Трубное бесплодие является одной из самых распространенных причин невозможности забеременеть. Данная патология вызывается целым рядом причин. Так, оказывать неблагоприятное воздействие на придатки могут различные инфекционные возбудители (особенно возбудители инфекций, передающихся половым путем), оперативные вмешательства (к примеру, удаление плодного яйца из маточной трубы методом лапароскопии при внематочной беременности), эндометриоз и др. Лечение проводится с учетом того какие трубное бесплодие причины вызвали.

Каким образом врач может определить данную патологию? Если желанная беременность не наступает в течение 1 года половой жизни без предохранения (а в случае с женщинами старше 35 лет - в течение полугода) - нужно обратиться к врачу для выявления причины бесплодия. Обязательно обследуется и мужчина. А у женщины в первую очередь врач берет гинекологические мазки на определение инфекционных возбудителей, и, самое главное, назначает УЗИ внутренних половых органов и анализ крови на уровень ФСГ (высокий его уровень может быть симптомом уменьшения овариального резерва или менопаузы). В таком случае симптомы трубного бесплодия (в острой фазе - это повышение температуры тела, боли) не играют большой роли, так как даже при идеальном состоянии придатков забеременеть в такой ситуации очень сложно. И врач может предложить только вариант с экстракорпоральным оплодотворением.

Если же с яичниками проблем нет, лечение трубного бесплодия у женщин начинается с консервативных методов. Обычно проводится антибактериальная терапия, женщине даются рекомендации по повышению иммунитета и правильному образу жизни. Из нетрадиционных методов лечения наибольшей популярностью пользуются радоновые ванны, грязелечение. Нередко врачи назначают различные физиопроцедуры. Раньше очень распространенной процедурой для диагностики и лечения трубного фактора бесплодия была гидротубация. Сейчас данная методика чаще используется после проведенной лапароскопической операции по иссечению спаек. Надо отметить, что лапароскопия, сделанная опытным хирургом, во многих случаях может быть очень эффективной. Однако при распространенном спаечном процессе одной лапароскопией не обойтись, требуется полостная операция. Для любой процедуры по пластике маточных труб, удалению спаек есть противопоказания. Из наиболее значимых можно отметить возраст - старше 30-35 лет и длительное бесплодие (более 10 лет). В таких случаях врачи предлагают провести процедуру ЭКО или ИКСИ.

Маточные трубы выполняют важнейшую функцию в процессе зачатия ребенка. Именно в полости труб сперматозоид должен встретиться с яйцеклеткой, которая выходит из яичника.

Если же имеются какие-либо анатомо-функциональные нарушения в трубах, оплодотворение затрудняется, поскольку мужские и женские клетки не имеют возможности встретиться. В итоге женщина получает диагноз – бесплодие, точнее, бесплодие трубного генеза. Если же зачатию препятствуют спаечные процессы в органах малого таза, это уже перитонеальное бесплодие. Очень часто эти два вида проявляются в сочетании. На долю трубно-перитонеального бесплодия приходится порядка 30% случаев от всех видов женского бесплодия.

Причины и происхождение

Женское бесплодие трубного происхождения может проявляться в виде различных расстройств маточных труб. А именно:

• функциональные расстройства: нарушение сократительной деятельности труб без видимых анатомических изменений;
• органические поражения: визуально заметные признаки в виде перекрутов, перевязок, спаек труб, сдавления от патологических образований.

Бесплодие трубно-перитониального генеза может появляться по следующим причинам:

• нарушения выработки женских гормонов;
• отклонения в центральной регуляции на фоне хронических психологических стрессов;
• хронические воспалительные процессы в женских половых органах из-за инфекций, эндометриоза, следствием чего является локализованное накопление биологически активных веществ;
• перенесенные воспалительные заболевания малого таза;
• те или иные оперативные вмешательства на половых органах, кишечнике;
• диагностические либо лечебные процедуры в области малого таза;
• различные осложнения после родов и абортов.

Диагностика

Бесплодной считается пара, у которой при половой жизни частотой не менее 1 раз в неделю в течение года не возникает беременности. Проверив мужчину на фертильность и не обнаружив нарушений с этой стороны, медики занимаются здоровьем женщины.

При диагностике бесплодия наши специалисты учитывают все современные разработки в данной области. В первую очередь стоит исключить эндокринные причины данной проблемы. Если после применения правильно подобранной в нашем центре гормональной терапии зачатия не происходит, имеет смысл заподозрить трубно-перитонеальный фактор бесплодия.

Наиболее достоверным в данном случае способом исследования является диагностическая лапароскопия.

Если ее результаты подтверждают, что у данной пациентки имеет место бесплодие трубного генеза, подбирается адекватное, наиболее эффективное и безопасное лечение.

Лечение

Выбор видов лечения, в котором нуждается трубно-перитонеальное бесплодие, обычно происходит между оперативной лапароскопией и ЭКО. В первом случае хирургический метод дополняется в послеоперационном периоде проведением восстановительной терапии и стимулированием овуляции.

Лапараскопические операции при трубном факторе бесплодия своей целью имеют восстановление проходимости маточных труб. При этом у женщины не должно быть противопоказаний к данному виду лечения.

Противопоказаниями к лапараскопическим реконструктивно-пластическим вмешательствам являются:

• возраст пациентки более 35 лет;
• длительное бесплодие, более 10 лет;
• обширный эндометриоз;
• острые воспаления в области малого таза;
• выраженный спаечный процесс;
• туберкулез половых органов;
• ранее имевшиеся подобные операции.

При диагнозе «трубное бесплодие» лечение с помощью лапараскопического вмешательства ставит своей целью освободить трубы от спаек, которые их сдавливают. Восстанавливается вход в маточную трубу, а если это невозможно, создается новое отверстие в заращенном отделе.

При диагнозе трубно-перитонеальное бесплодие лечение хирургическим путем ведется для разделения спаек и их коагуляции. Вместе с тем наши специалисты во время операции обнаружат и устранят имеющиеся другие хирургические патологии. К таковым относятся миомы разных видов, эндометриоидные гетеротопии, ретенционные образования в яичниках.

После операции лапараскопии для повышения эффекта лечения в клиниках обязательно проводится восстановительная физиотерапия. Это активирует обменные процессы и дает профилактику образования новых спаек. Проводится такое лечение в течение месяца, в это время и еще 1-2 месяца после рекомендуется контрацепция. Если в дальнейшие полгода не наступает беременности, переходят к использованию индукторов овуляции. Общий срок хирургического и последующего лечения в данном случае – 2 года. Если не наблюдается эффекта, медики советуют использовать экстракорпоральное оплодотворение.

При невозможности тем или иным способом вылечить перитонеально-трубное бесплодие, ЭКО становится единственным способом появления на свет ребенка. Специалисты нашего центра рекомендуют вспомогательные репродуктивные технологии, когда точно нет возможности естественного зачатия и нет перспективы проведения любой реконструктивно-пластической операции. А именно:

• при отсутствии маточных труб;
• при глубоких анатомических патологиях;
• после неэффективного хирургического вмешательства.

Начните свой путь к счастью - прямо сейчас!

Трубное бесплодие: что это такое, диагностика и лечение

О трубной форме бесплодии говорят, когда у женщины нет маточных труб, диагностируется их непроходимость или же обнаружены функциональные проблемы, связанные с их сократительной активностью (гипер- или гипотонус, а также дискоординация).

Этиология трубного бесплодия бывает различной. Чаще всего оно связано с воспалениями женской половой сферы, перенесенными хирургическими вмешательствами по поводу гинекологических патологий. Также к трубному бесплодию нередко приводят осложнения после родов травматического и воспалительного характера, эндометриоз , половые инфекции (хламидиоз, гонорея, микоплазма, цитомегаловирус и некоторые другие).

Главная причина органической непроходимости – заболевания, связанные с передающимися половым путем инфекционными патологиями. При урогенитальном хламидиозе в трубах развивается воспаление, ведущее к окклюзии. В подобных случаях фимбрии подвергаются деструкции, и возникает гидросальпинкс. Что касается воспалительных явлений возле труб, то они ограничивают их подвижность и делают невозможным полноценный захват яйцеклетки и ее дальнейшее продвижение.

Гонококк провоцирует слипчивый процесс и формирование спаек в малом тазу. А микоплазмы, имеющие способность временно адсорбироваться на клетках, закрепляются посередине сперматозоида или же на головке, влияя на его двигательную способность. Уреаплазма , используя мужские клетки как носители, приникает вверх и становится причиной сужения труб или даже облитерации. Эти микроорганизмы способны крепиться к клеткам мерцательного эпителия. При этом они имеют токсичное влияние и затрудняют перемещение яйцеклетки к матке. К тому же уреаплазмы отрицательно влияют на подвижность мужских половых клеток, затрудняя их проникновение в яйцеклетку. Под действием вирусов снижается местный иммунитет и активируется интеркуррентная инфекция.

Трубное бесплодие связано с анатомофункциональными патологиями труб. А если имеется спаечный процесс в районе придатков, наблюдается перитонеальное бесплодие. Такая форма является результатом воспалений в половой сфере, хирургических процедур, эндометриоза (наружного). Нередко трубное бесплодие сочетается с перитонеальным. Тогда используют понятие «трубно-перитонеальное бесплодие», ТПБ. Оно диагностируется примерно у 20-30% бесплодных женщин. У пациенток в трубах выявляют морфологические изменения. Появляются очаги склерозирования на стенках, которые чередуются с участками лимфоцитарной инфильтрации диффузного характера. Отмечаются такие явления, как васкулит, редукция капилляров, дискомплектация мышечных волокон, варикоз венул, дистрофия нервных волокон, артериосклероз. При этом просвет трубы деформируется, формируются микрокисты, дивертикулы, и откладываются соли.

У пациенток, страдающих эндометриозом , нарушен оогенез, обнаруживаются дегенеративные ооциты, причем интраперитонеальные условия для гамет и для эмбриона становятся крайне неблагоприятными. При этом в перитонеальной жидкости находится большое число Т-клеток, которые производят интерферон. Также в ней повышено количество активировавшихся макрофагов, что сильно затрудняет репродуктивный процесс.

У женщин с эндометриозом после овуляции происходит нарушение захвата яйцеклетки, также затруднено передвижение гамет и эмбриона. Это вызвано функциональными трубными нарушениями из-за чрезмерного производства простагландина F2a в патологических очагах. Связанное с эндометриозом нарушение фертильности бывает и первичным, и вторичным (в случае ановуляции и недостаточности желтого тела или же при обычном цикле из двух фаз).

У бесплодных пациенток, которым был диагностирован перитонеальный эндометриоз, в позднюю секреторную фазу выявляется множественные реснички и ворсинки. Следует отметить, что сохранность такого покрова свидетельствует о недостаточной трансформации эндометрия. Подобная патология обусловлена тем, что у больных имеет место недостаточность лютеиновой фазы. В подобных случаях изменения в микрорельефе эпителиоцитов становятся причиной бесплодия или прерывания беременности. Дело в том, что ворсинки сильно затрудняют нидацию яйцеклетки, по этой причине на начальных этапах происходит выкидыш.

Функциональные изменения труб могут возникнуть в таких случаях:

Состояние постоянного стресса.
Проблемы психоэмоционального характера.
Нарушения в уровне половых гормонов.
Гиперандрогения.
Проблемы в работе коры надпочечников.
Ухудшение работы симпато-адреналовой системы.
Снижение производства простагландинов.
Повышенный метаболизм тромбоксана и простациклина.
Воспаление.
Перенесенные операции.

Код по МКБ-10 трубного бесплодия

N97 Женское бесплодие
N97.1 Женское бесплодие трубного происхождения

Причины, лежащие в основе трубного бесплодия

Проходимость может нарушиться вследствие функциональных изменений или в результате органической патологии. О функциональных проблемах говорят, когда наблюдаются изменения в сократительной деятельности, но явных морфологических нарушений при этом не наблюдается.
Органические же патологии в трубах легко определяются визуально. В таком случае имеет место непроходимость на фоне перекрутов, перевязки, спаек, сдавлений.

Функция труб может нарушиться в результате:

Изменений гормонального фона, прежде всего связанных с нарушенным производством женских гормонов и с гиперандрогениями различной природы.
Длительного стресса, связанного с невозможностью зачать ребенка и спровоцировавшего нарушения в симпатоадреналовой системе.
Местного накопления ряда веществ, которые образуются при хронических воспалениях половой сферы, связанных с развитием эндометриоза или персистирующими инфекциями (тромбоксана А2, простагландины, ИЛ).

Органические поражения возникают под влиянием таких факторов:

Операции на придатках, матке или кишечнике в прошлом.
Инвазивная диагностика или инвазивное лечение (выскабливание, гидротубация, кимопертубация, ГСГ).
Перенесенный ВЗОМТ.
Генитальный наружный эндометриоз, принявший тяжелое течение.
Осложненные роды.
Воспаления и травмы, связанные с абортами.

Формы трубного бесплодия у женщин

ТПБ бывает двух типов:

Связанное с органическим поражением труб.
Функциональные нарушения, когда изменена сократительная активность труб. В этом случае возможны три состояния – дискоординация, гипотонус или гипертонус.

Симптоматика

Главная жалоба пациенток – невозможность забеременеть при регулярных незащищенных половых контактах. У женщин с эндометриозом, хроническими воспалениями, спаечными процессами нередко возникает дисменорея, нарушается работа кишечника. Кроме того, их нередко беспокоят боли в нижней части живота.

Методы диагностики

Диагностика ТПБ начинается с изучения анамнеза. При этом обращают внимание на хронические болезни половой сферы, а также на перенесенные в прошлом ИППП. Диагностическое значение имеют выполненные в прошлом хирургические процедуры, перенесенные аборты, особенности послеродового периода, синдром тазовой боли, альгодисменорея, воспаления органов половой системы у мужчины.

О трубном бесплодии может говорить безуспешное лечение в течение года пациенток, страдающих эндокринным бесплодием (когда после адекватной гормональной терапии способность к зачатию не восстанавливается).

При гинекологическом осмотре пациенток с ТПБ обнаруживаются такие признаки: укорочен свод влагалища, положение матки нарушено, ее подвижность изменена.

К основным методам диагностики ТПБ и вызвавших его причин относятся:

Клинико-анамнестический метод.
Анализы на инфекции.
Ультразвуковое исследование (помогает выявлять гидросальпинксы).
Гистеросальпингография.
Лапароскопия.
Сальпингоскопия.

Метод гистеросальпингографии дает возможность обнаруживать внутриматочные патологии, такие как субмукозная миома, синехии, аномалии развития, полипы, гиперплазия. С помощью этой диагностики можно оценить, в каком состоянии находится эндосальпинкс (спайки, складчатость, гидросальпинксы). Также она дает возможность сделать выводы о возможном присутствии перитубарных спаек и особенностях их распространения. Если нет крупных гидросальпинксов, то достоверность результатов колеблется в пределах от 60 до 80 %.

На заключительном этапе обследования пациентке с подозрением на ТПБ проводят диагностическую лапароскопию. Она является обязательной независимо от того, проводилась ли ГСГ. На основании результатов лапароскопии больной ставят окончательный диагноз.

Кроме того, лапароскопию с целью диагностики назначают женщинам с эндокринным бесплодием, которые прошли курс гормонального лечения, но так и не смогли забеременеть. Также она является эффективным методом при выявлении причин необъяснимого бесплодия, когда другие методы не помогли прояснить ситуацию.

Методы лечения трубного бесплодия

Существуют как консервативные, так и оперативные способы лечения ТПБ.

К консервативным методам относятся следующие мероприятия.

Этиопатогенетическая терапия

Проводится в случае выявления ИППП. Цель такой терапии – уничтожение микроорганизмов, спровоцировавших в малом тазу воспаление.

Иммунотерапия

Поскольку воспаления в придатках связаны с иммунными нарушениями, назначают терапию препаратами Пентоксил, Метилурацил, Дибазол, Декарис, Иммунал .

Также нередко назначают курсы сосудорасширяющих препаратов (Теоникол, Трентал, Никоверин ), биостимуляторов (алоэ, ФиБС, Биосед, Апилак ), антигипоксантов (Глутаминовая кислота, Аевит, витамины А, Е, С ).

Рассасывающая терапия

Этот вид лечения подразумевает использование биостимуляторов, общее и местное (гидротубации, тампоны), назначение пациентке глюкокортикоидов, а также ферментов (серта, вобензим, лидаза, ронидаза, трипсин ).

В качестве местных процедур применяются гидротубации с гидрокортизоном, антибактериальными препаратами, ферментами. Но медицинская практика показывает, что этот способ не просто имеет низкую эффективность, но еще и способен вызвать ряд серьезных осложнений (гидросальпинксы, обострение воспалений, затруднение перемещения яйцеклетки по трубе, изменения в строении клеток эндосальпинкса и нарушения их функции).

Физиотерапевтическое воздействие

В современной медицинской практике при ТПБ применяют разные виды физиотерапевтических процедур. Так, ликвидировать спайки помогают дефиброзирующие способы, для снятия воспаления используются репаративно-регенеративные технологии. Гипоталамо-гипофизиндуцирующие процедуры помогают активировать эндокринную функцию яичников. Посредством седативных и тонизирующих методик удается нормализовать работу вегетативной и нервной систем. Нормализации иммуногенеза способствуют иммуностимулирующие мероприятия.

Перечислим основные виды физиотерапевтических процедур, которые могут быть назначены пациенткам с ТПБ:

Репаративно-регенеративные. К ним относятся, прежде всего, ванны, (они бывают йодобромные, сероводородные, хлоридно-натриевые), душ восходящий, инфракрасная лазеротерапия, озокерите-, парафино-, пелоидотерапия.
Дефиброзирующие. Сюда входят воздействие ультразвуком, электрофорез с использованием лекарств (дефиброзирующие средства).
Гипоталамо-гипофизиндуцирующие. В эту группу физиопроцедур входят эндоназальная гальванизация, мезоэнцефальная модуляция, трансцеребральное УВЧ-воздействие.
Процедуры, стимулирующие репродуктивную функцию – СМТ, электростимуляция матки с придатками.
Иммуностимуляция – талассотерапия, ЛОК, гелиотерапия, СУФ-облучение.
Седативные мероприятия – хвойные и азотные ванны, электросонтерапия.
Ионизирующие мероприятия – массажи, душ, жемчужные ванны.

Расскажем более подробно о некоторых из видов физиотерапевтического воздействия.

Гипоталамо-гипофизиндуцирующие методы

Предполагают воздействие постоянного тока через носовую слизистую на подкорковые структуры лимбической системы. При этом усиливается действие тропных гормонов, которые усиливают активность матки, придатков и яичников. Длительность сеанса – от 10 до 25 минут, сила тока – 1-2 мА. Для полного курса потребуется около 10 сеансов.

Репродуктивная стимуляция

Суть методики заключается в воздействии на матку и придатков токов. Импульсные токи действуют на нервные окончания, афферентные потоки раздражают подкорковые мозговые структуры. В результате подобных процедур усиливается выделение гонадотропных гормонов, которые регулируют овариальную функцию.

Применяются цервикально-крестцовая методика, монополярные прямоугольные импульсы (12,5 Гц). Сила тока должна быть такой, чтобы ощущалась вибрация без боли. Процедуры можно начинать с 5 по 7 день цикла. Продолжительность каждого сеанса – 5 минут. Всего проводится до 10 процедур, по одному сеансу в сутки ежедневно. На следующий цикл курс повторяют.

СМТ-терапия

Ток низкой частоты раздражает нервные окончания, афферентные потоки импульсации воздействуют на подкорковые структуры, усиливая выработку гонадотропных гормонов. Используется цервикально-крестцовая методика. Частота модуляции составляет 30 Гц, а ее глубина увеличивается через сеанс. Процедуры выполняются каждый день, длительность одного сеанса – до 10 мин. Начинают лечение на 5-7-й день менструального цикла, проводят его 2 цикла подряд. Во время каждого цикла требуется до 10 процедур.

Седативные методы

Прежде всего, к ним относятся хвойные ванны. Терпены и эфирные масла, входящие в состав хвои, обладают способностью воздействовать на кору мозга, вызывая в ней процессы торможения. Для приготовления ванны на 200 л воды необходимо взять 50 г экстракта. Причем температура воды должна составлять примерно 37 градусов. Полный курс – 10 ванн. Ванны принимают или каждый день или через день.

Главными противопоказаниями к физиотерапевтическим процедурам являются:
Эндометриоз.
Поликистоз яичников.
Острый сальпингоофорит.
Эндометрит.
Фибромиома.
Кровотечения.
Вегетативная дисфункция.
Фибромиома.
Онкологические болезни.

Санаторное лечение

Пациенткам вне обострения хронических гинекологических заболеваний рекомендуют пребывание на таких курортах:

С радоновыми водами (Белокуриха, Пятигорск);
с сероводородными водами (Бакирово, Ейск, Горячий Ключ, Красноусольск, Талги, Пятигорск, Усть-Качка);
с хлоридно-натриевыми (Гай, Анапа, Ейск, Краинка, Калининградская курортная зона, Калинин);
с йодобромными (Усть-Качка, Ейск);
азотно-кремнистыми (Горячинск).

Признаками улучшения здоровья пациенток с ТПБ являются:

Исчезновение болевых ощущений.
Нормализация менструального цикла.
Улучшение секреторной функции.
Повышение либидо.
Исчезновение тяжистости.
При бимануальном исследовании отсутствие уплотнения в сводах и болевых ощущений.
Восстановление кровяного оттока и притока.
Улучшение сократительной деятельности труб.

О существенном улучшении говорят, когда отмечается регулярный цикл на протяжении 3-12 месяцев, приходят в норму показатели эстрогена, ЛГ, ФСГ, прогестерона. Патологические изменения в половой системе при этом должны отсутствовать, а данные реографии и кимографии соответствовать показателям у здоровых женщин. Лечение считается успешным, если в течение двух лет после его окончания наступает беременность.

Признаками ухудшения состояния женщин является неудовлетворительное общее самочувствие, раздражительность, плохой сон, болевые ощущения в районе поясницы и внизу живота, сбои в менструальном цикле, затруднение оттока и притока крови, болевые ощущения в сводах, нарушения в сократительной деятельности труб.

Противопоказаниями к пребыванию в санаториях являются:

Фибромиомы.
Эндометрит.
Острый сальпингоофорит.
Кровотечения.
Диэнцефальный синдром с вегетативно-сосудистыми пароксизмами.
Эндометриоз.

Целью физиопрофилактики является предупреждение гинекологических болезней посредством благотворного воздействия на нервную систему (тонизирующие и седативные процедуры), приведение в норму овариальной функции (гипоталамогипофизиндуцирующие мероприятиия), улучшение работы иммунной системы.

Методы хирургического лечения трубного бесплодия

Оперативное вмешательство является самым эффективным способом лечения трубного бесплодия. На данный момент применяется несколько видов хирургических вмешательств: лапароскопические вмешательства, микрохирургические процедуры, а также селективная сальпингография с чрезкатетерной реканализацией труб.

Сегодня все чаще отдают предпочтению лапароскопическому способу. Ведь он позволяет восстановить проходимость труб хирургическим путем (сальпинголизис, сальпингостомия) во время диагностической процедуры.

При лечении пациенток с ТПБ применяется и оперативная лапароскопия (в период реабилитации она дополняется восстановительной терапией), и ЭКО.

Реконструктивно-пластические вмешательства с помощью лапароскопии имеют своей целью восстановление проходимости труб. Они назначаются только в тех случаях, когда у пациенток нет никаких противопоказаний к хирургическому лечению.

К процедуре ЭКО прибегают, если эндохирургия оказалась неэффективной, а также при выраженных анатомических патологиях труб, или когда трубы отсутствуют.

Во время лапароскопического вмешательства в зависимости от характера выявленной патологии выполняют такие действия: освобождение трубы от передавливающих ее спаечных сращений (сальпинголизис), реконструкция входа в воронку (фимбриопластика), формирование нового отверстия в ампулярном отделе (сальпингостомия). Если имеет место перитонеальное бесплодие, разделяют и коагулируют спайки. Кроме того, в процессе лапароскопии можно устранять сопутствующие патологии (ретенционные кисты, миомы, эндометриоидные гетеротопии).

К микрохирургическим процедурам относятся:

Фимбриолизис, целью которого является освобождение из сращений фимбрий.
Сальпинголизис, при котором сращения вокруг труб разделяются, а перегибы и искривления устраняются.
Сальпингостоматопластика, когда формируется новое отверстие в трубе.
Сальпингосальпингоанастомоз. Во время этой процедуры часть трубы удаляется, после чего следует соединение конец в конец.
Пересадка трубы в матку (если в интерстициальном отделе имеется непроходимость).

Хирургическое лечение ТПБ, направленное на возвращение пациентке естественной способности к зачатию, имеет ряд противопоказаний. К основным из них относятся:

Возраст пациенток от 35.
Бесплодие, продолжающееся более, чем 10 лет.
Спаечный процесс (3-4 степень согласно классификации Hulka).
Эндометриоз (3-4 степень по AFS).
Имевшие место в прошлом реконструктивно-пластические вмешательства на трубах.
Туберкулез органов половой системы.

Микрохирургические вмешательства имеют следующие противопоказания.

Относительные:

Продолжительность трубного бесплодия свыше 5 лет.
Возраст женщины более 35.
Новообразования в матке, пороки ее развития.
Спаечный процесс, особенно если он резко выражен.
Крупные гидросальпинксы.
Воспалительные процессы, имевшие место в течение последних 12 месяцев.
Часто обостряющиеся воспаления придатков.

Абсолютные:

Кровотечения.
Воспаление в активной форме.
Недавно перенесенные гинекологические операции.
Генитальный туберкулез.

До сих пор медики не пришли к единому мнению по поводу того, нужна ли сальпингостомия, если имеется гидросальпинкс. Принято считать, что реконструкция трубы целесообразна только при небольшом гидросальпинксе (до 25 мм), при наличии фимбрий, когда выраженное спайкообразование отсутствует.

Пациенткам, страдающим поражениями интерстициального и истмического отделов, показана процедура ЭКО. Также на ЭКО направляют пациенток с отсутствующими трубами или туберкулезом органов половой сферы.

В послеоперационный период женщине могут быть назначены сеансы физиотерапии, ускоряющие процесс восстановления. Так, пациенткам проводят процедуры, активирующие общий и местный метаболизм, улучшающие процессы микроциркуляции и препятствующие образованию спаек. Чаще всего в этих целях применяют токи надтональной частоты, ультразвук в импульсном режиме, электрофорез меди и цинка.

Длительность послеоперационного курса физиотерапии – около месяца. В это время необходимо использовать контрацепцию. Также противозачаточные средства нужно применять в течение 2 месяцев после завершения физиопроцедур.

В дальнейшем, если зачатие не произошло в течение полугода, переходят к другой лечебной методике – применению индукторов овуляции. Они назначаются на несколько менструальных циклов, обычно от 4 до 6.

Следует помнить, что длительность лечения ТПБ в целом (с использованием различных методов) не должна превышать двух лет. Если за это время беременность не наступила, женщине рекомендуют ЭКО.

Низкая эффективность микрохиругии при трубном бесплодии объясняется высокой вероятностью осложнений (образованием послеоперационных спаек), из-за чего снова развивается непроходимость.

При лечении пациенток с обструктивными поражениями в проксимальных отделах селективная сальпингография с чрезкатетерной реканализацией используется нечасто, поскольку может привести к серьезным последствиям. В данном случае речь идет о развитии инфекций, перфорации труб, риске эктопической беременности в ампулярных отделах.

Меры профилактики

Чтобы не допустить развития ТПБ, необходимо вовремя выявлять и пролечивать воспалительные заболевания гинекологической сферы. Большое значение имеет рациональное ведение родов и периода после них. Также очень важно своевременное применение реабилитационных методик после хирургического вмешательства.

Трубный фактор и трубно-перитонеальное бесплодие. Методы лечения и ЭКО

Трубный фактор – это достаточно частая причина бесплодия женщины и занимает 35-40% в структуре всего женского бесплодия. в течение полугода (при возрасте более 35 лет или 12 месяцев в возрасте до 35 лет) при регулярных половых контактах без применения контрацептивов, и исключены другие факторы бесплодия, то необходимо исследовать маточные трубы.

• Перитонеальный фактор
• Строение маточных труб
• Чем обусловлен трубный фактор бесплодия
• Гидросальпинкс
• Лечение и ЭКО при трубном факторе

Бесплодие трубно-перитонеального генеза – это сочетание патологии фаллопиевых труб (или их отсутствие) и спаечного процесса в малом тазу. Часто эти две патологии сочетаются, так как развиваются на фоне различных воспалительных процессов в малом тазу.

Трубный фактор

Часто друг другом подменяют два понятия: «трубный фактор» и « ». Проходимость маточных труб не исключает присутствие трубного фактора бесплодия. Труба может быть проходима, но сильно воспалена, нарушена перистальтика.

Перитонеальный фактор

Перитонеальный фактор – это наличие спаек – тяжей из соединительной ткани между соседними органами (маткой, трубами, яичником, кишечником, мочевым пузырем).

Причины трубного-перитонеального фактора бесплодия:

1. Инфекции: на первом месте стоят хламидиоз или гонорея. Инфекции убивают клетки эпителия и ворсинки внутри маточной трубы. Женщина может даже не подозревать, что заражена, ведь в большинстве случаев инфекция протекает без симптомов и признаков.
2. Внутриматочные манипуляции: медицинские аборты, диагностические выскабливания полости матки, гидротубации маточных труб.
3. Туберкулезный сальпингит выявляется у 1-2% пациенток с трубным бесплодием.

Строение маточных труб

В норме фаллопиевы трубы расположены по обе стороны маточных углов. Они подхватывают яйцеклетку, которая выходит каждый месяц из фолликула яичника . Именно в трубе происходит яйцеклетки сперматозоидом.

Основная функция трубы для наступления беременности – транспорт оплодотворенной яйцеклетки в полость матки, где происходит . Происходит это благодаря перистальтическим поступательным движениям мышечного слоя и волнообразному движению реснитчатого эпителия.

Что такое трубный фактор бесплодия

Под трубным бесплодием подразумевают определенную группу патологических изменений в маточных трубах:

• непроходимость одной или двух фаллопиевых труб;
• их отсутствие;
• спайки в просвете труб, сужение просвета;
• наличие в трубах воспалительного экссудата – жидкости (гидросальпинкс);
• деформации, перекрут, изменение формы и длины;
• нарушение функции мерцательного эпителия слизистой;
• нарушение мышечного слоя трубы, в результате которого нарушается перистальтика и продвижение ооцита.

Роль гидросальпинкса при трубном бесплодии

Часто самостоятельной беременности мешает воспаление маточной трубы со скоплением воспалительной жидкости в просвете. Орган растягивается, деформируется, образуется замкнутая полость. Гидросальпинкс диагностируют у 10-30% бесплодных пар. Это заболевание препятствует наступлению естественной беременности и беременности после , не только из-за механического препятствия, но из-за очага хронического воспаления.

Причины гидросальпинкса:

• перенесенные инфекции;
• сальпингит – воспаление маточных труб;
• хирургические операции на трубах;
• эндометриоз;
• спаечный процесс в малом тазу.

ЭКО при трубном факторе бесплодия с первого раза

Жидкость, образующаяся в результате гидросальпинкса токсична для эмбриона. Поэтому даже если одна из труб проходима и ее функции сохранены, в большинстве случаев эмбрион при естественной беременности и при ЭКО обречен на гибель. Кроме этого, экссудат постепенно небольшими порциями поступает в полость матки и может смыть оплодотворенную яйцеклетку и нарушить – .

Варианты лечения гидросальпинкса:

• радикальное оперативное лечение – удаление пораженной трубы;
• удаление жидкости и восстановление проходимости и противовоспалительная терапия;
• аспирация экссудата из маточной трубы.

В современной практике уже давно получены доказательства в пользу удаления очагов инфекции. Исследования подтверждают, что после удаления фалопиевых труб с патологией увеличиваются шансы на беременность в протоколах ЭКО (у женщин до 35 лет до 49%).

Вариант женского бесплодия, вызванный функциональной или органической непроходимостью фаллопиевых труб. Специфическая симптоматика отсутствует. Как и другие формы бесплодия, проявляется невозможностью забеременеть при наличии регулярных половых отношений на протяжении 6-12 месяцев. При постановке диагноза используют гистеросальпингографию, ультразвуковую гистеросальпингоскопию, лапароскопию, лабораторные анализы для выявления ИППП. Лечение трубно-перитонеального варианта бесплодия включает медикаментозную и физиотерапию, гидротубацию, чрескатетерную реканализацию, реконструктивно-пластические операции, ЭКО.

Общие сведения

Трубное (трубно-перитонеальное) бесплодие или ТПБ выявляют у 35-60% пациенток с жалобами на отсутствие беременности. При этом анатомическое повреждение или дисфункция труб наблюдается в 35-40%, спаечный процесс – в 9-34% случаев. Поскольку указанные варианты патологии часто сочетаются между собой, имеют сходные этиологические факторы и патогенетические механизмы, специалисты в области гинекологии объединили эти два фактора бесплодия одним общим термином. Более чем в половине случаев трубное бесплодие является относительным и поддаётся коррекции в ходе лечения. ТПБ может быть как первичным и вторичным - возникшим у женщин, которые уже выносили беременность.

Причины трубного бесплодия

К нарушению проходимости маточных труб приводят функциональные нарушения и органические изменения в органах малого таза. Функциональные расстройства проявляются снижением или повышением тонуса гладкомышечных волокон стенки труб, нарушением координации их сокращений, ухудшением подвижности ресничек эпителиального слоя, недостаточной продукцией слизи без видимых анатомо-морфологических изменений. Их основными причинами являются:

• Нарушения гормонального баланса . Обычно функциональная трубная непроходимость возникает на фоне сниженного синтеза женских и повышенного уровня мужских половых гормонов.
• Высокая активность медиаторов воспаления . Функциональные расстройства – один из локальных эффектов простагландинов, интерлейкинов, эйкозаноидов и других физиологически активных соединений, которые интенсивно синтезируются при хронических воспалительных процессах в малом тазу.
• Изменения в симпатоадреналовой системе . Подобные отклонения характерны для хронического стресса, в том числе для постоянных переживаний из-за бесплодия.

Органическая трубная непроходимость возникает при наличии физических препятствий на пути движения яйцеклетки – окклюзии, спаек, сдавливания объемными новообразованиями и пр. Причинами таких анатомических изменений служат:

• Воспалительные заболевания . Спайки, синехии, сращения, жидкость в трубах выявляются как при неспецифическом воспалении, так и (особенно) на фоне инфекций, передающихся половым путем.
• Хирургические вмешательства . Спайки в малом тазу развиваются после полостных операций на кишечнике, матке и ее придатках.
• Инвазивные процедуры . Провоцирующими факторами трубно-перитонеального бесплодия могут стать аборты , диагностические выскабливания , гидротубация, гидросальпингография, кимопертубация и т. д.
• Травматические повреждения . К анатомической трубной непроходимости приводят проникающие травмы брюшной полости, тяжелые роды .
• Перевязка маточных труб . Добровольная хирургическая стерилизация женщины фактически является одной из форм трубного бесплодия.
• Объемные процессы в малом тазу . Трубы могут сдавливаться большими опухолями яичников , субсерозными миомами , другими новообразованиями.
• Наружный генитальный эндометриоз . Тяжелые формы заболевания осложняются нарушением трубной проходимости.

Патогенез

Ключевое звено патогенеза бесплодия при действии трубно-перитонеальных факторов – нарушение продвижения в полость матки неоплодотворенной зрелой яйцеклетки или эмбриона. Полностью непроходимая труба становится барьером, исключающим оплодотворение созревшей яйцеклетки сперматозоидом. При функциональном нарушении сократительной активности стенки и частичной органической непроходимости движение яйцеклетки по фаллопиевой трубе замедляется. В результате она либо вообще не оплодотворяется, либо эмбрион имплантируется в трубе и наступает внематочная трубная беременность .

Классификация

Клиническая классификация трубного бесплодия проводится с учётом локализации патологического процесса, наличия или отсутствия анатомических изменений. Специалисты в сфере гинекологии и репродуктивной медицины различают:

• Собственно трубное бесплодие . Женщина не может забеременеть из-за функциональных или органических нарушений в маточных трубах. В таком случае непроходимость может быть проксимальной с наличием препятствий в маточной части или перешейке трубы и дистальной с нарушенным захватом яйцеклетки во время овуляции.
• Перитонеальное бесплодие . Яйцеклетка не может попасть в воронку трубы из-за воспалительных или других процессов в органах малого таза. Зачастую перитонеальное бесплодие сопровождается морфологическими или функциональными изменениями в трубах.

Симптомы трубного бесплодия

Специфических симптомов, характерных для этого варианта нарушения репродуктивной функции, не существует. Как и при других формах бесплодия, пациентка отмечает отсутствие беременности в течение 6-12 месяцев, хотя ведет регулярную половую жизнь и не предохраняется. Болевой синдром не выражен или отличается малой интенсивностью – периодически беспокоят боли в нижней части живота и (реже) в пояснице, которые возникают или усиливаются во время менструации и полового акта. Менструальная функция обычно сохранена. Некоторые женщины отмечают обильные выделения во время месячных.

Осложнения

Наиболее грозное осложнение трубного бесплодия, возникшего на фоне функциональной или частичной органической непроходимости маточных труб , – внематочная беременность . Оплодотворенная яйцеклетка при невозможности попасть в матку способна имплантироваться в стенку трубы, ткань яичника или органы брюшной полости. Самопроизвольное прерывание внематочной беременности сопровождается массивным кровотечением, выраженным болевым синдромом, критическим падением артериального давления и другими нарушениями, представляющими серьёзную опасность для жизни женщины.

Диагностика

При выявлении трубного бесплодия важно учитывать анамнестические сведения о перенесенных в прошлом цервицитах , эндометритах , сальпингитах , аднекситах , травмах брюшной полости, операциях на кишечнике и тазовых органах, абортах, осложненных родах, инвазивных диагностических и лечебных процедурах. План обследования включает такие методы, как:

• Осмотр гинеколога . При бимануальном обследовании могут обнаруживаться несколько увеличенные, уплотненные и болезненные придатки. Иногда подвижность матки ограничена, ее положение изменено, своды влагалища укорочены.
• Гистеросальпингография . При контрастировании определяются изменения формы (локальные сужения, расширения) и проходимости труб вплоть до полного нарушения, при котором контрастное вещество не поступает в брюшную полость.
• Ультразвуковая гистеросальпингоскопия (ЭхоГСС, УЗГСС) . Позволяет обнаружить непроходимость маточных труб и признаки спаечного процесса в малом тазу.
• Фертилоскопия и лапароскопия с хромопертубацией . Визуально выявляет спайки, очаги эндометриоза, обеспечивает объективную оценку проходимости фаллопиевых труб за счет контроля поступления в брюшную полость красителя, введенного в цервикальный канал.
• Трансцервикальная фаллопоскопия . Эндоскопический осмотр эпителия и просвета труб позволяет наиболее точно оценить их состояние.
• Кимопертубация . Двигательная активность придатков при поступлении в них углекислого газа или воздуха нарушена.
• Лабораторная диагностика ИППП . Поскольку в ряде случаев причиной трубно-перитонеального бесплодия являются инфекционные процессы, для назначения этиотропного лечения важно выявить возбудителя и оценить его чувствительность к антибактериальным препаратам.

Трубно-перитонеальное бесплодие необходимо дифференцировать от бесплодия, вызванного дисфункцией яичников , патологией полости матки, действием шеечного фактора и причинами со стороны мужа пациентки. К проведению дифференциальной диагностики привлекают репродуктолога и гинеколога-эндокринолога .

Лечение трубного бесплодия

Для устранения причин, вызвавших нарушение проходимости труб, применяют консервативные и оперативные способы лечения. Медикаментозная терапия включает:

• Антибактериальные препараты . Этиопатогенетическое лечение направлено на элиминацию возбудителя ИППП, который вызвал воспалительный процесс.
• Иммунотерапию . Позволяет корригировать иммунологические нарушения, приводящие к затяжному и хроническому течению сальпингитов и аднекситов.
• Рассасывающую терапию . Местное и общее назначение ферментных препаратов, биостимуляторов, глюкокортикостероидов показано для рассасывания спаек и синехий, возникших после инфекционного и асептического воспаления.
• Гормонотерапию . Применяется при расстройствах, развившихся на фоне дисбаланса в женской гормональной сфере.
• Седативные препараты . Эффективны для коррекции функциональных нарушений.

В комплексном лечении трубно-перитонеального бесплодия широко используют физиотерапевтические методики: электрофорез , трансвагинальный ультрафонофорез , электростимуляцию маточных труб и матки, гинекологические орошения, грязевые аппликации , КВЧ-терапию , вибрационный и гинекологический массаж . Для восстановления нарушенной проходимости труб также применяют малоинвазивные вмешательства – чрескатетерную реканализацию, гидротубацию, пертубацию.

Более эффективным способом решения проблемы трубного бесплодия является использование хирургических подходов. Оперативное лечение показано пациенткам в возрасте до 35 лет с давностью бесплодия не более 10 лет при отсутствии острого и подострого воспаления, туберкулезного поражения половых органов, выраженного эндометриоза и спаек. Для восстановления трубной проходимости применяются такие реконструктивно-пластические лапароскопические вмешательства, как:

• Сальпинголизис . В ходе операции трубу освобождают из окружающих ее спаек.
• Сальпингостомия . При массивных сращениях и спайках в области воронки эффективно формирование нового отверстия.
• Фимбриолизис и фимбриопластика . Операция направлена на освобождение фимбрий фаллопиевой трубы из спаечных сращений или пластику её воронки.
• Сальпинго-сальпингоанастомоз . После иссечения пораженного участка оставшиеся части трубы соединяются между собой.
• Пересадка трубы . При непроходимости интерстициального отдела трубы рекомендовано её перемещение в другой участок матки.

Часто такие вмешательства дополняют курсом послеоперационных гидротубаций. Кроме пластики труб во время лапароскопии можно коагулировать и разделять спайки, удалять сопутствующие новообразования, которые могут препятствовать зачатию и вынашиванию беременности, – ретенционные кисты яичников , интрамуральные и субсерозные миомы матки , очаги эндометриоза. При наличии противопоказаний и неэффективности хирургического лечения пациенткам с трубным бесплодием рекомендовано ЭКО .

Прогноз и профилактика

Прогноз ТПБ зависит от вида нарушений и степени их выраженности. После реконструктивно-пластических операций беременность наступает в 20-50% случаев, при этом наибольшее число зачатий отмечается в первый год после операции, в последующем вероятность гестации существенно уменьшается. При использовании ЭКО эффективность составляет от 35 до 40%. Основными методами профилактики трубного бесплодия являются своевременное выявление и лечение воспалительных процессов, эндокринных расстройств, комплексная реабилитация после операций на тазовых органах, адекватное родовспоможение, отказ от абортов и неоправданных инвазивных лечебно-диагностических процедур.