Современное состояние проблемы пересадки органов у человека. История трансплантологии

Актуальные проблемы развития трансплантологии в регионе. Медицинские и юридические аспекты. Биоэтика и медицина.

Для современной теоретической науки характерно активное, нередко агрессивное внедрение в клиническую медицину. В 60-х годах прошлого века на стыке иммунологии и генетики родилась трансплантология.

Наиболее востребована операция пересадки органов оказалась при хронической почечной недостаточности. Частота ХПН колеблется в различных странах от 100 до 600 на 1 млн взрослого населения и увеличивается с возрастом.

Если у детей к ХПН приводят преимущественно врожденные и наследственные нефропатии, то у взрослых - гломерулонефрит, хронический пиелонефрит. В пожилом и старческом возрасте среди причин ХПН наиболее важную роль играют сахарный диабет, подагра, гипертоническая болезнь, атеросклероз, обструктивные урологические и онкологические заболевания, лекарственные поражения почек. Так, среди больных ХПН, находящихся на хроническом диализном лечении в США и Западной Европе, 20-25% составляют больные диабетической нефропатией.

Сама операция трансплантации почки технически является доступной для квалифицированного сосудистого хирурга, однако широкому внедрению этого вида лечения препятствует ряд организационных медицинских и юридических проблем.

К медицинским относятся проблемы иммунологического подбора донора, подготовки пациента к операции методом гемодиализа и проведение послеоперационной иммуносупрессивной терапии. Развитие медицинской науки позволило решить большую часть стоящих перед врачами проблем.

В 1965 году академик Б.В.Петровский произвел первую операцию трансплантации почки в нашей стране. Сегодня эта операция уже не является уникальной. Почти четверти миллиона людей с тяжелыми заболеваниями современная трансплантология подарила возможность продления жизни. За последние годы концепция трансплантации претерпела некоторые изменения. Если раньше она рассматривалась как последний шанс для больного остаться в живых и операция делалась в случае, когда его органы были изношены, то сейчас пересадку проводят именно тогда, когда больной еще крепок и у него больше шансов успешно перенести послеоперационный период.

Однако, если технические аспекты пересадки уже не вызывают больших трудностей, юридическая и морально-психологическая сторона до настоящего дня остаются проблематичными. Моральные проблемы, безусловно, возникают в любой профессиональной деятельности. Однако, трудно найти другую область, в которой они были бы столь драматичными и сложными как в медицине. Основная проблема любой трансплантологии упирается в донорство. Девиз трансплантологии звучит оптимистично и утверждающе: "Уходя из этой жизни, не забирай с собой органы. Они нужны нам здесь". Однако, гладко все это выглядит лишь на бумаге.

Впрочем, против пересадки органов как таковой никто не возражает. Больше всего вопросов вокруг изъятия органов. Решение вопроса установления самого факта смерти, позволяющего произвести изъятие органов, вышло за рамки медицинской проблемы и вызвало самые противоречивые взгляды в обществе.

Развитие биоэтики в России идет по разным направлениям. Среди них основным является законодательное регулирование биомедицинских исследований, определение момента смерти, пределы жизнеподдерживающего лечения безнадежно больных и т. д. В конце 80-х годов в условиях бурного развития медико-биологических наук и опасности негативных последствий их практического применения Совет Европы принял решение о создании соответствующего общеевропейского документа. В 1993 г. Генеральная ассамблея Совета Европы приняла Конвенцию по защите прав и достоинства человека в связи с применением биологии и медицины. В настоящее время к этой конвенции присоединилось большинство европейских стран.

В России в 90-е годы принят ряд законов, направленных на защиту основных прав наших граждан в области здравоохранения. Важнейший из них - "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", в котором нашли отражение многие фундаментальные положения Конституции России и Конвенции по биоэтике. Специальным законом является закон Российской Федерации от 22 декабря 1992 г №4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека" с дополнениями от 24 мая 2000 года. В настоящее время действует Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденная Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2001 года № 460. Совместным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии медицинских наук от 13 декабря 2001 года № 448/106 определен перечень органов человека - объектов трансплантологии и перечень учреждений здравоохранения, которым разрешено осуществлять трансплантацию. Вместе с тем, основной подзаконный акт, по которому осуществлялась деятельность учреждений здравоохранения по трансплантации – приказ Минздрава России от 10.08.93г «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации» не прошел регистрацию в Минюсте России, в связи с чем Минздравом России письмом от 13 сентября 2000 г №10-2/1598сл было рекомендовано руководствоваться в работе основными положениями приказа Минздрава СССР от 23.03.77 №255 «О работе Всесоюзного центра консервирования и типирования органов», с момента издания которого прошло на сегодняшний день 25 лет. Стоит ли говорить как далеко ушла медицинская наука с того времени. В том же письме Минздрава России от 13 сентября 2000 года говорилось о том, что разрабатывается новый проект приказа, регламентирующий деятельность трансплантологической службы Российской Федерации, однако до настоящего времени указанный приказ не издан.

Немедицинский закон «О погребении и похоронном деле» закрепил порядок волеизъявления лица на изъятие органов. К сожалению, имеющуюся правовую базу нельзя назвать совершенной. Озабоченность и тревогу вызывает то, что правовая наука и законодательная практика в области регулирования использования передовых методов лечения пока отстают от медицинской науки и генной инженерии. До настоящего времени отсутствуют специальные нормативные акты, необходимые для принятия конкретных решений в особо сложных, нестандартных ситуациях. Такие акты узаконили бы те правила, которые существуют де-факто.

Потенциальным донором является больной с изолированной тяжелой черепно-мозговой травмой или иными повреждениями мозга при условии, что остальные органы - в сохранности. Жизненно важные органы - почки, печень, сердце, можно пересаживать только от такого донора, сердце которого еще бьется, но поставлен диагноз «Смерть мозга».

В отличии от большинства стран мира у нас действует презумпция согласия на изъятие органов и тканей, т.е. закон предполагает, что Вы уже дали согласие на изъятие ваших органов в случае преждевременной смерти. Принцип презумпции согласия, положенный в основу закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» - это очередная попытка обесценить идею "блага", подчинив ее господству "частного интереса". Результатом подобной трансформации является возведение юридического принципа презумпции согласия в новую нравственную норму. Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту. Другими словами, данный принцип допускает взятие тканей и органов у трупа, если умерший человек, или его родственники, не выразили на это своего несогласия. За изощренной законодательной формулировкой стоит на самом деле весьма простая вещь: согласия нет, но забор все равно будет производиться, тогда как оно подразумевается. Но в данной ситуации принципиально предположить и несогласие. А то или иное действие над человеком вопреки его воли называется насилием. Очевидно, что изъятие по принципу презумпции согласия осуществляется вопреки воле умершего. В силу этого, весьма проблематично выглядит суждение о том, что данный принцип является единственно верным для развитого общества.

В США, Германии Канаде, Франции, Италии законодательно действует противоположный принцип - "испрошенного согласия", означающий, что без юридически оформленного согласия каждого человека на использование его органов и тканей врач не имеет права производить изъятия, как бы и кто бы ни был в этом заинтересован.

В «Основах социальной концепции Русской Православной Церкви" определено весьма четко: "Добровольное информированное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости эксплантации». Без добровольного прижизненного согласия донора идея "Смерть служит продлению жизни" оказывается всего лишь демагогическим суждением. Продлению жизни человека служит осознанная, а не предполагаемая, воля другого человека спасти другую жизнь.

Наше общество, видимо, еще не готово полностью принять правила информированного согласия, особенно в письменной форме. Трудно представить себе ситуацию, в которой умирающий больной дает письменное согласие на изъятие у него того или иного органа для целей трансплантации.

Забор органов и тканей у трупа человека не допускается, если учреждение здравоохранения на момент забора поставлено в известность, что человек при жизни заявил о своем несогласии на забор у него органов и тканей после смерти. Говорить же с родственниками эту тему сложно. Родственников может и не оказаться в клинике, а промедление означает смерть не только мозга, но и тела. Для того, чтобы изъять орган в рабочем состоянии после остановки сердца, есть очень небольшой промежуток времени. Например, для изъятия почки необходимо 14 минут. Поэтому, если пациент умирает, родственников никто искать не будет. А если это покажется несправедливым, то рекомендуем поставить себя на место человека, кому орган умершего жизненно необходим.

Морально ли тратить средства на трансплантологию?

В условиях современного положения в нашей стране первой, наиболее острой моральной проблемой, которая с необходимостью возникает при обсуждении ситуаций в трансплантологии, является вопрос об оправданности развития трансплантологии как таковой. Пересадки органов - это дорогостоящие хирургические операции, которые потребляют значительные ресурсы здравоохранения. В условиях острой нехватки в российских больницах зачастую самых элементарных лекарственных средств, инструментария и оборудования морально ли тра-тить столь скудные ресурсы для спасения жизни незначительному числу граждан, если другие пути их использования в системе практического здравоохранения позволят вылечить и спасти большее число людей9 Таким образом, мы сталкиваемся здесь с дилеммой, для решения которой приходится обращаться к принципу справедливости и к понятию "распределенной справедливости"

Для ответа на поставленный вопрос следует учитывать некоторые общие закономерности развития и организации медицинской науки и практики. Медицина - это развивающаяся система, в которой трансплантология является одной из наиболее перспективных "зон роста". Трансплантология разрабатывает новейшие медицинские технологии высшей категории сложности, которые затем находят широкое применение и в других областях практической медицины. Поэтому некоторое перераспределение ресурсов в пользу трансплантологии как направления разработки и внедрения высоких медицинских технологий обеспечивает прогрессивное развитие здравоохранения и в конечном итоге оказывается благом для населения в целом. пересадка трансплантация орган донор

Вместе с тем вопрос о том, как распределяются бюджетные средства здравоохранения на федеральном и региональном уровне, отнюдь не праздный. Даже с учетом приоритета развития наукоемких медицинских технологий вряд ли будет приемлема с точки зрения общества ситуация, при которой для спасения одного больного будут истрачены средства, эквивалентные сотням тысяч американских долларов, а детские онкологические больницы не получат средств для гарантируемой законом бесплатной медикаментозной помощи, что порой имеет место в настоящее время. Ведь затраты семьи на так называемое "бесплатное" лечение больного лейкозом ребенка могут достигать нескольких тысяч рублей за курс.

Вопрос о справедливом распределении дефицитных ресурсов здравоохранении является одной из наиболее актуальных моральных проблем, исчерпывающий анализ которой выходит за рамки данной главы. Однако не вызывает сомнений то, что закрытый для общественного контроля ведомственный механизм распределения дефицитных ресурсов не способствует общественному пониманию необходимости, с точки зрения перспектив развития медицины, приоритетного финансирования программ в области трансплантологии. Для достижения доверия населения и его осознанного согласия на то, чтобы признать справедливым определенное перераспределен Tie ресурсов в пользу развития трансплантологии, необходим заинтересованный общественный диалог и открытость для общественного контроля ведомственных механизмов их распределения.

Моральные проблемы получения органов от живых доноров.

Этические проблемы трансплантологии существенно различаются в зависимости оттого, идет ли речь о заборе органов для пересадки у живого человека пли из тела умершего.

Пересадка почек от живых доноров явилась первым направлением трансплантологии, которое нашло свое место в практической медицине. В настоящее время это - бурно развивающееся во всем мире направление оказания медицинской помощи больным с необратимо нарушенной деятельностью почек. Пересадка почки не только спасла от смерти сотни тысяч пациентов, но и обеспечила им высокое качество жизни. Помимо почки, от живых доноров пересаживают долю печени, костный мозг и т.д., что во многих случаях "также является спасающим жизнь пациента методом лечения. Однако при этом возникает целый ряд непростых моральных проблем.

Пересадка органа от живого донора сопряжена с серьезным риском для последнего. Во-первых, это риск, связанный с проведением самой хирургической операции, которая для любого пациента всегда является значительной психофизиологической травмой. В литературе описаны случаи серьезных осложнений в процессе и после изъятия почки у донора (и даже летальных исходов). Во-вторых, лишившись одного из парных органов или части непарного органа, донор становится в большей степени уязвим к неблагоприятным внешним воздействиям, что чревато развитием различных форм патологии. Забор органа или его части у донора, очевидно, является отступлением в отношении донора от одного из основополагающих этических принципов медицины - "не навреди". Хирург, забирающий орган или ткань у донора, вполне осознанно наносит ему травму и подвергает его жизнь и телесное благополучие значительному риску. Для минимизации ущерба здоровью донора законодательно гарантируется его бесплатное, в том числе и медикамен-тозное, лечение в учреждении здравоохранения в связи с проведенной операцией.

Следует, однако, констатировать, что в отечественном здравоохранении сфера предоставления "бесплатных" услуг быстро сужается. Поэтому в реальности после выписки из больницы, в которой был проведен забор органа, донор имеет серьезный шанс оказаться один па один со своими проблемами, прямо пли косвенно обусловленными изъятием органа или сю части. Возникает, как мы видим, конфликт двух этических принципов медицины: иделай благо" и "не навреди".

Для смягчения этой проблемы, вероятно, следует предусмотреть возможности усиления зашиты интересов донора посредством меди nil некого страхования. Необходимо также учитывать, что добровольность и генетическое родство донора и реципиента не исключают возможности возникновения между ними конфликта. Поэтому, по нашему мнению, нет ничего предосудительного в том, что добровольная жертва ближнему будет юридически оформлена с соответствующим распределением ответственности и обязательств сторон.

С этической точки зрения оправдывающим нарушение принципа «не навредИ» обстоятельством является признаваемое право потенциального донора из чувств сострадания, любви к ближнему и альтруизма пожертвовать для спасения жизни больного одним из органов или частью органа. Вместе с тем не всякая жертва может быть принесена. Законом запрещается пересадка органа, если априорно известно, что она нанесет необратимое расстройство здоровью донора. Любящие своего больного ребенка мать или отец не имеют права пожертвовать собственной жизнью, отдав ему непарный жизненно важный орган. В литературе имеются сообщения, что администрация ряда хирургических центров, проводящих пересадку сердца, получала подобного рода предложения от родителей больных детей.

Право на принесение жертвы в пользу близкого - с упомянутыми выше ограничениями- достаточно широко признано. Оно предполагает наличие свободной воли донора для совершения благородного поступка. При этом моральные нормы не остаются нейтральными в отношении благонастроенности этой свободной волн. Помощь ближнему в форме определенной жертвы достаточно универсально признается не только как право, но и в качестве морального долга человека. Если жизни ребенка угрожает опасность, а отец, к примеру, отказывается выступить для него в роли донора костного мозга, то подобная эгоистичная направленность воли достойна морального порицания. Вместе с тем закон не может вменить ему в обязанность выполнение морального долга и не наделяет третьих лиц правом на принуждение в этом отношении.

С этической точки зрения донорство должно быть добровольной, осознанно совершаемой и бескорыстной (альтруистаческой) жертвой. Рассмотрим те условия, при которых эти принципы выполняются. Добровольность возможна при отсутствии принуждения к донорству, опирающегося на родовую, административную, финансовую или иную зависимость (прямую или через посредство третьих лиц). Альтруизм предполагает исключение коммерческой сделки, то есть купли-продажи, в отношениях между донором и реципиентом. Осознанность жертвы должна основываться на полноте информации, предоставляемой врачом о возможном риске в отношении состояния здоровья и социального благополучия (трудоспособности) по-тенциального донора, а также о шансах на успех для предполагаемого реципиента.

С этой точки зрения донорами не могут выступать недееспособные граждане, которые в силу возраста или состояния интеллектуальных способностей не в состоянии принять решение сознательно. Общество не может признать за ребенком или больным с тяжелым психическим расстройством права на жертву в пользу своего близкого. Впрочем, известны случаи, когда американские суды разрешали донорство почки от несовершеннолетнего больного ребенка его психически здоровому брату, мотивируя это долгосрочными интересами донора. Предполагалось, что старший брат, будучи здоровым, сможет помочь ему тогда, когда родители уже будут не в состоянии сделать этого.

В настоящее время во всех странах мира принята практика пересадки органов и тканей от живого донора только лицам, находящихся в близком родстве с донором, призванная обеспечить принципы добровольности и альтруизма. Сегодня, правда, обсуждается возможность разрешить такие пересадки и неродственникам, но под наблюдением уполномоченных независимых органов. В связи с этим следует заметить, что разрешение таких форм донорства несет в себе серьезную угрозу его коммерциализации, даже вымогательства органов и тканей, - опасности, справиться с которой будет очень и очень непросто.

Но и при близкородственных пересадках могут возникать моральные проблемы. Так при пересадке органов и тканей особо важное значение имеет правило информированного согласия. В отечественной медицине вместо осознанного информированного согласия обычно применяется в чем-то сходная, однако, по сути, иная процедура - получение пись-менного разрешения донора. Этот документ не содержит разменного разрешения донора. Этот документ не содержит развернутой информации о риске неблагоприятных последствий -как медицинских, так и социальных (например, о возможности ограничения работоспособности или даже инвалидизации), а также о вероятности благоприятного исхода для данного конкретного реципиента. Поэтому имеется возможность, «дозируя» характер устно предоставляемой информации, фактически манипулировать решением потенциального донора. В качестве причин возможного интереса в манипуляции информацией в пользу склонения к донорству может выступать финансо-вая заинтересованность, а также научный интерес, связанный с испытанием новых хирургических приемов, осуществлением анестезии, интенсивной терапии и медикаментозного лечения.

В обоих случаях существует отмеченная ранее опасность, что медики осознанно или неосознанно будут предоставлять потенциальному донору лишь благоприятную информацию, умалчивая, к примеру, о имевших место неудачах, оканчивавшихся смертельным или инвалидизирующим исходом, низких шансах на успех для реципиента, наличии альтернативных для реципиента методов лечения. Вероятностный характер медицинских прогнозов эффективности того или иного метода лечения объективно создает возможности для влияния субъективных интересов участвующих сторон на оценку их предпочтительности. Устный характер информирования исключает объективную оценку со стороны незаинтересованных в пересадке специалистов и контроль от субъективных искажений. Аналогичные проблемы имеют место и при получении согласия реципиента. Многие моральные затруднения можно разрешить путем их обсуждения на заседаниях уже упоминавшихся нами "этических комитетов". В "Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (ст. 16) заложен правовой базис для деятельности подобных комитетов и комиссий в учреждениях системы здравоохранения.

Другой проблемой, которая может возникнуть при получении согласия на донорство, является опасность в отношении того, действительно ли при этом обеспечивается добровольность. В отечественном здравоохранении медицинская информация о пациентах традиционно передается членам семьи. Поэтому существует вероятность откровенного семейного давления и даже принуждения в отношении потенциального донора. Такое принуждение может иметь и характер непрямого, завуа- лированного психологического или морального воздействия. Особенное внимание должно уделяться пациентам, относящимся к этническим группам, в которых традиционно женщины рассматриваются как имеющие меньшую социальную ценность, чем мужчины, так что они более зависимы, следовательно, более несвободны и в большей степени подвержены при-нуждению со стороны родственников. В связи с этим можно считать оправданной практику тех трансплантологических центров, в которых любая медицинская информация о потенциальном доноре (или реципиенте) передается даже родственникам только с его прямого согласия. Иными словами, обеспечивается конфиденциальность.

Другая группа сложнейших моральных проблем возникает в связи с запретом на продажу органов для пересадки. Тенденция к коммерциализации имеет свои объективные причины. Во-первых, это дефицит органов для трансплантации, вынуждающий больных к поиску неординарных источников получения донорских органов. Во-вторых, обнищание значительной части населения, способное подталкивать людей к поиску заработка даже путем продажи собственных органов. В-третьих, кризис бюджетного финансирования и слабость финансирования по линии обязательного медицинского страхования побуждает медицинские учреждения к борьбе за выживание путем коммерциализации своей деятельности.

В чем моральное зло торговли органами? Прежде всего оно состоит в том, что тело человека превращается в товар-вещь, приравниваемую через механизм купли-продажи к прочим вещам. Тем самым разрушается его особый социальный статус. Через телесность человека так или иначе, во множестве самых различных форм, реализуются его личностные потенции и устремления. Поэтому манипуляции с телом являются ни чем иным, как формами воздействия наличность. Превращение тела в вещь и товар деперсонализирует человека, наносит ему моральный ущерб.

Разрешение торговли органами усилит социальную несправедливость - богатый будет в буквальном смысле выживать за счет бедного. Эта новейшая форма эксплуатации человека человеком способна в немалой степени дестабилизировать общественную жизнь. Следует отметить, что фактически" коммерциализация человеческого зела уже началась, так как можно продать и купить кровь, сперму, яйцеклетку. Поэтому, с точки зрения сторонников рыночных механизмов в заготовке органов для трансплантации, вопрос лишь в том, чтобы поставить реально складывающийся рынок человеческих органов от живых доноров (и от трупов) на твердую правовую основу.

Необходимо учитывать, что простой запрет коммерциализации при наличии объективных интересов и слабости правового контроля создает условия для формирования теневого рынка этих услуг. Последнее может негативно сказаться на всей общественной жизни, поскольку расширится социальное пространство, в котором власть реально принадлежит крими-нальным структурам. Это плохо для доноров и реципиентов, гак как они лишаются легальных механизмов защиты своих интересов в случае несоблюдения условий сделки (низкое качество «товарА», плохое медицинское обслуживание, несвоевременная или неполная выплата вознаграждения и т.п.). Отрицательно это скажется и па медиках, поскольку приведет к криминализации части медицинского сообщества, что бросит тень на профессию в целом.

Чтобы избежать таких негативных последствий, общество обязано пойти либо по линии легализации торговли органов от живых доноров (что вряд ли приемлемо), либо разработать комплекс мер, способных: а) эффективно контролировать запрет коммерциализации; б) ослабить давление объективных факторов путем улучшения финансирования программ по трансплантологии, создания национальной системы заготовки и распределения трупных органов для пересадки; в) усилить механизмы социальной защиты населения.

В качестве "третьего" пути некоторые авторы предлагают заменить механизм купли-продажи органа механизмом материальной компенсации за донорство органа. Действие подобной модели можно представить следующим образом. Независимая в финансовом и административном отношении оттранс-плантологпческих центров медицинская организация, занятая заготовкой и распределением органов для пересадок (которые рассматриваются при этом в качестве общественного достояния), компенсирует донору нанесенный ущерб в виде денежной выплаты, предоставления медицинской страховки на случай лечения осложнений, а также других социальных льгот. По своеЙ организации эта система может напоминать действовавшую в СССР систему заготовки и переливания крови.

Компенсационная модель смягчает некоторые негативные в моральном отношении аспекты прямой коммерциализации, учитывает объективно складывающиеся мотивации к.донорству, предоставляет определенные гарантии качества как для доноров, так и для реципиентов. Вместе с тем некоммерческая бюрократическая организация имеет и свои слабые в моральном отношении стороны. В частности, она предрасположена к обычной для государственных структур, распределяющих общественные ресурсы, коррупции.

Моральные проблемы пересадки органов от трупа.

Использование трупа человека в качестве источника органов для пересадки вызывает целый спектр непростых моральных проблем. Все мировые религии запрещают нанесение повреждений телу умершего человека, предписывают бережное и почтительное отношение к нему. Со светской, секулярной точки зрения смерть человека не обрывает действенности его воли в отношении того, что ему принадлежит. Завещание представляет собой особую форму волеизъявления, которая как бы продлевается за черту, отделяющую жизнь человека от смерти. Также признается, что любой акт надругательства над телом покойного является предосудительным поступком, оскорбляющим его память. Иными словами, как для религиозного, так и для светского сознания мертвое тело обладает особым моральным статусом и предполагает определенные нормы, регулирующие обращение с ним. Целесообразно выделить несколько групп проблем, возникающих при пересадке органов от трупа:

• 1. моральные проблемы процедуры забора органов (принципы информированного согласия, презумпции согласия и рутинного забора);
• 2. проблема справедливости в распределении между потенциальными реципиентами дефицитных ресурсов (органов и тканей) трансплантологии:
• 3. этические проблемы, связанные с торговлей человеческими органами и тканями в трансплантологической практике

Концепция смерти мозга была разработана в неврологии независимо от целей и потребностей трансплантологии. Однако именно для трансплантологов концепция мозговой смерти открыла широчайшие возможности, недоступные при использовании традиционных легочно-сердечных критерпев смерти. Не случайно поэтому, что именно в с вязи с развитием трансплантологии эта проблема подверглась всестороннему обсуждению с этической и правовой позиции.

Среди них центральное место занимает вопрос о надежности диагностики смерти мозга. Он почти целиком входит в рамки профессиональной компетенции неврологов и становится моральной проблемой тогда, когда речь заходит о доверни населения к достоверности и качеству практического использования этих процедур перед принятием решения о заборе органов

для трансплантации.

Неинформированность населения о мерах, осуществляемых органами здравоохранения по обеспечению надежности применения процедур постановки диагноза смерти мозга, создает благоприятную почву ил я необоснованных обвинений, распространения слухов и, в целом, подрывает общественное доверие в отношении деятельности медиков в области трансплантологии.

Важнейшим принципом, который охраняет процедуры диагностики смерти мозга от влияния корыстных интересов "заготовителей" органов и тем самым обеспечивает их надежность, является организационная и финансовая независимость медицинских учреждеий, осуществляющих диагностику и забор органов, от трансплантологов. Последнее возможно только при наличии федеральной или региональных систем по забору и распределению органов и тканей для трансплантации по аналогии с системами, существующими за рубежом. Такая служба действует в настоя шее время в Москве.

Подобные системы должны финансироваться из бюджета независимо от программ по трансплантациям. Без этого всегда сохраняется опасность умышленной или неумышленной ипе-редиагностики" при постановке диагноза смерти мозга вследствие наличия серьезного материального интереса.

Типы забора органов для трансплантации от трупа и связанные с ними моральные проблемы.

Существует три типа забора органов от трупа, которые имеют различное моральное содержание, - рутинный забор; забор, основанный на презумпции согласия; забор, осуществляющийся через механизмы информированного согласия.

Рутинный забор осуществлялся в СССР, фактически не

редко осуществляется и в современной России. Его основанием является сложившаяся практика, согласно которой власти могут по своему усмотрению распоряжаться телом умершего человека. В частности, они дают службам здравоохранения полномочия производить вскрытие, забирать органы для научных и прочих манипуляций, использовать физиологические жидкости и ткани трупа для самых разных целей. Тело умершего человека в данном случае трактуется как государственная собственность, которую медики могут использовать в общественных интересах.

Здесь в полной мере реализуется исходная установка утилитаристской этики, согласно которой действие морально оправдано, если оно производит наибольшее количество блага для наибольшего числа людей. Некоторое ограничение права на автономию индивида, который лишается права контролировать судьбу уже бесполезных для него останков, пере-вешивается очевидным благом для общества в липе потенциальных реципиентов, жизнь которых может быть спасена в результате пересадки.

Подобная практика и подобное отношение, однако, морально ущербны, поскольку лишают человека права быть хозяином своего тела, осуществляя контроль над ним непосредственно - через механизм завещания или опосредованно - через волеизъявление своих родственников. Моральная заповедь "не укради!" предостерегает не только против нарушения уголовного закона, который может и отсутствовать, но и против любого присвоения человеком того, что ему не принадлежит. Отношение к чужой собственности характеризует развитость морального самосознания граждан. Как справедливо утверждает американский философ Р. Витч, "в обществе, которое ценит достоинство и свободу личности, мы должны иметь возможность контролировать то, что происходите нашими телами не только при жизни, но и, в разумных пределах, после ее окончания".

Рутинный забор органов для пересадки затрагивает также моральные ценности семьи покойного. В глубь веков уходит традиция, предписывающая родственникам умершего в качестве морального долга его достойное погребение. При этом неприкосновенность останков и почтительное отношение к ним являются строго обязательными. Манипуляции с телом покойного без разрешения семьи очень многими людьми могут быть восприняты как их личное оскорбление и нанесение морально

го ущерба.

Механизм презумпции согласия (или предполагаемого согласия), заложенный в ныне действующий российский закон по трансплантологии, является важным шагом на пути признания этого права и. следовательно, на пути улучшения моральных стандартов отечественной трансплантологической практики.Этот принцип отличается от рутинного забора тем, что хотя специальное разрешение на забор органов после смерти и не испрашивается, но согласие на такой забор предполагается, то есть констатируется отсутствие отказа от подобной манипуляции.

Действующий закон по трансплантологии предоставляет право на отказ как самому человеку - заранее, так и его родственникам - после его смерти. Важно, однако, чтобы это право могло быть реализовано на практике. Население должно быть информировано о своем праве па отказ, понимать содержание этого нрава и знать, как оно может быть реализовано. То обстоятельство, что механизм отказа разъяснен лишь в ведомственной инструкции Минздрава, является существенным препятст-вием на пути реализации позитивных сторон презумпции согласия и нарушением прав граждан, В свою очередь, поскольку механизм отказа не оформлен юридически, дополнительный риск предъявления жалоб и даже судебных исков со стороны родственников умершего ложится и на медиков, изымающих органы и ткани в целях трансплантации.

Презумпция согласия вполне соответствует коллективистским ценностным ориентациям, которые свойственны отечественным моральным традициям. Запреты и предубеждения против использования органов умерших людей для трансплантации основываются обычно не на рациональной аргументации, а на архаичном символизме, смысл которого напрочь утерян современными людьми, поскольку он был неразрывно связан с определенного рода социальной практикой древних цивилизаций. Как подчеркивает американский исследователь этого вопроса Э. Лови, "сообщества состоят из личностей, каждая из которых имеет свои заботы и проблемы. Если некоторое сообщество считает себя заботливым и добродетельным, то эта заботливость должна проявляться в разумных поступках отдельных граждан. Новые связи, которые устанавливаются между людьми в результате того, что органы умершего гражданина ИС-ПОЛЬЗУЮТСЯ для спасения жизни и восстановления функций живущих, являются символами любви и взаимной заботы".

Новый символизм любви и взаимопомощи приходит на смену старому, как бы развивая его гуманистическое содержание. "Вместо того, чтобы насильственно разрушать символы, презумпция согласия их развивает. Некоторые рассматривают мертвое тело в качестве священного неприкосновенного объекта-символа, страшась его осквернения. При этом они упускают из виду, что в теле умершего есть жизнеспособные органы и ткани, и что спасение жизни других членов сообщества зависит от доступности этих органов и тканей. Мертвое тело человека становится мостом, связывающим его с жизнью других людей - новой формой социального символизма, не разрушающей старую. Оно по-прежнему может рассматриваться в качестве священного объекта и охраняться особыми моральными нормами. В этом отношении уважение к умершему полностью сохраняется".

Информированное согласие потенциального донора в форме прижизненного распоряжения или согласия членов семьи после его смерти используется в Соединенных Штатах, Голландии, Португалии и ряде других стран. Такой подход (его иногда называют "презумпция несогласия ", поскольку в данном случае предполагается, что отсутствие явно выраженного согласия равносильно отказу) выражает в каком-то смысле более индивидуалистические культурные традиции, чем подход, основанный на презумпции согласия.

В основе подхода, опирающегося на информированное согласие, лежит фундаментальное право индивидуума на самодетерминацию, автономию. Человек должен иметь возможность сам распоряжаться своей жизнью и своим телом, в том числе - в разумных пределах - и после смерти. В то же время информированное согласие не противоречит и общественному интересу в получении органов и тканей для пересадок.

Специфика реализации общественного интереса в данном случае состоит в добровольном делегировании индивидуумами определенных прав по распоряжению собственным телом после смерти обществу или точнее, определенным структурам, уполномоченным представлять этот интерес. Информационное согласие представляет собой более демократичный механизм, чем рутинный забор, при котором медики как бы присваивают себе право распоряжаться телом умершего без его разре-шения.

Вместе с тем подход, основанный на информированном согласии донора (или его родственников), существенно затрудняет заготовку органов и тканей для пересадки, наделяет врачей весьма непростой в психологическом отношении обязанностью обращения к родственникам умершего в тяжелое для них время потери близкого. Многие врачи считают это аморальным.

Следует, впрочем, отметить, что в мировой медицинской практике накоплен определенный опыт общения на эту тему с семьями умерших. В некоторых американских штатах, к примеру, закон обязывает медиков в обозначенных случаях обращаться к родственникам умершего с предложением об изъятии органов или тканей для трансплантации. Тем самым с врачей в какой-то степени снимается моральное и психологическое бремя, связанное с обсуждением этой сложнейшей темы с родственниками умершего. Правовая норма в данном случае выступает как своеобразная "подпорка": ведь одно дело - говорить эти слова от своего лица и совсем другое - от лица Закона.

Успешная реализация механизма информированного согласия предполагает, во-первых, что население достаточно хорошо информировано о концепции мозговой смерти и об общественной полезности трансплантаций. Во-вторых, необходимость высокого уровня общественного доверия к профессионалам-медикам, которые ответственны за постановку диагноза смерти мозга. Собственно говоря, подобные условия должны соблюдаться и при рутинном заборе, и при действии презумпции согласия, однако при подходе, требующем информирован-ного согласия донора, эти факторы в решающей степени определяют саму возможность получения донорских органов и тканей для трансплантации. Сегодня в России высказываются предложения о законодательном переходе к модели информированного согласия. Следует, однако, заметить, что без проведения огромной по объему разъяснительной работы среди населения такое изменение законодательства повлечет за собой практически полную остановку трансплантаций органов и тканей.

Проблема справедливости в распределении дефицитных ресурсов для трансплантации

Распределение дефицитных ресурсов в соответствии с социальной значимостью индивида или группы является обычным механизмом, более или менее распространенным во всех сообществах. При декларировавшемся равенстве прав граждан на получение медицинской помощи существовавшая в СССР иерархическая система распределения медицинских услуг допускала такие привилегии для тех, кто был причастен к правящей элите (что, впрочем, с определенными модификациями характерно и для современной России). Кроме того, действовал и не особенно скрытый механизм, обеспечивавший преимуще-ство в получении дефицитной медицинской помощи тем, кто был в состоянии ее оплачивать по ценам "черного рынка" (ныне он стал практически совершенно открытым).

Как формулирует этот же подход, но уже в экономических категориях, американский философ Н. Решер, "общество "инвестирует" ограниченный ресурс в данного индивида, а не в другого потому, что ожидает при этом большего возврата своих инвестиций". Однако значительное число специалистов считает, что право на здоровье и жизнь являются гражданскими правами, которые принадлежат каждому в равной степени, и поэтому отстаиваемый Решером принцип социальной полезности индивида следует рассматривать как своеобразный механизм дискриминации. Напомним в связи с этим, что Конституция России полагает охрану здоровья и медицинскую помощь в качестве неотъемлемого права каждого гражданина (ст. 41).

Для реализации равноправия граждан при распределении дефицитных ресурсов здравоохранения, включая такой в высшей степени дефицитный ресурс, как органы и ткани для пересадки, обычно используется два основных критерия. Это - критерий лотереи и критерий очередности. В качестве своеобразного варианта критерия лотереи можно трактовать отбор пациентов для трансплантации по принципу совместимости пары "донор-реципиент". Это, можно сказать, "природная лотерея" - получает орган тот из потенциальных реципиентов, для кого ткани потенциального донора наиболее подходят, и потому имеется наименьший шанс отторжения трансплантата.

Вместе с тем даже наиболее последовательные сторонники равной доступности органов для пересадки расходятся во мнениях относительно того, насколько универсальны предложенные механизмы распределения и сами критерии. Во многих странах мира существуют возрастные ограничения для реципиентов. Иногда считается морально оправданным ограничивать доступность программ по пересадке органов для тех, кто потерял здоровье в силу ненормального образа жизни - наркоманов, алкоголиков и т.д. Естественным ограничением для потенциальных реципиентов является состояние их здоровья - наличие других заболеваний, осложняющих перспективы пересадки.Ни критерий лотереи, ни критерий очередности не могут считаться идеальными. Существует неизбежное противоречие между универсализмом идеи равноправия и высокой степенью дифференциации реальных отношений, в которых находятся люди.

Как отмечают отечественные специалисты-трансплантологи, в России при распределении органов для трансплантации руководствуются тремя достаточно обоснованными критериями: степенью совместимости пары донор-реципиент, экстренностью ситуации и длительностью нахождения в «листе ожидания». "Все три критерия абсолютно объективны. Но следует всегда помнить о сомнениях, которые создают врачебный опыт и интуиция. Поэтому выбор реципиента - это всегда этический поступок для членов трансплантационной бригады и прежде всего для ее лидера".

Проблемы трансплантологии в современной медицине
Трансплантация органов и тканей человека является одной из вершин современной медицины и отражает состояние медицинской науки и практики государства. Пересадка почек, сердца, других органов и тканей человека давно перестали быть сенсацией и широко внедрены в развитых странах.
Проблемы трансплантологии интенсивно изучались в ряде ведущих научно- исследовательских институтов. До начала 60-х годов трансплантология оставалась в нашей стране действительно областью экспериментальной хирургии, но без этих экспериментов многие достижения мировой хирургии в области трансплантологии могли быть отодвинуты на многие годы назад или не осуществиться вообще. Интерес мировой общественности к проблемам трансплантологии вспыхнул с необычайной силой после первой пересадки сердца.
За последние два – три десятилетия трансплантология сделала стремительный рывок вперед. Увеличился и уменьшился набор иммунодепрессантов, позволяющих блокировать, обращать вспять или предотвращать процессы отторжения чужого органа (трансплантата) организмом больного. Совершенствовались методы хранения трансплантатов, это открыло путь для расширения географии пересадок и создание национальных и межнациональных систем обеспечения органами. Отшлифовалась хирургическая техника пересадок. Первая трансплантация сердца воспринялась как некое чудо, таинство, теперь – это рядовая операция. Детально отработана пересадка почек, печени, есть проекты пересадки головного мозга.
Успехи трансплантологии показали, что перед человечеством открылась новая, чрезвычайно перспективная возможность лечения больных, ранее считавшихся обреченными. Одновременно возник целый спектр правовых и этических проблем, требующих для своего разрешения совместных усилий специалистов в области медицины, права, этики, психологии и других дисциплин. Эти проблемы не могут считаться решенными, если выработанные специалистами подходы и рекомендации не получат общественного признания и не будут пользоваться общественным доверием.
Пересадка органов не стала в нашей стране массовым видом медицинской помощи вовсе не потому, что потребность в ней невелика. Причины иные. Важнейшая и, увы, самая прозаичная - выливается в сумму, которую нашему человеку среднего достатка за всю жизнь не накопить. Обеспечить это дорогостоящее лечение обязано государство. Но его возможности нам известны.
Проблема номер два современной трансплантологии – недостача донорских органов, применительно к российской действительности. Вроде бы на первый взгляд простейшее ее решение - использовать органы случайно погибших здоровых людей. И хотя ежедневно, как ни прискорбно, только в нашей стране от травм умирают сотни людей, обеспечение органного донорства дело непростое. Опять же по многим причинам: нравственным, религиозным, чисто организационным.
В разных странах мира действуют разные подходы к заготовке донорских органов. В Китае законом разрешено брать их у трупов казненных. Для России это неприемлемо. У нас действует мораторий на смертную казнь. Намного симпатичней и перспективней китайского опыта представляются принятые во многих государствах акты дарения органов. Люди в молодые годы и в полном здравии завещают на случай, если, неожиданно погибнут, свои органы тем, кому они могут спасти жизнь. Папа Иоан Павел II такого рода дарения назвал микровоспроизведением подвига Христа. Если бы в России такие акты привились, забор органов для прямого донорства намного упростился бы, и мы смогли бы помочь несравненно большему числу тяжелобольных.
Несколько лет назад в Москве на базе одной из городских больниц был создан единственный на весь мегаполис центр по заготовке органов. И если забор почек от трупов производился, то с изъятием сердец было совсем плохо. НИИ кардиологии (нынче в России он монополист по их пересадке) получал до десяти сердец в год, в то время как их ждут, только по данным медицинских изданий, около тысячи находящихся на грани жизни и смерти кардиологических больных. Забором печени и легких, требующим высочайшей квалификации трансплантологов и связанного с жестким ограничением во времени, московский центр практически вовсе не занимается, даже при том, что на всю Россию в год производится не более 600 пересадок почки, сердца, печени, легких.
И когда орган находится, еще нужно, чтобы полностью совпали иммуно-генетические параметры донора и реципиента. Но это еще тоже не гарантия приживления пересаженного сердца или почки, а следовательно еще одна проблема - преодоление риска отторжения органов. Унифицированных средств, предупреждающих процесс отторжения, пока не существует. В мире постоянно работают над новыми иммуносупрессорами. И каждый лучше предыдущего, и каждый очередной поначалу принимается на ура. Но по мере того, как начинают с ним работать, восторг спадает. Все существующие препараты этого ряда пока по-разному несовершенны, все обладают побочными эффектами, все снижают общий иммунологический ответ, в свою очередь вызывая тяжелые посттрансплантационные инфекционные поражения, а отдельные еще бьют по почкам, печени, повышают артериальное давление. Приходится отказываться от моноиммуносупрессорной терапии. Приходится комбинировать разные препараты, лавировать дозами каждого, идти на компромиссы.

Этические проблемы трансплантологии
Этические проблемы трансплантологии существенно различаются в зависимости от того, идет ли речь о заборе органов для пересадки у живого человека или из тела умершего.
Пересадка от живых доноров. Пересадка почек – первое направление трансплантологии, которое нашло место в практической медицине. В настоящее время – это бурно развивающееся во всем мире направление оказания медицинской помощи больным с необратимо нарушенной деятельностью почек. Пересадки почек не только спасли от смерти сотни тысяч пациентов, но и обеспечили им высокое качество жизни.
Помимо почки, от живого донора пересаживают долю печени, костный мозг и т.д., что во многих случаях так же является спасающим жизнь пациента методом лечения. Однако при этом возникает целый ряд непростых моральных проблем:
→ пересадка органов от живого донора сопряжена с серьезным риском для последнего;
→ пересадка должна проходить с информированного, осознанного, добровольного согласия;
→ пересадка должна обеспечиваться соблюдением принципа конфиденциальности.
Донорство органов умершего человека. Использование трупа человека в качестве источника органов для пересадки вызывает целый спектр непростых моральных проблем. Все мировые религии требуют бережного и почтительного отношения к телу умершего человека.
Считается, что права индивида, который лишился права контролировать судьбу уже бесполезных для него останков, перевешивается очевидным благом для общества в лице потенциальных реципиентов, жизнь которых может быть спасена в результате пересадки.
Подобная практика и подобное отношение, с позиций соблюдения прав человека, считается морально ущербным.
Все более широкий размах принимает использование для целей трансплантологии органов и тканей не только человека, но и животных – ксенотрансплантация. Наиболее близкими генетически к человеку являются приматы. Эволюционная близость усиливает риск передачи и последующего распространения среди людей вирусных инфекций, существующих у приматов.
Создаются универсальные доноры органов для человека и на базе некоторых пород свиней, физиологическое и анатомическое строение внутренних органов которых достаточно близко к человеческому. Но, пересаживая человеку органы, к примеру, свиньи, мы рискуем так же одновременно перенести ему такие заболевания, как бруцеллез, грипп свиней и целый ряд других инфекций – как наблюдающихся, так и не наблюдающихся в обычных условиях у человека. Последнее особо опасно, так как в человеческом организме нет эволюционно отработанных защитных механизмов для борьбы с ними.

История трансплантолагии органов.

Идея заменять части тела, пришедшие в негодность, как детали в механизме, возникла очень давно. Согласно апокрифам, в III веке святые Косма и Дамиан успешно пересадили ногу недавно умершего эфиопа своему пациенту. Тема трансплантации увлекала и писателей: профессор Преображенский пересаживал эндокринные железы, доктор Моро пришивал своим пациентам головы животных, а профессор Доуэль - головы трупов.
В начале прошлого века человеку впервые была успешно пересажена роговица донора. Однако распространению трансплантаций других органов препятствовал недостаток знаний об иммунитете. Организм отторгает пересаженный орган, если он взят не от генетически идентичного организма. Болонский хирург эпохи Возрождения Гаспар Тальякоцци (Gaspare Tagliacozzi, 1545-1599), который с успехом делал аутотрансплантации кожи, ещё в 1597 году отмечал в своём труде, что при пересадки человеку фрагмента чужой кожи всегда происходит отторжение.
Лишь к середине ХХ века ученые раскрыли механизмы иммунных реакций и научились их подавлять, чтобы донорский орган нормально приживался. Несмотря на это, вынужденное подавление иммунного ответа остается важной проблемой трансплантаций: во-первых, после пересадки органа реципиент становится уязвимым для инфекций, во-вторых, используемые для подавления иммунитета стероиды обладают тяжелыми побочными эффектами. В последние годы стали разрабатывать и применять альтернативные методы подавления иммунитета без применения стероидов или уменьшать их дозу - например, этим вопросом занимаются учёные Северо-западного университета (Northwestern University) и Висконсинского университета (University of Wisconsin).
Сегодня хорошо освоены трансплантации кожи, почки, печени, сердца, кишечника, легких, поджелудочной железы, костей, суставов, вен, сердечных клапанов, роговицы. В 1998 году впервые была успешно пересажена кисть руки. Среди недавних достижений можно отметить первую трансплантацию части лица во Франции в 2005 году и трансплантацию пениса в Китае в 2006 году. Мировой лидер по трансплантациям - США: на миллион жителей ежегодно проводится 52 трансплантаций почки, 19 - печени, 8 - сердца.
История трансплантации органов уходит далеко в прошлое: так, еще в 1670 г. Macren пытался пересадить кость собаки человеку, в 1896 г. Guard предложил термины ауто-, гомо-, ре- и гетеротрансплантация. В настоящее время эти термины изменились и пересадку собственных тканей называют реплантацией или аутотрансплантацией, пересадку тканей и органов в пределах одного вида - аллотрансплантацией, а пересадку тканей и органов между разными видами - ксенотрасплантацией.
Рождение отечественной трансплантологии связано с именем выдающегося русского хирурга Н.И. Пирогова. Еще в 1835 году им была прочитана лекция «О пластических операциях вообще, о пластике носа в особенности». В ней Пирогов впервые детально проанализировал проблему пересадки органов и тканей и высказал интересные мысли о ее дальнейшем развитии1. Выводы, которые сделал Н.И. Пирогов в своей ранней работе, были чрезвычайно важными для того времени, строго документированными, научно обоснованными и в то же время явились результатом глубокого анализа и хирургической практики.
В 1911 г. Rehn на съезде немецких хирургов сделал сообщение об ауто- и гомопластике фасций. В 1912 г. французский хирург Alexis Carrel предложил использовать донорскую артериальную заплатку при трансплантациях органов и был удостоен Нобелевской премии за экспериментальные работы в области трансплантации. В 1923 г. российский ученый Еланский выполнил пересадку кожи с учетом группы крови.
Современная эра трансплантации началась в 1950-х годах, однако, фундамент этого был заложен гораздо раньше. Так, в 1943-1944 гг. в Оксфорде Peter Medawar с коллегами пришел к выводу, что реакция отторжения является проявлением активно приобретенного иммунитета. За комплекс работ по изучению реакции отторжения и неонтальной толерантности при пересадке органов и тканей P. Medawar в 1960 г. был удостоен Нобелевской премии.

23 февраля 1946 г. в Пушном институте Балашихи Владимир Петрович Демихов выполнил первую экспериментальную трансплантацию дополнительного сердца. В США регулярные эксперименты по трансплантации печени у собак хирург Welch стал производить только в 1955 г. 23 декабря 1954 г. в Бостоне (США) пластическим хирургом Joseph Murray (Нобелевский лауреат 1991 г.) была выполнена первая в мире успешная родственная пересадка почки от гомозиготного близнеца.
В 50-х годах прошлого века группой ученых из разных стран (Jean Dauseet - Париж, Rose Payne - Стэнфорд, Jon Van Rod - Лейден) был открыт человеческий ген гистосовместимости (HLA)
1 марта 1963 г. в Денвере американский хирург Tomas Starzl предпринял первую в мире попытку трансплантации печени у человека. Вторая трансплантация печени была выполнена в мае 1963 г., пациент прожил 3 недели.
Важным событием для последующего прогресса в трансплантации органов было юридическое оформление в Лондоне в 1966 г. концепции мозговой смерти. В 1968 г. в медицинской школе Гарварда были четко определены критерии мозговой смерти. С 1970 г. забор органов у доноров с мозговой смертьбю стал рутинной процедурой в большинстве стран мира.
3 декабря 1967 г. в Кейптауне Christian Barnard выполнил трансплантацию сердца. Реципиентом был 54-летний мужчина с коронарной болезнью сердца и постинфарктной аневризмой левого желудочка, донором - 25-летняя женщина, погибшая в результате черепно-мозговой травмы.

Дальнейший прогресс в трансплантации органов был связан с открытием в 1976 г. циклоспорина А - лекарства с селективной иммуносупрессивной активностью.
Несмотря на историческое лидерство в клинической и экспериментальной трансплантации, в России этот раздел медицины начал развиваться лишь с середины 60-х годов прошлого века. В 1965 г. Б.В. Петровский выполнил первую успешную пересадку почки от родственного донора.
В настоящее время трансплантация органов и тканей, а так же органное донорство в России регламентируются законом Российской Федерации "О трансплантации органов и (или) тканей человека" от 1992 г.

ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ (трансплантация) - изъятие жизнеспособного органа у одной особи (донора) с перенесением его другой (реципиенту). Если донор и реципиент принадлежат к одному и тому же виду, говорят об аллотрансплантации; если к разным - о ксенотрансплантации. В тех случаях, когда донор и пациент - однояйцовые (идентичные) близнецы или представители одной и той же инбредной (т.е. полученной в результате кровнородственного скрещивания) линии животных, речь идет об изотрансплантации.

Ксено- и аллотрансплантаты, в отличие от изотрансплантатов, подвергаются отторжению. Механизм отторжения - несомненно иммунологический, сходный с реакцией организма на введение чужеродных веществ. Изотрансплантаты, взятые у генетически родственных особей, обычно не отторгаются.
В экспериментах на животных производилась пересадка практически всех жизненно важных органов, однако далеко не всегда с успехом. Жизненно важные органы - те, без которых сохранение жизни практически невозможно. Примером таких органов могут служить сердце и почки. Однако ряд органов, скажем поджелудочную железу и надпочечники, обычно не считают жизненно необходимыми, так как утрату их функции можно компенсировать заместительной терапией, в частности введением инсулина или стероидных гормонов. Человеку пересаживали почки, печень, сердце, легкие, поджелудочную, щитовидную и околощитовидную железы, роговицу и селезенку. Некоторые органы и ткани, такие, как сосуды, кожа, хрящ или кость, пересаживают с целью создания каркаса, на котором могут формироваться новые ткани реципиента.

Трансплантация органов и тканей

Классификация:
Аутотрасплантация – пересадка реципиенту собственной ткани из одного участка тела в другой, например пересадка кожного лоскута.
Изотрансплатнация – пересадка ткани от генетически идентичного лица (монозиготный близнец)
Аллотрансплантация – пересадка тканей от генетически отличного донора одного биологического вида (трансплантация трупной почки).
Ксенотрансплантация – пересадка ткани от донора другого биологического вида. В настоящее время используется только 1 ксенотрансплантант – временный свиной кожный лоскут при ожогах.

Доноры органов и тканей
Живые родственные доноры.
Относится преимущественно к почке. Хотя в наше время от живых органов можно пересаживать и сегменты поджелудочной железы, доли печени или лёгкого.
Существует 3 варианта гистосовместимости:
«полная совместимость» (2 гаплотипа совместимы): все антигены совместимы. Вероятность составляет 25%
«неполная совместимость» (1 гаплотип не совместим): совместимы половина антигенов. Вероятность составляет 50%
«несовместимы» - антигены не совместимы. Вероятность 25%.

Перед операцией донору подробно объясняется ход операции, возможные исходы и в присутствии ближайшего родственника. Пройти полное медицинское и психологическое обследование.
Вначале берут кровь для определения группы и типирования тканей. HLA типирование - исследование главного комплекса гистосовместимости человека - HLA комплекса. Это образование включает в себя область генов на 6-й хромосоме, которые кодируют HLA-антигены, участвующие в различных реакциях иммунного ответа. Если они совместимы выполняется ряд анализов крови: гемоглобин, ОАК, СОЭ, МЭ, креатинин, ФПП, глюкоза. Исследования на гепатиты C и B, ВИЧ. Проводят ОРГК и ЭКГ. Выполняется перекрёстная проба между лимфоцитами донора и сывороткой реципиента. Эта проба показывает иммунный ответ лимфоцитов хозяина на клеточные антигены донора in vitro. Положительная реакция является противопоказанием к трансплантации. Далее проводят артериографию. Она требуется для подтверждения структурно-функциональной целостности органов.

Живые неродственные доноры.
Современный опыт свидетельствует, что трансплантация от некровных доноров может быть успешной. Организационные моменты при некровных донорах такие же как и при кровных. Но врач должен убедиться, что на донора не оказывают никакого давления. Это очень важно, что бы быть уверенным в свободе донора в своём выборе. И донора, и реципиента приглашают встретиться с независимым экспертом. Эксперт должен удостовериться, что донор понимает, что вовлечено в донорство. Выяснить причины желания быть донором и удостовериться, что донор не испытывает какую-либо форму давления.

Трупные доноры.
Получение разрешение на донорство трупными органами.
1. Лечащий врач-консультант должен определить потенциального донора.
2. С трансплантационной бригадой можно связаться до установления смерти ствола головного мозга, чтобы определить подходит ли донор.
Общие критерии для трупных органов:
Причины смерти:
- травма головного мозга
- кровоизлияние в головной мозг
- суицид
- первичная опухоль головного мозга (гистологически подтверждённая)
- остановка сердца со смертью мозга
Исключения:
- злокачественная опухоль
- ВИЧ-инфекция
- гепатит В и С
- болезнь Крейтцфельда-Якоба.

Специфические критерии
 Почка – 2-75 лет с нормальной функцией.
 Сердце – до 55 лет без патологии.
 Сердце/лёгкие – до 55 лет, не курящие, без заболевания лёгких, приемлемые уровни газов в крови.
 Печень – до 65 лет, без патологии, не страдающие наркоманией.
 Поджелудочная железа – 12-55 лет, отсутствие СД.
 Роговица – нет возрастных ограничений. До 24 после остановки кровообращения. В анамнезе отсутствуют: заболевания роговицы, нелеченная вирусная инфекция, неврологические болезни (рассеянный склероз, болезнь Альцгеймера).
 Клапаны сердца – до 65 лет, отсутствие в анамнезе клапанного порока, забор можно производить до 72 часов после остановки кровообращения.
 Кость – 18-60 лет, анамнез существенно не отягощён.
 Кожа – до 70 лет.

3. Проводят первое определение стволовой смерти. Поднимается вопрос с родственниками о донортсве.
4. Берётся анализ крови на группу крови, ВИЧ, гепатиты.

Подбор тканей
АВ0-совместимость.
Группа 0 – универсальный донор.
Совместимость по лейкоцитарным антигенам человека (HLA). Показатель локализуется на коротком плече 6- хромосомы.
Цитотоксические перекрёстные пробы. Должны быть отрицательными. Кровт реципиента исследуется на цитотоксические антитела против антигенов на Т-лимфоцитах донора. Если антитела имеются, то в случае трансплантации они будут связываться с пересаженным органом и разрушать его.
Отторжение
– возникает при несовместимости по системе АВ0 и при наличии оразовавшихся ранее цитотоксических антител. Оно происходит на операционном столе. В случае трансплантации почки она выглядит сморщенной, цианотичной, в итоге тромбируется. Показана нефроэктомия.
Ускоренное острое отторжение – быстрое начало в пределах 1-й недели. Эффективность низкая.
Острое отторжение – в пределах 3-х месс. Характерна инфильтрация органа Т-лимфоцитами. Лечение метилпреднизолоном, антилимфоцитарным глобулином и т.д.
Хроническое отторжение – проявляется медленным снижением фун-ии. Происходит утолщение интимы сосудов. Это состояние неизлечимо.

Отторжение кожи после операции перетонита, пересадка искусственной кожи.

Успехи трансплантологии показали, что перед человечеством открылась новая, чрезвычайно перспективная возможность лечения больных, ранее считавшихся обреченными. Одновременно возник целый спектр правовых и этических проблем, требующих для своего разрешения совместных усилий специалистов в области медицины, права, этики, психологии и других дисциплин. Эти проблемы не могут считаться решенными, если выработанные специалистами подходы и рекомендации не получат общественного признания и не будут пользоваться общественным доверием.

Пересадка органов не стала в нашей стране массовым видом медицинской помощи вовсе не потому, что потребность в ней невелика. Причины иные. Важнейшая и, увы, самая прозаичная - выливается трансплантация любого органа в сумму, которую, подозреваю, нашему человеку среднего достатка за всю жизнь не накопить. Обеспечить это дорогостоящее лечение обязано государство. Но его возможности нам известны.

Проблема номер два современной трансплантологии - недостача донорских органов, применительно к российской действительности. Вроде бы на первый взгляд простейшее ее решение - использовать органы случайно погибших здоровых людей. И хотя ежедневно, как ни прискорбно, только в нашей стране от травм умирают сотни людей, обеспечение органного донорства дело непростое. Опять же по многим причинам: нравственным, религиозным, чисто организационным.

В разных странах мира действуют разные подходы к заготовке донорских органов. В Китае законом разрешено брать их у трупов казненных. Для России это неприемлемо. У нас действует мораторий на смертную казнь, и даже до того, как он был объявлен, тайна, которая окутывала это действо, не допускала к нему трансплантологов. Намного симпатичней и перспективней китайского опыта представляются принятые во многих государствах акты дарения органов. Люди в молодые годы и в полном здравии завещают на случай, если, неожиданно погибнут, свои органы тем, кому они могут спасти жизнь. Папа Иоан Павел II такого рода дарения назвал микровоспроизведением подвига Христа. Если бы в России такие акты привились, забор органов для прямого донорства намного упростился бы, и мы смогли бы помочь несравненно большему числу тяжелобольных.

Несколько лет назад в Москве на базе одной из городских больниц был создан единственный на весь мегаполис центр по заготовке органов. И если забор почек от трупов производился, то с изъятием сердец было совсем плохо. НИИ кардиологии (нынче в России он монополист по их пересадке) получал до десяти сердец в год, в то время как их ждут, только по данным медицинских изданий, около тысячи находящихся на грани жизни и смерти кардиологических больных. Забором печени и легких, требующим высочайшей квалификации трансплантологов и связанного с жестким ограничением во времени, московский центр практически вовсе не занимается, даже при том, что на всю Россию в год производится не более 600 пересадок почки, сердца, печени, легких.

И когда орган находится, еще нужно, чтобы полностью совпали иммуно-генетические параметры донора и реципиента. Но это еще тоже не гарантия приживления пересаженного сердца или почки, а следовательно еще одна проблема - преодоление риска отторжения органов. Унифицированных средств, предупреждающих процесс отторжения, пока не существует. В мире постоянно работают над новыми иммуносупрессорами. И каждый лучше предыдущего, и каждый очередной поначалу принимается на ура. Но по мере того, как начинают с ним работать, восторг спадает. Все существующие препараты этого ряда пока по-разному несовершенны, все обладают побочными эффектами, все снижают общий иммунологический ответ, в свою очередь вызывая тяжелые посттрансплантационные инфекционные поражения, а отдельные еще бьют по почкам, печени, повышают артериальное давление. Приходится отказываться от моноиммуносупрессорной терапии. Приходится комбинировать разные препараты, лавировать дозами каждого, идти на компромиссы.

В конце 20 - начале 21 века трансплантология стала областью медицины, сконцентрировавшей в себе новейшие достижения хирургии, анестезиологии, реаниматологии, иммунологии, фармакологии и других медико-биологических наук. Это область высоких биомедицинских технологий, которые используются в случаях таких патологических изменений органов и тканей человека, которые неизбежно приведут к гибели пациента. Пересадка органов как метод лечения тяжелых больных имеет большое социальное значение, т.к. позволяет не только продлить жизнь, но и обеспечить ее более высокий качественный уровень.

Трансплантология - это отрасль биологии и медицины, изучающая проблемы трансплантации, разрабатывающая методы консервирования органов и тканей, создания и применения искусственных органов.

Трансплантация (от лат. transplantare - пересаживать) - процесс замены поврежденных или утраченных органов путем пересадки таких же органов, взятых из здоровых организмов того же вида.

Различают три вида трансплантации: аутотрансплантацию - трансплантацию в пределах одного организма, алло- или гомотрансплантацию - трансплантацию в пределах одного вида и гетеро- или ксенотрансплантация - трансплантацию между различными видами.

Донорство крови - самая массовая медицинская практика, связанная с трансплантацией. В 1930 г. в Московском институте скорой помощи им. Н.В. Склифософского знаменитый российский хирург С.С. Юдин впервые произвел успешное переливание трупной крови, причем тайна донорства и реципиента была полностью сохранена. В настоящее время практика переливания крови и ее компонентов регулируется законом «О донорстве крови и ее компонентов» (1993 г.).

Но именно пересадка сердца от человека человеку произвела в общественном сознании своеобразный переворот и поставила перед обществом ряд этико-правовых проблем, а К. Барнард получил мировую известность. Это связано с особым значением, которое придается сердцу как органу человеческого организма.

Применение различных технологий трансплантации органов и тканей имеет определенные ограничения, как медицинского, так и этико-правового характера.

В области трансплантологии существует ряд этико-правовых проблем: проблемы, связанные с ключевыми этапами технологии трансплантации - констатацией смерти человека, изъятием (забор) органов и/ или тканей, распределением органов и/ или тканей между реципиентами, коммерциализацией трансплантологии.

В Республике Беларусь трансплантация может быть произведена только тогда, когда невозможно иными средствами и методами оказания медицинской помощи сохранить жизнь больного или восстановить его здоровье, и осуществляется в соответствии с клиническими протоколами, утверждаемыми Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

Перечень органов и (или) тканей человека, подлежащих трансплантации, определяется Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

Проблема забора органов и(или) тканей у донора рассматривается в зависимости от того, является ли донор живым или мертвым человеком.

Пересадка органа от живого донора сопряжена с причинением вреда его здоровью. В трансплантологии соблюдение этического принципа «не навреди» в случаях, когда донором является живой человек, оказывается практически невозможным. Врач оказывается перед противоречием между моральными принципами «не навреди» и «твори благо». С одной стороны, пересадка органа (например, почки) - это спасение жизни человеку (реципиенту), т.е. является благом для него. С другой стороны, здоровью живого донора данного органа причиняется значительный вред, т.е. нарушается принцип «не навреди», причиняется зло. Поэтому, в случаях живого донорства речь всегда идет о степени получаемой пользы и степени причиняемого вреда, и всегда действует правило: получаемая польза должна превышать причиняемый вред.

По российскому законодательству в качестве живого донора может выступать только родственник реципиента и обязательным условием, как для донора, так и для реципиента является добровольное информированное согласие на проведение трансплантации.

По законодательству Республики Беларусь Живыми донорами не могут быть:

• - несовершеннолетние лица (за исключением случаев забора костного мозга);
• - лица, признанные в установленном порядке недееспособными, а также лица, страдающие психическими расстройствами (заболеваниями);
• - лица, у которых обнаружены заболевания, являющиеся опасными для жизни и здоровья реципиента;
• - беременные женщины;
• - дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей.

Самый распространенный в настоящее время вид донорства - это изъятие органов и (или) тканей у мертвого человека. Данный вид донорства связан с рядом этико-правовых и религиозных проблем, среди которых наиболее важными являются: проблема констатации смерти человека, проблема добровольного волеизъявления о пожертвовании собственных органов после смерти для трансплантации, допустимость использования тела человека в качестве источника органов и тканей для трансплантации с позиций религии. Решения этих проблем отражены в ряде этико-правовых документов международного, национального и конфессионального уровня.

Время для забора тех или иных органов различно, что связано как со спецификой самих тканей человека, так и с современными технологиями их консервации и транспортировки, позволяющими их сохранить пригодными для трансплантации пациенту. Для каждого органа свой «лимит» времени. Например, сердце, почки, печень, поджелудочная железа - 15-20 минут, кровь, плазма - 6-8 часов. Поэтому при заборе донорских органов у трупа возникает в первую очередь проблема установления момента возможного забора органа. «На бьющемся сердце» или после установления всех установленных критериев биологической смерти человека?

Проблема констатации смерти человека в конце 20 в. перешла из разряда чисто медицинских проблем в категорию биоэтических в связи с развитием реанимационных, трансплантологических и других технологий медицины. В зависимости от того, какое состояние человеческого организма признается моментом его смерти как человека, появляется возможность для прекращения поддерживающей терапии, проведения мероприятий по изъятию органов и тканей для их дальнейшей трансплантации и т.д.

В подавляющем большинстве стран мира главным критерием смерти человека признана смерть мозга. Концепция смерти мозга была разработана в неврологии после описания состояния запредельной комы французскими невропатологами П. Моларом и М. Гулоном. Данная концепция основана на понимании смерти человека как состоянии необратимой деструкции и/или дисфункции критических систем организма, т.е. систем, незаменимых (ни сейчас, ни в будущем) искусственными, биологическими, химическими или электронно-техническими системами, а такой системой является только мозг человека. В настоящее время понятие «смерть мозга» означает гибель всего мозга, включая его ствол, с необратимым бессознательным состоянием, прекращением самостоятельного дыхания и исчезновением всех стволовых рефлексов.

В республике Беларусь смерть констатируется в соответствии с Инструкцией о порядке констатации биологической смерти и прекращения применения мер по искусственному поддержанию жизни пациента, утвержденной Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 02.08.2002 г. № 47.

Проблема дефицита донорских органов решается различными путями: идет пропаганда пожертвования органов после смерти человека с прижизненным оформлением согласия на это, создаются искусственные органы, разрабатываются методы получения донорских органов от животных, путем культивирования соматических стволовых клеток с последующим получением определенных типов тканей, создания искусственных органов на основе достижений биоэлектроники и нанотехнологий.

Наибольшие проблемы возникают в области решения научно-медицинских проблем, связанных с опасностью переноса в организм человека различных инфекций, вирусов и иммунологической несовместимостью органов и тканей животных с организмом человека. В последние годы на первый план в качестве доноров для ксенотрансплантации вышли свиньи, которые имеют наиболее близкий человеку набор хромосом, строение внутренних органов, быстро и активно размножаются, давно являются домашними животными. Успехи в области генной инженерии позволили получить разновидность трансгенных свиней, имеющих в своем геноме ген человека, что должно снизить вероятность иммунологического отторжения пересаженных от свиньи человеку органов.

Значительной этико-психологической проблемой является принятие личностью органа животного как своего, осознание своего организма как целостного, истинно человеческого даже после пересадки в него какого-либо органа животного.

Проблема распределения донорских органов актуальна во всем мире и существует как проблема дефицита донорских органов. Распределение донорских органов в соответствии с принципом справедливости решается путем включения реципиентов в трансплантологическую программу, основанную на практике «листов ожидания». «Листы ожидания» представляют собой списки пациентов, которым необходима пересадка того или иного органа с указанием особенностей состояния его здоровья. Проблема заключается в том, что пациент, даже в очень тяжелом состоянии, может находиться на первом месте в этом списке и так и не дождаться спасительной для него операции. Это связано с тем, что из имеющегося объема донорских органов очень трудно подобрать подходящий данному пациенту орган в связи с иммунологической несовместимостью. Эта проблема в определенной степени решается путем совершенствования методов иммуносупрессорной терапии, но все еще остается очень актуальной.

Обеспечение равных прав пациентов происходит благодаря следованию следующим правилам: выбор реципиента осуществляется только в соответствии с медицинскими показаниями, учитывающими тяжесть состояния пациента, его иммунологические и генетические характеристики; приоритет донорских органов не должен определяться выявлением преимуществ отдельных групп и специальным финансированием.

Этические проблемы, связанные с коммерциализацией трансплантологии связаны с тем, что человеческие органы становятся товаром, а в условиях всеобщего дефицита донорских органов - дефицитным и очень дорогим товаром.

Коммерциализация противоречит высочайшей гуманистической идее трансплантологии: смерть служит продлению жизни.

При решении этих проблем особое значение приобретает соблюдение этических принципов информированного добровольного согласия, не причинения вреда и социальной справедливости. Эти принципы положены в основу всех международных и национальных этико-правовых документов, регулирующих деятельность медицинских работников в области трансплантации органов и тканей человека.

Проблемы трансплантологии в религиозном аспекте. Русская Православная Церковь в «Основах социальной концепции» отметила, что «современная трансплантология … позволяет оказать действенную помощь многим больным, которые прежде были обречены на неизбежную смерть или тяжелую инвалидность. Вместе с тем, развитие данной области медицины, увеличивая потребность в необходимых органах, порождает определенные нравственные проблемы и может представлять опасность для общества. …Церковь считает, что органы человека не могут рассматриваться как объект купли и продажи. Пересадка органов от живого донора может основываться только на добровольном самопожертвовании ради спасения жизни другого человека. В этом случае согласие на эксплантацию (изъятие органа) становится проявлением любви и сострадания. Однако потенциальный донор должен быть полностью информирован о возможных последствиях эксплантации органа для его здоровья. Морально недопустима эксплантация, прямо угрожающая жизни донора. …».

Большинство западных христианских богословов являются сторонниками трансплантации и позитивно оценивают факт изъятия и переноса органа умершего в тело живого человека. Римско-католическая церковь считает, что донорство в трансплантологии -- это акт милосердия и нравственный долг. Католическая Хартия работников здравоохранения оценивает трансплантологию как «служение жизни», в котором происходит «приношение части себя, своей крови и плоти, дабы продолжали жизнь и другие» . Католицизм допускает пересадку органов и переливание крови в том случае, если нет альтернативных средств лечения для сохранения жизни пациента. Донорство допускается только на добровольной основе. Протестантские богословы признают законность существования человека, получившего орган от другого, однако продажа органов считается аморальной .

В иудаизме к телу человека относятся с большим уважением даже после его смерти. Тело умершего человека нельзя вскрывать. Брать органы для трансплантации можно только при условии, что человек сам перед смертью разрешил это и семья при этом не возражает. При заборе органов особое внимание должно уделяться тому, чтобы тело донора не было изуродовано. Ортодоксальные иудеи могут отказаться от пересадки органов или переливания крови, если процедура не будет освящена раввином . Иудаизм допускает пересадку органов, если речь идет о спасении человеческой жизни.

В буддизме пересадка органов считается возможной только от живого донора при условии, что это было даром больному.

Совет Исламской академии правоведения на своей 4-й сессии в 1988 г. принял Постановление №26 (1/4) по проблемам трансплантации органов живого и умершего человека .

В нем сказано, что трансплантация органа человека с одного места его тела на другое разрешается в случае, если ожидаемая польза от операции очевидным образом перевешивает возможный вред и если целью операции является восстановление утраченного органа, восстановление его формы или естественной функции, устранение его дефекта или обезображенности, которые приносят человеку физические или нравственные страдания.

Шариат запрещает трансплантацию жизненно важных органов живого человека, а также органов, пересадка которых влечет ухудшение жизненно важных функций, хотя и не грозит летальным исходом. Трансплантация органов и переливание крови возможно только от живых доноров, исповедующих ислам и давших на это согласие. Допускается трансплантация от человека с церебральной смертью, которому искусственно поддерживается дыхание и кровообращение.

Трансплантация органов от трупа разрешается при условии, что от этого зависит жизнь или одна из жизненно важных функций организма, и сам донор при жизни или его родственники после смерти выразили согласие на трансплантацию органа.

В случае, если личность умершего не поддается идентификации или не установлены наследники, то согласие на трансплантацию дает полномочный глава мусульман. Таким образом, Шариатом закрепляется принцип презумпции несогласия. трансплантация человеческий орган

В исламе категорически запрещена трансплантация органов на коммерческой основе. Трансплантация органов допустима только под контролем уполномоченного на это специализированного учреждения .