Хронический холецистит клинические рекомендации. Алгоритм диагностики и лечения желчнокаменной болезни Клинические рекомендации по холедохолитиаз

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)

Хронический холецистит (K81.1)

Общая информация

Краткое описание

Хронический холецистит - это хроническое воспалительное поражение стенки желчного пузыря с постепенным его склерозированием и деформацией.

Протокол "Холецистит"

Коды МКБ-10:

K 81.1 Хронический холецистит

K 83.0 Холангит

К 83.8 Другие уточненные болезни желчевыводящих путей

К 83.9 Болезнь желчевыводящих путей неуточненная

Классификация

1. По течению: острое, хроническое, рецидивирующее.

2. По характеру воспаления: катаральный, флегмонозный, гангренозный.

3. По фазе заболевания: обострения, неполная ремиссия, ремиссия.

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: тупые приступообразные боли в правом верхнем квадранте (особенно после жирной и жаренной пищи, острых блюд, газированных напитков) в сочетании с диспепсическими расстройствами (горечь во рту, рвота, отрыжка, снижение аппетита), запор или неустойчивый стул, дерматиты, головная боль, слабость, утомляемость.

Физикальное обследование: резистентность мышц в правом подреберье, положительные «пузырные» симптомы: Керра (болезненность в точке желчного пузыря), Ортнера (болезненность при косом ударе по правому подреберью), Мерфи (резкая болезненность на вдохе при глубокой пальпации в правом подреберье), болезненность при пальпации правого подреберья, симптомы умеренно выраженной хронической интоксикации.

Лабораторные исследования: ОАК (может быть повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз).

Инструментальные исследования: на УЗИ - уплотнение и утолщение желчного пузыря свыше 2 мм, увеличение его размеров более чем на 5 мм 2 от верхней границы нормы, наличие паравизикальной эхонегативности, сладж-синдром (Международные критерии воспаления желчного пузыря, Вена, 1998).

Показания для консультации специалистов:

Стоматолог;

Врач физиотерапевт;

Врач ЛФК.

Перечень основных диагностических мероприятий:

2. Общий анализ крови (6 параметров).

3. Общий анализ мочи.

4. Определение АСТ.

5. Определение АЛТ.

6. Определение билирубина.

7. Исследование кала на копрологию.

8. Дуоденальное зондирование.

9. Бактериологический анализ желчи.

11. Стоматолог.

12. Врач физиотерапевт.

13. Врач ЛФК.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Эзофагогастродуоденоскопия.

2. Холецистохолангиография.

3. Определение диастазы.

4. Определение глюкозы крови.

5. Определение щелочной фосфотазы.

6. Определение холестерина.

7. Холангиопанкреатография (компьютерная, магнитно-резонансная томография).

8. Ретроградная холангиопанкреатография.

9. Электрокардиография.

Дифференциальный диагноз

Заболевания	Клинические критерии	Лабораторные показатели
Хронический гастродуоденит	Локализация боли в эпигастрии, боли в области пупка и пилородуоденальной зоне; выраженные диспептические проявления (тошнота, отрыжка, изжога, реже - рвота); сочетание ранних и поздних болей	Эндоскопические изменения на слизистой оболочке желудка и ДК (отек, гиперемия, кровоизлияния, эрозии, атрофия, гипертрофия складок и т.д.) Наличие H. pylori - цитологическое исследование, ИФА и др.
Хронический панкреатит	Локализация боли слева выше пупка с иррадиацией влево, может быть опоясывающая боль	Повышение амилазы в моче и крови, активность трипсина в кале, стеаторея, креаторея. По УЗИ - увеличение размеров железы и изменение ее эхологической плотности
Хронический энтероколит	Локализация боли вокруг пупка или по всему животу, уменьшение их после дефекации, вздутие живота, плохая переносимость молока, овощей, фруктов, неустойчивый стул, отхождение газов	В копрограмме - амилорея, стеаторея, креаторея, слизь, возможны лейкоциты, эритроциты, признаки дисбактериоза
Язвенная болезнь	Боли «преимущественно» поздние, через 2-3 часа после еды. Возникают остро, внезапно, болезненность при пальпации резко выражена, определяется напряжение брюшных мышц, зоны кожной гиперестезии, положительный симптом Менделя	При эндоскопии - глубокий дефект слизистой оболочки окруженный гиперемированным валом, могут быть множественные язвы

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цель лечения:

Коррекция моторных нарушений;

Купирование болевого и диспепсического синдромов.

Тактика:

1. Диетотерапия.

2. Противовоспалительная терапия.

3. Метаболическая терапия.

4. Коррекция моторных нарушений.

5. Желчегонная терапия.

Немедикаментозное лечение

Диета включает учащение приема пищи до 4-6 раз в день. Суточная калорийность рациона соответствует калорийности для здорового ребенка. В стационаре больной получает стол №5 по Певзнеру.

Медикаментозная терапия

Для устранения инфицированности желчи используются антибактериальные препараты широкого спектра действия, участвующие в энтеропатической циркуляции, накапливающиеся в терапевтических концентрациях в желчном пузыре. Препаратами выбора являются ко-тримаксазол по 240-480 мг 2 раза в сутки.

Также могут быть назначены ципрофлоксацин во внутрь 250-500 мг 2 раза в сутки, ампициллина тригидрат 250-500 мг 2 раза в сутки, эритромицин 200-400 мг/сут. каждые 6 часов, фуразолидон 10 мг/кг/сут. в 3 приема или метронидазол 125-500 мг/сут., в 2-3 приема. Назначения двух последних препаратов особенно целесообразно при выявлении лямблиоза.

Терапию антибактериальными средствами проводят, в среднем, в течение 8-10 дней. Однако, с учетом выделенной из желчи микрофлоры и ее чувствительности, лечение может быть удлинено или изменено.

Симптоматическая лекарственная терапия используется по показаниям:

Для нормализации двигательной функции желчевыводящих путей рекомендуются прокинетики - домперидон по 0,25-1,0 мг/кг 3-4 раза в день, за 20-30 мин. до еды, продолжительностью курса 3 недели;

Желчегонные - силимарин с фумарином по 1-2 капсуле 3 раза в день до еды или фенипентол, или магния сульфат, продолжительность курса не менее 3 недель, химические холеретики - оксифенамид (или другие препараты, усиливающие холерез и холекинез), продолжительность курса не менее 3-х недель;

При экскреторной недостаточности поджелудочной железы назначается панкреатин по 10 000 ЕД по липазе х 3 раза во время еды, в течение 2 недель;

Алгелдрат+магния гидроксид, (или другой невсасывающийся антацидный препарат) по одной дозе спустя 1,5-2 часа после еды.

Во время приступа желчной колики важно как можно раньше устранить болевой синдром. С этой целью назначают - но-шпу 1 т. х 3 р. в д., бускопан 1 т. х 3 р. в д. Если прием лекарств внутрь не снимает приступ, то внутримышечно вводят 0,2% раствор платифиллина, 1% р-р папаверина.

Больные нуждаются в диспансерном наблюдении, а также санации хронических очагов инфекции, т.к. 40% больных страдают хроническим тонзиллитом, глистной инвазией и лямблиозом.

Профилактические мероприятия:

1. Предупреждение инфекционных осложнений.

2. Предупреждение формирования желчекаменной болезни.

Дальнейшее ведение

Необходимо соблюдение диеты после перенесенного обострения холецистита в течение 3-х лет. Переход на общий стол должен быть постепенным. Курсы специфического лечения (желчегонная терапия) должны проводиться после выписки из стационара на первом году 4 раза (через 1,3,6, 12 мес.), а в последующие 2 года 2 раза в год. Курс лечения продолжается 1 мес. и включает назначение холекинетиков и холеретиков.

Перечень основных медикаментов:

1. Ампициллина тригидрат, 250 мг, табл.; 250 мг, 500 мг капсула, 500 мг, 1000 мг порошок для приготовления инъекционного раствора, 125/5 мл во флаконе суспензия

2. Эритромицин, 250 мг, 500 мг табл.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия

3. Фуразолидон, 0,5 мг табл.

4. Орнидазол, 250 мг, 500 мг табл.

5. Метронидазол, 250 мг, 0,5 во флаконе раствор для инфузий

6. Интраконазол, оральный раствор 150 мл - 10 мг/мл

7. Домперидон, 10 мг табл.

8. Фумарин, капс.

9. Магния сульфат 25% - 20 мл амп.

10. Панкреатин, 4 500 ЕД капс.

11. Алгелдрат+магния гидроксид, 15 мл пак.

12. Ко-тримаксазол, 240 мг, 480 мг табл.

13. Пирантел, 250 мг табл.; 125 мг пероральная суспензия

14. Мебендазол, 100 мг жевательная таблетка

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Оксафенамид 250 мг, табл.

2. Ципрофлоксацин 250 мг, 500 мг, табл.; 200 мг/100 мл во флаконе, раствор для инфузий

3. Урсодезоксихолевая кислота 250 мг, капс.

4. Селимарин, капс.

5. Гепабене, капс.

6. Аевит, капс.

7. Пиридоксина гидрохлорид 5%, 1,0 амп.

8. Тиаминобромид 5%, 10 амп.

Индикаторы эффективности лечения:

Снятие обострения заболевания;

Купирование болевого и диспептического синдромов.

Госпитализация

Показания к госпитализации (плановая):

Выраженный болевой синдром и диспепсия;

Частые (более 3 раз в год) рецидивы.

Необходимый объем исследования перед плановой госпитализацией:

1. УЗИ органов брюшной полости.

3. АлТ, АсТ, билирубин.

4. Копрограмма, соскоб на энтеробиоз.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
   1. 1. Клинические рекомендации основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. И.Н.Денисова, В.И.Кулакова, Р.М. Хаитова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 1248 с.: ил. 2. Клинические рекомендации+фармакологический справочник: Под ред. И.Н.Денисова, Ю.Л. Шевченко - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 1184 с.: ил. (серия «Доказательная Медицина») 3.Society of Nuclear Medicine Procedure Guideline for Hepatobiliary Scintigraphyversion 3.0, approved June 23, 2001SOCIETY OF NUCLEAR MEDICINE PROCEDURE GUIDELINES MANUAL MARCH 2003. 4. EVIDENCE-BASED CLINICAL PRACTICE GUIDELINES ON THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHOLECYSTITIS Domingo S. Bongala, Jr., MD, FPCS, Committee on Surgical Infections, Philippine College of Surgeons, Epifanio de los Santos Avenue, Quezon City, Philippines 5. Болезни детей старшего возраста, руководство для врачей, Р.Р. Шиляев и др., М, 2002. 6. Практическая гатсроэнтерология для педиатра,В.Н. Преображенский, Алматы,1999. 7. Практическая гатсроэнтерология для педиатра, М.Ю. Денисов, М. 2004.

Информация

Список разработчиков:

1. Заведующая отделением гастроэнтерологии РДКБ «Аксай», Ф.Т. Кипшакбаева.

2. Ассистент кафедры детских болезней КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, к.м.н., С.В. Чой.

3. Врач отделения гастроэнтерологии РДКБ «Аксай» В.Н. Сологуб.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...

К наиболее распространенным хроническим заболеваниям желчного пузыря и желчевыводящих путей относятся хронические холециститы .

Хронический холецистит - воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы. Развивается постепенно, редко после острого холецистита. При наличии камней говорят о хроническом калькулезном холецистите, при их отсутствии - хроническом бескаменном холецистите. Часто протекает на фоне других хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, панкреатита, гепатита. Чаще страдают женщины .

Развитие хронического холецистита обусловлено бактериальной флорой (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки и др.), в редких случаях анаэробами, глистной инвазией (описторхии, лямблии) и грибковым поражением (актиномикоз), вирусами гепатита. Встречаются холециститы токсической и аллергической природы.

Проникновение микробной флоры в желчный пузырь происходит энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путем. Предрасполагающим фактором возникновения холецистита является застой желчи в желчном пузыре, к которому могут приводить желчные камни, сдавления и перегибы желчевыводящих протоков, дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения тонуса и двигательной функции желчных путей под влиянием различных эмоциональных стрессов, эндокринных и вегетативных расстройств, патологических рефлексов измененных органов пищеварительной системы. Застою желчи в желчном пузыре также способствуют опущение внутренностей, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи и др.; имеет также значение заброс панкреатического сока в желчные пути при их дискинезии с его протеолитическим действием на слизистую оболочку желчных протоков и желчного пузыря .

Непосредственным толчком к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре часто являются переедание, особенно прием очень жирной и острой пищи, прием алкогольных напитков, острый воспалительный процесс в другом органе (ангина, пневмония, аднексит и т. д.).

Хронический холецистит может возникнуть после острого, но чаще развивается самостоятельно и постепенно, на фоне желчнокаменной болезни, гастрита с секреторной недостаточностью, хронического панкреатита и других заболеваний органов пищеварения, ожирения . Факторы риска развития хронического холецистита представлены в таблице 1.

При хроническом холецистите характерна тупая, ноющая боль в области правого подреберья постоянного характера или возникающая через 1–3 ч после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи. Боль иррадиирует вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки. Периодически может возникать резкая боль, напоминающая желчную колику. Нередки диспепсические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации (нередко чередование запора и поноса), а также раздражительность, бессонница.

Желтуха не характерна. При пальпации живота, как правило, определяется чувствительность, а иногда и выраженная болезненность в проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку и легкое мышечное сопротивление брюшной стенки (резистентность). Часто положительны симптомы Мюсси-Георгиевского, Ортнера, Образцова-Мерфи. Печень несколько увеличена, с плотноватым и болезненным при пальпации краем при осложнениях (хронический гепатит, холангит). Желчный пузырь в большинстве случаев не пальпируется, так как обычно он сморщен вследствие хронического рубцово-склерозирующего процесса. При обострениях наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ и температурная реакция. При дуоденальном зондировании часто не удается получить пузырной порции В желчи (вследствие нарушения концентрационной способности желчного пузыря и нарушения пузырного рефлекса) или же эта порция желчи имеет несколько более темную окраску, чем А и С, часто мутна. При микроскопическом исследовании в дуоденальном содержимом обнаруживается большое количество слизи, клеток десквамированного эпителия, лейкоцитов, особенно в порции В желчи (обнаружению лейкоцитов в желчи не придают такого значения, как раньше; как правило, они оказываются ядрами распадающихся клеток дуоденального эпителия). Бактериологическое исследование желчи (особенно повторное) позволяет определить возбудителя холецистита.

При холецистографии отмечается изменение формы желчного пузыря, часто его изображение получается нечетким вследствие нарушения концентрационной способности слизистой, иногда в нем обнаруживаются камни. После приема раздражителя - холецистокинетика - отмечается недостаточное сокращение желчного пузыря. Признаки хронического холецистита определяются и при ультразвуковом исследовании (в виде утолщения стенок пузыря, деформации его и т. д.).

Течение в большинстве случаев длительное, характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострения; последние часто возникают в результате нарушений питания, приема алкогольных напитков, тяжелой физической работы, присоединения острых кишечных инфекций, переохлаждения.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Ухудшение общего состояния больных и временная потеря их трудоспособности характерны лишь в периоды обострения болезни. В зависимости от особенностей течения выделяют латентную (вялотекущую), наиболее распространенную - рецидивирующую, гнойно-язвенную формы хронического холецистита.

Осложнения: присоединение хронического холангита, гепатита, панкреатита. Часто воспалительный процесс является «толчком» к образованию камней в желчном пузыре.

Диагностика хронических холециститов

Диагностика хронических холециститов основывается на анализе:

• анамнеза (характерные жалобы, очень часто в семье имеются другие больные с патологией желчевыводящих путей) и клинической картины заболевания;
• данных ультразвукового исследования;
• результатов компьютерной томографии гепатопанкреатобилиарной зоны, гепатосцинтиграфии;
• клинических и биохимических показателей крови и желчи;
• показателей копрологического исследования.

Отличительной особенностью диагностики хронических холециститов является проведение дуоденального зондирования с последующим микроскопическим и биохимическим исследованиями состава желчи.

Дуоденальное зондирование проводят утром натощак. Наилучшим желчегонным средством, применяющимся для получения порций В и С при дуоденальном зондировании, является холецистокинин, при применении которого дуоденальная желчь содержит гораздо меньше примесей желудочного и кишечного соков. Доказано, что наиболее рационально производить фракционное (многомоментное) дуоденальное зондирование с точным учетом количества выделяющейся желчи во времени. Фракционное дуоденальное зондирование позволяет более точно определить тип секреции желчи.

Процесс непрерывного дуоденального зондирования состоит из 5 этапов. Количество желчи, выделившееся за каждые 5 мин зондирования, регистрируют на графике.

Первый этап - это время холедоха, когда истекает светло-желтая желчь из общего желчного протока в ответ на раздражение стенки двенадцатиперстной кишки оливой зонда. Собирают 3 порции по 5 мин каждая. В норме скорость выделения желчи порции А - 1-1,5 мл/мин. При большей скорости истечения желчи имеется основание думать о гипотонии, при меньшей скорости - о гипертонии общего желчного протока. Затем через зонд медленно (в течение 3 мин) вводят 33% раствор сульфата магния (в соответствии с возвратом больного - 2 мл на год жизни) и закрывают зонд на 3 мин. В ответ на это наступает рефлекторное закрытие сфинктера Одди, и истечение желчи прекращается.

Второй этап - «время закрытого сфинктера Одди». Начинается с момента открытия зонда до появления желчи. При отсутствии патологических изменений в системе желчевыводящих путей это время для указанного раздражителя равно 3–6 мин. Если «время закрытого сфинктера Одди» больше 6 мин, то предполагают спазм сфинктера Одди, а если меньше 3 мин - его гипотонию.

Третий этап - время выделения желчи порции А. Начинается с момента открытия сфинктера Одди и появления светлой желчи. В норме за 2-3 мин вытекает 4–6 мл желчи (1-2 мл/мин). Большая скорость отмечается при гипотонии, меньшая - при гипертонии общего желчного протока и сфинктера Одди.

Четвертый этап - время выделения желчи порции В. Начинается с момента выделения темной пузырной желчи вследствие расслабления сфинктера Люткенса и сокращения желчного пузыря. В норме за 20–30 мин выделяется в зависимости от возраста около 22–44 мл желчи. Если опорожнение желчного пузыря происходит быстрее и количество желчи меньше указанного, то есть основание думать о гипертонически-гиперкинетической дисфункции пузыря, а если опорожнение идет медленнее и количество желчи больше указанного, то это свидетельствует о гипотонически-гипокинетической дисфункции пузыря, одной из причин которой может быть гипертония сфинктера Люткенса (исключение составляют случаи атонического холестаза, окончательная диагностика которого возможна при УЗИ, холецистографии, радиоизотопном исследовании).

Пятый этап - время выделения желчи порции С. После опорожнения желчного пузыря (истечения темной желчи) выделяется желчь порции С (более светлая, чем желчь А), которую собирают с 5-минутными интервалами в течение 15 мин. В норме желчь порции С секретируется со скоростью 1-1,5 мл/мин. Для проверки степени опорожнения желчного пузыря повторно вводят раздражитель, и если снова «идет» темная желчь (порция В), то, значит, пузырь сократился не полностью, что свидетельствует о гипертонической дискинезии сфинктерного аппарата.

Если желчь получить не удалось, то зондирование проводят через 2-3 дня на фоне подготовки больного препаратами атропина и папаверина. Непосредственно перед зондированием целесообразно применить диатермию, фарадизацию диафрагмального нерва. Микроскопию желчи проводят сразу же после зондирования. Материал для цитологического исследования можно сохранять в течение 1-2 ч, прибавляя к нему 10% раствор нейтрального формалина (2 мл 10% раствора на 10–20 мл желчи).

На посев необходимо посылать все 3 порции желчи (А, В, С).

Микроскопия желчи. Лейкоциты в желчи могут быть ротового, желудочного и кишечного происхождения, поэтому при дуоденальном зондировании лучше использовать двухканальный зонд, который позволяет постоянно отсасывать желудочное содержимое. Кроме того, при безусловно доказанном холецистите (при операции у взрослых) в 50–60% случаев в желчи порции В содержание лейкоцитов не увеличено. Лейкоцитам в желчи сейчас придается относительное значение при диагностике холецистита.

В современной гастроэнтерологии диагностическое значение не придается обнаружению в желчи порции В лейкоцитов и клеточного эпителия желчевыводящих путей. Важнейшим критерием является наличие в порции В микролитов (скопление слизи, лейкоцитов и клеточного эпителия), кристаллов холестерина, комочков желчных кислот и билирубината кальция, коричневых пленок - отложение слизи в желчи на стенке желчного пузыря.

Присутствие лямблий, описторхий может поддерживать различные патологические (в основном воспалительные и дискинетические) процессы в желудочно-кишечном тракте. В желчном пузыре здоровых людей лямблии не обитают, так как желчь вызывает их гибель. Желчь больных холециститом не обладает этими свойствами: лямблии поселяются на слизистой оболочке желчного пузыря и способствуют (в комплексе с микробами) поддержанию воспалительного процесса, дискинезии.

Таким образом, лямблии не могут вызвать холецистита, но могут быть причиной развития дуоденита, дискинезий желчных путей, т. е. отягощать холецистит, способствуя его хроническому течению. Если у больного обнаружены в желчи вегетативные формы лямблий, то в зависимости от клинической картины заболевания и результатов дуоденального зондирования как основной диагноз ставят либо хронический холецистит, либо дискинезию желчевыводящих путей, а как сопутствующий - кишечный лямблиоз.

Из биохимических отклонений желчи признаками холецистита являются повышение концентрации белка, диспротеинохолия, увеличение концентрации иммуноглобулинов G и A, С-реактивного протеина, щелочной фосфатазы, билирубина.

Результаты зондирования должны трактоваться с учетом анамнеза и клинической картины заболевания. Диагностической ценностью для выявления шеечного холецистита обладает компьютерная томография.

Дополнительно к представленным выше выделяют следующие факторы риска развития холецистита: наследственность; перенесенные вирусный гепатит и инфекционный мононуклеоз, сепсис, кишечные инфекции с затяжным течением; лямблиоз кишечника; панкреатит; синдром нарушенного всасывания; ожирение, тучность; малоподвижный образ жизни, сочетающийся с нерациональным питанием (в частности, злоупотреблением жирной пищей, консервированными продуктами промышленного изготовления); гемолитические анемии; связь болей в правом подреберье с приемом жареной, жирной пищи; сохраняющиеся в течение года и более клинические и лабораторные данные, свидетельствующие о дискинезии желчевыводящих путей (особенно диагностированной как единственная патология); стойкий неясного генеза субфебрилитет (при исключении других очагов хронической инфекции в носоглотке, легких, почках, а также туберкулеза, гельминтозов). Обнаружение у больного типичных «пузырных симптомов» в комбинации с 3-4 перечисленными выше факторами риска позволяет диагностировать холецистопатию, холецистит или дискинезию и без дуоденального зондирования. УЗИ подтверждает диагноз.

Эхографические (ультразвуковые) признаки хронического холецистита:

• диффузное утолщение стенок желчного пузыря более 3 мм и его деформации;
• уплотнение и/или слоистость стенок органа;
• уменьшение объема полости органа (сморщенный желчный пузырь);
• «негомогенная» полость желчного пузыря.

Во многих современных руководствах УЗИ-диагностику считают решающей в выявлении характера патологии желчного пузыря.

Как уже говорилось, дискинезия желчевыводящих путей не может быть основным или единственным диагнозом. Длительно текущая дискинезия желчевыводящих путей неизбежно приводит к избыточной контаминации кишечника, а та, в свою очередь, к инфицированию желчного пузыря, особенно при дискинезии гипотонического типа.

При хроническом заболевании желчевыводящих путей для исключения пороков их развития приводят холецистографию. При рентгенологическом исследовании у больных с гипотонической дискинезией виден увеличенный, расширяющийся книзу и нередко опущенный желчный пузырь; опорожнение его замедленное. Имеется гипотония желудка.

При гипертонической дискинезии тень желчного пузыря уменьшена, интенсивная, овальной или сферической формы, опорожнение ускоренное.

Инструментально-лабораторные данные

• Анализ крови при обострении: нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ до 15–20 мм/ч, появление С-реактивного белка, увеличение α1- и γ-глобулинов, повышение активности ферментов «печеночного спектра»: аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, γ-глутаматдегидрогеназы, а также содержания уровня общего билирубина.
• Дуоденальное зондирование: учитывают время появления порций и количество желчи. При обнаружении хлопьев слизи, билирубина, холестерина ее микроскопируют: наличие лейкоцитов, билибирубинатов, лямблий подтверждает диагноз. Наличие изменений в порции В указывает на процесс в самом пузыре, а в порции С - на процесс в желчных ходах.
• УЗИ гепатобилиарной зоны обнаружит диффузное утолщение стенок желчного пузыря более 3 мм и его деформации, уплотнение и/или слоистость стенок этого органа, уменьшение объема полости желчного пузыря (сморщенный пузырь), «негомогенную» полость. При наличии дискинезии признаков воспаления нет, но пузырь будет сильно растянут и плохо или очень быстро опорожняется.

Течение хронического холецистита может быть рецидивирующим, скрытым латентным или в виде приступов печеночной колики.

При часто рецидивирующем холецистите возможно развитие холангита. Это воспаление крупных внутрипеченочных протоков. Этиология в основном та же, что и при холецистите. Часто сопровождается повышением температуры тела, иногда ознобом, лихорадкой. Температура хорошо переносится, что вообще характерно для коли-бациллярной инфекции. Характерно увеличение печени, край ее становится болезненным. Часто появляется желтизна, связанная с ухудшением оттока желчи вследствие закупорки желчных протоков слизью, присоединяется кожный зуд. При исследовании крови - лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Лечение

При обострениях хронического холецистита больных госпитализируют в хирургические или терапевтические стационары и лечение проводят, как при остром холецистите. В легких случаях возможно амбулаторное лечение. Назначают постельный режим, диетическое питание (диета №5а) с приемом пищи 4–6 раз в день .

Для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения желчеоттока назначают симптоматическую терапию одним из следующих лекарственных препаратов.

Селективные миотропные спазмолитики: мебеверин (дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день (утром и вечером, курс лечения 14 дней).

Прокинетики: цизаприд (координакс) 10 мг 3-4 раза в день; домперидон (мотилиум) 10 мг 3-4 раза в день; метоклопромид (церукал, реглан) 10 мг 3 раза в день.

Системные миотропные спазмолитики: но-шпа (дротаверин) 40 мг 3 раза в день; никошпан (но-шпа + витамин РР) 100 мг 3 раза в день.

М- холинолитики: бускопан (гиоцинабутил бромид) 10 мг 2 раза в день.

Сравнительная характеристика системных и селективных спазмолитиков отражена в таблице 2.

Преимущества селективного спазмолитика мебеверина (дюспаталина)

• Дюспаталин обладает двойным механизмом действия: устраняет спазм и не вызывает атонии кишечника.
• Действует непосредственно на гладкомышечную клетку, что ввиду сложности нервной регуляции кишечника является предпочтительным и позволяет получить предсказуемый клинический результат.
• Не действует на холинергическую систему и поэтому не вызывает таких побочных эффектов, как сухость во рту, нарушение зрения, тахикардию, задержку мочи, запор и слабость.
• Можно назначать пациентам, страдающим гипертрофией предстательной железы.
• Избирательно действует на кишечник и билиарный тракт.
• Отсутствуют системные эффекты: вся вводимая доза полностью метаболизируется при прохождении через стенку кишечника и печень до неактивных метаболитов и мебеверин не обнаруживается в плазме в крови.
• Большой клинический опыт применения.
• При наличии рефлюкса желчи в желудок рекомендуются антацидные препараты по 1 дозе спустя 1,5-2 ч после еды: маалокс (альгельдрат+магнезиум гидрохлорид), фосфалюгель (алюминиум фосфат).

Нарушения оттока желчи у больных хроническим холециститом корригируется желчегонными препаратами. Различают желчегонные средства холеретического действия, которые стимулируют образование и выделение желчи печенью, и холекинетические препараты, усиливающие мышечное сокращение желчного пузыря и поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.

Холеретические препараты:

• оксафенамид, циквалон, никодин - синтетические средства;
• хофитол, аллохол, танацехол, тыквеол, холензим, лиобил, фламин, бессмертник, холагон, одестон, гепатофальк планта, гепабене, гербион капли желчегонные, кукурузные рыльца - растительного происхождения;
• фестал, дигестал, котазим - ферментные препараты, содержащие желчные кислоты.

Холекинетические препараты: холецистокинин, сульфат магния, сорбит, ксилит, карловарская соль, облепиховое и оливковое масло.

Холеретические препараты могут применяться при основных формах холецистита, в фазах затихающего обострения или ремиссии, назначаются обычно на 3 нед., затем препарат целесообразно сменить.

Холекинетики не следует назначать больным калькулезным холециститом, они показаны больным некалькулезным холециститом с гипомоторной дискинезией желчного пузыря. Эффективны у больных некалькулезным холециститом лечебные дуоденальные зондирования, 5-6 раз через день, особенно при гипомоторной дискинезии. В фазе ремиссии таким больным следует рекомендовать «слепые дуоденальные зондирования» 1 раз в неделю или 2 нед. Для их проведения лучше использовать ксилит и сорбит. Больным калькулезным холециститом дуоденальные зондирования противопоказаны из-за опасности развития механической желтухи.

Больным некалькулезным холециститом с нарушениями физико-химических свойств желчи (дискринией) показано назначение в течение длительного периода времени (3–6 мес) пшеничных отрубей, энтеросорбентов (энтеросгель по 15 г 3 раза в день).

Диета: ограничение жирной пищи, ограничение калорийной пищи, исключение плохо переносимых продуктов. Регулярное 4-5-разовое питание.

При безуспешности консервативного лечения и частых обострениях необходимо хирургическое вмешательство.

Профилактика хронического холецистита заключается в соблюдении режима питания, занятиях спортом, физкультурой, профилактике ожирения, лечении очаговой инфекции.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Т. Е. Полунина, доктор медицинских наук Е. В. Полунина «Гута-Клиник», Москва

www.lvrach.ru

ДИАГНОСТИКА

• Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование (выявление типичных признаков жёлчной колики, симптомов воспаленного жёлчного пузыря).
• Проведение УЗИ в качестве первоочередного метода или другихисследований, позволяющих визуализировать жёлчные камни.Однако даже если доступными методами камни не выявлены,вероятность их присутствия в общем жёлчном протоке оценива­ют как высокую при наличии следующих клинико-лабораторныхпризнаков: желтухи; расширения жёлчных протоков, в том числе внутрипечёночных, по данным УЗИ; изменённых печёночных проб (общий билирубин, АЛТ, ACT, гамма-глутамилтранспептидаза, ЩФ, последняя повышается при возникновении холестаза вследствие обструкции общего жёлч­ного протока).
• Лабораторное исследование необходимо для выявления стойкойобструкции желчевыводящих путей или присоединения острогохолецистита.

Одной из важных диагностических целей следует считать раз­граничение неосложнённого течения ЖКБ (бессимптомное камненосительство, неосложненная жёлчная колика) и присоединение возможных осложнений (острого холецистита, острого холангита и др.), требующих более агрессивной лечебной тактики.

Лабораторные исследования

Для неосложнённого течения ЖКБ изменения лабораторных показателей не характерны.

При развитии острого холецистита и сопутствующего холангита возможны появление лейкоцитоза (11-15х109/л), увеличение СОЭ, повышение активности сывороточных аминотрансфераз, ферментов холестаза - ЩФ, у-глутамилтранспептидаза (ГГТП), уровня билирубина до 51-120 мкмоль/л (3-7 мг%).

Обязательные лабораторные исследования

• общеклинические исследования: клинический анализ крови. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево не характерен для жёлчной колики. Обычно он возникает при присоединении острого холецистита или холангита; ретикулоциты;
• копрограмма;
• общий анализ мочи;
• глюкоза плазмы крови
• Показатели липидного обмена: общий холестерин крови, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды очень низкой плот­ности.
• Функциональные пробы печени (их повышение связано с холедохолитиазом и обструкцией желчевыводящих путей): АCT; АЛТ; у-глутамилтранспептидаза; протромбиновый индекс; щелочная фосфатаза;билирубин: общий, прямой, альбумин сыворотки крови;
• Ферменты поджелудочной железы: амилаза крови, амилазамочи.

Дополнительные лабораторные исследования

• Маркёры вирусов гепатита:

HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В); анти-НВс (антитела к ядерному антигену гепатита В); анти-HCV (антитела к вирусу гепатита С).

Инструментальные исследования

При возникновении клинически обоснованного подозрения на ЖКБ в первую очередь необходимо проведение УЗИ.

Диагноз ЖКБ подтверждают с помощью компьютерной томографии (жёлчного пузыря, жёлчных прото­ков, печени, поджелудочной железы) с количественным определе­нием коэффициента ослабления жёлчных камней по Хаунсфилду (метод позволяет косвенно судить о составе конкрементов по их плотности), магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (позволяет выявить невидимые при УЗИ камни в жёлчевыводящих путях, чувствительность 92%, специфичность 97%), ЭРХПГ(высокоинформативный метод изучения внепечёночных протоков при подозрении на камень общего жёлчного протока или для исключения других заболеваний и причин механической желтухи).

Обязательные инструментальные исследования

• УЗИ органов брюшной полости - наиболее доступный метод с

  высокими показателями чувствительности и специфичности для выявления жёлчных конкрементов: для камней в жёлчном пузыре и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность - 97%; для камней в общем жёлчном протоке - чувстви­тельность менее 50%, специфичность 95%. Необходим целенап­равленный поиск: расширения внутри- и внепечёночных жёлчных протоков; конкрементов в просвете жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей; признаков острого холецистита в виде утолщения стенки жёлч­ного пузыря более 4 мм и выявления «двойного контура» стенки жёлчного пузыря.

• Обзорная рентгенография области жёлчного пузыря: чувствитель­ность метода для выявления жёлчных конкрементов составляет менее 20% ввиду их частой рентгенонегативности.
• ФЭГДС: проводят с целью оценки состояния желудка и двенадца­типерстной кишки, осмотра большого сосочка двенадцатиперстной кишки при подозрении на холедохолитиаз.

Дифференциальный диагнозЖёлчную колику необходимо дифференцировать от следующих 5 состояний.

• Билиарного сладжа: иногда наблюдают типичную клиническую картину жёлчной колики. Характерно наличие жёлчного осадка в жёлчном пузыре при УЗИ.
• Функциональных заболеваний жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей: при обследовании не находят камней, обнаруживают признаки нарушения сократительной способности жёлчного пу­зыря (гипо- или гиперкинезия), спазм сфинктерного аппарата по данным прямой манометрии (дисфункция сфинктера Одди). Патологии пищевода: эзофагита, эзофагоспазма, грыжи пище­водного отверстия диафрагмы. Характерны болевые ощущения в эпигастральной области и за грудиной в сочетании с типичными изменениями при ФЭГДС или рентгенологическом исследовании верхних отделов ЖКТ.
• Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Харак­терна боль в эпигастральной области, иногда иррадиирующая вспину и уменьшающаяся после еды, приёма антацидов и анти­секреторных препаратов. Необходимо проведение ФЭГДС.
• Заболеваний поджелудочной железы: острого и хронического пан-креатита, псевдокист, опухолей. Типична боль в эпигастральнойобласти, иррадиирущая в спину, провоцируемая приёмом пищии часто сопровождающаяся рвотой. Постановке диагноза помогаетвыявление повышенной активности в сыворотке крови амилазыи липазы, а также типичных изменений по результатам методовлучевой диагностики. Следует учитывать, что ЖКБ и билиарныйсладж могут приводить к развитию острого панкреатита.
• Заболеваний печени: характерна тупая боль в правой подрёбернойобласти, иррадиирущая в спину и правую лопатку. Боль обычнопостоянная (что нетипично для болевого синдрома при жёлчной

  колике) и сопровождается увеличением и болезненностью печени

  при пальпации. Постановке диагноза помогают определение вкрови ферментов печени, маркёров острых гепатитов и визуали­-зирующие исследования.

• Заболеваний толстой кишки: синдрома раздражённого кишечника, воспалительных поражений (особенно при вовлечении в патоло- гический процесс печёночного изгиба толстой кишки). Болевой синдром часто обусловлен моторными нарушениями. Боль часто уменьшается после дефекации или отхождения газов. Отличить функциональные изменения от органических позволяют колоно- скопия или ирригоскопия.
• Заболеваний лёгких и плевры. Характерны проявления плеврита, часто связанные с кашлем и одышкой. Необходимо проведение, рентгенологического исследования грудной клетки.
• Патологии скелетных мышц. Возможна боль в правом верхнем квадранте живота, связанная с движениями или принятием оп­ределённого положения. Пальпация рёбер может быть болезнен­ной; усиление боли возможно при напряжении мышц передней брюшной стенки.

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к госпитализации

В хирургический стационар:

• рецидивирующие жёлчные колики;
• острый и хронический холецистит и их осложнения;
• острый билиарный панкреатит.

В гастроэнтерологический стационар:

• хронический калькулёзный холецистит - для детального обследования и подготовки к оперативному или консервативномулечению;
• обострение ЖКБ и состояние после холецистэктомии (хроничес­кий билиарный панкреатит, дисфункция сфинктера Одди).

Продолжительность стационарного лечения: хронический калькулёзный холецистит - 8-10 дней, хронический билиарный панк­реатит (в зависимости от тяжести заболевания) - 21-28 дней.Лечение включает в себя диетотерапию, применение лекарствен­ных средств, методов дистанционной литотрипсии и оперативное вмешательство.

Немедикаментозное лечение

Диетотерапия: при всех стадиях рекомендуют 4-6- разовое питание с исключением продуктов, которые усиливают желчеотделение, сек­рецию желудка и поджелудочной железы. Исключают копчёности, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Диета должна вклю­чать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей, что не только нормализует перистальтику кишечника, но и уменьшает литогенность жёлчи. При жёлчной колике необходим голод в течение 2-3 дней.

Лекарственная терапия

Пероральная литолитическая терапия - единственный эффектив­ный консервативный метод лечения ЖКБ. Для растворения камней применяют препараты жёлчных кислот: урсодеоксихолевую кислоту (Урсофальк, Урсосан) и хенодеоксихолевую кислоту.Урсодеоксихолевая кислота замедляет всасывание холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из камней в жёлчь.Хенодеоксихолевая кислота тормозит синтез холестерина в печени и также способствует растворению холестериновых камней. Лечение препаратами жёлчных кислот проводят и контролируют амбулаторно.Жёсткие критерии отбора больных делают этот метод доступным для очень небольшой группы пациентов с неосложнённым течением заболевания - примерно для 15% с ЖКБ. Высокая стоимость также ограничивает применение этого метода. Наиболее благоприятные условия для исхода пероральной литотрипсии складываются:

• в ранних стадиях заболевания;

• при неосложненном течении ЖКБ, редких эпизодах жёлчной колики, умеренном болевом синдроме;
• при наличии чистых холестериновых камней («всплывают» при 3 проведении пероральной холецистографии);
• при наличии в пузыре некальцифицированных камней (коэффи­циент ослабления при КТ менее 70 единиц по Хаунсфилду);

■ при размерах камней не более 15 мм (при сочетании с ударно-волновой литотрипсией - до 30 мм), наилучшие результатыотмечают при диаметре конкрементов до 5 мм; при единичных камнях, занимающих не более 1\3 жёлчного пузыря;■ при сохранённой сократительной функции жёлчного пузыря.Противопоказания к применению консервативной терапии ЖКБ:

1. Осложнённая ЖКБ, в том числе острый и хронический холецис­тит, так как больному показаны быстрая санация жёлчных путей и проведение холецистэктомии.
2. Отключенный жёлчный пузырь.
3. Частые эпизоды жёлчной колики.
4. Беременность.
5. Выраженное ожирение.
6. Открытая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.
7. Сопутствующие заболевания печени - острый и хронический гепатит, цирроз печени.
8. Хроническая диарея.
9. Карцинома жёлчного пузыря.

1. Наличие в жёлчном пузыре пигментных и обызвествлённых холестериновых камней.
2. Камни диаметром более 15 мм.
3. Множественные камни, занимающие более 50% просвета жёлч­ного пузыря.

Больным назначают хенодеоксихолевую кислоту в дозе 15 мг/кг/сут или урсодеоксихолевую кислоту в дозе 10 мг/кг/сут однократно всю дозу вечером перед сном, запивая большим количеством воды. Наибо­лее эффективная и часто рекомендуемая схема лечения - сочетание приёма одновременно хенодеоксихолевой кислоты в дозе 7-8 мг/кг и урсодеоксихолевой кислоты в дозе 7-8 мг/кг однократно на ночь. Длительность лечения колеблется от 6 до 24 месяцев при непрерывном приёме препаратов. Независимо от эффективности литолитической терапии она ослабляет выраженность болевого синдрома и уменьшает вероятность развития острого холецистита. Лечение проводят под контролем состояния камней по данным УЗИ каждые 3-6 месяцев. После растворения камней УЗИ повторяют через 1-3 мес.После растворения камней рекомендуют приём урсодеоксихолевой кислоты в течение 3 месяцев в дозе 250 мг/сут. Отсутствие положительной динамики по данным УЗИ через 6 месяцев приёма препаратов свидетельствует о неэффективности пероральной литолитической терапии и указывает на необходимость её прекращения.

Антибактериальная терапия. Показана при остром холецистите и холангите (см. статью «хронический бескаменный холецистит»).

Хирургическое лечение

При бессимптомном течении ЖКБ, а также при единичном эпизоде жёлчной колики и нечастых болевых эпизодах наиболее оправданна выжидательная тактика. При наличии показаний в этих случаях возможно проведение пероральной литотрипсии.Показания к хирургическому лечению при холецистолитиазе:

■ наличие крупных и мелких конкрементов в жёлчном пузыре, за­нимающих более "/3 его объёма;

• течение заболевания с частыми приступами жёлчных колик, не­зависимо от размеров конкрементов;

• отключённый жёлчный пузырь;
• ЖКБ, осложнённая холециститом и/или холангитом;
• сочетание с холедохолитиазом;
• ЖКБ, осложнённая развитием синдрома Мирицци;
• ЖКБ, осложнённая водянкой, эмпиемой жёлчного пузыря; ЖКБ, осложнённая перфорацией, пенетрацией, свищами;
• ЖКБ, осложнённая билиарным панкреатитом;
• ЖКБ, сопровождающаяся нарушением проходимости общего

жёлчного протока.Методы хирургического лечения: лапароскопическая или открытая холецистэктомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (по­казана при холедохолитиазе), экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

• Холецистэктомия. При бессимптомном камненосительстве она не показана, поскольку риск операции превышает риск развития симптоматики или осложнений. Однако в ряде случаев проведение лапароскопической холецистэктомии считают оправданным даже при отсутствии клинических проявлений (Показа­ниями к холецистэктомии при бессимптомном камненосительстве являются кальцифицированный «фарфоровый» жёлчный пузырь; камни размером более 3 см; предстоящее длительное пребывание в регионе с отсутствием квалифицированной медицинской помощи; серповидно-клеточная анемия; предстоящая больному трансплантация органов).

При наличии симптоматики ЖКБ, особенно частой, показана холецистэктомия. Следует отдавать предпочтение лапароскопичес­кому варианту в максимально возможном числе случаев (меньшая выраженность болевого синдрома, сокращение сроков пребывания в стационаре, меньшая травматичность, более короткий послеоперационный период, лучший косметический результат).Вопрос о сроках проведения холецистэктомии при остром хо­лецистите до настоящего момента остаётся дискутабельным. Традиционным считается отсроченное (через 6-8 недель) оперативное, лечение после проведения консервативной терапии с обязательным назначением антибиотиков для купирования острого воспаления. Однако получены данные, свидетельствующие о том, что ранняя (в течение нескольких дней от начала заболевания) лапароскопическая холецистэктомия сопровождается той же частотой осложнений, но позволяет существенно сократить сроки лечения.Абсолютных противопоказаний к проведению лапароскопических манипуляций практически нет. К относительным противопоказаниям относят острый холецистит при длительности заболевания более 48 ч, перитонит, острый холангит, обтурационную желтуху, внутренние и наружные жёлчные свищи, цирроз печени, коагулопатию, неразрешившийся острый панкреатит, беременность, патологическое ожирение, тяжёлую лёгочно-сердечную недостаточность.Ударно-волновая литотрипсия применяется весьма ограниченно, так как имеет достаточно узкий спектр показаний, ряд противопоказаний и осложнений. Экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию применяют в следующих случаях. Наличие в жёлчном пузыре не более трёх камней общим диаметром менее 30 мм. Наличие конкрементов, «всплывающих» при проведении пероральной холецистографии (характерный признак холестериновых камней).Функционирующий жёлчный пузырь по данным пероральной холецистографии. Сокращение жёлчного пузыря на 50% по данным сцинтиграфии.Следует учитывать, что без дополнительного лечения урсодеоксихолевой кислотой частота рецидивов камнеобразования достигает 50%. Кроме того, метод не предотвращает возможности развития рака жёлчного пузыря в будущем.Эндоскопическая папиллосфинктеротомия показана в первую оче­редь при холедохолитиазе.

Эффективность консервативного лечения оказывается довольно высокой: при правильном отборе больных полное растворение кам­ней наблюдают через 18-24 месяцев у 60-70% пациентов, однако нередки рецидивы заболевания.

Литература

1. Практическая гепатология \под. Ред. Н.А.Мухина - Москва, 2004.- 294 С.
2. Ветшев П.С. Желчнокаменная болезнь и холецистит // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.- 2005.- №1- С 16-24.
3. Питер Р., МакНелли «Секреты гастроэнтерологии», Москва, 2004.
4. Лычев В.Г «Основы клинической гастроэнтерологии», Москва, Н-Новгород, 2005
5. Гастроэнтерология (клинические рекомендации) //Под. ред. В.Т.Ивашкина.- М.:»ГЭОТАР-Медиа», 2008.- С.83-91

ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХБХ)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Хронический бескаменный холецистит – это хроническое рецидивирующее воспаление стенки желчного пузыря, сопровождающееся нарушением его моторно-тонической функции.

В МКБ 10 пересмотра холецистит занимает рубрику К 81

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Ведущую роль в развитии хронического холецистита играет инфекция, возбудитель инфекции обычно поступает гематогенным и лимфогенным путями, реже - восходящим, т.е. из двенадцатиперстной кишки. Наблюдается развитие токсического и аллергического воспаления в желчном пузыре. Возможно также повреждение стенки желчного пузыря панкреатическими ферментами, попадающими туда вследствие повышения давления в ампуле общего желчного протока. Такие формы холециститов относятся к ферментативным.

topuch.ru

Антихеликобактерная терапия язвенной болезни

Современные подходы к диагностике и лечению инфекции Н.р., отвечающие принципам доказательной медицины, отражены в итоговом документе конференции в Маастрихте- 3 (2005) – см. табл. Показания к проведению эрадикационного лечения остались не измененными по сравнению с Маастрихтом- 2 (2000)

Кого лечить: показания, отвечающие уровню «настоятельно рекомендуется

Язвенная болезнь ДПК/желудка (в стадии обострения или ремиссии, включая осложненную ЯБ)

Атрофический гастрит

Состояние после резекции желудка поводу рака

Эрадикация H.P. у лиц, являющихся ближайшими родственниками больных раком желудка

Эрадикация H.P. может быть проведена по желанию пациента

Первые 3 показания являются бесспорными

Таблица 1. Схемы эрадикационной терапии (Маастрихт 3, 2005)

Консенсус «Маастрихт-3»от 2005 г. делает вывод о том, что эффективность 14 дневного курса на 10-12% выше, чем 7-дневного. Применение последнего (более дешевого) допускается в странах с низким уровнем здравоохранения, если в данном регионе он дает хорошие результаты. Для тройной терапии (терапия первой линии) предлагается всего две пары антибактериальных средств – кларитромицин (1000 мг/сут) и амоксициллин (2000 мг/сут) или метронидазол (1000 мг/сут) на фоне приема ИПП в стандартной дозе.

Сочетание кларитромицин и амоксициллин – предпочтительней. В случае неудачи должна проводиться квадротерапия (терапия второй линии) – ИПП, висмут субсалицилат/субцитрат, метронидазол, тетрациклин. Таким образом, терапией выбора при Н.р.-ассоциированной ЯБ является эрадикационное лечение.

В случае невозможности ее применения допускается альтернативное применение комбинации: поскольку к амоксициллину в процессе его применения не выработалось устойчивых штаммов Н.р возможно назначение его высоких доз 750 мг 4 раза в сутки в течение 14 дней в комбинации с высокими дозами ИПП по 20 мг 4 раза в сутки Другим вариантом может быть замена метронидазола в квадротерапии на фуразолидон по 100-200 мг 2 раза в сутки. Альтернативной схемой является комбинация ИПП с амоксициллином и рифабутином (300 мг в сутки) или левофлоксацин (500 мг в сутки). Или последовательная схема рабепразолом 40 мг в сутки и амоксициллином (2 г в сутки) в течение 5 дней с последующим присоединением кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) также в течение 5 дней. Последняя схема данным 4 итальянских рандомизированных исследований эффективней, чем 7-дневная схема эрадикации. Из ИПП наиболее эффективным препаратом считается париет. 7-дневные схемы с Париетом (рабепразолом) оказались более эффективными, чем 10-дневные схемы с омепразолом. В заключении было принято предложение использовать терапию, основанную на определении чувствительности к антибиотикам, в случаях, если два последовательных курса эрадикации Н.pylori оказались неэффективными.

Требования к результатам лечения включают в себя полную ремиссию с двумя отрицательными тестами на Н.р. (проводятся не раньше 4-х недель после отмены лекарственного лечения).

После окончания комбинированной эрадикационной терапии рекомендуется продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв с использованием ИПП.

При Н.р.- независимой форме ЯБ основным методом терапии является назначение ИПП. Применяют следующие препараты:

рабепразол в дозе 20 мг/сут;

омепразол в дозе 20-40 мг/сут;

эзомепразол в дозе 40 мг/сут;

лансопразол в дозе 30-60 мг/сут;

пантопразол в дозе 40 мг/сут.

Продолжительность курсового лечения составляет обычно 2-4 недели, при необходимости - 8 недель (вплоть до исчезновения симптоматики и заживления язвы).

Показаниями для непрерывного лечения (в течение месяцев и лет) являются:

Неэффективность проведенной терапии.

Неполная ремиссия при адекватной терапии, особенно у молодых и при впервые выявленной язве.

Осложненная язвенная болезнь.

Наличие сопутствующих заболеваний, требующих приема НПВП.

Сопутствующая ГЭРБ

Больные старше 60 лет с ежегодными обострениями при адекватном курсовом лечении.

Непрерывная поддерживающая терапия заключается в приеме ИПП в половинной дозе.

Если у диспансерного больного ЯБ в течение 3-х лет нет обострений и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу ЯБ, как правило, не нуждается.

Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль её эффективности, который проводят через 4-6 недель после окончания приёма антибактериальных препаратов и ингибиторов протонного насоса (см. раздел «Диагностика результата эрадикацион­ной терапии Н. pylori»). Оптимальный метод диагностики инфекции Н. pylori на данном этапе - дыхательный тест, однако при его от­сутствии можно воспользоваться другими методами диагностики.

Хирургическое лечение

Показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни служат осложнения этого заболевания:

перфорация;

кровотечение;

стеноз с выраженными эвакуаторными нарушениями.

При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям (ваготомии с дренирующими операциями).

Прогноз благоприятный при неосложнённой язвенной болезни. В случае успешной эрадикации рецидивы язвенной болезни в течение первого года возникают у 6-7% больных. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложнённых формах язвенной болезни.

Литература

Маев И.В., Самсонов А.А. Современные стандарты лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с H. Pylori (материалы консенсуса Маастрихт – 3) // Гастроэнтерология. – 2006. - № 1 –С 3-8.

Яковенко А.В., Григорьев П.Я., Яковенко Э.П, Агафонова Н.А., Прянишникова А.С., Иванова А.Н., Алдиярова М.А., Солуянова И.П., Анашкин В.А., Оприщенко И.В. Цитопротекторы в терапии заболеваний желудка. Оптимальный подход к выбору препарата // Гастроэнтерология. – 2006. - № 2 –С 1-4.

de Leest H, Steen K, Lems W et al. Eradication of Helicobacter pylori bas no beneficial effect for prevention of peptic ulcers in patients with long – term NSAID treatment: a randomized, double blind placebo controlled trail. Gastroenterol 2004; 126: 611.

Анаева Т.М., Григорьев П.Я., Комлева Ю.В., Алдиярова М.А., Якрвенко А.В., Анашкин В.А., Хасабов Н.Н., Яковенко Э.П. Роль цитокинов в патогенезе заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori и вопросы терапии // Практикующий врач. – 2004. - № 1 –С 27-30.

Григорьев П.Я., Прянишникова А.С., Солуянова И.П. прогресс в диагностике и лечении Helicobacter pylori инфекции и ассоциированные с ней заболевания (гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь и их осложнения) // Практикующий врач. – 2004. - № 1 –С 30-32.

Маев И.В, Самсонов А.А., Никушкина И.Н. Диагностика, лечение и профилактика острых желудочно-кишечных кровотечений // Фарматека. – 2005. - №1 – С 62-67.

Хомерики Н.М., Хомерики С.Г. Четырехкомпонентные схемы лечения хеликобактерной инфекции: эрадикация без санкции // Фарматека..– 2004. - №13 - С 19-22.

Хомерики Н.М., Хомерики С.Г. Влияние антисекреторных и антацидных средств на чувствительность уреазного теста при диагностике хеликобактерной инфекции // Фарматека..– 2003. - №10 - С 57-60.

ПАНКРЕАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Хронический панкреатит (ХП) - хроническое прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, преимущественно воспалительной природы, приводящее к развитию экзо- и эндокринной недостаточности функции железы.

В МКБ-10 ХП занимает следующие рубрики: К86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии К86.1 Другие хронические панкреатиты.

Постановка диагноза ХП согласно Марсельско-Римской классифика­ции (1989) требует проведения морфологического исследования поджелудочной железы и эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии, что не всегда доступно. При постановке диагноза возможно указание этиологии заболевания. Заболеваемость ХП составляет 4-8 случаев на 100 000 населения в год, распространённость в Европе - 0,25%. Летальность в среднем в мире составляет 11,9%. Эпидемиологические, клинические и патологоанатомические исследования свидетельствуют о том, что за пос­ледние 30 лет в мире отмечен двукратный рост числа больных острым и хроническим панкреатитом. Это связывают с ростом алкоголизма, учащением заболеваний области большого дуоденального сосочка.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Среди множества причин ХП алкоголизм составляет 40-90% случаев. Было установлено, что под влиянием алкоголя изменяется качественный состав панкреатического сока, в котором содержится избыточное количество белка и низкая концентрация бикарбонатов. Такое соотношение способствует выпадению белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют панкреатические протоки. Кроме этого, алкоголь и его метаболиты оказывают прямое токсическое действие, приводят к образованию свободных радикалов, ответственных за развитие некрозов и воспаления.

Среди причинных факторов ХП патология желчевыводящих путей имеет место в 35-56% случаев. В основе этого варианта ХП лежит теория общего протока. Вследствие анатомической близости мест впадения желчного и панкреатического протока в 12-перстную кишку, при повышении давления в билиарной системе может происходить рефлюкс желчи в панкреатические протоки, что в свою очередь, приводит к повреждению ПЖ детергентами, содержащимися в желчи.

Лекарственный панкреатит встречается примерно в 2% случаев. К лекарствам, прием которых неоднократно вызывал развитие острого панкреатита относятся – аминосалицилаты, кальций, тиазидные диуретики, вальпроевая кислота (подтвержденные данные), азатиоприн, циклоспорин, эритромицин, метронидазол, меркаптопурин, парацетамол, рифампицин, сульфаниламиды (спорные данные), к лекарствам, прием которых индуцирует развитие ХП – тиазидные диуретики, тетрациклины, сульфасалазин, эстрогены.

Наследственный панкреатит встречается в 1-3% случаев. Существуют данные, что у молодых пациентов с ХП при наличие семейной предрасположенности к заболеваниям поджелудочной железы имеется особая мутация гена в плече 7-й хромосомы (7g35), в результате чего происходит изменение молекулы трипсина, что делает ее более устойчивой к разрушению со стороны некоторых белков и вызывает нарушение механизмов защиты от внутриклеточной активации трипсина.

Можно ли есть яйца после удаления желчного пузыря

Камни желчного пузыря без холецистита (K80.2)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

ПРОФИЛЬНАЯ КОМИССИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Определение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, син. холелитиаз) - хроническое заболевание с генетической предрасположенностью,при котором наблюдается образование камней в желчных путях.

При образовании камней в желчном пузыре (ЖП) говорят о «холецистолитиазе», в общем желчном протоке - о «холедохолитиазе», во внутрипеченочных протоках - о «внутрипеченочном холелитиазе» (рисунок 1).

Рисунок 1 . Возможная локализация желчных камней.

Основной код по МКБ-10

K80 Желчнокаменная болезнь.

История изучения заболевания

Сведения об обнаружении желчнокаменных камней обнаружены в старинных источниках. Желчные камни использовались в качестве ритуальных украшений и в культовых обрядах. Описания признаков ЖКБ приводятся в трудах Гиппократа, Авиценны, Цельса. Сохранились сведения, что основоположники медицинской науки древности Гален, Везалий обнаруживали желчные камни при вскрытии трупов.

Французский врач Жан Фернель (J. Fernel) в XIV веке описал клиническую картину желчнокаменной болезни, а также установил ее связь с желтухой.
Немецкий анатом А. Фатер (A. Vater) в XVIII веке описал морфологию желчных камней и указывал, что причиной их образования служит сгущение желчи. Химическое исследование желчных камней впервые было предпринято Д. Галеати (D. Galeati) в середине XVIII века.
Сведения о желчнокаменной болезни, накопленные к тому времени обобщил немецкий анатом и физиолог А. Галлер (A. Haller) в трудах «Opuscula pathologica» и «Elementa physiologiae corporis humani» в середине VIII века.
А. Галлер разделил все желчные камни на два класса: 1) большие яйцеобразные, как правило, одиночные, состоящие из «безвкусного желтого вещества, которое при подогревании плавится и способно гореть», и 2) более мелкие, темно окрашенные, многогранные, которые обнаруживаются не только в пузыре, но и желчных ходах. Таким образом, современная классификация желчных камней с разделением их на холестериновые и пигментные фактически была обоснована уже давно.
Современник Галлера Ф. П. де ла Саль (F.P. da la Salle) выделил из желчных камней субстанцию, «похожую на жировоск», представленную тонкими серебристыми пластинками. В конце XVIII- начале XIX веков холестерин был выделен в чистом виде А. де Фуркруа (A. de Fourcroy), а из желчи - немецким химиком Л. Гмелиным (L. Gmelin) и французским химиком М. Шеврёлем (M. Chevreul); последний назвал его холестерином (от греч. chole - желчь, stereos - объемный).

В середине XIX века появились первые теории происхождения желчных камней, среди которых выделились два основных направления:
1) первопричина образования камней - нарушенное состояние печени, которая продуцирует патологически измененную желчь,
2) первопричина - патологические изменения (воспаление, стаз) в желчном пузыре.
Основатель первого направления - английский врач Дж. Тудикум (G. Thudichum). Приверженцем второго был С. П. Боткин, который указывал на значение воспалительных изменений в развитии желчнокаменной болезни и подробно описавший симптоматику заболевания и лечебные подходы.
Одну из первых экспериментальных моделей калькулезного холецистита создал П. С. Иконников в 1915 г.

В конце XIX века предприняты первые попытки хирургического лечения желчнокаменной болезни: в 1882 г. Карл Лангенбах (C. Langenbuch) провел первую в мире холецистэктомию, а в России эта операция впервые выполнена в 1889 г. Ю. Ф. Косинским.
Большой вклад в развитие хирургии билиарного тракта внесли С. П. Федоров, И. И. Греков, А. В. Мартынов.
В 1947г. описан «постхолецистэктомический синдром» который подразумевает сохранение симптомов или их появление после удаления ЖП. Следует отметить значительную клиническую гетерогенность этого понятия, и исследования в этом направлении продолжаются по сей день.

В конце XX века на смену традиционной холецистэктомии пришли менее инвазивные методы - лапароскопическая холецистэктомия (впервые выполнена в Германии Э. Мюге (E. Muguet) в 1985 г., и холецистэктомия из минидоступа, или «минихолецистэктомия» (М. И. Прудков, 1986 г., Ветшев П. С. и соавт., 2005 г.). В настоящее время активно внедряется робот-ассистированная технология лапароскопической холецистэктомии.
В конце XX- начале XXI сделаны важные открытия в области изучения генетической предрасположенности к ЖКБ. Накоплен опыт успешного применения урсодеоксихолевой кислоты в растворении желчных конкрементов. В последние годы проблема ЖКБ привлекает повышенное внимание в связи с «эпидемией избыточного веса» и участившимися случаями образования камней у детей и подростков.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез

Причиной образования камней служит избыточная концентрация желчи. Различают камни двух основных видов (рисунок 2):

1) Холестериновые . Содержание холестерина (ХС) в них >50% (и даже >90% в так называемых «чисто холестериновых камнях»). Также в их состав входят желчные пигменты, соли кальция, матрикс состоит из гликопротеинов слизи. Для чисто холестериновых камни обычно имеют более крупный размер, единичные, желтовато-белые. На поверхности холестериновых камней может образоваться кальциевая раковина.

2) Пигментные . Содержание холестерина в них <20%, они состояь преимущественно из кальция билирубината и полимероподобных комплексов кальция и гликопротеинов слизи. Пигментные камни, в свою очередь, разделяют на 2 подтипа:

a. Черные (состоящие преимущественно из кальция билирубината, обычно множественные, легко крошащиеся, размером <5 мм, рентгенопозитивные в 50-75% случаев). Образование черных камней наиболее характерно для гемолиза и цирроза печени.

b. Коричневые (состоящие из кальциевых солей неконъюгированного билирубина, муциновых гликопротеинов, холестерина, пальмитата и стеарата кальция; мягкие, слоистые, рентгенонегативные). Образование коричневых камней свойственно хроническому воспалительному процессу во внутри- и внепеченочных желчных путях. В ядре камня могут обнаруживаться включения бактериальных компонентов, что подтверждает возможную связь с инфекцией.

Рисунок 2 . Виды желчных камней: А) холестериновые, Б) черные пигментные, В) коричневые пигментные.

Камни размером до 1 см условно обозначают как «мелкие», 1-2 см - «средние» и >2 см - крупные, хотя при проведении инструментальной диагностики возможны ошибки в оценке размера камней.

Механизмы формирования желчных камней при наличии определенных факторов риска развития билиарного сладжа и ЖКБ, представлены в таблице 1.

Таблица 1 . Факторы, предрасполагающие к образованию билиарного сладжа, ХС- и пигментных желчных камней.

Холестериновые камни
Факторы	Механизмы
1. Демографические/генетические факторы: Самая высокая распространенность среди североамериканских индейцев, чилийских индейцев, чилийцев латиноамериканского происхождения Более высокая распространенность в Северной Европе и Северной Америке по сравнению с Азией Самая низкая распространенность в Японии Семейная предрасположенность	Секреция ХС в желчь, снижение секреции ФЛ, связанные с генетическими факторами
2. Ожирение, метаболический синдром	Секреции ХС в желчь, ↓ моторики ЖП из-за снижения чувствительности к холецистокинину
3. Сахарный диабет 2 типа	То же
4. Похудание на фоне низкокалорийной, особенно очень низкокалорийной диеты (≤800 ккал в сутки)	Мобилизация ХС из тканей с его секреции в желчь; ↓ энтерогепатической циркуляции ЖК. Эстрогены стимулируют печеночные липопротеиновые рецепторы, захват ХС из пищи и его секрецию в желчь; ↓ превращение ХС в его эфиры; угнетают секрецию ЖК в желчь
5. Женский пол	То же
6. Прием препаратов эстрогенов	То же
7. Возраст старше 40 лет	Секреции ХС в желчь, ↓ пула и секреции ЖК, секреции муцинов?
8. Снижение моторики ЖП с формированием билиарного сладжа: А. Продолжительное полное парентерального питание Б. Голодание В. Беременность Г. Влияние лекарств (в частности, октреотида)	↓ опорожнения ЖП
9. Терапия клофибратом	секреции ХС в желчь
10. Снижение секреции ЖК А. Первичный билиарный цирроз Б. Дефект гена CYP7A1 В. Поражение терминального отдела ileum	↓ содержания ЖК в желчи
11. Дефект гена MDR3	↓ содержания ФЛ в желчи
12. Смешанные нарушения А. Высококалорийное питание - с высоким содержанием жира и простых углеводов. Последнее играет главную роль Б. Повреждения спинного мозга	секреция ХС в желчь ↓ содержания ЖК в желчи ↓ опорожнения ЖП
Пигментные камни
1. Демографические/ генетические факторы: Азия, проживание в сельской местности 2. Хронический гемолиз 3. Алкогольный цирроз печени 4. Пернициозная анемия 5. Муковисцидоз 7. Возраст 8. Заболевания/резекция подвздошной кишки, обходные анастомозы	Cекреции муцинов, иммуноглобулинов Деконъюгация билирубина Повышенное всасывание неконъюгированного билирубина из-за попадания ЖК в толстую кишку

Образование холестериновых камней

По современным представлениям, первой ступенью образования ХС-камней служит билиарный сладж.

Холестерин (ХС) - один из основных компонентов желчи; в водной фазе он находится во взвешенном состоянии - в виде смешанных мицелл или пузырьков включающих ХС, фосфолипиды (ФЛ), желчные кислоты (ЖК). ХС и ФЛ секретируются гепатоцитами в желчь в виде однослойных пузырьков, которые затем превращаются в смешанные мицеллы.

В условиях относительного избытка ХС («литогенная желчь») образуются нестабильные, обогащенные ХС пузырьки, которые сливаются в более крупные многопластинчатые структуры - преципитаты кристаллов.

Образование литогенной желчи - важнейший этап камнеобразования. Непосредственные причины образования литогенной желчи:

1) повышенное образование ХС:

Вследствие повышенной активности гидроксиметилглутарил-коэнзима А (HMG-CoA) редуктазы - фермента, определяющего скорость синтеза холестерина в

печени
- вследствие повышенного захвата холестерина клетками печени из кровотока и его переноса в желчь (в частности, на фоне употребления высококалорийной пищи, богатой углеводами и ХС);

2) измененное соотношение ХС, ФЛ, ЖК:

Вследствие наследственных особенностей активности ферментов, контролирующих синтез и перенос этих составляющих (таблица 2, рисунок 3),

Вследствие снижения синтеза ЖК в печени и нарушения их энтеро-гепатической циркуляции.

Главным фактором, определяющим скорость захвата ЖК из кровотока и их перенос в желчь, служит активность транспортеров ЖК на каналикулярной мембране

гепатоцита - обращенной в сторону желчного канальца.

Таблица 2. Изменения соотношения ХС, ФЛ и ЖК в желчи при наличии генетических изменений активности ферментов, контролирующих обмен и транспорт ХС.

Фермент и его активность, обусловленная генетическими особенностями	Относительное содержание в желчи
	ХС	ФЛ (лецитин)	ЖК
ABCG5/G8 (члены 5, 8 класса G суперсемейства АТФ-связывающей кассеты транспортеров)		В норме	В норме
↓ CYP7A1 (субъединица 7А1 цитохрома Р450)	В норме	В норме	↓
↓ MDR3 (ABCB4) (белок множественной лекарственной резистентности (член 4 класса В суперсемейства АТФ- связывающей кассеты транспортеров))	В норме	↓	В норме

Рисунок 3. Кассета транспортеров компонентов желчи на каналикулярной мембране гепатоцита.

Вклад генетических факторов подчеркивают высокая частота выявления желчных камней у родственников первой степени родства больных ЖКБ, а также высокая распространенность ЖКБ у определенных народностей.

У пациентов с ЖКБ повышение содержания холестерина в пище влечет за собой повышение секреции ХС в желчь. При отсутствии ЖКБ секреция ХС не повышается даже на фоне обогащенного ХС питания. Таким образом, генетические факторы вкупе с высококалорийным и богатым ХС питанием создают основу для развития ЖКБ.

Роль генетических факторов подтверждается исследованиями близнецов. У монозиготных близнецов вклад генетических факторов можно оценить в 25%, условий окружающей среды - в 13%, индивидуальных особенностей стиля жизни - в 62%.

Описан полиморфизм гена, кодирующего строение белка АВСG5/G8 - внутрипеченочного переносчика ХС - при котором повышена его секреция в желчь (таблица 2).

Высокий риск ЖКБ у отдельных народностей связывают с особенностями митохондриальной ДНК, при которых снижена скорость превращения ХС в ЖК и повышено соотношение «ХС/ЖК» в желчи.

По-видимому, в большинстве случаев ЖКБ имеет полигенное происхождение, однако могут быть и случаи моногенного наследования. Так, при мутации гена CYP7A1 с дефицитом холестерин-7-гидроксилазы, катализирующей первый этап превращения ХС в ЖК, наблюдается относительный дефицит ЖК. У гомозиготных носителей мутантного гена CYP7A1 всегда развиваются гиперхолестеринемия и ЖКБ. Гетерозиготы лишь предрасположены к этим отклонениям.

При мутации гена MDR3 (ABCB4), кодирующего экспортную помпу ФЛ на каналикулярной мембране гепатоцитов, угнетен их перенос в желчь; в результате наблюдается гиперсатурация желчи ХС и формирование камней в разных отделах билиарной системы. Таким образом, избыток ХС по отношению к ЖК и ФЛ чаще связан с гиперсекрецией ХС, однако может быть обусловлен и недостаточной секрецией ЖК и ФЛ.

Состояния, при которых нарушается обмен ЖК , дополнительно способствуют перенасыщению желчи ХС. Повышенное гидроксилирование холевой кислоты приводит к с замещением ее пула возросшим пулом деоксихолевой кислоты. Чрезмерное поступление деоксихолата в желчь сопровождается гиперсекрецией ХС.

Необходимые условия формирования камней (рисунок 4).

1. Перенасыщение желчи ХС. Это необходимое, но не достаточное условие камнеобразования. В большинстве случаев время нахождения желчи в ЖП недостаточно велико для осаждения и роста кристаллов ХС и роста.

2. Нуклеация кристаллов моногидрата ХС, которая может происходить при наличии провоцирующих факторов и/или недостатке препятствующих факторов. По современным представлениям, нуклеации способствуют муцины и немуциновые гликопротеины (в частности, иммуноглобулины), а препятствуют аполипопротеины А-I, A-II и некоторые другие гликопротеины. По все видимости, нуклеация кристалла моногидрата ХС и его рост, возникает в слое муцинового геля. Слияние пузырьков образует жидкие кристаллы, которые затем превращаются в твердые кристаллы. Дальнейший рост происходит вследствие оседания перенасыщенных ХС пластинчатых структур и пузырьков.

3. Снижение моторики ЖП - вследствие снижения чувствительности к холецистокинину и/или автономной нейропатии. Если ЖП полностью «выбрасывает» перенасыщенную желчь, камни не смогут расти. У многих пациентов с ЖКБ моторика ЖП понижена.

Рисунок 4. Этапы образования ХС-камней [по N.J. Greenberger, G. Paumgartner, 2015г., с изменениями].

Билиарный сладж можно охарактеризовать как образование толстого слоя слизистого материала, состоящего из кристаллов лецитин-ХС, моногидрата ХС, билирубината кальция, муцинового геля. При сладже обычно образуется полулунный слой осадка в наиболее низко расположенной части ЖП, который имеет характерный УЗ-вид. Для развития билиарного сладжа необходимы нарушение баланса между выработкой и деградацией муцина и нуклеация компонентов желчи на фоне перенасыщения ХС и кальция билирубинатом.

Билиарный сладж можно рассматривать как ступень, предшествующую образованию ХС-камней. Согласно наблюдениям, в течение ближайших 2 лет сладж в ≈18% случаев он исчезает, в 60% - исчезает и появляется вновь, в 14% - образуются желчные камни, в 6% случаев возникают приступы билиарной колики.

Сладж часто развивается при нарушении сократительной функции ЖП и ассоциирован практически с теми же факторами, что и ЖКБ (таблица 1).

Образование пигментных камней

Пигментные камни чаще наблюдаются у лиц азиатского происхождения, сельского населения, при хроническом гемолизе, бактериальной контаминации желчных путей, заболеваниях с поражением подвздошной кишки (в частности, при болезни Крона), наложении анастомозов, муковисцидозе, циррозе печени, синдроме Жильбера (см. таблицу 1).

При гемолизе возрастает экскреция конъюгированного билирубина в желчь, затем он подвергается деконъюгации в желчных путях под влиянием эндогенной глюкуронидазы.

Образованию пигментных камней также способствуют нарушения функции эпителия ЖП по поддержанию рН желчи и образованию солей билирубина, а также выработка бактериями фосфолипазы А, которая катализирует гидролиз ФЛ желчи до лизолецитина и жирных кислот, участвующих в образовании матрикса пигментных камней.

Эпидемиология

ЖКБ характеризуется достаточно высокой распространенностью в странах с западным стилем жизни (Европа, Северная Америка, Россия): это заболевание регистрируется с частотой ≈ 10-15 %. Столь высокую частоту, помимо вклада генетических факторов, объясняют особенностями питания потреблением повышенного количества простых углеводов.

В Африке, странах Азии и Японии распространенность ЖКБ ниже - 3,5-5%.

В эпидемиологическом исследовании NANESH III отмечены значительные расовые различия в частоте ЖКБ, что подчеркивает важный вклад генетических факторов в патогенез болезни. Среди некоторых народностей частота ЖКБ чрезвычайно высока: у мексиканцев и чилийских индейцев вероятность образования желчных камней в течение жизни достигает 45-80%.

Основные факторы риска развития ЖКБ:

1) возраст. Заболеваемость ЖКБ четко коррелирует с возрастом. В странах с западным стилем жизни частота выявления ЖКБ в пожилом возрасте достигает 30%.

Однако максимальная частота клинических проявлений ЖКБ регистрируется в возрасте 40-69 лет.

2) женский пол. Риск развития ЖКБ у женщин выше примерно в 2-3 раза, что связывают с влиянием эстрогенов на литогенный потенциал. Однако различия в заболеваемости мужчин и женщин сглаживаются с возрастом: в возрастной группе 30-39 лет соотношение риска развития ЖКБ у женщин и мужчин составляет 2,9:1, в возрасте 40-49 лет - 1,6:1, в возрасте 50-59 лет - 1,2:1.

3) беременность. Риск развития ЖКБ повышается на фоне беременности, особенно при повторных беременностях (вероятность камнеобразования увеличивается в 10-11 раз). При беременноcти билиарный сладж развивается у 20-30% пациенток, камни - в 5-12% случаев. Однако регистрируются случаи спонтанного растворения камней после родов.

4) заместительная гормональная терапия в постменопаузе (риск ЖКБ возрастает в 3,7 раза).

5) прием эстрогенов - у лиц обоих полов.

6) отягощенная наследственность по ЖКБ (риск повышен в 4-5 раз).

7) ожирение, гипертриглицеридемия. Среди лиц с метаболическим синдромом ЖКБ выявляется ≈ в 20 % случаев.

8) сахарный диабет (риск повышен в 3 раза).

9) цирроз печени (риск повышен в 10 раз).

10) применение лекарственных средств, влияющих на концентрацию холестерина в желчи, моторику желчных путей или способных к кристаллизации в желчи (соматостатина, фибратов, цефтриаксона).

11) быстрое похудание, бариатрические вмешательства (вероятность развития ЖКБ >30%).

12) поражение терминальных отделов подвздошной кишки.

13) достаточно продолжительное полное парентеральное питание.

В последние десятилетия отмечается рост частоты ЖКБ у детей и подростков; наиболее вероятная причина этого - «эпидемия избыточного веса».

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина

«Классический тип» пациента с ЖКБ - женщина старше 40 лет, гиперстенического телосложения, с повышенной массой тела и родами в анамнезе. Однако следует помнить о нарастающей частоте заболеваемости молодых людей и даже детей с повышенной массой тела.

ЖКБ может протекать бессимптомно. Клинические проявления возникают при развитии воспаления или обструкции желчных путей - при миграции камней в область шейки ЖП, в пузырный или общий желчный проток.

Главные клинические проявления ЖКБ представлены приступами желчной колики и острого холецистита.

Также возможно развитие холангита, атак острого билиарного панкреатита. Возможность развития хронического билиарного панкреатита остается предметом дискуссий.

Желчная (билиарная, печеночная) колика - самое частое и характерное проявление ЖКБ. Причиной развития колики служит вклинение камня в шейку ЖП или его попадание в пузырный проток или холедох. Обструкция и рефлекторный спазм вызывают повышение внутрипросветного давления и появление висцеральной боли.

В типичных случаях желчная колика развивается через 1-1,5ч после употребления жирной, жареной пищи или непривычно большого объема пищи после длительного ограничения, быстро нарастает по интенсивности, достигая «плато», при этом она выраженная и достаточно постоянная, распирающая (рисунок 5). Название «колика», означающее сильную схваткообразную боль, не совсем точно отражает характер желчной колики, так как не носит волнообразно усиливающегося характера. В англоязычной литературе для обозначения подобных приступов применяют термин «билиарная боль» (см. таблицу 5).

Смещение камня также могут провоцировать тряская езда, наклоны туловища. Продолжительность желчной колики может составлять от нескольких минут до нескольких часов. Боль локализуется в эпигастрии и правом подреберье, может иррадиировать под правую лопатку, в межлопаточное пространство, на уровне нижних грудных позвонков, в правое плечо и шею справа (рисунок 6). Часто сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, и вегетативными проявлениями - тахиили брадикардией, изменениями артериального давления, явлениями пареза кишечника или позывами на стул, повышением температуры тела до субфебрильных значений. Пациент мечется в постели. Приступ разрешается при введении спазмолитиков или самопроизвольно. Боль обрывается быстро, реже - постепенно.

Рисунок 5. Отличия билиарной «колики» от кишечной и почечной по характеру боли.

Рисунок 6 . Локализация боли при заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы.

Нередко желчная колика развивается в ночное время, через несколько часов после засыпания. Согласно выводам исследователей из Дании, боль в правом верхнем квадранте живота в ночные часы достаточно специфична именно для патологии желчных путей.

Приступы желчной колики могут носить стертый характер и повторяться достаточно часто; в подобных случаях диагноз иногда формулируют как «обострение хронического калькулезного холецистита». Однако во многих случаях более правильно расценивать симптоматику как проявление повторных колик, связанных с обструкцией шейки ЖП.

Если приступ билиарной колики продолжается > 6 ч, следует подозревать развитие острого холецистита (см. ниже). При повышении сывороточного билирубина и/или уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке крови следует исключать камень холедоха. Присоединение лихорадки с ознобом после приступа колики, как правило, означает развитие осложнений - острого холецистита, острого панкреатита, холангита.

Острый холецистит, как правило, развивается вследствие обструкции шейки/пузырного протока камнем. При симптомном течении ЖКБ острый холецистит отмечается с частотой до 10%.

Воспаление запускается тремя факторами:

1) механическим воздействием повышенного внутрипросветного давления и растяжения, что ведет к ишемии стенки;

2) химическим воздействием лизолецитина, высвобождающегося из лецитина желчи под действием фосфолипазы, а также других тканевых факторов;

3) бактериальной инфекцией, признаки которой отчетливо обнаруживается у 50-85% пациентов (при остром холецистите из пузырной желчи чаще всего высеваются E.coli, Klebsiella spp., Streptococcus spp., Clostridium spp.).

Острый холецистит обычно начинается как атака билиарной боли, которая принимает нарастающий характер, становится более разлитой, захватывая правое подреберье. Как и при желчной колике, боль может иррадиировать в межлопаточную область, правую лопатку или плечо (рисунок 6). У 60-70% отмечаются указания на наличие в прошлом сходных симптомов, которые спонтанно разрешались. Постепенно присоединяются признаки раздражения брюшины:

Более отчетливая локализация и нарастающий характер боли,

Ее усиление при сотрясении и глубоком дыхании,

Явления илеуса (анорексия, повторная рвота, вздутие живота, ослабление перистальтических шумов),

Характерные симптомы, определяемые при пальпации (таблица 3).

Более характерна лихорадка низких градаций (38-39° С), однако возможна высокая лихорадка с ознобом. В более позднем периоде - при воспалении желчных протоков и лимфоузлов - может присоединяться желтуха. В отсутствие такого осложнения как перфорация ЖП признаки разлитого перитонита обычно не наблюдаются.

В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз (обычно в пределах 10-15х1012/л со сдвигом влево), в биохимическом анализе могут быть обнаружены умеренная гипербилирубинемия (общий билирубин обычно <85,5 мкмоль\л, прямой < 5 мг\дл) и умеренное повышение трансаминаз.

На основании одних только клинических данных безошибочно исключить развитие острого холецистита сложно; важное значение имеют дополнительные методы исследования (см. ниже).

Таблица 3. Данные пальпации живота при остром холецистите.

Приемы	Данные
Пальпация в правом верхнем квадранте живота	Болезненность - практически у всех пациентов (в старческом возрасте, при сахарном диабете, на стадии гангрены болезненность может не определяться)
Пальпация ЖП	Выявление увеличенного напряженного ЖП у 25-50% пациентов
Нажатие пальцем с последующим резким высвобождением брюшной стенки Перкуссия в проекции ЖП	Выраженная болезненность (пациент вскрикивает) - симптом Щеткина-Блюмберга
Введение пальцев под реберную дугу на высоте вдоха или при кашле	Выраженная болезненность (пациент вскрививает, возможен рефлекторный ларингоспазм)- симптом Мерфи

Несвоевременная диагностика острого холецистита чревата риском смертельно опасных осложнений - эмпиемы, гангрены, перфорации ЖП, развития желчного перитонита. Для эмпиемы и развивающейся гангрены характерно усиление болей в правом подреберье и повышение температуры тела на фоне острого холецистита, нарастание лейкоцитоза >15 х 10 9 /л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, несмотря на адекватную антибактериальную терапию. По мере нарастании степени гангренозных изменений возможно стихание боли. Подробное рассмотрение осложнений выходит за рамки данного обзора.

Диагностика

Предварительный диагноз ЖКБ основывается на данных расспроса, анамнеза, осмотра, выявления типичных факторов риска этого заболевания (см. таблицу 1).

Для подтверждения диагноза необходимо прибегнуть к методам лучевой диагностики с целью визуализации камней и определения формы болезни (таблица 6).

УЗИ печени и желчных путей (УЗИ) - метод выбора в диагностике ЖКБ в силу высокой чувствительности в выявлении камней ЖП, безопасности и широкой доступности. УЗИ не обладает достаточной чувствительностью в диагностике холедохолитиаза, что во многом обусловлено глубиной залегания терминального отдела холедоха. Косвенный признак холедохолитиаза - расширение холедоха - наблюдается не всегда.

При подозрении на ЖКБ необходимо прибегнуть к УЗИ (класс С клинических рекомендаций).

УЗИ признаки при остром холецистите подробнее см. ниже в данном разделе.

При УЗИ может определяться так называемый «нефункционирующий» ЖП -содержащий минимальное количество желчи (сморщенный) или, напротив, растянутый, и не сокращающийся в ответ на желчегонный завтрак.

Позволяет обнаруживать желчные камни при достаточном содержании в них кальция (этим методом выявляются 10-15% холестериновых и около 50% пигментных камней). Рентгенография также применяется в распознавании эмфизематозного холецистита, фарфорового ЖП, известковой желчи, пареза ЖП.

Холецистография с пероральным контрастированием применяется в настоящее время очень редко, обычно для оценки проходимости пузырного протока и сократимости ЖП.

Холангиография с внутривенным контрастированием также практически не применяется в силу недостаточно четкого контрастирования желчных путей.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) представляет собой альтернативный метод контрастирования билиарного дерева в случаях, когда другие способы (МР-ХПГ, ЭРХГ) не применимы. Пункция билиарного дерева, как правило, проводится в 10-м или 11-м межреберьях (есть риск повреждения плевры). Чреспузырный доступ несет более высокий риск утечки желчи. Общая частота тяжелых осложнений процедуры составляет 2-4%.

Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ) - инвазивный метод, в процессе которого проводится канюлирование большого сосочка с контрастированием холедоха. При выявлении конкремента/ов в холедохе возможно одновременное проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией. ЭРХГ в силу своей технической сложности и травматичности сегодня не применяется только с диагностической целью (при подозрении на холедохолитиаз). ЭРХГ в ходе плановой эндоскопической папиллосфинктеротомии с целью обеспечения доступа папиллотома и визуализации процесса.

При рентгеновских исследованиях с контрастом может определяться так называемый «отключенный» - не поддающийся контрастированию - ЖП . Причинами этого могут служить:

Тотальное заполнение ЖП камнями,

Непроходимость пузырного протока вследствие закупорки камнем или стеноза,

Склероз, сморщивание, кальцификация ЖП.

Магнитнорезонасная холангиопанкреатография (МР-ХПГ) обладает высокой диагностической ценностью в распознавании холедохолитиаза (порядка 90- 95%), однако камни размером <3 мм могут не обнаруживаться. Это исследование нельзя проводить пациентам с кардиостимуляторами/дефибрилляторами, несовместимыми с проведением МРТ, что служит существенным препятствием, особенно в когорте пожилых больных.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ ) панкреато-билиарной зоны обладает даже несколько более высокой диагностической ценностью в распознавании холедохолитиаза (порядка 98%), чем МР-ХПГ, так как позволяет выявлять очень мелкие камни, сладж, стриктуры терминальной части холедоха. Ограничения применения этого метода - его инвазивность и возможность оценивать протоковую систему только в области впадения в 12-п.кишку.

Компьютерная томография не позволяет с достаточной достоверностью судить о наличии камней в желчных путях, т.к. обнаруживает камни, содержащие достаточное количество кальция и поглощающие рентгеновские лучи (не более 50%).

Билиосцинтиграфия - радиоизотопное исследование с 99m Tc меченными иминодиуксусными кислотами (HIDA, DIDA, DISIDA и др.) основана на быстром захвате из крови радиофармпрепарата, введенного в высокой концентрации, и его экскреции в желчь. Отсутствие достаточной визуализация ЖП при нормальной визуализации дистальной части желчных путей, может указывать на обструкцию пузырного протока, острый или хронический холецистит или перенесенную холецистэктомию.

Таблица 6. Инструментальные методы диагностики ЖКБ.

Диагностические преимущества метода	Факторы, ограничивающие информативность	Комментарии
УЗИ желчного пузыря
Легко выполнимый и доступный	Газообразование Выраженное ожирение Асцит	Метод выбора в обнаружении камней
Точность выявления желчных камней (>95%)
Одновременное сканирование ЖП, печени, желчных протоков, поджелудочной железы
Исследование в «реальном времени», позволяющее оценивать объем и сократимость ЖП
Может применяться при желтухе, беременности
Позволяет обнаруживать даже очень мелкие камни в ЖП
Обзорная рентгенография брюшной полости
Низкая стоимость Доступность	Недостаточная чувствительность. Противопоказания при беременности	Патогномоничные признаки - при кальцинированных камнях, эмфизематозном холецистите, «фарфоровом» желчном пузыре, известковой желчи, парезе ЖП
Радиоизотопное сканирование (HIDA, DIDA, др.)
Точная идентификация обструкции пузырного протока Одновременная оценка желчных протоков	Противопоказания при беременности. Сывороточный билирубин >6-12 мг/дл. Холецистограмма имеет низкое разрешение	Показана для подтверждения диагноза при подозрении на острый холецистит; менее чувствительна и специфична при хроническом холецистите. Позволяет установить признаки дискинезии («акалькулезной холецистопатии»), особенно при введении ХЦК с целью оценки опорожнения ЖП
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МР-ХПГ) Эндоскопическое УЗИ
Высокая чувствительность в выявлении камней холедоха	Точность МР-ХПГ в выявлении камней <3 мм недостаточная.	Методы выбора при наличии расширенного холедоха по данным УЗИ и/или повышения печеночных тестов (подозрении на холедохолитиаз)

*ЖП - желчный пузырь

Инструментальные методы в диагностике острого калькулезного холецистита

Наличие острого холецистита нельзя убедительно исключить, не прибегнув к дополнительным методам , в частности УЗИ и холецистосцинтиграфии (их чувствительность составляет 88% и 97%, соответственно).

Признаки острого холецистита по данным дополнительных методов:

УЗИ: выраженная болезненность при компрессии датчиком непосредственно в проекции ЖП («ультразвуковой симптом Мерфи»), наличие жидкости вокруг ЖП, утолщение его стенки (≥4 мм). Наиболее специфичный и надежный из этих признаков

- «ультразвуковой симптом Мерфи», поскольку утолщение стенки и наличие жидкости может быть обусловлено другими причинами (например, асцитом);

Холецистосцинтиграфия: отсутствие визуализации ЖП (вследствие окклюзии пузырного протока).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика боли в правом верхнем квадранте живота, которая типична для ЖКБ, подчас представляет существенные трудности. В таблице 4 представлены основные нозологические формы, между которыми следует проводить различие. Это особенно актуально в отношении ишемической болезни сердца .

Таблица 4. Дифференциальная диагностика боли в правом верхнем квадранте живота.

Заболевание	Характеристика боли	Дополнительные исследования
Билиарная боль	Постоянного характера, быстро нарастает по интенсивности с достижением «плато», длится 4-6 ч, может отдавать в надлопаточную область справа	УЗИ органов брюшной полости
Острый холецистит	Более продолжительная (> 6 ч) билиарная боль с появлением локальной болезненности, защитного напряжения мышц, лихорадки и/или лейкоцитоза	УЗИ органов брюшной полости и/или билиосцинтиграфия с иминодиуксусной кислотой
Диспепсия	Вздутие, тошнота, отрыжка, плохая переносимость жирной пищи
Язва 12- перстной кишки	Боль через 2 ч после приема пищи, облегчающаяся после приема пищи или антацидов	Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Абсцесс печени	Боль, ассоциированная с лихорадкой и ознобом; пальпируемая печень, болезненность и напряжение мышц в правом подреберье	Рентгенография грудной клетки (плевральный выпот справа). Компьютерная томография брюшной полости
Инфаркт миокарда	Боль/дискомфорт в правом верхнем квадранте или эпигастральной области; может иметь сходство с билиарной болью	Электрокардиография, активность кардиоспецифических ферментов в крови. АСТ<150 Ед/л, АЛТ может быть в норме.

Приступ желчной колики необходимо дифференцировать с проявлениями нижнего инфаркта миокарда, начинающейся атакой панкреатита, а также кишечной коликой. Поэтому важно полноценное физикальное исследование пациента с оценкой состояния всех систем.

Для исключения инфаркта миокарда, особенно у лиц с факторами риска ИБС, целесообразно проводить регистрацию ЭКГ.

Атака панкреатита характеризуется присоединением интенсивной боли опоясывающего характера, повторной рвотой.

При кишечной колике дефекация и отхождение газов, как правило, приводят к облегчению боли.

Жалобы на неотчетливо выраженную распирающую боль (дискомфорт) в эпигастральной области, диспепсические проявления, срыгивание, вздутие живота после приема жирной пищи не следует смешивать с билиарной коликой ; эти симптомы часто встречаются при ЖКБ, но не являются специфичными для нее. Подобные симптомы нередко обозначаются как «плохая переносимость жирной или обильной пищи» и связаны с нарушенной реакцией на энтерогормоны - холецистокинин и YY-пептид.

При наличии типичной билиарной боли необходимо безотлагательно провести ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. УЗИ обладает 99%-ной специфичностью в отношении выявления желчных камней, это безопасный и достаточно дешевый метод исследования. Однако у небольшой части пациентов, несмотря на наличие типичной билиарной боли, обнаружить камни не удается. При обоснованном подозрении на наличие именно билиарной боли можно подозревать дискинезию желчных путей. Для дискинезии характерна низкая фракция сокращения ЖП (<50%) по данным холецистосцинграфии с холецистокинином.

В таблице 5 приведены некоторые признаки, облегчающие дифференцирование острого калькулезного холецистита от других заболеваний.

Таблица 5. Признаки, позволяющие дифференцировать острый калькулезный холецистит от других заболеваний.

	Отличие от симптомов острого холецистита	Данные дополнительных методов
Кишечная непроходимость	Схваткообразный характер боли Нехарактерная для холецистита локализация Усиление перистальтики «Шум плеска», положительный симптом Валя	Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: вздутие кишечных петель и уровни жидкости
Перфорация пептической язвы	Язвенный анамнез Острейшее начало с «кинжальной» боли Отсутствие рвоты	Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: свободный газ в брюшной полости
Острый панкреатит	Более тяжелое общее состояние Опоясывающий характер боли Резкая болезненность в эпигастральной области и менее выраженная - в правом подреберье	Повышение активности панкреатической амилазы в крови и моче
Аппендицит	Общее состояние обычно менее тяжелое Боль менее интенсивная Нет иррадиации в правые надплечье, плечо и лопатку Рвота однократная	УЗИ органов брюшной полости: признаки аппендицита
Пиелонефрит, паранефрит	Дизурия Симптом Пастернацкого Урологический анамнез	Анализ мочи, экскреторная урография, хромоцистоскопия и пр.: признаки поражения мочевых путей

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Принципы лечения

При бессимптомном течении наиболее целесообразно придерживаться тактики наблюдения пациента без активного лечения (класс С клинических рекомендаций). При отсутствии симптомов риск развития симптомов или осложнений, требующих хирургического лечения, достаточно низкий (1-2% в год).

Образ жизни, питание

Поддержание нормальной массы тела и рациональный стиль питания помогает предотвращать развитие острого холецистита. Калорийность рациона должна быть умеренной, прием пищи - дробным (5-6 раз вдень с перерывами не более 4-5 ч, за исключением ночи). Целесообразно придерживаться стиля питания, обогащенного пищевыми волокнами (свежими фруктами и овощами), злаками (зерновой хлеб, овес, коричневый рис, продукты с отрубами), полезны фасоль и чечевица, среди мясных продуктов следует отдавать предпочтение содержащим меньшее количество жира - курице, индейке (без кожи), рыбе (не слишком жирной). Кисломолочные продукты лучше выбирать с пониженным содержанием жира, а употребление молочных продуктов свести к минимуму. Следует избегать жареных блюд, копченостей, выпечки и пищи, богатой простыми углеводами (последние повышают риск камнеобразования). Регулярная физическая активность помогает предотвратить повышение массы тела.

Хирургическое лечение

Главным методом хирургического лечения ЖКБ, протекающей с клинической симптоматикой, остается холецистэктомия. Холецистэктомия не только предотвращает осложнения острого холецистита, но и развитие рака ЖП в отдаленном периоде.

В многочисленных работах показано, что холецистэктомия несет низкий риск неблагоприятных исходов, и риск рецидива симптоматики при таком способе лечения наименьший. Лапароскопическая техника обладает явными преимуществами по сравнению с операцией открытым доступом во многих отношениях: менее заметного косметического дефекта, более низкой стоимости, более раннего восстановления работоспособности, более низкой летальности, менее выраженной степени повреждения тканей и боли в послеоперационном периоде и более короткого периода пребывания в стационаре.

В последние годы развивается методика однопортовой лапароскопической холецистэктомии - через один троакарный доступ в параумбиликальной области, дающий минимальный косметический эффект. Операция через однопортовый доступ наиболее оптимальна в случаях неосложненного хронического калькулезного холецистита.

Показания к проведению холецистэктомии представлены в таблице 7.

При необходимости проведения холецистэктомии во время беременности (в случаях развития острого холецистита, панкреатита или невозможности употреблять пищу в адекватном количестве из-за появления симптомов) риск оперативного вмешательства для матери и плода наименьший во втором триместре.

Таблица 7 . Показания к холецистэктомии и оптимальные сроки для оперативного вмешательства (при отсутствии противопоказаний).

Состояния	Сроки оперативного вмешательства
Рецидивирующие приступы билиарной колики	В плановом порядке (класс В клинических рекомендаций)
Дискинезия желчных путей (?)*	В плановом порядке
Кальцифицированный («фарфоровый») ЖП	В плановом порядке
Острый холецистит (осложненные формы или отсутствие улучшения на фоне консервативного лечения)	Срочное (в ближайшие 48-72 ч) (класс А клинических рекомендаций)
Перенесенный острый холецистит	В плановом порядке, оптимально - в ближайшие 4-6, максимум - 12 недель (класс С клинических рекомендаций)
Холедохолитиаз	После извлечения камня из холедоха (практикуется также одновременное выполнение холецистэктомии и экстракции конкремента холедоха)
Атака билиарного панкреатита (высока вероятность рецидивов острого панкреатита)	В настоящую госпитализацию, но после стихания явлений панкреатита (класс А клинических рекомендаций)

*Примечание. В России практика проведения холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей («акалькулезной холецистопатии») пока не сложилась, операция проводится лишь в отдельных случаях.

В последние годы, по мере совершествования оперативной техники, исчезли принятые ранее противопоказания к лапароскопической холецистэктомии. В частности, лапароскопическая операция не противопоказана при остром холецистите, в пожилом возрасте, при хронической обструктивной болезни легких (исключая тяжелые случаи), при циррозе печени класса А и В по Child-Pugh (но не при тяжелой декомпенсации), при ожирении, при беременности, при наличии в анамнезе указаний на абдоминальные вмешательства.

Необходимость перехода на операцию открытым доступом при лапароскопическом вмешательстве возникает в 5-25% случаев, и самая частая причина этого - сложность установления анатомических отношений различных структур.

По данным мета-анализа, смертность при лапароскопическом вмешательстве составляет 8,6-16 на 10 000, при открытом доступе - 66-74 на 10 000 пациентов. В то же время частота повреждения общего желчного протока при лапароскопии выше - 36-47 случаев на 10 000 и 19-29 случаев на 10 000 пациентов, соответственно.

Чрескожная холецистолитотомия проводится в условиях общей анестезии и под контролем рентгеноскопии и УЗИ. После прокола брюшной стенки производится небольшой разрез ЖП, через который проводится удаление или разрушение камней с помощью контактной электрогидравлической или лазерной литотрипсии. Последующее раздувание катетера внутри пузыря позволяет предотвратить утечку желчи. Высока частота рецидивов камнеобразования. Преимущества перед холецистэктомией не показаны. Вмешательство проводится лишь в отдельных случаях.

Холецистостомия (в том числе, минихолецистостомия) выполняется крайне редко, только в особых обстоятельствах - пациентам с очень высоким операционным риском, которым операцию выполняют по жизненным показаниям, поэтому она должна быть наименее травматичной. Вмешательство проводится под местной анестезией. После наложения кисетного шва проводится аспирация содержимого и удаление камней. Существенными недостатками вмешательства служат невозможность обнаружения и удаления вколоченных конкрементов, вероятность пропустить начинающиеся осложнения - участки начинающейся гангрены, конкременты общего желчного протока, холангит.

Понятие о постхолецистэктомическом синдроме

У 10-15% пациентов, которым проведена холецистэктомия, сохраняются или вновь появляются различные симптомы со стороны органов пищеварения (рисунок 7). Для обозначения таких состояний иногда используют собирательное понятие «пост-холецистэктомический синдром». С практический точки зрения нужно стремиться избегать такой обобщенной формулировки, так как в 95% случаев можно выявить определенную причину появления симптоматики, и, соответственно, выбрать правильную тактику лечения.

Рисунок 7 . Частота проявлений «постхолецистэктомических» расстройств [данные из статьи Jensen SW. Postcholecystectomy Syndrome. Интернет-страница

http://emedicine.medscape.com/article/192761].

Выделяют ранние и отсроченные формы постхолецистэктомического синдрома. К первым относят остаточные камни пузырного протока или холедоха, холангит, последствия интраоперационного повреждения желчных протоков, истечение желчи. Ко вторым - рецидив камнеобразования в протоках, стриктуры, воспаление культи пузырного протока/ЖП, стеноз фатерова сосочка, дискинезию сфинктера Одди, образование невриномы, а также проявления заболеваний соседних органов (например, гастро-эзофагеального рефлюкса, хронического панкреатита, синдрома раздраженного кишечника, дивертикулярной болезни, ишемии кишечника), которые ошибочно относят к последствиям операции.

Развитие диареи после холецистэктомии может быть обусловлено как нарушениями иннервации вследствие операционной травмы, так и изменением синхронизации поступления желчных кислот с приемами пищи («хологенная диарея»). У большинства пациентов после холецистэктомии восстанавливается нормальный ритм секреции желчи. Желчные кислоты натощак задерживаются в проксимальной части тонкой кишки, а после приема пищи благодаря перистальтическим сокращениям они продвигаются в дистальные отделы, где происходит их реабсорбция.

В план обследования пациентов с «постхолецистэктомическим синдромом» целесообразно включать, помимо рутинных исследований, описанные выше современные методы лучевой диагностики, отличающиеся высокой детализацией изображения. При хронической диарее обследование проводится по традиционному плану при этом синдроме.

Малоинвазивные вмешательства

Метод контактного химического литолиза - с помощью чрескожного введения в ЖП метил-трет-бутилового эфира, вызывающего растворение камней - применяется в отдельных университетских клиниках Германии, Италии и США с разрешения местных этических комитетов. Метил-трет-бутиловый эфир не зарегистрирован как лекарственный препарат на государственном уровне ни за рубежом, ни в России. Его введение, в зависимости от доступа к камню, несет достаточно высокий риск осложнений. Частота рецидивов камнеобразования также достаточно высока. На сегодняшний день в российских клиниках контактный литолиз не практикуется.

Чрескожная ударноволновая литотрипсия - неинвазивный метод, при котором локальное подведение волн с высокой энергией (электрогидравлических, электро-магнитных или пьезоэлектрических) приводит к размельчению камней. Литотрипсию можно применять при наличии в ЖП ≤ 3 камней общим диаметром <30 мм «всплывающего» типа и при условии сохранения функции ЖП (сокращение ЖП на 50% по данным сцинтиграфии).

Вследствие ограниченности условий, при которой этот метод эффективен, достаточно высокой частоты осложнений (колика, острый холецистит, панкреатит, холедохолитаз с развитием механической желтухи, микро- и макрогематурия. гематомы печени, ЖП) применяется очень ограниченно. Без дополнительного лечения урсодеоксихолевой кислотой частота рецидивов камнеобразования в ближайшие 1-2 года достигает 50%.

Консервативное лечение ЖКБ

При ЖКБ могут применяться средства для перорального растворения камней - препараты урсодеоксихолевой кислоты (УДХК). Однако они эффективны лишь у ограниченной части пациентов (порядка 10% от всех пациентов с ЖКБ).

УДХК снижает насыщение желчи ХС и также по-видимому, создает ламеллярную жидкокристаллическую фазу, которая экстрагирует ХС из камней. Доза УДХК для лечения ЖКБ составляет 10-15 мг/кг массы тела в день.

Клиническая эффективность терапии препаратами желчных кислот показана при наличии клинически манифестных (нечастые приступы билиарной боли) рентгенонегативных желчных камней размером менее 15 мм, при условии сохраненной функции ЖП (заполненность конкрементами не более чем на 1/3). Наибольшая частота растворения (>70%) достигается у пациентов с малыми (<5 мм) флотирующими рентгенонегативными камнями. В этих случаях при назначении УДХК в течение 3 месяцев удается достичь уменьшения выраженности билиарной боли более чем у половины пациентов. При приеме УДХК в дозе 10 мг/кг массы тела в день в течение 1 года растворение камней происходит примерно у 60% пациентов. Рецидивы в ближайшие 5 лет наблюдаются в ≈25% случаев. Поэтому наиболее целесообразно ограничивать назначение УДХК случаями, когда у пациента имеются противопоказания к оперативному лечению или он не дает согласия на проведение холецистэктомии (класс С клинических рекомендаций).

Лечение УДХК проводят под контролем УЗИ каждые 3-6 месяцев. Отсутствие признаков уменьшения количества и размеров камней через 6 месяцев лечения свидетельствует о неэффективности терапии.

Пигментные камни не поддаются растворению УДХК.

Препараты хенодеоксихолевой кислоты в настоящее время в России не применяются.

Для купирования билиарной колики можно применять спазмолитики различных классов, которые для получения быстрого эффекта целесообразно вводить парентерально.

Мощным спазмолитическим действием даже при приеме внутрь отличается гиосцина бутилбромид - спазмолитик селективного N-, M3-холинолитического действия. В многочисленных исследованиях изучено действие этого препарата в лечении билиарной боли, а также абдоминальной боли другого происхождения (эффективность подтверждена в мета-анализе). Доказано спазмолитическое воздействие гиосцина на сфинктер Одди. Эффект гиосцина после приема внутрь наступает уже на 15-й минуте, что важно для быстрого купирования мучительной билиарной боли. Режим дозирования: прием «по требованию» 10-20 мг внутрь или в суппозиториях, либо курсовое лечение по 10-20 мг 3 раза в день до еды в течение 10-30 дней. Класс В клинических рекомендаций в купировании билиарной боли.

Для купирования диспепсических явлений , часто сопутствующих ЖКБ («плохая переносимость жирной и обильной пищи»), применяются спазмолитики, пеногасители, а также гимекромон, обладающий холецистокининоподобным действием (класс В клинических рекомендаций в купировании билиарной боли.

Альверин+симетикон благодаря комбинированному составу способствует не только купированию спазма и боли (альверин, селективный спазмолитик), но за счет наличия в составе оптимальной дозы пеногасителя способствует быстрому купированию метеоризма, свойственного пациентам с заболеваниями желчных путей. Режим дозирования: прием «по требованию» 1 табл. (60 мг+300 мг) внутрь при дискомфортных ощущениях и вздутии, либо курсовое лечение по 1 табл. 2-3 раза в день до еды в течение 14-30 дней или более длительно (класс В клинических рекомендаций в купировании метеоризма).

Гимекромон - высокоселективный спазмолитик сфинктера Одди, синтетический аналог умбеллиферона, содержащегося в плодах аниса и фенхеля, которые издревле применяются как спазмолитические средства. Гимекромон оказывает холецистокининоподобное расслабляющее влияние на сфинктер Одди. В слепых исследованиях гимекромон показал значительную эффективность в купировании билиарной боли. Препарат не противопоказан при ЖКБ, холецистолитиазе. Действие гимекромона реализуется только на уровне желчных путей; абсорбция в системный кровоток не превышает 3%, что во многом объясняет высокую селективность действия на сфинктер Одди.

Расслабляя сфинктер Одди и улучшая отток желчи в 12-перстную кишку, гимекромон может способствовать снижению литогенности желчи. Возможно его добавление к терапии УДХК с целью растворения желчных камней.

Режим дозирования гимекромона: прием «по требованию» 200-400 мг внутрь при дискомфортных ощущениях, либо курсовое лечение по 200-400 мг 3 раза в день за полчаса до еды в течение 14-30 дней или более длительно. Класс В клинических рекомендаций.

Применение прокинетиков (домперидона, итоприда, тримебутина), воздействующих на верхние отделы желудочно-кишечного тракта, при ЖКБ обосновано тем, что такие пациенты нередко испытывают диспепсические симптомы, а моторика желчных путей тесно связана с моторикой желудка и 12-перстной кишки.

Тримебутин как агонист периферических μ-, κ- и δ-опиатных рецепторов обладает прокинетическим и одновременно отчетливым спазмолитическим эффектом, что придает ему свойства универсального модулятора моторики всех отделов пищеварительного тракта. Исследования показывают, что тримебутин быстро (в течение часа) купирует абдоминальные боли и диспепсические нарушения при заболеваниях ЖП (класс С клинических рекомендаций). Режим дозирования тримебутина: курсовое лечение по 100-200 мг 3 раза в день независимо от приема пищи в течение 30 дней. или более длительно. Препарат хорошо переносится.

Риск развития рака ЖП на фоне ЖКБ повышен по сравнению с популяцией без желчных камней. Наиболее высокий риск (порядка 20%) наблюдается при «фарфоровом» ЖП, поэтому при выявлении этого состояния показана профилактическая холецистэктомия.

Рисунок 8 . Естественное течение ЖКБ (присоединение симптомов и развитие осложнений во времени).

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации
   1. 1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., ред. Гастроэнтерология: национальное руководство – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 700с. 616.3 Г22 6. 2. Калинин А.В., Хазанов А.И., ред. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение: руководство для врачей. – М.: Миклош, 2007. – 600с. 616.3 Г22. 3. Ивашкин В.Т., ред. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 182с. 616.3 К49 12. 4. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., Охлобыстин А.В., Буеверов А.О.. Наиболее распространенные заболевания желудочно-кишечного тракта и печени: справ. для практикующих врачей – М.: Литтерра, 2008. – 170с. 616.3 Н20. 5. Рациональная фармакотерапия в гепатологии: руководство для практикующих врачей / под общ. ред. В.Т. Ивашкина, А.О. Буеверова. – М.: Литтерра, 2009. – 624с. 615.2 Р27. 6. ACOG Committee on Obstetric Practice. Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. ACOG committee opinion no. 299, September 2004. Obstet Gynecol. 2004;104:647–51. 7. Alimoglu O, Ozkan OV, Sahin M, Akcakaya A, Eryilmaz R, Bas G. Timing of cholecystectomy for acute biliary pancreatitis: outcomes of cholecystectomy on first admission and after recurrent biliary pancreatitis. World J Surg. 2003;27:256–9. 8. Attili AF, De Santis A, Capri R, Repice AM, Maselli S. The natural history of gallstones: the GREPCO experience. The GREPCO Group. Hepatology. 1995;21:655–60. 9. Berger MY, Olde Hartman TC, Bohnen AM. Abdominal symptoms: do they disappear after cholecystectomy?. Surg Endosc. 2003;17:1723–8. 10. Byrne MF, Suhocki P, Mitchell RM, Pappas TN, Stiffler HL, Jowell PS, et al. Percutaneous cholecystostomy in patients with acute cholecystitis: experience of 45 patients at a US referral center. J Am Coll Surg. 2003;197:206–11. 11. Huang CS, Lein HH, Tai FC, Wu CH. Long-term results of major bile duct injury associated with laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2003;17:1362–7. 12. Leitzmann MF, Giovannucci EL, Rimm EB, Stampfer MJ, Spiegelman D, Wing AL, et al. The relation of physical activity to risk for symptomatic gallstone disease in men. Ann Intern Med. 1998;128:417–25. 13. Nakeeb A, Comuzzie AG, Martin L, Sonnenberg GE, Swartz-Basile D, Kissebah AH, et al. Gallstones: genetics versus environment. Ann Surg. 2002;235:842–9. 14. Papi C, Catarci M, D’Ambrosio L, Gili L, Koch M, Grassi GB, et al. Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2004;99:147–55. 15. Puggioni A, Wong LL. A meta-analysis of laparoscopic cholecystectomy in patients with cirrhosis. J Am Coll Surg. 2003;197:921–6. 16. Syngal S, Coakley EH, Willett WC, Byers T, Williamson DF, Colditz GA. Long-term weight patterns and risk for cholecystectomy in women. Ann Intern Med. 1999;130:471–7. 17. Testoni РА. Acute recurrent pancreatitis: Etiopathogenesis, diagnosis and treatment. World J Gastroenterol. 2014 Dec 7; 20(45): 16891–16901. 18. Tham TC, Vandervoort J, Wong RC, Montes H, Roston AD, Slivka A, et al. Safety of ERCP during pregnancy. Am J Gastroenterol. 2003;98:308–11. 19. Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. Does this patient have acute cholecystitis?. JAMA. 2003;289:80–6. 20. Tse F, Liu L, Barkun AN, Armstrong D, Moayyedi P. EUS: a meta-analysis of test performance in suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2008;67:235–244. 21. Vetrhus M, Soreide O, Solhaug JH, Nesvik I, Sondenaa K. Symptomatic, noncomplicated gallbladder stone disease. Operation or observation? A randomized clinical study. Scand J Gastroenterol. 2002;37:834–9. 22. Ward S, Rogers G. Diagnosis and management of gallstone disease: summary of NICE guidance. BMJ 2014; 349.
   Уровень Тип данных 1a

   Доказательства, полученные в мета-анализах рандомизированных исследований.

   1b

   Доказательства, полученные как минимум в одном рандомизированном исследовании.

   2а

   Доказательства, полученные как минимум в одном хорошо спланированном контролируемом исследовании без рандомизации.

   2b

   Доказательства, полученные как минимум в одном хорошо спланированном полуэкспериментальном исследовании другого типа.

   3

   Доказательства, полученные в хорошо спланированных не экспериментальных исследованиях, таких как сравнительные, корреляционные исследования и описания клинических случаев (случай-

   или

   группа доказательств, включающая результаты исследований, оценённые как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

   В

   Группа доказательств, включающая результаты исследований, оценённые как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований оценённых как 1++ или 1+

   C

   Группа доказательств, включающая результаты исследований, оценённые как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований оценённых как 2++

   D

   Доказательства уровня 3 или 4

НАУЧНОГО ОБЩЕСТВА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ РОССИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ШИФР ПО МКБ-10

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - многофакторное и многостадийное заболевание гепатобили-арной системы, характеризующееся определенной клинической картиной, нарушением обмена холе-

1. Желчнокаменная болезнь К 80

2. Камни желчного пузыря К 80.1

3. Камни желчного протока К 80.2

стерина и / или билирубина с образованием желчных камней в пузыре и /или желчных протоках.

Желчнокаменной болезнью страдают от 10 до 20% взрослого населения. У женщин заболевание встречается чаще. 2/3 пациентов имеют холестериновые камни.

Клинические стадии:

I стадия - начальная (предкаменная);

II стадия - формирования желчных камней;

III стадия - хронического калькулезного холецистита;

IV стадия - осложнений.

1. ЭТИОЛОГИЯ

У большинства больных ЖКБ развивается в результате комплексного влияния множества факторов риска, включая:

1. Диетические: пища с избытком углеводов и животных жиров, бедная растительными волокнами и белками; низкокалорийные диеты с быстрой редукцией массы тела; нарушение режима питания (прием пищи на ночь).

2. Конституциональные: наследственность; гиперстенический тип конституции.

3. Медицинские: сахарный диабет; дислипопро-теинемия; заболевания печени, кишечника, поджелудочной железы; интестинальная дисмоторика; инфекции билиарного тракта; гемолитическая анемия; длительное парентеральное питание; спинномозговая травма.

4. Фармакологические: контрацептивные препараты; фибраты; диуретики; октреотид, цефтриаксон.

5. Социально-гигиенические: злоупотребление алкоголем; курение; гиподинамия.

6. Психологические: частые стрессовые ситуации, конфликты в семье и (или) на работе.

7. Беременность, женский пол, избыточная масса тела.

2. ПАТОГЕНЕЗ

Одномоментное наличие трех основных патологических процессов - перенасыщение желчи холестерином, нарушение динамического равновесия между антинуклеирующими и пронуклеирующими факторами и снижение сократительной функции желчного пузыря.

Важным звеном в формировании холелитиа-за является хроническая билиарная недостаточность, обусловленная дефицитом желчных кислот. Усугубляющими факторами являются нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот, психо-вегетативная дисфункция и нейро-гуморальная дисрегуляция и инфекция.

3. ДИАГНОСТИКА

Диагноз ЖКБ ставится на основании клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования (метод скрининга - трансабдоминальное УЗИ).

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НА СТАДИИ БИЛИАРНОГО СЛАДЖА Билиарный сладж (БС). Этим термином обозначают любую неоднородность желчи, выявляемой при эхографическом исследовании. Заболевание на этой стадии может протекать бессимптомно, сопровождаться диспепсическими расстройствами или болями, локализующимися в правом подреберье (синдром «правого подреберья»). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НА СТАДИИ ХОЛЕЛИТИАЗА

1. Бессимптомное камненосительство (латентное течение ЖКБ).

Встречается у 60-80% больных с камнями в желч-номпузыре и 10 - 20 % в желчных протоках Желчные камни являются случайной находкой при обследовании по поводу других заболеваний. Период латентного камненосительства в среднем продолжается 10-15 лет.

2. Болевая форма с типичными желчными коликами. В общей популяции больных ЖКБ встречается в 7-10% случаев. Проявляется внезапно возникающими и обычно периодически повторяющимися болевыми приступами печеночной (желчной) колики. Приступ обычно провоцируется погрешностью в диете или физической нагрузкой, иногда развивается без видимых причин.. Механизм возникновения печеночной колики чаще всего связан с нарушением желчеоттока из желчного пузыря (спазм пузырного протока, обтурация его камнем, слизью) или нарушением отхождения желчи по общему желчному протоку (спазм сфинктера Одди, обтурация его камнем, прохождение камня по общему желчному протоку). По данным хирургических стационаров, данная форма считается наиболее частым проявлением холелитиаза.

3. Диспепсическая форма. Частота колеблется в широких пределах (30-80%) и зависит от тщательности собранного анамнеза. Для этой формы характерен так называемый «синдром правого подреберья», в виде чувства тяжести, дискомфорта в правом подреберье, связанными или не связанными с приемами пищи. Треть больных жалуется на ощущение горечи во рту.

4. Под маской других заболеваний.

Стенокардитическая форма. Впервые описана как холецисто-кардиальный синдром в 1875 г. С. П. Боткиным. При этой форме боли, возникающие при печеночной колике, распространяются на область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Обычно после холецистэктомии приступы стенокардии исчезают.

Триада Сейнта. Сочетание ЖКБ с диафрагмаль-ной грыжей и дивертикулезом толстой кишки, описанная Ch. E. M. Saint в 1948 г. Патогенетическая связь компонентов триады не ясна, возможно, речь идет о генетическом дефекте.

ОСЛОЖНЕНИЯ ХОЛЕЦИСТОЛИТИАЗА

Острый калькулезныйхолецистит. Среди больных с острым холециститом 90% составляют больные ЖКБ. Чаще возникает у пожилых. При остром холецистите возникают патологические изменения в стенке желчного пузыря (склероз, нарушение кровообращения и т. д.). Способствует его развитию механическое повреждение слизистой оболочки конкрементами, нарушение оттока желчи, за счет частичной или полной обтурации пузырного протока. Инфекция (кишечная или синегнойная палочка, энтерококки и др.) присоединяется вторично. При УЗИ выявляется трехслойное строение стенки желчного пузыря.

Хронический калькулезный холецистит - самое распространенное осложнение ЖКБ. Протекает чаще в виде диспепсической формы, желчные колики развиваются редко. При УЗИ выявляется неравномерное утолщение стенки желчного пузыря.

Отключенный желчный пузырь - одно из самых частых осложнений холецистолитиаза. Основной

причинои отключения желчного пузыря является вклинение в его шейку конкремента, реже сгустка замазкообразной желчи. Способствующим фактором является шеечный холецистит.

Водянка желчного пузыря развивается в результате обтурации желчного протока вколоченным конкрементом или сгустком замазкообразной желчи, сопровождается накоплением в пузыре прозрачного содержимого (серозного выпота) с примесью слизи. При этом желчный пузырь увеличивается в объеме, а стенка его истончается. При пальпации - увеличенный желчный пузырь, эластичный, безболезненный (симптом Курвуазье). Диагностируют с помощью УЗИ, иногда дополняют КТ.

Эмпиема желчного пузыря развивается на фоне отключенного желчного пузыря в результате присоединения инфекции. Клинические проявления в отдельных случаях могут быть сглажены, особенно у пожилых, но могут и соответствовать внутри-брюшному абсцессу.

Флегмона стенки желчного пузыря является исходом острого калькулезного холецистита.

Часто сопровождается формированием различных свищей. Диагностика основана на данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований (УЗИ, КТ).

Перфорация желчного пузыря возникает вследствие трансмурального некроза стенки желчного пузыря в результате пролежня крупного конкремента и сопровождается формированием свищей.

Желчные свищи: формируются при некрозе стенки желчного пузыря и подразделяются на:

а) билиодигестивные (холецистодуоде-нальные, холецистогастральные, холедоходуоде-нальные и др.)

б) билиобилиарные (холецистохоледохиальный, холецистогепатический).

При инфицировании билиодигестивных свищей развивается холангит.

Билиарный панкреатит развивается вследствие нарушения желчеоттока и панкреатического секрета, возникшего при отхождении камня или би-лиарного сладжа из желчного пузыря или общего желчного протока.

Синдром Мирицци развивается вследствие вклинения конкремента в шейку желчного пузыря и последующего развития воспалительного процесса, в результате которого может произойти сдавление общего желчного протока, с последующим развитием механической желтухи.

Непроходимость кишечника, обусловленная желчным камнем - встречается очень редко (1% всех случаев перфорации желчного пузыря и кишечной

непроходимости). Развивается вследствие пролежня и последующей перфорации стенки желчного пузыря крупным конкрементом и попаданием его в тонкую кишку. Закупорка кишечника камнем происходит в наиболее суженной части тонкой кишки, обычно в 30-50 см проксимальнее илеоцекальной заслонки.

Рак желчного пузыря. В 90% случаев сопровождается холецистолитиазом. Особенно высокий риск малигнизации возникает при длительном камненосительстве (более 10 лет).

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ

Частота холедохолитиаза при ЖКБ составляет 15%, в пожилом и старческом возрасте - 30-35%. Принципиально выделение двух видов холедохолитиаза - резидуального и рецидивного. Рецидивными считаются конкременты, образование которых обусловлено стриктурами, стенозом большого дуоденального сосочка и наличием инородных тел (шовный материал) в общем желчном протоке.

Клинически холедохолитиаз может протекать бессимптомно, или же иметь выраженные симптомы (желтуха, лихорадка, болевой синдром).

Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование позволяет диагностировать протоковые камни в 40-70% случаев. Это обусловлено тем, что у части больных не удается визуализировать общий желчный проток на всем протяжении из-за метеоризма, спаечного процесса после оперативных вмешательств на органах брюшной полости или выраженной подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки. В этих ситуациях УЗИ дополняют эндоскопической ретроградной холангиопанкреа-тикографией (ЭРХПГ). Следует учитывать противопоказания к исследованию, возможность развития осложнений, а также низкую частоту выявления в холедохе камней диаметром менее 5 мм.

«Золотым» стандартом в диагностике холедохолитиаза следует считать эндоскопическую уль-трасонографию (ЭУС), чувствительность которой составляет 96 - 99 %, а специфичность - 81 - 90 %.

Показано биохимическое исследование крови с изучением активности АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП.

ОБЪЕКТИВНОЕ

(ФИЗИКАЛЬНОЕ) ОБСЛЕДОВАНИЕ

Имеет ориентировочное диагностическое значение. При ЖКБ, осложненной острым холециститом, можно определить положительные симптомы: Ортнера (появление боли при поколачивании по правой реберной дуге), Захарьина (наличие болезненности при пальпации или перкуссии по брюшной стенке в зоне желчного пузыря), Василенко (появление на высоте вдоха боли при перкуссии по передней брюшной стенке в проекции желчного пузыря), Мерфи (появление на высоте вдоха болезненности при пальпации в точке желчного пузыря), Георгиевского-Мюсси, или правосторонний френикус - симптом (наличие болезненности

при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптом Курвуазье - пальпаторно определяется увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь, что свидетельствует о закупорке общего желчного протока, обусловленного холедохолитиазом, опухолью поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка (БДС) или другими причинами, часто сопровождается желтухой, кожным зудом.

Клиническое значение имеет определение точек Маккензи, Бергмана, Йоноша, Лапинского, позволяющие проводить дифференциальный диагноз с патологией поджелудочной железы.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обязательные: клинический анализ крови, общий анализ мочи, диастаза мочи, биохимическое исследование крови (общий билирубин и фракции, общий белок, глюкоза, амилаза, общий холестерин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП), группа крови, резус-фактор. Анализ крови на ЯШ, ВИЧ, вирусные маркеры (НВзА§; анти-HCV). Липидный спектр крови с определением коэффициента атерогенности (ХС, ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицериды (ТГ), фосфолипи-ды), биохимическое исследование желчи, полученной при дуоденальном зондировании (холестерин, желчные кислоты, фосфолипиды с вычислением холато-холестеринового коэффициента (ХХК) и фосфолипидно-холестеринового коэффициента (ФХК).

При неосложненном течении ЖКБ лабораторные показатели, как правило, не изменены. После приступа желчной колики в 30-40% случаев отмечается повышение активности сывороточных трансаминаз, в 20 - 25 % ЩФ, ГГТП, в 20 -45% - уровня билирубина. Как правило, через неделю после приступа показатели приходят к норме. Если заболевание осложнилось острым калькулезным холециститом, то отмечается лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Дополнительные:

Морфометрическое исследование желчи (кристаллография) методом поляризационной микроскопии для определения особенностей структуры желчи. Изменения в морфологической картине желчи начинаются уже на ранней стадии ЖКБ, оптическая структура кристаллов изменяется в зависимости от давности заболевания.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Трансабдоминальная ультрасонография (ТУС) - основной метод диагностики. В большинстве случаев обеспечивает качественную визуализацию всех отделов желчного пузыря и желчных путей. Позволяет изучить расположение, форму желчного пузыря, толщину и структуру его стенки, характер внутрипросветного содержимого, а также смещаемость при изменении положения больного и наличие локальной болезненности при инструментальной пальпации во время ТУС (положительный

сонографический симптом Мерфи). В большинстве случаев исследованию доступны различные отделы общего желчного протока, что позволяет получить сведения о его ширине, состоянии стенки, наличии конкрементов, желчной замазки и другой патологии. Чувствительность метода составляет 37-94%, а специфичность - 48 -100%.

В норме желчный пузырь имеет ровные и четкие контуры, содержимое его эхооднородно. При БС могут выявляться: взвешенный осадок в виде мелких частиц; расслоение желчи с образованием горизонтального уровня «жидкость - жидкость»; образование сгустков эхогенной желчи, смещаемых или фиксированных к стенке желчного пузыря; тотальное повышение эхогенности желчи, приближающееся к паренхиме печени (замазкообразная желчь). Следует учитывать, что замазкообразная желчь затрудняет точную диагностику, так как либо сама маскирует наличие мелких и даже средних размеров желчных камней, либо «склеивает» конкременты, затрудняя их визуализацию. Рекомендуется выделять следующие формы БС:

Микролитиаз (взвесь гиперэхогенных частиц: точечные, единичные или множественные, смещаемые, не дающие акустической тени);

Замазкообразная желчь (эхонеоднородная желчь с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени, смещаемых или фиксированных к стенке желчного пузыря);

Сочетание замазкообразной желчи с микролитами. При этом микролиты могут быть одновременно как в составе сгустка замазкообразной желчи, так и в полости желчного пузыря.

Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС). Позволяет более качественно оценить внепече-ночные желчные протоки на всем протяжении, область БДС, уточнить характер патологических изменений в стенке желчного пузыря. Внедрение в клиническую практику ЭУС при подозрении на хо-ледохолитиаз позволяет значительно уменьшить количество диагностических ЭРХПГ. У больных с острым панкреатитом неясной этиологии ЭУС позволяет выявить или исключить билиарную этиологию панкреатита (холедохолитиаз, патология БДС), внутрипротоковые муцинпродуцирующие неоплазии (1РМЭД, опухоли, кистозные образования, определить их топографическое расположение, при необходимости провести тонкоигольную пункцию (ТИП) патологического образования.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-тикография (ЭРХПГ) - показана для выявления холедохолитиаза, стеноза, стриктуры, кист, полипов, дивертикулов и другой патологии общего желчного протока, а также главного панкреатического протока (ГПП). Чувствительность метода в выявлении холедохолитиаза составляет 70 - 80%, специфичность - 80-100%. В связи с частыми осложнениями (опасность развития ЭРХПГ-ассоциированного панкреатита) ЭРХПГ с диагностическими целями

должна применяться по более жестким показаниям. Для этих целей целесообразно чаще использовать неинвазивные методы исследования (ЭУС, МРХПГ).

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Позволяет выявить заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, являющиеся возможной причиной патологии желчных путей или абдоминального болевого синдрома, диагностировать патологию БДС.

Для определения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и тонуса сфин-ктерного аппарата желчных путей показаны:

1. Динамическая ультразвуковая холеци-стография по общепринятой методике, заключающейся в измерении объема желчного пузыря до и после желчегонного завтрака с 10-минутным интервалом, в течение 1,5 часов;

2. Динамическая гепатобилисцинтигра-фия с оценкой желчесекреторной функции печени по времени максимального накопления радиофармпрепарата в печени (Tmax печени), желчеэкскреторной функция печени - по времени полувыведения радиофармпрепарата из печени (ТУг печени), депонирующей функции желчного пузыря по времени максимального накопления радиофармпрепарата в желчном пузыре (Tmax ЖП), моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря - по времени полувыведения радиофармпрепарата из желчного пузыря (ТУ ЖП) и латентному времени желчегонного завтрака (ЛВЖЗ).

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет определить рентген-позитивность/ негативность конкрементов, обнаруженных при УЗИ в желчном пузыре или желчных путях.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием - один из наиболее точных методов визуализации (чувствительность - 56- 90 %, специфичность - 85 - 90 %), имеет преимущество по сравнению с КТ. Показана для уточнения характера поражения стенки желчного пузыря и ее взаимоотношения с окружающими органами с целью исключения опухолевого процесса.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатикогра-фия (МРХПГ) позволяют получить прямое изображение билиарной системы, протоков поджелудочной железы, выполнить бесконтрастную ангиографию и холецистохолангиографию. Показаны при наличии множественных конкрементов протоковой системы, независимо от их локализации, при подозрении на внутрипротоковые опухоли. МРХПГ позволяет выявить иррегулярное сужение главного панкреатического протока (при подозрении

на аутоиммунный панкреатит), стриктуры в холе-^ дохе и внутрипеченочных протоках.

^^ Дуоденальное зондирование, в частности, этап-

^ ное хроматическое дуоденальное зондирование

1 (ЭХДЗ) с графической регистрацией желчеотделения,

=■= расчетом стимулированного часового дебита желчи

¡! и изучением часового дебита печеночной желчи и ее

^ компонентов. Дает возможность в рамках одного

^ 5 исследования диагностировать нарушения процес-= § сов желчеобразования, желчеотделения, моторики £ ё билиарного тракта, а также определять типы холе-£ г секреции печеночной желчи. Биохимическое иссле-¡3 § дование желчи позволяет определять ее качествен-| ный состав, диагностировать степень хронической * билиарной недостаточности. Исследование также I может верифицировать литогенную желчь и объ-| ективизировать процессы воспаления и лечения. ^ В Определение психо-вегетативного состояния

™ пациентов:

° а__а) исследование вегетативной нервной системы

(вегетативный тонус, вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение деятельности);

б) исследование психологического статуса (реактивная тревожность, личностная тревожность и депрессия).

4. ЛЕЧЕНИЕ

4. I. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения больных ЖКБ должна быть дифференцирована в зависимости от стадии заболевания 4.1.1. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА СТАДИИ БИЛИАРНОГО СЛАДЖА

1. Больным с впервые выявленным билиарным сладжем в форме взвешенных гиперэхогенных частиц, при отсутствии клинической симптоматики необходимо назначение диетотерапии (дробное питание и ограничение употребления легкоусваи-ваемых углеводов и холестеринсодержащих продуктов) и динамическое наблюдение с повторным проведением УЗИ через 3 месяца. При сохранении билиарного сладжа к диетотерапии необходимо добавить медикаментозное лечение.

2. Больным с билиарным сладжем в форме эхо-неоднородной желчи с наличием сгустков и за-мазкообразной желчью, вне зависимости от клинической симптоматики, необходимо проведение консервативной терапии.

3. Базисным препаратом при всех формах БС является УДХК, которая назначается в дозе 10-15 мг/кг массы тела однократно на ночь в течение 1-3-х месяцев с проведением контрольных УЗИ ежемесячно. В среднем общий срок лечения обычно не превышает 3 мес. При БС, протекающим на фоне гипотонии желчного пузыря и (или) гипертонуса сфинктера Одди к УДХК целесообразно добавить мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин) по 200 мг 2 раза в сутки

I или гимекромон (Одестон) 400 мг 3 раза в сутки. ™ При нарушении психо-эмоционального и (или) вегетативного равновесия - 2-меркаптобензимидазол

(Афобазол) в дозе 10 мг 3 раза в сутки до полного исчезновения сладжа. В комплекс консервативной терапии показано включение органопрепаратов - Энтеросана и Гепатосан, т. к. они оказывают гиполи-пидемический эффект, влияя на синтез холестерина в гепатоците и его абсорбцию в кишке. В комплексе с препаратами УДХК, нормализующими коллоидную стабильность желчи и снижающими транспорт холестерина в стенку желчного пузыря, они на разных уровнях оказывают коррегирующее влияние на катаболизм холестерина. 4.1.2. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА СТАДИИ ХОЛЕЦИСТОЛИТИАЗА

В связи с широким внедрением в клиническую практику лапароскопической холецистэктомии консервативные методы лечения при ЖКБ отошли на второй план, однако не утратили своего значения. 4.1.2.1. Пероральная литолитическая терапия. Из общей популяции больных ЖКБ 20-30 % могут быть подвергнуты литолитической терапии. Для пероральной литолитической терапии применяются препараты желчных кислот. Литолитический эффект желчных кислот хорошо изучен. Хенодеоксихолевая кислота (ХДХК) замещает дефицит желчных кислот в желчи, подавляет синтез холестерина в печени, образует мицеллы с холестерином и, в конечном итоге, уменьшает литогенные свойства желчи. Урсодеоксихолевая кислота (УДХК) уменьшает насыщенность желчи холестерином за счет угнетения его абсорбции в кишечнике, подавления синтеза в печени и понижения секреции в желчь. Кроме того, УДХК замедляет осаждение холестерина (увеличивает время нуклеации) и способствует образованию жидких кристаллов.

4.1.2.1. 1. Показания к литолитической терапии.

1. Клинические:

Отсутствие желчных колик или редкие приступы;

Отсутствие нарушения проходимости внепече-ночных желчных протоков;

При несогласии больного на холецистэктомию с целью стабилизации процесса камнеобразо-вания.

2. Ультразвуковые:

Размеры одиночного конкремента не более 1 см.

Гомогенная, низкоэхогенная структура камня.

Округлая или овальная форма конкремента.

Поверхность конкремента, близкая к ровной или в виде «тутовой ягоды». Исключаются конкременты с полигональной поверхностью.

Слабая (плохо заметная) акустическая тень позади конкремента.

Диаметр акустической тени меньше диаметра конкремента.

Медленное падение конкремента при перемене положения тела.

Множественные мелкие конкременты с суммарным объемом менее 1/4 объема желчного пузыря натощак.

Коэффициент опорожнения желчного пузыря не менее 30 - 50 %.

Суточную дозу УДХК (10 -15 мг / кг) принимают однократно вечером перед сном (в период максимального функционального покоя желчного пузыря). ХДХК назначают в суточной дозе 12 -15 мг / кг. Допустимо сочетание ХДХК и УДХК по 7 -10 мг / кг в сутки каждой.

4.1.2.1. 2. Противопоказания к литолитиче-ской терапии

Пигментные камни;

Холестериновые камни с высоким содержанием солей кальция;

(по КТ коэффициент ослабления по Хаунсфилду (КОХ) > 70 ЕД);

Камни более 10 мм в диаметре;

Камни, заполняющие более 1/4 объема пузыря;

Сниженная сократительная функция желчного пузыря (коэффициент опорожнения < 30%);

Частые желчные колики в анамнезе (следует считать относительным противопоказанием, т. к. у части больных на фоне литолитической терапии частота желчных колик уменьшается или они исчезают вовсе);

Выраженное ожирение. Эффективность литолитической терапии зависит от тщательности отбора больных, длительности лечения и колеблется в широких пределах. Эффективность литолитической терапии выше при раннем выявлении ЖКБ и значительно ниже у больных с длительным камненосительством в связи с обызвествлением камней. При сохраненной сократительной функции желчного пузыря (СФЖП) эффективность терапии выше по сравнению с таковой при сниженной СФЖП.

Эффективность лечения контролируют с помощью УЗИ, которое необходимо проводить через каждые 3 мес. Отсутствие положительной динамики через 6 месяцев терапии является основанием для ее отмены и решения вопроса об оперативном лечении.

При лечении ХДХК примерно у 10% больных отмечается диарея и повышение уровней активности аминотрансфераз, что требует отмены или снижения дозы препарата с последующим ее повышением до терапевтической. В связи с этим при литолитической терапии необходим биохимический контроль за уровнем активности аминотрансфераз каждые 3 месяца. При применении УДХК побочные эффекты очень редки (не более 2-5%). В случаях, резистентных к терапии, целесообразно сочетание УДХК и ХДХК или повышение дозы УДХК до 15-20 мг/кг в сутки.

Беременность не является противопоказанием к назначению УДХК.

Перед назначением литолитической терапии врач должен информировать больного о том, что:

Лечение продолжительное и дорогостоящее;

На фоне лечения могут возникнуть желчные колики, в том числе и необходимость в оперативном лечении;

Успешное растворение не исключает рецидива камнеобразования. 4.1.2.2. Экстракорпоральная ударно-

волновая литотрипсия (ЭУВЛ)

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) - разрушение камней с помощью ударных волн, индуцируемых генератором. По данным исследователей, 20% больных ЖКБ имеют показания для проведения ЭУВЛ. Метод в настоящее время используется как подготовительный этап для последующей пероральной литолитической терапии. В результате дробления камней увеличивается их суммарная поверхность, что резко сокращает курс литолитической терапии.

4.1.2.2. 1. Показания к ЭУВЛ

Функционирующий желчный пузырь (коэффициент опорожнения после желчегонного завтрака не менее 50%);

Проходимые желчные пути;

Рентгенопрозрачные камни или конкременты со слабой акустической тенью, исключаются конкременты с мощной акустической тенью, веерообразно расходящейся от его поверхности;

Суммарный объем камней не более У объема желчного пузыря натощак;

Размеры камней не более 3 см и не менее 1,0 см;

Отсутствие полостных образований по ходу ударной волны;

Отсутствие коагулопатии.

4.1.2.2. 2. Противопоказания к ЭУВЛ

Наличие коагулопатии;

Проводимая антикоагулянтная терапия;

Наличие полостного образования по ходу ударной волны.

При правильном отборе больных на ли-тотрипсию фрагментация конкрементов достигается в 90-95% случаев. Литотрипсия считается успешной, если удается добиться разрушения конкрементов до диаметра < 5 мм. В ряде случаев билиарный сладж препятствует качественной ЭУВЛ. В подобных случаях предпочтителен предварительный 3-месячный курс литолитической терапии с последующей ЭУВЛ. При литотрипсии крупных камней требуется достаточно высокая мощность ударной волны. Для профилактики осложнений после дробления крупных камней (блок желчных путей образовавшимися многочисленными фрагментами, желчная колика, повышение активности трансаминаз, острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее крупный из них на несколько мелких, затем провести 3-месячный курс пероральной литолитической терапии и вновь повторить ЭУВЛ с фрагментацией оставшихся камней до необходимого диаметра. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии.

Осложнения ЭУВЛ:

Желчная колика;

Острый калькулезный холецистит;

Гипертрасаминаземия;

Блок внепеченочных желчных протоков,

Микро и макрогематурия.

4.1.2.3. Контактное растворение желчных конкрементов

При контактном литолизе растворяющее средство вводится непосредственно в желчный пузырь или в желчные протоки под рентгенологическим или ультразвуковым контролем. В клинической практике используется целый ряд препаратов: метил-терт-бутиловый эфир, изопропилацетат, этилпропионат, ацетилцистеин, монооктаноин и др. Показанием к применению контактного литоли-за являются рентгеннегативные (холестериновые) желчные камни, плотность которых не превышает 100 ед. Х. Относительные противопоказания - аномалии развития желчного пузыря, затрудняющие выполнение процедуры, крупные камни или конкременты, занимающие значительную часть пузыря. Абсолютные противопоказания: отключенный желчный пузырь, беременность.

4.1.3. Тактика ведения больных с бессимптомным камненосительством

Решение об оперативном лечении больных с бессимптомным камненосительством следует принимать в каждом случае индивидуально с учетом показаний и противопоказаний к перечисленным выше консервативным методам лечения.

Следует помнить, что отказ от выжидательной тактики ведения больных при бессимптомном камненосительстве и рекомендация более раннего проведения холецистэктомии способствует профилактике осложнений ЖКБ, в том числе и рака желчного пузыря.

4.1.4. Тактика введения больных на стадии хронического калькулезного холецистита

4.1.4. 1. Антибактериальная терапия Назначают при обострении хронического каль-кулезного холецистита, которое клинически характеризуется, как правило, усилением болей в правом подреберье, учащением приступов желчной колики, повышением температуры тела, лейкоцитозом, ускоренной СОЭ, а по данным УЗИ - утолщением, трехслойностью стенки желчного пузыря, размытостью ее контуров, увеличением количества сладжа, особенно замазкообразной желчи.

Полусинтетические пенициллины: амоксицил-лин (флемоксин солютаб, оспакмокс) амоксицил-лин + клавулановая к-та (амоксиклав, аугментин) внутрь по 500 мг 2 раза в сутки - 7-10 дней.*

Макролиды: кларитромицин (клацид**, фроми-лид) по 500 мг 2 раза в сутки внутрь - 7-10 дней.*

Цефалоспорины: цефазолин (кефзол, нацеф), цефатоксим (клафоран) по 1.0 г каждые 12 часов в /м - 7 дней.*

Фторхинолоны: ципрофлоксацин (ципролет, ци-пробай), по 250 мг 4 раза в сутки внутрь - 7 дней; пефлоксацин (абактал) по 400 мг 2 раза в сутки внутрь 7 дней.*

Нитрофураны: фуразолидон по 50 мг 4 раза в сутки, нитроксолин по 50 мг 4 раза в сутки внутрь 10 дней.***

4.1.4.2. Купирование болевого синдрома

Дротаверина гидрохлорид (но-шпа) 2% раствор 2,0-4,0 мл в виде монотерапии или в сочетании с другими спазмолитиками или

Метамизил натрий (баралгин, спазган) 5,0 в /в ка-пельно 3 - 5 дней.

После купирования острых болей показан перевод на селективные миотропные средства для коррекции билиарной дисфункции желчного пузыря и сфин-ктерного аппарата (мебеверин гидрохлорид и др.).

4.1.4.3. Коррекция билиарных дисфункций (гипертонуса сфинктера Одди)

Мебеверин (Дюспаталин) внутрь 200 мг - по 1 капсуле 2 раза в сутки - 14 дней до 1 месяца и более или

Гимекромон (Одестон) внутрь 200 мг - по 1 табл. 3 раза в сутки - 14 дней или

Домперидон (мотилиум, мотилак, пассажикс) внутрь 10 мг - по 1 табл. 3 раза в сутки - 14 дней.

4.1.4.4. Заместительная ферментная терапия Применяется при хроническом билиарном панкреатите, течение которого сопровождается внеш-несекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

Для заместительной ферментной терапии в настоящее время рекомендуются микрокапсулиро-ванные препараты в энтеросолюбильной оболочке (креон 10/25/40000 ЕД FIP липазы, эрмиталь и др.). Дозы препаратов зависят от степени экзокринной недостаточности:

При нормальной экзокринной функции поджелудочной железы (данные эластазного теста) - по 1 капсуле креона 10000-5 раз в день;

При умеренно выраженной экзокринной недостаточности по 2 капсулы креона 10000-5 раз в день;

При выраженной экзокринной недостаточности - по 1 капсуле креона 25000-6 раз в день. Общий курс лечения 6 мес. и более. Применение таблетированных препаратов

и тем более ферментных средств, содержащих желчные кислоты, для проведения ферментной заместительной терапии не показано.

* Применяются при наличии выраженного обострения: болевом синдроме, изменениях в анализах крови и при наличии эхографической картины, свидетельствующей о воспалительном процессе в желчном пузыре (3-слойная стенка желчного пузыря, утолщение ее более 3 мм).

** удлиняет интервал QT с угрозой пароксизмальной желудочковой тахикардии.

*** Применяются при легком течении заболевания: болевой синдром не выражен, при эхографии - незначительное утолщение стенки желчного пузыря, в клиническом анализе крови без изменений.

4.2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Занимает ведущее место в лечении больных ЖКБ и представляет собой удаление желчного пузыря вместе с камнями или только камней из пузыря. В связи с этим выделяют следующие виды оперативных вмешательств:

Традиционная (стандартная, открытая) холе-цистэктомия;

Операции малых доступов (видеолапароскопическая и «открытая лапароскопическая» холе-цистэктомия из мини-доступа);

Холецистолитотомия.

4.2.1. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

При холецистолитиазе:

Холецистолитиаз с наличием крупных и /или мелких конкрементов желчного пузыря, занимающих более х/з объема желчного пузыря;

Холецистолитиаз, независимо от размеров конкрементов, протекающий с частыми приступами желчных колик;

Холецистолитиаз в сочетании со сниженной сократительной функцией желчного пузыря (коэффициент опорожнения после желчегонного завтрака менее 30%);

Холецистолитиаз, отключенный желчный пузырь;

Холецистолитиаз в сочетании с холедохолитиа-зом;

Холецистолитиаз, осложненный холециститом и / или холангитом;

Холецистолитиаз, осложненный синдромом Мирицци;

Холецистолитиаз, осложненный развитием водянки или эмпиемы желчного пузыря;

Холецистолитиаз, осложненный пенетрацией, перфорацией, свищами;

Холецистолитиаз, осложненный билиарным панкреатитом.

При холедохолитиазе:

Вопрос о тактике ведения больных и показаниях к оперативному лечению решается совместно с хирургом. При этом предпочтение в выборе хирургического лечения холедохолитиаза следует отдавать эндоскопическим методам.

Группу с повышенным операционным риском составляют больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями:

ИБС 3-4 ФК, выраженная легочно-сердечная недостаточность;

Тяжелая декомпенсированная форма сахарного диабета;

Не корригируемые нарушения свертывания крови.

4.2.2. ПРОФИЛАКТИКА

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА Частота развития постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) после оперативного вмешательства достигает 40-50%. Для профилактики ПХЭС целесообразно выполнение следующих рекомендаций:

Оперативное вмешательство по поводу ЖКБ выполнять до развития осложнений заболевания;

Комплексное обследование больных в предоперационном периоде, вне зависимости от выраженности клинической симптоматики, с целью выявления функциональной и органической патологии билиарного тракта и коррекции выявленных нарушений. Для повышения точности диагностики шире применять ЭУС и ЭХДЗ;

Больным с холестериновым холецисто-литиазом показано проведение в течение одного месяца до операции и одного месяца после операции курсов терапии препаратами УДХК в стандартной дозе 10-15 мг/ кг массы тела, а далее в зависимости от выявленной степени билиарной недостаточности;

При наличии гиперхолестеринемии, а также при сочетании холецистолитиаза с холестерозом желчного пузыря показано проведение в течение одного месяца до операции и одного месяца после операции курсов терапии препаратами УДХК в дозе 15 мг/кг массы тела;

Для профилактики рецидивного холедохолитиаза при дисфункции сфинктера Одди (гипертонусе) показано применение миотропных спазмолитиков (мебеверин гидрохлорид в стандартной дозе) в течение 1- 2 месяцев;

Ранняя реабилитация больных после холецистэктомии в условиях специализированного гастроэнтерологического санатория;

Диспансерное наблюдение за больными после холецистэктомии в течение 1 года.

4.3. РЕАБИЛИТАЦИЯ

Соблюдение режима питания и диеты с ограничением жирных, острых и жареных блюд;

Применение минеральных вод с невысокой минерализацией и преобладанием анионов гидрокарбонатов.

4.4. САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показано после успешной литолитической терапии в санаториях желудочно-кишечного профиля типа Боржоми, Ерино, Монино, Железноводск, Краинка, Трускавец. При бессимптомном течении холецисто-литиаза применение санаторно-курортных факторов должно быть осторожным, при часто рецидивирующем течении хронического калькулезного холецистита противопоказано.

4.5. ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ

Клиническая ремиссия заболевания и нормализация лабораторных показателей:

Исчезновение болевого и диспепсического син-

О^ дромов;

^^ нормализация биохимических показателей

1 определение тактики дальнейшего ведения боль-

Ного (литолитическая терапия, оперативное

¡! лечение).

- „ 5. ПРОФИЛАКТИКА ХОЛЕЛИТИАЗА

£ ё Осуществляется на I стадии ЖКБ. Лечение прово-

£ г дится в зависимости от наличия или отсутствия

¡3 § билиарных дисфункций. При отсутствии билиарных

| дисфункций - УДХК в суточной дозе 10 мг/кг массы

тела; при наличии билиарных дисфункций - УДХК в суточной дозе 10 мг/кг массы тела, 2-меркапто-бензимидазол 10 мг 3 раза в день, мебеверин 200 мг 2 раза в день или гимекромон 400 мг 3 раза в день. И в том, и в другом случае для пациентов проводится цикл занятий в школе здоровья, пациенты ставятся на диспансерный учет. В качестве превентивной терапии для профилактики желчного камнеобра-зования целесообразно курсы лечения по выбранным схемам повторять не реже одного раза в год. Рекомендуемый курс составляет 30 дней. Вопрос о продлении лечения в каждом случае решается индивидуально с учетом результатов клинического и лабораторно-инструментального исследования.

При обнаружении билиарного сладжа алгоритм действий следующий:

1. динамическая ультразвуковая холецистогра-фия для определения наличия билиарных дисфункций (тонус желчного пузыря и сфинктера Одди);

2. лечение согласно разработанным схемам (см. п. 4.1.1. и 5 «профилактика желчного камнеобра-зования»);

3. обучение в школе здоровья;

4. постановка на диспансерный учет.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БДС - большой дуоденальный сосок

БС - билиарный сладж

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ГПП - главный панкреатический проток

ДПК - двенадцатиперстная кишка

КО - коэффициент опорожнения

КТ - компьютерная томография

КОХ - коэффициент ослабления по Хаунсфилду

МРТ - магнитно-резонансная томография

МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопан-

креатография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ОЖП - общий желчный проток ПЖ - поджелудочная железа УЗИ - трансабдоминальное ультразвуковое исследование

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холан-

гиопанкреатография

ЭУС - эндосонография

ЭХДЗ - этапное хроматическое дуоденальное зондирование

ЭКСПЕРТЫ, ПРИНИМАВШИЕ

проф. С. А. Алексеенко (Хабаровск), д. м. н. Е. В. Быстровская (Москва), д. м. н. О. С. Васнев (Москва), проф. Я. М. Вахрушев (Ижевск), проф. В. А. Галкин (Москва), д. фарм. н. Л. В. Гладских (Москва), проф. И. Н. Григорьева (Новосибирск), проф. В. Б. Гриневич (Санкт-Петербург), проф. Р. А. Иванченкова (Москва), проф.

A. А. Ильченко (Москва), проф. Л. Б. Лазебник (Москва), проф. И. Д. Лоранская (Москва), проф., чл.-корр. РАМН И. В. Маев (Москва), проф. В. А. Максимов (Москва), проф. О. Н. Минушкин (Москва), к. м. н. Ю. Н. Орлова (Москва), проф. А. И. Пальцев (Новосибирск), проф. Р. Г. Сайфутдинов (Казань), д. м. н. Э. Я. Селезнева (Москва), проф. Р. М. Филимонов (Москва), проф.

B. В. Цуканов (Красноярск), проф. В. В. Чернин (Тверь), проф. А. Л. Чернышев (Москва), проф. Л. А. Харитонова (Москва), проф. С. Г. Шаповальянц (Москва), проф. Э. П. Яковенко (Москва).

Для цитирования: Селезнева Э.Я., Быстровская Е.В., Орлова Ю.Н., Коричева Е.С., Мечетина Т.А. Алгоритм диагностики и лечения желчнокаменной болезни // РМЖ. 2015. №13. С. 730

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – многофакторное и многостадийное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся определенной клинической картиной, нарушением обмена холестерина (ХС) и/или билирубина с образованием желчных камней в желчном пузыре (ЖП) и/или желчных протоках.

ЖКБ страдают от 10 до 20% взрослого населения. У женщин заболевание встречается чаще. 2/3 пациентов имеют холестериновые камни.

Клинические стадии:

I – начальная (предкаменная);

II – формирования желчных камней;

III – хронического калькулезного холецистита;

IV – осложнений.

1. Этиология

У большинства больных ЖКБ развивается в результате комплексного влияния множества факторов риска, включая:

1. Диетические: пища с избытком углеводов и животных жиров, бедная растительными волокнами и белками; низкокалорийные диеты с быстрой редукцией массы тела; нарушение режима питания (прием пищи на ночь).

2. Конституциональные: наследственность, гиперстенический тип конституции.

3. Медицинские: сахарный диабет, дислипопротеинемия, заболевания печени, кишечника, поджелудочной железы, интестинальная дисмоторика, инфекции билиарного тракта, гемолитическая анемия, длительное парентеральное питание, спинномозговая травма.

4. Фармакологические: контрацептивные препараты, фибраты, диуретики, октреотид, цефтриаксон.

5. Социально-гигиенические: злоупотребление алкоголем, курение, гиподинамия.

6. Психологические: частые стрессовые ситуации, конфликты в семье и/или на работе.

7. Беременность, женский пол, избыточная масса тела.

2. Патогенез

Одномоментное наличие 3-х основных патологических процессов – перенасыщение желчи ХС, нарушение динамического равновесия между антинуклеирующими и пронуклеирующими факторами и снижение сократительной функции ЖП (СФЖП).

Важным звеном формирования холелитиаза является хроническая билиарная недостаточность, обусловленная дефицитом желчных кислот. Усугубляющими факторами являются: нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот, психовегетативная дисфункция и нейрогуморальная дизрегуляция и инфекция.

3. Диагностика

Диагноз ЖКБ ставится на основании клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования (метод скрининга – трансабдоминальное УЗИ) (схема 1).

Клиническая симптоматика

Клиническая картина на стадии БС

Билиарный сладж (БС). Этим термином обозначают любую неоднородность желчи, выявляемую при эхографическом исследовании. Заболевание на этой стадии может протекать бессимптомно, сопровождаться диспепсическими расстройствами или болями, локализующимися в правом подреберье (синдром «правого подреберья»).

Клиническая картина на стадии холелитиаза

1. Бессимптомное камненосительство (латентное течение ЖКБ).

Встречается у 60–80% больных с камнями в ЖП и у 10–20% – с камнями в желчных протоках. Желчные камни являются случайной находкой при обследовании по поводу других заболеваний. Период латентного камненосительства в среднем продолжается 10–15 лет.

2. Болевая форма с типичными желчными коликами. В общей популяции больных ЖКБ встречается в 7–10% случаев. Проявляется внезапно возникающими и обычно периодически повторяющимися болевыми приступами печеночной (желчной) колики. Приступ обычно провоцируется погрешностью в диете или физической нагрузкой, иногда развивается без видимых причин. Механизм возникновения печеночной колики чаще всего связан с нарушением желчеоттока из ЖП (спазм пузырного протока, обтурация его камнем, слизью) или нарушением отхождения желчи по общему желчному протоку (спазм сфинктера Одди, обтурация его камнем, прохождение камня по общему желчному протоку). По данным хирургических стационаров, данная форма считается наиболее частым проявлением холелитиаза.

3. Диспепсическая форма. Частота выявления этой формы ЖКБ колеблется в широких пределах (30–80%), вероятность ее выявления зависит от того, насколько тщательно собран анамнез. Для этой формы характерен так называемый «синдром правого подреберья» в виде чувства тяжести, дискомфорта в правом подреберье, связанных или не связанных с приемами пищи. На ощущение горечи во рту жалуется 1/3 больных.

4. Под маской других заболеваний.

Стенокардитическая форма. Впервые описана как холецисто-кардиальный синдром в 1875 г. С.П. Боткиным. При этой форме боли, возникающие при печеночной колике, распространяются на область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Обычно после холецистэктомии приступы стенокардии исчезают.

Триада Сейнта. Сочетание ЖКБ с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом толстой кишки, описанное Ch.E.M. Saint в 1948 г. Патогенетическая связь компонентов триады неясна, возможно, речь идет о генетическом дефекте.

Осложнения холецистолитиаза

Острый калькулезный холецистит. Среди больных с острым холециститом 90% составляют больные ЖКБ. Чаще наблюдается у пожилых. При остром холецистите возникают патологические изменения в стенке ЖП (склероз, нарушение кровообращения и т. д.). Способствуют его развитию механическое повреждение слизистой оболочки конкрементами, нарушение оттока желчи за счет частичной или полной обтурации пузырного протока. Инфекция (кишечная или синегнойная палочка, энтерококки и др.) присоединяется вторично. При УЗИ выявляется трехслойное строение стенки ЖП.

Хронический калькулезный холецистит – самое распространенное осложнение ЖКБ. Протекает чаще в виде диспепсической формы, желчные колики развиваются редко. При УЗИ выявляется неравномерное утолщение стенки ЖП.

Отключенный ЖП – одно из самых частых осложнений холецистолитиаза. Основной причиной отключения ЖП является вклинение в его шейку конкремента, реже – сгустка замазкообразной желчи (ЗЖ). Способствующим фактором является шеечный холецистит.

Водянка ЖП развивается в результате обтурации желчного протока вколоченным конкрементом или сгустком ЗЖ, сопровождается накоплением в пузыре прозрачного содержимого (серозного выпота) с примесью слизи. При этом ЖП увеличивается в объеме, а стенка его истончается. При пальпации – увеличенный ЖП, эластичный, безболезненный (симптом Курвуазье). Диагностируют с помощью УЗИ, иногда дополняют компьютерной томографией (КТ).

Эмпиема ЖП развивается на фоне отключенного ЖП в результате присоединения инфекции. Клинические проявления в отдельных случаях могут быть сглажены, особенно у пожилых, но могут и соответствовать внутрибрюшному абсцессу.

Флегмона стенки ЖП является исходом острого калькулезного холецистита. Часто сопровождается формированием различных свищей. Диагностика основана на данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований (УЗИ, КТ).

Перфорация ЖП возникает вследствие трансмурального некроза стенки ЖП в результате пролежня крупного конкремента и сопровождается формированием свищей.

Желчные свищи формируются при некрозе стенки ЖП и подразделяются на:

а) билиодигестивные (холецистодуоденальные, холецистогастральные, холедоходуоденальные и др.);

б) билиобилиарные (холецистохоледохиальный, холецистогепатический).

При инфицировании билиодигестивных свищей развивается холангит.

Билиарный панкреатит возникает вследствие нарушения желчеоттока и панкреатического секрета, возникшего при отхождении камня или БС из ЖП или общего желчного протока.

Синдром Мирицци развивается вследствие вклинения конкремента в шейку ЖП и возникновения воспалительного процесса, в результате которого может произойти сдавление общего желчного протока, с последующим развитием механической желтухи.

Непроходимость кишечника, обусловленная желчным камнем, встречается очень редко (1% всех случаев перфорации ЖП и кишечной непроходимости). Развивается вследствие пролежня и последующей перфорации стенки ЖП крупным конкрементом и попаданием его в тонкую кишку. Закупорка кишечника камнем происходит в наиболее суженной части тонкой кишки, обычно в 30–50 см проксимальнее илеоцекальной заслонки.

Рак ЖП. В 90% случаев сопровождается холецистолитиазом. Особенно высокий риск малигнизации возникает при длительном камненосительстве (более 10 лет).

Холедохолитиаз

Частота холедохолитиаза при ЖКБ составляет 15%, в пожилом и старческом возрасте – 30–35%. Принципиально выделение 2-х видов холедохолитиаза: резидуального и рецидивного. Рецидивными считаются конкременты, образование которых обусловлено стриктурами, стенозом большого дуоденального сосочка (БДС) и наличием инородных тел (шовный материал) в общем желчном протоке.

Клинически холедохолитиаз может протекать бессимптомно или иметь выраженные симптомы (желтуха, лихорадка, болевой синдром).

Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование позволяет диагностировать протоковые камни в 40–70% случаев. Это обусловлено тем, что у части больных не удается визуализировать общий желчный проток на всем протяжении из-за метеоризма, спаечного процесса после оперативных вмешательств на органах брюшной полости или выраженной подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки. В этих ситуациях УЗИ дополняют эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографией (ЭРХПГ). Следует учитывать противопоказания к исследованию, возможность развития осложнений, а также низкую частоту выявления в холедохе камней диаметром менее 5 мм.

«Золотым стандартом» диагностики холедохолитиаза следует считать эндоскопическую ультрасонографию (ЭУС), чувствительность которой составляет 96–99%, а специфичность - 81–90%.

Показано биохимическое исследование крови с изучением активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), γ-глютамилтранспептидазы (ГГТП).

Объективное (физикальное) обследование

Имеет ориентировочное диагностическое значение. При ЖКБ, осложненной острым холециститом, можно определить положительные симптомы: Ортнера (появление боли при поколачивании по правой реберной дуге), Захарьина (наличие болезненности при пальпации или перкуссии по брюшной стенке в зоне ЖП), Василенко (появление на высоте вдоха боли при перкуссии по передней брюшной стенке в проекции ЖП), Мерфи (появление на высоте вдоха болезненности при пальпации в точке ЖП), Георгиевского – Мюсси или правосторонний френикус-симптом (наличие болезненности при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптом Курвуазье – пальпаторно определяется увеличенный, напряженный и болезненный ЖП, что свидетельствует о закупорке общего желчного протока, обусловленной холедохолитиазом, опухолью поджелудочной железы, БДС или другими причинами, часто сопровождается желтухой, кожным зудом.

Клиническое значение имеет определение точек Маккензи, Бергмана, Йоноша, Лапинского, позволяющее проводить дифференциальный диагноз с патологией поджелудочной железы.

Лабораторные методы исследования

Обязательные. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, диастаза мочи, биохимическое исследование крови (общий билирубин и фракции, общий белок, глюкоза, амилаза, общий ХС, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП), группа крови, резус-фактор. Анализ крови на RW, ВИЧ, вирусные маркеры (НBsAg; анти-HCV). Липидный спектр крови с определением коэффициента атерогенности (ХС липопротеинов высокой плотности, ХС липопротеинов низкой плотности, триглицериды, фосфолипиды), биохимическое исследование желчи, полученной при дуоденальном зондировании (ХС, желчные кислоты, фосфолипиды с вычислением холато-холестеринового коэффициента и фосфолипидно-холестеринового коэффициента).

При неосложненном течении ЖКБ лабораторные показатели, как правило, не изменены. После приступа желчной колики в 30–40% случаев отмечается повышение активности сывороточных трансаминаз, в 20–25% – уровня ЩФ, ГГТП, в 20–45% – уровня билирубина. Как правило, через 1 нед. после приступа показатели приходят в норму. Если заболевание осложнилось острым калькулезным холециститом, то отмечаются лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Дополнительные. Морфометрическое исследование желчи (кристаллография) методом поляризационной микроскопии для определения особенностей структуры желчи. Изменения в морфологической картине желчи начинаются уже на ранней стадии ЖКБ, оптическая структура кристаллов изменяется в зависимости от давности заболевания.

Инструментальные методы исследования

Трансабдоминальная ультрасонография – основной метод диагностики. В большинстве случаев обеспечивает качественную визуализацию всех отделов ЖП и желчных путей. Позволяет изучить расположение, форму ЖП, толщину и структуру его стенки, характер внутрипросветного содержимого, а также смещаемость при изменении положения больного и наличие локальной болезненности при инструментальной пальпации во время трансабдоминальной ультрасонографии (положительный сонографический симптом Мерфи). В большинстве случаев исследованию доступны различные отделы общего желчного протока, что позволяет получить сведения о его ширине, состоянии стенки, наличии конкрементов, ЗЖ и другой патологии. Чувствительность метода составляет 37–94%, а специфичность – 48–100%.

В норме ЖП имеет ровные и четкие контуры, содержимое его эхооднородно. При БС могут выявляться: взвешенный осадок в виде мелких частиц; расслоение желчи с образованием горизонтального уровня «жидкость – жидкость»; образование сгустков эхогенной желчи, смещаемых или фиксированных к стенке ЖП; тотальное повышение эхогенности желчи (приближается к эхогенности паренхимы печени) (ЗЖ). Следует учитывать, что ЗЖ затрудняет точную диагностику, т. к. либо сама маскирует наличие мелких и даже средних размеров желчных камней, либо «склеивает» конкременты, затрудняя их визуализацию. Рекомендуется выделять следующие формы БС:

• микролитиаз (взвесь гиперэхогенных частиц: точечные, единичные или множественные, смещаемые, не дающие акустической тени);
• ЗЖ (эхонеоднородная желчь с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени, смещаемых или фиксированных к стенке ЖП);
• сочетание ЗЖ с микролитами; при этом микролиты могут быть одновременно как в составе сгустка ЗЖ, так и в полости ЖП.

ЭУС. Позволяет более качественно оценить внепеченочные желчные протоки на всем протяжении, область БДС, уточнить характер патологических изменений в стенке ЖП. Внедрение в клиническую практику ЭУС при подозрении на холедохолитиаз позволяет значительно уменьшить количество диагностических ЭРХПГ. У больных с острым панкреатитом неясной этиологии ЭУС позволяет выявить или исключить билиарную этиологию панкреатита (холедохолитиаз, патология БДС), внутрипротоковые муцинпродуцирующие неоплазии, опухоли, кистозные образования, определить их топографическое расположение, при необходимости провести тонкоигольную пункцию патологического образования.

ЭРХПГ. Показана для выявления холедохолитиаза, стеноза, стриктуры, кист, полипов, дивертикулов и другой патологии общего желчного протока, а также главного панкреатического протока (ГПП). Чувствительность метода в выявлении холедохолитиаза составляет 70–80%, специфичность – 80–100%. В связи с частыми осложнениями (опасность развития ЭРХПГ-ассоциированного панкреатита) ЭРХПГ с диагностическими целями должна применяться по более жестким показаниям. Для этих целей целесообразно чаще использовать неинвазивные методы исследования (ЭУС, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)).

Эзофагогастродуоденоскопия. Позволяет выявить заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, являющиеся возможной причиной патологии желчных путей или абдоминального болевого синдрома, диагностировать патологию БДС.

Для определения моторно-эвакуаторной функции ЖП и тонуса сфинктерного аппарата желчных путей показаны:

1. Динамическая ультразвуковая холецистография по общепринятой методике, заключающаяся в измерении объема ЖП до и после желчегонного завтрака с 10-минутным интервалом в течение 1,5 ч.

2. Динамическая гепатобилиосцинтиграфия с оценкой желчесекреторной функции печени по времени максимального накопления радиофармпрепарата в печени (Тmax печени), по времени полувыведения радиофармпрепарата из печени (Т½ печени), депонирующей функции ЖП по времени максимального накопления радиофармпрепарата в ЖП (Тmax ЖП), моторно-эвакуаторной функции ЖП по времени полувыведения радиофармпрепарата из ЖП (Т½ ЖП) и латентному времени желчегонного завтрака.

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет определить рентгенопозитивность/негативность конкрементов, обнаруженных при УЗИ в ЖП или желчных путях.

Мультиспиральная КТ брюшной полости с в/в контрастированием – один из наиболее точных методов визуализации (чувствительность – 56–90%, специфичность – 85–90%), имеет преимущество по сравнению с КТ. Показана для уточнения характера поражения стенки ЖП и ее взаимоотношения с окружающими органами с целью исключения опухолевого процесса.

Магнитно-резонансная томография и МРХПГ позволяют получить прямое изображение билиарной системы, протоков поджелудочной железы, выполнить бесконтрастную ангиографию и холецистохолангиографию. Показаны при наличии множественных конкрементов протоковой системы, независимо от их локализации, при подозрении на внутрипротоковые опухоли. МРХПГ позволяет выявить иррегулярное сужение ГПП (при подозрении на аутоиммунный панкреатит), стриктуры в холедохе и внутрипеченочных протоках.

Дуоденальное зондирование, в частности, этапное хроматическое дуоденальное зондирование (ЭХДЗ) с графической регистрацией желчеотделения, расчетом стимулированного часового дебита желчи и изучением часового дебита печеночной желчи и ее компонентов. Дает возможность в рамках одного исследования диагностировать нарушения процессов желчеобразования, желчеотделения, моторики билиарного тракта, а также определять типы холесекреции печеночной желчи. Биохимическое исследование желчи позволяет определять ее качественный состав, диагностировать степень хронической билиарной недостаточности. Исследование также может верифицировать литогенную желчь и объективизировать процессы воспаления и лечения.

Определение психовегетативного состояния пациентов:

а) исследование вегетативной нервной системы (вегетативный тонус, вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение деятельности);

б) исследование психологического статуса (реактивная тревожность, личностная тревожность и депрессия).

4. Лечение

Консервативное лечение

Тактика ведения больных ЖКБ должна быть дифференцирована в зависимости от стадии заболевания (схема 1).

Тактика ведения больных на стадии БС

1. Больным с впервые выявленным БС в форме взвешенных гиперэхогенных частиц, при отсутствии клинической симптоматики необходимы диетотерапия (дробное питание и ограничение употребления легкоусваиваемых углеводов и ХС-содержащих продуктов) и динамическое наблюдение с повторным проведением УЗИ через 3 мес. При сохранении БС к диетотерапии необходимо добавить медикаментозное лечение.

2. Больным с БС в форме эхонеоднородной желчи с наличием сгустков и ЗЖ вне зависимости от клинической симптоматики необходимо проведение консервативной терапии.

3. Базисным препаратом при всех формах БС является урсодезоксихолевая кислота (УДХК), которая назначается в дозе 10–15 мг/кг массы тела однократно на ночь в течение 1–3 мес. с проведением контрольных УЗИ ежемесячно. В среднем общий срок лечения обычно не превышает 3 мес. При БС, протекающем на фоне гипотонии ЖП и/или гипертонуса сфинктера Одди, к УДХК целесообразно добавить мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин®) по 200 мг 2 р./сут. Рекомендованный курс приема препарата Дюспаталин® – не менее 30 дней. При нарушении психоэмоционального и/или вегетативного равновесия – 2-меркаптобензимидазол в дозе 10 мг 3 р./сут до полного исчезновения сладжа.

4. В комплекс консервативной терапии показано включение органопрепаратов – энтеросана и гепатосана, т. к. они оказывают гиполипидемический эффект, влияя на синтез ХС в гепатоците и его абсорбцию в кишке. В комплексе с препаратами УДХК, нормализующими коллоидную стабильность желчи и снижающими транспорт ХС в стенку ЖП, они на разных уровнях оказывают корригирующее влияние на катаболизм ХС.

Тактика ведения больных на стадии холецистолитиаза

В связи с широким внедрением в клиническую практику лапароскопической холецистэктомии консервативные методы лечения при ЖКБ отошли на второй план, однако не утратили своего значения.

Пероральная литолитическая терапия

Из общей популяции больных ЖКБ 20–30% могут быть подвергнуты литолитической терапии. Для пероральной литолитической терапии применяются препараты желчных кислот. Их литолитический эффект хорошо изучен. Хенодезоксихолевая кислота (ХДХК) замещает дефицит желчных кислот в желчи, подавляет синтез ХС в печени, образует мицеллы с ХС и, в конечном итоге, уменьшает литогенные свойства желчи. УДХК уменьшает насыщенность желчи ХС за счет угнетения его абсорбции в кишечнике, подавления синтеза в печени и понижения секреции в желчь. Кроме того, УДХК замедляет осаждение ХС (увеличивает время нуклеации) и способствует образованию жидких кристаллов.

1. Показания к литолитической терапии

1. Клинические:

• отсутствие желчных колик или редкие приступы;
• отсутствие нарушения проходимости внепеченочных желчных протоков;
• при несогласии больного на холецистэктомию с целью стабилизации процесса камнеобразования.

2. Ультразвуковые:

• размеры одиночного конкремента не более 1 см;
• гомогенная, низкоэхогенная структура камня;
• округлая или овальная форма конкремента;
• поверхность конкремента, близкая к ровной, или в виде «тутовой ягоды»; исключаются конкременты с полигональной поверхностью;
• слабая (плохо заметная) акустическая тень позади конкремента;
• диаметр акустической тени меньше диаметра конкремента;
• медленное падение конкремента при перемене положения тела;
• множественные мелкие конкременты с суммарным объемом менее 1/4 объема ЖП натощак;
• коэффициент опорожнения (КО) ЖП не менее 30–50%.

Суточную дозу УДХК (10–15 мг/кг) принимают однократно вечером перед сном (в период максимального функционального покоя ЖП). ХДХК назначают в суточной дозе 12–15 мг/кг. Допустимо сочетание ХДХК и УДХК по 7–10 мг/кг/сут каждой.

2. Противопоказания к литолитической терапии:

• пигментные камни;
• холестериновые камни с высоким содержанием солей кальция (по КТ коэффициент ослабления по шкале Хаунсфилда (КОХ) >70 Ед.);
• камни более 10 мм в диаметре;
• камни, заполняющие более 1/4 объема ЖП;
• сниженная СФЖП (КО<30%);
• частые желчные колики в анамнезе (следует считать относительным противопоказанием, т. к. у части больных на фоне литолитической терапии частота желчных колик уменьшается, или они исчезают вовсе);
• выраженное ожирение.

Эффективность литолитической терапии зависит от тщательности отбора больных, длительности лечения и колеблется в широких пределах: она выше при раннем выявлении ЖКБ и значительно ниже у больных с длительным камненосительством в связи с обызвествлением камней. При сохраненной СФЖП эффективность терапии выше по сравнению с таковой при сниженной СФЖП.

Эффективность лечения контролируют с помощью УЗИ, которое необходимо проводить через каждые 3 мес. Отсутствие положительной динамики через 6 мес. терапии является основанием для ее отмены и решения вопроса об оперативном лечении.

При лечении ХДХК примерно у 10% больных отмечаются диарея и повышение уровня активности аминотрансфераз, что требует отмены или снижения дозы препарата с последующим ее повышением до терапевтической. В связи с этим при литолитической терапии необходим биохимический контроль за уровнем активности аминотрансфераз каждые 3 мес. При применении УДХК побочные эффекты очень редки (не более 2–5%). В случаях, резистентных к терапии, дозу УДХК повышают до 15–20 мг/кг/сут.

Беременность не является противопоказанием к назначению УДХК.

Перед назначением литолитической терапии врач должен информировать больного о том, что:

• лечение продолжительное и дорогостоящее;
• на фоне лечения могут возникнуть желчные колики, а также необходимость в оперативном лечении;
• успешное растворение не исключает рецидива камнеобразования.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) – разрушение камней с помощью ударных волн, индуцируемых генератором. По данным исследователей, 20% больных ЖКБ имеют показания для проведения ЭУВЛ. Метод в настоящее время используется как подготовительный этап для последующей пероральной литолитической терапии. В результате дробления камней увеличивается их суммарная поверхность, что резко сокращает курс литолитической терапии.

1. Показания к ЭУВЛ:

• функционирующий ЖП (КО после желчегонного завтрака не менее 50%);
• проходимые желчные пути;
• рентгенопрозрачные камни или конкременты со слабой акустической тенью, исключаются конкременты с мощной акустической тенью, веерообразно расходящейся от их поверхности;
• суммарный объем камней не более 1/2 объема ЖП натощак;
• размеры камней не более 3 см и не менее 1 см;
• отсутствие полостных образований по ходу ударной волны;
• отсутствие коагулопатии.

2. Противопоказания к ЭУВЛ:

• наличие коагулопатии;
• проводимая антикоагулянтная терапия;
• наличие полостного образования по ходу ударной волны.

При правильном отборе больных на литотрипсию фрагментация конкрементов достигается в 90–95% случаев. Литотрипсия считается успешной, если удается добиться разрушения конкрементов до диаметра ≤5 мм. В ряде случаев БС препятствует качественной ЭУВЛ. В подобных случаях предпочтителен предварительный 3-месячный курс литолитической терапии с последующей ЭУВЛ. При литотрипсии крупных камней требуется достаточно высокая мощность ударной волны. Для профилактики осложнений после дробления крупных камней (блок желчных путей образовавшимися многочисленными фрагментами, желчная колика, повышение активности трансаминаз, острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее крупный из них на несколько мелких, затем провести 3-месячный курс пероральной литолитической терапии и вновь повторить ЭУВЛ с фрагментацией оставшихся камней до необходимого диаметра. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии.

3. Осложнения ЭУВЛ:

• желчная колика;
• острый калькулезный холецистит;
• гипертрансаминаземия;
• блок внепеченочных желчных протоков;
• микро- и макрогематурия.

Контактное растворение желчных конкрементов

При контактном литолизе растворяющее средство вводится непосредственно в ЖП или в желчные протоки под рентгенологическим или ультразвуковым контролем. В клинической практике используется целый ряд препаратов: метилтретбутиловый эфир (МТБЭ), изопропилацетат, этилпропионат, ацетилцистеин, монооктаноин и др. Показанием к применению контактного литолиза являются рентгенонегативные (холестериновые) желчные камни, плотность которых не превышает 100 ед. Х. Относительные противопоказания – аномалии развития ЖП, затрудняющие выполнение процедуры, крупные камни или конкременты, занимающие значительную часть ЖП. Абсолютные противопоказания: отключенный ЖП, беременность.

Тактика ведения больных с бессимптомным камненосительством

Решение об оперативном лечении больных с бессимптомным камненосительством следует принимать в каждом случае индивидуально, с учетом показаний и противопоказаний к перечисленным выше консервативным методам лечения.

Следует помнить, что отказ от выжидательной тактики ведения больных при бессимптомном камненосительстве и более раннее проведение холецистэктомии способствуют профилактике осложнений ЖКБ, в т. ч. рака ЖП.

Тактика ведения больных на стадии хронического калькулезного холецистита

Антибактериальная терапия

Антибактериальную терапию назначают при обострении хронического калькулезного холецистита, которое клинически характеризуется, как правило, усилением болей в правом подреберье, учащением приступов желчной колики, повышением температуры тела, лейкоцитозом, увеличенной СОЭ, а по данным УЗИ – утолщением, трехслойностью стенки ЖП, размытостью ее контуров, увеличением количества сладжа, особенно ЗЖ.

• Полусинтетические пенициллины: амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота внутрь по 500 мг 2 р./сут, 7–10 дней1.
• Макролиды: кларитромицин* по 500 мг 2 р./сут внутрь, 7–10 дней1.
• Цефалоспорины: цефазолин, цефотаксим по 1,0 г каждые 12 ч в/м, 7 дней1.
• Фторхинолоны: ципрофлоксацин по 250 мг 4 р./сут внутрь, 7 дней; пефлоксацин по 400 мг 2 р./сут внутрь, 7 дней1.
• Нитрофураны: фуразолидон по 50 мг 4 р./сут; нитроксолин по 50 мг 4 р./сут внутрь, 10 дней2.

Купирование болевого синдрома

• Дротаверин 2% раствор 2–4 мл в виде монотерапии или в сочетании с другими спазмолитиками или
• метамизол натрия 5 мл в/в капельно, 3–5 дней.

После купирования острых болей показан перевод на селективные миотропные средства для коррекции билиарной дисфункции ЖП и сфинктерного аппарата (мебеверина гидрохлорид и др.). Длительность терапии составляет не менее 1 мес.

Коррекция билиарных дисфункций

(гипертонуса сфинктера Одди)

С целью нормализации тонуса сфинктера Одди предпочтительным является назначение селективных миотропных спазмолитиков.

• Мебеверин внутрь 200 мг по 1 капсуле 2 р./сут, от 14 дней до 1 мес. и более (длительность терапии не ограничена) или
• гимекромон внутрь 200 мг по 1 таблетке 3 р./сут, 14 дней или
• домперидон внутрь 10 мг по 1 таблетке 3 р./сут, 14 дней.

Заместительная ферментная терапия

Применяется при хроническом билиарном панкреатите, течение которого сопровождается внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

Для заместительной ферментной терапии в настоящее время рекомендуются микрокапсулированные препараты в энтеросолюбильной оболочке. Дозы препаратов зависят от степени экзокринной недостаточности:

• при нормальной экзокринной функции поджелудочной железы (данные эластазного теста) – Креон 10 000 по 1 капсуле 5 р./сут;
• при умеренно выраженной экзокринной недостаточности – Креон 10 000 по 2 капсулы 5 р./сут;
• при выраженной экзокринной недостаточности – Креон 25 000 по 1 капсуле 6 р./сут.

Общий курс лечения – 6 мес. и более.

Применение таблетированных препаратов и тем более ферментных средств, содержащих желчные кислоты, для проведения ферментной заместительной терапии не показано.

Хирургическое лечение

Занимает ведущее место в лечении больных ЖКБ и представляет собой удаление ЖП вместе с камнями или только камней из ЖП. В связи с этим выделяют следующие виды оперативных вмешательств:

• традиционная (стандартная, открытая) холецистэктомия;
• операции из малых доступов (видеолапароскопическая и «открытая лапароскопическая» холецистэктомия из мини-доступа);
• холецистолитотомия.

Показания к хирургическому лечению

Холецистолитиаз:

• с наличием крупных и/или мелких конкрементов ЖП, занимающих более 1/3 объема ЖП;
• независимо от размеров конкрементов, протекающий с частыми приступами желчных колик.

В сочетании:

• со сниженной СФЖП (КО после желчегонного завтрака <30%);
• с отключенным ЖП;
• с холедохолитиазом.

Осложненный:

• холециститом и/или холангитом;
• синдромом Мирицци;
• развитием водянки или эмпиемы ЖП;
• пенетрацией, перфорацией, свищами;
• билиарным панкреатитом.

Холедохолитиаз

Вопрос о тактике ведения больных холедохолитиазом и показаниях к оперативному лечению решается совместно с хирургом. При этом предпочтение следует отдавать эндоскопическим методам.

Группу с повышенным операционным риском составляют больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими как:

• ишемическая болезнь сердца 3–4 функционального класса, выраженная легочно-сердечная недостаточность;
• тяжелая декомпенсированная форма сахарного диабета;
• некорригируемые нарушения свертываемости крови.

Профилактика постхолецистэктомического синдрома

Частота развития постхолецистэктомического синдрома после оперативного вмешательства достигает 40–50%. Для профилактики данного синдрома целесообразно выполнение следующих рекомендаций:

• оперативное вмешательство по поводу ЖКБ выполнять до развития осложнений заболевания;
• комплексное обследование больных проводить в предоперационном периоде вне зависимости от выраженности клинической симптоматики с целью выявления функциональной и органической патологии билиарного тракта и коррекции нарушений. Для повышения точности диагностики шире применять ЭУС и ЭХДЗ;
• больным с холестериновым холецистолитиазом показано проведение в течение 1 мес. до операции и 1 мес. после операции курсов терапии препаратами УДХК в стандартной дозе 10–15 мг/кг массы тела, далее – в зависимости от выявленной степени билиарной недостаточности;
• при наличии гиперхолестеринемии, а также при сочетании холецистолитиаза с холестерозом ЖП показано проведение в течение 1 мес. до операции и 1 мес. после операции курсов терапии препаратами УДХК в дозе 15 мг/кг массы тела;
• для профилактики рецидивного холедохолитиаза при дисфункции сфинктера Одди (гипертонусе) показано применение селективных миотропных спазмолитиков (мебеверина гидрохлорид в стандартной дозе) в течение 1–2 мес.;
• ранняя реабилитация больных после холецистэктомии в условиях специализированного гастроэнтерологического санатория;
• диспансерное наблюдение за больными после холецистэктомии в течение 1 года.

Реабилитация

• Соблюдение режима питания и диеты с ограничением жирных, острых и жареных блюд;
• применение минеральных вод с невысокой минерализацией и преобладанием гидрокарбонат-анионов.

Санаторно-курортное лечение

Показано после успешной литолитической терапии в санаториях желудочно-кишечного профиля (Боржоми, Ерино, Монино, Железноводск, Краинка, Трускавец). При бессимптомном течении холецистолитиаза применение санаторно-курортных факторов должно быть осторожным, при часто рецидивирующем течении хронического калькулезного холецистита – противопоказано.
Требования к результатам лечения
Клиническая ремиссия заболевания и нормализация лабораторных показателей:
– исчезновение болевого и диспепсического синдромов;
– нормализация биохимических показателей крови;
– определение тактики дальнейшего ведения больного (литолитическая терапия, оперативное лечение).
5. Профилактика холелитиаза
Осуществляется на I стадии ЖКБ. Лечение проводится в зависимости от наличия или отсутствия билиарных дисфункций. При отсутствии билиарных дисфункций – УДХК в суточной дозе 10 мг/кг массы тела. При наличии билиарных дисфункций – УДХК в суточной дозе 10 мг/кг массы тела, 2-меркаптобензимидазол 10 мг 3 р./сут, мебеверин 200 мг 2 р./сут. В обоих случаях для пациентов проводится цикл занятий в школе здоровья; пациенты ставятся на диспансерный учет. В качестве превентивной терапии для профилактики желчного камнеобразования целесообразно курсы лечения по выбранным схемам повторять не реже 1 р./год. Рекомендуемый курс составляет 30 дней. Вопрос о продлении лечения в каждом случае решается индивидуально с учетом результатов клинического и лабораторно-инструментального исследования.

1 Применяются при наличии выраженного обострения: болевом синдроме, изменениях в анализах крови и при наличии эхо-графической картины, свидетельствующей о воспалительном процессе в ЖП (трехслойная стенка ЖП, утолщение ее более чем на 3 мм).
2 Применяются при легком течении заболевания: болевой синдром не выражен, при эхографии – незначительное утолщение стенки ЖП, клинический анализ крови – без изменений.
* Может удлинять интервал QT с угрозой пароксизмальной желудочковой тахикардии.