Хронический гепатит: что это такое, лечение, симптомы, причины, признаки. Каким бывает гепатит по степени активности? Лечение хронических гепатитов

Хронический гепатит — диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев. Чаще заболевание встречается у мужчин. Хронический гепатит может возникать в любом возрасте, но чаще у пожилых лиц.

Классификация

По этиологии:

1) вирусный;

2) лекарственный;

3) токсический;

4) алкогольный;

5) генетически детерминированный.

По морфологии:

1) агрессивный;

2) персистирующий;

3) лобулярный;

4) холестатический.

По клинике:

2) аутоиммунный;

3) персистирующий;

4) лобулярный.

По активности процесса:

1) активный (степень активности незначительная, умеренная, выраженная, резко выраженная);

2) неактивный.

По функциональному состоянию печени :

1) компенсированный;

Этиология

Диагностика

Лабораторная диагностика основывается на биохимическом анализе крови . При этом отмечается появление АлТ, АсТ, ЛДГ 5 — синдром цитолиза. Повышается СОЭ, отмечается появление С-реактивного белка — мезенхимально-воспалительный синдром.

Лечение

Для лечения используют сочетание преднизолона и азатиоприна. Существует 2 схемы лечения: схема больших доз и схема малых доз.

Первая схема характеризуется следующими дозами препаратов: преднизолон 40—60 мг в сутки, азатиоприн 150 мг в сутки в течение 3 месяцев. Затем в течение 6—24 месяцев применяют поддерживающие дозы. Схема малых доз: преднизолон 15—25 мг в сутки, азатиоприн 50 мг в сутки. При отсутствии эффекта дозировки препаратов увеличивают. При лечении данного заболевания необходимо учитывать возможность появления побочных эффектов.

Помимо данных препаратов, применяют витамины группы В, урсофальк и липотропные средства. В очень тяжелых случаях, если лекарственная терапия оказывается неэффективной, прибегают к трансплантации

Хронический активный гепатит - длительное воспалительное заболевание печени с большой наклонностью переходить в цирроз, Гистологическая особенность - выявление в портальных трактах лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрации, которая распространяется на перипортальную зону в виде ступенчатых некрозов. Другие феномены - мостовидные, мультилобулярные некрозы, кол-лагенобразование и фиброз с активным образованием септ.

Под влиянием лечения или спонтанно заболевание может стабилизироваться, но возможно излечение с исходом в фиброз.

В качестве этиологических факторов могут выступать вирусы гепатита В, реже С, дельта-вирус, лекарства, алкоголь, метаболические нарушения при болезни Вильсона - Коновалова, е^-анти-

трипсиновая недостаточность. К идиопатическому хроническому активному гепатиту относят аутоиммунный и криптогенный варианты.

Мы рассматриваем раздельно два варианта хронического активного гепатита - хронический активный вирусный гепатит (хронический активный гепатит с преимущественно печеночными проявлениями) и хронический аутоиммунный гепатит (хронический активный гепатит с выраженными внепеченочными проявлениями).

Хронический активный гепатит при лекарственных, алкогольных поражениях и метаболических нарушениях изложен в соответствующих разделах.

8.1.1. Хронический активный вирусный гепатит

Хронический активный гепатит (ХАГ) - это хроническое заболевание печени, обусловленное воздействием трех типов гепато-тропных вирусов и вызывающих хронический гепатит типа В, хронический гепатит типа л (дельта) и хронический гепатит типа С.

В большинстве случаев при морфологическом исследовании печени обнаруживается зернистая и вакуольная дистрофия гепатоцитов с формированием ацидофильных телец, реже - хроническая гидро-пическая дистрофия и мелкие очаговые некрозы. Дистрофические изменения клеток сходны с острым вирусным гепатитом. Довольно часто наблюдаются разнообразные патологические изменения ядер и гепатоцитов.

Для этой формы гепатита характерны регенераторные процессы. Встречаются крупные гепатоциты с большими ядрами и ядрышками, диффузно разбросанные по всей паренхиме или образующие островки - регенераты. Цитоплазма клеток этих островков усиленно базофильна (ярко пиронинофильна при окраске по БрашеЬ В отдельных пунктатах обнаруживают многочисленные двуядерные печеночные клетки и утолщенные печеночные балки. Патогенетическое значение регенерации двояко. С одной стороны, она обеспечивает сохранение функции печени в условиях выраженной дистрофии и некрозов гепатоцитов. С другой стороны, узлы регенератов создают давление на окружающую ткань, сосуды, вызывая постсинусоидальную гипертензию.

Изменения в портальных трактах и перипортальной зоне обычно наиболее выражены. Портальные тракты заметно утолщены, скле-розированы, с тяжами фибробластов и фиброцитов, а также умеренным разрастанием мелких желчных протоков. От некоторых трактов внутрь долек проникают тонкие фиброзные прослойки с мелкими кровеносными сосудами и тяжами фибробластов. Во всех портальных полях обнаружены обширные лимфомакрофагальные инфильтраты с примесью лейкоцитов, при этом в большинстве пунктатов инфильтрация резко выраженная, диффузная (20). В составе инфильтратов можно обнаружить также небольшое количество плазматических клеток.

Ядра большинства звездчатых ретикулоэндотелиоцитов сохраняют пущую им удлиненную форму, их цитоплазма малозаметна. Однако в некоторых наблюдениях клетки, выстилающие синусоиды, напоминают по форме ядер лимфоидные элементы и моноциты. У большинства больных в отдельных участках зведчатые ретику-лоэндотелиоциты образуют небольшие скопления - пролифераты.

Воспалительная инфильтрация обычно распространяется за пределы портальных полей, внутрь долек. У большинства больных с ХАГ она резко выражена, при этом целостность пограничной пластинки нарушена.

Периферические ступенчатые некрозы паренхимы характеризуются замыканием гепатоцитов лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами, внедряющимися от портальных трактов в окружающую паренхиму. Инфильтрат разрушает пограничную пластинку, отсюда возникло название «ступенчатый некроз». В отдельных участках между балками появляются толстые фуксино-фильные коллагеновые волокна и очажки склероза.

В очагах ступенчатых некрозов можно обнаружить лимфоциты с признаками агрессии, внедряющиеся внутрь печеночных клеток.

Полагают, что ступенчатые некрозы - последствие цитопатического эффекта Т-лимфоцитов и лимфотоксической активности Т-килле-ров, а также антителозависимого цитолиза, осуществляемого К-лимфоцитами. При незначительной степени активности перипортальные ступенчатые некрозы ограничиваются сегментами перипортальной зоны, поражается лишь часть портальных трактов. Умеренная степень активности характеризуется теми же изменениями, но повреждения охватывают почти все портальные тракты, воспалительные инфильтраты и ступенчатые некрозы проникают до середины дольки.

Наряду с описанной типичной картиной существуют более тяжелые гистологические подтипы ХАГ с мостовидными и мультило-булярными некрозами. Появление мостовидных некрозов характерно для выраженной активности процесса.

При ХАГ с мостовидными некрозами (подострый гепатит, подо-стрый некроз печени) обнаруживаются зоны некроза паренхимы, коллапс стромы и воспалительная реакция. Следует подчеркнуть, что сами некротизированные гепатоциты могут быть не видны, а мосты между портальными трактами и центральными венами составляют обширные лимфоидно-клеточные инфильтраты и коллагеновые волокна, рассекающие дольки [Логинов А. С, Аруин Л. И., 1985].

ХАГ с мультилобулярными некрозами является самой тяжелой формой (резко выраженная степень активности) и характеризуется массивными некрозами паренхимы, распространяющимися за гра-

ницы долек, тотальной деструкцией нескольких смежных долек, иногда с сильной воспалительной реакцией или коллапсом. В био-птатах видны, как правило, и ступенчатые некрозы.

Структурная перестройка печеночной ткани, наблюдающаяся у некоторых больных, дает основание говорить о переходе хронического гепатита в цирроз печени. У 25% наблюдаемых нами больных с хроническим активным вирусным гепатитом в пунктатах была заметно нарушена дольковая архитектоника, некоторые портальные тракты удлинены и соединены между собой тонкими фиброзными перемычками. Тонкие соединительные прослойки, нередко отходящие от портальных трактов, разделяют часть долек на небольшие фрагменты.

При хроническом вирусном гепатите С гистологические изменения выражены меньше, чем при гепатите В. Они характеризуются преимущественно гидропической дистрофией и очаговой микровезикулярной жировой дистрофией гепатоцитов. Отличительной особенностью является наличие ацидофильных некрозов единичных гепатоцитов в центральных участках дольки. При активных формах отмечаются расширенная воспалительная инфильтрация и фиброз портальных трактов с частичной деструкцией пограничной пластинки и «ступенчатыми» некрозами пери портальной печеночной паренхимы. В повторных пунктатах печени больных с хроническим гепатитом С изменения могут варьировать между гистологическими данными хронического активного и хронического персистирующего гепатита (так называемый флюктуирующий тип хронического гепатита С).

Морфологические маркеры вируса гепатита В. Вирусную Этиологию ХАГ можно установить не только путем электронно-микроскопического или иммуноморфологического выявления частиц Дэйна, HBsAg и HB c Ag, но и при помощи общедоступных методов. Заподозрить вирусное поражение печени можно по наличию матово-стекловидных гепатоцитов при исследовании препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином или по методу Ван-Гизона. Это крупные гепатоциты с бледноокрашенной эозином цитоплазмой. Матово-стекловидные гепатоциты встречаются не только при наличии HBsAg, но и при медикаментозных, алкогольных поражениях. Однако при наличии HBsAg матово-стекловидные гепатоциты окрашиваются орсеином и альдегид-фуксином. Клетки печени, содержащие HBsAg, окрашиваются в парафиновых срезах альдегид-фуксином и орсеином (реакция Шиката). Специфичность окраски орсеином была подтверждена параллельными исследованиями HB s Ag в ткани печени методами иммунофлюоресценции и электронной микроскопии.

Клиническая картина. У ряда больных ХАГ вирусной этиологии прослеживается непосредственная связь с острым вирусным гепатитом, но в большинстве случаев острую фазу гепатита и появление клинических симптомов хронического гепатита разделяют 3-5 лет и более. Заболевание начинается исподволь, проявляется повторными эпизодами нерезкой желтухи, увеличением печени и рядом неспецифических симптомов.

Чрезвычайно характерен астеновегетативный синдром: слабость,

выраженная утомляемость, иногда настолько сильная, что больные вынуждены проводить в постели от 5 до 7 ч в дневное время. Часто бывают жалобы на плохую работоспособность, нервозность, угнетенное состояние духа (ипохондрия). Характерно резкое похудание (на 5-10 кг).

Боли в области печени - довольно частый симптом заболевания, они могут быть постоянными, ноющими, иногда - весьма интенсивными. Резко усиливаются после физической нагрузки. Боли, по-видимому, связаны с выраженной воспалительной инфильтрацией в соединительной ткани (богатой нервами), в портальной, перипор-тальной зонах, особенно в капсуле печени. У некоторых больных нет болевого синдрома, но отмечается чувство тяжести, переполнения в области правого подреберья, не зависящее от приема пищи; многие больные жалуются на неприятный вкус пищевых продуктов.

Диспепсический синдром редко достигает значительной выраженности, постоянная, мучительная тошнота, усиливающаяся при приеме пищи и лекарств, сопровождает обострение заболевания у большинства больных. Диспепсический синдром у больных ХАГ можно связать с нарушением дезинтоксикационной функции печени и сочетанным повреждением поджелудочной железы.

Синдром «малой» печеночной недостаточности, проявляющийся сонливостью, выраженной кровоточивостью, желтухой и асцитом, наблюдается у больных с тяжелыми некротизирующими формами ХАГ.

Синдром холестаза может наблюдаться наряду с астеновегета-тивными расстройствами или диспепсическим синдромом. Он выражается преходящим кожным зудом, повышением содержания билирубина, холестерина, активности ЩФ, ГГТП в сыворотке крови.

В период обострения бывают такие внепеченочные проявления заболевания, как боли в суставах и мышцах с повышением температуры досубфебрильных цифр, при этом припухлости и деформаций суставов нет. Больные отмечают аменорею, снижение либидо, гинекомастию.

Внепеченочные знаки (сосудистые «звездочки», гиперемия ладоней - «печеночные ладони») часто выявляются при этой форме гепатита. Их появление совпадает с биохимическими и морфологическими признаками активности процесса и не является, как часто считают, указанием на цирроз печени. Если клиническое улучшение сопровождается заметным уменьшением или исчезновением сосудистых «звездочек», то гиперемия ладоней остается долго, часто до «биохимической ремиссии».

Гепатомегалия выявляется у большинства больных ХАГ. В период выраженного обострения печень выступает на 3-7 см из-под реберной дуги, умеренно плотная, край заострен, пальпация болезненна. Ремиссия сопровождается заметным уменьшением печени: у многих больных она выступает на 2-3 см или пальпируется у края реберной дуги. Умеренное увеличение селезенки встречается часто, значительное - редко. Наступление ремиссии сопровождается уменьшением селезенки. Активность ретикулоэндотелиальной ткани селезенки у больных ХАГ может быть повышена, поэтому при исследовании с " ш Тс накопление коллоида в селезенке чаще повышено, но в меньшей степени, чем при циррозе печени.

«Бессимптомный» ХАГ у 25% больных протекает латентно с жалобами на непереносимость жирной и жареной пищи, алкоголя. При обследовании выявляется гепатомегалия, нормальный или нерезко повышенный уровень билирубина, повышение активности ами-нотрансфераз в 3-5 раз. При гистологическом исследовании обнаруживается картина, характерная для ХАГ умеренной или незначительной степени активности. Цирроз печени формируется латентно, хотя развивается реже, чем при других вариантах течения.

Функциональное состояние печени. Обострение ХАГ вирусной этиологии характеризуется гипергаммаглобулинемией, ги-поальбуминемией, повышением показателей тимоловой пробы и активности аминотрансфераз. Активность АлАТ сыворотки крови обычно больше, чем АсАТ. В большинстве случаев повышается содержание общего белка и билирубина сыворотки крови. В ремиссии хронического активного гепатита показатели гамма-глобулинов, функциональных проб и активности ферментов редко нормализуются полностью, у большинства пациентов они только улучшаются.

Серологические показатели. Диагностическое значение имеет выявление маркеров гепатита В в сыворотке крови.

Маркеры вируса гепатита В в сыворотке крови больных хроническим активным гепатитом вирусной этиологии: HBsAg положителен в большинстве случаев; анти-HBs отрицательны; анти-НВ с положительны обычно в высоких титрах, у части положителен anti-HB c IgM; HB c Ag положителен или отрицателен; ДНК-полимераза положительна или отрицательна; анти-НВ е отрицательны или положительны.

Наличие в сыворотке крови HB e Ag и/или анти-НВ с класса IgM, а также ДНК-полимеразы свидетельствует о репликации вируса гепатита В, выявление анти-НВ е может указывать на благоприятный прогноз заболевания.

Наличие HBsAg в различных сочетаниях с анти-НВ с класса IgM и анти-НВе характеризует фазу интеграции вируса гепатита В в геном гепатоцита.

Особенности течения. ХАГ вирусной этиологии может иметь непрерывно рецидивирующее течение или протекать с чередованием обострений и отчетливых клинических, а иногда и биохимических ремиссий.

Непрерывно рецидивирующее течение вирусного ХАГ может наблюдаться в течение нескольких лет с очень короткими светлыми промежутками продолжительностью до месяца.

При ХАГ с чередованием обострений и ремиссий обострения обычно часты и длительны. Клиническая ремиссия наступает через 3-6 мес, а улучшение биохимических показателей - спустя 6-12 мсс. В отдельных случаях функциональные пробы полностью нормализуются во время ремиссии, правда, на короткий срок - обычно до 2-3 мес. У некоторых пациентов в течение одного года бывает несколько обострений.

Прогноз ХАГ зависит от стадии болезни к моменту установления диагноза и гистологических признаков активности процесса, прежде

всего типа некрозов. Ch. Hazzi (1986) определяет благоприятный прогноз ХАГ прежде всего отсутствием признаков цирроза к моменту наблюдения, при атом 5-лстняя выживаемость отмечается у 80% больных. При наличии признаков цирроза 5-летняя выживаемость определяется только в 50%.

Возможность полного выздоровления мала. Стабилизация ХАГ диагностируется по стойкой клинической ремиссии и улучшению биохимических показателей не менее чем на протяжении lV 2 -2 лет, т. е. при слабой или умеренной активности процесса. Важно подчеркнуть возможность спонтанных ремиссий у 10-25% больных.

По данным литературы, 30-50% всех ХАГ переходят в цирроз.

Мы проводили диспансерное наблюдение сроком от 4 до 18 лет у 66 больных хроническим активным вирусным гепатитом. Стабилизация процесса со слабой или умеренной активностью выявлена у 38 больных, у 28 формировался цирроз печени, из них умерли 7 больных.

Заболевание имело значительную давность у многих больных ХАГ: от 5 до 10 лет - у 13, от 10 до 15 лет - у 6 и более 15 лет - у 4 больных.

У некоторых больных при стабилизации процесса со слабой активностью заболевание приобретает морфологические черты хронического персистирующего гепатита.

Многолетнее диспансерное наблюдение показывает, что определение вариантов этой формы гепатита (хронический активный гепатит с обострениями, сменяющимися отчетливыми ремиссиями, или непрерывнорецидивирующий) помогает в выборе лечебной тактики, но не определяет исход заболевания. Прогноз в значительной степени зависит от того, насколько рано начато лечение. Диспансеризация больных на ранней стадии значительно улучшает прогноз.

Результаты диспансерного наблюдения, свидетельствующие о стабилизации и продолжающейся активности процесса без признаков цирроза, опровергают мнение о фатальной неизбежности перехода этой формы гепатита в цирроз печени.

Хронический активный вирусный гепатит С так же, как и его острая форма, протекает значительно мягче и имеет более благоприятный прогноз, чем гепатит В. Клиническая симптоматика неспецифична, аутоиммунные проявления не отмечаются. По-видимому, значительная толерантность иммунной системы больного к возбудителю обусловливает медленное, стертое течение заболевания, незначительные биохимические сдвиги при этой форме хронического гепатита. Характерна наклонность к продолжительным ремиссиям с полной нормализацией данных биохимических исследований, что приводит к ошибочному заключению о выздоровлении. После длительной ремиссии наблюдаются спонтанные повышения активности аминотрансфераз, указывающие на начавшееся обострение. По данным Ch. Hazzi (1986), переход гепатита в цирроз наблюдается у 20-30% больных, в большинстве случаев имеется тенденция к переходу в хронический персистирующий гепатит.

8.1.2. Хронический аутоиммунный гепатит

Этот вариант ХАГ сопровождается значительными иммунными нарушениями. Клинические варианты сходного патологического процесса описывались под различными названиями: активный ювениль-ный цирроз, липоидный гепатит, подострый гепатит, аутоиммунный гепатит, плазмоклеточный гепатит, заболевание печени у молодых женщин с гипергаммаглобулинемией, прогрессирующий гипергам-маглобулинемический гепатит. Каждое из этих названий догматизирует какой-либо один признак заболевания. Термин «аутоиммунный гепатит», подчеркивающий своеобразие патогенеза и клинических проявлений заболевания и наиболее распространенный, избран нами для обозначения этого варианта ХАГ, протекающего с наиболее яркими внепеченочными проявлениями и часто - с резко выраженной активностью процесса.

Морфологическая характетика. Это лимфомакрофагальные элементы, плазматические клетки, в меньшем количестве сегмен-тоядерные лейкоциты.

Отличительной чертой этой формы гепатита служит выявление большого количества плазматических клеток на ранней стадии заболевания. В наших наблюдениях переход в цирроз не свидетельствовал о неактивной стадии болезни. Формирование цирроза выявлено у больных с незатухающей активностью процесса и злокачественным течением на протяжении первого и второго года болезни.

Клиническая картина. Частота хронического аутоиммунного гепатита неизвестна, хотя большинство заболеваний описано в Западной Европе и США, а в нашей стране - в Европейской части, но имеются сообщения о случаях выявления HBsAg-негативного хронического активного гепатита с аутоиммунными проявлениями в Индии. Среди заболевших этой формой гепатита большинство составляли девушки и молодые женщины в возрасте 10-30 лет, реже женщины в периоде менопаузы.

Соотношение женщин и мужчин при аутоиммунном гепатите 3:1, в то время как хронический вирусный гепатит чаще наблюдается у мужчин. Под нашим наблюдением находились 28 женщин с хроническим аутоиммунным гепатитом в возрасте 11-52 лет и двое мужчин в возрасте 14 и 42 лет, при этом 10 больных к началу заболевания были моложе 20 лет,

Начало аутоиммунного гепатита. У части больных начальные симптомы неотличимы от таковых при остром вирусном гепатите. Периоды слабости, анорексии, выявления темной мочи предшествовали интенсивной желтухе с повышением содержания билирубина до 100-300 мкмоль/л (6-17%) и активности амино-трансфераз более 200 ед., что становилось причиной госпитализации с диагнозом «острый вирусный гепатит». Только у одной больной уровень билирубина не превышал 20,5 мкмоль/л (1,2 мг%) и начало заболевания расценивалось как безжелтушная форма острого вирусного гепатита. Однако в противоположность острому гепатиту

болезнь прогрессировала, и в течение ближайших 1-6 мес начинали появляться симптомы ХАГ.

Другой вариант начала аутоиммунного гепатита характеризуется внепеченочными проявлениями, лихорадкой. Причем заболевание в течение 1-5 лет ошибочно расценивается как СКВ, ревматизм, ревматоидный полиартрит, миокардит и др. Так, у одного из наблюдавшихся нами больных, 14-летнего С, заболевание началось с интенсивных болей в коленных суставах, пяточных костях, а через 2 мес появились геморрагические высыпания на голенях. Только через полгода были обнаружены иктеричность склер, увеличение печени и селезенки. В другом наблюдении в течение 3 лет у больной выявлялись субфебрилитет, тахикардия, увеличение СОЭ до 50 мм/ч, послужившие поводом для ошибочного диагноза тиреотоксикоза и специфической терапии.

Клиническая картина на поздних стадиях аутоиммунного гепатита многообразна: медленно прогрессирующая желтуха, лихорадка, артралгии, миалгии, боли в животе, кожный зуд и геморрагические высыпания, гепатомегалия. Отдельные проявления этого симптомо-комплекса достигают различной интенсивности.

Лихорадка часто сочеталась с артралгиями и была у всех наблюдаемых нами больных, причем у большинства из них температура достигала фебрильных цифр. У некоторых больных повышение температуры от 37,5 до 39 °С, сочетавшееся с увеличением СОЭ до 40-60 мм/ч, преобладало в клинической картине, и заболевание печени вначале не диагностировалось. Галопирующее течение заболевания с лихорадкой и резко выраженной диспротеинемией вынуждало проводить дифференциальную диагностику с ретикулезом и раком печени.

Артралгии - одно из самых частых и постоянных внепеченочных проявлений заболевания у больных хроническим аутоиммунным гепатитом. Вовлекаются преимущественно крупные суставы верхних и нижних конечностей, в отдельных случаях - суставы позвоночника. 3. Г. Апросина описала полиартрит у больных хроническим активным гепатитом. Конфигурация суставов изменялась главным образом в результате периартикулярного воспаления и сухожильно-мышечного синдрома.

Рецидивирующая пурпура является наиболее частым поражением кожи. Она характеризуется геморрагическими экзантемами в виде резко очерченных точек или пятен, не исчезающих при надавливании. Пурпура часто оставляет после себя коричневато-бурую пигментацию. В отдельных случаях бывают волчаночная эритема, узловатая эритема, псориаз, очаговая склеродермия. У всех больных отмечались эндокринные нарушения: аменорея, угри и полосы растяжения на коже, гирсутизм.

Желтуха у больных аутоиммунным гепатитом перемежающаяся, заметно усиливающаяся в периоды обострения. Часто видны сосудистые звездочки, гиперемия ладоней, выраженные в разной степени. Печень у большинства больных увеличена, болезненна при пальпации, консистенция ее умеренно плотная. Преходящая спленоме-

галия лишь у некоторых больных, асцит наблюдается очень редко - в периоды резко выраженной активности процесса. Несмотря на многочисленные клинические симптомы, больные часто сохраняют хорошее общее самочувствие в отличие от больных всеми другими формами хронического гепатита.

ХАГ представляет собой системное заболевание с поражением кожи, серозных оболочек и внутренних органов; выявляются плеврит, миокардит, перикардит, язвенный колит, гломерулонефрит, иридоциклит, синдром Шегрена, описаны поражения щитовидной железы, вторичная аменорея, синдром Кушинга, диабет, генерализованная лимфаденопатия, гемолитическая анемия, различные легочные и неврологические заболевания. Однако эти процессы редко преобладают в клинической картине, наиболее серьезные из них, в том числе гломерулонефрит, чаще развиваются в терминальной стадии болезни,

Печеночная энцефалопатия наблюдается у больных люпоидным гепатитом только в терминальной стадии, но у некоторых больных, особенно в периоды обострения, отмечаются эпизоды обратимой «малой» недостаточности печени.

Особенности течения. У большинства больных аутоиммунным гепатитом наблюдается непрерывное течение заболевания от первых симптомов до летального исхода. Обострения заболевания проявляются желтухой, анорексией, болями в животе, лихорадкой, геморрагическим синдромом, гепатомегалией, иногда спленомега-лией и другими симптомами.

При диспансерном наблюдении за 25 больными в течение 3-18 лет мы отметили непрерывно рецидивирующее течение у 12 больных; 6 из них умерли соответственно через 10, 12, 20 мес, 2V 2 , 5 и 8 лет после появления клинических симптомов при явлениях печеночной недостаточности. У 3 больных печеночная кома развилась после кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка; 6 других больных живы, причем через 2-3 года у 5 больных сформировался цирроз печени. У 4 больных макронодуллярным циррозом наблюдалась выраженная печеночно-клеточная недостаточность с энцефалопатией и асцитом. Улучшения самочувствия очень крат-ковременны и зависят от дозы глюкокортикоидных препаратов. Лишь у одной больной из этой группы был высокоактивный хронический гепатит.

У 13 больных аутоиммунным гепатитом клиническая ремиссия получена через lV 2 -4 года после первых его проявлений. Стабилизация процесса со слабой или умеренной активностью наблюдалась у 10 пациенток, переход в неактивную стадию - у 3. У 9 из этих больных обнаружены признаки перехода в цирроз печени. У большинства больных клиническая ремиссия сопровождается улучшением, но не нормализацией биохимических показателей. Повторные обострения у больных аутоиммунным гепатитом большой давности протекают мягче с менее яркой симптоматикой и меньшими отклонениями биохимических показателей. Повторные обострения купируются значительно быстрее, чем первые. В соответствии с этим в

первый острый период заболевания больные нуждаются в длительном стационарном лечении. У наблюдаемых нами больных сроки первой госпитализации колебались от 4 до 14 мес с небольшими перерывами. Повторные госпитализации были значительно короче и не превышали 2 мес.

Функциональное состояние п е ч е н и. У всех больных в периоды обострения люпоидного гепатита выявлено повышение содержания билирубина, активности аминотрансфераз, а также нарушение белкового обмена. Менее выраженные изменения этих показателей отмечались также у большинства больных в стадии ремиссии. Содержание билирубина в сыворотке у наблюдаемых больных не превышало 188 мкмоль/л (11 мг%) и чаще всего повышалось до 85,5 мкмоль/л (5 мг%). Гипергаммаглобулинемия в периоды обострения достигает высоких цифр (35-48,7%). В литературе широко обсуждается диагностическое значение повышения содержания гамма-глобулинов для хронического аутоиммунного гепатита. О большой значимости показателя свидетельствует одно из названий этой формы гепатита - «прогрессирующий гипергаммаг-лобулинемический гепатит». Справедливо ограничить значение этого показателя в связи с тем, что и другие заболевания печени могут сопровождаться гипергаммаглобулинемией. Гипоальбумикемия (ниже 40%) наблюдается в периоды выраженной активности процесса и не свидетельствует о формировании цирроза. Активность аминотрансфераз повышается значительно больше, чем при всех других формах хронического гепатита - у большинства больных превышает норму в 7-10 раз. У некоторых больных повышение активности ферментов соответствует развитию некрозов печени, но четкого параллелизма между тяжестью заболевания и активностью аминотрансфераз не обнаруживается. Повышение АЛТ обычно выражено больше, чем ACT, поэтому коэффициент Де Ритиса меньше единицы. Отметим, что для обострений заболевания характерно выраженное отклонение показателей тимоловой пробы и резкое замедление ретенции бромсульфалеина.

Наиболее ярко выраженные изменения биохимических показателей наблюдаются в начале заболевания и в период обострения. У некоторых больных в периоды ремиссии биохимические показатели незначительно отклоняются от нормальных цифр.

Серологические реакции и реакции, выявляющие тканевые антитела, очень часто бывают положительными при ХАГ, К ним относятся LE-клеточный феномен, антинуклеарный фактор, реакции связывания комплемента.

У наблюдаемых больных в 50% случаев были обнаружены LE-клетки и антинуклеарный фактор в разведении сыворотки 1:32. У некоторых больных антинуклеарный фактор выявляется при отрицательной реакции на LE-клетки. Хроническому аутоиммунному гепатиту свойственна высокая частота выявления тканевых антител в гладкой мускулатуре, слизистой оболочке желудка, щитовидной железы, клетках почечных канальцев, паренхиме печени. Собственный опыт изучения гладкомышечных антител (совместно с

Е. Л. Насоновым) позволил сделать заключение, что наиболее часто они выявляются при ХАГ: обнаружение их в высоком титре (1:160, 1:320 и выше) патогномонично для люпоидного варианта ХАГ. Важно подчеркнуть их отсутствие при СКВ, хроническом персисти-рующем гепатите, алкогольных поражениях печени. Определение гладкомышечных антител имеет существенное значение для дифференциальной диагностики ХАГ с этими заболеваниями.

Прогноз. Наблюдения показали, что при хроническом аутоиммунном гепатите частота перехода процесса в цирроз выше, а прогноз серьезнее, чем у больных хроническим вирусным гепатитом.

Более чем у трети наблюдаемых больных формирование цирроза проходило латентно на фоне стабилизации процесса. Летальность выше у больных с гепатитоподобным началом, стойким холестазом, асцитом, эпизодами печеночной комы, а также с некрозами в пун-ктатах печени. Из собственных наблюдений и данных литературы следует, что наибольшая летальность приходится на ранний, наиболее активный, период заболевания. Больные, пережившие критический период, имеют значительно лучший прогноз. Среди наблюдаемых нами больных 4 живут более 15 лет после появления клинической симптоматики.

Диагностика различных форм ХАГ. Особенностью хронического аутоиммунного гепатита является преимущественно плазмоклеточ-ный характер воспалительной инфильтрации в портальных трактах и внутридольковой строме, а при хроническом вирусном - лимфо-идный.

Функциональные пробы печени и изменение активности ферментов носят однонаправленный характер, но при сравнении степени отклонений определяется достоверная разница их значений.

Нарушение белковосинтетической, пигментной, экскреторно-поглотительной функции и повышение активности аминотрансфераз значительно сильнее выражены при хроническом аутоиммунном гепатите. Существенные различия выявляются при изучении иммунологических показателей. По нашим данным, при ХАГ вирусной этиологии содержание IgM и IgG было нормальным у 20%, a IgA - у 40% больных. При аутоиммунном гепатите выявлено повышение количества иммуноглобулинов у всех больных. Сравнительное изучение содержания иммуноглобулинов показало, что разница статистически значима (табл. 17). Следует подчеркнуть значительное повышение содержания IgM при аутоиммунном гепатите.

Высокие титры антител к гладкой мускулатуре и специфическому печеночному липопротеину выявляются у всех больных хроническим аутоиммунным гепатитом до проведения лечения глюкокортикосте-роидными гормонами. Именно эти показатели могут служить достоверными диагностическими критериями аутоиммунного гепатита при морфологической картине ХАГ. Высокая частота выявления антител к гладкой мускулатуре при аутоиммунном гепатите и их отсутствие при СКВ имеют существенное значение в разграничении этих заболеваний.

Трудности обычно возникают в начальной стадии аутоиммунного гепатита с яркими системными проявлениями, а также при наличии у ряда больных ХАГ поражения почек. Клинические данные о гломерулите у некоторых больных люпоидным гепатитом с иммунологических позиций показали, что сыворотка, содержащая антитела к гладкой мускулатуре, реагирует с цитоплазмой клеток почечных гломерул, селезенки, тимуса, лимфатических узлов. Более того, реакция этих антител с гломерулами почки может вызвать их поражение. Это, по-видимому, приводит к почечным поражениям у некоторых больных люпоидным гепатитом.

Диагноз хронического активного вирусного гепатита основывается на выявлении маркеров вирусной репликации в сыворотке крови и ткани печени и результатах пункционной биопсии, дающей представление о форме гепатита и гистологических критериях активности процесса. Антигенными маркерами гепатита В в сыворотке крови служат HB s Ag, HB c Ag, анти-НВ е, анти-НВ с, в ткани печени - HB c Ag.

Характерными особенностями гепатита В, отличающими его от гепатита С, является возможность развития при В-гепатитс дель-

та-суперинфекции. Именно дельта-инфицирование приводит к развитию «немотивированных» обострений с выраженным цитолитиче-ским и холестатическим синдромом и значительно ускоряет про-грессирование заболевания с переходом в цирроз печени.

Другая особенность, пущая гепатиту В, - сероконверсия, т. е. исчезновение HB e Ag и появление антител к нему. Сероконверсия развивается спонтанно или после внезапной отмены назначенных на короткий срок больших доз глюкокортикостероидов. Элиминация возбудителя иммунокомпетентными клетками приводит к лизису пораженных гепатоцитов и выраженному обострению заболевания иногда с развитием печеночной комы. В большинстве случаев после сероконверсии наступает длительная ремиссия.

Диагноз гепатита С основывается на обнаружении маркера (ан-ти-HCV), а также на комплексе анамнестических, клинико-биохи-мических и гистологических данных. При этом существенное значение имеет исключение маркеров гепатита В и других этиологических факторов, вызывающих ХАГ.

Лечение. 1Режим является важнейшим фактором, позволяющим поддерживать компенсацию функции печени. Необходимо своевременное исключение гепатотоксических вредностей: контакт с гепа-тотропньши ядами на производстве, отсутствие гигиенических навыков, употребление алкоголя, несбалансированное питание. Больным ХАГ вне периодов обострения в стадии компенсации следует рекомендовать облегченный режим. Запрещается работа с физической и нервной перегрузкой. В середине дня показан кратковременный отдых. При обострении процесса постельный режим создает более благоприятные условия для функции печени в результате увеличения печеночного кровотока в горизонтальном положении больного и устранения физических и психических напряжений. Необходимо снять лекарственную отягощенность, не показаны лекарства, медленно обезвреживающиеся печенью, - транквилизаторы, седативные средства, анальгетики, сильнодействующие слабительные при запоре, противопоказаны физиотерапевтические процедуры на область печени, бальнеотерапия. В период обострения болезни хирургические операции, прививки можно производить только по жизненным показаниям.

Диета. В России для больных хроническим гепатитом принята диета № 5 по схеме М. И. Певзнера. Она энергетически полноценна, но с ограничением экстрактивных и богатых холестерином веществ (жирные сорта мяса и рыбы, острые закуски, жареные блюда, соленые, копченые продукты). Количество растительной клетчатки несколько увеличено. Суточный рацион содержит белков 100-200 г, жиров 80 г, углеводов 450-600 г, что составляет 3000-3500 ккал.

При обострении процесса, а также при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта назначают диету № 5а, механически и химически щадящую. Овощи и зелень дают в протертом виде, мясо - в виде фрикаделей, кнелей, паровых котлет. Грубую растительную клетчатку (ржаной хлеб, капуста) и закуски исклю-

чают. Количество жиров ограничено до 70 г, в том числе растительных 15-20 г. Важно учитывать количество жира. Например, сливочное масло у больных заболеваниями печени никаких неприятных явлений не вызывает. Свиное, баранье и гусиное сало запрещается.

Обильная еда рсфлекторно может вызвать интенсивное сокращение мускулатуры желчных путей и боли, поэтому больные должны есть не менее 4-5 раз в день.

Целесообразно применение лечебных факторов, направленных на нормализацию гидролиза и всасывания, устранение дисбактериоза кишечника [Григорьев П. Я., Яковенко Э. П., 19901. Дезинтоксика-ционная терапия включает внутривенное капельное введение гемо-деза (200-400 мл № 3-8); внутрь - лактулозу по 30-60 мл 1-2 раза в день.

Лекарственная терапия хронического активного вирусного гепатита.

В лечении хронического активного гепатита вирусной этиологии обоснованно применение двух групп препаратов: иммуностимуляторов и противовирусных.

Иммуностимуляторы. Группа препаратов, в число которых в-ходзт фактор переноса, вакцина BCG , лрелараты тимуса, жвами- зол, продигиозан, лазерные лучи, нуклеинат натрия и др.

Посылкой для применения иммуностимуляторов явилось предположение F. Y. Dudley и соавт. (1972) о дефекте иммунной системы в ответ на вирус гепатита В, вследствие чего нарушается его элиминация. В основе их применения лежат два механизма медикаментозного воздействия - усиление клеточной иммунореактивности и снижение репликации вируса. Обязательным условием для элиминации вируса является разрушение гепатоцитов, содержащих вирус гепатита В, клетками лимфоидной системы. Именно этим объясняется развитие синдрома цитолиза на фоне лечения иммуностимуляторами.

Большинство исследователей отмечают, что синдром цитолиза, наблюдаемый в начале приема левамизола, сменяется нормализацией активности аминотрансфераз, улучшением состояния больных, а также снижением репликации вируса у ряда больных. Это проявляется исчезновением HB e Ag из сыворотки крови, снижением уровня ДНК-полимеразной активности, а также уменьшением количества гепатоцитов, содержащих HB s Ag и HB c Ag.

Однако в ряде случаев, несмотря на определенный иммуностимулирующий эффект, вирус остается в организме.

Левамизол (дека) имеет наибольшее применение в клинической практике. Препарат является неспецифическим иммуностимулятором, который улучшает функциональное состояние Т-клеток иммунитета и макрофагов, снижает репликацию вируса, при этом вызывает ускорение лизиса некоторых пораженных гепатоцитов.

Изучение иммунных механизмов действия этого антигельминт-ного препарата началось после сообщения французского исследова-

теля G. Rcnoux (1971) о повышении защитных свойств бактериальной вакцины под его влиянием. Левамизол стимулирует все субпопуляции Т-лимфоцитов, прежде всего Т-супрессоры, нормализует взаимодействие Т- и В-лимфоцитов, способствует уменьшению дисбаланса Т-хелпсров и Т-супрессоров. А.С.Логинов и соавт. (1983) отметили снижение биохимической, иммунологической активности процесса под влиянием декаа, но существенного влияния на персистирование HB e Ag не выявили.

Применение левамизола при ХАГ может способствовать развитию тяжелых форм поражения печени вплоть до фульминантного гепатита , в связи с этим назначение иммуностимуляторов требует строгих показаний. Следует считать, что наличие тяжелой печеночно-клеточной недостаточности является противопоказанием к назначению левамизола.

Учитывая данные литературы и собственный опыт, мы сформулировали следующие показания (критерии) для назначения левамизола: клинические - отсутствие признаков тяжелого течения заболевания; биохимические - уровень билирубина ниже 100 мкм/л, активность АлАТ не превышает норму в 5 раз; им мунологические - иммунодефицит в системе клеточного иммунитета, нарушение иммунорегуляции {дефицит супрессорнгой активности), наличие маркеров вируса гепатита В фазы репликации в сыворотке крови или ткани печени.

Используют различные схемы лечения левамизолом: 1) по 150- 100 мг/сут 3 дня в неделею; 2) по 150-100 мг/сут через день; всего назначают 7-10 доз.

Поддерживающие дозы составляют 100-50 мг в неделю. Длительность курса от 1 мес до 1 года и более.

Для предотвращения выраженного синдрома цитолиза у некоторых больных дека применяется в сочетании с небольшими дозами преднизолона.

Прием левамизола может сопровождаться развитием следующих осложнений: 1) аллергические; 2) неврологические реакции; 3) изменения со стороны желудочно-кишечного тракта; 4) гематологические - агранулоцитоз (чаще у женщин с HLA-B27), нейтропения, тромбоцитемия.

Препараты тимуса (тималин, тимозин, Т-активин) имеют те же показания, что и левамизол.

Использование препаратов тимуса в лечении хронических активных заболеваний печени приводит к улучшению клинико-био-химических показателей у больных, что обусловлено, по-видимому, иммунорегулирующим эффектом этих препаратов: подъемом количества Т-лимфоцитов, улучшением функции макрофагов, снижением цитопатического действия лимфоцитов, повышением супрес-сорной активности клеток. Не исключено, что эти препараты займут существенное место в лечении активных заболеваний печени.

D-пеницилламин. Отмечен положительный эффект при длительном лечении D-псницилламином хронических активных за-

болеваний печени, что проявлялось в улучшении общего самочувствия, нормализации функциональных показателей, снятии признаков активности патологического процесса при гистологическом исследовании. Важно подчеркнуть, что D-пеницилламин эффективен в случаях раннего фиброза, действие препарата на зрелую соединительную ткань при циррозе малоэффективно.

При ХАГ вирусной этиологии D-пеницилламин оказывает кол-лагенингибирующее и иммунорегулирующее действие. Влияние препарата на систему иммунорегуляции заключается в увеличении количества Т-супрессоров и снижении соотношения Т-хелпер/Т-супрессоры, ингибиции аутоиммунных реакций, что и способствует снижению активности патологического процесса.

Показаниями к назначению являются наличие молодого коллагена в ткани печени, аутоиммунные реакции на фоне дисбаланса иммунорегуляторных клеток. Доза препарата 600-900 мг/сут. Длительность лечения 1-6 мес.

Противовирусные препараты. При ХАГ вирусной этиологии продолжается изучение лечебного эффекта ряда противовирусных препаратов, подавляющих репликацию вирусных частиц: интерферона, аденина-арабинозида и его деривата - арабинозида монофосфата, ацикловира, видарабина.

Интерферон - препарат, обладающий широким диапазоном действия, оказывает влияние не только на репликацию вируса, но и на клетки иммунной системы. Наряду с ингибирующим эффектом человеческого лейкоцитарного интерферона на репродукцию вируса отмечено его регулирующее влияние на Т-лимфоцИты, NK-клетки, спонтанно лизирующие инфицированные вирусом клетки [Раре G. R. et al., 1980]. Эффективность терапии определяется ее своевременностью; рано начатое лечение способствует полной элиминации вируса. В ряде исследований отмечается нестойкий противовирусный эффект интерферона, поэтому целесообразна его комбинация с иммуностимулирующими препаратами .

Успешные результаты получены при лечении инъекциями лим-фобластного альфа-интерферона не только хронического активного гепатита В, но и С. Бета-интерферон способен подавлять репликацию не только вирусов В и С, но и дельта-инфекцию, хотя эффективность лекарства в отношении HDV явно невелика. Аденин-арабинозид и его растворимая форма для внутримышечных инъекций аденин-ара-бинозид-5 - монофосфат, как и интерферон, обладают нестойким противовирусным эффектом. Во время лечения отмечается снижение уровня ДНК вируса гепатита В и ДНК-полимеразной активности, реже снижение HBsAg, сероконверсия HB e Ag, однако после отмены препаратов вновь появляются маркеры вирусной репликации. Противовирусная терапия эффективна лишь у больных с высоким уровнем репродукции вируса. Лечение аденин-арабинозидом и аденин-арабинозид-5"-монофосфатом может осложняться развитием миал-гий, полинейропатий, нарушением функции желудочно-кишечного тракта, тромбоцитопенией.

Иммунодепрессивныс препараты. Наиболее спорным вопросом в лечении ХАГ вирусной этиологии является использование глюкокортикостероидных гормонов. Сторонники назначения пред-низолона исходят из положительного воздействия иммунодепрессан-тов на иммунопатологические реакции, принимающие участие в патогенезе заболевания. Во-первых, уменьшается продукция лимфоцитами факторов, ингибирующих миграцию лейкоцитов в ответ на печеночно-специфический липопротеин и HBsAg. Прием пред-низолона приводит к снижению активности К-клеток, имеющих немаловажное значение в патогенезе заболевания. Имеются сообщения о снижении репликации вируса гепатита В под влиянием преднизолона. Снижение уровня HB e Ag и ДНК-полимеразной активности в сыворотке крови и исчезновение HB c Ag из ткани печени сопровождается улучшением гистологических показателей (Davis G. L. et al., 1981; Kumada H., 1982; Miyakawa H. et al., 1983]. Наибольшая эффективность иммунодепрессивной терапии отмечена у больных с наличием антител к НВ е (анти-НВе-позитивных),

В значительном числе исследований отмечается отрицательный эффект терапии иммунодепрессивными препаратами у больных ХАГ: выявлено усиление репликации вируса гепатита В, неблагоприятное течение заболевания, отсутствие улучшения при морфологическом исследовании пунктатов печени. Следует обратить внимание и на тот факт, что глюкокортикоидные гормоны подавляют функцию макрофагов, что задерживает элиминацию вируса из организма.

Учитывая вполне обоснованную опасность задержки персистиро-вания вируса гепатита В под влиянием терапии преднизолоном, мы считаем, что следует резко ограничить показания к назначению иммунодепрессантов у этих больных.

Показанием к назначению преднизолона служит лишь тяжелое клиническое течение заболевания с резкими изменениями функциональных проб и активности ферментов, выявлением при гистологическом исследовании мостовидных или мультилобулярных некрозов гепатоцитов.

Н. С. Асфандиярова (1988) отметила индуцирующий эффект на супрессорные клетки средних доз преднизолона у больных хроническим вирусным гепатитом с высокой степенью активности. Эти данные позволяют объяснить снижение активности патологического процесса подавлением иммунопатологических реакций.

Доза преднизолона 20-30 мг/сут. Отсутствие явного эффекта в течение 3-4 нед от применения средних доз преднизолона служит показанием к постепенному снижению дозы и последующей отмене препарата. При улучшении состояния больного лечение можно продолжить от 6 мес до 2 лет.

При умеренной и малой активности патологического процесса, сопровождающейся значительным иммунодефицитом с повышением супрессорной функции, назначение преднизолона, делагила, азатио-прина не показано, поскольку это приводит к дальнейшему углублению дефекта иммунорегуляции и, следовательно, потенцированию активации вируса и к активности патологического процесса. Противопоказано назначение преднизолона и при ХАГ, вызванном вирусом С.

Больным хроническим вирусным гепатитом показано периодическое назначение препаратов, повышающих неспецифическую иммунную резистентность организма (витаминотерапия, нуклеинат натрия, комплевит, флакозид), дающих выраженный тонизирующий эффект.

В настоящее время пересмотрено отношение к назначению ге-патопротективных средств (эссенциале, легалон, карсил, айка-фос-фат, катерген) при хронических вирусных гепатитах. Эти препараты не снижают воспалительную активность, кроме того, могут способствовать усилению или появлению внутрипеченочного холестаза, поэтому их применение при ХАГ не показано.

Диспансеризация больных составляет основу лечения данной формы. Врачебные осмотры проводятся регулярно, не реже 1 раза в полгода, с определением показателей наиболее информативных биохимических проб печени.

Появление нарастающей слабости, снижения работоспособности даже при отсутствии существенных изменений в биохимических анализах крови является показанием для госпитализации и выдачи листка нетрудоспособности. Больные с высокоактивной формой ХАГ вирусной этиологии по существу являются инвалидами III группы. Необходимо трудоустройство с предоставлением работы, не связанной с тяжелыми физическими нагрузками, частыми и длительными командировками, вождением транспорта. Желательно предоставление работы с укороченным рабочим днем.

Лечение хронического аутоиммунного гепатита. Многолетний клинический опыт использования глюкокортикостероидов (ГК) и новые данные о патогенезе заболевания позволяют считать их препаратами выбора для лечения хронического активного аутоиммунного гепатита.

Один из основных препаратов глюкокортикоидных гормонов - преднизалон - обладает широким спектром действия, оказывая влияние на все виды обмена веществ; он оказывает ярко выраженный противовоспалительный эффект.

Снижение активности патологического процесса под влиянием преднизолона обусловлено не только его прямым иммунодепрессив-ным действием на К-клетки. Решающее значение имеет, по-видимому, индуцирующее влияние препарата на супрессорную активность Т-лимфоцитов, что способствует ингибиции реакций иммунитета. К. Nouri и соавт. (1982), добавляя in vitro преднизолон, отметили восстановление функции Т-супрессоров у больных аутоиммунным ХАГ и отсутствие этого эффекта при вирусных поражениях. Иммунорегулирующее воздействие преднизолона проявляется при назначении высокой дозы препарата.

I. R. Wands (1975), L. W. M. Lee и соавт. (1975) выявили снижение частоты и интенсивности иммунопатологических реакций, направленных против собственных антигенов ткани печени при лечении преднизолоном. Установлено снижение частоты и степени сен-

сибилизации лимфоцитов к специфическому печеночному липопро-теину, уменьшение титра антител к специфическому печеночному липопротеину и уровня IgG.

Азатиоприн. Зарегистрированы два механизма влияния аза-тиоприна на иммунный ответ: подавление активно пролиферирую-щего клона иммунокомпетентных клеток и элиминация специфических воспалительных клеток.

Отмечено влияние азатиоприна на первичный и вторичный иммунный ответ у экспериментальных животных и человека. Азатиоприн вызывает снижение числа В-лимфоцитов, уровня IgG и Т-лимфоцитов, обладающих хелперной активностью.

Недостаточный эффект лечения азатиоприном связывают с нарушением активации азатиоприна или ускорением его разрушения при заболеваниях печени. Преднизолон может способствовать активации азатиоприна; азатиоприн в дозе 100 мг может оказаться совершенно неэффективным, однако если его назначать вместе с преднизолоном, то даже в дозе 50 мг он дает терапевтический эффект. В настоящее время предпочитают комбинированное введение азатиоприна с преднизолоном при ХАГ.

Можно сформулировать следующие показания (критерии) для назначения иммунодепресснвнои терапии: клинические - тяжелое течение заболевания с ярко выраженными симптомами (желтуха, системные проявления, прекома, кома); биохимические - увеличение содержания гамма-глобул и нов выше 30-40%, повышение активности аминотрансфераз более чем в 5 раз, повышение показателей тимоловой пробы более чем в 3 раза; иммунологические - повышение содержания IgG выше 2000 мг/100 мл, высокие титры антител к SMA, нарушение иммунорегуляции (повышенная хелпер-ная активность, дефект супрессорной активности); морфологические - наличие ступенчатых, мостовидных или мультиформных некрозов.

Используют одну из двух схем.

Схема 1. Высокая начальная суточная доза преднизолона, составляющая 30-40 мг (редко 50 мг) при аутоиммунном гепатите. Длительность лечения 4-10 нед с последующим снижением до поддерживающей дозы 20-10 мг.

Дозу препарата уменьшают медленно под контролем биохимических показателей активности на 2,5 мг преднизолона каждые 1-2 нед до поддерживающей дозы, которую больной принимает до достижения полной клинико-лабораторной и гистологической ремиссии. Если при попытке снижения дозы появляются признаки рецидива заболевания, дозу вновь увеличивают. Терапия поддерживающими дозами ГК должна быть длительной - от 6 мес до 2 лет, а у ряда больных аутоиммунным гепатитом - до 4 лет или в течение всей жизни. При достижении поддерживающей дозы преднизолона целесообразна, по мнению А. С. Логинова, Ю. Е. Блока (1987), альтернирующая терапия, т. е. прием препарата через день в двойной дозе, что предотвращает развитие недостаточности функции надпочечников.

При назначении других ГК можно пользоваться следующим эквивалентом: 5 мг преднизолона (1 таблетка) = 4 мг триамсинолона (1 таблетка) = 4 мг мет ил преднизолона (1 таблетка) = 0,75 мг дексаметазона (1,5 таблетки).

При выборе дозы ГК целесообразно учитывать содержание альбумина сыворотки. Давно замечена тесная связь между частотой побочных эффектов ГК и уровнем сывороточного белка. При содержании альбумина менее 25 г/л побочные эффекты развиваются в 2 раза чаще при назначении той же дозы препарата. Это объясняется тем, что обычно более 55% гормона в крови связано с альбумином. При гипоальбуминемии его большая часть остается свободной.

Побочные эффекты ГК хорошо освещены в литературе. По мере увеличения дозы препарата и длительности лечения возрастает к развития изъязвлений пищеварительного тракта, кортикостероидно-го диабета, остеопороза, синдрома Кушинга, пониженной сопротивляемости инфекциям. При быстром снижении суточной дозы ГК, особенно в конце продолжительных курсов, возможно развитие «синдрома отмены». Предполагают, что «синдром отмены» связан с развитием недостаточности функции коры надпочечников и нарушением аутоиммунных реакций. По нашим наблюдениям, существенное значение для предупреждения «синдрома отмены», как и других побочных действий ГК, имеет их комбинация с азатиоприном или делагилом, позволяющая использовать меньшие дозы ГК.

Абсолютные противопоказания для применения ГК при хроническом аутоиммунном гепатите отсутствуют. Относительными противопоказаниями являются тяжелые формы почечной недостаточности, очаговая инфекция, сахарный диабет, язвенная болезнь, де-компенсированная гипертония, выраженное (2-3-й степени; см выше) варикозное расширение вен желудка и пищевода, остёопороз, спонтанный бактериальный перитонит.

Схема 2. Преднизолон можно назначать в сочетании с азатиоприном с самого начала лечения или при уменьшении дозы преднизолона с целью предотвращения побочных эффектов стероидов. Преднизолон назначают в начале курса в дозе 15-25 мг/сут, азатиоприн - в дозе.50-100 мг/сут.

Поддерживающая доза азатиоприна составляет 50 мг, преднизолона - 10 мг. Длительность лечения такая же, как при применении одного преднизолона.

Обе схемы лечения одинаково эффективны, однако частота осложнений при сочетанном применении преднизолона и азатиоприна в 4 раза меньше, чем при применении только преднизолона. При таком сочетании косметические дефекты развиваются у большинства больных к 2-летнему сроку лечения. Более тяжелые осложнения развиваются в 50%, а по нашим данным, в 20% случаев спустя 5 лет от начала терапии. Следует помнить об угнетающем влиянии азатиоприна на костный мозг. Частота цитопении составляет 11% при приеме обычных терапевтических доз. Однако в отличие от циклофосфамида и метотрексата, азатиоприн никогда не вызывает

генерализованной депрессии костномозгового кроветворения. В начале лечения часто уменьшается число лейкоцитов, особенно ней-трофилов. При снижении числа лейкоцитов до 4-10 -3*10 /л дозу уменьшают, а при 3*10 -2*10 /л препарат отменяют. Кроме того, при лечении азатиоприном могут развиваться такие побочные эффекты, как кожные сыпи, желудочно-кишечные расстройства, активизация очаговой инфекции, поражения печени.

Гепатотоксическое действие проявляется преходящей тошнотой, потерей аппетита, небольшим повышением содержания билирубина. Однако по сравнению с другими иммунодепрессантами гепатоток-сический эффект азатиоприна выражен значительно слабее. Сочетание азатиоприна с преднизолоном, по нашим наблюдениям, уменьшает токсический эффект азатиоприна.

Отмечено, что длительное применение иммунодепрессантов может способствовать возникновению злокачественных новообразований, в основном лимфопролиферативного типа. Онкогенное действие иммунодепрессантов, в частности азатиоприна, продемонстрировано на ряде экспериментальных моделей. Так, у мышей, леченных азатиоприном, лимфомы обнаруживались в 80% случаев, а у нелеченых - крайне редко. При заболеваниях печени осложнения не описаны. Однако потенциальная возможность развития опухолей в настоящее время увеличивается в связи с длительностью лечения и более широким применением иммунодепрессантов.

Клиническое улучшение, по нашим наблюдениям, развивается у большинства фльных в первые недели лечения, биохимическая ремиссия - у /4 больных к концу 1-го года. Гистологическая ремиссия с переходом в неактивный ХАГ или хронический перси-стирующий гепатит развивается позже и выявляется у /з больных спустя 2 года.

Наблюдения за выздоровевшими больными, перенесшими хронический аутоиммунный гепатит, показали, что хорошие результаты биопсии трудно ожидать, если не снизились или не нормализовались показатели активности аминотрансфераз. У половины больных, реагировавших на лечение, рецидив развивается в течение 6 мес после прекращения терапии. Цирроз печени выявляется в тех случаях, когда при лечении не достигнута полная ремиссия, а иногда даже после успешного лечения, сопровождающегося клинико-лаборатор-ной ремиссией. Терапия азатиоприном в сочетании с преднизолоном наиболее перспективна в ранние сроки заболевания.

Неудачи при лечении хронического аутоиммунного HBsAg-нега-тивного гепатита развиваются у 20% больных; у 15-20% наступает улучшение без развития полной ремиссии, и больные нуждаются в поддерживающей терапии.

Отсутствие эффекта при применении ГК можно объяснить недостаточными дозами препарата. Важно отметить, что о неблагоприятном эффекте сообщают именно исследователи, использовавшие 10-20 мг преднизолона,

Дела гил (хлорохин, хингамин, резохин, арален) обладает выраженным неспецифическим противовоспалительным действием.

Он тормозит синтез нуклеиновых кислот, активность некоторых ферментов, иммунологические процессы. Это послужило основанием для применения делагила при остром и хроническом вирусном гепатите.

Делагил назначают при нерезко выраженной активности хронического аутоиммунного гепатита. Суточную дозу делагила 0,25-0,5 г сочетают с 10-15 мг преднизолона. В последующем дозу предни-золона уменьшают до 5 мг, а затем назначают только делагил.

Длительность курса лечения от 1 /2 до 6 мес, а у некоторых больных - до 1 /г-2 лет.

Сочетанная терапия преднизолоном и делагилом, по имеющимся наблюдениям, гораздо лучше влияет на биохимические показатели, чем лечение только преднизолоном. При оценке отдаленных результатов лечения оказалось, что процесс значительно чаще стабилизируется у больных, получающих сочетанную терапию.

Делагил позволяет использовать меньшие дозы преднизолона. Прием делагила внутрь в указанных дозах больные обычно хорошо переносят. В литературе описаны следующие побочные эффекты при длительном применении делагила: дерматит, головокружение, головная боль, тошнота, иногда рвота, шум в ушах, нарушение аккомодации, снижение остроты зрения, лейкопения. Обычно эти явления проходят самостоятельно при уменьшении дозы или отмене препарата. Сочетанная терапия преднизолоном и делагилом в дозе 0,25-0,5 г ухудшения функции печени не вызывала.

Диспансеризация. Больные хроническим аутоиммунным гепатитом подлежат диспансерному наблюдению, которое предусматривает контроль за правильным режимом с ограничением физических и эмоциональных нагрузок, трудоустройство с учетом клинической формы заболевания и характера производственной деятельности.

Большинство больных хроническим аутоиммунным гепатитом в стадии ремиссии сохраняют ограниченную трудоспособность, могут продолжать работу.

Медикаментозная терапия включает поддерживающие курсы им-мунодепрессивных препаратов не только при выраженной, но и при умеренной и нерезкой степени активности процесса. Курсы лечения витаминами группы В, липамидом назначают 2-3 раза в год. Контрольные осмотры и лабораторное обследование проводят каждые 3-4 мес, а при продолжении иммунодепрессивной терапии - 1-2 раза в месяц.

Появление признаков рецидива (желтуха, системные проявления, повышение активности аминотрансфераз, гипербилирубинемия, ги пергамм а глобул и не ми я) указывает на необходимость возобновления терапии по приведенным выше схемам в условиях стационара.

Проблема беременности и родов у больных хроническим аутоиммунным гепатитом не решается однозначно. Имеются сообщения, что беременность и роды ухудшают течение аутоиммунного хронического гепатита, а иммунодепрессивная терапия существенно не влияет на судьбу плода.

Более оправданной и приемлемой представляется точка зрения А. С. Логинова и Ю. Е. Блока (1987), считающих, что беременность у больных хроническим аутоиммунным гепатитом можно допустить только после достижения стойкой ремиссии и при отсутствии клинически выраженных признаков портальной гипертензии. Наш опыт показывает, что беременность представляет огромный к для плода и матери, страдающей хроническим аутоиммунным гепатитом.

Купить дешевые лекарства от гепатита С

Сотни поставщиков везут Софосбувир, Даклатасвир и Велпатасвир из Индии в Россию. Но доверять можно лишь немногим. В их числе интернет-аптека с безупречной репутацией IMMCO.ru . Избавьтесь от вируса гепатита С навсегда всего за 12 недель. Качественные препараты, быстрая доставка, самые дешевые цены.

Гепатитами называют острые и хронические воспалительные заболевания печени, носящие не очаговый, а распространенный характер. У разных гепатитов способы заражения различные, отличаются они также по скорости прогрессирования болезни, клиническим проявлениям, способам и прогнозам терапии. Даже симптоматика у различных видов гепатитов разная. Причем одни симптомы проявляются сильнее, чем другие, что определяется видом гепатита.

Главные симптомы

1. Желтушность. Симптом встречается часто и обусловлен тем, что в кровь больного при повреждениях печени попадает билирубин. Кровь, циркулируя по организму, разносит его по органам и тканям, окрашивая их в желтый цвет.
2. Появление боли в районе правого подреберья. Возникает она из-за увеличения размеров печени, приводящих к появлению болей, которые бывают тупыми и длительными или же носят приступообразный характер.
3. Ухудшение самочувствия, сопровождаемое повышением температуры, головными болями, головокружением, расстройством пищеварения, сонливостью и вялостью. Все это следствие действия на организм билирубина.

Гепатиты острые и хронические

Гепатиты у больных имеют острую и хроническую формы. В острой форме они проявляются в случае вирусного поражения печени, а также, если имело место отравление разными видами ядов. При острых формах течения болезни состояние больных быстро ухудшается, что способствует ускоренному развитию симптомов.

При такой форме заболевания вполне возможны благоприятные прогнозы. За исключением ее превращения в хроническую. В острой форме болезнь легко диагностируется и проще лечится. Невылеченный острый гепатит легко развивается в хроническую форму. Иногда при сильных отравлениях (например, алкоголем) хроническая форма возникает самостоятельно. При хронической форме гепатитов происходит процесс замещения соединительной тканью клеток печени. Выражен он слабо, идет медленно, а потому иногда остается недиагностированным до момента возникновения цирроза печени. Хронический гепатит лечится хуже, да и прогноз его излечения менее благоприятный. При остром течении заболевания значительно ухудшается самочувствие, развивается желтушность, появляется интоксикация, снижается функциональная работа печени, в крови увеличивается содержание билирубина. При своевременном выявлении и эффективном лечении гепатитов в острой форме пациент чаще всего выздоравливает. При продолжительности заболевания более шести месяцев гепатиты переходят в хроническую форму. Хроническая форма болезни приводит к серьезным нарушениям в организме - увеличиваются селезенка и печень, нарушается метаболизм, возникают осложнения в виде цирроза печени и онкологических образований. Если у больного пониженный иммунитет, схема терапии подобрана неправильно или имеется алкогольная зависимость, то переход гепатита в хроническую форму угрожает жизни пациента.

Разновидности гепатитов

Гепатит имеет несколько видов: А, B, C, D, E, F, G, их называют еще вирусными гепатитами, так как причиной их возникновения является вирус.

Гепатит А

Эту разновидность гепатита называют еще болезнью Боткина. Она имеет инкубационный период, длящийся в течение от 7 дней и до 2 месяцев. Ее возбудитель - РНК-вирус - может передаваться от больного человека здоровому при помощи некачественных продуктов и воды, контакта с бытовыми предметами, которыми пользовался больной. Гепатит А возможен в трех формах, их подразделяют по силе проявления заболевания:

• при острой форме с желтухой серьезно повреждается печень;
• при подострой без желтухи можно говорить о более легком варианте болезни;
• при субклинической форме можно даже не заметить симптомов, хотя зараженный является источником вируса и способен заражать других.

Гепатит В

Эту болезнь называют еще сывороточным гепатитом. Сопровождается увеличением печени и селезенки, появлением болей в суставах, рвоты, температуры, поражением печени. Протекает либо в острой, либо в хронической формах, что определяется состоянием иммунитета заболевшего. Пути заражения: во время инъекций с нарушением санитарных правил, половых контактов, во время переливания крови, применения плохо продезинфицированных мединструментов. Длительность инкубационного периода 50 ÷ 180 дней. Заболеваемость гепатитом В снижается при использовании вакцинации.

Гепатит С

Данный вид болезни относится к наиболее тяжелым заболеваниям, так как часто сопровождается циррозом или раком печени, приводящим впоследствии к смертельному исходу. Заболевание плохо поддается терапии, и более того, переболев один раз гепатитом С, человек повторно может подвергнуться заражению этим же недугом. Излечить ВГС непросто: после заболевания гепатитом С в острой форме 20% заболевших выздоравливают, а у 70% больных организм самостоятельно не в состоянии излечиться от вируса, и заболевание становится хроническим. Установить причину, по которой одни излечиваются сами, а другие нет, пока не удалось. Хроническая форма гепатита С сама не исчезнет, в потому нуждается в проведении терапии. Диагностику и лечение острой формы ВГС проводит врач-инфекционист, хронической формы заболевания - гепатолог или гастроэнтеролог. Заразиться можно во время переливания плазмы или крови от зараженного донора, при использовании некачественно обработанных мединструментов, половым путем, а больная мать передает инфекцию ребенку. Вирус гепатита С (ВГС) стремительно распространяется по миру, число больных уже давно превысило полторы сотни миллионов человек. Ранее ВГС плохо поддавался терапии, но теперь заболевание можно вылечить, используя современные антивирусники прямого действия. Только терапия эта достаточно дорогостояща, а потому по карману далеко не каждому.

Гепатит D

Этот вид гепатита D возможен только при коинфекции с вирусом гепатита В (коинфекция - случай заражения одной клетки вирусами различных видов). Его сопровождает массовое поражение печени и острое течение болезни. Пути заражения - попадание вируса болезни в кровь здорового человека от вирусоносителя или заболевшего человека. Инкубационный период тянется 20 ÷ 50 дней. Внешне течение болезни напоминает гепатит В, но форма его более тяжелая. Может стать хроническим, перейдя потом в цирроз. Возможно проведение вакцинации, аналогичной применяемой при гепатите В.

Гепатит Е

Слегка напоминает гепатит А течением и механизмом передачи, так как точно также передается через кровь. Его особенностью является возникновение молниеносных форм, вызывающих смертельный исход за срок, не превышающий 10 дней. В остальных случаях его удается эффективно излечивать, да и прогноз на выздоровление чаще всего благоприятный. Исключением может быть беременность, так как риск потерять ребенка приближается к 100%.

Гепатит F

Этот вид гепатита исследован пока недостаточно. Известно только, что болезнь вызывается двумя разными вирусами: один выделили из крови доноров, второй обнаружили в фекалиях больного, получившего гепатит после переливания крови. Признаки: появление желтухи, лихорадки, асцита (скопления жидкости в брюшной полости), увеличение размеров печени и селезенки, возрастание уровней билирубина и печеночных ферментов, возникновение изменений в моче и кале, а также общая интоксикация организма. Результативных методов терапии гепатита F пока не разработано.

Гепатит G

Эта разновидность гепатита похожа на гепатит С, но не столь опасна, так как не способствует возникновению цирроза и рака печени. Цирроз может появиться только в случае коинфекции гепатитов G и С.

Диагностика

Вирусные гепатиты по своей симптоматике похожи один на другой, точно также как и на некоторые иные вирусные инфекции. По этой причине точно установить диагноз у заболевшего бывает затруднительно. Соответственно для уточнения вида гепатита и правильного назначения терапии требуются лабораторные анализы крови, позволяющие выявить маркеры - показатели, индивидуальные для каждого вида вируса. Выявив наличие таких маркеров и их соотношение, можно определить стадию заболевания, его активность и возможный исход. С целью отслеживания динамики процесса, спустя промежуток времени обследования повторяют.

Как лечат гепатит С

Современные схемы лечения хронических форм ВГС сводятся к комбинированной противовирусной терапии, включающей антивирусники прямого действия типа софосбувира, велпатасвира, даклатасвира, ледипасвира в различных сочетаниях. Иногда для усиления эффективности к ним добавляются рибавирин и интерфероны. Такое сочетание действующих веществ останавливает репликацию вирусов, спасая печень от их разрушительного воздействия. Подобная терапия обладает рядом недостатков:

1. Стоимость лекарств для борьбы с вирусом гепатита высока, приобрести их сможет далеко не каждый.
2. Прием отдельных препаратов сопровождается неприятными побочными эффектами, в том числе повышением температуры, тошнотой, диареей.

Продолжительность лечения хронических форм гепатита занимает от нескольких месяцев до года в зависимости от генотипа вируса, степени поражения организма и используемых препаратов. Поскольку гепатит С в первую очередь поражает печень, пациентам требуется соблюдать строгую диету.

Особенности генотипов ВГС

Гепатит С относится к числу наиболее опасных вирусных гепатитов. Заболевание вызывается РНК-содержащим вирусом, получившим название Flaviviridae. Вирус гепатита С называют еще «ласковый убийца». Столь нелестный эпитет он получил из-за того, что на начальном этапе болезнь не сопровождается вообще никакими симптомами. Отсутствуют признаки классической желтухи, нет и болезненности в районе правого подреберья. Выявить наличие вируса удается не ранее, чем через пару месяцев после инфицирования. А до этого полностью отсутствует реакция иммунной системы и в крови невозможно обнаружить маркеры, а потому и провести генотипирование нет возможности. К особенности ВГС относится также то, что после попадания в кровь в процессе размножения вирус начинает стремительно мутировать. Такие мутации мешают иммунной системе зараженного подстраиваться и бороться с болезнью. В результате болезнь может несколько лет протекать без всяких симптомов, вслед за чем почти срезу появляется цирроз или злокачественная опухоль. Причем в 85% случаев заболевание из острой формы переходит в хроническую. У вируса гепатита С есть важная особенность – разнообразие генетического строения. Фактически гепатит С является совокупностью вирусов, классифицируемых в зависимости от вариантов их строения и подразделяемых на генотипы и подтипы. Генотип - это сумма генов, кодирующих наследственные признаки. Пока медицине известны 11 генотипов вируса гепатита С, имеющих собственные подтипы. Генотип обозначают цифрами от 1 до 11 (хотя в клинических исследованиях используют в основном генотипы 1 ÷ 6), а подтипы, используя буквы латинского алфавита:

• 1a, 1b и 1с;
• 2a, 2b, 2с и 2d;
• 3a, 3b, 3с, 3d, 3e и 3f;
• 4a, 4b, 4с, 4d, 4e, 4f, 4h, 4i и 4j;

В разных странах генотипы ВГС распространены по-разному, например, в России наиболее часто можно встретить с первого по третий. От разновидности генотипа зависит тяжесть протекания болезни, они определяют схему терапии, ее продолжительность и результат лечения.

Как по планете распространены штаммы ВГС

По территории земного шара генотипы гепатита С распространены разнородно, причем чаще всего можно встретить генотипы 1, 2, 3, а по отдельным территориям это выглядит так:

• в Западной Европе и в ее восточных регионах наиболее часто встречаются генотипы 1 и 2;
• в США - подтипы 1a и 1b;
• в северной части Африки самым распространенным является генотип 4.

В зоне риска возможного заражения ВГС находятся люди с заболеваниями крови (опухоли кроветворной системы, гемофилия и др.), а также больные, лежащие на излечении в отделениях диализа. Наиболее распространенным по странам мира считается генотип 1 - на его долю приходится ~50% от общего числа заболевших. На втором месте по распространенности - генотип 3 с показателем чуть больше 30%. Распространение ВГС по территории России имеет существенные отличия от мирового или европейского вариантов:

• на генотип 1b приходится ~50% случаев;
• на генотип 3a ~20%,
• гепатитом 1a заражены ~10% больных;
• гепатит с генотипом 2 обнаружен у ~5% зараженных.

Но не только от генотипа зависят трудности терапии ВГС. На результативность лечения оказывают влияние еще и следующие факторы:

• возраст пациентов. Шанс на излечение у молодых значительно выше;
• женщинам вылечиться проще, чем мужчинам;
• немаловажна степень повреждения печени - благоприятность исхода выше при меньшем ее повреждении;
• величина вирусной нагрузки - чем меньше в организме вирусов на момент начала лечения, тем эффективнее терапия;
• вес больного: чем он выше тем сильнее усложняется лечение.

Потому и схему терапии выбирает лечащий врач, основываясь на вышеперечисленных факторах, генотипировании и рекомендациях EASL (Европейской ассоциации, занимающейся болезнями печени). Свои рекомендации EASL постоянно поддерживает в актуальном состоянии и по мере появления новых эффективных препаратов для лечения гепатита С корректирует рекомендуемые схемы терапии.

Кто находится в зоне риска по заражению ВГС?

Как известно вирус гепатита С передается через кровь, а потому с наибольшей вероятностью заразиться могут:

• пациенты, которым делают переливание крови;
• больные и клиенты в стоматологических кабинетах и медучреждених, где ненадлежащим образом стерилизуют мединструменты;
• из-за нестерильных инструментов может оказаться опасным посещение маникюрного и косметического салонов;
• от плохо обработанных инструментов могут пострадать также любители пирсинга и татуировок,
• велик риск инфицирования у тех, кто употребляет наркотики из-за многократного употребления нестерильных игл;
• плод может инфицироваться от матери, зараженной гепатитом С;
• при половом акте инфекция также может попасть в организм здорового человека.

Чем лечат гепатит С?

Вирус гепатита С не зря считали «ласковым» вирусом-убийцей. Он способен годами не проявлять себя, после чего внезапно обнаружиться в виде осложнений, сопровождаемых циррозом или раком печени. А ведь диагноз ВГС поставили более чем 177 млн. человек в мире. Лечение, которое применяли до 2013 г., сочетавшее инъекции инетрферона и рибавирин, давало больным шанс на исцеление, не превышавший 40-50%. Да к тому же сопровождалось оно серьезными и мучительными побочными эффектами. Ситуация изменилась летом 2013 г. после того, как фармгигантом из США Gilead Sciences было запатентовано вещество софосбувир, выпускавшееся в виде препарата под брендом Sovaldi, в состав которого входило 400 мг лекарственного средства. Он стал первым противовирусным препаратом прямого действия (ПППД), предназначенным для борьбы с ВГС. Итоги клинических испытаний sofosbuvir порадовали медиков результативностью, которая достигала в зависимости от генотипа величины 85 ÷ 95%, при этом продолжительность курса терапии по сравнению с лечением интерферонами и рибавирином сократилась более чем вдвое. И, хотя запатентовала софосбувир фармкомпания Gilead, синтезирован он был в 2007 г. Майклом София, работником компании Pharmasett, приобретенной впоследствии Gilead Sciences. От фамилии Майкла синтезированное им вещество получило название sofosbuvir. Сам же Майкл София вместе с группой ученых, сделавших ряд открытий, раскрывших природу ВГС, что позволило создать эффективный препарат для его лечения, получил премию Ласкера-Дебейки по клиническим медицинским исследованиям. Ну а прибыль от реализации нового эффективного средства почти вся в основном досталась Gilead, установившей на Совалди монопольно высокие цены. Тем более, что свою разработку компания защитила спецпатентом, согласно которому Gilead и некоторые ее партнерские компании стали обладателями исключительного права на изготовление оригинального ПППД. В результате прибыли Gilead только за первые два года реализации препарата многократно перекрыли все затраты, которые компания понесла на приобретение Pharmasett, получение патента и последующие клинические испытания.

Что такое Софосбувир?

Эффективность этого лекарственного средства в борьбе с ВГС оказалась столь высока, что сейчас практически ни одна схема терапии не обходится без его применения. Софосбувир не рекомендуют применять в качестве монотерапии, но при комплексном использовании он показывает исключительно высокие результаты. Первоначально препарат применяли в сочетании с рибавирином и интерфероном, что позволяло в неосложненных случаях добиваться излечения всего за 12 недель. И это при том, что терапия только интерфероном и рибавирином была в два раза менее результативна, да и продолжительность ее порой превышала 40 недель. После 2013 г. каждый последующий год приносил известия о появлении все новых и новых лекарственных средств, успешно сражающихся с вирусом гепатита С:

• в 2014 появился даклатасвир;
• 2015 стал годом рождения ледипасвира;
• 2016 обрадовал созданием велпатасвира.

Даклатасвир выпустила компания Bristol-Myers Squibb в виде препарата Daklinza, содержащего 60 мг действующего вещества. Два следующих вещества созданы были силами ученых Gilead, а поскольку ни одно из них не годилось для монотерапии, применяли лекарственные средства только в сочетании с sofosbuvir. Для облегчения проведения терапии Gilead предусмотрительно вновь созданные лекарства выпустила сразу же в сочетании с софосбувиром. Так появились препараты:

• Harvoni, сочетающий софосбувир 400 мг и ледипасвир 90 мг;
• Epclusa, в которую входили sofosbuvir 400 мг и velpatasvir 100 мг.

При терапии с применением даклатасвира принимать приходилось два различных препарата Совалди и Даклинзу. Каждое из парных сочетаний действующих веществ применялось для лечения определенных генотипов ВГС согласно схемам терапии рекомендованным EASL. И только сочетание софосбувира с велпатасвиром оказалось пангенотипным (универсальным) средством. Эпклюса излечивала все генотипы гепатита С практически с одинаково высокой результативностью приблизительно 97 ÷ 100%.

Появление дженериков

Клинические испытания подтверждали результативность лечения, но у всех этих высокоэффективных лекарств был один существенный недостаток - слишком высокие цены, не позволяющие их приобрести основной массе заболевших. Монопольно высокие цены на продукцию, установленные Gilead, вызвали возмущения и скандалы, что заставило патентодержателей пойти на определенные уступки, предоставив некоторым компаниям из Индии, Египта и Пакистана лицензии на производство аналогов (дженериков) столь эффективных и востребованных препаратов. Причем борьбу с патентодержателями, предлагающими для лечения препараты по необъективно завышенным ценам, возглавила Индия, как страна, в которой проживают миллионы больных гепатитом С в хронической форме. В результате этой борьбы - Gilead выдала 11 индийским компаниям лицензии и патентные разработки для самостоятельного выпуска сначала софосбувира, а потом и других своих новых препаратов. Получив лицензии, индийские производители быстро наладили изготовление дженериков, присваивая выпускаемым препаратам собственные торговые наименования. Так появились сначала дженеркики Sovaldi, потом и Daklinza, Harvoni, Epclusa, а Индия стала мировым лидером по их производству. Индийские производители по лицензионному соглашению выплачивают 7% заработанных средств в пользу патентодержателей. Но даже с этими выплатами стоимость выпускаемых в Индии дженериков оказалась в десятки раз меньше, чем у оригиналов.

Механизмы действия

Как уже сообщалось выше, появившиеся новинки терапии ВГС относятся к ПППД и воздействуют непосредственно на вирус. Тогда как применяемые ранее для лечения интерферон с рибавирином усиливали иммунную систему человека, помогая организму противостоять заболеванию. Каждое из веществ действует на вирус по-своему:

1. Sofosbuvir блокирует РНК-полимеразу, тормозя тем самым репликацию вируса.

1. Даклатасвир, ледипасвир и велпатасвир являются ингибиторами NS5A, мешающими распространению вирусов и их проникновению в здоровые клетки.

Такое направленное воздействие позволяет успешно бороться с ВГС, применяя для терапии софосбувир в паре с daklatasvir, ledipasvir, velpatasvir. Иногда для усиления воздействия на вирус к паре добавляют третий компонент, в качестве которого чаще всего выступает рибавирин.

Производители дженериков из Индии

Фармкомпании страны воспользовались предоставленными им лицензиями, и теперь Индия выпускает следующие дженерики Sovaldi:

• Hepcvir - изготовитель Cipla Ltd.;
• Hepcinat - Natco Pharma Ltd.;
• Cimivir - Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• MyHep - производитель Mylan Pharmaceuticals Private Ltd.;
• SoviHep - Zydus Heptiza Ltd.;
• Sofovir - изготовитель Hetero Drugs Ltd.;
• Resof - производит компания Dr Reddy’s Laboratories;
• Virso - выпускает Strides Arcolab.

Изготавливают в Индии также и аналоги Даклинзы:

• Natdac от Natco Pharma;
• Dacihep от Zydus Heptiza;
• Daclahep от Hetero Drugs;
• Dactovin от Strides Arcolab;
• Daclawin от Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• Mydacla от Mylan Pharmaceuticals.

Вслед за Gilead индийские производители лекарств освоили также производство Harvoni, в результате чего появились такие дженерики:

• Ledifos - выпускает Hetero;
• Hepcinat LP - Natco;
• Myhep LVIR - Mylan;
• Hepcvir L - Cipla Ltd.;
• Cimivir L - Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• LediHep - Zydus.

И уже в 2017 году было освоено производство следующих индийских дженериков Эпклюсы:

• Velpanat выпустила фармкомпания Natco Pharma;
• выпуск Velasof освоила Hetero Drugs;
• SoviHep V начала производить компания Zydus Heptiza.

Как видите, индийские фармкомпании не отстают от американских производителей, достаточно оперативно осваивая вновь разработанные ими препараты, соблюдая при этом все качественные, количественные и лечебные характеристики. Выдерживая в том числе и фармакокинетическую биоэквивалентность по отношению к оригиналам.

Требования к дженерикам

Дженериком называют препарат, способный по основным фармакологическим свойствам заменить лечение дорогими оригинальными лекарствами с патентом. Выпускать их могут как при наличии, так и при отсутствии лицензии, только ее наличие делает выпускаемый аналог лицензионным. В случае выдачи лицензии индийским фармкомпаниям, Gilead обеспечила для них также и технологию производства, предоставив владельцам лицензии права на самостоятельную ценовую политику. Чтобы аналог лекарственного средства считался дженериком, он должен соответствовать ряду параметров:

1. Необходимо соблюдать соотношение по важнейшим фармацевтическим компонентам в препарате по качественному, а также количественному нормативам.

1. Следует придерживаться выполнения соответствующих международных норм.

1. Требуется обязательное соблюдение надлежащих условий производства.

1. В препаратах следует выдержать соответствующий эквивалент параметров всасывания.

Стоит отметить, что на страже обеспечения доступности медикаментов стоит ВОЗ, стремящаяся с помощью бюджетных дженериков заместить ими дорогостоящие брендированные лекарственные средства.

Египетские дженерики софосбувира

В отличие от Индии, фармкомпании Египта не выбились в мировые лидеры по производству джененриков от гепатита С, хотя и они освоили производство аналогов sofosbuvir. Правда, в основной массе выпускаемые ими аналоги являются нелицензионными:

• MPI Viropack, производит препарат Marcyrl Pharmaceutical Industries — один из самых первых египетских дженериков;

• Heterosofir, выпускает компания Pharmed Healthcare. Является единственным лицензионным дженериком в Египте . На упаковке под голограммой запрятан код, позволяющий проконтролировать оригинальность препарата на сайте производителя, исключив тем самым его подделку;

• Grateziano, изготавливаемый Pharco Pharmaceuticals;

• Sofolanork, производимый Vimeo;

• Sofocivir, выпускаемый ZetaPhar.

Дженерики для борьбы с гепатитом из Бангладеш

Еще одной страной, в больших объемах производящая дженерики против ВГС, является Бангладеш. Причем этой стране даже не требуются лицензии на производство аналогов брендированных лекарственных средств, так как до 2030 г. ее фармацевтическим компаниям разрешено выпускать такие медпрепараты без наличия соответствующих лицензионных документов. Наиболее известной и оборудованной по последнему слову техники является фармкомпания Beacon Pharmaceuticals Ltd. Проект производственных мощностей ее создавался европейскими специалистами и соответствует мировым стандартам. Beacon выпускает следующие дженерики для терапии вируса гепатита С:

• Soforal - дженерик софосбувира, содержит активного вещества 400 мг. В отличие от традиционных упаковок во флаконы по 28 штук, Софорал выпускают в виде блистеров по 8 таблеток в одной пластине;
• Daclavir - дженерик даклатасвира, одна таблетка препарата содержит 60 мг действующего вещества. Выпускают его также в виде блистеров, но в каждой пластинке содержится по 10таблеток;
• Sofosvel - дженерик Epclusa, содержит sofosbuvir 400 мг и velpatasvir 100 мг. Пангенотипный (универсальный) препарат, эффективен при терапии ВГС генотипов 1 ÷ 6. И в этом случае нет привычной упаковки во флаконы, таблетки упакованы в блистеры по 6 штук в каждой пластине.
• Darvoni - комплексный препарат, сочетающий в себе софосбувир 400 мг и даклатасвир 60 мг. При необходимости сочетать терапию sofosbuvir с daklatasvir, применяя препараты других производителей, необходимо принимать по таблетке каждого вида. А Beacon соединила их в одну пилюлю. Упаковывается Дарвони в блистеры по 6 таблеток в одной пластинке, отправляется только на экспорт.

При покупке препаратов от Beacon из расчета на курс терапии следует учесть оригинальность их упаковки, чтобы приобрести необходимое для лечения количество. Самые известные индийские фармкомпании Как было указано выше, после получения фармкомпаниями страны лицензий на выпуск дженериков для терапии ВГС, Индия превратилась в мирового лидера по их производству. Но среди множества всех компаний стоит отметить несколько, продукция которых в России пользуется наибольшей известностью.

Natco Pharma Ltd.

Наиболее популярна фармкомпания Natco Pharma Ltd., препараты которой спасли жизни нескольким десяткам тысяч заболевших хронической формой гепатита С. Она освоила выпуск практически всей линейки антивирусных лекарственных средств прямого действия, включая софосбувир с даклатасвиром и ледипасвир с велпатасвиром. Появилась Natco Pharma в 1981 г. в городе Хайдарабаде с первоначальным капиталом 3,3 млн. рупий, тогда количество работающих составляло 20 человек. Сейчас в Индии на пяти предприятиях Натко работает 3,5 тыс. человек, а ведь есть еще филиалы в других странах. Кроме производственных подразделений в компании имеются хорошо оснащенные лаборатории, позволяющие заниматься разработкой современных медпрепаратов. Среди ее собственных разработок стоит отметить лекарства для борьбы с онкологическими заболеваниями. Одним из наиболее известных препаратов в этой сфере, считается Veenat, выпускаемый с 2003 г. и применяемый при лейкемии. Да и выпуск дженериков для лечения вируса гепатита С относится к приоритетному направлению деятельности Natco.

Hetero Drugs Ltd.

Эта компания своей целью поставила выпуск дженериков, подчинив этому стремлению собственную сеть производств, включающих в себя заводы с филилалами и офисы с лабораториями. Производственная сеть Hetero заточена на выпуск лекарственных средств по получаемым компанией лицензиям. Одним из направлений ее деятельности являются медпрепараты, позволяющие бороться с серьезными вирусными заболеваниями, лечение которых для многих больных стало невозможным из-за высокой стоимости оригинальных лекарств. Приобретаемая лицензия позволяет Гетеро оперативно приступить к выпуску дженериков, продаваемых потом по доступной для пациентов цене. Создание Hetero Drugs относится к 1993 году. За прошедшие 24 года на территории Индии появился десяток заводов и несколько десятков производственных подразделений. Наличие собственных лабораторий позволяет компании проводить опытные работы по синтезу веществ, что способствовало расширению производственной базы и активному экспорту лекарств в зарубежные государства.

Zydus Heptiza

Zydus - индийская компания, поставившая своей целью формирование здорового общества, за которым, по мнению ее владельцев, последует изменение в лучшую сторону качества жизни людей. Цель благородная, а потому для ее достижения компания ведет активную просветительскую деятельность, затрагивающую беднейшие слои населения страны. В том числе и путем бесплатной вакцинации населения от гепатита В. Зидус по объемам выпускаемой продукции на индийском фармацевтическом рынке находится на четвертом месте. К тому же 16 ее препаратов попали в перечень 300 важнейших лекарственных средств индийской фармотрасли. Продукция Zydus востребована не только на внутреннем рынке, ее можно найти в аптеках 43 государств нашей планеты. А производимый на 7 предприятиях ассортимент лекарств превышает 850 препаратов. Одно из самых мощных ее производств находится в штате Гуджарат и относится к крупнейшим не только в Индии, но также и в Азии.

Терапия ВГС 2017

Схемы лечения гепатита С для каждого пациента выбираются врачом индивидуально. Для правильного, эффективного и безопасного подбора схемы врачу необходимо знать:

• генотип вируса;
• продолжительность болезни;
• степень поражения печени;
• наличие /отсутствие цирроза, сопутствующей инфекции (например, ВИЧ или другого гепатита), негативного опыта предыдущего лечения.

Получив эти данные после проведения цикла анализов, врач на базе рекомендаций EASL выбирает оптимальный вариант терапии. Рекомендации EASL из года в год корректируются, в них добавляются вновь появившиеся лекарственные средства. Перед тем, как рекомендовать новые варианты терапии, их представляют на рассмотрение Конгресса или специального заседания. В 2017 г. спецзаседание EASL рассматривало в Париже обновления рекомендуемых схем. Было принято решение полностью прекратить использовать в Европе при лечении ВГС интерфероновую терапию. Кроме того не осталось ни одной рекомендованной схемы, использующей один единственный препарат прямого действия. Приводим несколько рекомендуемых вариантов схем лечения. Все они даны исключительно для ознакомления и не могут стать руководством к действию, так как назначение терапии может дать только врач, под наблюдением которого она и будет потом проходить.

1. Возможные схемы лечения, предложенные EASLв случае моноинфекции гепатита С или сопутствующей инфекции ВИЧ+ВГС у больных, не имеющих цирроза и не проходивших ранее лечения:

• для лечения генотипов 1a и 1b можно использовать:

— sofosbuvir + ledipasvir, без рибавирина, продолжительность 12 недель; — софосбувир + даклатасвир, тоже без рибавирина, срок лечение 12 недель; — или же sofosbuvir + velpatasvir без рибавирина, длительность курса 12 недель.

• при терапии генотипа 2 применяют без рибавирина в течение 12 недель:

— sofosbuvir + dklatasvir; — или же софосбувир + велпатасвир.

• при лечении генотипа 3 без применения рибавирина при сроке терапии 12 недель используют:

— софосбувир + даклатасвир; — или же sofosbuvir + velpatasvir.

• при терапии генотипа 4 можно без рибавирина в течение 12 недель применять:

— sofosbuvir + ledipasvir; — софосбувир + даклатасвир; — или же sofosbuvir + velpatasvir.

1. Рекомендованные EASL схемы терапии при моноинфекции гепатита С или сопутствующей инфекции ВИЧ/ВГС у больных, имеющих компенсированный цирроз, ранее не лечившихся:

• для лечения генотипов 1a и 1b можно использовать:

— sofosbuvir + ledipasvir с рибавирином, продолжительность 12 недель; — или же 24 недели без рибавирина; — и еще один вариант - 24 недели с рибавирином при неблагоприятном прогнозе ответа; — софосбувир + даклатасвир , если без рибавирина, то 24 недели, а с рибавирином срок лечения 12 недель; — или же sofosbuvir + velpatasvir без рибавирина, 12 недель.

• при терапии генотипа 2 применяют:

— sofosbuvir + dklatasvir без рибавирина продолжительность 12 недель, а с рибавирином при неблагоприятном прогнозе - 24 недели; — или же софосбувир + велпатасвир без сочетания с рибавирином в течение 12 недель.

• при лечении генотипа 3 используют:

— софосбувир + даклатасвир в течение 24 недель с рибавирином; — или же sofosbuvir + velpatasvir опять же с рибавирином, срок лечения 12 недель; — как вариант возможен софосбувир + велпатасвир 24 недели, но уже без рибавирина.

• при терапии генотипа 4 применяют те же схемы, что и при генотипах 1a и 1b.

Как видите, на результат терапии оказывают влияние кроме состояния больного и особенностей его организма также еще и выбранная врачом комбинация назначенных лекарств. Кроме того, от выбранной медиком комбинации зависит и продолжительность лечения.

Лечение современными препаратами от ВГС

Принимают таблетки препаратов прямого антивирусного действия по назначению врача перорально раз в сутки. Их не делят на части, не жуют, а, запивают простой водой. Лучше всего делать это в одно и то же время, так поддерживается постоянная концентрация в организме активных веществ. Привязываться к срокам приема пищи не требуется, главное - не делать это на голодный желудок. Начав принимать препараты, обращайте внимание на самочувствие, так как в этот период проще всего заметить возможные побочные явления. У самих ПППД их не очень много, а вот у назначаемых в комплексе лекарств значительно меньше. Чаще всего побочные эффекты проявляются в виде:

• головных болей;
• рвоты и головокружения;
• общей слабости;
• ухудшения аппетита;
• боли в суставах;
• изменении био-химических показателей крови, выраженном в низком уровне гемоглобина, уменьшения тромбоцитов и лимфоцитов.

Побочные проявление возможны у небольшого числа пациентов. Но все равно обо всех замеченных недомоганиях следует ставить в известность лечащего врача для принятия им необходимых мер. Чтобы не возникло усиление побочных эффектов, следует исключить из употребления алкоголь и никотин, так как они вредно воздействуют на печень.

Противопоказания

В некоторых случаях прием ПППД исключен, касается это:

• индивидуальной сверхчувствительности больных к некоторым ингредиентам лекарственных средств;

• пациентов, не достигших 18 лет, так как нет точных данных об их воздействии на организм;

• женщин, вынашивающих плод и кормящих младенцев грудью;

• женщины должны применять надежные способы контрацепции во избежание зачатия в период проведения терапии. Причем распространяется это требование и на женщин, партнеры которых также проходят терапию ПППД.

Хранение

Хранят антивирусные препараты прямого действия в местах недоступных для детей и действия прямых солнечных лучей. Температура хранения должна находиться в интервале 15 ÷ 30ºС. Начиная прием препаратов, проверяйте их сроки изготовления и хранения, указываемые на упаковке. Просроченные препараты принимать запрещается. Как приобрести ПППД жителям России К сожалению, найти в российских аптеках индийские дженерики не удастся. Фармкомпания Gilead, предоставив лицензии на выпуск препаратов, предусмотрительно запретила их экспорт во многие страны. В том числе и во все европейские государства. Желающие приобрести бюджетные индийские дженерики для борьбы с гепатитом С могут воспользоваться несколькими путями:

• заказать их через российские интернет-аптеки и получить товар через несколько часов (или дней) в зависимости от места доставки. Причем в большинстве случаев даже предоплата не потребуется;
• заказать их через индийские интернет-магазины с доставкой на дом. Здесь понадобится предоплата в валюте, и время ожидания продлится от трех недель до месяца. Плюс добавится еще необходимость общения с продавцом на английском языке;
• отправиться в Индию и привезти препарат самостоятельно. На это тоже потребуется время, плюс языковый барьер, плюс сложности проверки оригинальности купленного в аптеке товара. Ко всему еще добавится проблема самостоятельного вывоза, требующая термоконтейнера, наличия заключения врача и рецепта на английском языке, а также копии чека.

Заинтересованные в приобретении лекарств люди решают сами, какой из возможных вариантов доставки выбрать. Только не забывайте, что в случае с ВГС благоприятный исход терапии зависит от быстроты ее начала. Здесь в прямом смысле промедление смерти подобно, а потому не стоит затягивать начало процедуры.

Хронические гепатиты относятся к распространенным заболеваниям. Массовые биохимические и иммунохимические обследования населения, проведенные в последнее десятилетие, показали, что почти половина хронических гепатитов клинически бессимптомны или имеют минимальную клиническую симптоматику.

К хроническим гепатитам эксперты ВОЗ (1978) относят воспаления печени, продолжающиеся не менее 6 мес. Они чаще поражают мужчин и в основном имеют вирусную этиологию. Не очень редко хронический гепатит следует сразу за острым вирусным гепатитом, и тогда связь этих заболеваний наглядна. У других больных становятся заметны признаки хронического заболевания печени через 1-3 года после острого гепатита. Наконец, третья, не менее многочисленная группа не знает о перенесенном остром вирусном гепатите, но у них определяются в различных комбинациях маркеры вируса гепатита В. Значительно реже встречаются хронические гепатиты лекарственного происхождения.

Определенная часть хронических гепатитов этиологически не расшифрована - они относятся к "криптогенным" формам. Расширение возможностей этиологической диагностики вирусного гепатита В пролило дополнительный свет на эту проблему. У многих больных, страдающих хроническими гепатитами, прежде относимыми к криптогенным, в сыворотке крови были обнаружены различные маркеры вируса гепатита В. Таким образом, их можно отнести к случаям хронического вирусного гепатита.

В 1967 - 1968 гг. группа гепатологов (J. L. De Groot и соавт.) обособили хронические гепатиты в основном с поражением портальных трактов, обозначая их как хронический персистирующий и хронические активные гепатиты с поражением как портальных трактов, так и самой дольки. Конечно, морфологические различия между персистирующим и активным гепатитом не ограничиваются только преимущественной локализацией процесса (детальное описание морфологических изменений см. Логинов А. С., Аруин Л. И. Клиническая морфология печени - М.: Медицина, 1985).

В 70-х годах Н. Popper и сотр. к двум основным формам хронического гепатита добавили лобулярный гепатит, при котором патологический процесс локализуется главным образом в печеночной дольке. Хотя эта форма пока не внесена в общепринятую классификацию хронических гепатитов (последнее уточнение производилось в 1977-1978 гг.), большинство гепатологов согласны с предложением Н. Popper. У нас в стране на таких позициях стоят А. Ф. Блюгер, А. С. Логинов, Л. И. Аруин, 3. Г. Апросина и др. В настоящее время выделяются хронический персистирующий гепатит, хронический лобулярный гепатит и хронический активный гепатит (рис. 8).

Хронический персистирующий (портальный) гепатит - относительно доброкачественное хроническое воспалительное заболевание печени без выраженной тенденции к спонтанному прогрессированию. У большинства больных при многолетнем наблюдении выявляется тенденция к стиханию патологического процесса.

Наиболее частая причина - вирусный гепатит В, а также вирусный гепатит ни А ни В. При гистологическом исследовании печени патологический процесс сосредоточен главным образом в портальных трактах, где определяются инфильтраты, состоящие из плазмоцитов и лимфоцитов, а также огрубение стромы. В самой дольке иногда встречаются редкие мелкофокусные некрозы, хотя чаще они отсутствуют. Пограничная пластинка не повреждена.

У 60% наблюдавшихся нами больных заболевание было обнаружено при массовых обследованиях практически здоровых людей, а также обследованиях по поводу заболеваний других органов. У остальных 40% имелась соответствующая симптоматика, и главной задачей обследования было исключение хронического активного гепатита и малоактивного цирроза печени.

Вне обострения заболевания больные жалоб обычно не предъявляют. В период обострения беспокоит умеренная тупая боль в правом подреберье, повышенная утомляемость. Из печеночных знаков приблизительно у 1/3 больных выявляется пальмарная эритема. Печень умеренно увеличена и незначительно уплотнена, ее край гладкий.

Таблица 42. Биохимическая характеристика хронического персистирующего и активного гепатитов (в период обострения)
Тест	Персистирующий			Активный
	всего обследовано больных	патологические результаты, %		всего обследовано больных	патологические результаты, %
		всего	резко выражены		всего	резко выражены
Аминотрансферазы:
аланиновая	53	67,8	3,8	56	87,5	43
аспарагиновая	53	64,1	3,8	56	93	53,4
Бромсульфалеиновая проба	29	55,2	-	39	89,7	18,0
Индоциановая (вофавердиновая) проба	16	62,5	6,2	19	84,2	31,5
Протромбиновый индекс	53	26,4	-	56	42,9	7,2
Альбумин	50	22	-	53	68,0	24,5
Холинэстераза	32	28,1	6,2	37	56,4	18,8
γ-Глобулин	46	34,8	2,1	51	90,2	66,6
Билирубин общий	53	54,7	7,5	56	80,3	16,3
Аммиак	46	8,7	-	47	72,4	31,9
α-Фетопротеин	47	3,6	-	50	6,0	-

Селезенка чаще не увеличена, у 1/4 больных увеличена очень незначительно. При функциональном обследовании (табл.42) цитолитический синдром выражен умеренно: несколько менее чем у 2/3 больных определяется умеренная гипераминотрансфераземия. Чувствительные индикаторы гепатодепрессии (бромсульфалеиновая и индоциановая пробы и др.) изменены более чем у половины обследованных, умеренно чувствительные (альбумин и холинэстераза) - менее чем у 1/3 больных.

Повышение γ-глобулина отмечено у 1/3, тимоловой пробы - приблизительно у 2/3 больных. Билирубин сыворотки крови был умеренно повышен у половины и значительно - лишь у 7,5% больных. Значительные повышения неконъюгированной формы пигмента наблюдались при так называемой гипербилирубинемической форме заболевания.

В связи с непостоянством и недостаточной выраженностью нарушений функции эти тесты часто не могут служить решающим аргументом в дифференциальной диагностике. В частности, они далеко не всегда помогают отличить хронический персистирующий гепатит от жировой дистрофии с мезенхимальной реакцией.

Решающая роль в дифференциальной диагностике отводится результатам гистологических исследований. Прежде всего следует исключить малоактивный цирроз печени. В подобной ситуации против хронического персистирующего гепатита говорят сосудистые звездочки, значительное уплотнение печени, отчетливое увеличение селезенки. В частности, 3. Г. Апросина и А. С. Мухин (1980) у больных, поступивших в клинику с диагнозом "хронический персистирующий гепатит", при лапароскопии нередко выявляли картину малоактивного крупноузлового цирроза печени. Гипербилирубинемические формы сходны по клинической симптоматике с болезнью Жильбера. Дефференциальная диагностика представлена в гл.14 .

В специальном медикаментозном лечении больные хроническим персистирующим гепатитом не нуждаются. Необходимо обеспечить защиту печени от повторных повреждений.

Хронический лобулярный гепатит - относительно доброкачественное хроническое заболевание печени с определенной тенденцией к спонтанному стиханию, в патогенетическом плане представляет собой как бы застывший острый гепатит. Наиболее частая этиология - вирусный гепатит, особенно вирусный гепатит В и, по-видимому, С.

При гистологическом исследовании печени выявляется картина белковой дистрофии с рассеянными по различным отделам дольки преимущественно мелкофокусными некрозами - так называемый пятнистый некроз. Там же, т. е. в различных отделах дольки, определяются клеточные инфильтраты.

Как и хронический персистирующий гепатит, большинство случаев заболевания выявляется относительно случайно среди перенесших острый вирусный гепатит, у практически здоровых людей - носителей поверхностного антигена В, а также у лиц, страдающих различными внепеченочными заболеваниями, при детальном обследовании.

При изложении клинико-функциональной характеристики мы использовали как собственные наблюдения, так и данные А. Ф. Блюгера и сотр. (1981) и V. Liaw и сотр. (1982).

Клиническая симптоматика очень скудна. Лишь небольшая часть больных жалуются на незначительную тупую боль в правом подреберье и повышенную утомляемость.

Печеночные знаки у большинства больных отсутствуют. Печень обычно умеренно увеличена, незначительно уплотнена, ее край гладкий. Селезенка увеличена у 20% больных. Значительное изменение размеров и уплотнение селезенки ставит под сомнение диагноз лобулярного гепатита.

Результаты исследования билирубина сыворотки крови, а также индикаторов гепатодепрессивного и мезенхимально-воспалительного синдромов очень близки к таковым при хроническом персистирующем гепатите. Существенно отличаются лишь показатели цитолитического синдрома.

Главным, а иногда и единственным отчетливо выраженным признаком заболевания является значительное - пятикратное и больше - повышение активности аминотрансфераз. Активность аминотрансфераз сыворотки крови у одних повышена стабильно, у других наблюдаются ее волнообразные колебания. Таким образом, диагноз базируется на стойком (или волнообразном) повышении активности аминотрансфераз сыворотки крови и характерной морфологической картине печени. Дифференцируют с острым вирусным гепатитом в основном по временным показателям (гипераминотрансфераземия более 6 мес), отсутствию выраженных изменений тимоловой пробы и тенденции к нарастанию гипергаммаглобулинемии. Дифференциальная диагностика с хроническим активным гепатитом приведена ниже.

Течение заболевания благоприятное. Обычно через 6-36 мес от начала наблюдения патологический процесс стихает. Эти благоприятные изменения видны в первую очередь по снижению активности аминотрансфераз. Улучшение наступает без медикаментозного лечения, при защите печени от повторных повреждений.

Хронический активный гепатит

Хронический активный гепатит (хронический агрессивный гепатит, хронический перипортальный гепатит, люпоидный гепатит, аутоиммунный гепатит) - сравнительно нечастое системное воспалительное заболевание с преимущественным поражением печени, выраженными иммунными нарушениями и часто со спонтанно не затихающей активностью патологического процесса в печени; нередко трансформируется в цирроз печени. Является основным этапом на пути развития неалкогольных циррозов печени, в первую очередь вирусных. В понятие хронического активного гепатита включают не только чистые формы этого заболевания, но и активные варианты цирроза печени, представляющие собой исход хронического активного гепатита.

Этиология: возбудители вирусного гепатита В и ни А ни В, существенно реже лекарства. Обсуждается возможность алкогольного хронического активного гепатита. В ряде случаев этиологию заболевания установить не удается. При гистологическом исследовании печени определяются ступенчатые, мостовидные и мультилобулярные некрозы. Плазматически-лимфоцитарные инфильтраты захватывают в первую очередь портальные тракты, распространяясь на собственно дольку и между дольками. Пограничная пластинка разрушена.

Общеклиническая симптоматика полиморфна - при высокоактивных формах на первый план нередко выступают лихорадочный, желтушный, артралгический, панцитопенический синдромы. В части случаев преобладает боль в животе, тяжесть в правом подреберье, волнообразная, обычно неяркая желтуха, повышенная кровоточивость.

При объективном обследовании у большинства больных выявляются печеночные знаки, из которых диагностически важны "сосудистые звездочки" - телеангиэктазии кожи. Печень увеличена и уплотнена. Нередко край ее становится неровным, фестончатым. Спленомегалия наблюдается у 90% больных, из них у 65% увеличение селезенки выявляется пальпацией и перкуссией, у остальных 25% - методом радионуклидной сцинтиграфии и целиакографии.

В периферической крови часто регистрируются увеличение СОЭ, тенденция к лейкоцито-, а нередко и тромбоцитопении. При функциональном исследовании печени выявляется ряд изменений. Уровень билирубина (общего) у 80% больных повышен, но в большинстве случаев относительно незначительно - в l,5-2,5 раза по сравнению с нормой. Повышение в 4 раза и более наблюдается редко. Закономерно и значительно повышена активность аминотрансфераз сыворотки крови. Обычно это повышение колеблется от 2,5 до 10 раз по сравнению с нормой. Повышение активности более чем в 10 раз встречается редко и в том заключается одно из основных отличий хронического активного гепатита от острого вирусного гепатита.

Частота изменений индикаторов гепатодепрессии связана с чувствительностью тестов: средней чувствительности (холинэстераза, альбумин и др.) - примерно у 60%, высокочувствительные (бромсульфалеиновая, индоциановая пробы и др.) - примерно у 75-85%.

Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома изменены отчетливо: тимоловая и сулемовая пробы - в среднем у 80% больных, γ-глобулин - у 90%. Резко повышенное содержание углобулина относится к очень характерным признакам хронического активного гепатита, у ряда больных оно столь значительно, что приводит к гиперпротеинемии.

Важное значение имеет повышение содержания иммуноглобулинов сыворотки. Оно наблюдается более чем у 90% больных и проявляется поликлоновой гипериммуноглобулинемией, т. е. повышением всех основных клонов иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG. Один из них может быть повышен особенно значительно. У больных гемобластозами наблюдается моноклоновая гипериммуноглобулинемия, т. е. резкое повышение одного клона иммуноглобулинов и нормальное или сниженное содержание двух других.

Дифференциальная диагностика хронического активного гепатита и начальной стадии гемобластозов представляет нередко большие трудности. В этих случаях характер гипериммуноглобулинемии играет очень важную роль (детальнее см. гл. 6).

Индикаторы шунтирования и регенерации см. в гл. и .

Наиболее важные признаки на этом этапе обследования: сосудистые звездочки, фестончатость нижнего края печени, спленомегалия, повышение активности аминотрансфераз, содержания γ-глобулина и иммуноглобулинов сыворотки крови.

Этот симптомокомплекс практически не оставляет сомнений в том, что больной страдает либо хроническим активным гепатитом, либо активным циррозом печени. Отчетливые изменения сцинтиграммы печени регистрируются у 80% больных.

Несмотря на весомость клинико-функциональных характеристик, решающее значение в диагностике хронического активного гепатита обычно имеют результаты пункционной биопсии печени. Гистологическое подтверждение диагноза совершенно необходимо, если планируется иммунодепрессивная терапия (кортикостероиды, азатиоприн), противовирусная терапия (интерферон, аденинара-бинозид и др.), а также при трудовой или военно-врачебной экспертизе.

Выделяют (3. Г. Апросина, С. Д. Подымова и др.) хронический активный гепатит с выраженной и умеренной активностью. Выше приводилась симптоматика форм с выраженной активностью.

Хронический активный гепатит с умеренной активностью обычно клинически малосимптомный. Больных беспокоят незначительная общая слабость, иногда легкий кожный зуд и слабовыраженная артралгия. Значительная часть больных вообще жалоб не предъявляют.

Такие симптомы, как лихорадка, желтуха, повышенная кровоточивость, отсутствуют. Печеночные знаки наблюдаются у 50-70% больных, но сосудистые звездочки отмечаются лишь у 1/3 больных (при высокоактивных формах - у 2/3).

Увеличение печени и селезенки умеренное. Общие закономерности изменений функциональных проб изложены выше. При малоактивном варианте гипербилирубинемия в большинстве наблюдений отсутствует, повышение активности аминотрансфераз, причем не более чем в 3-4 раза выше нормы, определяется у 80-85% обследованных, содержание γ-глобулина повышено у 80% обследованных, оно не превышает 26,5 г/л, а у большинства оказывается менее 24 г/л.

Сравнительно редкую клиническую форму хронического активного гепатита представляют заболевания с холестатическим синдромом. По нашим наблюдениям, это приблизительно 10% больных хроническим активным гепатитом. Основная симптоматика близка к высокоактивным формам заболевания и сочетается с выраженным и стойким холестазом. У больных отмечаются желтуха, кожный зуд и повышение индикаторов холестаза - активности щелочной фосфатазы, γ-глутамилтрансферазы, а также холестерина и β-липопротеинов. Билирубин сыворотки повышен в 3-10 раз по сравнению с нормой. Гипербилирубинемия стабильная.

При холестатической форме хронического активного гепатита больные подлежат инструментальному обследованию (ультразвуковая томография желчного пузыря и протоков, а также печени и ретроградная холангиография) для исключения подпеченочного холестаза. Большие трудности представляет нередко дифференцировка этого варианта хронического активного гепатита и первичного билиарного цирроза (подробнее см. 3. Г. Апросина, 1981).

Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с хроническим лобулярным гепатитом. Против этого заболевания обычно говорят артралгии, упорная желтуха, повышенная кровоточивость, а также значительное уплотнение печени, увеличение селезенки и яркие сосудистые звездочки. При функциональном обследовании для хронического лобулярного гепатита не характерны резко патологические результаты сулемовой пробы и выраженная гипергаммаглобулинемия, а также гипериммуноглобулинемия.

При несоответствии клинико-функциональных характеристик и данных пункционной биопсии печени приходится направлять гистологические препараты морфологам-гепатологам. При остающихся сомнениях необходима лапароскопия. В дифференциальной диагностике с гемобластозами учитываются данные костномозговой пункции (менее 10% плазматических клеток), наличие поликлоновой гипериммуноглобулинемии, меньшее увеличение печени и селезенки.

Больной с доказанным хроническим активным гепатитом должен наблюдаться гепатологом или гастроэнтерологом не менее 3 лет. В течение первых 6 мес после выписки из стационара обычно исследуют билирубин, аминотрансферазы, γ-глобулин и холинэстеразу 1 раз в месяц. Желательно исследование поверхностного антигена гепатита В, а при возможности - антигена е гепатита В и антител к нему. В течение первого года наблюдения желательна госпитализация на 6-м и 12-м месяцах наблюдения для внесения коррекции в лечение.

Лечение

Лечение больных хроническим активным гепатитом в значительной мере зависит от клинико-функциональных характеристик, на основании которых мы выделяем 3 группы больных хроническим активным гепатитом. Конечно, при выработке показаний к иммунодепрессивной терапии учитываются данные морфологических исследований. Мостовидные и мультилобулярные некрозы становятся дополнительными показаниями к этому лечению.

• К I группе относятся больные с наиболее активной формой болезни. У этих больных определяются общеклинические признаки активности процесса в печени (желтуха, лихорадка, серозиты и др.), повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови в 5 раз и более, а также содержания γ-глобулинов выше 35% (28 г/л и более). Эту группу составили около 30% больных. Почти половина из них - женщины, страдавшие люпоидным гепатитом. Больным безотлагательно показана иммунодепрессивная терапия (кортикостероиды, азатиоприн).
• Ко II группе относятся больные с менее активной формой заболевания. У этих больных общеклинические признаки активности процесса в печени отсутствуют или выражены очень слабо. Определяется повышение активности аминотрансфераз, близкое к 5-кратному, а γ-глобулинов до 32% (24-28 г/л). Во II группу входят также около 30% больных хроническим активным гепатитом. Показания к иммунодепрессивной терапии (кортикостероиды, азатиоприн) у них относительные и во время первой госпитализации ее обычно не начинают. После выписки из стационара ежемесячно исследуют аминотрансферазы, билирубин, холинэстеразу и γ-глобулин. При отсутствии резких изменений в общем состоянии и перечисленных лабораторных параметрах наблюдение продолжается 6 мес. Далее этих больных госпитализируют и углубленно обследуют. Приблизительно у половины больных активность процесса в той или иной мере стихает, и вопрос об иммунодепрессивной терапии, как правило, откладывается еще на полгода. У другой половины больных положительных сдвигов нет, и им начинают иммунодепрессивную терапию.
• В III группу отнесены больные с наименее активной формой заболевания. Общеклинических признаков активности процесса в печени у этих больных нет. Активность аминотрансфераз сыворотки крови повышена в 2-4 раза, а уровень углобулинов менее чем до 28% (ниже 24 г/л). В III группу входят около 40% больных хроническим активным гепатитом. Безотлагательная иммунодепрессивная терапия им не показана. Однако они нуждаются точно в таком же наблюдении, как и больные I и II групп. Активность процесса повышается приблизительно у 1/4 больных этой группы, им и начинают отсроченное иммунодепрессивное лечение.

Таким образом, при предлагаемом выделении форм хронического активного гепатита иммунодепрессивная терапия (при отсутствии явных противопоказаний) проводится всем больным I группы, половине больных II группы и четверти больных III группы.

Постоянное наблюдение за больным хроническим активным гепатитом проводится 3-5 лет и более. Таким образом, хронические гепатиты относятся к распространенным заболеваниям, причем наиболее грозное из них - хронический активный гепатит - часто ведет к неалкогольному циррозу печени. Это обстоятельство определяет значимость своевременной диагностики, а в последующем также и контроля за активностью заболевания. Возможности функциональной диагностики печени в значительной мере определяются активностью патологического процесса. При наименее выраженном цитолитическом и мезенхимально-воспалительном синдромах, как у больных хроническим персистирующим гепатитом, диагностические возможности ограничены, при лобулярном и активном гепатитах они существенно больше.

Гепатитом С называют патологию печени воспалительного характера, возникающую вследствие разрушающего действия вируса на орган. Он проникает в организм человека разными путями, но все они связаны с биологическими жидкостями человека. Это могут быть половые контакты, маникюр в салоне красоты или поход к стоматологу.

Нарушение технологии стерилизации инструментов, которыми проводятся такие манипуляции, или отказ от использования средств защиты во время секса может привести к инфицированию данным недугом. Иногда медики ставят диагноз - неактивный гепатит С. Однако неактивная форма гепатита С способна нанести серьезный вред печени и всему организму.

Существует мнение, что раз болезнь неактивна, то и лечения не требуется, что в корне неверно. Такая форма патологии тоже нуждается в терапии, поскольку она может привести к тяжелым последствиям и даже смерти человека, так как продолжает разрушать печень, но без внешних признаков патологического процесса. Рассмотрим особенности развития гепатита С неактивного вида, методы его диагностики и способы лечения.

Попадая в организм человека, вирус гепатита С начинает свое активное размножение в клетках печени. Иммунитет инфицированного больного реагирует. Но так как полностью уничтожить вредоносных агентов он не может, то начинает разрушать сам орган.

В период заражения фиксируется активная фаза болезни, а при переходе патологии в хроническую форму вирус считается спящим, ведь проявления заболевания практически отсутствуют или возникают только через 1-12 месяцев после инфицирования.

Насколько тяжело будет протекать недуг, зависит от особенностей организма: насколько силен иммунитет и имеются ли иные патологии. Также на степень выраженности болезни могут влиять условия работы больного, тяжелый труд, правильный рацион, состояние эмоционального фона и многие другие факторы. Бессимптомная форма гепатита С опасна тем, что может развиваться в печени долгое время, а обнаружить ее удается только проведя ряд диагностических мероприятий.

Факторы риска

Особенностью данного заболевания является внезапность активности недуга, это может произойти в любой период. Провоцирующие факторы могут быть такими:

1. Чрезмерное употребление спиртных напитков.
2. Ослабление иммунной защиты.
3. Интоксикация.
4. Длительный прием некоторых медикаментозных средств.
5. Сопутствующие болезни.

В единичных случаях патология протекает в спящем режиме на протяжении многих лет, до конца жизни человека и при этом печень не разрушается. Больной в этом случае испытывает лишь легкое недомогание, нарушение сна и упадок сил. Такие признаки могут свидетельствовать о недугах разного характера, поэтому С удается не всегда.

Отличие этой разновидности болезни от активного гепатита С заключается в том, что активный тип заболевания проявляется определенными симптомами, его легко обнаружить и остановить его прогрессию. Воспалительный процесс в такой ситуации протекает быстро, разрушая клетки печени.

Отличительные особенности

Существует несколько отличительных черт недуга, которые характеризуют эту форму:

Если такой гепатит удалось обнаружить, то своевременная терапия поможет человеку вылечить это заболевание, когда оно еще не приобрело хронической формы, если такой процесс уже произошел, то необходимо постоянно контролировать течение недуга, даже во время его неактивной стадии.

Пути заражения

Причиной любой формы гепатита С является контакт с зараженными биологическими жидкостями больного. В четверти случаев заболевания, медики не могут установить точную причину его появления. Что касается детей, то нередко инфицирование происходит от больной матери, а у взрослых таких провоцирующих факторов много.

Пути заражения:

1. Во время переливания крови, когда кровь инфицирована.
2. Применение медицинских инструментов, плохо простерилизованных. Такая ситуация может возникнуть в кабинете у стоматолога, салонах тату и других подобных местах.
3. Использование одного шприца несколькими людьми, это часто бывает у наркоманов.
4. Через укусы насекомых, чаще это москиты и комары.
5. Применение предметов личной гигиены чужого человека, в частности, станка для бритья.

В некоторых случаях люди во время незащищенного секса, если у партнеров имеются повреждения кожного покрова и слизистых половых органов. Половой путь передачи не является основным, но исключать его нельзя.

Неактивный гепатит С представляет собой фазу болезни, а не ее разновидность. Активировать недуг можно многими путями, но алкоголизм один из самых сильных факторов. Злоупотребление спиртными напитками приводит не только к тому, что вирус становится активным, но и к более серьезным последствиям. Так, вирусный гепатит нередко переходит в токсический, что еще больше усугубляет ситуацию.

Клиническая картина и диагностика

Поскольку важно выявить болезнь на ранней стадии, нужно обратить внимание на некоторые изменения в своем самочувствии. На начальном этапе заражения обычно возникают определенные симптомы, характеризующие недуг печени, но на них мало кто обращает внимание. Позже, когда клиническая картина становится яркой, люди идут к врачу, но болезнь уже приобрела хроническую стадию или переросла в цирроз органа.

Признаки последнего такие:

• желтизна кожных покровов и белков глаз (редко при гепатите С);
• тошнота и потеря аппетита;
• слабость и упадок сил, которые постоянно усиливаются;
• живот увеличивается в размере;
• звездочки варикоза на поверхности брюшины.

Надежным способом распознать заболевание на ранней стадии является регулярная профилактическая диагностика, особенно если речь идет о неактивном гепатите С, который вообще не вызывает явных отклонений в самочувствии.

Так, Елизавета Михайлова, 41 год пишет: «У меня гепатит С в неактивной фазе, но узнала я об этом только после обследования. Самочувствие мое было нормальным, только иногда появлялась слабость какая-то и силы пропадали. Решила обследоваться, так как давно этого не делала.

После сдачи биохимии доктор заподозрил неладное с печенью, после чего направил меня на еще несколько исследований. Результаты шокировали меня. Сразу мне было назначено лечение, надеюсь оно поможет».

В группу риска любой формы гепатита в первую очередь входят наркоманы и алкоголики. Инъекции одной иглой, несоблюдение санитарных норм рано или поздно приведут к смертельному заболеванию. Спиртные напитки разрушают ткани печени, что известно всем, а если их употреблять регулярно, то можно ожидать тяжелых повреждений данного органа.

Для выявления гепатита С неактивной формы необходим целый комплекс диагностических мероприятий. Кроме того, если заболевание протекает в спящей фазе, то анализы могут не и не составить правильной клинической картины сразу, обследование нужно будет повторить через некоторое время.

Способы диагностики неактивного гепатита:

Помимо данных диагностики, доктор выясняет жалобы пациента. Внешний вид человека также важен, по состоянию и цвету кожи, глаз, можно сделать заключение о заболеваниях печени.

Терапия патологии

Зависит от многих обстоятельств. Характер симптоматики, дополнительные недуги, результаты анализов – все это учитывается врачом при составлении схемы терапии. Даже при отсутствии признаков заболевания лечение нужно, чтобы предупредить развитие недуга.

Лекарственные препараты

Лечение гепатита С должно быть комплексным:

Дополнительные методы

Травы считаются отличным вспомогательным способом терапии гепатита. Принимая отвары и настои одновременно с использованием препаратов, люди помогают печени быстрее восстановиться. Какие травы принимать:

• семя и стебли расторопши пятнистой;
• кисель из овса;
• черный или кавказский морозник;
• девясил;
• кукурузные рыльца;
• чистотел.

Одним из самых эффективных растений при гепатите С является расторопша. Эта трава уникальна по своему действию, восстанавливает гепатоциты, улучшает пищеварение и обменные процессы, а противопоказаний у нее нет, кроме индивидуальной непереносимости.

Нельзя забывать и о правильном питании при лечении гепатита. Даже когда вирус неактивен, перегружать печень опасно. При этом заболевании врачи назначают стол № 5, где учтены все ограничения в рационе. Жирное, соленое, кислое и копченое лучше исключить полностью, меню должно по большей части состоять из овощей и мяса нежирных сортов. Роль правильного питания велика.

Так, Марк Соловатов, 38 лет, пишет: «У меня гепатит С неактивный, о котором я узнал недавно. Сначала я обрадовался, раз неактивный, значит неопасный, но врачи меня разубедили в этом. Сразу началось лечение, Рибавирин, Эссенциале-форте и другие лекарства, а особенно меня расстроила диета, ее соблюдать очень тяжело. Надеюсь, что болезнь будет также проходить тихо, ведь я соблюдаю все назначения своего доктора».

Профилактика

При гепатите С в неактивной форме необходимо соблюдать определенные правила, позволяющие снизить вероятность развития и обострения патологии. Тщательно следя за своим образом жизни и питанием, люди добиваются стойкой ремиссии гепатита, когда болезнь годами не заявляет о себе. Для этого нужно:

1. Ликвидировать все вредные привычки, алкоголь, курение и наркотики.
2. Соблюдать лечебную диету.
3. Контролировать свои личные предметы гигиены, бритвенные принадлежности, зубные щетки, маникюрные инструменты.
4. Посещать только проверенные, медицинские учреждения, маникюрные салоны и стоматологические кабинеты.
5. Нормализовать режим дня, хороший отдых и сон.
6. Заниматься физкультурой (умеренно).

Прогноз при неактивной форме гепатита С несильно отличается от остальных форм этой болезни. Скрытое течение обычно приводит к тому, что человек обращается к врачу, когда заболевание уже достаточно серьезно разрушило печень или переходит в стадию цирроза.

Чтобы снизить вероятность такого исхода, надо обследоваться даже при незначительных недомоганиях, повторяющихся длительное время.