Мозжечковая атаксия упражнения. Лечение мозжечковой атаксии (нарушения координации двжений): лекарственная терапия и комплекс ЛФК

Немаловажную роль в комплексном лечении неврологических заболеваний играет гимнастика при атаксии.

Основной целью упражнений при этой патологии является обретение больным уверенности в практике повседневного самообслуживания.

Правила выполнения

Для того чтобы добиться необходимых результатов, следует придерживаться определенных правил в выполнении упражнений:

1. Нельзя выполнять упражнения слишком сильно перегружая себя, они должны делаться легко.
2. Для атаксий не следует уделять много внимания накачиванию мышц.
3. Постепенное нарастание нагрузки осуществляется за счет скорости выполнения и увеличения сложности задания.
4. Для того чтобы получить положительную динамику, любое упражнение следует доводить до совершенного исполнения.
5. Вначале выполняются размашистые движения, требующие работы крупных суставов, а затем к ним подключаются более мелкие, требующие большей точности.
6. Вначале движение делается быстро, а затем его необходимо повторить в замедленном темпе.
7. Для восстановления вначале комплекс состоит из упражнений из позиции лежа, спустя определенное время — сидя, а уже потом — стоя.
8. На начальном этапе следует каждое движение контролировать при помощи зрения, а уже позднее следует выполнять их с закрытыми глазами.
9. Степень увеличения нагрузки может определяться только врачом, и его решение зависит от диагноза и изначального состояния больного.

Тип упражнений, применяемых при атаксии

В любую схему лечебной гимнастики входит комплекс необходимых движений для улучшения состояния больного и повышения адаптационных механизмов. Рассмотрим общие принципы таких движений при атаксиях.

Общеукрепляющие

Заключаются в поворотах и наклонах туловища. Производятся махи конечностями с вовлечением крупных суставов.

Для развития точности

Используются броски, толчки определенного предмета с выбором цели, или имитация такого вида движения. Постепенное усложнение заключается в удалении цели на большее расстояние, уменьшение ее площади, повышение массы и смена формы бросаемого предмета, а также метание из разных положений.

Поддержание равновесия тела, в положении сидя, а затем и стоя. Усложнение за счет уменьшения опорной площади, добавлением дополнительных движений в руках, наружными точками. Затем следует переход на ходьбу. Равновесие поддерживается сначала при обычной ходьбе, затем — по неравномерной поверхности, перемещение осуществляется боком или спиной вперед.

Далее — усложняется задача путем применения тяжестей. Движение в первое время проходят в пределах параллельных брусьев, а затем уже и без них, уменьшается опорная площадь, используются ее дополнительные разновидности.

Выработка мышечно-суставного чувства

В руки берутся предметы, и угадывается их форма и приблизительный вес.

Тренировка для глаз

Глазами фиксируется выбранная неподвижная точка, при этом выполняются медленные повороты и наклоны головы, при этом точка не должна теряться из поля зрения. Упражнение повторяется при всех исходных положениях (лежа, сидя и стоя). Затем, при успешном выполнении предыдущих заданий, то же самое повторяется во время ходьбы.

Другим видом тренировки является движение глаз по заданному направлению. Голова при этом остается неподвижной. Такие действия рекомендуются для самостоятельного выполнения. Делать их нужно недолго, но часто. Особенно помогают при головокружениях, сопровождающих вестибулярную атаксию. Число повторов и амплитуда глаз увеличивается по мере улучшения состояния больного.

Для разных видов атаксии упор делается на различные виды комплекса тренировок. При статической форме мозжечкового поражения преобладают упражнения, позволяющие улучшить равновесие, а динамический вариант требует уделить больше внимания на выработку согласованности в движении. При сенситивном варианте атаксии большую часть времени занимаются тренировкой для усиления проприорецептивной импульсации.

ЛФК при атаксии помогают в восстановлении функций центральной нервной системы, и осуществляется по мере возможности при активном и сознательном участии пациента. Упражнения помогают повысить общий тонус, что значительно помогает в компенсации утраченных функциональных навыков.

Нарушения эти могут проявлять при совершении каких-либо действий, ходьбе — динамическая атаксия, а могут развиваться в положении стоя — статическая атаксия. Мозжечковая атаксия может быть и статической и динамической.

Причины

Этот клинический синдром связан с поражениями мозжечка. Надо сказать, что клетки мозжечка очень чувствительны к раздражающим факторам, и очень трудно выделить какой-то один из них.

Клетки Пуркинье — основные функциональные элементы мозжечка — гибнут при воздействии даже небольших доз алкоголя, очень чувствительны к никотину, к другим интоксикациям. Поэтому всегда трудно предсказать, что может привести к развитию атаксии и каков ее риск у данного человека вообще.

МА нередко возникает при опухолях, травмах и инсультах, особенно в зоне мозжечка, инфекциях мозговых оболочек, при рассеянном склерозе, хронических интоксикациях. Считается, что имеются наследственные причины развития мозжечковой атаксии, но патогенез до сих пор не известен.

Симптомы

Если ведущим проявлением мозжечковой атаксии являются статические нарушения, то для больного типична поза в положении стоя: он широко расставляет ноги, балансирует руками, избегает поворотов и наклонов головы и туловища. Если подтолкнуть его или заставить сдвинуть ноги, то он упадет, даже не заметив, что падает.

При динамических расстройствах картина тоже типична: своеобразная походка, которая так и называется — «мозжечковая». Ноги больного широко расставлены, напряжены, он старается их не сгибать, идет как на ходулях. Туловище при этом выпрямлено, даже немного запрокинуто назад. На поворотах больного «заносит», вплоть до падения, амплитуда качания при перестановке ног очень широкая (дисметрия).

Со временем развивается адиадохокинез (больной не в состоянии чередовать движения, например, он не сможет ритмично дотрагиваться до кончика носа, чередуя при этом указательные пальцы обеих рук). Ухудшается речь, почерк, лицо становится маскообразным за счет обеднения мимики. Нередко таких больных принимают за пьяных, из-за чего не оказывают своевременную помощь.

Больные жалуются на боли в конечностях, пояснице, шее. Мышечный тонус повышен, возможны судорожные подергивания. Довольно типичен птоз, сходящееся косоглазие с диплопией, нистагмом, головокружением при попытке сконцентрировать взгляд, снижение остроты зрения. Развиваются нервно-психические расстройства, депрессия.

Диагноз и лечение

При проведении полного комплекса исследований диагноз не вызывает затруднений. Необходимы функциональные пробы, оценка сухожильных рефлексов, исследования крови и ликвора. Назначают КТ, УЗИ и допплерографию головного мозга, тщательно собирается анамнез.

Лечение чаще всего симптоматическое, за исключением случаев мозжечковой атаксии при инфекциях, когда обязательно лечение основного, инфекционного заболевания. Назначают препараты, улучшающие кровоснабжение мозга, ноотропы, бетасерк и другие препараты бетагистина. Иногда снизить выраженность симптомов помогает специальная гимнастика, массаж, физиотерапевтическое лечение.

Прогноз

Мозжечковая атаксия заболевание неизлечимое. Прогноз неблагоприятный, поскольку болезнь прогрессирует быстро, приводя к ухудшению качества жизни и многочисленным расстройствам со стороны различных органов.

Спастичность мышц определяется как состояние увеличения тонуса мышц с повышением сухожильных рефлексов, которое часто возникает вследствие чрезмерно быстрого растяжения или перемещения мышц. Правильно выполненные упражнения позволяют облегчать эти состояния.

1. Избегайте положений, которые увеличивают спастику.
2. Занимайтесь гимнастикой, позволяющей максимально, но медленно растягивать мышцы.
3. Имейте в виду, что переход мышцы в новое положение может приводить к увеличению спастичности. Если это случается, позвольте несколько минут мышцам расслабиться.
4. Во время занятий гимнастикой пытайтесь сохранять вертикальное положение головы, не склоняя ее в одну или другую сторону.
5. Если вы принимаете средства, уменьшающие спастику, занимайтесь гимнастикой не ранее чем через час после приема лекарства.
6. Дозы антиспастических средств должны регулярно корректироваться в зависимости от состояния ваших мышц.
7. Внезапное появление спастичности может быть спровоцировано различными болезнями, воспалениями на коже и даже неудобной обувью или одеждой.

Обычно у больных рассеянным склерозом наблюдается спастика разгибающих или сгибающих мышц. В случае спастики сгибающих мышц согнутые колени направлены прижаты друг к другу. Иногда бедра и колени разведены.

Спастика разгибающих мышц встречается реже. В этом случае бедра и колени выпрямлены, ноги расположены очень Близко друг к другу или перекрещены.

Знайте, что если вы решили воздержаться от активного выполнения упражнений и предпочитаете заниматься пассивной гимнастикой, то должны выбрать те упражнения, которые подходят вам при том виде спастики, которым страдаете. Если вы подвержены спастике разгибающих мышц, но предпочитаете активную гимнастику, воздерживайтесь от тех упражнений, которые требуют выпрямления ног и коленей.
Важно помнить, что в этом разделе рекомендуемые положения тела разработаны так, чтобы уменьшить спастичность. Если это вам не помогает, проконсультируйтесь с вашим врачом или физиотерапевтом.

• Положение лежа на животе распростершись.

Это положение хорошо помогает больным, страдающим спастикой мышц, сгибающих бедра и колени. Помните, что не

Необходимо подождать несколько минут, чтобы мышцы расслабились в этом новом для них положении.

• Положение лежа на боку распростершись.

Это положение подходит тем, чьи колени имеют тенденцию скатываться внутрь. Попробуйте поместить между ними маленькую подушку или полотенце. Помните, что необходимо некоторое время, чтобы мышцы приспособились к новому положению и расслабились.

• Положение лежа на боку.

Это положение поможет больным, у которых одновременно наблюдается спастика разгибающих мышц бедер и голени. Лежа на боку, согните в колене ногу, которая находится сверху, а колено другой ноги выпрямите. Вы можете также поместить подушку или полотенце между ног.

• Положение лежа на спине.

Если в положении лежа на спине из-за спастичности ваши бедра и колени разведены наружу (поза лягушки), то, разместив подушку или большое полотенце под бедром (на всю его длину до колена), скатайте их так, чтобы бедра и колени выровнялись. Пальцы ног должны быть направлены вверх.

Атаксия является серьезным заболеванием, провоцирующим расстройство моторики. Патология сопровождается нарушением координации движений. Атаксия развивается вследствие поражения определенных участков мозга.

Атаксия классифицируется в зависимости от того, какая часть мозга поражена. Так, различают следующие виды нарушений:

• сенситивное нарушение;
• мозжечковое;
• вестибулярное;
• корковое.

При сенситивной форме, нарушение происходит на уровне проводников глубокомышечной чувствительности. Поражение мозжечка называется мозжечковой атаксией. Вестибулярная атаксия развивается вследствие нарушений вестибулярного аппарата пациента. Корковая или лобная атаксия возникает вследствие поражения соответствующей части мозга.

Симптомы атаксии зависят от того, какая часть мозга повреждена.

Симптомы сенситивной атаксии

Эта форма заболевания развивается из-за поражения рецепторов, отвечающих за чувствительность мышц. Причиной нарушения становятся патологические процессы центральной нервной системы.

Причинами патологии могут выступать:

• полинейропатия;
• поражения задних нервов;
• поражения спинного мозга;
• поражение коры головного мозга.

Заболевание развивается на фоне оперативного вмешательства в головной мозг при необходимости удаления опухолей. Также поражение спинного мозга может быть спровоцировано вирусными и инфекционными заболеваниями в запущенной стадии. Наиболее распространенная причина – это инсульт.

Симптомами сенситивного синдрома является:

• ослабление мышечного тонуса;
• потеря веса;
• нарушение сгибательной функции всех суставов;
• нарушение моторики;
• рефлекторные нарушения;
• изменения походки.

Прогрессирование заболевания приводит к невозможности самостоятельного передвижения и инвалидности.

Лечение сенситивной формы болезни

Лечение во многом зависит от причины нарушения. Основу лечения составляет терапия патологии, которая привела к нарушению моторики. Так, при вирусных и инфекционных заболеваниях обязательно назначаются антибиотики и противовирусные препараты.

Лечение основано на использовании следующих препаратов:

• витамины группы В;
• инъекции рибофлавина и иммуноглобулина;
• ноотропные препараты;
• антихолинэстеразные препараты.

Ноотропные препараты эффективны при сосудистых заболеваниях, которые стали причиной развития атаксии. Лекарства этой группы применяются для улучшения мозгового кровообращения и укрепления нервной системы. Препараты способствуют стимуляции мозговой активности.

Антихолинэстеразные препараты показаны для лечения в том случае, если патология сопровождается невритами и дистрофией мышц. Лекарства этой группы помогают улучшить проведение импульсов в нервные окончания.
Наряду с медикаментозной терапией показано лечение физкультурой и физиотерапевтические методы. Гимнастика способствует улучшению моторики, но только при условии регулярного выполнения.

Мозжечковая и корковая форма нарушения

Эта форма нарушения развивается из-за повреждения мозжечка. Патологию вызывают следующие причины:

• интоксикация организма тяжелыми металлами и токсическими веществами;
• ишемия мозга;
• энцефалит;
• опухоли;
• вирусные заболевания.

Кроме того, существует генетически обусловленная форма мозжечковой атаксии, которая встречается у детей.

Поражение мозжечка и нарушение моторики бывает двух видов – это динамическая атаксия и статико-локомоторное нарушение. Статическая атаксия (локомоторная атаксия) характеризуется нарушением равновесия, когда пациент стоит, в то время как при динамической форме происходит нарушение равновесия во время ходьбы.

При мозжечковой атаксии симптомы следующие:

• проблемы с равновесием;
• падения;
• нарушения походки;
• нарушения речи;
• снижение тонуса мышц.

Проблемы с равновесием выражаются выраженным перекосом на пораженную сторону, при этом возможны внезапные падения при ходьбе. Нарушения походки выражаются стремлением ходить, широко расставив ноги. Походка шаркающая, раскачивающаяся, туловище напряжено. Ходьба по прямой сильно затруднена.

Возможны нарушения речи, которые проявляются медлительностью и неуверенностью. Часто пациенты делают ударения на каждом слоге.

При поражении коры головного мозга, развивается корковая атаксия. Характерными симптомами этой патологии является изменение походки пациента. Походка больных неустойчивая, с тенденцией отклонения назад. Возможны нарушения, вызывающие временный паралич, когда пациент не может самостоятельно ходить либо стоять. Заболевание также может сопровождаться галлюцинациями, изменением мышления и другими симптомами поражения коры головного мозга.

Лечение мозжечковой атаксии

При мозжечковой атаксии лечение носит симптоматический характер и подбирается индивидуально для каждого пациента.

Начало терапии начинается с симптоматического лечения заболевания, послужившего толчком к развитию атаксии.
При необходимости, проводится детоксикация организма. Далее применяются препараты для улучшения мозгового кровообращения, седативные средства для снятия гипертонуса мышц и укрепления нервной системы, ноотропные препараты.

Лечение включает прием витаминов группы В и минеральных комплексов, которые укрепляют нервную систему и улучшают прохождение импульсов по нервным волокнам. Для улучшения моторной функции показан курс ЛФК.

Если атаксия спровоцирована сосудистыми заболеваниями или действием инфекции, прогноз, как правило, благоприятный. Наиболее неблагоприятный прогноз относится к мозжечковой атаксии, которая развивается на фоне злокачественных опухолей мозга.

Причины и симптомы вестибулярной атаксии

Вестибулярная атаксия развивается вследствие поражения вестибулярного аппарата, что может быть обусловлено инфекционными заболеваниями среднего уха. Причинами заболевания являются травмы уха, злокачественные опухоли, острые гнойные воспаления, хронический отит.

Вестибулярная атаксия характеризуется следующими симптомами:

• неуверенная походка;
• головокружение при повороте головы;
• вегетативные нарушения;
• панические атаки.

Больные передвигаются медленно и осторожно, постоянно испытывая чувство вращения окружающих предметов. Любое резкое движение может вызвать перекос тела пациента в сторону пораженного уха. Походка шаткая, шаркающая. Поворот головы сопровождается сильным головокружением и дезориентацией. На этом фоне развиваются проблемы со сном, возможны внезапные панические атаки.

Вестибулярная атаксия сопровождается вегетативными нарушениями — тахикардией, тошнотой, бледностью кожи лица.

Этот синдром не вызывает нарушения движений конечностей, однако может сопровождаться снижением слуха.

Вестибулярная атаксия лечится симптоматически, терапия основана на лечении первопричины – поражения вестибулярного аппарата или воспалительных процессов среднего уха.

Синдром Пьера-Мари

Синдром моторного нарушения может носить генетически обусловленный характер. В этом случае заболевание вызывают генетические мутации.

Наследственная мозжечковая атаксия Пьера-Мари характеризуется дегенерацией мозжечка, однако первые симптомы заметны в возрасте после 20 лет. Такая мозжечковая атаксия у детей не проявляется. Эта болезнь передается по наследству. Ген, вызывающий дегенеративные процессы в мозжечке, передается ребенку в случае, если хоть один родитель имеет этот синдром.

Для появления первых симптомов патологии необходимо действие какого-либо фактора, в роли которого выступают инфекционные заболевания, беременность, интоксикация организма. Симптомы патологии:

• нарушения зрения;
• парез лицевого нерва;
• депрессивный невроз;
• снижение интеллектуальных способностей;
• нарушения памяти.

Заболевание постоянно прогрессирует, симптомы усугубляются и это приводит к инвалидности.

Еще одна форма наследственной патологии – это атаксия Луи-Бар. Синдром Луи-Бар проявляется у детей в раннем возрасте и также известен как атаксия телеангиэктазия. Клинические симптомы появляются в возрасте от нескольких месяцев до трех лет, однако становятся заметны, когда ребенок начинает учиться ходить.

Для синдрома характерны следующие признаки:

• проблемы с равновесием;
• тремор во время движения;
• невнятная речь;
• косоглазие;
• отсутствие сухожильных рефлексов;
• снижение мышечного тонуса.

Из-за раннего проявления симптомов дети часто не могут ходить, настолько сильно выражено мозжечковое поражение при синдроме Луи-Бар.

С прогрессирование болезни появляются симптомы телеангиэктазии, которые выражаются образованием сосудистых звездочек по всем телу. В раннем возрасте расширение мелких сосудов локализовано преимущественно на глазных яблоках. Помимо расширенных сосудов, у больных часто наблюдается гиперпигментация кожи, а также белые пятна, веснушки и ранняя седина.

Синдром Луи-Бар вызывает иммунные нарушения, которые приводят к частым инфекционным заболеваниям дыхательных путей. На фоне сниженного иммунитета, любая инфекция может убить человека с этим синдромом.

У больных часто развиваются онкологические заболевания, терапия которых осложнена общим состоянием здоровья пациента.

Патология не лечится, больные редко доживают до 20 лет. Причиной того, что пациенты гибнут в раннем возрасте, являются осложнения синдрома, провоцирующие легочные инфекции и злокачественные новообразования.

Наследственные заболевания, такие как атаксия Пьера-Мари, не имеют специфического лечения. Терапия в этом случае включает прием витаминов, лекарств для стимуляции мозгового кровообращения и мануальную терапию для улучшения мышечного тонуса.

Прогноз

Прогрессирующая патология может стать причиной внезапных падений, что приводит к травмам, из-за чего пациенты могут даже погибать. Поздняя мозжечковая атаксия (туловищная атаксия) приводит к инвалидности. Лечение нужно начинать при появлении первых симптомов.

Прогноз во многом зависит от причины нарушения. Если заболевание было спровоцировано воспалительными процессами и инфекциями, лечение позволяет добиться устойчивой ремиссии. Успешность излечения во многом зависит от самого пациента, так как наряду с медикаментозной терапией применяются методы ЛФК и массажа. При регулярном выполнении упражнений моторная функция восстанавливается, однако для этого требуется длительный курс гимнастики.

Наследственные заболевания не лечатся. При болезни Пьера-Мари возможно отсрочить наступление полной недееспособности пациента медикаментозными средствами и гимнастикой, в то время как дети, больные синдром Луи-Бар часто не доживают до совершеннолетия из-за нарушений иммунитета и онкологических заболеваний.

При появлении первых симптомов необходимо пройти тщательное обследование у невролога. Только после анализа результатов диагностики можно судить о степени поражения мозга и дальнейшем прогнозе.

Раздел занятия	время		Методические указания
		Общие и специальные дыхательные упражнения.	Психологическая установка для больного: обсуждение с ним плана занятия.
Основной (период может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от переносимости занятия больным и динамики восстановительного процесса).		Пассивные движения во всех суставах паретичной конечности, начиная с мелких. Идеомоторные упражнения, начиная с посылки импульсов в более сохранные, а затем – в паретичные мышцы. Рефлекторные упражнения, в основном шейно- тонические (повороты головы и шеи, сгибания, разгибания, наклоны). Попытка полуактивных движений с минимальными напряжениями и амплитудами, дозированное расслабление. Ортостатическая гимнастика (при наличии поворотного стола). Обучение поворотам в постели с использованием здоровых конечностей. Обучение переходу в положение сидя (с пассивной, затем активной поддержкой).	Добиваясь полного объема движений, не вызывать повышения спастичности. Чередуют с дыхательными упражнениями. Предварительный показ на конечности. Постепенное увеличение наклона стола. Не задерживать дыхание. Для пассивной поддержки используют подушки, манеж, спинку и сиденье стула.
Заключительный		Повторение пассивных движений в мелких суставах кисти и стопы. Лечение положением.	Подведение итогов занятия – подчеркнуть достижения.

Перед началом занятия – легкий массаж наиболее пострадавших сегментов конечности.Общее время занятия – 38-46 минут.

ЛГ при средней тяжести нарушения двигательных функций (спастические парезы).

Раздел.	Время.		Методические указания.
		Общие дыхательные упражнения. Общеукрепляющие гимнастические упражнения разминочного характера (повороты, наклоны корпуса, вращения в крупных суставах здоровых конечностей).	Обсуждение с больным плана занятия.
Основной.		Упражнения для снижения спастичности в паретичных конечностях (пассивные и полупассивные движения, напряжения мышц – антагонистов, дозированное расслабление и напряжение мышц, минимальные напряжения, растягивание). Упражнения для увеличения силы паретичных мышц (движения в облегченных или затрудненных условиях, адекватно имеющейся силе, многократное их повторение, использование различных и.п.). Противосодружественные упражнения. Тренировка прикладных двигательных навыков – вставание и стояние с различной степенью поддержки и разными приспособлениями (брусья, манеж, костыли, козелки, трости); обучение ходьбе с теми же приспособлениями (по мере убывания), туалет,одевание, манипуляции с бытовыми приборами, передвижение по лестнице, пользование лифтом и др.	Упражнения вначале проводят в крупных, затем в мелких суставах. Чередовать с упражнениями для снижения спастичности. Все упражнения сознательно подразделяют на сугубо восстановительные и компенсаторные.
Заключительный.		Закрепление наиболее сложных движений, упражнения на координацию и равновесие.	Обсуждение достижений и недостатков.

Время занятия 41-53 минуты.

ЛГ при легких нарушениях двигательных функций

(спастические парезы).

Раздел.	Время.		Методические указания.
		Общеукрепляющие упражнения для корпуса и рук, использование гимнастической палки и других спортивных снарядов. изометрические и изотонические напряжения мышц головы и шеи.	Амплитуда движений нарастает постепенно, активизация выдоха, но не вдоха.
Основной.		Противоспастические упражнения – активное дозированное и дифференцированное расслабление спастичных и напряжение паретичных мышц, усиление мышц – антагонистов. Увеличение силы паретичных мышц в различных затрудненных условиях, тренировка их в различных скоростных режимах. Сочетание упражнений противоспастических и на увеличение силы паретичных мышц с противосодружественными упражнениями. Включение игровых и спортивных элементов (ведение мяча, броски мяча в цель, имитация гребли и лыжного хода с использованием эластичных тяг, фигурная ходьба, ходьба по «бегущей» дорожке, элементы соревнования на точность и скорость выполнения). Тренировка прикладных и частично профессиональных навыков, которые наиболее дефектны.	Обучение расслаблению предварительно «разогретых» или «холодных» мышц. Занятия перед зеркалом. Контроль за состоянием больного(пульс, дыхание, АД). Выбор восстановительных или компенсаторных приемов.
Заключительный.		Повторение противоспастических упражнений.

Время занятия 47-54 минуты.

При последствиях черепно- мозговой травмы, приведшей к три – и тетрапарезам схема ЛГ - та же.

Схема ЛФК при атаксии №6.

Атаксия – нарушение координации движений. (Движения неловкие, нарушается равновесие при ходьбе, движениях и стоянии. «Штампующая походка», движения больные компенсируют с помощью зрения, а при закрытых глазах стояние и ходьба невозможны.

Виды – мозжечковая,вестибулярная, корковая.

Ведущая роль – ЛГ. Лечение положением и массаж – на 2 месте. В ЛГ – много противоатактических упражнений: упражнения для повышения точности и меткости движения, на координацию действий между 2 и более суставами и мышечными группами, на уменьшение тремора, тренировка функции равновесия в положении стоя и при ходьбе.

Повышение точности (качество выполнения движения) и меткости (качество финального усилия) достигается медленными, а затем быстрыми движениями с внезапными (по команде) остановками и сменой направления, тренировкой движений прицеливания – перед точным уколом иглой, циркулем, перед разрезом ножницами, ножом, перед началом письма, перед ударом по мячу, биллиардному шару, тренировка в попадании указательным пальцем в неподвижную, а затем движущуюся цель, выполнение всех этих упражнений в отягощенных, «смущающих» условиях (в разных и.п., с увеличением массы, в темноте и т.д.)

Баллистические упражнения – метания, толчки, броски разных предметов, а также имитация этих движений. Меняя массу и форму предмета (мяч, камень, палка, копье и др.), дальность броска, размер цели, и.п. (лежа, сидя, стоя, на ходу), можно варьировать эти упражнения. Упражнения тренируют точность и меткость движения в предвидении изменяющегося полета предмета. Смена и.п. восстанавливает правильные реципрокные отношения между мышцами – антагонистами (координируя их взаимоотношения), а также увеличивает обьем движений в суставах и силу мышц.

Упражнения с увеличением массы работающего сегмента – усиливают информацию, идущую от мышц, связок и суставов в ЦНС, изменив тем самым и ответ – команду на периферию. Это ведет к включению в работу иного числа мотонейронов и выполнению другого движения.

Карандаш или ручка, утяжеленные в несколько раз и привязанные к предплечью, свинцовые полукруглые пластины, прикрепленные к голени и бедру, - все это простейшие приспособления для утяжеления, которые:

Посылают центр усиленные афферентные сигналы

Требуют других условий для своего выполнения

Чисто механически препятствуют излишней амплитуде движения – зашкаливанию в крайних точках траектории движения, что особенно ценно при всех видах тремора, атетозах и других гиперкинезах.

Способ утяжеления для всего корпуса для улучшения статики и ходьбы – обычная наплечная сумка – рюкзак, наполненная грузом. Это смещает центр тяжести, изменяет оси расположения плечевых и тазобедренных суставов, усиливает вертикальное давление на суставы и конечности.

4.Упражнения для повышения координации движений между 2 и более суставами или мышечными группами в тех случаях, когда выявляется несогласованность между движениями суставов по:

Времени начала и остановки движения

Величине усилия, развиваемого в разных мышечных группах

Амплитуде движения

Направлению движения

Определенной последовательности действия в разных звеньях двигательной цепи.

Упражнения этой группы могут быть направлены раздельно на перечисленные компоненты и тренировку сочетанных качеств координированного движения (на амплитуду и силовое напряжение, на временные факторы и направление движения).

Упражнения с выключением (фиксацией) одного или 2 суставов из двигательного акта.

Пример : если надо согласовать движения в лучезапястном, локтевом и плечевом суставах (особенно при нарушении глубокой чувствительности в локтевом суставе) , надо «запереть» локтевой сустав короткой лонгетой и провести действие без его участия. В действии «взять предмет с пола и положить на полку выше уровня головы» захват – суставами кисти, а перенос предмета – движениями плечевого сустава.

Пример 2 : взять вытянутой рукой ключ, вставить в скважину и открыть – закрыть замок. Это действие может быть выполнено благодаря движению только в плечевом и лучезапястном суставах. Далее – можно уменьшить жесткость фиксации локтевого сустава – наложением восьмиобразной повязки), чтобы он постепенно и с большей долей участия включался в выполнение перечисленных действий.

Аналогичное упражнение – и для нижних конечностей. Выключение коленного сустава из акта ходьбы вначале изменяет правильный рисунок ходьбы (которого у больного не было), однако ведет к большей согласованности движений в тазобедренном и голеностопном суставах, а последующее постепенное снятие жесткой фиксации возвращает акту ходьбы нормальный или оптимальный рисунок.

Уменьшение тремора.

При системном треморе (паркинсоноподобный) используют направленное обучение такому же тремору, в том же ритме и в той же амплитуде , в которых происходит патологический, непроизвольный тремор (неосознанный, не контролируемый тремор переводится в управляемый, осознанный). Это ведет к уменьшению амплитуды тремора, больной может по своему желанию останавливать дрожание и длительно воздержаться от него или уменьшить его интенсивность.

Утяжеления различными грузами сегмента конечности или предмета, с которым больной манипулирует.

Упражнения с коротким («мгновенным») способом воздействия (удар, рывок, скачок, щелчок). Наливание воды в стакан, переворачивание страниц, застегивание замка-молнии будут гораздо эффективнее при рывковом, быстром исполнении.

6.Тренировка функции равновесия и обучение ходьбе (чаще всего при статической атаксии, т.е. - астазии, абазии и при нарушениях вестибулярной функции – головокружениях.

Тренировка равновесия:

Увеличение площади опоры – ноги врозь или шире плеч

Уменьшение площади опоры – ступни плотно вместе

Дополнительная опора – брусья, козелки, трости

Глазодвигательная гимнастика – особенно при головокружении

Упражнения «сбивающего» характера (дополнительный груз, толчки или «притягивания» со стороны инструктора

Упражнения с дефицитом афферентной информации – стояние, ходьба с закрытыми глазами или в темных очках, в наушниках, в воде, в обуви со сверх толстой подошвой

Упражнения с измененным рисунком нормального движения (адекватное затруднение) – стояние и ходьба на неровной плоскости, передвижение спиной или боком вперед. Ходьба по трафарету – следы, линии, ориентиры, стояние и ходьба на «высоких» платформах («котурны»)

Сочетание всех перечисленных выше упражнений с глазодвигательной гимнастикой.

Глазодвигательная гимнастика .

Фиксация глазами неподвижной точки с медленными поворотами и наклонами головы (не прекращая фиксации этой точки) выполняется во всех трех и.п. – лежа, сидя, стоя, а также при ходьбе.

Движения глазами в различных, оговоренных заранее направлениях при неподвижной голове. Направления подбирают в зависимости от и.п. и неврологической симптоматики. Эти упражнения проводят кратковременно, но часто повторяя в течение дня самостоятельно.

Противоатактические упражнения (для усиления и тренировки суставно-мышечного чувства).

увеличение массы различных сегментов конечностей и предметов манипуляции.

тренировка движений их и.п., когда предварительно натянута суставная капсула или мышца, для чего конечность отводится в самую крайнюю точку амплитуды движения.

тренировка в угадывании формы и назначения предмета без зрительного контроля (вслепую).

дополнительное прижатие суставных поверхностей друг к другу по оси костей с помощью собственной массы тела или при участии инструктора.

увеличение тактильной чувствительности с косвенным воздействием на подкожные ткани: тугой эластичный чулок и наколенник, напульсники, налокотники плотно обтягивают конечность, прижимая кожу к подкожной клетчатке и мышцам, и дают дополнительные ощущения от сокращения мышц или движения в суставах.

Атактические нарушения – делятся на статические (вестибулярная атаксия), динамические (мозжечковая др.) и смешанные. По тяжести поражения – легчайшие, легкие, средней тяжести, тяжелые и очень тяжелые (они состоят из сочетания туловищной (статической) атаксии и атаксии конечностей).

ЛГ для больных с тяжелой формой атаксии.

раздел	время		Методические указания
		Общеукрепляющие упражнения в положении лежа (движения махового характера в крупных суставах, «полумостики», повороты на бок и на живот). Шейно тонические упражнения – повороты и наклоны головы с одновременным сгибанием в плечевом и локтевом суставах одной руки и разгибанием в другой – «лезгинка».	Темп – медленный, избегая головокружения.
основной		Глазодвигательная гимнастика. Упражнения на меткость и точность движений в отдельных конечностях – плавные движения по определенным маршрутам с остановками по команде, быстрые движения с попаданием пальцами руки или ноги в цель. Движения конечности с выключением одного или двух суставов с помощью лангеты. Обучение сидению с различной степенью поддержки с предварительной фиксацией шейного отдела полужестким воротником. Стояние в брусьях с увеличением массы корпуса (рюкзак сзади и спереди), шаговые движения на месте. Шейно – тонические упражнения и глазодвигательная гимнастика – стоя с различной степенью поддержки. Упражнения для усиления естественных синергий и синкинезий (сочетанные усиленные движения). Обучение простейшим бытовым двигательным навыкам (туалет, одевание, прием пищи, пользование бытовыми приборами).	В первые дни – и.п. – лежа. Попеременно правой и левой конечностями. Сочетать с глазодвигательной гимнастикой. Не допускать головокружения и тошноты. Все движения выполняют с искусственным отягощением.
заключительный		Повторение начальных общеукрепляющих упражнений. Повторение наиболее удачно выполненных упражнений на точность и меткость.

Время занятия 38-50 мин.

Схема ЛФК при повреждениях позвоночника, осложненных травмой спинного мозга № 7.

Задачи: возможная нормализация двигательной активности больного или выработка компенсаторных возможностей.

Используют физические упражнения, направленные на стимуляцию произвольных движений конечностей, укрепление мышечного корсета, ослабление патологических реакций (ослабление спастического сокращения мышц и туловища, обучения навыкам самообслуживания и передвижения).

Необходима дозированная тренировка, систематически со 2-3 дня после поступления в стационар . Это предотвратит развитие дистрофических процессов в дистальном отрезке спинного мозга.

С первых дней – много пассивных движений, в сочетании с массажем. Это понизит рефлекторную возбудимость и будет стимулировать деятельность соответствующих нервных центров, а также сохранит суставы от деформации и поможет активизации движений. Пассивные движения – подготовительный этап в раннем периоде травматической болезни спинного мозга для выявления активного импульса к движениям в последующем. При появлении АИ – все внимание на его закрепление. Даже при застарелых травмах – есть возможность восстановить активные движения в парализованных конечностях. Целесообразны упражнения с посылкой импульсов к движению.

Вспомогательные приемы для снижения тонуса мышц в ЛГ основаны на:

А) сочетании изолированных движений с определенными фазами дыхания

Б) волевой релаксации мышц

В) введении дополнительных пауз для отдыха между упражнениями.

Кроме того, используют упражнения для укрепления непаретичных мышц конечностей и туловища.

Основная задача ЛГ при вялой форме паралича – укрепление мышц, а при спастической – отработка управления ими.

ЛФК при повреждении позвоночника и спинного мозга.
Задачи	Средства ЛФК
Улучшение деятельности ССС и ДС	Статические дыхательные упражнения (с дозированным сопротивлением в области грудной клетки, верхнего квадранта живота, надувание резиновых игрушек, шаров, камер; вибрация в области передней и боковых отделов грудной клетки). Динамические дыхательные упражнения. Пассивные, активные с помощью упражнений для конечностей, повороты туловища (с помощью и активно), упражнения для непаретичной мускулатуры.
Увеличение мышечной силы.	Активная гимнастика: движения с облегчением (на подвесах, в горизонтальной плоскости, в воде, после сопротивления антагонистов), с преодолением сопротивления (массы конечности, постороннего сопротивления, сопротивления антагонистов, отягощения и др.), изометрическое напряжение мышц с малой экспозицией, рефлекторная гимнастика с использованием естественных синкинезий.
Предупреждение и лечение мышечных атрофий, контрактур и деформаций.	Общий и специальный массаж, пассивные движения, активное расслабление спастических мышц, противосодружественные упражнения, идеомоторные упражнения, коррекция положением паретичных конечностей, ортопедическая профилактика.
Восстановление и компенсация координации движений.	Вестибулярная гимнастика, упражнения на точность и меткость движений, обучение тонкой дифференцировке и дозировке усилий, скоростей и амплитуд, сочетание движений в нескольких суставах, упражнения на равновесие в различных и.п.
	(последовательность и кинематика ходьбы ходьбыходьбы

				акта (последовательность и кинематика ходьбы). Упражнения, выполняемые в различных и.п. (лежа, стоя на четвереньках, на коленях, стоя). Тренировка непаретичных мышц. Обучение передвижению с помощью «манежа», костылей, палочки, самостоятельно.
			Выработка навыков самообслуживания.		Комплексное применение всех перечисленных методов, занятия в кабинетах трудотерапии (на горизонтальных и бытовых стендах, умение пользоваться столовыми приборами, одеться, уход за цветами и т.д.

Восстановление и компенсация навыка передвижения.	Упражнения, направленные на воспитание навыков опороспособности нижних конечностей, упражнения на укрепление связочно-мышечного аппарата свода стопы, восстановление ее рессорной функции. Упражнения, воспитывающие пространственное представление. Упражнения, способствующие освоению достаточной координации двигательного акта (последовательность и кинематика ходьбы). Упражнения выполняемые в различных и.п. (лежа, стоя на четвереньках, на коленях, стоя). Тренировка непаретичных мышц. Обучение передвижению с помощью «манежа», костылей, палочки, самостоятельно.
Выработка навыков самообслуживания	Комплексное применение всех перечисленных методов, занятия в кабинетах трудотерапии (на горизонтальных и бытовых стендах, умение пользоваться столовыми приборами, одеться, уход за цветами и.д.)
Обучение трудовым навыкам.	Занятия в кабинетах трудотерапии: работа на ткацких станках, в слесарной и столярной мастерских, в кабинетах машинописи, сборка мелких деталей, вышивание, вязание, плетение, рисование, резьба по дереву и др.

В связи с этим при разных формах нарушения движений комплексы физических упражнений существенно различаются.

Характер физических упражнений в зависимости от формы двигательных расстройств.

Вид упражнения	Вялые формы	Спастические формы
Посылка импульсов	Необходима	Не существенна
	Глубокий активный	Поверхностный
Упражнения для «изолированных» паретичных мышц	Не существенны	Очень важны
Борьба с повышенной рефлекторной возбудимостью	Не нужна	Необходима
Упражнения, сближающие точки прикрепления мышц	Показаны	Противопоказаны
Упражнения, удаляющие точки прикрепления мышц (на растяжение)	Противопоказаны	Показаны
Упражнения с усилием	Необходимы	Противопоказаны
Коррекция положением	Необходима	Необходима
Движения в воде	Показаны	Очень важны
Развитие опорной функции	Необходимо	Необходимо

Обязательными компонентами восстановительного лечения являются протезирование в позднем периоде травматической болезни и выработка навыков самостоятельного передвижения. Тренировочный процесс подготовки к протезированию делится на 2 восстановительных этапа.

На 1 восстановительном этапе (подготовка к переводу в вертикальное положение) ЛГ включает подготовительные упражнения, которые подразделяют на несколько групп.

1 группа. Упражнения, направленные на отработку опороспособности нижних конечностей. Упражнения для укрепления связочно-мышечного аппарата свода стопы, восстановления ее рессорной функции состоят в осевом давлении (попеременно, одновременно) стопой о руки методиста, о подстопник различной плотности (ватно –марлевый, пружинный и др.), имитация ходьбы по плоскости постели (с помощью методиста), перекатывании стопой различных предметов (гимнастическая палка, теннисный мячик и т.д) и др. С целью постепенного увеличения осевого давления, адаптации ССС и ортостатического рефлекса включают упражнения на наклонной плоскости. Лежа на наклонной плоскости, больной по очереди переносит тяжесть своего тела то на одну, то на другую ногу. Получается подобие шага на месте, во время которого вместо сгибания колена путем вытягивания и подтягивания попеременно ног активизируются мышцы туловища и тазового пояса. По мере увеличения наклона плоскости больной производит попеременное давление по оси конечности, т. е. выполняет изометрическое напряжение мышц.

Упражнения в и.п. лежа на спине, на функциональной кровати: попеременное подтягивание ног, попытки напряжения мышц бедра с последующим их расслаблением, напряжение ягодичных мышц и мышц тазового дна, статическое удержание конечности (с помощью методиста)

2 группа . Движения, воспитывающие пространственное представление. Здесь идет обучение правильному соотношению при удержании частей тела в различных и.п., точности направления и амплитуды движения, ориентировки в пространстве в связи со сменой различных положений тела. Специальные упражнения на ориентировку в пространстве. Для усложнения – движения делаются с закрытыми глазами.

3 группа. Упражнения на освоение координации двигательного акта. Больной должен не только иметь четкие представления о правильном положении тела, об опорной функции нижних конечностей, но и знать последовательность и кинематику ходьбы. Для этого в и.п. лежа на спине и на животе проводят пассивные и активные с помощью движения в суставах, имитирующие акт передвижения. Важен визуальный контроль. Сначала показывают больному движение в целом, а затем он сам оценивает качество движения.

При переводе больного в и.п.стоя на четвереньках –включают упр. в попеременном подтягивании ног, ходьбу на месте (с отрывом коленей от плоскости постели) , пассивное, активное с помощью, активное передвижение по кровати вперед и назад. Далее можно усложнять за счет поворотов направо, налево, передвижения боком, перешагивание различных предметов и др.

Затем назначают упр. в и.п. стоя на коленях (держась за балканскую рамку)

Первый этап подготовки к протезированию и переводу в вертикальное положение длится 4-5 недель, исходя из тяжести, локализации, вида операции, общего состояния и тренированности.