Каудальная анестезия у новорожденных и детей – при пробуждении, под седацией или под наркозом? Принцип действия каудальной анестезии. Подготовка к анестезии

Каудальная (сакральная) анестезия является разновидностью эпидуральной анестезии и заключается во введении раствора местного анестетика в крестцовый канал через крестцово-копчиковую связку. Введенный анестетик попадает в крестцовое эпидуральное пространство, распространяясь далее, причем число захваченных сегментов прямо пропорционально количеству введенного препарата.

Прикладная анатомия
Крестец состоит из пяти сросшихся позвонков. Крестцовый (каудальный, сакральный) канал является наиболее низким расширением спинномозгового канала и проходит по центру крестца. Две половинки пятого и частично четвертого крестцовых позвонков не срастаются по задней линии, в результате чего образуется костный дефект, ведущий в каудальный канал - крестцовая щель, закрытая крестцово-копчиковой связкой (мембраной). Крестцовая щель ограничивается двумя рожками крестца по бокам. Крестцовый канал вогнут кпереди и заполнен соединительной тканью, жировой клетчаткой а также содержит нервные сплетения и вены, не имеющие клапанов. Дуральный мешок заканчивается на уровне выше второго крестцового позвонка. Анатомически задние верхние ости и крестцовая щель являются вершинами равнобедренного треугольника, что может использоваться в качестве ориентира.

Форма и расположение как крестцовой щели, так и самого крестцового канала имеет значительные анатомические вариации. У 5-10% популяции крестцовая щель может вообще отсутствовать.

Многообразие анатомических вариаций как самого каудального канала, так и его содержимого обуславливает особую тщательность в определении анатомических ориентиров и технике проведения анестезии во избежание осложнений.

Показания:
- оперативные вмешательства на промежности и аноректальной зоне;
- анестезия и анальгезия в акушерстве;
- вмешательства ниже уровня пупка;
- продленная эпидуральная анестезия в педиатрии.

Противопоказания:
- отказ пациента;
- инфекция в зоне инъекции;
- коагулопатия или прием антикоагулянтов (согласно рекомендациям по проведению РА у пациентов, получающих подобные препараты);
- киста копчика или какие-либо врожденные аномалии крестцово-копчиковой области, спинного мозга или его оболочек.

Инструменты

Шприц 2 мл с иглой для местной анестезии кожи;
- два шприца по 20 мл для введения анестетика;
- соединительная трубка;
- игла размером 22 G и длиной 4-7 см;
- набор для продленной эпидуральной анестезии (если планируется катетеризация);
- шарики, салфетки.

Препараты
Для проведения каудальной анестезии используются те же препараты, что и для обычной эпидуральной анестезии. Вместе с тем, необходимо учитывать, что в связи с утечкой препарата через боковые крестцовые отверстия и большим объемом канала, для каудальной анестезии требуются большие объемы анестетиков. В среднем для получения промежностной анестезии у взрослых требуется 15 мл р-ра, в то же время для получения анестезии на уровне Т10-Т12 требуется уже 25 мл, в перерасчете это будет составлять примерно по 2-3 мл на сегмент. У беременных требуется снижение объема вводимого раствора на треть. Концентрации растворов анестетиков подбираются так же, как и при эпидуральной блокаде. Наиболее часто применяются 1% р-р лидокаина, 0,5 и 0,25% р-ры бупивакаина, 0,75-0,5% р-ры ропивакаина. Добавление адреналина к растворам лидокаина (1:200 000) позволяет улучшить качество и длительность блокады.

Техника
Анестезия может быть выполнена в классическом положении пациента на животе, а также в коленно-локтевом положении, положении на боку или коленно-грудном положении. Наиболее часто применяется классическое положение пациента на животе с несколько разведенными и ротированными внутрь коленями:

Указанным положением достигается наибольшее расслабление ягодичных мышц. В противоположность этому положению, сведение ног вызывает напряжение ягодичных мышц и затрудняет определение анатомических ориентиров;
- у детей используют положение на боку, так как анестезия у них проводится в условиях поверхностного наркоза. Также возможно использование промежуточного варианта между положением на боку и положением на животе, в этом случае сохраняется контроль над проходимостью ВДП и хорошо определяются анатомические ориентиры;
- при использовании коленно-локтевого положения под бедра пациента помещают подушку с целью зафиксировать сгибание в бедренном суставе и разведение мышц, кроме того, пациента также просят развести ноги и повернуть стопы внутрь;
- после занятия пациентом необходимого положения идентифицируют анатомические ориентиры. С этой целью представляют равнобедренный треугольник, вершинами которого служат обе верхне-задние ости подвздошных костей и крестцовая щель. Сакральный канал можно определить, пальпируя сначала копчик, а затем смещая палец краниально до чувства прогибания кожи. У взрослых расстояние от кончика копчика до сакрального канала примерно тоже, что и расстояние от кончика указательного пальца до проксимального межфалангового сустава. Очень важно установить среднюю линию крестца.

Особое внимание следует обратить на обработку кожи в месте пункции, которая должна выполняться со всей тщательностью во избежание занесения инфекции в сакральный канал. Для предотвращения стекания раствора в промежность небольшой тампон помещают в межягодичную складку.

После обработки кожи производят местную инфильтрационную анестезию, для чего над связкой внутрикожно, а затем и подкожно вводится небольшое количество местного анестетика. Следует избегать распространенной инфильтрации, так как это будет затруднять идентификацию анатомических ориентиров.

Если не планируется продленная анестезия с установкой эпидурального катетера, то для пункции используется игла калибром 22 G. Игла проводится через анестезированные ткани по направлению к крестцово-копчиковой мембране, под углом 45 градусов к поверхности крестца. После проникновения через крестцово-копчиковую мембрану, что ощущается как потеря сопротивления, направление иглы меняется на более плоское по отношению к коже - канюля иглы опускается вниз к межягодичной складке и игла продвигается в сакральный канал на глубину не более 4 см, при этом игла направляется практически параллельно продольной оси спины. Следует обратить внимание, что срез иглы должен быть повернут лицевой частью вниз для снижения возможности весьма болезненного повреждения надкостницы крестца. Недопустимо боковое отклонение иглы; как правило это говорит о том, что игла находится не в крестцовом канале.

После продвижения иглы в сакральный канал, к ней подсоединяют шприц с физиологическим раствором (5 мл) и быстро вводят его, пальпируя при этом кожу над крестцовым каналом. Если нет выбухания, то игла введена верно. Производят катетеризацию каудального канала эпидуральным катетером, если она предполагалась. Проводится осторожная аспирационная проба и вводится тест доза, содержащая 3 мл 2% р-ра лидокаина с адреналином (1:200 000), после чего наблюдают за признаками субарахноидального блока и ЧСС.

Если признаков внутрисосудистого или субарахноидального введения тест-дозы не обнаружено, производят введение основной дозы анестетика. Анестетик вводят дробно, при постоянном наблюдении за больным и со скоростью не более 10 мл за 30 секунд. После введения анестетика иглу осторожно извлекают, место пункции заклеивают асептической наклейкой и пациента перемещают на спину.

Течение анестезии

Анестезия достаточного уровня обычно развивается через 20 минут после инъекции. Признаком наступающей анестезии часто служит ощущение пациентом тепла, распространяющегося от поясницы до ступней. Обязательно проведение гемодинамического мониторинга, включающего в себя пульсоксиметрию и контроль неинвазивного АД. Венозный доступ устанавливается еще до начала проведения анестезии.

Осложнения
Каудальная блокада - одна из наиболее безопасных методик нейроаксиальных блокад при неустанном соблюдении правил ее безопасного проведения. Тем не менее, осложнения при ее проведении также возможны и в целом соответствуют осложнениям при эпидуральной анестезии.
Внутрисосудистая инъекция препарата приводит к развитию системной токсической реакции, особенно при использовании бупивакаина. Помощь включает в себя лечение системной токсической реакции по общим принципам (борьба с судорогами, вентиляционная и гемодинамическая поддержка).
Интратекальное введение анестетика вследствие прокола дурального мешка ведет к немедленному и неминуемому развитию тотального спинального блока. Лечение включает в себя респираторную и гемодинамическую поддержку до восстановления всех функций.
Перфорация прямой кишки возникает при неконтролируемом введении иглы. Опасна сама по себе, но еще более опасно попадание инфицированной иглы в эпидуральное пространство при ее извлечении.
Повреждение надкостницы возникает при нанесении ей царапин острым концом иглы, как правило, сопровождается весьма ощутимым болевым синдромом, который может сохраняться в течение нескольких недель. В последнем случае проводится назначение НПВС и физиолечение.
Задержка мочи встречается относительно часто, требует проведения катетеризации мочевого пузыря.
Эпидуральная гематома встречается редко, как правило, при проведении каудальной блокады на фоне приема антикоагулянтов. Лечение хирургическое.
Внутрикостная инъекция также встречается редко, но способна привести к развитию системной токсической реакции на местный анестетик. Отличительным признаком является развитие реакции не мгновенно, как при внутривенном введении, а через несколько минут.
Гипертензия встречается при форсированном введении раствора анестетика и связана с ответной реакцией на сдавление нервных структур, находящихся в сакральном канале. Обычно проходит самостоятельно и предотвращается медленной инъекцией.

А. Швец, Минск

Please enable JavaScript to view the

Каудальная (сакральная) анестезия является разновидностью местного обезболивания, проводимого эпидурально. Суть ее заключается в том, что анестетик через крестцово-копчиковую связку вводится в зпидурально-крестцовое пространство, распространяясь далее.

Крестцовый (он же сакральный или каудальный) канал — наиболее низко расположенное расширение спинномозгового канала, иными словами – крестцовая щель, прикрытая мембраной (связкой). У небольшого процента пациентов (5-10%) эта щель отсутствует, что приводит к невозможности проведения анестезии таким способом.

Показания к каудальной анестезии

Причины, по которым анестезиологом может быть выбран этот метод обезболивания могут быть следующими:

• операции в аноректальной области или на промежности;
• хирургическое вмешательство в зоне ниже пупка;
• в акушерстве при инструментальном родоразрешении (здесь врач должен быть предельно осторожен, так как голова ребенка находится в непосредственной близости от места проникновения иглы, и ошибочное ее введение может повлечь попадание большой дозы анестетика в голову малыша, поэтому чаще обезболивание в таких случаях проводят эпидурально);
• в педиатрии для продления анестезии, проведенной эпидурально.

Помимо проведения операционных мероприятий при каудальной анестезии, ее применяют также и в послеоперационный период для снятия болевых ощущений, возникающих после хирургического вмешательства.

Противопоказания

Существует ряд причин, по которым проведение каудальной анестезии невозможно:

• категорический отказ пациента;
• аномалии в крестцово-копчиковой зоне (в том числе и отсутствие крестцовой щели);
• киста в области копчика;
• воспалительные процессы в области введения иглы;
• аномалии спинного мозга.

При наличии этих противопоказаний иногда анестезию проводят эпидурально.

Препараты

Чтобы провести каудальную анестезию, используются практически те же препараты, что и при обезболивании эпидурально. Это может быть лидокаин, бупивакаин или ропивакаин. Количество анестетиков рассчитывается с учетом их вытекания сквозь боковые крестцовые отверстия, поэтому обезболивающее средство берется в большей дозе.

Концентрация анестетиков применяется такая же, как и при анестезии, проводимой эпидурально: 1%-ный раствор лидокаина, 0,5 – 0,75% ропивакаина или 0,5 – 0,25% бупивакаина. Иногда применяется раствор анестетика с адреналином, что дает более качественный эффект и обеспечивает длительное время блокады.

Техника проведения

Во избежание осложнений от врача требуется максимальная внимательность не только при поиске места и пути введения иглы с анатомической точки зрения, но и точность в выполнении всех шагов процесса подачи обезболивания.

1. Пациента готовят так же, как перед операцией под общим наркозом (запрет на прием пищи плюс наличие инструментов для продувания трахеи во время подачи анестезии и операции);
2. Больного укладывают в подходящее для проведения процедуры положение (обычно лежа на животе с чуть разведенными в стороны ногами для большего расслабления ягодичных мышц). Иногда процедура проводится в коленно-локтевом положении, для беременных подходит «поза эмбриона». Для детей допустимо положение на боку, так как у них анатомические ориентиры хорошо определяются в этой позе.
3. Поиск ориентиров. Для этого врач с целью определения местонахождения сакрального канала использует метод пальпации копчика эпидурально путем продвижения пальца в сторону головы пациента до ощущения подкожной пустоты.
4. На этом этапе проводится тщательная антисептическая обработка области введения иглы. Занесение инфекции в эпидурально-сакральный канал чревато серьезными последствиями.
5. В складки между ягодицами вставляются ватные тампоны для предупреждения вытекания анестетика в промежность пациента.
6. Делается инфильтрационный укол для меньшей ощутимости дальнейшего более глубокого проникновения иглы в канал.
7. Перпендикулярно коже вводится игла 22G вплоть до ощущения появившегося сопротивления, после чего угол наклона иглы меняется на 45 градусов относительно поверхности и иглу продвигают глубже до появления ощущения пустоты (потери сопротивления). В этот момент иглу наклоняют практически параллельно коже с введением ее еще на 1-2 см вглубь. Это уже говорит о попадании в эпидурально-крестцовое пространство.
8. Когда игла на месте, врач вводит пробную дозу анестетика (3 мл) с постоянным наблюдением за реакцией пациента на препарат. Реакцией принято считать появление припухлости. Если все в порядке – вводят полную дозу порционно по 10 мл в полминуты.
9. После окончания введения препарата иглу аккуратно изымают, на место укола наклеивают асептическую наклейку. Процесс подачи каудальной анестезии считается завершенным.

В процессе введения иглы врач должен следить, чтобы ее срез был направлен вниз во избежание очень болезненного упора в надкостницу и ее повреждения.

Действие анестезии наступает в среднем через 20 минут. В процессе подачи анестезии не должно быть сильных болевых ощущений, пациент может ощущать лишь разливающееся тепло от поясничной области до стоп. При этом не прекращается врачебный контроль сердцебиения и артериального давления.

Возможные осложнения

При правильном проведении каудальная анестезия считается одним из наиболее безопасных видов обезболивания. Но иногда возможны некоторые осложнения:

• токсическая реакция на внутрисосудистую инъекцию;
• общий спинальный блок, понижение давления и задержка дыхания в результате прокола дурального мешка;
• проявившаяся через несколько минут токсическая реакция на препарат после внутрикостной инъекции (бывает сравнительно редко);
• гипертензия вследствие ускоренного введения анестетика;
• прокол прямой кишки при неверном введении иглы: особо опасно по причине извлечения уже не стерильной иглы в эпидуральное пространство;
• повреждение (царапание) надкостницы при неправильном положении среза иглы, результатом чего становится болевой синдром на протяжении вплоть до нескольких недель;
• эпидуральная гематома: случается нечасто по причине приема пациентом коагулянтов, вопрос решается хирургическим путем;
• нарушение мочеиспускания – довольно частое явление, устраняется применением катетера;
• сепсис при несоблюдении тонкостей обеззараживания;
• частичное обезболивание либо полное его отсутствие.

После проведения операции больного продолжают наблюдать, проверяют его на способность двигаться, но при этом присутствует временный запрет на ходьбу до абсолютного восстановления работы спинномозговых нервов.

Из больницы пациент не будет выписан до нормализации процесса мочеиспускания.

Постепенно каудальная анестезия теряет свою популярность: при таких же показаниях все чаще проводят обезболивание эпидурально. Но иногда бывают случаи, когда по решению врача оба эти вида местной анестезии сочетаются.

Все болезненные операции и обследования в наши дни проводятся под анестезией.

Современные методы обезболивания достаточно сложны, поэтому выполняются специалистами-анестезиологами, прошедшими специальное обучение.

Чаще всего для обезболивания выполняется наркоз (общая анестезия) либо регионарное обезболивание.

Наркоз выключает болевую чувствительность во всем теле, а регионарное обезболивание – в определенных регионах (участках) тела.

Иногда (при наличии показаний) вместо общего обезболивания выполняется спинальная анестезия.

Что такое спинальная анестезия

Под спинальной анестезией понимается регионарный метод обезболивания , обеспечивающий полное отсутствие ощущений в нижней половине тела и служащий отличной альтернативой общей анестезии. В ходе данной процедуры в спину вводится обезболивающее средство, которое «выключает» проводящие боль нервы.

К преимуществам такого обезболивания относится :

• уменьшение количества крови, теряемой в ходе операции;
• снижение риска развития осложнений, таких как тромбоэмболия легочной артерии и образование тромбов;
• уменьшение негативного влияния на легкие и сердце;
• отсутствие рвоты, чувства тошноты, слабости;
• отсутствие боли в конце операции;
• возможность общаться с хирургом и анестезиологом как во время оперативного вмешательства, так и после него;
• отсутствие жестких ограничений по употреблению пищи и напитков в послеоперационном периоде.

Принцип действия

Спинальная анестезия подразумевает введение местного анестетика в спинальное пространство , что приводит к блокаде участка спинного мозга, расположенного рядом. Иными словами, механизм действия такого обезболивания заключается в блокаде не конечных участков нервов (эпидуральная анестезия), а спинного мозга.

Как правило, спинальную анестезию проводят на уровне поясничного отдела , что приводит к «выключению» спинного мозга от поясницы и ниже – участка спинного мозга, сформированного нервами живота, промежности и нижних конечностей.

Видео: "Что такое спинальная анестезия?"

Классификация анестезии

Под многокомпонентной анестезией (наркоз или общее обезболивание) понимается управляемая, токсическая, медикаментозная кома. Данное состояние характеризуется временным выключением рефлексов, болевой чувствительности, сознания, а также расслаблением скелетных мышц.

Что касается местной анестезии, то она может быть терминальной, эпидуральной, инфильтрационной, спинальной, проводниковой, каудальной, плексусной, внтривенной под жгутом и внутрикосной . Методы плексусной, спинальной, внутрикосной, проводниковой, эпидуральной, внутривенной под жгутом и каудальной анестезии относят к методам региональной анестезии.

Региональная анестезия характеризуется выключением проводимости в сплетении нервов или конкретном нерве, достижением эффекта обезболивания с сохранением дыхания и сознания пациента. Данный вид анестезии может стать единственно возможным методом обезболивания, если больной находится в пожилом возрасте или имеет тяжелые сопутствующие соматические патологии.

Показания к применению анестезии в спину

Общая анестезия применяется при серьезных хирургических вмешательствах , при больших объемах стоматологического лечения (установка нескольких имплантатов, множественное удаление зубов и т.д.). В таких случаях местную анестезию не применяют из-за небольшой продолжительности эффекта.

Другими показаниями к проведению общей анестезии может стать :

• аллергия на местноанестезирующие средства;
• возникновение рвотного рефлекса при проведении стоматологического лечения;
• наличие панического страха перед стоматологическим лечением.

Что касается местной спинальной анестезии, то ее назначают при проведении операций в области ниже пупка (за исключением частичной или полной ампутации нижних конечностей).

К показаниям спинального метода обезболивания относятся :

• необходимость снижения болевой чувствительности при операциях на нижних конечностях и промежности;
• необходимость уменьшения риска удушья либо тромбоза глубоких вен при операциях на нижних конечностях (например, при переломе шейки бедра у пожилого пациента);
• наличие острых и хронических заболеваний легких;
• корешковый синдром (в поясничном , грудном и шейном отделах позвоночника)
• необходимость снижения мышечного тонуса при операциях на тонком кишечнике (это облегчает работу хирурга);
• необходимость расслабления гладкой мускулатуры в стенках кровеносных сосудов у людей с умеренной сердечной недостаточностью (исключение – пациенты с артериальной гипертензией или стенозом сердечных клапанов).

Часто спинальная анестезия применяется при кесаревом сечении , ручном отделении плаценты, оперативном изгнании плода естественным путем. При данном типе обезболивания вероятность воздействия препаратов на младенца сводится к минимуму. Кроме того, спинальная анестезия позволяет женщине остаться в сознании, услышать первый крик ребенка, а сразу после родов перейти в общую палату.

Случается и так, что спинальной анестезии не удается полностью избавить роженицу от боли при кесаревом сечении. В таком случае пациентка переводится на общий наркоз.

Видео: "Различия между спинальной и эпидуральной анестезии"

Как выполняется анестезия

А знаете ли вы, что…

Следующий факт

Проведение спинальной анестезии начинается с того, что пациент помещается в положение лежа на боку или сидя. Выбор позиции, необходимой для обезболивания, производит анестезиолог. Врач и его ассистент объяснят, как принять нужное положение тела и как вести себя во время процедуры. В частности, не рекомендуется менять положение тела и двигаться до тех пор, пока доктор не закончит свою работу.

Проведение спинальной анестезии состоит из нескольких этапов :

• обработка места укола специальным дезинфицирующим раствором;
• введение обезболивающего препарата;
• выполнение самой манипуляции (введение Наропина, Мезатона, Ропивакаина, Лидокаина, Бупивакаина, Новокаина, Буванестина, Фраксипарина или Норадреналина).

Как правило, проведение спинальной анестезии не является болезненным и занимает от 10 до 15 минут . По окончании процедуры пациент может ощущать легкое покалывание в нижних конечностях (голени, подошвы стоп), чувство «разливающегося» тепла.

Это явление считается абсолютно нормальным, так что бояться его не следует. Вскоре после этого ноги становятся «непослушными» и тяжелыми (не обязательно), пропадает ощущение боли в том участке, на котором планируется выполнение операции.

Иногда при проведении спинальной анестезии ощущается болезненное покалывание, похожее на слабый удар тока . Если такое произошло с вами, сообщите об этом анестезиологу, не поворачивая головы и не меняя положения тела.

Время полного восстановления чувствительности в теле зависит от использованного обезболивающего препарата . Обычно это происходит в течение полутора-четырех часов.

Встать с кушетки после проведения анестезии может быть непросто (возможно головокружение). Желательно, чтобы в это время рядом находился кто-то из близких либо медперсонал. Пить разрешается спустя 30-60 минут после операции, а принимать пищу (легко усвояемую) – вечером, по согласованию с хирургом.

Побочные эффекты и последствия анестезии

По сравнению с общей анестезией, регионарное обезболивание оказывает куда меньшее действие на организм. Поэтому осложнения при проведении спинальной анестезии встречаются очень редко.

Риск развития осложнений определяется такими факторами, как тяжесть и тип заболевания , наличие сопутствующих патологий, общее состояние больного, вредные привычки, возраст.

Важно понимать, что абсолютно все процедуры в анестезиологии (например, переливание крови, инфузии («капельницы»), установка в центральную вену катетера и так далее) несут в себе риск. Однако это вовсе не означает того, что развития осложнений нельзя избежать.

К возможным нежелательным эффектам и осложнениям относятся :

1. Головные боли. По окончании анестезии и операции человек начинает активно двигаться, что может спровоцировать головные боли. Данный побочный эффект наблюдается в 1% случаев. Как правило, боль проходит самостоятельно в течение одного дня. При появлении головной боли в послеоперационном периоде следует измерить артериальное давление и действовать, исходя из его показателей. При нормальном АД рекомендуется соблюдать постельный режим и пить много жидкости (допустимо употребление кофе и чая). При очень сильной головной боли (что бывает крайне редко) стоит обратиться к медицинскому персоналу.
2. Снижение артериального давления. Может быть вызвано действием спинальной анестезии, наблюдается недолго. Для повышения давления назначается обильное питье и внутривенное введение растворов. Данный побочный эффект встречается у 1% пациентов.
3. Боль в спине (в районе инъекции). Лечения, как правило, не требует. Проходит самостоятельно в течение первого дня. Если боль приносит ощутимый дискомфорт, можно принять Диклофенак или Парацетамол. Если боль становится очень сильной, нужно обратиться к медперсоналу.
4. Задержка мочеиспускания. Иногда (преимущественно у мужчин) в первый день после операции наблюдаются трудности с мочеиспусканием. Обычно данное явление не требует специального лечения. Тем не менее, при серьезных трудностях с мочеиспусканием лучше обратиться к дежурной медсестре.
5. Неврологические расстройства. Встречаются крайне редко (меньше чем в 1 случае из 5000). Представляют собой потерю чувствительности, стойкую мышечную слабость и/или покалывания, сохраняющиеся более 24 часов.

Чтобы избежать развития вышеперечисленных побочных эффектов следует соблюдать рекомендации анестезиолога, а именно :

• Не пить и не есть за 6-8 часов до оперативного вмешательства.
• Не курить в течение 6 часов перед операцией.
• Не красить ногти и не наносить косметику перед операцией.
• Удалить контактные линзы и съемные зубные протезы. При наличии глазных протезов стоит предупредить об этом анестезиолога.
• Снять кольца, цепочки, серьги и прочие украшения. Для верующих допускается оставление простого нательного крестика, но не на цепочке, а на тесьме.

Несоблюдение перечисленных правил увеличивает риск развития осложнений.

Важно, чтобы врач-анестезиолог знал обо всех хронических заболеваниях пациента , перенесенных травмах и операциях, непереносимости каких-либо препаратов, аллергических реакциях. Если в течение последнего времени больной принимал лекарственные средства, об этом тоже нужно сообщить доктору. Все эти сведения могут оказаться полезными для предупреждения осложнений спинальной анестезии.

Накануне оперативного вмешательства желательно отдохнуть, выспаться, успокоиться и провести какое-то время на свежем воздухе. Это поможет настроиться на позитивный лад, облегчит проведение операции и ускорит восстановление после нее.

Заключение

Таким образом, спинальная анестезия является прекрасной альтернативой общему наркозу. Она «выключает» нижнюю часть туловища и избавляет пациента от болезненных ощущений во время операции.

Перед проведением спинальной анестезии следует убедиться в отсутствии у больного абсолютных противопоказаний (сепсиса, бактериемии, кожной инфекции в месте пункции, коагулопатии, выраженной гиповолемии, лечения антикоагулянтами, повышенного внутричерепного давления, несогласия пациента). Если таковые отсутствуют, можно выполнять обезболивание.

Обратите внимание : при наличии относительных противопоказаний анестезия проводится в том случае, если ожидаемая польза от ее применения значительно превышает возможный вред.

Артролог, Ревматолог

Занимается лечением и диагностикой системных заболеваний соединительной ткани (синдром Шогрена, дермато-полимиозит, ревматоидный артрит), системных васкулитов.

Эпидуральное пространство окружает спинной мозг и мозговые оболочки на протяжении от большого затылочного отверстия (foramen magnum) до крестцовой щели (sacral hiatus). Ограничиваясь снаружи позвоночной пластиной (vertebral laminae) и желтой связкой (ligamenta flava), оно совершенно свободно сообщается с обоими паравертебральными пространствами и оболочками спинномозговых корешков. В области дуральных манжет, рядом со спинальными ганглиями оно тесно связано с субарахноидальным пространством, чему способствуют выступы арахноидальных грануляций, через которые легко проникают местные анестетики. Эпидуральное пространство содержит кровеносные и лимфатические сосуды, при этом у младенцев и детей в возрасте до 6-8 лет оно заполнено рыхлой жировой тканью.

Важно учитывать, что до 1 года жизни линия, соединяющая верхние края гребней подвздошных костей (линия Тюфье), в месте пересечения с линией остистых отростков, соответствует уровню L5-S1, а не L4-L5, как у старших детей и взрослых. Кроме того, при сгибании позвоночника (что необходимо для выполнения процедуры эпидуральной блокады) у 58,3% пациентов наблюдается изменение уровня пересечения позвоночника линией Тюфье. В результате эпидуральных инъекций происходят значительные изменения давления. Vas и колл. отметили следующие изменения у 30 новорожденных после установки эпидурального катетера 20 G:

изменение давления в ответ на пенетрацию эпидурального пространства: 1 ± 10 ммрт. ст. (в крайних случаях: от -17 до +16 мм рт. ст.)

пиковое изменение давления при введении местного анестетика со скоростью 1 мл/мин: 27,8 ± 18,6 мм рт. ст. с остаточным давлением 12 ± 5,5 мм рт. ст. на протяжении 1 мин после окончания инъекции;

пиковое изменение давления при введении местного анестетика со скоростью 0,5 мл/мин: 15,2 ± 9,5 мм рт. ст. с остаточным давлением 14,8 ± 5,4 мм рт. ст. на протяжении 1 мин после окончания инъекции.

Как ранее упоминалось, маленькие дети хорошо переносят эпидуральную анестезию, без каких-либо значительных изменений артериального давления или брадикардии.

Показания и противопоказания

Эпидуральная анестезия рекомендована при проведении всех больших оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, забрюшинного пространства, таза и грудной клетки, включая реконструктивную операцию при воронкообразной деформации грудной клетки и хирургию сколиозов, предпочтительно с применением двухкатетерного способа. В некоторых учреждениях эта методика используется при проведении операций на сердце, но такое показание является весьма спорным, и большинство авторов из-за антикоагулянтной терапии, сопутствующей данному хирургическому вмешательству, считают ее противопоказанной.

Межпозвонковый уровень подхода к эпидуральному пространству является предметом дискуссий и зависит как от возраста больного, так и от опыта анестезиолога. При планировании однократной техники исполнения для проведения операции ниже пупочной области у младенцев и маленьких детей наиболее часто выбирают каудальный подход, а у более старших пациентов используют поясничный (люмбальный) подход. Рассматривая процедуру постановки катетера, для всех больных, с целью снижения риска развития бактериального заражения из-за близости анального отверстия, предпочтительнее выбирать люмбальный доступ, хотя это случается редко.

Для обеспечения сенсорной блокады высоких грудных дерматомов самым надежным подходом является торакальная эпидуральная блокада, при выполнении которой, из-за существующего риска повреждения спинного мозга, требуется опыт у оператора. Если же анестезиолог не применяет у младенцев торакальную эпидуральную блокаду, некоторые авторы рекомендуют использовать каудальный подход с введением катетера на большое расстояние в краниальном направлении до достижения торакальных уровней. Однако этот метод так же требует навыков; даже при выполнении опытным специалистом почти в 30% случаев отмечается неправильное положение катетера. Кроме того, существует риск развития серьезных осложнений (в т.ч. травма спинного мозга/сосудов во время продвижения иглы, бактериальное заражение, повреждение или перекручивание катетера вокруг нервного корешка при попытках удаления).

Специфические противопоказания для выполнения эпидуральной анестезии включают в себя:

тяжелые пороки развития позвоночника и спинного мозга (за исключением расщелины позвоночника без спинномозговой грыжи spina bifida occulta);

интраспинальные поражения или опухоли;

В большинстве случаев проведение эпидуральной анестезии следует избегать детям с диагнозом гидроцефалия, повышенным внутричерепным давлением или нестабильной эпилепсией, но эти расстройства не являются абсолютными противопоказаниями. Кроме того, наличие предыдущих операций на позвоночнике обычно делает проведение эпидуральной (и спинальной) анестезии технически трудным или невозможным, хотя при отсутствии основных поражений спинного мозга, это не служит противопоказанием.

Пункцию поясничного эпидурального пространства обычно выполняют у анестезированных пациентов по средней линии ниже уровня промежутка L2-L3, в проекции нижней границы мозгового конуса спинного мозга (conus medullaris). При имеющейся аномалии остистых отростков или деформации позвоночника может быть использован парамедианный (боковой) доступ. Ребенка укладывают в положение, промежуточное между положением лежа на животе и положением на боку, при этом оперируемая сторона должна находиться снизу, затем для увеличения межостистых пространств сгибают позвоночник. У пациентов, находящихся в сознании, процедуру можно выполнять в положении сидя.

Выбор способа для определения признаков потери сопротивления (the loss of resistance (LOR)) был предметом значительных дискуссий. У младенцев наибольшее доверие вызывает использование газа (воздуха или, предпочтительнее, CO 2), тогда как у детей старше 8-10-летнего возраста, как и у взрослых, возможно применение физиологического раствора.

Расстояние от поверхности кожи до эпидурального пространства коррелирует с возрастом и размерами, но в возрасте между 6 месяцами и 10 годами приблизительный расчет составляет 1 мм/кг. Использование ультразвука позволяет точно измерить расстояние от поверхности кожи до желтой связки (ligamenta flava).

После проникновения кончика иглы в эпидуральное пространство, шприц «утраты сопротивления» (LOR) отсоединяют: при этом в центре павильона иглы не должно наблюдаться рефлюкса биологической жидкости (крови или ЦСЖ). Следующий шаг процедуры заключается в медленной инъекции местного анестетика либо через эпидуральную иглу, либо через катетер. У младенцев в возрасте до 2 лет прогрессирующее смещение твердой мозговой оболочки во время введения препарата можно увидеть на ультразвуковой картинке, если разместить ультразвуковой датчик рядом с линией остистых отростков. При установке катетера для предотвращения перегиба, завязывания в узел и латерализации блокады или неустойчивой миграции, не рекомендуется продвигать его более, чем на 3 см. Туннелирование катетера уменьшает количество инцидентов, связанных с непреднамеренным удалением или бактериальным заражением. Контроль за расположением катетеров, введенных на значительно большую длину, должен осуществляться таким же образом, как и за каудальными катетерами.

Объем вводимого раствора анестетика зависит от обеспечения максимального уровня аналгезии, необходимого до окончания хирургического вмешательства; около 0,1 мл на год жизни, при необходимости блокады 1 нейромера. Обычно объемы вводимых препаратов составляют от 0,5 до 1 мл/кг (макс. до 20 мл), что обеспечивает верхнюю границу сенсорной блокады между Th9 и Th6 более чем у 80% пациентов.

Для большинства педиатрических операций возможно проведение однократной эпидуральной блокады, особенно при комбинации с такими адъювантами, как клонидин (1-2 мкг/кг), кетамин, не содержащий консервантов (0,25-0,5 мг/кг), и, при соответствующих показаниях, морфин (30 мкг/кг). С целью купирования длительной послеоперационной боли после больших хирургических вмешательств требуется постановка эпидурального катетера и послеоперационная инфузия местных анестетиков.

У детей старшего возраста при возможности проведения пациент-контролируемой аналгезии и желание ее использовать интересным выбором может явиться пациент-контролируемая эпидуральная анестезия (ПКЭА). Результаты проспективного исследования с привлечением 128 детей в возрасте старше 5 лет в 90,1% случаев показали успешный результат. Из-за развития побочных эффектов у 6,1% детей ПКЭА была остановлена, и только у 3,8% пациентов наблюдалась недостаточная аналгезия. В роли местного анестетика выступал бупивакаин (0,0625% или 0,125%) с фентанилом (от 2 до 10 мкг/мл); фоновая инфузия проводилась со скоростью 0,2 мл/кг/ч или меньше, при этом от 1 до 3 мл болюсных доз были разрешены каждые 15-30 мин с максимум 0,4 мг/кг/ч дозой бупивакаина.

В другом проспективном исследовании с привлечением 58 детей (в возрасте от 7 до 12 лет), перенесших ортопедические операции на нижних конечностях, сравнивалась продленная эпидуральная инфузия 0,2% ропивакаина (0,2 мл/кг/ч) и ПКЭА с фоновой инфузией 1,6 мл/ч и 2 мл болюс-дозами (lock-out интервал: 10 мин) подобного раствора. В обеих группах применялись идентичные болевые шкалы, по результатам которых определилось, что детям из группы с ПКЭА требовалась половина почасовой дозы ропивакаина по сравнению с группой продленной инфузии.

Сакральная эпидуральная анестезия

В связи с тем, что вплоть до юношеского периода крестцовые промежутки не срастаются, сакральная эпидуральная анестезия у детей может быть выполнена доступом кзади от пространства S2-S3, которое определяется при пальпации уровня от 0,5 до 1 см ниже линии, соединяющей два задних верхних подвздошных гребня, но может быть выбран и любой другой крестцовый промежуток. Процедура осуществляется так же, как и при люмбальном подходе. Из-за атрофии крестцовых остистых отростков игла Туохи может быть ориентирована краниально или, предпочтительнее, каудально, для контактирования твердой мозговой оболочки с наружным изгибом кончика иглы, что снижает опасность случайной пенетрации. Также должно быть уделено внимание большей близости от поверхности кожи до эпидурального пространства, по сравнению с поясничным подходом. При необходимости для обеспечения длительного послеоперационного обезболивания может быть введен эпидуральный катетер (используя такую же методику, как и при постановке люмбального эпидурального катетера).

Сакральная эпидуральная анестезия выступает в роли альтернативной методики либо у младенцев с наличием противопоказаний к выполнению каудального подхода из-за поражений кожи, либо у детей в возрасте старше 6-7 лет, у которых проведение каудальной анестезии становится более трудным и менее надежным. При этом назначаются такие же объемы и дозы местных анестетиков, как и для каудальной анестезии. Методика ультразвуковой визуализации может быть использована для точной оценки расстояния от кожи до эпидурального пространства и, в основном у младенцев, для контроля как за продвижением иглы или катетера, так и за распространением местного анестетика.

Торакальная эпидуральная анестезия

Торакальные эпидуральные блокады показаны для обеспечения пролонгированного купирования боли при проведении массивных хирургических вмешательств, при этом для выполнения повторных инъекций или продленной инфузии местного анестетика требуется постановка эпидурального катетера. У детей эта методика не имеет широкого распространения в связи с тем, что показания к ее применению ограничены торакальной хирургией и вмешательствами на верхнем отделе живота, а также из-за опасности повреждения спинного мозга. Проведение процедуры детям до 1 года такое же, как и при люмбальном доступе, с введением иглы перпендикулярно линии остистых отростков в связи с присутствием единственного изгиба позвоночника, особенно выраженного при сгибании. С возрастом этот изгиб увеличивается, и техника выполнения постепенно становится такой же, как при торакальном подходе у взрослых, с краниальной ориентацией иглы Туохи под углом 45° к поверхности кожи. Вместо этого может быть выполнен парамедианный подход, но в педиатрической практике он применяется редко.

У младенцев ультразвук позволяет визуализировать твердую мозговую оболочку, продвижение иглы Туохи и, во многих случаях, продвижение и конечное положение кончика эпидурального катетера.

Эпидуральная анестезия шейного отдела

У детей хирургических показаний для выполнения эпидуральной блокады шейного отдела не существует. В редких случаях эта методика может быть выполнена у больных с хронической болью или перед проведением операции по поводу ампутации плеча на уровне лопатки (при остеосаркоме плечевой кости), которая осуществляется исключительно в подростковом возрасте. Процедура блокады такая же, как и у взрослых.

Специфические побочные эффекты и осложнения

Специфические осложнения такие же, как и у взрослых пациентов, но при этом реже случаются и менее тяжелые.

Спинальная анестезия

Анатомия и физиология

Спинной мозг и дуральный мешок у младенцев в возрасте до 1 г. жизни оканчивается на более низком уровне, чем у пациентов старшего возраста. Кроме того, в зависимости от возраста объем цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) значительно варьирует – более чем 10 мл/кг у новорожденных, до 4 мл/кг у младенцев с весом менее 15 кг, до 3 мл/кг в периоде детства и от 1,5 до 2,0 мл/кг у подростков и взрослых пациентов. Спинальное/церебральное распределение ЦСЖ также изменяется с возрастом: половина объема ЦСЖ находится в спинальном субарахноидальном пространстве, у взрослых только 25%. Это имеет значительные фармакокинетические последствия и объясняет, почему для проведения спинальной анестезии у младенцев и в раннем детском периоде требуются большие дозы местных анестетиков.

У младенцев в положении лежа на спине гидростатическое давление ЦСЖ ниже и во время общей анестезии имеет тенденцию к снижению. При выполнении спинальной блокады необходимо медленно продвигать иглу, чтобы своевременно определить рефлюкс ЦСЖ до того момента, пока игла не прошла дальше.

Дети старше 5-летнего возраста после выполнения спинальной анестезии ведут себя подобно взрослым, в то время как более маленькие пациенты остаются гемодинамически стабильными, без существенных проявлений признаков гипотензии или брадикардии, даже при наличии пороков развития сердца. Однако существуют сообщения о понижении среднего артериального давления в течение первых 10 мин после введения 0,8 мг/кг 0,5% раствора бупивакаина у младенцев в возрасте от 1,5 до 5 месяцев. Это снижение было кратковременным, хорошо переносимым и быстро корригируемым внутривенной инфузией растворов. Подобные результаты с сопутствующим снижением мозгового кровотока были получены у родившихся недоношенными детей в возрасте 41 недели постконцептуального развития.

Показания и противопоказания

В педиатрической практике спинальная анестезия имеет ограниченные показания. Одним из них является пластика паховой грыжи у недоношенных младенцев до 60 недели постконцептуального возраста, склонных после общей анестезии или даже легкой седации к развитию послеоперационного апноэ. Однако при спинальной анестезии в послеоперационном периоде (как и до операции) возможно развитие апноэ, что делает необходимым наблюдение в стационаре младенцев из этой группы риска. Остальные показания встречаются редко, в основном при элективной хирургии в нижнем отделе живота, операциях на нижней конечности и иногда при хирургических вмешательствах на сердце или катетеризации сердца, но эти показания являются спорными.

Методика

Методика спинальной анестезии такая же, как при проведении люмбальной пункции. Она может быть выполнена в положении пациента на боку или сидя.

В настоящее время из местных анестетиков наиболее широко применяются гипербарический тетракаин и бупивакаин. Как альтернативу можно использовать изобарический бупивакаин. Возможно, в дальнейшем ропивакаин и левобупивакаин смогут стать препаратами выбора, но на данный момент у педиатрических больных они не имеют одобрения к интратекальному введению.

Побочные эффекты и осложнения

У новорожденных детей и младенцев выполнение спинальной анестезии технически более сложно. Общий процент неудач при проведении процедуры колеблется от 10% до 25%. Важнейшими факторами, ограничивающими ее использование, являются небольшая продолжительность блокад и отсутствие остаточной аналгезии: зачастую рассматриваются альтернативные методы (каудальная анестезия, проводимая бодрствующему ребенку) или дополнительные методики (подвздошно-паховый/подвздошно-подчревный блок). У детей младше 8 лет постпункционная головная боль встречается довольно редко, хотя и не является исключением, и ее появление может быть снижено применением спинальных игл с карандашной заточкой. Все осложнения, о которых сообщалось после проведения люмбальной эпидуральной блокады, могут присутствовать и после спинальной анестезии.

Реферат

Тема: "Проведение анестезии у детей"

Аппаратура и оснащение для общей анестезии

Наркозные аппараты

Классическими требованиями, которые предъявляются к наркозным аппаратам при общей анестезии у детей, являются обеспечение минимального сопротивления дыханию и максимальное снижение мертвого пространства. При анестезии у детей 2 лет и старше практически могут быть использованы любые наркозные аппараты с открытым и полузакрытым дыхательным контуром [Трушин А.И., Юревич В.М., 1989].

При проведении анестезии у новорожденных безопаснее использовать специальные дыхательные контуры. Наиболее распространенным является полуоткрытый дыхательный контур без клапанов по системе Эйра с различными модификациями. При этой системе коннектор наркозного аппарата представляет собой У-образную трубку, один патрубок которой соединяется с эндотра-хеальной трубкой, другой – с источником газонаркотической смеси, а третий (выдыхательный) – с атмосферой. При потоке газонаркотической смеси 4–6 л/мин для обеспечения вдоха достаточно прикрывать пальцем отверстие для выдоха, а когда оно открыто, осуществляется выдох.

В аппарате модификации Риса на выдыхательный патрубок надевается емкость (500–600 мл) в виде дыхательного мешка с отверстием или открытым резиновым патрубком на поотивоположном конце (рис. 1). При этом ИВЛ можно проводить одной рукой, сжимая мешок и закрывая и открывая свободный резиновый патрубок или отверстие на мешке. Кроме того, открытый патрубок может быть соединен с длинным шлангом, обеспечивающим выброс выдыхаемой смеси из операционного зала. Отечественная промышленность выпускает специальную приставку к наркозным аппаратам, обеспечивающую проведение анестезии по такому контуру. Для анестезии у новорожденных можно использовать практически полуоткрытый контур с применением специальных нереверсивных клапанов, разделяющих потоки вдоха и выдоха, например клапан Рубена. При подаче потока газа объемом в 2–2,5 дыхательных объема (5 л/мин для новорожденного) этот клапан оказывает очень малое сопротивление – менее 100 Па (1 см вод. ст.)

В последние годы выпущены специальные наркозные аппараты для новорожденных и детей раннего возраста. Они не только имеют меньшее мертвое пространство, позволяют стабильно и точно поддерживать заданные параметры вентиляции (дыхательный и минутный объемы, отношение вдоха к выдоху и др.), освобождают руки анестезиолога, но и обеспечивают мониторный контроль состояния дыхательной системы ребенка.

Наркозные аппараты, предназначенные для проведения анестезии у детей, должны быть укомплектованы масками трех размеров (лучше из прозрачного пластического материала) с надувными обтураторами, плотно прилегающими и прикрывающими только рот и нос.

Ларингоскопы и эндотрахеальные трубки

Для ларингоскопии можно пользоваться обычными ларингоскопами с малыми клинками, прямыми или изогнутыми. Имеются и специальные детские ларингоскопы с четырьмя клинками, два из которых предназначены для новорожденных.

Чаще всего у детей раннего возраста применяют гладкие пластиковые или термопластические эндотрахеальные трубки. Трубки с раздувными манжетками применяют лишь у детей старшего возраста. У них же изредка используют армированные трубки и трубки для раздельной интубации бронхов. Иногда у новорожденных применяют трубки Коула, у которых дистальный конец длиной 1–1,5 см узкий (по размеру трубки для новорожденных), а остальная часть значительно шире. Это предохраняет от смещения трубки в глубь трахеи и в бронх (табл. 1).

Таблица1. Размеры эндотрахеальных трубок в зависимости от возраста ребенка

Возраст	Наружный Диаметр трубки, Мм	Длина трубки (cм) при интубации		№ по отечественной документации	№ по шкале Мэджилла	№ по шкале Шарьера
		Через рот	через нос
Новорожденные	4,3–5,0	10–11	12–12,5	00	00	13–15
6 мес	5,3–5,6	10,5–11,5	13	0	0А-0	16–17ё
1 год	6,0–6,3	11–12	13–14	1	1	18–19
2 года	6,6–7,0	12,5–13,5	14–15	2	9	20–21
3»	7,3–7,6	13–14,5	15–16	3	3	22–23
5 лет	8,0–8,3	14–16	18–19	4	4	24–25
9»	9,3–9,6	16–17,5	20–21	6	6	28–29

Для создания оптимального микроклимата новорожденных и, особенно, недоношенных детей помещают после операции в специальные камеры – кувезы, обеспечивающие необходимую влажность, температуру, оксигенацию. Различные манипуляции у таких детей проводят на специальных реанимационных столах, также обеспечивающих обогревание.

Для постоянного наблюдения и контроля за жизненно важными функциями ребенка в большинстве случаев используют те же мониторы, что и для взрослых. Существуют и специальные мониторы, адаптированные к физиологическим особенностям детского организма, действие которых основано на неинвазивных методах контроля функциональных показателей. К ним, в частности, относятся прибор для чрескожного определения парциального напряжения газов крови ТСМ-222, мониторы, постоянно контролирующие насыщение крови кислородом, – пульсооксиметры, аппараты, регистрирующие изменения мгновенной частоты пульса и пневмограммы, – кардиореспирографы, мониторы для бескровной автоматической регистрации артериального давления – сфигмомано-метры и другая подобная аппаратура

Общие принципы проведения анестезии

Общие принципы проведения анестезии одинаковы для взрослых и детей. В этом разделе рассмотрены лишь особенности, касающиеся детского контингента.

Большинство детей следует оперировать под общей анестезией. Лишь в редких случаях небольшие оперативные вмешательства у детей старшего возраста можно проводить под местной анестезией. Комбинация же общей с различными видами местной анестезии может достаточно широко использоваться у детей.

В арсенале анестезиолога имеется достаточно большой выбор средств и схем для проведения анестезии. Важно правильно определить те компоненты анестезии, которые необходимо обеспечить в каждом конкретном случае. Важно отметить, что у новорожденных детей следует выбирать более простую схему анестезии с меньшим количеством вводимых ингредиентов. В противном случае при угнетении дыхания и сознания в стадии пробуждения получается «уравнение со многими неизвестными», когда трудно уточнить причину этих осложнений.

В детской анестезиологии, как и у взрослых, наблюдается тенденция к более частому применению неингаляционных методов анестезии. Однако в педиатрической практике неингаляционная анестезия редко используется в чистом виде. Чаще речь идет о комбинации ингаляционной анестезии с нейролептаналгезией, кетамином, центральными анальгетиками, натрия оксибутиратом и другими препаратами.

Подготовка к анестезии

Подготовку к операции и анестезии можно разделить на общелечебную, психологическую и премедикацию.

Общелечебная подготовка заключается в возможной коррекции нарушенных функций и санации ребенка. Лучше, если анестезиолог при плановых оперативных вмешательствах знакомится с ребенком не накануне операции, а вскоре после поступления и вместе с лечащим врачом намечает план лечения.

У детей раннего возраста важно выяснить акушерский (родовая травма, энцефалопатии) и семейный (есть ли у родственников непереносимость каких-либо препаратов) анамнез.

Важно уточнить частоту возникновения острых респираторных вирусных инфекций, которым маленькие дети очень подвержены. Не следует проводить плановые операции раньше чем через 8–4 нед после таких и других заболеваний дыхательных путей. Необходимо уточнить, нет ли нарушений проходимости дыхательных путей (аденоиды, искривление носовой перегородки и др).

При исследовании сердечно-сосудистой системы надо выяснить, не страдает ли ребенок врожденными пороками.

Опасность рвоты и регургитации у детей более значительна, чем у взрослых. Если операция назначена на утро, то ребенок не должен завтракать. В тex случаях, когда она проводится во вторую очередь, ребенку за 3 ч до нее можно дать полстакана сладкого чая. Следует помнить, что дети иногда прячут конфеты, печенье и могут их съесть перед операцией.

Психологическая подготовка ребенка очень важна. Следует учитывать страдания маленького пациента, попавшего в непривычную и трудную обстановку. Лучше не обманывать ребенка, а расположить его к себе и объяснить характер предстоящих манипуляций, убедить, что ему не будет больно, заверить, что он будет спать и ничего не почувствует. В некоторых клиниках детям школьного возраста дают цветной буклет, который знакомит их с предстоящими манипуляциями.

Премедикация у детей осуществляется по тем же принципам и с той же целью, что и у взрослых. В настоящее время подвергается сомнению целесообразность применения у детей раннего возраста м-холинолитических препаратов. Тем не менее в большинстве клиник детям раннего возраста вводят атропин. Значительно чаще и с большим эффектом, чем у взрослых, в премедикации используется кетамин. По нашим данным, премедикация кетамином в сочетании с атропином и дроперидолом или диазепамом в 95% случаев дает хороший и лишь в 0,8% неудовлетворительный результат. Очень важно, что такая комбинация обеспечивает не только премедикацию, но и частично индукцию анестезии, т.е. дети поступают в операционную практически в состоянии наркотического сна.

В педиатрической практике наиболее распространены следующие схемы премедикации: 1) атропин (0,1 мг/кг) + промедол (0,1 мг/кг), 2) атропин (0,1 мг/кг) +кетамин (2,5 мг/кг) + дроперидол (0,1 мг/кг), 3) атропин (0,1 мг/кг) +кетамин (2,5 мг/кг) + диазепам (0,2 мг/кг); 4) таламонал (0,1 мл на 1 год жизни).

Самый распространенный путь введения препаратов внутримышечный, хотя дети относятся к этому негативно. Можно использовать внутривенный путь, но самым щадящим является реактальный, когда лекарственные комплексы применяют в виде клизмы или в суппозиториях.