Сестринский процесс. Описание

ТЕМА: СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ

Учебные цели

Студент должен

знать:

основные понятия и термины;

цель сестринского процесса;

этапы сестринского процесса, их взаимосвязь и содержание каждого этапа;

значение сестринского обследования для выявления проблем пациента и их решения;

содержание информации, собираемой медсестрой о пациенте;

источники информации;

методы обследования пациентов;

виды одышки»

типы физиологического и патологического дыхания;

значение сестринской и врачебной документации.

уметь:

объяснить необходимость внедрения сестринского процесса в сестринское образование и практику;

провести обследование субъективным методом, опрос пациента и его немедицинского окружения;

интерпретировать полученные данные;

оценить данные физического обследования:

внешний вид;

сознание;

положение в постели;

опрелости и влажность кожи и слизистых;

наличие отёков;

регистрировать данные обследования в сестринской документации;

общаться с пациентом и его родственниками;

обследовать объективным методом;

измерять рост, определять массу тела;

подсчитывать ЧДД, исследовать пульс;

измерять АД, температуру тела;

отмечать цифровой и графической записью показатели функционального состояния пациента: Т°, ЧДД, Р s , АД, роста, массы, величины суточного диуреза.

Вопросы для самоподготовки

Дайте определение понятия «сестринский процесс».

Сформулируйте цель сестринского процесса.

Перечислите этапы сестринского процесса.

Кратко опишите содержание каждого этапа сестринского процесса.

Продумайте структуру и значение документации к осуществлению сестринского процесса.

Опишите преимущества внедрения сестринского процесса в практическое здравоохранение.

Содержание сестринского обследования.

Источники информации о пациенте.

Методы обследования пациента.

Содержание субъективного метода обследования.

Содержание объективного метода обследования.

Субъективное и объективное обследование по каждой потребности.

Определение антропометрии.

Нормальные показатели ЧДД, Р s , АД.

Определение водного баланса.

Документирование полученных данных.

Глоссарий

Термины

Формулировки

Алгоритм

Набор правил, подобранных определённым образом и в определённом порядке для решения поставленной задачи.

Врачебный диагноз

Выявление конкретного заболевания или патологического процесса.

Проблема

Сложная ситуация, препятствующая прогнозированию ходу событий.

Приоритет

Сестринская проблема, требующая немедленного сестринского вмешательства.

Потребность

Осознаваемый психологический или физиологический дефицит чего-либо, отраженный в восприятии человека.

Первичная потребность

Врождённые физиологические потребности, такие как потребность выжить.

Вторичная потребность

Потребности, имеющие психосоциальную природу, такие как в успехе, власти, уважении и т. д.

Установка приоритетов

Процесс решения того, какие задачи в данной ситуации должны выполняться незамедлительно (сейчас же), а какие на более поздней стадии.

Процедура

Предприятие, относительно того, какие действия следует предпринимать в конкретной ситуации.

Результат

Цель, которая должна быть достигнута. В здравоохранении – это понятие, обозначающее изменения в состоянии здоровья пациента вследствие проведенного того или иного мероприятия или осуществление заранее намеченной программы.

Сестринская история болезни

Документированная информация о состоянии здоровья пациента, изменения его образа жизни, социально-культурной роли, духовных и эмоциональных реакций на заболевание; отражение ведения сестринского процесса.

Стресс

Ситуация, характеризуемая повышенной физиологической и психологической напряженностью.

Стрессор

Фактор, вызывающий состояние стресса.

Стратегия

Общий всесторонний план достижения цели.

Тактика

Краткосрочная стратегия для достижения цели.

Сестринский процесс

Системный подход к оказанию сестринской помощи (ухода), ориентированный на потребности пациента.

Сестринское обследование

Сбор информации о состоянии здоровья пациента, его личности, образе жизни и отражение полученных данных в сестринской истории болезни.

Сестринский диагноз

Клиническое суждение медсестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и своё состояние, с желательным указанием причины такой реакции.

Сестринское планирование

Определение целей и задач сестринской помощи (ухода) с прогнозированием ожидаемых результатов данной помощи (ухода)

Медицинское освидетельствование

Проведение физического обследования с помощью объективных методов (пальпация, перкуссия, аускультация, антропометрия и др.) для сбора базы информационных данных о пациенте.

Субъективная информация

Ощущение самого пациента относительно проблем его здоровья.

Объективная информация

Наблюдения, измерения, проводимые лицом, собирающим информацию.

Сестринское вмешательство

Оценка сестринской помощи (ухода)

Процесс анализа ответных реакций пациента на сестринское вмешательство.

Цель, сфокусированная на пациенте

Конкретная осуществляемая цель, поставленная для достижения наивысшего уровня здоровья пациента и независимого его функционирования.

Цианоз, акроцианоз

Синюшность, периферическая синюшность.

Желтушность

Иктеричность

Спутанное сознание

Пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием.

Ступор

Состояния оглушения, оцепенения, на вопросы пациент отвечает с опозданием и неосмысленно.

Сопор

Патологический глубокий сон, пациент без сознания, не сохранены рефлексы. Громким голосом можно вывести его из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.

Кома

Полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов

Мокрота

Патологический секрет верхних дыхательных путей

Кровохарканье

Появление в мокроте прожилок крови, предвестник легочного кровотечения.

Легочное кровотечение

Появление кашля кровью

Гидроторакс

Скопление жидкости в плевральной полости

Пневмоторакс

Попадание воздуха в плевральную полость

Апноэ

Остановка дыхания

Диспноэ

Одышка – нарушение частоты, глубины и ритма дыхания.

Экспираторная одышка

Одышка с затрудненным выдохом (легочная)

Инспираторная одышка

Одышка с затрудненным вдохом (сердечная)

Смешанная одышка

Одышка с затрудненным и вдохом и выдохом

Тахипноэ

Частое дыхание

Брадипноэ

Редкое дыхание

Аритмия

Нарушение ритма

Асфиксия

Удушье с последующей остановкой дыхания.

Астма

Приступ удушья (сильная одышка) легочного или сердечного происхождения.

Артериальный пульс

Колебание стенок артерий, вызванное работой сердца.

Тахикардия

Учащение пульса свыше 85 - 90 пульсовых волн в мин.

Брадикардия

Урежение пульса менее 60 пульсовых волн в мин.

Нитевидный пульс

Пульс очень малого наполнения , напряжения , очень частый (более 120 п. в. в мин.), трудно прощупывается.

Кал цвета «мелена» или «дёгтеобразный» кал

Кал чёрного цвета может быть при желудочно-кишечных кровотечениях

Бесцветный кал (белый)

Симптом желтухи (инфекционной или механической)

Диарея

Частый жидкий стул

Констипация (запор)

Задержка стула более 48 часов

Тенезмы

Ложные позывы на акт дефекации или мочеотделения

Тошнота

Чувство тяжести в подложечной (эпигастральной)

Области (предвестник рвоты)

Рвота

Рефлекторный акт, сокращение стенок желудка и диафрагмы с последующим выбрасыванием содержимого наружу (может быть центральной - не связанной с заболеваниями ЖКТ и периферической - связанной с заболеваниями ЖКТ)

Рвота цвета «кофейной гущи»

Симптом желудочного кровотечения

Отрыжка

Слабое сокращение стенок желудка с последующим выбрасыванием части его содержимого в ротовую полость

Изжога

Чувство жжения по ходу пищевода

Икота

Судорожное сокращение диафрагмы (может быть нервного характера)

Диурез

Количество мочи, выделенное за определённый промежуток времени (может быть дневным, ночным, суточным, и даже почасовым)

Водный баланс

Равновесие между выпитой жидкостью и съеденной пищей и выделенной жидкостью из организма за сутки (в норме 1,5 – 2 литра)

Дизурия

Расстройство мочеиспускания

Поллакиурия

Учащенное мочеиспускание

Странгурия

Затрудненное мочеиспускание

Полиурия

Суточный диурез более 2 литра

Олигурия

Суточный диурез менее 500 мл.

Ишурия

Задержка мочеиспускания вследствие скопления мочи в мочевом пузыре из-за невозможности самостоятельного мочеиспускания

Анурия

Полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь

Уремия

Поступление азотистых шлаков в кровь (мочекровие) -происходит самоотравление организма собственными продуктами распада в результате почечной недостаточности

Гематурия (моча цвета мясных помоев)

Кровь в моче

Альбуминурия, протеинурия

Белок в моче

Глюкозурия

Сахар в моче

Отёк

Скопление жидкости в мягких тканях

Анасарка

Отёк всего тела

Гидроторакс

Скопление жидкости в грудной клетке

Асцит

Скопление жидкости в брюшной полости

Антропометрия

Измерение роста, массы тела

Артериальное давление

Давление крови на стенки артерий во время систолы и диастолы

Систолическое давление

Давление крови на стенки артерий во время систолы (максимальное)

Диастолическое давление

Давление крови на стенки артерий во время диастолы (минимальное)

Гипертензия (гипертония)

Повышенное АД (выше 139∕89)

Гипотензия (гипотония)

Пониженное АД (ниже 110∕70)

Теоретическая часть

Сестринский процесс

1 . Сестринский процесс - это метод организации и оказания сестринской помощи, который

включает в себя пациента и медсестру как взаимодействующих лиц.

2. Сестринский процесс - это системный подход к оказанию сестринской помощи (ухода), ориентированный на потребности пациента.

Сестринский процесс ухода за больными состоит из трех основных частей:

Цель .

Организация .

Творческие способности (таблица1).

Таблица № 1

Общая цель сестринского процесса :

1. Предупредить, облегчить, свести до минимума проблемы пациента в индивидуальном порядке.

2. Поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей его организма или спокойная смерть

Суть сестринского процесса заключается в:

конкретизации проблем пациента,

определении и дальнейшем осуществлении плана действий медсестры в связи с выявленными проблемами и

оценке результатов сестринского вмешательства.

На сегодняшний день в России необходимость внедрения сестринского процесса в учреждениях здравоохранения остается открытой. Поэтому учебно-методический центр по научным исследованиям в сестринском деле при ФВСО ММА им. И.М. Сеченова совместно с Санкт-Петербургским региональным отделением общероссийской общественной организации «Ассоциация медсестер России» провели исследование с целью выяснения отношения медицинских работников к сестринскому процессу и возможности его внедрения в практическое здравоохранение. Исследование проводилось методом анкетирования.

Из 451 опрошенных медиков (медсёстры и врачи) на вопрос «Имеете ли вы представление о сестринском процессе?» основная часть всех респондентов (64,5%) ответили, что имеют полное представление, и только 1,6% участников анкетирования ответили, что не имеют представления о сестринском процессе.

1. Целью сестринского процесса можно назвать то, на достижение чего он направлен. Цели сестринского процесса включают:

Определение потребностей пациента в уходе.

Определение приоритетов по уходу и ожидаемых целей и результатов ухода.

3. Составление плана ухода за больным, направленного на удовлетворение потребностей
пациента.

4. Оценка эффективности сестринского ухода.

2. Организационная структура сестринского процесса состоит из 5 этапов:

1) обследование - сбор информации о состоянии здоровья пациента;

2) сестринский диагноз - определение и обозначение существующих и потенциальных
проблем пациента, требующих сестринского вмешательства;

3) планирование ухода - определение программы действий, определение целей и задач
сестринской помощи.

выполнение - действия (вмешательства), необходимые для осуществления плана.

5) оценка - исследование реакций пациента на вмешательства сестры, определение степе
ни достижения целей и качества мед. помощи.

3. Творческие способности - это сам сестринский процесс, углубление и расширение имеющихся знаний.

Первый этап сестринского процесса – обследование.

Определяется как текущий процесс сбора и оформления данных о состоянии здоровья пациента.

Цель : собрать информационную базу о пациенте

Типы информации, собираемые медсестрой.

1. Физиологические данные (из истории болезни и при физическом обследовании).

2. Данные о развитии (развитие 1-2 г. жизни).

3. Психологические данные (индивидуальные особенности характера, самооценка, способность

Принимать решения).

4. Социологические данные (функции, взаимоотношение, источники).

5. Культурные данные (этнические и культурные ценности).

6. Духовные данные (духовные ценности, религиозность и т.д.).

7 .Данные об окружающей среде (загрязнения, стихийные бедствия и т.п.).

Таблица № 2

Информационные данные, собранные при обследовании, должны быть полными, точными, описательными и не должны содержать спорных утверждений.

Данные могут быть объективными и субъективными .

Сестринский процесс. Субъективное обследование

Субъективные данные включают предположения пациента о состоянии здоровья. Субъективные данные - это чувства и эмоции, выраженные словами, мимикой, жестами. Только сам пациент может дать такого рода информацию. Источниками информации являются:

Пациент (лучший источник).

Семья, родственники, друзья

Другие специалисты в области медицины.

Медицинские документы пациента (медицинская карта и др.).

Обзор медицинской литературы.

Каждый источник дает информацию о состоянии здоровья пациента, факторах риска, медицинских методах обследования и лечения, об особенностях болезни, о необходимости оказания мед.помощи пациенту и т.д.

Только сам пациент может дать подробную и точную информацию.

Семьи пациентов могут быть опрошены о младенцах и детях, о критически больных, умственно-отсталых и бессознательных больных.

Чтобы собрать субъективную информацию, медсестра проводит интервьюирование пациента - расспрос.

Проводя расспрос, медсестра использует специфические навыки общения, помогая пациенту осознать те изменения, которые происходят или будут происходить в его образе жизни. В процессе проведения интервью медсестра получает информацию о физических, эволюционных, интеллектуальных, социальных и духовных особенностях пациента.

Физические и эволюционные особенности отражают нормальное функционирование и патологические изменения в образе жизни человека, вызванные болезнью, травмой или развивающимся кризисом.

Расспрос дает возможность наблюдать за пациентом. Во время наблюдения медсестра определяет, согласуются ли данные, полученные в процессе наблюдения с теми, которые получены посредством вербального общения.

Например, если пациент утверждает, что не волнуется о предстоящем обследовании, а выглядит озабоченным и раздражительным, то данные противоречивы.

При расспросе пациент тоже получает информацию, которая его интересует: о медико-санитарном окружении, методах лечения, предстоящем обследовании.

Пациент нуждается в этой информации, чтобы участвовать в планировании ухода за ним.

Интервью - это первый шаг в установлении контакта между медсестрой и пациентом, т.к. в дальнейшем медсестра должна будет проводить обучение и консультирование пациента.

Эти взаимоотношения между сестрой и пациентом должны основываться на понимании проблем пациента, заботы о нем и доверии друг другу.

общие сведения о пациенте;

расспрос пациента;

жалобы пациента в настоящее время;

история здоровья или болезни пациента: социальные сведения и условия жизни, сведения о привычках, аллергоанамнез, гинекологический (урологический) и эпидемиологический анамнезы;

наследственность;

боль, локализация, характер, интенсивность, длительность, периодичность, реакция на боль.

СТРАТЕГИЯ ОБЩЕНИЯ

Рабочая часть (сам расспрос).При подготовке к интервью необходимо:

познакомиться с документацией пациента о настоящем заболевании, чтобы расспрос
был целенаправленным;

подготовить вопросы - это создает организованный подход к теме интервью и делает
обсуждение понятным для обоих.

Второй этап -

Внимательно выслушивайте пациента - это облегчает визуальный контакт и дает возможность пациенту почувствовать интерес медсестры к его : проблемам и ко всему, что его беспокоит.

Одобрительное отношение способствует непредвзятому отношению к образу жизни пациента, его жизненным ценностям. Настройтесь на доброжелательное отношение, даже если ваши взгляды не совпадают со взглядами пациента.

Перефразирование позволяет оценить полученную информацию, используя специфические термины. Например: пациент: " Когда я нервничаю, у меня начинает болеть голова вот здесь".

М/с: "Вы говорите, что после стресса у вас появляются боли в затылочной области?"

Уточняйте информацию. Для этого попросите пациента повторить сказанное или
привести пример.

Во время обсуждения не уходите от основной темы расспроса.

Иногда уместно помолчать - это дает возможность пациенту собраться с мыслями, а
медсестре вести визуальное наблюдение.

Третий этап - заключение .

После расспроса медсестра должна констатировать наблюдение, т.е. сообщить пациенту информацию, которую получила - это способствует установлению обратной связи и дает возможность узнать, как пациент воспринял информацию. Медсестре необходимо знать и использовать "Рекомендации для ведения интервью" (приложение 1)

Сбор неточной, неполной информации ведет к неточной идентификации потребностей пациента в медицинском обслуживании. Неточные данные возникают, когда медсестра не может собрать всю необходимую информацию или делает поспешные выводы.

Основной целью расспроса является составление сестринской истории болезни пациента.

История болезни - это информация о состоянии здоровья пациента, изменениях его образа жизни (см. приложение 2).

Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов медицинских колледжей и училищ по предмету:

«Основы сестринского дела» Москва 1999, стр. 26 – 27.

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Проведение физического обследования. Для проведения физического обследования медсестра должна владеть навыками осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

Сбор лабораторных данных.

Эти данные дополняют информацию в базе данных.

Лабораторное исследование назначается врачом, медсестра объясняет, как больной должен приготовиться, если необходимо - как собрать мочу и т.д.

1.4. Проверка данных.

После сбора субъективных и объективных данных, данные следует проверить, чтобы убедиться в их точности.

Данные фактического осмотра и наблюдения за поведением пациента проверяются путем сравнения их с данными, полученными во время консультации с врачом, медицинским персоналом, родственниками.

Чтобы проверить, что симптомы соответствуют медицинскому диагнозу, можно свериться с медицинскими справочниками и специальной литературой.

Данные опроса можно проверить сразу после интервью, когда м/с сообщает пациенту информацию, которую получила. Любые дополнения и исправления со слов пациента следует добавить к уже имеющимся данным.

1.5. Группировка данных.

После сбора и проверки субъективных и объективных данных м/с объединяет их в группы.

См. приложение 3.

В процессе разбивки данных на группы м/с систематизирует их и выделяет те, на которые в первую очередь следует обратить внимание для правильного лечения и скорейшего выздоровления.

1.6. Документирование информации.

Документация данных производится после полной оценки. Данные записываются основательно и точно. Регистрируются все данные о состоянии здоровья пациента, даже те, которые не указывают на отклонение в состоянии здоровья. Значимость их может проявиться позже, они могут быть использованы для сравнения при изменениях состояния пациента.

Проверка, сортировка и группировка данных являются предварительными этапами для сестринской диагностики.

Вы должны быть уверены, что ваша беседа будет проходить в тихой неофициальной обстановке без отвлечений и не будет прерываться.

Используйте наиболее надежный источник информации - если не самого больного, то его ближайших родственников.

Используйте полученные ранее сведения о диагнозах пациента (если они известны), чтобы заранее спланировать, на какой информации сосредоточить внимание и получить необходимые Вам факты.

Прежде чем начать, объясните, что чем больше Вы будете знать о пациенте и его семье, тем лучший уход Вы сможете ему обеспечить, вот почему Вы задаете много вопросов.

Во время расспроса делайте короткие записи. Аккуратно записывайте даты, числа и длительность госпитализаций, и начало заболеваний. Не рассчитывайте на память. Не пытайтесь вести записи в виде законченных предложений.

Будьте неторопливы, проявляйте искренний интерес и участие. Не проявляйте раздражения, если у пациента возникает провал памяти.

Используйте визуальный контакт должным образом. Наблюдайте за выражением лица, "языком тела" пациента. Не останавливайте подолгу свой взгляд на пациенте и на записях.

Используйте нейтральные вопросы, которые будут способствовать формулированию пациентом своих ощущений. Используйте собственные слова пациента для уточнения информации.

Например: "Говоря, "режущая боль", Вы имеете в виде внезапную и сильную боль?".Используйте понятную пациенту терминологию. Если Вы сомневаетесь в том, что он Вас понимает, спросите, что он вкладывает в то или иное понятие.

Например: "Объясните испытываемое Вами чувство тошноты".

Чтобы пациент чувствовал целесообразность расспроса, прежде всего спросите о его жалобах. Не начинайте с личных, деликатных вопросов.

Позвольте пациенту закончить фразу, даже если он чересчур многословен. Не перескакивайте с темы на тему. Если необходимо повторить вопрос, перефразируйте его для лучшего понимания.

Относитесь с пониманием к тому, что говорит пациент. Простой кивок, поддакивание, одобрительный взгляд помогут ему продолжить рассказ.

Называйте пациента по И.О. Не утрачивайте профессионализм. Проявляйте дружелюбие, участие.

Говорите ясно, медленно, отчетливо.

Слушайте !

Сестринский процесс. Объективное обследование

Объективные данные - медицинская сестра получает их с помощью органов чувств (зрения, обоняния, восприятие прикосновением и т.д.), наблюдением, измерением, с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования а также дополнительными методами исследования: перкуссией, пальпацией и аускультацией.

осмотр пациента: общий - грудной клетки, туловища, живота. Затем - детальный осмотр (участков тела по областям): голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров.;

физические данные: рост, масса тела, отёки (локализация);

выражениелица: болезненное, одутловатое, тревожное, без особенностей, стадальческое, настороженное, тревожное, спокойное, безразличное и др.;

состояние сознания: в сознании, без сознания, ясное, нарушенное: спутанное, ступор, сопор, кома, другие расстройства сознания - галлюцинации, бред, подавленность, апатия, депрессия;

положение пациента в постели: активное, пассивное, вынужденное, функциональное;

Вынужденное положение при приступе бронхиальной астмы

состояние кожных покровов и видимых слизистых: цвет, тургор, влажность, дефекты (сыпь, рубцы, расчесы, кровоподтёки (локализация), отёчность или пастозность, цианоз, желтушность, сухость, шелушение, пигментация и др.;

костно-мышечная система: деформация скелета, суставов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повышен, понижен);

температура тела: в пределах нормы, субфебрильная, субнормальная, фебрильная (лихорадка);

дыхательная система: ЧДД (характеристика дыхания: ритм, глубина, тип), в норме дыхание 16 – 18 - 20 дыхательных движений в мин, поверхностное, ритмичное;

АД: на обеих руках, гипотензия, норма, гипертензия;

пульс: количество пульсовых волн в мин., ритм, наполнение, напряжение;

естественные оправления: мочевыделение (частота, количество, недержание мочи, катетер, самостоятельно, мочеприемник), стул (самостоятельный, регулярный, характер стула, метеоризм, недержание стула, колостома);

органы чувств (слух, зрение, обоняние, осязание, речь);

память: сохранена, нарушена;

сон: потребность спать днём;

использование резервов: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы;

способность к передвижению: самостоятельно, с помощью чего-то или кого-то;

способность есть, пить: аппетит, нарушение жевания, тошнота, рвота, искусственное питание.

Оценка психосоциального состояния:

описать манеру говорить, наблюдаемое поведение, эмоциональное состояние, психомоторные изменения чувства;

собираются социально-экономические данные;

факторы риска;

проводится оценка потребностей пациента, определяются нарушенные потребности пациента.

Наблюдение за состоянием пациента

Наблюдая за состоянием пациента, медсестра должна обращать внимание:

на состояние сознания;

положение пациента в постели;

выражение лица;

цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек;

состояние органов кровообращения и дыхания;

функции органов выделения.

Состояние сознания

Ясное сознание - пациент отвечает на вопросы ясно и конкретно.

Спутанное сознание - Пациент отвечает на вопросы правильно, на с опозданием.

Ступор - Состояния оглушения, оцепенения, на вопросы пациент отвечает с опозданием и неосмысленно.

Сопор - Патологический глубокий сон, пациент дез сознания, не сохранены рефлексы. Громким голосом можно вывести его из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.

Кома - Полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов.

Бред и галлюцинации - могут наблюдаться при выраженной интоксикации (инфекционные заболевания, тяжёлое течение туберкулёза лёгких, воспаление лёгких).

Выражение лица

Соответствует характеру течения заболевания, на него влияют пол и возраст пациента.

Различают:

лицо Гиппократа - при перитоните («острый живот»). Лицо - запавшие глаза, заострённый нос, бледность с цианозом, капли холодного пота;

одутловатое лицо при заболеваниях почек и др.болезнях - лицо отёчное, бледное

одутловатое лицо лихорадочное лицо пучеглазие

Лихорадочное лицо при высокой температуре - блеск глаз, гиперемия лица;

Митральный «румянец» - цианотичные щёки на бледном лице;

Пучеглазие, дрожание век - при гипертиреозе и др.;

Безучастность, страдание, тревога, страх, болезненное выражение лица и др.

Выражение лица должно быть оценено медсестрой, об изменениях которого она обязана сообщить врачу.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки

могут быть: бледные, гиперемированные, желтушные, синюшные (цианоз), акроцианоз. Обращать внимание на сыпь, сухость кожи, участки пигментации, наличие отёков.

Оценка возможности самоухода (по состоянию пациента)

Удовлетворительное - пациент активен, выражение лица без особенностей, сознание ясное, наличие патологических симптомов не мешает оставаться активным.

Состояние средней тяжести - выражает жалобы, может быть вынужденное положение в постели, активность может усиливать боль, выражение лица болезненное, выражены симптомы со стороны систем и органов, изменен цвет кожных покровов.

Тяжёлое состояние - пассивное положение в постели, активные действия совершает с трудом, сознание может быть изменённым, изменено выражение лица. Выражены нарушения функций дыхательной, сердечнососудистой и ЦНС.

Нарушенные потребности (подчеркнуть) по Верджинии Хендерсон:

дышать; 8 . поддерживать температуру тела;

есть; 9 . быть здоровым;

пить; 10. избегать опасности;

выделять; 11 . двигаться;

спать, отдыхать; 12 . общаться;

быть чистым; 13. иметь жизненные ценности - материальные и

одеваться, раздеваться; духовные;

14. играть, учиться, работать.

Оценка самоухода

Определяется степень независимости пациента в уходе (пациент независим, частично зависим, полностью зависим, с помощью кого).

Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента, сестра должна получить чёткое представление до начала планирования ухода.

Попытаться определить, что нормально для человека, как он видит своё нормальное состояние здоровья и какую помощь сможет оказать себе сам.

Определить нарушенные потребности человека и потребности в уходе.

Установить эффективное (терапевтическое) общение с пациентом и привлечь его к сотрудничеству.

Обсудить с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты.

Обеспечить условия, при которых сестринский уход учитывает потребности пациента, проявляет заботу и внимание к пациенту.

Не допускать возникновения новых проблем у пациента.

Симптомы заболеваний органов пищеварения

Тошнота - чувство тяжести в подложечной (эпигастральной) области (предвестник рвоты), может быть центральной - не связанной с заболеваниями ЖКТ и периферической - связанной с заболеваниями ЖКТ.

Рвота - рефлекторный акт, сокращение стенок желудка и диафрагмы с последующим выбрасыванием содержимого наружу (может быть центральной - не связанной с заболеваниями ЖКТ и периферической - связанной с заболеваниями ЖКТ).Рвота может быть пищей, кислым содержимым, горьким, тухлым, рвота одержимым цвета кофейной гущи и т. д.

Рвота цвета «кофейной гущи» - симптом желудочного кровотечения

Отрыжка - слабое сокращение стенок желудка с последующим выбрасыванием части его содержимого в ротовую полость, может быть пищей, кислым содержимым, горьким, тухлым, воздухом.

Изжога - чувство жжения по ходу пищевода, кислое содержимое желудка попадает в щелочную среду пищевода, в результате возникает реакция нейтрализации в пищеводе, отсюда чувство жжения, бывает при заболеваниях желудка, печени.

Икота - судорожное сокращение диафрагмы (может быть нервного характера)

Диарея - частый жидкий стул

Запор - задержка стула более 48 часов.

Тенезмы - ложные позывы на акт дефекации или мочеотделения

Бесцветный кал (белый) - Симптом желтухи (инфекционной или механической)

Кал цвета «мелена» или «дёгтеобразный» кал - кал чёрного цвета может быть при желудочно-кишечных кровотечениях

Метеоризм – скопление газов в кишечнике (вздутие живота), бывает при диспепсиях, после операций на ЖКТ.

Симптомы заболеваний органов мочеотделения

Дизурия - расстройство мочеиспускания

Поллакиурия - учащенное мочеиспускание

Странгурия - затрудненное мочеиспускание

Полиурия - суточный диурез более 2 литра

Олигурия - суточный диурез менее 500 мл.

Ишурия - задержка мочеиспускания вследствие скопления мочи в мочевом пузыре из-за невозможности самостоятельного мочеиспускания

Анурия - полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь

Уремия- поступление азотистых шлаков в кровь (мочекровие) - происходит самоотравление организма собственными продуктами распада в результате почечной недостаточности

Гематурия (моча цвета мясных помоев) - кровь в моче

Альбуминурия, протеинурия – белок в моче

Гликозурия - сахар в моче

Отёк - скопление жидкости в мягких тканях

Анасарка – отёк всего тела

Диурез -количество мочи, выделенное за определённый промежуток времени (может быть дневным, ночным, суточным, и даже почасовым)

Водный баланс -равновесие между выпитой жидкостью и съеденной пищей и выделенной жидкостью из организма за сутки (в норме 1,5 – 2 литра)

Симптомы заболеваний органов дыхания

Гидроторакс - скопление жидкости в грудной клетке (в плевральной полости)

Пневмоторакс – попадание воздуха в плевральную полость

Мокрота - патологический секрет верхних дыхательных путей, может быть гнойная, серозная, слизистая, кровянистая.

Кровохарканье - появление в мокроте прожилок крови, предвестник легочного кровотечения.

Легочное кровотечение - появление кашля кровью

Апноэ - остановка дыхания

Диспноэ - одышка – нарушение частоты, глубины и ритма дыхания, может быть экспираторная одышка – дыхание с затрудненным выдохом, характерно для бронхиальной астмы; инспираторная одышка –дыхание с затруднённым вдохом – возникает при механическом препятствии в верхних дыхательных путях и смешанная одышка – дыхание с затрудненным вдохом и выдохом.

Тахипноэ – частое дыхание более 20 дыхательных движений в минуту.

Брадипноэ – редкое дыхание меньше 16дыхательных движений в минуту.

Аритмия - нарушение ритма.

Асфиксия - удушье с последующей остановкой дыхания.

Астма - приступ удушья (сильная одышка) легочного или сердечного происхождения.

Патологические типы дыхания

У здорового человека дыхание ритмичное. Если нарушения ритма дыхания повторяются в определённой последовательности, то такое дыхание называется периодическим. Различают следующие его типы:

Дыхание Чейна – Стокса – характеризуется постепенным нарастанием глубины дыхания

которое, достигнув максимума на 6 – 7 минуте вдоха, а потом в той же последовательности уменьшается и переходит в паузу от нескольких секунд до 1 мин. Наблюдается при заболеваниях мозга, тяжёлых расстройствах кровообращения, при комах и отравлениях наркотиками.

Дыхание Биота – ритмичные глубокие дыхательные движения чередующиеся через равные промежутки времени остановкой дыхания (от нескольких минут до 30 секунд).

Волнообразное дыхание Грокка – колебания глубины дыхания, как и при дыхании Чейна – Стокса, но вместо дыхательных пауз отмечается слабое поверхностное дыхание.

«Большое дыхание Куссмауля» – ритм дыхания не нарушен, но значительно изменена глубина дыхания – глубокое и шумное дыхание, один из видов гематогенной одышки. Возникает при диабетической, печёночной и других комах вследствие накопления в крови ядовитых кислых продуктов в результате нарушения обмена веществ. Может возникнуть при кровоизлиянии в мозг (центрогенная одышка).

Запомните ! При появлении у пациента периодического дыхания следует немедленно вызвать врача!

Алгоритмы действий манипуляций

Сестринский процесс - метод научно обоснованных и осуществляемых на практике медицинской сестрой своих обязанностей по оказанию помощи пациенту.

Цель сестринского процесса – обеспечение приемлемого качества жизни пациента в болезни, то есть обеспечение максимально возможного для пациента в его состоянии физического, психического и духовного комфорта.

Значение сестринского процесса для сестринской практики:

Определяет конкретные потребности пациента в уходе, обеспечивает участие самого пациента в уходе;

Способствует выделению из ряда существующих потребностей приоритетов по уходу и прогнозирует ожидаемые результаты ухода;

Определяет план действий медсестры, стратегию, направленную на удовлетворение нужд пациента;

С его помощью оценивается эффективность проведенной сестрой работы, ее профессионализм. И самое главное, сестринский процесс гарантирует качество оказания сестринской помощи.

Сестринский процесс состоит из пяти этапов, каждый из которых является существенной стадией в решении приоритетной проблемы и тесно связан с остальными четырьмя:

Сестринское оценка эффективности

обследование сестринского процесса

Интерпретация реализация

полученных данных сестринского плана

и формулирование

приоритетной проблемы

(сестринская диагностика) планирование

сестринской помощи

Вывод: сестринский процесс представляет собой последовательную смену действий (этапов), выполняемых медсестрой по отношению к пациенту с целью предупреждения, уменьшения и сведения до минимума возникающих у него проблем и трудностей, связанных со здоровьем.

Первый этап – сестринское обследование.

Это текущий процесс сбора и оформления информации о состоянии здоровья и степени удовлетворения потребностей пациента.

Цель этапа – создание информационной базы о пациенте.

Виды сестринской информации

Субъективный Объективный

Источники информации

Методы получения информации.

Медсестра должна собрать информацию и оценить следующие группы параметров :

1. Состояние основных функциональных систем организма.

2. Эмоциональный и интеллектуальный фон, диапазон адаптации к стрессам.

3. Способность к осуществлению самоухода.

4. Социологические данные.

5. Данные об окружающей среде («факторы риска»).

Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определённой форме.

Сестринская история болезни - юридический протокол документ самостоятельной, профессиональной деятельности медсестры в рамках её компетенции.

Документация данных даёт возможность:

· выявить дефицит обслуживания пациента,

· раскрывает полную информацию о проделанной работе,

· наглядно показывает динамику состояния пациента,

· обеспечивает преемственности и системной подход в организации сестринского ухода,

· помогает осуществить само - и взаимоконтроль.

С учебным образцом сестринской истории болезни Вы можете ознакомиться в приложении.

Вывод: таким образом, на 1 этапе медсестра получает два вида информации:

субъективную – включает чувства, эмоции, ощущения (жалобы) самого пациента

относительно своего здоровья;

объективную – данные, которые получены в результате наблюдений и обследований, проводимых медсестрой.

Второй этап - сестринская диагностика.

Это становление настоящих или возможных в будущем отклонений от комфортного состояния и формулирование приоритетной проблемы / сестринского диагноза /.

Цель этапа – определение возникающих у пациента проблем, установление факторов, вызывающих развитие этих проблем, выявление тех качеств пациента, которые могут способствовать предупреждению или разрешению его проблем.

С точки зрения медицинской сестры, проблемы появляются то­гда, когда у пациента, в силу определенных причин (болезнь, трав­ма, возраст, неблагоприятная обстановка), возникают следующие затруднения:

1. Не может самостоятельно удовлетворить какие-либо из потребностей или у него возникают трудности в их удов­летворении (например, не может принимать пищу из-за болей при глотании, не может передвигаться без дополни­тельной опоры).

2. Пациент удовлетворяет свои потребности самостоятельно, но то, как он их удовлетворяет, не способствует сохранению его здоровья на оптимальном уровне (например, при­страстие к жирной и пряной пище чревато заболеванием пищеварительной системы).

Проблемы пациента.

Настоящие /существующие/ Потенциальные

* Физиологические

* Социальные

* Психологические

* Духовные

Существующие – это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент:

Потенциальные – те, которые не существуют, но могут появиться с течением времени.

По приоритетности проблемы классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные (приоритеты, следовательно, классифицируются аналогично).

К первичным относят проблемы, связанные с повышенным риском и требующие экстренной помощи.

Промежуточные не представляют серьезной опасности и допускают отсрочку сестринского вмешательства.

Вторичные проблемы не имеют прямого отношения к заболеванию и его прогнозу.

Приоритетная проблема /сестринский диагноз/ - это клиническое суждение медсестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь или своё состояние с желательным указанием вероятной причины этой реакции.

В 1987 году на первой международной конференции в Калгари большое внимание было уделено проблемам сестринской диагностики.

В 1991 году сестринский диагноз был внесён в стандарты сестринской деятельность США.

В 1992 году Х конференция сестёр США одобрила перечень из 109 сестринских диагнозов.

Вскоре понятие «сестринский диагноз» становится международным.

В настоящее время в РФ понятие «сестринский диагноз» не имеет официального признания.

На основании выявленных проблем пациента медсестра приступает к постановке диагноза.

Отличительные особенности сестринского и врачебного диагнозов:

Структура сестринского диагноза:

1 часть – описание ответной реакции пациента на болезнь;

2 часть – описание возможной причины такой реакции.

Например : 1ч. – нарушение в питании,

2ч. – связанное с низкими финансовыми возможностями.

Вывод: проблемы возникают у пациента тогда, когда есть трудности в удовлетворении потребностей. Медсестра рассматривает не само заболевание, а реакцию пациента на болезнь и изменение состояния здоровья.

Третий этап - планирование сестринской помощи.

Э то определение целей и составление ин­дивидуального плана сестринского вмешательства отдельно для каждой проблемы пациента, в соответствии с порядком их значи­мости.

Цель: Исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные проблемы, разработать стратегию достижения поставленных целей (план), определить критерий их выполнения.

Во время планирования сестра устанавливает приоритеты, определяет цели, ожидаемые результаты, и формулирует план сестринского ухода.

Приоритет – это то, что наиболее тяготит пациента в настоящей момент, является для него главным сейчас или может ухудшить его здоровье, благополучие.

Критерии выбора приоритетности /значимости/ проблем пациента:

Главное, по мнению самого пациента, самое тягостное и па­губное для него, либо препятствующее осуществлению самоухода;

Проблемы, способствующие ухудшению течения заболевания и высокому риску развития осложнений.

В сестринской практике цель - это ожидаемый конкретный результат сестринского вмешательства по опреде­лённой проблеме пациента.

При постановке целей медсестра учитывает следующие требования:

· должны быть реальными, достижимыми, диагностичными (иметь возможность проверки),

· иметь конкретные сроки их достижения:

Краткосрочные – не более 1 недели,

Долгосрочные – несколько недель, месяцев, лет,

· находиться в пределах сестринской компетенции, а не врачебной,

Уменьшение или полное исчезновение симптомов, вызывающих страх у пациента или тревогу у сестры,

Улучшение самочувствия,

Расширение возможностей самоухода в рамках фундаментальных потребностей;

изменение отношения к своему здоровью,

· формулироваться от имени пациента /семьи/, т.е. быть понятными пациенту.

Структура цели

исполнение критерий условие

(действие) (дата, время, расстояние) (с помощью кого или чего-либо)

Например, пациент пройдет с помощью костылей 7 метров на восьмой день.

План – это письменное руководство по уходу, который содержит подробное перечисление всех действий медсестры согласованно с пациентом, необходимых для достижения поставленных целей.

План:

· координирует работу сестринской бригады,

· обеспечивает преемственность сестринского ухода,

· помогает поддерживать связь с другими специалистами в области здравоохранения,

· уменьшает риск не компетентного или не аккуратного ухода,

· предусматривает участие пациента и его семьи в обеспечении ухода.

При составлении плана ухода сестра может руководствоваться соответствующим стандартом сестринского вмешательства.

Стандарт (стандартный план ухода )– это перечень мероприятий, обеспечивающий качественный уход за пациентом по данной проблеме, это

минимальный обязательный уровень качества сестринского обслуживания.

Стандарты могут быть приняты как на федеральном, так и на местном уровне (департаменты здравоохранения, конкретное лечебно-профилактическое учреждение). Примером стандарта сестринской практики может служить ОСТ «Протокол ведения больных. Профилактика пролежней».

Индивидуальный план по уходу – письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода по определенной проблеме пациента, с учетом конкретной клинической ситуации.

Вывод: На третьем этапе медсестра для каждой приоритетной проблемы записывает конкретные цели ухода, а для каждой конкретной цели подбирает конкретное сестринское вмешательство.

Каждый этап сестринского процесса тесно взаимосвязан с остальными и служит его основной задаче - помощи пациенту в решении его проблем со здоровьем.
Для организации и осуществления качественного ухода за пациентом сестринскому персоналу необходимо собрать информацию о нём из всех возможных источников. Она может быть получена от самого пациента, членов его семьи, свидетелей случившегося, самой медицинской сестры, её коллег. На основе собранной информации выявляют и идентифицируют проблемы, составляют план, и реализуют намеченные действия. Успех лечения во многом зависит от качества полученной информации.
Сестринское обследование отличается от врачебного . Цель деятельности врача - поставить диагноз, выявить причины, механизм развития заболевания и т.д., а цель деятельности сестринского персонала - обеспечить качество жизни больного человека. Для этого в первую очередь необходимо определить проблемы пациента, связанные с актуальным или потенциальным состоянием его здоровья.
Информация о пациенте должна быть полной и однозначной. Сбор неполной, неоднозначной информации ведёт к некорректной оценке потребностей пациента в сестринском обслуживании, и, как следствие, к неэффективному уходу и лечению. Причинами сбора неполной и неоднозначной информации о пациенте могут быть:
неопытность и неорганизованность сестринского персонала;
неспособность сестринского персонала к сбору конкретной информации относительно определённой области;
склонность медицинской сестры к поспешным выводам и т.п.

Источники информации при обследовании пациента

Сестринский персонал получает информацию о пациенте из пяти основных источников.
1) от самого пациента;
2) родственников, знакомых, соседей по палате, случайных людей, свидетелей случившегося;
3) врачей, медицинских сестёр, членов бригады скорой помощи, санитарок;
4) из медицинской документации: карты стационарного больного, амбулаторной карты, выписки из историй болезни предшествующих госпитализаций, данных обследования и т.п.;
5) из специальной медицинской литературы: справочников по уходу, стандартов сестринских манипуляций, профессиональных журналов, учебников и т.п.
На основании полученных данных можно судить о состоянии здоровья пациента, факторах риска, особенностях заболевания, необходимости оказания пациенту сестринской помощи.
Пациент - основной источник субъективной и объективной информации о себе. В тех случаях, когда он недееспособен, находится в коматозном состоянии, либо это младенец или ребёнок, основным источником данных могут быть его родственники. Иногда они одни знают об особенностях состояния пациента до болезни и в период заболевания, о принимаемых им медикаментах, аллергических реакциях, приступах и т.п. Однако не стоит думать, что эта информация будет исчерпывающей. Из других источников могут быть получены иные данные, возможно, даже противоречащие данным основных. Например, супруг (супруга) может сообщить о напряжённой обстановке в семье, депрессии или пристрастии к спиртным напиткам, которые сам пациент отрицает. Информация, полученная от членов семьи, может повлиять на скорость и качество оказания медицинской помощи. В случае расхождения данных необходимо постараться получить дополнительные сведения от других лиц.
Медицинское окружение пациента - источник объективной информации, основанной на поведении пациента, его реакции на лечение, полученной при проведении диагностических процедур, общении с посетителями. Каждый член медицинской бригады - потенциальный источник информации, он может сообщать и проверять данные, полученные из других источников.
Основная медицинская документация, необходимая сестринскому персоналу, - карта стационарного или амбулаторного больного. Прежде чем приступить к опросу пациента, сестринский персонал подробно знакомится с такой картой. В случае повторной госпитализации интерес представляют предыдущие истории болезни, запрашиваемые в случае надобности в архиве. Это источник ценных данных относительно особенностей течения заболевания, объёма и качества оказанного сестринского ухода, психологической адаптации, реакций пациента на госпитализацию, негативных последствий, связанных с предыдущим пребыванием пациента в стационаре или обращением за медицинской помощью. В процессе знакомства сестринского персонала с историей заболевания пациента могут появиться гипотезы о возможных причинах его проблем (работа на вредном производстве, отягощённая наследственность, семейные неурядицы).
Нужную информацию также можно почерпнуть из документации с места учёбы, работы, службы, из медицинских учреждений, где наблюдается или наблюдался пациент.
Прежде чем запрашивать документацию или опросить третье лицо, необходимо разрешение на это пациента или его опекуна. Любая полученная информация конфиденциальна и рассматривается как часть официальной медицинской документации пациента.
На завершающем этапе сбора информации сестринский персонал может воспользоваться специальной медицинской литературой по уходу за пациентом.
Существует два вида информации о пациенте : субъективная и объективная.
Субъективная информация - это сведения об ощущениях самого пациента относительно проблем со здоровьем. Например, жалобы на боли - субъективная информация. Пациент может сообщить о частоте боли, её характеристике, продолжительности, локализации, интенсивности. К субъективным данным относят сообщения пациента о чувстве беспокойства, физического дискомфорта, страхе, жалобы на бессонницу, плохой аппетит, недостаток общения и др.
Объективная информация - результаты проведённых измерений или наблюдений. Примерами объективной информации могут служить показатели измерения температуры тела, пульса, АД, идентификация высыпаний (сыпи) на теле и пр. Сбор объективной информации проводят в соответствии с существующими нормами и стандартами (например, по шкале Цельсия при измерении температуры тела).

Субъективные данные, полученные от пациента и его немедицинского окружения, подтверждают физиологические изменения, выраженные объективными показателями. Например, подтверждение описания боли пациентом (субъективная информация) - физиологические изменения, выраженные в повышенном кровяном давлении, тахикардии, сильном потоотделении, вынужденном положении (объективная информация).
Для полного сбора информации о прошлом и настоящем состоянии здоровья (анамнез жизни и анамнез заболевания) сестринский персонал проводит беседу с пациентом, изучает историю болезни, знакомится с данными лабораторных и инструментальных исследований.

Опрос как основной метод сбора субъективной информации о пациенте

Сестринское обследование следует, как правило, за врачебным. Первый шаг в сестринском обследовании пациента - сбор субъективной информации с помощью сестринского опроса (сбора первичной информации об объективных и/или субъективных фактах со слов опрашиваемого).
При проведении опроса необходимо применять специфические навыки общения, чтобы сфокусировать внимание пациента на состоянии его здоровья, помочь осознать те изменения, которые происходят или будут происходить в его образе жизни. Доброжелательное отношение к пациенту позволит ему справиться с такими проблемами, как недоверие к медицинскому персоналу, агрессия и возбуждение, снижение слуха, нарушение речи.
Цели проведения опроса :
установление доверительных отношений с пациентом;
ознакомление пациента с курсом лечения;
выработка адекватного отношения пациента к состояниям беспокойства и тревоги;
выяснение ожиданий пациента от системы оказания медицинской помощи;
получение ключевой информации, требующей углубленного изучения.
В начале опроса необходимо представиться пациенту, назвать своё имя, положение, сообщить цель беседы. Затем выяснить у пациента, как к нему обращаться. Это поможет ему чувствовать себя комфортно.
Большинство пациентов, обратившись за медицинской помощью и особенно оказавшись в стационаре, испытывают тревогу и беспокойство. Они чувствуют себя беззащитными, страшатся того, что им предстоит, боятся того, что у них могут обнаружить, и поэтому надеются на участие и заботу, испытывают радость от оказанного внимания. Пациента необходимо успокоить, ободрить, дать нужные разъяснения и советы.
При опросе не только сестринский персонал, но и пациент получает нужную ему информацию. Если контакт установлен, пациент сможет задать интересующие его вопросы. Чтобы правильно ответить на них, необходимо попытаться понять чувства пациента. Особую осторожность необходимо проявлять, когда больные просят дать совет по личному вопросу. Возможность поговорить об этом с медицинским персоналом обычно важнее, чем сам ответ.
Если опрос проходит успешно, появляется возможность установить доверительные отношения с пациентом, вовлечь его в формулирование целей и составление плана сестринского ухода, решить вопросы относительно необходимости консультаций и обучения пациента.
Во время проведения опроса следует наблюдать за пациентом. Его поведение с членами семьи, медико-санитарным окружением поможет понять, согласуются ли данные, полученные посредством наблюдения, с выявленными при опросе. Например, в том случае, когда пациент утверждает, что не волнуется, но выглядит озабоченным и раздражительным, наблюдение даст возможность получить необходимую дополнительную информацию.
Слушая пациента и умело ведя с ним беседу, можно выяснить, что его беспокоит и какие у него проблемы, что стало, по его мнению, причиной его состояния, как это состояние развивалось, и что он думает о возможном исходе заболевания.
Все, что удаётся узнать, собирая анамнез, помогает оформить историю сестринского наблюдения за пациентом и выделить те проблемы, которым следует уделить особое внимание.

Карта сестринского наблюдения за пациентом

В соответствии с Государственным образовательным стандартом изучение сестринской истории болезни (СИБ) пациента введено в программу подготовки сестринского персонала во всех училищах и колледжах РФ. В соответствии с выбранной моделью сестринского дела каждое учебное заведение разрабатывает свою карту наблюдения за пациентом или сестринскую историю болезни. В конце данного раздела (глава 16) приведена карта сестринского наблюдения за пациентом, которую заполняют в медицинских училищах и колледжах Московской области.
В СИБ необходимо указать дату опроса пациента, а в случае быстрой смены обстоятельств - и время.
Изложению информации, полученной от пациента, как правило, предшествуют определённые сведения, носящие вводный характер.
Анкетные данные (возраст, пол, место жительства, род занятий) позволят не только установить, кем является пациент, но и получить примерное представление о том, что это за человек, и какие проблемы со здоровьем у него могут быть.
Способ поступления в медицинское учреждение или обращения за помощью поможет понять возможные мотивы пациента. Пациенты,
обратившиеся за помощью по своей инициативе, отличаются от тех, кто поступил по направлению.
Источник получения информации. В СИБ необходимо указать, от кого получены сведения о пациенте. Это может быть он сам, его родственники, друзья, члены медицинской бригады, работники милиции. Нужную информацию можно также почерпнуть из имеющейся у пациента документации.
Надежность источника указывают в случае необходимости.

Субъективное обследование

Основные жалобы. С этого раздела начинается основная часть СИБ. Лучше записывать слова самого больного: «У меня болит живот, мне очень плохо». Иногда пациенты не предъявляют явных жалоб, а излагают цель госпитализации: «Меня положили просто для обследования».
История настоящего заболевания. Здесь следует чётко, в хронологической последовательности указать те проблемы со здоровьем, которые заставили пациента обратиться за медицинской помощью. Информация может исходить от больного либо его окружения. Сестринский персонал должен упорядочить информацию. Необходимо выяснить, когда началось заболевание; обстоятельства, при которых оно возникло, его проявления и любое предпринятое пациентом самостоятельное лечение (приём препаратов, клизма, грелка, горчичники и т.п.). Если недуг сопровождается болью, выясняют следующие детали:
место локализации;
иррадиацию (куда отдает?);
характер (что она напоминает?);
интенсивность (насколько она сильна?);
время появления (когда она начинается, как долго длится, и как часто появляется?);
обстоятельства, при которых она возникает (факторы окружающей среды, эмоциональные реакции или другие обстоятельства);
факторы, усугубляющие или облегчающие боль (физическая или эмоциональная нагрузка, переохлаждение, приём лекарственных препаратов (что именно, в каких количествах) и т.п.);
сопутствующие проявления (одышка, артериальная гипертен-зия, ишурия, головокружение, тахикардия, расширение зрачков, вынужденная поза, характер мимики и т.п.).
Подобным образом можно детализировать и другие проявления заболевания или состояния пациента (тошноту и рвоту, задержку стула, диарею, беспокойство и т.п.).
В этом же разделе записывают, что сам пациент думает о своём заболевании, что заставило его обратиться к врачу, как болезнь отразилась на его жизни и активности.
В разделе анамнез жизни указывают все перенесённые ранее заболевания, травмы, лечебные процедуры, даты предшествующих госпитализаций, реакцию пациента на проведённое в прошлом лечение и качество оказанной сестринской помощи.
Состояние пациента на момент осмотра, условия жизни, привычки, отношение к здоровью позволяют выявить те сильные и слабые стороны, которые необходимо учитывать при планировании сестринского ухода.
Семейный анамнез даёт возможность оценить риск возникновения у пациента некоторых заболеваний, носящих наследственный характер. В случае обнаружения семейной патологии, к обследованию и лечению могут быть привлечены родственники.
Психологический анамнез помогает узнать пациента как личность, оценить его вероятные реакции на болезнь, его механизмы приспособления к ситуации, силы больного, его тревогу.

Объективное обследование

Основная задача объективного обследования органов и систем пациента - выявить те важные проблемы со здоровьем, которые в беседе с пациентом ещё не были упомянуты. Нередко болезненное состояние пациента вызвано нарушением нормального функционирования органа или системы в целом. Лучше начинать выяснение состояния той или иной системы с обобщающих вопросов: «Как у вас со слухом?», «Вы хорошо видите?», «Как работает ваш кишечник?». Это позволит пациенту сконцентрироваться на предмете разговора.
Сестринский процесс - не обязательная составляющая сестринской деятельности, поэтому обследование пациента рекомендуют проводить по определённому плану с соблюдением необходимых правил, рекомендуемых при врачебном осмотре.
Объективную оценку состояния пациента начинают с общего осмотра, затем переходят к пальпации (ощупыванию), перкуссии (выстукиванию), аускультации (выслушиванию). В совершенстве владеть перкуссией, пальпацией и аускультацией - профессиональная
задача врача и медицинской сестры с высшим образованием. Данные осмотра заносят в СИБ.

Оценка общего состояния пациента

Внешний вид и поведение пациента необходимо оценивать, используя данные наблюдений, сделанных при сборе анамнеза и обследовании. Хорошо ли пациент слышит голос медицинской сестры? Легко ли он двигается? Какая у него походка? Чем он занят в момент встречи, сидит или лежит? Что находится у него на прикроватном столике: журнал, открытки, молитвенник, емкость для сбора рвотных масс или вообще ничего? Предположения, сделанные на основе таких нехитрых наблюдений, могут помочь в выборе тактики сестринского ухода.
Необходимо обратить внимание на то, как пациент одет. Опрятен ли он? Есть ли запах, исходящий от него? Следует обратить внимание на речь пациента, проследить за выражением его лица, поведением, эмоциями, реакциями на окружающее, выяснить состояние сознания.
Состояние сознания пациента. При его оценке нужно выяснить, насколько адекватно тот воспринимает окружающую обстановку, как реагирует на медицинский персонал, понимает ли вопросы, которые ему задают, насколько быстро отвечает, не склонен ли терять нить разговора, замолкать или засыпать.
Если пациент не отвечает на вопросы, можно прибегнуть к следующим приёмам:
громко обраться к нему;
слегка его потрясти, как это делают, когда будят спящего человека.
Если пациент по-прежнему не реагирует, следует установить, не находится ли он в состоянии сопора или комы. Нарушение сознания может быть кратковременным или длительным.
Для оценки степени нарушения сознания и комы детей старше 4 лет1 и взрослых широко используют шкалу комы Глазго2 (ШКГ) - The Glasgow Coma Scale (GCS). Она состоит из трёх тестов для оценки: реакции открывания глаз (E), речевых (V) и двигательных (M) реакций. После проведения каждого теста начисляют определённое количество баллов, а затем подсчитывают общую сумму.

Таблица. Шкала комы Глазго

Интерпретация полученных результатов:
15 баллов - сознание ясное;
13-14 баллов - оглушение;
9-12 баллов - сопор;
6-8 баллов - умеренная кома;
4-5 баллов - терминальная кома;
3 балла - гибель коры.
Положение пациента . Оно зависит от общего состояния. Различают три вида положения пациента: активное, пассивное и вынужденное.
Пациент, находящийся в активном положении, легко его изменяет: садится, встаёт, передвигается; обслуживает себя. В пассивном положении пациент малоподвижен, не может самостоятельно повернуться, поднять голову, руку, изменить положение тела. Такое положение наблюдают при бессознательном состоянии пациента или состоянии гемиплегии, а также в случаях крайней слабости. Вынужденное положение пациент занимает для облегчения своего состояния. Например, при боли в животе он поджимает колени, при одышке сидит с опущенными вниз ногами, придерживаясь руками за стул, кушетку, кровать. О боли свидетельствуют страдание на лице, усиленное потоотделение.
Рост и масса тела пациента . Выясняют, какова его обычная масса тела, не изменилась ли она в последнее время. Пациента взвешивают, рассчитывают нормальную массу тела, измеряют его рост, выясняют, нет ли у него слабости, утомляемости, лихорадки.
У пациентов с нарушением потребности в питании и выведении продуктов жизнедеятельности из организма данные массы тела и роста используют как основные показатели при лечении. Рост и масса тела человека в большой степени зависят от его режима и характера питания, наследственности, перенесённых заболеваний, социально-экономического положения, места проживания и даже времени рождения.
Сестринскому персоналу нередко приходиться определять рост и массу тела пациентов, особенно в педиатрической практике или на профилактических осмотрах. Выпускаемый медицинской промышленностью прибор весы-ростомер позволяет провести эти измерения с большой экономией времени.
По вопросу о нормальной массе тела (должной массе) взрослого человека нет единого мнения. При самом простом способе расчета нормальная масса тела человека должна быть равна его росту в сантиметрах минус 100. Так, при росте человека 170 см нормальная масса тела составляет 70 кг. При расчете идеальной массы тела учитывают рост, пол человека, возраст и тип телосложения. Для определения идеальной массы тела необходимо пользоваться специальными таблицами.
Для измерения массы тела и роста человека необходимо действовать по определённому алгоритму.

Таблица. Основные типы телосложения человека

Таблица. Идеальная масса тела человека с учётом его телосложения и роста, кг*

Таблица. Идеальная масса тела для различных возрастных групп с учётом роста человека, кг
Примечание. В табл. использованы данные мужчин и женщин, не входящих в группы риска. Для людей с повышенным риском развития сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета значения нормальной массы тела должны быть ниже приведённых.

Алгоритм измерения роста пациента

Цель: оценка физического развития.
Показания: осмотр при поступлении в стационар или профилактический осмотр.
Оснащение: ростомер, ручка, история болезни.
Проблемы: пациент не может стоять. 1-й этап. Подготовка к процедуре
1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно представиться пациенту. Уточнить, как к нему обращаться. Объяснить ход предстоящей процедуры, получить согласие. Оценить возможность участия пациента в процедуре.
Обоснование:
обеспечение психологической подготовки пациента к предстоящей процедуре;
соблюдение прав пациента.
2. Постелить клеёнку или одноразовую прокладку под ноги. Предложить пациенту разуться, расслабиться, женщинам с высокой прической распустить волосы.
Обоснование:
обеспечение профилактики ВБИ;
получение достоверных показателей. 2-й этап. Выполнение процедуры.
3. Предложить пациенту встать на площадку ростомера спиной к стойке со шкалой так, чтобы он касался её тремя точками (пятками, ягодицами и межлопаточным пространством).
Обоснование:
4. Встать справа либо слева от пациента. Обоснование:
обеспечение безопасной больничной среды.
5. Слегка наклонить голову пациента так, чтобы верхний край наружного слухового прохода и нижний край глазницы располагались на одной линии, параллельно полу.
Обоснование:
обеспечение достоверных показателей.
6. Опустить на голову пациента планшетку. Зафиксировать планшетку, попросить пациента опустить голову, затем помочь ему сойти с ростомера. Определить показатели, проводя отсчет по нижнему краю.
Обоснование:
обеспечение условий для получения результата;
обеспечение охранительного режима. 8. Сообщить полученные данные пациенту. Обоснование:
обеспечение прав пациента. 3-й этап. Окончание процедуры
8. Убрать салфетку для ног с площадки ростомера и выбросить её в контейнер для мусора.
Обоснование:
профилактика ВБИ.
9. Записать полученные данные в историю болезни. Обоснование:
обеспечение преемственности сестринского ухода. Примечание. Если пациент не может стоять, измерение проводят, когда он находится в положении сидя. Следует предложить пациенту стул. Точками фиксации будут крестец и межлопаточное пространство. Измерьте рост в положении сидя. Зафиксируйте результаты.

Алгоритм взвешивания и определения массы тела пациента

Цель: оценка физического развития или эффективности лечения и сестринского ухода.
Показания: профилактический осмотр, заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной или эндокринной системы.
Оснащение: медицинские весы, ручка, история болезни.
Проблемы: тяжелое состояние пациента.
1-й этап. Подготовка к процедуре.
1. Собрать информацию о пациенте. Вежливо представиться ему. Спросить, как к нему обращаться. Объяснить ход процедуры и правила её проведения (натощак, в одной и той же одежде, без обуви; после опорожнения мочевого пузыря и, по возможности, кишечника). Получить согласие пациента. Оценить возможность его участия в процедуре.
Обоснование:
установление контакта с пациентом;
соблюдение прав пациента.
2. Подготовить весы: выверить; отрегулировать; закрыть затвор. Постелить клеёнку или бумагу на площадку весов.
Обоснование:
обеспечение достоверных результатов;
обеспечение инфекционной безопасности. 2-й этап. Выполнение процедуры.
3. Попросить пациента снять верхнюю одежду, разуться и осторожно встать на центр площадки весов. Открыть затвор. Продвигать гири на весах влево до тех пор, пока уровень коромысла не совпадет с контрольным.
Обоснование:
обеспечение достоверных показателей.
4. Закрыть затвор. Обоснование:
обеспечение сохранности весов.
5. Помочь пациенту сойти с весовой площадки. Обоснование:
обеспечение охранительного режима.
6. Записать полученные данные (необходимо помнить, что большая гиря служит для фиксации десятков килограммов, а маленькая - для килограммов и граммов).
Обоснование:
определение соответствия фактической массы тела пациента идеальной с помощью индекса массы тела (ИМТ) - индекса Кетле.
Примечание. ИМТ равен фактической массе тела, делённой на возведённый в квадрат рост человека. При значениях ИМТ в диапазоне 18-19,9 фактическая масса тела меньше нормы; при значениях ИМТ в диапазоне 20-24,9 фактическая масса тела равна идеальной; ИМТ, равный 25-29,9, свидетельствуют о стадии предожирения, а ИМТ >30 означает, что пациент страдает от ожирения.
7. Сообщить данные пациенту. Обоснование:
обеспечение прав пациента. 3-й этап. Окончание процедуры.
8. Убрать с площадки салфетку и выбросить её в контейнер для мусора. Вымыть руки.
Обоснование:
профилактика ВБИ.
9. Занести полученные показатели в СИБ. Обоснование:
обеспечение преемственности сестринского ухода.
Примечание. В отделении гемодиализа пациентов взвешивают в кровати с помощью специальных весов.

Оценка состояния кожи и видимых слизистых

При осмотре, пальпации (при необходимости) кожи и видимых слизистых следует обратить внимание на следующие характеристики.
Окраска кожного покрова и слизистых. Осмотр позволяет выявить пигментацию или её отсутствие, гиперемию или бледность, цианоз или желтушность кожи и слизистых. До проведения осмотра следует спросить пациента, не заметил ли он у себя каких-либо изменений кожного покрова.
Встречаются несколько характерных изменений окраски кожи и слизистых оболочек.
1. Гиперемия (покраснение). Она может быть временной, обусловленной приёмом горячей ванны, алкоголя, лихорадкой, сильным волнением, и постоянной, связанной с артериальной гипертензией, работой на ветру или в жарком помещении.
2. Бледность. Бледность временного характера может быть вызвана волнением или переохлаждением. Выраженная бледность кожных покровов характерна для кровопотери, обморока, коллапса. Гиперемия и бледность лучше всего заметны на ногтевых пластинках, губах и слизистых оболочках, особенно на слизистой оболочке полости рта и конъюнктивы.
3. Цианоз (синюха). Может быть общим и местным, центральным и периферическим. Общий характерен для сердечно-сосудистой недостаточности. Местный, например, для тромбофлебита. Центральный цианоз больше выражен на губах и слизистой оболочке полости рта и языка. Однако губы принимают синюшный оттенок и при низкой температуре окружающей среды. Периферический цианоз ногтей, кистей, стоп также может быть вызван волнением или низкой температурой воздуха в помещении.
4. Иктеричность (желтушность) склер свидетельствует о возможной патологии печени или усиленном гемолизе. Желтушность может появиться на губах, твердом небе, под языком и на коже. Желтуш-ность ладоней, лица и подошв может быть обусловлена высоким содержанием каротина в пище пациента.
Влажность и жирность кожи. Кожные покровы могут быть сухими, влажными или жирными. Влажность кожи, состояние подкожной клетчатки оценивают с помощью пальпации. Сухость кожи характерна для гипотиреоза.
Температура кожных покровов. Прикоснувшись к коже пациента тыльной поверхностью пальцев, можно судить о её температуре. Помимо оценки общей температуры, необходимо проверить температуру на любом покрасневшем участке кожи. При воспалительном процессе отмечают локальное повышение температуры.
Эластичность и тургор (упругость). Необходимо определить, легко ли кожа собирается в складку (эластичность) и быстро ли она расправляется после этого (тургор). Часто применяемый способ для оценки упругости кожи - пальпация.
Снижение эластичности и упругости кожи, её натянутость наблюдают при отёках, склеродермии. Сухая и неэластичная кожа может свидетельствовать об опухолевых процессах и обезвоживании организма. Необходимо учитывать, что с возрастом эластичность кожи человека снижается, появляются морщины.
Патологические элементы кожных покровов. При обнаружении патологических элементов необходимо указать их особенности, локализацию и распределение на теле, характер расположения, конкретный вид и время их возникновения (например, при сыпи). Следствием зуда кожи могут быть расчесы, которые приводят к риску инфицирования пациента. При осмотре необходимо обратить на них особое внимание, так как причиной их возникновения может быть не только сухость кожи, аллергические реакции, сахарный диабет или другая патология, но и чесоточный клещ.
Волосяной покров. При осмотре необходимо обратить внимание на характер оволосения, количество волос пациента. Люди часто переживают по поводу выпадения волос или избыточного оволосения. Их чувства необходимо учитывать при планировании сестринского ухода. Тщательный осмотр позволяет выявить лиц с педикулёзом (завшивленностью).
Обнаружение педикулёза и чесотки - не повод для отказа от госпитализации. При своевременной изоляции и соответствующей санитарной обработке пациентов их пребывание в стенах ЛПУ безопасно для окружающих.
Ногти. Необходимо осмотреть и ощупать ногти на руках и ногах. Утолщение и изменение цвета ногтевых пластин, их ломкость могут быть вызваны грибковым поражением.
Состояние волос и ногтей, степень их ухоженности, использование косметических средств помогут разобраться в личностных особенностях пациента, его настроении, образе жизни. Например, отросшие ногти с полустертым лаком, давно некрашеные волосы могут свидетельствовать о потере интереса пациента к своей внешности. Неопрятный внешний вид характерен для пациента с депрессией или деменцией, однако судить о внешнем виде следует, исходя из вероятной нормы для конкретного пациента.

Оценка состояния органов чувств

Органы зрения. Оценку состояния органов зрения пациента можно начать с вопросов: «Как у вас со зрением?», «Глаза не беспокоят?». Если пациент отмечает ухудшение зрения, необходимо выяснить, постепенно или внезапно это произошло, носит ли он очки, где и как их хранит.
Если пациент проявляет беспокойство по поводу боли в глазах или вокруг глаз, слезотечения, покраснения, его следует успокоить. Объяснить, что снижение зрения может быть обусловлено адаптацией пациента к условиям стационара, приёмом лекарственных препаратов.
План сестринского ухода должен быть составлен с учётом проблем у пациента со зрением.
Органы слуха. Прежде чем приступить к их осмотру, следует поинтересоваться у пациента, хорошо ли он слышит. Если он жалуется на снижение слуха, необходимо выяснить, затрагивает оно оба уха или одно, внезапно или постепенно оно произошло, сопровождалось ли выделениями либо болью. Нужно узнать, носит ли пациент слуховой аппарат, если да, то и тип аппарата.
Используя полученную информацию о снижении слуха и остроты зрения, медицинская сестра сможет эффективно общаться с пациентом.
Органы обоняния. Сначала необходимо выяснить, насколько пациент подвержен простудам, часто ли он отмечает заложенность носа, выделения, зуд, страдает ли носовыми кровотечениями. Если у пациента аллергический ринит, следует уточнить характер аллергена и использованные ранее методы лечения этого заболевания. Следует выявить поллиноз, патологию придаточных пазух носа.
Полость рта и глотка. При осмотре полости рта нужно обратить внимание на состояние зубов и дёсен пациента, изъязвления на языке, сухость во рту, если есть зубные протезы, проверить их пригнан-ность, выяснить дату последнего посещения стоматолога.
Плохо пригнанные зубные протезы могут быть препятствием к общению с пациентом и причиной расстройства речи, налёт на языке - причиной дурного запаха и снижения вкусовых ощущений, а боли в горле и болезненность языка - причиной затруднений при приёме пищи. Всё это надо учитывать при планировании сестринского ухода.

Оценка состояния верхней части тела

Голова. Прежде всего нужно узнать, нет ли у пациента жалоб на головную боль, головокружения, были ли травмы. Головная боль - весьма распространенное явление у пациентов всех возрастов. Необходимо выяснить её характер (постоянная она или пульсирующая, острая или тупая), локализацию, впервые она возникла или отличается хроническим течением. При мигрени нередко наблюдают не только головную боль, но и сопутствующие ей симптомы (тошноту и рвоту).
Шея. При осмотре выявляют различные припухлости, опухшие железы, зоб, боли.
Оценка состояния молочных желез
При осмотре выясняют, производит ли женщина самостоятельный осмотр молочных желез, есть ли ощущения дискомфорта в молочной железе, наблюдается ли женщина у онколога, есть ли нарушения менструального цикла, отмечается ли нагрубание и болезненность желёз в предменструальном периоде.
При выделениях из соска уточняют, когда они появились, их цвет, консистенцию и количество; выделяются они из одной или из обеих желёз. При обследовании может быть выявлена асимметрия молочных желёз, нагрубание, уплотнение, отсутствие одной или обеих молочных желез.
Если пациентка не умеет самостоятельно проводить осмотр молочных желез, можно ввести в план сестринского ухода обучение этим приёмам.
Патология молочных желез достаточно часто встречается у женщин, в том числе и у молодых. Необходимо помнить, что потеря молочной железы может стать большой психологической травмой для женщины и отразиться на удовлетворении её потребностей в сексе. Сестринскому персоналу надо с особым тактом и вниманием относиться к молодым пациенткам, перенёсшим мастэктомию.

Оценка состояния костно-мышечной системы

Чтобы определить состояние этой системы, нужно прежде всего узнать, беспокоят ли пациента боли в суставах, костях и мышцах. При жалобах на боли следует выяснить их точную локализацию, область распространения, симметричность, иррадиацию, характер и интенсивность. Важно определить, что способствует усилению или ослаблению боли, как влияет на неё физическая нагрузка, сопровождается ли она какими-либо другими симптомами.
При осмотре выявляют деформации, ограничение подвижности скелета, суставов. При ограничении подвижности сустава необходимо выяснить, какие движения и в какой степени нарушены: может ли пациент свободно ходить, стоять, сидеть, наклоняться, вставать, причесываться, чистить зубы, есть, одеваться, умываться. Ограничение подвижности приводит к ограничению самообслуживания. Такие пациенты подвержены риску развития пролежней, инфицирования и поэтому требуют повышенного внимания со стороны сестринского персонала.
Оценка состояния дыхательной системы
В первую очередь необходимо обратить внимание на изменение голоса пациента; частоту, глубину, ритм и тип дыхания; экскурсию грудной клетки, оценить характер одышки, если таковая имеется, способность пациента к перенесению физической нагрузки, узнать дату последнего рентгенологического обследования.
Как острую, так и хроническую патологию дыхательной системы может сопровождать кашель. Следует определить его характер, количество и вид мокроты, её запах. Особое внимание надо обратить на кровохарканье, боли в грудной клетке, одышку, так как их причиной, как и кашля, может быть серьезная патология органов сердечно-сосудистой системы.

Оценка состояния сердечно-сосудистой системы

Пульс и АД определяют, как правило, до оценки состояния сердечно-сосудистой системы. При измерении пульса необходимо обратить внимание на его симметричность на обеих руках, ритм, частоту, наполнение, напряжение, дефицит.
При жалобах пациента на боль в области сердца необходимо прояснить её характер, локализацию, иррадиацию, продолжительность. В случае длительного или повторного заболевания нужно определить, какими лекарственными средствами пациент обычно купирует боли.
Пациентов часто беспокоит сердцебиение. Они рассказывают, что сердце «замирает», «колотится», «скачет», отмечают тягостные ощущения. Необходимо выяснить, какие факторы вызывают сердцебиение. Оно не обязательно означает серьезные нарушения сердечной деятельности.
Характерный признак сердечно-сосудистой патологии - отёки. Они возникают вследствие скопления жидкости в тканях и полостях организма. Различают скрытые (не видимые при внешнем осмотре) и явные отёки.
Явные отёки легко определить по изменениям рельефа определённых участков тела. При отёках ноги в области голеностопного сустава и стопы, где есть изгибы и костные выступы, они сглаживаются. Если при надавливании на кожу и подкожно-жировую клетчатку пальцем там, где они ближе всего к кости (средняя треть передней поверхности голени), на этом месте образуется долго не исчезающая ямка, значит, там отёк. Кожа становится сухой, гладкой, бледной, малочувствительной к теплу, снижаются её защитные свойства.
Возникновению явных отёков предшествует скрытый период, во время которого увеличивается масса тела человека, снижается количество выделяемой им мочи, в организме задерживается несколько литров жидкости, появляются скрытые отёки. Важно уметь их распознавать. Это можно сделать с помощью ежедневных взвешиваний по утрам и определения водного баланса пациента. Водный баланс - отношение количества принятой пациентом за сутки жидкости к количеству выделенной им мочи.
Затем выясняют время и периодичность возникновения отёков, их локализацию, связь с чрезмерным потреблением жидкости или соли, с соматическими заболеваниями.
Отёки бывают местными и общими, подвижными и неподвижными. При заболеваниях сердца и периферических сосудов, если пациент не прикован к постели, в нижних частях тела - на стопах и голенях - может появиться ортостатический отёк. Отечность век и кистей, если она сочетается с отёком других частей тела, наблюдают при заболеваниях почек. Увеличение размера талии может быть признаком асцита (брюшной водянки). Кахектические отёки развиваются при крайнем истощении организма, например у больных на последней стадии онкологических заболеваний.
Отёки могут затрагивать внутренние органы и полости. Скопление транссудата в брюшной полости называют асцитом, в плевральной полости - гидротораксом (водянка грудная); обширный отёк подкожной клетчатки носит название анасарка.
Головокружения, обморочные состояния, онемение и покалывание в конечностях - признаки гипоксии, характерного явления при патологии сердечно-сосудистой системы и дыхательной недостаточности. Они приводят к повышенному риску падений и травматизма пациента.
Подробная оценка состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем пациента позволяет судить о степени удовлетворения потребности в кислороде, занимающем ведущее место в жизнедеятельности организма.

Оценка состояния желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

На основании полученных сведений о состоянии ЖКТ пациента можно судить о степени удовлетворения его потребностей в еде, питье, выведении продуктов жизнедеятельности из организма.
Необходимо выяснить у пациента, бывают ли у него нарушения аппетита, изжога, тошнота, рвота (особое внимание надо обратить на кровавую рвоту), отрыжка, расстройства пищеварения, проблемы при глотании.
Осмотр целесообразно начинать с языка - зеркала желудка. Следует обратить внимание на налёт и запах изо рта, оценить аппетит пациента, выяснить его пристрастия в еде, модель питания. Необходимо отметить форму и величину живота, его симметричность. В случае крайней необходимости сестринский персонал проводит поверхностную пальпацию живота. При острой боли неясного происхождения необходимо срочно пригласить врача.
Существенные показатели, характеризующие состояние ЖКТ, - частота стула, его цвет, количество кала. В норме у человека стул выделяется ежедневно в одно и тоже время. О его задержке можно говорить, если он отсутствует в течение 48 ч. Недержание кала нередко связано с заболеваниями ЦНС. Нарушения дефекации могут быть обусловлены не только органической патологией, но и психологическим состоянием пациента.
После сестринского опроса и осмотра медицинская сестра фиксирует в СИБ полученную информацию о кровотечениях из прямой кишки или дегтеобразном стуле, геморрое, запорах, поносах, болях в животе, непереносимости некоторых пищевых продуктов, метеоризме, связанной с патологией печени и желчного пузыря желтухе и пр. Информация о колостоме или илеостоме поможет составить индивидуальный план сестринского ухода, обучения родственников правильному уходу за больным.

Оценка состояния мочевыделительной системы

При сестринском опросе и осмотре надо оценить характер и частоту мочеиспускания у пациента, цвет мочи, её прозрачность, выявить расстройства мочевыделительной системы (качественные и количественные). Недержание мочи и кала не только фактор риска развития пролежней у пациента, но и большая психологическая и социальная проблема.
Если пациент носит постоянный катетер или ему наложили цис-тостому, сестринскому персоналу необходимо запланировать мероприятия по адаптации больного к окружающей среде, а также по профилактике инфицирования органов его мочевыделительной системы.

Оценка состояния эндокринной системы

При оценке эндокринной системы сестринскому персоналу необходимо обратить внимание на характер оволосения пациента, распределение подкожно-жировой клетчатки, видимое увеличение щитовидной железы. Нередко нарушения эндокринной системы, связанные с изменениями внешности, становятся причиной психологического дискомфорта пациента.

Оценка состояния нервной системы

Выясняют, были ли у пациента эпизоды потери сознания, судороги, хорошо ли он спит. Необходимо расспросить пациента о его сновидениях, продолжительности и характере сна (глубокий, спокойный или поверхностный, беспокойный). Важно узнать, пользуется ли пациент снотворными, если да, то какими, и как давно он начал их применять.
Проявлением неврологических расстройств у пациента может быть головная боль, потеря и изменение чувствительности.
При треморе конечностей, нарушении походки пациента следует узнать, не было ли у него в прошлом травмы головы, позвоночника. Действия сестринского персонала должны быть направлены на обеспечение безопасности такого пациента во время его пребывания в стационаре.
В случае ограничения двигательной активности пациента вследствие слабости, парезов или паралича в план сестринского ухода необходимо включить специальные мероприятия по профилактике пролежней.

Оценка состояния репродуктивной системы

У женщин выясняют время наступления первой менструации (менархе); регулярность, продолжительность, частоту, количество выделений; дату последней менструации. Необходимо узнать, бывают ли у пациентки кровотечения в межменструальном периоде, не страдает ли она от дисменореи, предменструального синдрома, меняется ли её самочувствие во время менструации.
Многих девушек беспокоят нерегулярность или задержка менструаций. Задавая вопросы, медицинская сестра может понять степень информированности пациентки о женской половой сфере.
У женщины средних лет следует выяснить, прекратилась ли у неё менструация и когда, сопровождалось ли её прекращение какими-либо симптомами. Можно также поинтересоваться, как она восприняла это событие, повлияла ли менопауза каким-либо образом на её жизнь.
При сестринском опросе и осмотре выявляют выделения, зуд, изъязвления, припухлости половых органов. В СИБ отмечают перенесённые венерические заболевания, способы их лечения; число беременностей, родов, абортов; способы предохранения от беременности; сексуальные предпочтения пациентки.
У мужчин состояние половой системы выясняют после проверки состояния мочевыводящих путей. Задаваемые вопросы направлены на выявление локальных симптомов, свидетельствующих о нарушениях половой функции.
Очень важно узнать у пациента, какие условия и обстоятельства (общее состояние больного, принимаемые препараты, употребление спиртных напитков, сексуальный опыт, взаимоотношения между сексуальными партнерами) обусловили или способствовали нарушению половой функции. При беседе с пациентами на эту тему сестринский персонал должен использовать приёмы терапевтического общения и величайшее чувство такта.
После завершения опроса и осмотра следует передать инициативу больному, задав ему наводящий вопрос: «О чём мы ещё не поговорили?» или поинтересовавшись: «У вас есть ко мне вопросы?». Необходимо объяснить пациенту, что его ждет дальше, познакомить с распорядком дня, сотрудниками, помещениями, соседями по палате, вручить памятку о его правах и обязанностях.
По окончании обследования сестринский персонал делает выводы о нарушении потребностей пациента, фиксирует их в СИБ.
В дальнейшем следует ежедневно отображать динамику состояния пациента в дневнике наблюдений (СИБ, с.) на протяжении всего пребывания в стационаре.
Первые шаги в начале практической деятельности сестринского персонала бывают осторожными и неуверенными. При обследовании пациентов студенты порой волнуются больше, чем сам больной. Часто возникает ощущение неловкости и неуверенности. Опрос превращается в допрос, осмотр затягивается. Прикосновение к интимным частям тела пациента вызывает чувство стыда. В этих случаях следует стараться овладеть собой, держаться спокойно, собранно, по возможности уверенно. Навыки ведения учебной истории болезни помогают в дальнейшем грамотно и полноценно провести сестринский опрос.
Если разговор с пациентом уже закончен, а вы поняли, что упустили нечто важное, можно вернуться и вежливо сказать, что необходимо кое-что уточнить. Нельзя выдавать своего раздражения, тревоги, отвращения. Медицинский работник не имеет права на отрицательные эмоции у постели больного.
Уверенность в себе приходит со временем. С приобретением практических умений и навыков процесс сестринского обследования становится привычной процедурой, проводимой без причинения особых неудобств пациенту. Опытный сестринский персонал обращает внимание на реакции больного, а не на собственные переживания. Совершенствование профессионализма для истинного медика становится делом всей его жизни.

ВЫВОДЫ
1. Сбор информации о пациенте на первом этапе сестринского процесса оказывает огромное влияние на качество последующего сестринского ухода. Основные источники информации о пациенте - он сам, его родственники и знакомые, медицинский персонал, медицинская документация, специальная медицинская литература.
2. Существуют два вида информации о пациенте: субъективная и объективная. Сбор субъективной информации осуществляется с помощью опроса. Вначале записывают анкетные данные с указанием источника поступления информации.
3. Субъективное обследование включает сбор основных жалоб, анамнез болезни, анамнез жизни, самооценку состояния пациента на момент осмотра, семейный и психологический анамнез.
4. При объективном обследовании сестринский персонал определяет общее состояние пациента, измеряет его рост, массу тела, температуру; оценивает состояние зрения, слуха, кожных покровов и видимых слизистых, костно-мышечной, дыхательной, сердечнососудистой, мочевыделительной, репродуктивной, эндокринной, нервной систем, желудочно-кишечного тракта.
5. Различают ясное и спутанное (заторможенное, оглушённое, сопор) состояния сознания.
6. При объективном обследовании выявляют положение пациента: активное, пассивное и вынужденное.
7. Для оценки соответствия массы тела пациента определённого роста и возраста идеальной массе тела следует пользоваться специальными таблицами.
8. При обследовании кожи и видимых слизистых оценивают её окраску, влажность и жирность, температуру, эластичность и тургор, выявляют патологические элементы на коже и её придатках.
9. При обследовании костно-мышечной системы в первую очередь выясняют, есть ли у пациента болевые ощущения в суставах и мышцах, если да, то их характер, костные деформации, ограничение подвижности.
При обследовании дыхательной системы выясняют характеристики дыхания; при обследовании фиксируют пульс, АД, боли в области сердца, отёки.
При обследовании ЖКТ отмечают нарушения аппетита, изжогу, тошноту, рвоту, отрыжку, метеоризм, запор или понос.
При обследовании мочевыделительной системы определяют характер и частоту мочеиспускания, цвет мочи, её прозрачность, фиксируют факт недержания мочи.
При обследовании эндокринной системы выясняют характер оволосения, распределение жира на теле, выявляют увеличение щитовидной железы.
В рамках обследования нервной системы обращают внимание на характер сна, тремор, нарушения походки, эпизоды потери сознания, судороги, нарушения чувствительности и пр.
При обследовании репродуктивной системы у женщин собирают гинекологический анамнез; у мужчин вслед за выяснением состояния мочевых путей выявляют патологии половой системы.

Основы сестринского дела: учебник. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. Островская И.В., Широкова Н.В

Цели сестринского процесса

1. Обеспечение приемлемого качества жизни пациента в зависимости от его состояния.
2. Предупреждение, облегчение, сведение до минимума проблем пациента.
3. Помощь пациенту и его семье к дезадаптации, связанной с заболеванием или травмой.
4. Поддержка или восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей или в обеспечении спокойной смерти.

Преимущество использования сестринского процесса

1. Индивидуальность, учёт клинических, личностных и социальных потребностей пациента.
2. Возможность широкого использования стандартов сестринского ухода.
3. Соучастие пациента и его семьи в планировании и обеспечении ухода.

Этапы сестринского процесса

Сестринское обследование

На данном этапе медицинская сестра собирает оформляет данные о пациенте. В ходе обследования между сестрой и пациентом должен быть установлен психологический контакт. Пациент должен доверять медицинскому работнику, ощущать уверенность, что о нём позаботятся должным образом и на уровне соответствующем достижениям современной медицины. Обследование бывает двух видов: субъективное (жалобы пациента) и объективное(контроль АД, ЭКГ и т. д.).

Установление нарушенных потребностей пациента (Сестринский диагноз)

На данном этапе медсестра выявляет реальные и потенциальные проблемы пациента, которые она должна устранить в силу своей профессиональной компетенции. В других странах этот этап называется сестринский диагноз, что не может быть оправдано в России, поскольку диагностикой и лечением занимается врач.

Планирование сестринского ухода

На третьем этапе сестринского процесса медсестра составляет план сестринского ухода с мотивацией своих действий. При этом медицинская сестра должна руководствоваться стандартами сестринской практики, которые рассчитаны на работу в типичной ситуации, а не с отдельным пациентом. От медсестры требуется умение гибко применять стандарт в реальной ситуации. Она имеет право дополнить план действий, если она сможет аргументировать вносимые дополнения.

Реализация плана сестринских вмешательств

Цель медицинской сестры на данном этапе обеспечить соответствующий уход за пациентом, провести обучение и консультирование по необходимым вопросам. Медицинская сестра должна помнить, что все сестринские вмешательства основаны:

1. На знании цели.
2. На индивидуальном подходе и безопасности.
3. Уважении к личности.
4. Поощрения пациента к самостоятельности.

Оценка эффективности и коррекция ухода

Данный этап включает реакции пациента на вмешательство, мнение пациента, достижение поставленных целей, качество оказанной помощи в соответствии со стандартами.

Ссылки

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Сестринский процесс" в других словарях:

Схематическое изображение сестринского хроматидного обмена … Википедия

У этого термина существуют и другие значения, см. Сестра (значения) … Википедия

Начинающим · Сообщество · Порталы · Награды · Проекты · Запросы · Оценивание География · История · Общество · Персоналии · Религия · Спорт · Техника · Наука · Искусство · Философия … Википедия

Плоидность число одинаковых наборов хромосом, находящихся в ядре клетки или в ядрах клеток многоклеточного организма. Диплоидн … Википедия

Село Ахты лезг. Ахцагьар … Википедия

Типы инверсий … Википедия

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ - возникают в послеродовом периоде (в первые 6 – 8 нед после родов) и непосредственно связаны с беременностью и родами. Различают инфекционные и неинфекционные послеродовые заболевания. Инфекционные (септические) послеродовые заболевания… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

Книги

• Теория сестринского дела и медицина катастроф , Н. В. Кузнецова , Т. Н. Орлова , А. А. Скребушевская , Книга состоит из трех разделов. В разделе "Теория сестринского дела" представлено современное видение сестринского дела: особенности сестринской этики, теория потребностей, модели… Издатель: ГЭОТАР-Медиа ,
• Сестринский уход в терапии с курсом первичной медицинской помощи. Практикум , Обуховец Тамара Павловна , Практикум написан в соответствии с Государственным образовательным стандартом по специальности 0406&171;Сестринское дело&187;и программой дисциплины&171;Сестринское дело в терапии с курсом… Серия:

Сестринский процесс - это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике действий медицинской сестры по оказанию помощи пациентам.

Цель этого метода - обеспечение приемлемого качества жизни в болезни путем обеспечения максимально доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом его культуры и духовных ценностей.

В настоящее время сестринский процесс является одним из основных понятий современных моделей сестринского дела и включает в себя пять этапов:

1 этап - Сестринское обследование

2 этап - Сестринская диагностика

3 этап - Планирование

4 этап - Реализация плана ухода

5 этап - Оценка

Круг обязанностей медсестры, куда входит и выполнение назначенных врачом вмешательств и ее самостоятельные действия, четко определен законом. Все выполненные манипуляции отражаются в сестринской документации.

Суть сестринского процесса заключается в:

конкретизации проблем пациента,

определении и дальнейшем осуществлении плана действий медсестры в связи с выявленными проблемами и

оценке результатов сестринского вмешательства.

На сегодняшний день в России необходимость внедрения сестринского процесса в учреждениях здравоохранения остается открытой. Поэтому учебно-методический центр по научным исследованиям в сестринском деле при ФВСО ММА им. И.М. Сеченова совместно с Санкт-Петербургским региональным отделением общероссийской общественной организации «Ассоциация медсестер России» провели исследование с целью выяснения отношения медицинских работников к сестринскому процессу и возможности его внедрения в практическое здравоохранение. Исследование проводилось методом анкетирования.

Из 451 опрошенных 208 (46,1%) являются медицинскими сестрами, из которых 176 (84,4%) респондентов работают в Москве и Московской области, а 32 (15,6%) – в Санкт-Петербурге. 57 (12,7%) опрошенных – менеджеры сестринского дела; 129 (28,6%) – врачи; 5 (1,1%) – преподаватели высших и средних медицинских образовательных учреждений; 37 (8,2%) – студенты; 15 (3,3%) – другие специалисты системы здравоохранения, 13 (86,7%) из которых работают в Москве и Московской области, а 2 (13,3%) работают в Санкт-Петербурге.

На вопрос «Имеете ли вы представление о сестринском процессе?» основная часть всех респондентов (64,5%) ответили, что имеют полное представление, и только 1,6% участников анкетирования ответили, что не имеют представления о сестринском процессе.

Дальнейший анализ результатов анкетирования показал, что большая часть респондентов (65,0%) считает, что сестринский процесс организует деятельность медицинских сестер, но нужен он, по мнению 72,7% респондентов, в первую очередь для повышения качества ухода за пациентом.

По мнению 65,6% респондентов наиболее важным этапом сестринского процесса является 4-й этап – реализация плана.

На вопрос о том, кто должен проводить оценку деятельности медицинской сестры, больше половины всех респондентов (55,0%) назвали старшую медицинскую сестру. Однако 41,7% всех респондентов считают, что оценку деятельности медицинской сестры должен проводить врач. Именно так считает основная часть опрашиваемых врачей (69,8%). Больше половины группы медицинских сестер (55,3%) и основная часть группы менеджеров сестринского дела (70,2%), напротив, считают, что оценку деятельности медицинской сестры должна проводить старшая медицинская сестра. Также большое внимание в группе менеджеров сестринского дела уделяется оценке пациента и самой медицинской сестры (43,9% и 42,1% соответственно).

На вопрос о степени внедрения сестринского процесса в их учреждении 37,5% респондентов указали, что сестринский процесс внедрен частично; 27,9% – внедрен достаточно; 30,6% респондентов отметили, что в их медицинской организации сестринский процесс ни в каком виде не внедрен.

При выяснении возможности и необходимости внедрения сестринского процесса для дальнейшего развития сестринского дела в России было выявлено, что 32,4% респондентов считают внедрение необходимым, 30,8% – возможным, 28,6% – обязательным. Некоторые опрошенные (две медицинские сестры и один менеджер сестринского дела) считают, что внедрение сестринского процесса является вредным для развития сестринского дела в РФ.

Таким образом, по предварительным результатам исследования можно сделать следующие выводы:

основная часть респондентов имеет представление о сестринском процессе и участвует в его внедрении в своих учреждениях здравоохранения;

внедрение сестринского процесса является неотъемлемым элементом качества сестринской помощи;

большинство респондентов признают целесообразность внедрения сестринского процесса.

Первый этап сестринского процесса - сестринское обследование.

На этом этапе медицинская сестра производит сбор данных о состоянии здоровья пациента и заполняет сестринскую карту стационарного пациента.

Цель обследования пациента - собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для создания информационной базы данных о нем и о его состоянии в момент обращения за помощью.

Данные обследования могут носить субъективный и объективный характер.

Источниками субъективной информации являются:

сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья;

близкие и родственники пациента.

Источники объективной информации:

физическое исследование пациента по органам и системам;

знакомство с медицинской историей болезни.

Для общей оценки состояния больного медицинская сестра должна определить следующие показатели:

общее состояние больного;

положение больного в постели;

состояние сознания больного;

антропометрические данные.

Второй этап сестринского процесса - сестринская диагностика

Понятие сестринского диагноза (сестринской проблемы) впервые было официально признано и законодательно закреплено в 1973 г в США. Перечень сестринских проблем, утвержденных Американской Ассоциацией медсестер, насчитывает в настоящее время 114 основных наименований, в числе которых гипертермия, боль, стресс, социальная самоизоляция, недостаточная самогигиена, беспокойство, пониженная физическая активность и др.

Сестринский диагноз - это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательств со стороны сестры. Это симптомный или синдромный диагноз, во многих случаях основанный на жалобах пациента.

Основными методами сестринской диагностики являются наблюдение и беседа. Сестринская проблема определяет объем и характер ухода за пациентом и его окружением. Медсестра рассматривает не заболевание, а внешнюю реакцию пациента на заболевание. Между врачебным и сестринским диагнозом существует различие. Врачебный диагноз концентрируется на распознавании патологических состояний, а сестринский – основывается на описании реакций пациентов на проблемы, связанные со здоровьем.

Классифицировать сестринские проблемы можно как физиологические, психологические и духовные, социальные.

Помимо этой классификации, все сестринские проблемы делятся на:

существующие - проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент (например, боль, одышка, отеки);

потенциальные - это проблемы, которые пока не существуют, но могут появиться с течением времнени (например, риск возникновения пролежней у неподвижного пациента, риск развития обезвоживания при рвоте и частом жидком стуле).

Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам.

Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов, классифицировав их как первичные, вторичные и промежуточные. Приоритеты - это последовательность первоочередных самых важных проблем пациента, выделяемых для установления очередности сестринских вмешательств, их не должно быть много - не более 2-3-х.

К первичным приоритетам относят такие проблемы пациента, которые в условиях отсутствия лечения могут оказать пагубное влияние на больного.

Промежуточные приоритеты - неэкстремальные и неопасные для жизни потребности больного.

Вторичные приоритеты – это потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к болезни или прогнозу (например, у больного с травмой позвоночника первичная проблема – боль, промежуточная – ограничение подвижности, вторичная – чувство беспокойства).

Критерии выбора приоритетов:

Все неотложные состояния, например, острая боль в сердце, риск развития легочного кровотечения.

Наиболее тягостные проблемы для пациента в настоящий момент, то, что больше всего беспокоит, является для него самым мучительным и главным сейчас. Например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных болей, головными болями, отеками, одышкой, может указать именно на одышку как на свое главное страдание. В этом случае "одышка" будет являться приоритетной сестринской проблемой.

Проблемы, способные привести к различным осложнениям и ухудшению состоянию пациента. Например, риск развития пролежней у неподвижного пациента.

Проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем. Например, снижение страха перед предстоящей операцией улучшает сон, аппетит и настроение пациента.

Следующей задачей второго этапа сестринского процесса является формулировка сестринского диагноза – определение реакции пациента на болезнь и свое состояние.

В отличие от врачебного диагноза, направленного на выявление конкретного заболевания или сущности патологического процесса, сестринский диагноз может меняться каждый день и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь.

Третий этап сестринского процесса - планирование ухода.

После обследования, установления диагноза и определения первичных проблем пациента сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приёмы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей. Необходимо путём правильного ухода устранить все осложняющие болезнь условия, чтобы она приняла своё естественное течение.

Во время планирования для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода. Различают два вида целей: краткосрочные и долгосрочные.

Краткосрочные цели должны быть выполнены за короткое время (обычно за 1-2 недели).

Долгосрочные цели достигаются за более длительный период времени, направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение медицинских знаний.

Каждая цель включает 3 компонента:

действие;

критерии: дата, время, расстояние;

условие: с помощью кого/чего-либо.

После формулировки целей медсестра составляет собственно план ухода за пациентом, представляющий собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода.

Требования к постановке целей:

Цели должны быть реальными.

Необходимо устанавливать конкретные сроки достижения каждой цели.

Цели сестринского ухода должны находиться в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.

Формулироваться в терминах пациента, а не медсестры.

После формулирования целей и составления плана ухода медсестра обязана согласовать действия с пациентом, заручиться его поддержкой, одобрением и согласием. Действуя таким образом, медсестра ориентирует пациента на успех, доказывая достижимость целей и совместно определяя пути их достижения.

1. Сестринский процесс (1)

   Реферат >> Медицина, здоровье

   Эмоциональное. Главным понятием в сестринском деле является сестринский процесс . Эта реформаторская концепция родилась... свою целесообразность. В настоящее время сестринский процесс является сердцевиной сестринского образования и практики, создавая научную...

2. Сестринский процесс при сахарном диабете причины, приоритетные проблемы, план реализации

   Реферат >> Медицина, здоровье

   Давления. Конечным результатом этого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации создание... 1996 №3 С. 17-19. Иванова Л. Ф. с соавторами «Сестринский процесс в геронтологии и гериатрии» г. Чебоксары 1996-1999гг...

3. Сестринский процесс при ангинах

   Реферат >> Медицина, здоровье

   Медицинский колледж» Тема: «Сестринский процесс при ангинах» РЕФЕРАТ Дисциплина: «Сестринское дело» Подготовила: Шевченко... с преимущественным поражением небных миндалин. Воспалительный процесс может локализоваться и в других скоплениях лимфаденоидной...