Острый аппендицит. Этиология

40. Острый аппендицит. Клиника. Тактика действий

Острый аппендицит представляет собой неспеци­фический воспалительный процесс в червеобразном отростке.

Этиология и патогенез.

В развитии аппендицита обычно участвует полимикробная флора, свойственная содер­жимому здорового кишечника (кишечная палочка, стрептококки, ста­филококки). Это всегда присутствующий здесь микробный фактор.

Существует энтерогенная теория, когда возникновение аппендицита связывают с инфицированием червеобразного отростка из просвета слепой кишки.

Червеобразный отросток - это полостной орган, который продуци­рует в своем просвете слизь и выводит из себя свое содержимое. Известно, что если на пути выделения органа возникает препятствие, то инфекция очень быстро, легко и свободно начинает там развиваться, возрастает ее вирулентность, в результате чего возникает воспаление органа.

Клиническая классификация аппендицита

(М. И. Кузин и соавт.).

I. Острый аппендицит

1) простой (катаральный,поверхностный) аппендицит;

2) деструктивный аппендицит:

а) флегмонозный,

б) эмпиема отростка,

в) гангренозный,

г) прободной (перфоративный),

3) осложненный аппендицит:

Аппендикулярный инфильтрат,

Абсцедированный аппендикулярный инфильтрат,

Периаппендикулярный абсцесс,

Местный, диффузный, разлитой перитонит,

Перитонеальный сепсис,

Пилефлебит.

II. Хронический аппендицит (периаппендикулярный спаечный процесс).

III. Карциноид отростка – доброкачественная опухоль эпителиального типа на верхушке отростка; удаляется вместе с отростком с благоприятным исходом.

Клиническая картина и диагностика острого аппендицита.

Симптомы острого аппендицита могут быть разделены на две группы:

1. Субъективные признаки - жалобы и анамнестические признаки.

2. Объективные признаки - пульс, температура тела, провоцированная боль, кожная гиперестезия, мышечная защита, симптомы раздражения брюшины, данные ректального и вагинального исследования, клинический анализ крови и мочи.

1. Простой (катаральный) аппендицит - наблюдается умеренный отек и гиперемия серозной оболочки и его брыжейки. Слизистая оболочка набухшая, гиперемирована, рыхлая, могут встречаться участки деструкции эпителия. Периаппендикулярно может находится прозрачный, без запаха серозный выпот (воспалительный экссудат).

2. Флегмонозный аппендицит - отросток резко утолщен и напряжен, его серозная оболочка гиперемирована и покрыта фибринозным налетом. В полости отростка имеется гной. Отмечается лейкоцитарная инфильт­рация стенок отростка, на слизистой имеются изъязвления. Рядом с отростком наблюдается серозный или гнойный экссудат в брюшной полости.

3. Гангренозный аппендицит - в брюшной полости находят серозный или гнойный выпот с неприятным запахом. Отросток грязно-серого цвета, имеются участки некроза стенки отростка, редко всего отростка. Некроз слизистой оболочки чаще встреча­ется в дистальных отделах. Брюшина рядом с отростком с крово­излияниями, покрыта фибрином. Морфологически определяется ишемия слизистой, мышечного слоя, серозной оболочки, мелкие абсцессы, точечные некрозы, тромбирование сосудов брыжейки. Именно при этой форме наблюдается перфорация стенки отростка и возникновение местного перитонита.

Для возникновения гангрены отростка не обязательна предварительная стадия флегмонозного воспаления, при тромбозе сосудов брыжейки или длительном их спазме монет сразу развиваться первичная гангрена отростка.

4. Перфоративный аппендицит - на 2-3 сутки после приступа острого аппендицита может наблюдаться гнойное расплавление стенки отростка или некроз участка стенки с прободением ее, при котором содержимое отростка изливается в брюшную полость, что ведет к возникновению местного, диффузного или разлитого перитонита. В стенке отростка при этом всегда находят сквозной дефект.

Клиника

Симптомы острого аппендицита можно разделить на две группы:

1) субъективные признаки (жалобы и анамнестические признаки),

2) объективные признаки.

К объективным признакам относятся: пульс (пульс учащается параллельно с повышением температуры. Пульс 120 в мин. при температуре более 38 ○ С говорит о уже наступивших осложнениях, Наличие ножниц - температура снижается, а пульс учащается - чаще указывает на уже развившийся перитонит.), температура тела, провоцированная боль (ощущается больным в области пупка, в подложечной области – симптом Кохера – Волковича, а затем постепенно боли перемещаются вниз и вправо и стечением времени (иногда через несколько часов) ограничиваются областью слепой кишки и отростка, т.е. преимущественно концентрирующийся в правой подвздошной области.

У детей протекает тяжелее, чем у взрослых. Боли носят схваткообразный характер, наблюдается многократная рвота, понос. Характерна высокая температура тела до 39 – 40 ○ С. Лейкоцитоз обычно высокий. У детей значительно чаще встречаются нелокализованные, распрост­раненные формы перитонита аппендикулярного происхождения.

У стариков , клиника острого аппендицита принимает стертое течение из-за ослабленной реактивности организма. Все это обуславливает позднее поступление больного в стационар, а в дальнейшем и большое число осложнений.

Острый аппендицит у беременных женщин второй половины беременности очень опасен. Увеличенная матка, смещая органы живота, может изменить обычную локализацию болей. Вследствие сильного растяжения мышц живота может отсутствовать симптом защитного напряжения мышц. Но симптом Щеткина-Блюмберга очень четко определяется.

Беременную лучше обследовать на левом боку, в анализах крови может отмечаться высокий лейкоцитоз, лихорадка. Всех беременных с острым аппендицитом необходимо срочно оперировать на любом сроке беременности.

Диагностика

Симптомы провоцированной боли при остром аппендиците:

Поверхностная пальпация.

Глубокую пальпацию

Проверка симптомов: Симптом Воскресенского, Симптом Менделя - Симптом Раздольского, Симптом Ровзинга, Симптом Ситковского, Симптом Бартомье-Михелъсона, Симптом Образцова, Симптом Крымова, Симптом Бриттена. Симптом Щеткина-Блюмберга.

Мышечная защита брюшной стенки - это важнейший из приз­наков, обнаруживаемых при остром аппендиците.

Лабораторные и инструментальные исследования

Дифференциальная диагностика острого аппендицита

При дифференциальной диагностике следует учитывать наиболее специфические признаки того или другого заболевания:

Перфоративная язва желудка. Учитываются следующие характерные признаки:

Острый холецистит.

Острый панкреатит.

Болезнь Крона, дивертикул Меккеля.

Острая кишечная непроходимость.

Острый аднексит.

Прервавшаяся внематочная беременность.

Почечная колика.

Мезаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки).

Оперативное лечение острого аппендицита показана в любом возрасте.

Применяют косой разрез Волковича-Дьяконова в точке Мак-Бурнея, или параректальный разрез Ленандера. При неуверенности в диагнозе нередко используют срединную лапаротомию.

Инфекционные осложнения аппендэктомии.

По литературным данным различные осложнения в послеопера­ционном периоде развиваются у 20,3% больных с острым аппенди­цитом, из них у 13,8% осложнения гнойно-септического харак­тера. Основные из этих инфекционных осложнений были следующие:

инфильтрат или абсцесс правой подвздошной области;

абсцессы брюшной полости другой локализации (межпетельный, малого таза, поддиафраг­мальный и др.);

флегмона забрюшинного пространства;

гнойный тромбофлебит вен портальной системы /пилефлебит/.

Основным симптомом аппендицита является боль, носящая разнообразный характер. Она может возникать внезапно, наблюдаться в , пояснице, в правой нижней половине живота и эпигастральной области. Боль в большинстве случаев появляется острая, реже тянущая и схваткообразная. Усиливается она и при напряжении передней брюшной стенки во время ходьбы и подъемов. Возникают неприятные ощущения преимущественно утром и ближе к вечеру.

Распространенные симптомы аппендицита

Отсутствие аппетита, жидкий стул, тошнота, рвота – все это относится к самым распространенным причинам возникновения аппендицита. Нередко они могут сопровождаться болезненным и частым мочеиспусканием. Это возникает вследствие того, что заболевание прогрессирует. Воспаления начали переходить пузырь и мочеточник.

Для того, чтобы снизить болевые ощущения можно принять спазмолитический препарат. Однако нельзя выпивать более 2-х таблеток. Допустимо только однократное употребление. Нельзя для снижения боли холодные компрессы на живот и использовать грелки. Все это приведет только к усилению воспаления.

Нарастание слабости и недомогания – это также аппендицита. Их отмечают больные, когда в червеобразном отростке наблюдаются сильные воспалительные процессы. Наряду с такими симптомами может присутствовать высокая температура с ознобом. Как правило, сбить ее обычными медикаментами не удается.

Неправильная походка тоже является симптомом аппендицита. Больные при ходьбе сгибаются в правую сторону, а рукой придерживают живот, тем самым предохраняя его от сотрясений и уменьшая боль. При глубоком вдохе они отмечают резкие боли в надлобковой области, которые носят кратковременный характер.

Изменение цвета кожных покров – это еще один основной симптом аппендицита. Наряду с этим у больного может отмечаться слабый пульс и низкие показатели артериального давления. При нажатии на живот пальцем возникает локализованная болезненность, а мышцы сильно напрягаются.

Что делать, обнаружив у себя симптомы?

Обнаружив у себя один или несколько симптомов аппендицита, как можно скорее обратитесь к врачу. Необходимо пройти тщательное обследование для того чтобы подтвердить наличие такого заболевания. На основе его результатов будет ясно, требуется ли оперативное вмешательство, либо причина кроется не в наличии аппендицита, а в чем-то другом.

Аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости, требующих хирургического лечения.

История
Впервые описание червеобразного отростка встречается в трудах Леонардо да Винчи, а также Андреаса Везалия в XVI веке. Позже европейскими врачами описаны случаи находок воспалённого червеобразного отростка на вскрытиях. Этому не придавали большого значения, так как считали, что аппендицит есть следствие воспаления слепой кишки. В XIX веке британские хирурги Брайт и Аддисон подробно описали клинику острого аппендицита и привели доказательства существования данного заболевания и его первичности по отношению к воспалению кишки. Это коренным образом изменило тактику при лечении больных острым аппендицитом, поставив на первое место оперативное лечение. Первую достоверную аппендэктомию выполнил в 1735 году в Лондоне королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия Claudius Amyand.
В России первая операция удаления червеобразного отростка была сделана в 1888 г., провёл её врач К. П. Домбровский в Петропавловской больнице. Активно же оперировать аппендицит начали только в 1909 году, после Съезда российских хирургов.

Частота и распространение
Аппендицит проявляется в любом возрасте, однако чаще в возрасте 10-30 лет, частота встречаемости у детей не более 1-3 %; болеют и мужчины, и женщины. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 случаев на 1000 человек в год. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый аппендицит составляет 89,1 %, занимая среди них первое место. Острый аппендицит - наиболее частая причина развития перитонита.

Это ведёт к скоплению слизи в просвете отростка и чрезмерному развитию микроорганизмов, что вызывает воспаление слизистой оболочки и подлежащих слоёв, тромбозу сосудов, некрозу стенки червеобразного отростка, что в свою очередь может приводить к перфорации стенки отростка (возникновению отверстия, «аппендицит лопнул», по народной терминологии) - внутрибрюшная катастрофа, которая приводит к излиянию гнойного содержимого, содержащего огромное количество микробов, в стерильную брюшную полость. Возникает угрожающее жизни больного осложнение - разлитой гнойный перитонит. В некоторых случаях при несвоевременном оказании медицинской помощи у больных могут возникать и другие осложнения: периаппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, острый пилефлебит.

Хронический аппендицит - редкая форма аппендицита, развивающаяся после перенесённого острого аппендицита, характеризующаяся склеротическими и атрофическими изменениями в стенке червеобразного отростка. Некоторыми исследователями допускается возможность развития первично-хронического аппендицита (без ранее перенесённого острого), но в то же время, многими авторами исключается наличие хронического аппендицита.

Клинические проявления
Боль в животе, сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (боли «по всему животу»), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область - симптом «перемещения» или симптом Кохера. Несколько реже болевое ощущение появляются сразу в правой подвздошной области.

Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели.
Отсутствие аппетита;
Тошнота, рвота 1-2 кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита;
Подъём температуры до 37-38 °С
Возможны: жидкий стул, частое мочеиспускание

Острый аппендицит при беременности

Острый аппендицит - самая частая причина неотложных хирургических вмешательств у беременных. Частота острого аппендицита у беременных: 1 случай на 700-2000 беременных.
Анатомо-физиологические особенности женского организма затрудняют своевременную диагностику аппендицита. Это приводит к большей частоте развития осложнённых форм, что может привести к прерыванию беременности и гибели плода.
Правильной хирургической тактикой является ранняя аппендэктомия у беременных. Она позволяет избежать осложнений и спасает как жизнь матери, так и ребёнка.
У беременных при остром аппендиците отмечается острая боль в животе, которая приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка (правый боковой отдел живота, правое подреберье).

Диагностика

Клинические признаки и симптомы

• болезненность в правой подвздошной области при пальпации;
• напряжение мышц в правой подвздошной области при пальпации;
• болезненность передней стенки ампулы прямой кишки за счёт наличия выпота в кармане Дугласа, или в дугласовом пространстве при ректальном исследовании;
• симптом Бартомье-Михельсона - болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку;
• симптом Воскресенского - врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности;
• симптом Клемма (Klemm) - скопление газа в илеоцекальном отделе кишечника, определяемое при рентгенологическом исследовании;
• симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) - при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области;
• симптом Ровзинга (Rovsing) - появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;
• симптом Ситковского - возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;
• симптом Черемских-Кушниренко (Караваевой) - усиление болей в правой подвздошной области при кашле;
• симптом Щёткина - Блюмберга - обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией;

Лапароскопия

Диагностическая лапароскопия показана в сомнительных случаях, может переходить в лечебную лапароскопию (лапароскопическую аппендэктомию).

При остром аппендиците наблюдаются неспецифические изменения анализов крови, характерные для воспалительной реакции как таковой: Повышение числа лейкоцитов в крови, повышение скорости оседания эритроцитов, подъём С-реактивного белка после первых 12 часов, небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов в моче («токсические изменения мочи»).

Ультразвуковое исследование при остром аппендиците не всегда специфично. Наиболее частый ультразвуковой признак острого аппендицита - наличие свободной жидкости в правой подвздошной ямке (то есть, вокруг отростка) и (или) в полости малого таза (наиболее отлогом месте брюшной полости) - симптомы местного перитонита.

Аппендицит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: пиелонефрит, почечная колика, острый сальпингоофорит (аднексит), апоплексия яичника, разрыв кисты яичника, внематочная беременность, острый эндометрит, воспаление дивертикула Меккеля, прободная язва, обострение язвенной болезни, гастрит, энтерит, колит, кишечная колика, холецистит, панкреатит, кетоацидоз, кишечная непроходимость, пневмония, болезнь Крона, геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна - Геноха), пищевое отравление и др.

Лечение

На догоспитальном этапе запрещается: применять местное тепло (грелки) на область живота, вводить наркотики и другие болеутоляющие средства, давать больным слабительное и применять клизмы.
Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения.

Острый приступ аппендицита обычно начинается внезапно, часто после погрешности в диете В общем приступ характеризуется острой болью в правой подвздошной области, перитонеальной реакцией и общими явлениями, свойственными острым воспалительным заболеваниям.

Болевые симптомы. В самом начале приступа больной не всегда ощущает боль в правой подвздошной области. Очень часто боль появляется подложечной или около пупка и лишь спустя некоторое время переходит в правую подвздошную ямку, где и сосредоточивается.

Ощупывание правой подвздошной области при остром аппендиците всегда болезненно. При ретроцекальном расположении отростка болей в правой подвздошной ямке часто не бывает или они незначительны, но обычно хорошо выражены в какой-нибудь точке вдоль гребешка подвздошной кости или в поясничной области, обычно в треугольнике Пти (рис. 145). Эти болезненные точки нужно искать. При редких врожденных аномалиях расположения слепой кишки и червеобразного отростка боль может располагаться высоко в правом подреберье, низко в малом тазу, а изредка и левее срединной линии. Для полного выявления возможных болевых точек необходимо произвести исследование также через прямую кишку или через влагалище.

Кроме болезненности в правой подвздошной ямке, при остром аппендиците очень часто можно обнаружить гиперестезию кожи.

Для острого аппендицита характерны некоторые специальные болевые симптомы. Из них заслуживают внимания симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга и Ситковского.

Симптом Щеткина - Блюмберга. Если на стенку живота в области воспалительного очага постепенно медленно надавливать пальцем, а затем сразу отнять палец, то больной ощутит при этом острую боль. Симптом считается характерным для перитонита, но он характерен и для раздражения брюшины.

Для получения симптома Ровзинга одной рукой прижимают нисходящую толстую кишку, другой одновременно надавливают на вышележащий отрезок толстой кишки. Симптом считается положительным, если больной ощущает боль в области отростка. Появление боли в области отростка Ровзинг объясняет проникновением в отросток газов из толстой кишки. Однако правдоподобнее боль, ощущаемую в области отростка, объяснять не проникновением газов в его полость, а прямой передачей давления на воспалительный очаг через вздутые петли тонкой кишки.

Симптом Ситковского. Если положить больного на левый бок, то боль в правой подвздошной ямке усилится, что зависит от смещения больного органа.

Болевые точки Мак Бурнея, Ланца и др. (см. ниже) имеют клиническую ценность главным образом при хроническом аппендиците, так как при остром аппендиците боль при надавливании определяется не столько в отдельных точках, сколько на протяжении правой подвздошной области.

Перитонеальные симптомы. Важнейшим симптомом острого аппендицита является защитное напряжение мышц брюшной стенки. Симптом состоит в том, что надавливающие на брюшную стенку пальцы руки встречают сопротивление сокращающихся мышц живота. Чем сильнее надавливание, тем сильнее противодействие мышц. Явление это представляет защитный брюшинно-мышечный рефлекс. Напряжение мышц брюшной стенки - чрезвычайно характерный и поэтому весьма достоверный признак острого перитонита, а следовательно, и аппендицита. Симптом этот - один из самых ранних и может быть единственным. Область распространения защитного напряжения соответствует области распространения воспалительного процесса по брюшине. Одновременное сокращением мышц передней стенки живота рефлекторно сокращена и диафрагма, поэтому у больного отмечается поверхностное брюшное дыхание, особенно выраженное в правой половине живота. При ретроцекальном аппендиците напряжения мышц в правой подвздошной области обычно не бывает

Вторым существенным перитонеальным симптомом острого аппендицита, свойственным лишь части случаев, является плотный, неподвижный, несколько болезненный инфильтрат, достигающий иногда величины ладони и больше, обнаруживаемый в правой подвздошной ямке на 2-3- 4-й день болезни.

При ретроцекальном аппендиците инфильтрат прощупывается редко. Это лучше удается в положении больного на левом боку.

Дальнейшими перитонеальными симптомами являются рвота, вздутие живота и задержка газов и испражнений. Часто наблюдаемая начальная рвота и тошнота имеют перитонеально-рефлекторное происхождение. Поздняя рвота стоит в прямой связи с перитонитом, так же как и вздутие живота, и задержка газов и стула.

Общие симптомы. Температура при остром аппендиците почти всегда повышена, однако строгого параллелизма между температурой и тяжестью процесса нет. Наиболее тяжелые перфоративные формы нередко протекают при нормальной и даже пониженной температуре.

Пульс - более верный показатель тяжести процесса. В общем он соответствует температуре. Значительное учащение пульса говорит о вирулентности инфекции и большом участии брюшины. Расхождение кривых температуры и пульса («ножницы») указывает на тяжесть формы, сильную интоксикацию и ослабление сспротивляемости организма.

Картина крови имеет значительную клиническую ценность. Аппендициту свойствен лейкоцитоз. Количество лейкоцитов дает возможность в известной мере судить об интенсивности воспалительного процесса, главным же образом о силе реакции организма на инфекцию. Лейкоцитоз, достигающий 30 000 лейкоцитов в 1 мм 3 , говорит о нагноении Однако в некоторых случаях острого аппендицита лейкоцитоз крови остается близким к норме. При перфоративных распространенных перитонитах наблюдается лейкопения, свидетельствующая об истощении запасных сил организма. Лейкоцитарная формула характеризуется нейтрофилезом и сдвигом влево. По степени отклонения влево можно отчасти судить о тяжести и предстоящем течении воспалительного процесса.

Местный лейкоцитоз, т. е. лейкоцитоз крови, взятой во время острого приступа аппендицита непосредственно над воспалительным очагом (перифокально) в правой подвздошной области, всегда выше лейкоцитоза периферической крови, взятой из пальца. Это явление может служить диагностическим признаком, отличающим аппендицит от невоспалительных заболеваний в правой половине живота.

РОЭ при остром аппендиците в общем ускорена, однако не имеет характерных данных (П. Н. Демидова).

Клинические формы острого аппендицита. Острый аппендицит клинически протекает в весьма разнообразном сочетании симптомов, поэтому целесообразно выделить несколько типичных форм. Приводим пять форм, расположив их по степени тяжести.

• 1. Легкий приступ без определимого инфильтрата. Острые боли в животе и болезненность в области слепой кишки продолжаются около суток, полусуток или даже несколько часов. Температура нормальна или незначительно повышена. Приступ заканчивается в течение одних-полутора суток выздоровлением. Патологоаматомически - это appendicitis simplex, быстро получивший обратное развитие.
• 2. Приступ с инфильтратом без нагноения. Симптомы к концу 2-го дня или на 3-й день не ослабевают или даже усиливаются, температура не падает. На 3-й день или несколько позже в глубине подвздошной ямки прощупывается инфильтрат. В течение ближайших дней инфильтрат увеличивается. С 5-7-го дня температура постепенно падает и общее состояние улучшается. С 7-8-го дня инфильтрат начинает быстро уменьшаться и в течение 2-3 недель рассасывается. Рассасывание иногда затягивается на несколько недель и больше. Возможны обострения с исходом в распространенный или общий перитонит.
• 3. Приступ с нагнаивающимся инфильтратом. Спустя примерно неделю после начала приступа боли не только не стихают, но усиливаются. Температура продолжает оставаться высокой и получает свойственный нагноению ремиттирующий характер. Возрастает лейкоцитоз. Инфильтрат увеличивается, на его месте появляется припухлость и зыбление. Образуется периаппендикулярный гнойник.
• 4. Затянувшийся приступ без прощупываемого инфильтрата (равно тяжелый и легкий). На 3-4-й день приступа или позже острые явления продолжаются, температура остается повышенной, общее состояние не улучшается. Инфильтрат не прощупывается - угрожает перфорация.
• 5. Септическая форма встречается редко. При слабо или умеренно выраженных местных симптомах быстро, в течение первых суток, развивается тяжелое общее септическое состояние с повторной рвотой, желтухой, затемнением сознания. Лейкопения крови. В моче появляется белок. Больной погибает в ближайшие дни.

Распознавание острого аппендицита. Диагноз острого аппендицита не так легок, как это кажется с первого взгляда. Ошибки зависят, к сожалению, частью от недостаточно полного и внимательного исследования больного, а иногда и от недостаточной квалификации исследующего.

Исследование живота следует производить строго методически, не пропуская ни одной области. При пальцевом обследовании надавливать не одним пальцем, а ладонной поверхностью концов трех средних пальцев. Начинать обследование предпочтительнее с левой подвздошной области, постепенно подвигаясь по ходу толстого кишечника к слепой кишке. Особое значение такой порядок имеет при исследовании детей, у которых рефлекторное сокращение мышц живота происходит чрезмерно живо. Болевые точки лучше выявляются, если предложить лежащему больному приподнять выпрямленную правую ногу.

Следует помнить о возможности ретроцекального расположения отростка и обследовать чувствительность вдоль гребешка подвздошной кости.

Диференцировать приступ аппендицита приходится от большинства заболеваний, сопровождающихся острой болью в правой половине живота.

Острый гастроэнтерит, при котором диагностическая ошибка ведет к назначению столь опасных при аппендиците слабительных, наступает обычно после грубого нарушения диеты; боль при гастроэнтерите не локализована, брюшные мышцы не напряжены, у больного - понос.

При прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки боль наступает внезапно, как бы от удара кинжалом, и сопровождается шоком. Располагается сначала в правом подреберье, равно как и первоначальное защитное напряжение мышц. Часто при постукивании над печенью слышен тимпанический звук. Рентгенологически в наивысшем пункте брюшной полости при вертикальном положении больного определяется свободный газовый пузырь в форме серповидного пятна под диафрагмой. Спустя немного часов, когда излившееся в брюшную полость жидкое содержимое желудка опускается до правой подвздошной области и вызывает там боль и напряжение брюшных мышц, диференциальный диагноз становится затруднительным. Весьма важен язвенный анамнез.

Примесь желчи к содержимому брюшной полости, обнаруженная после вскрытия полости живота, говорит за прободную язву двенадцатиперстной кишки.

Заболевания желчного пузыря принимают за аппендицит преимущественно при низком стоянии печени. Наоборот, аппендицит принимают за холецистит при высоком врожденном расположении слепой кишки. При заболеваниях желчных путей боль располагается в правом подреберье, имеет характерную отдачу вверх, налицо часто увеличенный желчный пузырь, френикус-симптом, иногда желтуха. Аппендицит чаще встречается у молодых людей и у мужчин, холецистит - у пожилых и у женщин.

При заболеваниях мочевых органов и путей, сопровождающихся правосторонними почечными коликами, главным образом при почечных и мочеточниковых камнях, нефроптозе, ошибки часты. От ошибки предохраняет анализ мочи и срочная рентгенография почки и мочеточника. При заболеваниях мочевых органов моча содержит эритроциты и лейкоциты. Боли располагаются в пояснице и отдают вниз. При камнях мочеточника, расположенных в нижнем его отделе, наблюдается учащенное мочеиспускание. При нефроптозе прощупывается опущенная почка. Ретроцекальный аппендицит иногда принимают за начальную стадию паранефрита.

При остром местном перитоните, осложнившем острое воспаление правых придатков матки, особенно гонорройного происхождения, болевая область расположена несколько ниже, чем при аппендиците. При гинекологическом исследовании определяется увеличенная болезненная правая маточная труба, выделяются гнойные бели. В отделяемом влагалища и мочеиспускательного канала часто содержатся гонококки.

При прерванной внематочной беременности на первый план выступают симптомы внутреннего кровотечения, бледность покровов, частый и малый пульс. Напряжение брюшных мышц слабо выражено. При постукивании определяется притупление в боковых областях живота. Имеются характерные для беременности изменения в грудных железах, в наружных половых частях, задержка регул. Поводом к диагностическим ошибкам могут послужить также редко встречающиеся разрывы яичника с последующим кровотечением в полость брюшины (apoplexia ovarica ), заворот жировых придатков толстого кишечника, острый брыжеечный лимфаденит. Для последнего характерно смещение болевой точки при переходе из положения на спине в боковое.

При илеоцекальной инвагинации боли также располагаются в правой подвздошной области, но имеют схваткообразный характер, нет защитного сокращения мышц, лейкоцитоза, прощупывается колбасовидная опухоль, в кале находят примесь слизи и крови, температура не повышена.

Пневмококковый перитонит принимают за аппендицит у детей. Заболевание это, встречающееся большей частью у девочек, сопровождается многократной рвотой, поносом, внезапно наступающей высокой температурой, общим цианозом. Не очень резко выраженное защитное напряжение мышц распространяется на весь живот.

Кратковременные боли в области слепой кишки могут быть вызваны временными перегибами ее при coecum mobile .

Иногда при центральном расположении пневмонического очага за аппендицит принимают крупозное воспаление легких, особенно у детей. Для крупозной пневмонии характерна сразу наступающая высокая температура, учащенное дыхание, ржавая мокрота, а главное, у больного нет защитного напряжения мышц живота. Центрально расположенный пневмонический очаг можно открыть рентгенологически.

Правосторонний диафрагмальный плеврит сопровождается защитным напряжением мышц правой половины живота.

Предсказание при остром аппендиците серьезное и непосредственно зависит от своевременности операции.

Острый аппендицит – одна из наиболее распространенных острых (требующих проведения экстренной операции) хирургических патологий, которая характеризуется воспалением аппендикса – червеобразного отростка кишечника.

Острый аппендицит: цифры и факты:

• В развитых странах (Европа, Северная Америка) острый аппендицит возникает у 7 – 12 из 100 человек.
• От 10% до 30% пациентов, госпитализированных в хирургический стационар по экстренным показаниям – это больные, страдающие острым аппендицитом (занимает второе место после острого холецистита – воспаления желчного пузыря).
• От 60% до 80% экстренных операций выполняются в связи с острым аппендицитом.
• В странах Азии и Африки заболевание встречается очень редко.
• 3/4 больных острым аппендицитом – это молодые люди в возрасте до 33 лет.
• Чаще всего воспаление червеобразного отростка встречается в возрасте 15 – 19 лет.
• С возрастом риск заболеть острым аппендицитом снижается. После 50 лет заболевание возникает лишь у 2 человек из 100.

Особенности строения червеобразного отростка

Тонкая кишка человека состоит из трех частей: собственно тонкой, тощей и подвздошной кишки. Подвздошная кишка является конечным отделом – она переходит в толстый кишечник, соединяясь с ободочной кишкой.

Подвздошная и ободочная кишка соединяются не «конец в конец»: тонкая кишка как бы впадает в толстую сбоку. Таким образом, получается, что конец толстой кишки как бы слепо закрыт в виде купола. Этот отрезок называется слепой кишкой. От него и отходит червеобразный отросток.


Основные особенности анатомии аппендикса:

• Диаметр червеобразного отростка у взрослого человека составляет от 6 до 8 мм.
• Длина может составлять от 1 до 30 см. В среднем – 5 – 10 см.
• Червеобразный отросток расположен по отношению к слепой кишке кнутри и немного кзади. Но могут встречаться и другие варианты расположения (см. ниже).
• Под слизистой оболочкой червеобразного отростка находится большое скопление лимфоидной ткани. Ее функция – обезвреживание болезнетворных микроорганизмов. Поэтому аппендикс часто называют «брюшной миндалиной».
• Снаружи аппендикс покрыт тонкой пленкой – брюшиной. Он как бы подвешен на ней. В ней проходят сосуды, питающие червеобразный отросток.

Лимфоидная ткань появляется в аппендиксе ребенка примерно со 2-й недели жизни. Теоретически в этом возрасте уже возможно развитие аппендицита. После 30 лет количество лимфоидной ткани уменьшается, а после 60 лет она замещается плотной соединительной тканью. Это делает невозможным развитие воспаления.

Как может быть расположен аппендикс?

Червеобразный отросток может располагаться в животе по-разному. В таких случаях острый аппендицит часто напоминает другие заболевания, и у врача возникают затруднения с постановкой диагноза.

Варианты неправильного расположения червеобразного отростка :

Изображение	Пояснение
	Возле крестца.
	В малом тазу, рядом с прямой кишкой, мочевым пузырем, маткой.
	Сзади от прямой кишки.
	Рядом с печенью и желчным пузырем.
	Спереди от желудка – такое расположение червеобразного отростка бывает при мальротации – пороке развития, когда кишка недоразвита и не занимает нормального положения.
	Слева – при обратном положении органов (при этом сердце находится справа, все органы как бы в зеркальном отражении), либо при чрезмерной подвижности слепой кишки.

Причины возникновения аппендицита

Причины возникновения острого аппендицита достаточно сложны и пока еще не до конца понятны. Считается, что воспалительный процесс в червеобразном отростке вызывают бактерии, которые обитают в его просвете. В норме они не причиняют вреда, потому что слизистая оболочка и лимфоидная ткань обеспечивают надежную защиту.

Основные симптомы острого аппендицита :

Симптом	Описание
Боль	Боль возникает из-за воспаления в червеобразном отростке. В первые 2 – 3 часа больной не может точно указать, где у него болит. Болевые ощущения как бы разлиты по всему животу. Они могут возникать изначально вокруг пупка или «под ложечкой». Примерно через 4 часа боль смещается в нижнюю часть правой половины живота: врачи и анатомы называют это правой подвздошной областью. Теперь уже больной может точно сказать, в каком месте у него болит. Поначалу боль возникает в виде приступов, имеет колющий, ноющий характер. Затем она становится постоянной, давящей, распирающей, жгучей. Интенсивность болевых ощущений увеличивается по мере нарастания воспаления в червеобразном отростке. Она зависит от субъективного восприятия человеком боли. Для большинства людей она терпима. Когда червеобразный отросток наполняется гноем и растягивается, боль становится очень сильной, дергающей, пульсирующей. Человек ложится на бок и поджимает ноги к животу. При омертвении стенки аппендикса болевые ощущения на время исчезают или становятся слабее, так как гибнут чувствительные нервные окончания. Но гной прорывается в брюшную полость, и после недолгого улучшения боль возвращается с новой силой. Боль не всегда локализуется в подвздошной области. Если аппендикс расположен неправильно, то она может смещаться в надлобковую область, левую подвздошную область, под правое или левое ребро. В таких ситуациях возникает подозрение не на аппендицит, а на заболевания других органов. Если боль постоянная и сохраняется в течение длительного времени – необходимо обратиться к врачу или вызвать «Скорую помощь»!
Усиление боли	Действия, во время которых боль при остром аппендиците усиливается: натуживание; резкое вставание из положения лежа; прыжки. Усиление боли происходит за счет смещения аппендикса.
Тошнота и рвота	Тошнота и рвота возникают почти у всех больных с острым аппендицитом (бывают исключения), обычно через несколько часов после возникновения боли. Рвота 1 – 2 раза. Она обусловлена рефлексом, возникающим в ответ на раздражение нервных окончаний в червеобразном отростке.
Отсутствие аппетита	Больному с острым аппендицитом ничего не хочется есть. Встречаются редкие исключения, когда аппетит хороший.
Запор	Возникает примерно у половины больных с острым аппендицитом. В результате раздражения нервных окончаний брюшной полости кишечник перестает сокращаться и проталкивать кал. У некоторых больных аппендикс расположен таким образом, что он соприкасается с тонкой кишкой. При его воспалении раздражение нервных окончаний, напротив, усиливает сокращения кишечника и способствует возникновению жидкого стула .
Напряжение мышц живота	Если попытаться ощупать у больного с аппендицитом правую часть живота снизу, то она будет очень плотной, иногда почти как доска. Мышцы живота напрягаются рефлекторно, в результате раздражения нервных окончаний в брюшной полости.
Нарушение общего самочувствия	Состояние большинства больных является удовлетворительным. Иногда возникает слабость , вялость, бледность.
Повышение температуры тела	В течение суток температура тела при остром аппендиците повышается до 37 – 37.8⁰С. Повышение температуры до 38⁰С и выше отмечается при тяжелом состоянии больного, развитии осложнений.

Когда при остром аппендиците нужно вызвать «Скорую помощь»?

Аппендицит – это острая хирургическая патология. Устранить ее и избежать угрозы для жизни больного можно только путем экстренной операции. Поэтому при малейшем подозрении на острый аппендицит нужно сразу вызвать бригаду «Скорой помощи». Чем быстрее врач осмотрит больного – тем лучше.

До прибытия врача нельзя принимать никакие лекарства. После их приема боль утихнет, симптомы аппендицита будут выражены не так сильно. Это может ввести врача в заблуждение: осмотрев больного, он придет к выводу, что острого хирургического заболевания нет. Но благополучие, вызванное эффектами лекарств, является временным: после того, как они перестанут действовать, состояние еще больше ухудшиться.

Некоторые люди, когда их начинает беспокоить постоянная боль в животе , обращаются в поликлинику к терапевту. Если возникает подозрение в том, что у больного «острый живот», его отправляют на консультацию к хирургу. Если тот подтверждает опасения терапевта, то больного увозят на «Скорой помощи» в хирургический стационар.

Как хирург осматривает больного с острым аппендицитом?

Что может спросить врач?

• В каком месте болит живот (доктор просит больного самого указать)?
• Когда появилась боль? Что больной делал, ел до этого?
• Была ли тошнота или рвота?
• Повышалась ли температура? До каких цифр? Когда?
• Когда в последний раз был стул? Был ли он жидким? Был ли у него необычный цвет или запах?
• Когда больной в последний раз ел? Хочет ли есть сейчас?
• Какие еще есть жалобы?
• Удаляли ли больному в прошлом аппендикс? Этот вопрос кажется банальным, но он важен. Аппендицит не может возникать дважды: во время операции воспаленный червеобразный отросток всегда удаляют. Но не все люди об этом знают.

Как врач осматривает живот, и какие симптомы проверяет?

В первую очередь хирург укладывает больного на кушетку и ощупывает живот. Ощупывание всегда начинают с левой части – там, где нет боли, а затем переходят на правую половину. Больной сообщает хирургу о своих ощущениях, а над местом расположения аппендикса врач ощущает напряжение мышц. Для того чтобы лучше его почувствовать, врач кладет одну руку на правую половину живота пациента, а другую – на левую, проводит ими одновременно ощупывание и сравнивает ощущения.

При остром аппендиците выявляется много специфических симптомов. Основные из них:

Симптом	Пояснение
Усиление боли в положении на левом боку и уменьшение – в положении на правом боку.	Когда пациент ложится на левый бок, аппендикс смещается, и натягивается брюшина, на которой он подвешен.
Врач медленно надавливает на живот пациента в месте расположения червеобразного отростка, а затем резко отпускает руку. В этот момент возникает сильная боль.	Все органы в животе, в том числе и аппендикс, покрыты тонкой пленкой – брюшиной. В ней находится большое количество нервных окончаний. Когда врач нажимает на живот – листки брюшины прижимаются друг к другу, а когда отпускает – резко разлепляются. При этом, если имеется воспалительный процесс, происходит раздражение нервных окончаний.
Врач просит больного покашлять или попрыгать. При этом боль усиливается.	Во время прыжков и кашля червеобразный отросток смещается, и это приводит к усилению болей.

Можно ли сразу точно поставить диагноз?

За последнее столетие хирургами описано более 120 симптомов острого аппендицита. Но ни один из них не позволяет точно поставить диагноз. Каждый из них говорит лишь о том, что в животе есть очаг воспаления. Поставить диагноз теоретически достаточно просто, и в то же время на практике во многих случаях это бывает очень нелегко.

Иногда случается, что больного доставляют в хирургический стационар, его осматривает врач, но даже после тщательного осмотра остаются сомнения. В таких ситуациях пациента обычно оставляют в больнице на сутки и наблюдают за его состоянием. Если симптомы усиливаются, и не остается сомнений в наличии острого аппендицита, проводят операцию.

Наблюдение за больным с подозрением на острый аппендицитнельзя проводить в домашних условиях. Он должен находиться в стационаре, где его будет регулярно осматривать врач, а при ухудшении состояния его сразу отправят в операционную.

Иногда происходит так, что имеются яркие признаки острого аппендицита, а сделав разрез, хирург обнаруживает здоровый аппендикс. Это бывает очень редко. В такой ситуации врач должен внимательно осмотреть кишечник и полость живота – возможно, под острый аппендицит «замаскировалось» другое хирургическое заболевание.

• Гинекологические патологии : воспаление и гнойники маточных труб и яичников, внематочная беременность , перекрут ножки опухоли или кисты , апоплексия яичника.
• Почечная колика справа .
• Острое воспаление поджелудочной железы .
• Острое воспаление желчного пузыря , желчная колика .
• Язва желудка или двенадцатиперстной кишки , которая проходит насквозь через стенку органа .
• Кишечная колика – состояние, которое часто имитирует острый аппендицит у детей.

Для того чтобы понять причину боли в животе и своевременно предпринять необходимые действия, пациента обязательно должен осмотреть врач. Причем, в первую очередь больного нужно показать именно хирургу!

Анализы и исследования при остром аппендиците

Исследование	Описание	Как проводится?
Общий анализ крови	Изменения, выявленные в крови пациента, вместе с другими признаками подтверждают диагноз острого аппендицита. Выявляется повышенное содержание лейкоцитов – признак воспалительного процесса.	Кровь берут сразу же после поступления в хирургический стационар.
Общий анализ мочи	Если червеобразный отросток находится рядом с мочевым пузырем, то в моче выявляют эритроциты (красные кровяные тельца).	Мочу собирают сразу после поступления пациента в стационар.
Рентгеноскопия живота	Исследование проводится по показаниям. Во время рентгеноскопии врач может увидеть на экране : Специфические признаки острого аппендицита . Каловый камень, который закупоривает просвет аппендикса . Воздух в животе – признак того, что происходит разрушение стенки червеобразного отростка.	Рентгеноскопия проводится в режиме реального времени: врач получает изображение на специальном мониторе. При необходимости он может сделать снимки.
Ультразвуковое исследование	Ультразвуковые волны безопасны для организма, поэтому УЗИ является предпочтительной методикой при подозрении на аппендицит у беременных женщин, маленьких детей, пожилых людей. При наличии воспаления в червеобразном отростке выявляется его увеличение, утолщение стенок, изменение формы. При помощи ультразвукового исследования острый аппендицит выявляется у 90 – 95% пациентов. Точность зависит от квалификации и опыта врача.	Проводится так же, как и обычное УЗИ. Врач укладывает пациента на кушетку, наносит на кожу специальный гель и помещает на нее датчик.
Компьютерная томография	Исследование проводится показаниям. Это метод является более точным по сравнению с рентгенографией. Во время компьютерной томографии можно выявить аппендицит, отличить его от других заболеваний. КТ показана при остром аппендиците, сопровождающемся осложнениями, если есть подозрение на опухоль или гнойник в животе.	Пациента помещают в специальный аппарат, – компьютерный томограф, - и делают снимки.

Лапароскопия при аппендиците

Что такое лапароскопия?

Лапароскопия – это эндоскопическая методика, которая применяется для диагностики и хирургического лечения заболеваний. Хирург вводит в живот пациента через прокол специальное оборудование с миниатюрной видеокамерой. Это дает возможность непосредственно осмотреть пораженный орган, в данном случае – аппендикс.

Каковы показания к проведению лапароскопии при остром аппендиците?

• Если врач долго наблюдает за пациентом, но все еще не может понять: имеется ли у него острый аппендицит, или нет.
• Если симптомы острого аппендицита возникают у женщины и сильно напоминают гинекологическое заболевание. Как показывает статистика, у женщин каждую 5-ю – 10-ю операцию при подозрении на аппендицит выполняют ошибочно. Поэтому, если врач сомневается, намного целесообразнее прибегнуть к лапароскопии.
• Если симптомы имеются у больного с сахарным диабетом . За такими пациентами нельзя долго наблюдать – у них нарушено кровообращение, снижена иммунная защита, поэтому очень быстро развиваются осложнения.
• Если острый аппендицит диагностирован у пациента с избыточной массой тела и хорошо развитым подкожным жиром. В этом случае при отказе от лапароскопии пришлось бы делать большой разрез, который долго заживает, может осложняться инфицированием и нагноением.
• Если диагноз не вызывает сомнений, и сам пациент просит выполнить операцию лапароскопически. Хирург может согласиться при отсутствии противопоказаний.

Что увидит врач во время лапароскопии?

Во время лапароскопии хирург видит увеличенный в размерах, отечный червеобразный отросток. Он имеет ярко-красный цвет. Вокруг него видна сеть расширенных сосудов. Также на поверхности червеобразного отростка можно увидеть гнойнички. Если аппендикс начал разрушаться, то врач видит на нем пятна грязно-серого цвета.

Как проводится лапароскопия при остром аппендиците?

Лапароскопия – это хирургическое вмешательство. Его проводят в операционной, в стерильных условиях, под общим наркозом. Хирург делает один прокол в стенке живота для того, чтобы ввести в него инструмент с видеокамерой, и еще необходимое количество (обычно 3) – для того, чтобы ввести хирургические эндоскопические инструменты. После того как вмешательство завершено, на места проколов накладывают швы.

Можно ли во время диагностической лапароскопии сразу прооперировать острый аппендицит?

Выполнение лапароскопического удаления червеобразного отростка возможно примерно у 70% больных. У остальных приходится переходить к разрезу.

Лечение острого аппендицита

Хирургическое лечение острого аппендицита

Сразу же после того как больному установлен диагноз острого аппендицита, необходимо провести хирургическое лечение. От количества времени, которое прошло с момента появления первых симптомов, до операции, зависит благоприятный исход. Считается, что в идеале хирургическое вмешательство должно быть проведено в течение 1 часа с момента установления диагноза.

Операция при остром аппендиците называется аппендэктомией . Во время нее врач удаляет червеобразный отросток – иным способом избавиться от очага воспаления нельзя.

Виды операции при остром аппендиците :

• Открытое вмешательство через разрез . Выполняется чаще всего, так как оно проще и быстрее, для него не нужно специальное оборудование.
• Лапароскопическая аппендэктомия . Выполняется по специальным показаниям (см. выше). Может быть проведена только в том случае, если в клинике есть эндоскопическое оборудование и обученные специалисты.

Операцию всегда проводят под общим наркозом. Иногда, в исключительных случаях, может быть использована местная анестезия (только у взрослых).

Медикаментозное лечение при остром аппендиците

При помощи лекарств вылечить острый аппендицит невозможно. До прибытия врача нельзя самостоятельно принимать никакие препараты, так как из-за этого симптомы уменьшатся, и диагноз будет поставлен неправильно.
Медикаментозная терапия используется только в качестве дополнения к хирургическому лечению.

До и после операции больному назначают антибиотики :

Во второй половине беременности у женщины бывает сложно прощупать живот. Увеличенная матка смещает червеобразный отросток вверх, поэтому боль возникает выше места его нормального расположения, иногда прямо под правым ребром.

Надежный и безопасный метод диагностики аппендицита у беременной женщины – ультразвуковое исследование.
Единственный метод лечения – операция. В противном случае может погибнуть и мать, и плод. При беременности часто выполняется лапароскопическое вмешательство.

Острый аппендицит у ребенка

У детей старше 3 лет острый аппендицит протекает практически так же, как у взрослого. Основные симптомы – боль в животе, тошнота, рвота.

Особенности острого аппендицита у детей младше 3 лет:

• Невозможно понять, болит ли у ребенка живот, а если болит, то в каком месте. Маленькие дети не могут этого объяснить.
• Даже если ребенок может указать на место боли, обычно он показывает область вокруг пупка. Это связано с тем, что аппендикс в раннем возрасте расположен не совсем так, как у взрослых.
• Ребенок становится вялым, капризным, часто плачет, сучит ножками.
• Нарушается сон. Обычно ребенок становится беспокойным ближе к вечеру, не спит и плачет всю ночь. Это и заставляет родителей под утро вызвать «Скорую Помощь».
• Рвота возникает 3 – 6 раз за день.
• Температура тела часто повышается до 38 - 39⁰С.

Поставить диагноз очень сложно. У врачей часто возникают сомнения, ребенка оставляют на сутки в стационаре и наблюдают в динамике.

Профилактика острого аппендицита

• Правильное питание. В рационе должно присутствовать достаточное количество пищевых волокон (овощи и фрукты), молочных продуктов.
• Своевременное лечение любых инфекций и воспалительных заболеваний.
• Борьба с запорами.

Специальной профилактики, которая могла бы на 100% предотвратить острый аппендицит, не существует.