, тучных и плазматических клеток, сегментоядерных лейкоцитов. Наиболее богата клеточными элементами собственная пластинка слизистой оболочки щеки и губ.

Макрофаги, выполняющие защитную функцию, фагоцитируют бактерии, погибшие клетки. Они активно участвуют в воспалительных и иммунных реакциях. Лаброциты (тучные клетки), характеризующиеся способностью продуцировать биологически активные вещества - гепарин, гистамин, которые обеспечивают микропиркуляцию, проницаемость сосудов. Лаброциты принимают участие в реакциях гиперчувствительности замедленного типа.

Собственная пластинка слизистой оболочки без резкой границы переходит и подслизистую основу (tunica submucosa). Она состоит из более рыхлой соединительной ткани, в ней хорошо представлены сосуды, залегают мелкие многочисленные слюнные железы. Выраженность подслизистой основы или ее отсутствие придают определенные особенности анатомического строения слизистой оболочки рта.

Иннервация слизистой оболочки рта. Чувствительным нервом слизистой оболочки неба, щек, губ, зубов и передних двух третей языка является тройничный нерв (V пара черепных нервов), чувствительные ветви которого являются периферическими отростками нервных клеток тройничного (гассерова) узла. Чувствительным нервом задней трети языка является языкоглоточный нерв (IX пара), который воспринимает также вкусовые раздражения с задней трети языка. С передних двух третей языка вкусовую чувствительность воспринимают лицевой нерв (VII пара черепных нервов).

Симпатические волокна проникают в ткани вдоль артерий из верхнего шейного узла, которые оказывают влияние на кровоснабжение слизистой оболочки и на секрецию слюнных желез.

3.1.1. Строение слизистой оболочки в различных отделах рта

Губы. Красная кайма губ является местом перехода кожи в слизистую оболочку. В силу этого здесь отсутствуют волосы и потовые железы, но сохраняются сальные. Подслизистая основа отсутствует, но на границе мышечного слоя и слизистой оболочки имеется большое количество мелких слюнных желез. Красная кайма покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием, а со стороны преддверия полости рта - многослойным плоским неороговевающим.

Уздечка верхней и нижней губы при коротком прикреплении к десне может способствовать смешению зубов - возникновению диастемы.

Щека. На щеках имеется выраженный подслизистый слой, что обусловливает подвижность слизистой оболочки. При закрывании рта слизистая оболочка образует складки. В подслизистой основе располагается много мелких сосудов, всегда имеются сальные железы (железы Фордайса), образующие иногда конгломераты желтоватого цвета. Нередко эти образования принимают за патологию. На слизистой оболочке щеки на уровне второго большого коренного зуба (моляра) верхней челюсти открывается проток околоушной слюнной железы. В эпителиальном слое эпителии не ороговевает.

Десна. Анатомически различают три участка десны: маргинальную, альвеолярную, или прикрепленную, и десневой сосочек. В ней отсутствует подслизистая основа и поэтому слизистая оболочка плотно соединена с надкостницей альвеолярного отростка. Эпителий альвеолярного отростка краевой части десны имеет все признаки ороговения.

Твердое небо. Слизистая оболочка твердого неба имеет неодинаковое строение. В области небного шва и перехода неба в альвеолярный отросток подслизистая основа отсутствует и слизистая оболочка плотно прикреплена к надкостнице. В подслизистой основе переднего отдела твердого неба содержится жировая ткань, а в заднем - слизистые железы, что обусловливает податливость этих участков слизистой оболочки. На небе вблизи центральных резцов верхней челюсти имеется резцовый сосочек, который соответствует расположенному в костной ткани резцовому каналу. В передней трети твердого неба в обе стороны от небного шва идут 3–4 складки.

Мягкое небо. Слизистая оболочка слизистого неба характеризуется наличием значительного количества эластических волокон на границе собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы (мышечная пластинка слизистой оболочки отсутствует), а также наличием слизистых слюнных желез в подслизистой основе. Многослойный плоский эпителий не ороговевает, а в отдельных участках эпителий приобретает признаки мерцательного.

Слизистая оболочка дна полости рта. Здесь очень подвижна за счет выраженного подслизистого слоя, а эпителий в норме не ороговевает.

Язык (lingua). Это мышечный орган полости рта, участвующий в жевании, сосании, глотании, артикуляции, определении вкуса. Различают верхушку (кончик), тело и корень, верхнюю (спинка) и нижнюю поверхности, а также боковые края языка. Нижняя поверхность языка с расположенной на ней парной бахромчатой складкой соединяется с дном полости рта уздечкой.

Слизистая оболочка языка состоит из многослойного плоского неороговевающего или частично ороговевающего (нитевидные сосочки) эпителия и собственно пластинки слизистой оболочки. Нижняя поверхность гладкая, покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Благодаря наличию подслизистой основы она подвижна. На спинке языка слизистая оболочка плотно фиксирована на мышцах.

На задней трети языка имеется скопление лимфоидной ткани в виде больших или малых фолликулов. Лимфоидная ткань розового цвета, хотя может иметь и синеватый оттенок. Это лимфоэпителиальное образование носит название язычной миндалины. В заднем отделе языка в подслизистой основе располагаются мелкие слюнные железы, которые по характеру секрета делят на серозные, слизистые и смешанные.

Собственно пластинка слизистой обололочки языка вместе с покрывающим ее эпителием образует выступы - сосочки языка (рис. 3.3). Различают нитевидные, грибовидные, листовидные и желобоватые сосочки языка.

Нитевидные сосочки (papillae filiformes) самые многочисленные (до 500 на 1 см 2). Они располагаются на всей поверхности спинки языка, покрыты многослойным плоским ороговевающим эпителием, что обусловливает их белесоватый оттенок. При нарушении нормального отторжения ороговевающих чешуек, что бывает при нарушении деятельности желудочно-кишечного тракта и др., на языке образуется белый налет - «обложенный» язык. Возможно интенсивное отложение наружного слоя эпителия нитевидных сосочков на ограниченном участке. Такое явление получило название десквамации. Нитевидные сосочки обладают тактильной чувствительностью.

Рис. 3.3. Язык, покрытый сосочками: 1 - нитевидными; 2 - грибовидными; 3 - желобоватыми; 4 - листовидными.

Грибовидные сосочки (papillae fungiformes) располагаются на боковых поверхностях и кончике языка. На спинке языка их меньше. В грибовидных сосочках имеется хорошее кровоснабжение. В силу того, что покрывающий их эпителиальный слой не ороговевает, они имеют вид красных точек. В грибовидных сосочках заложены вкусовые почки (луковицы).

Листовидные сосочки (papillae foliatae) располагаются на боковой поверхности языка и в задних отделах (впереди желобоватых). Листовидные сосочки также содержат вкусовые почки (луковицы).

Желобоватые сосочки (papillae vallatae, сосочки языка, окруженные валом) - самые крупные сосочки языка в количестве 9-12 располагаются в один ряд уступом (напоминает римскую цифру V) на границе корня и тела языка. Каждый сосочек имеет форму цилиндра диаметром 2–3 мм и

окружен желобком, в который открываются выводные протоки мелких слюнных желез. В стенках желобоватых сосочков имеется большое количество вкусовых почек (луковиц).

Язык кровоснабжается язычной артерией. Венозный отток происходит по язычной вене. На боковой поверхности у корня языка видно сосудистое (венозное) сплетение больших или меньших размеров, которое иногда ошибочно принимают за патологию. Лимфатические сосуды располагаются преимущественно по ходу артерий.

С возрастом в строении слизистой оболочки рта наблюдается ряд изменений. Происходит истончение эпителиального слоя, уменьшается размер клеточных элементов, эластические волокна утолщаются, происходит разволокнение коллагеновых пучков. У людей старше 60 лет отмечается нарушение целостности базальной мембраны, следствием чего может быть прорастание эпителия в собственную пластинку слизистой оболочки.

3.1.2. Функции слизистой оболочки рта

Слизистая оболочка в силу анатомогистологических особенностей выполняет ряд функций: защитную, пластическую, чувствительную, всасывающую.

Защитная функция. Данная функция слизистой оболочки осуществляется благодаря ряду механизмов. В первую очередь она обусловлена барьерным свойством слизистой оболочки для микроорганизмов и вирусов, за исключением возбудителей туляремии и ящура. Во-вторых, в процессе десквамации эпителия, происходящей постоянно, с поверхности слизистой оболочки удаляются микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности. Важную роль в реакции защитной функции играют лейкоциты, проникающие в полость рта через эпителий зубодесневого прикрепления (десневой борозды). В норме в 1 мл слюны содержится 4000 лейкоцитов. При заболеваниях слизистой оболочки рта (гингивит, стоматит) количество лейкоцитов в ротовой жидкости резко увеличивается.

Пластическая функция. Эта функция слизистой оболочки рта объясняется высокой митотической активностью эпителия, которая, по некоторым данным, в 3–4 раза выше митотической активности клеток кожи. Эго обусловливает высокую регенерационную способность слизистой оболочки рта, часто подвергающуюся различного рода повреждениям.

Чувствительная функция. Осуществляется за счет обилия различных рецепторов: холодовых, тепловых, болевых, вкусовых, тактильных. Оми являются началом афферентных путей, которые связывают слизистую оболочку с полушариями большого мозга. Слизистая оболочка рта является рефлексогенной зоной желез и мышц желудочно-кишечного тракта. Установлено, что раздражения вкусовых рецепторов не только изменяют функцию пищеварительного тракта, но и влияют на состав крови, сердечно-сосудистую и другие системы и функции организма. Изменение уровня чувствительности выражается не только в повышении или понижении порога чувствительности, но, как показали результаты проведенных исследований, в мобилизации или демобилизации функциональных рецепторов. Процесс мобилизации (включение) и демобилизации (выключение) функциональных элементов, регулируемый центральной нервной системой и происходящий в соответствии с непрерывно меняющимися условиями окружающей среды, был назван П. Г. Снякиным функциональной мобильностью.

Установлено, что процессы мобилизации и демобилизации обусловлены изменяющимся функциональным состоянием пищеварительного тракта. Натощак вкусовые рецепторы находятся в деятельном состоянии, а сразу после еды почти в половине проб они оказались нечувствительными к действию растворов вкусовых раздражителей. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта происходит нарушение указанных закономерностей. Снижение функциональной мобильности отмечено при некоторых заболеваниях языка: десквамативном глоссите, глоссалгии. Функциональная мобильность может быть использована в ряде случаев как тест состояния слизистой оболочки языка и желудочно-кишечного тракта.

Всасывательная функция. Слизистая оболочка рта обладает способностью всасывать ряд органических и неорганических соединений: аминокислот, антибиотиков, лекарственных веществ и др. Установлено, что уровень всасывания можно изменять. Дубильные средства уменьшают поступление веществ, а под воздействием физических факторов (электрофорез, ультразвук, фонофорез и др.) поступление их увеличивается. На использовании указанных свойств основано применение лечебных паст, элексиров, ванночек и т. д.

3.2. СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ, СЛЮНА И РОТОВАЯ ЖИДКОСТЬ

3.2.1. Слюнные железы

Различают три пары больших слюнных желез - околоушные, поднижнечелюстные и подъязычные и малые слюнные железы - щечные, губные, язычные, твердого и мягкого неба.

Большие слюнные железы представляют собой дольчатые образования, легко прощупывающиеся со стороны полости рта.

Малые слюнные железы диаметром 1–5 мм располагаются группами. Наибольшее количество их в подслизистой основе губ, твердого и мягкого неба.

Околоушная слюнная железа (glandula parotidea) - самая большая слюнная железа из трех. Выводной проток, открывающийся в преддверии полости рта, имеет клапаны и терминальные сифоны, регулирующие выведение слюны.

Являясь органом пищеварительной системы, они выделяют в полость рта серозный секрет. Количество выделяемой слюны изменчиво и зависит от состояния организма, вида и запаха пищи, характера раздражения рецепторов полости рта. Клетки околоушной железы, осуществляя выделительную функцию, выводят из организма различные лекарственные вещества, токсины и др.

В настоящее время установлено, что околоушная слюнная железа является железой внутренней секреции (паротин влияет на минеральный и белковый обмен). Установлена гистофункциональная связь околоушной железы с половыми, околощитовидными, щитовидными железами, гипофизом, подпочечниками и др.

Иннервация околоушной слюнной железы осуществляется за счет чувствительных, симпатических и парасимпатических нервов. Через околоушную слюнную железу проходит лицевой нерв.

Поднижнечелюстная слюнная железа (glandula submandibulares) выделяет серозно-слизистый секрет. Выводной проток открывается на подъязычном сосочке. Кровоснабжение осуществляется за счет подбородочной и язычной артерий. Поднижнечелюстные слюнные железы иннервируются веточками подчелюстного нервного узла.

Подъязычная слюнная железа (glandula sublingualis) является смешанной и выделяет серозно-слизистый секрет. Выводной проток открывается на подъязычной сосочке.

3.2.2. Слюна и ротовая жидкость

Слюна (saliva) - секрет слюнных желез, выделяющийся в полость рта. В полости рта находится биологическая жидкость, называемая ротовой жидкостью, которая, кроме секрета слюнных желез, включает микрофлору и продукты их жизнедеятельности, содержимое пародонтальных карманов, десневую жидкость, десквамированный эпителий, распад мигрирующих в полость рта лейкоцитов, остатки пищевых продуктов и т. д.

В сутки у взрослого человека выделяется 1500–2000 мл слюны.

Однако скорость секреции неравномерная и зависит от ряда факторов: возраста (после 55–60 лет слюноотделение замедляется), нервного возбуждения, пищевого раздражителя. Во время сна слюны выделяется в 8 - 10 раз меньше, чем в период бодрствования (от 0,5 до 0,05 мл/мин), а при стимуляции выделяется 2,0–2,5 мл/мин. Скорость слюноотделения влияет на поражение зубов кариесом.

Для стоматологов наибольший интерес представляет ротовая жидкость, так как она является средой, в которой постоянно находятся органы и ткани полости рта.

Ротовая жидкость представляет собой вязкую жидкость с относительной плотностью 1,001 - 1,017.

Буферная емкость слюны. Это способность нейтрализовать кислоты и основания (щелочи), определяется гидрокарбонатной, фосфатной и белковой системами. Установлено, что прием в течение длительного времени углеводистой пищи снижает, а прием высокобелковой - повышает буферную емкость слюны. Высокая буферная емкость слюны является фактором, повышающим резистентность к кариесу.

Концентрация водородных ионов (pH). Изучена довольно подробно, что обусловлено разработкой теории Миллера о возникновении кариеса зубов. Многочисленными исследованиями установлено, что в среднем pH слюны в полости рта в нормальных условиях находится в пределах 6,5–7,5, т. е. является нейтральной. Установлены незначительные колебания pH в течение дня и ночи (снижение в ночное время). Наиболее сильным дестабилизирующим pH фактором слюны является кислотопродуцирующая активность микрофлоры полости рта, которая особенно усиливается после приема углеводистой пищи. «Кислая» реакция ротовой жидкости наблюдается очень редко, хотя локальное снижение pH - явление закономерное и обусловлено жизнедеятельностью микрофлоры зубного налета, кариозных полостей, осадка слюны.

Состав слюны и ротовой жидкости. Слюна состоит из 99,0-99,4 % воды и 1.0–0,6 % растворенных в ней органических минеральных веществ. Из неорганических компонентов в слюне содержатся кальциевые соли, фосфаты, калиевые и натриевые соединения, хлориды, гидрокарбонаты, фториды, роданиты и др. Концентрация кальция и фосфора в слюне имеет значительные индивидуальные колебания (1–2 и 4–6 ммоль/л соответственно) и в основном находятся в связанном состоянии с белками слюны. Ионная активность кальция и фосфора в ротовой жидкости является показателем растворимости гидрокси- и фторапатитов. Установлено, что слюна в физиологических условиях пересыщена по гидроксиапатиту (концентрация ионов 10 -117) и фторапатиту (10 -121), что позволяет говорить о ней как о минерализующем растворе.

Следует отметить, что перенасыщенное состояние слюны в нормальных условиях не приводит к отложению минеральных компонентов на поверхностях зуба, свободных от бляшки поверхностях. В настоящее время установлено, что присутствующие в ротовой жидкости продин- и тирозин-обогащенные белки ингибируют спонтанную преципитацию из растворов, перенасыщенных кальцием и фосфором.

Заслуживает внимания тот факт, что интенсивность растворимости гидроксиапатита в ротовой жидкости значительно увеличивается при снижении ее pH. pH, при котором ротовая жидкость насыщена эмалевым апатитом, рассматривается как «критический pH» и в соответствии с расчетами, подтвержденными клиническими данными, варьируют от 4,5 до 5,5. Как указывают Larsen и соавт., при pH 4,0–5,0, когда ротовая жидкость не насыщена как гидроксиапатитом, так и фторапатитом, растворение эмали происходит с поверхности по типу эрозии. В тех случаях, когда слюна не насыщена гидроксиапатитом, но пересыщена фторапатитом, процесс идет по типу подповерхностной деминерализации, что характерно для кариеса. Таким образом, уровень pH определяет характер деминерализации эмали.

Органические компоненты ротовой жидкости многочисленны. В ней содержатся белки, как синтезируемые в слюнных железах, так и вне их. В слюнных железах синтезируется часть ферментов: гликопротеиды, амилаза, муцин, а также иммуноглобулины класса А. Часть белков слюны имеют сывороточное происхождение (аминокислоты, мочевина). Видоспецифические антитела и антигены, входящие в состав слюны, соответствуют группе крови. Методом электрофореза выделено до 17 белковых фракций слюны.

Ферменты в смешанной слюне представлены 5 основными группами: карбоангидразами, эстеразами, протеолитическими, ферментами переноса и смешанной группой. В настоящее время в ротовой жидкости насчитывают более 60 ферментов. По происхождению ферменты делятся на 3 группы: секретируемые паренхимой слюнной железы, образующиеся в процессе ферментативной деятельности бактерий, образующиеся в процессе распада лейкоцитов в полости рта.

Из ферментов слюны в первую очередь следует выделить L-амилазу, которая уже в полости рта частично гидролизует углеводы, превращая их в декстраны, мальтозу, маннозу и др.

Гиалуронидаза и калликреин являются ферментами, изменяющими уровень проницаемости тканей, в том числе и эмали зуба.

Наиболее важные ферментативные процессы в ротовой жидкости связаны с ферментацией углеводов и в значительной степени обусловлены количественным и качественным составом микрофлоры и клеточных элементов полости рта: лейкоцитов, лимфоцитов, эпителиальных клеток и др.

Ротовая жидкость как основной источник поступления в эмаль зуба кальция, фосфора и других минеральных элементов влияет на физические и химические свойства эмали зуба, в том числе на резистентность к кариесу. Изменения количества и качества ротовой жидкости имеет важное значение для возникновения и течения кариеса зубов.

3.2.3. Функции слюны

Слюна играет огромную роль в поддержании нормального состояния органов и тканей полости рта. Известно, что при гипосаливации, и особенно ксеростомии (отсутствие слюны) быстро развивается воспаление слизистой оболочки рта, а спустя 3–6 мес наступает множественное поражение зубов кариесом. Отсутствие ротовой жидкости затрудняет пережевывание и глотание пиши. Функции слюны многообразны, но основными из них являются пищеварительная и защитная.

Пищеварительная функция а первую очередь выражается в формировании и проглатывании пищевого комка. Кроме того, пища в полости рта подвергается первичной обработке и благодаря наличию в слюне L-амилазы углеводы частично гидролизуются до декстранов и мальтозы.

Защитная функция осуществляется благодаря многообразию свойств слюны. Увлажнение и покрытие слизистой оболочки слоем слизи (муцина) предохраняет ее от высыхания, образования трещин и воздействия механических раздражителей. Защитная функция осуществляется путем очищения (смывания) поверхности зубов и слизистой оболочки рта от микроорганизмов и продуктов их метаболизма, остатков пищи, детрита. Важное значение при этом имеет бактерицидное свойство слюны, осуществляемое благодаря действию ферментов (лизоцим, липаза, РНК-аза, ДНКаза, опсонины, лейкины и др.).

В осуществлении защитной функции слюны важную роль играет ее свертывающая и фибринолитическая способность. В слюне содержатся тромбопластин, антигепариновая субстанция, протромбин, активаторы и ингибиторы фибринолизина. Эти вещества, обладающие гемокоагулирующей и фибринолитической активностью, играют важную роль в обеспечении местного гомеостаза, улучшении процесса регенерации поврежденной слизистой оболочки. Буферная емкость слюны, нейтрализующая поступающие в полость рта кислоты и щелочи, также служит проявлением защитного механизма. И, наконец, важную защитную роль играют иммуноглобулины, содержащиеся в слюне.

Минерализующее действие слюны. Оно также является одним из механизмов защитной функции слюны. В основе этого действия слюны лежат механизмы, препятствующие выходу из эмали ее компонентов и способствующие поступлению таких компонентов из слюны в эмаль.

Кальций в слюне находится как в ионном, так и связанном состоянии. Считают, что в среднем 15 % кальция связано с белками, около 30 % находится в комплексных связях с фосфатами, цитратами и др. и только около 5 % кальция находится в ионном состоянии.

В настоящее время установлено, что ротовая жидкость при нормальных условиях (pH 6,8–7,0) пересыщена кальцием и фосфором. Заслуживает особого внимания тот факт, что интенсивность растворимости гидроксиапатита эмали в ротовой жидкости значительно увеличивается при снижении pH. Как показал В.К. Леонтьев, если при pH ротовой жидкости 6,8 она пересыщена кальцием, то при pH 6,0 ротовая жидкость становится кальцийдефицитной. Эти данные указывают на то, что даже изначальные колебания pH. сами по себе не способные вызвать деминерализацию, могут активно влиять на поддержание динамического равновесия эмали зуба, т. е. эмаль зуба сохраняет постоянство структуры и состава при непрерывном замещении ионного состава гидрокси- и фторапатита.

Физико-химическое постоянство эмали полностью зависит от состава и химического состояния окружающей ротовой жидкости. Главным фактором стабильности апатитов эмали в слюне являются pH и концентрация кальция, фосфата и фтористых соединений в растворе.

Таким образом, ротовая жидкость является сложной средой и осуществляет ряд важных функций. Это лабильная среда, и на ее количественный и качественный состав влияет ряд факторов и условий, но в первую очередь - состояние организма. С возрастом уменьшается секреторная функция больших и малых слюнных желез. Происходит нарушение слюноотделения при острых и ряде хронических заболеваний. Так, одним из важных диагностических признаков ящура является избыточное выделение слюны (до 7–8 л в сутки). При гепатохолециститах отмечается гипосаливация, и больные жалуются на сухость в полости рта. При сахарном диабете увеличено содержание глюкозы в ротовой жидкости.

Большое влияние на состав и свойства ротовой жидкости оказывает гигиеническое состояние полости рта. Ухудшение ухода за полостью рта приводит к увеличению налета на зубах, повышению активности ряда ферментов (фосфатазы, аспарагиновая трансаминаза), увеличению осадка слюны, быстрому размножению микроорганизмов, что создает условия, особенно при частом приеме углеводов, для продуцирования органических кислот и изменения концентрации pH.

Защитные механизмы слюны против кариеса. В настоящее время установлено, что слюна оказывает выраженное противокариозное действие, что выражается в разведении и выведении сахаров пищевых продуктов, нейтрализации кислот в зубном налете, обеспечении процесса деминерализации эмали зуба.

Было установлено, что после поступления в полость рта твердой углеводистой пищи концентрация глюкозы в слюне снижается, причем вначале быстро, а затем медленно. Большое значение при этом играет скорость слюноотделения - усиление слюноотделения способствует выведению углеводов. Важно, что усиление слюноотделения не приводит к выведению фторидов, так как они связываются с поверхностями твердых и мягких тканей полости рта, высвобождаясь в течение нескольких часов. Считают, что основным механизмом противокариозного действия фторидов является поддержание баланса между де- и реминерализацией в пользу последней. В результате исследований, проведенных в последние годы, установлено, что этот механизм реализуется даже при относительно низких концентрациях фторидов в слюне.

Влияние слюны на ускорение выделения глюкозы является не единственным механизмом снижения поражаемости кариесом. Более выраженное противокариозное действие слюны состоит в нейтрализации и буферном эффекте, что обеспечивается в основном гидрокарбонатом слюны. Установлено, что в стимулированной слюне концентрация гидрокарбонатов значительно выше, чем в нестимулированной. Из этого следует, что усиление слюноотделения обеспечивает снижение pH зубной бляшки.

Слюна пересыщена ионами кальция, фосфора и гидроксила, соединения которых формируют основу тканей зуба. Степень пересыщенности еще более высокая в жидкой фазе зубного налета, которая находится в непосредственном контакте с поверхностью зуба. Пересыщенность слюны ионами, составляющими основу тканей зуба, обеспечивает их поступление в эти ткани, т. е. является движущей силой минерализации. Пересыщенное состояние слюны ионами кальция, фосфора и гидроксиапатитов уменьшается, а затем и исчезает при снижении pH зубного налета.

Ряд белков слюны участвует в реминерализации подповерхностных слоев эмали. Молекулы статхерина и кислых, богатых пролином белков, а также ряд фосфопротеинов, связывающих кальций при снижении pH в зубном налете, освобождают ионы кальция и фосфора в жидкую фазу зубного налета, что поддерживает реминерализацию.

Из других противокариозных механизмов следует указать на образование пленки (пелликулы) на поверхности эмали слюнного происхождения. Эта пленка препятствует проникновению кислот в зуб и выходу кальция и фосфора из зуба (см. раздел 6.5).