I. Предмет и задачи психиатрии. Место психиатрии среди других медицинских дисциплин. Отношение психологии, философии и психиатрии. Значение психиатрических знаний для врача общей практики. Психиатрический и психотерапевтический подход к заболевшему больному.

II. Физиологические основы психической деятельности. Торможение как защитная физиологическая мера при психозах. Условный рефлекс функциональная система как основа психических функций. Темперамент и характер, их роль при психических заболеваниях. Структура и функция, их значение в понимании сущности психических расстройств. Учение о ретикулярной формации, ее роль в организации психических процессов. Основные данные о патологической анатомии психо­зов. Электроэнцефалография, ее место в диагностике психических заболеваний.

III. Развитие основных направлений в психиатрии - клиническое (нозологическое и синдромологическое) направление, психоаналитические (психодинамические) концепции в психологии и психиатрии, антипсихиатрия.

IV. История психиатрии. Первые организационные формы психиатрической помощи в России. Основоположники городской и земской психиатрии - В.И.Яковенко и П.П.Кащенко, С.С.Корсаков, И.МБалинский, И.П.Мержеевский. Выдающаяся роль в развитии психиатрии В.X.Кандинского, В.М.Бехтерева, учения И.М.Сеченова и И.П.Павлова. Развитие зарубежной психиатрии: Гризингер, Крепелин, Морель, Маньян.

Литература:

1. Н.М.Жариков,Ю.Г.Тюльпин. Психиатрия, М., 2000, стр. 13-12.

4. М. В. Коркина и др. Психиатрия, М., 2002, стр. 5 – 18.

Б. ОБЩАЯ ПСИХИАТРИЯ

I. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

1. Астенический синдром, его диагностическое значение. Астеническая стадия течения психических заболеваний.

2. Расстройства восприятий. Ощущение и восприятие как процесс отражения действительности (чувственного познания ее). Обманы восприятий. Иллюзии и галлюцинации (псевдогаллюцинации, истинные галлюцинации). Сенестопатии. Особен­ности расстройств восприятия при различных психических заболеваниях. Объек­тивные признаки галлюцинаций. Метаморфопсии. Нарушения схемы тела.

3. Расстройства памяти. Общее понимание о памяти. Современные представления о биохимических и физиологических ее основах. Современная классификация рас­стройств памяти. Корсаковский синдром. Заболевания, при которых встречаются расстройства памяти.

4. Расстройства мышления. Деменция и олигофрения. Особенности деменции при важнейших органических заболеваниях мозга: атеросклерозе сосудов головного мозга, прогрессивном параличе, старческой атрофии мозга, эпилепсии.

5. Расстройства течения ассоциаций: ускорение, замедление, резонерство, разорванность, бессвязность, патологическая обстоятельность, персеверации. Заболевания, при которых встречаются расстройства в течении ассоциаций.

6. Расстройства эмоций. Определение понятия эмоций. Современные данные о физиологической и биохимической природе эмоций. Нарушения эмоций: эйфория, дисфория, лабильность эмоций, апатия. Маниакальный синдром. Депрессивный синдром и его особенности при циркулярном психозе, психогениях, пресенильном психозе. Патофизиологическая основа эмоциональных нарушений. Влечения, их расстройства. Абулия. Кататонический синдром.

7. Бредовые идеи. Определение понятия, клинические формы. Бредовые синдромы: паранойяльный, галлюцинаторно - параноидный, парафренный. Синдром психического автоматизма Кандинского - Клерамбо. Динамика бредовых синдро­мов. Сверхценные идеи, их определение. Навязчивые состояния: навязчивые страхи, навязчивые мысли, навязчивые действия. Отграничения от бредовых идей.

8. Нарушения ясности сознания. Философский, психологический, психопатологи­ческий и физиологический аспекты проблемы сознания. Различные стадии оглу­шенности - обнубиляция, сомналенция, сопор, кома. Онейроид. Делирий. Аменция. Сумеречное состояние. Соматические церебральные факторы нарушения ясности сознания. Заболевания, при которых наблюдаются различные виды расстройств соз­нания.

Литература:

1. Н.М.Жариков,Ю.Г.Тюльпин. Психиатрия,М.,2000,стр.79-195.

2. М. В. Коркина и др. Психиатрия, М, 2002, стр. 51 – 169.

II. НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

И СИСТЕМАТИКА ПСИХИЧЕСКИХ БО­ЛЕЗНЕЙ.

1. Нозологическое направление в психиатрии. Значение работ С.С.Корсакова, Э.Крепелина. Понятие симптома, синдрома и нозологической единицы в психиатрии.

2. Этиологические и патогенетические факторы психозов. Роль внешних и внутренних факторов в происхождении и профилактике пси-хических заболеваний. Зна­чение наследственности в происхождении психозов.

3. Течение психозов. Этапы (стадии). Типы течения. Исходы психозов.

4. Классификация психозов. Ее принципы. Международная классифи-кация психических заболеваний 9 и 10 пересмотра, ее основные разделы.

Литература:

1. Н.М.Жариков,Ю.Г.Тюльпин. Психиатрия,М.,2000,стр.18-19,23-47,213-223.

2. М. В. Коркина и др. Психиатрия, М, 2002, стр. 33-50.

В. ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ.

I. КЛИНИКА ВАЖНЕЙШИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

1. Понятие о симптоматических психозах. Типовые синдромы. Инфекционные психозы. Психические расстройства при общих инфекциях, при СПИДе. Клиниче­ские формы и течение. Астенические состояния при инфекционных заболеваниях. Психозы при нейроинфекциях. Профилактика и лечение.

Литература:

1. Н.М.Жариков,Ю.Г.Тюльпин. Психиатрия, М.,2000, стр,271-278.

2. М. В. Коркина и др. Психиатрия, М, 2002, стр. 251-272.

2. Психические расстройства при соматических заболеваниях. Основные симптомокомплексы. Психические заболевания у больных с болезнями сердца, желу­дочно-кишечного тракта, почек, при коллагенозах, авитаминозах, эндокринных и аллергических заболеваниях. Послеродовые психозы. Частота, причины соматоген­ных психозов. Лечение. Организация ухода и надзора за соматическими больными с психическими нарушениями. Профилактика.

Литература:

1. Н,М.Жариков,Ю.Г.Тюльпин. Психиатрия, М.,2000,стр. 184-190.

2. М. В. Коркина и др. Психиатрия, М, 2002, стр. 306-326.

3. Алкоголизм и алкогольные психозы. Клиника острого отравления алкоголем соматические, психопатологические симптомы. Патологическое опьянение. Понятие зависимости. Хронический алкоголизм, основные клинические признаки его - не­преодолимое влечение к алкоголю, изменение чувствительности к алкоголю, абсти­нентный синдром. Дипсомания. Белая горячка, алкогольный галлюциноз, алкогольный бред ревности. Алкогольная деградация. Социальные факторы алкоголизма. Алкоголизм подростков и юношей.

Роль врача в организационной и санитарно-просветительной работе по борьбе с ал­коголем. Наркологический диспансер и наркологический кабинет. Виды терапии дезинтоксикационная, условнорефлекторная, сенсибилизи­рующая. Лечение алкогольных психозов.

Литература:

1. Н.М.Жариков.Ю.Г.Тюльпин. Психиатрия, М., 2000, стр. 309-334.

2. М. В. Коркина и др. Психиатрия, М, 2002, стр. 185-212.

4. Наркомания. Определение, понятие "наркотическое средство", его критерии. Клиника морфинной, опийной и других наркоманий. Сравнительно-возрастные особенности наркоманий. Комплексное лечение наркоманий. Профилактика.

Литература:

1. Н.М.Жариков,Ю.Г.Тюльпин. Психиатрия,М.,2000,стр.334-348.

2. М. В. Коркина и др. Психиатрия, М, 2002, стр. 213-237.

5. Шизофрения. Клиника основных форм: простая, кататоническая, параноид­ная, циркулярная. Типы течения шизофрении: периодический, приступообразно - прогредиентный, непрерывно - прогредиентный. Клинические особенности инициального периода. Наследственность при шизофрении. Методы генетического ана­лиза (метод изучения близнецов и родословной больных) при шизофрении. Совре­менные достижения в лечении больных шизофренией. Вопросы трудоустройства, военной и судебной экспертизы.

Литература:

1. Н.М.Жариков,Ю.Г.Тюльпин. Психиатрия, М., 2000, стр.358-391.

2. М. В. Коркина и др. Психиатрия, М, 2002, стр. 345-370.

7. Маниакально-депрессивный психоз. Психические и соматические расстрой­ства в маниакальной и депрессивной фазах психоза. Течение и исход. Особенности надзора за больными в депрессивной фазе. Циклотимия. Маскированная депрессия. Лечение, экспертиза.

Литература:

1. Н.М.Жариков, Ю.Г.Тюльпин. Психиатрия,М.,2000,стр.392-404.

2. М. В. Коркина и др. Психиатрия, М, 2002, стр. 371-386.

8. Психогении. Неврозы, их клиника и динамика. Неврастения, истерия. Неврозы навязчивых состояний. Значение учения И.П.Павлова в выяснении патофизиологи­ческих основ неврозов. Психосоматические расстройства. Нервная анорексия. Виды лечения, фармакологические, психотерапевтические пути реадаптации. Значение санитарно-просветительных мероприятий в профилактике неврозов. Психические расстройства при стихийных бедствиях и катастрофах. Реактивные психозы. Опре­деление понятия и клинические критерии. Реактивная депрессия, параноид. Аффективно-шоковые реакции: ступор, возбуждение. Истерические психозы: пуэрилизм, сумеречное помрачение сознания, псевдодеменция, Динамика острых и затяжных форм реактивных психозов. Судебно-психиатрическое значение сумереч­ных состояний. Лечение.

Литература:

2. Н.М.Жариков,Ю. Г.Тюльпин. Психиатрия, М.,2000, стр. 405-429.

3. М.В Коркина и др. Психиатрия, М, 2002, стр. 408-477.

9.Психопатии, основные их формы. Роль среды в формировании психопатий. Психопатоподобные состояния, развивающиеся на фоне органического поражения голодного мозга - инфекционной, травматической и др. этиологии. Акцентуирован­ный характер. Вопросы социальной реадаптации, трудовой, военной и судебной психиатрической экспертизы при психопатиях. Отклонения в поведении подростков. Психосексуальные расстройства.

Литература:

1. Н.М.Жариков,Ю.Г.Тюльпин. Психиатрия, М., 2000, стр. 431-446, 508-523.

2. М.В Коркина и др. Психиатрия, М, 2002, стр. 133-137, 748-492.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.

Основные принципы организации больничной психиатрической помощи согласно Закона РФ "О психиатрической помощи". Устройство стационара для психически больных. Распределение психически больных в стационаре. Режим "открытых две­рей". Первая и неотложная помощь психически больному. Основные показания для стационирования. Особенности транспортировки психически больного в состоянии возбуждения. Правила удержания больного. Современные методы купирования воз­буждения.

Принципы организации психической помощи на селе. Работа участкового врача по учету и выявлению психически больных, оказание медицинской помощи им. Ор­ганизация лечения, санитарно-просветительская работа врача на сельском участке.

Организация внебольничной психиатрической помощи. Структура нервно-психиатрического диспансера. Обязанности участкового психиатра. Выявление ран­них форм психических заболеваний. Группа учета больных с психозами и невроза­ми. Связь участкового психиатра с психически больным, находящимся дома. Про­блема патронажа. Лечебно-трудовые мастерские при диспансерах, их структура и задачи: дневные стационары, преемственная связь диспансера с дневным стациона­ром. Диспансерное наблюдение и освидетельствование лиц врачом - психиатром согласно Закону РФ "О психиатрической помощи".

Литература:

1. Н. М. Жариков, Ю. Г. Тюльпин, Психиатрия, М, 2000, стр. 499-507.

2. М. В. Коркина и др. Психиатрия, М, 2002, стр. 539-553.

ПСИХОГИГИЕНА И ПСИХОПРОФИЛАКТИКА.

Психогигиеническое и психопрофилактическое направление отечественной психиатрии. Основные организационные формы психогигиены и психопрофилакти­ки. Санитарно-просветительная работа врача в яслях, школах, интернатах, на пред­приятиях, в быту - лекции, беседы, научно-популярные фильмы, брошюры. Психо­гигиена учащихся.

Литература:

1. Н.М.Жариков,Ю.Г.Тюльпин. Психиатрия,М.,2000,стр.225,253,390.

2. М. В.Коркина и др. Психиатрия. М.,2002, стр.167-169.

Борис Воскресенский .

Основы психиатрии. Учебник для студентов теологического, религиоведческого и других гуманитарных направлений и специальностей высших учебных заведений. Часть 1: Понятие психического расстройства. Расстройства ощущений и восприятий. Расстройства мышления

Рецензенты:

М. Е. Бурно, доктор медицинских наук, профессор кафедры психотерапии и сексологии ГБОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения России Д. М. Гзгзян, канд. филологических наук, магистр богословия, профессор, зав. кафедрой богословских дисциплин и литургики CФИ

Ю. С. Савенко, канд. медицинских наук, президент Независимой психиатрической ассоциации

В оформлении книги использованы графические работы студентов медиков, студентов психологов и студентов высших духовных учебных заведений, выполненные при подготовке зачетных работ по психиатрии

© Воскресенский Б. А., 2016

© Свято-Филаретовский православно-христианский институт, 2016

* * *

От автора

Преподавание курса клинической психиатрии – сложная, по-своему необычная задача для любого берущегося за это учебного заведения. Трудности, возникающие на этом пути, многообразны. Применительно к медицине их сформулировал выдающийся мыслитель XX века К. Ясперс, врач-психопатолог и философ-экзистенциалист: «Психиатрия вводит врача в мир, лежащий по ту сторону уже знакомых ему дисциплин. Основой его образования служат главным образом химия, физика и физиология; психиатрия же предполагает совершенно иную основу. Вот почему психиатрия, практикуемая врачами без гуманитарной подготовки, не производит впечатления полноценной систематически разработанной научной дисциплины»1
Ясперс К. Общая психопатология. М.: Практика, 1997. С. 64.

В Свято-Филаретовском православно-христианском институте этот недостаток сведен до минимума, поскольку преподавание психиатрии ведется на кафедре философии и гуманитарных дисциплин.

В основе книги лежит опыт собственной клинической – консультативной и лечебно-диагностической работы с душевнобольными-верующими (преимущественно православными) и связанной с ней научной и преподавательской деятельности, руководство методологическим семинаром «Психиатрия и проблемы духовной жизни», проведение конференций и семинаров, посвященных этой проблеме. Именно поэтому в учебник включены некоторые результаты собственных научных исследований по обсуждаемой проблеме. Они неоднократно представлялись на научных конференциях Свято-Филаретовского института и различных медицинских учреждений.

Целостный курс предполагается представить в форме нескольких последовательных книг-выпусков. В настоящей, первой части дается понятие психического расстройства, обсуждаются причины психических нарушений и принципы их классификации, описываются две наиболее яркие по проявлениям группы психопатологических феноменов, традиционно определяемые в психиатрии как расстройства чувственного познания (ощущений и восприятий) и мышления. Последующие выпуски (части) предполагается посвятить расстройствам эмоций, интеллекта, памяти, воли, влечений, сознания. В них будут рассмотрены отдельные группы психических расстройств, обусловленных теми или иными причинными факторами и обстоятельствами возникновения, подходы к лечению, психотерапевтической помощи, реабилитационным мероприятиям. Предполагается уделить внимание особенностями нервно-психических расстройств, значимым для церковно-общинной жизни, проблемам ложной мистики и юродства, индуцированным психозам («психической заразительности», выражаясь архаическим психиатрическим языком), проблеме нормы психики, месту психической патологии и роли врача-психиатра в культурной истории человечества.

Может показаться, что приводимые в учебнике клинические описания иногда излишне подробны. Но автору хотелось представить психопатологические переживания не как собрание нелепостей, произвольно объединяемых врачом в «диагноз», а как упорядоченные, почти закономерные проявления по-особому (болезненно) организованной психической деятельности. Только при таком подходе историко-культурные параллели нормы и патологии, попытки духовного осмысления душевных расстройств могут оказаться убедительными.

Автор будет рад, если представляемый труд окажется полезным и для приверженцев других конфессий, деноминаций, вероисповеданий, хотя опыт работы с ними у него невелик. Однако эти надежды представляются небезосновательными, потому что психиатрия, будучи одной из отраслей медицины, не имеет барьеров подобного рода.

Со смешанным чувством – светлых воспоминаний и горькой печали – автор мысленно благодарит безвременно ушедшую Марию Георгиевну Гальченко, совместно с которой делались первые шаги по созданию учебного курса, явившегося основой для написания настоящего учебника.

Введение

Сергей Аверинцев2
Аверинцев С. Сердца горестные заметы // Он же. Связь времен: Собрание сочинений / Под ред. Н. П. Аверинцевой и К. Б. Сигова. Киев: Дух i Лiтера, 2005. С. 410.

В последние два с половиной десятилетия в нашем обществе произошли коренные изменения духовной атмосферы, системы ценностей. Одно из направлений этих сдвигов – оживление религиозности, причем это не только обращение к традиционному православию, но и повышенный, порой доходящий до экзальтации интерес к нетрадиционным для России воззрениям и практикам.

Путь вхождения в Церковь, в веру часто бывает длителен и сложен. Изменившийся взгляд на мир и бытие, новые чувства, мысли, возникающие в ходе этого перерождения, иногда могут удивлять самого новообращенного, а у окружающих вызывать беспокойство за его психическое здоровье. Перед психиатром и психотерапевтом эти коллизии по-новому ставят вопрос о норме и патологии, об особенностях нервно-психических расстройств у душевнобольных-верующих, о целебно-психотерапевтическом (или, быть может, разрушительном для психики – такой подход чаще всего предполагается по отношению к так называемым деструктивным культам3
Термин «тоталитарные секты», бывший в ходу в середине 90-х годов прошлого века, сегодня не употребляется. В правовом поле он отсутствует.

) воздействии веры. Вместе с тем самоочевидно, что психически нездоровые лица встречаются в церковной ограде по крайней мере ничуть не реже, чем в атеистической жизни. Их воцерковление – проблема, требующая особого, в том числе и медицински направляемого подхода. Всем – и клирику, и мирянину, и священнику, и прихожанину, и специалисту-психиатру необходимо уметь разбираться в этих порой очень запутанных ситуациях, чтобы, следуя своей вере, человечности, профессиональному долгу, не обидеть других, сохранить их душевное здоровье, не оказаться втянутым в идеологические спекуляции. Напомним, что понятие «диссидент» возникло в недрах межрелигиозной, межконфессиональной борьбы. А путь к переосмыслению этого понятия краток, опасен и очень нам знаком.

Попытки научного рассмотрения психической жизни, особенно тех ее проявлений, в которых сказываются убеждения, верования, идеалы, могут вызвать недоверие и по другой причине. Имеется в виду присущее некоторым людям опасение разрушить неформализуемый в своей основе духовный опыт естественно-научным подходом к проблеме, эмпирически-позитивистской доказательностью. Предвидя подобную настороженность, выдающийся американский психолог В. Джемс еще столетие назад предупреждал о том, что «мы должны бороться с инстинктивным отвращением, какое мы испытываем при виде того, как разум превращает предметы нашего благоговейного почитания в объекты научных наблюдений и исследований»4
Джемс В. Многообразие религиозного опыта. СПб.: Андреев и сыновья, 1992. С. 24.

С другой стороны, в условиях декларируемой «само собой разумеющейся» для россиянина религиозности может возникнуть стремление перевести науку о душевных болезнях на язык Писания, полностью растворить ее в практике Предания, христианского духовного опыта, аскетики и мистики. Эта позиция может быть определена как по меньшей мере упрощенная, односторонняя, а по большому счету – трагически недостаточная, в каких-то случаях в ней можно усмотреть и элемент конъюнктурности.

Но вместе с тем научная рефлексия всегда явно или опосредованно связана с жизнью. Поэтому уместно будет вспомнить название одного из первых отечественных учебников психических расстройств П. П. Малиновского – «Помешательство, описанное так, как оно является врачу в практике» (1847). Эти соображения оправдывают обсуждение некоторых духовных, а говоря приземленным светским языком, культурно-исторических и общественно значимых аспектов отдельных вариантов психопатологических расстройств. Обсуждается проблема места психиатра в человеческом обществе.

В настоящем курсе психические расстройства рассматриваются с позиций трихотомической концепции личности, соответствующей христианскому пониманию устроения человека. Цель курса – раскрыть некоторые аспекты взаимоотношений духовного и душевного, проявляющиеся в форме психической патологии.

Построение книги следует традиционному плану изложения клинических дисциплин. Вначале излагаются некоторые исходные понятия, затем элементы общей психопатологии (симптомы и синдромы), частные формы заболеваний, подходы к лечебно-реабилитационной помощи душевнобольным верующим. Изложение имеет клиническую направленность, т. е. основным предметом рассмотрения являются болезненные – психопатологические переживания. Описание тяжелых, неблагоприятно протекающих вариантов психических заболеваний, редко встречающихся вне стен медицинских учреждений, представляется необходимым для формирования эталона того или иного психического расстройства, своеобразной точки отсчета, нужной для распознавания тонких, амбулаторных клинических картин, нередко внешне тесно связанных с житейскими обстоятельствам, духовными исканиями5
Неизбежное при этом обсуждение тех или иных событий общественной жизни не следует воспринимать как наклеивание идеологических или морализаторских «ярлыков». Его нужно расценивать исключительно как учебно-методический прием.

Наряду с клиническими иллюстрациями – выдержками из историй болезни – в значительном количестве приводятся цитаты из беллетристики – поэзии и прозы. В некоторых случаях они в художественной форме, но при этом достоверно воспроизводят болезненные переживания и этим в какой-то мере компенсируют невозможность личного общения читателя с больными, в других демонстрируют своеобразную аналогию нормальных и патологических переживаний6
Российский психиатр М. О. Шайкевич в 1904 г. писал по этому поводу: «Как ни ценно то, что приобретено научными методами, как ни прекрасно будущее, которое сулят нам поклонники экспериментальной психологии, все-таки… душевная деятельность по самой своей природе такова, что без чувственного познания через посредство образов многое останется недоступным для упомянутых научных методов. А потому интуиция, художественное творчество будут еще долго снабжать нас, психиатров, ценным материалом» (Цит. по: Сироткина И. Е. Классики и психиатры: Психиатрия в российской культуре конца XIX – начала XX века. М.: Новое литературное обозрение, 2008. С. 9). В указанной книге обсуждаются и другие подходы к использованию художественных, и в частности, литературных, произведений при преподавании психиатрии.

Данный учебник предназначен в первую очередь для студентов факультетов теологии, в том числе и для православных духовных учебных заведений, где он, полагаем, окажется полезен в качестве серьезного добавления к курсу пастырского богословия. Кроме того, знакомство с основами психиатрии представляется целесообразным при подготовке будущих социальных работников, которые в последующем, в ходе своей профессиональной деятельности, могут встретиться с проблемами подобного рода у тех, кому они оказывают помощь.

Учебник может использоваться студентами религиоведческих факультетов и отделений, хотя специальный курс для этого контингента, названный нами «Психиатрия как феномен культуры», отличается от представляемого здесь и предполагает свои, существенно иные ракурсы изложения материала.

Как дополнительное пособие учебник может представлять определенный интерес для студентов медицинских институтов, врачей, клинических психологов, всех интересующихся проблемой.

В завершение этого раздела приведем другие слова К. Ясперса, сказанные им почти сто лет назад, в 1923 году, но трагически справедливые и сегодня:

Я считаю абсолютно недопустимым ориентироваться на низкие уровни понимания. Напротив, рассчитывать нужно на лучших студентов, интересующихся предметом ради него самого, – даже если такие студенты составляют меньшинство. Задача преподавателя – сделать из студентов настоящих ученых. Но этому препятствуют всякого рода компилятивные пособия, сообщающие студенту отдельные чисто внешние, не приведенные в систему сведения, которые будто бы имеют «практическую ценность», нередко такое мнимое знание оказывается для практики более опасным, нежели абсолютное незнание. Демонстрация одного только «фасада» науки совершенно бесполезна. В наше время образование и духовность пребывают в упадке, именно поэтому любые компромиссы с нашей стороны недопустимы7
Ясперс К. Общая психопатология. С. 19–20.

Раздел 1. Человек, психика, психическое расстройство

1. Определение психики. От панпсихизма к трихотомии

Психиатрия – наука о распознавании, лечении и предупреждении психических расстройств. В наши дни их важнейшими признаками считают социальную дезадаптацию, неадекватность переживаний и поведения, субъективно тягостное душевное состояние – страдание, неспособность к личностному росту и некоторые другие столь же расплывчатые характеристики. В специальных руководствах и учебниках подчеркивается, что в основе этих личностных и социальных феноменов должны лежать не просто те или иные общественные или индивидуальные коллизии, а проявления, не свойственные норме и оцениваемые как психическое расстройство. Но само это понятие содержательно так и не раскрывается.

Эта неопределенность неслучайна. Понятие психического расстройства не есть изначальная данность. Оно постоянно изменялось – то расширялось, то сокращалось, то почти исчезало – в соответствии с преобладавшими в обществе воззрениями на бытие, психику, тело. Часть природы, единая, слитая с ней или осознанно ей противостоящая, Божье творение и сам за все ответственный творец, живой организм (механический, химико-физический, биологический с приоритетом борьбы за существование, электрический и электронный или же управляемый социокультурно) – все эти подходы превращались и в психиатрические теории.

Но прежде всего необходимо дать определение психики, «психического». Однако эта задача неразрешима, ибо, как говорили в древности, сущность нашего ума ускользает от нас, как ускользает, добавим мы, возлюбленная в Песне Песней, как непреодолим зазор между стремящимися друг к другу руками Бога и Адама на фреске Микеланджело «Сотворение человека». «Человек как создатель духовных ценностей, как существо верующее и нравственное пребывает за пределами того, что доступно эмпирическому исследованию»8
Ясперс К. Общая психопатология. С. 33.

Но все же некоторые ориентиры могут быть намечены.

Антропологические (в широком смысле), культурно-исторические и психологические исследования позволяют полагать, что изначально человек был «первичноцелостным» (термин мой. – Б. В. ). Тело и психика не разграничивались и в своем единстве не противопоставлялись окружающему миру, все «было таким же, как человек», и в этом контексте «было психическим». Формулу такого панпсихизма находим у В. С. Соловьева: «Все имеет стремление выходить из себя и тем исключать другое. Это стремление есть психическое и поэтому все должно быть признано одушевленным»9
Соловьев В. С. Лекции по истории философии // Вопросы философии. 1989. № 6. С. 77.

Графически эти соотношения можно представить как круг (это и есть человек) с размытой, расплывающейся в окружающем пространстве (соответственно – мире) линией окружности (схема 1).

Но наш «жалкий разум не в состоянии помыслить тело и дух как единое целое; вероятно, это и есть одно целое, мы просто не можем себе этого представить» (выделено автором. – Б. В. )10
Юнг К. Г. Тэвистокские лекции // Он же. Тэвистокские лекции: Аналитическая психология: Ее теория и практика: Исследование процесса индивидуализации / Пер. с англ. М.: Рефл-бук; Киев: Ваклер, 1998. С. 41.

Поэтому для нашего современника естественным, а исторически свидетельствующим об усложнении психики человека в целом представляется следующий этап: дихотомия, разделение целостного человека на тело и психику, схематически изображается как две окружности: внутренняя – тело, наружная – психика (схема 2).

Тело – это органы (головной и спинной мозг, сердце, легкие, желудок и т. д.) и системы органов (нервная, кровообращения, дыхания, пищеварения и т. д.) в их взаимодействии и взаимосвязи. Применительно к патологии это область соматической медицины – терапия, хирургия и все прочие «телесноориентированные» специальности.

Схема 1. Человек «первичноцелостный»

Обособление психики влечет за собой ее переосмысление. Соловьевская универсальная способность «выходить из себя» преобразуется в присущее именно психике стремление к Сверхбытию, к выходу за «антропологическую границу», понимаемую не материально и не пространственно, а энергийно и деятельностно (здесь мы пользуемся концепциями С. С. Хоружего. Уточним, что самим С. С. Хоружим этот подход излагается вне непосредственной связи с ди– и трихотомией). Это «самопревосхождение» (С. С. Хоружий)11
Хоружий С. С. Очерки синергийной антропологии. М.: Институт философии, теологии и истории св. Фомы, 2005. С. 130–133. Подобную точку зрения развивают и другие исследователи. «Правильное определение человека было бы не homo sapiens , а homo transcenduns – человек превосходящий, выходящий за пределы. В этом и заключается сущность человека» (Леонтьев Д. А.) (Цит. по: Белорусов С. А. Духовность светская и духовность религиозная: Психотерапевтические ресурсы // Психотерапия. 2009. № 10. С. 37). Этот же автор упоминает в обсуждаемом контексте также В. А. Петровского, а истоки такого подхода известных современных психологов возводит к явившемуся и для нас своеобразной точкой отсчета Владимиру Соловьеву.

может осуществляться в разных направлениях: 1) к Богу – духовные практики (в контексте наших задач позволим себе расширить это направление до метафизической сферы в целом); 2) в виртуальный опыт (позволим себе преобразовать эту позицию – применительно к нашим построениям – в опыт эстетического переживания, равно относимый и к художнику, и к зрителю-слушателю-читателю); 3) в безумие. В правой колонке схемы указаны состояния – результаты этих «переходов» (схема 3).

Схема 2. Дихотомия

Схема 4. Дифференциация структур психики

Схема 5. Трихотомия

«Безумие» трактуется С. С. Хоружим как философом достаточно широко12
Сходные оценки дают и классики психиатрии. «Безумие является одним из фундаментальных фактов человеческой действительности» (Ясперс К. Общая психопатология. С. 947).

Но в этом случае при дихотомическом подходе неизбежны и неотразимы звучащие в адрес психиатрии обвинения в том, что она то покушается на самое сокровенное в человеке, на его личностную индивидуальность, то объявляет болезнью талант, альтруизм, служение идеям и идеалам, то отказывает в своем диагнозе закоренелому преступнику. Варианты могут меняться местами, проблема остается. Наверное поэтому в дореволюционной отечественной публицистике находим упоминание о «естественной ненависти к психиатрам». С другой стороны, в наши дни происходит «психиатризация» массового сознания. Психическая патология становится чуть ли не достоинством отдельной личности, полноправным компонентом культуры.

Преодолеть эти смешения позволяет трихотомическая концепция. Новая, третья структура возникает в ходе дифференциации психики – разделения ее на «инструменты» и «содержание», психические процессы и духовные ценности, на душу и дух (схемы 4 и 5).

Структура в целом сохраняет ту же архитектонику, что и при дихотомии, – «тело» остается «внутри», его понимание не изменяется, а психика дифференцируется на две составляющие, которые в единстве с «телом» и образуют трихотомию (схема 5).

Как «инструментами» телесной жизнедеятельности, физического существования являются внутренние органы, так психическая активность осуществляется при помощи своих особых «орудий труда» – восприятия, мышления, воли и т. д. Эти процессы образуют средний круг – душа , собственно психика, психические процессы.

Однако не они наполняют психическую деятельность, составляют ее содержание. «Душа как таковая не есть объект», говорит К. Ясперс13
Там же. С. 33.

Она объективируется благодаря осмысленным внешним проявлениям, поясняет он далее. Так, например, восприятие – это всегда восприятие чего-то , того или иного раздражителя, объекта, предмета. Память фиксирует в себе определенные сведения, события, переживания. Эмоции возникают в связи (более или менее отчетливой) с какими-либо ситуациями, внутренними состояниями.

Эти содержания, смыслы, ценности образуют наружный, всеохватывающий круг – дух. Преобразование «дихотомия – трихотомия» не следует считать произвольной манипуляцией на бумаге. Оно являет собой новый этап развития психики, которая теперь наполняется осмысленной созидательной активностью, рефлексией (способностью смотреть на себя, на свои душевные и телесные процессы как бы со стороны), содержанием ценностным, этическим, эстетическим, гносеологическим, религиозным. В поэтически-образной форме этот процесс представлен в «Большой элегии Джону Донну» И. Бродского:

Нет, это я, твоя душа, Джон Донн.
Здесь я одна скорблю в небесной выси
о том, что создала своим трудом
тяжелые, как цепи, чувства, мысли.
Ты с этим грузом мог вершить полет
среди страстей, среди грехов и выше.
Ты птицей был и видел свой народ
повсюду, весь, взлетал над скатом крыши.
Ты видел все моря, весь дальний край.
И Ад ты зрел – в себе, а после – в яви.
Ты видел также явно светлый Рай
в печальнейшей – из всех страстей – оправе.

В христианском миросозерцании все более отчетливый переход от дихотомии к трихотомии прослеживается при продвижении от Ветхого к Новому Завету. В Писании эти структуры, конечно, понимаются по-своему, но важнейшим является сам факт усложнения «психического»14
1) Трихотомическое видение человека находим и в культурах, глубоко отличных от христианских: в античности, у бушменов, в раджа-йоге, в верованиях древних египтян и некоторых других народов. Трехчленна сама психика в теориях Фрейда и его самобытного последователя Ж. Лакана. (Концепцию бессознательного мы здесь не затрагиваем, поскольку она исходит из совершенно иного видения человека. Эти расхождения обсуждаются в разделе «Расстройства сознания».) Все это свидетельствует об универсальности «трехчленного» видения человека. По-своему соотносил с Троицей (это уже совсем другой контекст) структуры физического мира академик Б. Раушенбах. Троичность – особая структура и для физического мира – стул, стол оказываются наиболее устойчивыми, если опираются на три точки. 2) Общераспространенная практика употребления слова «психика» наделяет его двумя основными значениями: а) составляющая человека, противоположная телу (в рамках дихотомии); б) синоним души, душевных процессов в совокупности (при трихотомическом подходе). Конкретное толкование определяется контекстом. То же относится и к слову «душа». Истоки этих смешений и наложений – в истории формирования психики (в широком смысле), «психического» как такового, о чем говорилось выше. При последующем изложении мы будем употреблять слова «психика» и «душа» как синонимы. Словом «разум» как до некоторой степени архаичным мы пользоваться не будем.

Рисунки «Трихотомия» 1–6 представляют собой лишь часть спонтанно сложившейся в 1980–2010 гг. серии. Их авторы никоим образом не были связаны между собой, и при общении с ними вопросы веры, отношения к христианству не затрагивались. Более того, применительно к началу и даже середине 80-х годов прошлого века само упоминание этой проблемы и в процессе преподавания, и при личных контактах могло показаться странным, вызвать настороженность. Все сказанное позволяет считать, что трехчастность – действительно один из архетипических образов, актуализирующихся при размышлениях о человеке, о его психике.

Трихотомию, разрабатываемую на этих страницах, мы определяем как клиническую , имея в виду, что она предназначена для решения специальных – медицинских – психиатрических лечебно-диагностических задач.

Рисунок 1. Трихотомия (1)

Рисунок 2. Трихотомия (2)

Рисунок 3. Трихотомия (3)

Рисунок 4. Трихотомия (4)

Рисунок 5. Трихотомия (5)

Рисунок 6. Трихотомия (6)

В отечественную психиатрию трихотомия введена классиком советской психиатрии Д. Е. Мелеховым (1899–1979). Определение «классик» здесь употреблено в самом возвышенном смысле. Д. Е. Мелехов внес значительный вклад в учение о проявлениях психических расстройств, он был одним из основоположников социальной психиатрии в нашей стране. В память о нем на здании Московского Института психиатрии, директором которого он был в течение многих лет, установлена мемориальная доска. В воспоминаниях диссидентов, так или иначе сталкивавшихся с психиатрией, подчеркивается, что при решении диагностических вопросов он руководствовался исключительно врачебным долгом, клиническими признаками. Сын священника, человек верующий, близкий с такими выдающимися пастырями как о. Алексий Мечев и о. Александр Мень, свою работу «Психиатрия и проблемы духовной жизни» Д. Е. Мелехов писал «в стол». Он замыслил ее как своеобразную «Психиатрию для священников». В связанных с этой задачей клинических – лечебно-диагностических размышлениях – Д. Е. Мелехов исходил из христианской антропологии. Полностью книга не была завершена. Ее машинописный вариант стал доступен для заинтересованной аудитории в конце 1970-х гг., в 1991 г. она увидела свет в специальном психиатрическом издании (журнал «Синапс»), а затем – в 1996 г. с последующими переизданиями была опубликована в сборнике «Психиатрия и актуальные проблемы духовной жизни», выпущенном издательством Свято-Филаретовского православно-христианского института. Сборник содержит еще некоторые материалы, принадлежащие перу Д. Е. Мелехова, воспоминания о нем, статьи авторов, тесно связанных с институтом, – профессора-священника Георгия Кочеткова, кандидата филологических наук М. Г. Гальченко и других. К настоящему времени этот труд Д. Е. Мелехова опубликован и другими издательствами. Именно он послужил точкой отсчета для представляемых на этих страницах подходов. Мы познакомились с книгой в середине 1980-х годов, еще в «самиздатовской» форме, а первую статью по этой проблеме опубликовали в 1990 году.

Но, может быть, более известна другая «медико-богословская» работа относительно недавнего прошлого. В советские годы жил и творил еще один замечательный человек, связанный и с церковью, и с медициной – святитель Лука (выдающийся хирург, лауреат Сталинской премии, профессор В. Ф. Войно-Ясенецкий), автор книги «Дух, душа, тело». Однако изложение проблемы в ней далеко отстоит от подходов, присущих психиатрии.

По-своему – и как именно становится очевидным уже из названия книги – раскрывает трихотомию (тримерию, по выражению автора) Л. Ф. Шеховцева15
См.: Шеховцева Л. Ф. Душа и тело в православной психологии: Психофизиологические аспекты взаимоотношений. СПб.: РХГА, 2011. 187 с.

Размышления о духе – душе – теле в контексте клинической психиатрии встречаем у зарубежных психиатров-классиков (К. Ясперс, К. Шнайдер), у их современных коллег, у дореволюционных отечественных авторов, а в последние годы – и у российских исследователей (Д. А. Авдеев, С. А. Белорусов, Ю. И. Полищук и др.). Исходные мировоззренчески-методологические позиции в этих специальных работах – самые разные. Но и современная психиатрия в целом, определяя человека как существо биопсихосоциальное, т. е. тоже трихотомически, интерпретирует этот тезис по-разному. То как постмодернистскую рядоположенность, равноценность составляющих – без акцента на примате духа (или – для авторов, имеющих противоположную точку зрения, – первенстве тела), то позитивистски-прагматически (любые предпочтения формируются практикой, понимаемой утилитарно, даже меркантильно), то морализующе-декларативно (все болезни – следствие личного греха).

Повторим, дух – это содержание психической деятельности, ее ценностный аспект, это то, что человек ставит выше себя, ради чего он живет. Говоря несколько иначе, обобщеннее и в то же время точнее, дух – это отношение. Одухотворяться или низвергаться может все что угодно. Для человека верующего любое отношение, любое взаимодействие направляется Богом. Для другого – это то, что называется общечеловеческими ценностями. Творческая, обыденная профессиональная деятельность, семья, дом, удовлетворение своих личных, нравственно одобряемых или, наоборот, корыстных, эгоистических, грубо чувственных, антисоциальных стремлений – все это может стать ценностью, целью и смыслом жизни. Духовность – не синоним ангелоподобности, не атрибут совершенства. Она может быть, как писал о. Василий Зеньковский, светлой и темной16
Оценка «цвета» духовности, ее направленности – созидательной или разрушительной – оказывается значительно сложнее, чем думается при первом знакомстве с проблемой. Так, в очерке Т. Толстой «Квадрат», посвященном известнейшей картине Казимира Малевича, самой, по определению писателя, загадочной, самой пугающей картине на свете, утверждается, что «несложным движением кисти он раз и навсегда провел непереходимую черту, обозначил пропасть между старым искусством и новым, между человеком и его тенью (с проблемой «тени» мы еще встретимся при последующем изложении. – Б. В. ), между розой и гробом, между жизнью и смертью, между Богом и Дьяволом. По его собственным словам (К. Малевича. – Б. В. ), он свел все на нуль. Нуль почему-то оказался квадратным, и это простое открытие – одно из самых страшных событий в искусстве за всю историю его существования» (Толстая Т. Н. Квадрат // Она же. Не кысь. М.: Эксмо, 2007. С. 461–462). Но нельзя не отметить, что некоторые специалисты усматривают в «Черном квадрате» самое высокое искусство, духовность, при этом соглашаясь, что «Черный квадрат страшен прорывом в бездну» (Волкова П. Д. Мост через бездну. М.: Зебра Е, 2013. С. 105). «… ЦВЕТ организует форму и становится содержанием», – излагает она позицию К. Малевича (Там же. С. 100, выделено автором. Уместно напомнить и эпиграф к настоящей работе. – Б. В. ). «Черное всегда (в Китае) цвет света», – расширяет она наш кругозор (Там же. С. 103). Психологи, признавая обоснованным «онтологическое допущение о существовании устойчивых цветовых значений, о их внекультурных корнях и гносеологической ценности Цвета как формы репрезентации в сознании образа объективного мира» (Яньшин П. В. Психосемантика цвета. СПб.: Речь, 2006. С. 333), в то же время называют «загадочным… феномен амбивалентной поляризации отношения к теплой и холодной частям спектра в зависимости от субъектной и объектной установки наблюдателя. …Какие удивительные метаморфозы должны были произойти с сознанием, чтобы синий цвет, вводящий человека в депрессии, стал символом медитативной углубленности?» (Там же. C. 334). В конечном итоге все эти сопоставления приводят нас к проблеме мистики цвета, к многозначности и многосмысленности «белого» и «черного» в бытии (см.: Кочетков Георгий, свящ. Беседа о мистике «божественного мрака» // Он же. «В начале было Слово»: Катехизис для просвещаемых. М.: СФИ, 2007. С. 21–30). Эти, могущие показаться путанными, размышления призваны показать, что направленность, «полярность» духовности – добро-зло, созидание-разрушение – зависит от человека, от его, выражаясь языком церковного мышления, взаимоотношений с Богом. Подробнее об этом говорится в разделе, посвященном антагонистическому бреду.
Позволим представить и собственные пояснения по другому пункту дискуссии. Художественно-смысловое отождествление нуля и квадрата может быть обосновано тем, что обе эти формы, и округлая и прямолинейно-угольная, в данном случае есть универсальное выражение целостности, завершенности, совершенства – самости применительно к психическому состоянию человека, архетипичности применительно к его культурно-историческому развитию (согласно теории К. Г. Юнга). Повторим еще раз – противоречивость в оценке этого художественного полотна подводит к тезису о полярности-антагонистичности-антиномичности организации любого переживания.

ПСИХИАТРИЯ (греч, psyche душа + iatreia лечение) - область клинической медицины, изучающая патологию психики. П. изучает вопросы этиологии, патогенеза, патоморфологии, диагностики, терапии и профилактики психических болезней (см.), вопросы организации помощи, экспертизы (врачебно-трудовой, медико-педагогической, военно-врачебной, су-дебно-психиатрической), социального устройства, правового положения психически больных (см.). Т. о., психиатрия изучает различные аспекты психических болезней: клинико-психопатологические (клиническая П.), социальные (социальная П.), биологические (биологическая П.). Биол, подходы в П. направлены на изучение морфофункциональных, в том числе метаболических, иммунологических и других изменений в организме при психических болезнях, а также на применение лечебных средств и методов для устранения этих изменений путем воздействия на биосубстрат психической деятельности человека. П. связана с другими мед. науками, особенно с невропатологией (см.), социальной гигиеной (см. Социальная гигиена), нейробиологией, а также с социологией, психологией (см.), педагогикой. В ней используются психологические понятия, методы исследования коррекционной и реадаптационной работы, методы леч. педагогики. Распространенность психических болезней, нарушение при них социальных функций, социальные и юридические ограничения, которые нередко влечет за собой постановка диагноза психической болезни, отсутствие в ряде случаев четких границ между нормой и психической болезнью, влияние социальных факторов на возникновение психических болезней - все это придает П. социальную значимость. П. испытывает большее, чем другие области клин, медицины, влияние социально-политических, культурных, экономических факторов, философии. Основной вопрос философии - о соотношении сознания и материи - имеет прямое отношение к рассматриваемым П. клин, феноменам. Для изучения психических болезней применяют клинико-психопатологические. лабораторно-экспериментальные (патопсихологические, нейропсихологические, нейрофизиологические, нейрорадиологические, психохирургические, биохимические, серологические, иммунобиологические, биофизические, фармакокинетические, гистологические), генетические, социологические, эпидемиологические, статистические методы, а также компьютерный анализ.

Накопление, дифференциация знаний в области П., сближение ее с другими дисциплинами привело к выделению ряда специализированных разделов, имеющих свой предмет изучения и методы исследования. Принято различать общую и частную П. Общая П. (общая психопатология) включает общие вопросы диагностики, исследует условия, закономерности развития, проявление и течение психических болезней, частная П. изучает отдельные нозологические формы. В частной П. выделяют следующие разделы: эндогенные психические болезни (шизофрения, шизоаффективные психозы, маниакально-депрессивный психоз); симптоматические психозы; наркологию (наркомании, алкоголизм); пограничную, малую, П. (неразвитые формы нервно-психических заболеваний, гл. обр. неврозы и психопатии). Такие разделы и отрасли знаний, как патофизиология, электрофизиология, иммунология, биохимия, патоморфология, генетика психических болезней, психиатрическая эпидемиология, психофармакология, психотерапия, психогигиена, психопрофилактика, психиатрическая эндокринология, применение хирургических методов в психиатрии имеют интердисциплинарный характер.

Большими самостоятельными разделами П. являются детская психиатрия, гериатрическая психиатрия, военная психиатрия, судебная психиатрия.

История

В древности психические расстройства рассматривали с анимистических, демонологических, теологических позиций (как одержимость злым или добрым духом, как результат действия божественных сил). С целью освободить человека от влияния сверхъестественных сил прибегали к заклинаниям, молитвам, совершали различные религиозные обряды. В античный период складывается взгляд на помешательство как на болезнь тела и мозга, имеющую естественные причины и требующую наблюдения врачей, лечения. Наиболее четко и полно эти представления были отражены в трудах Гиппократа.

В средние века возродились демонологические представления. Широкое признание получил взгляд на душевнобольных как на одержимых демоном, колдунов. К ним продолжали применять формы терапии, заимствованные из прошлого, но ведущую роль приобрели экзорцизмы (заклинательные обряды), проводимые в монастырях монахами, имевшими иногда некоторые познания в медицине. В позднее средневековье, в эпоху Возрождения интерес к античной медицине резко возрос, однако реакцией на угрозу авторитету католической церкви явились массовые инквизиторские «процессы ведьм», способствовавшие распространению демонологических идей, и казни людей, признанных виновными в добровольной и сознательной связи с демонами.

В средние века увеличилась плотность населения, особенно в городах, и более острой стала проблема изоляции больных. Их содержали в монастырях, взаперти в неприспособленных помещениях (подвалах и т. п.), в тюрьмах. Изолировали в основном возбужденных, агрессивных больных. Затем для душевнобольных стали открывать специальные приюты. В Византии, унаследовавшей античную культуру, б-цы при монастырях существовали уже в 4 в. В Армении и Грузии в 4-6 вв. начали открываться монастырские б-цы, принимавшие психически больных. В странах ислама, арабского Востока в средние века сохранялись и культивировались достижения античной медицины. В Каире в 9 в. появилось первое отделение для душевнобольных при общей б-це, а в Багдаде в 12 в.- специальное заведение для психически больных. С 13-14 вв. приюты, «убежища» для умалишенных стали открываться в странах Европы. В 15-16 вв. почти во всех странах был создан целый ряд таких учреждений; больных в них наказывали, содержали в наручниках, закованными в цепи.

В эпоху Возрождения П. начала постепенно освобождаться от теологической опеки; в этот период происходило накопление научных знаний, основанных на самостоятельных наблюдениях и опыте. Все больше появлялось образованных врачей, разрабатывавших вопросы П. Для доказательства церебральной природы психических нарушений стали прибегать к патологоанатомическим вскрытиям. Придавали значение патологии внутренних органов, наследственности, темпераменту, моральным причинам, влиянию среды. Организовывались первые психиатрические б-цы, пансионаты (госпиталь святого Бонифация в Италии, б-ца святого Луки в Лондоне; Йоркское убежище и др.), где с больными обходились сравнительно гуманно (содержали без цепей).

Некоторые б-цы становились своеобразными учебными центрами. Так, директор госпиталя святого Бонифация Кьяруджи уже в конце 18 в. читал лекции по психическим болезням. Возникали первые психиатрические школы, напр, школа У. Куллена.

Большое влияние на развитие П. оказала деятельность франц. врача Ф. Пинеля, который приблизил условия содержания психически больных к принятым в общих б-цах, освободил их от цепей. Он широко применял вовлечение больных в трудовой процесс. В 1832 г. под Парижем открылась первая психиатрическая колония. В 1838 г. во Франции был принят первый в мире закон, охранявший права психически больных. В трудах Ф. Пинеля и особенно Ж. Эскироля, а также их последователей положено начало изучению распространенности психозов. Формировались представления о ряде психических болезней - прогрессивном параличе, так наз. циркулярном по- мешательстве, эпилептических, алкогольных психозах, хроническом бреде преследования. Деятельность Ф. Пинеля продолжил англичанин Дж. Конолли. В 1839 г. он начал борьбу за отмену любых форм механического стеснения психически больных. Его поддержали в Германии, США и в других странах, в России - такие врачи, как И. Ф. Рюль, А. У. Фрезе, Э. Андриоли, Б. А. Шпаковский, М. П. Литвинов, С. С. Корсаков и др. В 1872 г. в четырех психиатрических б-цах Шотландии была создана система «открытых дверей». Однако отсталые психиатрические учреждения сохранялись еще долго, что связано с низким уровнем материального и культурного развития, с широко распространенными предрассудками в отношении психически больных, с отсутствием эффективного лечения и, наконец, с ошибочными, односторонними теоретическими представлениями психиатров. Так, в Германии, с опозданием воспринявшей идеи Ф. Пинеля, в начале 19 в. в П. господствовала идеалистическая школа «психи-ков», считавших, что психическая болезнь возникает от злой воли, греховности человека, действия злого начала. К концу 30-х гг. 19 в. школа «соматиков», оттеснив «психиков», выдвинула иной взгляд на психические болезни. «Соматики», не свободные от идеализма (по их мнению, душа бессмертна и заболеть не может, заболевает тело), подчеркивали значение в происхождении психозов материальных причин; они рекомендовали для лечения психозов лекарства и диету. Утверждение прогрессивных тенденций в немецкой П. связано с именем В. Гризингера, который считал, что мозг представляет большой рефлекторный аппарат. В дальнейшем его рефлексологическая концепция благодаря трудам И. М. Сеченова, И. П. Павлова, В. М. Бехтерева, стала основополагающей в П.

Т. о., в конце 18 - начале 19 вв. П. быстро развивается как естественнонаучная дисциплина. Расширилась сеть психиатрических б-ц и колоний, улучшилось их материальное положение. За выписавшимися больными стали устанавливать наблюдение, шире вводился семейный патронаж больных. Началась подготовка врачей по П.- вначале в б-цах, затем в ун-тах. Определились основные направления исследований: клиническое, биологическое и социальное.

Вторая половина 19 в., когда завершается формирование П. как самостоятельной мед. дисциплины, ознаменовалась успехами клинико-биологического направления. П. Жане, Рибо, Вине и др. изучали роль социальных факторов, особенности личности больного. Благодаря успехам экспериментальной психологии в психиатрическую клинику Э. Крепелином, В. М. Бехтеревым, С.С. Корсаковым, А. А. Токарским и др. были перенесены экспериментально-психологические методы. Под влиянием идей Ч. Дарвина возникло эволюционное направление в психиатрии. Г. Модели, Дж. Джексон рассматривали психическое расстройство как результат патологически обусловленного «обратного развития» (диссолюции) мозговой деятельности. Это повысило интерес к нейрофизиологии, способствовало изучению динамики психических нарушений. Успехи анатомии привели к формированию Т. Мейнертом, К. Вернике концепции церебральной патологии, связывавшей различные психопатол. проявления с поражением ограниченных образований головного мозга. В силу своего механицизма, недостаточного внимания к нейродинамике это направление в П. скоро теряет первоначально прогрессивный характер. Б. Морель, В. Маньян изучали роль наследственной отягощенности в происхождении, проявлениях и прогнозе психических болезней. Резкая интенсификация труда, свойственная промышленному капитализму, привела к усилению «нервности» населения, и в сферу психиатрического изучения Ж. Шарко и П. Жане включили невыраженные формы психических болезней -психопатии (см.) и неврозы (см.). Выделение этих форм сопровождалось разработкой методов психотерапии (см.). П. вторгалась в сферу педагогики и криминологии (родилось представление о «врожденном», «морально сумасшедшем» преступнике). Успехи общей медицины и биологии (в частности, бактериологии, токсикологии) показывали несостоятельность распространенных, особенно во французской П., представлений о преимущественно психогенной, а также наследственной природе психических болезней, ориентировали на поиски других причин возникновения этих болезней. Недостатка в классификациях психических болезней в конце 19 в. не было, однако они строились преимущественно по симптоматическому принципу. Возникла потребность в обобщении эмпирических данных о психических болезнях, необходимость их систематики по принципам, утвердившимся в соматической медицине. Широкое признание получила концепция единого психоза (см. Психоз единый), зародившаяся в первой половине 19 в.

В конце 19 в. Э. Крепелин ввел в П. нозологический принцип. Ранее в этом направлении вели исследования В. X. Кандинский, С. С. Корсаков, Б. Морель, В. Маньян, К. Кальбаум и др. Строгость систематики Крепелина, по к-рой болезни выделялись на основании общности клиники, течения, исхода (данные этиологии, патогенеза, анатомии учитывались, но были весьма ограниченными), обеспечила ей успех. Однако классификация психических болезней по симптоматическому принципу сохранялась в странах франц. языка; в США получило распространение учение о реакциях. Прямолинейная трактовка Э. Крепелином причинно-следственных отношений вызвала критику со стороны Гохе (А. Е. Hoche), К. Бонгеффера и др.

В России развитие П. шло по тем же путям, что и за рубежом. С 11 в. психически больных призревали в основном в монастырях. Несмотря на господство демонологических представлений, казни душевнобольных были редким явлением. С 1776 г., после учреждения приказов общественного призрения (см.), открываются первые психиатрические б-цы, возглавляемые врачами. После 1864-4875 гг., когда психиатрическая помощь переходит в ведение земств, расширяется сеть б-ц, появляются благоустроенные стационары. С 1835 г. на ф-тах ун-тов вводится преподавание П., однако курс П. читают профессора-терапевты, занимающиеся вопросами П. В 30- 50-х гг. 19 в. в эту работу активно включаются практические врачи-психиатры, такие как 3. И. Кибальчич, В. Ф. Саблер, Ф. И. Герцог, П. П. Малиновский и др. Издаются первые книги, руководства по психиатрии (П. А. Бутковский, 1834; П. П. Малиновский, 1846-1847;

A. Н. Пушкарев, 1848). В дальнейшем в ун-тах организуются кафедры и клиники П.- в 1857 г. в Петербурге (И. М. Балинский, И. П. Мержеевский, В. М. Бехтерев, П. А. Останков), в 1866 г.- в Казани (А. У. Фрезе, В. М. Бехтерев, H. М. Попов, П. И. Ковалевский, В. П. Осипов), в 1887 г.- в Москве (С. С. Корсаков, B. П. Сербский, H. Н. Баженов). В этот период ценные научные исследования проводят больничные врачи В. X. Кандинский, О. А. Чечотт, Н. В. Краинский, В. Л. Коссаковский, А. Д. Коцовский, А. С. Розенблюм и др. Формируются самобытные отечественные психиатрические школы, отличительными чертами которых являются изучение физиол, механизмов, материалистическое толкование сущности психических болезней, клин, реализм (принятие лишь научно обоснованных фактов и взглядов, нетерпимость к субъективизму, доктринерству, спекулятивным воззрениям), нозологическая направленность, гуманное отношение к больным, большое внимание к вопросам совершенствования психиатрической помощи. Среди земских психиатров было много талантливых организаторов - В. И. Яковенко, Л. А. Прозоров, П. П. Кащенко, М. П. Литвинов и др. Однако в условиях дореволюционной России многие прогрессивные начинания отечественных психиатров не могли быть доведены до конца.

С победой Великой Октябрьской социалистической революции обострилась борьба мировоззрений, определились резкие различия в теоретических предпосылках психиатрической науки в СССР, других странах социализма и в капиталистических странах. Наряду с достижениями П. как в области теории, так и в области клин, практики, что связано с происходящей в мире научно-технической революцией, на Западе П. испытывает влияние различных представлений идеалистического и метафизического толка (проявление кризиса идеологии и культуры, свойственного современному капитализму). Возрастает влияние психиатров социалистических стран, в которых сформировались психиатрические школы, в частности в СССР (П. Б. Ганнушкин, Т. И. Юдин, В. А. Гиляровский, Е. К. Краснушкин, Т. А. Гейер, Л. А. Прозоров, М. О. Гуревич, Ю. В. Каннабих, Л. М. Розенштейн, Г. Е. Сухарева, М. Я. Серейский, С. Г. Жислин, О. В. Кербиков, А. В. Снежневский в Москве; В. М. Бехтерев, В. П. Осипов, П. А. Останков, Р. Я. Голант, И. Ф. Случевский, В. Н. Мясищев, Н. Н. Тимофеев, А. С. Чистович в Ленинграде; А. И. Ющенко, В. П. Протопопов, Е. А. Попов в Харькове; М. М. Асатиани, А. Д. Зарубашвили в Тбилиси; А. А. Меграбян в Ереване). Продолжается дифференциация, углубление психиатрических знаний, относящихся как к выраженным формам патологии, так и к пограничным состояниям; успешно развивается клин, направление. Психиатрами, придерживающимися направления, обозначаемого как «психиатрия течения» (П. Б. Ганнушкин, Г. Е. Сухарева, А. В. Снежневский, О. В. Кербиков, Д. Е. Мелехов и др.), к-рое особенно развито в СССР, детально изучены основные закономерности последовательной смены синдромов, типы динамики различных психических болезней. Происходит сближение П. с другими отраслями знаний, что обогащает ее новыми подходами и методами исследования, способствует успехам биологического [М. Е. Вартанян (см. т. 10, доп. материалы), Н. П. Бехтерева, И. П. Анохина и др.] и социального направлений в П. Широкое развитие получают нейрофизиологические, биохимические, генетические, патопсихологические, социально-психиатрические, эпидемиологические, а также мультидисциплинарные исследования, направленные на установление этиологии и патогенеза психических болезней, условий их возникновения, судьбы больных в больших популяциях. Под влиянием этих исследований совершенствуется нозологическая систематика, уточняются границы между болезнями, выделяется большое число новых нозологических единиц (напр., для группы олигофрений наряду с клинико-психопатологическими разрабатываются биологические диагностические приемы).

Впервые в П. были разработаны эффективные формы лечения, получившие в психиатрии название биол, терапии: прививки малярии (Ю. Вагнер-Яурегг, 1917), лечение инсулиновыми шоками [Закель (М. Sakel), 1935]; медикаментозная судорожная [Медуна (L. J. Meduna), 1937] и электросудорожная [Черлетти и Бини (U. Cerletti, L. Bini), 1938] терапия; психофармакологические средства (см.). В результате внедрения психо-фармакотерапии (эра психофармакологии) прогноз психических болезней улучшается, условия содержания больных коренным образом меняются. Стали возможными быстрое купирование психоза, активное внебольничное лечение, лекарственная профилактика. Развитие психофармакологии (см.) способствует разрешению ряда проблем нейрофизиологии (успешно изучается взаимодействие психотропных веществ с рецепторами нейронов мозга), стимулирует психиатрические исследования. Успехи психиатрии привели к увеличению доли больных с благоприятно протекающими формами болезней. Возрастает количество больных, лечащихся амбулаторно, что побуждает к осуществлению широких мероприятий по социальной реабилитации (см. Психиатрическая помощь), к развитию форм социальной терапии [Симон (H. Simon), В. А. Гиляровский,

С. И. Консторум, Я. Г. Ильон, Сивадон (P.Sivadon), Джонс (М.Jones)], психотерапии (С. И. Консторум, В. Н. Мясищев, Н. В. Иванов), к расширению и совершенствованию внебольничной помощи, к созданию сети полустационаров, к улучшению материального оснащения психиатрических учреждений, к дальнейшей гуманизации их режима. Больше внимания уделяется изучению индивидуальных, социальных свойств личности при патологии (В. Н. Мясищев) .

В результате того, что в СССР охрана здоровья народа является одной из главных забот государства, и на основе профилактической направленности советской медицины в П. в 20-30-е гг. стало развиваться социально-профилактическое направление и возникла государственная многозвеньевая система психиатрической помощи (внебольничные и больничные учреждения, дневные стационары, лечебно-производственные, трудовые мастерские, профилактории). Ведущее место в ней занял психоневрологический диспансер (см.). В других странах аналогичная по структуре система психиатрической помощи была введена лишь с середины 20 в. Широкое развитие форм социальной помощи психически больным дало основание говорить об эре социальной П. Однако частнопредпринимательский характер медпомощи в ряде капиталистических стран препятствует эффективному применению методов диспансерного наблюдения за психически больными.

При изучении сложных психофизиологических, психобиологических, социально-биологических проблем П. сталкивается со значительными трудностями. Эти трудности усугубляются тем, что в капиталистических странах на П. большое влияние оказывают различные направления идеалистической философии: волюнтаризм, прагматизм, феноменология, экзистенциальный анализ, персонализм, неотомизм, неопозитивизм и др. Господствующее положение занимают биологизаторские (фрейдизм, неофрейдизм, психосоматика, психобиология, глубинная психология, неоломброзианство) и вульгарно-социологические (антипсихиатрия, отрицающая медико-биологический характер П.) течения. Ошибочные воззрения находят отражение в практике. Преувеличение значения психогенеза, социогенеза, недооценка общих закономерностей в индивидуальных формах реагирования на вредность, отрицание объективного характера психопатологии приводят к отходу от клинико-нозологического направления, к отказу от биол, форм лечения, к замене их социотерапией, психотерапией (см.), психоанализом (см.). В результате биологизации социальных факторов разрабатываются программы «модификации поведения» (методы, применяемые в психиатрической практике, переносятся на здоровых людей с целью социального контроля).

Советские психиатры стоят на позициях диалектического материализма, клин. реализма, развивают клинико-нозологическое динамическое направление, опираются на учение И. П. Павлова о в. н. д., как наиболее полно выражающее принципы диалектического материализма в науке о мозге.

В СССР научные исследования по П. ведутся в научно-исследовательских ин-тах (в Москве - Всесоюзный научный центр психического здоровья АМН СССР, Всесоюзный ордена Трудового Красного Знамени НИИ общей и судебной психиатрии им. проф. В. П. Сербского, Московский НИИ психиатрии М3 РСФСР; в Ленинграде - Государственный научно-исследовательский психоневрологический ин-т им. В. М. Бехтерева; в Тбилиси - Научно-исследовательский НИИ психиатрии им. М. М. Асатиани; в Харькове - НИИ неврологии и психиатрии им. В. П. Протопопова), в отделах П. других научно-исследовательских центров, на кафедрах П. ин-тов усовершенствования врачей, в 78 медвузах и 9 ун-тах. Преподавание П. в вузах ведется на IV-V курсах, специализация по П.- в интернатуре по психиатрии (в течение 1 года). Научно-исследовательские ин-ты психиатрии имеются и в ряде других стран.

Советские психиатры объединены во Всесоюзное об-во невропатологов и психиатров, к-рое ведет свою историю с 60-90-х гг. 19 в. Его основателями были: в Петербурге - И. М. Балинский и И. П. Мержеевский; в Москве - А. Я. Кожевников и С. С. Корсаков; в Казани - В. М. Бехтерев. Общество организационно оформилось в 1927 г. В 1961 г. была основана Всемирная психиатрическая ассоциация. В ее состав входит более 70 национальных психиатрических обществ. Международные конгрессы психиатров проводятся с 1950 г., международные конгрессы по социальной П.- с 1964 г., по биологической П.- с 1975 г. Большая роль в осуществлении международных программ по П. принадлежит отделу психического здоровья ВОЗ.

В СССР вопросы П. освещаются в «Журнале невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова», выходящем с 1901 г. Журналы по П. издаются и в других странах. Материалы, помещаемые в них, излагаются в «Медицинском реферативном журнале» (раздел XIV «Психиатрия») .

Современная психиатрия

Современная психиатрия опирается на комплексные методы исследования (называемые в психиатрии мультидисциплинарными), обеспечивающие всестороннее изучение психических болезней с использованием достижений биологических наук и различных разделов теоретической и клинической медицины. Это способствует познанию этиологии и патогенеза психических болезней, вскрытию их биологической сущности, механизмов развития, роли в нем генетических и социальных факторов в противовес ранее господствовавшей теории психогенеза. Последняя продолжает, однако, оказывать влияние на П., особенно за рубежом. Крайним выражением теории психогенеза является антипсихиатрическое течение, представители к-рого рассматривают психическую болезнь не как болезнь, а как форму существования человека.

Комплексный подход в исследовании психических болезней, направленный на изучение их этиологии п патогенеза, особенно характерен для 70-80-х гг. 20 в. Его внедрение в работу крупных исследовательских коллективов стало возможным благодаря развитию эпидемиологии неинфекционных заболеваний, генетики, неинфекционной иммунологии, появлению новых методов исследования мозга (нейрофизиологических, нейроанатомических и других), которые, в свою очередь, были развиты на основе достижений естествознания (биологии, физики, математики и т. п.).

Идеи комплексных исследований в современном их понимании сформировались в конце 19 в., когда в разных странах создавались первые специализированные научно-исследовательские учреждения для изучения причин и механизмов развития психозов. Однако не все они получили последовательное развитие как мультидисциплинарные учреждения; в некоторых преобладающее место занимали исследования, осуществляемые в рамках психодинамических, психоаналитических и других психологически ориентированных концепций современной П., напр. Ин-т психиатрии штата Нью-Йорк, первым директором к-рого с 1896 по 1905 г. был известный нейроанатом Ван-Гизон (I. Van Gieson).

Комплексный подход к исследованию психических болезней предполагает разработку научных проблем современной психиатрии с учетом как биологических, так и социальнопсихологических факторов. Важной особенностью комплексных исследований является ориентация различных методических подходов на решение определенной проблемы, т. е. многосторонний подход к ней. Осуществление такого рода исследований в полной мере возможно только на основе постоянного совершенствования организационных форм науки, ибо речь идет о создании и организации работы крупных многопрофильных научных центров, научно-исследовательских институтов, создании межинститутских, межведомственных и международных программ, координации научных исследований. Примером научного учреждения в области П., где организация исследований и структура научных подразделений определяются комплексным подходом к разработке проблем клинической П., является Ин-т психиатрии АМН СССР (с 1982 г. он входит в состав Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР), в к-ром с 1961 г. разрабатывается проблема шизофрении (см.). С этой целью обследуются с единых клин, позиций определенные группы больных, а также их семьи, одновременно различными специалистами (сквозное обследование), что позволяет сопоставить и обобщить результаты и установить общие клин, и биол, закономерности. Работа проводится на разных уровнях. Первый уровень - психопатологические, патопсихологические исследования в клиническом и генетическом аспекте, а также соответствующие эпидемиологические, в т. ч. популяционные, разработки; второй уровень - нейрофизиологические исследования (электроэнцефалография и др.), ориентированные на изучение синдромальных особенностей болезни и закономерностей ее течения; третий уровень - патофизиологические гуморальные исследования (биохимические, иммунологические, в т. ч. иммуноневрологические, в области биологической и молекулярной генетики, а также фармакокинетики); четвертый уровень - исследование ткани мозга в клинико-анатомическом, эмбриологическом аспектах с применением комплекса методов, позволяющих проводить исследования субклеточных структур. Перечисленные уровни исследования ориентированы на изучение этиологии, патогенеза шизофрении и раскрытие основных закономерностей развития заболевания, а также изучение влияния различных методов лечения и определение прогноза болезни как в клиническом, так и социальном аспектах. Так, в Ин-те психиатрии АМН СССР было проведено изучение форм течения шизофрении (непрерывно текущей, приступообразной), к-рое позволило получить многочисленные данные, относящиеся к уточнению частоты различных клин, форм болезни в разных категориях больных, установлению их клин, вариантов в возрастном аспекте (от детской до старческой шизофрении), особенностей структуры и спектра семейной психической патологии при каждой из форм шизофрении, генетических корреляций между отдельными формами болезни (с учетом наследственных и средовых факторов), установлению соответствия психологических и нейрофизиологических «синдромов» с клин, проявлением при разных формах шизофрении, выделению их биол, признаков (маркеров), а также получению нейроморфол. характеристик процессов, происходящих в мозге при разных формах течения болезни. Эти исследования нашли отражение в таких публикациях, как «Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование» (1972). Из зарубежных научных психиатрических учреждений. в которых есть элементы комплексного принципа организации исследований, можно назвать Национальный институт психического здоровья в США (Бетесда).

В соответствии с изложенными особенностями мультидисциплинарных научных учреждений в их штат входят психиатры (врачи) и специалисты из других областей науки - биологи, химики, иммунологи, нейрофизиологи, генетики, анатомы, биофизики, математики, инженеры различных профилей, статистики, эпидемиологи, психологи, социологи и др. Современный уровень развития науки требует оснащения мультидисциплинарных учреждений специальным оборудованием, что сопряжено с большими затратами. Это сделало актуальным кооперацию ученых и научных учреждений в разработке отдельных проблем не только в пределах отдельных государств, но и на международном уровне. Развитие комплексных исследований получило отражение в создании соответствующих государственных и международных программ по отдельным проблемам, часть из них ведется под эгидой Всемирной организации здравоохранения (см.).

Детская психиатрия

Детская психиатрия является одним из разделов П. наряду с гериатрической, судебной и военной. По характеру расстройств, к-рыми занимается детская П., она принципиально не отличается от П. взрослых. Однако особенности возраста видоизменяют клин, картину и течение психических болезней в детском возрасте; постепенно детская психиатрия все больше приобретает характер самостоятельной клин, дисциплины, подобно педиатрии, детской хирургии, детской невропатологии и др.

До 19 в. было распространено мнение, согласно к-рому вообще не допускалась возможность психической болезни в детском возрасте, поскольку душевная болезнь как «наказание за грехи» не может возникнуть в этом «наиболее невинном периоде жизни». С начала 19 в. подобная точка зрения постепенно преодолевалась, однако еще долгие годы считалось, что у детей можно наблюдать психические расстройства только в виде слабоумия.

Г. Модели (1867) одним из первых стал рассматривать психические расстройства у детей, связывая их особенности с возрастными этапами развития. Первыми авторами руководств по детской П. были Эммингхаус (H. Emminghaus, 1887) и Моро де Тур (P. Moreau de Tours, 1888), а в России - В. А. Муратов («Клинические лекции по нервным и душевным болезням», 1899). Прогрессивное значение имели также работы И. П. Мержеевского (1872), А. Н. Бернштейна (1912) и Г. Я.Трошина (1915). В качестве самостоятельного раздела детская П. оформилась с 20-х гг. 20 в. А. Е. Личко (1979) и другие исследователи в качестве самостоятельного раздела выделяют подростковую психиатрию.

В СССР детская П. стала бурно развиваться после Великой Октябрьской социалистической революции. Становление детской П. как клин, дисциплины проходило путем отделения ее от дефектологии (см.) и развития в рамках общей П. Одновременно сохранялась связь детской П. с педиатрией, детской неврологией, психологией и другими смежными дисциплинами. Достижения советской детской П. связаны с именами таких выдающихся клиницистов, как В. А. Гиляровский, М. О. Гуревич, Н. И. Озерецкий, Г. Е. Сухарева, Т. П. Симпсон, Е. А. Осипова, С. С. Мнухин, Г. Б. Абрамович и другие.

В СССР существует разветвленная сеть учреждений внебольничной и стационарной детской психиатрической помощи. В четырех научно-исследовательских ин-тах существуют отделы детской П. Преподавание ее ведется на кафедрах П. педиатрических ф-тов мед. ин-тов; повышение квалификации - на кафедрах детской психиатрии ЦПУ и некоторых ин-тов усовершенствования врачей. С 1973 г. вышло 4 новых руководства по детской и подростковой психиатрии.

Во многих странах детская П. как самостоятельная дисциплина не существует. Психическими расстройствами у детей занимаются либо врачи-психиатры, которые лечат взрослых больных, либо психологи (психоаналитики) и педагоги-дефектологи. Значительное развитие детская П. получила в некоторых странах - США, Англии, Франции, ФРГ. Швейцарии, Австрии, Швеции, Японииг а также в социалистических странах, особенно в ГДР.

Теоретические основы детской П. определены еще недостаточно. Условно можно выделить два основных научных направления детской П. - психологическое и биологическое. Психологические теории связаны преимущественно с различными направлениями психоанализа (фрейдизм, неофрейдизм, психодинамика, психосоматика и др.). Психоанализ особенно распространен в США, странах Латинской Америки, Италии, во Франции, Англии, Японии и др. Психоаналитические воззрения в детской П. подвергаются критике не только со стороны клиницистов и физиологов, но и психологов, особенно в СССР.

Успехи современной биологии, в частности генетики, биохимии, эмбриологии, физиологии развития, иммунологии, вирусологии, привели к значительному увеличению сторонников биол. обоснования психических болезней у детей. Особенное значение для детской П. имели успехи мед. генетики и биохимии, связанные с исследованиями олигофрении (см.), наследственно-дегенеративных заболеваний ц. н. с. и эндогенных психозов. При этом не удалось избежать крайностей, связанных с недооценкой роли социально-психологических факторов при некоторых формах психических нарушений у детей. В частности, переоценка рядом исследователей в США, Англии роли органического фактора привела к тому, что почти все разнообразие психических расстройств у детей свели к так наз. минимальной мозговой дисфункции или мозговому синдрому. Франц. психиатры при изучении психических расстройств в детском возрасте придерживаются психопатол. направления.

Ощутимые успехи детской П. связаны с клинико-нозологическим направлением, к-рое имеет наиболее последовательных сторонников в СССР, социалистических странах, а также в ФРГ, Швейцарии. Советские детские психиатры в своих взглядах на природу психических расстройств исходят из положений И. П. Павлова о единстве среды и организма, чуждых противопоставлению психического и телесного. Материальной основой психических расстройств признаются нарушения высшей нерв ной деятельности, т. е. деятельности головного мозга как части целостного организма. При этом психические расстройства рассматриваются с учетом постоянной взаимосвязи и взаимодействия биологического и социального.

Основные особенности детской П. связаны с незрелостью, продолжающимся ростом и развитием детского организма, его ц. н. с. и психики. При этом учитывается интенсивность процесса развития у детей (чем меньше возраст, тем интенсивнее развитие) и его неравномерность, наиболее отчетливо выступающая в периоды возрастных кризов. Подобный онтогенетический подход к психическим болезням в детском возрасте, сформулированный впервые Г. Модели, нашел наиболее последовательное и полное развитие во взглядах советских детских психиатров, таких как Г. Е. Сухарева, Г. К. Ушаков, В. В. Ковалев. Кроме того, подчеркивается единство биологического и социального в процессе формирования личности ребенка, особая под-верженность незрелой детской психики социально-психологическим воздействиям.

Влияние возраста на психические болезни у детей и подростков - так наз. возрастной патоморфоз (М. Ш. Вроно, 1971) можно установить по эпидемиол. показателям, клин, проявлениям и течению (динамике) заболеваний. Возрастные особенности учитывают при лечебно-восстановительных и организационных мероприятиях, т. е. при реабилитации больных детей и подростков. Эпидемиол. данные о психических болезнях в детском и подростковом возрасте существенно отличаются от этих данных у взрослых. В детском возрасте преобладают пограничные состояния (неврозы и другие реактивные состояния), а также психические нарушения в связи с остаточными явлениями органического поражения головного мозга, олигофренией и эпилепсией. Доля психозов, тем более эндогенных, относительно невелика. В подростковом возрасте значительное место занимают нарушения поведения, связанные с особенностями пубертатного периода. Это проявляется чаще всего в виде специфических реакций, напр, реакций эмансипации, оппозиции, группировки, патол, влечений, аффективных расстройств и других проявлений патологически протекающего пубертатного периода.

Возрастная психопатол. симптоматика проявляется изменениями основных синдромов, встречающихся при заболеваниях в любом возрасте, а также синдромами, характерными для данного этапа возрастного развития, сопутствующими признаками нарушения развития, возникшего под влиянием основного заболевания. Особенности течения психических болезней в детском возрасте объясняются хрупкостью детской психики, сопутствующими нарушениями развития, пластичностью и высокими компенсаторными возможностями растущего организма и развивающейся психики.

Социальная реадаптация и реабилитация психически больных детей и подростков требуют учета наряду с нозологическими особенностями заболевания, уровня онтогенетического развития больных. Поэтому организация психиатрической помощи детям и подросткам должна быть дифференцированной (в зависимости от характера заболевания и дефекта) и ступенчатой (в зависимости от возраста пациента). В организации такой многопрофильной помощи детям и подросткам с психическими нарушениями участвуют органы здравоохранения, народного образования и социального обеспечения.

Гериатрическая психиатрия

Гериатрическая психиатрия - учение о психических болезнях позднего возраста. Отдельные клин, описания поздних психозов были опубликованы уже в конце 19 в., однако в самостоятельную область гериатрическая П. стала выделяться в 60-80-х гг. 20 в. в связи с демографическим сдвигом в сторону постарения населения и ростом числа пожилых психически больных. Многие исследователи по традиции продолжают выделять предстарческие (инволюционные) и старческие психические болезни (см. Пред старческие психозы, Старческие психозы). Психиатры определяют возрастные границы предстарческого периода неоднозначно: от 45 до 65 и от 45 до 75 лет. В геронтологии старческий возраст начинается после 75 лет; люди в возрасте старше 90 лет считаются долгожителями. В зарубежной литературе поздним считают возраст начиная с 65 лет.

По вопросу о частоте и распространенности психических болезней позднего возраста в мед. литературе имеются значительные разногласия, которые обусловлены не только различием изучаемых контингентов больных, но и существенными расхождениями в диагностической оценке этих психозов. По данным М. Г. Щириной с соавт. (1975), С. И. Гавриловой (1977), частота отдельных форм психических болезней среди больных в возрасте старше 60 лет представлена следующим образом: рано начавшиеся и продолжающиеся до старости болезни наблюдаются более чем у половины больных; у остальных отмечена манифестация психических расстройств после 45 лет; примерно г/3 больных страдает возрастными, т. е. наблюдающимися исключительно в позднем возрасте психическими болезнями, которые распределяются следующим образом: предстарческие психозы - ок. 1%, психические расстройства в связи с церебральным атеросклерозом - ок. 23%, сенильные и пресенильные деменции - 5,4% . Некоторые формы психических расстройств в старости выпадают из поля зрения психиатров. Отдельные эпидемиол. обследования населения позднего возраста показали, что среди неучтенных врачами лиц старческого возраста (проживающих дома), страдающих психическими нарушениями, преобладают больные с нерезко выраженными непсихотическими сосудистыми заболеваниями и легкими депрессиями.

Возросшее практическое значение гериатрической П. стимулировало научную разработку ряда геронто. психиатрических проблем, что, в свою очередь, обогатило П. как науку в целом. К числу таких проблем относится учение о закономерностях видоизменения психопатологических синдромов в позднем возрасте, наиболее полно изложенное С. Г. Жислиным (1965) и Э. Я. Штернбергом (1977). К проблемам гериатрической П., также имеющим важное значение для клинической П., относят изучение рано манифестирующих и продолжающихся до старости психических болезней (их возрастной динамики, исходов в старости, проблемы старения психически больных). В этой области наиболее основательно изучены катамнезы больных шизофренией в старости. Актуальными проблемами гериатрической П. являются собственно возрастные психические болезни. Существующие подробные клин, описания органических процессов позднего возраста - старческого слабоумия, болезней Пика и Альцгеймера, церебрального атеросклероза - уже недостаточны для решения ряда вопросов диагностики, прогноза и исходов этих заболеваний. Необходимо их изучение в сравнительно-возрастном аспекте с привлечением современных клинико-лабораторных исследований. Остается неясной и проблема о нозологической принадлежности и клин, границах пред старческих и функциональных психозов позднего возраста. Убедительных оснований для полного отрицания нозологической самостоятельности предстарческих психозов (что характерно для зарубежной П.) не существует. Большинство психиатров признает самостоятельность предстарческих психозов, но в более узких клин, рамках, чем это было принято в 40-х гг. 20 в. Старческие функциональные психозы, по мнению почти всех клиницистов, представляют собой смешанную группу эндогенных и органических психозов, клин, дифференциация которых еще требует завершения. Вопросы клиники и лечения как психотических, так и стертых, маскированных поздних депрессий, не утратили своей актуальности. Проблема малой П. позднего возраста стала разрабатываться в 70-80-х гг. 20 в. Клинико-эпидемиологические исследования выявляют стертые формы психических болезней, реакций и состояний, специфических для позднего возраста и не имеющих клин, аналогов среди психических нарушений, возникающих в молодом возрасте.

Лечение психических болезней позднего возраста проводится психофармакологическими средствами (см.) в дозах, составляющих 1/2-1/3 средней дозы для более молодых больных. Не рекомендуется применение препаратов пролонгированного действия. Побочные действия психотропных средств наступают обычно при относительно низких дозировках и характеризуются преобладанием дис кинезий и гиперкинезов над паркинсоноподобными расстройствами, а также относительной частотой экзогенных психотических эпизодов при лечении антидепрессантами. В гериатрической П. применяют также ноотропные средства (см.). Реабилитационные мероприятия должны способствовать наибольшей активизации больных (привлечение к посильному труду, поддержание физической активности). Профилактика и реадаптация являются сложной проблемой, тесно связанной с клинико-социальными вопросами геронтологии.

В гериатрической П. пользуются обычными для клинической П. методами исследования: клиническим, клинико-катамнестическим, клиникоэпидемиологическим, а также различными параклиническими методами.

Военная психиатрия

Военная психиатрия - раздел П. и военной медицины, изучающий особенности психических расстройств, возникающих в период прохождения военной службы, разрабатывающий критерии военно-врачебной экспертизы психических расстройств и вопросы психогигиены и психопрофилактики (см.) в армии. Основные задачи военной П.- изучение психического здоровья призывных контингентов, раннее выявление военнослужащих с психическими расстройствами, оказание им медпомощи и проведение военно-врачебной экспертизы. Военная П. предусматривает организацию психогигиенической и психопрофилактической работы в войсках (см. Психогигиена), совершенствование организационных форм психиатрической помощи (см.) и табельного оснащения военных леч. учреждений соответствующего профиля, изучение величины и структуры сан. потерь психоневрологического профиля в военное время и оказание медпомощи этой категории больных.

Как самостоятельный раздел науки военная П. выделилась в начале 20 в. Идеи русских ученых Г. Е. Шумкова, С. Д. Владычко и др. о необходимости приближения психиатрической помощи к войскам, выдвинутые в период русско-японской войны 1904-1905 гг., получили мировое признание. Однако отсутствие психиатрических отделений в военных госпиталях и недостаточное число врачей-психиатров в армии не позволило осуществить эти идеи в войне 1904-1905 гг., а также в период первой мировой войны 1914-1918 гг. В ходе этих войн большая часть военнослужащих с психическими расстройствами (душевные заболевания, эпилепсия и психогении) была эвакуирована в глубокий тыл и уволена из армии.

В Великой Отечественной войне 1941 -1945 гг. психиатрическая помощь была максимально приближена к войсковому р-ну, что позволило возвратить в строй подавляющее большинство больных, лечение которых, как правило, заканчивалось в госпиталях армейского и фронтового р-на. Основной формой патологии, определившей содержание психиатрической помощи в Великой Отечественной войне, были психические расстройства при закрытых травмах мозга, а также психогенные заболевания и эпилепсия.

В периоды войн в Корее (1950- 1953), Вьетнаме (1964-1973), при вооруженном конфликте на Ближнем Востоке (1973) лица с психическими расстройствами и в основном психогенно обусловленными заболеваниями составляли значительную часть сан. потерь. Для лечения пораженных и больных психоневрол. профиля были сформированы психиатрические отделения военных госпиталей, в т. ч. и на госпитальных судах, и специализированные психиатрические госпитали.

Оказание психиатрической помощи в армии осуществляется войсковыми врачами, а также специалистами гарнизонных и окружных военных госпиталей.

Важными задачами войсковой мед. службы в области военной П. являются мероприятия по психогигиене и психопрофилактике, в частности по своевременному выявлению лиц с невротическими состояниями в период адаптации к военной службе, организации мед. учета и наблюдения за лицами с нервно-психической неустойчивостью, сан. просвещение. Эти мероприятия проводятся мед. службой совместно с командованием и политработниками.

В военное время в системе мед. учреждений фронта организуются специализированные психиатрические отделения и госпитали. При этом развертываются учреждения как для военнослужащих с тяжелыми поражениями и средней степени тяжести (неврол, полевой подвижной госпиталь, неврол, эвакуационный госпиталь), так и для легкопораженных (отделение в госпитале легкораненых) .

Видными представителями советской военной П. являются В. П. Осипов, С. П. Рончевский, В. А. Горовой-Шалтан, Н. Н. Тимофеев.

Судебная психиатрия

Судебная психиатрия - самостоятельный раздел П., задачей к-рого наряду с определением характера и причины заболевания, лечения больных и профилактики психических расстройств является их изучение в специальном отношении к правовым нормам, к вопросам уголовного и гражданского права и процесса.

Оценивая психическое состояние лица при производстве экспертизы (см.) в уголовном или гражданском процессе, эксперт должен определить характер болезни, установить глубину и тяжесть болезненных расстройств, чтобы решить вопрос, как влияет та или иная психическая болезнь на способность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими, на способность рассудительно вести свои дела. К области судебнопсихиатрической экспертизы относится также определение психического состояния лиц, обнаруживающих признаки психического расстройства в период отбывания наказания; предупреждение общественно опасных действий психически больных путем применения мер мед. характера как в отношении невменяемых, так и заболевших после совершения преступления. Т. о., клин, вопросы в судебной П. разрешаются применительно к определенным правовым нормам, выражающим отношение закона к лицам, страдающим психическими болезнями.

В соответствии с задачами судебно-психиатрической экспертизы судебная П. как самостоятельный раздел П. теоретически разрабатывает принципы судебно-психиатрической оценки отдельных психических болезней, определяет критерии, на основе которых даются заключения о невменяемости (см.) и недееспособности (см.), о выборе мер мед. характера в отношении психически больных, совершивших опасные действия.

Клинические и экспертные принципы отечественной судебной П. были заложены И. М. Балинским, А. У. Фрезе, В. X. Кандинским, С. С. Корсаковым, В. П. Сербским и другими передовыми русскими психиатрами. Прогрессивные теоретические и клинические положения в их работах создали предпосылки для развития советской судебной П. С первых дней создания Советского государства законодательные органы и суд уделяют большое внимание вопросам психиатрической экспертизы. Забота советского правосудия о правовых гарантиях личности и охрана прав психически больных полностью соответствуют задачам социалистического здравоохранения в области психиатрической помощи населению. Основы советской судебной П. разрабатывались советскими психиатрами Е. К. Краснушкиным, В. П. Осиповым, И. Н. Введенским, А. Н. Бунеевым и др. В разработке теоретических проблем советская судебная П. базируется на марксистско-ленинской методологии, положенной в основу советской науки. Научные исследования в области судебной П., проводимые с материалистических позиций, показали несостоятельность идеалистических реакционных концепций, эклектических взглядов п элементов агностицизма в трактовке" психической деятельности представителями разнообразных школ буржуазной судебно-психиатрической науки. Гуманистические клин, традиции отечественной психиатрии и критика различных методологически неверных направлений западноевропейской и американской судебной П. способствовали становлению советской судебной П. как науки и обоснованию единых установок в судебно-психиатрической практике.

За годы развития советской судебной П. на основе теоретических положений и обобщения практики судебно-психиатрической экспертизы были сформулированы критерии судебно-психиатрических оценок отдельных клин. форм психических болезней. Порядок проведения судебно-психиатрической экспертизы и применения мер мед. характера к психически больным, совершившим общественно опасные действия, регламентирован соответствующими нормативными актами.

Библиография

История

Каннабих Ю. В. История психиатрии, М., 1929; Морозов В. М. О современных направлениях в зарубежной психиатрии и их идейных истоках, М., 1961; Федотов Д. Д. Очерки по истории отечественной психиатрии, М., 1957; Юдин Т. И. Очерки истории отечественной психиатрии, М., 1951; Ackerknecht E.H. Kurze Geschichte der Psychiatrie, Stuttgart, 1957; Historie deriva-tions of modern psychiatry, ed. by J. Cald-ston, N. Y., 1967; Leibbrand W. Der Wahnsinn, Geschichte der abendländischen Psychopathologie, Freiburg, 1961; Schneck J. M. A history of psychiatry, Springfield, 1960.

Мулътидисциплинарные исследования в П.

Шизофрения, Мультидисциплинар-ное исследование, под ред. А. В. Снеж-невского, М., 1972, библиогр.; Rоiz i n L. Van Gieson, a visionary of psy-chiatric research, Amer. J. Psychiat., v. 127, p. 180, 1970; Van Gieson I. Correlation of sciences in the investigation of nervous and mental diseases, Arch. Neu-rol.-Psycho-Pathol., v. 1, p. 25, 1898.

Детская П.

Гуревич M. О. Психопатология детского возраста, М., 1927; Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста, М., 1979; Лично А. Е. Подростковая психиатрия, JI., 1979, библиогр.; О з е р е ц к и й Н. И. Психопатология детского возраста, JI., 1938; Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста, т. 1-3, М., 1955-1965; она же, Лекции по психиатрии детского возраста, Избранные главы, М., 1974; Ушаков Г. К. Детская психиатрия, М., 1973; Ajuriaguerra J. Manuel de psychiatrie de l’enfant, P., 1970; H a r-b a u e r H. u. a. Lehrbuch der speziellen Kinder- und Jugendpsychiatrie, B. u. a., 1980; Hombiirger A. Vorlesungen über Psychopathologie des Kindesalters, B., 1926; Kanner L. Child psychosis, Washington, 1973.

Гериатрическая П.

Гаврилова C. И. Клинико-эпидемиологическое исследование психического состояния группы лиц позднего возраста из общего населения, Журн. невропат, и психиат., т. 77, № 9, с. 1382, 1977; Г а в р и л о в а С. И. и др. Течение и исходы шизофрении в позднем возрасте, М., 1981; Ефименко В. Л. Депрессии в пожилом возрасте, Л., 1975, библиогр.; Ж и с л и и С. Г. Очерки клинической психиатрии, М., 1965, библиогр.; Инволюционные психозы, под ред. Г. В. Морозова и др., М., 1979; Снежневский А. В. О злокачественной форме пресенильных психозов, Труды Центр, ин-та психиат., т. 2, с. 223, М., 1941; Штернберг Э. Я. Клиника деменций пресенильного возраста, Л., 1967, библиогр.; о н ж е, Геронтологическая психиатрия, М., 1977, библиогр.; Щ и р и н а М. Г. и др. Некоторые результаты эпидемиологического изучения психически больных старше 60 лет, проживающих в одном из районов Москвы, Журн. невропат, и психиат., т. 75, ЛЬ 11, с. 1695, 1975; С i от pi L. Ge-ront о-psychiatrische Literatur der Nachkriegszeit, Fortschr. Neurol. Psychiat., Bd 34, S. 97, 1966; Kay D. W., Roth M. a. Beamish P. Old age mental disorders in Newcastle upon Tyne, Brit. J. Psychiat., v. 110, p. 668, 1964; Müller Ch. Manuel de géronto-psychi-atrie, P., 1969.

Военная П.

Военная психиатрия, под ред. Ф. И. Иванова, Л., 1974; Вопросы психиатрической практики военного времени, под ред. В. П. Осипова, Л., 1941; Тимофеев H. Н. Военно-врачебная экспертиза нервно-психических заболеваний, Л., 1956; American handbook of psychiatry, ed. by S. Arieti, v. 1, p. 3, 245, N. Y., 1959; Juillet P. et Mou-tin P. Psychiatrie militaire, P., 1969.

Судебная П.

Кандинский В. X. К вопросу о невменяемости, М., 1890; Корсаков С. С. Психиатрические экспертизы, в. 1-3, М., 1902-1906; Руководство по судебной психиатрии, под ред. Г. В. Морозова, М., 1977; Сербский В. П. Судебная психопатология, в. 1-2, М., 1895-1900; Судебная психиатрия, под ред. А. Н. Бунеева, М., 1954.

Учебники, руководства, справочные издания

- Ганнушкин П. Б. Избранные труды, М., 1964; Гиляровский В. А. Психиатрия, М.- Л., 1935; Гуревич М. О. Психиатрия, М., 1949; Гуревич М. О. и Серей-с к и й М. Я. Учебник психиатрии, М., 1946; Кандинский В. X. О псевдогаллюцинациях, М., 1952; Керби-к о в О. В. Избранные труды, М., 1971; К е р б и к о в О. В. и др. Психиатрия, М., 1968; Корсаков С. С. Курс психиатрии, т. 1-2, М., 1901; Крепе-л и н Э. Учебник психиатрии для врачей и студентов, пер. с нем., т. 1-2, М., 1910-1912; Меграбян А. А. Общая психопатология, М., 1972; Осипов В. П. Курс общего учения о душевных болезнях, Берлин, 1923; он же, Руководство по психиатрии, М.- Л., 1931; Руководство по психиатрии, под ред. А. В. Снежневского, т. 1-2, М., 1983; Сербский В. Психиатрия, М., 1912; Случевский И. Ф. Психиатрия, Л., 1957; Снежневский А. В. Общая психопатология, Валдай, 1970; Справочник по психиатрии, под ред. А. В. Снежневского, М., 1974; Суханов С. А. Семиотика и диагностика душевных болезней, ч. 1-3, М., 1904-1905; В а г и k H. Traité de psychiatrie, t. 1- 2, P., 1959; Bleuler E. Lehrbuch der Psychiatrie, B. u. a., 1979; E y H., Bernard P. et Brisset Ch. Manuel de psychiatrie, P., 1967; К о 1 1 e K. Psychiatrie, München - B., 1955; Lexikon der Psychiatrie, hrsg. v. Ch. Müller, B. u. a., 1973; Manuel alphabétique de psychiatrie clinique et thérapeutique, publ. par A. Po-rot, P., 1969; Mayer-Gross W. a. о. Clinical psychiatry, L., 1960; Noyes A. P. a. Kolb L. C. Modern clinical psychiatry, Philadelphia - L., 1958; Psychiatrie der Gegenwart, hrsg. v. K. P. Kisker u. a., Bd 1-3, B. u. a., 1972-1980.

Периодические издания

Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, М.-Л., 1901-1917, 1925-1931, . с 1952 (1932-1935 - Советская невропатология, психиатрия и психогигиена, 1935-1936 - Невропатология, психиатрия, психогигиена, 1937-1951 - Невропатология и психиатрия); Медицинский реферативный журнал, Раздел XIV - Психиатрия, М., с 1956; Обозрение психиатрии, неврологии и рефлексологии им. В. М. Бехтерева, Л., 1926-1930 (1896- 1918 - Обозрение психиатрии, неврологии и экспериментальной психологии); Психиатрическая газета, Пг., 1914-1918; Современная психиатрия, М., 1907-1917; Acta neurologica et psychiatrica Belgica, Bruxelles, с 1948; Acta psychiatrica et neurologica Scandinavica, KObenhavn, с 1926; Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und psychischgerichtliche Medizin, B.- Lpz., с 1844; American Journal of Psychiatry* Baltimore, с 1922 (1844-1921 - American Journal of Insanity); Annales médico-psy-chologiques, P., с 1843; Archives of General Psychiatry, Chicago, с 1960 (1919-1959 - Archives of Neurology and Psychiatry); Encéphale, P., с 1906; Excerpta Medica, Sect. 8 - Neurology and Psychiatry, Amsterdam, с 1948; Psychiatrie, Neurologie und medizinische Psychologie, Lpz., с 1949; Psychiatry, Washington - Baltimore, с 1954; Quarterly Journal of Studies on Alcohol, New Haven, с 1943; Revue neurologique, P., с 1893. См. также периодические издания к ст. Невропатология.

Л.К.Хохлов; М. Ш. Вроно (дет. психиат.), Е. К. Молчанова (гер.), Г. В. Морозов (суд. психиат.), Д. Д. Орловская (муль-тидисциплинарный принцип исследований), Л. И. Спивак (воен.).

Для всех, сталкивающихся с болезнями и больными, особое значение приобретает клиническая или медицинская (мы употребляем эти термины как синонимы, хотя иногда их наделяют специфическими оттенками смысла) психология. Ее правомерно определить как психологию человека, рассматриваемую в связи с проблемой болезни и здоровья. Это, прежде всего, психология переживания болезни – специальное изучение эмоций, мыслей, ощущений, волевых процессов, порождаемых новым, особым телесно-душевным состоянием. Полученные данные помогают создать наиболее благоприятную атмосферу всего лечебно-диагностического процесса, включая взаимоотношения врач – сестра – больной – родственники пациента. Все это может оказаться полезным и для добровольцев, осуществляющих служение милосердия. В сферу медицинской психологии входят также психолого-этические аспекты рекламирования лекарственных средств, медицинских рекомендаций, включаемых в прогноз погоды, некоторые аспекты трансплантологии и биоэтики (психологическое принятие больным чужеродного органа, психология коллизии суррогатное и биологическое материнство, искусственное прерывание беременности, эвтаназия) и многое другое, традиционное для медицины, врачевания или же порожденное нашим временем. Ответы на все эти мучительные вопросы определяются мировоззренческими, нравственными, религиозными установками, присущими и конкретной личности и обществу в целом.

Но никакая, в том числе и медицинская психология не разрабатывает понятие болезни, механизмов ее возникновения, ее проявлений – симптомов, синдромов (закономерной совокупности симптомов) в их врачебном понимании. Психологи не могут в полной мере оценить галлюцинации, бред, помрачение сознания потому, что таких переживаний нет в нормальной, здоровой психике и, следовательно, психологи не располагают научными инструментами для их анализа . Поэтому психологи не имеют права заниматься диагностикой и лечением психических расстройств.

Рисунок 9. Взаимоотношения психиатрии и психологии

Все сказанное еще раз подтверждает право психиатрии на самостоятельное существование.

Глаз издавна считается одним из образов психики-души в широком смысле. Он видит мир с самых разных точек зрения, в том числе и психиатрической, и психологической.

2. Психотерапия. Клинический и неклинический подход

Говоря о современных науках с корнем «психо-» в названии, необходимо упомянуть о психотерапии (хотя, наверное, это в большей мере практика). В самом общем виде ее правомерно определить как воздействие психическими средствами (точнее и обобщеннее говоря, переживаниями) на психику, а через нее в ряде случаев – и на тело. Эти воздействия могут иметь разные цели. Клиническая психотерапия – это лечебное воздействие, лечение больного и болезни. Неклиническая психотерапия (которая в наши дни распространена значительно шире) помогает «решению проблем», «личностному росту», «раскрытию творческого потенциала», «повышению уровня адаптации» и т. п. К медицине, болезням, психиатрии неклиническая психотерапия отношения не имеет.

Соотношение упомянутых областей знания можно представить в виде треугольника (схема 10).

Схема 10. Взаимоотношения психиатрии, психологии и психотерапии

В букве ПСИ иногда усматривают фигуру человека, распятого или молитвенно воздевающего руки.

3. Священник – психиатр – психолог

Представим обсуждаемые взаимоотношения психиатрии и психологии в виде таблицы 3. Под психологом, для более точного сопоставления, будем подразумевать лишь консультанта, помогающего своему клиенту решить те или иные проблемы. Но своеобразной точкой отсчета – вполне обоснованной в настоящем учебнике – определим деятельность священнослужителя, который повседневно пастырски направляет переживания своих прихожан. При построении таблицы использованы работы отечественных исследователей – психиатра-психотерапевта М. Е. Бурно, психолога М. Розина, австрийского психиатра и психотерапевта В. Франкла, собственные разработки.

Уместным представляется еще одно сопоставление, пока лишь терминологическое – метанойя – покаяние – внутренний духовный процесс созидательного христианского обновления, осуществляющийся в церковном пространстве, и паранойя (термин в значительной мере устаревший, но выразительный) – один из вариантов душевного расстройства, характеризующийся особой, изощренно-болезненной системой взглядов, убеждений, поступков, их стойкостью, непоколебимостью.

Таблица 3. Сопоставление деятельности священника, врача-психиатра и психолога

a. Психологическая работа наиболее многообразна по своей направленности. В зависимости от исходных позиций она может быть направлена на любой из компонентов трихотомии.

b. Точнее сказать – священник спасает дух (выразимся строже – содействует исцелению) и через него – душу и тело мирянина.

c. В чине исповеди священник назван свидетелем.

d. В современной психологии лечебного процесса все большее распространение получает партнерская модель взаимоотношений врач-больной, их сотрудничество. Так же и у психолога.

Таблица 3 показывает, что в деятельности священнослужителя и врача много общего . И ту и другую справедливо называют старомодно звучащим в наши дни словом – служение. Применительно к врачам уместно напомнить, что в течение нескольких последних столетий их символом была горящая свеча, окруженная надписью «Светя другим, сгораю» . В отношении психологов вопрос о жертвенности не ставится.

4. Проблема религиозности врача-психиатра

Иногда сближение медицины и религии, в частности психиатрии и православия доводят до утверждения, что идеалом было бы совмещение священника и врача в одном лице. Хотя подобные ситуации – не такая уж редкость в наши дни, и все это – люди достойные, все же полагаем, что подобное совмещение вряд ли реально, оно во многом остается внешним, ибо разная направленность деятельности священника и психиатра определяет существенные особенности взгляда на человека, профессионального мышления. Да, соединение священника и врача в одном лице возможно, но декларируемое некоторыми авторами слияние функций священника и врача в одном человеке навряд ли в полной мере осуществимо . Н. А. Бердяев писал (конечно, не в психиатрическом контексте): «Если философ-христианин и верит в Христа, то он совсем не должен согласовывать свою философию с теологией православной, католической или протестантской, но он может приобрести ум Христов, и это сделает его философию иной, чем философия человека, ума Христова не имеющего. Откровение не может навязать философии никаких теорий и идеологических построений, но может дать факты, опыт, обогащающий познание» .

И все-таки в наши дни нередко особое внимание обращают на церковность врача, в условиях России – на его православное вероисповедание. Однако было бы упрощением усматривать в его религиозности залог высокого профессионализма. Наверное, наивно надеяться на то, что в организациях типа «Православные врачи» концентрируются люди, способные, говоря словами митрополита Сурожского Антония (напомним, врача по светскому образованию), на основе евангельских заповедей делать все лучше или несколько иначе, чем другие, или с большей любовью, чем мы (тоже христиане. – Б. В. ). Далее этот выдающийся церковный деятель современности пояснил, что мы можем вносить просто своим присутствием, не говоря ни слова, такое измерение, которое является собственно Божественным измерением.