Что такое резекция кости? Принципы операций на легких: лобэктомия, пульмонэктомия, сегментарная резекция Сегментарная резекция легкого.

СЕГМЕНТЭКТОМИЯ (лат. segmentum отрезок + греч. ektome иссечение, удаление; син. сегментарная резекция, резекция сегмента ) - удаление одного либо нескольких сегментов органа (напр., легкого, печени) в пределах межсегментарных анатомических границ. Удаление двух сегментов называют бисегментэктомией, трех и более сегментов - полисегментарной резекцией. Удаление одного-двух сегментов легкого вместе с рубцовой капсулой эмпиемы (см.) называют плевросегментэктомией. В клин, практике наиболее часто применяется С. легкого, реже - С. печени (см. Печень, операции).

Сегментэктомия легкого

С. легкого (син. сегментарная резекция легкого ) выполняется в пределах анатомических границ пораженного сегмента с выделением, обработкой и пересечением элементов корня сегмента (артерии, вены, бронха). В 1939 г. С. легкого была применена в клин, практике Черчиллом и Белси (Е. D. Churchill, R. Н. R. Belsey). Широкое распространение эта операция получила начиная с 50- 60-х гг. 20 в.

Показания, Противопоказания

С. производят при опухолях и воспалительно-деструктивных процессах в пределах одного или нескольких сегментов легкого. При туберкулезе легких С. показана в случаях поражений, ограниченных одним-двумя сегментами. Обычно это очаговые процессы, туберку-лемы или каверны без значительного обсеменения окружающих тканей и поражения долевого бронха. При расположении туберкулемы или каверны вблизи деления долевого бронха, казеозном эндобронхнте, прогрессировании туберкулеза на фоне химиотерапии, устойчивости микобактерий к основным химио-препаратам, а также при неблагоприятных анатомических условиях (воспалительные, рубцовые изменения и др.) от С. лучше воздержаться и предпочесть лобэктомию (см.). При бронхоэктазах (см.) С. показана гл. обр. у детей и подростков, у взрослых применяется редко. Наиболее часто при бронхоэктазах производят левостороннюю нижнюю лобэктомию с одновременным удалением верхнего и нижнего язычковых сегментов. Реже удаляют сегменты базальной пирамиды (базальные сегменты), оставляя верхушечный (верхний) сегмент. Эта операция целесообразна только при отсутствии воспалительных или рубцовых изменений на границе верхушечного (верхнего) сегмента и заднего базального сегмента. При наличии таких изменений из раневой поверхности верхушечного (верхнего) сегмента может просачиваться воздух, а ушивание этой поверхности резко уменьшает оставшийся сегмент. Еще реже справа вместе со средней долей приходится удалять пораженный медиальный (сердечный) базальный сегмент. При периферическом раке легкого С. может применяться у больных с ограниченными дыхательными резервахми в случаях субплевральных опухолей I - II стадии.

Противопоказания к С. ограничены и бывают обусловлены тяжелым общим состоянием больного.

Предоперационная подготовка при С. проводится по тем же принципам, что и при других операциях на легких (см. Легкие, операции). Оперировать целесообразно в период достаточной стабилизации воспалительного процесса и при малом количестве мокроты.

Техника операции

С. производят под эндотрахеальным ингаляционным наркозом (cм.). Из специальных инструментов при С. применяют реечные расширители раны грудной стенки, длинные пинцеты и ножницы, диссекторы для выделения сосудов и бронхов. Обработка сосудов может производиться с помощью аппаратов УС, а бронхов и легочной ткани - с помощью аппаратов УО (см. Сшивающие аппараты).

Прогноз

Непосредственные и отдаленные результаты С. зависят от характера основного заболевания. При туберкулезе легких выздоровление наступает более чем у 90% больных, при бронхоэктазах хорошие результаты отмечаются в 70- 75% случаев.

Библиография: Атлас грудной хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, с. 105, М., 1971; Богуш JI. К. Сегментарная резекция легкого при туберкулезе, Пробл. ‘туб., № 3, с. 16, 1956; К л и м а н-с к и й В. А. Хирургическая патология легких у детей, с. 38, М., 1975; Руководство по легочной хирургии, под ред. И. С. Колесникова, с. 412, Л., 1969; Bier А., Braun Н. и. Kiimmell Н. Chirur-gische Operationslehre, Bd 3, T. 1,S. 351, L p z., 1971; Overholt В. H. a. Langer L. A new technique for pulmonary segmental resection, Surg. Gvnec. Obstet., v. 84, p. 257, 1947.

М. И. Перельман.

(Методика проведения операции)

1. Торакотомия.

2. Ревизия плевральной полости и выделение легкого из сращений. Вскрыв плевральную полость, хирург тщательно проводит визуальную и пальпаторную ревизию ее. Затем начинает выделять легкое из сращений. В зависимости от количества и плотности плевральных сращений их разделение производят с помощью тупфера или тупфера и длинных ножниц.

3. Выделение сегментарного бронха и сосудов. Вскрыв плевральную полость и выделив из сращения легкое, хирург приступает к основному этапу операции - выделению и перевязке сегментарного бронха и сосудов. Особенностью этих операций является трудность обнаружения сосудов сегмента и определение границ сегмента. Для выделения нужного сегмента хирург использует маленькие тугие тупферы и длинные изогнутые ножницы.

4. Обработка бронха. Бронх прошивают аппаратом УО-40, затем перевязывают шелковой лигатурой №6 его периферическую часть и пересекают между аппаратом и лигатурой. Для перевязки артерии надо подать последовательно две лигатуры длиной 40 см (шелк №4), а затем для прошивания центральной культи - на круглой игле шелк №2. После обработки артерии и бронха хирург приступает к отделению сегмента от соседних участков легкого. Для перевязки межсегментарных вен ему подают длинные зажимы типа Бильрота с тонкими браншами.

Удалив сегмент из плевральной полости, приступают к лигированию межсегментарных вен. Для этой цели целесообразно использовать тонкий шелк №3. Лигатура для работы в глубине плевральной полости должна быть достаточно длинной (40-50 см). Культю бронха прикрывают плеврой или соседними участками легочной ткани. Для этого лучше использовать атравматические иглы с тонким капроном.

При этой операции удаляется сегмент тонкой кишки, являющийся основанием клина, вершина которого может доходить до корня брыжейки и включает в себя часть аркадных сосудов, а иногда и магистральную (конечную) ветвь верхней брыжеечной артерии и сопутствующей ей вены.

Особенности ассистирования при такой резекции заключаются в следующем:

Ассистент должен четко показать хирургу архитектонику сосудов брыжейки; для этого он выпрямляет удаляемую часть кишки по оси. приподнимает и осторожно натягивает брыжейку, расправляя ее по плоскости, и ориентирует эту плоскость "на просвет" -так, чтобы хирург ясно видел контуры проходящих в ней сосудов;

При перевязке и пересечении сосудов брыжейки ассистент помогает хирургу по приведенной выше методике, удерживая наложенные зажимы от провисания и отрыва сосудов;

Ассистент должен очень осторожно удерживать концы завязанных лигатур до их отсечения;

При рассечении сосуда между двумя лигатурами ассистент лишь слегка растягивает концы нитей в стороны;

При перевязке конечных ветвей брыжеечных сосудов вблизи брыжеечного края кишки, где они почти всегда прячутся в жировой клетчатке, ассистент слегка выпячивает пальцем этот край в сторону хирурга, чтобы, выделяя сосуды, он не повредил стенку кишки;

При обильном отложении жировой ткани между листками брыжейки сосуды "на просвет" могут быть не видны; в таком случае их обычно находят на ощупь, а для уверенной ориентировки и последующей перевязки на глаз намечают клин, рассекая предварительно серозные листки брыжейки с одной или с обеих ее сторон по границе предполагаемой резекции; при этом ассистент должен следить, чтобы такие разрезы с обеих сторон брыжейки совпадали; обнаженные брыжеечные сосуды легко повреждаются, и ассистент должен всемерно оберегать их от разрыва;

После удаления резецированного сегмента кишки с брыжеечным клином ассистент помогает хирургу сформировать анастомоз по любому из приведенных выше способов;

Операция завершается сшиванием краев резецированной брыжейки. При этом ассистент стремится погрузить перевязанные культи сосудов между серозными листками в толщу брыжейки.

Обширная резекция тонкой кишки. Независимо от протяженности удаляемого участка кишки при обширной резекции он включает в себя более одного сегмента, имеющего самостоятельное кровоснабжение из концевых ветвей верхних брыжеечных сосудов, поэтому резецируемый участок брыжейки имеет форму не клина, а пирамиды, основанием которой является кишка.

Перевязку и пересечение магистральных сосудов при такой резекции производят последовательно, и ассистент распластывает перед хирургом не всю удаляемую часть брыжейки, что невозможно при широкой резекции, а необходимый ее участок. Существуют различные технические приемы лигирования сосудов брыжейки. В принципе, они делятся на приемы с предварительным наложением кровоостанавливающих зажимов и на приемы, при которых зажимами хирург не пользуется, а проводит лигатуру вокруг сосуда с помощью хирургической иглы (обкалывание), с помощью иглы Дешана либо с помощью кровоостанавливающего зажима, перфорируя им брыжейку в бессосудистой зоне. Во всех этих случаях необходима активная помощь ассистента в удержании и протягивании нити, а иногда и в завязывании лигатуры. В этом случае оба конца нити ассистент выводит на свою сторону. При обширной резекции кишки ассистент вместе с хирургом уточняет кровоснабжение концов остающейся кишки перед наложением анастомоза.

Зашивание дефекта брыжейки после обширной резекции технически сложнее, чем после клиновидной, однако задачи ассистента здесь не имеют принципиальных отличий.

РЕЗЕКЦИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Сохраняя классификацию типов резекции тонкой кишки, замечу, что клиновидная и даже сегментарная резекция стенки ободочной кишки производятся значительно реже, так как наиболее частыми показаниями к этой операции являются злокачественные новообразования, требующие выполнения обширных резекций с удалением регионарных лимфатических путей и коллекторов.

Особенности резекции ободочной кишки определяются топографоанатомическими особенностями ее расположения по отношению к заднему листку брюшины, связочному аппарату, большому сальнику, прилежащим органам, а также особенностями ее кровоснабжения (наличие риолановой дуги, сосудистые петли в жировых привесках, строго сегментарное кровоснабжение стенки) и чрезвычайно инфицированным содержимым, особенно в левой ее половине. Эти особенности создают определенные трудности на этапе мобилизации удаляемой части кишки, так как перевязка магистрального артериального ствола влечет за собой выключение кровоснабжения обширного отдела кишки и вынужденное его удаление, а перевязка жирового привеска может повлечь некроз небольшого участка стенки кишки, предназначенного для формирования анастомоза, причем этот некроз развивается после операции.

Задачи ассистента при наложении различных видов анастомозов, завершающих резекцию, или при выведении резецированных концов кишки на брюшную стенку в виде одноствольного тол сто кишечного свища описаны выше. Особенности ассистирования при резекции ободочной кишки определяются особенностями мобилизации различных ее отделов.

Различают следующие типичные виды резекции ободочной кишки; резекция сигмовидной кишки, резекция поперечной ободочной кишки, правосторонняя и левосторонняя гемиколэк-томия и резекция илеоцекального угла как сокращенный вариант правосторонней гемиколэктомии.

Резекция сигмовидной кишки. Эта операция в связи со свободным интраперитонеальным расположением сигмовидной кишки, ее подвижностью и архитектоникой сигмовидных артерий в наибольшей мере приближается по своей технике к резекции тонкой кишки. При этом выполняются клиновидная резекция стенки кишки (закрытие свища, одиночный полип и др.), сегментарная резекция и обширная резекция кишки.

Несмотря на свободное расположение сигмовидной кишки, она часто оказывается спаянной с париетальной брюшиной, придатками матки у женщин, а в связи с характером патологического процесса - и с другими окружающими органами. Часта в эти сращения вовлекаются жировые привески.

Брыжейка сигмовидной кишки, как правило, спаяна с париетальным листком брюшины. Мобилизация кишки начинается с рассечения этих спаек.

Задачами ассистента являются:

Энергичное оттягивание кнаружи (влево) края разреза брюшной стенки с помощью глубокого зеркала;

Отведение кнутри (вправо) петель тонкой кишки для обнажения медиальной поверхности брыжейки сигмовидной кишки; этот прием осуществляется с помощью больших марлевых салфеток;

Извлечение кишки из таза и подтягивание ее вверх в то время, когда хирург работает на ее брыжейке;

Помощь при лигировании сосудов, рассечении брыжейки и самой стенки кишки и ушивании дефекта брыжейки аналогична ассистированию при резекции тонкой кишки. Брыжеечный край кишки обычно более глубоко спрятан в жировой клетчатке брыжейки, чем такой же край тонкой кишки, стенка же сигмовидной кишки тоньше, и ассистент должен быть очень осторожным, чтобы не вскрыть ее просвет.

Операция заканчивается либо наложением анастомоза, либо выведением обоих концов на брюшную стенку (по Микуличу, по Грекову), либо зашиванием наглухо ("заглушкой") абораль-ного конца и выведением на брюшную стенку орального конца в виде одноствольного ануса-обструктивная резекция (по Гартману).

Резекция поперечной ободочной кишки. Для мобилизации кишки необходимо рассечь желудочно-ободочную связку. Техника данного этапа аналогична рассечению этой связки при мобилизации большой кривизны желудка (см. гл. 7), однако здесь необходимо сохранить оба ствола желудоч но-сальниковых артерий и перевязать только их сальниковые ветви. При выполнении этого этапа ассистент оттягивает желудок, смещая большую кривизну вместе с желудочно-сальниковыми артериями вверх, а мобилизуемую кишку-вниз. Для этого удобно ввести пальцы в сальниковую сумку через окно, проделываемое в бессосудистом участке желудочно-ободочной связки (рис. 81). При этом ассистент слегка растягивает связку и показывает хирургу выступающие сальниковые веточки желудочно-сальниковых сосудов, а также одновременно страхует от повреждения брыжейку поперечной ободочной кишки, смещая ее вниз.

Пульмонэктомия – удаление целого легкого.

Показания : а. злокачественные опухоли б. некоторые формы туберкулеза в. бронхоэктатическая болезнь и др.

Техника пульмонэктомии:

1. Переднебоковая или заднебоковая межреберная торокотомия.
2. Выделяем легкого из интраплевральных спаек (пневмолиз) и вскрываем медиастинальную плевру.
3. Выделяем элементы корня легкого. Обработку легочных сосудов и бронхов производим изолированно, начиная с легочной артерии. При раковых поражениях начинают с вены (чтобы избежать возможности метастазирования опухоли).
4. Перевязываем легочную артерию, накладывая и завязывая вначале первую центральную лигатуру, на 2 см ниже ее накладываем и завязываем вторую периферическую лигатуру, а затем между ними накладываем третью прошивную лигатуру для надежного закрытия культей сосудов. Между второй и третьей лигатурой пересекаем сосуд. Аналогичные действия выполняем с легочной веной и бронхиальными артерией и веной.
5. Накладываем зажим на бронх, оставляя культю 5-7 мм и производим пересечение бронха таким образом, чтобы обе губы были равной длины. Культю бронха обрабатываем бронхоушивателем или накладываем ряд ручных П-образных швов.
6. Удаляем легкое.
7. Производим плевризацию легочной ткани медиастинальной плеврой.
8. Проверяем герметичность бронхиальной культи (теплый изотонический раствор хлорида натрия наливают в плевральную полость – отсутствие пузырьков воздуха свидетельствует о герметичности бронхиальной культи).
9. Выполняем дренирование плевральной полости через прокол в грудной стенки на уровне 8-9 межреберья по средней подмышечной линии.
10. Послойно ушиваем рану грудной клетки.

Лобэктомия – удаление доли легкого.

Показания : а. хронические гнойные процессы (абсцессы, бронхоэктазы) б. опухоли в пределах одной доли в. туберкулезные каверны

Техника лобэктомии (на примере нижней доли правого легкого):

1. Передне-боковая торокотомия с пересечением пятого и шестого ребер
2. Выделяем легкое из интраплевральных спаек (пневмолиз) и вскрываем медиастинальную плевру.
3. Тупо разделяем междолевую щель между нижней и вышележащими долями и в глубине щели находим место деления главного бронха на долевые бронхи, а также артерии, идущие к верхней и средней доле
4. Ниже отхождения среднедолевой артерии перевязываем и пересекаем конечный ствол легочной артерии, идущий к нижней доле.
5. Пересекаем долевой бронх и накладываем ручной или механический шов. Культя бронха должна быть короткой и не лишенной серозного покрова.
6. Удаляем нижнюю долю легкого.
7. Осуществляем плевризацию культи с помощью медиастинальной плевры и подшиваем к ней верхнюю и среднюю долю легкого.
8. Осуществляем дренирование плевральной полости и послойно ушиваем рану грудной клетки.

Сегментэктомия – удаление сегмента легкого.

Показания: а. туберкулезная каверна б. эхинококковая и бронхогенные кисты

Техника сегментэектомии:

1. Соответствующая торакотомия в зависимости от расположения пораженного сегмента.
2. Пневмолиз, осматриваем легкое с целью выявить границы патологического процесса
3. Рассекаем медиастинальную плевру над корнем легкого и ориентируясь по долевому бронху продвигаемся кнаружи до сегментарного бронха.
4. Выделяем и перевязываем легочную артерию и вену по общим правилам.
5. В первую очередь пересекаем сегментарный бронх, затем сосуды.
6. Подтягивая за зажим, наложенный на бронх и пересеченные сосуды, тупо отделяем пораженный сегмент легкого от здоровй ткани. Рассекаем висцеральную плевру и удаляем пораженный участок.
7. Тщательный гемостаз раны, на раздутом легком добиваемся надежной герметизации.
8. Узловыми шелковыми швами производим плевризацию ложа удаленного сегмента листками медиастинальной плевры.
9. Через дополнительный разрез в плевральную полость вставляем дренажную трубку и налаживаем активную аспирацию. Послойно ушиваем рану грудной клетки.

Оперативным доступом при операциях на легких является передне-боковая, боковая, задне-боковая торакотомия (вскрытие грудной стенки).

К радикальным операциям на легких относятся пневмонэктомия, лобэктомия и сегментарная резекция, или сегментэктомия.

Пневмонэктомия - операция удаления легкого. Ключевым этапом пневмонэктомии является пересечение корня легкого после предварительной перевязки или прошивания его основных элементов: главного бронха, легочной артерии и легочных вен (рис. 17.9, 17.10).

В современной хирургии легких этот этап выполняют с применением сшивающих аппаратов: УКБ (ушивателя культи бронха) для наложения скобочного шва на главный бронх и УКЛ (ушивателя корня легкого) для наложения двустрочечного скобочного шва на легочные сосуды корня легкого.

Лобэктомия - операция удаления одной доли легкого.

Сегментарная резекция - операция удаления одного или нескольких пораженных сегментов легкого. Такие операции являются наиболее щадящими и применяются чаще других радикальных операций на

Рис. 17.9. Прошивание сшивающим аппаратом и пересечение легочных артерии и вен корня легкого

Рис. 17.10. Пересечение главного бронха. В рамках: прошивание бронха двухрядным танталовым швом аппаратом УО-40 с дополнительными узловыми швами

легких. Использование при этих операциях сшивающих аппаратов (УКЛ, УО - ушивателя органов) для прошивания ткани легкого и сегментарных ножек упрощает технику операции, укорачивает время ее выполнения, повышает надежность оперативной техники.

Субсегментарная резекция - операция удаления части сегмента (субсегмента) легкого.

17.7.2. Сегментарная резекция легкого (сегментэктомия)

Показания: бронхоэктазы, бронхогенные кисты, туберкулезные поражения, ограниченные пределами 1-2 сегментов, доброкачественные опухоли.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.

Техника операции. При удалении отдельных сегментов используют различные оперативные доступы. Из передне-бокового доступа удобно удалять передний сегмент верхней доли, язычок верхней левой доли. Верхушечный сегмент нижней доли и группу базальных сегментов этой доли легче удалять из задне-бокового доступа. Одна из основных трудностей удаления сегмента заключается в скрытом расположении корня сегмента. Операцию начинают с разделения плевральных сращений для подхода к корню сегмента. Вначале выделяют сегментарную артерию, а затем сегментарный бронх. При пережатии бронха выявляется граница сегмента в результате его ателектаза. Выделение сегмента проводят тупым путем от корня к периферии, где по границе ателектазированного сегмента пересекают плевру. Потягивая за периферический конец пересеченного бронха и одновременно отслаивая соседние сегменты, проникают в глубь ткани легкого по направлению к надсеченной плевре. Сосуды захватывают зажимами и перевязывают. Если выявляются поврежденные мелкие бронхи, их перевязывают.

С появлением аппаратов, позволяющих накладывать механический шов как на сосуды, так и на бронхи легкого и легочную ткань, техника операции сегментарной резекции изменилась. После выделения сигментарных артерии и бронха по границе ателектазированного сегмента накладывают механический шов и, не разводя бранши аппарата УКЛ, УТЛ или УО, прямо по их краю рассекают легкое. Операцию заканчивают введением дренажа в плевральную полость (рис. 17.11).