Показания к кесареву сечению. Показания к кесареву сечению — список

Появление на свет маленького человечка не всегда поддается четкому планированию. Немногие малыши появляются в срок, рассчитанный гинекологом, наблюдающим беременность. Некоторые решают встретиться с родителями раньше планируемого: уже с 38 недель ребенок считается доношенным, а жизнеспособным становится в 28 недель. Другие крохи задерживаются, рождаясь на 42-й неделе.

Если же врач сообщил будущей маме о необходимости проведения планового кесарева сечения, то родители точно будут знать дату рождения своего малыша немного заранее. Иногда обстоятельства вмешиваются уже во время родов (при нормальном течении беременности) и приходится принимать решение о проведении экстренной операции.

По каким показаниям делают кесарево сечение в России? Далее рассмотрим все нюансы.

Аргументы медиков за операцию

Для акушера провести операцию длительностью в 30-40 минут гораздо проще, чем принимать роды естественным путем. Процесс может длиться 12-14 часов и более. Но это непростая операция, которая требует высокого профессионализма от медиков. Не всегда кесарево проходит без последствий, ведь такое вмешательство связано с большим количеством осложнений, чем при естественных родах. Поэтому проводят кесарево сечение по показаниям.

Почему плановое кесарево проводится все чаще

Каждая женщина имеет право выбрать наилучший для себя способ родоразрешения. Кроме естественных и партнерских родов, а также кесарева некоторые будущие мамы предпочитают роды в воде или даже дома, но последнее может быть опасно для жизни и здоровья не только женщины, но и малыша. В выборе вида родов нужно полагаться на рекомендации врача, наблюдающего беременность.

Но возникают ситуации, когда врач настаивает на проведении планового кесарева сечения при беременности. Список показаний достаточно широкий. Операционное вмешательство медики рекомендуют все чаще, потому как увеличилось количество женщин, которые решаются на первенца только после 30 лет, да еще и в сочетании с накопившимися за годы жизни хроническими болезнями и возможными гинекологическими заболеваниями.

Также показанием к кесареву сечению являются патологии беременности, которые теперь (за счет использования современных технологий и новейших методов диагностики) удается выявить раньше. В последние годы был расширен список показаний, по которым операция проводится в интересах плода, а также при тяжелом токсикозе в третьем триместре, многоплодной или недоношенной беременности, тазовом предлежании плода.

Общие показания к кесареву сечению

К операционному вмешательству врачи прибегают в том случае, если вынашивание ребенка для женщины сопряжено с трудностями, а естественное родоразрешение становится опасным. Если возможные препятствия к естественным родам выявлены задолго до 38-40 недель, то кесарево называется плановым. В таком случае есть возможность спланировать хирургическое вмешательство и подготовить будущую мамочку.

Но иногда роды начинаются нормально, но в их процессе возникают определенные трудности, так что ситуация становится опасной. В этом случае проводится экстренная операция. Это возможно только по назначению врача, то есть по медицинским показаниям. К операции кесарева сечения желательно подготовиться, но не всегда это возможно.

Лучше, если будущая мама спокойно взвесит все за и против. Желательно обратиться к нескольким специалистам, чтобы выслушать разные мнения. Как правило, женщинам, ожидающим ребенка, хирургическое вмешательство предлагается по медицинским причинам. Показания для кесарева сечения в России перечислены далее.

Плановая операция: список показаний

Врач может запланировать проведение кесарева при анатомически узком тазе у женщины, через который не пройдет нормальная по размерам головка новорожденного. Этот показатель измеряется в женской консультации. Узким считается таз, размеры которого меньше нормы на 1,5-2 см и более. Но важнее соотношение этого показателя с размерами головки плода. Если ребенок маленький, то узкий таз может оказаться полностью функциональным физиологически.

Другое показание к кесареву сечению при беременности — это выраженный токсикоз во второй половине беременности. Нередко состояние осложняется повышенным артериальным давлением и другими осложнениями со стороны сердца и сосудов. Это грозит здоровью матери. Если форма заболевания легкая, то может быть назначен обезболивающий укол в позвоночник и введение специального геля, стимулирующего родовую деятельность. Кесарево показано в тех случаях, когда гестоз длится более трех недель или осложняется другими патологиями.

Полное предлежание плаценты, что закрывает ребенка выход из матки, тоже заставляет врача отправить беременную на плановую операцию. При предлежании плаценты в ходе естественных родов может возникнуть кровотечение или гипоксия плода. Список показаний к кесареву сечению включает и другие механические препятствия. Так, если есть опухоли, которые препятствуют рождению малыша, проводится оперативное вмешательство.

Показаниями к кесареву сечению при беременности являются некоторые заболевания, например герпес половых органов в активной стадии. При естественном родоразрешении инфекция может передаться младенцу и вызвать у него заболевание. Выраженный варикоз при родах естественным путем грозит кровотечением, также в список показаний для плановой операции входят сильная близорукость, отслойка сетчатки, некоторые болезни сердца и сосудов или нервной системы у мамы.

Рекомендуется операция при многоплодной беременности, наступившей в результате ЭКО или после бесплодия. Нередко проводится кесарево для женщин старше 30. Самостоятельные роды невозможны при выраженных сужениях влагалища и шейки матки, наличии рубцов после гинекологических операций и так далее. Во многих случаях решение принимается индивидуально.

Необходимость принимать экстренное решение

Вероятна ситуация, когда принимать решение придется уже после начала естественных родов. Переход на кесарево не превышает 14 % родов. Решение должно быть принято, к примеру, из-за при неправильном вхождение головки или В таких случаях врачи, опираясь на показания аппаратуры или собственный опыт, рекомендуют экстренное кесарево. Женщина подписывает бумаги, но в некоторых случаях эта процедура опускается. Есть ситуации, которые угрожают жизни пациентки. Тогда врачи обязаны оказывать помощь даже без получения письменного согласия на хирургическое вмешательство.

Показания к экстренному кесареву сечению

Какие показания к кесареву сечению в экстренном порядке? В списке значатся любые осложнения естественных родов, которые угрожают жизни и здоровью женщины или ребенка и не поддаются другой терапии. Так, среди показаний к кесареву сечению при родах числятся:

• угроза разрыва стенок матки;
• кислородное голодание (дыхательная недостаточность) плода, которая не поддается другой терапии;
• преждевременная отслойка или предлежание плаценты с обильным кровотечением;
• узкий таз (если был установлен небольшой вес ребенка, то возможны естественные роды, но не всегда плод действительно оказывается такого размера, как определили врачи по аппаратуре);
• слабость естественной родовой деятельности, которая не поддается консервативной терапии.

Отдельные показания при многоплодии

Список показаний к кесареву сечению при многоплодной беременности в общем такой же, как и в том случае, если женщина вынашивает одного малыша. Отдельные показания — это поперечное положение двойни, которое представляет опасность во время естественного процесса родоразрешения, рождение недоношенных детей с весом менее 1800 грамм, ягодичное предлежание первого ребенка. Абсолютным показанием к плановому кесареву сечению при многоплодной беременности является ее сочетание с любой акушерской патологией.

Кесарево при второй и последующих беременностях

В том случае, если первые роды женщины прошли посредством кесарева, во второй раз может быть рекомендован тот же метод. В остальном основные показания для второго кесарева сечения такие же, как и для первого. Вторые естественные роды после кесарева возможны, если диагноз, который привел к первой операции, не повторился, плод не слишком крупный и лежит головкой вниз, беременность протекает без осложнений.

Врач будет настаивать на плановой операции, если малыш крупный (вес - более 4 кг), недоношенный (менее 38 недель), в анамнезе пациентки числится более двух-трех КС, возникает необходимость медикаментозного ведения родов или во время беременности были осложнения. Болезни, которые были причинами первой операции и до сих пор есть (миопия, близорукость, сердечно-сосудистые патологии), так и останутся показаниями.

Абсолютные и относительные показания

Существуют показания к кесареву сечению, которые не подлежат обсуждению. Такие ситуации случаются относительно редко, но будущая мама все равно должна быть осведомлена. К группе таких показаний относится выпадение пуповины, например при излитии околоплодных вод. В этом случае женщине нужно принять позу на четвереньках — это уменьшит сдавливание пуповины, а врачам даст время в экстренном порядке подготовить инструменты и операционную.

Другим абсолютным показанием к кесареву сечению является полное предлежание плаценты, при котором она закрывает выход ребенку. При этом из половых путей женщины выделяется алая кровь, что не сопровождается болезненными ощущениями. Достоверно установить положение плаценты можно при УЗ-исследовании в конце беременности. Нередко состояние определяется в середине срока вынашивания плода, но это не считается показанием, так как до родов плацента, скорее всего, успеет принять более безопасное положение.

Отслойка плаценты — показание к немедленной операции. Обычно при этом возникает сильная боль в животе, иногда она может сопровождаться кровотечением. Мерами неотложном медицинской помощи являются переливание крови и срочное кесарево. При лобном и поперечном предлежании, что устанавливается в конце беременности, врач тоже порекомендует плановую операцию.

Чаще можно говорить об относительных показаниях, которые обсуждаются с гинекологом. На фоне таких причин для проведения операции женщина может принять решение рожать естественным путем. Здесь многое зависит от профессионального опыта врача и акушерки, принимающих роды, возраста роженицы, протоколов и нормативных актов, которые существуют в конкретной клинике, медицинского законодательства страны, личных предпочтений женщины и так далее.

Примеры относительных показаний: наличие рубцов от предыдущего кесарева, отсутствие прогресса в течении родов, большой вес и размеры плода, несоответствие размеров головки плода и таза матери, гинекологические заболевания, тазовое предлежание плода.

Последняя причина проведения операции — это, кстати, отличный пример того, как всего одна статья, опубликованная в медицинском журнале в 2000 году, перевернула весь мир. Авторы (основываясь на статистических данных) сделали вывод, что при ягодичном предлежании более благоприятный исход имеет кесарево, чем естественные роды. При этом изучалось только ягодичное и смешанное ягодичное предлежание. С тех пор количество враче и акушерок, готовых принять ребенка в ягодичном предлежании, значительно снизилось. Поэтому женщине проще и спокойнее согласиться на плановое кесарево, чем рожать в окружении напуганных врачей.

Ход проведения и описание операции

Операция может проводиться как планово, так и в экстренном порядке. В первом случае будущей маме нельзя кушать и пить после полуночи в день операции. Проводится вмешательство под анестезией. На брюшной полости и стенке матки производится разрез, горизонтальный или вертикальный. После извлечения ребенка матка стягивается специальными рассасывающимися нитками, а брюшная полость — косметическими швами, которые тоже со временем рассасываются. Операция длится в среднем 30-45 минут, иногда до 60 минут.

Методы анестезии при кесаревом сечении

Используется общий или местный наркоз. Общий погружает женщину в вводится наркоз через трубку в дыхательные пути. Общая анестезия действует быстрее, но после пробуждения вызывает тошноту, сонливость, боль в плечах и другие неприятные последствия. При местном обезболивании женщина не будет чувствовать боли, а только некоторое давление и подергивание.

Последствия кесарева сечения для матери

Кесарево сечение — это операция, так что и последствия возникают примерно такие же, как и после любого другого хирургического вмешательства. Кровотечения после такой операции возникают в два раза чаще, чем при естественных родах. Возможно случайное повреждение органов брюшной полости, инфицирование, негативная реакция организма на обезболивание, нарушение функционирования кишечника. Риск летального исхода при кесаревом сечении в четыре раза выше, чем при естественных родах.

После операции женщине потребуется дольше пребывать в стационаре. Выпишут маму с малышом не ранее чем через пять суток. Через шесть недель женщине нужно прийти на осмотр к гинекологу. Следующую беременность лучше планировать не ранее чем через полтора-два года после хирургического вмешательства.

Уход после кесарева: в больнице и дома

Особенности ухода индивидуальны. Малыша прикладывают в груди матери с разрешения врача. В некоторых случаях это возможно сразу после его извлечения из матки. Женщине могут назначаться обезболивающие препараты, лекарства от тошноты. Сначала разрешат пить воду, после — легкие отвары и диетическое питание. Вероятны проблемы с кишечником, незначительный дискомфорт, боли от сокращения матки. Женщине будет рекомендовано ношение компрессионных гольфов. В течение двух месяцев после операции нельзя поднимать ничего тяжелее ребенка.

Дома разрешено естественное вскармливание. Не рекомендуется садиться за руль, поднимать тяжести, заниматься тяжелой работой по дому, вводить тампоны, заниматься сексом (до первого посещения гинеколога). Душ, как правило, допускается, но ванны лучше отложить на потом. Во избежание проблем необходимо соблюдать все рекомендации, которые дал лечащий врач.

Кесарево сечение: за и против

Если у женщины есть возможность подумать о необходимости проведения кесарева сечения и принять решение самостоятельно (но, конечно, опираясь на рекомендации лечащего врача), стоит тщательно взвесить все за и против. Аргументы за - это невозможность травм половых органов и разрывов при операции и быстрое родоразрешение. Среди минусов женщины называют отсутствие психологической связи с ребенком, боли в местах наложения швов, ограничение двигательной активности и необходимость специального ухода после операции, шрам.

Достаточно серьезные и последствия после кесарева. Это и психологическое состояние матери, и боли, шрам на животе, невозможность принять ванну и возобновить половые отношения в течение нескольких месяцев, ограничения двигательной активности. Есть последствия и для ребенка. Возможно, что в дыхательных путях малыша останется околоплодная жидкость, в его кровь попадут препараты для наркоза. Говорят и о психологических последствиях. Принято считать, что дети, которые появились на свет посредством кесарева сечения, хуже адаптируются к условиям окружающей среды.

Вершиной современного акушерства является завершение родов и появление на свет ребенка посредством хирургического вмешательства – кесарева сечения.

Историки установили, что происхождение этой операции имеет прямую связь со временами древности, однако только в настоящее время подобный вид родов зачастую является спасением, как для роженицы, так и для ребенка.

Значительное количество показаний кесарева сечения сегодня обусловлено высоким риском разрешения от бремени будущей матери влагалищным путем.

Конечно, родоразрешение абдоминальным путем, как и остальные вмешательства хирургов, скрывает в себе огромное число возможных осложнений/последствий, однако случаи их возникновения крайне редки, а чаша весов перетягивает в сторону рождения живого ребенка и сохраненной жизни матери, а не потенциальных осложнений.

История названия операции обросла большущим количеством легенд и мифов. Самой значимой считается история о рождении Гая Юлия Цезаря – самодержца Римской империи. Смерть матери Цезаря в течение родов стала причиной того, что его отец рассек мечом чрево женщины и извлек сына. Отсюда и поговорка: «Кесарю – кесарево».

Условия для производства операции

Кесарево сечение может быть плановым, запланированным и экстренным. О плановой операции родоразрешения говорят, когда она производится за 6 – 15 дней до даты предполагаемых родов при имеющихся материнских и/или плодовых показаний и отсутствии первых проявлений родовой деятельности (см. ).

Плановая операция — это значит, что показания для нее известны заранее, нередко еще в первые недели и даже дни вынашивания будущего малыша. Необходимость в экстренном ургентном сечении возникает по причине срочного, немедленного, примерно в течение одного – двух часов родоразрешения и в основном показано в процессе самостоятельных родов. О плановом кесаревом сечении говорят, когда роды только начались или излились преждевременно околоплодные воды, но имеются относительные показания для операции. То есть, женщину пускают в роды, но по плану ведения родов их заканчивают операцией.

Итак, необходимые факторы для хирургического способа родоразрешения:

• наличие живого плода, способного существовать внеутробно (считается относительным условием, так как при некоторых обстоятельствах операцию делают в интересах женщины с целью сохранения ее жизни);
• письменное согласие роженицы на кесарево сечение;
• пустой мочевой пузырь (желательно установить постоянный катетер);
• нет признаков инфекции в родах (тоже является весьма условным показанием);
• наличие опытного акушера-хирурга и операционной.

Какие показания для операции?

Все причины, которые приводят к абдоминальному родоразрешению, можно разделить на две подгруппы.

• Абсолютные показания буквально вынуждают врача родоразрешить женщину оперативным путем, то есть без операции не обойтись.
• Об относительных показаниях говорят, когда ситуация анализируется консилиумом врачей и утверждается заключение о том либо другом способе завершения родов. То есть, женщина может родить и самостоятельно, но учитываются вероятные риски для нее, а также и малыша.

Кроме того, существуют факторы, приводящие к вынужденной операции еще во время беременности или непосредственно в процессе родов. Еще одной градацией показаний к оперативному родоразрешению считается деление их на материнские и плодовые факторы.

Абдоминальное родоразрешение: абсолютные показания

К факторам со стороны матери, в случае наличия которых невозможно обойтись без операции кесарева сечения относятся:

Анатомически узкий таз (учитывается степень сужения, то есть 3 – 4, при которых истинная конъюгата равна 9 и менее см)

Узкий таз подразделяется на 2 группы по форме сужения.

• В первую группу входят: поперечносуженный таз, плоский таз (простой плоский таз, плоскорахитический и таз с уменьшением широкой части полости), и, конечно, общеравномерносуженный таз. Это достаточно часто встречающиеся формы тазовых сужений.
• Во вторую группу (редкие формы) входят кососмещенный таз, кососуженный таз, деформация таза костными экзостозами, костными опухолями или вследствие переломов, кифотический таз, воронкообразный таз и другие виды узких тазов.

Анатомически узкий таз со степенью 3 или 4 может осложнить течение родов. Во время схваток почти у 40% рожениц возникает:

• слабость маточных сокращений ()
• раннее излитие вод
• возможно выпадение пуповинной петли или ручек/ножек плода
• развитие хориоамнионита, эндометрита и инфицирование будущего малыша
• а также внутриутробная гипоксия плода

Во время потужного периода могут появиться следующие осложнения:

• вторичная слабость потуг
• внутриутробная гипоксия ребенка
• разрыв матки
• некроз тканей с образованием мочеполовых свищей, кишечнополовых свищей
• травма тазовых сочленений и нервных сплетений
• а если роды дойдут до третьего периода, то не избежать последового и/или послеродового кровотечения.

Полное предлежание плаценты

Как известно, плацента является тем органом, который осуществляет связь между организмами матери и ребенка. При нормально протекающей беременности плацента располагается либо в области дна матки, либо по передней или задней стенке. Если плацента находится в нижнем сегменте плодовместилища, причем целиком покрывает внутренний зев, то становится понятным, что выход ребенка из чрева матери естественным путем становится невозможным. Более того, полное предлежание плаценты представляет собой потенциальную угрозу не только для будущего малыша, но и для его матери весь период беременности, потому как в любую минуту может открыться кровотечение, интенсивность и продолжительность которого предсказать невозможно.

Пример из практики : У меня наблюдалась женщина лет 38 с самого начала беременности. Беременность была не первой, но очень желанной. Несмотря на отсутствие каких-либо отягощающих обстоятельств в ее анамнезе, у нее плацента сформировалась в нижней трети матки и перекрыла внутренний зев (полное предлежание). Женщиной практически всю беременность находилась на больничном, под наблюдением врачей, у нее не случилось ни одного кровотечения. Она успешно доходила до 37 недель и была госпитализирована в палату патологии для подготовки к плановому кесареву. Ну и как водится, почему-то (а может, и к счастью) кровотечение у нее началось в стационаре и в выходной день. Конечно, мы сразу же пошли на немедленное кесарево, время нельзя было терять. Вот так плановая операция превратилась в экстренную — ребенок родился здоровым и с нормальным весом.

Неполное предлежание плаценты с серьезным кровотечением

О неполном предлежании плаценты говорят, когда последняя перекрывает лишь частично внутренний зев. Различают краевое предлежание и боковое.

• При краевом расположении плаценты она лишь слегка затрагивает внутренний зев
• Тогда как при боковом перекрывает его на половину или 2/3 диаметра.

Неполное предлежание плаценты также грозит внезапно развившемся кровотечением, массивность которого трудно предугадать. Особенность такой локализации плаценты интересна тем, что кровянистые выделения чаще появляются в период схваток, ведь именно в это время внутренний зев раскрывается, а плацента постепенно отслаивается. Показание для ургентной операции при неполном предлежании служит массивная кровопотеря, которая представляет опасность для жизни и здоровья матери и ребенка.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Как во время периода ожидания ребенка, так и в течение схваток (обычно). Опасность данного состояния также заключается в возникновении кровотечения, которое бывает наружным (то есть видимым) – отмечаются кровавые выделения из влагалища, внутренним или скрытым (кровь скапливается между плацентой и маточной стенкой, формируя ретроплацентарную гематому, и смешанным (имеется и видимое и скрытое кровотечение). В зависимости от площади отслойки плаценты различают 3 степени тяжести. При среднетяжелой и, конечно, тяжелой степенях необходимо как можно скорее родоразрешить роженицу, иначе можно потерять не только малыша, но и мать.

Угрожающий или начавшийся разрыв матки

Причин, приводящих к угрозе разрыва матки великое множество. Это может быть неправильное ведение родов, дискоординация родовых сил, и многое другое. В случае отсутствия своевременного лечения (массивный токолиз, то есть купирование маточных сокращений), угроза или начавшийся разрыв очень быстро перейдут в свершившийся, то есть состоявшийся разрыв, при этом погибают оба «участника» родов женщина и неродившийся ребенок.

Несостоятельный рубец на матке

Шов на маточной стенке бывает не только после абдоминального родоразрешения, но и после других гинекологических операций (например, консервативная миомэктомия). Полноценность рубца определяется по УЗИ, причем толщина рубцово измененной поверхности должна достигать 3 мм и больше, контуры рубца ровные при отсутствии соединительной ткани. Если наблюдалось осложненное течение в послеоперационном периоде (например, лихорадка, эндометрит или долгое заживление кожных швов) в анамнезе, это свидетельствует о неполноценности рубца.

Два и более рубца на матке

Если в анамнезе имеются два и больше кесаревых сечений, вопрос о самостоятельном родоразрешении не стоит, так как такое состояние матки значительно увеличивает риск разрыва ее по рубцу.

Тяжелые формы гестоза при отсутствии положительного действия от терапии и неготовых родовых путях

Эклампсия (судорожный приступ) может закончиться летальным исходом для женщины и для ее ребенка (см. ). Поэтому данное состояние требует незамедлительного разрешения от бремени. На лечение преэклампсии (предсудорожной стадии) отводится ровно 2 часа, если эффект отсутствует, приступают к немедленной операции. Нефропатия тяжелой и среднетяжелой степени должна лечиться в течение не более двух недель, по истечении которых решается вопрос об операции.

Тяжелые экстрагенитальные заболевания

В список показаний для операции входят:

• заболевания сердца в стадии декомпенсации
• патология нервной системы
• тяжелые заболевания щитовидной железы
• сахарный диабет
• гипертоническая болезнь и многое другое

Кесарево сечение по зрению проводится в случаях миопии 3 степени (6 и более), осложненной близорукости, операций по зрению и прочее. При плохом зрении необходимо исключить период потуг, так как значительная физическая нагрузка может привести к отслойке сетчатки и слепоте женщины.

Аномалии строения матки и влагалища

При наличии указанных пороков нарушается сократительная деятельность матки, а плод не способен в родах самостоятельно пройти через родовые пути.

• Опухоли шейки матки, яичников и других органов малого таза
• Подобные опухоли закрывают родовые пути и создают препятствие для выхода ребенка на свет.
• Экстрагенитальный рак и злокачественная опухоль шейки матки
• Возрастная первородящая

Показание к кесареву сечению по возрасту (больше 30 лет) должно сочетаться с акушерской патологией и экстрагенитальными заболеваниями. У возрастных первородящих снижена эластичность мышц влагалища и тазового дна, поэтому велик риск разрывов промежности. Кроме того, у таких рожениц нередко развиваются аномалии родовых сил, которые не купируются терапией.

Плодовые факторы, требующие оперативного родоразрешения:

• Неправильное положение плода

При нормальной беременности плод должен располагаться продольно, головкой в сторону малого таза. О неправильном положении будущего ребенка говорят, когда он лежит косо, поперечно или предлежит тазовый конец. Кесарево сечение при тазовом предлежании проводится при массе ребенка более 3600 гр. или менее 1500 гр., а также при плоде мужского пола (сдавление яичек при рождении тазового конца может стать причиной бесплодия у мальчика). Тазовое предлежание (ножки, тазовый конец предлежат) требует операции, потому как головка ребенка больше тазового конца, и при рождении последнего родовые пути недостаточно расширены для беспрепятственного продвижения и рождения головки.

Пример из практики: В родильное отделение ночью поступила женщина с сильными схватками. Роды были третьи, но она ни разу за всю беременность УЗИ не проходила. Во время влагалищного осмотра я установила, что предлежат ножки, открытие шеечного канала 5 см, а это абсолютное показание для родоразрешения посредством операции. Когда я разрезала матку и извлекла плод, то была ошарашена — плод был анэнцефал с расщепленным позвоночником в шейном отделе (врожденное уродство). Конечно, он сразу же умер, после пересечения пуповины. С одной стороны, операция при такой аномалии развития противопоказана, но с другой стороны, кто же знал, если женщина не обследовалась?

• Острая гипоксия плода

Данное состояние означает, что ребенок страдает внутриутробно, к нему не поступает достаточное количество кислорода, а каждая схватка усугубляет гипоксию. Лечение одно – немедленное родоразрешение.

Пример из практики : Это было моим первым самостоятельным кесаревым сечением после интернатуры. Я всю ночь возилась с первородящей женщиной, и под утро «ухом» услышала, что ребенок страдает — ердцебиение замедленное и глухое, брадикардия. А КТГ (кардиотокографа) у нас тогда еще не было, проверить не на чем. Пошла на операцию на свой страх и риск. И вовремя, так как извлекла ребенка, который даже не пищал и не шевелил ручками и ножками. По молодости лет я решила, что он умер, но, к счастью, ребенок потом оклемался и выписался здоровым вместе с мамой.

• Предлежание/выпадение петлей пуповины

В данной ситуации операцию необходимо сделать немедленно, так как выпавшая петля пережимается предлежащей частью малыша в малом тазу, вследствие чего плод лишается кислорода. К сожалению, очень редко можно успеть прооперировать женщину и спасти ребенка.

• Гибель женщины при живом плоде

В случаях продолжающейся агонии ребенок еще некоторое время остается жить и его можно успеть спасти путем абдоминального родоразрешения. Операция в подобной ситуации проводится в интересах плода.

Относительные показания

Материнские факторы, при которых решается вопрос о необходимости абдоминального родоразрешения (относительные):

• Клинически узкий таз

Подобный диагноз ставится в родах и означает, что головка плода не соотносится с размерами таза женщины (вход в малый таз меньше головки). Причины, обуславливающие развитие такой ситуации, многочисленны: крупный плод, дискоординация родовых сил, неправильное вставление головки, слабость схваток и прочее.

• Расхождение лонного сочленения

Во время вынашивания плода задолго до родов (наблюдается как за 2 недели, так и за 12) у женщины может случиться расхождение симфиза или лонного сочленения. Указанная патология характеризуется болями в районе симфиза и при прощупывании лобка, щелканьем во время пальпации сочленения, над лоном формируется отек и набуханием лобка.

Беременная отмечает дискомфорт при ходьбе, вставании с низкого стула или с кровати, подъеме по лестнице. Изменяется и походка женщины, она становится похожей на утиную, вразвалочку. Во время пальпации лонного сочленения обнаруживается впадина, куда свободно помещается подушечка пальцев. В случае подтверждения диагноза на УЗИ (рентгенография таза вредна для плода), женщине прописывают постельный режим, ограничение физической работы и ношение корсета.

Когда расхождение лонного сочленения составляет 10 и более мм, особенно, если предполагаемый вес плода достигает 3800 гр. и более, имеется анатомическое сужение таза, то женщину готовят к плановому абдоминальному родоразрешению, дабы предотвратить разрыв лонного сочленения при самостоятельных родах.

• Слабость родовых сил

Когда не удается стимулировать родовую деятельность вскрытием плодного пузыря для уменьшения внутриматочного объема и введением окситоцина, необходимо роды закончить кесаревым сечением. Слабость родовых сил приводит к гипоксии плода, послеродовым кровотечениям и родовым травмам.

• Переношенная беременность

Когда решается вопрос об абдоминальном родоразрешении при переношенной беременности, учитывается способность головки конфигурироваться в родах, интенсивность схваток и отягощающие факторы (наличие экстрагенитальных заболеваний и гинекологической патологии, нет эффекта от родовозбуждения и прочие).

• ЭКО, искусственная инсеминация или

Это показание должно сочетаться с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом (), мертворождение, гинекологические заболевания и т. д.).

• Хроническая гипоксия плода, внутриутробная задержка развития плода

Учитывая, что плод недополучал всю беременность кислород и питательные вещества, а лечение оказалось неэффективным, поднимается вопрос об оперативном родоразрешении до срока для пользы ребенка.

• Гемолитическая болезнь плода

Кесарево сечение при указанном показании проводится при наличии неподготовленной (незрелой) шейки матки.

• Крупный плод

О крупном плоде говорят, когда его предполагаемый вес превышает 4 кг, а о гигантском, если масса достигает 5 и более кг. Роды заканчивают операцией при имеющейся сопутствующей патологии (осложнения в родах, гинекологические проблемы и экстрагенитальные заболевания).

• Многоплодная беременность

Абдоминальное родоразрешение производят при предлежании тазового конца первого плода или при наличии трех и более плодов.

• Значительное варикозное расширение вен в районе вульвы и влагалища

Существует определенный риск повреждения варикозных вен в потужном периоде, что чревато интенсивным кровотечением.

• Просьба беременной об операции

На Западе, например, в Англии будущая мать имеет свободу выбора родоразрешения. То есть, возможно родоразрешить беременную путем кесарева сечения по ее желанию. В России официально данное показание не признано, однако нет документов, запрещающих провести абдоминальное родоразрешение по желанию беременной. Как правило, данное показание комбинируется с другими относительными показаниями.

Противопоказания к абдоминальному родоразрешению

Все противопоказания к кесареву сечению являются относительными, так как операция всегда производится либо в интересах матери, либо в интересах малыша:

• неблагоприятное состояние плода (смерть внутриутробно, недоношенность 3 – 4 степени, пороки развития плода, несовместимые с жизнью);
• вероятная или проявившаяся клинической картиной инфекция (длительный безводный промежуток – свыше 12 часов);
• длительные роды (свыше 24 часов);
• более 5 влагалищных исследований;
• лихорадка в родах (хориоамнионит и прочее);
• неудавшаяся попытка родоразрешения естественным путем (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода).

Для многих женщин операция с надрезом становится неизбежным испытанием, рожать через естественные родовые пути для которой невозможно или опасно для нее и ее малыша. Как любую другую хирургическую операцию, кесарево сечение проводят только по медицинским показаниям.

Показания к операции могут быть со стороны матери, когда роды представляют угрозу для ее здоровья, и со стороны плода, когда для него процесс родов является нагрузкой, которая может привести к родовой травме и гипоксии плода. Они могут возникнуть как во время беременности, так и в родах.

Сначала остановимся на отдельных моментах, наличие которых заранее предполагает такую операцию у беременных женщин.

Показания к кесареву сечению во время беременности:

• Предлежание плаценты. Когда плацента (детское место) располагается в нижней части матки и перекрывает внутренний зев (вход в матку со стороны влагалища). Это грозит сильным кровотечением, опасным как для жизни матери, так и для плода. Операцию проводят в 38 недель беременности или раньше, если появляются кровяные выделения.
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. В норме плацента отделяется от стенки матки после рождения ребенка. Иногда это происходит во время беременности, тогда начинается сильное кровотечение, что угрожает жизни матери и плода и требует немедленного проведения операции.
• Несостоятельность рубца на матке после надреза в предыдущих родах или других операций на матке.

  Несостоятельным считается рубец на матке, если по данным УЗИ его толщина менее 3 мм, контуры неровные и имеются включения соединительной ткани. Если послеоперационный период после первой операции протекал тяжело (повышение температуры тела, воспаление матки, длительное заживление шва на коже), это также говорит о несостоятельности рубца на матке.

• Два и более рубца на матке после операции надреза. Считается, что два и более кесарения, повышают риск разрыва матки по рубцу в родах из-за слабости рубцовой ткани. Поэтому надрез выполняется до начала родов.
• Анатомически узкий таз (так называют анатомическую ограниченность размеров тазового кольца женщины, затрудняющую прохождение головки плода через это кольцо) II-IV степени сужения. Каждой женщине во время беременности измеряют размеры таза. У врачей-акушеров есть четкие критерии нормальных размеров таза и узкого таза по степени сужения. Опухоли и деформации костей таза. Они могут служить препятствием для рождения ребенка.
• Пороки развития матки и влагалища. Опухоли матки, яичников и других органов полости малого таза, закрывающие родовые пути.
• Крупный плод в сочетании с другой патологией. Крупным считается плод, когда его масса равна 4 кг и более.
• Выраженный симфизит. Симфизит или симфизиопатия - расхождение лобковых костей. При этом появляются выраженные затруднения и боли при ходьбе.
• Множественная миома матки больших размеров, нарушения питания миоматозных узлов.
• Тяжелые формы гестоза и отсутствие эффекта от лечения. Гестоз - это осложнение беременности, при котором происходит расстройство функции жизненно важных органов, особенно сосудистой системы и кровотока. Тяжелые проявления гестоза - пре эклампсия и эклампсия. При этом нарушается микро циркуляция в центральной нервной системе, что может привести к тяжелым осложнениям, как для матери, так и для плода.
• Тяжелые заболевания. Заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, заболевания нервной системы, сахарный диабет, миопия высокой степени с изменениями на глазном дне и др.
• Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища. Могут возникнуть после предшествующих операций или родов. Это создает непреодолимые препятствия для раскрытия шейки матки и растяжения стенок влагалища, необходимых для прохождения плода.
• Состояние после пластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей. Свищ - это противоестественное сообщение между двумя соседними полыми органами.
• Разрыв промежности III степени в предыдущих родах. Если в родах помимо кожи и мышц промежности разрывается сфинктер (мышца, запирающая задний проход) и/или слизистая прямой кишки, то это разрыв промежности III степени, плохо ушитый разрыв может привести к недержанию газов и кала.
• Выраженное расширение вен в области влагалища. При самопроизвольных родах кровотечение из таких вен может стать опасным для жизни.
• Поперечное положение плода.
• Сросшаяся двойня.
• Тазовое предлежание плода (особенно мальчика) в сочетании с массой плода более 3600 г и менее 1500 г, а также с сужением таза. При тазовом предлежании возрастает риск родовой травмы при рождении головки плода.
• Экстракорпоральное оплодотворение, искусственная инсеминация при наличии других осложнений со стороны матери и плода.
• Хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, неподдающаяся медикаментозной терапии. При этом плод получает недостаточное количество кислорода и для него процесс родов является нагрузкой, которая может привести к родовой травме.
• Возраст первородящих старше 30 лет в сочетании с другой патологией.
• Длительное бесплодие в сочетании с другой патологией.
• Гемолитическая болезнь плода при неподготовленности родовых путей. При резус (реже - групповой) несовместимости крови матери и плода развивается гемолитическая болезнь плода - разрушение красных кровяных телец (эритроцитов). Плод начинает страдать от недостатка кислорода и вредного влияния продуктов распада эритроцитов.
• Сахарный диабет при необходимости досрочного родоразрешения и неподготовленности родовых путей.
• Переношенная беременность при неподготовленных родовых путях и в сочетании с другой патологией. Процесс родов также является нагрузкой, которая может привести к родовой травме плода.
• Рак любой локализации.
• Обострение генитального герпеса. При генитальном герпесе показанием является наличие пузырьковых герпетических высыпаний на наружных половых органах. Если к моменту родов не удается излечить женщину от этого заболевания, возникает риск заражения плода (при разрыве плодных оболочек или прохождении плода по родовым путям).

В любом случае, вначале врачи пытаются решить проблему с помощью консервативных (т.е. нехирургических) методов. И прибегают к оперативному вмешательству лишь тогда, когда их попытки не привели к должному результату.

Помимо вышеуказанных случаев, случаются и острые ситуации, требующие хирургического родоразрешения.

Показания к операции кесарева сечения в родах:

• Клинически узкий таз. Это несоответствие между головкой плода и тазом матери.
• Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения. При излитии вод до начала схваток их пытаются вызвать при помощи медикаментов (простагландины, окситоцин), но не всегда это приводит к успеху.
• Аномалии родовой деятельности, неподдающиеся медикаментозной терапии. При развитии слабости или дискоординациии родовой деятельности проводится медикаментозная терапия, которая также не всегда приводит к успеху.
• Острая гипоксия плода. Когда сердцебиение резко становится редким и не восстанавливается.
• Отслойка нормально или низко расположенной плаценты. В норме плацента отделяется от стенки матки после рождения ребенка. Иногда это происходит во время схваток, тогда начинается сильное кровотечение, что угрожает жизни матери и плода и требует немедленного проведения операции.
• Угрожающий или начинающийся разрыв матки. Должен быть своевременно распознан врачом, так как запоздалая операция может привести к гибели плода и удалению матки.
• Предлежание или выпадение петель пуповины. Если при выпадении пуповины и головном предлежании плода в течение ближайших нескольких минут не сделать надрез, то ребенок может погибнуть.
• Неправильные вставления головки плода. Когда головка находится в разогнутом состоянии (лобное, лицевое предлежание), а также высокое прямое стояние головки.

Иногда операция кесарева сечения выполняется по сочетанным показаниям, которые являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к операции, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода. И всегда кесарево сечение крайняя мера, когда все попытки помочь женщине родить самостоятельно бесперспективны.

Если верить сведениям, дошедшим до нас из прошлого, история возникновения операции кесарева сечения уходит корнями в античность. Мифы Древней Греции гласят, что именно таким способом были извлечены из чрева умерших матерей Дионис и Асклепий. В конце XII века до нашей эры в Риме был принят закон, в соответствии с которым погребение погибшей беременной производили лишь после извлечения ребенка посредством чревосечения. Вскоре этот опыт переняли врачи из других стран, но операцию проводили исключительно умершим женщинам. В XVIстолетии Амбруаз Паре, французский придворный хирург, впервые начал выполнять кесарево сечение живым пациенткам, однако исход всегда был летальным. Ошибкой, которую допускал Паре и его последователи, являлось то, что разрез на матке не зашивали, полагаясь на сократительную способность этого органа. Кесарево сечение стало для врачей того времени возможностью спасти ребенка, когда шансов сохранить жизнь матери не оставалось.

Только в XIX веке было предложено удалять во время хирургического родоразрешения матку, благодаря чему процент смертности сократился до 20-25%. Спустя некоторое время орган начали зашивать, используя специальный трехэтажный шов, что позволило выполнять кесарево не только умирающим роженицам – оно стало проводиться для спасения жизни женщин. В середине XX века, с началом эры антибиотиков, смертельные случаи в результате проведения операции стали редкостью. Это послужило толчком к расширению перечня показаний к кесареву сечению как со стороны матери, так и со стороны плода.

Абсолютные показания к кесареву сечению

Абсолютными показаниями к кесареву сечению сегодня называют ситуации, когда родоразрешение другим путем невозможно или ставит под угрозу жизнь женщины. В их числе:

• Анатомически узкий таз (III-IV степень сужения). Причины возникновения такой патологии различны: чрезмерные физические нагрузки или недостаточное питание в детстве, перенесенные травмы, рахит, туберкулез, полиомиелит и др. Формированию анатомически суженного таза также способствуют нарушения гормонального баланса в период полового созревания;
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (при отсутствии возможности срочного родоразрешения естественным путем). Физиологически плацента отделяется (отслаивается) от маточных стенок после рождения ребенка. Преждевременной называют отслойку плаценты, которая началась во время вынашивания, а также в первом или втором периоде родов;
• Полное предлежание плаценты или открывшееся кровотечение при неполном предлежании;
• Угрожающий или начавшийся разрыв матки. Такая аномалия встречается в 0,1-0,5% случаев от общего количества родов;
• Эклампсия при беременности или в первом периоде родов; отсутствие возможности провести быстрое родоразрешение пациентки с тяжело текущим гестозом, не поддающимся терапии; начало почечно-печеночной недостаточности;
• Рубцовые изменения половых органов и таза (редкие случаи стеноза влагалища и шейки матки, возникающие на фоне инфекционных заболеваний (дифтерии, скарлатины и др.), а также различного рода манипуляций); наличие мочеполовых и кишечно-половых свищей. Фибромиомы, опухоли яичников, а также мягких и костных элементов таза в случае неблагоприятной локализации могут стать препятствием к естественному извлечению плода;
• Неправильное предлежание плода (поперечное, косое или тазовое) в сочетании с большим весом;
• Неправильное вставление головки плода во вход в малый таз. Примечательно, что такое состояние не всегда становится абсолютным показанием к назначению кесарева. Хирургическое вмешательство показано при лобном, переднем виде лицевого, заднетеменном вставлении и заднем виде высокого прямого стояния. В остальных случаях выбор способа родоразрешение принимается в зависимости от наличия сопутствующих осложнений;
• Предлежание и выпадение пуповины;
• Острая гипоксия плода;
• Состояние агонии или смерть роженицы при живом плоде.

Относительные показания к кесареву сечению

В число относительных показаний к кесареву сечению входят ситуации, не исключающие возможность самостоятельных родов, однако вероятность развития осложнений для женщины и/или плода при этом является большей, чем в случае хирургического родоразрешения. Сюда относят:

• Клинически узкий таз – несоответствие головки ребенка размерам тазовых костей матери;
• Длительнотекущий гестоз второй половины беременности, неподдающийся терапии, либо осложненное течение этого состояния;
• Заболевания органов и систем, не связанных с репродуктивной функцией, при которых самостоятельные роды сопровождаются повышенной опасностью для здоровья беременной (эпилепсия, миопия с дистрофическими изменениями глазного дна, посттравматические нарушения работы мозга, эндокринные, сердечно-сосудистые патологии и т. д.);
• Стойкая слабость и другие аномалии родовой деятельности;
• Отклонения в развитии матки и влагалища, затрудняющие течение естественных родов (перегородка влагалища, двурогая или седловидная матка и т. д.);
• Переношенная беременность. Беременность признают переношенной, если она продолжается на 14 дней дольше физиологической;
• Наличие у женщины до настоящей беременности привычного невынашивания, бесплодия и других проблем в репродуктивной сфере;
• Возраст первородящей более 30 лет;
• Хроническая фетоплацентарная недостаточность (нарушение кровообмена между плодом и плацентой в течение всего срока вынашивания). Согласно статистическим данным, в каждом 5-м случае такая патология приводит к смерти ребенка;
• Преждевременное излитие амниотической жидкости;
• Наличие крупного плода (массой более 4000 г). Обычно с этой проблемой сталкиваются женщины, страдающие сахарным диабетом, ожирением, имеющие высокий рост, большую прибавку веса при беременности, а также многократно рожавшие в прошлом.

Кесарево сечение. Этапы операции. Новые технологии наложения швов

Заведующая кафедрой: Егорова А.Т., профессор, ДМН

Студент: *

Красноярск 2008

Кесарево сечение - акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке. Термин «кесарево сечение» (sectiocaesarea) является сочетанием двух слов:secare- резать иcaceelere- рассекать.

Извлечение ребенка из чрева умершей матери путем разреза брюшной стенки и матки производилось еще в глубокой древности. Однако прошли столетия, прежде чем операция стала предметом научных исследований. В конце XVIвека была опубликована монографияFransoisRousset, в которой впервые подробно описывалась техника и пока­зания к абдоминальному родоразрешению. До концаXIXстолетия кесарево сечение производилось в единичных случаях и почти всегда заканчивалось смертью женщины, что в значительной степени было связано с ошибочной тактикой оставления незашитой раны матки. В 1876 г. Г. Е. Рейн и Е. Рогго предложили после извлечения ребенка удалять тело матки, что привело к существенному снижению материнской смертности. Дальнейшее улучшение результатов операции было связано с внедрением в практику трехэтажного маточного шва, впервые использованногоF.Kehrerв 1881 г. для ушива­ния разреза матки. С этого времени начинается более частое применение кесарева сече­ния в акушерской практике. Снижение послеоперационной летальности привело к появлению повторных операций, а также к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению. В то же время материнская и особенно перинатальная смертность оставалась высокой. Только с середины 50-х годовXXстолетия благодаря широкому внедрению в практику антибактериальных препаратов, переливания крови, успехам ане­стезиологического обеспечения операций, исходы кесарева сечения для матери и плода значительно улучшились.

В современном акушерстве кесарево сечение - наиболее часто производи­мая родоразрешающая операция. Частота ее в последние годы составляет 10- 15% от общего числа родов. Имеются сообщения о более высокой частоте кесарева сечения в отдельных стационарах, особенно за рубежом (до 20% и выше). На частоту этой операции влияют многие факторы: профиль и мощ­ность родовспомогательного учреждения, характер акушерской и экстрагени-тальной патологии у госпитализированных беременных и рожениц, квалифи­кация врачей и др. Увеличение частоты операций кесарева сечения в последние годы связано с расширением показаний к оперативному родоразрешению в интересах плода, что имеет значение для снижения перинатальной заболевае­мости и смертности.

Показания к кесареву сечению. Выделяют абсолютные и отно­сительные показания к кесареву сечению. Первыми в истории развития абдо­минального родоразрешения возникли абсолютные показания, которыми яв­лялись такие акушерские ситуации, когда извлечь плод через естественные родовые пути невозможно даже в уменьшенном виде (т. е. после плодоразру-шающей операции). В современном акушерстве к абсолютным относятся так­же показания, при которых другой способ родоразрешения через естественные родовые пути более опасен для матери, чем производство кесарева сечения, не только в отношении жизни, но и с точки зрения инвалидности. Таким обра­зом, среди абсолютных показаний можно выделить те, которые исключают влагалищное родоразрешение, и те, при которых кесарево сечение являет­ся методом выбора. Наличие абсолютных показаний требует бесспорного вы­полнения кесарева сечения, относительные показания нуждаются в веском их обосновании.

В группу относительных показаний включены заболевания и акушерские ситуации, которые неблагоприятно отражаются на состоянии матери и плода, если родоразрешение проводится через естественные родовые пути.

Классификация показаний к кесареву сечению

А. Абсолютные показания:

I. Патология, исклюгающая влагалищное родоразрешение:

сужение таза IIIиIVстепеней, когда истинная акушерская конъюгата составляет 7,5-8,0 см или меньше;

таз с резко уменьшенными размерами и измененной формой вследствие переломов или других причин (кососмещение, ассимиляционные, спондилолис-тетические факторы и др.);

таз с резко выраженными остеомиелитическими изменениями;

камни мочевого пузыря, блокирующие малый таз;

опухоли таза, шеечные миомы, опухоли яичников, мочевого пузыря, бло­кирующие родовые пути;

выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

полное предлежание плаценты.

II. Патология, при которой кесарево сегение является методом выбора:

неполное предлежание плаценты при наличии кровотечения;

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при от­сутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути;

поперечное и устойчивое косое положение плода;

неполноценность рубца на матке (рубец на матке после корпорального ке­сарева сечения, осложненное течение послеоперационного периода, свежий или очень давний рубец, признаки истончения рубца на основании УЗИ);

мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем;

клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;

эклампсия (при невозможности влагалищного родоразрешения в ближай­шие 2-3 ч);

резко выраженное варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов;

угрожающий разрыв матки;

рак шейки матки, влагалища, наружных половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря;

состояние агонии или смерть матери при живом и жизнеспособном плоде.

Б. Относительные показания:

анатомически узкий таз IиIIстепеней сужения в сочетании с другими неблагоприятными факторами (тазовое предлежание плода, неправильные встав­ления головки, крупный плод, переношенная беременность, мертворождение в анамнезе и др.);

неправильные вставления головки - переднеголовное, лобное, передний вид лицевого вставления, высокое прямое стояние сагиттального шва;

врожденный вывих бедра, анкилозы тазобедренного сустава;

рубец на матке после кесарева сечения или других операций с благопри­ятным заживлением при наличии дополнительных акушерских осложнений;

угрожающая или начавшаяся гипоксия плода;

аномалии родовых сил (слабость родовой деятельности, дискоординиро-ванная родовая деятельность), не поддающиеся консервативной терапии или сочетающиеся с другими относительными показаниями;

тазовые предлежания плода;

случаи неполного предлежания плаценты при наличии других отягощаю­щих моментов;

поздний гестоз легкой или средней степени тяжести, требующий родораз-решения при отсутствии условий для его проведения через естественные родо­вые пути;

переношенная беременность при отсутствии готовности организма бере­менной к родам или в сочетании с другими акушерскими осложнениями;

угроза образования мочеполового или кишечно-полового свища;

возраст первородящей свыше 30 лет в сочетании с другими неблагопри­ятными для естественного родоразрешения факторами;

отягощенный акушерский или гинекологический анамнез (мертворожде-ния, невынашивание беременности, длительное бесплодие и т. п.);

крупный плод;

выпадение пуповины;

пороки развития матки;

экстрагенитальные заболевания, требующие быстрого родоразреше­ния при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути.

Большинство показаний для операции кесарева сечения обусловлены забо­той о сохранении здоровья как матери, так и плода, т. е. являются смешанны­ми. В некоторых случаях можно выделить показания с учетом интересов матери и интересов плода. Например, кровотечение при полном предлежании плаценты и нежизнеспособном плоде, любые показания при наличии мертвого плода, неко­торые экстрагенитальные заболевания требуют выполнения кесарева сечения в интересах матери. К показаниям, обусловленным интересами плода, относятся: угрожающая или начавшаяся гипоксия плода, гемолитическая болезнь плода, тазовые предлежания, лицевое вставление головки, многоплодная беремен­ность. В современном акушерстве имеется тенденция к расширению показаний к кесареву сечению в интересах плода. Успехи неонатологии в выхаживании недоношенных детей способствовали появлению показаний для кесарева сечения винтересах недоношенного плода: тазовое предлежание плода при преждевремен­ных родах, двойня с массой менее 2500 г и наличием тазового предлежания одного из плодов.

Рассмотрим подробнее некоторые наиболее часто встречающиеся показания к кесареву сечению.

Узкий таз продолжает оставаться одной из наиболее частых причин произ­водства кесарева сечения. Выраженные степени анатомического сужения таза встречаются редко и, являясь абсолютным показанием для кесарева сечения, не представляют сложности для выбора способа родоразрешения. Вопрос о выпол­нении кесарева сечения приIIIиIVстепенях сужения таза обычно решается заранее, и операция проводится в плановом порядке в конце беременности. Гораздо труднее решить вопрос о способе родоразрешения приIиIIстепенях сужения. В случаях сочетания с другими неблагоприятными факторами (круп­ный плод, тазовое предлежание плода, переношенная беременность, первородя­щая старшего возраста и т. п.) методом выбора становится кесарево сечение. Однако нередко необходимость окончания родов операцией кесарева сечения возникает только в процессе родов, когда выявляется клиническое несоответ­ствие размеров головки плода и таза матери. Промедление с операцией в этом случае опасно тяжелыми осложнениями: разрывом матки, гибелью плода, угро­зой образования мочеполовых свищей. Таким образом, в ведении родов у роже­ницы с узким тазом определяющее значение имеет выявление функционально­го, клинически узкого таза, а при его наличии - немедленное родоразрешение операцией кесарева сечения. С другой стороны, возникновение в родах клини­чески узкого таза требует выяснения причины, что в ряде случаев позволяет выявить гидроцефалию плода и избежать ненужного кесарева сечения, приме­нив плодоразрушающую операцию.

Предлежание плаценты в настоящее время часто является показанием для операции кесарева сечения. Абсолютным показанием является полное предле­жание плаценты, при котором другие способы родоразрешения невозможны. Неполное предлежание плаценты менее опасно, и при нем во многих случаях возможно родоразрешение через естественные родовые пути. Определяющим в выборе метода родоразрешения при неполном предлежании плаценты является степень и интенсивность кровотечения. При значительном кровотечении (кро-вопотеря более 250 мл) независимо от состояния плода кесарево сечение стано­вится операцией выбора. Применявшиеся ранее операции при неполном пред­лежании плаценты, как поворот плода на ножку при неполном раскрытии маточного зева по Брекстону Гиксу, метрейриз, кожно-головные щипцы, полно­стью утратили свое значение в современном акушерстве. Преимуществами кеса­рева сечения перед влагалищными способами родоразрешения при предлежании плаценты являются:

возможность его выполнения во время беременности и независимо от периода родов;

кесарево сечение является более асептичным методом родоразрешения;

большая возможность спасения не только доношенных, но и недоношен­ных, но жизнеспособных детей;

предлежание плаценты может сочетаться с истинным ее приращением, что требует расширения объема оперативного лечения вплоть до экстирпации матки.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты требует не­медленного родоразрешения. В случае отсутствия условий для такового через естественные родовые пути показана операция кесарева сечения независимо от состояния плода. Запоздалая диагностика и отсроченное оперативное вмешатель­ство ведут к грозным для жизни матери осложнениям: маточно-плацентарной апоплексии (матка Кувелера) и коагулопатическому кровотечению, которые яв­ляются основными причинами материнской летальности.

Налигие рубца на матке после перенесенного кесарева сечения, разрыва или перфорации матки, операции по поводу порока развития матки часто является показанием для абдоминального родоразрешения. В то же время рубец на матке принципиально не исключает возможность родоразрешения через естествен­ные родовые пути. Повторное кесарево сечение показано в следующих случа­ях: 1) сохранились показания, которые явились причиной предыдущего кесарева сечения; 2) перерыв между кесаревым сечением и настоящей беременностью ме­нее 1 года (неблагоприятным для состояния рубца считается также длительный перерыв более 4 лет); 3) имелись осложнения послеоперационного периода, ухуд­шающие заживление рубца на матке; 4) два и более кесарева сечения в анамнезе.

Абдоминальное родоразрешение безусловно необходимо при наличии явно неполноценного рубца (по данным пальпации и ультразвукового исследования), а также при возникновении в родах угрозы разрыва матки по рубцу. В редких случаях, когда имелось корпоральное кесарево сечение в анамнезе, показано пла­новое кесарево сечение в связи со значительной угрозой разрыва матки. В современном акушерстве после вынужденного корпорального кесарева сечения, как правило, производится стерилизация.

Перенесенный разрыв матки всегда служит показанием к кесареву сечению в плановом порядке, однако такие операции являются редким исключением, так как ушивание разрыва матки обычно выполняется со стерилизацией.

При консервативной миомэктомии в анамнезе кесарево сечение является операцией выбора в тех случаях, когда разрез матки затрагивал все ее слои. Наличие рубца после перфорации матки при искусственном аборте обычно не требует планового кесарева сечения. Необходимость в абдоминальном родораз-решении возникает в случае появления признаков угрозы разрыва матки в про­цессе родов.

Высокая перинатальная смертность при косых ипоперегных положениях пло­да в случаях родоразрешения через естественные родовые пути обусловливает применение кесарева сечения как метода выбора при живом плоде. Абдоми­нальное родоразрешение производится в плановом порядке при доношенной беременности. Классический наружновнутренний поворот плода с последующим извлечением используется только в исключительных случаях. Кесарево сечение бывает необходимым при запущенном поперечном положении и мертвом плоде, если производство плодоразрушающей операции опасно в связи с возможно­стью разрыва матки.

Лобное вставление, передний вид переднеголовного и лицевого вставлений, зад­ний вид высокого прямого стояния сагиттального шва являются показаниями для абдоминального родоразрешения при наличии доношенного плода. При других вариантах неправильных вставлений головки вопрос о кесаревом сече­нии решается положительно при сочетании с другими осложнениями беремен­ности и родов (крупный плод, переношенная беременность, узкий таз, слабость родовой деятельности и др.). В случаях, когда родоразрешение проводится через естественные родовые пути, необходимо тщательное наблюдение за появлением признаков несоответствия между размерами головки плода и таза матери. Дис­пропорция между размерами головки плода и размерами таза матери при непра­вильных вставлениях головки обусловливается также и тем, что эти вставления нередко встречаются при различных формах сужения таза. Выявление призна­ков клинически узкого таза требует немедленного абдоминального родоразре-шения.

Роды в тазовом предлежании плода относятся к патологическим. Даже при отсутствии большинства осложнений, присущих этим родам, в периоде изгнания плоду всегда угрожает гипоксия и интранатальная гибель из-за сдавления пупо­вины и нарушения маточно-плацентарного кровообращения. На благоприятный исход родов можно надеяться только при самых оптимальных условиях течения родового акта (средние размеры плода, нормальные размеры таза, своевремен­ное излитие околоплодных вод, хорошая родовая деятельность). При сочетании тазового предлежания с другими неблагоприятными факторами (сужение тазаI-IIстепени, старший возраст первородящей, крупный плод, переношенная бе­ременность, преждевременное излитие вод, слабость родовой деятельности, предлежание и выпадение пуповины, наличие позднего гестоза, неполного пред­лежания плаценты и др.), когда родоразрешение через естественные родовые пути не гарантирует рождение живого здорового ребенка, тазовое предлежание является одним из важнейших компонентов сочетанных показаний к кесареву сечению.

В настоящее время гипоксия плода занимает одно из ведущих мест среди показаний к операции кесарева сечения. Гипоксия плода может являться основ­ным, единственным показанием к абдоминальному родоразрешению или быть одним из сочетанных показаний. Во всех случаях, когда заболевание матери оказывает влияние на состояние плода, при появлении первых признаков ги­поксии плода и отсутствии условий для срочного родоразрешения через есте­ственные родовые пути необходимо проводить абдоминальное родоразрешение. Сопутствующим показанием к кесареву сечению гипоксия плода может явиться во многих акушерских ситуациях: при небольших сужениях таза, позднем гесто-зе, тазовых предлежаниях плода и т. д. Особенно неблагоприятна в прогности­ческом отношении гипоксия плода при слабости родовой деятельности, перена­шивании беременности, у первородящих старшего возраста. В этих случаях в еще большей степени выбор метода родоразрешения должен склоняться в пользу кесарева сечения. Решение вопроса об абдоминальном родоразрешении при появлении признаков гипоксии плода не должно быть запоздалым, поэтому основным в этой проблеме является своевременная диагностика нарушений со­стояния плода. При ведении рожениц группы высокого риска необходимо про­водить комплексную оценку состояния плода с помощью кардиотокографии, допплерометрин, амниоскопии, определения характера родовой деятельности (наружная или внутренняя гистерография), определения КОС плода и рожени­цы, исследования рН околоплодных вод.

Согетание беременности и миомы матки встречается менее чем в 1% случа­ев, но при этом осложненное течение беременности и родов наблюдается при­мерно в 60%. Наличие миомы матки часто сочетается с осложнениями, при которых может потребоваться абдоминальное родоразрешение: поперечные и косые положения плода, предлежание плаценты, слабость родовой деятельности и др. Кроме того, неблагоприятное (шеечно-перешеечное) расположение узлов создает непреодолимое препятствие для раскрытия шейки и продвижения плода. Абдоминальное родоразрешение может стать необходимым в связи с осложне­ниями миомы (нарушение питания или некроз узла), а также при других показа­ниях, требующих хирургического лечения миомы. Таким образом, тактика веде­ния родов у роженицы с миомой матки зависит, с одной стороны, от величины, топографии, количества и состояния миоматозных узлов, с другой - от особен­ностей течения родового акта.

Аномалии родовой деятельности являются нередким осложнением родового акта. Общеизвестно их неблагоприятное влияние на состояние плода. Поэтому решение вопроса об абдоминальном родоразрешении при неэффективности кон­сервативной терапии, слабой или дискоординированной родовой деятельности не должно быть запоздалым, так как запоздалое родоразрешение резко увели­чивает частоту асфиксии новорожденных. При неэффективности родостимули-рующей терапии роль кесарева сечения значительно возросла в связи с тем, что в последние годы в интересах охраны плода не используют вакуум-экстракцию плода и извлечение плода за тазовый конец. Слабость родовой деятельности является частым и существенным компонентом в сочетанных показаниях к ке­сареву сечению при относительных степенях сужения таза, у первородящих старшего возраста, при тазовых предлежаниях плода, перенашивании, гипоксии плода, заднем виде затылочного вставления головки и т. п.

Поздний гестоз представляет опасность для матери и плода в связи с неиз­бежным развитием хронической гипоксии, хронического нарушения перифери­ческого кровообращения и развития дистрофических изменений в паренхима­тозных органах, угрозой преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Своевременное прерывание беременности у больных с поздним гесто-зом, при неэффективности его лечения, остается ведущим компонентом меро­приятий в борьбе с тяжелыми последствиями этой патологии. Отсутствие усло­вий для быстрого влагалищного родоразрешения в случаях, когда показано прерывание беременности (при тяжелых формах гестоза, нарастании симптомов на фоне проводимого лечения, длительном течении при неэффективности тера­пии), является показанием для абдоминального родоразрешения. В то же время следует учитывать, что кесарево сечение не является идеальным методом родо­разрешения больных с поздним гестозом. Обычная кровопотеря при кесаревом сечении 800-1000 мл нежелательна для этих больных в связи с имеющимся у них дефицитом объема циркулирующей крови, гипопротеинемией, циркулятор-ной гипоксией и т. д. Предрасположенность беременных с поздним гестозом к развитию послеродовых воспалительных заболеваний возрастает после опера­тивного родоразрешения.

Таким образом, кесарево сечение у больных с поздним гестозом применяется как метод досрочного родоразрешения или как компонент реанимационных мероприятий при тяжелых формах заболевания.

Заболевания внутренних органов, хирургигеская патология, нервно-психиге-ские заболевания требуют прерывания беременности, если течение заболевания резко ухудшается во время беременности и создает угрозу жизни женщины. Кесарево сечение в этих случаях имеет преимущества перед влагалищным ро-доразрешением, так как может быть произведено в любой момент, достаточно быстро и независимо от состояния родовых путей. Иногда на выбор метода родоразрешения оказывает влияние возможность произвести стерилизацию. При экстрагенитальных заболеваниях часто выполняется малое кесарево сече­ние - абдоминальное родоразрешение в сроки беременности до 28 нед., когда плод является нежизнеспособным. Заключение о времени и способе прерыва­ния беременности или об окончании родов абдоминальным путем вырабаты­вается акушером совместно с врачом той специальности, к которой относится данное заболевание.

К безусловным показаниям для родоразрешения путем операции кесарева сечения относятся: изолированная или преобладающая митральная или аор­тальная недостаточность, особенно при низких показателях минутного объема сердца и работы левого желудочка; митральный стеноз, протекающий с повтор­ными приступами отека легких или не купирующимся медикаментозными сред­ствами отеком легких.

Косвенными показаниями к кесареву сечению служат активная фаза ревма­тизма и бактериальный эндокардит. Противопоказаниями к абдоминальному родоразрешению являются пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипер-тензией IIIстепени, кардиомегалией, мерцательной аритмией, и пороки трех­створчатого клапана, при наличии которых исход кесарева сечения неблагопри­ятен.

При наличии гипертонической болезни у беременных или роженицы родо-разрешение путем кесарева сечения применяется только при появлении цереб­ральных симптомов (нарушение мозгового кровообращения) и отсутствии усло­вий для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути.

Абдоминальное родоразрешение показано при пневмонии с наличием ле­гочного сердца, так как характерное для этого заболевания увеличение объема циркулирующей крови дополнительно возрастает при каждой схватке за счет притока крови из матки, что может привести к острой правожелудочковой недостаточности. Вопрос о применении кесарева сечения может встать при родоразрешении женщин, перенесших операцию на легких с удалением боль­шого количества легочной ткани. Однако в большинстве случаев беременность и роды у женщин, перенесших лобэктомию и пневмонэктомию, протекают благополучно.

Родоразрешение беременных с сахарным диабетом обычно проводится дос­рочно в сроки беременности 35-37 нед., когда плод достаточно жизнеспособен и еще в незначительной степени подвергся токсическому воздействию ацидоза. При наличии диабетической ретинопатии, гестозе, крупном плоде, гипоксии плода, мертворождении в анамнезе, отсутствии эффекта от лечения сахарного диабета, у первородящих, особенно старшего возраста, родоразрешение прово­дится путем операции кесарева сечения.

В случае внезапной смерти женщины во время родов плод может быть из­влечен живым в течение ближайших минут после смерти матери. Операция проводится только в случаях, когда плод жизнеспособен. При этом выполняется корпоральное кесарево сечение с соблюдением правил асептики.

Противопоказания к кесареву сечению. В настоящее время большинство кесаревых сечений производится по совокупности относительных показаний, среди которых ведущее значение имеют показания в интересах со­хранения жизни ребенка. В связи с этим во многих случаях противопоказанием к кесареву сечению является неблагоприятное состояние плода: анте- и интра-натальная гибель плода, глубокая недоношенность, уродства плода, выраженная или длительная гипоксия плода, при которой нельзя исключить мертворожде-ние или постнатальную гибель.

Другим противопоказанием для абдоминального родоразрешения по относи­тельным показаниям является инфекция в родах. К группе высокого риска по развитию инфекционных осложнений относятся роженицы, имеющие длитель­ный безводный период (более 12 ч), неоднократные влагалищные обследования в родах (3 и более), длительный родовой акт (свыше 24 ч). При появлении температуры, гнойных выделений из половых путей, изменений в анализах крови, свидетельствующих о воспалении, роженица расценивается как имеющая клинически выраженную инфекцию в родах.

В современных условиях принципиально положительно решен вопрос о воз­можности кесарева сечения при инфицированных родах. Во время операции на первый план выдвигается необходимость адекватных профилактических и ле­чебных мероприятий, направленных на блокирование инфекционного процесса. К ним относятся антибактериальная и детоксикационная терапия; бережная оперативная техника с минимальной травматизацией тканей, хорошим гемоста­зом, правильным наложением швов; в случаях выраженной инфекции выполня­ется гистерэктомия. Во время операции сразу после извлечения ребенка могут быть применены внутривенно большие дозы антибиотиков широкого спектра действия (например, клафоран 2 г). Кроме того, в профилактике послеопераци­онных септических осложнений важнейшее значение имеет грамотное ведение послеоперационного периода: своевременная коррекция кровопотери, водно-электролитных нарушений, кислотно-основного состояния, адекватная антибак­териальная терапия, иммунокоррекция и т. д.

Таким образом, при выяснении противопоказаний к кесареву сечению надо иметь в виду, что они имеют значение только в тех случаях, когда операция проводится по относительным показаниям. Противопоказания следует также учитывать, если родоразрешение операцией кесарева сечения является методом выбора. При витальных показаниях к кесареву сечению в интересах матери наличие противопоказаний теряет свое значение.