Особенности лечения обтурационной странгуляционной кишечной непроходимости. Странгуляционная кишечная непроходимость

Странгуляционная непроходимость является разновидностью . Каковы особенности этого вида недуга, как можно его диагностировать, и каким должно быть лечение? Рассказываем.

Странгуляционная кишечная непроходимость появляется тогда, когда есть ущемление стенки кишки, ее сосудов и нервов. Это приводит к некротическим изменениям тканей. Возникать такое состояние может в результате заворота какого-то отдела кишечника или при образовании узлов из его петель.

В результате чего появляются узлы на кишечнике и завороты кишки? Все причины подразделяются на группы в зависимости от того, какой отдел кишечника поврежден.

Особенности клинической картины

Симптоматику этого заболевания также лучше рассматривать в зависимости от пораженного участка. Перечень симптомов:

Диагностика

Диагноз ставится на основании анамнестических данных, объективного осмотра и инструментальных методов исследования. Самый информативный метод - рентгенологическое исследование.

Лечение

Лечение всех видов странгуляционной непроходимости только хирургическое. Несколько различаются техники операций при разных видах непроходимости.

Операция по поводу заворота тонкой кишки заключается в раскручивании завернутой части в обратном направлении. После этого ее осматривают на предмет жизнеспособности. Некротизированные участки резецируют и накладывают анастомоз между здоровыми участками.

Во время операции при завороте сигмовидной кишки устраняется ее заворот. Затем она расправляется с помощью зонда. Хирург осматривает ее и определяет жизнеспособность. Некротизированные участки удаляются, и накладывается анастомоз.

Лечение заворота поперечно-ободочной кишки заключается в восстановлении физиологичного положения кишки, удалении некротизированных участков и накладывании анастомоза.

Лечение узлообразования имеет определенные трудности. Развязать узел без повреждения кишки можно только в самом начале заболевания, пока еще нет выраженного отека кишечной стенки. Если же петли кишечника уже некротизированные, их следует резецировать полностью. На оставшиеся участки кишечника накладывается анастомоз.

Прогноз

Результат будет зависеть от своевременности оперативного вмешательства. Летальность при странгуляционной кишечной непроходимости составляет от 25 до 40%. Есть даже список литературы, в которой приводятся статистические данные по смертности от кишечной непроходимости, в том числе и странгуляционной.

Кише́чная непроходи́мость (лат. ileus ) - синдром , характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника .

Этиология [ | ]

Этиология механической кишечной непроходимости [ | ]

Предрасполагающие факторы при механической кишечной непроходимости:

• врождённая долихосигма
• подвижная слепая кишка ,
• дополнительные карманы и складки брюшины,
• спаечный процесс в брюшной полости,
• удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте,
• грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи.

Причинами могут стать доброкачественные и злокачественные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости. Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления кишечной трубки опухолью извне, исходящей из соседних органов, а также сужения просвета кишечника в результате перифокальной, опухолевой или воспалительной инфильтрации. При поражении от трех до пяти лимфатических узлов брыжейки кишечника и опухолевом генезе кишечной непроходимости излечиваемость составляет 99 процентов. Экзофитные опухоли (либо полипы) тонкой кишки, а также дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию.

Для других видов непроходимости в качестве провоцирующих факторов нередко выступают изменения моторики кишечника, связанные с изменением пищевого режима:

• употребление большого количества высококалорийной пищи
• обильный приём пищи на фоне длительного голодания (возможен заворот тонкой кишки);
• переход с грудного вскармливания на искусственное у детей первого года жизни.

Этиология динамической кишечной непроходимости [ | ]

Чаще всего возникает паралитическая непроходимость, развивающаяся в результате травмы (в том числе операционной), метаболических расстройств (гипокалиемия), перитонита .

Все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые потенциально могут привести к перитониту, протекают с явлениями пареза кишечника. Снижение перистальтической активности желудочно-кишечного тракта отмечают при ограничении физической активности (постельный режим) и в результате длительно некупируемой жёлчной или почечной колики.

Спастическую кишечную непроходимость вызывают поражения головного или спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей, спинная сухотка и др.), отравление солями тяжёлых металлов (например, свинцом), истерия.

Патогенез [ | ]

Гуморальные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электролитов и белков. Происходит потеря жидкости с рвотными массами, депонирование её в приводящем отделе кишечника, скопление в отёчной кишечной стенке и брыжейке, она содержится в брюшной полости в виде экссудата.

В условиях неликвидированной непроходимости потери жидкости в течение суток могут достигать 4,0 л и более. Это ведёт к гиповолемии и дегидратации тканей, гемоконцентрации, нарушениям микроциркуляции и тканевой гипоксии. Указанные патофизиологические моменты напрямую отражаются на клинических проявлениях данного патологического состояния, для которого характерны сухость кожного покрова, олигурия , артериальная гипотензия , высокие показатели гематокрита и относительный эритроцитоз .

Гиповолемия и дегидратация увеличивают выработку антидиуретического гормона и альдостерона . Результат этого - снижение диуреза , реабсорбция натрия и значительное выделение калия с мочой и рвотными массами. Это обусловливает внутриклеточный ацидоз, гипокалиемию и метаболический внеклеточный алкалоз. Низкий уровень калия в крови чреват снижением мышечного тонуса, уменьшением сократительной способности миокарда и угнетением перистальтической активности кишечника. В дальнейшем, в связи с деструкцией кишечной стенки, развитием перитонита и олигурии возникают гиперкалиемия (что может привести к калиевой остановки сердечной деятельности) и метаболический ацидоз.

Наряду с жидкостью и электролитами теряется значительное количество белков (до 300 г/сут) за счёт голодания, рвоты, пропотевания в просвет кишки и брюшную полость. Особенно значимы потери альбумина плазмы. Белковые потери усугубляются превалированием процессов катаболизма.

Из этого ясно, что для лечения больных острой кишечной непроходимостью необходимо не только переливание жидкости (до 5,0 л в первые сутки лечения), но и введение электролитов , белковых препаратов, нормализация кислотно-основного состояния. Эндотоксикоз - важное звено патофизиологических процессов при кишечной непроходимости. Содержимое приводящего отдела кишечника (пищевой химус , пищеварительные соки и транссудат) довольно быстро разлагается и подвергается гниению. Этому способствует размножение микрофлоры в застойном кишечном содержимом. С приобретением доминирующей роли симбионтного пищеварения в кишечном химусе увеличивается количество продуктов неполного гидролиза белков - различных полипептидов (представителей группы токсических молекул средней величины). В нормальных условиях эти и подобные им соединения не всасываются через кишечную стенку. В условиях же циркуляторной гипоксии кишка утрачивает функцию биологического барьера и значительная часть токсических продуктов поступает в общий кровоток, что способствует нарастанию интоксикации.

Вместе с тем главным фактором патогенеза эндогенной интоксикации следует признать микробный. При острой кишечной непроходимости нарушается нормальная микробиологическая экосистема за счёт застоя содержимого, что способствует бурному росту и размножению микроорганизмов, а также в связи с миграцией микрофлоры, характерной для дистальных отделов кишечника, в проксимальные, для которых она чужеродна (колонизация тонкой кишки толстокишечной микрофлорой). Выделение экзо- и эндотоксинов, нарушение барьерной функции кишечной стенки приводят к транслокации бактерий в портальный кровоток, лимфу и перитонеальный экссудат. Эти процессы лежат в основе системной воспалительной реакции и абдоминального хирургического сепсиса, характерных для острой кишечной непроходимости. Некроз кишки и гнойный перитонит - второй источник эндотоксикоза. Апофеозом данного процесса служит усугубление нарушений тканевого метаболизма и возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности , свойственных тяжёлому сепсису.

Нарушения моторной и секреторно-резорбтивной функции кишечника . В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается, при этом кишечник своими сокращениями как бы стремится преодолеть появившееся препятствие. На этом этапе перистальтические движения в приводящей петле укорачиваются по протяжённости, но становятся чаще. Возбуждение парасимпатической нервной системы при сохранении препятствия может привести к возникновению антиперистальтики. В дальнейшем, в результате гипертонуса симпатической нервной системы возникает фаза значительного угнетении моторной функции, перистальтические волны становятся более редкими и слабыми, а в поздних стадиях непроходимости развивается полный паралич кишечника. В основе этого лежит нарастающая циркуляторная гипоксия кишечной стенки, вследствие которой постепенно утрачивается возможность передачи импульсов по интрамуральному нервному аппарату. Затем уже и сами мышечные клетки не способны воспринимать импульсы к сокращению в результате глубоких метаболических расстройств и внутриклеточных электролитных нарушений. Расстройства метаболизма кишечных клеток усугубляет нарастающая эндогенная интоксикация, которая, в свою очередь, увеличивает тканевую гипоксию.

Выраженный болевой синдром чаще возникает при обтурационной и странгуляционной кишечной непроходимости за счёт сдавления нервных стволов брыжейки. Это поддерживает расстройства центральной гемодинамики и микроциркуляции, что определяет тяжёлое течение данного патологического состояния.

Классификация [ | ]

1. По морфофункциональным признакам:
   • Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость - нарушена двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого:
     • Паралитическая кишечная непроходимость (в результате снижения тонуса миоцитов кишечника);
     • Спастическая кишечная непроходимость (в результате повышения тонуса);
   • Механическая кишечная непроходимость - окклюзия кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита:
     • Странгуляционная кишечная непроходимость (лат. strangulatio - «удушение») - возникает при сдавлении брыжейки кишки, что приводит к нарушению питания. Классическими примерами странгуляционной кишечной непроходимости являются заворот , узлообразование и ущемление.
     • Обтурационная кишечная непроходимость (лат. obturatio - «закупорка») - возникает при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого:
       • внутрикишечная без связи со стенкой кишки - причиной могут быть крупные желчные камни , попавшие в просвет кишки через внутренний желчный свищ, каловые камни, гельминты , инородные тела;
       • внутрикишечная, исходящая из стенки кишки - опухоли, рубцовые стенозы;
       • внекишечная - опухоль, кисты;
     • Смешанная непроходимость кишечника (сочетание странгуляции и обтурации):
       • Инвагинационная кишечная непроходимость как результат инвагинации;
       • Спаечная кишечная непроходимость , развивающаяся за счёт сдавления кишечника спайками брюшной полости .
2. По клиническому течению: острая и хроническая;
3. По уровню непроходимости: высокая (тонкокишечная, дистальнее связки Трейца до баугиниевой заслонки) и низкая (толстокишечная, дистальнее баугиниевой заслонки);
4. По пассажу химуса: полная и частичная;
5. По происхождению: врождённая и приобретённая.

Основные симптомы [ | ]

1. Боль в животе - постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10-15 мин. В период декомпенсации, истощения энергетических запасов мускулатуры кишечника, боль начинает носить постоянный характер. При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе;
2. Задержка стула и газов - патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию;
3. Вздутие и асимметрия живота;
4. Рвота - после тошноты или самостоятельно, часто повторная рвота. Чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем ранее возникает рвота и имеет более выраженный характер, многократная, неукротимая. Рвота вначале носит механический (рефлекторный), а затем центральный (интоксикация) характер.

Дифференциальная диагностика [ | ]

• Острый синдром приводящей петли (с резекцией желудка по Бильрот-2 в анамнезе)
• Пневмония (нижнедолевая)
• Ишемическая болезнь сердца (острый инфаркт миокарда , стенокардия)

Инструментальные методы [ | ]

• Рентгенография брюшной полости
  • определение газа и уровней жидкости в петлях кишок (чаши Клойбера)
  • поперечная исчерченность кишки (симптом керкринговых складок)
• УЗИ
  • при механической кишечной непроходимости:
    • расширение просвета кишки более 2 см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки;
    • утолщение стенки тонкой кишки более 4 мм;
    • наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;
    • увеличение высоты керкринговых складок более 5 мм;
    • увеличение расстояния между керкринговыми складками более 5 мм;
    • гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе
  • при динамической кишечной непроходимости:
    • отсутствие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;
    • феномен секвестрации жидкости в просвет кишки;
    • невыраженный рельеф керкринговых складок;
    • гиперпневматизация кишечника во всех отделах
• Ирригография
  • противопоказана при кишечной непроходимости.

Лечение [ | ]

Во всех случаях, когда диагноз острой механической кишечной непроходимости установлен или предполагается, больной должен быть экстренно госпитализирован в хирургический стационар.

Экстренное хирургическое вмешательство после кратковременной предоперационной подготовки (2-4 часа) показано только при наличии перитонита, в остальных случаях лечение начинают с консервативных и диагностических (если диагноз окончательно не подтвержден) мероприятий. Мероприятия направлены на борьбу с болью, гиперперистальтикой, интоксикацией и нарушениями гомеостаза, освобождение верхних отделов пищеварительного тракта от застойного содержимого посредством постановки желудочного зонда, сифонные клизмы.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное лечение. Консервативное лечение эффективно лишь в случаях исчезновения боли в животе, вздутия живота, прекращения рвоты, тошноты, адекватного отхождения газов и кала, исчезновения или резкого уменьшения шума плеска и симптома Валя, значительно уменьшения количества горизонтальных уровней на рентгенограммах, а также явного продвижения бариевой контрастной массы по тонкой кишке и появления её в толстой через 4-6 часов от начала исследования наряду с разрешением явлений копростаза на фоне проводимых клизм.

Оперативное пособие [ | ]

После выполнения лапаротомии осуществляют ревизию брюшной полости , перед началом которой рекомендуется произвести новокаиновую блокаду брыжейки тонкой и толстой кишок. Ревизия начинается от дуоденоеюнального перехода, постепенно приближаясь к илеоцекальному углу. Ориентирование производится по петлям кишечника, раздутых газом, которые располагаются выше места препятствия. При раздутии всего тонкого кишечника возникает предположение о локализации непроходимости в толстом кишечнике. При ревизии определяют жизнеспособность кишки, этиологию непроходимости. Особое внимание обращают на «типичные» места: угловые сегменты (печеночный и селезеночный углы ободочной кишки), места возникновения внутренних грыж (внутренние паховые и бедренные кольца, запирательные отверстия, карманы связки Трейца, Винслового отверстия, отверстия диафрагмы).

Правила определения жизнеспособности кишки универсальны: После согревания кишки салфетками, смоченными в «горячем» изотоническом растворе натрия хлорида, в течение 10-15 мин, а также после введения 20-40 мл теплого 0,25 % раствора новокаина в брыжейку

• серозная оболочка кишки розового цвета, блестящая;
• сохраняется перистальтика данного участка кишки;
• определяется пульсация сосудов брыжейки

Главной задачей оперативного вмешательства является восстановление пассажа по кишечнику: рассечение спаек, расправление заворота, узлов петель, дезинвагинация, удаление опухоли). Имеется несколько правил:

• Чем тяжелее состояние больного и выраженнее интоксикация, тем менее радикальной должна быть операция. «Радикальность не в ущерб больному».
• Резекция кишки при непроходимости производится по универсальным принципам:
  • 30-40 см выше места препятствия, то есть приводящего отдела (обычно раздутого газами) и
  • 15-20 см ниже места препятствия, то есть отводящего отдела (обычно спавшиеся отделы кишки);
  • Выполняют анастомоз «бок в бок» или «конец в конец» (последний тип применяется только при незначительных различиях в диаметре приводящего и отводящего отделов кишки, при отсутствии декомпенсированной непроходимости);
• При высокой вероятности развития несостоятельности швов анастомоза целесообразно выполнять операцию типа Майдля (даже если имеется возможность восстановления кишечной непроходимости);
• Если по какой-либо причине наложение первичного анастомоза невозможно, то необходимо приводящий и отводящий отрезки кишки сформировать на передней брюшной стенки в виде стомы («двухствольная стома »). Исключения составляют операции на сигмовидной кишке, когда отводящий отрезок кишки ушивают наглухо и погружают в брюшную полость - обструктивная резекция (часто называемая «операцией типа Гартманна)».

Часто этапом операции при кишечной непроходимости, является декомпрессия желудочно-кишечного тракта (интубация кишечника) эластическим зондом (толщина 8-9 мм) с многочисленными отверстиями (2-2,5 мм диаметром). Цели декомпрессии:

1. уменьшение интоксикации
2. стимуляция моторики кишечника
3. предупреждение развития несостоятельности анастомозов
4. каркасная функция

Чаще употребляется назогастральная декомпрессия, реже - ретроградная (от аборального к оральному отделу кишечника), через гастростому, цекостому, аппендикостому и другие. Зонды удаляются обычно на 3-6 сутки (при выраженном спаечном процессе - на 7-10 сутки). Длительно пребывание зонда может предрасполагать к развитию пролежней кишки. Критерии удаления зонда:

1. появление стойкой перистальтики кишечника;
2. уменьшение вздутия живота;
3. отхождение стула, газов;
4. изменение качественных характеристик кишечного отделяемого - оно приобретает светло-жёлтый или зеленоватый цвет, исчезает каловый запах.

Оперативное пособие дополняют санацией и дренированием брюшной полости - промывают антисептическими растворами, электроотсасывателями («атмосами»), осушают салфетками.

Странгуляционная ОКН, встречающаяся в 15-40% случаев отличается от обтурационной в первую очередь тем, что помимо компрессии кишки (извне) сдавливается и брыжейка, что приводит к нарушению кровообращения в сегменте кишки. При этой форме непроходимости быстрее нарастают деструктивные изменения в ущемленной петле, быстрее развивается эндотоксикоз и перитонит. К странгуляционному типу кишечной непроходимости относят завороты, узлообразование и ущемление кишки в наружных и внутренних грыжевых воротах.

Завороты (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси.

Различают 1) завороты тонкой, 2)сигмовидной ободочной и слепой кишки.

Причины заворотов кишки выделяют

• Предрасполагающие: а) чрезмерно длинную брыжейку кишки, незавершенный поворот кишечника; б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера; в) резкое похудание.
• Производящие факторы: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель; б) алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи.

Заворот тонкой кишки.

В нормальных условиях повороты петель до 90°. При повороте кишки более чем на 180° происходит перекрытие ее просвета и сдавление сосудов брыжейки. Завороту способствуют переполнение кишечника, усиленная перистальтика, спайки. В заворот могут вовлекаться несколько петель, а иногда весь кишечник.

• Острое начало.
• С тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости.

• • • На фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых.
    • Беспокойными, кричат от боли, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами.
    • С начала заболевания возникает многократная рвота, не приносящая облегчения, вначале - неизмененным желудочным содержимым и желчью, а затем она становится фека-лоидной.
    • Задержка стула и газов является непостоянным симптомом заболевания: часто вначале бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения.

— Общее состояние больного тяжелое.

— Быстро появляются и нарастают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обменов, микроциркуля-торные и гемодинамические расстройства, интоксикация, снижение диуре­за.

— Живот умеренно вздут, иногда вздутие проявляется лишь сглаженностью подреберных областей.

— положительный симптом Валя - баллонообраз-но растянутую и фиксированную в животе петлю тощей кишки, над которой определяют высокий тимпанит и шум плеска.

Диагностика.

При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1-2 ч от начала заболевания и локализуются в левой половине эпигастральной области и в мезогастральной области.

Лечение хирургическое.

Деторсия или «развязывание» узлообразования, удалении содержимого кишечника через длинный назо-интестинальный зонд. При не вызывающей сомнения жизнеспособности кишки ограничиваются деторсией. При некрозе кишки производят резекцию нежизнеспособной петли с анастомозом конец в конец. Линия пересечения кишки должна быть на 40-60 см выше препятствия и на 10-15 ниже него.

Заворот слепой кишки

возможен в тех случаях, когда она имеет собственную брыжейку или общую с тонкой кишкой брыжейку.

— При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при заворотах тонкой кишки. Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половине живота и в околопупочной области. Обычно наблюдается рвота. У большинства больных имеется задержка стула и газов.

— При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области. Одновременно происходит западение правой подвздошной области. При пальпации живота часто обнаруживают положительный симптом Шиманса-Данса (ощущение «пустоты» при пальпации в правой подвздошной области) и ригидность мышц брюшной стенки.

— При аускультации живота отмечают характерные звонкие, с металлическим оттенком перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита, перистальтические шумы ослабевают.

Диагностика.

На обзорной рентгенограмме живота выявляют шаровидно раздутую слепую кишку, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден большой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости.

Заворот сигмовидной ободочной кишки

возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами. Помимо значительной длины брыжейки, завороту способствует рубцовое сморщивание брыжейки сигмовидной обо дочной кишки при мезосигмои-дите. Следствием этого является сближение приводящего и отводящего участков кишки, которые располагаются почти параллельно (по типу «двустволки»). При усилении перистальтических сокращений или переполнения плотным и газообразным содержимым кишка легко закручивается вокруг своей оси, что приводит к непроходимости.

Клиника.

• Боли возникают внезапно, бывают интенсивными, локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца, сопровождаются одно- и двукратной рвотой. Фекалоидная рвота, как правило, воз­никает только при развитии пери­тонита и паралитической непро­ходимости.
• Ведущий симптом за­ворота сигмовидной ободочной кишки - задержка стула и газов. Живот резко вздут. Отмечается его асимметрия - выбухание верхних отделов правой половины вследствие перемещения сигмовидной кишки вверх и вправо. При этом живот приоб­ретает характерный «перекошенный» вид.
• Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху. Это ведет к затруднению дыхания и нару­шению сердечной деятельности.

Диагностика.

При рентгеноскопии выявляют резко раздутую газами ободочную кишку (восходящую, поперечную, нисходящую), которая занимает почти всю брюшную полость (характерный симптом «светлого» живота), на фоне кото­рой видны 1-2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости.

Лечение

При заворотах сигмовидной кишки применяют хирургический и консервативный методы лечения.

Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция по общим правилам, принятым при хирургическом лечении острой непроходимости кишечника. С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах сигмовидной кишки производят мезосигмопликацию по Гаген-Торну. На передний и задний листки удлиненной брыжейки от корня ее до кишки накладывают 3-4 параллельных сборивающих шва. При их затягивании брыжейка укорачивается. Это уменьшает опасность повторного заворота. Некоторые хирурги предпочитают фиксировать сигмовидную кишку несколькими швами к передней или задней брюшной стенке.

Узлообразование кишки

(nodulus intestini) протекает с тяжелыми наруше­ниями кровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом значительных участков тонкой и толстой кишки.

Этиология и патогенез.

В узлообразовании принимают участие не менее двух кишечных петель. Одна из них, сложенная в виде «двустволки» вместе со своей брыжейкой, образует ось, вокруг которой вторая петля кишки так­же вместе с ее брыжейкой закручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и сама подвергается странгуляции. В результате образования узла просвет кишечника оказывается перекрытым не менее чем на двух уровнях.

В узлообразовании обычно принимают участие тонкая кишка и подвиж­ные, имеющие собственную брыжейку отделы толстой кишки. Наиболее частыми видами межкишечных узлов являются узлы между тонкой кишкой и сигмовидной ободочной или тонкой кишкой и подвижной слепой, имею­щей собственную брыжейку. Узлообразование между петлями тонкой киш­ки (тощей и подвздошной) наблюдается редко.

Кровоснабжение в сосудах брыжеек ущемляемой и ущемляющей кишки в начальных стадиях заболевания нарушается в различной степени (обычно в большей степени страдает кровоснабжение в ущемляемой петле). Затем быстро нарушается кровоснабжение обеих петель, в которых развивается некроз.

Клиническая картина и диагностика.

Предполагать узлообразование ки­шки надо в тех случаях, когда клинические и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непроходимости тол­стой кишки («баллонообразная» ампула прямой кишки при ректальном ис­следовании, горизонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки наряду с уровнями жидкости в тонкой кишке).

Лечение.

Применяют только хирургическое лечение. В ранней стадии за­болевания производят «развязывание» узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции толстой и тонкой кишки.

Прогноз часто неблагоприятный. Летальность составляет около 25%.

Инвагинация кишки

возникает вследствие внедрения одного из отделов кишечника в другой. В результате образуется цилиндр (инвагинат), состоя­щий из трех кишечных трубок, переходящих одна в другую. Наружная труб­ка цилиндра называется воспринимающей или влагалищем. Средняя и внутренняя трубки цилиндра называются образующими. Участок, где сред­ний цилиндр переходит во внутренний, называют головкой инвагината, ме­сто перехода наружного цилиндра в средний - шейкой. В редких случаях инвагинат состоит из 5 - 7 слоев. Внедрение одной кишки в другую проис­ходит на различную глубину. Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обтурационной непроходимости. Вместе с кишкой внедряется и ее бры­жейка, что приводит к сдавлению сосудов (странгуляция), расстройству кровообращения и некрозу внутреннего и среднего цилиндра кишки. На­ружный цилиндр инвагината, как правило, не подвергается некрозу.

Наиболее часто бывает инвагинация подвздошной кишки в слепую (илеоцекаль-ная инвагинация) или (у 80% больных) подвздошной и слепой кишки в восходящую ободочную.

Этиология.

• Основной причиной инвагинации являются опухоли на «ножке», гематома, воспалительный инфильтрат и др., которые в результате перистальтических сокращений продвигаются в дистальном направлении, увлекая за собой стенку кишки.
• Причиной инвагинации может стать стойкий спазм стенки кишки, в результате которого спазмированный участок кишки перистальтическими сокращениями внедряется в другой отрезок кишки, находящийся в состоянии пареза.

Клиническая картина и диагностика. У детей чаще бывают острые формы заболевания; у взрослых преобладают подострые и хронические формы.

• При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энтерита или после приема слабительного средства.
• Ведущим симптомом являются резкие, схваткообразные боли, которые нарастают по своей интенсивности до нестерпимых при перистальтических сокращениях кишечника и затем постепенно стихают. Со временем интервалы между схватками укорачиваются, боли становятся постоянными, сопровождаются неоднократной рвотой.
• Вместе с тем отхождение кишечного содержимого из нижеле­жащих отделов сохраняется.
• В испражнениях обнаруживают примесь крови и слизи. У ряда больных наблюдают кровавый стул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид «малинового желе».

— При осмотре живота выявляют видимую на глаз перистальтику. Живот при пальпации мягкий. При глубокой пальпации обычно удается опреде­лить болезненное, малоподвижное, цилиндрической формы образование, располагающееся при илеоцекальной инвагинации в правой подвздошной области, правом подреберье или поперечно над пупком (при глубокой инвагинации).

При ректальном исследовании находят расширенную пустую ампулу прямой кишки, а при глубокой инвагинации у детей иногда и головку спустившегося в прямую кишку инвагината. Как правило, в просвете прямой кишки обнаруживают кровянистые выделения.

Диагностика основывается на характерной триаде симптомов - схваткообразные боли в животе, пальпируемое цилиндрической формы образование

Лечение. Экстренная операция. Консервативные мероприятия (сифонные клизмы, введение газа в ободочную кишку, назначение спазмолитиков) редко бывают эффективными даже в первые часы заболевания.

Во время операции, произведенной в ранние сроки, путем осторожного и нежного выдавливания удается произвести дезинвагинацию. После этого для уменьшения излишней подвижности кишки и предупреждения рецидива заболевания производят цекопексию (фиксируют отдельными узловыми швами терминальный отрезок подвздошной кишки и слепую кишку к задней париетальной брюшине). Если расправить инвагинат не удается или дезинвагинированная кишка оказывается нежизнеспособной, производят резекцию кишечных петель с соблюдением всех правил резекции кишечника в условиях острой непроходимости.

Непроходимость кишечника – ситуация острая. Она требует четкой тактики хирурга. Это связано с тем, что странгуляционная кишечная непроходимость сопровождается не только обтурацией просвета органа, но и пережатием, сдавлением артериальных и венозных сосудов брыжейки. Нарушается не только приток крови, но и отток по венам, а также по лимфатическим сосудам.

Сдавление сосудов венозного и лимфатического русла приводит к застойным явлениям. Они увеличивают степень отека стенки кишечника и усиливают ишемию. Вслед за ишемическими процессами наступает некроз участка кишки.

Этиологические факторы странгуляции многочисленны. Среди них не только анатомические особенности (кишечник с длинной брыжейкой или незавершенным поворотом, мобильная слепая кишка), но также приобретенные заболевания. К ним относятся . Их появление обусловлено хирургическими вмешательствами по поводу различных заболеваний органов живота или малого таза. При этом в послеоперационном периоде пациенту не проводилась профилактика спаечной болезни.

Следующий важный фактор – грыжи. Чаще всего эту хирургическую патологию выявляют у пожилых лиц. Это связано с потерей эластичности кожных, мышечных и соединительнотканных структур тела. Развитие странгуляции кишечника при грыжах связано с ущемлением его стенки или петель.

Вышеперечисленные факторы считаются предрасполагающими. Выделяют также группу производящих причин. К ним относятся:

• Потеря массы тела;
• Изменение рациона с преобладанием углеводов и жиров при недостатке клетчатки и других балластных веществ;
• Длительный кашель и другие состояния, приводящие к резкому повышению давления внутри брюшной полости;
• Нарушение перистальтики кишечника;
• Склонность к запорам;
• Адинамия или гиподинамия.

При наличии фонового предрасполагающего фактора и производящей ситуации многократно повышается риск развития кишечной непроходимости.

Завороты кишки

Хирурги различают три варианта заболевания. Они отличаются друг от друга клиническими особенностями и подходами к лечению.

1. Заворот петель кишки.
2. Узлообразование.
3. Появление инвагинации.

Заворот характерен для участков, где есть выраженная брыжейка. Чаще всего он появляется в сигмовидной кишке. Реже выявляют заворот слепой кишки и тонкого отдела.

Кишечная непроходимость при завороте тонкой кишки

Этот участок кишечника принимает участие не только в калообразовании, но и процессах всасывания электролитов, нутриентов, воды. Поэтому развитие непроходимости этой области протекает очень ярко и выраженно.

Первоочередно появляется боль в области эпигастрия или мезогастрия. Чаще всего болевой синдром все же локализуется около пупка. Затем возникает тошнота и рвота. Они не приносят облегчения. Со временем рвотные массы меняют характер: сначала это съеденная пища, а затем – вплоть до каловых масс.

Следующий признак – задержка стула. При этом может быть и метеоризм, но газы не отходят. Однократное опорожнение нижних отделов кишечника не приносит ощущения облегчения.

Нарушение электролитного и водного обмена приводят к головной боли, спутанности сознания. Развивается гипертермия. При положительном симптоме Щеткина-Блюмберга наступает перитонит – грозная ситуация, требующая проведения экстренных мер.

В диагностике используется обзорная рентгенография. При тонкокишечной странгуляционной непроходимости на снимке видны чаши Клойбера с уровнями жидкости.

Лечение заболевания хирургическое. Сначала врач оценивает насколько жизнеспособна кишка. Если нет некроза, то петли промываются, заворот устраняется путем деторсии. При наличии участков некроза стенки хирург удаляет его в переделах здоровой ткани на 20 см в дистальном направлении и 30 см в проксимальном.

Заворот сигмовидной кишки

Эта разновидность кишечной непроходимости типична для пожилых пациентов. Болевой синдром развивается не так ярко. Он локализуется в левой подвздошной области. При осмотре врач обращает внимание на то, что живот «перекошен» за счет мышечного напряжения брюшной стенки и асимметричного вздутия.

Рвота сначала пациентов не беспокоит. С нарастанием интоксикации появляется рвота, имеющая каловый характер и запах. Задержка газов и стула характерна с самого начала, так как сигмовидная кишка – дистальный отдел пищеварительного тракта.

Общие симптомы схожи с проявлениями тонкокишечной непроходимости при завороте петель тощей и подвздошной кишки. Но они возникают гораздо позже, при присоединении перитонита. Диагностические и лечебные мероприятия те же.

Инвагинация

Этот патологический процесс часто обусловлен опухолями. Поэтому инвагинации предшествует хроническое расстройство стула по типу запоров и появления патологических примесей.

Но когда участок кишки погружается в другой участок кишечника, при этом обтурируя его просвет, развиваются симптомы острой кишечной непроходимости. При этом патологический процесс развивается в погруженной петле (ишемия стенок), а также в области кишечника, куда погрузился инвагинат.

Болевой синдром имеет особенности. Он локализован в правой подреберной или околопупочной области. При перистальтических движениях боль усиливается. На высоте боли может быть рвота.

Важный признак – расстройство стула. Опорожнение кишечника происходит, но испражнения содержат примеси крови или слизи. Иногда кал напоминает малиновое желе. Для верификации диагноза применяют обзорный снимок органов брюшной полости и ирригографию. На рентгенограмме видны чаши Клойбера с уровнями жидкости, а при контрастном исследовании виден синдром «двузубца».

Лечение включает дезинвагинацию. Она проводится под наркозом. Если кишка жизнеспособна, то резекцию не выполняют. Иначе – в пределах здоровой ткани кишечник резецируют вместе с инвагинатом.

Узлообразование

Для этого вида странгуляционной непроходимости кишечника типично перекрытие просвета на 2 и более уровнях. Петли кишки запутываются друг относительно друга так, что одна заворачивается относительно другой по оси брыжейки.

Симптомы появляются быстро. Боль может появиться в различных отделах живота. Локализация зависит от того, какие петли вовлечены в процесс. Рвота и задержка стула также типичны. Общеинтоксикационные синдромы возникают очень рано. Лечение проводится по тем же принципам, что и терапия инвагинации.

Странгуляционная непроходимость кишечника – острая хирургическая патология, требующая срочного лечения. Она опасна своими последствиями. Поэтому от врача требуется опыт и внимательное отношение к пациенту. От больного требуется осторожность и обращение к доктору сразу же при появлении боли, задержки стула и рвоты.

Странгуляционная кишечная непроходимость - ileus ex strangulatione. При странгуляционной непроходимости ущемляется или сдавливается брыжейка кишечника с проходящими в ней сосудами и нервами, что ведет к резкому нарушению кровоснабжения. Характер расстройства кровоснабжения зависит от степени ущемления или сдавления сосудов брыжейки и от состояния кровеносных сосудов до начала заболевания.

К странгуляционной непроходимости относится заворот, узлообразование, ущемление кишечных петель спайками и тяжами во внутренних грыжевых кольцах и врожденных дефектах брыжейки. Заворот (volvulus) - это поворот петли кишечника вокруг своей продольной оси на 180-270-360° и более. Он составляет 4-5 % всех видов кишечной непроходимости.Развитие заболевания связано с наличием врожденной или приобретенной длинной брыжейки кишечника, спаек, рубцовых сращений между петлями кишечника, а также мальротацией. Наиболее часто встречаются завороты тонкой, сигмовидной и слепой кишок.

Заворот тонкой кишки .Чаще происходит по ходу часовой стрелки.Длина вовлеченных впроцесс кишечных петель различна. Возможен и тотальный заворот тонкой кишки. Клиническая картина и диагностика. Типично острое внезапное начало заболевания с появление интенсивной боли в брюшной полости.. Их локализация различна: эпигастральная или пупочная область, правая половина, нижние отделы живота. Вслед за болью возникает рефлекторная рвота съеденной накануне пищей. Затем рвота становится частой, обильной застойным кишечным содержимым. На поздних стадиях заворота она приобретает каловый характер. Во всех случаях тонкокишечного заворота наблюдается задержка стула и газов, однако иногда в первые часы заболевания акт дефекации все же происходит за счет содержимого дистального отдела кишечника.

Л е ч е н и е - Больным с заворотом тонкой кишки производится только хирургическое вмешательство - расправление заворота. При отсутствии перитонита нежизнеспособные кишечные петли резецируются и формируется межкишечный анастомоз.

У больных с перитонитом накладывается двуствольная илеостома с восстановлением целостности кишечника через 2-3 месяца.

Заворот сигмовидной кишки .По частоте он занимает третье место среди всех форм остройкишечной непроходимости, уступая лишь спаечной непроходимости и завороту тонкой кишки. Заворот сигмы встречается преимущественно у мужчин в пожилом возрасте.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Заворот сигмовидной кишки имеет две основные формы - остро протекающую и подостро прогрессирующую. Первая форма характеризуется внезапным появлением интенсивной схваткообразной боли, локализующейся в левой половине живота; рвоты; нередко коллапса; быстрым развитием некроза кишечных петель с нарастанием перитонита. Подостро прогрессирующая форма начинается постепенно и протекает легче, чем острая. Как правило, в анамнезе у больных уже наблюдались подобные приступы боли. Рвота возникает поздно. Заболевание редко осложняется гангреной кишки. Наблюд:I) асимметрия живота, характеризующаяся выпячиванием растянутой кишечной петли. 2) положительный симптом Цеге-Мантейфеля.

Диагностика. До операции диагноз заворота сигмы уточняется на основании результатов рентгенологического исследования. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляют резко увеличенную в объеме сигмовидную кишку, доходящую до диафрагмы, с двумя уровнями жидкости: одним в проксимальном, другим в дистальном концах непроходимой кишки. При ирригографии место заворота имеет вид "клюва” или обозначения "пикового туза" над которым определяется значительно расширенная петля сигмы. Ориентация "клюва" в правую сторону свидетельствует о завороте по ходу часовой стрелки, влево - в обратном направлении.

Лечение. При подостро прогрессирующих формах заворота сигмовидной кишки лечение начинается с проведения консервативных мероприятий: двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому, промывание желудка, сифонная клизма. Декомпрессия завернутой петли может быть достигнута с помощью ректороманоскопии, фиброколоноскопии. Во время их выполнения в сигмовидную кишку для предотвращения рецидива заворота вводится интубационная трубка, остав-ляемая в ней на 24-72 ч. После выведения больного из критического состояния спустя 7-10 дней с момента разворота в плановом порядке выполняется радикальная операция.

Острая форма заворота сигмовидной кишки и неэффективность консервативных мероприятий при подостро прогрессирующей форме заворота служат показанием к проведению хирургического вмешательства. При жизнеспособности сигмы применяются паллиативные и радикальные операции. Объем паллиативных вмешательств заключается в расправлении заворота, реторсии в сочетании с мегасигмопликацией или сигмолексией, Радикальные операции предполагают выполнение резекции сигмовйдной кишки с первичным анастомозом "конец в конец”, " конец в бок’.

Заворот слепой кишки .Редкая форма кишечной непроходимости.Клиническая картина . Заворот слепой кишки имеет три разновидности:

Заворот слепой кишки вместе с подвздошной кишкой вокруг их общей брыжейки (сопровождается развитием типичной картины странгуляционной кишечной непроходимости).

Заворот слепой кишки вокруг ее продольной оси по ходу или против хода часовой стрелки (проявляется клинической картиной обтурационной непроходимости).

Заворот и Перегиб слепой кишки вокруг своей поперечиой оси, что приводит к смещению слепой кишки в верхний отдел брюшной полости. У некоторых больных эта форма слепокишечного заворота протекает с умеренным болевым синдромом.

Диагностика. Для заворота слепой кишки типично появление вздутия овальной и шаровидной формы в верхнелевом квадранте живота или около пупка. В этой же зоне определяются симптомы Валя, Склярова. При пальпации правой подвздошной области ощущается пустота (симптом Шиманса-Данса). При аускультации выслушивается усиленная кишечная перистальтика. На обзорной рентгенограмме брюшной полости обнаруживают шаровидно или овально раздутую петлю с выраженными гаустрами, широким (15-20 см) горизонтальным уровнем жидкости и небольшими уровнями в тонкой кишке. Во время ирригографии барий проходит только до середины восходящей ободочной кишки.

Лечение. Основной способ лечения заворота слепой кишки- хирургическое вмешательство, в ходе которого проводится деторсия кишки. У больных с жизнеспособной слепой, кишкой выполняют ее фиксацию (цекопексию) и укорачивают общую брыжейку(фиксацией слепой кишки к боковой стенке живота). При некрозе слепой кишки, не сопровождающемся перитонитом, выполняют правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоанастомоза. При перитоните показана правосторонняя гемиколэктомия с одноствольной илеостомией.