Кардиотонические средства I Кардиотони́ческие сре́дства

Общим свойством К. с. является положительное на сердце, т.е. способность повышать силу сердечных сокращений, в результате чего происходит увеличение ударного объема и сердечного выброса. Объем в конце диастолы, давление наполнения желудочков, легочное и системное под влиянием К. с. могут снижаться.

Добутамин (Dobutaminum; синоним: добутрекс, инотрекс) вводят внутривенно капельно взрослым и детям со скоростью 2,5-10 мкг/кг в 1 мин. Скорость и длительность введения регулируют и зависимости от эффекта. Скорость введения не должна превышать 15 мкг/кг в 1 мин . Форма выпуска: флаконы, содержащие по 0,25 г препарата. Хранение: сп. Б.

Дофамин (Dofaminum; синоним допамин и др.) применяют внутривенно капельно. Начальная скорость введения взрослым и детям 1-5 мкг/кг в 1 мин . При необходимости скорость введения увеличивают взрослым до 10-25 мкг/кг в 1 мин , детям - до 7 мкг/кг в 1 мин . Высшая доза: 1 г в сутки. Форма выпуска: ампулы по 5 мл 0,5% и 4% раствора (25 или 200 мл препарата в ампуле). Хранение: сп. Б.

Библиогр. Мазур Н.А. Основы клинической фармакологии и фармакотерапии в кардиологии, с. 197, М., 1988; Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии, М., 1987.

II Кардиотони́ческие сре́дства (cardiotonica; Кардио- + греч. tonos напряжение)

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Смотреть что такое "Кардиотонические средства" в других словарях:

- (cardiotonica; кардио + греч. tonos напряжение) лекарственные средства, оказывающие положительное инотропное влияние на миокард (напр., сердечные гликозиды) … Большой медицинский словарь

- (ЖНВЛС) перечень лекарственных средств, утверждаемый Правительством Российской Федерации в целях государственного регулирования цен на лекарственные средства. Перечень ЖНВЛС охватывает практически все виды медицинской помощи,… … Википедия

I Адреномиметические средства (adrenomimetica; адрено [Рецепторы] + греч. mimētikos подражающий, воспроизводящий; син. адреномиметики) лекарственные средства, воспроизводящие эффекты стимуляции адренорецепторов их естественными эндогенными… … Медицинская энциклопедия

Кардиотонические средства представляют собой препараты, усиливающие активность работы ее сократительную способность и применяемые в терапии сердечной недостаточности. Группа включает в себя значительное количество препаратов, имеющих различные активные вещества в составе и разный механизм действия. Кардиотоники используются для лечения острой и хронической формы сердечной недостаточности.

Кардиотонические средства: классификация

Общее действие всех препаратов, входящих в группу, основано на способности повышать силу сокращений миокарда, в результате чего увеличивается сердечный выброс крови и ударный объем. Кардиотонические средства снижают диастолический объем, легочное и системное давление в венах, а также давление при наполнении желудочков.

1. Сердечные гликозиды - «Строфантин», «Коргликон», «Дигоксин».
2. Адренергические препараты - «Изадрин», «Добутамин», «Дофамин».
3. Неадренергические синтетические препараты - «Амринон», «Милринон».

Выбор используемых препаратов связан с тяжестью состояния пациента и формой течения заболевания.

Сердечные гликозиды

Группа представлена средствами растительного или синтетического происхождения. Препараты на основе растительных веществ получены из наперстянки, горицвета, ландыша весеннего, олеандра, строфанта и др.

Продолжительность лечебного накопления в организме и нейротоксичность препаратов полностью зависят от их способности образовывать комплексы с белками плазмы крови. Чем прочнее подобная связь, тем выше эффективность гликозида. Кардиотонические средства этой группы оказывают действие, основанное на следующих механизмах:

• происходит укорочение систолы с ее одновременным усилением;
• период отдыха сердечной мышцы удлиняется;
• снижается частота сердечных сокращений;
• усиливается способность мышцы миокарда к возбуждению;
• при передозировке препаратами развивается желудочковая аритмия.

«Дигоксин»

Препарат синтезирован из листьев наперстянки. Относится к гликозидам длительного действия, не дающим серьезных побочных эффектов. Применяется для комплексного лечения хронической сердечной недостаточности и тахисистолической аритмии.

Выпускается в виде таблеток и инъекционного раствора. Дозу необходимо подбирать осторожно, для каждого больного индивидуально. В случае применения других сердечных гликозидов перед «Дигоксином» дозировка уменьшается.

«Строфантин»

Является сердечным гликозидом короткого действия, применяемым в случае острой формы недостаточности. «Строфантину» не свойственно накапливаться в организме. Препарат способствует усилению сократительной функции миокарда и увеличению Параллельно происходит сокращение размеров сердечной мышцы и уменьшение ее потребности в кислороде.

Применяется внутривенно, внутримышечно, в некоторых случаях - внутрь. Прием большого количества может привести к передозировке. Применение с другими препаратами изменяет эффективность действия гликозида:

• с барбитуратами эффект снижается;
• с "Резерпином", симпатомиметиками и антидепрессантами может вызвать развитие сердечной аритмии;
• прием с тетрациклинами, "Левомицетином", "Амиодароном" и "Каптоприлом" усиливает кардиотоническое действие;
• магния сульфат способствует развитию сердечной атриовентрикулярной блокады.

Адренергические препараты

Негликозидные кардиотонические средства, имеющие кратковременное действие. Группа применяется при остром течении сердечной недостаточности, чтобы поддержать важные функции организма.

«Изадрин» является стимулятором адренорецепторов сосудов, бронхов и сердца. Препарат оказывает гипотензивное действие, усиливает сократительную способность сердечной мышцы. Используется в кардиохирургии при резком снижении сократимости во время операционных мероприятий, а также при кардиогенном шоке. Отзывы врачей предостерегают: неправильное применение или превышение дозировки могут вызвать сердца.

«Добутамин» - кардиотоническое средство негликозидной структуры, оказывающее стимулирующее действие на сердечную мышцу, а также нормализующее коронарный кровоток. Риск развития аритмий при использовании этого средства достаточно низкий, поскольку «Добутамин» практически не имеет влияния на сердечный автоматизм.

Назначается при быстрой необходимости усилить сократительную способность миокарда. В некоторых случаях может вызывать развитие побочных эффектов:

• тошнота;
• головная боль;
• гипертензия;
• усиленное сердцебиение;
• боль за грудиной.

«Дофамин» является катехоламином, стимулирующим адренорецепторы. Препарат повышает артериальное давление, усиливает коронарный кровоток. Назначается при острой недостаточности миокарда, шоке. Осторожно следует использовать при инфаркте миокарда, беременности, заболеваниях щитовидной железы, аритмиях.

Неадренергические синтетические кардиотоники

Это используемые в случае кардиотонические средства. Препараты действуют на сократимость сердечной мышцы, усиливая ее. Могут спровоцировать развитие аритмии и снижение артериального давления, нарушения со стороны работы почек.

Кардиотонические лекарственные средства этой группы нельзя применять при пороках сердца, а также кардиомиопатии, нарушении сердечного ритма, аневризме аорты, недостаточности почек, инфаркте и в период вынашивания ребенка.

Средство «Амринон» используется исключительно в отделениях интенсивной терапии, чтобы пациент постоянно находился под контролем специальных аппаратов, сигнализирующих о его состоянии. Помимо усиления сердечных сокращений препарат расширяет сосуды, увеличивает выброс крови во время систолы, снижает легочное давление.

Выпускается в виде раствора. Для внутривенного введения разводится исключительно в физиологическом растворе натрия хлорида. Нельзя смешивать с другими медикаментозными средствами. При введении возможно резкое снижение давления, учащение сердечного ритма, аритмия, появление головной боли, желудочно-кишечных расстройств.

«Милринон» является более активным, чем первый представитель группы, и согласно отзывам лучше переносится пациентами. Противопоказано использование медикамента при беременности и развитии инфаркта миокарда. Относится к препаратам группы А. Необходимость применения средства определяется исключительно врачом.

Заключение

Кардиотонические средства доказали эффективность применения еще несколько поколений назад. Отзывы свидетельствуют, что препараты данной группы помогают справиться с сердечной недостаточностью. Однако прием подобных медикаментов в виде самолечения строго противопоказан из-за развития возможных осложнений, побочных эффектов или передозировки. Выбор препарата, как и дозу приема, определяет кардиолог в каждом клиническом случае индивидуально.

ГЛАВА 22 СРЕДСТВА, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ СОКРАТИМОСТЬ МИОКАРДА. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ГЛАВА 22 СРЕДСТВА, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ СОКРАТИМОСТЬ МИОКАРДА. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Сократимость (инотропизм) - главная функция рабочих кардиомиоцитов. Благодаря ей сердце выполняет насосную функцию и доставляет к периферическим тканям необходимое для их нормаль-

ного функционирования количество крови. Снижение насосной функции сердца проявляется сердечной недостаточностью (острой и хронической). Для стимуляции сократимости миокарда применяют кардиотонические средства.

22.1. КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Кардиотонические средства (средства, увеличивающие сократимость миокарда, средства с положительным инотропным эффектом) действуют непосредственно на рабочие кардиомиоциты, стимулируя их сократительную активность.

Сокращение миоцитов - результат взаимодействия сократительных белков - актина и миозина (рис. 22-1). Их ассоциации препятствует тропонин С. Ионы Са 2+ ингибируют тропониновый комплекс и тем самым увеличивают ассоциацию актина и миозина (таким образом, сократимость кардиомиоцитов - кальцийзависимый процесс).

Движение ионов через клеточные мембраны происходит двумя основными способами: через ионные каналы (по электро-хими- ческому градиенту), и посредством активного транспорта (симпорт или антипорт вне зависимости от электрохимического градиента). Ионы Са 2+ входят в кардиомиоциты через кальциевые каналы (рецепторозависимые или потенциалозависимые), а выводятся из кардиомиоцитов при помощи кальций-натриевого антипорта (3 Na+ в обмен на 1 Са 2+). В цитоплазме кардиомиоцитов Са 2+ образует комплекс с кальмодулином. Кроме того, при помощи АТФ-зависимого транспортера, Са 2+ проходит через мембрану саркоплазматического ретикулума, где депонируется (секвестируется), связываясь с белком кальсеквестрином. Саркоплазматический ретикулум может секвестрировать значительные количества кальция. Десеквестрация Са 2+ из саркоплазматического ретикулума происходит через так называемые рианодиновые рецепторы (кальциевые каналы мембраны саркоплазматического ретикулума). Этот процесс стимулируют поступающие извне ионы Са 2+ . Процесс сокращения кардиомиоцитов происходит следующим образом. Деполяризация мембран кардиомиоцитов (открытие натриевых каналов и вход ионов Na+ в клетку) инициирует последующее открытие потенциалозависимых кальциевых каналов. Ионы Са 2+ входят из межклеточного пространства в кардиомиоциты и, стимулируя рианодиновые рецепторы саркоплазматического ретикулума, вызывают десеквестрацию Са 2+ . В цитоплазме ионы Са 2+

Рис. 22-1. Механизмы действия кардиотонических средств разных групп

связываются с тропонином С тропонин-тропомиозинового комплекса кардиомиоцитов и, изменяя конформацию этого комплекса, устраняют его тормозное влияние на взаимодействие актина и миозина. Это приводит к увеличению ассоциации актина и миозина. В результате этого взаимодействия кардиомиоцит сокращается.

Среди существующих в настоящее время кардиотонических средств можно выделить препараты, увеличивающие сократимость миокарда за счет увеличения концентрации Са 2+ в цитоплазме кардиомиоцитов (сердечные гликозиды, β 1 -адреномиметики, ингибиторы фосфодиэстеразы III типа), а также препараты, увеличивающие сократимость миокарда за счет увеличения чувствительности тропонина к ингиби- рующему действию Са 2+ - сенситайзеры кальция (левосимендан).

Традиционно кардиотонические средства подразделяют на две группы:

Сердечные гликозиды (кардиотонические средства гликозидной структуры);

Кардиотонические средства негликозидной структуры.

Сердечные гликозиды

Эта группа препаратов введена в медицинскую практику в 1785 году Уильямом Уитерингом. За более чем двухсотлетнюю историю применения сердечных гликозидов отношение к ним менялось от восторженного до скептического. До наших дней эта группа средств не утеряла значимости, хотя в настоящее время сердечные гликозиды не расценивают в качестве основной группы средств, применяемых при сердечной недостаточности.

Сердечные гликозиды - средства растительного происхождения, обладающие выраженным кардиотоническим действием. Их получают из растительного лекарственного сырья - наперстянки (пурпуровой, ржавой и шерстистой), строфанта (гладкого, Комбе), ландыша майского, горицвета весеннего, морского лука и др. В связи с этим сердечные гликозиды принято классифицировать по источникам получения.

Гликозиды наперстянки: дигоксин (дилакор*, диланацин*, ланикор*), ацетилдигоксин β (новодигал*), ла на т о - з и д С (цедигалан*), дигитоксин;

Гликозиды строфанта Комбе: у а б а и н ** (строфантин Г**);

Гликозиды ландыша майского: коргликон**, конваллатоксин ** .

Из перечисленных препаратов в настоящее время применяют только гликозиды наперстянки - дигоксин, ацетилдигоксин β и ланатозид, а также гликозид строфанта Комбе уабаин ** .

Молекула сердечного гликозида состоит из гликона (сахаристой части) и агликона, или генина (несахаристой части). Гликон состоит из моносахаридов, которых у разных гликозидов может быть от 1 до 4 (1 - у конваллятоксина**, 2 - у строфантина, по 3 - у дигоксина и дигитоксина и 4 - у целанида*). При попадании в организм происходит последовательное отщепление сахаридов от гликона и образование вторичных гликозидов, также обладающих фармакологической активностью. Этим обусловлена высокая продолжительность цир- куляции сердечных гликозидов в системном кровотоке (даже самых короткодействующих). Таким образом, гликон определяет преимущественно фармакокинетические свойства сердечных гликозидов (способность к кумуляции, всасывание, экскреция).

Агликон (несахаристая часть, генин) имеет стероидную структуру. Он состоит из циклопентанопергидрофенантрена, соединенного с ненасыщенным лактоновым кольцом. Эта часть сердечных гликози- дов (благодаря высокой липофильности) способна легко преодолевать гистогематические барьеры (в том числе - ГЭБ), вызывая различные фармакологические эффекты. Таким образом, агликон определяет преимущественно фармакодинамические свойства сердечных гликозидов.

Воздействуя на сердце, сердечные гликозиды вызывают положительный инотропный эффект (кардиотоническое действие), отри- цательный хронотропный, отрицательный дромотропный, а также положительный батмотропный эффекты.

Положительный инотропный эффект (от греч. inos - волокно, мускул, tropos -направление), кардиотоническое действиие - увеличение силы сердечных сокращений (усиление и укорочение систолы). В кардиомиоцитах после возбуждения клетки для восстановления потенциала покоя транспортный фермент магнийзависимая К + -, Na + -АТФаза осуществляет активный обменный транспорт (антипорт) Na + и К + в соотношении 3:2 (Na + выводится из кардиомиоцита, а К + активно транспортируется в кардиомиоцит). Сердечные гликозиды связываются с тиоловыми группами К+-, Na + -АТФазы, нарушая ее транспортную функцию. К + перестает доставляться в кардиомиоциты и его концентрация в клетке снижается (гипокалийгистия). Na + перестает выводиться из кардиомиоцитов и его концентрация увеличивается (гипернатрийгистия). Увеличение концентрации Na +

в кардиомиоцитах вызывает деполяризацию мембран кардиомиоцитов и приводит к открытию потенциалозависимых кальциевых каналов. Наряду с этим нарушается функция Na + -, Са 2+ -антипорта, что способствует накоплению Са 2+ в цитоплазме кардиомиоцитов (гиперкальцийгистия). Гиперкальцийгистия стимулирует десеквестрацию Са 2+ из саркоплазматического ретикулума и ингибирование тропонина С. Увеличивается ассоциация актина и миозина, т.е. сила сердечных сокращений.

Положительный инотропный эффект приводит к усилению и укорочению систолы, в результате чего увеличивается сердечный выброс.

Отрицательный хронотропный эффект (греч. ehronos - время) - брадикардия (урежение частоты сердечных сокращений). Этот эффект (наряду с укорочением систолы в результате положительного инотропного эффекта) приводит к удлинению диастолы. При этом создаются условия, благоприятствующие восстановлению энергетических ресурсов миокарда и удлиняется период коронарного кровотока. Таким образом, комбинация положительного инотропного и отрицательного хронотропного эффектов устанавливает более экономный режим работы сердца (с минимальным увеличением потребления миокардом кислорода).

Отрицательный дромотропный эффект (от греч. dromos - дорога) - снижение проводимости возбуждения. Под действием сердечных гликозидов скорость проведения возбуждения (по интернодальным пучкам) от синусового к атриовентрикулярному узлу снижается. Кроме того, существенно сокращается и проведение через атриовентрикулярное соединение (вплоть до полной атриовентрикулярной блокады).

Механизмы отрицательного хронотропного и отрицательного дромотропного эффектов сходны и в значительной степени зависят от способности сердечных гликозидов повышать тонус блуждающих нервов. Механизм ваготонического действия сердечных гликозидов состоит из трех компонентов.

Сердечные гликозиды проникают через ГЭБ и прямо стимулируют ядро блуждающего нерва.

Сердечные гликозиды инициируют кардио-кардиальный рефлекс. Стимулируя чувствительные окончания блуждающего нерва в миокарде, увеличивают афферентацию в продолговатый мозг и повышают тонус ядра блуждающего нерва.

Сердечные гликозиды инициируют барорецепторный прессорно-депрессорный рефлекс. Ввиду оказываемого гликозидами положительного инотропного эффекта, увеличивается сердечный выброс. Это приводит к стимуляции барорецепторов дуги аорты и каротидных клубочков. Увеличивается афферентация в ядро солитарного тракта, приводящая к увеличению тонуса ядра блуждающего нерва.

Повышение тонуса ядра блуждающего нерва приводит к увеличению нисходящих тормозных холинергических влияний (через М 2 -холинорецепторы) на узлы проводящей системы. Снижение автоматизма синусового узла («водитель ритма первого порядка») приводит к отрицательному хронотропному действию. Снижение проводимости через атриовентрикулярный узел приводит к отрицательному дромотропному действию.

Влияние сердечных гликозидов на автоматизм сердца неоднородно. Так, автоматизм водителей ритма сердечные гликозиды угнетают (за счет ваготонического действия). Автоматизм желудочков (типичных кардиомиоцитов и волокон Пуркинье) сердечные гликозиды повышают за счет прямого действия (гипокалийгистия, гиперкальцийгистия). Повышение автоматизма желудочков при передозировке сердечных гликозидов может приводить к образованию эктопических очагов и возникновению желудочковых экстрасистол.

Влияние сердечных гликозидов на возбудимость также неоднородно и зависит от доз. В малых дозах сердечные гликозиды снижают порог возбудимости миокарда (увеличивают возбудимость миокарда - поло- жительный батмотропный эффект, от греч. bathmos - порог). В больших дозах сердечные гликозиды понижают возбудимость миокарда.

Диуретическое действие - важный экстракардиальный эффект сердечных гликозидов. Оно связано с ингибированием К + -, Na + - АТФазы базальных мембран эпителиоцитов почечных канальцев. В результате этого снижается реабсорбция натрия и эквивалентных количеств воды. Кроме того, диурез может повышаться в виду уменьшения застойных явлений в почечной паренхиме и нормализации ее функционирования. В целом, применение сердечных гликозидов при сердечной недостаточности положительно отражается на гемодинамике: снижается застой в периферических тканях, уменьшаются периферические отеки, преднагрузка на сердце и одышка.

Общие показания к применению сердечных гликозидов - сердечная недостаточность (хроническая и острая) и тахисистолическая

форма мерцательной аритмии. Более детальные показания к применению сердечных гликозидов обусловлены инидивидуальными свойствами препаратов. Так, уабаин * целесообразно применять при острой сердечной недостаточности, поскольку его вводят только внутривенно, он имеет короткий латентный период (2-10 мин). Дигоксин можно применять как при острой сердечной недостаточности (внутривенное введение, латентный период 5-30 мин), так и при хронической сердечной недостаточности (прием внутрь, латентный период 30-120 мин), а также при тахисистолической форме мерцательной аритмии (прием внутрь).

К побочным эффектам сердечных гликозидов относят желудочковые экстрасистолы, атриовентрикулярную блокаду, тошноту, рвоту, диарею, расстройства зрения (в том числе ксантопсия - изменение цветоощущения в желтом и зеленом спектре); расстройства психики (возбуждение, галлюцинации), нарушения сна, головные боли.

Поскольку сердечные гликозиды - средства растительного происхождения, в процессе производства лекарственных препаратов проводят многократную биологическую стандартизацию как растительного сырья, так и препаратов. Это обусловлено тем, что растительное сырье содержит ферменты, превращающие гликозиды друг в друга (например, первичные «генуинные» гликозиды превращаются в более стойкие вторичные). Таким образом, активность разных гликозидов из одного и того же растительного сырья может существенно различаться. При биостандартизации проводят оценку активности сырья или препарата в сравнении со стандартным препаратом. Обычно активность препаратов определяют в опытах на лягушках и выражают в «лягушачьих ЕД». Одна лягушачья ЕД соответствует минимальной дозе стандартного препарата, в которой он вызывает остановку сердца в систоле у большинства подопытных лягушек. Так, 1 г листьев наперстянки должен содержать 50-66 лягушачьих ЕД; 1 г семян строфанта - 2 000 лягушачьих ЕД; 1 г дигитоксина - 8 000-10 000 лягушачьих ЕД; 1 г целанида - 14 000-16 000 лягушачьих ЕД; а 1 г строфантина - 44 000-56 000 лягушачьих ЕД. Реже для стандартизации используют кошачьи и голубиные ЕД.

Дигоксин (ланикор*) - гликозид наперстянки шерстистой (Digitalis lanata). Среди сердечных гликозидов его наиболее широко применяют в клинической практике. Препарат хорошо всасывается из ЖКТ (степень и скорость всасывания из таблеток, выпускаемых различными фирмами, варьирует). Биодоступность

дигоксина при введении внутрь составляет 60-85%. Связь с белками плазмы крови - 25-30%. Метаболизируется дигоксин только в небольшой степени и в неизмененном виде (70-80% от принятой дозы) выводится почками; t 1/2 - 32-48 ч. У больных с хронической почечной недостаточностью почечный клиренс дигоксина снижается (необходимо уменьшение дозы). Дигоксин назначают внутрь при хронической сердечной недостаточности и тахисистолической форме мерцательной аритмии, а также внутривенно при острой сердечной недостаточности. Кардиотонический эффект при приеме внутрь развивается через 1-2 ч и достигает максимума в течение 8 ч. При внутривенном введении действие наступает через 20-30 мин и достигает максимума через 3 ч. Действие после прекращения приема препарата при нормальной функции почек продолжается 2-7 дней. Ввиду длительного t 1/2 и способности связываться с белками плазмы, при применении дигоксина существует риск материальной кумуляции и интоксикации.

Ацетилдигоксин β (новодигал*) - ацетилированное производное дигоксина. По фармакодинамике и основным фармакокинетическим параметрам мало отличается от дигоксина. Всасывается в тонкой кишке. В процессе прохождения через кишечную стенку

практически полностью деацетилизируется, достигает системного кровотока уже в виде дигоксина. Ацетильная группа выполняет функцию переносчика и увеличивает резорбцию препарата.

Ланатозид С (целанид) - первичный (генуинный) гликозид из листьев наперстянки шерстистой (Digitalis lanata). Сходен с дигоксином. При введении внутрь имеет меньшую, чем дигоксин, биодоступность (30-40%). Связывается с белками плазмы крови на 20-25%. В ходе метаболических изменений ланатозида образуется дигоксин. Выводится почками в неизмененном виде, в виде дигоксина и метаболитов, t 1/2 - 28-36 ч. Применяют по тем же показаниям, что и дигоксин. Оказывает более «мягкий» эффект (лучше переносится пожилыми больными).

Дигитоксин - гликозид, содержащийся в листьях наперстянки пурпуровой (Digitalis purpurea). До недавнего времени его широко применяли в клинической практике. Липофильное неполярное соединение, поэтому полностью всасывается из ЖКТ (биодоступность - 95-100%). С белками плазмы крови связывается на 90-97%. При приеме внутрь латентный период составляет 2-4 ч, максимальный эффект развивается через 8-12 ч, продолжительность действия после однократно введенной дозы - 14-21 дней. Дигитоксин метаболизируется в печени и в виде метаболитов выводится с мочой. Кроме того, частично экскретируется с желчью в кишечник, где подвергается энтерогепатической рециркуляции (снова реабсорбируется и поступает в печень); t 1/2 составляет 4-7 дней. Применяют внутрь при хронической сердечной недостаточности и наджелудочковых тахиаритмиях. Вследствие перечисленных выше фармакокинетических особенностей (высокая степень связывания с белками плазмы, медленный метаболизм, длительная циркуляция в системном кровотоке) препарат обладает выраженной способностью к материальной кумуляции. В связи с этим при применении дигитоксина риск возникновения интоксикации гораздо выше, чем при применении других гликозидов наперстянки.

Уабаин ** (строфантин Г**) - гликозид из семян строфанта гладкого (Strophantus gratus) и строфанта Комбе (Strophantus Kombe), полярное соединение, практически не всасывается из ЖКТ, в связи с чем его вводят внутривенно. Имеет короткий латентный период (действие проявляется через 2-20 мин, достигая максимума через 30-120 мин и продолжается 1-3 дней). Связь с белками плазмы составляет около 40%, практически не метаболизируется в организме и выводится

почками в неизмененном виде. Применяют при острой сердечной недостаточности (или при хронической сердечной недостаточности III-IV функционального классов) и тахисистолической мерцательной аритмии в качестве средства скорой помощи. Вводят внутривенно медленно в растворе глюкозы. Ввиду относительно непродолжительной циркуляции в системном кровотоке, уабаин ** меньше, чем гликозиды наперстянки, кумулирует и создает риск возникновения интоксикации.

Коргликон* - препарат, содержащий ряд гликозидов из листьев ландыша (Convallaria majalis). По характеру действия и фармакокинетическим свойствам близок к строфантину. Оказывает несколько более продолжительное действие. Применяют при острой сердечной недостаточности. Вводят внутривенно медленно (в растворе глюкозы).

Вследствие выраженной способности сердечных гликозидов к материальной кумуляции и небольшой широты их терапевтического действия, при применении этой группы кардиотоников высок риск интоксикации.

Гликозидная интоксикация проявляется кардиальными и экстракардиальными нарушениями. К кардиальным проявлениям относят желудочковую экстрасистолию и атриовентрикулярную блокаду. Желудочковые экстрасистолы возникают в результате повышения автоматизма, вызываемого гипокалийгистией и гиперкальцийгистией. Частота их возникновения увеличивается при гипокалиемии и гипомагниемии, которую может вызвать применение петлевых и тиазидовых диуретиков. Желудочковые экстрасистолы могут протекать по принципу бигеминии (экстрасистола после каждого нормального сердечного сокращения) или тригеминии (экстрасистола после каждых двух нормальных сокращений сердца). Атриовентрикулярная блокада (частичная или полная) - результат отрицательного дромотропного действия, он обусловлен усилением вагусных влияний на сердце. Наиболее частая причина смерти при интоксикации сердечными гликозидами - фибрилляция желудочков (беспорядочные несинхронные сокращения отдельных пучков мышечных волокон с частотой 450-600 в минуту, быстро приводящие к асистолии - остановке сердца).

Наиболее эффективные средства при интоксикации гликозидами наперстянки - препараты антител к дигоксину. При желудочковых экстрасистолиях применяют блокаторы натриевых каналов класса

IB (фенитоин*, лидокаин), поскольку они действуют избирательно на желудочки, снижая автоматизм и не снижая сократимость, атриовентрикулярную проводимость. При атриовентрикулярной блокаде применяют атропин. Он блокирует М 2 -холинорецепторы сердца, препятствуя тормозному действию блуждающего нерва на атрио-вентрикулярную проводимость. Для восполнения дефицита ионов калия и магния применяют калия хлорид и комбинированные препараты калия и магния - панангин ** и аспаркам ** . Ионы магния активируют К + -, Na + -АТФазу, способствуя транспорту ионов калия в кардиомиоциты.

Для связывания ионов кальция в системном кровотоке внутривенно вводят динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (трилон Б). Для восстановления активности К+-АТФазы применяют донатор сульфгидрильных групп унитиол. Благодаря наличию сульфгидрильных (тиоловых) групп он связывается дисульфидными мостиками с гликозидом, освобождая тем самым тиоловые группы АТФазы (это приводит к восстановлению ее транспортной функции).

Кардиотонические средства негликозидной структуры

Эта группа средств появилась в клинической практике в 80-е годы прошлого века. В течение некоторого времени на эту группу возлагались надежды как на группу препаратов, способную заменить сердечные гликозиды (с этой целью были созданы негликозидные кардиотоники для приема внутрь - дофаминомиметик ибопамин, ингибитор фосфодиэстеразы-III милринон*). Однако в тех дозах, в которых применяют негликозидные кардиотоники, их побочные и токсические эффекты выражены ярче и проявляются чаще, чем у сердечных гликозидов. При длительном применении негликозидные кардиотоники повышают летальность. В связи с этим в настоящее время группа кардиотонических средств негликозидной структуры применяется в качестве средств скорой помощи (кратковременно) при острой (декомпенсированной) сердечной недостаточности. По механизму действия их классифицируют на три группы.

Агонисты β 1 -адренорецепторов:

- β 1 -адреномиметики - добутамин;

Дофаминомиметики - д о п а м и н;

Ингибиторы фосфодиэстеразы III типа - милринон*;

Сенситайзеры кальция - левосимендан.

Добутамин - β 1 -адреномиметик. Стимулируя β 1 -адренорецепторы миокарда, активирует GS-белки, которые увеличивают активность аденилатциклазы. В результате увеличивается образование цАМФ из АТФ. Накапливающийся в кардиомиоцитах цАМФ активирует цАМФ-зависимые протеинкиназы, способствующие открытию кальциевых каналов. Это повышает вход Са 2 в кардиомиоциты и усиливает десеквестрацию Са 2+ из саркоплазматического ретикулума. Увеличивается сила сердечных сокращений (при этом частота сокращений, автоматизм и проводимость увеличиваются в меньшей степени). Добутамин вводят внутривенно капельно (или с использованием инфузионного насоса) со скоростью 2,5-10 (но не более 40) мкг/кг/мин. Доза и скорость инфузии зависят от степени гемодинамических расстройств. Препарат обладает быстрым и коротким действием (начинает действовать через 1-2 мин, а максимальный эффект развивается через 10 мин). Метаболизируется с образова- нием 3-О-добутамина и быстро выводится через почки (t 1/2 - 2 мин). Основная сфера применения - острая сердечная недостаточность или острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности. Из побочных эффектов возможны тахикардия, аритмии (как желудочковая, так и наджелудочковая).

Допамин - дофаминомиметик, предшественник норадреналина. Его кардиотоническое действие, как и у добутамина, обуслов- лено стимуляцией β 1 -адренорецепторов. Однако в отличие от добутамина, мало влияющего на тонус периферических сосудов, допамин в небольших дозах расширяет сосуды почек и брыжейки (за счет стимуляции дофаминовых рецепторов), а в высоких дозах повышает тонус периферических сосудов, оказывая прессорное действие (стимуляция α-адренорецепторов). Сочетание кардиотонического и прессорного эффектов обусловливает применение допамина при острой сердечнососудистой недостаточности, кардиогенном (а также послеоперационном, инфекционно-токсическом, анафилактическом) шоке. Вводят допамин внутривенно капельно со скоростью 4-10 (но не более 20) мкг/кг/мин. Препарат обладает быстрым, но коротким действием (5-10 мин). Среди побочных эффектов отмечают сужение периферических сосудов, тахикардию, аритмию, тошноту, рвоту.

Милринон ** - ингибитор фосфодиэстеразы кардиомиоцитов (фосфодиэстераза-III). Угнетение фосфодиэстеразы-III приводит к увеличению внутриклеточной концентрации цАМФ и активации цАМФ-зависимых протеинкиназ, открывающих кальциевые каналы.

Увеличивается концентрация ионов Са 2+ в кардиомиоцитах и усиливаются сокращения миокарда. За счет неизбирательного угнетения фосфодиэстеразы ангиомиоцитов милринон оказывает сосудорасширяющее действие, снижая ОПСС и постнагрузку. Препарат применяют внутривенно для кратковременной терапии острой сердечной недостаточности, резистентной к другим кардиотоникам. Вначале вводят «нагрузочную дозу» 50 мкг/кг (в течение 10 мин), затем - поддерживающую дозу 0,375-0,75 мкг/кг/мин. В качестве побочных эффектов отмечают аритмогенное действие, ангинальные боли, тромбоцитопению.

Левосимендан относят к новой группе негликозидных кардиотонических средств - сенситайзерам кальция (несколько раньше был разработан пимобендан ** , использующийся в настоящее время только в Японии).

Группа сенситайзеров отличается от описанных выше групп кардиотонических средств тем, что не увеличивает внутриклеточную концентрацию Са 2+ и, таким образом, в меньшей степени способствует возникновению аритмий, обусловленных гиперкальцийгистией (поздняя постдеполяризация). Левосимендан связывается с N-кон- цевой частью тропонина С, повышая его аффинитет к ионам Са 2+ . При этом ингибирование тропонина С и увеличение сократительной активности миофиламентов происходят без увеличения концентрации кальция в кардиомиоцитах. Взаимодействие левосимендана с тропонином С осуществляется только в период систолы. Таким образом, левосимендан, повышая интенсивность систолы, не препятствует полному расслаблению желудочков в диастолу. В связи с этим потребность миокарда в кислороде при применении левосимендана возрастает в меньшей степени, чем при применении других негликозидных кардиотоников. Не исключено, что левосимендан обладает способностью ингибировать фосфодиэстеразу-III, однако эта способность проявляется в дозах, значительно превышающих терапевтические. Ценное свойство левосимендана - способность активировать АТФ-зависимые калиевые каналы ангиомиоцитов. Это приводит к расширению сосудов большого круга кровообращения (снижение постнагрузки и преднагрузки на сердце), а также к расширению коронарных сосудов (увеличение оксигенации миокарда). Эти эффекты чрезвычайно необходимы при сердечной недостаточности. Левосимендан обладает быстрым и непродолжительным действием, в связи с чем его применяют внутривенно капельно. Вначале вводят

нагрузочную дозу 24 мкг/кг в течение 10 мин, затем поддерживающую дозу 0,1 мкг/кг/мин в течение 24 ч. Среди побочных эффектов отмечают только гипотензию и головную боль.

22.2. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Сердечная недостаточность обусловлена нарушением насосной функции сердца и ухудшением гемодинамики периферических органов и тканей, проявляющихся явлениями застоя. При этом недостаточность насосной функции сердца может быть результатом систолической или диастолической дисфункции.

Систолическая дисфункция (уменьшение фракции выброса левого желудочка) возникает в результате первичного уменьшения сократи- тельной активности миокарда. Снижение сократимости при этом может быть обусловлено коронарогенными поражениями сердца (инфаркт миокарда, миокардиодистрофии), миокардитами, кардиомиопатиями.

Диастолическая дисфункция обусловлена вторичной перегрузкой миокарда (увеличением преднагрузки или постнагрузки на сердце) при относительно сохранной сократимости миокарда. Это можно наблюдать при клапанных пороках сердца, гипертонической болезни, артериовенозных шунтах. Позже присоединяется систолическая дисфункция.

Симптоматика сердечной недостаточности зависит от преимущественной локализации процесса. Так, недостаточность левых отделов сердца приводит к застойным явлениям в малом круге кровообращения (острая левожелудочковая недостаточность проявляется острым отеком легких), а недостаточность правых отделов сердца приводит к застойным явлениям в большом круге кровообращения и гипоксии периферических тканей. При этом у пациентов возникают акроцианоз (цианоз кожи и слизистых оболочек), гипостатические периферические отеки. Кроме того, застой в большом круге кровообращения приводит к повышению давления в легочных капиллярах и нарушению газообмена в легких. В результате возникает одышка. Распространенность сердечной недостаточности в популяции составляет 1,5-2%, с возрастом этот показатель увеличивается. Так, у людей старше 65 лет она встречается уже в 6-10% случаев.

По длительности течения сердечной недостаточности различают хроническую (застойную) сердечную недостаточность и острую сердечную недостаточность.

Средства фармакотерапии хронической застойной сердечной недостаточности

Хроническая (застойная) сердечная недостаточность обычно характеризуется прогрессирующим течением, при котором усугубляются общие застойные явления, а также возникает изменение геометрии левого желудочка, обозначаемое термином «ремоделирование» (гипертрофия стенки, дилатация камеры, регургитация через митральный клапан). Ремоделирование, в свою очередь, приводит к еще большему увеличению гемодинамической нагрузки на миокард, и еще большему снижению насосной функции сердца и дальнейшему нарастанию явлений застоя.

Существуют различные классификации хронической (застойной) сердечной недостаточности. Наиболее распространена классификация по степени тяжести (функциональная) Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA):

I функциональный класс - бессимптомное течение при обычной физической нагрузке, появление симптомов при значительной нагрузке;

II функциональный класс - появление симптомов при умеренной нагрузке;

III функциональный класс - появление симптомов при легкой (незначительной) физической нагрузке;

IV функциональный класс - появление симптомов в покое.

В основе прогрессирования сердечной недостаточности лежит активация нейрогуморальных систем: симпато-адреналовой, ренин- ангиотензин-альдостероновой, системы эндотелина, вазопрессина, натрийуретического пептида и др. Наиболее взаимосвязаны из вышеупомянутых - симпато-адреналовая и ренин-ангиотензиновая системы, поскольку они оказывают друг на друга взаимное активирующее влияние (стимуляция β 1 -адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата стимулирует секрецию ренина, а ангиотензины повышают тонус симпатической нервной системы) (рис. 22-2).

Застой в большом круге кровообращения снижает перфузию почечной паренхимы. Снижение давления в приносящем сосуде юкстагло- мерулярного аппарата приводит к усилению выделения ренина. Ренин, поступая в системный кровоток, превращает ангиотензиноген в ангиотензин I, который под действием АПФ переходит в ангиотензин II. Ангиотензин II играет существенную роль в прогрессировании сердечной

Рис. 22-2. Механизмы прогрессирования сердечной недостаточности и некоторые препараты, применяемые для ее лечения

недостаточности. Стимулируя АТ 1 -рецепторы резистивных сосудов, он повышает их тонус и увеличивает постнагрузку на сердце (способствуя вторичной перегрузке сердца и его ремоделированию). Стимуляция АТ 1 -рецепторов коры надпочечников ангиотензинном II увеличивает выделение в кровь альдостерона (вторичный гиперальдостеронизм), вызывающего задержку Na+ и воды. Это, в свою очередь, способствует возникновению отеков, увеличению преднагрузки и ремоделирование сердца. В миокарде ангиотензин II может превращаться в ангиотензин III, который стимулирует фибротические процессы и тем самым усу- губляет ремоделирование. Кроме того, ангиотензин II повышает тонус симпатической нервной системы и активирует симпато-адреналовую систему. Это приводит к стимуляции адренореактивных структур в сердечно-сосудистой системе. Стимуляция α-адренорецепторов резистивных сосудов (так же как и стимуляция АТ 1 -рецепторов) повышает их тонус и увеличивает постнагрузку. Стимуляция β 1 -адренорецепторов миокарда приводит к аритмиям, увеличению потребности миокарда в кислороде (и, таким образом, усилению гипоксии миокарда, что содействует ремоделированию), гибернации сократительных кардиомиоцитов (уменьшение сократимости вследствие гипоксии). Стимуляция β 1 -адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата приводит к активации выделения ренина и стимуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Существенный вклад в прогрессирование хронической застойной сердечной недостаточности вносят другие регуляторные системы. Так, увеличение объема внеклеточной жидкости и уменьшение сердечного выброса приводит к нарушению функционирования так называемых «сенсоров объема». Недостаточная импульсация «сенсоров высокого давления» приводит к увеличению продукции вазопрессина (суживает сосуды и задерживает воду). Кроме того, снижается выработка натрийуретических пептидов (расширяют сосуды и выводят Na+ и воду). В результате происходит повышение тонуса сосудов и задержка воды и электролитов. Это еще больше усугубляет диастолическую перегрузку миокарда и способствует прогрессированию сердечной недостаточности.

Основная стратегия в фармакотерапии хронической застойной сердечной недостаточности - замедление прогрессирования заболевания ЛС, влияющими на разные звенья его патогенеза. Прямая стимуляция сократимости миокарда кардиотоническими средствами при этом играет далеко не ведущую роль. Средства, применяемые в

комплексной терапии хронической застойной сердечной недостаточности, представлены следующими группами препаратов:

Ингибиторы АПФ;

Диуретики;

β-адреноблокаторы;

Сердечные гликозиды;

Вазодилататоры.

Кроме того, в комплексной терапии хронической застойной сердечной недостаточности можно применять антиагреганты, антикоа- гулянты, антиаритмические средства, препараты витаминов и др.

Ингибиторы АПФ назначают всем больным сердечной недостаточностью, связанной с систолической дисфункцией (фракция выброса ≤35-40%). Наиболее часто при сердечной недостаточности назначают эналаприл и лизиноприл (возможно также применение фозиноприла и периндоприла). При этом следует учитывать, что симптоматический эффект ингибиторов АПФ проявляется медленно (иногда спустя несколько недель или месяцев). Эффективность этих препаратов при хронической застойной сердечной недостаточности обусловлена тем, что они прерывают один из главных механизмов прогрессирования заболевания. Ингибируя АПФ, они нарушают образование ангиотензина II. Уменьшение воздействия ангиотензина II на сосуды приводит к снижению постнагрузки на сердце. Уменьшение воздействия ангиотензина II на надпочечники снижает явления вторичного гиперальдостеронизма (это способс- твует снижению преднагрузки на сердце). Уменьшение вторичной перегрузки сердца уменьшает процесс ремоделирования и, таким образом, замедляет прогрессирование заболевания. Установлено, что применение ингибиторов АПФ уменьшает смертность больных. При назначении ингибиторов АПФ больным с сердечной недостаточностью применяют тактику «титрования доз». Она предполагает назначение препарата в низкой дозе (например 2,5 мг эналаприла или лизиноприла 2 раза в сутки) с постепенным повышением дозы (дозу удваивают каждые 3-7 дней) до терапевтической. Побочные эффекты, вызываемые ингибиторами АПФ, можно условно разделить на 2 группы: связанные с подавлением образования ангиотензина II (гипотензия, ухудшение функции почек и задержка калия), и связанные с накоплением кининов (ангионевротический отек и сухой кашель). Последние развиваются у 5-15% лиц, принимающих ингибиторы АПФ. Симптомы, связанные с накоплением кининов, не

купируются противокашлевыми средствами, не проходят самопроизвольно и являются основанием для отмены препаратов.

Кроме ингибиторов АПФ при хронической застойной сердечной недостаточности возможно назначение б л о к а т о р о в а н г и - отензиновых рецепторов (лозартан). Теоретически эти препараты способны более полно, чем ингибиторы АПФ, «выключать» ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, поскольку ангиотензин II может образовываться не только в системном кровотоке под влиянием АПФ, но и в тканях, откуда выделяется в системный кровоток в готовом виде. Однако в настоящее время не существует убедительных данных, свидетельствующих о превосходстве блокато- ров ангиотензиновых рецепторов над ингибиторами АПФ. В связи с этим блокаторы рецепторов ангиотензина II целесообразно назначать в случае непереносимости больными ингибиторов АПФ (например, тем больным, у которых ингибиторы АПФ вызывают сухой кашель).

Диуретики. В отличие от ингибиторов АПФ диуретики оказывают очень быстрый (в течение нескольких дней и даже часов) симптоматический эффект. Диуретики обеспечивают адекватный контроль водного баланса (выведение избытка воды приводит к снижению отеков и массы тела). Кроме того, нормализуя электролитный баланс, диуретики создают предпосылки для успешного применения других групп средств. Монотерапия сердечной недостаточности диуретиками неэффективна. Выбор диуретика и его доза зависит от степени задержки жидкости. Назначение диуретиков начинают с низких доз (20-40 мг фуросемида) и при необходимости дозу увеличивают под контролем снижения массы тела (0,5-1 кг в сутки). Основная опасность применения петлевых и тиазидовых диуретиков состоит в их способности вызывать гипокалиемию и гипомагниемию, что может усилить проаритмическое действие сердечных гликозидов. Для компенсации гипокалиемии возможно использование препаратов калия и магния. Однако более целесообразно применение калий-магний сберегающих диуретиков. Их применение переносится больными лучше, чем применение препаратов калия и магния. Особого внимания заслуживает использование антагонистов альдостерона. Антагонист альдостерона спиронолактон традиционно относят к медленнодействующим диуре- тикам с низкой диуретической эффективностью. Однако в условиях вторичного гиперальдостеронизма при хронической застойной сердечной недостаточности этот препарат может действовать быстро и эффективно. Кроме того, ценное свойство спиронолактона - калий-магний

сберегающее действие. Как показали статистические исследования, применение спиронолактона снижает смертность и риск повторных госпитализаций. В целом порядок назначения диуретиков при хрони- ческой застойной сердечной недостаточности может быть следующим. При значительной задержке жидкости назначают петлевой диуретик фуросемид в комбинации с антагонистом альдостерона спиронолактоном. Избыток жидкости эффективно выводится фуросемидом. За это время начинает проявляться диуретический эффект спиронолактона, после чего петлевой диуретик может быть отменен.

β-А д р ено б лок а т о р ы. Применение этой группы препаратов при сердечной недостаточности может показаться парадоксальным, учитывая тот факт, что одно из свойств β-адреноблокаторов - отрицательный инотропный эффект. Однако статистические мультицентровые исследования показали, что применение β 1 -адреноблокаторов метопролола и бисопроло- л а,а также применение α-, β-адреноблокатора карведилола приводит к значительному снижению смертности и риска повторных госпитализаций больных с сердечной недостаточностью. Следует особо отметить, что β-адреноблокаторы не применяют при выраженных признаках декомпенсации, а также при IV функциональном классе сердечной недостаточности. У пациентов с сердечной недостаточностью I функционального класса β-адреноблокаторы снижают риск нарастания нарушений кровообращения. Наиболее выраженное улучшение состояния наблюдают при назначении β-адреноблокаторов пациентам с сердечной недостаточностью II и III функциональных классов (со снижением фракции выброса ≤ 35-40%). Эффективность β-адреноблокаторов при сердечной недостаточности обусловлена их способностью устранять активацию нейрогуморальных систем прогрессирования заболевания. Здесь возможны несколько механизмов: блокада β 1 -адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата приводит к подавлению активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы - одной из главных систем, вовлеченных в прогрессирование сердечной недостаточности. Расширение периферических сосудов (за счет уменьшения их стимуляции ангиотензинном II) приводит к уменьшению нагрузки на сердце. Блокада β 1 -адренорецепторов миокарда препятствует избыточной стимуляции сердца циркулирующим адреналином и норадреналином в области синаптических окончаний. Это снижает риск возникновения аритмий. Блокада β 1 -адренорецепторов миокарда приводит к «дегибернации» сократительных кардиомиоцитов.

В условиях гипертрофии стенки желудочков, кардиомиоциты пребывают в состоянии гипоксии (рост коронарных сосудов отстает от увеличения массы кардиомиоцитов). Продолжительный дисбаланс доставки/потребления кислорода приводит к обратимой диссинергии, при которой морфологически неповрежденные кардиомиоциты перестают сокращаться. Возникают участки «спящего» миокарда (гибернация). Гибернация приводит к уменьшению сердечного выброса.

Применение β 1 -адреноблокаторов (особенно в комбинации с ингибиторами АПФ) восстанавливает баланс доставки/потребления. Сократительная активность «спящих» (гибернированных) кардиомиоцитов восстанавливается. Этим объясняется (парадоксальная на первый взгляд) способность β-адреноблокаторов увеличивать фракцию выброса, уменьшая функциональный класс сердечной недостаточности. Как видно из перечисленного, позитивные свойства β-адреноблокаторов - результат блокады β 1 -адренорецепторов. Применение неселективных блокаторов (пропранолол) нежелательно ввиду их способности блокировать β 2 -адренорецепторы и повышать ОПСС. Теоретически преимущество карведилола состоит в его способности блокировать α 2 -адренорецепторы и понижать постнагрузку на сердце. Однако реальные преимущества карведилола перед метопрололом и бисопрололом не доказаны. Назначение β-адреноблокаторов лицам с сердечной недостаточностью II-III функциональных классов проводят крайне осторожно: только после полной компенсации водноэлектролитного баланса и по принципу «титрования» доз, начиная с очень малых (1,25 мг бисопролола в сутки; 12,5 мг метопролола в сутки; 3,125 мг карведилола дважды в сутки). При хорошей переносимости дозы β-адреноблокаторов удваивают каждые 2-4 нед. В качестве побочных эффектов β-адреноблокаторов отмечают гипотензию (наиболее возможна при применении карведилола за счет блокады а 2 -адренорецепторов), задержку жидкости и нарастание сердечной недостаточности в начале терапии (задержка жидкости возникает на 3-5 сут, явления сердечной недостаточности могут нарастать в первые 1-2 нед), брадикардию и атрио-вентрикулярную блокаду. Противопоказания к назначению β-адреноблокаторов при хронической застойной сердечной недостаточности - признаки декомпенсации, атриовентрикулярная блокада II-III степени, выраженная брадикардия, выраженная задержка жидкости, бронхоспазм.

Сердечные гликозиды в настоящее время не рассматривают как ведущую группу препаратов для лечения хронической

застойной сердечной недостаточности. Их применение не увеличивает выживаемость. Дигоксин уменьшает симптомы сердечной недостаточности, улучшает качество жизни и повышает толерантность к физической нагрузке, он заметно стабилизирует состояние больных (особенно при признаках декомпенсации или мерцании предсердий). Назначение дигоксина лицам со скрытой дисфункцией левого желудочка или с сердечной недостаточностью I функционального класса нецелесообразно. Препарат применяют главным образом в комбинации с ингибиторами АПФ, диуретиками и β-адреноблокаторами. При этом не используют насыщающих схем дигитализации. Как начальная, так и поддерживающая доза дигоксина достаточно низкая и обычно составляет 0,25 мг/сут. При таком способе назначения уровень дигоксина в плазме крови не поднимается выше 2 нг/мл, в связи с чем побочные эффекты отмечают крайне редко.

В а з о д и л а т а т о р ы (изосорбида динитрат и гидралазин) оказывают фармакотерапевтическое действие при хронической застойной сердечной недостаточности за счет уменьшения преднагрузки и постнагрузки на сердце. При этом не исключено, что изосорбида динитрат ингибирует патологический рост кардиомиоцитов, замедляя ремоделирование, а гидралазин обладает некоторыми антиоксидантными свойствами. Применение вазодилататоров при хронической застойной сердечной недостаточности не имеет самостоятельного значения. Их назначают только в случае невозможности применения ингибиторов АПФ (например, при выраженной почечной недостаточности или гипотензии).

Средства фармакотерапии острой сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность может возникать либо в результате декомпенсации хронической сердечной недостаточности, либо в результате значительных морфологических поражений сердца (острый инфаркт миокарда, операции на сердце). Острая левожелудочко- вая недостаточность проявляется отеком легких.

Повышение давления в легочных капиллярах приводит к транссудации жидкости в альвеолы. Транссудат вспенивается за счет дыхательных экскурсий грудной клетки. Пена препятствует нормальному газообмену в альвеолах. В результате возникает гипоксия, которая может быстро привести к смерти.

Острая сердечная недостаточность требует экстренных терапевтических мероприятий. При этом применяют средства, вводимые внутривенно, с быстрым и мощным действием. Основные мероприятия при острой сердечной недостаточности: поддержание работы сердца, разгрузка кругов кровообращения, профилактика осложнений.

При острой сердечной недостаточности применяют:

Кардиотонические средства;

Вазодилататоры;

Диуретики;

Средства симптоматической терапии.

Из к а р д и о т о н и ч е с к и х с р е д с т в при острой сердечной недостаточности применяют быстродействующие негликозидные кардиотоники (д о б у т а м и н, л е в о с и м е н д а н) , а также сердечные гликозиды, вводимые внутривенно (д и г о к с и н).

Вазодилататоры. Если в фармакотерапии хронической сердечной недостаточности применение вазодилататоров имеет вто- ростепенное значение («разгрузку» сердца достигают применением ингибиторов АПФ), то при острой сердечной недостаточности (когда ингибиторы АПФ нецелесообразны ввиду длительного латентного периода их действия) применение вазодилататоров имеет основополагающее значение. Ценность вазодилататоров при острой сердечной недостаточности состоит не только в их способности снижать нагрузку на сердце. Не менее значима их способность снижать давление в легочных капиллярах. Это приводит к уменьшению одышки и транссудации, что особенно необходимо при фармакотерапии отека легких (клиническое проявление острой левожелудочковой недостаточности). При острой сердечной недостаточности применяют нитроглицерин и нитропруссид натрия. Оба препарата вводят внутривенно капельно. Они расширяют как емкостные сосуды (снижая предна- грузку), так и резистивные сосуды (снижая постнагрузку). Основной недостаток донаторов NO - их способность вызывать толерантность. Кроме того, значительное расширение емкостных сосудов приводит к резкой гипотензии и рефлекторной тахикардии.

Ввиду того, что вазодилататоры - одна из важнейших групп средств, применяемых при острой сердечной недостаточности, постоянно ведут поиски новых вазодилататоров.

Незиритид** - препарат рекомбинантного натрийуретического пептида типа В. Он связывается с рецепторами (типа А и типа В) натрийуретического пептида в эндотелиоцитах и ангиомиоцитах.

При этом в гладкомышечных элементах сосудистой стенки увеличивается продукция циклического гуанозинмонофосфата и тонус ангиомиоцитов уменьшается. Незиритид ** расширяет как емкостные, так и резистивные сосуды, снижая как предтак и постнагрузку. Кроме того, оказывает коронарорасширяющее и диуретическое (натрийуретическое действие). Вводят внутривенно, хорошо переносится и вызывает мало побочных эффектов (отмечают лишь умеренную рефлекторную тахикардию, гипотензию и головную боль).

Кроме того, вазодилатирующее действие могут оказывать антагонисты эндотелина (тезозентан**, блокатор ЕТ А и ЕТ В рецепторов эндотелина) и антагонисты вазопрессина (толваптан * , блокирующий V 2 -рецепторы и кониваптан*, блокирующий V 1A - и V 2 -рецепторы).

Из диуретиков при острой сердечной недостаточности наиболее часто используют ф у р о с е м и д (средство выбора при отеке легких). Фуросемид обладает быстрым и эффективным мочегонным действием. Быстрое выведение избытка воды приводит к снижению преднагрузки и уменьшению гидратации легочной паренхимы. Также фуросемид обладает прямым венодилатирующим действием. Расширение емкостных сосудов приводит к снижению преднагрузки на сердце. Кроме того, происходит снижение давления в легочных капиллярах и уменьшается транссудация.

Среди средств симптоматической терапии следует отметить противоаритмические средства, морфин (уменьшает преднагрузку и давление в легочных капиллярах, что важно при отеке легких), этиловый спирт (при ингаляционном введении уменьшает вспенивание транссудата при отеке легких). Из немедикаментозных мероприятий проводят кислородотерапию (с целью коррекции гипоксемии).

Для увеличения силы сокращений сердца используют препараты растительного происхождения (сердечные гликозиды) и синтетические соединения (негликозидные кардиотоники). Последняя подгруппа содержит средства, которые активируют рецепторы к дофамину, адреналину и норадреналину, а также некатехоламиновые соединения. Почти все эти медикаменты применяются при шоковых состояниях для оказания неотложной помощи.

Читайте в этой статье

Фармакологическое действие препаратов

Практически всем кардиотоническим препаратам присущи следующие свойства:

• увеличение сердечного выброса;
• усиление коронарного кровотока;
• повышение сопротивления периферических артерий;
• ускорение сердечных сокращений;
• активизация симпатической нервной системы или повышение чувствительности миокарда к гормонам стресса;
• рост потребности сердечной мышцы в кислороде;
• стимуляция обменных и энергетических процессов в мышечном слое сердца;
• облегчение кровотока в коронарных и мозговых артериях;
• улучшение гемодинамики в почках и кишечнике.

Действие препаратов на организм

Каждый конкретный препарат может иметь особенности фармакологического действия, зависящие от его химического строения, поэтому некоторые свойства оказываются преобладающими, а часть из них выражены слабее. Но для всех медикаментов общим является конечный эффект – усиление сократительной способности миокарда, то есть положительное инотропное действие.

Назначают препараты при сердечной недостаточности для облегчения состояния, профилактики прогрессирования. Прием необходим и при острой, и при хронической форме. Принимать лекарственные средства нужно для поддержки сердца, от одышки, в том числе мочегонные, особенно для пожилых.

Излюбленный многими спортсменами препарат Рибоксин помогает при сбоях ритма, проблемах с миокардом. Однако применение и показания к назначению сердечного средства учитывают, что его нельзя пить, например, при проблемах с почками. Также о сочетании с другими препаратами стоит спросить врача.

В основном применение Добутамина происходит только в стационаре. Например, действие препарата помогает провести стресс ЭхоКГ. Таблетки же с Добутамином иногда применяют как средство экстренной помощи.

Используют капли Зеленина при брадикардии довольно часто. Однако к ним есть противопоказания. Поэтому применение капель Зеленина стоит согласовать с врачом

Из-за тренировок сердце спортсмена отличается от обычного человека. Например, по ударному объему, ритму. Однако у бывшего спортсмена или же при приеме стимуляторов могут начаться заболевания - аритмия, брадикардия, гипертрофия. Чтобы этого не допустить, стоит пить специальные витамины и препараты.

Лечение сердечными гликозидами приводит к уменьшению застойных явлений, устранению отеков, одышки, улучшению общего состояния больного. Назначают препараты в дозах, обеспечивающих эффективную и безопасную терапию с учетом индивидуальных особенностей больного.

Осложнения возникают в результате передозировки, при накоплении, дефиците калия в организме, индивидуальной повышенной чувствительности к гликозидам. Они проявляются в виде аритмий, иногда тошноты, рвоты и др. В случае передозировки сердечных гликозидов следует назначать препараты калия: панангин, аспаркам, калия хлорид в порошке, (принимать с осторожностью - раздражает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, вплоть до изъязвлений, поэтому лучше ввести стерильный раствор калия хлорида внутривенно).

Кардиотонические средства - список

Дигоксин (дилаиацин, дилакор и др.) - кардиологические средства

Сердечный гликозид из листьев наперстянки шерстистой.

Области применения лечебного средства. Применяют в терапии хронической сердечной недостаточности, наджелудочковых аритмий.

Способ применения кардиологического средства . При умеренно быстрой дигитализации назначают внутрь до 1 мг в сутки (за два приема). При внутривенном введении назначают 0,75 мг в сутки (за три введения). Затем пациента переводят на поддерживающую терапию. При медленной дигитализации лечение начинают и проводят поддерживающими дозами (до 0,5 мг в сутки в 1-2 приема).

Коргликон - кардиотоническое средство

Очищенный препарат из листьев ландыша. По действию близок к строфантину, но дает более продолжительный эффект и оказывает более выраженное действие на тонус блуждающего нерва.

. Применяют при:

• острой недостаточности кровообращения,
• хронической недостаточности кровообращения,
• при тахиаритмиях.

. Вводят внутривенно, взрослым 0,5-1 мл 0,06%-ного раствора, разведенного вмл 20 или 40%-ного раствора глюкозы, медленно (5-6 минут). Детям дозу уменьшают в соответствии с возрастом. Высшая доза для взрослых в вену: разовая - 1 мл, суточная - 2 мл.

Противопоказания . Такие же, как для строфантина К.

Строфантин К - кардиотоническое средство

Смесь сердечных гликозидов из семян строфанта. Препарат дает быстрый кардиотонический эффект, мало влияет на частоту сердечных сокращений и проводимость по предсердно-желудочковому пучку, не обладает кумулятивными свойствами.

Области применения кардиологического средства . Применяют при острой сердечно-сосудистой недостаточности, в том числе при остром инфаркте миокарда, при тяжелой форме хронической недостаточности кровообращения.

Способ применения кардиотонического средства . Вводят внутривенно 0,5-1 мл 0,05%-ного раствора. Раствор строфантина разводят в 5,20 или 40%-ном растворе глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида. Вводят в течение 5-6 минут, как правило, 1 раз в сутки. Можно вводить капельно, растворив содержимое ампулы в 100 мл изотопического раствора натрия хлорида или 5%-ного раствора глюкозы, что уменьшает возникновение токсических явлений. При передозировке могут отмечаться экстрасистолия, бигеминия, тошнота, рвота.

Противопоказания. Органические изменения сердца и сосудов, острый миокардит, эндокардит, выраженный кардиосклероз.

Дигиталис-антадота БМ - кардиотоническое средство

Области применения лечебного средства . Быстро купирует тяжелые интоксикации и передозировки препаратов наперстянки, угрожающие жизни больного, в том числе нарушения сердечного ритма (в течение 1-2 часов).

Способ применения . Если доза введенных в организм гликозидов известна, исходят из того, что 80 мг препарата связывает в организме 1 мг дигоксина или его производных или дигитоксина. Перед введением необходимо провести внутрикожную и конъюнктивальную пробу во избежание аллергической реакции.

Побочные явления . В отдельных случаях могут наблюдаться аллергические реакции.

Противопоказания. Сердечные гликозиды противопоказаны больным с нарушением проводимости (предсердно-желудочковая блокада и др.), с аритмиями желудочкового происхождения. С большой осторожностью следует назначать при стенокардии и инфаркте миокарда (только в случаях выраженной сердечной недостаточности).

Список сердечных препаратов

Сердечные заболевания занимают первое место среди всех болезней в двадцать первом веке. Более 1,3 миллиона людей умирают ежегодно в России, каждый год из ста тысяч людей от инсульта умирает 204 мужчин и 150 женщин. Цифра очень большая и это значит, что большое внимание стоит уделять своему здоровью, держать под контролем сердечно-сосудистые заболевания и проводить новые исследования.

Современный образ жизни, курение, ожирение, недостаточное количество физических нагрузок и употребление алкоголя не дают возможности отступить данной проблеме. Это значит, что даже небольшая боль в сердце есть поводом для обращения к врачу. Врач назначит правильное лечение и подберет специальный для вас препарат.

Виды сердечных препаратов, классификация

Медпрепараты для применения больными на сердце разделяют на такие группы:

• Антиаритмические средства;
• Гипотензивные и гипертензивные;
• Кардиотонические препараты;
• Стимуляторы мозгового кровообращения;
• Лекарства для увеличения потока крови к тканям и органам;
• Ингибирующие препараты;
• Стимулирующие свертывание крови;
• Гиполиподемические;
• Ангиопротекторы - что это такое?

1. В первую очередь, как правило, врачи назначают больным кардиотонические препараты. Чаще используют такие сердечные препараты для пожилых, но сейчас рост людей имеющих подобный недуг увеличился и среди молодежи.
2. Так же используют средства, которые способствуют сокращающей функции миокарда, лекарства уменьшающие давление на миокард, которые облегчают работоспособность сердца, уменьшают затраты на энергию мышцы сердца.
3. В комплексе используют периферические вазодилаторы и деуретические средства. В некоторой степени к сердечным препаратам можно отнести и те, что оказывают действие на метаболизм (включительно метаболизм миокарда).
4. Современные адреномиметические лекарства, прессорные амины и кардиотоники коротроп используют при острой недостаточности.
5. К препаратам сердечных гликозидов относят средства, которые увеличивают сокращение миокарда. Гликозиды способствуют нормализации энергетического и электролитного обмена, в лучшей степени усваивают креатинфосфат и гликогена в сердечной мышце.

Перечень сердечных препаратов

Перечень самых распространённых препаратов:

• Амлодипин
• Валидол
• Анаприлин
• Валокордин
• Аспаркам
• Валосердин
• Аспирин
• Верапамил
• Аторис
• Нифедипин
• Верошпирон
• Бисопролол
• Диротон

• Милдронад
• Лизиноприл
• Нитроглицерин
• Лозап
• Нитросорбид
• Лориста
• Милдронад
• Нитросорбид
• Каптоприл
• Капотен
• Конкор
• Кардиомагнил

• Нитроглицерин
• Панангин
• Рибоксин
• Эгилок
• Эринит
• Престариум
• Тромбо АСС
• Папаверин
• Эланаприл
• Корвалол
• Метопролол
• Курантил

Кому показаны сердечные препараты

Для того чтобы лечение было эффективным его нужно начать как можно быстрее. Важно диагностировать болезнь на начальном этапе, поэтому при наличии первых симптомов обратитесь к врачу. Прежде всего, нужно знать причины возникновения подобных заболеваний и избегать их в повседневной жизни.

Самыми первыми факторами, которые провоцируют развитие сердечных недугов это:

• Депрессии и чрезмерное употребление кофейных напитков;
• Алкоголь и курение;
• Врожденные заболевания;
• Последствия сифилиса;
• Наличие вирусов в организме;
• Атеросклероз;
• Бактериальное нарушение в организме человека;
• Ожирение;
• Большое количество соли в пище;
• Отсутствие физических нагрузок.

Увеличение количества больных сердцем также происходит по причине неблагоприятных внешних условий для жизни человека.

1. наличие заводов и производственных предприятий в городах,
2. ухудшение экологии,
3. неподходящий климат и тяжелые условия работы,
4. низкий уровень жизни и другие.

Сочетание вышеописанных факторов значительно увеличивают риск получить проблемы с сердцем.

Одна из самых распространённых причин болезней сосудов является их закупорка. Нормальное кровообращение внутри сосудов ухудшается в результате блокировки тромбами узких мест в сосудах.

Подобную закупорку могут создать и атеросклеротические бляшки, которые были оторваны от больших артерий на шее или спазмы сосудов на протяжении долгого времени.

ВНИМАНИЕ! Обращение к кардиологу необходимо, если наблюдаются:

1. Боли в сердце и грудине, которые возникают во время нагрузок и исчезают, когда нагрузка прекращается;
2. Неоднообразный темп сокращений сердца (аритмия);
3. Высокое давление (больше 140/90 мм);
4. Отеки ног;
5. Очень быстрый пульс, свыше 100 ударов в минуту;
6. Сердцебиение меньше 50 раз в минуту;
7. Отдышка и кашель во время повышенных нагрузок или во время отдыха на спине;
8. Возраст 35 лет и выше.

Принцип действия сердечных препаратов

Для того чтобы улучшить состояние больного назначается лечение. Но каждое лекарство имеет свое фармакологическое действие и активные вещества. Одни лекарства подходят для тех, кому не подходят другие. Важно учесть все противопоказания и механизм влияния на организм.

Препараты при сердечной недостаточности классифицируются по принципу действия.

• тиазиды (снижают отечность и за счет этого уменьшается давление),
• сульфонамиды (снижает риск сосудистых и сердечных осложнений, используется в комплексе при тяжелых формах гипертензии),
• бета-адреноблокаторы (назначаются при наличии стенокардии, после инфаркта, при фибрилляции предсердий и сердечной недостаточности).

Препараты для сердечной мышцы.

Может быть назначено лекарство для восстановления элекролитного обмена в сердечной мышце и блокировки аритмии. Часто такие лекарства стимулируют перистальтику круглых мышц и нормализуют пищеварение.

Сердечно-сосудистые лекарства при инфаркте миокарда.

1. К первой группе относят средства, которые могут улучшать снабжение миокарда кислородом.
2. К другой группе относятся лекарства, которые в первую очередь направлены на повышенное снабжение миокарда кислородом.
3. Третья группа включает в себя медикаменты, которые снижают необходимость миокарда в дополнительном кислороде.
4. К четвертой группе относят средства, влияющие на стойкость миокарда к ишемии и гипоксии.

Препараты, направленные на улучшение транспортировки кислорода к миокарду.

Часто врачи назначают в компле ксе препараты, которые имеют другие фармакологические показания.

В таком случае в комбинации с препаратами от сердца лекарства имеют благоприятное действие на органы сердцебиения.

Считается, что прием блокаторов кальциевых каналов вместе со средствами, которые применяются при сердечной недостаточности, положительно влияют на состояние пациента и достигается больший эффект.

Если использовать антагонисты кальция, то возможно улучшение коронарного кровотока и снижение давления.

ОТЗЫВ НАШЕЙ ЧИТАТЕЛЬНИЦЫ!

Недавно я прочитала статью, в которой рассказывается о Монастырском чае для лечения заболеваний сердца. При помощи данного чая можно НАВСЕГДА вылечить аритмию, сердечную недостаточность, атеросклероз, ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда и многие другие заболевания сердца, и сосудов в домашних условиях. Я не привыкла доверять всякой информации, но решила проверить и заказала пакетик.

Правила приема сердечных препаратов, как мы влияем на действие препаратов?

«Всякое средство есть лекарство и есть яд» – актуальная цитата, если речь идет о лечении препаратами.

Важно принимать не само лекарство, а принимать нужную дозировку этого лекарства. Таким образом не наносится вред, а происходит лечение и происходит выздоровление.

Существуют препараты, которые нужно принимать в одно и то же время каждый день, определённую дозировку и не сочетать с противопоказанными веществами. Особенно это правило касается приема сердечных лекарств.

1. Принимайте только те препараты, назначение которых вам выписал лечащий врач. Не все лекарства, которые оказывают положительный эффект вашим знакомым, будут действовать аналогичным образом и на вас.
2. Соблюдайте необходимый промежуток времени перед каждой приемкой препарата, который указал вам врач. Поскольку каждое лекарство имеет фиксированное время действия.

То есть, если по назначению врача препарат нужно принимать «1», «2» или «3 раза в день», это еще не означает, что его необходимо употреблять во время завтрака, обеда или ужина.

Соблюдайте почасовой график и точную дозировку перед каждой приемкой сердечного лекарства, которые были указаны в рецепте. Эффективней всего в этом деле вам поможет составленный график на обычном листке, прикрепленный на видном месте.

Ни в коем случае, не принимайте препарат в «двойной дозе», если забыли выпить лекарство накануне, поскольку это может вызвать передозировку организма.

Запивайте лекарства только водой.

Исключите алкоголь, он может вызвать непредсказуемые реакции в сочетании с препаратами.

Во избежание неудачного взаимодействия принимайте лекарства поочередно.

Могут появляться побочные реакции на препарат, поэтому нужно следить за своим самочувствием.

Внимательно изучите инструкцию к препарату.

Покупайте лекарства в проверенных аптеках во избежание риска покупки подделки или некачественного продукта.

Комбинации сердечных препаратов

Европейским обществом гипертонии обществом кардиологов были установлены нерациональные сочетания препаратов.

Внимание! Ниже представлены опасные комбинации лекарств:

• Недигидропириновые блокаторы кальциевых каналов + бета-адреноблокаторы. Такое сочетание вызывает уменьшение частоты сердцебиения опасное для жизни человека.
• Ингибитор АПФ + калий-сберегающий диуретик. При сочетании возникает гиперкалиемия, это состояние может способствовать остановке сердца в диастоле.
• Бета-адреноблокатор + препараты центрального действия. Возможно проявление побочных эффектов.
• Ингибитор АПФ + блокатор рецепторов ангиотензина-2. Эти лекарства в совокупности влияют на почти и вызывают почечную недостаточность за краткие сроки.

Комбинации препаратов, которые вызывают спор у врачей, но пока не относятся ни к опасным, ни к безопасным сочетаниям:

• Блокатор рецепторов ангиотензина-2 + бета-адреноблокатор;
• Ингибитор АПФ + бета-адреноблокатор;
• Бета-адреноблокаторы + дигидропиридиновые антагонисты кальция.

Максимально безопасными сочетаниями лекарственных средств от сердца являются:

• Ингибитор АПФ + антагонист кальция;
• Блокатор рецепторов ангиотензина-2 + диуретик (тиазидный);
• Диуретик (тиазидный) + ингибитор АПФ;
• Блокатор рецепторов ангиотензина-2 + антагонист кальция;
• Антагонист кальция + диуретик (тиазидный).

Цены на препараты

Как известно, цены на таблетки от сердца самые разные. Они колеблются от 44 рублей до 5000 рублей и выше. Где 44 рубля это самые простые средства как Валидол, затем дороже лекарства более широкого спектра действия и самые дорогие – современные препараты из высококачественного сырья, изготовленные зарубежными фармацевтическими заводами.

Кардиотонические средства – Список лекарств и медицинских препаратов

В данном разделе собрана информация о лекарственных препаратах, их свойствах и способах применения, побочных действиях и противопоказаниях. На данный момент существует огромное количество медицинских препаратов, но не все они одинаково эффективны.

Каждое лекарство имеет свое фармакологическое действие. Правильное определение нужных лекарств - основной шаг для успешного лечения заболеваний. Для того, чтобы избежать нежелательных последствий перед использованием тех или других лекарств проконсультируйтесь с врачем и прочитайте инструкцию по применению. Обратите особое внимание на взадимодействие с другими лекарствами, а также на условия использования при беременности.

Каждый лекарственный препарат подробно описан нашими специалистами в данном разделе медицинского портала EUROLAB. Для просмотра лекарств укажите интересующие Вас характеристики.Также Вы можете искать нужный Вам препарат по алфавиту.

Поиск препарата

Препараты c фармакологическим действием «Кардиотоническое»

• Адонис-бром (Таблетки)
• Афонилум СР (Капсула)
• Валеодикрамен (Капли для приема внутрь)
• Валокормид (Капли для приема внутрь)
• Дигоксин (Раствор для инъекций)
• Дигоксин (Субстанция-порошок)
• Дигоксин (Таблетки пероральные)
• Добутамин ГЕКСАЛ (Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий)
• Добутамин ГЕКСАЛ (Раствор для инфузий)
• Добутамин Солвей (Раствор для инфузий)
• Добутамин-Гриндекс (Раствор для инфузий)
• Добутрекс (Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий)

• Коргликон (Раствор для внутривенного введения)
• Кудевита (Капсула)
• Кудесан (Капли для приема внутрь)
• Кудесан (Капсула)
• Кудесан (Раствор для перорального применения)
• Новодигал (Раствор для инъекций)
• Новодигал (Таблетки пероральные)
• Симдакс (Концентрат для приготовления раствора для инфузий)
• Спофиллин ретард 100 (Таблетки)
• Спофиллин ретард 250 (Таблетки)
• Убидекаренон (Субстанция-порошок)
• Целанид (Субстанция-порошок)

Внимание! Информация, представленная в данном справочнике лекарств, предназначена для медицинских специалистов и не должна являться основанием для самолечения. Описания препаратов приведены для ознакомления и не предназначены для назначения лечения без участия врача. Есть противопоказания. Пациентам необходима консультация специалиста!

Если Вас интересуют еще какие-нибудь Кардиотонические средства и препараты, их описания и инструкции по применению, синонимы и аналоги, информация о составе и форме выпуска, показания к применению и побочные эффекты, способы применения, дозировки и противопоказания, примечания о лечении лекарством детей, новорожденных и беременных, цена и отзывы о медикаментах или же у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Фармакологическая группа - Сердечные гликозиды и негликозидные кардиотонические средства

Препараты подгрупп исключены. Включить

Описание

Сердечные гликозиды - соединения специфической химической структуры, содержащиеся в ряде растений, а также полученные полусинтетическим или синтетическим путем, обладающие характерной кардиотонической активностью. При гидролизе они расщепляются на сахара (гликоны) и бессахаристую часть (агликоны, или генины).

Сердечные гликозиды содержат разные виды наперстянки, горицвета, желтушника, строфанта, ландыш, обвойник, олеандр, морозник, джут длинноплодный, харг кустарниковый и др.

Специфическое кардиотоническое действие гликозидов обусловлено главным образом агликонами. Остатки сахаров кардиотоничностью не обладают, но они влияют на растворимость гликозидов, их способность связываться с белками плазмы и тканей, проходить клеточные мембраны и другие свойства, отражающиеся на активности и токсичности.

После всасывания и поступления в кровь сердечные гликозиды фиксируются в тканях, в том числе в сердечной мышце. Продолжительность действия зависит от прочности связывания с белками, скоростей биотрансформации и выведения. Эти факторы определяют и способность препарата к кумуляции (накоплению при повторных введениях). Прочно связываются с белками, обладают наибольшей продолжительностью действия и кумулятивным эффектом гликозиды наперстянки (особенно дигитоксин), а коротко длящимся эффектом, неспособностью кумулировать отличаются строфантин, конваллятоксин и др. - слабо взаимодействующие с белками.

Эффект сердечных гликозидов проявляется в изменении всех основных функций сердца. Под влиянием терапевтических доз сердечных гликозидов наблюдается укорочение и усиление систолы (прямое действие на сердце), удлинение диастолы; в результате снижается ЧСС, улучшается приток крови к желудочкам и увеличивается ударный объем. Замедление ритма сердца в значительной степени обусловлено повышением тонуса центра блуждающих нервов (оно не наблюдается после атропинизации). Увеличение потока импульсов по блуждающим нервам является реакцией на возбуждение рефлексогенных сосудистых зон, наступающее при усилении пульсовой волны (следствие систолического действия). Одновременно они понижают внутрисердечную проводимость: в AV узле, по пучку Гиса; удлиняется промежуток между сокращениями предсердий и желудочков. В условиях сердечной недостаточности все эти эффекты проявляются особенно ярко. Вызываемое ими усиление сокращений миокарда выражается в улучшении кровообращения.

Механизм действия сердечных гликозидов включает ряд взаимосвязанных процессов. Малые дозы повышают содержание катехоламинов в миокарде, стимулируют Na + -К + насос и оказывают положительный инотропный эффект, коррелирующий с нарастанием концентрации катехоламинов. Более высокие дозы угнетают Na + -К + -АТФазу сарколемм и Na + -К + насос, увеличивают внутриклеточное содержание ионов натрия и активируют транссарколеммную систему обмена Na + -Са 2+ , стимулируя поступление в клетки ионов кальция, что способствует дальнейшему усилению позитивного инотропного эффекта. Кроме того, снижается активность фосфодиэстеразы и накапливается ее субстрат - цАМФ, участвующий в энергетическом обеспечении сократительного процесса в клетках миокарда. В медицинской практике применяют индивидуальные сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин, строфантин-К и др.), а также галеновые и неогаленовые препараты (порошки, настои, настойки, экстракты) из содержащих сердечные гликозиды растений.

Наряду с сердечными гликозидами деятельность сердца усиливают (и используются для лечения сердечной недостаточности, главным образом, острой) т.н. негликозидные кардиотоники. В качестве кардиотоников назначают симпатомиметические (адренергические) препараты (добутамин, допамин и др.). В определенной мере кардиотоническими свойствами обладают вещества, оказывающие общее положительное влияние на метаболические процессы организма.

Кардиотонические средства

Кардиотонические средства - лекарственные средства, увеличивающие сократимость миокарда вне зависимости от изменений пред- и постнагрузки на сердце.

Общим свойством К. с. является положительное инотропное действие на сердце, т.е. способность повышать силу сердечных сокращений, в результате чего происходит увеличение ударного объема и сердечного выброса. Объем в конце диастолы, давление наполнения желудочков, легочное и системное венозное давление под влиянием К. с. могут снижаться.

Группа К. с. включает сердечные гликозиды и ряд препаратов (добутамин, дофамин, амринон) негликозидного строения. В свою очередь, среди К. с. негликозидной структуры выделяют препараты, влияющие на катехоламинергические рецепторы миокарда (добутамин, дофамин), и препараты, не действующие на эти рецепторы (амринон).

Добутамин и дофамин подобно адреномиметическим средствам увеличивают активность аденилатциклазы, что приводит к повышению уровня цАМФ и кардиомиоцитах и последующему возрастанию внутриклеточного содержания ионов кальция, которые ослабляют тормозное влияние тропонинового комплекса на процесс взаимодействия актина и миозина, в результате чего увеличивается сократимость миокарда.

Добутамин увеличивает силу сокращений сердца за счет стимуляции b 1 -адренорецепторов миокарда. Способность добутамина возбуждать a 1 -адренорецепторы сосудов сочетается со стимуляцией их b 2 -адренорецепторов, что в конечном итоге приводит к незначительному расширению сосудов. В терапевтических дозах добутамин практически не изменяет частоту сердечных сокращений, повышает АД, коронарный кровоток и перфузию почек, уменьшает давление наполнения желудочков, легочное и системное сосудистое сопротивление, снижает пред- и постнагрузку на сердце. Препарат действует непродолжительно. Полное выведение добутамина из крови происходит через 10-12 мин после его однократного введения. В организме он инактивируется катехол-О-метилтрансферазой с образованием метаболитов, не обладающих фармакологической активностью. Добутамин применяют при декомпенсации сердечной деятельности, связанной с органическими заболеваниями сердца или с оперативными вмешательствами на нем. С этими целями препарат вводят внутривенно капельно в течение 2-96 ч . Добутамин противопоказан при идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе. При его применении могут наблюдаться тахикардия, усиление эктопических желудочковых аритмий, повышение АД, тошнота, головная боль, боли в области сердца. Выраженность этих эффектов ослабляется при уменьшении скорости введения препарата. Длительное использование добутамина сопровождается развитием привыкания, для преодоления которого требуется увеличение дозы препарата.

Дофамин, являющийся предшественником норадреналина в организме, значительно увеличивает силу и, в меньшей степени, частоту сердечных сокращений путем стимуляции b 1 -адренорецепторов, повышает систолическое АД за счет стимуляции a 1 -адренорецепторов. Влияние дофамина на адренорецепторы связано с его способностью высвобождать норадреналин из окончаний симпатических волокон. Дофамин увеличивает потребность миокарда в кислороде. Однако при этом наблюдается возрастание коронарного кровотока, обеспечивающее повышенную доставку кислорода к миокарду. Стимуляция дофамином периферических дофаминовых рецепторов приводит к увеличению кровотока и клубочковой фильтрации в почках, расширению сосудов брыжейки кишечника. Длительность действия препарата при внутривенном введении 5-10 мин . Дофамин подобно добутамину инактивируется катехол-О-метилтрансферазой с образованием неактивных метаболитов. Дофамин применяют при кардиогенном и септическом шоке, а также при гемодинамических нарушениях, возникающих после удаления феохромоцитомы и в результате передозировки сосудорасширяющих средств. Препарат вводят внутривенно капельно. В зависимости от конкретной клинической ситуации продолжительность введения препарата может составлять от нескольких часов до 1-4 дней. Дофамин противопоказан при тиреотоксикозе, феохромоцитоме, узкоугольной форме глаукомы, аденоме предстательной железы. В дозах, превышающих 400 мг и сутки, дофамин может вызывать тахикардию, нарушения сердечного ритма, сужение сосудов почек.

Выраженным кардиотоничсским действием, обусловленным стимуляцией b 1 -адренорецепторов сердца, обладают некоторые адреномиметические средства (адреналин, норадреналин, изадрин). Однако в качестве К. с. их применяют редко, т. к. они значительно повышают потребность миокарда в кислороде, влияют на АД, оказывают выраженное стимулирующее воздействие на частоту сердечных сокращений, вызывают аритмии.

Амринон увеличивает силу сердечных сокращений за счет повышения содержания внутриклеточного кальция в кардиомиоцитах, обусловленною возрастанием уровня цАМФ, что наблюдается при блокаде фосфодиэстеразы-III. Кроме того, он увеличивает ток ионов кальция в кардиомиоциты через кальциевые каналы. Амринон расширяет сосуды, т.к. вызываемое им увеличение содержания цАМФ в гладкомышечных волокнах сопровождается уменьшением концентрации ионов кальция за счет фосфорилирования Са 2+ -зависимой АТФ-азы саркоплазматического ретикулума, что приводит к усилению захвата ионов кальция. Амринон уменьшает пред- и постнагрузку на сердце, снижает или не изменяет потребность миокарда в кислороде, но может перераспределять кровоток в пользу неишемизированных зон миокарда и понижать АД. При приеме внутрь амринон быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и накапливается в крови в максимальных концентрациях через 1 ч после применения. Длительность действия препарата после его однократного приема внутрь составляет около 1 ч . При внутривенном введении период полувыведения амринона равен примерно 3 ч . С белками плазмы крови амринон связывается на 10-49%. Амринон применяют при хронической недостаточности кровообращения III стадии. Использование амринона требует осторожности при шоке, связанном с инфарктом миокарда, осложненном тяжелой сердечной недостаточностью. Амринон может вызывать артериальную гипотензию и сердечные аритмии, тошноту, рвоту, снижение аппетита, боли в животе и головные боли, головокружение. Кроме того, применение амринона сопровождается тромбоцитопенией и повышением активности ферментов печени.

Перспективным К. с. является близкий к амринону по фармакологическим свойствам препарат милринон, который в отличие от амринона не вызывает тромбоцитопении и не изменяет активность ферментов печени.

Кроме амринона и милринона к числу препаратов, оказывающих кардиотоническое действие за счет механизмов, не связанных со стимуляцией катехоламинергических рецепторов, относятся производные метилксантина (эуфиллин, кофеин и др.). Однако применение этих препаратов в качестве К. с. ограничено в связи с тем, что их положительное инотропное действие сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений, возрастанием потребления миокардом кислорода, изменениями АД, возбуждающим влиянием на ц.н.с. Кроме того, увеличивая коронарный кровоток, метилксантины способствуют его перераспределению в неишемизированные зоны миокарда.

Основные К. с. негликозидной структуры, их дозы, способы применения, формы выпуска и условия хранения приводятся ниже.

Амринон (Amrinon; синоним инокор) назначают внутрь в виде таблеток по 0,1 г 2-3 раза в день или вводя 1 внутривенно в дозах от 0,5 мг/кг до 10 мг/кг. Высшие суточные дозы: внутрь 0,6 г , внутривенно 10 мг/кг . Формы выпуска: таблетки по 0,1 г; ампулы, содержащие по 0,05 г препарата. Хранение: сп. Б.

Добутамин (Dobutaminum; синоним: добутрекс, инотрекс) вводят внутривенно капельно взрослым и детям со скоростью 2,5-10 мкг/кг в 1 мин. Скорость и длительность введения регулируют и зависимости от эффекта. Скорость введения не должна превышать 15 мкг/кг в 1 мин . Форма выпуска: флаконы, содержащие по 0,25 г препарата. Хранение: сп. Б.

Дофамин (Dofaminum; синоним допамин и др.) применяют внутривенно капельно. Начальная скорость введения взрослым и детям 1-5 мкг/кг в 1 мин . При необходимости скорость введения увеличивают взрослым до 10-25 мкг/кг в 1 мин , детям - до 7 мкг/кг в 1 мин . Высшая доза: 1 г в сутки. Форма выпуска: ампулы по 5 мл 0,5% и 4% раствора (25 или 200 мл препарата в ампуле). Хранение: сп. Б.

Библиогр. Мазур Н.А. Основы клинической фармакологии и фармакотерапии в кардиологии, с. 197, М., 1988; Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии, М., 1987.

Кардиотонические средства: обзор препаратов

Кардиотонические препараты стимулируют сократительную активность сердечной мышцы, поэтому применяются для лечения острой и хронической сердечной недостаточности. Основной группой лекарств, используемых для этой цели, в течение долгого времени были сердечные гликозиды. Для лечения острой сердечной недостаточности применялись адренергические средства. Затем были синтезированы негликозидные кардиотоники, или ингибиторы фосфодиэстеразы.

Сердечные гликозиды

Наиболее часто из этой группы медикаментов применяется дигоксин в форме таблеток, а также строфантин и коргликон в форме инъекций. Ранее эти препараты получали из растений (наперстянка, ландыш, тропические лианы), в настоящее время их синтезируют. Сердечные гликозиды обладают следующими эффектами:

1. Положительный инотропный эффект заключается в усилении сокращений сердца. Это приводит к увеличению объема крови, выбрасываемого сердцем за одно сокращение (ударного объема) и объема крови, перекачиваемого сердцем за минуту (минутного объема).
2. Положительный батмотропный эффект выражается в усилении способности миокарда к возбуждению.
3. Отрицательный хронотропный эффект заключается в подавлении способности сердца вырабатывать электрические импульсы. В результате снижается частота сокращений сердца.
4. Отрицательный дромотропный эффект – это снижение способности желудочков к проведению электрических импульсов.

Сердечные гликозиды применяются для лечения хронической сердечной недостаточности, чаще всего осложнившей течение фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии). Кроме того, они используются для купирования пароксизмов (приступов) суправентрикулярных тахикардий и фибрилляции предсердий.

Использование сердечных гликозидов ограничивается малой широтой терапевтического действия, большим количеством побочных эффектов и противопоказаний.

Эти препараты противопоказаны при непереносимости сердечных гликозидов или их передозировке, а также на фоне синусовой брадикардии или атриовентрикулярной блокады.

К относительным противопоказаниям относятся синдром слабости синусового узла, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, острый период инфаркта миокарда, почечная недостаточность и гипокалиемия. Ограничено применение сердечных гликозидов при ишемической болезни сердца.

Передозировка медикаментов этой группы сопровождается развитием так называемой гликозидной интоксикации. Она сопровождается различными нарушениями ритма и проводимости, тошнотой и рвотой, головной болью и бессонницей, нарушениями зрения. Появление гликозидной интоксикации возможно на фоне приема даже небольших доз сердечных гликозидов. При ее развитии необходимо отменить эти лекарства, купировать возникшие нарушения ритма, ввести внутривенно антитела к сердечным гликозидам или внутримышечно унитиол.

Адренергические препараты

Применение этих средств ограничено из-за кратковременности действия, а также вследствие большого числа побочных эффектов. Они применяются лишь в случаях острой сердечной недостаточности для поддержания жизненно важных функций.

Изадрин стимулирует бета-адренорецепторы бронхов, сосудов, сердца. Он вызывает улучшение бронхиальной проходимости, учащает и усиливает сократимость сердца, снижает артериальное давление. Его применяют при некоторых формах кардиогенного шока, а также при кардиохирургических операциях в случае резкого снижения сократимости сердца. Изадрин способен спровоцировать нарушения ритма сердца, вплоть до фибрилляции желудочков.

Добутамин избирательно стимулирует бета-адренорецепторы сердечной мышцы, оказывая сильное положительное инотропное влияние. Он мало влияет на автоматизм желудочков, поэтому при его использовании ниже риск развития желудочковых аритмий. Добутамин улучшает коронарный и почечный кровоток. Назначается этот препарат в случаях, когда необходимо быстро усилить сократимость сердца. Он противопоказан при гипертрофическом субаортальном стенозе. Побочные эффекты: усиленное сердцебиение, повышение артериального давления, тошнота, головная боль, боли в области сердца, иногда возможно развитие желудочковых аритмий.

Дофамин относится к катехоламинам, стимулирует альфа- и бета-адренорецепторы, оказывает кардиотоническое действие. Он повышает артериальное давление, увеличивает коронарный кровоток и потребность сердечной мышцы в кислороде. Применяется этот препарат при разных видах шока и острой сердечной недостаточности для стимуляции сердечной деятельности. Он способен вызвать нарушения ритма, боли за грудиной, головную боль, тошноту и рвоту. Дофамин противопоказан при гипертрофическом субаортальном стенозе, феохромоцитоме. С осторожностью его нужно использовать при остром инфаркте миокарда, нарушениях сердечного ритма, тиреотоксикозе, заболеваниях периферических артерий, беременности.

Негликозидные и неадренергические синтетические кардиотоники

Наиболее часто из этой группы применяются амринон и милринон. Эти препараты оказывают положительный инотропный эффект, усиливая сократимость миокарда. Одним из главных механизмов их действия является ингибирование фосфодиэстеразы, приводящее к накоплению в клетке кальция и к увеличению сократимости клеток сердца.

Они используются исключительно в случаях острой сердечной недостаточности и вводятся внутривенно.

Эти лекарства могут спровоцировать снижение артериального давления, появление наджелудочковых и желудочковых аритмий. Может появиться нарушение функции почек. К другим побочным эффектам относятся снижение количества тромбоцитов в крови, головная боль, лихорадка, тошнота и рвота, нарушения стула.

Негликозидные кардиотоники противопоказаны при обструктивной кардиомиопатии или обструктивных пороках сердца (например, при аортальном стенозе). Их не назначают при суправентрикулярной аритмии, аневризме аорты, острой артериальной гипотензии, гиповолемии, острой почечной недостаточности, изменениях в крови. Амринон и милринон нельзя использовать при остром инфаркте миокарда, а также во время беременности.

Кардиотонические средства.

Это группа лекарственных средств, повышающих силу сердечных сокращений. Поэтому применяются подобные препараты при сердечной недостаточности - состоянии характеризующемся падением силы сердечных сокращений. Тактика фармакотерапии сердечной недостаточности менялась с течением времени и на сегодня наиболее важным признан профилактический подход. Т.е. при соответсвующих угрожающих состояниях осуществляют гемодинамическую разгрузку миокарда соответствующими лекарственными средствами, препятствуя его истощению и декомпенсации. В более редких случаях, например при острой сердечной недостаточности возникшей, например на фоне инфаркта миокарда, или при развившейся хронической сердечной недостаточности, например на почве постинфарктного кордиосклероза, применяют изучаемую группу сердечно - сосудистых средств.

Классификация кардиотонических средств.

I. Препараты сердечных гликозидов: дигоксин, строфантин К.

II. Кардиотонические средства негликозидной структуры:

1) препараты β 1 -адреномиметиков: добутамuн.

2) препараты ингибиторов фосфодиэктеразы: мuлринон.

3) сенситизаторы кальция: левосимендан.

Самыми древними среди кардиотонических средств являются препараты сердечных гликозидов. Источником их получения являются лекарственные растения - дигоксин получен из Digitalis Lonata, а строфантин - из семян африканской лианы Strofantus Combe.

Химически молекула сердечных гликозидов состоит из двух частей - сахаристой или гликона (отсюда и название группы сердечные гликозиды) и несахаристой - агликона. Гликон отвечает за фармакодинамические свойства сердечных гликозидов, а агликон - за их фармакокинетику. Фармакодинамические свойства сердечных гликозидов практически одинаковы, а вот фармакокинетические существенно разнятся.

Дигоксин - выпускается в таблетках по 0,00025; в ампулах, содержащих 0,025% раствор в количестве 1 мл.

Назначается препарат перорально, парентерально вводится в/в. В/м введение не используется из-за выраженной болезненности и непредсказуемости всасывания и развития эффекта. В/в препарат вводится очень медленно из-за опасения интоксикации, т.к. он плохо смешивается с кровью. Разводится дигоксин только в изотонических растворах, в гипертонических растворах препараты сердечных гликозидов разрушаются и теряют эффективность. Биодоступность перорального пути введения препарата составляет около 80%. Но приблизительно у 10% пациентов препарат может подвергаться микробному метаболизму, что формирует ярко выраженную толерантность. В крови 25% связывается с белками плазмы, образуя очень прочную связь. В основном препарат накапливается в скелетных мышцах, обладает большим объемом распределения, что делает малоэффективным процедуру экстракорпоральной детоксикации путем гемодиализа. Поэтому для удаления препарата при интоксикации более предпочтительно использование препаратов моноклональных антител к дигоксину (дигибинд ). Хорошо проникает через плаценту. В основном препарат элиминируется в неизмененном виде, преимущественно с мочой. T ½ составляетчасов.

Учитывая такую способность кумулировать, для хронического лечения препараты сердечных гликозидов назначают в два этапа: вначале дозу насыщения, далее поддерживающую дозу. Дозу насыщения назначают до появления в крови не связанной с белками, активной терапевтической фракции лекуарства. Лучше всего это видно на ЭКГ. Как только необходимый эффектк достигнут назначают поддерживающую дозу, компенсирующую суточную элиминацию лекарства.

При пероральном введении эффект лекарства проявляется черезчаса, сохраняется несколько дней. При в/в введении эффект развивается примерно через час, длится около суток.

Механизм действия связан с блоком активности мембранной К + - Na + - FNA - азы кардиомиоцитов. В результате в цитоплазме кардиомиоцитов повышается концентрация ионов Na + и уменьшается внутриклеточная концентрация ионов К + . Накопления ионов Na + включает Na + - Са 2+ обменник, и из внутриклеточных депо Са 2+ начинает поступать в цитоплазму. По достижении определенного порога открываются медленные Са 2+ - каналы клеточной мемебраны и в клетку начинает поступать и внеклеточный Са 2+ . В этих условиях инактивируется тропо-миозиновый блок, и нити актина и миозина приобретают способность к слиянию. Энергию для этого поставляет Са 2+ - зависимая миозиновая АТФ - аза. Все это приводит к формированию первичного кардиотонического эффекта дигоксина - возникает мощная короткая систола. Образовавшаяся мощная пульсовая волна вызывает повышение тонуса блуждающего нерва, что ведет к замедлению атрио - вентрикулярной проводимости. В результате урежается ЧСС, удлиняется диастола. А это способствует восстановлению энергопотенциала кардиомиоцитов, повышая их коэффициент полезного действия. Нормализация насосной функции миокарда ведет к улучшению показателей гемодинамики, которые нарушаются при сердечной недостаточности. Параллельно стимулируется автоматизм эктопических зон, что носит негативное значение.

О.Э. 1) + инотропный (мощная, короткая систола).

2) - дромотропный (замедляется A - V - проводимость).

3) - хронотропный (урежается ЧСС, удлиняется диастола).

4) улучшаются показатели гемодинамики: УО, МО, скорость кровотока; ↓ венозное давление, ОЦК вследствие увеличения диуреза.

П.П. 1) Лечение больных с хронической сердечной недостаточностью.

2) В/в при острой сердечной недостаточности.

3) Хроническое лечение больных с предсердными тахиаритмиями.

4) В/в при парксизмальной предсердной тахиаритмии.

П.Э. Нарастающая брадикардия, экстрасистолы, гипоК + емия, тахикардия. Тошнота, рвота, понижение аппетита; нарушение зрения (исчезновение цвета, мелькание «мушек» перед глазами), головная боль, головокружение.

Строфантин К - выпускается в ампулах, содержащих 0,025% или 0,05% раствор в ампулах по 1 мл. Действует и применяется подобно дигоксину , отличия: 1) не всасывается в ЖКТ, назначается только парентерально в/в; 2) не связывается с белками плазмы, эффект развивается через 5 минут, максимальный достигается черезминут, длится часы; 3) у него практически нет эффекта урежения ЧСС; 4) применяется исключительно при острой сердечной недостаточности; 5) значительно более сильное, но и более токсичное средство, нежели дигоксин.

Интоксикация препаратами сердечных гликозидов развивается часто. Этому способствуют: 1) малая широта терапевтического действия подобных лекарств; 2) способность выраженно связываться с белками плазмы и кумулировать; 3) при сердечной недостаточности всегда плохо работают печень и почки, главные биотрансформирующие и экскретирующие органы, что тоже чревато кумуляцией; 4) несоблюдение особенностей назначения в 2 этапа; 5) сочетание с другими К + - выводящими средствами (салуретиками, препаратами глюкокортикоидных гормонов); 6) низкая квалификация медперсонала. Зная эти причины, нетрудно профилактировать побочные эффекты и интоксикацию препаратами сердечных гликозидов.

Картина интоксикации смотри побочные эффекты дигоксина. Меры помощи будут следующие. Во-первых, обязательно нужно учитывать малоэффективность экстракорпоральной детоксикации в этом случае. Помимо стандартного при отравлениях лечения применяют специфические мероприятия. Для инактивации препаратов сердечных гликозидов показано использование препаратов моноклональных антител, например, к дигоксину - дигибинд . При нарастающей брадикардии в/в вводят атропина сульфат, а при развившейся тахикардии препараты К + и лидокаин. При назначении препаратов К + сле-дует помнить, что основной способ их поступления в клетки заблокирован. Поэтому следует использовать альтернативные механизмы. Калия хлорид вводят в составе поляризующей смеси с инсулинами быстрого, короткого действия. Инсулин повышает проницаемость клеточных мембран, в том числе и для ионов К + . Также в/в вводят К + и Mg + - содержащие средства панангин и аспаркам . Это активирует альтернативные Mg + - зависимые К + - каналы.

Характеристику добутамuна смотри самостоятельно в предыдущих лекциях. Применяется препарат исключительно при острой сердечной недостаточности, в отличии от препаратов сердечных гликозидов не увеличивает КПД миокарда, сильнее истощая его.

Милринон (примакор) - выпускается в ампулах или во флаконах, содержащих 0,1% раствор в количестве 10 мл.

Назначается в/в капельно. Связывается с белками плазмы, поэтому назначается в 2 этапа: доза насыщения, а по достижении необходимого эффекта поддерживающую дозу можно снизить. Препарат действует быстро, кратко, T ½ составляетминут.

В организме больного препарат ингибирует цГМФ-ингибируемую цАМФ - фосфодиэстеразу. В результате этого меняется внутриклеточный баланс ионов, а именно повышается в кардиомиоцитах концентрация внутриклеточного Са 2+ . Это ведет к повышению сократительной функции миокарда и ускоряет его расслабление. Кроме того, препарат вызывает расширение артерий и вен, осуществляя гемодинамическую разгрузку миокарда. Все это позволяет применять препарат для кратковременной единичной стимуляции миокарда при острой сердечной недостаточности, при кардиогенном, но отнюдь не сосудистом шоке. Препарат не повышает КПД сердца и для более частого применения, а тем более для хронического лечения не показан. Из П.Э. следует отметить понижение АД, различные виды аритмий, боль в сердце, тошноту, рвоту, головную боль, головокружение, иногда возможны явления тромбоцитопении.

Левосимендан (симдакс) - выпускается во флаконах, содержащих 0,25% раствор в количестве 5 мл.

В крови связывается с белками плазмы на 98%, поэтому назначается в 2 этапа: доза насыщения, а по достижении необходимого эффекта назначают индивидуальную поддерживающую дозу. Метаболизируется препарат как в кишечнике, так и в печени. В кишечнике левосимендан превращается в активную форму сначала путем восстановления, а потом под влиянием N - ацетилтрансферазы. Поэтому при назначении следует учитывать генетические особенности быстрых и медленных ацетиляторов. В печени препарат превращается в метаболиты реакцией конъюгации с цистеином. Следует отметить, что препарат в печени понижает активность изофермента CYP2D6 цитохрома Р450. Около 54% назначенной дозы экскретируется с мочой через почки, а почти 44% экскретируется с желчью через кишечник. Часть препарарта экскретируется в неизмененном видею T ½ составляет около 1 часа.

В организме больного левосимендан повышает чувствительность сократительных белков кардиомиоцитов к Са 2+ путем связывания с тропонином в Са 2+ - зависимой фазе. Помимо этого препарат способствует открытию АТФ - зависимых К + - каналов сосудистой стенки, что приводит к релаксации артерий и вен. Это приводит к понижению пред - и постнагрузки на миокард, а вследствии релаксации коронарных сосудов увеличивается доставка кислорода к миокарду. Поэтому, несмотря на увеличение ССС и работы сердца, потребность миокарда в кислороде не повышается. Благодаря вышеописанному, левосимендан УО и МОК, ↓ ОПСС ведет к ↓ системного АД, давления в легочной артерии. Эти эффекты сохраняются 24 часа и регистрируются в той или иной степени в течении 9 дней после проведения 6 - часовой в/в инфузии.

Применяется препарат для кратковременной единичной стимуляции миокарда при острой сердечной недостаточности, хотя есть подходы к применению препарата часто и повторно.

Из П.Э. следует отметить понижение АД, тахиаритмии, боль в сердце, головную боль, головокружение, бессонницу, тошноту, рвоту, диарею или запор, гипоК + емию, гипогемоглобинемию.