Кранио-абдоминальная травма характеризуется одновременным расстройством высшей регуляторной (головной мозг) и исполнительной (органы брюшной полости) систем. Если при изолированной абдоминальной травме состояние больного определяется тяжестью повреждений органов брюшной полости при первичной сохранности ЦНС, то при наличии такого же абдоминального поражения при черепно-мозговой травме состояние больного значительно тяжелее, так как нарушены центральные регуляторные механизмы. Сочетание повреждений черепа и живота - наиболее частый вид.

Сочетанная кранио-абдоминальная травма обычно наблюдается при автотранспортных и железнодорожных происшествиях, при падении с высоты. При таком механизме травмы чаще повреждаются паренхиматозные, реже полые органы (в отличие от изолированной абдоминальной травмы, при которой чаще повреждаются полые органы).

Подавляющее число больных поступает в клинику в тяжелом, крайне тяжелом и терминальном состоянии. Причинами тяжелого состояния при кранио-абдоминальной травме наряду с ушибом и сдавлением головного мозга являются травматический шок, внутреннее кровотечение, перитонит, а также острая печеночно-почечная недостаточность.

Если при изолированной тяжелой абдоминальной травме травматический шок возникает у 61% больных, то при сочетанной кранио-абдоминальной травме - у 89% больных. Несомненно доминирующее значение внечерепных повреждений в развитии травматического шока.

При кранио-абдоминальной травме кардинальные признаки травматического шока и внутреннего кровотечения (низкое артериальное давление, тахикардия, гипотермия) часто затушевываются артериальной гипертонией, брадикардией и гипертермией, обусловленными поражениями головного мозга (особенно в первые минуты и часы после травмы). Шок имеет и другие атипичные черты: он может протекать на фоне нарушенного сознания, сопровождаться грубыми нарушениями внешнего дыхания, очаговой и менингеальной неврологической симптоматикой.

По степени тяжести кранио-абдоминальная травма может быть разделена на 4 группы.

1. Тяжелая черепно-мозговая травма (ушибы головного мозга средней и тяжелой степени, сдавление мозга поврежденными костями черепа и внутричерепными гематомами) и тяжелая травма органов брюшной полости (разрывы полых и паренхиматозных органов, массивная забрюшинная гематома).
2. Тяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелая травма органов брюшной полости (ушибы передней брюшной стенки, субсерозные кровоизлияния под висцеральную и париетальную брюшину, небольшие надрывы брыжейки, десерозирование небольшого участка кишки, ушибы мочевого пузыря, печени и т. д.).
3. Нетяжелая черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой степени) и тяжелая травма органов брюшной полости.
4. Нетяжелая травма органов брюшной полости и нетяжелая черепно-мозговая травма.

Трудности диагностики как черепно-мозговой, так и закрытой травмы живота обусловлены следующими причинами.

1. Большинство больных поступает в состоянии шока, часто в тяжелом бессознательном состоянии, а иногда и в терминальном. Нарушение сознания может быть обусловлено тяжелой черепно-мозговой травмой, иногда тяжелым состоянием больного в торпидной фазе травматического шока или гипоксией вследствие обтурации дыхательных путей. Если после освобождения полости рта, нормализации дыхания и проведения противошоковой терапии сознание проясняется - можно считать выключение сознания не столько результатом прямого повреждения головного мозга, сколько следствием циркуляторной, гемической или дыхательной гипоксии.
2. Очень часто больной получает травму в состоянии алкогольного опьянения. Это затрудняет, с одной стороны, оценку мозговой патологии, а с другой - влияя на проявления абдоминальной симптоматики, существенно искажает клинику поражения. Вследствие алкогольной интоксикации угнетается рефлекторная сфера, утрачиваются реакции на болевые раздражения (что особенно затрудняет диагностику внутрибрюшной катастрофы). При высоких концентрациях алкоголя в крови исчезают сухожильные, зрачковые и корнеальные рефлексы, оболочечные симптомы, что препятствует выявлению очаговой неврологической симптоматики. Вместе с тем при опьянении часто отмечаются симулирующие очаговые поражения нарушения координации, дизартрия, нистагм и другая очаговая симптоматика.
3. Одновременное повреждение органов брюшной полости и черепа взаимно отягощает друг друга и вносит особенности в диагностику как абдоминальной, так и черепно-мозговой травмы.
4. Введение пострадавшему на догоспитальном этапе наркотических средств затушевывает клиническую картину повреждения органов брюшной полости.

Клинические признаки при сочетанной закрытой абдоминальной травме одни и те же, что и при изолированной.

При кранио-абдоминальной травме классические симптомы внутрибрюшной катастрофы в значительной мере маскируются или даже вообще не проявляются, прежде всего, в результате нарушения сознания, угнетения рефлекторной деятельности за счет черепно-мозговой травмы.

Расстройство сознания снижает реактивность организма на внешние и внутренние раздражители, поэтому ведущие локальные симптомы повреждения внутренних органов могут быть слабовыраженными или совсем не проявляться до выхода пострадавшего из бессознательного состояния. Если в сопоре, коме пострадавший не реагирует на болевые раздражители, то это не указывает на отсутствие раздражения брюшины и повреждение внутренних органов, а свидетельствует лишь о невосприимчивости болевых раздражений заторможенной корой головного мозга. В связи с этим при обследовании брюшной полости нужно учитывать эту измененную реактивность.

При кранио-абдоминальной травме характерные симптомы раздражения брюшины - напряжение передней брюшной стенки, болезненность при пальпации - порой перекрываются диффузной мышечной гипотонией у коматозных больных, снижением или отсутствием болевой чувствительности. Для адекватной диагностической оценки клинической картины при этом виде травмы некоторые ученые предлагают так называемое динамическое наблюдение, довольно широко распространенное в хирургии, т. е. повторные осмотры с интервалом в 20-30 мин. С этим трудно согласиться, так как динамическое наблюдение с целью уточнения диагноза закрытой травмы живота опасно из-за промедления с оперативным вмешательством. Существует известная закономерность между временем выполнения операции и ее исходом.

В диагностике при кранио-абдоминальной травме важное значение имеет степень нарушения сознания. Если у больных, с которыми возможен хотя бы минимальный словесный контакт, удается при расспросе выявить анамнез, жалобы на боли в животе, а при пальпации обнаружить болезненность и симптомы раздражения брюшины, то у больных в сопоре и тем более в коме получить информацию невозможно. Однако даже при выключенном сознании у больного в ответ на глубокую пальпацию живота удается заметить мимическую реакцию, непроизвольное подтягивание ноги к животу, отталкивающее движение руки, стоп, увеличение двигательного беспокойства, усиление напряжения брюшных мышц.

Обследование больных при кранио-абдоминальной травме начинают с осмотра кожных покровов. При повреждении внутренних органов они бледные, при развивающемся перитоните приобретают пепельный оттенок. При черепно-мозговой травме, сопровождающейся повышением внутричерепного давления, лицо обычно гиперемировано, с синюшным оттенком, вены головы и лица вздуты и напряжены.

Рвота наблюдается как при повреждении органов брюшной полости (преимущественно полых), так и при черепно-мозговой травме, но при повреждении органов брюшной полости рвоте предшествуют позывы, она мучительна, а «мозговая» рвота возникает неожиданно и протекает менее тягостно.

Диагностическое значение при кранио-абдоминальной травме имеет состояние зрачков. При абдоминальной травме зрачки расширены, с вялой фотореакцией, при черепно-мозговой - сужены, фотореакция отсутствует. Расширение зрачков наблюдается в агональном состоянии. При кранио-абдоминальной травме зрачки узкие, их расширения в слабом свете не наблюдается. Нередко отмечается анизокория.

Корнеальные рефлексы живые при абдоминальной травме, при кранио-абдоминальной - ослаблены или отсутствуют. При черепно-мозговой травме, как правило, выявляется брадикардия, напряженный пульс. Артериальное давление нормальное, повышено или умеренно снижено. При внутрибрюшном кровотечении нарастает тахикардия, падает артериальное давление. Таким образом, происходит «компенсация» частоты пульса и артериального давления, т. е. они могут находиться в пределах нормы, что дезориентирует при оценке тяжести травмы.

Заслуживает внимания также характер дыхания. У пострадавших с повреждением внутренних органов живота оно поверхностное, частое, нередко до 30 в минуту, отмечается постепенный переход в грудной тип дыхания. Исчезновение брюшного типа дыхания является одним из достоверных признаков закрытого повреждения живота.

Очень важен анализ сердечно-сосудистой деятельности, главным образом наблюдение за пульсом и артериальным давлением.

При диагностике поражений органов брюшной полости следует помнить о псевдоперитонеальном синдроме, развивающемся при тяжелой черепно-мозговой травме.

Псевдоперитонеальный синдром характеризуется приступообразными или постоянными болями в животе, его вздутием, тошнотой, рвотой. При пальпации живота определяются болезненность и напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина - Блюмберга, тахикардия, обложенность языка белым налетом, задержка стула и газов.

Этот синдром «острого живота» имеет некоторые особенности, отличающие его от истинной катастрофы в брюшной полости: нет резкого напряжения мышц брюшной стенки, слабо выражен синдром раздражения брюшины. Общее состояние больного резко не ухудшается.

Некоторые ученые считают, что псевдоперитонеальный синдром развивается не только при тяжелой черепно-мозговой травме, но и при ушибах других областей тела (спина, грудная клетка, таз), а также при переломах нижних ребер, позвоночника и костей таза. В этих случаях для исключения повреждений органов брюшной полости необходимо сделать новокаиновые блокады мест переломов. Если перитонеальный синдром исчезнет, значит, патологии в брюшной полости нет.

Абдоминальная травма иногда значительно усложняет диагностику черепно-мозговой травмы. При сочетанной черепно-мозговой травме, сопровождающейся нарушениями мозгового кровообращения на фоне анемии и шока, особенно при ушибе мозга, может развиться клиническая картина, напоминающая таковую при внутричерепной гематоме. Наблюдаются мидриаз на стороне «гематомы» с контралатеральным нарастающим гемипарезом и повторная утрата сознания с предшествующим светлым промежутком. Улучшение состояния больного в результате противошоковой терапии приводит к нивелировке симптоматики.

Диагностика повреждений органов брюшной полости при кранио-абдоминальной травме с использованием «классических» методов очень трудна. В связи с этим происходит постоянный поиск новых методик, позволяющих в минимально короткий срок поставить правильный диагноз и выбрать патогенетические методы лечения. Одним из таких методов является лапароцентез. Показаниями к применению его являются:

1. Замаскированная, или «смазанная», клиническая картина катастрофы в брюшной полости. Чаще всего ее стимулируют повреждения паренхиматозных органов с продолжающимся внутренним кровотечением при кранио-абдоминальной травме.
2. Подозрение на повреждение органов брюшной полости у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой, поступающих в бессознательном состоянии, в состоянии алкогольного опьянения или после предварительного введения наркотиков на догоспитальном этапе.

Раннее применение лапароцентеза в таких случаях позволяет своевременно поставить диагноз повреждения внутренних органов, произвести срочное оперативное вмешательство и тем самым спасти больного.

Лапароскопия при закрытой травме живота является относительно безопасным диагностическим методом. Показанием к ней также служит подозрение на повреждение паренхиматозных и полых органов брюшной полости.

Диагностические мероприятия осуществляют одновременно с реанимационными - борьба с шоком, восполнение кровопотери, так как кровопотеря способствует не только развитию травматического шока, но и ухудшает течение черепно-мозговой травмы, усиливая гипоксию и отек мозга.

Лечебные мероприятия при повреждении органов живота с черепно-мозговой травмой должны быть направлены в первую очередь на борьбу с шоком, внутрибрюшным кровотечением и перитонитом. Отказ от оперативного вмешательства по поводу указанных осложнений обоснован лишь при наличии выраженных стволовых расстройств. Одновременно проводят мероприятия, направленные на предупреждение развития гипоксии, борьбу с отеком и сдавлением мозга и устранение психомоторного возбуждения.

Продолжающееся внутреннее кровотечение быстро приводит больного к угрожающему состоянию, поэтому таких больных надо как можно быстрее оперировать, а восполнение потери крови проводят во время оперативного вмешательства - наиболее эффективного противошокового мероприятия. В связи с этим крайне тяжелое состояние больного при полной безуспешности попыток вывести из него является показанием, а не противопоказанием к операции.

При тяжелой кранио-абдоминальной травме операции по поводу повреждений органов брюшной полости производят в экстренном порядке независимо от тяжести и характера черепно-мозговой травмы. Лишь устранение окклюзии дыхательных путей предшествует им. При быстро нарастающем сдавлении головного мозга трепанацию выполняют тотчас вслед за остановкой внутрибрюшного кровотечения. При наличии специалистов, достаточном реанимационно-анестезиологическом обеспечении целесообразно осуществлять синхронные операции на черепе и органах брюшной полости. При сочетанной травме очередность вмешательств на той или иной области зависит от того, насколько сопутствующая повреждениям органов брюшной полости травма непосредственно угрожает жизни пострадавшего. Трепанация черепа должна предшествовать лапаротомии, если имеются признаки сдавления мозга гематомой.

Несомненно, оперативное вмешательство по поводу внутричерепных гематом, кровотечения из синусов и вдавленных переломов должно выполняться в более ранние сроки.

Оценивая все эти концепции о последовательности выполнения оперативных вмешательств при кранио-абдоминальной травме, можно предложить такую тактику. Если диагностированы повреждения органов брюшной полости и черепно-мозговая травма, характер которой также требует оперативного вмешательства, следует вначале произвести лапаротомию (на фоне противошоковой терапии), а затем приступить к операции на черепе. Одновременное оперирование двумя бригадами на черепе и брюшной полости малоприемлемо из-за сложности организации, тяжести оперативного вмешательства для больного и неудобства для анестезиологов. В особых случаях, когда критическое состояние больного обусловлено тяжелой черепно-мозговой травмой, оперативное вмешательство можно начать на черепе.

Диагностика повреждений органов брюшной полости у больных с сочетанной черепномозговой травмой представляла значительные трудности, особенно у больных, находящихся в бессознательном состоянии. Им практически невозможно поставить своевременный диагноз по клиническим данным. Диагностировать повреждение органов брюшной полости можно лишь инструментальными методами - лапароцентезом и лапароскопией.

Общая летальность при сочетанной черепно-мозговой травме и закрытой травме живота составляет 50,8%, послеоперационная - 41,8%.

Абдоминальная травма

Конец XX и начало XXI века характеризуется резким ростом травматизма, что связано с возрастающими транспортными потоками, высотным строительством и криминализацией общества. Особенно заметны эти тенденции в крупных городах. За исключением черепно-мозговой травмы абдоминальные повреждения являются самыми опасными, т.к. сопровождаются большим числом осложнений, высоким уровнем летальности и инвалидизации. Общая летальность пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме достигает 60 %. Первое место по частоте повреждений органов брюшной полости занимают паренхиматозные органы (печень, селезенка, почки).

Эффективность оказания медицинской помощи при любой травме в значительной степени зависит от ее организации, которая немыслима без четкой классификации повреждений.

Классификация абдоминальной травмы

Классификация должна быть простой и удобной в практическом применении, а также давать возможность на ее основе выбирать диагностическую и лечебную тактику. Таким требованиям отвечает классификация повреждений, представленная в отечественной доктрине военно-полевой хирургии. Вместе с тем, учитывая специфику оказания помощи пострадавшему гражданскому населению, в эту классификацию нами внесены соответствующие дополнения.

Повреждающий агент. В зависимости от того, какого вида энергия нанесла вред организму человека, травма может быть:

Механической -- вследствие воздействия механической энергии. В основном, именно пострадавшие с механической травмой являются объектом деятельности хирургов (различного рода ранения, травмы вследствие автомобильных аварий, падений с высоты и т.д.);

Термической -- возникает от действия высокой (ожоги) или низкой (отморожение) температуры. Оказанием помощи при этом виде повреждений занимаются комбустиологи;

Химической - обусловлена контактом с каким-либо из множества химических соединений. Строго говоря, любое отравление химическим препаратом (в том числе, лекарственным) является химической травмой. Однако хирурги имеют дело с такими последствиями действия так называемых прижигающих жидкостей (кислот и щелочей), как некроз органов пищеварительного тракта или рубцовое перерождение этих органов;

Лучевой - вследствие воздействия лучевой энергии.

Комбинация двух или более видов энергий, нанесших повреждение организму человека, носит название комбинированной травмы. Очень важно запомнить это определение, т.к. до настоящего времени во многих руководствах термин «комбинированная травма» употребляется как синоним «сочетанной травмы». Конечно, само по себе комбинация и сочетание значат одно и то же. Более того, в современной англоязычной медицинской литературе эти два понятия не разделяются. Между тем такое смешение понятий не способствует быстрой ориентации в характере патологии, и, следовательно, не должно устраивать практического врача. Поэтому следует разграничивать эти термины.

Распространенность (масштабность) травмы . Для определения объема травмы все тело человека довольно условно разделено на 5 областей. Повреждение каждой из них приводит к специфическим методам диагностики и лечения и поэтому каждой из них занимается врач соответствующей специальности. Такими областями являются: 1) голова (а также условно позвоночник и спинной мозг), 2) шея, 3) грудь, 4) живот, 5) опорно-двигательный аппарат (конечности и таз).

Если действие одного из перечисленных выше повреждающих агентов ограничилось только одной областью, речь идет об изолированной травме этой области (механическая изолированная травма живота, например). Если действие того же агента вызвало повреждение двух или более областей тела, речь идет о сочетанной травме (механическая сочетанная травма груди и живота, например). Так как хирурги занимаются в основном механической травмой, определение «механическая» обычно опускается. В дальнейшем мы рассматриваем только классификацию механической травмы.

Характеристика травмы . Все механические повреждения делят на открытые (ранения) и закрытые. Такое подразделение повреждений является не менее важным, чем понятие «изолированное», «сочетанное», «комбинированное». Дело в том, что открытые и закрытые повреждения принципиально отличаются друг от друга: и причинами, и тяжестью, и методами диагностики, и методами лечения и, что самое главное, исходами. Поэтому эти повреждения следует рассматривать отдельно.

Ранения . Абсолютным признаком открытой травмы (ранения) является наличие раны (нарушение целости кожного покрова, наружных слизистых оболочек). Ранение может быть нанесено холодным оружием (кинжал, нож, «заточка», употребляемая в криминальной среде) или предметами быта, использованными в качестве холодного оружия (шило, отвертка, столовая вилка, ножницы и т.д.) Ранения делят по внешнему виду ран на колотые, резаные, рубленые.

Внешний вид колотых ран весьма обманчив, так как малые размеры раны и отсутствие наружного кровотечения создают впечатление легкого ранения. Однако при этом могут быть серьезные повреждения жизненно-важных органов и крупных сосудов, поэтому такого рода ранения заслуживают самого пристального внимания. Напротив, резаные раны, наносимые скользящим ударом, имеют наиболее драматический вид вследствие рассечения множества подкожных сосудов и расхождения краев. Однако они редко бывают настолько глубокими, чтобы повреждались внутренние органы (исключение составляли сабельные раны прошедших времен). Следует отметить, что наиболее часто хирург имеет дело с ножевыми ранами, которые являются колото-резаными, т.е. сочетают признаки как колотой, так и резаной раны.

Рубленые раны были непременным атрибутом вооруженных конфликтов прошлых веков (алебарда, боевой топор, палаш, тесак), в настоящее время встречаются редко, наносятся топором. Сопровождаются большим разрушением тканей, характерны больше для ран головы, чем груди и живота.

Своеобразный вид ранения возникает при поражении стрелой из спортивного лука, арбалета, гарпуном из подводного ружья. Несмотря на древнюю историю этого вида оружия, такие ранения в последние годы стали снова встречаться и раны, нанесенные им, могут сопровождаться повреждением жизненно важных органов.

Помимо холодного оружия, раны могут быть нанесены металлическими конструкциями и стеклом (классический пример - автомобильная авария) и так называемыми вторичными снарядами - летящими с большой скоростью обломками камней, кирпичей, осколками стекла (при разрушении здания во время землетрясения, например). Такие раны называются рвано-ушибленными и их особенность видна из названия. Наконец, особую разновидность представляют собой рваные раны, нанесенные собаками, дикими зверями.

Огнестрельные ранения являются наиболее опасными. В отличие от различных видов ранения холодным оружием, при которых длина раневого канала (следовательно, разрушение тканей на его протяжении) определяется локализацией кожной раны и длиной ранящего орудия, протяженность раневого канала и степень разрушения тканей при огнестрельном ранении зависит от кинетической энергии ранящего снаряда (пули, дроби, осколка), то есть скорости, с которой этот снаряд проникает в тело человека.

Прямое действие огнестрельного снаряда (пули) и образующегося перед ним волны сжатого воздуха вызывает разрушение тканей по ходу раневого канала с частичным выбросом разможженной массы через входное и выходное отверстия. Лежащие на пути снаряда кости раздробляются с большой силой и в виде вторичных снарядов повреждают окружающие мягкие ткани.

Масштабы разрушения тканей при огнестрельном ранении во много раз превосходят размеры снаряда и проделанного им раневого канала. Большая кинетическая энергия снаряда приводит к образованию в тканях так называемой временной пульсирующей полости, давление в которой настолько быстро и высоко повышается, что ее возникновение сравнивают с внутритканевым взрывом. Размеры этой полости резко меняются в зависимости от плотности тканей, в среднем они превышают калибр снаряда в 10 и более раз. В результате огнестрельного ранения в тканях и органах различают 3 зоны повреждений: зону раневого канала, зону первичного травматического некроза (контузии) и зону вторичного травматического некроза (молекулярного сотрясения).

Зона первичного травматического некроза колеблется в широких пределах и может занимать несколько сантиметров. Сразу после ранения она имеет вид обширных кровоизлияний, в то время как некроз тканей может отчетливо наступить через несколько часов или даже суток. Это обстоятельство намного затрудняет правильный выбор объема первичной хирургической обработки при огнестрельных ранениях и, следовательно, затрудняет прогнозирование осложнений.

Зону молекулярного сотрясения можно характеризовать как некробиоз. Она без резкой границы переходит в нормальные ткани, изменения в ней носят обратимый характер, но при стечении неблагоприятных обстоятельств и в этой зоне происходит некроз тканей.

Все огнестрельные ранения делят на пулевые, дробовые и осколочные. Условно к ним можно отнести и ранения, нанесенные газовой струей при выстреле из газового пистолета с близкого расстояния.

Пулевые ранения, нанесенные современным стрелковым оружием, характеризуются наиболее обширными разрушениями органов и тканей. Множественные ранения из автоматического оружия оставляют пострадавшему мало шансов на жизнь.

Для осколков разорвавшихся артиллерийских снарядов или авиационных бомб характерным является множественные раны. По свидетельству американских хирургов, во время операции «Буря в пустыне» (Персидский залив, 1991 г.) большинство осколочных ранений были множественными и непроникающими. Здесь следует заметить, что в каждом вооруженном конфликте, в зависимости от конкретной обстановки, существуют свои особенности в структуре санитарных потерь, другими словами - в соотношении видов огнестрельных ранений.

Особой разновидностью огнестрельной травмы является минно-взрывная травма. Этот вид поражения встречается в практике хирурга в последние годы при оказании помощи пострадавшим в результате террористических актов. Разрушительная сила взрыва зависит от мощности заряда. На открытом пространстве она убывает с каждым метром от места взрыва, но в закрытом помещении даже небольшой заряд причиняет огромные разрушения. Поражающими факторами при этом, помимо осколков, является действие пламени (ожоги) и взрывной волны (баротравма). Таким образом, при взрыве мины возникает комбинированная травма.

Все огнестрельные ранения делят на слепые и сквозные. Ранение считается слепым, когда имеется только входное отверстие (место вхождения ранящего снаряда), а сам ранящий снаряд находится в тканях. При сквозном ранении ранящий снаряд образует не только входное, но и выходное отверстие (ранение «навылет» по терминологии времен Великой Отечественной войны).

Как правило, размеры входного отверстия соответствуют размерам ранящего снаряда, в то время как выходное отверстие, особенно при выстрелах с близкого расстояния, намного больше входного, в его зоне больше разрушенных тканей, более интенсивное наружное кровотечение. Эти обстоятельства необходимо учитывать при оказании медицинской помощи на месте происшествия.

Совместив локализацию входного и выходного отверстий по прямой линии, можно с большой долей вероятности представить ход раневого канала и возможные повреждения органов груди и живота. Однако при использовании современного боевого оружия такой закономерности может и не быть, особенно при использовании пуль со смещенным центром тяжести.

Опасность любого вида ранения резко возрастает, если раневой канал проникает в брюшную полость. Поэтому все ранения делят на непроникающие и проникающие. Непроникающие ранения менее опасны, однако это в большей степени относится к ранам передней стенки живота.

Ножевые ранения (в поясничной области), не говоря уже об огнестрельных, не проникая в брюшную полость, могут приводить к повреждениям почек, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки.

Даже поверхностные, но обширные резаные раны с повреждением множества подкожно расположенных кровеносных сосудов могут привести к жизнеугрожающей кровопотери, если помощь не будет оказана своевременно.

Независимо от того, проникает или не проникает рана в серозную полость, все ранения делят на две группы: без повреждения внутренних органов и с повреждениями внутренних органов.

Как показывает опыт, в 15-20 % от общего числа наблюдений проникающих колото-резаных ранений живота повреждений внутренних органов не наблюдается, несмотря на то, что имеется повреждение париетального листка брюшины, т.е. может быть проникающее повреждение без повреждения внутренних органов. При огнестрельных ранениях такие случаи возможны, но их можно считать казуистикой. Непроникающие ранения, как было сказано выше, также могут сопровождаться повреждением внутренних органов.

При ранениях живота различают повреждения паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы, почек), полых органов (желудочно-кишечный тракт, желчный пузырь, мочевой пузырь) и сосудов (аорта, нижняя полая и воротная вены, сосуды брыжейки).

Разделение органов на паренхиматозные и полые имеет принципиальное значение не столько из-за морфологии повреждений, сколько из-за различий в симптоматике, способах хирургического лечения, возникновении и течении осложнений. Если для повреждения паренхиматозных органов ведущей патологией является массивная кровопотеря, то для ранения полых органов пищеварительного тракта и мочевого пузыря - фактор массивного инфицирования (брюшной полости и забрюшинного пространства).

Существует множество предложений по классификации ранений живота. Наиболее приемлемые из них будут рассмотрены ниже в разделах, посвященных лечению повреждений органов, поскольку одна из главных задач создания классификации - определение на ее основе тактики лечения. Общие принципы этих классификаций заключаются в делении повреждений паренхиматозных органов на:

1) поверхностные раны капсулы органа; 2) раны капсулы и паренхимы, не достигающие области сосудисто-секреторной ножки органа; 3) раны капсулы и паренхимы с повреждением сосудисто-секреторной ножки органа; 4) разможжение (при огнестрельном ранении) или отсечение (при ранении холодным оружием) части органа.

Все классификации ранений полых органов также можно свести к единому принципу: 1) ранения серозной оболочки; 2) ранения, проникающие в просвет органа; 3) сквозные ранения; 4) разможжение или пересечение органа.

При ранении полых органов большое значение имеет локализация раны - имеет ли она внутрибрюшное расположение или внебрюшинное.

Существует ощутимая разница в трудностях диагностики, лечения и в исходе травмы в зависимости от того, сколько органов повреждено и сколько ран имеет тот или иной орган. Повреждения одного органа носит название одиночной травмы (например, у пострадавшего имеется ножевое ранение живота с двумя ранами печени, гемоперитонеум, других повреждений нет).

Если поврежденный орган имеет одну рану, такое повреждение следует называть монофокальным, если имеется несколько ран, то - полифокальным. (В проведенном выше примере мы имеем дело с одиночной полифокальной травмой, т.к. имеется несколько ран печени).

Повреждения нескольких органов носит название множественной травмы (пулевое ранение желудка, селезенки и левого изгиба толстой кишки, например).

Среди сочетанных ранений груди и живота следует выделять торакоабдоминальные, абдоминоторакальные ранения и одновременные ранения груди и живота.

Закрытая травма . У пострадавших с закрытой травмой воздействие механической энергии приводит к повреждению внутренних органов и тканей без повреждения кожи.

Закрытые повреждения живота делят на повреждения (ушибы) брюшной стенки, повреждения внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Естественно, что повреждения внутренних органов являются наиболее тяжелыми и опасными.

Так же, как и при ранениях, при закрытой травме живота различают повреждения паренхиматозных, полых органов и крупных кровеносных сосудов. Особо выделяют забрюшинную гематому.

Забрюшинная гематома (правильнее - забрюшинное кровоизлияние) возникает при переломах костей таза, позвоночника, при разрыве забрюшинно расположенных органов и сосудов. Наблюдается чаще всего при падении с высоты и при автотравме. Различают односторонние и двусторонние гематомы.

В зависимости от распространенности, забрюшинные гематомы могут вмещать от 500 до 3000 мл крови. В частности, если гематома ограничена полостью малого таза, ее предположительный объем составляет 500 мл; если гематома достигает с обеих сторон нижних полюсов почек, то ее объем - не менее 1,5 л; при достижении верхних полюсов -2 л; при распространении на диафрагму - 3 л. При кровоизлиянии более 2 л гематома распространяется на предпузырное пространство и предбрюшинную клетчатку.

В таких случаях нередко часть крови (200-300 мл) пропотевает через листок брюшины в свободную брюшную полость, что сопровождается соответствующей клинической картиной и может явиться причиной необоснованной лапаротомии. В то же время следует помнить, что встречаются случаи прорыва напряженной забрюшинной гематомы в брюшную полость с продолжающемся кровотечением, что требует немедленной лапаротомии.

Кроме того, при массивном кровоизлиянии кровь может распространяться по межмышечным промежуткам и клетчаточным пространствам на поясничную область, ягодицы, промежность и внутреннюю поверхность бедер. Понятно, что столь большой объем кровопотери сам по себе может явиться причиной смерти.

Кровь, излившаяся в забрюшинное пространство, пропитывает клетчатку, раздражает большое количество нервных рецепторов чревного и пояснично-крестцового сплетений, что обусловливает длительное течение травматического шока и стойкий парез желудочно-кишечного тракта. Через 5-6 дней парез желудочно-кишечного тракта начинает разрешаться, но одновременно начинает нарастать эндотоксикоз, обусловленный всасыванием продуктов распада излившейся крови. Клинически это выражается в длительной желтухе, которая может привести к печеночно-почечной недостаточности.

Среди закрытых повреждений паренхиматозных органов различают: поверхностные (глубиной не более 3 см для печени, 1 см для селезенки, поджелудочной железы и почек) разрывы; глубокие разрывы (больше вышеозначенной глубины); центральные разрывы, проходящие через область ворот; подкапсульные гематомы (разрывы периферических отделов органа с сохраненной капсулой); внутрипеченочные гематомы (разрывы паренхимы с сохраненной капсулой); отрыв или разможжение целого органа или его части.

Примером удачной клинико-морфологической классификации является классификация повреждений печени, принятая Американской ассоциацией хирургов-травматологов в 1986 г. и пересмотренная в 1996 г. В ней учитывается не только морфология ранений и закрытых повреждений, но и динамика развития повреждений, не нуждающихся в хирургическом лечении. В этой классификации удалось совместить признаки как открытой, так и закрытой травмы.

Тема лекции: абдоминальная травма

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

АНДИЖАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ 6-7 КУРСОВ С КУРСОМ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕА­НИМАТОЛОГИ И УРОЛОГИИ

ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ, ПРОФЕССОР Ф.Н. НИШАНОВ

ТЕМА ЛЕКЦИИ:

АБДОМИНАЛЬНАЯ ТРАВМА

ЛЕКТОР: д.м..н. профессор НИШАНОВ Ф.Н.

РЕЦЕНЗЕНТ: Зав.кафедрой общей хирургии,профессор Уринов А.Я.

Андижан 2005

ПЛАН И ХРОНОЛОГИЯ ЛЕКЦИИ:

1. 
   Введение - 5 мин
2. 
   Классификация абдоминальной травмы - 10 мин
3. 
   Клиника и диагностика - 30 мин

Перерыв 5 минут

1. 
   Лечение - 20 мин
2. 
   Виды операций на поврежденных органах - 10 мин
3. 
   Ведение послеоперационного периода - 10 мин
4. 
   Вопросы-ответы для закрепления темы лекции - 5 мин

Лекция № XII

АБДОМИНАЛЬНАЯ ТРАВМА

Конец XX и начало XXI века характеризуется резким ростом травма­тизма, что связано с возрастающими транспортными потоками, высотным строительством и криминализацией общества. Особенно заметны эти тен­денции в крупных городах. За исключением черепно-мозговой травмы аб­доминальные повреждения являются самыми опасными, т.к. сопровожда­ются большим числом осложнений, высоким уровнем летальности и инва-лидизации. Общая летальность пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме достигает 60 %. Первое место по частоте поврежде­ний органов брюшной полости занимают паренхиматозные органы (пе­чень, селезенка, почки).

Эффективность оказания медицинской помощи при любой травме в значительной степени зависит от ее организации, которая немыслима без четкой классификации повреждений.

Классификация абдоминальной травмы

Классификация должна быть простой и удобной в практическом при­менении, а также давать возможность на ее основе выбирать диагностичес­кую и лечебную тактику. Таким требованиям отвечает классификация по­вреждений, представленная в отечественной доктрине военно-полевой хи­рургии. Вместе с тем, учитывая специфику оказания помощи пострадавше­му гражданскому населению, в эту классификацию нами внесены соответ­ствующие дополнения.

Повреждающий агент. В зависимости от того, какого вида энергия на­несла вред организму человека, травма может быть:

Механической - вследствие воздействия механической энергии. В ос­новном, именно пострадавшие с механической травмой являются объек­том деятельности хирургов (различного рода ранения, травмы вследствие автомобильных аварий, падений с высоты и т.д.);

Термической - возникает от действия высокой (ожоги) или низкой (от­морожение) температуры. Оказанием помощи при этом виде повреждений занимаются комбустиологи;

Химической - обусловлена контактом с каким-либо из множества хи­мических соединений. Строго говоря, любое отравление химическим пре­паратом (в том числе, лекарственным) является химической травмой. Од­нако хирурги имеют дело с такими последствиями действия так называе­мых прижигающих жидкостей (кислот и щелочей), как некроз органов пи­щеварительного тракта или рубцовое перерождение этих органов;

Лучевой - вследствие воздействия лучевой энергии.

Комбинация двух или более видов энергий, нанесших повреждение организму человека, носит название комбинированной травмы. Очень важно запомнить это определение, т.к. до настоящего времени во многих руководствах термин «комбинированная травма» употребляется как сино­ним «сочетанной травмы». Конечно, само по себе комбинация и сочетание значат одно и то же. Более того, в современной англоязычной медицинской литературе эти два понятия не разделяются. Между тем такое смешение понятий не способствует быстрой ориентации в характере патологии, и, следовательно, не должно устраивать практического врача. Поэтому сле­дует разграничивать эти термины.

Распространенность (масштабность) травмы. Для определения объе­ма травмы все тело человека довольно условно разделено на 5 областей. Повреждение каждой из них приводит к специфическим методам диагнос­тики и лечения и поэтому каждой из них занимается врач соответствую­щей специальности. Такими областями являются: 1) голова (а также ус­ловно позвоночник и спинной мозг), 2) шея, 3) грудь, 4) живот, 5) опорно-двигательный аппарат (конечности и таз).

Если действие одного из перечисленных выше повреждающих аген­тов ограничилось только одной областью, речь идет об изолированной травме этой области (механическая изолированная травма живота, на­пример). Если действие того же агента вызвало повреждение двух или более областей тела, речь идет о сочетанной травме (механическая соче-танная травма груди и живота, например). Так как хирурги занимаются в основном механической травмой, определение «механическая» обычно опускается. В дальнейшем мы рассматриваем только классификацию ме­ханической травмы.

Характеристика травмы. Все механические повреждения делят на от­крытые (ранения) и закрытые. Такое подразделение повреждений являет­ся не менее важным, чем понятие «изолированное», «сочетанное», «комби­нированное». Дело в том, что открытые и закрытые повреждения принци­пиально отличаются друг от друга: и причинами, и тяжестью, и методами диагностики, и методами лечения и, что самое главное, исходами. Поэтому эти повреждения следует рассматривать отдельно.

Ранения. Абсолютным признаком открытой травмы (ранения) являет­ся наличие раны (нарушение целости кожного покрова, наружных слизис­тых оболочек). Ранение может быть нанесено холодным оружием (кин­жал, нож, «заточка», употребляемая в криминальной среде) или предмета­ми быта, использованными в качестве холодного оружия (шило, отвертка, столовая вилка, ножницы и т.д.) Ранения делят по внешнему виду ран на колотые, резаные, рубленые.

Внешний вид колотых ран весьма обманчив, так как малые размеры раны и отсут­ствие наружного кровотечения создают впечатление легкого ранения. Однако при этом могут быть серьезные повреждения жизненно-важных органов и крупных сосу­дов, поэтому такого рода ранения заслуживают самого пристального внимания. На­против, резаные раны, наносимые скользящим ударом, имеют наиболее драматичес­кий вид вследствие рассечения множества подкожных сосудов и расхождения краев. Однако они редко бывают настолько глубокими, чтобы повреждались внутренние органы (исключение составляли сабельные раны прошедших времен). Следует отме­тить, что наиболее часто хирург имеет дело с ножевыми ранами, которые являются колото-резаными, т.е. сочетают признаки как колотой, так и резаной раны.

Рубленые раны были непременным атрибутом вооруженных конфликтов про­шлых веков (алебарда, боевой топор, палаш, тесак), в настоящее время встречаются редко, наносятся топором. Сопровождаются большим разрушением тканей, характер­ны больше для ран головы, чем груди и живота.

Своеобразный вид ранения возникает при поражении стрелой из спортивного лука, арбалета, гарпуном из подводного ружья. Несмотря на древнюю историю этого вида оружия, такие ранения в последние годы стали снова встречаться и раны, нане­сенные им, могут сопровождаться повреждением жизненно важных органов.

Помимо холодного оружия, раны могут быть нанесены металлически­ми конструкциями и стеклом (классический пример - автомобильная ава­рия) и так называемыми вторичными снарядами - летящими с большой скоростью обломками камней, кирпичей, осколками стекла (при разруше­нии здания во время землетрясения, например). Такие раны называются рвано-ушибленными и их особенность видна из названия. Наконец, особую разновидность представляют собой рваные раны, нанесенные собаками, дикими зверями.

Огнестрельные ранения являются наиболее опасными. В отличие от различных видов ранения холодным оружием, при которых длина раневого канала (следовательно, разрушение тканей на его протяжении) определяет­ся локализацией кожной раны и длиной ранящего орудия, протяженность раневого канала и степень разрушения тканей при огнестрельном ранении зависит от кинетической энергии ранящего снаряда (пули, дроби, осколка), то есть скорости, с которой этот снаряд проникает в тело человека.

Прямое действие огнестрельного снаряда (пули) и образующегося пе­ред ним волны сжатого воздуха вызывает разрушение тканей по ходу ране­вого канала с частичным выбросом разможженной массы через входное и выходное отверстия. Лежащие на пути снаряда кости раздробляются с большой силой и в виде вторичных снарядов повреждают окружающие мягкие ткани.

Масштабы разрушения тканей при огнестрельном ранении во много раз превосходят размеры снаряда и проделанного им раневого канала. Большая кинетическая энергия снаряда приводит к образованию в тканях так называемой временной пульсирующей полости, давление в которой настолько быстро и высоко повышается, что ее возникновение сравнивают с внутритканевым взрывом. Размеры этой полости резко меняются в зависимости от плотности тканей, в среднем они превышают калибр снаряда в 10 и более раз. В результа­те огнестрельного ранения в тканях и органах различают 3 зоны повреждений: зону раневого канала, зону первичного травматического некроза (контузии) и зону вторичного травматического некроза (молекулярного сотрясения).

Зона первичного травматического некроза колеблется в широких пре­делах и может занимать несколько сантиметров. Сразу после ранения она имеет вид обширных кровоизлияний, в то время как некроз тканей может отчетливо наступить через несколько часов или даже суток. Это обстоя­тельство намного затрудняет правильный выбор объема первичной хирур­гической обработки при огнестрельных ранениях и, следовательно, затруд­няет прогнозирование осложнений.

Зону молекулярного сотрясения можно характеризовать как некробиоз. Она без резкой границы переходит в нормальные ткани, изменения в ней носят обратимый характер, но при стечении неблагоприятных обстоя­тельств и в этой зоне происходит некроз тканей.

Все огнестрельные ранения делят на пулевые, дробовые и осколочные. Условно к ним можно отнести и ранения, нанесенные газовой струей при выстреле из газового пистолета с близкого расстояния.

Пулевые ранения, нанесенные современным стрелковым оружием, характеризуют­ся наиболее обширными разрушениями органов и тканей. Множественные ранения из автоматического оружия оставляют пострадавшему мало шансов на жизнь.

Для осколков разорвавшихся артиллерийских снарядов или авиационных бомб характерным является множественные раны. По свидетельству американских хирур­гов, во время операции «Буря в пустыне» (Персидский залив, 1991 г.) большинство осколочных ранений были множественными и непроникающими. Здесь следует заме­тить, что в каждом вооруженном конфликте, в зависимости от конкретной обстановки, существуют свои особенности в структуре санитарных потерь, другими словами - в соотношении видов огнестрельных ранений.

Особой разновидностью огнестрельной травмы является минно-взрывная травма. Этот вид поражения встречается в практике хирурга в последние годы при оказании помощи пострадавшим в результате террористических актов. Разрушительная сила взрыва зависит от мощности заряда. На открытом пространстве она убывает с каждым метром от места взрыва, но в закрытом помещении даже небольшой заряд причиняет огромные разрушения. Поражающими факторами при этом, помимо осколков, являет­ся действие пламени (ожоги) и взрывной волны (баротравма). Таким образом, при взрыве мины возникает комбинированная травма.

Все огнестрельные ранения делят на слепые и сквозные. Ранение счи­тается слепым, когда имеется только входное отверстие (место вхождения ранящего снаряда), а сам ранящий снаряд находится в тканях. При сквоз­ном ранении ранящий снаряд образует не только входное, но и выходное отверстие (ранение «навылет» по терминологии времен Великой Отече­ственной войны).

Как правило, размеры входного отверстия соответствуют размерам ра­нящего снаряда, в то время как выходное отверстие, особенно при выстре­лах с близкого расстояния, намного больше входного, в его зоне больше разрушенных тканей, более интенсивное наружное кровотечение. Эти об­стоятельства необходимо учитывать при оказании медицинской помощи на месте происшествия.

Совместив локализацию входного и выходного отверстий по прямой ли­нии, можно с большой долей вероятности представить ход раневого канала и возможные повреждения органов груди и живота. Однако при использова­нии современного боевого оружия такой закономерности может и не быть, особенно при использовании пуль со смещенным центром тяжести.

Опасность любого вида ранения резко возрастает, если раневой ка­нал проникает в брюшную полость. Поэтому все ранения делят на непро­никающие и проникающие. Непроникающие ранения менее опасны, однако это в большей степени относится к ранам передней стенки живота.

Ножевые ранения (в поясничной области), не говоря уже об огне­стрельных, не проникая в брюшную полость, могут приводить к поврежде­ниям почек, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки.

Даже поверхностные, но обширные резаные раны с повреждением множе­ства подкожно расположенных кровеносных сосудов могут привести к жизне-угрожающей кровопотери, если помощь не будет оказана своевременно.

Независимо от того, проникает или не проникает рана в серозную по­лость, все ранения делят на две группы: без повреждения внутренних орга­нов и с повреждениями внутренних органов.

Как показывает опыт, в 15-20 % от общего числа наблюдений проника­ющих колото-резаных ранений живота повреждений внутренних органов не наблюдается, несмотря на то, что имеется повреждение париетального листка брюшины, т.е. может быть проникающее повреждение без повреж­дения внутренних органов. При огнестрельных ранениях такие случаи воз­можны, но их можно считать казуистикой. Непроникающие ранения, как было сказано выше, также могут сопровождаться повреждением внутрен­них органов.

При ранениях живота различают повреждения паренхиматозных орга­нов (печени, селезенки, поджелудочной железы, почек), полых органов (же­лудочно-кишечный тракт, желчный пузырь, мочевой пузырь) и сосудов (аорта, нижняя полая и воротная вены, сосуды брыжейки).

Разделение органов на паренхиматозные и полые имеет принципиальное значение не столько из-за морфологии повреждений, сколько из-за разли­чий в симптоматике, способах хирургического лечения, возникновении и те­чении осложнений. Если для повреждения паренхиматозных органов веду­щей патологией является массивная кровопотеря, то для ранения полых ор­ганов пищеварительного тракта и мочевого пузыря - фактор массивного инфицирования (брюшной полости и забрюшинного пространства).

Существует множество предложений по классификации ранений жи­вота. Наиболее приемлемые из них будут рассмотрены ниже в разделах, посвященных лечению повреждений органов, поскольку одна из главных задач создания классификации - определение на ее основе тактики лече­ния. Общие принципы этих классификаций заключаются в делении по­вреждений паренхиматозных органов на:

1) поверхностные раны капсулы органа; 2) раны капсулы и паренхимы, не достигающие области сосудисто-секреторной ножки органа; 3) раны капсулы и паренхимы с повреждением сосудисто-секреторной ножки орга­на; 4) разможжение (при огнестрельном ранении) или отсечение (при ра­нении холодным оружием) части органа.

Все классификации ранений полых органов также можно свести к единому принципу: 1) ранения серозной оболочки; 2) ранения, проникающие в про­свет органа; 3) сквозные ранения; 4) разможжение или пересечение органа.

При ранении полых органов большое значение имеет локализация раны - имеет ли она внутрибрюшное расположение или внебрюшинное.

Существует ощутимая разница в трудностях диагностики, лечения и в исходе травмы в зависимости от того, сколько органов повреждено и сколько ран имеет тот или иной орган. Повреждения одного органа носит название одиночной травмы (например, у пострадавшего имеется ножевое ранение живота с двумя ранами печени, гемоперитонеум, других повреждений нет).

Если поврежденный орган имеет одну рану, такое повреждение следует называть монофокальным, если имеется несколько ран, то - полифокаль­ным. (В проведенном выше примере мы имеем дело с одиночной полифо­кальной травмой, т.к. имеется несколько ран печени).

Повреждения нескольких органов носит название множественной травмы (пулевое ранение желудка, селезенки и левого изгиба толстой кишки, например).

Среди сочетанных ранений груди и живота следует выделять торакоаб-доминальные, абдоминоторакальные ранения и одновременные ранения груди и живота.

Закрытая травма. У пострадавших с закрытой травмой воздействие механической энергии приводит к повреждению внутренних органов и тканей без повреждения кожи.

Закрытые повреждения живота делят на повреждения (ушибы) брюш­ной стенки, повреждения внутренних органов брюшной полости и забрю-шинного пространства. Естественно, что повреждения внутренних орга­нов являются наиболее тяжелыми и опасными.

Так же, как и при ранениях, при закрытой травме живота различают повреждения паренхиматозных, полых органов и крупных кровеносных сосудов. Особо выделяют забрюшинную гематому.

Забрюшинная гематома (правильнее - забрюшинное кровоизлияние) возникает при переломах костей таза, позвоночника, при разрыве забрю-шинно расположенных органов и сосудов. Наблюдается чаще всего при падении с высоты и при автотравме. Различают односторонние и двусто­ронние гематомы.

В зависимости от распространенности, забрюшинные гематомы могут вмещать от 500 до 3000 мл крови. В частности, если гематома ограничена полостью малого таза, ее предположительный объем составляет 500 мл; если гематома достигает с обеих сторон нижних полюсов почек, то ее объем - не менее 1,5 л; при достижении верхних полюсов -2 л; при распространении на диафрагму - 3 л. При кровоизлиянии более 2 л гематома распространяется на предпузырное пространство и предбрюшинную клетчатку.

В таких случаях нередко часть крови (200-300 мл) пропотевает через листок брю­шины в свободную брюшную полость, что сопровождается соответствующей клини­ческой картиной и может явиться причиной необоснованной лапаротомии. В то же время следует помнить, что встречаются случаи прорыва напряженной забрюшинной гематомы в брюшную полость с продолжающемся кровотечением, что требует немед­ленной лапаротомии.

Кроме того, при массивном кровоизлиянии кровь может распространяться по межмышечным промежуткам и клетчаточным пространствам на поясничную область, ягодицы, промежность и внутреннюю поверхность бедер. Понятно, что столь большой объем кровопотери сам по себе может явиться причиной смерти.

Кровь, излившаяся в забрюшинное пространство, пропитывает клетчатку, раздра­жает большое количество нервных рецепторов чревного и пояснично-крестцового спле­тений, что обусловливает длительное течение травматического шока и стойкий парез желудочно-кишечного тракта. Через 5-6 дней парез желудочно-кишечного тракта начи­нает разрешаться, но одновременно начинает нарастать эндотоксикоз, обусловленный всасыванием продуктов распада излившейся крови. Клинически это выражается в дли­тельной желтухе, которая может привести к печеночно-почечной недостаточности.

Среди закрытых повреждений паренхиматозных органов различают: по­верхностные (глубиной не более 3 см для печени, 1 см для селезенки, подже­лудочной железы и почек) разрывы; глубокие разрывы (больше вышеозна­ченной глубины); центральные разрывы, проходящие через область ворот; подкапсульные гематомы (разрывы периферических отделов органа с сохра­ненной капсулой); внутрипеченочные гематомы (разрывы паренхимы с со­храненной капсулой); отрыв или разможжение целого органа или его части.

Примером удачной клинико-морфологической классификации является класси­фикация повреждений печени, принятая Американской ассоциацией хирургов-трав­матологов в 1986 г. и пересмотренная в 1996 г. В ней учитывается не только морфоло­гия ранений и закрытых повреждений, но и динамика развития повреждений, не нуж­дающихся в хирургическом лечении. В этой классификации удалось совместить при­знаки как открытой, так и закрытой травмы.

Классификация Е. Moore

Степень повреждения печени	Вид повреждения	Морфология повреждения	Баллы шкалы AIS
I	Гематома	Подкапсульная, стабильная занимает менее 10 % поверхности	2
	Разрыв (рана)	Глубина менее 1 см без кровотечения
II	Гематома	Подкапсульная, стабильная занимает 10-50 % поверхности Центральная, стабильная менее 2 см в диаметре	2
	Разрыв (рана)	Глубина менее 3 см, длина менее 10 см, кровотечение
III	Гематома	Подкапсульная, стабильная занимает более 50 % поверхности Подкапсульная, нестабильная любого диаметра Подкапсульная с разрывом и кровотечением Центральная, стабильная более 2 см в диаметре Центральная, нестабильная любого диаметра	3
	Разрыв (рана)	Глубина более 3 см
IV	Гематома	Центральная гематома с разрывом и кровотечением Разрушение паренхимы на 25-50 % доли или от 1 до 3 сегментов	4
V	Разрыв (рана) Сосудистые повреждения	Разрушение паренхимы более чем на 50 % доли или более 3 сегментов Юкстапеченочные повреждения (нижняя полая вена, воротная вена, печеночные артерии, желчные протоки)	5
VI	Сосудистые повреждения	Отрыв печени	6

Среди повреждений полых органов различают: надрыв (серозной или слизистой оболочки); разрыв; отрыв или разможжение.

При разрывах полых органов большое значение имеет его расположе­ние по отношению к серозной полости. Так же, как и при ранениях, повреждения органов могут быть монофокальными или полифокальными, одиночными или множественными.

Абдоминальная травма – это одно из самых опасных и сложно диагностируемых внутрибрюшных повреждений вследствие различных травм, поскольку сопровождается многочисленными осложнениями, высоким уровнем инвалидизации и летальности. Главная причина смерти – это неконтролируемое кровотечение, особенно из поврежденной печени или селезенки. В зависимости от вида энергии, наносящей вред организму травмы бывают:

• механические,
• термические,
• химические,
• лучевые,
• комбинированные.

Наиболее часто при абдоминальной травме повреждения получают паренхиматозные органы брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки), также страдают полые органы (желудочно-кишечный тракт, желчный пузырь, мочевой пузырь) и сосуды (аорта, нижняя полая и воротная вены, сосуды брыжейки). Общая летальность пострадавших от повреждений живота при абдоминальной травме достигает 60 %.

лечение

Абдоминальные травмы не лечатся изолированно, а требуют мультидисциплинарного подхода. В сомнительных случаях, когда ясной симптоматики со стороны брюшной полости не наблюдается, окончательное заключение о характере травмы производится после первичной хирургической обработки раны. Методы диагностических и лечебных технологий УЗИ, КТ, рентгеновской компьютерной томографии, ангиографии, эндоваскулярного гемостаза позволяют с высокой точностью визуализировать морфологию и степень тяжести повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Больные с ранениями живота подлежат хирургическому лечению , за исключением затяжных инфицированных ран, которые обрабатывают антисептиком, укрывают повязкой и осуществляют активное наблюдение в течение двух суток. Предоперационная подготовка включает инфузионно-транфузионную терапию. Для некоторых абдоминальных травм (печени и селезенки) достаточно консервативного лечения , которое заключается в восполнении кровопотери, проведении противошоковых мероприятий, введении гемостатических средств, гемодеза, вазопрессоров. Мероприятия, направленные на борьбу с парезом желудочно-кишечного тракта, включают: назоеюнальную интубацию, внутривенное введение растворов, содержащих калий, гипертонические клизмы. Появление признаков внутрибрюшного кровоизлияния или перитонита требует проведения лапаротомии. Во избежание бактериемии и сепсиса пострадавшему в послеоперационном периоде назначается антибактериальная терапия.

симптоматика

При общем осмотре пострадавшего прежде всего обращается внимание на признаки острой анемии из-за внутреннего кровотечения - бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, частое дыхание, учащенный пульс (более 100 уд. в минуту), слабое наполнение, низкое артериальное давление (менее 100 мм рт.ст.), тошнота, рвота, сухость языка, задержка газов, отсутствие стула, боли в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации. Признаками повреждения внутренних органов при осмотре живота являются:

• обнаруженные ссадины, кровоподтеки и кровоизлияния, однако их отсутствие не исключает наличия тяжелой травмы внутренних органов;
• рана стенки живота, выпадение из нее внутренних органов и тканей;
• наличие примеси крови, кишечного содержимого, мочи или мутного экссудата;
• асимметрия живота в результате различных вспуханий;
• исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки;
• напряжение мышц живота;
• болезненность мышц передней брюшной стенки при пальпации, особенно в области пупочного кольца;
• вздутие живота, причем резкое вздутие в течение первых 2 часов после травмы характерно для забрюшинной гематомы;
• болезненность и симптомы раздражения брюшины при отсутствии напряжения передней брюшной стенки свидетельствуют о внутрибрюшном кровотечении;
• укороченный перкуторный звук в боковых отделах живота показывает на скопление в брюшной полости свободной жидкости – крови, экссудата, транссудата, кишечного содержимого, гноя, мочи и т.п.);
• скопление свободного газа под правым куполом диафрагмы свидетельствует о разрыве полого органа в брюшной полости;
• отсутствие перистальтических шумов на фоне отсутствия резкого вздутия;
• в течение первого часа после получения травмы развивается выраженный парез кишечника;
• затруднение самостоятельного мочеиспускания указывает на травму органов мочевыделения.