Клинические рекомендации по диагностике, лечению и прогнозу мембранопролиферативного гломерулонефрита. Клинические рекомендации для врачей общей практики гломерулонефритЫ: диагностика, лечение, профилактика

Гломерулонефрит – это заболевание, возникающее из-за аллергической либо инфекционной природы.

История болезни

Диагностика заболевания

При первом обращении пациента осматривают на наличие первых признаков гломерулонефрита.

К видимым признакам гломерулонефрита относят повышенное артериальное давление и подтверждение пациентом того факта, что недавно он перенес инфекционное заболевание или воспаление в области почек, а может быть подвергся серьезному переохлаждению.

Поскольку жалобы и видимые могут быть похожими на признаки пиелонефрита, специалист назначит прохождения ряда анализов для более точной картины заболевания.

Врач в ходе приема пытается понять, указывают ли жалобы на воспалительный процесс в почках или это проявления другого заболевания.

Диагностические исследования по выявлению острого гломерулонефрита всегда требуют тщательного изучения общего анализа крови и мочи пациента. Для этого пациент должен сдать следующие виды анализов:

1. Клинический анализ мочи.
2. Анализ урины по методу .
3. Анализ мочи по методу Каковского-Аддиса.

По результатам анализа врач будет определять гломерулонефрит по следующим показателям:

• олигурия, то есть уменьшение объемов выводимой мочи из организма;
• протеинурия, что означает содержание белка в урине;
• гематурия, то есть наличие кровяных частиц в составе мочи.

В первую очередь, на наличие гломерулонефрита указывает протеинурия , что является следствием неправильной фильтрации со стороны почек. Гематурия также указывает на повреждение в клубочковом аппарате, вследствие чего частицы крови попадают в состав урины.

Иногда требуется взятие биопсии почечной ткани и тесты, выявляющие иммунологическую предрасположенность к этому недугу.

Для того чтобы точно установить, является ли воспаление гломерулонефритом, врач даст направление на прохождение УЗИ, способной найти основные признаки этого недуга.

К подобным признакам относят увеличение объема почки при ровных контурах, утолщение тканевых структур и, конечно, изменение диффузного характера в канальцах, клубочковом аппарате и соединительной ткани.

Биопсия почки при выявлении недуга

Метод биопсии почечной ткани применяется с целью детального изучения маленького фрагмента, взятого из почечной ткани. В ходе исследования, будет проводиться морфологический анализ на выявление фактора, послужившего началом воспалительного процесса и других показателей.

Это метод прижизненного осмотра органа на наличие патологического процесса.

Это вид исследования позволяет изучить иммунный комплекс для точного определения формы и размеров, а также тяжести и формы заболевания в организме.

В случаях, когда определение гломерулонефрита стало затруднительным или врач не может отдифференцировать это заболевание от другого, этот метод становится незаменимым по степени своей информативности.

Существуют несколько методов проведения подобного исследования. К ним относят:

1. Открытый.

Этот вид взятия материала проводят при оперативном вмешательстве , когда существует необходимость в удалении операбельных опухолей или при наличии всего одной почки. Эту процедуру осуществляют под общим наркозом. В большинстве случаев, взятие небольшого фрагмента ткани, заканчивается без осложнений.

2. Биопсия в тандеме с проведением уретроскопии.

Такой метод проделывают людям, страдающим от мочекаменной болезни, а так же беременным женщинам и детям. Иногда его проводят тем пациентам, у кого есть искусственная почка.

3. Трансяремный.

Этот вид исследования проводят через катеризацию почечной вены . Врач назначает этот вид взятия материала в том случае, когда у пациента наблюдается явное ожирение или происходит плохая свертываемость крови.

4. Чрескожный.

Этот метод проводят под контролем с помощью рентгена, а также ультразвукового исследования или магнитно-резонансного метода.

Возможно ли вылечить гломерулонефрит навсегда?

Гломерулонефрит способен протекать в двух формах : острой и хронической. Острая форма поддается излечению, при своевременной постановке диагноза и правильных методах лечения.


Если время на медикаментозное лечение было упущено, и болезнь плавно перетекла в хроническую форму, тогда нельзя полностью избавиться от этого недуга, но можно поддерживать свой организм в том состоянии, когда болезнь не сможет развиваться дальше и поражать все больше почечных элементов.

В этом случае врач выпишет определенную диету и расскажет о соблюдении специального режима , который способен уберечь пациента от проявления нового рецидива болезни.

Если полного излечения добиться не получится, врач рекомендует соблюдать все установленные правила и профилактические мероприятия, для того чтобы симптомы стали менее заметными. Иногда при удачном проведении терапевтического лечения удается добиться временного исчезновения симптомов.

Необходимо как можно дольше поддерживать организм до появления нового рецидива.

Лечение

При появлении острой стадии гломерулонефрита больной должен быть госпитализирован .

При этом, ему в обязательном порядке, будет назначен постельный режим. Это важно, для того чтобы почки находились при определенной температуре, то есть режим для поддержания особой температуры должен быть сбалансированным. Этот метод при своевременной госпитализации способен оптимизировать работу почек .

Средняя продолжительность госпитализации составляет от двух недель до одного месяца , то есть до полного устранения симптомов и улучшении состояния пациента.

Если врач посчитает, что существует дополнительная необходимость в продлении стационарного режима, тогда срок пребывания пациента в палате может быть увеличен.

Медикаментозное

Если по результатам проведенных исследований было доказано, что заболевание вызвано инфекционным путем , тогда пациенту прописывают антибиотики для приема.

В большинстве случаев за несколько недель до начала острой фазы заболевания, пациент перенес инфекционное поражение ангиной или другим заболеванием. Почти всегда возбудителем болезни считается β-гемолитический стрептококк.

Для того чтобы избавиться от возбудителя болезни пациенту назначают следующие препараты:

• Ампициллин;
• Пенициллин;
• Оксациллин;
• Ампиокс с внутримышечным введением;
• Иногда врачи назначают Интерферон при быстропрогрессирующем гломерулонефрите.

Частым явлением при подобном заболевании является поражающее действие против клубочкового аппарата своими же антителами в организме. Поэтому употребление иммунодепрессантов является неотъемлемой частью комплексного лечения против гломерулонефрита. Эти препараты способны установить угнетающую реакцию иммунного ответа.

При стремительном развитии заболевания для пациента назначают большие дозы капельниц в течение нескольких суток. После нескольких дней введения такого препарата дозу постепенно снижают до обычного уровня. Для подобных целей часто назначают цитостатики , такие как Преднизолон.

Лечение Преднизолоном на первых этапах назначается врачом в отведенной дозировке, которую также выписывает специалист. Курс приема продолжают в течение полутора или двух месяцев. В дальнейшем, при наступлении облегчения, дозу уменьшают до двадцати миллиграмм в одни сутки , а если симптомы станут исчезать, тогда препарат может быть отменен.

Помимо этого препарата медицинские специалисты часто советуют принимать Циклофосфамид или Хлорамбуцил в дозировке, прописанной врачом. Опытные медицинские специалисты в дополнение к иммунодепрессантам назначают антикоагулянты, такие как Курантил или Гепарин.

Комбинирование этих средств должно быть оправдано формой заболевания и степенью его запущенности.

После того, как основные симптомы отступили и наступил период ремиссии в организме, тогда допускается поддержание и лечение гломерулонефрита средствами народной медицины .

ЛФК

Лечебная физкультура при лечении и профилактике гломерулонефрита должна быть назначена лечащим специалистом с учетом всех анализов и показателей человека.

В этом вопросе, врач также ориентируется на режим активности пациента, которым может быть постельным, общим или палатным. Обычно комплекс упражнений назначают при стабильном состоянии в период острого течения болезни или при хроническом гломерулонефрите в период ремиссии.

Подобные виды физических упражнений проводят с целью:

1. Улучшения кровотока к почкам и другим органам.
2. Снижения артериального давления и улучшения обмена веществ в организме.
3. Повышения сил организма для борьбы с заболеванием.
4. Повышения работоспособности.
5. Устранения застоев, образовавшихся в теле человека.
6. Создания общего положительного настроя для борьбы с заболеванием.

Перед тем как преступить к выполнению упражнений рекомендуется измерить уровень артериального давления и только после этого приступать к комплексу упражнений.

В классический комплекс ЛФК для устранения гломерулонефрита входят упражнения, выполняемые в положении лежа или на стуле. Внимание занимающегося должно быть полностью сконцентрировано на времени вдоха и выдоха.

Все виды движений должны быть выполнены в медленном темпе с плавной амплитудой. Виды нагрузок чередуются для различных групп мышц, для того чтобы не перегружать ни одну из них в чрезмерном объеме.

Длительность подобных занятий не должна быть больше чем полчаса , в противном случае для пациента это может быть негативным влиянием и вызвать различные осложнения.

Народная медицина

При посещении лечащего врача им могут быть назначены различные настои и отвары из трав , благоприятным образом влияющих на работу почечной системы.

• 100 грамм грецкого ореха;
• 100 грамм инжира;
• несколько ложек меда;
• три лимона.

Все ингредиенты измельчаются и перемешиваются. Смесь принимают в течение трех раз в день по одной столовой ложке, как правило перед едой. Эти компоненты необходимо употреблять до того момента, пока анализы не покажут улучшенные результаты.

Существуют специальные отвары, разработанные для того, чтобы устранить отечность и привести в нормальное состояние артериальное давление. К таким отварам относится следующий рецепт:

• Льняное семя в количестве четырех столовых ложек перемешивают с тремя столовыми ложками сухих березовых листьев.
• К этой смеси необходимо добавить три столовые ложки корня полевого стальника.
• Полученную смесь рекомендуется залить 0.5 л кипятка и настаивать в течение двух часов.

Настой употребляют три раза в день по трети стакана. Эффект будет виден через одну неделю .

Для приготовления лекарственных настоев будут пригодны все травы, обладающие антимикробным, а также противовоспалительным эффектом. К таким травам относят:

• шиповник;
• календулу;
• зверобой;
• облепиху;
• шалфей;
• тысячелистник;
• листья березы, а также ее почки;
• корень лопуха.

Травы можно заварить отдельно или комбинируя между собой, конечно по определенным рецептам.

Помимо отваров и настоев специалисты в области народной медицины, рекомендуют выпивать как можно больше натуральных соков преимущественно из огурца и моркови, а также употреблять много фруктов и овощей, способных наполнить ослабленный организм витаминами.

Помимо этого врач назначит специальное питание, называемое , которое будет укреплять организм во время борьбы с болезнью. Главное правило диеты заключается в исключении из рациона соленой, копченной и жареной пищи. Употребление в пищу белковых продуктов следует несколько ограничить.

Алкоголь в период лечения употреблять запрещено, как и кофе.

Профилактика болезни

Для того чтобы избежать дальнейшего развития заболевания и его перехода в хроническую форму, необходимо придерживаться диетического питания и полностью отказаться от алкогольных напитков .

Если человек работает на химическом заводе или занимается иной деятельностью, где ему может угрожать действие тяжелых металлов, ему необходимо оградить свой организм от вредного воздействия или сменить профессию.

Если гломерулонефрит перешел в стадию, тогда необходимо прилагать все силы для того, чтобы избежать повторения обострения болезни. Необходимо прививаться по графику, установленному специалистом, а также соблюдать спокойствие в психологическом и физическом плане.

Регулярное обследование в кабинете у специалиста обезопасит организм от нового проявления болезни. Главное правило – это не допустить проникновения бактерий в тело человека. Необходимо отказаться от работы в сыром помещении или деятельности, связанной с поднятием тяжестей.

Пациент должен соблюдать лечебную диету и наполнять организм витаминами. Желательно хотя бы один раз в год осуществлять санаторное лечение .

Подробней о причинах развития заболевания расскажет врач-уролог в видео-ролике:

Гломерулонефрит у деток представляет собой заболевание инфекционно-аллергического характера, поражающее почечные клубочки. Этот вид патологии характеризуется появлением отёков, болями в области почек, повышением артериального давления. Гломерулонефрит считается распространённым приобретённым недугом в педиатрии, первое место занимают инфекционные болезни мочевыделительной системы.

Симптоматика острой формы заболевания настолько выраженная, что не заметить начало течения патологии невозможно. Для деток необходим особенный подход в терапии, учитывая неокрепший организм. Не занимайтесь самолечением, при появлении симптомов, указывающих на неполадки в работе почек, вызовите медицинского работника на дом, немедленно ограничьте движения малыша, обеспечив ему постельный режим.

Общая информация

Гломерулонефрит у деток в острой форме характеризуется поражением клубочкового аппарата почек, патология сопровождается резким снижением функций больного органа. Большинство случаев заболевания приходится на деток дошкольного и младшего школьного возраста (3–9 лет). Редко патология диагностируется у малышей на первых годах жизни. Примечательно, что гломерулонефрит чаще встречается у мальчиков, чем у представительниц прекрасного пола.

Развитие болезни часто формируется на фоне инфекционной аллергии (в почках образуются и фиксируются иммунные комплексы) или выработка аутоантител (аутоаллергия). Немаловажную роль играют неимунные повреждения парного органа на фоне метаболических нарушений в организме крохи. Заболевание в детском возрасте грозит формированием почечной недостаточности, ранней инвалидизации. Важно своевременно и правильно начать лечить гломерунефрит у ребёнка во избежание появления серьёзных осложнений.

Причины развития болезни

Острый гломерулонефрит код по МКБ–10: N00 (острый нефритический синдром). Причиной развития заболевания часто выступает стрептококковая инфекция (ангина, скарлатина, тонзиллит). Недуг также формируется как результат ОРВИ, ветряной оспы. Медики выделяют связь между некоторыми вирусами и гломерунефритом у деток. Реже встречается аутоиммунный компонент: после недавно перенесённого заболевания инфекционной этиологии, иммунная система работает неправильно, организм начинает воспринимать свои же клетки, как чужеродные тела, атакуя их.

Узнайте о том, как сдавать общий анализ мочи и посмотрите расшифровку результатов.

Отзывы о препарате Уро - ваксом и правила применения лекарства можно увидеть в этой статье.

Специалисты выделяют факторы риска, увеличивающие вероятность появления у ребёнка гломерунефрита в острой форме:

наличие инфекционных очагов в организме малыша; переохлаждение ребёнка; генетическая предрасположенность или неправильное строение парного органа; недавно перенесённые респираторно-вирусные болезни (ОРЗ); недостаточный уровень витаминов в организме крохи; ношение вируса стрептококка в бессимптомной форме (на коже, зеве).

Симптоматика

Признаки гломерунефрита в острой форме ярко выражены, в отличие от хронического течения заболевания (протекает бессимптомно, регулярно появляются приступы и осложнения). Основная клиническая картина хронической формы недуга проявляется на 10–20 день после заражения, в то время как острый гломерунефрит даёт знать о себе сразу же.

Характерные признаки острого течения заболевания:

повышенная утомляемость крохи, ребёнок жалуется на постоянную жажду, слабость; количество урины, выделяемой за день, значительно уменьшается. Моча меняет свой цвет, запах становится зловонным, имеются примеси гноя, крови, других веществ, указывающих на воспалительный процесс в парном органе; одним из ранних симптомов заболевания является отёчность, которая изначально появляется на лице, потом распространяется на конечности; Важный признак гломерунефрита у деток – стойкая гипертония (одновременно повышается максимальное и минимальное артериальное давление). Эффект длительный, может наблюдаться на протяжении нескольких месяцев, что указывает на переход острой формы в хроническую; на фоне перехода гломерунефрита из острой в хроническую форму, у крохи наблюдаются постоянные головные боли, проблемы со зрением, сонливость (даже посредине дня).

Если острую форму болезни у ребёнка не лечить, имеется повышенный риск появления осложнений, угрожающих здоровью и жизни малыша.

Диагностика гломерулонефрита

Поставить точный диагноз достаточно трудно, симптоматика гломерунефрита очень схожа с признаками пиелонефрита у детей.

Выводы делаются на основе полученных результатов:

в сыворотке крови обнаруживается пониженное количество общего белка; в урине пациента появляется большое количество белка и крови; удельный вес мочи находится в норме, может быть немного повышен; в обязательном порядке ребёнку показано проведение УЗИ почек, ЭКГ; биопсия почек назначается в тех случаях, если у медиков имеются подозрения на хроническую форму патологии. Такой анализ точно определяет конкретный недуг, исключая болезни со схожими симптомами.

Учитывая состояние пациента, результаты, полученные во время диагностики, педиатр назначает необходимый курс терапии.

Особенности лечения острой формы болезни у ребёнка

В большинстве случаев гломерунефрит у малышей лечится в стационаре во избежание плачевных последствий.

Схема лечения острого гломерунефрита включает несколько основных аспектов:

постельный режим (маленьким пациентам показан постельный режим на протяжении минимум трёх недель); питание играет важную роль в помощи больным почкам малыша. Первую неделю рекомендуется соблюдать диету при гломерулонефрите с ограниченным количеством белков, потом ребёнку показано соблюдать диету со сниженным содержанием соли по белковому составу; уничтожить патогенную микрофлору поможет курс терапии (часто применяют пенициллины); мочегонные препараты (назначаются в зависимости от степени выраженности отёков, возраста ребёнка, особенностей течения болезни); противоаллергические препараты (подавляют иммунный ответ); лекарства, способствующие улучшению микроциркуляции крови; при тяжёлом течении заболевания специалисты прописывают гормональную терапию; гемодиализ (используется при развитии серьёзных осложнений) – очищение крови при помощи специального аппарата.

Если болезнь нельзя вылечить консервативными методами, маленькому пациенту показана пересадка почки. Терапия в стационаре обычно длится до двух месяцев.

Диспансерное наблюдение

Играет большую роль в предотвращении рецидивов гломерунефрита. После лечения острой формы болезни ребёнка лучше перевести на санаторное лечение. Первые три месяца маленькому пациенту регулярно измеряют артериальное давление, сдают анализ мочи. Раз в две недели показан осмотр медика.

На протяжении последующих девяти месяцев все процедуры, описанные выше, проводят раз в месяц, дальнейшие два года рекомендуется водить малыша на приём к врачу каждые три месяца.

Запрещено делать вакцинацию, ребенка также необходимо оградить от физических нагрузок. Только при условии отсутствия рецидивов, ухудшения состояния, через пять лет малыша снимают с учёта. Вакцинация и умеренные физические нагрузки снова разрешены.

При хроническом течении патологии, малыша постоянно ведёт педиатр до перехода во взрослую поликлинику. Сдача анализа мочи, измерение артериального давления показаны раз в месяц. Дополнительно рекомендовано придерживаться специальной диеты (пожизненно), следовать профилактическим рекомендациям медиков.

Народные средства и рецепты

Натуральные снадобья используются в качестве вспомогательной терапии для улучшения состояния малыша. Лечение народными средствами показано в начальных стадиях, также во время ремиссии (при течении хронического гломерунефрита).

Эффективные рецепты:

используйте свежевыжатый сок сельдерея. Принимайте снадобье по десертной ложке трижды в сутки перед приёмом пищи; смешайте 100 граммов измельчённых грецких орехов, столько же инжира, стакан мёда, три мелко нарубленных лимона (вместе с кожурой). Полученную массу храните в холодильнике, принимайте по 25 грамм трижды в сутки; овёс справляется с интоксикацией организма. Стакан неочищенного овса залейте молоком, кипятите 10 минут. Готовую массу давайте крохе по 50 граммов несколько раз в день.

Все народные снадобья, которые даёте ребёнку, предварительно согласуйте с врачом.

Посмотрите подборку эффективных методов лечения болей в почках при помощи народных средств.

О причинах образования камней в почках и о видах отложений написано на этой странице.

Перейдите по адресу http://vseopochkah. com/lechenie/preparaty/nitroksolin. html и прочтите инструкцию по применению Нитроксолина УБФ для лечения цистита.

Осложнения и возможные последствия

К частым осложнениям детского гломерунефрита относят:

на фоне застоя жидкости, развития сердечной недостаточности появляется отёк лёгких; начало острой почечной недостаточности – снижение функций почек до критической отметки (формируется подострая форма гломерунефрита, которая сложно поддаётся лечению, чрезвычайно опасна для здоровья и жизни ребёнка); почечная эклампсия – сопровождается резким повышением артериального давления, она сопровождается потерей сознания, судорогами.

Неправильное лечение, особенности детского организма, ведет к негативным последствиям течения острого гломерунефрита:

переход острой формы болезни в хроническую; большинство случаев прогноз патологии положительный (при условии правильного и своевременного лечения гломерунефрита); летальный исход наблюдается при быстро прогрессирующем заболевании или на фоне несвоевременной диагностики болезни, неправильной терапии; на фоне снижения почечной функции формируется почечная недостаточность; уремия – интоксикация организма, образуется на фоне неправильной работы почек.

Учитывая опасность гломерунефрита у деток, незамедлительно начинайте терапию, чётко следуйте рекомендациям доктора.

Гломерунефрит у деток в обязательном порядке нужно предотвращать. Профилактика заболевания может быть первичной (недуга в анамнезе маленького пациента нет) и вторичной (рекомендации касаются предупреждения рецидива).

К первичным профилактическим мерам медики относят:

укрепляйте иммунитет, направьте все силы на предупреждение появления хронических очагов воспаления, например, остерегайтесь тонзиллита; если заболевание всё-таки поразило малыша, обратитесь к доктору, немедленно начните соответствующий курс терапии.

Вторичная профилактика включает перечень мероприятий, помогающий предупредить обострения болезни:

оберегайте малыша от переохлаждения; снизьте количество потребляемой соли вместе с пищей; немаловажную роль играет санация воспалительных очагов в организме, например, лечение кариозных зубов.

Подробнее о первых признаках, симптомах и особенностях терапии острого гломерулонефрита у детей расскажет специалист клиники «Московский доктор» в следующем видео.

Размер: px

Начинать показ со страницы:

Транскрипт

1 1 Клинические рекомендации по диагностике, лечению и прогнозу мембранопролиферативного гломерулонефрита Разработчик: НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013) Авторы: Смирнов А.В. д.м.н., профессор, нефролог Добронравов В.А. д.м.н., профессор, нефролог Сиповский В.Г. ст.н.с., патоморфолог Трофименко И.И. к.м.н., доцент, нефролог Пирожков И.А. м.н.с., патоморфолог, специалист по иммуноморфологии Каюков И.Г. д.м.н., профессор, нефролог, клинический физиолог Лебедев К.И. м.н.с., патоморфолог, иммуноморфолог

2 2 Методика оценки силы рекомендаций и уровня их предсказательности, использованная при составлении данных клинических рекомендаций * По силе рекомендации подразделяются на три категории в убывающем порядке: уровень 1 (эксперты рекомендуют); уровень 2 (эксперты предлагают); «недифференцированный уровень» (табл. 1). Сила предсказательности рекомендаций подразделена на 4 уровня (табл. 2). Таблица 1. Оценка силы рекомендаций Уровень Уровень 1 «Эксперты рекомендуют» Уровень 2 «Эксперты полагают» «Недифференцированный уровень» Not Graded - NG Оценка рекомендаций Со стороны пациентов Подавляющее большинство пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, предпочли бы следовать рекомендуемым путем и лишь небольшая часть из них отвергли бы этот путь Большая часть пациентов, оказавшихся в подобной ситуации,высказались бы за то, чтобы следовать рекомендуемым путем, однако значительная часть отвергла бы этот путь Со стороны врача Подавляющему большинству своих пациентов врач будет рекомендовать следовать именно этим путем Для разных пациентов следует подбирать различные варианты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациенту необходима помощь в выборе и принятии решения, которое будет соответствовать ценностям и предпочтениям данного пациента Дальнейшее направление использования Рекомендация может быть принята в качестве стандарта действия медицинского персонала в большинстве клинических ситуаций Рекомендации, вероятно, потребуют обсуждения с участием всех заинтересованных сторон до принятия их в качестве клинического стандарта Данный уровень применяется в тех случаях, когда в основу рекомендации укладывается здравый смысл исследователяэксперта или тогда, когда обсуждаемая тема не допускает адекватного применения системы доказательств, используемых в клинической практике.

3 3 Таблица 2 Предикторные уровни рекомендаций Уровень Характеристика Значение/описание уровня предсказательности А Высокий Эксперты абсолютно уверены в том, что при выполнении данной рекомендации, наблюдаемый эффект почти полностью совпадет с ожидаемым. В Умеренный Эксперты ожидают, что при выполнении данной рекомендации, наблюдаемый эффект скорее всего будет близок к ожидаемому, однако не исключается возможность того, что он будет существенно отличаться от него. С Низкий Предсказываемый эффект может существенно отличаться от реального. Д Очень низкий Предсказание эффекта крайне ненадежно и очень часто будет отличаться от реального. Примечание: * составлены в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO. Раздел 1. Определение мембранопролиферативного гломерулонефрита. Терминология. Рекомендация 1.1. Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МБПГН) это генерический термин («морфологический синдром»), объединяющий группу гломерулопатий, имеющих сходную морфологическую картину при световой микроскопии биоптатов, но различающихся по этиологии, патогенезу, иммуногистохимическим и ультраструктурным (электронная микроскопия) изменениям почечной паренхимы (NG). Комментарий В настоящее время достигнуты значительные успехи в понимании этиологии и особенно патогенеза МБПГН, что позволяет рассматривать данную морфологическую форму как весьма неоднородную группу заболеваний. Сохранились прежние представления о клиническом подразделении МБПГН на идиопатическую (с неизвестной этиологией) и вторичные формы, причем последние являются преобладающими. В связи с этим, данные прошлых лет о распространенности МБПГН в популяции следует воспринимать с осторожностью. По данным крупных морфологических регистров в странах Западной Европы распространенность МБПГН варьирует от 4,6% до 11,3%, а в США не превышает 1,2%, составляя примерно 1 6 чел на 1 млн населения. Напротив, в странах Восточной Европы, Африки и Азии распространенность МБПГН по некоторым данным достигает 30%, что связывают с большей распространенностью инфекций, прежде всего, вирусных гепатитов В и С. Активные меры профилактики инфекций, по-видимому, объясняют наметившуюся в последние лет явную тенденцию к снижению распространенности МБПГН в большинстве регионов

4 4 мира, тем не менее, МБПГН остается 3-ей и 4-ой по счету причиной терминальной почечной недостаточности (ТПН) среди всех остальных форм первичного гломерулонефрита. Синонимами термина мембранопролиферативный гломерулонефрит являются мезангиокапиллярный гломерулонефрит, а в отечественной литературе мембранознопролиферативный гломерулонефрит. Предпочтительным следует считать термин мембранопролиферативный гломерулонефрит. Раздел 2. Клиническая презентация МБПГН Рекомендация 2.1. Клиническая презентация МБПГН (почечные синдромы) идентична при идиопатическом (с неизвестной этиологией) и вторичном вариантах заболевания (1В). Рекомендация 2.2. По характеру клинической картины невозможно предсказать морфологический тип МБПГН (1В). Рекомендация 2.3. Клиническая дифференциальная диагностика МБПГН должна изначально базироваться на полном и достоверном исключении всех возможных вторичных причин (табл.3, 4) (NG). Комментарий: Несмотря на патогенетическую и морфологическую гетерогенность МБПГН клиническая презентация со стороны почек идентична. У половины больных в анамнезе отмечаются указания на недавно (до одной недели) перенесенную инфекцию верхних дыхательных путей. В ряде случаев выявляется клинический феномен синфарингитическая макрогематурия, что заставляет проводить дифференциальный диагноз с IgA- нефропатией. Среди клинических симптомов превалируют: артериальная гипертензия, которая в дебюте отмечается более, чем у 30% пациентов, но со временем развивается практически у всех больных, иногда приобретая злокачественное течение; макро- и микрогематурия (практически у 100%); высокая протеинурия (нефротическая); прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Ведущий клинический синдром в дебюте заболевания в 20 30% случаев представлен острым или быстропрогрессирующим нефротическим синдромом (ОНС, БПНС). В первом случае возникает необходимость дифференциальной диагностики с острым постстрептококковым гломерулонефритом, тем более, что в 20 40% случаев МБПГН оказывается высоким титр АСЛ-О, во втором случае проводят дифференциальную диагностику с анти ГБМ нефритом, АНЦАассоциированными васкулитами и тромботическими микроангиопатиями. У 40 70% пациентов с самого начала развивается нефротический синдром (если его нет, то у большинства больных он появляется позже, в 10 20% случаев

5 5 отмечается рецидивирующая макрогематурия (чаще синфарингитическая). Однако у 20 30% больных удается зарегистрировать (как правило, случайно) только изменения в общем анализе мочи в виде сочетания протеинурии с микрогематурией и цилиндрурией (изолированный мочевой синдром). У всех пациентов с ОНС, БПНС и в 50% случаев при других вариантах клинической презентации отмечается снижение СКФ (при БПНС прогрессирующее) и выявляются многообазные нарушения тубулярных функций (снижение концентрационной способности почек, аминоацидурия, глюкозурия, гиперкалиемия и др.). По клинической картине поражения почек невозможно предсказать тип МБПГН или высказаться определенно о его причине. Чаще (до 80% всех случаев) диагностируется иммуноглобулин-позитивный МБПГН I типа, которым болеют люди любого возраста и пола. Иммуноглобулин-позитивный вариант МБПГН III типа выявляется реже (5 10%). В настоящее время среди нефрологов существует консенсус в отношении идиопатического, иммуноглобулин-позитивного МБПГН I типа (реже III типа), диагноз которого может быть установлен только после исключения вторичных причин (табл. 3). В клинической картине С 3 -негативной гломерулопатии, как правило, в дебюте превалируют клинико-лабораторные симптомы основного заболевания (табл. 4) в сочетании с острым повреждением почек, чаще всего, в форме БПНС. Только по истечении острого периода, присоединяются высокая протеинурия, микрогематурия или формируется нефротический синдром. Клиническая диагностика болезни плотных депозитов (БПД) облегчается, если помимо почечных синдромов, выявляются ассоциированные состояния в виде приобретенной частичной липодистрофии и/или макулярной дистрофии сетчатки глаза (см. далее). Раздел 3. Морфологическая и иммуноморфологическая дифференциальная диагностика МБПГН Рекомендация 3.1. Для диагностики МБПГН в соответствии с мировыми стандартами необходимо сочетание нескольких методов морфологического исследования прижизненных биоптатов почечной ткани, а именно: световой микроскопии, иммуноморфологии, ультраструктурного анализа (трансмиссионной электронной микроскопии) (NG). Рекомендация 3.2. Для проведения светооптического исследования нефробиоптатов необходимо проводить следующие окраски на парафиновых срезах: гематоксилином и эозином, трихромальная окраска по Массону, ПАС-реакция, Конго-рот, окраска на эластические волокна и фибрин (AFOG) (1А).

6 6 Рекомендация 3.3. Для иммуноморфологического исследования необходимо использовать следующие антитела для выявления диагностически значимых эпитопов: IgA, M, G, легкие цепи лямбда, каппа и фибриноген, фракции комплемента C3, C1g, C 2 и С 4 (2В). Рекомендация 3.4. На основании данных ультраструктурного анализа (электронной микроскопии) следует различать: мембранопролиферативный гломерулонефрит I типа, болезнь плотных депозитов и мембранопролиферативный гломерулонефрит III типа (1А). Рекомендация 3.5. Морфологическую дифференциальную диагностику МБПГН проводят на основании данных иммуноморфологии и электронной микроскопии (1А). Рекомендация 3.6. Результатом морфологической дифференциальной диагностики должно стать установление следующих патогенетических вариантов МБПГН: иммуноглобулин-позитивный, С3- позитивный МБПГН I или III типов, иммуноглобулин-негативный, С3-позитивный МБПГН I или III типов и болезнь плотных депозитов, иммуноглобулин- и С3-негативный МБПГН (1А). Рекомендация 3.7. При проведении иммуноморфологического исследования необходимо считать диагностически значимым интенсивность отложения продукта реакции на иммуноглобулины A, M, G в структурах гломерул 2+ как при флуоресцентной, так и при светооптической (в проходящем свете) микроскопиях (иммуноглобулин-позитивный вариант МБПГН). Остальные варианты интенсивности отложения продукта реакции на иммуноглобулины (менее 2+) следует считать негативными (иммуноглобулин-негативный вариант МБПГН) (2В). Рекомендация 3.8. При проведении иммуноморфологического исследования необходимо считать диагностически значимым интенсивность отложения продукта реакции на С3 фракцию комплемента в структурах гломерул 2+ как при флуоресцентной, так и при светооптической (в проходящем свете) микроскопиях (С3-позитивный вариант МБПГН). Остальные варианты интенсивности отложения продукта реакции на иммуноглобулины (менее 2+) следует считать негативными (С3-негативный вариант МБПГН) (2В). Рекомендация 3.9. При отсутствии возможности проведения ультраструктурного анализа (электронной микроскопии), морфологический диагноз должен быть сформулирован на основании данных световой микроскопии и иммуноморфологии (2В). Рекомендация По данным световой микроскопии и иммуноморфологии следует различать три варианта МБПГН (2В): иммуноглобулин- и С3-позитивный МБПГН; С3-гломерулопатия; иммуноглобулин- и С3-негативный МБПГН. Рекомендация Термин С3-гломерулопатия означает иммуноглобулин-негативный и С3- позитивный МБПГН, включающий 2 формы МБПГН, которые при дальнейшем ультраструктурном анализе могут быть уточнены как: иммуноглобулин-негативный, С3-позитивный МБПГН I или III типа или болезнь плотных депозитов (1А). Комментарий. Главные морфологические признаки при световой микроскопии представлены пролиферацией клеток и основного вещества мезангиума и утолщением стенок капилляров (базальных мембран), которые часто подвергаются псевдорасщеплению с образованием двухконтурных базальных мембран

7 7 (феномен «трамвайной линии»). Механизм образования второй базальной мембраны связывают с интерпозицией (внедрением) отростков мезангиоцитов в субэндотелиальное пространство, где они в кооперации с эндотелиоцитами продуцируют новое основное вещество второй расположенной внутри интракапиллярной мембраны. Помимо пролиферации резидентных клеток, отмечается инфильтрация клубочков нейтрофилами и макрофагами (экссудативный компонент воспалительной реакции). Важно отметить, что степень выраженности пролиферативных и экссудативных изменений может варьировать от случая к случаю. Так, в некоторых наблюдениях, указанные изменения могут носить фокальный характер (т.е. часть клубочков может оставаться интактной). Полагают, что в этом случае можно говорить о дебюте заболевания. В других наблюдениях, отмечаемых чаще всего, морфологические изменения носят диффузный характер. Описаны также случаи регресса диффузных изменений в фокальные, например, при ликвидации вторичной причины гломерулопатии. В 10% всех случаев МБПГН могут регистрироваться полулуния более чем в 50% клубочков, как отображение выраженности активности пролиферативно-экссудативной реакции. Как правило, в этом случае клинически отмечается быстропрогрессирующий нефритический синдром (БПНС). Выраженные пролиферативные изменения в мезангиуме очень часто ведут к разделению петель капилляров клубочков на отдельные пучки (лобулы), придающие гломеруле дольчатую структуру. Ранее подобные изменения классифицировали как особую форму МБПГН лобулярную. В наши дни лобуляция гломерул считается одним из вариантов течения патологического процесса, отражающего степень выраженности пролиферативной реакции и, возможно, ассоциирующегося с длительностью течения МБПГН. По мере дальнейшего прогрессирования, зоны гиперцеллюлярности мезангиума замещаются матриксом и развивается склероз клубочка. В этой стадии патоморфологические изменения могут имитировать нодулярный диабетический гломерулосклероз. Изменения в сосудах отражают длительность и тяжесть течения артериальной гипертензии. Морфологические изменения клеток канальцев и интерстиция обычно выражены значительно, как правило, не коррелируют с гломерулярными поражениями, но ассоциируются в клинике с дисфункцией почек. Более детальная характеристика морфологических изменений при МБПГН возможна только при ультаструктурном анализе, который

8 8 позволяет выделить три типа МБПГН. При I типе МБПГН при электронной микроскопии выявляются субэндотелиальные и мезангиальные депозиты. При МБПГН II типа отмечаются интрамембранозные электронноплотные депозиты, которые могут придавать мембране вид «связки колбасы», также присутствуют и мезангиальные депозиты. При МБПГН III типа помимо субэндотелиальных, регистрируются субэпителиальные (субподоцитарные) депозиты (подтип Burkholder a), в ряде случаев на базальной мембране формируются выросты около субэпителиальных депозитов (морфологическая картина напоминает мембранозную нефропатию), сочетающиеся с наличием интрамембранозных отложений (как при II типе МБПГН), Последние придают lamina densa неровный вид (подтип Strife a и Anders a). Подчеркнем, что при световой микроскопии отсутствуют какие-либо типичные морфологические признаки, позволявшие бы прогнозировать диагностику одного из трех типов МБПГН при электронной микроскопии. Более того, при БПД только в 25% случаев при световой микроскопии выявляются типичные признаки МБПГН (описанные выше); в 44% диагностируется мезангиальнопролиферативный гломерулонефрит, в 17% гломерулонефрит с полулуниями, в 11% - острый экссудативно-пролиферативный гломерулонефрит, а в 3% случаев морфологические признаки не поддаются классификации. Многие исследователи также обращают внимание на существование множества переходных типов при электронной микроскопии, означающих, что даже ультраструктурный анализ не гарантирует окончательного диагноза. Именно поэтому в основу современной классификации МБПГН были положены сведения об иммунопатогенезе, о которых можно судить по данным иммуноморфологии (иммуногистохимии) срезов биоптатов почки. На основании анализа отложений (депозитов) в биоптате почки иммуноглобулинов и фракций комплемента выделяют иммуноглобулинпозитивный и иммуноглобулин-негативный МБПГН (Рис. 1). Наличие иммуноглобулинов и С3-фракции комплемента указывает на иммунокомплексный вариант МБПГН, который характеризуется активацией системы комплемента по классическому пути. Вследствие этого, помимо глобулинов и С 3 -фракции комплемента в почечном биоптате, выявляют фракции комплемента С1 q, С 2, С 4, характерные для классического пути активации комплемента. При иммуноглобулин-негативном МБПГН, выявление положительной реакции на С3-фракцию комплемента при отсутствии фракций

9 9 С1 q, С 2, С 4 будет указывать на активацию комплемента по альтернативному пути. Уже на основании этих данных возможно сформулировать предварительный диагноз С3-позитивной гломерулопатии или С3-гломерулопатии, который далее с помощью электронной микроскопии может быть уточнен как С 3 -МБПГН I или III типа или болезнь плотных депозитов (Рис. 1).

10 10 Учитывая то обстоятельство, что при БПД светооптическая морфологическая картина может не включать характерных для МБПГН признаков (см. выше), допускается постановка диагноза С3-гломерулопатии, однако подчеркнем еще раз, что при этом должны отсутствовать отложения иммуноглобулинов, С1g и С4 фракций комплемента, а интенсивность отложения продукта реакции на С 3 - фракцию комплемента должна составлять не менее 2+. Отсутствие иммуноглобулинов при иммуноморфологическом исследовании и негативная реакция на С 3 -фракцию комплемента (менее 2+) позволит диагностировать С3- негативную гломерулопатию. Раздел 4. Клинико-патогенетическая и лабораторная диагностика МБПГН Рекомендация 4.1. Под термином идиопатический МБПГН следует подразумевать иммуноглобулин- и С3-комплемент-позитивный вариант МБПГН I или III типов неизвестной этиологии (1А). Рекомендация 4.2. Иммуноглобулин-негативный, С3-позитивный МБПГН I или III типа и болезнь плотных депозитов обусловлены наследственными или приобретенными нарушениями в системе альтернативного пути активации комплемента (1А). Рекомендация 4.3. Клинико-патологическая диагностика различных вариантов МБПГН должна включать определение общего уровня сывороточного комплемента (СН 50), а также его фракций в сыворотке крови: С3 и С4 (1А). Рекомендация 4.4. Нормальный уровень С4 фракции комплемента свидетельствует об альтернативном пути активации комплемента (иммуноглобулин-негативный, С3-позитивный МБПГН), а снижение его концентрации о классическом пути активации комплемента (иммуноглобулин-позитивный, С3-позитивный МБПГН). В обоих указанных случаях снижен общий уровень сывороточного комплемента (СН 50) и его С3-фракции (1А). Рекомендация 4.5. Для более полного суждения о патогенезе иммуноглобулин-негативного, С3- позитивнго МБПГН I или III типов и болезни плотных депозитов необходимо определять в сыворотке крови титр С3-нефритического фактора, исследовать уровень регуляторных протеинов альтернативного пути активации комплемента: факторы Н, I, В, пропердин (1А). Рекомендация 4.6. Иммуноглобулин- и С3-негативный вариант МБПГН следует рассматривать как репаративную фазу воспалительного процесса, обусловленного первичным повреждением эндотелиоцитов (табл 4) (2В). Рекомендация 4.7. При иммуноглобулин и С3-негативном варианте МБПГН концентрация общего уровня комплемента в сыворотке крови (СН 50) и его фракций (С3, С4) не меняется (1А). Комментарий Иммуноглобулин и комплемент позитивный вариант МБПГН I и III типов (Рис. 1), как правило, носит вторичный характер и связан с хронической антигенемией, циркуляцией в крови аутоиммунных комплексов или с отложением в гломеруле моноклональных иммуноглобулинов. В сравнительно редких случаях, когда не удается установить причину хронической антигенемии, подтвердить

11 11 наличие плазмаклеточной дискразии или аутоиммунного процесса, допускается диагностика идиопатической формы МБПГН I или III типа. Причиной хронической антигенемии, как правило, являются торпидно протекающие вирусные, бактериальные, протозойные и прочие инфекции (табл. 3). Патогенез иммуноглобулин- позитивного МБПГН I и III типов имеет общие черты. Иммунные комплексы, образовавшиеся в циркуляции крови или in situ, вследствие хронической антигенемии (инфекции), или циркулирующие иммунные комплексы при аутоиммунных процессах (СКВ, синдром Съегрена, смешанная криоглобулинемия и др.), или иммунные комплексы, сформировавшиеся при парапротеинемиях (моноклональные гаммапатии, лимфопролиферативные заболевания) откладываются в гломерулах мезангиально (при крупных размерах), субэндотелиально (при средних размерах) или субэпителиально (при мелких размерах). Таблица 3. Вторичные причины иммуноглобулин- и С3-позитивного МБПГН А. Инфекции вирусные гепатиты В, С вирус иммунодефицита человека бактериальные инфекционный эндокардит абсцедирующая септицемия инфицированные вентрикулоатриальный и вентрикулоперитонеальный шунты протозойные малярия шистозоматоз прочие микоплазменная микобактериальная Б. Аутоиммунные болезни системная красная волчанка склеродермия синдром Съегрена смешанная криоглобулинемия трансплантационная нефропатия В. Гематологические злокачественные заболевания лимфома лимфолейкоз MGUS* миелома макроглобулинемия Вальденстрема Г. Прочие болезни цирроз печени карциномы (легкие, почки, желудок, кишечник) саркоидоз Иммунные комплексы активируют комплемент по классическому пути, который задействует фракции комплемента С1q, C2, C4 с образованием С3- конвертазы классического пути (С4bС2а), которая расщепляет С3- фракцию на С3а и С3b субфракции с последующим образованием С5-конвертазы классического пути активации комплемента (С4bС2аС3b). С5- конвертаза, действуя на С5- фракцию комплемента, приводит к образованию С5а и С5в подфракций, причем последняя

12 12 в конечном итоге приводит к образованию мембрано-атакующего комплекса (МАК) (С5b-9). Субфракции комплемента С3а и С5а, действуя хемотаксически, обусловливают приток к месту расположения иммунных комплексов макрофагов и нейтрофилов из циркулирующей крови, которые за счет провоспалительных цитокинов и протеолитических энзимов обусловливают формирование в гломеруле эксудативно-воспалительной реакции. Резидентные клетки клубочка (эндотелиоциты, мезангиоциты), в ответ на повреждение провоспалительными цитокинами и цитопатическое действие МАК (С5b-9), отвечают пролиферацией, синтезом основного вещества (базальные мембраны, мезангиальный матрикс) и продукцией ростовых факторов (трансформирующий фактор роста β1, тромбоцитарный фактор роста). В конечном итоге формируются морфологические признаки в виде удвоения базальных мембран, пролиферации мезангиоцитов и мезангиального матрикса с лобулизацией клубочка, образования зон склероза (клубочки и тубулоинтерстиций). Заметим, что вторичный МБПГН при НСVинфекции (hepatitis C virus - вирус гепатита С) может иметь двоякий патогенез. В одних случаях он может быть связан с образованием иммунных комплексов к антигенам вируса гепатита С, отложившихся первоначально в клубочке (т.е образующихся in situ), в других случаях речь идет о циркулирующих иммунных комплексах смешанных криоглобулинах (II тип криоглобулинемиии). Смешанные криоглобулины (II типа) при HCV- инфекции это иммунные комплексы, преципитирующие на холоде, состоящие из IgMκ-ревматоидного фактора, поликлонального IgG и РНК вируса гепатита С. Первопричиной образования криоглобулинов является формирование клона В- клеток в организме (печень, лимфатические узлы) под воздействием вируса гепатита С, которые синтезируют моноклональный IgMκ (ревматоидный фактор). Наличие смешанной криоглобулинемии, ассоциированной с НСV-инфекцией рассматривается некоторыми авторами как субклиническая форма лимфомы. Среди иммуноглобулин-позитивных вариантов МБПГН особое место занимает трансплантационная гломерулопатия. Долгое время патоморфологические изменения в трансплантированной почке рассматривали с точки зрения механизмов хронического отторжения трансплантата (хроническая трансплантационная нефропатия). В настоящее время накоплены научные данные, позволяющие выделить трансплантационную гломерулопатию в самостоятельную клинико- морфологическую нозологическую единицу с иммунным патогенезом. Трансплантационная гломерулопатия представляет

13 13 собой первоначальное повреждение эндотелиоцитов аутоантителами к антигенам HLA- II класса, которые присутствуют на наружной клеточной мембране эндотелиальных клеток. В острой фазе развивается, так называемый, гломерулит, характеризующийся повреждением гломерулярных капилляров, мигрирующими из циркулирующей крови, мононуклеарами и нейтрофилами. Острую, экссудативную реакцию в клубочке (гломерулит) сменяет репаративная фаза, в которую происходит пролиферация и экспансия мезангиального матрикса, развивается дупликация базальных мембран и морфологическая картина при световой микроскопии становится аналогичной иммуноглобулин-позитивному МБПГН. При иммунофлюоресценции регистрируется отложение вдоль петель капилляров клубочка фракции комплемента С4d - продукта активации комплемента по классическому пути, однако даже отсутствие депозитов С4d не будет противоречить диагнозу трансплантационной гломерулопатии. Этиология иммуноглобулин-негативного, С3-позитивного гломерулонефрита, называемого С3- гломерулопатией объясняется дисрегуляцией альтернативного пути активации комплемента и нарушением терминальной стадии образования МАК (С5b-9). Нарушение нормальной физиологии альтернативного пути активации комплемента может быть обусловлено либо мутацией генов различных факторов системы комплемента, либо носить приобретенный характер. В последнем случае в организме формируются аутоантитела к регуляторным факторам активации комплемента по альтернативному пути. Химическая структура депозитов при С3-гломерулопатии окончательно не установлена, но выяснено, что они состоят из гликозоаминогликанов с включениями С3b-фракции комплемента, продуктов ее деградации (ic3b, C3dg, C3c), а также компонентов МАК (С5b-9). В отличие от классического пути активации комплемента, когда реакции каскадного типа запускаются иммунными комплексами, для альтернативного пути и в норме свойственна постоянная, персистирующая активность низкой степени, заключающаяся в образовании небольших количеств С3b фракции, вследствие спонтанного гидролиза тиоэфирной связи С3-протеина. Генерируемая в небольших количествах фракция С3b комплемента, далее связывается с мембранами различных клеток, в том числе с мембранами патогенных микроорганизмов, в чем состоит физиологический смысл данной реакции. С целью предотвращения перехода данной спонтанной активности в неуправляемую реакцию (каскад), в организме существует целая система регуляторных факторов (протеинов), действующих на различных уровнях

14 14 каскадной реакции, особенно при образовании С3- и С5-конвертаз. Фактор «Н» (СFH) способствует распаду, спонтанно образующейся С3-конвертазы альтернативного пути (C3bВb), и совместно с фактором «I» (СFI) (для которого СFH является кофактором) приводят к инактивации субфракции С3b. В регуляции системы активации комплемента по альтернативному пути в циркулирующей крови (регуляторы «жидкой фазы») принимает участие также группа протеинов (от 1 до 5), подобных фактору «Н» (CFHR 1-5 complement factor H related proteins). Функция их окончательно не изучена. Полагают, что CFHR1 ингибирует действие МАК, а механизм действия CFHR5 аналогичен регуляторной активности фактора «Н». Причиной формирования С3-позитивного МБПГН, в том числе БПД, могут являться мутации гена фактора «Н». Моногенная мутация CFHR5, наследуемая по аутосомно-доминантному пути, является причиной эндемической Кипрской нефропатии, представляющей собой С3-позитивный МБПГН I или III типа. Необходимо отметить, что факторы «Н» и CFHR5, действуя в плазме крови, обладают также тропностью к экстрацеллюлярным мембранам, где сохраняют свою инактивирующую активность по отношению к мембран-связанной субфракции комплемента С3b. Из данного факта вытекает несколько, важных для понимания патогенеза С3-позитивной гломерулопатии, обстоятельств. Известно, что патогенез атипичного гемолитико-уремического синдрома (агус), также может быть связан с генетическими мутациями регуляторного фактора «Н». Однако при этом заболевании, дисрегуляция альтернативного пути активации комплемента происходит, главным образом, на поверхности клеточных мембран эндотелиоцитов, не затрагивая систему активации комплемента в циркулирующей крови. Поэтому, хотя в редких случаях и возможно первоначальное формирование С3-позитивной гломерулопатии при а-гус, наиболее типичным сценарием патологического при нем процесса является инициальное повреждение эндотелиоцитов с формированием микротромбозов капилляров клубочков и лишь спустя некоторое время, когда активируются репаративные (пролиферативные) процессы, как ответная реакция резидентных клеток клубочка на эндотелиальное повреждение, начинает формироваться морфологическая картина МБПГН (С3-негативного и без отложений электронноплотных депозитов). CFHR5 обладает сродством к гликозоаминогликанам, а поэтому при мутации гена этого фактора (Кипрская нефропатия) происходит первичная активация альтернативного пути комплемента на гломерулярной базальной мембране. В результате формируется С3-позитивный МБПГН с субэндотелиальными и/или

15 15 субэпителиальными электроноплотными депозитами (I или III типа). Ингибирующее действие факторов «Н» и CFHR5 в отношении C3b на поверхности гломерулярной базальной мембраны, формирует физиологическую «защиту» почек от иммуно-комплексного гломерулонефрита и объясняет те редкие случаи иммуноглобулин-позитивного МБПГН (т.е. иммунокомплексного), при котором выявляют мутации гена фактора «Н». В литературе описаны также мутации генов основных белков системы комплемента. Так, при гетерозиготной мутации С3-протеина, в плазме крови присутствуют как мутантный С3-белок, так и нативный, синтезируемый геном аллели, не вовлеченной в мутацию. В результате спонтанного гидролиза мутантного С3-протеина образуется С3-конвертаза, резистентная к действию фактора «Н», которая расщепляет С3-белок, синтезируемый нормальным геном, вследствие чего образуются в избытке продукты деградации С3-фракции комплемента, что запускает каскадную реакцию активации комплемента по альтернативному пути. Подобный механизм может лежать в основе ответной гломерулярной реакции в виде формирования БПД. Генетический полиморфизм факторов системы комплемента, ведущий к изменению структуры протеинов и к нарушению их функции, также может играть не последнюю роль в патогенезе С3-позитивной гломерулопатии. Следует подчеркнуть, что система комплемента имеет многоступенчатую систему регуляции, а поэтому не всякая генетическая мутация или генный полиморфизм реализуется клинически. В большинстве случаев необходимо сочетанное действие факторов внешней среды для формирования генетически запрограммированного фенотипа. К числу таких провоцирующих факторов, прежде всего, следует отнести инфекции, а возможно, и другие причины (образ жизни, питания, хронические интоксикации, сопутствующие заболевания и др.). Подтверждением сказанному могут служить, хорошо известные клиницисту, случаи синфарингитической макрогематурии при МБПГН. Причина приобретенных нарушений в системе регуляции альтернативного пути активации комплемента заключается в образовании в организме аутоантител к регуляторным протеинам (факторы Н, В и др.) или к основным фракциям комплемента. Наиболее известным и изученным является С3-нефритический фактор (C3NeF), представляющий собой аутоантитело (IgG) к С3-конвертазе (C3bBb) альтернативного пути активации комплемента. Присоединение аутоантитела к С3-конвертазе делает ее более устойчивой к действию

16 16 регуляторных протеинов (CFH, фактор I, CFHR 1-5), что продлевает время ее циркуляции в крови. Итогом нерегулируемой деятельности С3-конвертазы является активация комплемента с постепенным истощением пула С3-фракции и снижением ее концентрации в плазме крови. С3NeF обнаруживается у 86% пациентов с БПД и у 49% больных с С3-позитивным гломерулонефритом, однако не у всех больных это сочетается со снижением С3-фракции комплемента, что говорит о существовании других регуляторных механизмов в организме, противодействующих С3NeF. С наличием дисрегуляции альтернативного пути активации комплемента при БПД связывают два состояния, часто ассоциирующихся с этим заболеванием. Первое - представлено приобретенной частичной липодистрофией (acquired partial lipodystrophy), клинически характеризующейся постепенной (в течении многих лет), симметричной потерей подкожно-жировой клетчатки в «цефалокаудальном» направлении, начиная с лица, шеи, рук, грудной клетки. На завершающей стадии может вовлекаться подкожно-жировая клетчатка нижних конечностей. Полагают, что С3NeF вызывает активацию комплемента на клеточной поверхности адипоцитов, что приводит к их гибели через апоптоз. Второе состояние характеризуется образованием беловато-желтых «друз» (бляшек) в пигментной оболочке сетчатки глаза. Визуальная картина глазного дна и клиническое течение аналогично возрастной макулярной дистрофии сетчатки. Считается, что ведущим патогенетическим механизмом данного процесса является нарушение местной регуляторной активности фактора «Н». При электронной микроскопии аутопсийного материала (сетчатки глаза) выявляются электронно-плотные депозиты вдоль базальных мембран капилляров сетчатой оболочки. Вследствие хориоидальной неоваскуляризации, развивающейся со временем, отмечается постепенная потеря зрения. Причина того факта, что в одном случае С3-позитивной гломерулопатии формируется морфологическая картина МБПГН I или III типа, а в другом выявляется БПД, остается невыясненной. По-видимому, имеет значение гетерогенность генетических мутаций, первоначальная локализация процесса, степень активации системы комплемента. Активация альтернативного пути комплемента, как говорилось выше, может быть задействована и в случаях первичного иммунокомплексного механизма повреждения, особенно тогда, когда основному патологическому процессу сопутствует генетический полиморфизм генов регуляторных протеинов (CFH, CFI). При моноклональных гаммапатиях, при

17 17 которых обычно формируется иммуноглобулин-позитивный МБПГН (для которого характерен классический путь активации комплемента), недавно был открыт иной путь патогенеза. Оказалось, что моноклональный иммуноглобулин может действовать как антитело к фактору Н и к другим регуляторным протеинам, приводя к дисрегуляции альтернативного пути комплемента и к формированию С3-позитивной гломерулопатии. Этиология иммуноглобулин- и С3-негатитивного МБПГН заключается в первичном поражении эндотелиоцитов (тромботическая микроангиопатия, синдром злокачественной гипертензии и др.), за которым следует репаративная фаза в форме пролиферативных изменений в клубочке, идентифицируемых светооптически, как МБПГН. При электронной микроскопии в этих случаях не выявляются электронноплотные депозиты, а следовательно, установить тип МБПГН не представляется возможным (рис. 1, табл. 4). Таблица 4 Причины иммуноглобулин и С 3 -комплемент негативного МБПГН тромботическая тромбоцитопеническая пурпура атипичный ГУС, ассоциированный с нарушениями в системе регуляции комплемента антифосфолипидный синдром лекарственные тромботические микроангиопатии нефропатия после трансплантации клеток костного мозга радиационный нефрит синдром злокачественной гипертензии дефицит α-1-антитрипсина серповидно-клеточная анемия Морфопатогенез С3-негативной гломерулопатии при большинстве заболеваний, перечисленных в табл. 4, сводится к повреждению эндотелиоцитов в острой фазе, что проявляется их набуханием, развивается мезангиолизис, образуются фибриновые тромбы в капиллярах клубочках. Острую фазу повреждения сменяет репаративная фаза, характеризующаяся ответной реакцией резидентных клеток клубочка. Происходит увеличение мезангиального матрикса и пролиферация мезангиальных клеток, появляются двухконтурные базальные мембраны капилляров, т.е. формируется морфологическая картина МБПГН.

18 18 В редких случаях генетической аномалии дефицита α-1-антитрипсина, в печени синтезируется мутантный протеин Z, который попадая в гломерулы с циркулирующей кровью, полимиризируется и откладывается субэндотелиально. Депозиты Z-протеина являются причиной ответной реакции резидентных клеток клубочка, которая на завершающем этапе приводит к формированию морфологической картины МБПГН при световой микроскопии. Уточнить диагноз можно при иммунофлюоресценции с использованием специфических антисывороток к Z-протеину. Раздел 5. Лечение идиопатического МБПГН Рекомендация 5.1. При решении вопроса о характере патогенетической терапии идиопатического МБПГН необходимо принимать во внимание ведущий клинический синдром и данные морфологического исследования биоптатов почки (NG). Рекомендация 5.2. Иммуносупрессивная терапия при идиопатическом МБПГН показана только в случаях с нефротическим синдромом, при медленно прогрессирующем, но неуклонном падении функции почек, несмотря на проводимую нефропротективную терапию, или при быстропрогрессирующем нефритическом синдроме (2D). Рекомендация 5.3. Наиболее оптимальной схемой иммуносупрессивной терапии идипатического МБПГН при нефротическом синдроме или при медленно прогрессирующем падении функции почек является применение циклофосфамида (2-2,5 мг/кг/сут) или микофенолата мофетила (1,5-2 г/сут) в сочетании с преднизолоном (40 мг/сут) по альтернирующей схеме. Продолжительность терапии должна составлять не менее 6 мес (2D). Рекомендация 5.4. При идиопатическом МБПГН с быстропрогрессирующим нефритическим синдромом показан плазмаферез (по 3 л плазмы за сеанс 3 раза в неделю), пульс-терапия метилпреднизолоном (0,5-1,0 г/сут 3 дня) и далее поддерживающая иммуносупрессивная терапия по схеме (см. рек. 5.3) (2D). Комментарий В отношении тактики лечения иммуноглобулин-позитивного идиопатического МБПГН в настоящее время нет единой точки зрения. При решении вопроса о характере патогенетической терапии идиопатического МБПГН необходимо принимать во внимание клинический вариант течения болезни (ведущий клинический синдром) и данные морфологического исследования биоптатов почки. Если в клинической картине доминирует изолированный мочевой синдром (ИМС) или синдром рецидивирующей макрогематурии то ограничиваются ренопротективной терапией (ИАПФ, АТ 1 антагонисты, статины, диета) и стремятся к полной нормализации АД (не выше 130/80 мм рт. ст.). Если у больного отмечается субнефротическая протеинурия (менее 3,5 г/сут) и снижение функции почек до уровня ХБП 3 4 ст., а при морфологическом исследовании

19 19 выявляется выраженный тубуло-интерстициальный склероз, то дополнительно могут быть назначены аспирин (975 мг/день) и дипиридамол (325 мг/день) (доказательная база эффективности такой терапии отсутствует). В случаях нефротического синдрома и прогрессирующего ухудшения функции почек, применяют комбинацию циклофосфамида (2-2,5 мг/кг в сутки) или микофенолата мофетила (1,5-2 г/сут) в сочетании с низкими дозами преднизолона (40 мг/сут) лучше по альтернирующей схеме в течение 6 месяцев (рекомендации KDIGO). При БПНС с наличием полулуний более чем в 50% клубочков рекомендуется плазмаферез, пульс-терапия метилпреднизолоном с последующим пероральным приемом циклофосфамида в сочетании с преднизолоном (схему см. выше). Подчеркнем, что при всех клинических вариантах течения МБПГН всегда проводятся мероприятия по ренопротекции. Раздел 6. Лечение вторичного МБПГН Рекомендация 6.1. При вторичных формах МБПГН основным направлением в лечении является терапия основного заболевания (табл.3, 4) (1А). Рекомендация 6.2. Применение иммуносупрессии при вторичных формах МБПГН допускается только в случаях с быстропрогрессирующим нефритическим синдромом (2В). Комментарий. При иммуноглобулин-позитивном МБПГН, прежде всего, необходимо установить или исключить вторичную причину заболевания (табл. 3, 4). При вторичных формах МБПГН главным условием остается лечение основного заболевания. Особенно это касается инфекций. При HCV ассоциированном МБПГН с ХБП 1 и 2 ст. вне зависимости от патогенеза (некриоглобулинемический или криоглобулинемический варианты) первой линией терапии является применение пегилированного интерферона альфа и рибавирина в обычных дозах с учетом генотипа вируса. При ХБП 3, 4 и 5 ст. (вне зависимости от диализной терапии) рекомендуется: пегилированные интерферон альфа 2a: 135 мкг подкожно 1 раз в неделю или интерферон альфа 2b: 1 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю. Согласно последним рекомендациям KDIGO рибавирин следует использовать с осторожностью при СКФ < 50 мл/мин/1,73 м 2 (табл. 5). При криоглобулинемическом варианте МБПГН, который резистентен к применению антивирусных препаратов или протекает с выраженными признаками криоглобулинемического васкулита (кожа, легкие, гломерулонефрит с полулуниями) препаратом выбора является ритуксимаб (анти-cd-20 моноклональное антитело), применение которого приводит к истощению пула В-

20 20 лимфоцитов, продуцирующих криоглобулины (375 мг/м 2 1 раз в неделю в течение 4-х недель). Таблица 5. Лечение инфекции вирусного гепатита С в соответствии со стадиями ХБП (KDIGO) Стадия ХБП Интерферон а Рибавирин б 1 и 2 Пегилированный ИФНα -2a: 180 мкг п/к еженедельно Пегилированный ИФНα -2b: 1,5 мкг/кг п/к еженедельно мг/день разделенные на две дозы 3 и 4 Пегилированный ИФНα -2a: 135 мкг п/к еженедельно Пегилированный ИФНα -2b: 1 мкг/кг п/к еженедельно * 5 Пегилированный ИФНα -2a: 135 мкг п/к еженедельно Пегилированный ИФНα -2b: 1 мкг/кг п/к еженедельно * рскф расчетная скорость клубочковой фильрации, ИФН - интерферон; п/к подкожно. а Пациенты с генотипами 1 и 4 должны получать терапию ИФН в течение 48 недель, если ранний вирусный/ вирусологический ответ достигнут в течение 12 недель (снижение титра вируса >2 log). Генотипы 2 и 3 должны получать терапию в течение 24 недель б Пациенты с генотипами 2 и 3 должны получать 800 мг/день на стадиях 1 и 2 ХБП. Инфицированные пациенты с генотипами 1 и 4 должны получать мг/день на стадиях 1 и 2 ХБП * Со времени публикации руководства KDIGO по гепатиту С у больных ХБП, инструкция по применению лекарственного препарата изменилась и теперь разрешается одновременное/совместное применение рибавирина у пациентов с ХБП 3-5 стадий если побочные эффекты выражены минимально и поддаются коррекции. При клиренсе (креатинина) <50 мл/мин рекомендуется осторожность, что может потребовать существенного снижения дозы. Информация о модификации дозы изложена в инструкции по применению препарата. Менее эффективной альтернативой в этих случаях является плазмаферез (3 л плазмы 3 раза в неделю, 2-3 недели) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (0,5 1 г/сут 3 дня), преднизолоном (1-1,5 мг/кг в день) и циклофосфамидом (2 мг/кг в день) в течение 2 4 мес. Дозы препаратов следует соотносить со значениями СКФ. При некриоглобулинемическом HCVассоциированном МБПГН от иммуносупрессии следует воздержаться, за исключением случаев с БПНС и наличием полулуний в клубочках. При бактериальных инфекциях (например, при инфекционном эндокардите) иммуносупрессия не рекомендуется (рекомендации KDIGO). При остальных заболеваниях, перечисленных в табл. 3 и являющихся причиной вторичного МБПГН, проводят лечение основной болезни. При иммуноглобулин-негативных вариантах МБПГН лечение назначается также с учетом данных о патогенезе заболевания. При С3-позитивной гломерулопатии, обусловленной мутациями генов регуляторных факторов системы комплемента (H, I) показаны инфузии свежезамороженной донорской плазмы крови (донатор

21 21 нативных факторов). Если причиной С3-позитивной гломерулопатии являются аутоантитела к С3-конвертазе (С3NeF), регуляторным факторам H, I и др., то лечение целесообразно начинать с плазмафереза (в режиме плазмаобмена и с использованием замещающего раствора в виде донорской плазмы и альбумина). Далее, как правило, показаны глюкокортикоиды или ритуксимаб (блокируют выработку аутоантител). В последнее время появились работы о высокой эффективности при генетических вариантах С3-позитивной гломерулопатии экулизумаба, представляющего собой моноклональное антитело к С5- фракции комплемента (блокирует образование МАК). Как известно, экулизумаб изначально был предложен для лечения пароксизмальной ночной гемоглобинурии и атипичного ГУС. При других патогенетических вариантах С3-негативной гломерулопатии тактика терапии зависит и определяется основным заболеванием. Раздел 7. Прогноз МБПГН Рекомендация 7.1. При определении прогноза МБПГН необходимо принимать во внимание клинические, лабораторные и морфологические факторы (табл.6) (2С). Комментарий Определить точно прогноз в отношении развития МБПГН затруднительно, поскольку за последние годы изменились представления о патогенезе болезни, что делает невозможным использование «исторического контроля». 10-летняя почечная выживаемость для иммуноглобулин-позитивного МБПГН, по-видимому, составляет 50-60% и зависит от многих факторов (табл.6), главным из которых является формирование полулуний более чем в 50% клубочков. При С3-гломерулопатии 10-летняя почечная выживаемость составляет 30-50% (при генетических вариантах более низкая). Частота возвратного гломерулонефрита в трансплантате при иммуноглобулин-позитивном МБПГН колеблется в пределах 18-50% (прогностически неблагоприятным предиктором является НLA гаплотип B8DR3). Выживаемость трансплантата может быть улучшена путем добавления к иммуносупрессивной терапии циклофосфамида. При БПД частота возвратного гломерулонефрита составляет от 67 до 100%. Если причиной БПД является мутация гена фактора Н показаны плазмаферез и инфузии свежезамороженной плазмы до и после операции трансплантации почки.

22 22 Табл. 6. Предикторы неблагоприятного прогноза в отношении почечной выживаемости при иммуноглобулин-позитивном МБПГН Клинические мужской пол нефротический синдром артериальная гипертензия макрогематурия отсутствие спонтанной или медикаментозно обусловленной клинической ремиссии в течение болезни Лабораторные низкий уровень Hb повышение креатинина и/или снижение СКФ в дебюте болезни Морфологические диффузное удвоение базальных мембран по сравнению с фокальносегментарным полулуния более чем в 20% клубочков выраженная мезангиальная пролиферация (лобулярный вариант) мезангиальные депозиты и склероз выраженные тубуло- интерстициальные изменения Список литературы 1. Добронравов В.А., Дунаева Н.В. Поражение почек и хронический вирусный гепатит С// Нефрология; т.12, 4, с Лора Ш., Фремю-Бачи В. Атипичный гемолитико- уремический синдром// Нефрология; т. 16, 2, с Ферри С. Смешанная криоглобулинемия// Нефрология; т.14, 1, с Appel G.B. Membranoproliferative glomerulonephritis - mechanisms and treatment// Contrib Nephrol. 2013; 181: D Agati V.D., Bomback A.S. C3 glomerulopathy: what s in a name?// Kidney Int. 2012; 82: Bomback A.S., Appel G.B. Pathogenesis of the C3 glomerulopathies and reclassification of MPGN// Nat. Rev. Nephrol. 2012; 8: Bomback A.S., Smith R.J., Barile G.R. et al. Eculisumab for dense deposit disease and C3 glomerulonephritis// Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2012; 7:

23 23 8. KDIGO Clinical practice guideline for glomerulonephritis// Kidney Int. Suppl. 2012; 2(2): Fervensa F.C., Sethi S., Glassock R.J. Idiopathic membraneproliferative glomerulonephritis: does it exist?// Nephrol Dial Transpant. 2012; 27(12): Fregonese L., Stolk J. Hereditary alpha-1-antitrypsin deficiency and its clinical conseguence// Orphanet J. Rare Diseases. 2008; 3: Hou J., Markowitz G.S., Bomback A.S. et al. Toward a working definition of C3 glomerulopathy by immunofluorescence // Kidney Int 2013; Sept 25 12. Morales J.M., Kamar N., Rostaing L. Hepatitis C and renal disease: epidemiology, diagnosis, pathogenesis and therapy// Contrib Nephrol. Bazel Karger 2012; 176: Pickering M.C., Cook H.H. Complement and glomerular disease: new insights// Curr Opin. Nephrol Hypertens. 2011; 20: Pickering M.C., D Agati V.D., Nester C.M. et al. C3 glomerulopathy: consensus report// Kidney Int 2013, Oct 30 15. Sethi S., Fervenza F.C. Memranoproliferative glomerulonephritis a new look at an old entity// N. Engl. J. Med. 2012; 366: Servias A., Noёl L-H., Roumenina L.T. et al. Acguired and genetic complement abnormalities play a critical role in dense deposit disease and other C3 glomerulopathies// Kidney Int 2012; 82: Smith R.J.H., Harris C.Z., Pickering M.C. Dense Deposit Disease// Mol. Immunol. 2011; 48: Sun Q., Huang X., Jiang S. et al. Picking transplant glomerulopathy out of the CAN: evidence from a clinico- pathological evaluation// BMC Nephrology 2012; 13: 128

Анемический синдром при гемобластозах А.В. Колганов 2006 г. Анемический синдром при гемобластозах. Анемический синдром при гемобластозах является закономерным явлением и проявлением основного заболевания.

Приложение 13 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области Коэффициенты управления по КСГ, Коэффициенты относительной затратоемкости КСГ/КПГ (для медицинской

ОБЩАЯ ВАРИАБЕЛЬНАЯ ИММУННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Данный буклет предназначен для пациентов и членов их семей и не должен заменять совета клинициста-иммунолога. 1 Также в наличии: ХРОНИЧЕСКАЯ ГРАНУЛЕМАТОЗНАЯ

Программа к экзаменам по факультетской терапии 1. Гипертоническая болезнь. Определение. Факторы риска развития гипертонической болезни. Прессорная и депрессорная системы регуляции артериального давления.

Разработчик: МОО «Творческое объединение детских нефрологов» ОСП-Научно-исследовательский клинический институт педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России Ассоциация нефрологов ПРОЕКТ клинических

Медицинские науки МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ Хабижанова Венера Болатовна канд. мед. наук, доцент Байсеитова Акбота Мухтаровна студентка Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова г. Алматы,

Н.В. Затолока¹, М.Л. Доценко², П.А. Затолока² Состояние органов брюшной полости у ВИЧ-инфицированных пациентов по данным скрининговой ультразвуковой диагностики Республиканский научно-практический центр

СОЭ: методы оценки и клиническое значение. Сравнительная оценка методов Панченкова и Вестергрена. Введение СОЭ скорость оседания эритроцитов, Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR) одно из наиболее распространѐнных

Лечение индапамидом (Индап) пожилых больных с артериальной гипертензией* Ефремушкин Г.Г., Кондакова Г.Б., Шахова Т.В., Шмат З.А., Крячкова Т.В. Алтайский государственный медицинский университет, Краевой

1.2. Возможности иммуноцитохимического метода определения субпопуляционного состава лимфоцитов пациентов с доказанным отсутствием пролиферативного синдрома. В ретроспективный анализ данных ИЦХ были включены

И.С. Сидорова ПРЕЭКЛАМПСИЯ Медицинское информационное агентство Москва 2016 УДК 616.8-009.24-02:618.3 ББК 57.16 С34 Автор Сидорова Ираида Степановна д-р мед. наук, профессор 1-й кафедры акушерства и гинекологии

ТЕМА «Кровь» 1. К белкам крови относится 1) трипсиноген 2) гликоген 3) пепсиноген 4) фибриноген 2. Исключите лишнее: 1) тромбоциты 2) остеоциты 4) лимфоциты 3. Кровь человека от крови лягушки можно отличить

Урогенитальные заболевания, вызванные Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10 N34.0 +B96.8 N76.0 +B96.8 N72.0 +B96.8 ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Mycoplasma

Всероссийский союз пациентов «Нормативно-правовое регулирование в области редких заболеваний» Ю.А. Жулёв президент Всероссийского общества гемофилии, сопредседатель Всероссийского союза пациентов ФЕДЕРАЛЬНЫЙ

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГАОУ ВО «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени В.И.ВЕРНАДСКОГО» МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.И.ГЕОРГИЕВСКОГО «Утверждаю» Проректор по учебной и методической

Ваш справочник по KEYTRUDA (пембролизумаб) Информация для пациента В отношении данного лекарства применяется дополнительный надзор, который позволяет быстро определить новую информацию по безопасности.

Билеты итогового зачета Билет 1 1. Этиология и патогенез СД 1 типа. 2. Диагностика и лечение аутоиммунного тиреоидита. У больного при осмотре врачом обнаружено потемнение ладонных складок, локтях, низкое

Для чего нужны прививки? Когда ребенок появляется на свет, он обычно имеет иммунитет к некоторым болезням. Это заслуга борющихся с болезнями антител, которые передаются через плаценту от матери к будущему

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ Сахарный диабет (СД) это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения

Гепатит С краткий справочник Брошюра для всех, кто интересуется проблемой Более 160 миллионов человек в мире живут с гепатитом С Ваша осведомленность о гепатите С способствует решению проблемы Подробную

Кафедра эндокринологии Сахарный диабет 2 типа: Возможности современной диагностики и профилактики К.м.н., доцент Ирина Владимировна Глинкина Москва, 25 апреля 2014 года Что такое сахарный диабет? Сахарный

(клинические признаки) Воспаление- комплексная (альтерация+экссудация+пролиферация) защитно-приспособительная тканевая реакция целостного организма направленная на дезактивацию повреждающего агента и восстановление

СНК кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пирогова * Дифференциальная диагностика васкулитов Подготовила: Горская Ксения, 515б Васкулит АНЦА - васкулиты - группа системных

Министерство здравоохранения Забайкальского края Что такое ИППП? I. Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) это серьезные, иногда мучительно болезненные заболевания, которые могут причинить значительный

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОЗОНОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫ-МИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ С.Б. Маукаева, Г.О.Сахаритова, К.Б.Курмангалиева Государственный медицинский университет, Семей Для больных парентеральными

Возможности лечения гепатитов В и С у больных, получающих лечение программным гемодиализом, готовящихся и перенесших трансплантацию почки д.м.н. Сюткин В.Е. Москва 24.11.2013 Около 170 млн. инфицированных

Конспект лекции 1. МДК 03.01. Основы реаниматологии Тема: ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ РЕАНИМАЦИИ И ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ И МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ И ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ.

Для студентов 2-го курса стоматологического факультета 11.02 Вводная лекция. Деонтология. История интернисткой науки. 25.02 Методы обследования органов дыхания. Основные клинические синдромы при заболеваниях

Аннотация к рабочей программе дисциплины (модуля) «Заболевания периферической нервной системы, мышц и нервно-мышечной передачи» 1. Цель и задачи изучения дисциплины (модуля) Целью освоения модуля является

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Тюменской области «Тюменский медицинский колледж» Отдел дополнительного профессионального образования Рассмотрено ЦМК Протокол 1 от

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРИБОРА «ДОКТОР СВЕТ» ПРИ ОРВИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Н.А. Коровина, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой педиатрии РМАПО;

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ПИТЬЕВАЯ ВОДА ДЛЯ СТИМУЛЯЦИИ ЛИМФАТИЧЕСКОГО ДРЕНАЖА 1 СПОСОБ ПРОИЗВОДСТВА И ПОТРЕБЛЕНИЯ. Патент России 2336880. Европейский Патент 2147675 (DE, TR, FR, GB, IT, ES, PL, RO, NL, GR, CZ, SE,

ВИЧ-инфекция: понятие, пути передачи, профилактика. Законодательство о ВИЧинфекции. ГКУЗ «Волгоградский областной Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», Волгоград ВИЧ-инфе

СТРУКТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЕНСОРНОЙ ЧАСТИ СЕТЧАТОЙ ОБОЛОЧКИ КРЫС ПРИ ЭКСПЕРМЕНТАЛЬНОМ ДИСБИОЗЕ+ГЕПАТИТЕ И ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЧЕРНИКИ Исследования проведены в лаборатории гистологии ГУ «Институт глазных болезней

ВОПРОСЫ ДЛЯ ЭКЗАМЕНА ПО КОЛОПРОКТОЛОГИИ. 1. Строение стенки ободочной кишки 2. Анатомия ободочной кишки 3. Кровоснабжение ободочной кишки 4. Лимфатическая система ободочной кишки 5. Иннервация ободочной

Работу выполнила: Ученица 11 класса МБОУ гимназии 6 г. Воронежа Карпова Маргарита Андреевна Учитель: Недосейкина Наталья Михайловна раздел медицины, изучающий проблемы трансплантации органов (в частности,

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ВОЗРАСТ ПРИВИВКИ Новорожденные 24 часа жизни Новорожденные (3-7 дней) 3 месяца 4,5 месяца 6 месяцев НАИМЕНОВАНИЕ ПРИВИВКИ Первая прививка против вирусного

Группы крови и антитела к эритроцитам во время беременности Во время беременности вам предложат сдать анализы для определения группы крови и выявления антител к эритроцитам. Такие анализы обычно выполняют

ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний(ропниз) Новое

Использование тропонина Согласительный документ дает новое определение для тропонинов, построенное на биохимических принципах В основу такого выбора положен факт, что сердечные тропонины указывают на необратимое

Утверждено на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан протокол 10 от 4 июля 2014 года КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИЙ

Сазонова Ольга Викторовна Директор, врач-диетолог, д.м.н., доц. В 1997 г. окончила лечебный факультет СамГМУ. С 1999 г. по 2012 г. работала в Центре гигиены и эпидемиологии Самарской области. В 2011 г.

НОВЫЙ ТОЧНЫЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ДЛЯ ВЫБОРА НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА Руководство для пациента 2 3 Подходит для всех видов солидных опухолей Точно подберите таргетную терапию в зависимости от

ЧТО ТАКОЕ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ? ПРИЧИНЫ И СЛЕДСТВИЯ DEDBT01948 Lilly Deutschland GmbH Werner-Reimers-Straße 2 4 61352 Bad Homburg Жить полноценной жизнью www.lilly-pharma.de www.lilly-diabetes.de Что такое

© Е.М.Шилов, Н.Л.Козловская, Ю.В.Коротчаева, 2015 УДК616.611-036.11-08

Разработчик: Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России

Рабочая группа:

Шилов Е.М. Вице-президент НОНР, главный нефролог РФ, зав. кафедрой нефрологии и

гемодиализа ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ, д-р мед. наук, профессор Козловская Н.Л. профессор кафедры нефрологии и гемодиализа ИПО, в.н.с. отдела нефрологии НИЦ

Первого МГМУ им.И.М.Сеченова, д-р мед. наук, профессор Коротчаева Ю.В. с.н.с. отдела нефрологии НИЦ, доцент кафедры нефрологии и гемодиализа ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М., канд. мед. наук

CLINICAL GUIDELINES FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF RAPIDLY PROGRESSIVE GLOMERULONEPHRITIS (EXTRACAPILLARY GLOMERULONEPHRITIS WITH CRESCENT FORMATION)

Developer: Scientific Society of Nephrologists of Russia, Association of Nephrologists of Russia

Shilov E.M. Vice President of SSNR, chief nephrologist of the Russian Federation, head of Department

of Nephrology and hemodialysis FPPTP of the First Moscow state medical university. I. M. Sechenov, MD, PhD, DSci, professor Kozlovskaya N.L. professor of Department of Nephrology and hemodialysis FPPTP, leading researcher of the Department of Nephrology of Scientific Research Center of the First Moscow state medical university. I. M. Sechenov, MD, PhD, DSci, professor Korotchaeva Ju.V. senior researcher of the Department of Nephrology of Scientific Research Center of the First Moscow state medical university. I. M. Sechenov, MD, PhD

Сокращения:

АД - артериальное давление АЗА -азатиоприн

АНЦА - антитела к цитоплазме нейтрофилов АНЦА-СВ - АНЦА-ассоциированный системный васкулит

АНЦА-ГН - АНЦА-ассоциированный гломеруло-

АТ - антитела

БПГН - быстропрогрессирующий гломерулонефрит БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина ВДП - верхние дыхательные пути ВИГ - внутривенный иммуноглобулин ГД - гемодиализ

ГПА - гранулематоз с полиангиитом (Вегенера)

ГК - глюкокортикоиды

ГН - гломерулонефрит

ЗПТ - заместительная почечная терапия

и-АПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего

фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛС - лекарственные средства ММФ - микофенолат мофетил МПА - микроскопический полиангиит МПО -миелопероксидаза МФК - микофеноловая кислота НС - нефротический синдром ПР-3 - протеиназа-3 ПФ - плазмаферез

рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации

СКВ - системная красная волчанка УЗИ - ультразвуковое исследование УП - узелковый периартериит ХБП - хроническая болезнь почек ХПН - хроническая почечная недостаточность ЦНС - центральная нервная система ЦФ - циклофосфамид ЭКГ - электрокардиограмма ЭГПА - эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синоним - синдром Чёрга-Страусс)

Со стороны пациентов Со стороны врача Дальнейшее направление использования

Уровень 1 «Эксперты рекомендуют» Подавляющее большинство пациентов, оказавшихся в подобной ситуации,предпочли бы следовать рекомендуемым путем и лишь небольшая часть из них отвергли бы этот путь Подавляющему большинству своих пациентов врач будет рекомендовать следовать именно этим путем Рекомендация может быть принята в качестве стандарта действия медицинского персонала в большинстве клинических ситуаций

Уровень 2 «Эксперты полагают» Большая часть пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, высказались бы за то, чтобы следовать рекомендуемым путем, однако значительная часть отвергли бы этот путь Для разных пациентов следует подбирать различные варианты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациенту необходима помощь в выборе и принятии решения, которое будет соответствовать ценностям и предпочтениям данного пациента Рекомендации, вероятно, потребуют обсуждения с участием всех заинтересованных сторон до принятия их в качестве клинического стандарта

«Нет градации» (НГ) Данный уровень применяется в тех случаях, когда в основу рекомендации укладывается здравый смысл исследователя-эксперта или тогда, когда обсуждаемая тема не допускает адекватного применения системы доказательств, используемых в клинической практике

Таблица 2

Оценка качества доказательной базы (составлена в соответствии с клиническими рекомендациями КЭЮО)

Качество доказательной базы Значение

А - высокое Эксперты уверены, что ожидаемый эффект близок к рассчитываемому

В - среднее Эксперты полагают, что ожидаемый эффект близок к рассчитываемому эффекту, но может и существенно отличаться

С - низкое Ожидаемый эффект может существенно отличаться от рассчитываемого эффекта

О - очень низкое Ожидаемый эффект очень неопределенный и может быть весьма далек от рассчитываемого

2. Определение, эпидемиология, этиология (табл. 3)

Таблица 3

Определение

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) - ургентная нефрологическая ситуация, требующая срочных диагностических и лечебных мероприятий. БПГН клинически характеризуется остронефритическим синдромом с быстро прогрессирующей почечной недостаточностью (удвоение креатинина в срок 3 мес), морфологически - наличием в более чем в 50% клубочков экстракапиллярных клеточных или фиброзно-клеточных полулуний.

Синонимы термина: подострый ГН, злокачественный ГН; общепринятый морфологический термин, используемый для обозначения БПГН - экстракапиллярный гломерулонефрит с полулуниями.

Эпидемиология

Частота БПГН составляет 2-10% всех форм гломерулонефрита, регистрируемых в специализированных нефрологических стационарах.

Этиология

БПГН может быть идиопатическим или развиваться в рамках системных заболеваний (АНЦА-ассоциированный васкулит, синдром Гудпасчера, СКВ).

3. Патогенез (табл. 4)

Таблица 4

Полулуния являются следствием выраженного повреждения клубочков с разрывом стенок капилляров и проникновением плазменных белков и воспалительных клеток в пространство капсулы Шумлянского-Боумена. Основной причиной такого тяжелого повреждения является воздействие АНЦА, анти-БМК-антител и иммунных комплексов. Клеточный состав полу-луний представлен в основном пролиферирующими париетальными эпителиальными клетками и макрофагами. Эволюция полулуний - обратное развитие или фиброз - зависит от степени накопления макрофагов в пространстве капсулы Шумлянского-Боумена и ее структурной целостности. Преобладание в клеточных полулуниях макрофагов сопровождается разрывом капсулы, последующим поступлением из интерстиция фибробластов и миофибробластов, синтезом этими клетками матриксных белков - коллагенов I и III типов, фибронектина, что ведет к необратимому фиброзу полулуний. Важная роль в регуляции процессов привлечения и накопления макрофагов в полулуниях принадлежит хемокинам - моноцитарному хе-моаттрактантному протеину-I (MCP-I) и макрофагальному воспалительному протеину-1 (MIP-1). Высокая экспрессия этих хемокинов в местах формирования полулуний с высоким содержанием макрофагов обнаруживается при БПГН с наиболее тяжелым течением и плохим прогнозом. Важным фактором, приводящим к фиброзу полулуний, является фибрин, в который трансформируется фибриноген, попадающий в полость капсулы вследствие некроза капиллярных петель клубочка.

4. Классификация

В зависимости от преимущественного механизма повреждения, клинической картины и лабораторных показателей в настоящее время выделены пять иммунопатогенетических типов БПГН (Glassock, 1997). Основными иммунопатологическими критериями, определяющими каждый из типов БПГН, являются тип свечения иммунореактантов в почечном биоптате и наличие повреждающего фактора (антитела к БМК, иммунные комплексы, АНЦА) в сыворотке больного (табл. 5).

Таблица 5

Характеристика иммунопатогенетических типов ЭКГН

Патогенетический тип ЭКГН Сыворотка

ИФ-микроскопия почечной ткани (тип свечения) Анти-БМК Комплемент (снижение уровня) АНЦА

I линейное + - -

II гранулярное - + -

IV линейное + - +

Тип I («антительный», «анти-БМК-нефрит»). Обусловлен повреждающим действием антител к БМК. Характеризуется «линейным» свечением антител в почечном биоптате и наличием циркулирующих антител к БМК в сыворотке крови. Существует или как изолированная (идиопатическая) болезнь почек, или как заболевание с содружественным поражением легких и почек (синдром Гудпасчера).

Тип II («иммунокомплексный»). Вызван депозитами иммунных комплексов в различных отделах почечных клубочков (в мезангии и капиллярной стенке). В почечном биоптате выявляется в основном «гранулярный» тип свечения, в сыворотке анти-БМК-антитела и АНЦА отсутствуют, у многих больных может быть снижен уровень комплемента. Наиболее характерен для БПГН, связанных с инфекциями (постстрептококковый БПГН), криоглобулинемией, системной красной волчанкой (СКВ).

Тип III («малоиммунный»). Повреждение обусловлено клеточными иммунными реакциями, в том числе нейтрофилами и моноцитами, активированными антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА). Свечение иммуноглобулинов и комплемента в биоптате отсутствует или незначительно (раий-тшипе, «малоиммунный» ГН), в сыворотке выявляются АНЦА, направленные против протеиназы-3 или миелопероксидазы. Этот тип ЭКГН - проявление АНЦА-ассоциированного васкулита (МПА, ГПА, Вегенера).

Тип IV представляет собой сочетание двух патогенетических типов - антительного (I тип) и АНЦА-ассоциированного, или малоиммунного (III тип). При этом в сыворотке крови определяются и антитела к БМК, и АНЦА, а в почечном биоптате выявляют линейное свечение антител к БМК как при классическом анти-БМК-нефрите. При этом возможна и пролиферация мезангиальных клеток, отсутствующая при классическом антительном типе ЭКГН.

Тип V (истинный «идиопатический»). При этом крайне редком типе иммунные факторы повреждения не удается выявить ни в циркуляции (отсутствуют анти-БМК-антитела и АНЦА, уровень комплемента нормальный), ни в почечном биоптате (полностью отсутствует свечение иммуноглобулинов). Предполагается, что в его основе лежит клеточный механизм повреждения почечной ткани.

Среди всех типов БПГН более половины (55%) приходится на АНЦА-ассоциированный БПГН (III тип), два других типа БПГН (I и II) распределяются примерно поровну (20 и 25%). Характеристика основных типов БПГН представлена в табл. 6.

По наличию тех или иных серологических маркеров (и их комбинации) можно предположить тип свечения в почечном биоптате и, соответственно, механизм повреждения - патогенетический тип БПГН, что важно учитывать при выборе программы лечения.

Таблица 6

Классификация типов БПГН

Тип БПГН Характеристика Клинические варианты Частота, %

I Опосредованный антителами к БМК: линейные отложения IgG при иммуногистологиче-ском исследовании ткани почек Синдром Гудпасчера Изолированное поражение почек, ассоциированное с антителами к БМК 5

II Иммунокомплексный: гранулярные отложения иммуноглобулина в клубочках почки Постинфекционный Постстрептококковый При висцеральных абсцессах Люпус-нефрит Геморрагический васкулит 1дА-нефропатия Смешанная криоглобулинемия Мембранопролиферативный ГН 30-40

III АНЦА-ассоциированный: Малоиммунный с отсутствием иммунных отложений при иммунологическом исле-довании ГПА МПА ЭГПА 50

IV Сочетание I и III типов - -

V АНЦА-негативный васкулит почек: с отсутствием иммунных отложений Идиопатический 5-10

Рекомендация 1. Во всех случаях БПГН необходимо выполнять биопсию почки, по возможности, безотлагательно. Морфологическое исследование ткани почки должно проводиться с обязательным применением люминесцентной микроскопии.

Комментарий: АНЦА-СВ - наиболее частая причина БПГН. Вовлечение почек при этих заболеваниях является фактором неблагоприятного прогноза в отношении как почечной, так и общей выживаемости. В связи с этим биопсия почки чрезвычайно важна не только с диагностической, но и с прогностической точки зрения.

5. Клинические проявления БПГН (табл. 7)

Таблица 7

Клинический синдром БПГН включает в себя два компонента:

1. остронефритический синдром (синдром острого нефрита);

2. быстропрогрессирующую почечную недостаточность, которая по темпам потери функции почек занимает промежуточное положение между острой почечной недостаточностью и ХПН, т.е. подразумевает развитие уремии в пределах года с момента первых признаков болезни.

Таким темпам прогрессирования соответствует удвоение уровня креатинина сыворотки за каждые 3 мес болезни. Однако часто фатальная потеря функции происходит всего за несколько (1-2) недель, что соответствует критериям ОПН

6. Принципы диагностики БПГН

БПГН диагностируют на основании оценки темпа ухудшения функции почек и выделения ведущего нефрологического синдрома (остронефритический и/или нефротический).

6.1. Лабораторная диагностика БПГН (табл. 8)

Таблица 8

Общий анализ крови: нормохромная анемия, возможны нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитоз или тромбоцитопения, повышение СОЭ

Общий анализ мочи: протеинурия (от минимальной до массивной), эритроцитурия, как правило, выраженная, наличие эритроцитарных цилиндров, лейкоцитурия

Биохимический анализ крови: повышение концентрации креатинина, мочевой кислоты, калия, гипопротеин- и гипоальбу-минемия, дислипидемия в случаях нефротического синдрома

Снижение СКФ (определенное по клиренсу креатинина - проба Реберга и/или расчетными методами СКР-ЕР1, МРЯй; использование формулы Кокрофта-Голта нежелательно в связи с «завышением» СКФ на 20-30 мл

Иммунологические исследования: определение

Иммуноглобулинов А, М и в

Комплемента

АНЦА в сыворотке крови методом непрямой иммунофлюоресценции или с помощью иммуноферментного анализа с определением специфичности к ПР-3 и МПО

Анти-БМК-антител

6.2. Гистологические исследования биоптата почки

Комментарий: всем больным с БПГН показана биопсия почки. Проведение ее необходимо в первую очередь с целью оценки прогноза и выбора оптимального метода лечения: своевременно примененная агрессивная схема иммуносупрессивной терапии иногда позволяет добиться восстановления фильтрационной функции почек даже в ситуации, когда степень ее ухудшения достигла терминальной почечной недостаточности (тХПН). В связи с этим при БПГН биопсию почки необходимо выполнять и при выраженной, требующей проведения гемодиализа (ГД) почечной недостаточности.

Морфологическую характеристику разных типов БПГН см. в рекомендациях по анти-БМК ГН, АНЦА-ГН и волчаночному нефриту.

6.3. Дифференциальная диагностика

При выявлении синдрома БПГН необходимо исключить состояния, которые внешне напоминают (имитируют) БПГН, но имеют другую природу и поэтому требуют иного терапевтического подхода. По своей природе - это три группы заболеваний:

(1) нефриты - острый постинфекционный и острый интерстициальный, как правило, с благоприятным прогнозом, при которых только в части случаев применяются иммуносупрессанты;

(2) острый канальцевый некроз со своими закономерностями течения и лечения;

(3) группа сосудистых болезней почек, объединяющих поражение сосудов разного калибра и разной природы (тромбозы и эмболии крупных сосудов почек, склеродермическую нефропатию, тромботические микроангиопатии разного генеза). В большинстве случаев эти состояния можно исключить клинически (см. табл. 9).

С другой стороны - наличие и особенности внепочечной симптоматики могут указать на болезнь, при которой часто развивается БПГН (СКВ, системные васкулиты, лекарственная реакция).

7. Лечение БПГН

7.1. Общие принципы лечения БПГН (экстракапиллярного ГН)

БПГН встречается чаще как проявление системного заболевания (СКВ, системные васкулиты, эссенциальная смешанная криоглобулинемия и др.), реже - как идиопатическая болезнь, однако принципы лечения общие.

Необходимо - по возможности - экстренное исследование сыворотки на наличие анти-БМК-антител и АНЦА; биопсия почки необходима для своевременной постановки диагноза (выявления ЭКГН и типа свечения антител - линейного, гранулярного, «малоиммунного»), оценки прогноза и выбора тактики терапии.

Рекомендация 1. Для предотвращения необратимой катастрофической потери почечной функции необходимо срочно начинать и сразу же после установления клинического диагноза БПГН (остронефритического синдрома в сочетании с быстропрогрессирующей почечной недостаточностью при нормальных размерах почек и исключении других причин ОПН). (1В)

Комментарии: задержка лечения на несколько дней может ухудшить эффективность лечения, так как при развитии анурии лечение почти всегда безуспешно. Это единственная форма ГН, при которой опасность развития побочных явлений иммуносупрессивной терапии несопоставима с возможностью неблагоприятного прогноза при естественном течении болезни и несвоевременном начале лечения.

Таблица 9

Дифференциальная диагностика БПГН

Состояния, воспроизводящие БПГН Отличительные особенности

Антифосфолипиный синдром (АФС-нефропатия) Наличие сывороточных антител к кардиолипину классов 1дМ и!дв и/или антител к В2- гликопротеи-ду1, волчаночного антикоагулянта. Повышение плазменной концентрации й-димера, продуктов деградации фибрина. Отсутствие или незначительные изменения анализа мочи (обычно «следовая» протеинурия, скудный мочевой осадок) при выраженном снижении СКФ. Клинические проявления артериальных (острый коронарный синдром/острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения) и венозных (тромбоз глубоких вен голеней, тромбоэмболия легочных артерий, тромбоз почечных вен) сосудов, сетчатое ливедо

Гемолитико-уремический синдром Связь с инфекционной диареей (при типичном гемолитико-уремическом синдроме). Выявление триггеров активации комплемента (вирусные и бактериальные инфекции, травма, беременность, лекарства). Тяжелая анемия с признаками микроангиопатического гемолиза (повышение уровня ЛДГ, снижение гаптоглобина, шизоцитоз), тромбоцитопения

Склеродермическая нефропатия Кожные и органные признаки системной склеродермии. Выраженный и некупируемый подъем АД. Отсутствие изменений в анализах мочи

Острый канальцевый некроз Связь с приемом лекарственного препарата (особенно НПВП, ненаркотического анальгетика, антибиотика). Макрогематурия (возможно отхождение сгустков крови). Быстрое развитие олигурии

Острый тубулоинтерсти-циальный нефрит Как правило, четкая причина (прием лекарственного препарата, саркоидоз). Снижение относительной плотности мочи при отсутствии выраженной протеинурии

Холестериновая эмболия внутрипочечных артерий и артериол* Связь с эндоваскулярной процедурой, тромболизисом, тупой травмой живота. Выраженный подъем АД. Признаки острофазового ответа (лихорадка, потеря аппетита, массы тела, артралгии, увеличение СОЭ, сывороточной концентрации С-реактивного белка). Гиперэозинофилия, эозинофилурия. Сетчатое ливедо с трофическими язвами (чаще на коже нижних конечностей). Системные признаки холестериновой эмболии (внезапная односторонняя слепота, острый панкреатит, гангрена кишки)

* В редких случаях приводит к развитию БПГН, в том числе АНЦА-ассоциированного.

Рекомендация 1. 1. Лечение БПГН следует начинать еще до получения результатов диагностических исследований (серологических, морфологического) с пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе до 1000 мг в течение 1-3 дней. (1А)

Комментарии:

Такая тактика полностью оправдана даже в случае невозможности проведения биопсии почки у больных, тяжесть состояния которых препятствует этой процедуре. Сразу после верификации диагноза БПГН к глюкокортикоидам следует добавить алкилирующие препараты [циклофосфамид (ЦФ) в сверхвысоких дозах], особенно у больных с васкулитом (локально-почечным или системным) и циркулирующими АНЦА и волчаночным нефритом. Интенсивный плазмаферез (ПФ) целесообразно сочетать с иммуносупрессантами в случаях:

а) анти-БМК-нефрита при условии начала лечение до появления потребности в гемодиализе;

б) у больных с не анти-БМК ЭКГН, имеющих признаки почечной недостаточности, требующей лечения гемодиализом в момент постановки диагноза (СКр более 500 мкмоль/л) в отсутствие признаков необратимого повреждения почек по данным нефробиопсии (более 50% клеточных или фиброзно-клеточных полулуний).

Инициальная терапия БПГН зависит от его иммунопатогенетического типа и потребности в диализе с момент постановки диагноза (табл. 10).

Таблица 10

Начальная терапия БПГН (ЭКГН) в зависимости от патогенетического типа

Тип Серология Терапия / потребность в ГД

I Анти-БМК-болезнъ (а-БМК +) (АНЦА -) ГК (0,5 -1 мг/кг внутрь ± пульс-терапия в дозе до 1000 мг в течение 1-3 дней) ПФ (интенсивный) Консервативное ведение

II ИК-болезнь (а-БМК -), (АНЦА -) ГК (внутрь или «пульсы»)±цитостатики (ЦФ) - внутрь (2 мг/кг/сут) или внутривенно (15 мг/кг, но не > 1 г)

III «Малоиммунный» (а-БМК -) (АНЦА +) ГК (внутрь или «пульсы») ЦФ ГС (внутрь или «пульсы») ЦФ. Интенсивный плазмообмен - ежедневно в течение 14 дней с объемом замещения 50 мл/кг/сут

IV Комбинированный (а-БМК +) (АНЦА +) Как при I типе Как при I типе

V «Идиопатический» (а-БМК -) (АНЦА -) Как при III типе Как при III типе

7.2.1. Анти-БМК-нефрит (тип I по Glassock, 1997), в том числе синдром Гудпасчера.

установки диагноза, имеющих 100% полулуний по данным адекватной нефробиопсии и не имеющих при этом легочных кровотечений) следует начинать иммуносупрессию циклофосфамидом, кортикостероидами и плазмаферезом. (1В)

Комментарий:

При уровне креатинина крови менее 600 мкмоль/л назначают преднизолон внутрь в дозе 1мг/ кг/сут и циклофосфамид в дозе 2-3 мг/кг/сут. По достижении стабильного клинического эффекта дозу преднизолона постепенно снижают в течение последующих 12 нед, а циклофосфамид полностью отменяют через 10 нед лечения. Терапию иммуносупрессивными препаратами сочетают с интенсивным плазмаферезом, который проводят ежедневно. В случае риска развития лёгочного кровотечения часть объема удалённой плазмы замещают свежезамороженной плазмой. Стабильный эффект достигают после проведения 10-14 сеансов плазмафереза. Такой режим терапии позволяет добиться улучшения функции почек почти у 80% больных, причем снижение азотемии начинается уже через несколько суток после начала плазмафереза.

При содержании креатинина в крови более 600 мкмоль/л агрессивная терапия малоэффективна, и улучшение функции почек возможно лишь у небольшого числа больных с недавней историей заболевания, бурным прогрессированием (в течение 1-2 нед) и наличием в биоптате почки потенциально обратимых изменений. В этих ситуациях основную терапию проводят в сочетании с сеансами гемодиализа.

7.2.2. Иммунокомплексный БПГН (тип II по Glassock, 1997).

Рекомендация 6. При быстропрогрессирующем волчаночном ГН (IV тип) рекомендовано назначать циклофосфамид (ЦФ) (1В) внутривенно в дозе 500 мг каждые 2 нед в течение 3 мес (суммарная доза 3 г) или препараты микофеноловой кислоты (МФК) (микофенолата мофетил [ММФ] (1В) в целевой дозе 3 г/сут в течение 6 мес, или микофенолат натрия в эквивалентной дозе) в сочетании с ГКС в виде в/в «пульсов» метилпреднизолона в дозе 500-750 мг в течение 3 последовательных

дней, и затем преднизолона внутрь 1,0-0,5 мг/кг/сут в течение 4 нед с постепенным снижением до <10 мг/сут к 4-6 мес (1А).

Разработчик: НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)

Смирнов А.В. – д.м.н., профессор, нефролог Добронравов В.А. – д.м.н., профессор, нефролог Сиповский В.Г. – ст.н.с., патоморфолог Трофименко И.И. – к.м.н., доцент, нефролог

Пирожков И.А. – м.н.с., патоморфолог, специалист по иммуноморфологии Каюков И.Г. – д.м.н., профессор, нефролог, клинический физиолог Лебедев К.И. – м.н.с., патоморфолог, иммуноморфолог

		Со стороны		Со стороны	Дальнейшее
		пациентов			направление
					использования
	Уровень 1 «Эксперты	Подавляющее		Подавляющему
		большинство		большинству	может быть
		пациентов,		своих пациентов	принята в качестве
		оказавшихся в		врач будет	стандарта
		подобной ситуации,			действия
		предпочли бы		следовать	медицинского
		следовать		именно этим	персонала в
					большинстве
		и лишь небольшая			клинических
		часть из них отвергли			ситуаций
		бы этот путь
	Уровень 2	Большая часть		Для разных
	«Эксперты полагают»	пациентов,		пациентов	вероятно,
		оказавшихся в			потребуют
		подобной		подбирать	обсуждения с
		ситуации,высказались		различные	участием всех
		бы за то, чтобы		варианты	заинтересованных
		следовать			сторон до принятия
				подходящие	их в качестве
		путем, однако		именно им.	клинического
		значительная часть			стандарта
		отвергла бы этот путь		пациенту
				необходима
				помощь в выборе
				и принятии
				решения, которое
				соответствовать
				ценностям и
				предпочтениям
				данного пациента
	«Недифференцированный	Данный уровень применяется в тех случаях, когда в основу
	уровень»
		эксперта или тогда, когда обсуждаемая тема не допускает
	“Not Graded”- NG
		адекватного применения системы доказательств, используемых
		в клинической практике.

	Характеристика	Значение/описание
	предсказательности
		Эксперты абсолютно уверены в том, что при выполнении
		полностью совпадет с ожидаемым.
	Умеренный	Эксперты ожидают, что при выполнении данной
		близок к ожидаемому, однако не исключается возможность
		того, что он будет существенно отличаться от него.
		Предсказываемый эффект может существенно отличаться
		от реального.
	Очень низкий	Предсказание эффекта крайне ненадежно и очень часто
		будет отличаться от реального.

Примечание: * составлены в соответствии с клиническими рекомендациями

Раздел 1. Определение мембранопролиферативного гломерулонефрита.

термин («морфологический синдром»), объединяющий группу гломерулопатий, имеющих сходную

морфологическую картину при световой микроскопии биоптатов, но различающихся по этиологии,

патогенезу, иммуногистохимическим и ультраструктурным (электронная микроскопия) изменениям

почечной паренхимы (NG).

Комментарий В настоящее время достигнуты значительные успехи в понимании этиологии и

особенно патогенеза МБПГН, что позволяет рассматривать данную морфологическую форму как весьма неоднородную группу заболеваний.

Сохранились прежние представления о клиническом подразделении МБПГН на идиопатическую (с неизвестной этиологией) и вторичные формы, причем последние являются преобладающими. В связи с этим, данные прошлых лет о распространенности МБПГН в популяции следует воспринимать с осторожностью.

По данным крупных морфологических регистров в странах Западной Европы распространенность МБПГН варьирует от 4,6% до 11,3%, а в США не превышает

1,2%, составляя примерно 1-6 чел на 1 млн населения. Напротив, в странах Восточной Европы, Африки и Азии распространенность МБПГН по некоторым данным достигает 30%, что связывают с большей распространенностью инфекций, прежде всего, вирусных гепатитов В и С. Активные меры профилактики инфекций, по-видимому, объясняют наметившуюся в последние 15-20 лет явную тенденцию к снижению распространенности МБПГН в большинстве регионов

мира, тем не менее, МБПГН остается 3-ей и 4-ой по счету причиной терминальной почечной недостаточности (ТПН) среди всех остальных форм первичного гломерулонефрита.

Синонимами термина мембранопролиферативный гломерулонефрит являются мезангиокапиллярный гломерулонефрит, а в отечественной литературе – мембранознопролиферативный гломерулонефрит. Предпочтительным следует считать термин – мембранопролиферативный гломерулонефрит.

Раздел 2. Клиническая презентация МБПГН

Комментарий:

Несмотря на патогенетическую и морфологическую гетерогенность МБПГН клиническая презентация со стороны почек идентична. У половины больных в анамнезе отмечаются указания на недавно (до одной недели) перенесенную инфекцию верхних дыхательных путей. В ряде случаев выявляется клинический феномен – синфарингитическая макрогематурия, что заставляет проводить дифференциальный диагноз с IgAнефропатией. Среди клинических симптомов превалируют: артериальная гипертензия, которая в дебюте отмечается более,

чем у 30% пациентов, но со временем развивается практически у всех больных,

иногда приобретая злокачественное течение; макро- и микрогематурия

(практически у 100%); высокая протеинурия (нефротическая); прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Ведущий клинический синдром в дебюте заболевания в 20 – 30% случаев представлен острым или быстропрогрессирующим нефротическим синдромом (ОНС, БПНС). В первом случае возникает необходимость дифференциальной диагностики с острым постстрептококковым гломерулонефритом, тем более, что в 20 – 40% случаев МБПГН оказывается высоким титр АСЛ-О, во втором случае проводят дифференциальную диагностику с анти – ГБМ – нефритом, АНЦА-

ассоциированными васкулитами и тромботическими микроангиопатиями. У 40 – 70% пациентов с самого начала развивается нефротический синдром (если его нет, то у большинства больных он появляется позже, в 10 – 20% случаев

отмечается рецидивирующая макрогематурия (чаще синфарингитическая).

Однако у 20 – 30% больных удается зарегистрировать (как правило, случайно)

только изменения в общем анализе мочи в виде сочетания протеинурии с микрогематурией и цилиндрурией (изолированный мочевой синдром). У всех пациентов с ОНС, БПНС и в 50% случаев при других вариантах клинической презентации отмечается снижение СКФ (при БПНС – прогрессирующее) и

выявляются многообазные нарушения тубулярных функций (снижение концентрационной способности почек, аминоацидурия, глюкозурия,

гиперкалиемия и др.). По клинической картине поражения почек невозможно предсказать тип МБПГН или высказаться определенно о его причине. Чаще (до

80% всех случаев) диагностируется иммуноглобулин-позитивный МБПГН I типа,

которым болеют люди любого возраста и пола. Иммуноглобулин-позитивный вариант МБПГН III типа выявляется реже (5 – 10%). В настоящее время среди нефрологов существует консенсус в отношении идиопатического,

иммуноглобулин-позитивного МБПГН I типа (реже III типа), диагноз которого может быть установлен только после исключения вторичных причин (табл. 3). В

клинической картине С3 -негативной гломерулопатии, как правило, в дебюте превалируют клинико-лабораторные симптомы основного заболевания (табл. 4) в

сочетании с острым повреждением почек, чаще всего, в форме БПНС. Только по истечении острого периода, присоединяются высокая протеинурия,

микрогематурия или формируется нефротический синдром. Клиническая диагностика болезни плотных депозитов (БПД) облегчается, если помимо почечных синдромов, выявляются ассоциированные состояния в виде приобретенной частичной липодистрофии и/или макулярной дистрофии сетчатки глаза (см. далее).

дифференциальная диагностика МБПГН

Рекомендация 3.1. Для диагностики МБПГН в соответствии с мировыми стандартами необходимо сочетание нескольких методов морфологического исследования прижизненных биоптатов почечной ткани, а именно: световой микроскопии, иммуноморфологии, ультраструктурного анализа (трансмиссионной электронной микроскопии) (NG).

трихромальная окраска по Массону, ПАС-реакция, Конго-рот, окраска на эластические волокна и фибрин (AFOG) (1А).

Рекомендация 3.3. Для иммуноморфологического исследования необходимо использовать следующие антитела для выявления диагностически значимых эпитопов: IgA, M, G, легкие цепи лямбда, каппа и фибриноген, фракции комплемента C3, C1g, C2 и С4 (2В).

следует различать: мембранопролиферативный гломерулонефрит I типа, болезнь плотных депозитов и мембранопролиферативный гломерулонефрит III типа (1А).

позитивный МБПГН I или III типов, иммуноглобулин-негативный, С3-позитивный МБПГН I или III

типов и болезнь плотных депозитов, иммуноглобулин- и С3-негативный МБПГН (1А).

Рекомендация 3.7. При проведении иммуноморфологического исследования необходимо считать диагностически значимым интенсивность отложения продукта реакции на иммуноглобулины A, M, G в структурах гломерул ≥2+ как при флуоресцентной, так и при светооптической (в проходящем свете) микроскопиях (иммуноглобулин-позитивный вариант МБПГН). Остальные варианты интенсивности отложения продукта реакции на иммуноглобулины (менее 2+) следует считать негативными (иммуноглобулин-негативный вариант МБПГН) (2В).

Рекомендация 3.8. При проведении иммуноморфологического исследования необходимо считать диагностически значимым интенсивность отложения продукта реакции на С3 фракцию комплемента в структурах гломерул ≥2+ как при флуоресцентной, так и при светооптической (в

проходящем свете) микроскопиях (С3-позитивный вариант МБПГН). Остальные варианты интенсивности отложения продукта реакции на иммуноглобулины (менее 2+) следует считать негативными (С3-негативный вариант МБПГН) (2В).

(электронной микроскопии), морфологический диагноз должен быть сформулирован на основании данных световой микроскопии и иммуноморфологии (2В).

иммуноглобулин- и С3-позитивный МБПГН;

С3-гломерулопатия;

иммуноглобулин- и С3-негативный МБПГН.

позитивный МБПГН, включающий 2 формы МБПГН, которые при дальнейшем ультраструктурном анализе могут быть уточнены как: иммуноглобулин-негативный, С3-позитивный МБПГН I или III

типа или болезнь плотных депозитов (1А).