Топографическая перкуссия легких норма таблица. А так же в разделе « Топографическая перкуссия

При исследовании органов дыхания задачи топографической перкуссии следующие:

• определить нижние границы легких слева и справа;
• определить верхние границы легких слева и справа, то есть, высоту стояния верхушек;
• определить подвижность нижних краев легких.

Необходимо учитывать то, что положение краев легких у здорового человека непостоянное, оно меняется во время дыхания (даже при спокойном дыхании края смещаются на 1-2 см), при перемене положения. Вот почему фаницы легких на разных участках, слева и справа надо определять в одном положении пациента и при спокойном неглубоком дыхании, когда смещение краев будет минимальным. В процессе перкуссии ухо врача должно научиться улавливать последовательность изменения легочного звука: с уменьшением толщины перкутируемого края легкого ясный легочный звук становится притупленным, а там, где кончается легкое, появляется абсолютная тупость.
Топографическая перкуссия легких проводится с соблюдением следующих правил:

1. Перкутировать следует перемещаясь от ясного легочного звука к тупому. Начинающим надо перкутировать только по межреберь- ям, так как перкуссия по ребрам увеличивает перкуторную зону и затрудняет исследование. С накоплением опыта можно перкутировать подряд - и по межреберьям, и по ребрам, перемещая палец- плессиметр на 1 - 1,5 см или на ширину пальца вниз.
2. Палец-плессиметр всегда располагается параллельно исследуемому краю легкого.
3. Учитывая поверхностное расположение края легкого и небольшую его толщину, используется тихая перкуссия. Исключение составляет перкуссия верхушек легких сзади и определение ши
   рины полей Кренига, где из-за толстого слоя мышц применяется громкая перкуссия.
4. Начинается определение нижних границ легкого с установки палыда-плессиметра на 2-3 ребра выше (на ширину ладони) предполагаемого положения края, учитывая данные сравнительной перкуссии.
5. Перемещение пальца вниз заканчивается на уровне абсолютно тупого звука, а отметка границы легкого делается по стороне пальца со стороны легочного звука, то есть, по верхнему краю плессиметра.
6. Положение пациента при перкуссии должно быть стоя или сидя, если исследование проводится лежа, то надо помнить о пассивном смещении нижних границ легких.

Начинают топографическую перкуссию с определения нижних границ легкого с правой стороны - сначала спереди, затем сбоку и сзади, устанавливается легочно-печеночная граница (рис. 295, 296). Исследование справа предпочитают потому, что здесь имеется соседство

Рис. 295. Определение нижний границ легких спереди.
Перкуссия проводится по вертикальным топографическим линиям, справа ее начинают от III межреберья, слева - от II межреберья.

Рис. 296. Определение нижних границ легких сзади и определение подвижности нижнею края легких слева и справа
Перкуссия начинается от уровня средины или нижней трети лопатки Подвижность нижнего края определяется по лопаточной и задней аксил- лярной линиям

воздушного и безвоздушного органов (легкие - печень), а это значительно облегчает улавливание разницы перкуторного звука на границе органов. Затем перкутируется левая сторона. Границы легких определяются по всем топографическим линиям, палец-плессиметр устанавливается так, чтобы средина II фаланги приходилась на линию.
Определение нижних границ левого легкого, особенно по срединно-ключичной и передней аксиллярной линиям, затруднительно из- за соседствующих органов, содержащих газ - желудок, кишечник, которые при перкуссии дают тимпанический звук. Границу же между легочным звуком и тимпанитом установить сложно, необходим тонкий слух и большой навык. Определение нижней границы слева обычно начинают с передней аксиллярной линии, далее переходят с боковой поверхности на заднюю поверхность грудной клетки. Однако надо научиться определять край легкого и по парастернальной линии, помня о том, что из-за сердечной вырезки она лежит на IV ребре, справа же она находится на VI ребре.

Закончив перкуссию по определенной топографической линии, найденную границу отмечают точкой йодным тампоном, мелом или фломастером. Соединив точки по всем линиям, можно получить целостное представление о положении нижних границ легких с обеих сторон.
Положение нижних границ легких зависит от типа конституции. В табл. 9 приводим данные для нормостеника.
Таблица 9. Положение нижних фаниц легких у нормостеника

У лиц гиперстенической конституции уровень краев легких лежит на одно ребро выше, у астеников - на одно ребро ниже, чем у нормостеников.
При ожирении, беременности, вздутии живота нижние границы легких смещаются вверх. У много рожавших женщин, у исхудавших, а также из-за слабости брюшной стенки, снижения внут- рибрюшного давления и опущения внутренних органов нижние границы легких опускаются.
Легочные и другие заболевания, сопровождающиеся уменьшением или увеличением объема легких, приводят к смещению их границ вверх или вниз. Это возможно с обеих сторон, или с одной стороны, или на ограниченном участке.
Двустороннее опущение границ отмечается при вздутии легких - приступе бронхиальной астмы, хронической эмфиземе легких, а также при висцероптозе. Одностороннее смещение фаниц вниз наблюдается при викарной эмфиземе, то есть вздутии здорового легкого после удаления другого или выключений его из акта дыхания по разным причи
нам* воспаление, спадение, склероз, сморщивание. Ложное смещение нижней границы легкого на стороне поражения возможно при пневмотораксе.
К смещению нижних границ легкого вверх с одной стороны приводят сморщивание легкого, скопление жидкости в плевральной полости, крупозное воспаление, ателектаз, рубцовый процесс в плевре. Двустороннее смещение границ вверх бывает при асците, крупной опухоли или кисте брюшной полости, параличе диафрагмы, резком вздутии живота.
Помимо изменений стояния нижних краев легких возможно смещение края легкого в области сердечной вырезки. При вздутии легких край опускается вниз, площадь сердечной вырезки уменьшается. Сморщивание легкого, увеличение размеров сердца, скопление жидкости в перикарде приводит к смещению края легкого вверх, площадь сердечной вырезки увеличивается.
Перкуссия верхушек легких. Она представляет некоторые технические трудности из-за небольшой их величины и толстого слоя мышц над ними сзади. Определяется высота стояния верхушек спереди и сзади и их ширина. Спереди применяется тихая перкуссия, сзади громкая. Пациент сюи! или сидит. При выполнении исследования спереди палец- плессиметр можно устанавливать по трем вариантам {рис. 297).

Рис. 297. Определение высоты стояния верхушек спереди, справа - методом веерообразной перкуссии, слева - перкуссией по срединно-ключичной линии.

Первый (левая верхушка) - палец укладывается над ключицей параллельно ее краю, средина фаланги должна находиться на уровне средины ключицы. Во время перкуссии палец-плессиметр постепенно (0,5-1 см) смещается вверх к скату плеча, придерживаясь срединно-ключичной линии, до появления тупого звука. Отметка делается со стороны ясного легочного звука.
Второй вариант (правая верхушка) - палец-плессиметр устанавливается в таком же положении, но только конечная фаланга должна быть направлена наружу как слева, гак и справа. Далее при перкуссии палец постепенно перемещается вверх по направлению к наружному краю кивательной мышцы, то есть, вверх и немного внутрь от срединно-ключичной линии (подобно вееру). Здесь располагается полюс верхушки. Измерение производится от найденного полюса до ключицы. Высота верхушки справа - 3-4 см над ключицей, слева - 3-5 см, ю есть, правая верхушка в норме находится чуть ниже левой.
Третий вариант определения высоты стояния верхушки спереди представлен на рис. 298.
При перкуссии верхушек сзади пациента лучше посадить. Используется громкая перкуссия из-за большой толщины мышц. Палец- плессиметр устанавливается в средине надостной ямки конечной фалангой наружу (рис. 298). Перемещением по 0,5-1 см он продвигается в направлении VII шейного позвонка, местоположение которого легко определить наклоном головы пациента вперед. Но лучше перед перкуссией отметить ориентировочную точку на 3-4 см


Рис. 298. Определение высоты стояния верхушек легких Спереди - перкуссия подобная веерообразной, но положение пальца горизонтальное, параллельно ключице. Сзади - установка пальца в надостной ямке параллельно ости, затем перпендикулярно скату плеча

в сторону от вершины VII шейного остистого отростка и перкутировать в направлении к ней до появления тупого звука. В норме полюс верхушки сзади находится на уровне VII шейного позвонка,
при этом правая верхушка, как и спереди, чуть ниже левой. Положение верхушек, как и уровень нижних краев легких, зависит от типа конституции.
Смещение верхушек легких вверх чаще всего отмечается при эмфиземе легких и при бронхиальной астме. Подъем диафрагмы (беременность, ожирение, вздутие живота, асцит) мало сказывается на уровне стояния верхушек.
Снижение высоты стояния верхушек чаще бывает односторонним и связано оно со сморщиванием легкого, воспалением, опухолью, обтурационным ателектазом, оперативным вмешательством на легком - резекция доли, легкого.
Более полное представление о состоянии верхушек можно получить, исследуя поля Кренига (рис. 299). Поле Кренига - это проекция верхушек на поверхность тела. Оно представляет собой полосу легочного звука шириной 3-8 см, справа уже, чем слева на 1 - 1,5 см. Обычно ограничиваются определением ширины поля Кренига, исследуя ее по верхнему краю трапециевидной мышцы в положении пациента сидя. Врач при перкуссии находится сзади. Палец-плессиметр устанавливается поперек края трапециевидной мышцы, на средине верхушки, используется громкая перкуссия. Вначале перемещение пальца идет в медиальном направлении до получения тупого звука, затем от начальной точки в сторону плечевого сустава, также до появления тупого звука.

Рис. 299. Определение ширины поля Кренига.

Уровень стояния верхушек и ширина полей Кренига взаимосвязаны, высокое стояние верхушек приводит к расширению полей, низкое стояние - к сужению полей.
Определение подвижности нижних краев легких. Выделяют активную и пассивную подвижность. Активная подвижность - это смещение краев легких в силу их эластичности при глубоком вдохе и при полном выдохе. Пассивная подвижность - это смещение края легкого вниз в горизонтальном положении тела из-за снижения внутрибрюшного давления и смсщеггия органов брюшной полости.
Во время исследования активной подвижности пациент и врач находятся в том же положении, что и при определении нижнего края легкого. Применяется тихая перкуссия. Определение активной подвижности проводится по всем топографическим линиям, однако после отработки техники исследования для практических целей достаточно ограничиться тремя линиями - срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной, а как ориентировочное исследование - в местах наибольшей подвижности краев, то есть, по средней или задней аксиллярной линии, где чаще всего отмечается ограничение подвижности из-за спаечного процесса в плевральной полости
Палец-плессиметр устанавливается на мегку найденной границы нижнего края легкого. Пациента просят максимально вдохнуть, задержать дыхание и тотчас перкутируют вниз до появления тупого звука, перемещаясь на 0,5-1 см. Остановившись на уровне тупого звука, делают отметку у пальца со стороны легочного звука. Если ест ь достаточный навык по перкуссии, то сразу после определения границы дается команда пациенту максимально выдохнуть воздух, после чего врач немедленно продолжает перкутировать вверх до появления легочного звука. Закончив перкуссию, не забывайте сказать пациенту дышать как обычно. Описанный прием требует расторопности, четких и быстрых движений
Однако в период освоения техники лучше пользоваться следующим приемом. После определения смещаемости края легкого вниз и установления отметки пациенту сразу разрешается дышать как обычно. В это время палец-плессиметр перемещается вверх выше найденной ранее границы легких на ширину ладони. Далее пациенту предлагают сделать 2-3 умеренно глубоких вдоха, а потом глубокий выдох и насколько возможно задержать дыхание. С момента выдоха врач перкутирует вниз от ясного легочного звука до появле
ния тупого. Отметка делается у пальца со стороны ясного легочного звука, далее замеряется расстояние между отметками. Этот прием более удобен тем, что приходится перкутировать от ясного легочного звука к тупому, границу между которыми ухо воспринимает лучше, чем при движении от тупого к легочному. Приводим цифры общей (на вдохе + на выдохе) подвижности нижних краев легких по основным линиям:
срединно-ключичная - 5-6 см, средняя аксиллярная - 6-8 см, скапулярная - 4-6 см.
Пассивная подвижность нижнею края легких исследуется в 2 этапа. Сначала определяется положение нижнего края легкого при спокойном дыхании стоя, делается отметка. Затем пациент укладывается на кушетку и вновь от первоначального уровня определяется граница нижнего края легкого. В положении пациента на спине край легкого по срединно-ключичной линии опускается примерно на 2 см, в положении на боку при перкуссии по средней аксиллярной линии край опускается на 3-4 см.
Высокие показатели подвижности нижних краев легких свидетельствуют о хорошем состоянии дыхательной системы, о хорошей эластичности легких. Ограничение подвижности нижних краев легких, а иногда и полное отсутствие указывают на неблагополучие, обусловленное либо внелегочными, либо легочными причинами. Плохая подвижность края легкого может выявляться с обеих сторон или с одной стороны.
К внелегочным причинам относятся патология грудной стенки, плевры, дыхательной мускулатуры и высокое внутрибрюшное давление. Ограничение подвижности нижнего края легких часто связано с нарушением вентиляции легких из-за боли при травме грудной клетки, переломе ребер, миозите, межреберной невралгии, а также из- за воспаления плевры (сухой плеврит). Плохая вентиляция легких бывает при окостенении реберно-позвонковых суставов, при слабости дыхательной мускулатуры (миастения), диафрагматите, параличе диафрагмы. Ограничение подвижности нижних краев легких наступает при высоком стоянии диафрагмы из-за высокого внутри- брюшного давления (ожирение, метеоризм, асцит).
Подвижность нижних краев легких становится ограниченной в результате легочных процессов, проявляющихся:

• нарушением эластичности альвеол (острое вздутие альвеол, хроническая эмфизема);
• снижением растяжимости легких из-за диффузного или локального пневмофиброза;
• уменьшением дыхательной поверхности легких при крупозной пневмонии, туберкулезе, обтурационном ателектазе, опухоли, кистозной гипоплазии легких, после лобэктомии.

Отсутствие пассивной подвижности нижнего края легких может
свидетельствовать:

• о наличии межплевральных спаек;
• о накоплении жидкости в плевральных синусах;
• пневмотораксе;
• о патологии диафрагмы.

14. Определение типа дыхания, симметричности, частоты, глубины дыхания, дыхательной экскурсии грудной клетки.

15. Пальпация грудной клетки. Определение болезненности, эластичности грудной клетки. Определение голосового дрожания, причины его усиления или ослабления.

16. Перкуссия легких. Физическое обоснование метода. Способы перкуссии. Виды перкуторного звука.

17. Определение пространства Траубе, его диагностическое значение.

18. Сравнительная перкуссия легких. Распределение звучности перкуторного тона в различных местах грудной клетки в норме. Патологические изменения перкуторного звука.

19. Топографическая перкуссия легких. Определение верхних и нижних границ легких, их расположение в норме. Определение экскурсии нижнего края легких.

20. Аускультация легких, основные правила. Основные дыхательные шумы. Изменения везикулярного дыхания, (ослабление и усиление, саккадированное, жесткое дыхание).

21. Патологическое бронхиальное дыхание, причины его появления и диагностическое значение. Бронховезикулярное дыхание, механизм его возникновения.

22. Побочные дыхательные шумы, механизм их возникновения, диагностическое значение.

23. Бронхофония, методика определения, диагностическое значение

25. Плевральная пункция, ее методика проведения, показания и противопоказания. Исследование плеврального выпота, его виды. Трактовка анализов.

26. Основные методы оценки функционального состояния органов дыхания (спирография, пневмотахометрия, пневмотахография, определение Ра о2 и РаСо2 в артериальной крови).

27. Спирография, основные легочные объемы. Пневмотахометрия, пневмотахография.

28 Бронхоскопия, показания, противопоказания, диагностическое значение

29. Методы функциональной диагностики рестриктивного типа нарушения вентиляции.

30. Методы диагностики бронхообструктивного синдрома.

31. Осмотр сердечного больного. Внешний вид больных с сердечной недостаточностью. Объективные признаки, обусловленные застоем крови в малом и большом кругах кровообращения.

32. Осмотр сосудов шеи. Диагностическое значение "пляски каротид", набухания и пульсации вен (отрицательного и положительного венного пульса). Визуальное определение цвд.

33. Осмотр области сердца (сердечный и верхушечный толчок, сердечный горб, эпигастральная пульсация).

34. Пальпация области сердца. Верхушечный, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, систолическое и диастолическое дрожание, пальпация магистральных сосудов. Диагностическое значение.

Проекции и точки аускультации клапанов сердца.

Правила аускультации сердца:

37. Шумы сердца, механизм их возникновения. Органические и функциональные шумы, их диагностическое значение. Аускультация шумов сердца.

Общие закономерности:

38. Аускультация артерий и вен. Шум волчка на яремных венах. Двойной тон Траубе. Патологический шум Дюрозье.

52. Поверхностная пальпация живота, методика, диагностическое значение.

53. Метод глубокой скользящей пальпации живота. Диагностическое значение.

54. Синдром “острого” живота

56. Методы выявления Helicobakter pylori. Расспрос и осмотр больных при заболеваниях кишечника.

57. Общие представления о методах исследования всасывания жиров, белков и углеводов в кишечнике, синдромы нарушения пищеварения и всасывания.

58. Копрологическое исследование, диагностическое значение, основные копрологические синдромы.

60. Перкуссия и пальпация печени, определение ее размеров. Семиологическое значение изменений края, поверхности консистенции печени.

61. Перкуссия и пальпация селезенки, диагностическое значение.

62. Лабораторные синдромы при заболеваниях печени (синдромы цитолиза, холестаза, гиперспленизма).

63. Иммунологические методы исследования при патологии печени, понятие о маркерах вирусных гепатитов

64. Ультразвуковое исследование печени, селезенки. Диагностическое значение.

65. Радиоизотопные методы исследования функции и структуры печени.

66. Исследование выделительной и обезвреживающей функций печени.

67. Исследование пигментного обмена в печени, диагностическое значение.

68. Методы исследования белкового обмена в печени, диагностическое значение.

69. Подготовка больных к рентгенологическому исследованию желудка, кишечника, желчевыводящих путей.

70. Методы исследования при заболеваниях желчного пузыря, пальпация пузырной области, оценка полученных результатов. Выявление пузырных симптомов.

71. Ультразвуковой исследование желчного пузыря, общего желчного протока.

72. Дуоденальное зондирование. Трактовка результатов исследования. (вариант 1).

72. Дуоденальное зондирование. Трактовка результатов исследования. (вариант 2.Учебник).

73. Рентгенологическое исследование желчного пузыря (холецистография, в/в холеграфия, холангиография, понятие о ретроградной холангиографии).

74. Методы исследования поджелудочной железы (расспрос, осмотр, пальпация и перкуссия живота, лабораторные и инструментальные методы исследования).

75. Общие представления об эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых методах исследования желудочно-кишечного тракта.(тупой вопрос – тупой ответ).

89. Методы диагностики сахарного диабета (расспрос, осмотр, лабораторные и инструментальные методы исследования).

90. Определение содержания глюкозы в крови, в моче, ацетона в моче. Гликемическая кривая или сахарный профиль.

91.Диабетическая кома (кетоацидотическая), симптоматика и неотложная помощь.

92. Признаки гипогликемии и первая помощь при гипогликемических состояниях.

93. Клинические признаки острой надпочечниковой недостаточности. Принципы неотложной помощи.

94.Правила забора биологических материалов (мочи, кала, мокроты) для проведения лабораторных исследований.

1.Исследование мочи

2.Исследование мокроты

3.Исследование кала

96. Методы обследования больных с патологией органов кроветворения (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, лабораторные и инструментальные методы исследования).

1.Расспрос, жалобы больного:

2.Осмотр:

В.Увеличение лимфатических узлов

Г.Увеличение печени и селезёнки

3.Пальпация:

4.Перкуссия:

5.Лабораторные методы исследования (см. Вопросы № 97- 107)

6.Инструментальные методы исследования:

97. Методики определения Hb, подсчета эритроцитов, времени свертывания, времени кровотечения.

98. Подсчет лейкоцитов и лейкоцитарной формулы.

99. Методика определения группы крови, понятие о резус-факторе.

II (а) группы.

III (в) группы.

100.Диагностическое значение клинического исследования общего анализа крови

101. Понятие о стернальной пункции, лимфоузла и трепанобиопсии, трактовка результатов исследования пунктата костного мозга.

102. Методы исследования свертывающей системы крови

103. Геморрагический синдром

104.Гемолитический синдром.

Причины возникновения приобретенных гемолитических анемий

Симптомы гемолитических анемий

105. Общие представления о коагулограмме.

108. Исследование костно-мышечной системы, суставов

109. Узи в клинике внутренних болезней

110. Компьютерная томография

112. Неотложная помощь при приступе астмы

115. Неотложная помощь при сердечной астме, отеке легких

116.Неотложна помощь при кровотечениях

118. Неотложная помощь при желудочно-кишечном кровотечении

119. Неотложная помощь при носовом кровотечении

121. Неотложная помощь при анафилактическом шоке

122. Неотложная помощь при ангионевротическом отеке

127. Отек легких, клиническая картина, неотложная помощь.

128. Неотложная помощь при желчной колике.

129. Неотложная помощь при острой задержке мочи, катетеризация мочевого пузыря.

Верхнюю границу легких сзади всегда определяют по отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка. Для этого палец-плессиметр располагают в надостной ямке параллельно ости ло­патки и ведут перкуссию от ее середины; при этом палец-плессиметр постепенно переставляют вверх по направлению к точке, расположенной на 3-4 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка, на уровне его, и перкутируют до появления тупого звука. В норме высота положения верхушек сзади на­ходится примерно на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Так называемые поля Кренига представляют собой зоны ясного легочного звука над верхушками легких. Ширину полей Кренига определяют по переднему краю трапециевидной мышцы. В среднем она со­ставляет 5-6 см, но может варьировать от 3 до 8 см. Трапециевидная мышца разделяет поле Кренига на

переднюю часть, распро­страняющуюся до клю­чицы, и заднюю, рас­ширяющуюся в направ­лении к надостной ямке. Для определения шири­ны верхушки легкого обычно применяют тихую, или подпорого- вую, перкуссию. При этом палец-плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к переднему краю ее и перкутируют сначала ме­диально, а затем ла- терально до появления тупого звука. Расстоя­ние между точками перехода ясного легоч­ного звука в тупой изме­ряют в сантиметрах.

Положение верхней границы легких, как и ширина полей Кренига, в зависимости от количества возду­ха в верхушках легких может варьировать. При повышенной воздушности легких, которая может быть вызвана острой или хронической эмфиземой, верхушки легкого увеличиваются в объеме и сме­щаются вверх. Соответственно расширяется и поле Кренига. Наличие соединительной ткани в вер­хушке легкого, образующейся обычно в результате воспаления (туберкулез, пневмония) или воспали­тельного инфильтрата в ней, является причиной уменьшения воздушности легочной ткани, а следова­тельно, и причиной изменения положения верхней границы легкого и ширины верхушки. При одно­стороннем процессе верхняя граница патологически измененного легкого располагается несколько ниже, чем неизмененного, а ширина поля Кренига вследствие сморщивания верхушки уменьшается.

Нижние границы легких определяют с помощью перкуссии сверху вниз по условно проведенным вертикальным топографическим линиям. Сначала определяют нижнюю границу правого легкого спереди по окологрудинной и среднеключичной линиям, латерально (сбоку) - по передней, средней и задней подмышечным линиям (рис. 18), сзади - по лопаточной (рис. 19) и околопозвоночной лини­ям.

Нижнюю границу левого легкого определяют только с латеральной стороны по трем подмышечным линиям и со стороны спины по лопаточной и околопозвоночной линиям (спереди вви­ду прилегания сердца к передней грудной стенке нижнюю границу левого легкого не определяют).

Палец-плессиметр при перкуссии ставят на межреберья параллельно ребрам и наносят по нему сла­бые и равномерные удары. Перкуссию грудной клетки, как правило, начинают производить по передней поверхности со второго и третьего межреберья (при горизонтальном или вертикальном положении исследуемого); на боковой поверхности - от подмышечной ямки (в положении больно­го сидя или стоя с поднятыми вверх положенными на голову руками) и по задней поверхности - от седьмого межреберья, или от угла лопатки, который заканчивается на уровне VII ребра.

Нижняя граница правого легкого, как правило, находится на месте перехода яс­ного легочного звука в тупой (легочно-печеночная граница). Как исключение при наличии возду­ха в брюшной полости, например при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной киш­ки, печеночная тупость может исчезать. Тогда на месте расположения нижней границы ясный легочный звук будет переходить в тимпанический. Нижняя граница левого легкого по передней и средней подмышечной линиям определяется по переходу ясного легочного звука в притупленно- тимпанический. Это обусловлено тем, что нижняя поверхность левого легкого соприкасается че­рез диафрагму с небольшим безвоздушным органом - селезенкой и дном желудка, дающим тим­панический перкуторный звук (пространство Траубе).

Положение нижней границы легких может изменяться в зависимости от конституциональных особенностей организма. У лиц астенического телосложения она находится несколько ниже, чем у лиц нормостенического телосложения, и располагается не на ребре, а в соответствующем этому ребру межре-берье, у лиц гиперстенического телосложения - несколько выше. Нижняя граница легких временно смещается вверх у женщин в последние месяцы беременности.

Положение нижней границы легких может меняться и при различных патологических состоя­ниях, развивающихся как в легких, так и в плевре, диафрагме, органах брюшной полости. Это изменение может происходить как за счет смещения или опускания границы, так и за счет ее подъема, оно может быть как односторонним, так и двусторонним.

Двустороннее опущение нижней границы легких наблюдается при остром (приступ бронхиальной астмы) или хроническом (эмфизема легких) расширении легких, а также при резком ослаблении тонуса брюшных мышц и опущении органов брюшной полости (спланхноптоз). Одностороннее опущение нижней границы легкого может быть обусловлено викарной (заместительной) эмфизе­мой одного легкого при выключении другого легкого из акта дыхания (экссудативный плеврит, гид­роторакс, пневмоторакс), при одностороннем параличе диафрагмы.

Смещение нижней границы легких вверх чаще бывает односторонним и зависит от следующих причин: 1) от сморщивания легкого в результате разрастания в нем соединительной ткани (пневмосклероз, фиброз легкого) или при полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью, что ведет к постепенному спадению легкого - ателектазу; 2) от скопления в плевральной поло­сти жидкости или воздуха, которые постепенно оттесняют легкое вверх и медиально к его кор­ню; 3) от резкого увеличения печени (рак, саркома, эхинококк) или увеличения селезенки, например при хроническом миелолейкозе. Двустороннее смещение нижней границы легких вверх может быть при скоплении в брюшной полости большого количества жидкости (асцит) или воздуха вследствие остро наступившей перфорации язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки, а также при резком метеоризме.

Для исследования легких в зависимости от поставленной цели при-меняют все способы и методы перкуссии. Исследование легких обычно начинают сравнительной перкуссией.

Сравнительная перкуссия. Сравнительная перкуссия всегда прово-дится в определенной последовательности. Сначала сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди. Палец-плессиметр в дан-ном случае кладут параллельно ключице. Затем пальцем-молоточком на-носят равномерные удары по ключице, которая заменяет плессиметр. При перкуссии легких ниже ключиц палец-плессиметр кладется в межре-берные промежутки параллельно ребрам и строго в симметричных участ-ках правой и левой половин грудной клетки. По среднеключичным лини-ям и медиальное их перкуторный звук сравнивается только до уровня IV ребра, ниже которого слева находится левый желудочек сердца, изме-няющий перкуторный звук. Для проведения сравнительной перкуссии в подмышечных областях больной должен поднять руки вверх и заложить ладони за голову. Сравнительная перкуссия легких сзади начинается с надлопаточных областей. Палец-плессиметр устанавливают горизонталь-но. При перкуссии межлопаточных областей палёц-плессиметр ставят вертикально. Больной в этот момент скрещивает руки на груди и тем са-мым отводит лопатки кнаружи от позвоночника. Ниже угла лопатки па-лёц-плессиметр снова прикладывают к телу горизонтально, в межреберья, параллельно ребрам.

При сравнительной перкуссии легких здорового человека перкутор-ный звук и в симметричных точках может быть не совеем одинаковой силы, продолжительности и высоты, что зависит как от массы или толщины легочного слоя, так и от влияния на перкуторный звук соседних органов. Перкуторный звук несколько тише и короче определяется: 1) над правой верхушкой, так как она располагается несколько ниже левой верхушки за счет более короткого правого верхнего бронха, с одной стороны, и в результате большого развития мышц правого плечевого пояса — с дру-гой; 2) во втором и третьем межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца; 3) над верхними долями легких по сравнению с нижними долями в результате различной толщины воздухсодержащей легочной ткани; 4) в правой подмышечной области по сравнению с ле-вой вследствие близости расположения печени. Разность перкуторного звука здесь обусловлена также тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желудок, дно которого заполнено воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук (так называемое полулунное простран-ство Траубе). Поэтому перкуторный звук в левой подмышечной обла-сти за счет резонанса с «воздушного пузыря» желудка становится более громким и высоким, с тимпаническим оттенком.

При патологических процессах изменение перкуторного звука может быть обусловлено: уменьшением содержания или полным отсутствием воздуха в части легкого, заполнением плевральной полости жидкостью (транссудат, экссудат, кровь), повышением воздушности легочной ткани, наличием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).

Уменьшение количества воздуха в легких наблюдается при: а) пневмосклерозе, фиброзноочаговом туберкулезе легких; б) наличии плев-ральных спаек или облитерации плевральной полости, затрудняющих полное расправление легкого во время вдоха; при этом разница перку-торного звука будет более отчетливо выражена на высоте вдоха и сла-бее — на выдохе; в) очаговой, особенно сливной пневмонии, когда участ-ки легочной воздушной ткани будут чередоваться с участками уплотнения; г) значительном отеке легких, особенно в нижне-боковых отделах, который возникает вследствие ослабления сократительной функции левого желудочка сердца; д) сдавлении легочной ткани плевральной жид-костью (компрессионный ателектаз) выше уровня жидкости; е) полной закупорке крупного бронха опухолью и постепенном рассасывании воз-духа из легких ниже закрытия просвета (обтурационный ателектаз). При указанных выше патологических состояниях перкуторный звук вместо ясного легочного становится более коротким, тихим и высоким, т. е. притупленным. Если при этом происходит еще и понижение напряжения эластических элементов легоч-ной ткани, как, например, при комп-рессионном или обтурационном ате-лектазе, то при перкуссии над зоной ателектаза получается притупленный звук с тимпаническим оттенком (притупленно-тимпанический звук). Его можно получить также при перкуссии больного крупозным воспалением лег-ких в первой стадии его течения, когда в альвеолах воспаленной доли наряду с воздухом содержится небольшое коли-чество жидкости.

Полное отсутствие воздуха в целой доле легкого или части ее (сегменте) наблюдается при:

а) крупозной пнев-монии в стадии уплотнения, когда аль-веолы бывают заполнены воспалитель-ным экссудатом, содержащим фибрин;

б) образовании в легком большой полости, заполненной воспалительной жидкостью (мокрота, гной, эхинокок-ковая киста и др), или инородной без-воздушной ткани (опухоль); в) скопле-нии жидкости в плевральной полости (транссудат, экссудат, кровь). Перкус-сия над безвоздушными участками лег-кого или над скопившейся в плевраль-ной полости жидкостью будет давать тихий, короткий и высокий звук, кото-рый называют тупым либо, по сходст-ву его со звуком при перкуссии безвоздушных органов и тканей (печень, мышцы), печеночным, или мышечным звуком. Однако абсолютная тупость, совершенно идентичная печеночному звуку, может наблюдаться только при наличии большого количества жидко-сти в плевральной полости.

Увеличение содержания воздуха в легких наблюдается при их эмфиземе. При эмфиземе легких перкуторный звук вследствие повышенной воздуш-ности и снижения эластического напря-жения легочной ткани в отличие от притупленно-тимпанического будет громким, но также с тимпаническим от-тенком. Он напоминает звук, возникающий при ударе по коробке или подушке, поэтому его называют коробочным звуком.

Повышение воздушности легкого на большом участке наступает при образовании в нем гладкостеннои полости, заполненной воздухом и coобщающейся с бронхом (абсцесс, туберкулезная каверна). Перкуторный звук над такой полостью будет тимпаническим. Если полость в легком небольшого размера и расположена глубоко от поверхности грудной клетки колебания легочной ткани при перкуссионном ударе могут не доходить до полости и тимпанит в таких случаях будет отсутствовать.Такая полость в легком будет выявляться только при рентгеноскопии.

Над очень большой (диаметром 6—8 см) гладкостенной полостью - перкуторный звук будет тимпаническим, напоминающим звук при ударе по металлу Такой звук называ-ют металлическим перкуторным зву-ком. Если такая большая полость рас-положена поверхностно, и с бронхом сообщается узким щелевидным отвер стием, перкуторный звук над ней приобретает своеобразный тихий дре-безжащий звук — «звук треснувшего горшка».

Топографическая перкуссия. Топо-графическая перкуссия применяется для определения 1) верхних границ легких или высоты стояния верхушек, 2) нижних границ; 3) подвижно-сти нижнего края легких.

Верхняя граница легких сзади всегда определяется по^отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка Для этого палец-плессиметр помещают в надостную ям-ку параллельно ости лопатки и ведут перкуссию от ее середины, при этом палец-плессиметр постепенно перестав-ляют вверх по направлению к точке, расположенной на 3—4 см латеральное остистого отростка VII шейного поз-вонка, на уровне его, и перкутируют до появления тупости. В норме высота по-ложения верхушек сзади находится примерно на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Для определения нижних границ легких перкуссию производят сверху вниз по условно проведенным вертикальным топографическим ли-ниям. Сначала определяют нижнюю границу правого легкого спереди по окологрудинной и среднеключичной линиям, латерально (сбоку)—по пе-редней, средней и задней подмышечным линиям, сзади — по ло-паточной и околопозвоночной линиям. Нижнюю границу лево-го легкого определяют только с латеральной стороны по трем подмышеч-ным линиям и со стороны спины по лопаточной и околопозвоночной линиям (спереди ввиду расположения сердца нижнюю границу левого легкого не определяют). Палец-плессиметр при перкуссии ставят на меж-реберья параллельно ребрам и наносят по нему слабые и равномерные удары. Перкуссию грудной клетки, как правило, начинают производить по передней поверхности со второго и третьего межреберья (при гори-зонтальном или вертикальном положении исследуемого); на боковой по-верхности—от подмышечной ямки (в положении больного сидя или стоя с поднятыми вверх положенными на голову руками) и по задней поверхности — от седьмого межреберья, или от угла лопатки, который заканчивается на VII ребре.

Нижняя граница правого легкого, как правило, находится на месте перехода ясного легочного звука в тупой (легочно-печеночная граница). Как исключение при наличии воздуха в брюшной полости, например при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, печеночная тупость может исчезать. Тогда на месте расположения нижней границы ясный легочный звук будет переходить в тимпанический. Нижняя грани-ца левого легкого по передней и средней подмышечной линиям определя-ется По переходу ясного легочного звука в притупленно-тимпанический. Это обусловлено тем, что нижняя поверхность левого легкого соприкасается через диафрагму с небольшим безвоздушным органом — селезенкой и дном желудка, дающим тимпанический перкуторный звук (простран-ство Траубе).

У лиц нормостенического телосложения нижняя граница имеет сле-дующее расположение (табл.1).

Положение нижней границы легких может изменяться в зависимо-сти от конституциональных особенностей организма. У лиц астенического телосложения она находится несколько ниже, чем у нормостеников, и располагается не на ребре, а в соответствующем этому ребру межреберье, у гиперстеников — несколько выше. Нижняя граница легких вре-менно смещается вверх у женщин в последние месяцы беременности.

Таблица 1

Место перкуссии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная линия	Пятое межреберье
Среднеключичная линия
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Задняя подмышечная линия
Лопаточная линия
Околопозвоночная линия		Остистый отросток XI грудного позвонка

Положение нижней границы легких может меняться и при различ-ных патологических состояниях, развивающихся как в легких, так и в плевре; диафрагме и органах брюшной полости. Это изменение может происходить как за счет смещения или опускания границы, так и за счет ее подъема: Оно может быть как односторонним, так и двусторонним.

Двустороннее опущение нижней границы легких наблюдается при остром (приступ бронхиальной астмы) или хроническом (эмфизема лег-ких) расширении легких, а также при резком ослаблении тонуса брюш-ных мышц и опущении органов брюшной полости (спланхноптоз). Одно-стороннее опущение нижней границы легкого может быть обусловлено викарной эмфиземой одного легкого при выключении другого легкого из акта дыхания (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс), при одностороннем параличе диафрагмы.

Смещение нижней границы легких вверх чаще бывает односторон-ним и зависит, во-первых , от сморщивания легкого в результате разрас-тания в нем соединительной ткани (пневмосклероз, фиброз легкого) или при полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью, что ведет к пос-тепенному спадению легкого—ателектазу; во-вторых, при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха, которые постепенно оттес-няют легкое вверх и медиально к его корню; в-третьих, при резком уве-личении печени (рак, саркома, эхинококк) или увеличении селезенки, на-пример при хроническом миелолейкозе. Двусторонний подъем нижней границы легких может быть при большом скоплении в брюшной полости жидкости (асцит), или воздуха—вследствие остро наступившего пробо-дения язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки, а также при рез-ком метеоризме.

После исследования положения нижней границы легких при спокой-ном дыхании определяют подвижность легочных краев при максимальном вдохе и выдохе. Такую подвижность легких называют активной. Обычно определяют подвижность только нижнего края лег-ких, притом справа по трем линиям — linea medioclavicularis, axyllaris media et linea scapularis, слева — по двум — linea axyllaris media et linea scapularis.

Подвижность нижнего края левого легкого по среднеключичной ли-нии не определяется ввиду расположения в этой области сердца.

Подвижность нижнего края легких определяют следующим образом: сна-чала устанавливают нижнюю границу лёгких при нормальном физиологиче-ском дыхании и отмечают ее дермографом. Затем просят больного сделать максимальный вдох и на высоте его задержать дыхание. Палец-плессиметр перед вдохом должен находиться на об-наруженной линии нижней границы легкого. Вслед за глубоким вдохом про-должают перкуссию, постепенно пере-мещая палец вниз на 1—2 см до по-явления абсолютной тупости, где дермографом по верхнему краю пальца де-лают вторую отметку. Потом больной делает максимальный выдох и на высо-те его задерживает дыхание. Непосред-ственно вслед за выдохом производят перкуссию вверх до появления ясного легочного звука и на границе с относи-тельным притуплением термографом делают третью отметку. Затем измеря-ют сантиметровой лентой расстояние между второй и третьей отметкой, которое соответствует максимальной подвижности нижнего края легких. Физиологические колебания активной подвижности нижнего края легких в среднем составляют 6-8 см (на вдохе и выдохе).

При тяжелом состоянии больного, когда он не может задержать ды-хание, применяют другой способ определения подвижности нижнего края легких. После первой отметки, указывающей нижнюю границу легкого при спокойном дыхании, просят больного сделать глубокий вдох и выдох, во время которых производят непрерывные перкуторные удары, посте-пенно перемещая палец вниз. Сначала перкуторный звук во время вдоха бывает громким и низким, а во время выдоха — тихим и более высоким. Наконец, достигают такой точки, над которой перкуторный звук стано-вится одинаковой силы и высоты как во время вдоха, так и выдоха. Эту точку и считают нижней границей при максимальном вдохе. Затем в та-кой же последовательности определяют нижнюю границу легкого на максимальном выдохе.

Уменьшение активной подвижности нижнего края легких наблюда-ется при воспалительной инфильтрации или застойном полнокровии лег-ких, понижении эластичных свойств легочной ткани (эмфизема), массив-ном выпоте жидкости в плевральную полость и при сращении или обли-терации плевральных листков.

При некоторых патологических состояниях легких определяют и так называемую пассивную подвижность нижних краев легких, т. е. подвиж-ность краев легких при перемене положения тела больного. При переходе тела из вертикального положения в горизонтальное нижний край легких опускается вниз примерно на 2 см, а при положении на левом боку ниж-ний край правого легкого может смещаться вниз на 3—4 см. При патоло-гических состояниях, например плевральных сращениях, смещение ниж-него края легких может быть резко ограниченным.

Ее применяют для определения границ легких, ширины верхушек легких (поля Кренига), подвижности нижнего края легких. Вначале определяют нижние границы легких. Перкуссию проводят сверху вниз по симметричным топографическим линиям слева и справа (рис. 23). Однако, слева ее обычно не определяют по двум линиям – окологрудинной (парастернальной) и среднеключичной. В первом случае это связано с тем, что с третьего ребра слева начинается граница относительной сердечной тупости и, таким образом, этот уровень не отражает истинной границы легкого. Что касается среднеключичной линии, то определение нижней границы легкого по ней затруднено из‑за тимпанита над пространством Траубе (газовый пузырь в области свода желудка). При определении нижних границ палец‑плессиметр ставят в межреберья параллельно ребрам, перемещая его вниз до притупленного звука. Последний образуется при переходе с нижнего края легкого на диафрагму и печеночную тупость. Отметку границы проводят по краю пальца, обращенному к ясному звуку.

У нормостеников нижняя граница легких имеет следующее расположение.

Так как перкуссия ведется по межреберьям, то для уточнения границы легких необходимо перепроверять ее и по ребрам.

Для определения высоты стояния верхушек спереди палец‑плессиметр кладут в надключичных ямках параллельно ключицам и по ходу перкуссии смещаются вверх и медиально по направлению к лестничным мышцам. В норме высота стояния верхушек спереди на 3‑4 см выше ключиц, при этом левая верхушка часто располагается на 0,5 – 1 см выше правой.

Рис. 23. Определение нижней границы правого легкого.

Для определения высоты стояния верхушек сзади палец‑плессиметр располагают параллельно остям лопаток и перкутируют вверх и кнутри по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка (рис. 24).

В норме верхушки сзади находятся на линии, проходящей через этот отросток. Ширину верхушек, или поля Кренига определяют, перкутируя по переднему краю m. trapecius. Для этого палец‑плессиметр кладут посредине этой мышцы перпендикулярно к ее краю, а затем перкутируют кнутри и кнаружи до притупления. В норме ширина полей Кренига 5‑6 см, но может изменяться в зависимости от типа конституции от 3 до 8 см.

Высота и ширина верхушек чаще всего увеличивается при эмфиземе легких, уменьшение же их отмечается при сморщивающих процессах в легких: туберкулезе, раке, пневмосклерозе.

Рис. 24 Определение высоты стояния верхушек легких сзади и спереди.

Чаще всего происходят изменения нижней границы легких. Двустороннее опущение ее бывает при приступе бронхиальной астмы, хронической эмфиземе легких. Одностороннее смещение вниз может быть при заместительной эмфиземе одного легкого на фоне выключения другого из акта дыхания. Это бывает при экссудативном плеврите, гидротораксе, пневмотораксе.

Смещение нижней границы вверх чаще бывает односторонним и возникает при: сморщивании легкого из‑за пневмосклероза или цирроза; обтурационном ателектазе из‑за полной закупорки нижнедолевого бронха опухолью; накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха, которые оттесняют легкие вверх; резком увеличении печени или селезенки. При выраженном асците и метеоризме, в конце беременности может отмечаться смешение нижней границы легких с обеих сторон.

Подвижность нижнего края легкого определяется перкуссией нижней границы легкого на глубоком вдохе и глубоком выдохе. Обычно это производится по трем топографическим линиям справа (среднеключичной, средней подмышечной и лопаточной) и двум линиям слева (средней подмышечной и лопаточной). Вначале определяют нижнюю границу легких по указанным линиям при спокойном дыхании, затем после глубокого вдоха и задержки дыхания продолжают перкуссию вниз до притупления и делают вторую отметку. После этого больного просят задержать дыхание на глубоком выдохе (при этом край легкого смещается вверх) и новую позицию нижнего края легкого определяют тоже перкуссией сверху вниз. Это значит, что в любой ситуации нижний край легкого лучше определять, перкутируя от ясного легочного звука к притуплению или тупости. В норме подвижность нижнего края легкого по правой среднеключичной и лопаточным линиям составляет 4‑6 см (по 2‑3 см на вдохе и выдохе), по средним подмышечным – 8 см (по 3‑4 см на вдохе и выдохе).

Топографической перкуссией легких называется метод физикальной диагностики, основанный на простукивании грудной клетки и оценке звуков, которые возникают во время процедуры. По характеру звуковых вибраций определяют физическое состояние, размер, расположение органа дыхательной системы.

Способы измерения границы легких

Топографическая перкуссия позволяет определить положение легких в грудной клетке относительно рядом расположенных внутренних органов. Добиться этого удается благодаря отличию звуков, возникающих при простукивании воздушной легочной ткани и более плотных, не содержащих воздуха структур. Исследование включает последовательное уточнение высоты стояния верхушек, ширину полей, нижние границы и подвижность долевых краев.

Топографию легких проводят несколькими способами перкуссии:

• глубокая;
• поверхностная.

Метод глубокого простукивания позволяет выявить параметры органа, патологические уплотнения, дыхательные шумы, новообразования, расположенные глубоко в паренхиме. Поверхностный способ диагностики помогает разграничить воздухосодержащие и безвоздушные ткани, определить локализацию патологических очагов, полостей.

Правила проведения перкуссии

Диагностическую процедуру выполняет пульмонолог по следующим правилам:

• проводится топографическая перкуссия по направлению от четкого легочного звука к глухому;
• палец-плессиметр врач располагает параллельно предполагаемому краю легких;
• предельная линия соответствует наружному краю пальца со стороны внутреннего органа, дающего четкий перкуторный звук;
• используется сначала поверхностная, а затем глубокая перкуссия.

Топографическая перкуссия легких проводится в теплом помещении, человек должен быть полностью расслаблен, дыхание - спокойным. Во время исследования пациент стоит или сидит, исключение составляют лежачие больные. Врач прикладывает палец-плессиметр на тело плотно, но не допускает слишком глубокого погружения фаланги в мягкие ткани, чтобы не спровоцировать усиление вибрации звука.

Пределы верхних границ

Для локализации высоты легочных верхушек плессиметр помещают в надключичную ямку параллельно ключичной кости. Наносят пальцем-молотком несколько ударов, затем поднимают плессиметр так, чтобы ноготь упирался в край шейной кивательной мышцы. Продолжают топографическую перкуссию вдоль ключичной линии, пока перкуторный звук не изменится с громкого на тупой. С помощью сантиметровой ленты или линейки измеряют промежуток от середины ключицы до определенных во время исследования верхушек.

Причины смещения верхних границ

Верхушки подняты выше нормы при эмфиземе, бронхиальной астме, а опущены при склерозировании дыхательного органа, например, при туберкулезе, образовании очагов инфильтрации. Смещение верхушек вниз наблюдается при уменьшении воздушности, пневмонии, пневмосклерозе.

Определение параметров нижних границ начинают с простукивания правого легкого по окологрудинной (парастернальной) линии.

Для проведения диагностики исследуют топографические линии грудной клетки: мамиллярную (срединно-ключичную), лопаточную – под angulus inferior, подмышечную, расположенную на высоте подмышечной впадины, околопозвоночную - в проекции ости лопатки.

Идентичным способом определяют параметры левого легкого, за исключением простукивания окологрудинной и срединно-ключичной линии. Это связано с близким расположением сердца, влиянием газового желудочного пузыря на притупление звука. При выполнении топографической перкуссии спереди верхние конечности пациента опущены вниз, при простукивании подмышечной области – подняты над головой.

Опущение нижних краев может быть симптомом низкого стояния диафрагмы, эмфиземы. Поднятие отмечается при сморщивании, рубцевании легочной ткани на фоне крупозной пневмонии, гидроторакса, экссудативного плеврита.

Высокое внутрибрюшное давление, беременность, метеоризм, асцит, чрезмерное отложение висцерального жира может стать причиной высокого стояния диафрагмы, поднимающей нижние края. Смещение нижних краев также происходит при раковых опухолях, резком увеличении размеров печени.

Нормальное расположение границ легких

У здорового человека высота стояния верхушек с передней стороны тела фиксируется на 3–4 см выше ключичной кости, а сзади соответствует уровню поперечного остистого отростка седьмого шейного позвонка – C7.

Нормальные показатели нижних границ:

Измерение показателя с учетом особенностей телосложения

У гиперстеников с крупной грудной клеткой, длинным торсом допускается поднятие нижних краев легких на одну реберную дугу, а у астеников наблюдается опущение нижнего края на одно ребро ниже физиологической нормы.

Видео: Топографическая перкуссия легких