Эпидуральная анестезия при стерилизации собаки. Валерий Шубин, ветеринарный врач, г

Е.В. Скаченко.

Эпидуральная анестезия — один из наиболее безопасных методов анальгезии, который обеспечивает адекватное обезболивание при операциях на брюшной полости, тазовых конечностях и промежности. Применение данного метода в сочетании с общей анестезией позволяет проводить хирургические вмешательства на более щадящем уровне наркоза, что особенно важно для пациентов с высокой степенью анестезиологического риска. Для эпидуральной анестезии, используют растворы лидокаина 2%, тримекаина 2%, маркаина 0,5%, дикаина 1%. Местные анестетики вводятся в эпидуральное пространство, где блокируются корешки спинномозговых нервов. Общее действие анестетиков сводится к более или менее выраженному снижению способности клеточных мембран, к возбуждению. Влияние на миокард приводит к снижению его возбудимости, внутрисердечной проводимости, удлинению рефракторной фазы и ослаблению влияния медиаторов. Расширение кровеносных сосудов в области анестезии приводит к увеличению общей емкости сосудистого русла. На внешнее дыхание эпидуральная анестезия при стабильной гемодинамике не оказывает неблагоприятного влияния. При общем наркозе, ввиду его центрального действия, угнетение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности более выражено.Основным осложнением при проведении эпидуральной анестезии является незамеченное повреждение твердой мозговой оболочки и проникновение значительного или всего количества местного анестетика в субарахноидальное пространство. В результате в значительной части тела блокируется симпатическая иннервация, соответственно снижаются тонус сосудов, пе­риферическое сосудистое сопротивление и увеличивается объем сосудисто­го русла, что быстро ведет к развитию глубокого коллапса. Таким образом, при проведении техники эпидуральной анестезии необходимо особое внимание уделить идентификации эпидурального пространства.В зависимости от места вкола иглы и направления ее различают срединный и парамедиальный способы пункции эпидурального пространства. При срединном способе после обработки области пункции спиртом, наметив нужный межостистый промежуток, вводят спинальную иглу с мандреном между остистыми отростками через надостистую и межостистую связки.

При отсутствие достаточного опыта в выполнении техники эпидуральной анестезии наиболее удобно производить пункцию в области L7 -S1, так как пояснично-крестцовое отверстие выражено значительнее, чем междужковые отверстия на других уровнях. Направление иглы зависит от угла наклона остистых отростков. После прохождения острием иглы желтой связки отмечается ощущение «провала» иглы и выявляется признак «потери сопротивления». Если во время проведения пункции продвижению иглы будет мешать костное образование (дуга позвоночника), следует вывести иглу назад и, изменив несколько направление (угол наклона), вводить ее снова. После пункции эпидурального пространства, для выявления возможной аллергической реакции, необходимо сначала ввести «тест-дозу», что составляет часть анестезирующего раствора. При парамедиальном способе прокол кожи производят на 0,5-2 см (в зависимости от веса животного) латеральное срединной линии и иглу направляют под углом 15-20 градусов к медиальной плоскости. При этом доступе остаются в стороне межостистые связки, и приходиться преодолевать сопротивление лишь желтой связки.

Для идентификации эпидурального пространства в медицине предложены многочисленные приемы и способы, которые разделяются на тактиль­ные, визуальные и комбинированные с использованием различных приспособлений. Наиболее простой, и распространенный тактильный признак заключается в ощущении «потери сопротивления» при попадании иглы в эпидуральное пространство. Для этого в шприце с раствором, присоединенном к пункционной игле, оставляют небольшой пузырек воздуха. При частом, периодическом надавливании на поршень во время прохождения иглой плотных связок воздушный пузырек сжимается и после прекращения давления вновь расширяется (жидкость практически не сжимаема). При попадании в эпидуральное пространство пружинящий эффект пузырька исчезает так как раствор получает возможность легко, без сопротивления проходить через иглу. В этот момент дальнейшее продвижение иглы должно быть немедленно прекращено (B.C. Щелкунов 1976).Визуальный признак «подвешенной» или «висящей» капли определяется следующим образом: из павильона иглы, когда ее конец находится в желтой связки, «навешивается» капля раствора анестетика, затем иглу медленно продвигают вперед и, когда конец иглы попадает в эпидуральное пространство, капля втягивается в ее просвет благодаря наличию в нем отрицательного давления. Описан еще один способ идентификации эпидурального пространства. Пункцию производят из двух точек, в двух близко лежащих межостистых промежутках, двумя иглами. Если кончики игл находятся в эпидуральном пространстве, то введение анестезирующего раствора через одну иглу сопровождается выведением его наружу через вторую иглу, что является полной гарантией нахождения игл и обезболивающего раствора в эпидуральном пространстве (Н.А. Алиев 1986).При проведении эпидуральной анестезии мы использовали 2% раствор лидокаина гидрохлорида 3-6 мг/кг (Х.Т. Ниманд 1998) для операций длительностью 1 — 1,5 часа и 0,5% раствор анекаина для более длительных опе­раций. Премедикацию проводили по обычной схеме с использованием холинолитиков, антигистаминных и седативных средств. Пункцию осуществляли на животном в положении лежа на животе, с вытянутыми в краниальном направлении тазовыми конечностями. Из 20 случаев проведения данного вида анестезии мы столкнулись с осложнением, связанном с проколом твердой мозговой оболочки (в 1 случае). Пункцию пришлось повторить в области вышележащего межостистого промежутка. В 1 случае мы наблюдали возникновение подкожной гематомы в области пункции.

Кузнецов В.С., ветеринарный врач

Адекватная и безопасная анестезия животных при хирургических вмешательствах и болезненных врачебных манипуляциях - серьезная проблема практической ветеринарии. К настоящему времени не создано безвредных средств для общей анестезии (наркоза), как для животных, так и для человека.

В этом отношении эпидуральная анестезия решает многие вопросы, связанные с анестезиологическим риском при хирургических операциях.

Сущность эпидуральной анестезии - блокада проведения болевых импульсов на уровне корешков спинного мозга. Проще говоря, при эпидуральной анестезии обезболивающее вещество (раствор лидокаина, новокаина или т.п.) вводится в спинномозговой канал позвоночника (но не в спинной мозг!), где оно непосредственно воздействует на чувствительные и двигательные нервы, отходящие от спинного мозга. Наступает расслабление мышц и ПОЛНАЯ потеря болевой чувствительности на участке тела соответственно уровню введения препарата.

Кошкам и собакам пункция эпидурального пространства и введение раствора анестетика осуществляется обычно между первым крестцовым и последним поясничным позвонками. На этом участке спинной мозг практически отсутствует, следовательно, вероятность его повреждения минимальна. Вводимый раствор распространяется в спинномозговом канале по направлению к голове, постепенно вызывая анестезию хвоста и промежности, задних конечностей и таза, а также органов брюшной полости и стенки живота.

Такой уровень обезболивания позволяет свободно оперировать на указанных участках тела. При этом животное может находиться "в сознании", но не чувствовать боль. В большинстве случаев, конечно, приходится дополнительно вводить успокоительные препараты, чтобы животное не нервничало в операционной в отсутствие владельцев. Однако, дозы успокоительных средств при эпидуральной анестезии минимальны, несравненно меньшие, чем при общей анестезии (наркозе).

Эпидуральная анестезия позволяет оперировать животных, находящихся в тяжелом и даже критическом состоянии, когда наркоз противопоказан из-за высокого риска. Особенно это актуально в случаях кишечной непроходимости, мочекаменной болезни, а также у пожилых животных и при серьезных побочных заболеваниях. Прекрасно зарекомендовала себя эпидуральная анестезия при кастрации и стерилизации собак и кошек.

Отдельный вопрос: анестезиологическое обеспечение кесарева сечения у кошек и собак. ВСЕ препараты для НАРКОЗА, применяемые при данной операции, в равной степени воздействуют на самку и плоды, обуславливая серьезную посленаркозную депрессию у новорожденных и даже гибель плодов в некоторых случаях. Выполнение кесарева сечения под эпидуральной анестезией позволяет избежать этих проблем: щенки и котята рождаются активные с максимально возможной жизнеспособностью.

Список литературы

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://www.zoosite.ru/

Предварительную тренировку в условиях операционной на протяжении 2 нед [Гиммельфарб Г.Н., 1984]. 2. Фармакологические средства, применяемые для общей анестезий у экспериментальных животных Для проведения анестезиологического пособия экспериментальным животным в настоящее время используют широкий набор лекарственных средств, традиционных для клинической анестезиологии. С практической точки...

Для матери и щенков, нежели продолжительные манипуляции. (Ниманд, Сутер, 2004) Решение о выборе методов оказания акушерской помощи собаке принимается, помимо непосредственных показаний, на основании предпочтений владельца. Следует выяснить, хочет ли он, чтобы кесарево сечение было проведено консервативно (без удаления матки), или желательно удаление матки и яичников. Радикальное кесарево сечение...

Не являются для нас первостепенными. Гораздо важнее для ветеринарного врача обеспечить долгую жизнь своим пациентам с минимальным риском заболеваний. В этом аспекте стерилизация собак действительно имеет важное значение. Когда? Если собаку не предполагается использовать для разведения, наилучший возраст для стерилизации - 4-5 месяцев, т.е. до первой течки. Стерилизация, проведенная в этом...

В. С. Кузнецов Ветеринарная клиника «Витус», г. Екатеринбург

Источник: материалы Московского международного ветеринарного конгресса

Эпидуральная анестезия (ЭА) - метод регионарной анестезии, известный уже более 100 лет. В отечественной ветеринарной медицине данный метод развивался в основном применительно к продуктивным животным. Однако об успешной эпидуральной анестезии у 25 собак И.Д. Поломский сообщал еще в 1904 г.

Наш опыт применения эпидуральной анестезии у собак был впервые представлен на первой конференции «Актуальные вопросы ветеринарной медицины мелких домашних животных» в 1996 г. в Екатеринбурге. В настоящее время мы очень широко используем ЭА в своей практике: с 05.1998 г. по 01.2003 г. мы провели более6000 эпидуральных анестезий кошкам и собакам.

Среди пациентов, которым была проведена ЭА, более 70% - кошки, более 29% - собаки, менее 1% - другие животные (кролики, морские свинки, крысы).

Эпидуральную анестезию проводим для обезболивания при различных хирургических вмешательствах на задних конечностях, промежности, органах таза и брюшной полости (в т.ч. овариогистерэктомия, орхидэктомия, кесарево сечение, промежностное и пупочное грыжесечение, эпицистостомия и уретростомия, остеосинтез костей задних конечностей). В отдельных случаях применяем ЭА для обездвиживания и релаксации задних конечностей (вправление вывихов, катетеризация мочевого пузыря, колоноскопия, родовспоможение,катетеризация периферической вены и проч.).

В абсолютном большинстве случаев ЭА выполняем на фоне седации ксилазином в общепринятых дозировках. Иногда дополняем ЭА внутривенной анестезией (например, при расширении оперативного доступа краниально от пупка, при возбуждении животного). У пациентов в тяжелом и критическом состоянии ЭА часто проводим без предварительной седации.

Пункцию эпидурального пространства проводим у всех животных между последним поясничным и первым крестцовым позвонками. Пунктируем обычными одноразовыми инъекционными иглами диаметром 0,4-0,7 мм.Для крупных собак иногда используем иглы Туохи диаметром 1,2-1,5 мм. Изначально кожу в области пункции выбривали и обрабатывали 70%-ным этиловым спиртом. В последние 3 года мы отказались от такой подготовки ввиду нецелесообразности: мы не наблюдали ни одного (!) оспалительного осложнения после ЭА. В настоящее время, обрабатываем кожу в области пункции только в случае, если присутствует заметное загрязнение кожи/шерсти.

Пунктируем эпидуральное пространство в положении животного на боку с умеренно согнутой поясницей. Иглу вводим перпендикулярно поверхности кожи строго в сагиттальной плоскости посередине расстояния между остистыми отростками L7 и S1, при необходимости изменяя угол наклона краниально или каудально. Идентифицируем правильное положение иглы по специфическому звуку и сопротивлению при прохождении желтых (междужковых) связок и/или дорсальной продольной связки в момент упора иглы в вентральную стенку спинномозгового канала. Фасцикулярные подергивания мышц во время введения анестетика также подтверждают правильное положение иглы.

Для ЭА собак мы применяем раствор лидокаина 2%-ной концентрации, для ЭА кошек и грызунов - 2%-ный раствор новокаина. Для увеличения продолжительности действия ЭА (в случае необходимости) добавляем к анестетику 1 каплю официнального раствора адреналина. Анестезия наступает через 4-7 минут после введения препарата (максимум - через 15 мин.). Продолжительность ЭА в среднем у собак 20-40 минут (лидокаин без добавления адреналина) и 60-120 минут (лидокаин с адреналином); у кошек 15-30 минут ( без добавления адреналина) и 30-90 минут (новокаин с адреналином); у грызунов 20-60 минут (новокаин с адреналином).

Количество вводимого объема анестетика рассчитываем в зависимости от размеров животного. Для анестезии кошек массой более 2 кг используем стандартную дозу 1,5 мл, котятам старше 4 недель вводим от 0,5 до 1,5 мл. Крупным и гигантским собакам (масса более 40 кг) вводим 10 мл раствора, средним (масса от 15 до 40 кг) - 5-9 мл, мелким (масса 1-15 кг) от 1 до 4 мл. Введение анестетика по возможности производим медленно, в течение 1-2 мин. Быстрое введение анестетика может спровоцировать кратковременные судороги, которые, тем не менее, не влияют на качество анестезии или последующее состояние животного.

Наступление анестезии сопровождается полной релаксацией хвоста и задних конечностей, отсутствием пателлярного и анального рефлексов, расслаблением анального сфинктера.

Неврологические осложнения ЭА в виде генеральной спинномозговой анестезии мы наблюдали у 2 кошек, которым был введен раствор лидокаина 2% в дозе 1,5 мл. Одна кошка погибла с явлениями анафилактического шока после эпидурального введения лидокаина. У одной кошки задняя параплегия продолжалась 3 суток после ЭА лидокаином. У собак неврологических осложнений ЭА мы не наблюдали ни разу (!).

Воспалительные осложнения после ЭА, как было сказано ранее, нам также не встречались. У грызунов все случаи ЭА протекали без осложнений. Нарушения гемодинамики на фоне ЭА мы наблюдаем иногда у пациентов, находящихся в тяжелом и критическом состоянии. Однако частота этих осложнений при ЭА в несколько раз ниже, чем при традиционной внутривенной анестезии. Для предупреждения у кошек также возможна спинномозговая анестезия субарахноидальным введением 0,5 мл 2%-ного раствора новокаина на уровне L5-L6. В отдельных случаях при введении кошкам иглы на уровне L7-S1 из ее павильона начинает поступать ликвор. По нашим представлениям это не является показанием для извлечения иглы: введение 0,5-1 мл 2%-ного раствора новокаина обеспечит адекватную анестезию, а медленное введение даже 1,5 мл этого раствора может быть вполне безопасным.

Использование ЭА позволило нам существенно повысить выживаемость котов с обструкцией уретры более 3 суток, повысить жизнеспособность новорожденных при кесаревом сечении у собак и кошек, значительно расширить показания для различных оперативных вмешательств за счет снижения анестезиологического риска. ЭА в полной мере позволяет проводить оперативные вмешательства на кишечнике (кроме двенадцатиперстной кишки), в т.ч. по поводу ОКН. ЭА - исключительно экономичный метод анестезии, особенно касательно крупных собак.

Основываясь на солидном практическом опыте, мы берем на себя смелость утверждать, что ЭА на уровне L7-S1 в целом безопасна для собак и кошек, а методика ЭА, описанная в доступной литературе может быть упрощена. ЭА также вполне применима на грызунах (морские свинки, кролики, крысы).

Summary Kuznetsov V.S. Epidural anesthesia in small animals: the 5 years of clinical experience "Vitus" veterinary clinic, Yekaterinburg. Epidural anesthesia is a good choice in many clinical cases required a general anesthesia. The article informs about the very successful experience of EA in dogs, cats, rabbits, guinea pigs and rats (more than 6000 clinical cases).

Видео. Эпидуральная анестезия.

Эпидуральная анестезия (ЭА) заключается в инъекции раствора местного анестетика и/или анальгетика в эпидуральное пространство (ЭП) спинного мозга и является альтернативным методом обезболивания каудальной половины тела.

Основные показания к эпидуральной анестезии:

• Оперативные вмешательства на тазовых конечностях, органах брюшной полости, промежности;
• Наличие боли каудальнее диафрагмы (например, при перитоните, панкреатите, тяжелых травмах костей таза и тазовых конечностей);
• Устранение послеоперационной боли;
• Пациентам, которым нежелательна общая анестезия.

Методика эпидуральной анестезии

Пункцию ЭП можно осуществить на уровне шейного, грудного, поясничного и хвостового отделов позвоночника. Пункция в области шейных и грудных позвонков технически сложнее, чем в области поясничных и хвостовых, требует большого опыта и сопряжена с множеством рисков. В связи с этим наиболее распространенным местом для эпидуральных инъекций является пояснично-крестцовое пространство.

Дуральный мешок у большинства собак заканчивается на уровне L6, а у кошек распространяется до S2. Поэтому у кошек существует больший риск случайной субарахноидальной инъекции.

Пациент может находиться в вентродорсальном положении (на груди) с вытянутыми тазовыми конечностями краниально либо в латеральном положении (на боку).

Область инъекции подготавливается с соблюдением правил асептики (шерсть выбривается, кожа обрабатывается раствором антисептика) (Рис. 1).

Место для инъекции необходимо идентифицировать. При пункции в пояснично-крестцовое пространство местом для инъекции является пересечение линий между крыльями подвздошной кости и остистыми отростками 7-го поясничного и 1-го крестцового позвонков (Рис. 2, 3, 4).

Рис.1. Подготовка области инъекции

Рис. 2. Пункция эпидурального пространства в пояснично-крестцовой области

Рис. 3. Пункция эпидурального пространства в пояснично-крестцовой области

Рис. 4. Пункция эпидурального пространства в пояснично-крестцовой области

Спинальная игла вводится под углом 90° к поверхности кожи. Срез иглы должен быть направлен краниально. Помимо сопротивления при введении иглы, попадание в желтую связку вызывает характерное ощущение чего-то жесткого, грубого. Неожиданное ощущение потери сопротивления по мере продвижения через желтую связку означает, что игла попала в ЭП. На этом этапе необходимо извлечь мандрен и проверить наличие крови и ликвора во втулке иглы (рис. 5, 6, 7).

Рис. 5. Введение спинальной иглы под углом 90°

Рис. 6. Извлечение мандрена из иглы

Рис. 7. Прохождение иглы через связки

Существуют два основных метода идентификации ЭП:

Рис. 8. Введение местного анестетика.

1. Методика «утраты сопротивления» – иглу продвигают поступательными движениями, за один раз подавая ее вперед на несколько миллиметров, после чего останавливаются и осторожно надавливают на поршень шприца с физиологическим раствором, пытаясь определить по ощущениям – находится ли еще игла в толще связок, или же сопротивление уже утрачено, и она попала в ЭП.
2. Методика «висячей капли» – перед входом в ЭП к павильону иглы подвешивают каплю физиологического раствора, которая при попадании конца иглы в ЭП исчезает в просвете иглы под воздействием отрицательного давления.

Введение местных анестетиков осуществляется дробно и медленно (Рис. 8).

Почему пункция ЭП проводится исключительно спинальными иглами?

Спинальные иглы имеют 3 особенности:

1. Короткий скос иглы делает их «относительно тупыми», в связи с чем игла стремится продвинуться между нервами, раздвигая их, а не рассекая. «Относительная тупость» также придает большее ощущение «хлопка» при прохождении через желтую связку (Рис. 9).
2. Ступень во втулке иглы подсказывает, в какой стороне скос иглы.
3. Мандрен снижает вероятность обтурации иглы кожей, подкожной клетчаткой, связками, костями и межпозвоночным диском.

Рис. 9. Спинальные иглы.

ЭА рекомендуется выполнять только при условии полного обеспечения оборудованием и лекарственными средствами, необходимыми для коррекции возможных осложнений (от легкой артериальной гипотонии до остановки кровообращения).

Для проведения ЭА большая часть пациентов седируется, т.к. даже незначительное движение животного увеличивает риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки и, соответственно, попадания анестетика субарахноидально. Если пациенту не рекомендована общая анестезия, то пункцию ЭП выполняют после инфильтрационной блокады места инъекции вплоть до желтой связки 1-2 % лидокаином. До начала проведения ЭА устанавливаются внутривенные катетеры и обеспечивается наличие реанимационного оборудования (Рис. 10).

Во время выполнения ЭА проводится минимальный мониторинг основных показателей гемодинамики (записывается электрокардиограмма, измеряются артериальное давление и насыщение артериальной крови кислородом) (Рис. 11).

Рис. 10. Обеспечение общей анестезии для проведения пункции.
Рис. 11. Мониторинг показателей гемодинамики во время выполнения пункции.

Физиология эпидуральной анестезии

ЭП заполнено рыхлой соединительной тканью, которая окружает эпидуральные вены и корешки спинномозговых нервов. При введении раствора местного анестетика в ЭП имеет место диффузия через муфты твердой мозговой оболочки спинномозговых нервов в цереброспинальную жидкость.

При ЭА возможны варианты от анальгезии со слабой двигательной блокадой до глубокой анестезии с полной двигательной блокадой. Необходимая интенсивность анестезии достигается подбором концентрации и дозы анестетика.

Нервный корешок составляют волокна различных типов, поэтому начало действия анестезии не будет одномоментным. Существует 3 типа волокон: А (α, β, γ, δ), В и С.

Первыми блокируются волокна типа В и С (т.к. они более тонкие), а затем А. При этом миелинизированные волокна блокируются раньше, чем немиелинизированные.

Поскольку имеет место диффузия и разведение местного анестетика, то полная блокада наиболее резистентных волокон может и не наступить.

В результате граница симпатической блокады (о которой судят по температурной чувствительности) может проходить на 2 сегмента выше, чем граница сенсорной блокады (болевая и тактильная чувствительность), которая, в свою очередь, на 2 сегмента выше границы двигательной блокады.

Препараты для эпидуральной анестезии

Выбор анестетика в первую очередь зависит от цели эпидуральной блокады – является ли она основным методом анестезии, применяется в качестве дополнения к общей анестезии или используется для анальгезии. Наиболее распространенные препараты для ЭА: местные анестетики, опиоиды, альфа-2 агонисты.

В нашей клинике альфа-2 агонисты не используются, так как даже при эпидуральном введении приводят к значительным системным эффектам, в частности, вызывают гипотензию.

В зависимости от продолжительности оперативного вмешательства применяются анестетики короткого или длительного действия. К анестетикам короткого действия относятся лидокаин, новокаин, длительного – бупивакаин, ропивакаин.

Низкие концентрации местных анестетиков обеспечивают анальгезию без двигательной блокады. Более высокие концентрации обеспечивают полную сенсорную и двигательную блокады.

Добавление к местным анестетикам вспомогательных препаратов, особенно опиоидов, в большей степени влияет не на продолжительность блокады, а на ее качество. Адреналин, в свою очередь, пролонгирует действие местных анестетиков (в частности, лидокаина и новокаина).

Дозы местных анестетиков для собак

* Доза рассчитывается в соответствии с длиной спины пациента, измеренной от затылочной кости до первого хвостового позвонка.

Дозы местных анестетиков для кошек

В нашей клинике для непродолжительных операций в области таза используются однократные инъекции в ЭП лидокаина 1-2% или новокаина 2%. Для более длительных операций – ропивакаин 0,2 – 1%, т.к. он менее токсичен, чем бупивакаин.

Дозы опиоидов для собак и кошек

В эпидуральной анальгезии морфин является препаратом выбора. Опиоиды можно вводить эпидурально без местных анестетиков, при этом хорошо воздействуя на волокна типа С (чувствительные) и плохо – на волокна типа А (двигательные), они не вызывают моторного блока. При такой ЭА животные могут ходить, но может присутствовать небольшая атаксия тазовых конечностей. Иногда местные анестетики в позвоночном канале распространяются более краниально, чем это ожидается.

Факторы, влияющие на краниальное распространение :

• размер, возраст, телосложение пациента (включая ожирение);
• увеличение внутрибрюшного давления (беременность, расширение желудка);
• объем вводимых препаратов;
• доза вводимых препаратов; скорость введения препарата; направление среза иглы;
• положения пациента.

У возрастных животных объем и растяжимость ЭП уменьшаются, поэтому при введении одинаковой дозы у пожилых пациентов анестетик распространяется более краниально, чем у молодых. Чтобы предотвратить слишком высокую блокаду, возрастным пациентам вводят меньшую дозу анестетика.

Пациенты с ожирением имеют больше жировой клетчатки в ЭП, что приводит к снижению объема ЭП. Снижение объема пространства требует уменьшение дозы анестетика.

Вследствие увеличения внутрибрюшного давления возрастает объем эпидурального венозного сплетения, что приводит к снижению объема и растяжимости ЭП и, соответственно, к более высокому уровню блокады по сравнению с ожидаемым.

Следует избегать положения пациента вниз головой. Блок местными анестетиками до уровня Т1 приводит к параличу межреберных мышц, а до С5-С7 – параличу диафрагмы.

Возможные осложнения эпидуральной анестезии:

1. Кровотечение и образование гематомы в позвоночном канале.
   Травма эпидуральных вен иглой часто вызывает небольшое кровотечение в позвоночном канале; обычно оно носит доброкачественный характер и разрешается без лечения. Клинически значимая гематома может возникать после ЭА при нарушениях свертываемости крови.
2. Неправильное положение иглы в позвоночном канале может привести:
   • а) к неадекватной анестезии или анальгезии (отсутствию блокады, односторонней или мозаичной блокадам);
   • б) к внутрисосудистому введению местного анестетика (осложнения со стороны ЦНС – судороги, утрата сознания; со стороны сердечно-сосудистой системы – артериальная гипотония, аритмия, шок);
   • в) к непреднамеренной субарахноидальной блокаде (в таком случае необходимо снижать дозу анестетика на 50-75% от исходной).
3. Проникновение инфекции в позвоночный канал.
   Менингит и эпидуральные абсцессы – крайне редкие осложнения. Необходимо соблюдать правила асептики при выполнении блокады.
4. Высокая блокада.
   Причины: чрезмерная доза анестетика; применение стандартной дозы анестетика у тех пациентов, которым она должна быть снижена; необычно высокая чувствительность к анестетику; чрезмерное распространение препарата в краниальном направлении. Высокая блокада может стать причиной гипотензии и гиповентиляции вследствие висцеральной симпатической блокады и паралича межреберных мышц. Пациентам с этим осложнением, вероятнее всего, потребуется вентиляционная и гемодинамическая поддержки, которые включают в себя оксигенотерапию, искусственную вентиляцию легких, инфузионную терапию, введение вазопрессоров.
5. Задержка мочеиспускания.
   Эпидуральная блокада на пояснично-крестцовом уровне снижает тонус мочевого пузыря и угнетает рефлекторное мочеиспускание. Необходимо наблюдать в послеоперационный период за наличием акта мочеиспускания. В случае отсутствия последнего рекомендовано отводить мочу отдавливанием или катетеризацией мочевого пузыря.

Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии:

• Коагулопатия и лечение антикоагулянтами.
• Выраженная гиповолемия.
• Наличие инфекции (сепсис, инфекция кожи в месте пункции).
• Неврологические дисфункции.
• Заболевания ЦНС.
• Анатомические нарушения, усложняющие технику выполнения пункции.

Катетеризация эпидурального пространства

Самым основным преимуществом катетеризации ЭП на поясничном уровне является продолжительная анальгезия органов брюшной полости, костей таза и тазовых конечностей без повторных пункций.

Чаще всего эпидуральные катетеры животным устанавливаются с целью обеспечить адекватную длительную анальгезию каудальной половины тела в послеоперационном периоде.

Техника пункции при установке катетера идентична однократной эпидуральной инъекции. Исключение составляет использование специальной иглы Туохи (Рис. 12). Применяются, как правило, специальные наборы для ЭА (в такой набор входят: игла Туохи, катетер эпидуральный, бактериовирусный фильтр, асептический пластырь) (Рис. 13).

Рис. 12. Игла Туохи.
Рис. 13. Набор для эпидуральной анестезии.

Эпидуральный катетер продвигается в ЭП краниально, как правило, на 1-2 позвонка. Катетер совместно с фильтром подшивают к коже. Правильное расположение катетера в ЭП подтверждают рентгенологически. Если катетер не рентгеноконтрастный, необходимо ввести в него рентгеноконтрастное вещество (Рис. 14, 15, 16).

Рис. 14. Введение рентгеноконтрастного вещества (Омнипак) в эпидуральный катетер. Рис. 15. Рентгенологическое подтверждение правильного расположения катетера. Рис. 16. Распространение рентгеноконтрастного вещества в эпидуральном пространстве.

Катетеры устанавливаются в асептических условиях под седацией или анестезией, содержатся в асептических условиях. При правильных условиях содержания могут использоваться до 14 суток. Место пункции оценивается минимум 2 раза в день на предмет припухлостей и кровотечений.

Самым частым осложнением эпидуральной катетеризации является смещение катетера. Рекомендовано периодически проверять правильность расположения катетера рентгенологически.

При катетеризации ЭП применяются те же дозы анестетиков и опиоидов, как и при однократной пункции. Но чаще всего в послеоперационном периоде инфузия местных анестетиков и опиоидов осуществляется с постоянной скоростью (ИПС).
Бупивакаин – 0,25% 0,2 мг/кг/час ИПС.
Ропивакаин – 0,2% 0,2 мг/кг/час ИПС.
Морфин – 0,3 мг/кг/сут. ИПС 3,0 мл/час.
Морфин – 0,3 мг/кг/сут. + Бупивакаин – 0,5% 0,75 мг/кг/сут.

Заключение

В ветеринарной практике ЭА находит все более широкое применение благодаря несложной технике выполнения пункции, хорошему уровню обезболивания, низкому риску осложнений для пациентов, возможности не применять общую анестезию.

Литература

1. BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia / Chris Seymour, Robin Gleed; Bsava, 2009.
2. Veterinary anaesthesia: principles to practice / Alex Dugdale; Paperback, 2010.
3. Epidural morphine vs hydromorphone in post-Caesarean section patients / Halpern S. H., Arellano R., Preston R., et al.; Canad J Anaesth, 1996.
4. Epidural analgesia in the dog and cat / Jones R. S.; Vet J, 2001.
5. Complications associated with the use of indwelling epidural catheters in dogs: 81 cases (1996-1999) / Swalander D. B., Crowe D. T. Jr, Hittenmiller D. H. et al.; JAVMA, 2000.
6. Epidural catheter analgesia in dogs and cats: Technique and review of 182 cases (1991-1999) / Hansen B. D.; Vet Emerg Crit Care, 2001.

Подглазничные отверстия находятся вертикально над уровне РЖД на расстоянии 1,5-2см. При тщательной пальпации отверстие можно прощупать через кожу в виде незначительного углубления. На расстоянии 0,5-1 см перед ним, параллельно деснам, вводят тонкую иглу в канал, длина которого до 2 см и инъецируют 1-2 мл 1-2%-ного раствора новокаина или лидокаина. Инъекцию можно проводить из полости рта. Для этого необходимо максимально поднять верхнюю губу, где указательным пальцем можно нащупать отверстие.

Если манипуляция проводится только на верхней губе или крыльях носа достаточно введения анестетика в область отверстия.

Анестезия подбородочного нерва выполняется при проведении оперативных вмешательств на нижней губе или резцах нижней челюсти.

В большинстве случаев два подбородочных отверстия, первый из которых имеет больший диаметр. Он расположен вентрально, несколько впереди первого моляра посередине наружной поверхности кости нижней челюсти.

Техника анестезии. Нижнюю губу оттягивают вниз и пальпируют незначительное углубление на кости. Тонкую иглу вводят в канал, направляя ее ветрально и каудально на глубину до 1 см и инъецируют 1-1,5 мл анестетика.

Анестезия альвеолярного нижнечелюстного нерва проводится для выполнения оперативных приемов на нижней челюсти, нижней губе и подъязычной слизистой оболочке.

Техника анестезии. При максимально раскрытой пасти указательным пальцем левой руки, отступив 1-1,5 см от последнего моляра каудально пальпируют через слизистую оболочку нижнечелюстной отверстие, в виде незначительного углубления, ограничено выпуклым валиком. Иглу вводят вслед за последним моляром и ее конец направляют в отверстие на глубину до 0,5 см и инъецируется 1-1,5 мл анестетика (вставка 5).

К регионарной анестезии относится ретробульбарная, которая чаще выполняется при энуклеации глазного яблока. Анестезию можно проводить как через века (чаще), так и через конъюнктиву (после поверхностной анестезии).

Техника анестезии. Под верхний край костной орбиты и веки вводят иглу ниже орбитального края в направлении основы противоположной ушной раковины между глазным яблоком и периорбитою на глубину 1,5-2 см, а вторую инъекцию делают через основание нижнего века в том же направлении и глубину. В каждую точку медленно вводят, по ходу иглы 1-2 мл анестетика.

Эпидуральная анестезия у котов показана при проведении лапаротомии, операциях на органах таза и тазовых конечностях.

Техника анестезии. Животное фиксируют на животе. Точку укола определяют с помощью двух линий: одна – соединяет верхушки холмов крыльев подвздошных костей, вторая – середина линия позвоночника. Пальпацией в точке пересечения этих линий находят верхушку остистого отростка седьмого поясничного позвонка, а между ним и крестцом углубление, соответствующее пояснично-крестцовом отверстия. Пальпируя указательным пальцем указанный промежуток, вкалывают иголку с мандреном перпендикулярно к коже на глубину 2-3 см, после прокола связи (при проколе связи ощущается хруст), извлекают мандрен и медленно вводят анестетик (1-2%-ный раствор новокаина или лидокаина) в дозе 1,5-2 мл. При проведении эпидуральной анестезии необходимо помнить, что у котов твердая мозговая оболочка в области крестца образует карман, что может привести к ее травмирования и введение анестетика в субдуральное пространство. Когда у животного, после прокола связи, проявляются симптомы опистотонус, разгибательные судороги, свидетельствует об осложнении, инъекцию необходимо прекратить.

Сакральная анестезия выполняется между крестцовой костью и хвостовым позвонком. Этот метод обезболивания простой в исполнении и полностью исключает возможность субдуральной инъекции.

Техника анестезии проводится позади гребня остистого отростка крестцовой кости, хорошо пальпируется или путем сгибания и разгибания хвоста, определяют углубление, которое хорошо здесь выраженное или между первым и вторым хвостовыми позвонками.