Краткосрочная психодинамическая терапия. Краткосрочная психотерапия: мифы и реальность Типичные функциональные фокусы психотерапии

Эта статья объясняет, что такое краткосрочная терапия и каков механизм ее работы. Благодаря своим особенностям краткосрочная психотерапия, основанная на проблемно-ориентированном подходе, очень выгодна для клиента – она сочетает прогнозируемую эффективность , существенную финансовую экономию и, что не менее важно, ощутимую экономию Вашего времени .

У меня есть план!

Краткосрочная психотерапия, ориентированная на решение одной конкретной задачи в рамках десяти часов консультирования, вызывает некоторое недоверие. Тем не менее, клиенты, опробовавшие эту услугу, всегда остаются приятно удивлены ее плюсами.

Краткосрочная психотерапия позволяет работать не интуитивно, а по четкому и согласованному плану, предварительно составленному компетентным специалистом. У клиента есть возможность предварительно ознакомиться с планом и содержанием работы по конкретной проблеме : увидеть и прочитать продуманную и обоснованную программу психотерапевтических техник и упражнений, направленных на решение конкретной задачи, с учетом методик, подходящих конкретному психотипу и текущей ситуации клиента. Знание алгоритмов работы с конкретной проблемой - показатель квалификации специалиста.

Каждая психотерапевтическая консультация проводится по четкому алгоритму, а не интуитивно и эмоционально. Эмоциональная поддержка специалиста и горячее желание помочь - это, безусловно, плюс. Но именно наличие продуманной программы занятий свидетельствует о том, что психотерапевт имеет опыт работы с обсуждаемой темой, действительно знает свое дело и работает на результат, который заранее одобрил клиент во время первичной консультации. Кроме выяснения причин проблемы, клиенту предлагаются упражнения, направленные на ее поэтапную проработку и решение . Эти упражнения нужно делать самостоятельно, после занятия.

Отзыв нашей клиентки (приводится с ее разрешения):

Мне очень запомнилось упражнение на поднятие самооценки. Оно было настолько простым, что я поначалу не могла поверить, что оно работает. Мне предложили купить блокнот (я до сих пор помню его, я купила его у метро, он был с ангелами и чертиками на обложке), записывать туда все, что я делала за день – и хвалить себя. Каждый вечер. Это занимало 5 минут. И глядя на этот огромный, как оказалось, список сделанного, я действительно гордилась собой. Это работало! Мне понадобилось два месяца, чтобы моя самооценка пришла в норму.

Краткосрочная психотерапия - эффективная и прозрачная услуга.

Важно, что краткосрочная психотерапия позволяет получить видимый результат в обозримые сроки и реальную помощь в решении конкретной проблемы, не испытывая при этом чувства вины или неудобства за то, что небольшой курс завершен. Она не оставляет простора для недобросовестного отношения к финансам клиента, потому что подразумевает полную прозрачность в отношении того, за что берется оплата. В целом краткосрочная психотерапия позволяет получить прозрачную услугу с разумным соотношением цены/качества, получить заранее прогнозируемый результат изменений и остаться психологически независимым от специалиста.

Психотерапевт посоветует последовательность программ, решающих вашу проблему.

Курсы краткосрочной терапии содержат тщательно подобранную последовательность психотерапевтических программ , обусловленную необходимостью решения проблемы комплексно, начиная с ее истоков. Так, к примеру, курс «Управление гневом и тревогой» как компонент когнитивно-бихевиоральной психотерапии не будет эффективным без предварительной в случае сформировавшейся агрессивной . А работа над построением отношений требует в качестве подготовки проработку курса «Коррекция негативных детско-родительских программ», ведь человек со сценарием жертвы часто бессознательно выбирает для партнерства . Не будет успешным курс «Построение партнерских отношений» и без предшествовавшей ему коррекции созависимости, потому что в таком случае человек бессознательно все равно придет к созависимым отношениям - с неясными личностными границами, скрытой борьбой за власть и схемой «треугольник Карпмана» (Жертва-Агрессор-Спасатель – модель отношений, где Агрессор преследует Жертву, та ищет Спасателя, который позволяет ей на время стать Агрессором) в отношениях, манипуляциями и неискренностью. То есть психотерапевт вначале должен понять, в чем состоит проблема клиента, потом - выяснить наиболее глубинную причину проблемы , а затем – назначить правильную последовательность необходимых психотерапевтических программ . Это последовательность в каждом случае индивидуальная.

В последнее время чаще употребляется другое название - консультирование и терапия, ориентированные на решение проблемы - solution talk. Одно из направлений современной новой волны в психотерапии, центрированное на активизации собственных ресурсов пациентов для решения их проблем. В качестве основоположников краткосрочноц позитивноц психотерапии можно выделить Шазера (Shazer S. De, США), Уайт (White M., Австралия), Эпстона (Epston D., Новая Зеландия), Ахолу и Фурмана (Ahola Т., Furman В., Финляндия).

Несмотря на то что практикующие краткосрочную позитивную психотерапию являются принципиальными противниками концепций в работе с пациентами, в теоретическом осмыслении своего опыта, как и в любой хорошей теории, можно выделить «три источника и три составные части». Три источника - это установки (Эриксон (Erickson M. H.)); опыт системной (Миланская школа Сельвини-Палаццоли (Selvini-Palazzoli M. S.)) и стратегической (Хейли (Haley J.), Маданес (Маdanes С.)) семейной психотерапии и психоанализ.

Последнее утверждение может вызвать несогласие и недовольство представителей К. п. п., поскольку они принципиальные антианалитики и считают, что анализ причин болезни или проблемы неминуемо приводит к появлению или усилению чувства вины, которое тем более выражено, чем глубиннее и активнее осознание пациентом и его близкими «патогенетических причин». Именно такие «побочные» самообвинения и обвинения своих близких, по мнению сторонников краткосрочной позитивной психотерапии, являются препятствием к сотрудничеству пациента и его близких с психотерапевтом, причиной низкой эффективности и длительности психодинамической психотерапии. Исходя из этой установки, краткосрочная позитивная психотерапия не фиксируется на поиске причин дискомфорта своих пациентов, а ориентирована на выявление и активацию ресурсов для его преодоления, что вполне созвучно установкам Эриксона. Однако, в отличие от его непосредственных последователей, они не эксплуатируют трансовые состояния своих пациентов для «диалога с бессознательным», а апеллируют к их сознанию и вызывают позитивные инсайты. Ведущий психоаналитический вопрос «почему?» часто адресуется пациентам в рамках краткосрочной позитивной психотерапии, но ориентирован не на поиск патогенного конфликта, а на выявление саногенных атрибуций, базирующихся на субъективной концепции здоровья - болезни данного пациента и его близких (внутренней картине болезни). Отношение сторонников краткосрочной позитивной психотерапии к психоанализу, который является базой их теоретического образования и психотерапевтического опыта, напоминает подростковый негативизм в отношении авторитета отца, зависимость от которого пытаются преодолеть, делая все наоборот: если психоанализ - длительный процесс, то краткосрочная позитивная психотерапия принципиально краткосрочна, если психоанализ подчеркивает значимость платного обслуживания пациентов, то представители краткосрочной позитивной психотерапии принципиально обслуживают их бесплатно и т. п. И в одном, и в другом подходе есть рациональное зерно, подростковость лишь в перевернутом отражении низвергаемого авторитета. Но для краткосрочных психотерапевтов и почитаемые ими классики семейной психотерапии не являются непререкаемыми авторитетами, а их технические принципы - неопровержимыми догмами. Так, если для классической семейной психотерапии непреложно требование посещения психотерапевтических занятий всей семьей, а обсуждение семейной динамики и формирование терапевтической программы осуществляется коллективом психотерапевтов в кулуарах, то краткосрочные психотерапевты творчески расширили возможности семейной психотерапии, не предъявляя пациенту и его семье таких жестких требований, а обсуждение терапевтической программы проводят совместно с пациентом и его близкими (принцип «гласности в психотерапии»).

Три составные части - это основные принципы краткосрочной позитивной психотерапии: 1) опора только на позитивное в жизни пациента, его ресурсы; 2) использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом и его близкими; 3) позитивистский (в философском смысле) подход. Поиск ресурсов может быть ориентирован на прошлое («Что раньше помогало вам преодолевать подобные проблемы? Как такие проблемы разрешали ваши родственники, знакомые?»), на настоящее («Что сейчас помогает вам разрешать проблему, хотя бы временно?») и на будущее («Кто или что могло бы вам помочь в разрешении проблемы?»). Не способствует ли опора только на позитивное в работе с пациентом формированию «розовой иллюзии», однобокого и неадекватного «радужного мировосприятия»? Признавая односторонность и иллюзорность такого мировосприятия, позитивные психотерапевты подчеркивают столь же однобокое, но «черное» мировосприятие, характерное для абсолютного большинства пациентов, и задачей психотерапии считают формирование более диалектического мировоззрения, расширяя его подключением «светлого» видения и надежды. Использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом позволяет раскрепостить и активизировать его позитивные воспоминания, интуицию и способность конструктивно фантазировать, сделать доступной его субъективную концепцию здоровья - болезни, которую обычно пациенты стыдятся предъявлять психотерапевту в связи с ее «ненаучностью и наивностью». Позитивистский подход к психотерапии, принципиальное предоставление ведущей роли опыту и интуиции пациента, его близких и психотерапевтов, сознательное преодоление жестких рамок любых психотерапевтических концепций позволяют позитивным психотерапевтам разрешить стереотип поэтапного врачебного взаимодействия с пациентом (симптоматическая диагностика - постановка синдромального и/или нозологического диагноза - построение модели терапевтического воздействия - собственно терапевтические мероприятия с оценкой обратной связи) и начинать работу с пациентом непосредственно с коррекционных мероприятий, лишь в случае неэффективности приемов на когнитивном уровне анализировать проблемы пациента и моделировать терапевтические воздействия с учетом отрицательной обратной связи на первичное воздействие.

Курс психотерапии (консультирования) - в среднем 3-4 занятия при ориентации психотерапевтов на желательность и возможность психотерапии одной беседы. Продолжительность занятия обычно более часа, первого - зачастую более двух часов. Промежутки между занятиями от нескольких дней до нескольких месяцев. Такое амбулаторное обслуживание пациентов осуществляется обычно бригадой психотерапевтов. Пациент может прийти один, но всегда приветствуется участие в занятиях его родственников или знакомых.

В широком спектре системно-семейных, поведенческих, парадоксальных и метафорических, даже дзэн-буддийских психотехник, используемых в рамках краткосрочной позитивной психотерапии, можно выделить ряд наиболее часто применяемых приемов.

«Опора на прогресс» - трехшаговая методика активизации саногенных механизмов, атрибутируемых субъективной концепцией здоровья - болезни пациента: 1) Был ли в последнее время такой период, когда проблема исчезала или значительно уменьшалась? Была ли ремиссия? Как вы думаете почему? Что способствовало ремиссии? Что мы все могли бы сделать, чтобы закрепить эти механизмы?

«Фантазии о будущем» - трехшаговая методика позитивного программирования будущего, также базирующегося на субъективной концепции здоровья-болезни; третий шаг («благодарности») ориентирован на прямое или парадоксальное усиление сотрудничества микросоциального окружения пациента в преодолении проблемы: 1) Когда вы поправитесь? Когда проблема может разрешиться? 2) Что может этому способствовать? Пофантазируйте: если бы мы вас встретили через тот период времени, который вы указали (1), и у вас действительно было бы все в порядке, и если бы мы вас спросили тогда: «Что вам помогло?» - то что бы вы нам ответили? Повторными вопросами - Что еще могло бы вам помочь? - формируется развернутая саногенная программа, включающая желательное поведение микросоциального окружения и специалистов и их рекомендации. 3) Продумайте, как вы будете благодарить всех людей, включенных в вашу замечательную программу, за их помощь? После того как параллельная «программа благодарностей», учитывающая личностную значимость для конкретных людей из микросоциального окружения, сформирована, пациенту предлагается начать реализовывать авансом «программу благодарностей».

«Знаки улучшения» - переключение внимания пациента с симптомов болезни и проявлений проблемы на признаки улучшения, косвенное усиление саногенных механизмов и механизмов разрешения проблемы: Что происходит с вами и в вашем окружении, когда проблема отсутствует? Как мы могли бы узнать, что проблема разрешена, по каким конкретным признакам?

«Проблема как решение». Чему научила вас эта проблема? В чем она была полезна для вас?

«Новое позитивное название». Придумайте какое-нибудь новое название для своей проблемы, какое-нибудь хорошее имя, чтобы мы могли использовать его в беседе.

Эти приемы позволяют пациенту принять свою проблему, отказаться от конфронтации с ней, которая завела его в тупик, и на этой основе найти конструктивное компромиссное решение.

Основные положения краткосрочной позитивной психотерапии выглядят так:
1. Причины проблем каждого человека лежат в прошлом, но в его собственном опыте заложены и ресурсы для разрешения этих проблем. «Каждый пациент знает решение своей проблемы даже в том случае, когда ему кажется, что он не знает» (Эриксон).
2. Анализ причин проблемы сопровождается самообвинительными переживаниями пациента и обвинениями своих близких, что не способствует психотерапевтическому сотрудничеству. Поэтому более конструктивно выявлять и активизировать ресурсы пациента для решения проблемы.
3. Рамки любой психотерапевтической концепции всегда уже, чем индивидуальные особенности и опыт конкретных пациентов и их семей. Принимаемая концепция может навязывать нереалистичные и неэффективные решения в силу догматической веры и логической «красоты». Интуитивный опыт закрепляет и подсказывает только эффективные решения.
4. Человек не волен освобождаться от всех болезней и проблем, но у него есть возможность сменить «черное» видение своей жизни и мира на более диалектическое мировоззрение. Это способствует преодолению проблем. Конфронтация, «борьба» с проблемой в большинстве случаев не эффективна, принятие проблемы - путь к компромиссному решению.

Большинство направлений в психологии, таких как психоанализ, юнгианский анализ, и многие другие, в качестве своей методологической базы ставят во главу угла задачу - докопаться до причины. Узнаем причину и попытаемся ее устранить каким-то образом, то значит решим проблему.

Развитие системного подхода с появлением кибернетики перевернуло взгляд на ситуацию, связанную с вопросом - проблема - решение. Люди видели, что можно годами искать причину, но никаких изменений не происходило. Такое обстоятельство сторонники психоанализа называли сопротивлением. Удобная позиция - проблема не решается, виноват клиент и его сопротивление. Проблема решается - молодец терапевт.

Системный подход показал, что в большинстве ситуаций, связанных со взаимодействием, события взаимосвязаны и взаимным образом влияют на друг друга. Например, если я у меня синяки под глазами, то я одеваю темные очки и ношу их даже зимой. Как реагируют на меня окружающие люди? Они удивляются, обращают внимание, иногда даже вопросы задают. Чем больше на меня обращают внимание, тем я больше ощущаю себя не таким, особенным. Тем больше стараюсь либо не встречаться с людьми, либо камуфлирую свое лицо. Чем больше камуфлируют, тем больше на меня обращают внимание и пошло-поехало по циклическому кругу.

Таких циклических взаимодействий в нашей жизни в значительной степени больше, чем обычных причинно-следственных связей. Поэтому очень и очень часто найти причину просто невозможно.
В этой ситуации выход один - разорвать порочный циклический круг.
Сделать это можно через действие. Часто найти причину явления можно только тогда, когда есть положительный результат. Именно результат решения проблемы откроет вам истинную причину.

Исследовав эти феномены, итальянский профессор психологии Джорджио Нардонэ создал свой подход - Краткосрочная Стратегическая терапия .

Суть этого подхода заключается в словах - "если хочешь увидеть, научись действовать ".

Здесь не ищут причины проблем, здесь проблемы РЕШАЮТ. Эффективность (достижение результата) стоит во главе подхода

Под проблемой понимается то, от чего человек страдает, от чего мучается.
Четко согласовывается между терапевтом и клиентом цель вмешательства, какую задачу решаем.
Работа напоминает шахматную партию. Терапевт делает ход (дает клиенту упражнение), клиент его выполняет, анализируется его реакция на упражнение (обратный ход). В зависимости от реакции анализируется новое состояние, дается новое упражнение (новый ход в партии), опять реакция и т. д., пока результат не будет достигнут.

При этом подход такой - сделай упражнение, прочувствуй, что с тобой произошло, лишь после этого будет обязательно дано разъяснение. Изменения требуют нового эмоционально-корректирующего опыта, который можно получить, лишь выполнив упражнение. Разговоры с объяснениями, что это нужно сделать, не смогу сделать, пока не разберусь в проблеме, зачастую не приводят ни к чему. Нет результата. Поэтому - чтобы увидеть результат, действуй.

Краткосрочность подхода объясняется тем, что на большинство проблем отводится десять сессий. Если за этот период проблема не разблокируется, значит дальнейшее сотрудничество только ухудшает ситуацию и не способствует ее разрешению. Терапия либо завершается, либо пересогласовывается.

Финансовые ограничения людей, желание получить результат в короткие сроки, а не в течение многих лет - все это важнейшие факторы психотерапевтической работы современной жизни.

Основные сферы приложения Краткосрочной Стратегической терапии - страхи, панические атаки, ипохондрия, сексуальные расстройства, обсессивно-компульсивные расстройства (ОКР), нарушения пищевого поведения (булимия - переедание, вомитинг - вызываемая рвота), депрессии.

В таких направлениях как панические атаки и ОКР Краткосрочная Стратегическая терапия показывает результаты с эффективностью более 70% , проверенных на сотнях тысяч клинических случаев по всему миру.

Подход универсальный. В проблемах взаимоотношений мужчин и женщин, детско-родительских вопросах, самоопределения, самооценки он также хорошо работает. Но, время, требуемое для решения задач, определяется в процессе работы.

За эффективность и краткосрочность естественно надо платить. Плата - самостоятельное выполнение упражнений, совершение поступков, активный подход к жизни.
Меньше слов - больше дела.

1. Комментарии

Admin, Безусловно, травмы - крайне важный момент и в жизни человека, и с точки зрения процесса терапии. Он оставляет глубочайший след, который очень сильно влияет на восприятие человеком всего, с чем ему приходится сталкиваться после этого травмирующего события. Поэтому в Краткосрочной Стратегической Терапии принято, что если выявляется наличие травмы у человека, а он обратился с какой-то симптоматикой (например, паническая атака), то сначала прорабатывается травма, а затем - все остальное. Травма - это слишком глубокий и яркий след, который влияет на дальнейшую жизнь.
К тем событиям человеку сложно часто вернуться. Они могут всплывать в памяти, а могут и нет. Но память помнит все... И влияет на все...
Для работы с травмой есть такой инструмент. Он называется - "Роман травмы" . Суть его применения такова. Человеку, испытавшему травматический опыт, надо пережить те тяжелые события заново. Естественно, не фактически, а виртуально, в своих фантазиях. Нужно каждый день, выделяя для этого час-два времени, ПИСЬМЕННО - это важно, на бумаге, излагать те события, в которые ну никак не хочется погружаться еще раз. Как-будто вы пишите книгу, роман того, что с вами случилось. Для себя, ни для других.
Нужно пытаться вспомнить все детали, все мельчайшие события тех дней, часов, минут. Нужно попытаться восстановить в памяти всю атмосферу того времени. Вплоть до звуков, до запахов. Постараться увидеть в своей памяти, что человека окружало тогда, кто кому что говорил. В общем, все подробности и детали.
Главное, нужно понимать, - это будет очень больно. ОЧЕНЬ БОЛЬНО . Но избавиться от боли можно только, пройдя через боль. Никто человеку не поможет, ни терапевт, ни Господь Бог. Он САМ должен себя излечить через боль, через возможность погрузиться еще раз в прошлое.
Каждый день такой роман человеку нужно писать. Не обязательно в прямолинейном порядке. Можно начать с конца, можно с середины, можно сначала. Можно заново возвращаться к уже написанному и дополнять главы новым материалом.
Постепенно боль будет утихать. При появлении воспоминаний на них не будет такой жесткой реакции. Человек будет более спокойно на них реагировать. Никто не говорит, что раны не останется. Рубец естественно будет. Но у вас будет "инструмент", с помощью которого вы самостоятельно можете справляться со своим состоянием. Нахлынет - садитесь и пишите, дополняйте главы своего "романа травмы".
В принципе, все тоже человек, переживший травму, делает и на приеме у терапевта. Но это - хороший прием, чтобы сэкономить деньги, разобраться САМОМУ и получить удовлетворительный результат. А главное, иметь в своем арсенале эффективный инструмент своего собственного восстановления.

Михаил Манухин, спасибо за пояснения. Очень подробно и понятно. Интересны не только Ваши материалы, но и сам подход.

А как быть с "закрытыми" травмами? Которые наше подсознание "спрятало" и мы вспомнить не можем про них? И такие травмы также влияют на нашу жизнь. Есть у Джорджио Нардонэ рычаги воздействия? Скажем в аналитике - можно использовать сны, метод свободных ассоциаций...?

Еще раз спасибо!

Admin, Безусловно, КСТ - Краткосрочная Стратегическая Терапия - это не панацея от всех бед. Наличие ограничений - один из факторов научности подхода. В отличие от психоанализа, который работает всегда. Успешный случай - прекрасный метод, неудача - сопротивление клиента. Психоанализ - всегда в выигрыше. КСТ не работает с подсознанием, а значит и с "закрытыми" травмами. Поэтому в таких случаях необходимо обращаться к специалистам других направлений.

Почему Краткосрочная Стратегическая терапия (КСТ) включает в себя слово «стратегическая » ? Что оно означает?

Терапия - это коммуникация между терапевтом и пациентом. Как говорил Пол Вацлавик, один из видных ученых школы Пало Альто (Калифорния, США) и сооснователь Центра Стратегической терапии в Ареццо (Италия), учитель и наставник Джорджио Нардонэ, - «Невозможно не общаться ».

Поэтому возникает естественный вопрос - делать это случайно, хаотически или сознательно управлять процессом терапии, делать это через определенные вмешательства, эффективные, а значит направленные на достижение поставленной цели.
Поэтому КСТ вместо того, чтобы искать причины возникновения проблем, занимается тем, КАК, КАКИМ ОБРАЗОМ человек воспринимает свою реальность и управляет ею посредством коммуникации с самим собой, с другими людьми и с окружающим миром.

Поэтому крайне важным для терапевта Краткосрочной Стратегической Терапии сосредоточиться на том, ЧТО СЛЕДУЕТ ДЕЛАТЬ , чтобы проблемы человека решались и решались наиболее эффективным образом. Эффективным - значит достигающим цели за минимальное время и при затрате минимальных ресурсов.

Терапевт через диалог с клиентом ведет его, клиента, к открытию новых способов решения его проблемы, так как то, что он делал раньше не позволяло ему это сделать. Все его попытки решения проблемы были дисфункциональными , т. е. безуспешными.

Для этого терапевт делает все, чтобы клиент смог увидеть свою проблему по-другому, с совершенно других ракурсов. Так, как не мог видеть ее раньше. Выход за пределы проблемы, расширение горизонта обзора и восприятия сложившейся ситуации зачастую позволяют клиенту найти новое решение и осуществить его в реальности.

В КСТ, в отличие от других подходов, изменение, определяющее решение проблемы, должно прежде всего выразиться в действии . Делается это через стратегическую коммуникацию, которая строится определенным образом. Другие же подходы полагают, что для того, чтобы изменить ситуацию, нужно изменить образ мышления. Они считают, что изменения должны произойти в сознании. На практике часто этого не происходит. Знаменитый кибернетик Хайнц фон Ферстер говорил: «Если хочешь увидеть, научись действовать ».

Также между тем, как проблема была сформирована в прошлом, и тем, как она выглядит в настоящее время, существует огромная разница. Поэтому изучение причин, исходящих из прошлого, часто является контрпродуктивным для поиска решений существующих в настоящем проблем.

Для иллюстрации работы КСТ можно предложить следующий пример:

Посмотрите на обычную шахматную доску (64 клетки, черные и белые по цвету, чередующиеся по цвету поочередно).

Клиент мысленно выбирает один конкретный квадрат. Терапевту необходимо угадать, какой из 64 квадратов выбрал терапевт. Кажется, что определить, какой квадрат выбрал клиент практически невозможно или очень и очень сложно.

Но существует, по крайней мере, одна стратегия, которая позволила бы терапевту справиться с поставленной задачей.
Он должен сначала спросить у собеседника, находится ли искомый квадрат в левой или правой части доски. Тот укажет на одну из половин. Таким образом, пространство возможностей уменьшится вдвое. Затем терапевт, относительно обозначенной половины, спросит - в нижней или верхней части половины. Возможности будут сведены к четверти. Продолжая спрашивать подобным образом, верхняя или нижняя половина, затем - левая или правая, мы достигнем искомого результата.
Для этого потребуется всего 6 вопросов .

Познание проблемы, как и весь процесс терапии в КСТ, осуществляется через диалог посредством серии вопросов, серии ответов и серии стратегических перефразирований.

Клиент и терапевт вместе приходят к пониманию проблемы и изменению клиентом ее восприятия. Именно это обстоятельство - изменение восприятия - становится основой для последующих изменений.

"Со стратегической точки зрения терапия - это позволить почувствовать по-другому, а не понять по-другому, изменить восприятие , а не осознание чего-либо, потому что, если изменяется восприятие, изменяется и эмоциональная реакция, изменяется поведенческая реакция и, как завершающий эффект, изменяется осознание", - утверждает Джорджио Нардонэ в своей книге - "Магическая коммуникация. Стратегический диалог в психотерапии "

Есть такая интересная история, которая наглядно демонстрирует как через вмешательство человека со стороны можно разрешить проблему, которая казалась неразрешимой другим.

На Востоке в древние времена один торговец, умирая, завещал своим четырём сыновьям наследство в виде 39 верблюдов. В завещании было сказано, что эти верблюды должны быть разделены между сыновьями следующим образом: старшему - половину всего наследства, второму по возрасту - четвертую часть, третьему - восьмую и самому младшему - десятую часть наследства.
Как они не пытались разделить 39 верблюдов указанным их отцом способом, ничего не получалось.
В это время мимо проходил мудрец, который тащил за собой на привязи своего верблюда. Братья умоляли его помочь им справиться с мучавшей их ситуацией.
Мудрец согласился. Выслушав братьев, он передал им своего верблюда и сказал. "Я отдаю вам своего верблюда, теперь их у вас стало 40. Пусть каждый из братьев возьмёт столько, сколько завещал отец. Старшему - половина (20), второму - четверть (10), третьему - восьмая часть (5) и младшему - десятая (4). В сумме - это 20+10+5+4=39. Отдайте мне моего верблюда и будьте счастливы." - и с этими словами мудрец удалился.

Между КСТ и КПТ есть принципиальная разница - как произвести у человека изменения.

КПТ считает, сначала необходимо изменить мировозрение человека, его образ мыслей, а затем изменится его отношение к ситуации. Через это обстоятельство, как утверждает КПТ, человек сможет найти в себе силы для того, чтобы произошли изменения. Ему многое объясняют, что происходит, меняют образ мышления, а после этого "накачивают" - давай делай, ты сможешь и в таком духе. Часто это срабатывает, но часто это вызывает обратную реакцию - очень сильный страх перед новым опытом.

В КСТ по-другому. Для того, чтобы человек сделал первый шаг на пути к цели, а первый шаг самый трудный и самый важный, сначала через специальный диалог меняется восприятие человеком ситуации. Фактически, это означает, что человеку дают возможность посмотреть на то, что с ним происходит, с другого ракурса. Но таким образом, чтобы он смог это прочувствовать (через метафоры, аналогии, анекдоты, истории).

Например, человека, который из-за панических атак замыкается у себя дома, изолируется, никуда не выходит, спрашивают, где он чаще испытывает приступы паники:
- на улице или дома? (Многие говорят, что дома)
- скажите, ваш дом - это самое безопасное место для вас, где вы можете спрятаться и уединиться? Это - Ваша крепость или это не так?
- Да, дом - моя крепость, - отвечает человек
- Тогда почему самое безопасное место для вас превратилось в настоящий ад, где вы испытываете приступов больше чем на улице, за пределами крепости?

Такое сравнение позволяет человеку по-другому взглянуть на его проблему, изменяет его восприятие на уровне ощущений. Это значительно более эффективный способ убеждения, чем обычно - Вы делаете неправильно, надо вот так и т. п.

Второе. Упражнения человеку даются специальным образом. Ему говорят - мы даём вам задание, которое вы должны сделать, без предварительного его объяснения. Просто сделайте, не думая. Все объяснения после выполнения. Мы не знаем реакции, которую на вас окажет упражнение. У всех эта реакция разная. Мы не знаем как будет в вашем случае. В зависимости от реакции мы сможем сказать, что происходит. Не попробуете, не узнаете.
В большинстве случаев люди соглашаются. Конечно, есть те, кто отказывается. Но в этом и искусство убеждения - найти способ сделать так, чтобы клиент сделал первый шаг. От этого первого шага зависит очень многое, поэтому используются различные уловки, хитрости, манёвры. Ещё раз - именно в этом искусство терапевта.
Как правило, выполнение задания даёт возможность человеку новый опыт, который он не мог получить раньше. Это отражается на его ощущениях. Он получает эмоционально-корректирующий опыт, что значительно важнее, чем простое осознавание. А главное, он чувствует изменения, что поднимает его самооценку и способствует продвижению вперёд к цели.

2. Спасибо, очень напоминает КПТ.

   Нажмите, чтобы раскрыть...

   КСТ не является схожим с КПТ методом, Скорее ближе к СПТ (системно-поведенческая терапия), КПТ -же -это механический метод совмещения когнитивной и поведенческой части. По сути -это способ обучения. В КСТ -же главным будет изменение мышления через получение нового эмоционально-корректирующего опыта. Исторический пример: Известный философ и писатель 17-го века Блез Паскаль писал " когда вера в Католическую церковь была подорвана инквизицией и индульгенциями. Паскаль обратился к людям с призывом " Идите в церковь и молитесь, совершайте другие таинства и вера не заставит себя ждать-она придет к вам" И так и произошло- люди вновь обрели веру в церковь. Так что же определяет что? Наши мысли-наше поведение? Или наоборот наше поведение и действие по принципу- "как если бы", способно поменять наши мысли. Способно поменять наше отношение к себе, другим людям и окружающему миру событий и явлений?

Или вот еще история, которая хорошо иллюстрирует Стратегический подход к решению проблем.

В Средние века китайский мастер военных искусств путешествовал по Европе. Однажды он гостил у правителя большого княжества, который пригласил его посмотреть рыцарский турнир.
В то время рыцарские турниры между представителями разных княжеств и королевств проводились регулярно. Они позволяли избегать войн. С их помощью решались вопросы, связанные с выдачей дочерей правителей в жены. В общем, кроме яркого и красочного зрелища, турниры имели еще много дополнительных смыслов.
Перед началом боев китайский мастер попросил правителя объяснить ему принцип того, как устроен турнир. Тот пояснил, что в турнире участвуют по три лучших представителя из двух княжеств: сначала соревнуется первая пара рыцарей, затем – вторая, и, наконец, третья пара.
Выиграет команда, которая наберет больше побед.

В этот момент китайский военный мастер спросил, может ли он дать принцу совет, и сказал ему: «Сделайте так, чтобы ваш третий рыцарь сражался с первым представителем противоположной стороны. Затем ваш первый – с их вторым, а ваш второй – с их третьим.
Даже если вы проиграете первый поединок, то выиграете два оставшихся раза из трех».

Все так и случилось.

Этот случай приведен из книги Джорджио Нардонэ "PROBLEM SOLVING STRATEGICO DA TASCA"

Джорджио Нардонэ в ноябре 2016 года провел лекцию в Белорусском Государственном педагогическом университете имени Максима Танка в рамках Международного белорусско-итальянского фестиваля психологического мастерства. Лекция была посвящена истории подхода, как он зародился, с чего начинался.
Джорджио Нардонэ рассказал об основных отличиях Краткосрочной Стратегической Терапии от других направлений психологии, об основных сферах применения и путях развития.

Ниже представлен фрагмент лекции - интересный и курьезный случай (описанный, кстати, в его книгах) о том, как Джорджио Нардонэ пришел к пониманию базовых принципов своего метода.

Ньютону на голову падает яблоко, и он открывает свой знаменитый закон. Мне на голову упал карниз. В эти годы, 1985-86, у меня была пациентка с очень серьезной агорафобией, которая приходила с мужем, ожидавшим ее до окончания встречи, потому что она одна не могла ни выйти, ни оставаться одной в помещении. Однажды приходит пациентка. Муж, зная примерно, сколько длится встреча, говорит ей: «Ты иди к доктору, а я вернусь через полчаса. Мне нужно кое-что купить». Мы говорили с ней. И в какой-то момент, так как было очень жарко, я поднимаюсь, пробую открыть окно. Для этого отодвигаю штору. То, на чем держится штора (карниз) высоко наверху, отрывается, падает на меня, стукает меня по голове своей острой частью, и я получаю серьезное ранение. Я шучу и не замечаю, что получил серьезное ранение, сажусь и продолжаю разговаривать с пациенткой. Вижу, что она бледнеет. Спрашиваю ее, что произошло. И она говорит мне: «У Вас сильно идет кровь». Я чувствую как течет кровь. Вся рубашка становится пропитана кровью. И она мне говорит: «Вам нужно в скорую помощь».

Я говорю в ответ: «Подождите, я зайду в туалет, помою голову». В туалете я вижу, что она права, у меня серьезная рана. Возвращаюсь и говорю ей: «Действительно. Мне нужно в скорую помощь». Она мне: «Не беспокойтесь. Я Вас провожу». Мы спускаемся, мужа нет. Садимся в машину, она 10 лет не водила. Она садится за руль: - «Нет, нет. Вам нельзя. Я поведу». Приезжаем в скорую помощь. И вы знаете, что в Италии она не такая скорая, больше часа ждем. Моя пациентка помогает мне как самая лучшая медсестра. Заходим, мне обрабатывают рану, накладывают большую повязку. Мы возвращаемся обратно офис, она ведет. Когда мы приезжаем, муж вернулся. И вместе с остальными моими пациентами не знает, что произошло. Они спустились вниз на улицу. Видят как приезжает машина, женщина за рулем. И муж говорит: «Чудо!!! Это невозможно!! Она уже десять лет, как не водит». Видят меня в этой белой шапочке на голове. Я продолжаю работу. Она идет с мужем и говорит мужу: «Я поведу». Садится в машину мужа и садится за руль.

Что произошло? Человек отвлекся тем, что я нуждался в помощи, и она больше не думала о своем страхе. Она смогла сделать то, что не в состоянии была делать раньше. Есть такая стратагема (хитрость, уловка) - «Перейти море, чтобы небо не заметило». Она сделала что-то, не осознавая это. И поняла то, что сделала только потом. И для это стало тем, что впоследствии мы назвали эмоционально-корректирующим опытом. То, что всегда нужно делать, чтобы прийти к терапевтическому изменению. Это определение дал Франц Александер в 30-е годы, и это - общий фактор очень многих терапий. Для того, чтобы измениться, человек должен пережить конкретный опыт, меняющий его, меняющий его ощущения и видения.

Синьора вернулась ко мне через неделю. И рассказала, что всю неделю она могла сама выходить из дома, водить машину, как-будто произошло чудесное излечение. И ближайшее время ей удалось восстановить жизненные функции, забыв о приступах паники. И это наводит меня на размышление. Как яблоко Ньютона, которое для меня стало палкой. Для меня это было источником вдохновения. Я начал думать, как было бы здорово снова воспроизвести такую ситуацию со всеми пациентами, страдающими агорафобией. Но правда так, чтобы каждый раз не разбивать мне голову и не ехать в скорую помощь.

Так мне в голову приходит странная мысль. Применять вместе стратегическую логику и суггестическое (гипнотическое, внушающее) общение.

Итак я начал свои эксперименты.


Диагностический аспект показывает степень выраженности проблемы. Например, реакция на упражнение "фантазия страха", когда сознательное усиление страха приводит к уменьшению чувствительности на него, может сразу показать какого типа является клиент. У него может быть больше фобической составляющей в характере, или обсессивной или параноиднодной. В зависимости от реакции будет терапевтом продумываться и дальнейший подход к человеку. Многие вообще не берут, например, это упражнение. В любом случае нужно разбираться в ситуации. Но осуществить изменения, особенно в проблемах со сложной симптоматикой, без изменения восприятия человека, только одними разговорами, удается крайне редко. Человеку нужно прикладывать усилия, часто очень серьезные, для того, чтобы сломать старый способ поведения и достичь нового.

3. Безусловно, что реакция разных людей на упражнения различна. Более того, эта реакция зачастую имеет два значения - диагностическое и терапевтическое.
   Диагностический аспект показывает степень выраженности проблемы. Например, реакция на упражнение "фантазия страха", когда сознательное усиление страха приводит к уменьшению чувствительност на него, может сразу показать какого типа является клиент. У него может быть больше фобической составляющей в характере, или обсессивной или параноиднодной. В зависимости от реакции будет терапевтом продумываться и дальнейший подход к человеку. Многие вообще не берут, например, это упражнение. В любом случае нужно разбираться в ситуации. Но осуществить изменения, особенно в проблемах со сложной симптоматикой, без изменения восприятия человека, только одними разговорами, удается крайне редко. Человеку нужно прикладывать усилия, часто очень серьезные, для того, чтобы сломать старый способ поведения и достичь нового.

В монографии кратко изложены основные положения и практические рекомендации для проведения краткосрочной клинической психотерапии. Предназначена для врачей и психологов, занимающихся на курсах усовершенствования по психотерапии (ТУ) в качестве дополнительной литературы.

* * *

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Краткосрочная клиническая психотерапия (Н. А. Дзеружинская, 2012) предоставлен нашим книжным партнёром - компанией ЛитРес .

Глава 1. Основные понятия краткосрочной клинической психотерапии

1.1. Клиническая психотерапия

Понятие «клинической психотерапии» точно отражено замечательным отечественным клиницистом М.Е. Бурно, который пишет: «Клиническая психотерапия, в отличие от психоаналитической, экзистенциально-гуманистической, религиозной, вышла, в основном, из развивающейся клинической психиатрии стран немецкого языка и России, есть её неотъемлемая часть и, естественно, так же проникнута клиническим психиатрическим мироощущением». У России своя душа и своя особенная психотерапия, одухотворённо-клиническая, созвучная ослабевшей классической немецкой, выросшая из клиницизма Гиппократа, Мудрова, Корсакова, Э. Блейлера, Э. Кречмера, Ганнушкина, Консторума, Карвасарского. Сегодняшняя психотерапия – это психотерапия психологов и врачей с неклиническим мышлением. Клиническая психотерапия применяет разнообразные методы, но клинически, т. е. отправляясь от клинической картины, с достаточно строгой системой показаний и противопоказаний. По М.Е. Бурно под «клинической психотерапией» понимается «особая система психотерапевтического воздействия. Суть её в том, что психотерапевт-клиницист врачебно сообразует разнообразное целебное воздействие средствами своей души и особенностями клинической картины, включая в неё и личностную почву во всех подробностях, – независимо от того, насколько здесь выражена патология. При этом психотерапевтический процесс понимается в биологической основе своей «органнизмически» – как душевное отворение биологических аптек пациента, и этими биологическими движениями обусловлены и самые тонкие, возвышенные целебные духовные движения, переживания. Где закрываются кавычки? Лишь обусловлены, но не тождественны им. Клиническая психотерапия в клиническом преломлении использует практически все жизненные психологические, психотерапевтические «механизмы». Клиническая психотерапия показана при всех клинических картинах. Клиническую психотерапию мы, в отличие от М.Е. Бурно, противопоставляем не «психологической психотерапии», а консультативной психотерапии , субъектами которой являются «клинически здоровые» люди с жизненными проблемами. Психологические же знания являются необходимыми для более полного понимания этиологии и патогенеза психических расстройств и «механизмов» психотерапевтического воздействия при патологических состояниях.

1.2 Определение краткосрочной психотерапии

Краткосрочная психотерапия (short-term therapy) представляет собой «естественный» курс психотерапии. Исследования показывают, что 70 % лиц, проходивших курс психотерапии, получили 10 сессий или менее и лишь 15 % пациентов прошли 21 сессию или более. Основателями краткосрочной терапии можно считать Alexander и French. Психодинамическая психотерапия представила первую систематизированную попытку разработки более краткой и эффективной формы психотерапии. Современная эра краткосрочной терапии началась с работ Malan и Sifneos. В настоящее время краткосрочная психоаналитическая психотерапия дополняется несколькими другими, ограниченными во времени методиками, такими, как когнитивная терапия Beck, «экзистенциальная» психотерапия Mann и интерперсональная терапия депрессии Klerman.

В.А. Доморацкий выделяет следующие краткосрочные методы психотерапии: 1) эриксоновская психотерапия и эриксоновский гипноз; 2) краткосрочная стратегическая психотерапия (КСП); 3) краткосрочная позитивная психотерапия (КПП); 4) нейролингвистическое программирование (НЛП); 5) когнитивная психотерапия; 6) рационально-эмотивная психотерапия; 7) поведенческая психотерапия; 8) краткосрочная мультимодальная психотерапия; 9) десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ).

1.3 Отличие краткосрочной психотерапии от долгосрочной психотерапии

Существует четыре отличия краткосрочной от более традиционной долгосрочной психотерапии. Эти отличия характерны для всех форм краткосрочной психотерапии: 1) установка на терапию временного лимита; 2) критерии терапии устанавливаются пациентом; 3) фокус лечения ограничен рамками терапии; 4) требуется повышенная активность со стороны врача.

1.4 Критерии исключения и включения пациентов для краткосрочной психотерапии

Важной и характерной частью краткосрочной психотерапии является отбор пациентов. По существу, отбор представляет собой искусство обнаружения пригодных пациентов, имеющих подходящие для краткосрочной психотерапии проблемы. Рекомендуется проводить две сессии; это смягчает временной лимит и позволяет клиницисту проводить полное психиатрическое обследование и, в то же время, оценивать пригодность пациента для краткосрочной психотерапии.

Критерии исключения:

♦ Наличие психоза.

♦ Злоупотребление психоактивными веществами.

♦ Высокий риск самоповреждения.

Критерии включения пациентов в краткосрочную терапию.

♦ Умеренный эмоциональный дистресс.

♦ Желание облегчить боль.

♦ Способность формулировать или принимать конкретную причину или очерчивать проблему как фокус терапии.

♦ Наличие в анамнезе, как минимум, одного случая установления позитивных обоюдных взаимоотношений.

♦ Функционирование как минимум в одной из сфер жизни.

♦ Способность соблюдать условия терапевтического контракта.

1.5 “Фокус” психотерапии

Разработка фокуса лечения представляет собой, вероятно, наименее понятный аспект краткосрочной психотерапии. Многие клиницисты пишут о “фокусе” таинственным и непрямым образом. Вследствие этого кажется, что полный успех лечения базируется на обнаружении одного правильного фокуса. Для успешного проведения краткосрочной терапии необходимо, скорее, установление функционального фокуса, т. е. фокуса, с которым согласен работать как врач, так и пациент.

Типы фокуса психотерапии : 1) кризис и копинг; 2) очень узкий эдипов комплекс и горе; 3) сопротивление и подавленный гнев; 4) центральная проблема; 5) автоматические мысли; 6) опыт межличностных взаимоотношений пациента; 7) проблемы, связанные с развитием, межличностные и экзистенциальные проблемы; 8) одна пограничная черта.

Устанавление функциональный фокус психотерапии.

Мощную и простую методику предложили Budman и Gurman, состоящую в вопросе: «Почему сейчас?». Она применяется в виде повторного задавания пациенту вопросов следующего типа: «Почему Вы сейчас пришли на лечение?», «Что привело Вас сюда?» Внимание направлено, скорее, на текущую проблему, чем на проблемы прошлого или будущего. (Для испытания эффективности попробуйте данную методику несколько раз.)

Например, у пациента мужского пола (П), пришедшего на приём к врачу (В) в клинику, принимающую больных без предварительной записи, отмечаются выраженные депрессивные симптомы.

В. «Я слышу, Вы говорите о том, что Вы подавлены и чувствуете себя ужасно, но мне хотелось бы знать, что привело Вас сюда сегодня?»

П: «Я не могу больше это переносить, я знаю, что мне необходима помощь».

В: «Вы не можете это переносить. Почему Вы не можете переносить это сейчас?»

П: «Мне совсем плохо. Я просто не могу больше это терпеть».

В: «Это звучит так, словно недавно случилось что-то, заставившее Вас осознать всю тяжесть ситуации. Что заставило Вас подумать о том, что Вам сейчас необходима помощь?»

П: «Просто я чувствовал себя настолько плохо, что вчера не смог пойти на работу. Весь день я провёл дома, в постели. Я никогда не прогуливал работу. Меня, должно быть, уволят».

Данные вопросы привели к установлению фокуса лечения – уровень физической активности пациента. В результате, депрессия пациента была успешно излечена посредством повышения его физической активности.

Типичные функциональные фокусы психотерапии.

Budman и Gurman описывают пять обычных фокусов терапии:

♦ Прошлые, настоящие или предстоящие утраты.

♦ Асинхронность развития; пациент находится вне ожидаемой стадии развития (врач должен выявить это, поскольку годы, потраченные на образование и обучение, обычно задерживают такие жизненные события, как вступление в брак и рождение детей.)

♦ Межличностные конфликты (как правило, повторные разочарования в важных межличностных взаимоотношениях).

♦ Симптоматические проявления и желание редукции симптома.

♦ Тяжёлые личностные нарушения (в краткосрочной психотерапии в качестве фокуса может быть избран какой-либо аспект расстройства личности).

Начиная краткосрочную психотерапию, врачу следует использовать данные типы фокусов. Они помогают организовать жалобы и проблемы пациента. Особенно важно помнить, что вы не ищете фокус вообще, а ищете конкретный фокус для терапии.

1.6 “Лечебный контракт”

Краткосрочная психотерапия предъявляет много требований как к врачу, так и к пациенту. Помимо проведения полного психотерапевтического опроса, в завершении второй оценочной сессии вам необходимо: 1) определить, подходит ли данный пациент для краткосрочной терапии; 2) определить функциональный фокус; 3) сформулировать чёткий лечебный контракт.

Пациент и психотерапевт заключают лечебный контракт. В контракте определяется фокус терапии и обстоятельно излагаются детали, такие, как число сессий, меры при пропуске встреч и договорённость о контактах после окончания лечения. Краткосрочная психотерапия состоит, как правило, из 10–24 сессий, но может включать и до 50 сессий. Начинающему психотерапевту лучше начинать с 15 сессий, не включая оценочные. К пропущенным сессиям рекомендуется подходить гибко, и, если у пациента имеется уважительная причина, время сессии можно переназначить. Если уважительной причины для пропущенной сессии нет, ей следует включать в счёт. В этом случае следует также изучить мотивацию пациента, так как подобное поведение отражает сопротивление терапии.

1.7 Три подхода, используемые в краткосрочной психотерапии

Большинство психодинамических методик ограничены по спектру применения и подходят лишь незначительному числу пациентов. Эти пациенты, как правило, страдают реактивной или невротической депрессией (неспособность пережить горе, страх успеха и конкуренции и трёхсторонние конфликтные любовные отношения – “любовные треугольники”). Подобные типы лечения требуют, чтобы врач принимал на себя определённые обязательства; кроме того, пациент должен быть способен переносить значительное аффективное возбуждение.

Краткосрочная интерперсональная психотерапия (КИП) была разработана Klerman с соавт. специально для лечения депрессии. Она представляет собой высоко формализованное лечение, которое часто используется в исследовательских целях. Её можно рассматривать как сочетание психообучающей и поддерживающей терапии. При КИП объясняются симптомы пациента (психообучение) и исследуются межличностные взаимодействия, ожидания и опыт. КИП пытается прояснить, что пациент желает получить от взаимоотношений и помогает пациенту выработать необходимые социально-межличностные навыки. Для понимания более глубоких бессознательных значений социальных взаимодействий или желаний пациента никаких действий не предпринимается.

Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ), например по Beak, применяется более широко, как в плане свободного подбора пациентов, так и в диапазоне проблем, при которых КБТ может оказаться эффективной. Цель таких методик состоит в том, чтобы довести до сознания пациента «автономные» (предсознательные) мысли и продемонстрировать, каким образом эти мысли поддерживают негативное поведение и чувства.

При краткосрочной психотерапии требуется активность психотерапевта, которая подразумевает следующее: 1) структурирование каждой сессии; 2) домашние задания для пациента; 3) рабочий альянс; 4) ограничения молчания и неопределённости; 5) использование сравнения и пояснения; 6) быстрое направление негативного и чрезмерно позитивного переноса; 7) ограничение регрессии; 8) использование контроля.

Начало каждой сессии с суммирования важных аспектов прошлой сессии и напоминания о терапевтическом фокусе организует терапию и сохраняет направление лечения. Выполнение пациентом домашней работы между сессиями помогает повысить влияние терапии на текущую жизнь пациента и контролировать изменения мотивации. Если пациент не выполняет домашнюю работу, следует рассмотреть возможность изменения мотивации.

Рабочий альянс между врачом и пациентом позволяет вернуть пациента к фокусу лечения. Пациент может избегать тревоги, свойственной краткосрочной терапии, посредством представления интересного (забавного) материала. В ответ на подобную тактику врач должен напомнить о согласованном фокусе и спрашивать о том, каким образом излагаемые пациентом сведения касаются фокуса терапии. Продолжительное молчание, как со стороны врача, так и со стороны пациента в краткосрочной психотерапии считается непродуктивным; кроме того, оно быстро вызывает конфронтацию и резистентность.

Врач, проводящий краткосрочную терапию, должен знать, каким образом можно ограничить регрессию. Существует две эффективных методики: 1) интерпретация событий в стиле «здесь и сейчас», с использованием терапевтических взаимоотношений или ситуаций из текущей жизни пациента, а не с привлечением воспоминаний о травмах, пережитых в раннем детстве; 2) «перемещение» пациентов от чувств к мыслям. Лучше спрашивать: «Что Вы думаете?», чем «Что Вы чувствуете?». В некоторых методиках краткосрочной терапии регрессия в рамках сессии разрешается и даже поощряется.

Инструменты краткосрочной терапии.

Врач может активно использовать сравнение и разъяснение. Сравнение помогает пациенту распознать, когда он избегает терапевтического фокуса или сопротивляется ему под влиянием тревоги. Техника разъяснения используется всякий раз, когда пациент выражается неопределённо или незаконченно. Психотерапевт обычно просит привести конкретные примеры неясных ситуаций и чувств. При краткосрочной психотерапии необходимо быстро исследовать и истолковывать негативный и позитивный перенос. Внимание психотерапевта может помочь сохранить перенос пациента под контролем и уменьшить вероятность развития значительного сопротивления к лечению.

1.8 Фазы краткосрочной психотерапии

Начальная фаза включает определение пригодности пациента для краткосрочной психотерапии, выбор терапевтического фокуса и основного направления лечения. Для пациента эта фаза обычно сопровождается мягкой редукцией симптомов и слабо положительным переносом. Оба этих фактора помогают быстрому установлению рабочего альянса.

В ходе средней фазы работа становится более трудной. Обычно пациент начинает беспокоится о временном лимите и, помимо терапевтического фокуса, приобретает важность проблемы, связанные с зависимостью. Пациент часто чувствует ухудшение; тем самым проверяется вера психотерапевта в лечебный процесс. Начало средней фазы может быть особенно трудным для психотерапевта, который должен активно поддерживать терапевтический фокус, стимулировать работу и противодействовать скептицизму пациента, одновременно вселяя оптимизм. В течение этой фазы начинающему специалисту необходима супервизия.

В конечной фазе терапии, как правило, появляется равновесие. Пациент осознаёт, что лечение будет закончено, как и было запланировано, и симптомы уменьшатся. Помимо терапевтического фокуса прорабатываются планы по окончанию терапии и чувства пациента по отношению к завершению лечения. Одной из наиболее частых проблем, присущих окончанию лечения, является сообщение пациентом новой информации. Врач может поддаться искушению изучить новую информацию и расширить терапию. Как правило, это является ошибкой, так как пациент скорее всего пытается избежать терапевтического фокуса и, в большинстве случаев, лечение следует завершать, как и было запланировано.

При окончании лечения следует ободрить пациента и дать ему понять, что при возникновении новых трудностей он может обратиться за помощью к психотерапевту.