Тонкокишечная непроходимость (высокая непроходимость) – патологическое состояние, при котором нарушается эвакуация содержимого по тонкой кишке. Данное состояние диагностируется у пациентов довольно часто. Спровоцировать закупорку кишки могут многие неблагоприятные факторы как внешние, так и внутренние. Непроходимость этого типа относится к экстренным состояниям. Это говорит о том, что помощь пациенту должна быть оказана в максимально краткие сроки, так как в противном случае возможно развитие серьёзных осложнений или даже летальный исход.

Непроходимость тонкого кишечника выражается такими признаками, как вздутие живота, нарушение отхождения каловых масс, тошнота и рвота. В рвотных массах при данном заболевании отмечаются частички съеденной накануне пищи (каловая рвота наблюдается обычно при толстокишечной непроходимости). При выражении таких признаков больного следует незамедлительно доставить в медицинское учреждение для проведения всесторонней диагностики и определения дальнейшей тактики лечения.

Диагноз «острая тонкокишечная непроходимость» ставится на основании визуального осмотра больного, а также по результатам лабораторной и инструментальной диагностики. Наибольшую диагностическую ценность имеют именно инструментальные обследования, так как они дают возможность не только подтвердить диагноз, но и точно выявить место закупорки в тонком кишечнике. Обычно назначается рентгенография брюшной полости, ультразвуковое обследование, компьютерная томография.

Лечение тонкокишечной непроходимости в большинстве клинических ситуаций только хирургическое. Консервативные методы эффекта не дают. Проводится лапаротомия, во время которой хирурги восстанавливают проходимость тонкой кишки.

Причины развития и виды

Тонкокишечную непроходимость клиницисты подразделяют на три вида, в зависимости от того, какие причины спровоцировали её проявление у больного человека. Исходя из этого, непроходимость бывает:

• внутрипросветной . В данном случае причина закупорки кишки кроется непосредственно в её просвете. Спровоцировать такое состояние могут инородные тела, поступившие в кишечник через верхние отделы пищеварительного тракта, желчные камни, формирующиеся у человека при прогрессировании у него ЖКБ. Стоит отметить, что заболевание этого типа диагностируется не только у людей из средней и старшей возрастной группы, но также и у маленьких детей (неосторожное проглатывание предметов);
• внутристеночной . В этом случае причиной тонкокишечной непроходимости является формирование в стенках органов новообразований доброкачественного или же злокачественного характера. Кроме этого, в качестве причинного фактора также выделяют воспалительные стриктуры и гематомы. Если имеет место новообразование доброкачественного характера, то лечение патологии не составит труда. При диагностировании тонкокишечной непроходимости, спровоцированной раковой опухолью, требуется резекция участка тонкой кишки, а также дополнительная лучевая и химиотерапия;
• наружной . Отличаться этот тип патологии будет тем, что причина его развития кроется не в самом кишечнике человека, а вне его. К основным факторам, способствующим прогрессированию заболевания, относят формирование грыж, спаек после ранее проведённых операбельных вмешательств, карциноматоз. Тактика лечения напрямую зависит от того, что именно спровоцировало закупорку кишки.

Механизм развития

При частичном или же полном перекрытии тонкой кишки, жидкость и газы начинают постепенно скапливаться в просвете органа, локализуясь при этом проксимальнее места её анатомического сужения. Воздуха в кишечнике может скапливаться достаточно много – часть его поступает с пищей, а часть продуцируется и самим органом. Это становится причиной одного из симптомов при непроходимости – вздутия живота. Как результат, стенки кишки постепенно растягиваются и давление в ней возрастает. В этот период эпителий, которым изнутри выслан просвет кишечника, начинает усиленно поглощать жидкость. Все эти процессы приводят к тому, что нарушается естественный процесс кровообращения в органе, провоцируя тем самым ишемию и некроз определённого участка.

В отличие от частичной непроходимости, полная является очень опасным и экстренным состоянием. Некротизирование тканей развивается за короткий промежуток времени, поэтому и помощь должна быть оказана человеку как можно скорее. Дифференциация проводится с приступом острого аппендицита, острого панкреатита, почечной колики и внематочной беременности.

При частичной непроходимости перекрыта лишь определённая часть просвета, что даёт возможность и газам, и содержимому кишечника постепенно по нему передвигаться. При этом симптоматика развивается постепенно, и нет такой интенсивности в выражении характерных признаков. Также стоит отметить, что нарушение микроциркуляции крови в органе отмечается не всегда.

Симптоматика

У человека с непроходимостью симптомы могут быть выражены очень ярко, но также их интенсивность может нарастать и постепенно. Все зависит от того, что именно спровоцировало патологию, и насколько перекрыт просвет в кишечнике. Вне зависимости от типа непроходимости, у больного возникают следующие симптомы:

• интенсивный болевой синдром . Боль очень сильная и заставляет человека принимать вынужденное положение, чтобы её облегчить. Как правило, она имеет схваткообразный характер. Во время приступа человек стонет, а его лицо искажается от нестерпимой боли. В этот период у него могут появиться некоторые симптомы, указывающие на постепенное развитие шока. К таковым относят гипотонию, учащённое сердцебиение, выделение обильного холодного пота, бледность кожного покрова. Через некоторое время боль может утихнуть, а затем снова проявится. Тревожным симптомом является то, что болевой синдром пропал на длительное время – это может свидетельствовать о нарушении микроциркуляции крови в кишке и развитии некроза. Если помощь оказана не будет – возникнет перитонит;
• тошнота и рвотные позывы . При тонкокишечной непроходимости рвота обильная и в рвотных массах видны частички пищи, которые человек употребил накануне. Иногда может наблюдаться рвота желчью. Каловой рвоты при этом типе патологии не отмечается, так как поражены верхние отделы кишечника;
• нарушение выделения каловых масс и газов . Стоит отметить, что при тонкокишечной непроходимости этого симптома может и не быть, если кишка перекрыта только частично. Но в большинстве случаев у больного отмечается стойкий запор. Нарушается перистальтика кишечника.

При выражении таких признаков больного немедленно госпитализируют в медицинское учреждение для проведения диагностики и назначения наиболее эффективной тактики лечения.

Диагностические мероприятия

Первым делом врач проводит осмотр пациента, а также его опрос. К важным деталям, по которым доктор может заподозрить именно тонкокишечную непроходимость, относят ранее проведённые операции на органах, локализованных в брюшной полости, а также наличие основного заболевания (к примеру, воспалительного поражения кишечника или же новообразований доброкачественного или злокачественного характера). Далее доктором расписывается план диагностических мероприятий, который обычно включает в себя:

Лечение

Лечение кишечной непроходимости состоит из нескольких этапов. Первый – это восполнение водного баланса. Ввиду того что при непроходимости уменьшается внутрисосудистый объем жидкости, её требуется обязательно восполнить. Изотонические растворы вводятся через вену. Кроме этого, в это время могут быть включены в план терапии и антибактериальные лекарственные средства, которые помогут снизить риск развития инфекционных осложнений при таком недуге.

Второй этап – выведение скопившегося содержимого из пищеварительного тракта при помощи назогастрального зонда. И третьим этапом является непосредственное операбельное вмешательство, представленное лапаротомией. Проводится устранение закупорки и нормализация функционирования кишечника. Если есть участки некроза, то выполняется их резекция.

Похожие материалы

Динамическая кишечная непроходимость (функциональная непроходимость кишечника) – заболевание, которое заключается в значительном снижении или полном прекращении активности поражённого органа без механического препятствия для продвижения. Во время развития недуга зачастую наблюдается застой содержимого кишечника. Среди других форм кишечной непроходимости, данная встречается у каждого десятого пациента. Поражает людей любой возрастной группы, поэтому нередко диагностируется у детей.

Кишечная непроходимость (непроходимость кишечника) – патологическое состояние, которое характеризуется нарушением продвижения содержимого по кишечнику, спровоцированное сбоем в процессе иннервации, спазмами, обтурацией или сдавлением. Стоит отметить, что данная болезнь не является самостоятельной нозологией – она прогрессирует обычно на фоне других патологий ЖКТ. Причины непроходимости кишечника достаточно разнообразны.

Паралитическая кишечная непроходимость – патологическое состояние, которое характеризуется постепенным снижением тонуса и перистальтики мускулатуры кишечника человека. Это состояние является крайне опасным, так как без своевременного диагностирования и полноценного лечения может произойти полный паралич органа. Паралитическая кишечная непроходимость чаще диагностируется у лиц из средней и старшей возрастной категории. Ограничений, касательно половой принадлежности или же возрастной категории, недуг не имеет.

Обтурационная кишечная непроходимость – патологическое состояние, которое характеризуется нарушением движения содержимого по кишечнику вследствие сдавления брыжейки. Развивается из-за частичного или тотального перекрытия просвета кишки. Факторы, которые способствуют развитию обтурационной непроходимости, могут быть как внутренними, так и внешними. Также стоит отметить, что в зависимости от первопричины будет назначаться и наиболее эффективный план терапии. Как правило, обтурационная кишечная непроходимость устраняется хирургическим способом.

Странгуляционная кишечная непроходимость – нарушение функционирования органов ЖКТ, для которого характерна не только закупорка кишечника, но также сдавление нервных волокон и сосудов брыжейки. Данное патологическое состояние очень опасное, так как острая форма недуга за короткий промежуток времени может осложниться некротизированием определённых участков органа, вследствие нарушения в них обращения крови. В медицине известны случаи, когда в течение двенадцати часов от первичного выражения клинических признаков человек умирал.

Когда есть подозрение на то, что у больного кишечная непроходимость, требуется инструментальное исследование, которое помогает не только поставить диагноз, но и определить причины заболевания. Одним из признаков является чаша Клойбера.

Определение кишечной непроходимости

Просты: при заболевании пища не может пройти кишечный тракт из-за механических преград или нарушенной работы кишечника. Основные симптомы, которые испытывает при этом человек:

• вздутие живота;
• запор;
• тошнота или рвота;
• распирающие боли в животе, иногда отдающие в спину.

Чаще всего непроходимость является следствием изменения режима питания, появления опухолей, полипов или нарушения моторики кишечника. Для определения заболевания необходимо сделать УЗИ ЖКТ.

Исследование рентгеном

При малейшем подозрении кишечной непроходимости необходимо делать рентген Для начала делают только обзорную рентгеноскопию, при которой по определённым признакам можно поставить диагноз. Рентген - это основной кишечника.

Есть 5 основных признаков кишечной непроходимости:

• кишечные арки;
• чаша Клойбера;
• отсутствие газов в кишке;
• переливание жидкости с одной петли кишки в другую;
• исчерченность кишки в поперечном направлении.

Подробнее о чашах Клойбера

Рассмотрим чаши Клойбера на рентгенограмме более подробно. При обнаружении таких чаш на снимке можно увидеть вздутые участки кишки, заполненные жидкостью в горизонтальном положении (пациент при этом находится в вертикальном положении) и газом. Газ находится над жидкостью, на рентгене проявляется картинкой в виде перевёрнутой чаши. Обнаружение очагов в виде чаш проявляется только в том случае, когда рентген делается в вертикальном или боковом положении пациента.

Обычно при кишечной недостаточности появляется не одна чаша Клойбера, их множество, и располагаются они в районе петель тонкой кишки, примерно в центре брюшной полости. Примечательно то, что ширина жидкости в чаше должна превышать уровень высоты газов. Чаши могут иметь различный размер, при этом сохранять соразмерность высоты и ширины.

Проявление множества небольших очагов указывает на то, что в тонкой кишке скапливается значительное количество жидкости. Они крайне редко оказываются признаком непроходимости толстой кишки.

Лечение кишечной недостаточности

В первую очередь необходимо определиться с рационом питания. Для начала нужно строго соблюдать диету и не переедать. Переедание приводит к тому, что симптомы недостаточности могут обостриться, особенно если это происходит после длительного перерыва. Далее нужно отказаться от пищи, которая приводит к газообразованию. К такой пище можно отнести фасоль, горох, сою, капусту и другие подобные продукты. Лучше всего есть чаще, но маленькими порциями, это предотвратит переедание.

Начинают лечение с более гуманных и консервативных способов: клизмы, выведение содержимого желудка, введение в организм специальных растворов на кристаллоидной основе, а также введение белковых препаратов. При запущенных и тяжёлых формах производится хирургическое вмешательство.

Соблюдение диеты после операции

После того как сделают врачи определяют, нужно ли проводить операцию или ограничиться консервативными средствами. В случае, когда проводят хирургическое вмешательство, после операции пациент на протяжении 12-ти часов не должен ни есть, ни пить. Для того чтобы обогащать организм питательными веществами, врачи используют зонд или капельницы с глюкозой. После этого необходимо питаться только жидкими питательными смесями до разрешения врача переходить на другую пищу.

Далее следует нулевая диета. Смысл ее состоит в том, что нужно принимать только лёгкую пищу, которая быстро усваивается и не содержит соли. Питаться при этом нужно 6-8 раз в день очень небольшими порциями, а калорийность всего дневного рациона не должна превышать 1020 калорий. Также нельзя есть что-то в холодном или горячем виде, все продукты должны быть комнатной температуры и в желеобразном виде.

Чаша Клойбера - грозный симптом, поэтому при первых признаках кишечной недостаточности необходимо сразу же отправляться к врачу и проводить рентген брюшной полости.

История развития рентгенодиагностики кишечной непроходимости.

1919 год - Клойбер подробно описывает рентгенологические симптомы острой кишечной непроходимости: уровни жидкости и газ над ними - известные сейчас как «чаши Клойбера». В США первая работа по рентгенодиагностике кишечной непроходимости опубликована в 1928 году. И у нас в 1928 году Иванова-Подобед стала систематически применять рентгенологический метод в диагностике кишечной непроходимости, а в 1932 в Ленинграде в ГИДУВе применяется рентгенологический метод в неотложной медицине.

Общая рентгеносемиотика механической непроходимости кишечника (тонкого).

Прямые.

1. Чаши Клойбера. Соотношение между жидкостью и газом зависит от их количества и тонуса кишечника: длинные вялые петли дают широкие уровни жидкости и плоские пузыри (уровни жидкости больше количества газа над ним). Толщина кишечной стенки едва прослеживается. В начальной стадии может быть только одна чаша, и ее можно выявить уже через 2 часа от начала заболевания, а убедительная картина появляется через 34 часа.

2. Арки возникают в том случае, когда газа больше, чем жидкости. Арки имеют различную форму в зависимости от того, как расположены петли кишечника к ходу луча. Если уровни жидкости в арках расположены на разных высотах, то с уверенностью можно говорить о механической непроходимости. Арки и чаши могут переходить друг в друга в зависимости от количества жидкости. При латеропозиции уровни жидкости и арки перемещаются, если нет фиксации петель кишечника к стенкам брюшной полости.

3. Поперечная исчерченность кишки - симптом «растянутой пружины» обусловлены отеком керкринговых складок, что говорит о тонкокишечной механической непроходимости. Этот симптом может отсутствовать при:

Значительном вздутии кишки и перерастяжении слизистой;

Вследствие выраженного отёка стенки кишки из-за нарушения кровообращения.

4. Переливание жидкости из одной петли в другую ведет к изменению рентгенологической картины: чаши и арки меняют свое количество, место расположения. При обтурационной непроходимости эта изменчивость более наглядно выражена.

Косвенные симптомы . Эти симптомы проявляются в давлении и смещении соседних органов.

1. желудок смещается кверху и вправо, а на большой кривизне вдавление полукруглой формы;

2. толстая кишка приобретает форму обруча;

3. на экскреторной урограмме - раздвигание мочеточников, ротация почек, давление на мочевой пузырь;

4. свободная жидкость в брюшной полости, а рентгенологические симптомы зависят от её количества. Можно выявить 20-30 мл над областью лона, между париетальной брюшиной и петлями кишечника видим затемнение в виде узкой полоски, а потом:

а) картина «молодого месяца» - количество жидкости 200-300 мл;

б) «полулуние» - 300-500 мл;

в) «полная луна» - более 500 мл.

В положении больного на спине жидкость скапливается в боковых карманах и затемнение вдоль боковых стенок живота.

5. отсутствие газа по ходу толстой кишки

Общие вопросы тератологии . Роль экзогенных (физических, химических, биологических) и эндогенных (возраст, изменение генетического аппарата клетки, наличие у беременных хронических заболеваний) факторов в процессе формирования пороков развития.

Процессы формирования и развития кишечной трубки.

Основные моменты эмбриогенеза при внутреннем типе врожденной кишечной непроходимости: стадия пролиферации до 45 дня (заканчивается формированием плотного тяжа), к 60-му дню утробной жизни наступает восстановление просвета кишки (стадия вакуолизации ). Воздействие тератогенных факторов в этот период может привести к формированию аномалий типа атрезий и стенозов кишки.

Одновременно с процессами, происходящими внутри кишечной трубки, и её быстрым ростом в длину происходит нормальный внутриутробный поворот «средней кишки» (от 12-перстной до середины поперечной кишки):

I стадия – 5 – 10 неделя (поворот «средней кишки» на 90 0 против часовой стрелки, физиологическая пуповинная грыжа сохраняется, к концу тонкая кишка справа, зачатки толстой слева);

II стадия - 10-12 неделя (поворот еще на 180 0 , возвращение «средней кишки» в выросшую брюшную полость, к концу слепая кишка в высоком положении);

III стадия - с 12-ой недели до момента рождения (слепая кишка опускается в правую подвздошную область, заканчивается процесс фиксации внутренностей, формирования брыжеек, каналов, карманов, отверстий).

Врожденная непроходимость кишечника встречается во много раз чаще.

Классификации ВКН :

¨ эмбриогенетическая и анатомическая (по Ladd) включает: внутренний (стенозы и атрезии) и наружный (сдавление кишки из-вне) типы и мекониальную непроходимость;

¨ клиническая (по степени выраженности клиники и срокам проявления): а) острая (у новорожденных), б) хроническая и рецидивирующая (у старших детей) формы ВКН;

¨ клинико-топическая : высокая и низкая ВКН (границей между ними является начальный отдел то­щей кишки);

¨ анатомическая : частичная и полная.

Наиболее ча­сто встречается непроходимость, вызванная пороком развития самой кишечной трубки («внутренний тип» непроходимости), - атрезии и стенозы кишки. Различают несколько видов этих ано­малий:

· Атрезия с наличием слепых, полностью разобщенных концов кишки , которые могут находиться на большом расстоянии друг от друга или лежать рядом, имея общую брыжейку. Такой вид патологии встречается наиболее часто.

· Атрезия, при которой слепые концы кишки соединены фиб­розным тяжом различной длины . Иногда тяж имеет просвет, тогда образуется стеноз. Конец кишки над препятствием обычно резко растянут меконием и газами. Кишка ниже препятствия спавшаяся, иногда содержит небольшое коли­чество мекония.

· Перепончатая форма непроходимости чаще всего встречается в области двенадцатиперстной кишки. Мембрана может пол­ностью закрывать просвет кишки или частично, имея отверстие (одно или несколько) сбоку или в центре перегородки.

· Множественные атрезии встречаются в 6% случаев врожден­ной непроходимости и могут быть представлены или несколькими слепыми концами кишки, соединенными «шнурами» или разоб­щенными между собой. Место расположения аномалий различно (чаще всего средняя и терминальная часть тонкой кишки). Ино­гда протяженность атрезированной кишки очень большая (киш­ка представлена в виде «цепочки»).

· Наиболее редким видом является тотальная атрезия всего кишечника от связки Трейца до прямой кишки.

Наружный тип ВКН является следствием пороков вращения кишечника:

¨ нарушение на I-II стадии ведет к завороту «средней кишки»;

¨ аномалии II стадии - еще и к сдавлению 12-перстной кишки тяжами брюшины (синдром Ледда – сочетание обоих типов непроходимости);

¨ аномалии III стадии – к формированию caecum mobile, внутренним ущемленным грыжам (истинным и ложным).

Кроме того, наружный тип ВКН может быть вызван следствием пороков развития соседних с кишкой органов (кольцевидной поджелудочной железой, неполным обратным развитием желточного протока), сдавлением аномально или абберантно расположенными сосудами брыжейки, спайками, врожденными опухолями или кистами, гиперплазированными паренхиматозных органов.

Мекониальный илеус – является одним из проявлений муковисцидоза, при котором поджелудочная железа, не про­дуцирующая достаточного количества ферментов, подвергается кистофиброзу. В результате этого вязкий меконий может явиться причиной обтурации тощей или подвздошной кишки. В послед­нее время этот вид непроходимости хорошо купируется консерватив­ными мероприятиями: промываниями желудка ферментами поджелу­дочной железы и назначением их через рот, а также повторными си­фонными клизмами с концентрированными водорастворимыми рентгеноконтрастными веществами. Поэтому дооперационная дифдиагностика мекониевого илеуса крайне важна. При муковисцидозе характерно получение после сифонной клизмой слизи, слегка окра­шенной меконием, а при повторении клизм его примесь становится все более значительной. На рентгенограмме в этих случаях уровней жидкости немного, живот выглядит затемненным, а на фоне затемне­ния видны очень мелкие пузырьки газа. Диагноз муковисцидоза под­тверждается исследованием электролитов пота.

Врожденная высокая непроходимость бывает обычно на уровне 12-перстной кишки. Клиническая картина ее очень типична: обильная рвота после каждого корм­ления, начавшаяся с первых часов жизни. Рвотные массы зеленые (за счёт заброса в желудок желчи при расположении непроходимости ниже Фаттерова сосочка), их объем обычно превышает количество съеденного молока. По поставленному в желудок зонду можно получить более 30 мл пищеварительного сока при отсутствии кормления. В первые двое суток вздутия живота нет, так как тонкая и толстая кишки пустые и спавшиеся. Лишь в эпигастрии перед очередной рвотой через брюшную стенку может контурировать расширенный и переполненный желу­док, а после рвоты и он спадается. Стул у ребенка в первые двое суток есть, он мекониальный: от мекония освобождаются кишки, лежащие ниже 12-перстной.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости (в вертикальном положении без контраста) могут быть видны два горизонтальных уровня жидкости в эпигас­трии. Они располагаются в желудке и 12-перстной кишке. При полной непроходимости газов в кишечнике нет, а при частичной - скудное коли­чество пузырьков газа есть и в кишечнике.

Синдром Ледда характеризуется фиксацией слепой кишки в эпигастральной области эмбриональными спайками, полным или частичным сдав­лением тяжами 12-перстной кишки, а также заворотом «средней кишки» вокруг средней брыжеечной артерии с развитием странгуляции. При синдроме Ледда производят раскручивание заворота средней кишки (после чего она принимает нормальный розовый цвет), аппендэктомию и моби­лизуют фиксированную в эпигастрии слепую кишку из спаек, высвобождая при этом и 12-перстную кишку. Мобилизованную слепую киш­ку опускают в брюшную полость свободно (куда ей захочется); попыт­ка зафиксировать её где-либо нежелательна - из-за аномалий её развития кровоснабжение может ухудшиться.

При низкой врожденной кишечной непроходимостиклиническая картина иная: с рождения отсутствует меконий, сразу при рождении отмечается вздутие живота, через брюшную стенку контурируются переполненные содержимым кишки, иногда с видимой их перистальтикой. При клизме из толстой кишки отходят белые червеобразные «слепки» слизи без примеси мекония. Рвота появляется к исходу вторых – в начале третьих суток, т. е. это поздний симптом, ее содержимое - меконий. Состояние ребенка зна­чительно тяжелее, чем при высокой непроходимости, за счет всасывания из переполненного кишечника ток­сических продуктов распада его содержимого.

Наличие у только что родившегося ребенкавздутия живота и отсутствия мекониального стула – обязательно требует исключения низкой непроходимости кишечника.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости (в вертикальном положении без контраста) видно множество широких горизонтальных уровней жидкости в кишках без наличия петель с их нормальным газонаполне­нием. При проведении ирригографии водорастворимым контрастом толстая кишка проходима, но имеет очень узкий просвет («тонкая тол­стая кишка»).

Ребенок с высокой и низкой врожденной ки­шечной непроходимостью подлежит срочному переводу из роддома в специализированное детское хирургическое отделение.

Тактика неонатолога. Лечение начи­нают с роддома: постоянный назогастральный зонд, внутримышечно вводят анти­биотики и викасол. Транспортировка ребенка с врачом в детское хирургическое отделение. В первые сутки при высокой врожденной кишечной непроходимости какого-либо другого лече­ния не требуется. При поздней постановке диагноза для коррекции объема жидкости и электролитов при патологических потерях с рвотой необхо­дима инфузионная терапия. В хирургическом отделении эти мероприятия продолжаются и являются предопе­рационной подготовкой.

Характер оперативного вмешательства будет определяться причиной не­проходимости, выявленной на операции. Оперативное лечение должно проводиться с со­блюдением общих принципов вмешательства: ради­кальность, щажение органов и тканей, быстрота выполне­ния.

Лучшим видом обезболивания является эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

После вскрытия брюшной полости по характеру выпота, вида кишечника определяется характер и локализация места непроходимости. Выпот следует удалять электроотсосом. Производится щадящим образом ревизия брюшной полости и ее органов с целью исключения сочетанных пороков развития.

При атрезиях и стенозах двенадцатиперстной кишки (сосудами, тяжами, кольцевидной поджелудочной железой) операцией выбора следует считать пе­реднюю дуоденоеюностомию с подведением тощей кишки позади поперечной ободочной.

Если при ревизии диагностируется мембрана двенадцатиперстной кишки производится в месте перехода расширенной части кишки в узкую продольный разрез 1-1,5 см, мембрана иссекается с накладыванием на края слизистой узловых швов. Рана стенки кишки ушивается в косопоперечном направлении.

При сдавлении кишки эмбриональными тяжами производится их рассечение.

Наличие у ребенка синдрома Ледда является показанием к операции Ледда.

При атрезии и стенозе тощей кишки производится формирование анастомоза конец в конец. Если из-за большой разницы диаметров концов кишки та­кой анастомоз невозможен, то накладывается анастомоз бок в бок.

Множественные атрезии тонкой кишки ликвидируются накладыванием анастомозов для восстановления непрерывности кишечного тракта.

При мекониальной непроходимости может производиться операция Микулича, заключающаяся во внебрюшинной резекции заполненного меконием участка кишки с образованием двойной илеостомы, которая закрывается обыч­но через 3-4 недели. Некоторые хирурги производят резекцию участка кишки с меконием и накладывают межкишечный анастомоз.

В последние годы неосложненную мекониальную непроходимость лечат клизмами с гастрографином, постановка зонда в желудок и промывание его ферментами. Если этим способом она не ликвидируется, то применяются различные виды операций, основной целью которых является создание условий для промывания кишечника физиологическим раствором и ацетилцистеином.

– нарушение пассажа содержимого по кишечнику, вызванное обтурацией его просвета, сдавлением, спазмом, расстройствами гемодинамики или иннервации. Клинически кишечная непроходимость проявляется схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, задержкой стула и отхождения газов. В диагностике кишечной непроходимости учитываются данные физикального обследования (пальпации, перкуссии, аускультации живота), пальцевого ректального исследования, обзорной рентгенографии брюшной полости, контрастной рентгенографии, колоноскопии, лапароскопии. При некоторых видах кишечной непроходимости возможна консервативная тактика; в остальных случаях проводится хирургического вмешательство, целью которого служит восстановление пассажа содержимого по кишечнику или его наружное отведение, резекция нежизнеспособного участка кишки.

Общие сведения

Кишечная непроходимость (илеус) не является самостоятельной нозологической формой; в гастроэнтерологии и колопроктологии данное состояние развивается при самых различных заболеваниях. Кишечная непроходимость составляет около 3,8% всех неотложных состояний в абдоминальной хирургии. При кишечной непроходимости нарушается продвижение содержимого (химуса) – полупереваренных пищевых масс по пищеварительному тракту.

Кишечная непроходимость – это полиэтиологический синдром, который может быть обусловлен множеством причин и иметь различные формы. Своевременность и правильность диагностики кишечной непроходимости являются решающими факторами в исходе этого тяжелого состояния.

Причины кишечной непроходимости

Развитие различных форм кишечной непроходимости обусловлено своими причинами. Так, спастическая непроходимость развивается в результате рефлекторного спазма кишечника , который может быть обусловлен механическим и болевыми раздражением при глистных инвазиях, инородных телах кишечника , ушибах и гематомах живота, остром панкреатите , нефролитиазе и почечной колике , желчной колике , базальной пневмонии , плеврите , гемо- и пневмотораксе , переломах ребер , остром инфаркте миокарда и др. патологических состояниях. Кроме этого, развитие динамической спастической кишечной непроходимости может быть связано с органическими и функциональными поражениями нервной системы (ЧМТ , психической травмой, спинномозговой травмой , ишемическим инсультом и др.), а также дисциркуляторными нарушениями (тромбозами и эмболиями мезентериальных сосудов, дизентерией , васкулитами), болезнью Гиршпрунга .

К паралитической кишечной непроходимости приводят парезы и параличи кишечника, которые могут развиваться вследствие перитонита, оперативных вмешательств на брюшной полости, гемоперитониума, отравлений морфином, солями тяжелых металлов, пищевых токсикоинфекций и т. д.

При различных видах механической кишечной непроходимости имеет место механические препятствия на пути продвижения пищевых масс. Обтурационная кишечная непроходимость может вызываться каловыми камнями, желчными конкрементами, безоарами, скоплением глистов; внутрипросветным раком кишечника, инородным телом; сдалением кишечника извне опухолями органов брюшной полости, малого таза, почки.

Странгуляционная кишечная непроходимость характеризуется не только сдавлением просвета кишки, но и компрессией брыжеечных сосудов, что может наблюдаться при ущемлении грыжи , завороте кишок, инвагинации, узлообразовании - перехлестывании и закручивании между собой петель кишки. Развитие данных нарушений может быть обусловлено наличием длинной брыжейки кишки, рубцовых тяжей, спаек, сращений между петлями кишеч­ника; резким снижение массы тела, длительным голоданием с последующим перееданием; внезапным повышением внутрибрюшного давления.

Причиной сосудистой кишечной непроходимости выступает острая окклюзия мезентериальных сосудов вследствие тромбоза и эмболии брыжеечных артерий и вен. В основе развития врожденной кишечной непроходимости, как правило, лежат аномалии развития кишечной трубки (удвоение, атрезия, меккелев дивертикул и др.).

Классификация

Существует несколько вариантов классификации кишечной непроходимости, учитывающих различные патогенетические, анатомические и клинические механизмы. В зависимости от всех этих факторов применяется дифференцированный подход к лечению кишечной непроходимости.

По морфофункциональным причинам выделяют:

1. динамическую кишечную непроходимость, которая, в свою очередь, может быть спастической и паралитической .

2. механическую кишечную непроходимость, включающую формы:

• странгуляционую (заворот , ущемление, узлообразование)
• обтурационную (интраинтестинальную, экстраинтестинальную)
• смешанную (спаечную непроходимость , инвагинацию)

3. сосудистую кишечную непроходимость, обусловленную инфарктом кишечника .

По уровню расположения препятствия для пассажа пищевых масс различают высокую и низкую тонкокишечную непроходимость (60-70%), толстокишечную непроходимость (30-40%). По степени нарушения проходимости пищеварительного тракта кишечная непроходимость может быть полной или частичной; по клиническому течению – острой, подострой и хронической. По времени формирования нарушений проходимости кишечника дифференцируют врожденную кишечную непроходимость, связанную с эмбриональными пороками развития кишечника, а также приобретенную (вторичную) непроходимость, обусловленную другими причинами.

В развитии острой кишечной непроходимости выделяют несколько фаз (стадий). В так называемой фазе «илеусного крика», которая продолжается от 2-х до 12-14 часов, превалируют боль и местная абдоминальная симптоматика. Сменяющая первую фазу стадия интоксикации длится от 12-ти до 36 часов и характеризуется «мнимым благополучием» - уменьшением интенсивности схваткообразных болей, ослаблением кишечной перистальтики. Одновременно с этим отмечается неотхождение газов, задержка стула, вздутие и асимметрия живота. В поздней, терминальной стадии кишечной непроходимости, наступающей спустя 36 часов от начала заболевания, развиваются резкие нарушения гемодинамики и перитонит .

Симптомы кишечной непроходимости

Независимо от типа и уровня кишечной непроходимости имеет место выраженный болевой синдром, рвота , задержка стула и неотхождение газов.

Абдоминальные боли носят схваткообразный нестерпимый характер. Во время схватки, которая совпадает с перистальтической волной, лицо пациента искажается от боли, он стонет, принимает различные вынужденные положения (на корточках, коленно-локтевое). На высоте болевого приступа появляются симптомы шока: бледность кожи, холодный пот, гипотония, тахикардия . Стихание болей может являться очень коварным признаком, свидетельствующим о некрозе кишечника и гибели нервных окончаний. После мнимого затишья, на вторые сутки от начала развития кишечной непроходимости, неизбежно возникает перитонит.

Другим, характерным для кишечной непроходимости признаком, служит рвота. Особенно обильная и многократная рвота, не приносящая облегчения, развивается при тонкокишечной непроходимости. Вначале рвотные массы содержат остатки пища, затем желчь, в позднем периоде - кишечное содержимое (каловая рвота) с гнилостным запахом. При низкой кишечной непроходимости рвота, как правило, повторяется 1-2 раза.

Типичным симптомом низкой кишечной непроходимости является задержка стула и отхождения газов. Пальцевое ректальное исследование обнаруживает отсутствие кала в прямой кишке, растянутость ампулы, зияние сфинктера. При высокой непроходимости тонкой кишки задержки стула может не быть; опорожнение низлежащих отделов кишечника происходит самостоятельно или после клизмы.

При кишечной непроходимости обращает внимание вздутие и асимметричность живота, видимая на глаз перистальтика.

Диагностика

При перкуссии живота у пациентов с кишечной непроходимостью определяется тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля) и притупление перкуторного звука. Аускультативно в ранней фазе выявляются усиленная кишечная перистальтика, «шум плеска»; в поздней фазе – ослабление перистальтики, шум падающей капли. При кишечной непроходимости пальпируется растянутая кишечная петля (симптом Валя); в поздние сроки – ригидность передней брюшной стенки.

Важное диагностическое значение имеет проведение ректального и влагалищного исследования , с помощью которых можно выявить обтурацию прямой кишки, опухоли малого таза. Объективность наличия кишечной непроходимости подтверждается при проведении инструментальных исследований.

При обзорной рентгенографии брюшной полос­ти определяются характерные кишечные арки (раздутая газом кишка с уровнями жидкости), чаши Клойбера (куполообразные просветления над горизонтальным уровнем жидкости), симптом перистости (наличие поперечной исчерченности кишки). Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ применяется в затруднительных диагностических случаях. В зависимости от уровня кишечной непроходимости может использоваться рентгенография пассажа бария по кишечнику или ирригоскопия . Колоноскопия позволяет осмотреть дистальные отделы толстого кишечника, выявить причину обтурации кишки и в ряде случаев - разрешить явления ост­рой кишечной непроходимости.

Проведение УЗИ брюшной полости при кишечной непроходимости затруднено из-за выраженной пневматизации кишечника, однако исследование в ряде случаев помогает обнаружить опухоли или воспалительные инфильтраты. В ходе диагностики острую кишечную непроходимость следует дифференцировать от парезе кишечника – стимулирующие моторику кишечника препараты (неостигмин); выполняется новокаиновая паранефральная блокада . С целью коррекции водно-электролитного баланса назначается внутривенное введение солевых растворов.

Если в результате предпринимаемых мер кишечная непроходимость не разрешается, следует думать о механическом илеусе, требующем срочного хирургического вмешательства. Операция при кишечной непроходимости направлена на устранение механической обструкции, резекцию нежизнеспособного участка кишки, предотвращение повторного нарушения проходимости.

При непроходимости тонкой кишки может выполняться резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза или энтероколоанастомоза ; деинвагинация, раскручивание заворота петель кишечника, рассечение спаек и т. д. При кишечной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки, производится гемиколонэктомия и наложение временной колостомы . При неоперабельных опухолях толстого кишечника накладывается обходной анастомоз; при развитии перитонита выполняется трансверзостомия.

В послеоперационном периоде проводится возмещение ОЦК, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, коррекция белкового и электролитного баланса, стимуляция моторики кишечника.

Прогноз и профилактика

Прогноз при кишечной непроходимости зависит от срока начала и полноты объема проводимого лечения. Неблагоприятный исход наступает при поздно распознанной кишечной непроходимости, у ослабленных и пожилых пациентов, при неоперабельных опухолях. При выраженном спаечном процессе в брюшной полости возможны рецидивы кишечной непроходимости.

Профилактика развития кишечной непроходимости включает своевременный скрининг и удаление опухолей кишечника , предупреждение спаечной болезни , устранение глистной инвазии , правильное питание, избегание травм и т. д. При подозрении на кишечную непроходимость необходимо незамедлительное обращение к врачу.

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной хирургии

Зав. кафедрой член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки,

профессор Ярема И.В.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПО ТЕМЕ:

«ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ»

(для преподавателей)

Составил: ассистент Фильчев М.И.

Цель занятия:

На основании знания анатомии, этиологии, патогенеза острой кишечной непроходимости, особенности клинических проявлений заболевания на занятии следует научить студентов методике целенаправленного сбора клинических данных, обучить приемам обследования больных, научить умению составления плана обследования и способа сбора информации, и расшифровке полученных данных,

В ходе занятия необходимо остановить внимание на проведении дифференциальной диагностики, особенности врачебной тактики, выборов методов консервативного и оперативного лечения. Обратить внимание на особенностях предоперационной подготовки и ведения, послеоперационного периода.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, палаты хирургического отделения, диагностические кабинеты, операционные залы, перевязочные, реанимационное отделение,

ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: 4 академических часов.

План занятия:

Вводное слово преподавателя (5 мин);

Контроль исходного уровня. Письменные персональные ответы на поставленные вопросы (15 мин);

Формирование умения самостоятельного ведения вольных: сбор анамнеза, объективное обследование, построение развернутого диагноза. Назначение медикаментозного лечения (20 мин);

Формирование умения применения методов клинического обследования больных, закрепление полученной информации, дифференциальная диагностика, развитие клинического мышления (60 мин);

Демонстрация основных приемов обследования больных, закрепление усвоенных симптомов заболевания (по необходимости);

Показания к хирургическим методам лечения. Освоение основных принципов выполнения применяемых операций. Разбор лечебной тактики (20 мин);

Итоговый контроль (20 мин);

Заключение. Задание темы на следующее занятие.

МЕТОДИЧЕСКИЙ КОММЕНТАРИЙ

Вводное слово преподавателя

Под острой кишечной непроходимостью понимают (ОКН) синдром, развивающийся вследствие нарушения пассажа кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ).

Больные с ОКН составляют 1,2% от числа лиц, поступивших в хирургические отделения, и 9,4% среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Схожесть клинического проявления кишечной непроходимости со многими заболеваниями других органов – как исход некоторых острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, сложность диагностики, большая вероятность обращения больного, страдающего указанным недугом, к врачу любой специальности, тяжесть состояния больных и необходимость в некоторых конкретных случаях оказания экстренной помощи – является причиной изучения данной патологии на курсе хирургических болезней.

Первично повреждающими факторами при кишечной непроходимости являются локальные изменения в кишечнике, касающиеся его метаболизма, функции и структуры. В основе этих нарушений лежат стаз кишечного содержимого с повышением давления и растяжением кишки при ее обтурации, а также ущемление сосудов брыжейки и в меньшей степени – стаз содержимого при странгуляции кишки. С развитием кишечной непроходимости внутрикишечное давление может достигать 5-18 мм.рт.ст., а при активных мышечных сокращениях кишки оно возрастает до 20-45 мм.рт.ст.

В качестве основных локальных факторов патогенеза кишечной непроходимости рассматриваются нарушение регионарного кровообращения в кишке и значительный рост кишечной флоры (увеличение аэробов в 105 и 106 раз соответственно для тонко- и толстокишечной непроходимости). При этом прирост происходит в основном за счет грамотрицательных микроорганизмов.

Прогрессирующая гиперосмолярность определяемая, с одной стороны, действием пищеварительных энзимов, а с другой – снижением утилизации расщепленных компонентов пищи приводит к уменьшению реабсорбции воды, когда всасывающая способность слизистой оболочки предельно снижается. Фактор осмолярности играет важнейшую роль и в процессе секвестрации жидкости в кишечнике при кишечной непроходимости.

Вершиной изменений в кишечнике при его непроходимости вследствие перерастяжения, гипоксического повреждения кишечной стенки и действия бактериального фактора являются нарушение ее целости и развитие перитонита.

Стремительное и частое развитие полиорганной недостаточности при кишечной непроходимости обусловлено прежде всего волемическими расстройствами, централизацией кровообращения, депрессией микроциркуляции и тканевой гипоксией.