Специалистов нарушения ритма сна и бодрствования. Что такое циркадный ритм? Циркадные ритмы и их нарушения

Практически все жизненно важные процессы в природе проходят по циклу. Самым простым является смена времен года. Каждый год все живое переживает четыре сезона: весну, лето, осень и зиму. Другим примером может послужить цикл полного вращения нашей планеты вокруг солнца. Одно такое вращение длится год. Или же полный оборот Земли вокруг своей оси, образующий сутки.

В нашем организме также происходят определенные циклы. Почему организм человека имеет потребность во сне? Или что способствует его пробуждению? Что такое циркадный ритм? Организм человека подвластен 24-часовому циклу. Самое важное в этом цикле - это смена сна и бодрствования. Этот процесс автоматически регулируется головным мозгом.

Понятие циркадного ритма

Циркадные ритмы — это изменение интенсивности биологических процессов, протекающих в организме человека на протяжении суток. Другими словами, это такие биологические часы внутри организма. Сбивать их ритм нельзя, так как это чревато различными заболеваниями психики и жизненно важных органов.

Циркадные ритмы в норме создают циркадный баланс. То состояние, когда у человека прекрасное самочувствие, называется циркадным балансом.

При циркадном балансе человек чувствует себя физически здоровым, у него прекрасный аппетит, отличное настроение, его организм отдохнувший и полон энергии. Человек находится в своем ритме. Но когда циркадный баланс отсутствует, циркадный ритм нарушен, то это оставляет свой отпечаток на здоровье организма.

Проявление циркадных ритмов

Каждый наверняка замечал за собой, что чувствует себя более работоспособным, энергичным и полным жизненных сил и энергии в одни часы суток и более обессиленным, вялым и сонным - в другие. Это связано именно с За работу биологических часов в человеческом организме несут ответственность около 20 тысяч нейронов в гипоталамусе. До сих пор точно неизвестно, как работают эти «часы». Однако ученые уверены, что для нормального функционирования организма их работа должна быть четкой и слаженной, циркадный всегда должен быть в норме.

В среднем умственная активность человека имеет два пика: 9:00 утра и 21:00 вечера. Физическая сила своего пика достигает в 11:00 утра и 19:00 вечера.

Цикл «сон - бодрствование»

Постоянная смена дня и ночи - это цикл, от которого напрямую зависит состояние человеческого организма, его циркадный ритм. Цикл смены ночи и дня, ответственный за процесс смены сна и бодрствования. Именно от цикла «сон - бодрствование» зависит протекание многих процессов в организме, его нормальное функционирование и трудоспособность.

Недостаточное количество сна может стать причиной снижения падения трудоспособности. В случае отсутствия полноценного здорового сна ухудшаются интеллектуальные функции, нарушаются процессы в организме. Это далеко не все, чем чревато для организма нарушение циркадного ритма сна. Также это чревато ранним старением мозга, психическими нарушениями и даже шизофренией.

Влияние дневного света на циркадные ритмы

Когда солнце уходит за горизонт, падает уровень освещенности. Зрительная система человека посылает сигналы к головному мозгу. Стимулируется выработка такого гормона, как мелатонин. Он способствует снижению активности человека. Мелатонин расслабляет человека, заставляет почувствовать себя сонным.

И наоборот, когда солнце появляется на горизонте, в поступает сигнал о повышении освещенности. Выработка мелатонина идет на снижение. Как последствие - активность человеческого организма повышается.

В регулировке цикла «сон - бодрствование» принимают участие и другие стимулы. Например, принятие душа или ванны, привычный звонок будильника, уход в спальню, принятие горизонтального положения и любые другие привычки.

Рассветы и закаты

Ученые считают, что именно ранний подъем с рассветом и отход ко сну после ухода солнца за горизонт позволит сделать работу биологических часов четкой и слаженной.

Именно по этой причине поздний рассвет и ранний закат зимой нередко приводит к тому, что люди чувствуют себя сонными, вялыми и заторможенными. Это нормальная реакция организма на дневной свет. Биологические часы человека не могут настроиться на нормальную работу. Суточные циркадные ритмы дают сбой, и возникают различные проблемы со здоровьем.

Такое же снижение настроения, падение активности и ощущение бессилия испытывают люди, которые живут в условиях полярной ночи или когда очень длительное время держится пасмурная, дождливая погода.

Хронотипы человека

Циркадные ритмы человека до сих пор исследуются. Ученые предположили, что существует три основных хронотипа организма человека.

К первому хронотипу относят «жаворонков» - людей утреннего типа. Они просыпаются рано, с восходом солнца. Наутро и первую половину дня выпадает пик их бодрости, трудоспособности и жизнерадостности. Вечером «жаворонки» сонливы, они рано ложатся спать.

Ко второму хронотипу относят людей вечернего типа. Называют их «совы». Ведут себя «совы» противоположно «жаворонкам». Спать они ложатся очень поздно и терпеть не могут утренние пробуждения. Утром «совы» сонливы, вялые, работоспособность крайне низкая.

Утренняя заторможенность «сов» может сопровождаться головной болью. Работоспособность у них повышается только во второй половине дня, чаще даже после шести вечера. Бывают случаи, когда пик работоспособности «совы» выпадает на ночь.

Третий хронотип - это люди с колебаниями интенсивности физиологических возможностей на протяжении суток. Их называют «голуби» или, другими словами - аритмики. Такие люди впадают из одной крайности в другую. Могут одинаково эффективно работать как днем, так и вечером.

«Жаворонками», «совами» или «голубями» люди рождаются, или они такими становятся? Ответа на этот вопрос еще не нашли. Однако было проведено много исследований, доказывающих существование взаимосвязи между хронотипом и родом деятельности человека. Например: служащие в большинстве случаев являются «жаворонками». Люди, работающие умственно — «совы». А люди физического труда — «голуби». То есть получается, что человек в силе сам настроить свои биологические часы, приспособиться к своему Главное - не навредить самому себе.

Причины сбоя циркадного ритма

Нарушение циркадных ритмов может происходить по разным причинам. Самые основные и распространенные причины сбоя в работе биологических часов:

• Работа посменно.
• Беременность.
• Длительная поездка, перелет.
• Употребление медикаментов.
• Различные изменения в привычном образе жизни.
• Пересечение других часовых поясов.
• Синдром совы. Люди с этим хронотипом предпочитают отходить ко сну очень поздно. По этой причине у них возникают трудности с пробуждением утром.
• Синдром жаворонка. Данный хронотип характеризуется ранним пробуждением. У таких людей возникают трудности тогда, когда есть потребность поработать вечером.
• При переходе на летнее или зимнее время. У многих людей в этот период наблюдается снижение работоспособности, повышение раздражительности, бессилия, апатии. Причем перевод стрелок на зимнее время переносится легче, чем на летнее.
• Любителям проводить ночь за компьютером также грозит сбой циркадного ритма.
• Ночная работа — очень сильный стресс для организма. На первых порах это может не ощущаться, но с каждым днем усталость накапливается, ухудшается сон, падает трудоспособность, возникает апатия, которая может смениться депрессией.
• Непредвиденные ситуации, когда день и ночь меняются местами.
• Молодые мамы часто страдают от того, что ее циркадные ритмы не совпадают с ритмами ребенка. Часто у детей основной сон проходит днем, а ночью они спят маленькими отрезками времени. О таких детях говорят, что они перепутали день и ночь. Мама же в таком случае, естественно, выспаться не может. Вот тут и имеет место серьезное нарушение циркадного ритма матери.

Регуляция циркадных ритмов

Человек должен уметь подстроится под любой график, ведь жизнь может предоставить множество сюрпризов, которые могут отобразиться крайне негативно на работе биологических часов. Вот некоторые советы, которые могут помочь поддержать циркадные ритмы человека:

• Если человеку предстоит перелет, то с востока на запад лучше выбрать утренний рейс, а с запада на восток - наоборот, вечерний. При этом перед полетом в западном направлении дней за пять нужно постараться отходить ко сну на пару часов позже. В восточном направлении, наоборот - на пару часов раньше.
• Точно так же, ложась спать раньше или позже, можно подготовиться и к переводу стрелок часов на летнее или зимнее время.
• Необходимо постараться ложиться спать не позже 23:00 - это при условии, что сон будет продолжаться 7-8 часов. В противном случае лечь стоит раньше.
• В случае посменной работы или каких-то других обстоятельств человек должен получить свою порцию сна в другой половине суток или, в крайнем случае, на следующие сутки.
• Не стоит откладывать сон на выходные. За 4-5 дней организм может так сильно устать, что отсыпания на выходных будет недостаточно. Или же может случиться другое - может сложиться обманчивое мнение, что усталости нет, и организм будет мучить бессонница. Нельзя доводить организм до крайностей, испытывать его на прочность. Последствия могут быть очень серьезными.

Лечение сбоя циркадного ритма

Нарушения циркадного ритма лечатся после вынесенного диагноза. Целью лечения является возвращение организма человека к нормальному режиму работы, восстановление работы его биологических часов. Основным и самым распространенным методом лечения расстройства циркадного ритма является лечение ярким светом или хронотерапия. Терапия ярким светом используется с той целью, чтобы восстановить нормальное функционирование организма человека, наладить работу его внутренних биологических часов. Эта методика дает значительные результаты людям, у которых нарушены циркадные ритмы сна.

Расстройства сна рассматриваются как компенсаторное или адаптационное изменение в ответ на заболевание, психологические проблемы.

20-30% родителей жалуются на расстройства сна у своих детей.

А. Ц. Гольбин (1979 г.) разделяет феномены патологического сна у детей на:

Стереотипии, связанные со сном;

Пароксизмальные явления во сне;

Статические феномены сна;

Сложные поведенческие и психические феномены;

Нарушения в цикле сон-бодрствование.

К стереотипиям, связанным со сном, относятся:

Качания, представляющие собой ритмические маятникообразные движения головой и туловищем различной амплитуды из стороны в сторону с частотой 0,5-2 в секунду. Качания, как правило, возникают до года с пиком манифестации в 6 месяцев и могут исчезнуть в любом возрасте;

Под биениями понимают стереотипии, при которых ребенок бьется головой о подушку, приподнимаясь на вытянутых руках. Чаще биения возникают у детей в возрасте 1 года;

Движения типа «челнока» заключаются в раскачивании ребенка в передне-заднем направлении в положении «на четвереньках», в возрасте 1,5-3 лет;

Под феноменом «складывания» понимают ритмическое приподнимание и опускание туловища и головы из положения «лежа на спине» в положение «сидя». Это редкое оригинальное расстройство сна выявлено у детей, страдающих соматическими (как правило, аллергическими) заболеваниями, гиперреактивностью, эмоциональной лабильностью и имеющих отягощенный перинатальный анамнез с явлениями угнетения и мышечной гипотонией в первые месяцы жизни;

Сосание пальца встречается у 80% детей, при этом у 78% оно ассоциировано с расстройствами сна. Наиболее часто возникает у грудных детей до 9 месяцев в фазу засыпания. Отмечено незначительное преобладание сосания пальца у девочек и у детей из семей относительно высокого социально-экономического уровня. Среди причин возникновения этого явления упоминают нарушения грудного вскармливания, тревогу или другие переживания ребенка; психоаналитическая школа расценивает сосание пальца как проявление ранней оральной сексуальности. Среди психологических последствий для ребенка, ассоциированных с сосанием пальца, выделяют нарушения внутрисемейных отношений и отношений со сверстниками, формирование самосознания;

Мастурбация как осознанная самостимуляция для получения сексуального возбуждения является естественным этапом развития ребенка. Это явление встречается почти у всех мальчиков и у 25% девочек. Максимальная активность падает на возраст 15 лет. Мастурбация отмечается чаще при засыпании и проявляется напряжением мышц бедер, касанием руками гениталий, принятием различных поз, учащенным дыханием, потоотделением, вскрикиванием. В выраженной форме мастурбация из эволюционного феномена трансформируется в патологическое явление и может приводить к длительному возбуждению, нарушению поведения ребенка, нарушению внутрисемейных отношений, отношений со сверстниками и формированию самосознания, возникновению сексуальных перверсий.

В развитии стереотипий существенную роль играют нарушения взаимоотношений ребенка с родителями, ведущим среди которых является повышенное внимание со стороны родителей к ребенку (без элементов гиперопеки).

Среди пароксизмальных явлений во сне выделяют:

Вздрагивания, которые являются условно-патологическим феноменом сна, тогда как вздрагивания в период засыпания относятся к физиологическим движениям, которые особенно часто встречаются в подростковом периоде;

Бруксизм - скрежетание зубами во сне, встречается в любом возрасте с максимумом манифестации в 10-13 лет;

Астматические приступы во сне - их пик приходится на несколько возрастных отрезков (2 года, 6-7 лет, 10-13 лет). Особенностью таких приступов является их исчезновение при бодрствовании. Эти приступы обусловлены изменениями биоритма сон-бодрствование: дети, имеющие указанные приступы, страдают сонливостью днем, другими пароксизмальными расстройствами сна (вздрагивания, бруксизм). Астматические приступы во сне характерны для атопической бронхиальной астмы, однако характерологические особенности детей позволяют предполагать роль конверсионных (истерических) механизмов в развитии астматического приступа;

К никталгиям относят приступы различной локализации во время сна. Для многих соматических заболеваний характерно обострение болевого синдрома ночью (печеночные, кишечные, почечные колики), что обусловлено изменением центрального контроля боли в различные фазы сна;

Ночные страхи представляют собой внезапное психомоторное возбуждение с аффектом страха, при котором ребенок не вступает в контакт с окружающими, а при пробуждении не помнит о случившемся. Длительность приступа - от 30 с до 5 мин.;

Носовые кровотечения отмечаются преимущественно у девочек в возрасте 3-6 и 12-14 лет;

Приступообразные рвоты во сне характерны для детей 2-8 лет и, как правило, сопровождают ночные страхи, астматические приступы, никталгии.

К сложным поведенческим и психическим феноменам относятся снохождение, сноговорение и кошмарные сновидения.

Снохождение (лунатизм, сомнамбулизм) - это форма поведения во сне, которая включает в себя движения, действия и поступки, имеющие видимость произвольных и целенаправленных. Чаще снохождения отмечаются в возрасте 5-10 лет. Развернутые проявления сомнамбулизма выражаются многочасовым или многодневным бродяжничеством («амбулаторный автоматизм»). Эпизоды снохождения, как правило, амнезируются.

Сомнамбулизм ассоциирован с психопатологическими синдромами.

Сноговорения встречаются почти у всех детей и проявляются в различной форме - от нечленораздельных звуков до монологов и песен.

Кошмарные сновидения встречаются в возрастные периоды 3-7 лет и 10-12 лет, их содержание соответствует особенностям развития ребенка, уровню его дневных переживаний, при этом часто они носят символический характер. Отражают характерные симптомы соматического заболевания: например, сцены удушения при заложенности верхних дыхательных путей вследствие респираторной инфекции или при бронхиальной астме, пожар при заболевании желчного пузыря и/или печени. В отличие от ночных страхов, кошмарные сновидения отмечаются при неподвижности во сне, содержание их полностью сохраняется после пробуждения.

Дифференциальные отличия ночных страхов и ночных кошмаров представлены в таблице 3. В категорию нарушений в цикле сон-бодрствование включены нарушения засыпания, пробуждения, бодрствования, инверсия сна и бодрствования. Нарушения засыпания распространены в грудном возрасте и выражаются чрезмерной активностью в вечерние часы и ночью, капризностью.

Таблица 3. Отличия ночных страхов от ночных кошмаров

Этиология расстройств сна

I. Особые условия засыпания: дети привыкают засыпать в определенных условиях и в дальнейшем не могут без них обойтись. Примерами могут служить укачивание, кормление, сосание соски, без которых проснувшийся ребенок не может уснуть. Другой пример - засыпание в кровати родителей: проснувшись в собственной кроватке, ребенок не может заснуть из-за непривычной обстановки.

II. Неправильный режим дня (нерегулярный сон в дневные часы, отсутствие четкого времени отхода ко сну и пробуждения) тоже приводит к нарушениям сна.

III. Сон может нарушаться из-за недостаточно строгого или непоследовательного ограничения активности ребенка при отходе ко сну.

Расстройства пробуждения заключаются в неполном пробуждении с сильной эмоциональной реакцией или грезоподобным состоянием, состоянием растерянности, а также в трудном пробуждении без аффекта.

Нарушения бодрствования проявляются неодолимым желанием спать в необычное время, феноменом парадоксальной сонливости (возбуждение или капризы ребенка при засыпании).

Нарколепсия характеризуется дневной сонливостью и нарушением медленного сна. Начинается, как правило, в возрасте 15-17 лет, реже до пубертатного периода.

Клинические особенности :

Дневная сонливость в основном проявляется, когда больной сидит (у детей этот симптом встречается чаще других);

Каталепсия - внезапное снижение мышечного тонуса при пробуждении или волнении;

Гипнагогические галлюцинации - зрительные или слуховые галлюцинации, возникающие в момент засыпания или пробуждения;

Сонный паралич - паралич, возникающий в момент засыпания или пробуждения (дыхательные мышцы не вовлекаются).

Полный набор симптомов встречается примерно у 10% больных. Чаще других наблюдаются дневная сонливость и каталепсия.

Астения

Астения (астенический синдром, астенические состояния; является симптомом ряда заболеваний, развивается при длительной интоксикации, заболеваниях внутренних органов.

Характеризуется появлением при малейшем эмоциональном и физическом напряжении (или даже в покое) сердцебиения, слабости, ощущения жара или холода, потливости, головокружения, ребенок становится раздражительным, капризным. Эти симптомы более длительные и стойкие, чем при астеническом неврозе. Настроение подавленное, появляются слезливость, снижение работоспособности, обидчивость, вспыльчивость, необязательность, бурные реакции на незначительные изменения внешней среды (яркий свет, громкий разговор).

Расстройство циркадного ритма сна представляет собой нарушение регулярности цикла «сон-бодрствование» в силу десинхронизации внешних и внутренних часов. Отмечаются нарушения ночного сна, патологическая дневная сонливость или их сочетание, которые обычно проходят, поскольку биологические часы сами перестраиваются. Диагноз клинический. Лечение направлено на устранение причины сбоя.

Расстройство циркадного ритма сна может быть обусловлено внешними стимулами и причинами (например, сбой биоритма при перемещении в другой часовой пояс, посменная работа) или вследствие десинхронизации внутренних биологических часов с циклом день/ночь (например, синдром позднего или раннего засыпания).

Наиболее распространенные пероральные снотворные препараты

1 Включая предшественники и активные метаболиты. 2 Дозы назначаются перед сном.

Десинхронизация сна вследствие внешних причин нарушает и другие циркадные ритмы организма, включая гормональную секрецию и температуру. В дополнение к бессоннице и сонливости эти изменения могут сопровождаться тошнотой, недомоганием, раздражительностью и депрессией. Наиболее неблагоприятны повторные нарушения циркадного ритма (например, частые дальние путешествия, ротация рабочих смен). На восстановление циркадных ритмов и устранение нарушений сна требуется немало времени. Поскольку свет является самой мощной детерминантой нормализации циркадного ритма, воздействие яркого света (солнечного или искусственного света интенсивностью в 5000-10 000 люкс) после пробуждения помогает ускорить адаптацию к новым условиям. Можно также использовать мелатонин (см. выше).

Использование алкоголя, снотворных средств и стимуляторов для устранения нарушений циркадного ритма является неправильной тактикой.

Синдром смены часовых поясов (сбой биоритма при перемещении в другой часовой пояс)

Этот синдром вызван быстрым перемещением через два и более часовых поясов. Путешествие на восток (перенос сна на более раннее время) вызывает более выраженный сбой, чем перемещение на запад (перенос сна на более позднее время).

По возможности, перед дальней поездкой рекомендуется постепенно смещать цикл «сон-бодрствование», чтобы адаптировать его к условиям места предполагаемого пребывания и максимизировать воздействие дневного света (особенно утром) в новом месте пребывания. Кроме этого, в течение короткого периода после прибытия можно использовать снотворные средства короткого действия или стимулирующие препараты (например, модафинил).

Нарушение сна при сменной работе

Выраженность симптомов пропорциональна частоте ротаций смен, продолжительности каждой смены и частоте сдвига смен «против часовой стрелки» (перенос сна на более раннее время). Предпочтительнее фиксированная посменная работа (т.е. работа ночью или вечером); ротация смен должна осуществляться «по часовой стрелке» (т.е. день - вечер - ночь). Однако даже при фиксированной посменной работе отмечаются нарушения, потому что дневной шум и свет ухудшают качество сна, и рабочие часто сокращают отведенное на сон время, чтобы участвовать в социальных или семейных событиях.

При посменной работе рекомендуется максимальное воздействие яркого света (солнечного света или, для работающих ночью, искусственного света) на период бодрствования, а также создание максимально комфортных условий для сна (темную и тихую спальню). Можно использовать затемняющие маски на глаза и устройства для нейтрализации шума. При устойчивых нарушениях сна, негативно сказывающихся на повседневной деятельности, показано разумное использование короткодействующих снотворных и стимулирующих препаратов.

Синдромы нарушения фаз сна

При этих синдромах нормальное качество и общая продолжительность сна в 24-часовом цикле циркадного ритма сохранены, но нарушено распределение времени сна в течение суток, т.е. имеют место сдвиги времени засыпания и пробуждения. В более редких случаях цикл не вписывается в 24 ч, т.е. пациенты просыпаются изо дня в день в разное время, то раньше, то позже, но при возможности придерживаться присущего им естественного цикла нарушения сна не развиваются.

Для синдрома позднего засыпания (отсроченного наступления фаз сна) характерно позднее наступление сна и позднее пробуждение (например, 3:00 и 10:00), возникающее в связи с нарушением режима, при котором время, когда пациент может заснуть, наступает примерно спустя 3 ч после того, как он хотел бы заснуть. Этот синдром чаще встречается в подростковом возрасте. Необходимость раннего подъема, чтобы пойти на работу или в школу, сопряжена с повышенной дневной сонливостью, плохой успеваемостью в школе и пропуском утренних занятий. Их можно отличить от людей, которые ложатся спать поздно, потому что они не могут заснуть раньше, даже если и пытаются. Небольшая задержка времени засыпания (менее 3 ч) лечится постепенным более ранним пробуждением, а также терапией ярким дневным светом. Допускается прием мелатонина перед сном.

Синдром раннего засыпания (раннее засыпание и раннее пробуждение) более распространен среди пожилых людей. Для коррекции можно использовать терапию ярким светом в вечернее время.

Состояние сна представляет собой один из важнейших биологических ритмов организма человека. Каждые сутки в одно и то же время, одновременно с уменьшением освещенности мы чувствуем нарастающую сонливость и в определенный момент засыпаем. Внутри самого сна также существует свой собственный периодический ритм, в течение 1,5 ч наблюдается углубление медленного сна с I по IV стадию, завершаясь периодом быстрого сна, за ночь обычно проходит 4-5 таких циклов.

Теория «двух процессов»

Почему каждый день примерно в одно и то же время у человека возникает возможность уснуть, а наутро - проснуться, объясняет теория «двух процессов» Согласно этой теории вероятность наступления сна регулируется взаимодействием двух процессов в мозге. Первый из них, гомеостатический, связан с накоплением в течение бодрствования с последующей нейтрализацией во время сна некоего вещества - гипнотоксина. Первые попытки выявления этой субстанции относятся к XIX в., когда физиологи брали кровь у собакиь которую предварительно лишали сна, и вводили ее выспавшемуся животному. Вторая собака после этого также начинала демонстрировать признаки сонливости. Несмотря на длительное время поиска и множество экспериментов, естественное «вещество сна», которое могло бы стать идеальным снотворным, до сих пор не обнаружено. На роль такого средства претендуют вазоактивный интестинальный пептид, Δ-сон индуцирующий пептид, мурамилцистеин, субстанция Р, простагландин D 2 , интерлейкин-1 и ряд других агентов. Введение их животным сопровождалось увеличением сна, однако у людей эти эффекты не подтвердились. Тем не менее накопление гипнотоксина как одна из причин возникновения сна подтверждается результатами некоторых исследований, например анализом изменения спектральной мощности электроэнцефалограммы во время сна.

Кроме неуклонно возрастающей по мере дневного бодрствования склонности ко сну, существуют и колебания значений некоторых характеристик высшей нервной деятельности, таких как уровень бодрствования, способность концентрировать внимание и субъективно оцениваемая усталость в течение суток. Минимальные значения этих показателей приходятся на ранние утренние часы, наилучшие - на послеобеденное время. В течение нескольких суток такие изменения имеют вид синусоидальной кривой, которая отражает воздействие некоего хронобиологического фактора, связанного со временем суток.

Согласно теории «двух процессов» возможность наступления сна возникает тогда, когда уровень гипнотоксина в организме уже достиг достаточно высокой концентрации, а уровень мозговой активности наоборот приближается к нижнему значению синусоиды, при этом открываются «ворота сна». Если в это время человек выключит свет, примет горизонтальное положение, закроет глаза, то достаточно быстро заснет. Сон его будет продолжаться до тех пор, пока гипнотоксин не переработается, а уровень мозговой активации, пройдя за ночь свой надир, начнет утром повышаться. При этом «ворота сна» закроются и человек проснется от любого внешнего воздействия.

Хронобиологическая теория сна имеет важные практические последствия, позволяющие управлять процессом засыпания. Классическим путем воздействия является применение субстанций, которые имитируют действие гипнотоксина на синхронизирующие (вызывающие сон) и десинхронизирующие (активирующие) центры головного мозга. В качестве снотворных наиболее часто используют ГАМК-ергические препараты бензодиазепинового ряда, агонисты аденозиновых и блокаторы центральных гистаминовых рецепторов. При этом хронобиологический процесс чередования мозговой активности остается интактным. Этим можно объяснить, например, недостаточную продолжительность сна днем при приеме снотворных после бессонной ночи.

Перспективным представляется изучение возможности управления сном через хронобиологический контур регуляции. Для этого следует разобраться с функционированием внутренних часов организма. По современным представлениям у большинства млекопитающих, в том числе и человека, функцию внутренних часов выполняют супрахиазменные ядра. Это небольшие парные образования в гипоталамусе, расположенные прямо над оптическим перекрестом. Клетки этих ядер имеют собственный 24-часовой ритм активности. Через множество проекций на так называемые вторичные осцилляторы супрахиазменные ядра управляют периодическими функциями организма (дыханием, сердечной деятельностью, выделением гормонов и т.д.). Информацию о времени суток, точнее, об уровне освещенности, наши внутренние часы получают через ретиногипоталамический тракт - тонкий нервный ствол, отходящий от зрительного перекреста.

Роль мелатонина

Супрахиазменные ядра, с одной стороны, регулируют выделение гормона мелатонина, с другой - сами являются объектом его воздействия. Источником мелатонина является шишковидная железа (эпифиз) - непарное образование треугольной формы, лежащее над верхними бугорками крыши среднего мозга. Эпифиз вырабатывает гормон мелатонин - индол, продуцируемый из триптофана. Кроме эпифиза, синтез мелатонина осуществляется также сетчаткой, цилиарным телом глаза, органами желудочно-кишечного тракта, почками, эндотелием сосудов и рядом других образований. Шишковидной железой секретируется 80% циркулирующего в крови мелатонина, причем ритм его секреции носит четко выраженный циркадианный (околосуточный) характер. Уровень этого гормона в крови начинает повышаться в вечернее время, совпадая с уменьшением уровня освещенности, достигает максимума в середине ночи (2-3 ч), затем прогрессивно уменьшается к утру. В дневное время секреция мелатонина остается на очень низком уровне. Информация об уровне освещенности доходит до шишковидной железы путем, проходящим через сетчатку глаза, супрахиазменные ядра, перивентрикулярное ядро гипоталамуса, а затем через симпатические волокна и верхний шейный симпатический узел.

Мелатонин является посредником, доносящим информацию о световом режиме окружающей среды организму и обеспечивающим таким образом адаптацию физиологических ритмов к ее условиям. Максимальное количество рецепторов к мелатонину обнаружено именно в супрахиазменных ядрах, поэтому предполагают, что мелатонин стабилизирует работу внутренних часов организма. Наряду с хронобиотическим (регулирующим биологические ритмы) действием гормон эпифиза мелатонин обладает легким снотворным эффектом (ускоряет засыпание). В исследованиях на животных показано наличие иммуномодулирующих, антиоксидантных, геронтопротективных свойств больших доз мелатонина.

Околосуточные колебания мозговой активации определяются, с одной стороны, активностью клеток супрахиазменных ядер, с другой - уровнем мелатонина в крови. И то и другое зависит от уровня внешней освещенности. Таким образом, организм человека перестраивается на дневной или ночной режим благодаря воздействию света, свет для наших внутренних часов играет роль главного времязадателя.

Существуют и другие времязадатели, поскольку даже в условиях постоянного освещения или темноты ритмическая деятельность организма человека не меняется. В таких случаях роль времязадателя играет социальная активность, приуроченная к определенному времени суток (рабочее расписание, время приема пищи). Показано, что физическая активность обладает способностью смещать цикл «сон-бодрствование»: при упражнениях в вечернее время можно добиться более раннего засыпания и подъема, в ночное - более позднего.

Некоторые распространенные в популяции нарушения сна и бодрствования успешно лечатся именно применением хронобиологических методик, включающих изменение режима, использование мелатонина и яркого белого света в качестве времязадателей.

Синдром смены часового пояса (синдром реактивной задержки - jet lag) определяется как расстройство, характеризующееся трудностями инициации и поддержания сна, избыточной сонливостью, снижением субъективного ощущения дневной бодрости и сосредоточения и соматическими симптомами (в основном относящимися к желудочно-кишечной сфере) разной степени выраженности вследствие быстрого перемещения через несколько временных зон.

Главной причиной развития нарушений биологических ритмов при быстрой смене часового пояса, особенно ярко проявляющихся в нарушениях сна, является несоответствие установок внутреннего пейсмейкера (структуры, задающей ритм) с локальными временными ориентирами (как социальными, так и биологическими) в новом месте пребывания. Показано, что клинически значимые изменения в организме человека проявляются при перемещении уже через два часовых пояса, тем не менее даже при более продолжительных перелетах 1/3 путешествующих не испытывают проявлений этого синдрома. Показано, что выраженность клинических проявлений зависит от направления перелета (легче проходят перелеты в западном направлении), возраста (хуже переносятся перелеты пожилыми людьми), хронотипа («совы» легче переносят перелет в западном направлении и вообще их внутренние часы более пластичны, чем у «жаворонков»), времени включения в трудовую деятельность (легче адаптируются те люди, кто сразу же после полета включается в трудовую деятельность). При перелетах в восточном направлении основные проблемы бывают связаны с трудностями засыпания, так как человеку приходится укладываться спать на несколько часов раньше привычного времени.

Борьба с проявлениями синдрома смены часового пояса включает гигиену сна, применение лекарственных и нелекарственных воздействий. Требования к рациональной организации сна подразумевают обеспечение комфортных условий в новом месте (особенно это касается профессий, связанных с частыми перелетами, например персонал авиакомпаний), исключение приема кофеина и алкоголя в вечернее время. Разработана диета, включающая вечерний прием пищи, богатой углеводами, которые обеспечивают повышение концентрации триптофана - предшественника серотонина в головном мозге, и богатая белками утренняя порция, обеспечивающая организм тирозином для увеличения синтеза катехоламинов и повышения мозговой активации.

При перелете в западном направлении рекомендуется воздерживаться от дневных засыпаний после прибытия на новое место, лучше в этот день раньше лечь спать вечером. Добиться более позднего засыпания можно используя то время, когда на прежнем месте уже приходилось ложиться спать, специальную лампу для фототерапии, обеспечивающую интенсивный световой поток порядка 10 000 люкс.

Использование экзогенного мелатонина позволяет добиваться ускорения засыпания при перелетах в восточном направлении. Мелатонин принимается в дозе 3-5 мг за 1 ч до желаемого времени засыпания на новом месте. Противоположным эффектом в этом случае обладает фототерапия - световая экспозиция 20-30 мин применяется в утренние часы после пробуждения.

Расстройство сна, связанное со сменной работой , - состояние, характеризующееся симптомами инсомнии (бессонницы) или избыточной дневной сонливости преходящего характера, которые связаны с рабочим расписанием. В индустриальном обществе около 20% населения работают посменно. Проявления этого расстройства разнообразны и во многом зависят от характера трудового расписания, продолжительности работы в таком режиме, возраста и психологических особенностей индивидуумов. Как и в случае предыдущего нарушения ритма сон-бодрствование, частая смена рабочего расписания может приводить к развитию желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой патологии. Стрессогенный эффект сменной работы обусловлен прежде всего частичным лишением сна. Показано, что после работы в ночную смену человеку невозможно полностью компенсировать нехватку сна дневным сном - он в любом случае оказывается на 2-3 ч короче. Сравнение рабочих, занятых «ночным» и «дневным» трудом, показало, что первые имеют нехватку 5-7 ч сна в неделю по сравнению с коллегами. Обсуждаются и социальные последствия нарушений, связанных со сменной работой. Так, сменная работа одного из супругов увеличивает вероятность развода на 57%.

Для коррекции нарушений, вызванных сменной работой, рекомендуется рационально организовывать рабочее расписание: вместо «скользящего» графика с изменением времени работы каждый день работодателям рекомендуется менять смену раз в неделю или реже. Важную роль в переносимости сменной работы играет направление сдвига времени рабочей смены. Учитывая тот факт, что свободно выбранный период цикла «сон-бодрствование» у большинства людей превышает 24 ч, более физиологичным является организация смещения по типу «фазовой задержки», т.е. перенос активного времени на более поздние сроки - с утренней на дневную, а затем на вечернюю смену.

Применение лекарственных средств, преимущественно короткоживущих современных снотворных, допустимо, но не является выходом из положения, так как необходимость частого приема препаратов для обеспечения удовлетворительного сна после рабочей смены приведет к развитию лекарственной зависимости и привыкания. Безопасным в долгосрочной перспективе является применение мелатонина. Для повышения эффективности работы в ночную смену используются и фототерапевтические методики. Интенсивность светового потока при световом воздействии, применяемом перед выходом на работу в ночную смену, составляет 7000-10000 люкс, при этом для того, чтобы лечение было достаточно эффективным, необходимо обеспечить не менее чем часовое «затемнение» после окончания ночного труда.

Следует учитывать, что 20% людей вообще не могут приспособиться к сменному характеру труда. В специальных исследованиях было показано, что факторами, усложняющими приспособление к сменной работе, являются: возраст старше 50 лет, наличие дополнительного места работы, домашняя работа, утренний хронотип («жаворонок»), наличие расстройств сна в анамнезе, сопутствующие состояния (психические заболевания, злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами, гастроэнтерологическая патология, эпилепсия, сахарный диабет, болезни сердца).

В России синтетический аналог мелатонина представлен препаратом Мелаксен (Юнифарм, Инк.). Период полувыведения препарата составляет 0,5-1 ч. Мелаксен применяется вечером за 30-40 мин до сна в дозе 3 мг. Важным свойством препарата является то, что в отличие от многих снотворных он не влияет негативно на дыхание во сне. Основываясь на данных о высокой безопасности, Мелаксен разрешен к применению в качестве средства безрецептурного отпуска.

Как бодрствование , так и сон представляют собой активные состояния головного мозга. Сон можно разделить на 5 стадий: 4 стадии медленного сна (NREM) и быстрый сон - сон с быстрыми движениями глазных яблок (REM). Состояние бодрствования в течение дня претерпевает значительные колебания. Эти физиологические флуктуации возникают вследствие смены различных влияний, обеспечивающих регуляцию ритма «сон - бодрствование».

Под влиянием так называемой гомеостатической регуляции , исходящей из области задних отделов переднего мозга, с увеличением депривации сна активность восходящей активирующей ретикулярной системы (ВАРС) и, соответственно, уровень бодрствования постоянно снижается, в то время как активность «центра засыпания» нарастает. Другая, циркадианная, регуляция («внутренние часы»), осуществляемая в надперекрестном ядре, независимо от поведения человека вызывает активацию ВАРС в ранние утренние часы. Засыпание с переходом от бодрствования к медленному сну осуществляется, с одной стороны, путем уменьшения активности ВАРС, а с другой - с помошью увеличения активности нейронов «центра засыпания» в переднем отделе гипоталамуса.

Эти влияния приводят, в конце концов, к гиперполяризации таламокортикальных нейронов и в результате - к изменению частоты их разрядов. На ЭЭГ регистрируются замедление основного ритма и появление сонных веретен. Переход от легкого к глубокому медленному сну (стадии 3-4) сопровождается появлением на ЭЭГ дельта-волн. Точные механизмы, регулирующие переход от медленного сна к REM-стадии, до конца не известны. Однако было установлено, что генерирование элементов REM-сна (быстрые движения глаз, атония мышц, активация коры на ЭЭГ) обеспечивается интеграцией холинергических нейронов в покрышке моста. ВАРС и «центры засыпания» представлены на рисунке.

На рисунке представлена фотография пациентки , которой в сомнологической лаборатории проводят полисомнографию, а на рисунке 7.3 - нормальная гипнограмма.

Сложное анатомо-физиологическое строение различных центров сна и бодрствования обусловливает многообразие нарушений этого цикла, которые иногда бывает очень трудно диагностировать и лечить. Однако у большинства пациентов с расстройствами сна речь идет не о структурном повреждении головного мозга, а о функциональном (в определенных ситуациях генетически детерминированном) нарушении баланса между влияниями, вызывающими сон и поддерживающими бодрствование. Инсомнии обычно бывают обусловлены гиперфункцией ВАРС (гиперактивностью).

Реже, преимущественно при органическом повреждении головного мозга , инсомния (которая в этом случае обозначается как агрипния) может быть вызвана недостаточностью влияний, вызывающих засыпание. Гиперсомнии развиваются в большинстве случаев вследствие усиления этих влияний, которое, как правило, связано с уменьшением объема сна и/или его фрагментацией (например, при синдроме апноэ во сне, см. ниже). Парасомнии представляют собой состояния диссоциации или расторможенности и определяются сочетанием ментальных, двигательных, электроэнцефалографических и вегетативных характеристик трех основных состояний человека: бодрствование, медленный и быстрый сон. При классических парасомниях медленного сна у больного обнаруживаются только элементы бодрствования и медленного сна.

Индивидуальная потребность в сне , обусловленная генетическими факторами, составляет в среднем 7-8 ч и может колебаться в пределах от 4 до 11 ч. «Внутренние часы» человека установлены примерно на 24,1-24,2 ч и должны все время сверяться с внешними ориентирами. Лицам 60-80 лет требуется 6-6,5 ч сна ночью, а иногда они спят некоторое время и днем. Кроме того, у пожилых людей удлиняется время засыпания, чаще возникают периоды ночного бодрствования, а 50% лиц старше 70 лет спонтанно просыпаются до 7 часов утра. 60% мужчин и 40% женщин старше 65 лет регулярно храпят.

С помощью сомнографии и актиграфии (регистрации мышечной активности во время ночного сна) можно регистрировать ряд аномалий, например, недостаточный сон при вахтовом графике труда или гиперсомнию при стволовом инсульте.

Согласно Международной классификации , различают около 80 различных расстройств сна, которые можно объединить в три основные группы.
Инсомнии - нарушения засыпания и сна, а также ранние пробуждения, которые сопровождаются субъективными жалобами на недостаточную глубину, продолжительность и качество сна. В течение дня пациенты с инсомнией быстро утомляются, недостаточно энергичны, у них снижены концентрация внимания, память, трудоспособность, развивается раздражительность. Повышенная склонность к засыпаниям, как правило, не характерна.

Гиперсомнии проявляются непреодолимой сонливостью днем с повышенной склонностью к засыпаниям. Часто, но не всегда к этим симптомам присоединяется увеличение продолжительности сна свыше 24 ч (гиперсомния в узком смысле слова). Нередко у таких пациентов наблюдаются ошибки при выполнении автоматических действий - поездка на автомобиле не в то место, в которое планировалось, или насыпание соли в кофе, совершаемые в состоянии «полусна» и забываемые в дальнейшем. К возможным последствиям гиперсомнии относятся головная боль, нарушение концентрации внимания и памяти, раздражительность и несчастные случаи.

Парасомнии представляют собой ряд феноменов двигательного (например, хождение во сне), ментального (например, ночные кошмары) или вегетативного (например, повышенная ночная потливость) характера, которые развиваются во время сна. Парасомнии классифицируются обычно в зависимости от стадии сна, на которой они появляются (фаза засыпания, медленный сон, быстрый сон, переходные фазы).