Радионуклидная диагностика в онкологии: методы и принципы. Радиоизотопная диагностика злокачественных новообразований Радиоизотопные исследования в клинической онкологии используются

Сканирование с использованием радиоактивных изотопов является простой и наиболее широко распространенной техникой обнаружения опухолевых метастазов. В ряде случаев эта методика бывает весьма неточна, т. е. выдает большой процент некорректных результатов. Это может быть связано, с одной стороны, с недостаточной чувствительностью детектирующих методов (влияет на процент позитивных результатов в опухолевой ткани), а с другой стороны - с низкой специфичностью (влияет на процент негативных результатов в здоровой ткани).

Однако доза получаемой пациентами радиации крайне низка, методика признана безопасной и обладает хорошей воспроизводимостью результатов. Кроме того, она относительно дешева в применении.

Изотопное сканирование наиболее ярко проявляет себя в диагностике скелетных метастазов. Сканирование костной ткани в настоящее время является процедурой, которую наиболее часто проводят в большинстве сервисных клинико-диагностических лабораторий. В сканировании обычно используют фосфоросодержащие соединения, помеченные технецием.

Изотопы быстро накапливаются в костной ткани, причем уровень поглощения зависит от регионального кровоснабжения и скорости образования новых костных тканей. Так как метастазы обычно характеризуются усиленным кровоснабжением и повышенной активностью остеобластов, эти области накапливают изотопные метки более интенсивно, чем здоровые ткани. У данного правила есть и исключения. Например, множественная миелома характеризуется крайне низкой активностью остеокластов.

Так как процесс поглощения изотопов является неспецифическим процессом, множество причин могут вызвать его увеличение. Трещины и переломы ребер, артриты и деформации позвоночника при остеопорозе - все это может вызвать повышенное поглощение изотопной метки и быть ошибочно принято за наличие метастазов у больных раком. Таким образом, наличие единичной области повышенного поглощения изотопа следует интерпретировать с большой осторожностью.

При обнаружении данного факта следует обследовать подозрительную область организма радиографически, а если потребуется, то и с помощью компьютерно-томографических методов. Особенно это касается обнаружения единичных областей повышенного поглощения в позвоночном столбе, так как для него характерна высокая вероятность дегенеративных заболеваний. И все же обнаружение областей повышенного накопления радиоактивной метки у онкологических больных чаще всего бывает связано с возникновением вторичных опухолей, и каждый такой случай нуждается в тщательной проверке.

При обнаружении множества очагов повышенного накопления изотопа почти с уверенностью можно говорить о распространении опухоли. В настоящее время изотопное сканирование костей считается основной диагностической процедурой в определении стадии заболеваемости и проводится у всех больных с первичной карциномой молочной железы.

Высокий уровень достоверности, низкие лучевые нагрузки на больного, неинвазивность- свойства, характризующие радиоизотопные методы диагностики in vivo. Избирательное поглощение или выведение различными органами и тканями химических соединений, меченых радиоактивными изотопами, лежит в основе метода.

Регистрация α-изучения (редко β,γ -излучения), испускаемого при распаде изотопа, методом сцинтиграфии, позволяет получить изображение исследуемого органа или пораженных тканей. Статическая сцинтиграфия позволяет составить представление о размерах, структуре, топографоанатомических особенностях исследуемого органа. Для этого используются препараты, которые относительно длительно задерживаются и медленно перераспределяются в исследуемом органе или пораженных тканях. Оценка функционального состояния исследуемого органа или системы возможна при применении тех радиофармпрепаратов, концентрация которых в органе быстро изменяется во времени. Радиоизотопное сканирование применяется как с целью решения проблем первичной диагностики, так и уточненной диагностики. В случае гиперфиксации радиофармпрепарата в очаге поражения изображение расценивается как позитивное, при гипофиксации - как негативное.

Основными задачами радиоизотопного сканирования в клинической онкологии являются:

1. диагностика первичной опухоли;

2. изучение распространенности опухолевого процесса;

3. оценка эффективности лечения онкологического больного;

4. выявление рецидивов заболевания.

Для диагностики опухолевого поражения лимфатической системы широко применяется непрямая радиолимфография с использованием радиофармпрепаратов 99mTс или 113min. Нижняя непрямая радиолимфография позволяет получить изображение пахово-бедренных, наружных и общих подвздошных, парааортальных лимфатических узлов.

Подмышечные, над- и подключичные узлы исследуются при выполнении верхней радиолимфографии. Препарат вводится внутрикожно или подкожно. Место введения радиофармпрепарата определяет локализация лимфатических узлов, о состоянии которых необходимо получить информацию. Хорошие результаты получены при выявлении поражения лимфатических узлов (злокачественными лимфомами, метастазами) при внутривенном введении нитрата галлия - 67Ga. Однако число ложноположительных результатов при использовании нитрата галлия-67Ga, достаточно велико.

Сканирование печени широко применяется в клинической онкологии с целью диагностики как первичной опухоли, так и метастатического поражения органа. При этом наиболее часто применяется внутривенное введение коллоидных радиофармпрепаратов, меченных 99mTc. Сканирование скелета с целью выявления метастазов - чувствительный диагностический метод. Исследования проводят с помощью фосфатных комплексов 99mТс. В большинстве наблюдений в очагах метастатического поражения происходит гиперфиксация препарата. Метод позволяет выявить метастазы в костях на 2-12 месяцев раньше и в большем количестве, чем это возможно при рентгенологическом исследовании.

Сцинтиграфию поджелудочной железы проводят с применением метионина, меченного 75Se. Опухолевое поражение проявляется очагами снижения или отсутствия накопления радиофармпрепарата.

Для оценки структуры почек используют глюкогептонат и димеркаптосукγцинат, меченные 99mTc.

С целью диагностики очаговых поражений у онкологических больных применяют также сцинтиграфию костного мозга, надпочечников, щитовидной железы, головного мозга, вилочковой железы, слюнных желез и других органов.

Высокий уровень достоверности, низкие лучевые нагрузки на больного, неинвазивность- свойства, характризующие радиоизотопные методы диагностики in vivo. Избирательное поглощение или выведение различными органами и тканями химических соединений, меченых радиоактивными изотопами, лежит в основе метода. Регистрация α-изучения (редко β,γ -излучения), испускаемого при распаде изотопа, методом сцинтиграфии, позволяет получить изображение исследуемого органа или пораженных тканей. Статическая сцинтиграфия позволяет составить представление о размерах, структуре, топографоанатомических особенностях исследуемого органа. Для этого используются препараты, которые относительно длительно задерживаются и медленно перераспределяются в исследуемом органе или пораженных тканях. Оценка функционального состояния исследуемого органа или системы возможна при применении тех радиофармпрепаратов, концентрация которых в органе быстро изменяется во времени. Радиоизотопное сканирование применяется как с целью решения проблем первичной диагностики, так и уточненной диагностики. В случае гиперфиксации радиофармпрепарата в очаге поражения изображение расценивается как позитивное, при гипофиксации - как негативное.

Основными задачами радиоизотопного сканирования в клинической онкологии являются:

диагностика первичной опухоли;

изучение распространенности опухолевого процесса;

оценка эффективности лечения онкологического больного;

выявление рецидивов заболевания.

Для диагностики опухолевого поражения лимфатической системы широко применяется непрямая радиолимфография с использованием радиофармпрепаратов 99mTс или 113min. Нижняя непрямая радиолимфография позволяет получить изображение пахово-бедренных, наружных и общих подвздошных, парааортальных лимфатических узлов. Подмышечные, над- и подключичные узлы исследуются при выполнении верхней радиолимфографии. Препарат вводится внутрикожно или подкожно. Место введения радиофармпрепарата определяет локализация лимфатических узлов, о состоянии которых необходимо получить информацию. Хорошие результаты получены при выявлении поражения лимфатических узлов (злокачественными лимфомами, метастазами) при внутривенном введении нитрата галлия - 67Ga. Однако число ложноположительных результатов при использовании нитрата галлия-67Ga, достаточно велико.

Сканирование печени широко применяется в клинической онкологии с целью диагностики как первичной опухоли, так и метастатического поражения органа. При этом наиболее часто применяется внутривенное введение коллоидных радиофармпрепаратов, меченных 99mTc. Сканирование скелета с целью выявления метастазов - чувствительный диагностический метод. Исследования проводят с помощью фосфатных комплексов 99mТс. В большинстве наблюдений в очагах метастатического поражения происходит гиперфиксация препарата. Метод позволяет выявить метастазы в костях на 2-12 месяцев раньше и в большем количестве, чем это возможно при рентгенологическом исследовании.

Сцинтиграфию поджелудочной железы проводят с применением метионина, меченного 75Se. Опухолевое поражение проявляется очагами снижения или отсутствия накопления радиофармпрепарата.

Для оценки структуры почек используют глюкогептонат и димеркаптосукγцинат, меченные 99mTc.

С целью диагностики очаговых поражений у онкологических больных применяют также сцинтиграфию костного мозга, надпочечников, щитовидной железы, головного мозга, вилочковой железы, слюнных желез и других органов.

Радиоиммуносцинтиграфия - метод, основанный на иммунной реакции антиген-антитело. При этом антитела, меченные радионуклидами, вводят больному внутривенно. Эти антитела получают путем гибридомного метода, они являются моноклональными и тропны к тумороспецифичным или так называемым опухолеассоциированным антигенам. После инъекции радиофармпрепарат накапливается в опухоли. Регистрация излучения наружными средствами позволяет определить наличие злокачественной опухоли и отдаленных метастазов, рецидива опухоли. Идеальный антиген должен быть тумороспецифичен, продуцироваться всеми клетками опухоли в количестве, достаточном для связывания с циркулирующими антителами, существовать в опухоли в неметаболизированном виде. Этим требованиям в достаточной мере соответствуют следующие антигены: карцино-эмбриональный антиген, α-фетопротеин, трофобластический β-глобулин, генотипические антигены при лейкемиях и лимфомах, вирус-зависимые антигены в гепатомах, эпителиальные поверхностные антигены в опухолях яичников, колоректальном раке, раке молочной железы. Радиоактивными метками могут быть 99mТс, 123J, 131J или 111In.

Термография. Сущность метода заключается в регистрации спонтанного теплового излучения поверхности тела человека и получении термографических изображений. Наиболее часто в диагностике новообразований применяют дистанционную инфракрасную термографию, этот метод называют еще тепловидением. Обнаружение асимметрии температурного рисунка лежит в основе диагностики патологических процессов. Злокачественные новообразования выявляются на термограммах патологической гипертермией, что обусловлено высоким уровнем метаболических процессов и особенностями кровоснабжения опухоли.

Применение термографии направлено на решение следующих задач:

дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей;

определение распространенности опухолевого процесса;

диагностика рецидивов и метастазов при динамическом наблюдении за больными с применением тепловидения;

прогнозирование течения опухолевого процесса с учетом степени выраженности и площади;

контроль за эффективностью консервативного противоопухолевого лечения.

Наиболее широко термография применяется при обследовании больных с опухолями молочной и щитовидной желез, мягких тканей, костей, кожи, ЛОР-органов и при лимфопролиферативных заболеваниях.

Опухолевые маркеры. Несмотря на интенсивные исследования, не удалось обнаружить единственный и простой тест, который указывал бы на наличие у человека злокачественной опухоли. Тем не менее существуют лабораторные исследования, позволяющие подтвердить наличие рака и применяемые при наблюдении за больными в процессе и после лечения. В сыворотке крови были обнаружены онкофетальные протеины, которые имеют высокую концентрацию в период эмбрионального развития и фактически исчезают в послеродовом периоде. Появление их вновь в сыворотке крови взрослого человека связано с возникновением определенных типов рака. Однако оказалось, что чувствительность и специфичность этих биологических маркеров недостаточны для использования в целях диагностики, поскольку ряд неонкологических заболеваний сопровождается появлением этих антигенов. Все эти сведения позволяют так определить область применения опухолевых маркеров:

дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных процессов,

первичная диагностика опухоли,

топическая диагностика опухоли при первично невыясненном очаге,

оценка распространенности процесса,

раннее выявление рецидивов и метастазов,

оценка эффективности проводимой терапии.

Наибольшее применение нашли раково-эмбриональный антиген, a-фетопротеин, хорионический гонадотропин и трофобластический бета-глобулин. Проведенными исследованиями установлено, что определение a- фетопротеина (АФП) наиболее перспективно в мониторинге гепатоцеллюлярного рака. Повышенный уровень a-фетопротеина обнаружен во всех незрелых тератомах, содержащих элементы желточного мешка, у больных с опухолями яичка и яичников, имеющих элементы желточного мешка. Выявлена корреляция между уровнем a-фетопротеина и количеством элементов желточного мешка в опухолях. Высокие уровни a-фетопротеина определяется у ряда больных раком желудка (около 15%), поджелудочной железы (24%), желчных путей (25%), пищевода (3%), толстой кишки и почки (3%).

Раково-эмбриональный антиген (РЭА). Относится к группе онкофетальных протеинов. Уровень РЭА определяется с помощью радиоиммунологического анализа (РИА), в сыворотке крови повышен у 40-80% больных со злокачественными новообразованиями эндодермального происхождения, у 20-30% больных с другими формами рака и у 10-20% больных с доброкачественными опухолями. Повышение уровня РЭА отмечено у курильщиков, больных алкогольным циррозом, инфекционными заболеваниями легких. Частота положительных тестов на РЭА при раке толстой кишки колеблется от 32 до 86% в зависимости от стадии, у 60-64% больных раком поджелудочной железы, у 40-60% раком желудка, у 50% раком щитовидной железы, у 30-50% раком молочной железы, у 30-36% больных раком мочевого пузыря. Высокий уровень РЭА в сыворотке крови коррелирует с плохим прогнозом.

Хорионический гонадотропин (ХГ) секретируется интерстициальными клетками опухолей трофобласта и хорионэпителиомы. Повышенный уровень ХГ наблюдается у 100% больных с опухолями трофобласта и у 70% больных с несеминомными опухолями яичка, содержащими элементы сцинтиотрофобласта, у некоторых больных раком молочной железы. Уровни ХГ и АФП бывают повышены при опухолях яичка и наличии в них элементов эмбрионального рака и сцинтиотрофобласта. Содержание ХГ увеличено в 8-11% случаев при воспалительных заболеваниях кишечника, язвенной болезни 12-перстной кишки, циррозе печени. Обнаружен ассоциированный с опухолью поверхностный антиген СА-125, повышенный уровень которого обнаружен у 80% женщин при раке яичников. Однако он также не пригоден для скрининга.

К маркерам опухолевых клеток относятся также изоферменты: щелочная фосфатаза,повышение уровня которой отмечено при метастатическом поражении печени, раке легкого, молочной железы, шейки матки, тела матки, толстой кишки, лимфомах, миеломе, при остеогенной саркоме и метастазах в кости, при различных заболеваниях печени. Повышение в сыворотке крови уровня кислой фосфатазы наблюдается при метастазах рака предстательной железы в кости и раке молочной железы; эктопические гормоны: АКТГ, АДГ, МСГ, ТТГ, СТГ, КТ, инсулин, глюкагон, пролактин, эстрогены, ФГС- при апудомах. Моноклональные иммуноглобулины - при определенных опухолях кроветворных и лимфоидных органов.

Морфологическое подтверждение диагноза имеет первостепенное значение для решения вопроса о лечении онкологического больного. Морфологические исследования в клинической онкологии включают цитологические и гистологические методы.

Пути получения материалов для цитологических исследований различны:

1 . Мазки-отпечатки получают путем непосредственного соприкосновения между поверхностью опухоли (при наружных локализациях) или кусочком опухоли и предметным стеклом. Для получения мазков-отпечатков можно использовать ватные или марлевые маленькие тампоны, синтетические щеточки, проволочные петли, кюретки, иглы. При эксфолиативном цитологическом исследовании после эксфолиации (отслоения эпителия полых органов с помощью специальных механических приспособлений или растворов) специальной обработке подвергаются жидкие среды полостных органов (слюна, мокрота, желудочный сок, моча, смывы и др.) с последующим нанесением материалов на предметное стекло.

Мазки-отпечатки можно приготовить с поверхности разреза опухоли или лимфатического узла во время операции; в онкологии широко применяется такой метод получения материала для цитологического и гистологического исследований как выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки. При приготовлении материала для цитологического исследования используют мазки-отпечатки.

2. Цитологическое исследование осадка из жидкости (экссудативный плеврит, перикардит или асцитическая жидкость, спинномозговая жидкость с целью обнаружения опухолевых клеток. При этом жидкость получают с помощью плевральной, перикардиальной, спинномозговой пункции, лапароцентеза.

3. Цитологическому исследованию (по показаниям) подвергаются также костный мозг (получаемый с помощью пункции грудины или подвздошной кости) и кровь для обнаружения опухолевых клеток.

4. При пункционной аспирационной биопсии материал для цитологического исследования получают непосредственно из опухоли или из лимфатического узла, которые недоступны осмотру и не позволяют получить слущиваемые с их поверхности опухолевые клетки. С улучшением тщательно контролируемого изображения органов и опухолей (рентгеноскопия с электронно-оптическим преобразованием, рентгеновская КТ, ультразвуковая КТ) пункционная аспирационная биопсия опухоли тонкой иглой становится доступной практически в любой анатомической области. Опытный цитолог с помощью обычного микроскопа может поставить правильный диагноз в 90-95%.

Гистологическое исследование биопсийного материала - второй наиболее информативный и достоверный метод морфологической диагностики новообразований. Правильный диагноз с помощью этого метода м. б. установлен у 99% онкологических больных. Материал для гистологического исследования получают различными методами: путем пункции специальными иглами (получение столбика или кусочка опухолевой ткани), выскабливание ложечкой или кюреткой цервикального канала и полости матки, инцизионной (эксцизионной, операционной, открытой) биопсии, осуществляемой путем иссечения кусочка опухоли, тотальной биопсии, при которой для гистологического исследования удаляют новообразование (опухоль или лимфатический узел) полностью.

Материалы для цитологического и гистологического исследований должны быть своевременно доставлены в лабораторию.

Таким образом, современный арсенал диагностических методик достаточно велик, а каждая из них обладает высокой разрешающей способностью. Однако, результативной диагностика становится лишь в том случае, когда используется адекватный набор диагностических методик, применяемых в разумной последовательности. Незнание врачами этих вопросов в сочетании с недостаточной оснащенностью лечебных учреждений (в том числе онкологических) объясняют тот факт, что стала стабильной частота выявления опухоли в III-IV стадиях выше 60% в нашей стране.

Следует также подчеркнуть, что ранняя диагностика отчетливо влияет на результаты лечения: активное целенаправленное лечение предопухолевых процессов снижает риск развития малигнизации почти у всех больных, лечение доклинически выявленных злокачественных опухолей приводит к достижению 5-летних полных ремиссий более, чем у 80% больных, а клинически выявленные опухоли удается излечить (достичь 5-летних полных ремиссий) лишь в 5-15% случаев.

Эти сведения должны помочь врачу любой специальности сконцентрировать свое внимание на выборе адекватных диагностических методик для улучшения диагностики злокачественных опухолей.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА

Основу диагностики опухолей составляет современное их распознавание на ранних стадиях заболевания, когда наиболее эффективно применение радикальных методов лечения. Поскольку онкологические больные обращаются за помощью к врачам разных специальностей, то компетентным в вопросах своевременной диагностики опухолевых и предопухолевых заболеваний должен быть каждый врач.

Клинические проявления опухолевых и предопухолевых заболеваний часто бывают мало выражены, поэтому необходимо активное обследование больного. Диагностику опухолей разделяют на первичную, осуществляемую обычно в условиях поликлинического обследования или при проведении профилактических осмотров, и уточняющую, которую, как правило, проводят в стационаре.

В диагностике опухолей большое значение имеют клинические и инструментальные /рентгенологический, эндоскопический, ультразвуковой, радиоизотопный, морфологический/ методы исследования. При первичной диагностике опухолей клинические методы обследования позволяют заподозрить или диагностировать опухоль и наметить рациональный план применения инструментальных методов исследования. Уточняющая диагностика у больных с уже выявленной злокачественной опухолью или с подозрением на нее направлена на оценку индивидуальных особенностей заболевания и состояния больного, для выбора наиболее рационального вида лечения.

Для выявления индивидуальных особенностей заболевания используют различные диагностические методы. Самым распространенным является рентгенологическое исследование, позволяющее установить локализацию и границы опухоли. Оно включает бесконтрастные и контрастные методы исследования.

К бесконтрастным методам исследования относятся - полипозиционная рентгеноскопия /или просвечивание/, рентгенография и линейная томография. Данные методы в основном используются для оценки состояния органов грудной полости, головы и шеи, конечностей, реже брюшной полости. Многоосевое просвечивание с использованием функциональных проб позволяет составить план более сложного рентгенологического обследования. При рентгенографии некоторых органов используют естественный контраст - воздух, способствующий более четкому выявлению границ и структуры патологического очага, например в гортани, полых органах и т. п.

Наиболее показательно применение бесконтрастных методов рентгенологического исследования при опухолях органов грудной полости и, в частности, при раке легкого. В настоящее время следует различать три формы первичного рака легкого, которые обладают специфическими рентгенологическими признаками: 1/центральный; 2/ периферический; 3/ бронхиолоальвеолярный.

Рентгенологическая картина центрального рака обусловлена самой опухолью, возникающим нарушением проходимости бронха, осложнениями, развивающимися в связи с прогрессирующим ростом опухоли и метастазами. Для выявления рентгенологических симптомов обязательно выполняются рентгенограммы в двух проекциях /прямой и боковой со стороны поражения/, линейные томограммы /срединная - для получения отображения просветов трахеи и главных бронхов, а также косые томограммы или томограммы в боковой проекции для получения просвета долевых бронхов/. Дополнительно для возможного получения представления о состоянии лимфатических узлов средостения проводится контрастное исследование пищевода.

Наиболее частым рентгенологическим симптомом, встречающимся при центральном раке легкого, является нарушение бронхиальной проходимости различной фазы развития - от гиповентиляции до полного ателектаза, определяющегося на рентгенограммах в виде треугольной тени. Величина тени зависит от уровня поражения бронха - сегмент, доля или легкое, а также от сроков наступления обтурации соответствующего бронха. Наряду с нарушением бронхиальной проходимости определяются изменения корня легкого - увеличение его в размерах, расширение, уплотнение, нечеткость, полицикличность наружных контуров. Это обусловлено увеличением лимфатических узлов бронхепульмональной и трахеобронхиальной групп. Изменения лимфатических узлов можно определить более точно лишь при использовании линейных томограмм. Нередко течение центрального рака легкого осложняется воспалительными изменениями в недостаточно дренируемом участке легочной ткани и по мере прогрессирования воспалительного процесса может наступить гнойное расплавление с формированием полостей распада.

Одним из часто встречающихся осложнений рака легкого является скопление жидкости в плевральных полостях. Для выявления минимального количества жидкости необходимо применять рентгенографию в латеропозиции и полипозиционное просвечивание.

Особенно велико значение рентгенологического исследования при периферическом раке легкого, где оно нередко является единственным методом диагностики, развиваясь в периферических отделах легочной паренхимы, подолгу оставаясь клинически бессимптомной, опухоль нередко является находкой различных видов рентгенологического исследования.

Характерным для периферического рака является следующий симптомокомплекс: наличие тени узлового образования округлой или неправильно округлой формы, с нечеткими, нередко "спикулоподобными" контурами. По мере роста опухоли тень ее приобретает выращенную интенсивность.

Подчас она бывает неоднородной за счет наличия участков просветления, отображающих распад. При распространении опухоли по направлению в корню легкого отмечают симптом "отводящей дорожки". Довольно специфическим симптомом рака является вырезка Гитлера, сориентированная по направлению в корню легкого и обозначающая место входа в опухоль бронхо-сосудистого пучка.

Таким образом, рентгенологическое исследование является высокоинформативным методом в диагностике рака легкого. Однако он имеет не только преимущества, но и определенные недостатки. Поэтому рентгенологическое исследование не следует использовать в качестве единственного диагностического метода, а только в комплексе с другими методами диагностики.

Более сложные контрастные методы рентгенологического исследования применяют по специальным показаниям, чаще для диагностики опухолей органов желудочно-кишечного тракта. C этой целью используют жидкие контрастные вещества, например водную взвесь бария и высококонцентрированные водные растворы органических соединений йода.

Обследование больных раком пищевода следует начинать с классического рентгенологического исследования. Показанием к этому виду исследования являются данные клинического обследования. Рентгенологическое исследование является наиболее распространенным и доступным методом дооперационной диагностики рака пищевода. К его несомненным достоинствам, наряду с простотой и доступностью, относится возможность точно определить основные характеристики опухолевого процесса.

В практической работе рентгенологов получило распространение более простое деление рака пищевода на эндофитный или плоскоинфильтрирующий и экзофитный.

При эндофитном раке рентгенологически выявляется краевой или циркулярный дефект наполнения.

Контуры дефекта наполнения в большинстве случаев ровные и четкие. Чаще при эндофитном раке соответственно дефекту наполнения определяется участок, лишений складчатости. Однако при подслизистом росте опухоли складки слизистой оболочки могут сохранятся, но они ригидны. При резко выраженном циркулярном сужении пищевода изучать рельеф внутренней его поверхности не представляется возможным.

Основными рентгенологическими симптомами при экзофитном раке пищевода является атипичный рельеф слизистой оболочки и дефект наполнения, дефект наполнения при экзофитном раке обычно глубоко вдается в просвет пищевода и в большинстве случаев имеет неровные, неправильно зазубренные контуры, что также является отображением бугристой поверхности опухоли. Непостоянные симптомы /задержка бариевой взвеси в области сужения, дополнительная тень на фоне заднего средостения, расширение просвета пищевода на месте поражения, изъязвление и др./ при экзофитном раке по сравнению с эндофитным выражены реже. Сужение просвета пищевода развивается в основном в далеко зашедших стадиях развития опухоли. Супрастенотическое расширение при экзофитном раке развивается редко.

Среди тяжелых осложнений изъязвленного рака пищевода выделяют образование свища в дыхательные пути или клетчатку средостения, основным и ведущим методом диагностики этого осложнения является рентгенологическое исследование, при котором на снимках можно отчетливо документировать выход контрастного вещества за пределы органа. Если при рентгенологическом исследовании выявляется такое тяжелое осложнение рака пищевода, как свищ, то диагностический процесс на этом завершается.

Наиболее частыми, а, следовательно, и наиболее общими рентгенологическими симптомами развитого рака желудка являются: дефект наполнения, атипичный рельеф и аперистальтическая зона в месте расположения раковой опухоли. Дефект наполнения является наиболее характерным и легко выявляемым рентгенологическим признаком раковой опухоли желудка.

Протяженность дефекта измеряется в сантиметрах и это должно находить отражение в протоколе рентгенологического исследования. Обычно протяженность дефекта наполнения, независимо от формы и размеров раковой опухоли, заметно преобладает над его глубиной. Отдельно выделяется плоский дефект наполнения, обусловленный эндофитной, плоскоинфильтрирующей формой рака желудка. Данная форма нередко представляет значительные трудности для выявления, лимитом атипичного рельефа в участке расположения опухоли обусловлен поверхностью самой опухоли. Раковая опухоль в процессе развития прорастает подслизистую оболочку и инфильтрирует мышечные слои. Начиная с этого момента стенка желудка все более утрачивает способность к перистальтике и становится ригидной и неподатливой. В границах распространения раковой инфильтрации возникает аперистальтическая зона.

Основная методом рентгенологического исследования толстой кишки является введение контрастного вещества с помощью клизмы, так называемая ирригоскопия. Для контрастирования применяют также газовые среды, нередко одновременно используют жидкие контрастные вещества и газовые среды, например так называемом двойном контрастировании. Это позволят получить более четкое представление о макроскопической форме опухоли, ее поверхности, расположении. Данному исследованию - методике первичного двойного контрастирования - в последнее время отдается предпочтение.

Рентгенологическое исследование ободочной и прямой кишки должно производится лишь после тщательного учета клинико-анамнестических и эндоскопических данных. Особенно важна предварительная ректороманоскопия при наличии клинического синдрома опухоли левой половины толстой кишки.

Рак ободочной и прямой кишки имеет явную тенденцию локализоваться в местах, где физиологически происходит длительная задержка каловых масс - отсюда чаще всего поражаются прямая, сигмовидная и слепая части кишки. Большинство исследователей выделяют две основные формы роста - экзофитную и эндофитную. Общепринятым является взгляд, что экзофитная форма рака встречается преимущественно в правой половине толстой кишки, эндофитная - в левой.

Различная макроскопичесная форма, размеры и локализация раковой опухоли могут обусловить разнообразную рентгенологическую картину, однако ряд признаков являются постоянными. К этой группе относятся: дефект наполнения /краевой, центральный, циркулярный/, атипичный рельеф слизистой оболочки, ригидность стенок, дополнительная тень на фоне просвета раздутой газом толстой кишки, симптом "ампутации" кишки. Группу непостоянных симптомов составляют: сужение просвета кишки, супра- или инфрастенотическое расширение, отсутствие гаустрации, задержка контрастного вещества у нижнего полюса дефекта наполнения при ретроградном заполнении кишки. Данные симптомы при рентгенологическом исследовании возможно выявить лишь при хорошей предварительной подготовке больного.

К рентгенографии с использованием естественной разности плотности тканей относится метод

исследования молочных желез - маммография. Диагностическая ценность маммографии в распознавании первичной опухоли в значительной степени зависит от качества ренгенограмм, которые

можно получить лишь при использовании специальных рентгенологических аппаратов - маммографов, и при соблюдении всех правил рентгенологического исследования молочных желез. Обязательными условиями выполнения маммографии являются: исследование в двух взаимно перпендикулярных проекциях /прямой и боковой/, компрессия молочной железы при помощи специальных тубусов, исследование обеих молочных желез. При раке молочной железы выявляется тень узлового образования с нечеткими или спикулоподобными контурами. На фоне тени опухоли определяются множественные сгруппированные микрокальцинаты. Эффективность маммографии высока и метод сохраняет за собой приоритетные позиции в распознавании первичной опухоли. Особое значение метод имеет при выявлении непальпируемых опухолей.

(РП) остается одним из самых распространенных новообразований у мужчин после 50 лет.

Надо заметить, что в большинстве случаев РП - медленно растущие опухоли, которые находят только на аутопсии, и которые никак себя не проявляли клинически при жизни, и не являлись непосредственной причиной смерти. С другой стороны, в некоторых случаях РП может вести себя весьма агрессивно, быстро прогрессировать, метастазируя в мягкие ткани и кости. Чаще всего РП метастазирует в тазовые лимфоузлы, окружающие предстательную железу мягкие ткани и органы (парапростатическая клетчатка, семенные пузырьки, мочевой пузырь) и кости скелета (кости таза, позвоночник, ребра). РП находится на втором месте по причинам смерти от онкологических заболеваний у мужчин, уступая только раку легких.

В настоящее время принят скрининг РП (ранняя диагностика у практически здоровых мужчин) с помощью простатоспецифического антигена ПСА и пальцевого ректального исследования. Цель скрининга - обнаружения РП на ранней, излечимой стадии. Современные методики многоточечной биопсии простаты позволяют обнаружить очень маленькие и даже фактические не опасные для здоровья (клинически не значимые) опухоли. Однако, к сожалению, по прежнему нет достаточно четких критериев, позволяющих определить будущее поведение обнаруженной опухоли, ее прогноз с точки зрения влияния на продолжительность жизни больного. Хотя различные системы критериев предлагаются и используются, ни одна из них не совершенна.

Одна из систем таких критериев, используемая наиболее часто -Gleason grade system, основанная на оценке морфологических характеристик опухоли. Оценка степени злокачественности опухоли по шкале Gleason осуществляется по данным гистологического исследования ткани предстательной железы (материалы полученные при биопсии или в результате операции по удалению предстательной железы) и имеет прогностическое значение. Пациенты с низким баллом по Gleason, не более 4ס, имеют низкую степень злокачественности опухоли и очень хороший прогноз, в то время как опухоли у пациентов с 8㪢 баллами являются высоко злокачественными и агрессивными, обычно быстро прогрессируют, метастазируют и приводят к смертельному исходу.

II. Обнаружение метастазов рака предстательной железы в костях скелета и радиоизотопное сканирование.

У пациентов с диагностированным раком простаты, имеющим низкий ПСА (<10ng /mL ) и низкий балл по шкалеGleason редко обнаруживаются костные метастазы.

Однако, при первоначальном обследовании пациентов с высоким баллом злокачественности по Gleason, или высоким ПСА (>10ngm), а также с высоким уровнем щелочной фосфатазы или с болевым синдромом риск костных метастазов достаточно высок. Для определения наличие метастазов (распространений опухоли) в костях, необходимо радиоизотопное сканирование скелета . Для этой процедуры используетсяMethylene diphosphonate - органический аналог пирофосфата, содержащийP -C -P связь - соединенный с радиоактивным изотопом технеция (Technetium 99m ), который служит так называемой радиоактивной меткой. После внутривенного введения, данное вещество депонируется на поверхности кости с помощью процесса хемисорбции, присоединяясь к кристаллам гидроксиаппатитов в кости и кальциевым кристаллам в митохондриях. Повышенный захват радиоактивной метки в костных метастазах происходит за счет повышенного притока крови к метастазам, увеличения скорости формирования остеоидов (клеток костной ткани) и повышенной их минерализации. Вновь сформированные кристаллы гидроксиапатитов имеют меньший размер чем зрелые кристаллы, поэтому имеют большую совокупную площадь поверхности для прикрепления радиометки. Примерно через 3 часа после внутривенного введения 30 мКиTc 99m MDP , когда радиоактивный изотоп зафиксировался в костной ткани, пациент укладывается на диагностический стол и с помощью гамма-камеры фиксируется информация о распределении радиоактивной метки в костной ткани.. Компьютер обрабатывает эту информацию и формирует изображение человеческого скелета. Так проходит радиоизотопное сканирование костного скелета с целью поисков метастазов РП. Какой-либо специальной подготовки к данной процедуре не требуется. Кстати доза радиации, получаемая пациентом при данном исследовании, абсолютно безопасна и не превышает таковую при компьютерно-томографическом исследовании грудной клетки.

Сцинтиграфия или радиоизотопное сканирование скелета на 50㫨% чувствительнее рентгенографии для поиска костных метастазов. Это объясняется тем, что для того чтобы метастатический очаг был виден на рентгенограмме, кость в этом очаге должна потерять около 50% неорганического состава. Однако специфичность сцинтиграфии лимитирована. Костные переломы, дегенеративные изменения и многие другие доброкачественные изменения костной структуры могут давать при сцинтиграфии ложноположительные результаты. Тем не менее, возможность исследования всего скелета в течение одной процедуры делает сканирование процедурой первого выбора при поиске костных метастазов у пациентов с РП.

Как же интерпретируются радиоизотопные исследования костного скелета?

В интерпретации сцинтиграфии большое значение имеет распределение и локализация очагов. При наличии метастатического поражения скелета, очаги накопления как правило множественные (примерно в 90% случаев). Около 80% всех метастатических повреждений расположено в аксиальном скелете (кости черепа, позвоночник, ребра, кости таза). У пациентов с диагностированным онкологическим заболеванием очаги, обнаруженные в центральном скелете (позвоночник, ребра, кости таза) в 60㫞% являются метастатическими. В то время как очаги, обнаруженные в аппендикулярном скелете (кости рук и ног) или черепе будут метастазами только в 40㫊% случаев. Одиночное повреждение ребра оказывается метастазом в 10% случаев. При оценке очагов в позвоночнике большое значение имеет расположение повреждений. Очаги, выходящие за пределы позвонка, как правило, представляют собой остеофиты. Захват метки на поверхности сустава практически всегда представляет собой доброкачественные изменения. Захват метки в теле позвонка и отростках позвонков обычно представляет собой метастатическое повреждение.

Важно отличать так называемый »Flare phenomenon» - увеличение интенсивности захвата радиометки и числа очагов после лечения, отражающее желаемый результат лечения - заживление метастатичеких повреждений. Пациенты при этом, как правило, не имеют симптомов, и в области захвата на рентгенограмме определяются склеротические очаги. »Flare phenomenon» обычно определяется от 2-х недель до 3-х месяцев после терапии, и практически никогда после 6 месяцев. Увеличение числа и интенсивности очагов захвата на сцинтиграмме после 6 месяцев, прошедших от момента последнего курса лечения, как правило, говорит о прогрессировании болезни. Поэтому имеет смысл делать контрольную сцинтиграфию не ранее 3 месяцев после завершения лечения.

Существует еще одно понятие в костной сцинтиграфии - »Superscan» . Этим термином называется сцинтиграфическая картинка скелета у пациентов с генерализоваными костными метастазами и представляет собой относительно равномерную диффузную интенсивную локализацию радиометки в центральном скелете при полном отсутствии активности в почках и мягких тканях.

Сцинтиграфия скелета является одним из исследований выбора при рецидиве рака простаты после радикальных методов лечения (радикальная простатэктомия, лучевая терапия), определяемым повышением ПСА.

III. Обнаружение метастатических очагов РП в мягких тканях.

Данная диагностическая задача у пациентов с рецидивом РП часто бывает достаточно сложна.Компьютерная томография и МРТ имеют достаточно лимитированную чувствительность для поиска метастазов в лимфатических узлах.

Позитронно-эмиссионная сцинтиграфия (ПЭТ), возможно, сможет играть роль в поиске метастатических очагов у таких пациентов. ПЭТ - радиоизотопное исследование, проводимое с помощью короткоживущих изотопов, при радиоактивном распаде которых выделяются позитроны. Позитрон проходит в ткани весьма небольшое расстояние (около 2мм) и затем подвергается аннигиляции с излучением двух гамма лучей с одинаковой энергией (511keV ) направленных под углом 180 градусов. Действие ПЭТ камеры основано на определении этих противоположно направленных гамма-лучей. Одной из наиболее часто используемых радиометок в ПЭТ исследованиях является ФДГ (Ф18 флюородеоксиглюкоза), которая, как и обычная глюкоза, накапливается в тканях с повышенной метаболической активностью. Однако, по имеющимся на настоящее время данным, чувствительность ФДГ ПЭТ для определения метастазов РП невелика и составляет по разным источникам от 18 до 65%. Более высокую метаболическую активность и соответственно выявляемость на ФДГ ПЭТ исследовании имеют опухоли с высоким баллом по шкале злокачественностиGleason и высоким уровнем ПСА. Возможно, ФДГ ПЭТ можно использовать при оценке эффективности лечения, сравнивая метаболическую активность и размер метаболически активного очага до и после лечения. ФДГ ПЭТ не показан для первичной диагностики РП из-за его, как правило, низкой метаболической активности, неспецифичности теста для дифференциальной диагностики доброкачественных заболеваний простаты. Чувствительность ФДГ ПЭТ для диагностики костных метастазов составляет около 50%. В отличие от сцинтиграфии скелета, ПЭТ обладает большей чувствительностью в обнаружении остеолитических метастазов, и менее чувствителен в отношении склеротических.

C 11-acetate and C 11-choline изучаются как альтернативные ПЭТ метки для обследования пациентов с РП. Но данных за широкое внедрение таких обследований пока недостаточно. Кроме того, короткое время полураспада требует наличие циклотрона в том же учреждении, где проводится обследование. В то время как ФДГ для ПЭТ может транспортироваться от места продукции метки к месту обследования пациента.

IV. Диагностика рецидивов РП после радикальных методов лечения ранних стадий заболевания.

Для этой цели в последние годы используется метод ProstaScint (111In -Capromab Pendetide ) (CYT ) .ProstaScint этоIgG 1 мышиные моноклональные антитела (Mab 7E 11-C 5.3) к гликопротеину, называемому простатический специфический мембранный антиген (prostate specific membrane antigen (PSMA ). КоличествоPSMA в опухолевых клетках простаты занчительно выше чем в неопухолевых. Эти антитела подвергают взаимодействию с 111In хеляторомGYK -DTPA с формированием иммуноконьюгата 111In Capromab pendetide (CYT -ProstaScint ).

Показания для Prostascint сцинтиграфии:

1) Предоперационное обследование вновь диагностированной опухоли со средней и высокой вероятностью метастазирования (PSA > 40ng /mL , балл поGleason не менее 7 (приPSA >20ng /mL ), высокая Т стадия (T 2or T 3), или комбинация нескольких критериев.

Выявление метастазов у таких пациентов будет противопоказанием к радикальному лечению и показанием к паллиативному лечению. Иссечение лимфатических узлов таза, хотя и является наиболее точным методом выявления метастазов у этих пациентов все же дает ложнонегативные результаты в 12% случаев. Кроме того, пациенты могут иметь метастазы в лимфатических узлах брюшной полости при отсутствии метастазов в лимфатических узлах таза (»skip »metastases ). КТ и МРТ, к сожалению, имеют очень низкую чувствительность в обнаружении метастатичских очагов у этих пациентов (4 - 45%). Чувствительность сканирования сProstaScint в группе среднего и высокого риска составляет 62%, специфичность - 72%.

2)Рецидив опухоли простаты у пациентов после простатэктомии/радиационной терапии, подозреваемый на основании повышения ПСА. Выявление рецидива позволяет своевременно и правильно спланировать наиболее эффективное лечение.

В последние годы радиоизотопные методы исследования заняли достойное место в диагностике и определении стадии РП. Их применение позволяет осуществлять лечение в строгом соответствии с распространенностью опухолевого процесса (стадией заболевания), что дает наилучший результат при минимальных побочных эффектах и осложнениях.

Радиоизотопное исследование - что это, когда и как его проводят?

Такие вопросы в последнее время слышны все чаще и чаще, так как данный метод диагностирования приобретает все большую популярность.

Что лежит в основе метода радиоизотопного исследования?

Основу данного метода составляет способность к излучению радиоактивных изотопов. Компьютерное исследование при помощи радиоактивных изотопов называется сцинтиграфией . В вену пациента либо в рот с помощью ингаляции вводится радиоактивное вещество. Суть метода заключается в улавливании излучения от изотопов специальной гамма-камерой, помещаемой над диагностируемым органом.

Импульсы излучения в преобразованном виде передаются в компьютер, а на его монитор выводится трехмерная модель органа. С помощью современной аппаратуры можно получить даже послойные срезы органа. Получаемая цветная картинка зримо показывает состояние органа и бывает понятка даже непрофессионалам. Само исследование длится 10-30 минут, на протяжении которых изображение на мониторе компьютера постоянно меняется, из-за чего врач имеет возможность наблюдать за работой органа.

Сцинтиграфия постепенно вытесняет все другие изотопные исследования. Например, все реже применяется сканирование, которое было основным методом радиоизотопного диагностирования.

Преимущества сцинтиграфии

Сцинтиграфия дала радиоизотопной диагностике вторую жизнь. Данный метод - один из немногих, способных уже на ранней стадии выявлять болезнь . Например, метастазы при раке костей выявляются на полгода раньше, чем с помощью рентгена, а эти полгода порой бывают решающими.

Высокая информативность метода — еще одно несомненное преимущество: в некоторых случаях сцинтиграфия становится единственным методом, способным дать самую точную информацию о состоянии органа. Бывает, что на УЗИ болезнь почек не определяется, а сцинтиграфия ее выявила. Также с помощью этого метода диагностируются микроинфаркты, невидимые на ЭКГ или ЭХО-грамме. Причем, данный метод информирует врача не только о строении, структуре и форме исследуемого органа, но и позволяет увидеть его функционирование.

В каких случаях проводится сцинтиграфия?

Раньше с помощью изотопного исследования диагностировали только состояние:

• почек;
• печени;
• щитовидной железы;
• желчного пузыря.

В то время, как сейчас данный метод используется во всех областях медицины, в том числе и в микрохирургии, нейрохирургии и трансплантологии. Радиоизотопное диагностирование позволяет и поставить точный диагноз, и отследить результаты проведенного лечения, в том числе и после операции.

Изотопы могут выявить состояние, угрожающее жизни:

• тромбоэмболию легочной артерии;
• инсульт;
• острые состояния и кровотечения в брюшной полости;
• также они помогают отличить гепатит от цирроза печени;
• уже на первой стадии разглядеть злокачественную опухоль;
• увидеть признаки отторжения пересаженного органа.

Безопасность метода

В организм вводится ничтожно малое количество изотопов, которые очень быстро покидают организм, не успев нанести ему никакого вреда. Поэтому метод практически не имеет противопоказаний. Облучение при таком методе даже меньше, чем рентгеновское. Количество изотопов рассчитывается индивидуально, в зависимости от состояния органа, а также веса и роста пациента.