Загиб шейки матки: виды, диагностика, лечение. Неправильное (аномальное) положение женских половых органов Классификация неправильных положений матки

Нормальное положение женских половых органов обеспечивается подвешивающим, закрепляющим и поддерживающим связочным аппаратом, взаимной поддержкой и регулированием давления диафрагмой, брюшным прессом, собственным тонусом (гормональными влияниями). Нарушение этих факторов воспалительными процессами, травматическими повреждениями или опухолями способствует и определяет их аномальное положение.

Аномалиями положения половых органов считаются такие их постоянные состояния, которые выходят за пределы физиологических норм и нарушают нормальные соотношения между ними. Все половые органы взаимосвязаны в своем положении, поэтому аномальные состояния в основном бывают комплексными (одновременно изменяется положение матки, шейки, влагалища и др.).

Классификация определяется характером нарушений положения матки: смещения по горизонтальной плоскости (всей матки влево, вправо, вперед, назад; неправильные взаимоотношения между телом и шейкой матки по наклонению и выраженности изгиба; поворот и перекручивание); смещения по вертикальной плоскости (опущение, выпадение, поднятие и выворот матки, опущение и выпадение влагалища).

Смещения по горизонтальной плоскости. Смещение матки с шейкой вправо, влево, вперед, назад происходит чаще при сдавлении опухолями или при образовании спаечных процессов после воспалительных заболеваний гениталий (рис. 19). Диагностика достигается с помощью гинекологического исследования, УЗИ и рентгенографии. Симптомы характерны для основного заболевания. Лечение направлено на устранение причины: оперативное при опухолях, физиотерапевтические процедуры и гинекологический массаж при спаечном процессе.

Патологические наклонения и изгибы между телом и шейкой рассматриваются одновременно. В норме по изгибам и наклонениям могут быть два варианта положения матки: наклонение и изгиб кпереди - anteversio-anteflexio, наклонение и изгиб кзади - retroversio-retroflexio (рис. 20). Угол между шейкой и телом матки открыт кпереди или кзади и составляет в среднем 90°. В положении женщины стоя тело матки располагается почти горизонтально, а шейка под углом к нему почти вертикально. Дно матки находится на уровне IV крестцового позвонка, а наружный зев шейки матки - на уровне спинальной плоскости (spina ischii). Спереди от влагалища и матки находятся мочевой пузырь иурегра, а сзади - прямая кишка. Положение матки в норме может изменяться в зависимости от наполнения этих органов. Патологические наклонения и изгибы матки возникают при инфантилизме в раннем возрасте (первичные) и вследствие воспалительных и спаечных процессов гениталий (вторичные). Матка может быть подвижной или неподвижной (фиксированной).

Рис. 19.

: а - кпереди миоматозным узлом; б - влево опухолью правого яичника; в - кзади спайками, возникшими вследствие пельвиоперитонита.

Рис.20.

: а - антефлексио-антеверзио; б - ретрофлексио- ретроверзио.

Рис. 22.

(а) и патологический перегиб матки кзади (б).

Рис. 23.

влево (а) и смещение матки кзади (б).

Рис. 24.

: а - внешний вид; б - схема.

Гиперантеверзия и гиперантефлексия матки - это такое положение, когда более выраженно наклонение кпереди, а угол между телом и шейкой матки острый (
Гиперретроверзия и гиперретрофлексия матки - это резкое отклонение матки кзади, а угол между телом и шейкой матки острый (
Наклонение и изгиб матки в сторону (вправо или влево) является редкой патологией и определяет наклонение матки и изгиб между ее телом и шейкой в одну из сторон (рис. 23).

Клиническая картина всех вариантов смещения матки по горизонтали имеет много общего, характеризуется болезненными ощущениями внизу живота или в области крестца, альгодисменореей, затяжными менструациями. Иногда отмечаются жалобы на дизурические явления, боль при дефекации, усиление белей. Так как данная патология является следствием воспалительных процессов или эндокринной патологии, она может сопровождаться симптомами этих заболеваний, быть причиной бесплодия и патологического течения беременности.

Диагностика основана на данных гинекологических и ультразвуковых исследований с учетом симптоматики.

Рис. 25.

: а - внешний вид; б - схема.

Рис. 26.

: а - внешний вид; б - схема.

Лечение должно быть направлено на устранение причин - противовоспалительные средства, коррекция эндокринных нарушений. Используются ФТЛ, гинекологический массаж. При выраженной патологии может быть показано хирургическое вмешательство, с помощью которого матка выводится из спаек и фиксируется в положении антеверзио-антефлексио.

Поворот матки и перекручивание встречаются редко, обычно обусловлены опухолями матки или яичников и устраняются одновременно с удалением опухолей.

Смещение половых органов по вертикальной оси. Данная патология особенно часто встречается у женщин перимено-паузального периода, реже - у молодых.

Опущение матки - состояние, когда матка находится ниже нормального уровня, наружный зев шейки матки - ниже спинальной плоскости, дно матки - ниже IV крестцового позвонка (рис. 24), но матка не выходит из половой щели даже при натуживании. Одновременно с маткой опускаются передняя и задняя стенки влагалища, которые хорошо видны из половой щели.

Выпадение матки - матка резко смещена вниз, частично или полностью выходит из половой щели при натуживании. Неполное выпадение матки - когда из половой щели выходит только влагалищная часть шейки матки, а тело остается выше половой щели даже при натуживании (рис. 25). Полное выпадение матки - шейка и тело матки располагаются ниже половой щели, одновременно происходит выворот стенок влагалища (рис. 26). Опущение и выпадение влагалища происходит чаще всего одновременно с маткой, что обусловлено анатомической связью этих органов. При опущении влагалища его стенки занимают более низкое положение, чем в норме, выпячиваются из половой щели, но не выходят за ее пределы. Выпадение влагалища характеризуется полным или частичным выходом его стенок из половой щели с расположением ниже тазового дна. Опущение и выпадение влагалища обычно сопровождаются опущением мочевого пузыря (cystocele) и стенок прямой кишки (retrocele) (рис. 27). При опущении матки одновременно опускаются трубы и яичники, изменяется расположение мочеточников.

Основные факторы опущения и выпадения половых органов: травматические повреждения промежности и тазового дна, эндокринные нарушения (гипоэстрогения), тяжелый физический труд (подъем тяжестей продолжительное время), растяжение связочного аппарата матки (многократные роды).

Клиническая картина характеризуется затяжным течением и неуклонным прогрессированием процесса. Выпадение половых органов усиливается при ходьбе, кашле, поднимании тяжестей. Появляются тянущие боли в паховых областях, крестце. Возможны нарушения менструальной функции (гиперполименорея), функции мочевыделительных органов (недержание и неудержание мочи, частые мочеиспускания). Половая жизнь и беременности возможны.

Диагностика проводится по данным анамнеза, жалоб, гинекологического осмотра, специальных методов исследования (УЗИ, кольпоскопия). При осмотре слизистой влагалища и шейки выпавшей матки нередко отмечаются трофические (декубитальные) язвы вследствие травмирования и изменения флоры (рис. 28).

Рис.27.

1 - лобковая кость; 2 - мочевой пузырь, 3 - матка; 4 - прямая кишка, 5 - опустившаяся петля кишечника, 6 - выпавшая задняя стенка влагалища; 7 - влагалище.

Лечение при опущениях и выпадениях половых органов может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение сводится к использованию комплекса гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна и брюшного пресса. Оно может быть допустимым лишь при невыраженном опущении матки и влагалища. Весьма существенным является соблюдение режима труда (исключение тяжелой физической работы, поднимания тяжестей), диета, богатая клетчаткой, мочеиспускание «по часам», исключение запоров. Эти условия необходимо соблюдать как при консервативном, так и при хирургическом лечении. При противопоказаниях к оперативному лечению (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология) показано введение во влагалище пессариев или колец с последующим обучением женщины правилам их обработки и введения. Больная должна регулярно посещать акушерку или врача для контроля за состоянием слизистых влагалища, шейки матки (профилактика воспаления, пролежней, трофических язв). Лечение трофических язв и пролежней заключается в применении противовоспалительной и антибактериальной местной терапии (левомеколь, димексид, антибиотики в мазях и суспензиях), заживляющих мазей (актовегин, солкосерил), препаратов с эстрогенами. Желательно вправленное положение половых органов.

Методов хирургического лечения существует много, и определяются они степенью патологии, возрастом, наличием сопутствующих экстрагенитальных и генитальных заболеваний. При лечении молодых женщин следует предпочитать методы, не нарушающие половой и детородной функций. При наличии старых разрывов промежности производится операция по восстановлению тазового дна. Опущение стенок влагалища может быть устранено пластикой передней и задней стенок с укреплением леваторов. При необходимости производят укрепление сфинктера мочевого пузыря, операцию по фиксации матки к передней брюшной стенке или приподнятие ее путем укорочения круглых связок.

В пожилом возрасте при опущениях и выпадениях матки используются влагалищная экстирпация матки с пластикой влагалища и леваторов. Если пожилая женщина не живет половой жизнью, то рекомендуется операция ушивания влагалища. После операции нельзя садиться неделю, затем неделю можно только присаживаться на твердую поверхность (стул), первые 4 дня после операции необходимы соблюдение общей гигиены, диеты (жидкая пища), прием слабительного или очистительная клизма на 5-е сутки, обработка промежности 2 раза в день, снятие швов на 5-6-е сутки.

Выворот матки - крайне редкая патология, встречается в акушерстве при рождении неотделившегося последа, в гинекологии - при рождении субмукозного миоматозного узла матки. При этом серозная оболочка матки располагается внутри, а слизистая - снаружи (рис. 29).

Лечение состоит в принятии срочных мер по обезболиванию и вправлению вывернутой матки. При осложнениях (массивный отек, инфекция, массивное кровотечение) показано хирургическое вмешательство по удалению матки.

Приподнятое положение матки (рис. 30) является вторичным и может быть обусловлено фиксацией матки после оперативных вмешательств, опухолями влагалища, скоплением крови во влагалище при атрезии девственной плевы.

Содержание статьи

Положение органов брюшной полости, в том числе и органов малого таза, относительно постоянное благодаря равновесию, что обеспечивается в брюшной полости за счет диафрагмы, мышц передней брюшной стенки и тазового дна. Вместе с тем, матка с яичниками и маточными трубами имеет некоторую физиологическую подвижность, что способствует нормальному течению беременности и родов и правильной функциии мочевого пузыря, кишечника. Чрезмерная подвижность, или ограничение подвижности матки относятся к патологическим явлениям. Положение половых органов меняется с возрастом. В детстве матка расположена выше, чем в периоде полового созревания. В старческом возрасте из-за атрофии половых органов матка расположена глубоко в полости таза и отклоняется кзади. Типичным для матки принято считать положение половых органов здоровой половозрелой небеременной женщины, которая находится в вертикальном положении при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке: матка помещается в центре малого таза на одинаковом расстоянии от симфиза и крестца и от правой и левой подвздошных костей, дно матки расположено на уровне плоскости входа в малый таз, влагалищная часть шейки матки - на уровне седалищных остей, отверстие матки примыкает к задней стенке влагалища и матка обращена кпереди и кверху, влагалищная часть шейки матки - вниз и немного кзади; между телом и шейкой матки образуется тупой угол, открытый кпереди (физиологическая антефлексия).
Аномалиями положения матки считают такие отклонения ее положения, выходящие за рамки физиологического положения и имеют стационарный характер, а также нарушение нормальных соотношений между отдельными частями матки (телом и шейкой).

Классификация аномалий положения половых органов

Классификация аномалий положения половых органов основана на учете клинических форм отклонения матки и не включает данных, относящихся к этиологии или патогенеза. Поднятие матки (elevatio uteri). Матка смещена вверх, дно ее располагается выше плоскости входа в малый таз, влагалищная часть шейки матки - выше спинальной плоскости, при влагалищном исследовании недостижима или трудно достижима. Специального лечения элевация матки не нуждается: после устранения причин элевации матка занимает физиологическое положение.

Опущение матки (descentus uteri)

Матка расположена ниже нормального уровня, влагалищная часть шейки матки (внешний зев) находится ниже спинальной плоскости, однако из половой щели не выпячивает.

Выпадение матки (prolapsus uteri)

Матка смещена вниз, частично или полностью выходит за пределы половой щели. Различают неполное и полное выпадение матки.

Неполное выпадение матки (prolapsus uteri partialis seu incom-pletus)

С половой щели выходит только влагалищная часть шейки матки, тело матки расположено за пределами половой щели. При неполном выпадении соотношение между размерами тела и шейки матки могут быть сохранены, но могут быть и нарушены вследствие удлинения шейки матки (elongatio colli uteri).

Полное выпадение матки (prolapsus uteri totalis seu completus)

Выпадение матки считается полным в том случае, когда шейка и тело матки расположены ниже половой щели, обычно сопровождающаяся изнанкой стенок влагалища. При полном выпадении матки удлинение шейки обычно не бывает, соотношение между размерами тела и шейки сохранены.
Выворот матки (inversio uteri) . При изнанке матки серозная оболочка расположена внутри, слизистая - снаружи, тело матки находятся ниже шейки (матка выворачивается, как палец перчатки), во влагалище. Смещение матки вокруг продольной оси может быть в двух формах:
1. Поворот матки (rotario uteri). Вращения матки (тела и шейки) вокруг вертикальной оси, справа или слева.
2. Перекрут матки (torsio uteri). Поворит тела матки по вертикальной оси в области нижнего сегмента при неподвижной шейке.

Смещение матки по горизонтальной плоскости

Смещение всей матки (тела и шейки) относительно ведущей оси таза (positio uteri) может быть в четырех формах:
1) antepositio - вся матка смещена кпереди;
2) retropositio - матка смещена кзади;
3) dextropositio - матка смещена вправо;
4) sinistropositio - матка смещена влево.

Наклон матки (versio uteri)

При этом положении тело матки смещается в одну сторону, а шейка в противоположный, притом тело и шейка матки лежат в одной плоскости. При физиологической антеверзии тело матки отклонено кпереди, а шейка матки - кзади и книзу, при вертикальном положении женщины тело матки располагается выше шейки матки.
Неправильные наклонности матки:
a) anteversio будет патологическим, если оно остается постоянно, причем выражено настолько сильно, что тело матки направлено кпереди и книзу, а шейка-кзади и кверху;
б) retroversio - тело матки наклонено кзади, влагалищная часть-кпереди;
в) dextroversio (lateroversio dextra) - тело матки направлено вправо и вверх, шейка влево и вниз;
г) sinistroversio (lateroversio sinistra) - тело матки направлено влево и вверх, шейка - вправо и вниз.
Перегиб матки (flexio uteri). Наличие угла в участке перехода тела матки в шейку. В норме между телом и шейкой матки является тупой угол, открытый кпереди - физиологическая антефлексия. Тело матки обращено кпереди, шейка кзади и книзу.
Перегиб при этом может быть патологическим:
a) anteflexio pathologica, hyperanteflexio - перегиб кпереди будет выражен, угол между телом и шейкой матки не тупой, а острый (остроугольная антефлексия), причем угол этот не выпрямляется, не выравнивается;
б) retroflexio - угол между телом и шейкой матки открыт кзади, влагалищная часть шейки матки обращена кпереди и книзу, тело матки-кзади, при резком степени ретро-флексии - кзади и книзу;
в) lateroflexio dextra - угол между телом и шейкой открыт вправо;
г) lateroflexio sinistra - угол между телом и шейкой матки открыт влево. Представлена??классификация является схематичным обозначением существующих аномалий положения матки.

Аномалии положения нередко возникают в связи с воспалительными процессами и новообразованиями, локализующиеся в различных отделах половых органов, а также на фоне общих нарушений и экстрагенитальных заболеваний. Так, воспалительный выпот, скопление крови и опухоли, располагающиеся позади матки, способствуют смещению всей матки кпереди (antepositio). При локализации патологических процессов впереди матки возникает смещение ее кзади (retropositio). При воспалительных выпотах в параметральную клетчатку, опухолях придатков и других односторонних патологических процессах матка смещается в противоположную сторону - вправо или влево от патологического процесса. В конечных стадиях воспалительных заболеваний матка в целом может сместиться в ту сторону, где наиболее выражен рубцовой-спаечный процесс. Воспалительные процессы и опухоли, которые влияют на тело матки, способствуют возникновению ее патологического наклонения.
Например lateroversio uteri может наступить при односторонней опухоли яичника или сальпингоофорит том, что при этом верхний отдел тела матки смещается к боковой стенке таза, а шейка матки - в противоположную сторону. В конечных стадиях воспаления придатков и брюшинного покрова труб в результате рубцевания и сморщивание тело матки наклоняется в сторону патологического процесса, а влагалищная часть шейки матки - в противоположную сторону (тело вправо, шейка влево и наоборот). Аналогичный эффект при образовании спаек после операции на придатках матки. Опухоли яичника и матки могут вызвать поворот матки (rotatio) и даже ее перекрут (torsio). Происхождение этих редких аномалий обычно бывает связано с односторонним ростом субсерозные миомы или с интралигаментарно расположением опухоли яичника. Указанные выше заболевания половых органов (воспалительные процессы, опухоли и др.). При соответствующем их расположении могут вызывать патологический перегон матки. Однако в возникновении этих аномалий положения большое значение имеют общие нарушения, произошедшие в организме.
Таким образом, неправильные положения матки (позиции, наклоны, перегибы, повороты и др.). Обычно является следствием патологических процессов, локализующихся вне ее. Расстройства, наблюдаемые при них, зависят обычно не от смещения матки, а от основного заболевания, вызвавшего данную аномалию положения. Поэтому многие смещений матки самостоятельного клинического значения не имеют. Наиболее важное клиническое значение имеют смещение матки вниз (опущение и выпадение), ретродевиация (смещение кзади, главным образом ретрофлексия) и патологическая антефлексия. С аномалий положения женских половых органов наиболее важное значение по отношений частоты и клинического значения имеют опущены и выпадение стенок влагалища, что нередко сопровождается смещением матки вниз; в происхождений этих аномалий много общего.

Ретрофлексия и ретроверзия матки (retroflexio et retroversio uteri)

Ретроверзия наблюдается при опухолях яичников, давящие на переднюю поверхность матки (верхнее плечо рычага). При этом тело матки отклоняется кзади, а влагалищная часть шейки - кпереди. Ретроверзия может возникнуть в том случае, когда верхний отдел тела матки соединен параметрическими спайками с серозной оболочкой прямой кишки.
При инфантилизме или гипоплазии половых органов иногда наблюдается подвижная ретроверзия матки, связана со слабостью крестцово-маточных связок и укорочением переднего свода влагалища. При укороченном переднем своде шейка матки отклоняется кпереди, а тело матки кзади. Как самостоятельная аномалия положения матки ретроверзия наблюдается редко. Обычно эта аномалия связана с ретрофлексии. Ретроверзия обычно предшествует рет-рофлексии, переход матки из нормального положения в ретрофлексии происходит через стадию ретроверзии. Ретрофлексия характеризуется тем, что угол между телом и шейкой матки открыт кзади, тело матки отклонено кзади, шейка матки направлена??кпереди. В противоположность нормальному положению тело матки находится в задней части таза, шейка - в передней. Мочевой пузырь не прикрытый маткой, кишечные петли располагаются в excavatio vesi-couterina и давят на переднюю поверхность матки и заднюю стенку мочевого пузыря. Мочевой пузырь слегка оттесняется книзу вместе с передней стенкой влагалища. Последнее обстоятельство способствует опущению половых органов, особенно при расслаблении связочного аппарата матки, мышц тазового дна и передней брюшной стенки. При ретрофлексии придатки матки нередко опускаются вниз, располагаясь у матки или за ней. При резком степени перегиба матки может возникнуть венозный застой, в результате одновременного перегиба сосудов, особенно тонкостенных вен матки. Однако венозного застоя может и не быть.
Степень перегиба матки кзади бывает разной. При резко выраженной ретрофлексии угол между телом и шейкой матки будет не тупым, а острым, тело матки расположено в прямокишечно-маточном кармане, дно матки может располагаться ниже уровня влагалищной части шейки. Ретрофлексована матка может быть подвижной (retroflexio uteri inobilis), или неподвижно прикрепленной спайками в соседние органы, обычно до брюшины прямой кишки (retroflexio uteri fixata).
Этиология: до перегиба и наклонения матки кзади ведут различных причин, нарушающих тонус матки, вызывают расслабление ее, повышающего, закрепляющего и поддерживающего аппарата, а также воспалительные заболевания, сопровождающиеся образованием соединения:
1. Снижение тонуса матки и ее связь при инфантилизме и гипоплазии половых органов способствует возникновению ретрофлексии. При расслаблении крестцово-маточных и круглых связок шейка матки отходит кпереди, а тело-кзади. Снижению тонуса матки и связочного аппарата способствуют недостаточность функции яичников и другие общие нарушения, наблюдаемые при задержке развития организма.
2. Ослабление тонуса и устойчивости тканей в связи с конституциональными особенностями (астеническая конституция), родовой травмой и неправильной инволюцией половых органов, ослабление организма (заболевания, старение). Ретрофлексии матки способствует астения, характеризующееся недостаточным тонусом мышц и соединительной ткани. У женщин астенической конституции наблюдается пониженный тонус матки, ее связочного аппарата и мышц тазового дна. В этих условиях возникает чрезмерная подвижность матки. Матка, выпрямлена и смещена кзади при переполненном мочевом пузыре, медленно возвращается в исходное положение, кишечник попадает между мочевым пузырем и маткой и начинает давить на ее переднюю поверхность. Сначала образуется наклон, а затем перегиб матки кзади, которому способствует также слабость брюшной стенки. При расслаблении тонуса мышц живота меняются условия, уравновешивающие вес внутренних органов (нарушена функция брюшной стенки, тазового дна и диафрагмы), и растет влияние внутриочеревного давления на половые органы. Сила тяжести внутренних органов передается на переднюю поверхность матки, что способствует образованию ретрофлексии. Многократные роды, особенно осложненные хирургическими вмешательствами и инфицированием, могут вызвать снижение тонуса матки, ее связочного аппарата, мышц тазового дна и брюшной стенки. При этих условиях могут возникнуть ретроверзия и ретрофлексия матки.
Замедленная инволюция матки и других отделов полового аппарата может быть причиной отклонения матки кзади вследствие одновременно существующего снижение тонуса. Возникновению ретрофлексии способствуют послеродовая инфекция и длительное нахождение роженицы в постели. Нарушение мышц и фасовки этой тазового дна в родах является одной из важных причин происхождения ретро-девиации матки. Тазовое дно исключается из комплекса факторов, обеспечивающих сохранение нормального положения матки. Масса внутренних органов некоторое время уравновешивается компенсаторной функцией брюшной стенки, но эта функция может оказаться недостаточной. Сила массы внутренних органов направляется в область малого таза, при длительном существовании этих условий связочный аппарат матки расслабляется и возникают предпосылки для ретро-верзии и ретрофлексии. Длительные и изнурительные заболевания могут вызывать снижение тонуса тканей и способствовать ретродевиацп матки при наличии дополнительных неблагоприятных условий. Ретроверзия и ретрофлексия нередко наблюдаются в старческом возрасте в связи с атрофией матки и снижением ее тонуса.
3. Воспалительные процессы , сопровождающиеся образованием спаек между телом матки и брюшиной задней стенки малого таза (брюшина, покрывающая rectum и выстилающей Дугласе пространство), обусловливает возникновение ретрофлексии матки. При этом обычно возникает фиксированная ретрофлексия матки.
4. Ретрофлексии могут вызвать опухоли яичника , расположенные в excavatio vesico-uterina, а также миоматозные узлы, растущие на передней стенке матки. Поднятие (элевация) матки (elevatio uterine). При смещении вверх матка полностью или верхней частью располагается выше плоскости входа в таз, влагалище извлечен, шейка достигается трудно или вовсе не достигается. Физиологическая элевация матки наблюдается в детском возрасте, а также при одновременном переполнении мочевого пузыря и ампулы прямой кишки. Патологическая элевация возникает при скоплении менструальной крови во влагалище (haema-tocolpos) вследствие атрезии гимена или нижнего отдела влагалища. Матка может быть смещена вверх при объемных опухолях влагалища и прямой кишки, при суб-мукозные миоме, что рождается, при ограниченных воспалительных выпотах, опухолях или скоплении крови в дугласовом пространстве. Матка поднимается вверх также при опухолях, располагающихся между листками широкой связки. Элевация матки наблюдается при орошении ее с передней брюшной стенкой после операций (кесарева сечения, искусственно созданная элевация при вентрофиксации), реже после воспалительных заболеваний.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Кафедра акушерства и гинекологии

Реферат

на тему " Неправильное положение женских половых органов. Опущени е и выпадения влагалища и матки "

Москва 2013

1. Анатомия половых органов

2. Неправильное положение органов в полости таза

3. Опущение и выпадения влагалища и матки (симптомы, классификация, лечение)

4. Хирургические способы лечения

5. Операции, направленные на ликвидацию рецидивов выпадения стенок влагалища

Список использованной литературы

1. Анатомия половых органов

Нормальным (типичным) считают положение половых органов у здоровой половозрелой небеременной и некормящей женщины в вертикальном положении при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. В норме дно матки обращено кверху и не выступает над входом в малый таз, область наружного маточного зева находится на уровне спинальных остей, влагалищная часть шейки матки - книзу и кзади. Тело и шейка матки образуют тупой угол, открытый кпереди (положение anteversio и anteflexio). Влагалище расположено в полости малого таза косо, направляясь сверху и сзади вниз и кпереди. Дно мочевого пузыря прилежит к передней стенке матки в области перешейка, уретра соприкасается с передней стенкой влагалища в ее средней и нижней третях. Прямая кишка располагается позади влагалища и связана с ним рыхлой клетчаткой. Верхняя часть задней стенки влагалища - задний свод покрыта брюшиной прямокишечно-маточного пространства.

Нормальное положение женских половых органов обеспечивается собственным тонусом половых органов, взаимоотношениями внутренних органов и согласованной деятельностью диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна и связочным аппаратом матки (подвешивающий, фиксирующий и поддерживающий).

Собственный тонус половых органов зависит от правильного функционирования всех систем организма. Снижение тонуса может быть связано со снижением уровня половых гормонов, нарушением функционального состояния нервной системы, возрастными изменениями.

Взаимоотношения внутренних органов (кишечник, сальник, паренхиматозные и половые органы) формируют их единый комплекс. Внутрибрюшное давление регулируется содружественной функцией диафрагмы, передней брюшной стенки и тазового дна.

Подвешивающий связочный аппарат матки составляют круглые и широкие связки матки, собственная связка и подвешивающая связка яичника. Данные связки обеспечивают срединное положение дна матки и ее физиологический наклон кпереди.

К фиксирующему связочному аппарату матки относятся крестцово-маточные, основные, маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки. Фиксирующий аппарат обеспечивает центральное положение матки и делает практически невозможным ее смещение в стороны, кзади и кпереди. Так как связочный аппарат отходит от нижнего отдела матки, возможны ее физиологические наклонения в различные стороны (положение женщины лежа, переполненный мочевой пузырь и т.д.).

Поддерживающий связочный аппарат матки представлен в основном мышцами тазового дна (нижний, средний и верхний слои), а также пузырно-влагалищной, прямокишечно-влагалищной перегородками и плотной соединительной тканью, располагающейся у боковых стенок влагалища. Нижний слой мышц тазового дна составляют наружный сфинктер прямой кишки, луковично-пещеристая, седалищно-пещеристая и поверхностная поперечная мышцы промежности. Средний слой мышц представлен мочеполовой диафрагмой, наружным сфинктером мочеиспускательного капала и глубокой поперечной мышцей промежности. Верхний слой мышц тазового дна образует парная мышца, поднимающая задний проход.

2. Неправильное положение органов в полости таза

Неправильные положения половых органов возникают под влиянием воспалительных процессов, опухолей, травм и других факторов. Матка может смещаться как в вертикальной плоскости (вверх и вниз), так и вокруг продольной оси и в горизонтальной плоскости. Наиболее важное клиническое значение имеют смещения матки вниз (выпадение), смещение кзади (ретрофлексия) и патологическая антефлексия (гиперантефлексия).

Гиперантефлексия - патологический перегиб матки кпереди, когда между телом и шейкой матки создается острый угол (менее 70°). Патологическая антефлексия может быть следствием полового инфантилизма и реже - воспалительного процесса в малом тазу.

Клиническая картина гиперантефлексии соответствует таковой основного заболевания, вызвавшего аномалию положения матки. Наиболее типичны жалобы на нарушения менструальной функции по типу гипоменструального синдрома, альгоменорею. Часто бывает бесплодие (обычно первичное), обусловленное сниженной функцией яичников.

Диагноз устанавливается на основании характерных жалоб и данных влагалищного исследования. Как правило, матка небольших размеров резко отклонена кпереди, с удлиненной конической шейкой, влагалище узкое, влагалищные своды уплощены.

Лечение гиперантефлексии основано на устранении причин, вызвавших эту патологию (лечение инфантилизма, воспалительного процесса). При выраженной альгоменорее используют различные обезболивающие препараты. Широко применяют спазмолитические средства (но-шпа, баралгин и др.), а также антипростагландины: индометацин, бутадион и др. за 2-3 дня до начала менструации.

Ретрофлексия матки - открытый кзади угол между телом и шейкой матки. При таком положении тело матки отклонено кзади, а шейка - кпереди. При ретрофлексии мочевой пузырь не прикрыт маткой, и петли кишечника оказывают постоянное давление на переднюю поверхность матки и заднюю стенку мочевого пузыря. Вследствие этого длительная ретрофлексия приводит к опущению или выпадению половых органов.

Различают подвижную и фиксированную ретрофлексию матки. Подвижная ретрофлексия является следствием снижения тонуса матки и ее связок при инфантилизме, родовой травме, опухолях матки и яичников. Подвижная ретрофлексия часто встречается у женщин астенического телосложения и после общих тяжелых заболеваний с выраженным похуданием. Фиксированная ретрофлексия матки является следствием воспалительных процессов в малом тазу и эндометриоза.

Клиника ретрофлексии матки определяется симптоматикой основного заболевания: болью, нарушением функции соседних органов и менструальной функции. У многих женщин ретрофлексия матки не сопровождается какими-либо жалобами и обнаруживается случайно при гинекологическом исследовании.

Диагностика ретрофлексии матки обычно не представляет каких-либо трудностей. При бимануальном исследовании определяется отклоненная кзади матка, пальпируемая через задний свод влагалища. При подвижной ретрофлексии матка довольно легко выводится в нормальное положение, при фиксированной ретрофлексии вывести матку обычно не удается.

Лечение. При бессимптомной ретрофлексии матки лечение не показано. Ретрофлексия с клинической симптоматикой требует лечения основного заболевания (воспалительных процессов, эндометриоза). Пессарии для удержания матки в правильном положении в настоящее время не применяют, как и хирургическую коррекцию ретрофлексии матки. Не рекомендуется также и гинекологический массаж.

3. Опущение и выпадения влагалища и матки (симптомы, классификация, лечение)

женский влагалище опущение гормон

У женщин преимущественно после 40 лет часто встречается опущение стенок влагалища и матки. Эта медленно прогрессирующая патология причиняет постоянные страдания и снижает трудоспособность. Кроме того, последствия ее могут быть угрожающими для жизни больных.

Ведущую роль в возникновении заболевания играет нарушение синергизма мышц подвижных стенок живота (диафрагмы, передней стенки живота, мышц тазового дна), в связи с чем они теряют способность удерживать петли кишечника, матку и придатки в состоянии подвешивания, которые становятся тяжелыми и оказывают постоянное давление на тазовое дно. Нарушение синергизма происходит в результате повреждения тазового дна (родовая травма, разрывы промежности, повторные растяжения и перерастяжения тазового дна, врожденные и приобретенные нарушения иннервации). В таких случаях при увеличении внутрибрюшного давления мышцы тазового дна не могут адекватно ответить напряжением и оказать соответствующее сопротивление. Под напором сил, действующих сверху, половые органы постепенно смещаются книзу. Важное значение имеет также положение тела матки: единственно правильным является положение в антефлексии - антеверсии. В норме при действии силы матка опирается на мочевой пузырь, лобковые кости и мышцы тазового дна. При ретроверсии и несостоятельности тазового дна, приводящем к значительному расширению hiatus genitalis, создаются условия для возникновения грыжевых ворот как спереди, так и сзади матки. Вначале опускаются стенки влагалища (чаще передняя), а затем матка и вместе с ней придатки. Значительно растягивается связочный аппарат, нарушаются васкуляризация, отток лимфы и трофика.

Симптомы . Выделяют следующие степени опущения стенок влагалища и матки:

I степень - шейка матки находится во влагалище, но матка смещена книзу;

II - наружный зев шейки находится в преддверии влагалища или ниже его, а тело матки во влагалище;

III (выпадение - prolapsus uteri) - вся матка и в значительное степени стенки влагалища расположены вне половой щели.

При опущении и выпадении матки наступают значительные топографические изменения в расположении не только половых, но и соседних органов, особенно мочевого пузыря и прямой кишки. В процессе опущения образуется грыжа передней и задней стенок влагалища. При hernia vaginalis anterior грыжевой мешок включает заднюю стенку мочевого пузыря, иногда уретру и очень редко кишечник. При hernia vaginalis posterior в грыжевом мешке находится передняя стенка прямой кишки и редко петли кишечника.

При тотальной грыже влагалища, возникающей при полном выпадении матки, наблюдается выворот стенок влагалища наружу. При этом одновременно опускаются дно мочевого пузыря, его задняя стенка, передняя стенка прямой кишки, нередко выпячиваются также петли кишечника через заднюю стенку влагалища.

При опущении и выпадении матки часто наблюдаются удлинение шейки матки и ее гипертрофия, псевдоэрозия, полипы цервикального канала, эндоцервицит; отмечается сухость стенок влагалища, истончение слизистой или, наоборот, резкое ее утолщение, пролежни; гистологически обнаруживают нарушения микроциркуляции, гипер- и паракератоз, воспалительные инфильтраты и склероз. Больные жалуются на неприятные ощущения и боль внизу живота и пояснице, затруднение при ходьбе, снижение трудоспособности.

Изменения наступают также и в мочевой системе. Многие больные жалуются на частое мочеиспускание, недержание мочи; реже наступает острая ее задержка. При исследовании мочи часто находят патологические отклонения, в том числе бактериурию. При хромоцистоскопии обнаруживают трабекулярность и углубления слизистой, изменения в положении устья мочеточников, цистит, понижение тонуса сфинктеров, при экскреторной урографии - атонию и расширение мочеточников, нефроптоз, при скеннировании почек и реографии - нарушение функции почек. Изменения в мочевой системе вызваны нарушениями положения мочевого пузыря и мочеточников, оттока мочи, кровообращения.

Нарушения функции кишечника отмечаются реже (недостаточность анального сфинктера, геморрой, запор, недержание кала и газов).

Распознать заболевание, как правило, нетрудно. В редких случаях необходима дифференциальная диагностика между опущением и опухолью передней стенки влагалища (киста влагалища, киста гартнерового хода, миома матки, фибромиома, воспалительный инфильтрат), а также между пролежнем и раком шейки матки или стенок влагалища.

Профилактика выпадения половых органов заключается в правильном ведении родов, избежании оперативных влагалищных вмешательств, бережном их выполнении при необходимости, тщательном зашивании разрывов мягких тканей родовых путей, а также своевременном оперативном лечении больных при небольшой степени опущения. Целесообразно женщинам, относящимся к группе риска, рекомендовать специальный комплекс физических упражнений.

Способы лечения опущения и выпадения стенок влагалища и матки - консервативные и оперативные.

К ортопедическому (протезному) лечению прибегают крайне редко и преимущественно используют пессарии разных моделей. Наиболее часто употребляют круглый пессарий, однако применяют и эксцентрические, полые, тарелко-, чаше-, сито- и дугообразные и др. Пессарий вводят в косом направлении по отношению к вульве, затем путем давления на промежность придают ему правильное положение во влагалище. Пессарий ложится косо, почти горизонтально, упирается в тазовое дно, а передним сегментом - в лонную дугу. Форма и величина пессария подбирается индивидуально, и только спустя несколько дней можно установить его пригодность.

Женщины, применяющие пессарий, должны находиться под постоянным врачебным контролем, так как часто наблюдаются серьезные осложнения: раздражение слизистой влагалища, ее отек, гнойные выделения, изъязвления или обширные глубокие пролежни, врастания пессария в ткани влагалища (или шейки матки в просвет пессария и ее ущемление), образование пузырно- и прямокишечно-влагалищных свищей, инкрустация солями, шероховатость кольца и др. Для профилактики подобных осложнений назначают спринцевания, ежемесячно промывают пессарий, а также проводят санацию слизистой, чередуют применение пессария с мазевыми тампонами, используют пессарии других моделей и т. д.

Очень часто из-за недостаточности тазового дна пессарии бесцельно применять с самого начала. В таких случаях используют гистерофоры (укрепленный на специальном поясе поддерживающий аппарат) или обычные больших размеров тампоны, которые крепят к туловищу Т-образной повязкой.

Ортопедическое лечение является симптоматическим, выпадение предупреждается только благодаря перерастяжению вправленной стенки влагалища, в связи с чем угроза выпадения возрастает, что заставляет постепенно увеличивать диаметр пессария. Такое лечение бывает успешным только при умеренных опущениях, когда с возрастом старческая инволюция половых органов приводит к значительному сужению Все это диктует необходимость лечения опущения и выпадения стенок влагалища и матки оперативным путем, за исключением случаев, когда хирургическое вмешательство противопоказано (диабет, артериосклероз, обширное расширение вен и склонность к тромбофлебиту, зоб, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, легких и др.).

4. Хирургические способы лечения

Показанием для хирургического лечения с применением синтетических сетчатых протезов является опущение органов малого таза (цистоцеле, ректоцеле, опущение матки, выпадение матки) III - IV стадии.

Хирургические способы лечения . В выборе способа операции большую роль играют опыт хирурга, а также возраст больной, состояние ее организма, наличие тех или иных патологических изменений половых органов и др.

Пластика передней стенки влагалища . На передней стенке влагалища иссекают овальной формы лоскут, отсепаровывают стенки влагалища от мочевого пузыря на 1-2 см от краев раны в стороны, затем отделяют мочевой пузырь от шейки матки кверху и погружают его несколькими кисетными или поперечными швами. Затем соединяют края влагалищной раны, а у переднего свода 2-3 швами захватывают также ткани шейки, что укрепляет приподнятое положение мочевого пузыря.

Кольпоперинеоррафия . На задней стенке влагалища отсепаровывают лоскут треугольной формы. Во многих случаях это удобнее и безопаснее делать снизу, постепенно продвигаясь кверху. В тех случаях, когда имеется выпячивание прямой кишки в полость влагалища, ее следует ушить несколькими кисетными или поперечно расположенными кетгутовыми швами. После этого приступают к леваторопластике, которую можно выполнить как без выделения, так и с выделением леваторов из фасции. Хотя последнее выполнить труднее, зато при хорошо сохранившихся леваторах такая операция имеет значительные преимущества перед сшиванием леваторов вместе с покрывающими их фасциями. Затем приступают к соединению краев влагалищной раны, после чего сшивают края раны промежности, на кожу накладывают шелковые швы.

Срединная кольпоррафия применяется у женщин пожилого возраста, не живущих половой жизнью, у которых нельзя применять более радикальные операции. Она технически проста, легко переносится больными, результаты как ближайшие, так и отдаленные благоприятны. Противопоказаниями являются недостаточность функции сфинктера мочевого пузыря и патологические изменения шейки матки.

На передней и задней стенках влагалища высепаровывают симметричные прямоугольной или трапециевидной формы лоскуты, величина которых зависит от степени выпадения стенок влагалища. Затем раневые поверхности сшивают между собой, соединяя сначала кетгутовыми швами основания отсепарованных поверхностей и погружая шейку матки вглубь. По мере дальнейшего наложения швов шейка постепенно приподымается кверху. По бокам вдоль сшитых участков передней и задней стенок влагалища образуются боковые карманы, сообщающиеся спереди шейки матки.

Неполное закрытие влагалища (неполный кольпоперинеоклейзис) проводится у пожилых женщин, не живущих половой жизнью, легко переносится больными.

В области задней спайки и по бокам от нее, на границе кожи и слизистой влагалища делают разрез. Отделяют заднюю стенку влагалища от прямой кишки. На 1 см от наружного отверстия уретры рассекают слизистую влагалища и продолжают разрез по внутреннему краю малой половой губы по направлению к боковым краям предыдущего разреза. Параллельно этому проводят второй разрез по слизистой влагалища, отступя от первого на 3 см. Ограниченную разрезами часть влагалищной стенки удаляют. Возникает обширная ранёвая поверхность, которую сшивают кетгутовыми швами в три и более этажей. При этом влагалище резко суживается и образуется прочная перегородка, предохраняющая матку от выпадения.

Манчестерская операция применяется при опущении и выпадении матки небольшой степени. После операции женщины могут беременеть. Однако при манчестерской операции часто прибегают к ампутации шейки матки (при ее гипертрофии, элонгации, разрывах и при наличии эрозий).

Л.С. Персианинов указывает, что при одновременно проводимой ампутации шейки матки нарушается или исключается возможность последующей беременности, поэтому не рекомендуется применять ее в детородном возрасте.

Производят продольный разрез передней стенки влагалища или разрез, как при передней кольпоррафии. Отсепаровывают мочевой пузырь и кардинальные связки, нижние отрезки их берут на зажимы, пересекают и в случае необходимости укорачивают, а натянутые культи пришивают к передней стенке матки в области внутреннего зева. Зашивают влагалищно-пузырную фасцию, разрез стенки влагалища, формируют культю шейки матки. Выполняют обычную кольпоперинеоррафию.

Укороченные кардинальные связки удерживают матку в более высоком положении, чем до операции.

Влагалищно-пузырная интерпозиция матки особенно показана при опущении матки, передней стенки влагалища и дна мочевого пузыря (с частичным недержанием мочи). Условиями для ее проведения являются достаточная величина тела матки, отсутствие патологических изменений ее шейки и тела, исключение беременности в будущем.

Производят передний кольпотомный разрез, через него выводят тело матки, которое размещают под мочевым пузырем. Брюшину пузырно-маточной складки пришивают узловыми швами к задней стенке матки в области внутреннего зева или несколько выше. Рану закрывают слизистой влагалища, пришивая ее лоскуты к передней стенке перемещенного тела матки. Это создает хорошую опору для дна мочевого пузыря.

Операция технически проста, однако нередко возникают осложнения (нагноения, цисталгии, рецидивы). Поэтому Л.С. Персианинов использует ее лишь в единичных случаях.

Вентросуспензия и вентрофиксация матки направлены на укрепление матки к передней брюшной стенке.

Способ вентросуспензии (Долери-Джиллиама) заключается в подвешивании матки за круглые связки к передней брюшной стенке, фиксации круглых связок к апоневрозу после их проведения через тоннели, образованные в прямых мышцах живота и апоневрозе. Существуют различные модификации этого способа. Так, способ Кипарского заключается в предварительном пришивании круглых связок к передней стенке матки, затем ход операции аналогичен способу Долери-Джиллиама. По Бардеску, выведенные петли круглых связок над апоневрозом сшивают между собой, а по Бальди-Вебстеру, круглые связки укорачивают путем проведения их через отверстия в Широких связках на заднюю стенку матки, где связки сшивают между собой и прикрепляют к матке. После этого операцию заканчивают, как при способе Долери-Джиллиама.

После операций, основанных на вентросуспензии матки, постепенно удлиняются круглые связки и нередко возникают рецидивы. Между маткой и передней брюшной стенкой возникают карманы, в которые могут попадать петли кишечника, что может вызывать непроходимость. С целью предупреждения этого грозного осложнения ряд авторов рекомендуют производить облитерацию пузырно-маточного кармана, что, несомненно, является весьма существенным дополнением к операции Долери-Джиллиама. Прижатие матки к передней брюшной стенке при вентросуспензии ограничивает пространство для увеличения объема мочевого пузыря, что приводит к частому мочеиспусканию. Хотя и редко, может также возникнуть некроз петель круглых связок.

Несмотря на указанные недостатки, все же эта операция относится к распространенным и довольно эффективным. Беременность при ней не исключается.

Вентрофиксация матки является более надежной операцией. Основным способом является экзогистеропексия по Кохеру. Имеются различные модификации этой операции, общим и главным для них является фиксация тела матки к прямым мышцам живота и апоневрозу шелковыми лигатурами.

После этих операций иногда возникает болевой синдром, что снижает трудоспособность, нарушается питание матки, отмечается учащенное мочеиспускание.

Больные переносят ее тяжелее, чем вентросуспензию. Тем не менее довольно часто прибегают к этой операции, так как после нее рецидивы возникают редко.

Трансвагинальная гистерэктомия .

опущения и выпадения матки

Существует немало способов этой операции, отличающиеся друг от друга некоторыми особенностями.

Нередко наблюдаются такие поражения матки, при которых более целесообразно выполнять трансвагинальную гистерэктомию, что позволяет одновременно производить пластические операции на стенках влагалища и ликвидировать их опущение.

Было произведено 150 операций гистерэктомии через влагалище при опущении матки и стенок влагалища и одновременно наличии следующих дополнительных показаний: миома матки (у 33 женщин), рецидивирующая железистая гиперплазия матки (у 19), неподдающаяся лечению рецидивирующая эрозия шейки матки (у 17), глубокий эрозированный эктропион шейки матки и эндоцервицит (у 14), выраженная гипертрофия шейки матки и эндоцервицит (у 12), рецидивирующий полипоз шейки и тела матки (у 11), аденомиоз матки (у 8), выраженная элонгация шейки матки (у 8), рецидив выпадения и опущения матки и стенок влагалища (у 6), рак тела матки первой стадии (у 5), наличие атипичных клеток цервикального канала (у 4), прочие дополнительные показания, не связанные с поражениями матки (у 15). Трансвагинальная гистерэктомия оправдана также у женщин, страдающих ожирением. При влагалищной экстирпации матки послеоперационный период протекает легче, чем при абдоминальной лапаротомии. Отдаленные результаты после перенесенной операции вполне хорошие.

Способ операции заключается в следующем. На передней стенке влагалища отсепаровывают овальной формы лоскут, а в области сводов по бокам и сзади производят циркулярный разрез слизистой. Отсепаровывают мочевой пузырь кверху, а по бокам и сзади - слизистую влагалища. Пересекают кардинальные связки, производят переднюю и заднюю кольпотомию. Матку выводят чаще через переднее отверстие. Пересекают сосудистые пучки и крестцово-маточные связки, а затем вышележащий параметрий с круглыми связками, трубами и собственными связками яичника. Матку удаляют и производят высокую перитонизацию кисетным швом, культи связок выводят наружу. Мочевой пузырь погружают несколькими кисетными швами. Попарно сшивают культи придатков, а затем кардинальные связки, которые нередко нужно укорачивать. Проводят переднюю кольпоррафию, слизистую влагалища подшивают к культе, применяют бестампонное или тампонное дренирование культи. Затем производят кольпоперинеопластику.

Весьма важным условием правильного выполнения этой операции при опущении матки является точное создание тазового дна, фиксация тем или иным способом культи влагалища, а также надлежащее проведение пластики стенок влагалища и создание высокой промежности. При выпадении матки гистерэктомии следует избегать, так как в этих случаях тазовое дно очень низко опущено, возникают часто рецидивы.

Для того чтобы предотвратить появление рецидива в виде влагалищной грыжи, некоторые гинекологи экстирпируют вместе с маткой и влагалище. На месте удаленного влагалища образуется обширный рубец - своего рода соединительнотканный вал, закрывающий грыжевые ворота в тазовом дне, там где проходила влагалищная трубка. Эту операцию у нас рекомендовал Л.Л. Окинчиц, Е.М. Шварцман, применял се М.В. Елкин и др. Разумеется, что у женщин, живущих половой жизнью, она неприменима. У женщин преклонного или пожилого возраста, не живущих половой жизнью, такая операция является во многих случаях чрезмерной травмой и, следовательно, слишком раскованной.

Известного рода компромиссным решением является удаление матки вместе с половиной влагалища по Е.Я. Янкелевичу.

На заседании Московского акушерско-гинекологического общества С.Г. Липманович из клиники И.И. Фейгеля сделала сообщение об отдаленных результатах лечения опущения и выпадения матки , из которого видно, что в этой клинике экстирпация матки при выпадении сопровождается удалением лишь небольшой части влагалища. Таким образом,- сохраняется возможность половой жизни. При операции, как правило, производится леваторопластика. Такой метод можно считать более приемлемым, нежели рекомендованный у нас Л.Л. Окинчицем и др. Все же и этот метод для пожилых женщин слишком травматичен, а у молодых женщин его применение нежелательно, так как женщина утрачивает менструальную функцию. Если же выпавшая матка содержит миомы или иную патологию, то при операции выпадения, безусловно, показана ее экстирпация. Но эту экстирпацию нужно произвести таким методом, чтобы предотвратить в будущем появление enterocele vaginalis, на что уже указывалось выше. Если почему-либо (большая матка, воспалительные сращения и пр.) удаление матки приходится произвести брюшно-стеночным путем, то зашитую культю влагалища можно фиксировать к брюшной стенке по методу Снегирева; если же была сделана не полная экстирпация матки, а ее надвлагалищная ампутация, то к брюшной стенке фиксируют культю шейки. Конечно, и в этих случаях необходимо дополнить операцию кольпоперинеопластикой и леваторопластикой.

5. Операции, направленные на ликвидацию рецидивов выпадения стенок влагалища

Рецидивы выпадения стенок влагалища могут встречаться не только после трансвагинальной экстирпации матки, особенно при нагноениях культи, но и после трансабдоминальной. У живущих полоном жизнью следует применять пластику передней и задней стенок влагалища, пластику промежности с последующей фиксацией культи влагалища лапаротомным доступом (промонториофиксация) или к передней брюшной стенке наподобие операции Кохера-Черни, а также с использованием аллопластических материалов. Наименее травматичным и простым является наш способ фиксации с использованием лавсановой нити.

У женщин, не живущих половой жизнью, производят операцию, почти аналогичную срединной кольпоррафии, только на передней и задней стенках иссекают вместо двух один непрерывный лоскут. Операцию обычно дополняют пластикой задней стенки влагалища и пластикой промежности.

Способы фиксации матки с использованием аллопластических материалов . В последние десятилетия для оперативного лечения опущений и выпадений матки стали нередко прибегать к применению аллопластических материалов. Разработано несколько способов таких операций. Из методов фиксации матки влагалищным путем мы применяем преимущественно два метода: а) интерпозицию матки и б) вагинофиксацию. Оба метода делают невозможными роды через естественные пути, поэтому они могут быть применены лишь у женщин в периоде менопаузы или при одновременной стерилизации. Интерпозиция имеет преимущество в случаях со значительно выраженным выпячиванием стенки мочевого пузыря. В этих случаях матка, помещенная между передней стенкой влагалища и выпячивающейся стенкой мочевого пузыря, служит естественной поддержкой для пузыря. При старческой атрофии матка не может служить хорошим пелотом, и поэтому в пожилом возрасте мы отдаем предпочтение вагинофиксации. Наличие слишком больной матки (метрит) также является противопоказанием к интерпозиции, так как насильственное внедрение большой матки между мочевым пузырем и стенкой влагалища может вызвать нарушение кровообращения, особенно в мочевом пузыре. В подобных случаях мы производили дефундацию и уменьшенную матку без всякого насилия интерпонировали обычным способом; при этом особое внимание уделялось самому тщательному гемостазу при зашивании резецированной матки; кроме того, при зашивании влагалища мы вводили в верхний угол раны (соответственно расположению швов на матке) с целью дренажа марлевую полоску, которую удаляли через 1-2 дня.

Казалось бы, что при интерпозиции, когда мочевой пузырь резко смещается и оказывается не впереди, а позади матки, должно наступить расстройство мочеиспускания. В действительности же при правильно выполненной операции мочеиспускание не только не нарушается, а наоборот, если оно было нарушено вследствие выпадения, восстанавливается.

М.И. Заболотный использовал широкую лавсановую полосу для фиксации матки таким образом, что на задней стенке матки отсепарировал мышечно-серозный лоскут, к образовавшейся раневой поверхности пришивал полоску, прикрывал ее лоскутом, затем полоску проводил по бокам матки через широкие связки, прямые мышцы живота и апоневроз с двух сторон на переднюю брюшную стенку, плотно подтягивая матку к последней, фиксировал концы полосок к апоневрозу и между собой. Операция довольно травматична.

В 1976 г. предложен новый способ операции - латеровентропексия матки. При выполнении ее уменьшена травматичность, сохраняются нормальное положение матки в тазу, ее частичная подвижность и полноценная функция смежных органов, используется минимальное количество аллопластического материала.

Способ заключается в следующем. Проводят срединную нижнюю лапаротомию; переднюю брюшную стенку крючками приподымают кверху и резко отводят в левую сторону. Через соединительнотканное мышечное образование (латеральная часть пупартовой связки) между верхней и нижней передними остями подвздошных костей (этот участок отчетливо прощупывается пальцами изнутри) с помощью изогнутой крепкой иглы сквозь толщу тканей, в том числе и брюшину, проводят толстую лавсановую нить. Последнюю завязывают не очень туго, чтобы не вызывать резкого сдавливания тканей и не нарушать васкуляризации. Потягиванием за нить проверяют прочность ее крепления и правильность захвата соединительнотканного мышечного образования. От места завязывания нити иглу проводят под брюшиной до круглой связки, которую прокалывают в нижнем отделе в приподнятом с помощью пинцета состоянии. Матку за лигатуру отводят вправо. Круглую связку нанизывают в нижних ее отделах на иглу, которую выводят у места прикрепления круглой связки к матке слева. Таким же образом проводят нить через круглую связку. Дальше нить продвигают через толщу передней стенки матки. У места прикрепления круглой связки к матке справа выводят иглу и в эту же точку вводят ее. Правую круглую связку нанизывают в нижних отделах на иглу, нить проводят под брюшиной справа от соединительнотканного мышечного образования так же, как и слева, только в обратном порядке. Нить подтягивают до создания необходимого натяжения и крепят ее к соединительнотканному мышечному образованию справа. Она должна несколько дугообразно свисать книзу, что сохраняет определенную подвижность матки кверху. Одна и та же лавсановая нить проходит от соединительнотканного мышечного образования с одной стороны под брюшиной через круглые связки и матку на другую сторону. Места завязок нитей перитонизуют кетгутом. Таким образом, лавсановая нить везде покрыта брюшиной и проходит в толще тканей. В местах прикрепления круглых связок к матке эта нить дополнительно фиксируется тонкими лавсановыми нитями. Матка находится в физиологическом положении, между мочевым пузырем и прямой кишкой, следовательно, функция последних не нарушается. В отличие от других методов нить крепится к неподвижным образованиям, поэтому при движениях у женщины не возникает боли.

Эту же операцию успешно можно применить с целью фиксации культи шейки матки или влагалища. Нить проводят соответственно через крестцово-маточные связки или через задние отделы соединительной ткани влагалища.

Для того чтобы предотвратить появление рецидива в виде влагалищной грыжи, некоторые гинекологи экстирпируют вместе с маткой и влагалище. На месте удаленного влагалища образуется обширный рубец - своего рода соединительнотканный вал, закрывающий грыжевые ворота в тазовом дне, там где проходила влагалищная трубка. Эту операцию у нас рекомендовал Л.Л. Окинчиц, Е.М. Шварцман, применял се М.В. Елкин и др. Разумеется, что у женщин, живущих половой жизнью, она неприменима. У женщин преклонного или пожилого возраста, не живущих половой жизнью, такая операция является во многих случаях чрезмерной травмой и, следовательно, слишком раскованной.

Известного рода компромиссным решением является удаление матки вместе с половиной влагалища по Е.Я. Янкелевичу.

На заседании Московского акушерско-гинекологического общества С.Г. Липманович из клиники И.И. Фейгеля сделала сообщение об отдаленных результатах лечения опущения и выпадения матки , из которого видно, что в этой клинике экстирпация матки при выпадении сопровождается удалением лишь небольшой части влагалища. Таким образом,- сохраняется возможность половой жизни. При операции, как правило, производится леваторопластика. Такой метод можно считать более приемлемым, нежели рекомендованный у нас Л.Л. Окинчицем и др. Все же и этот метод для пожилых женщин слишком травматичен, а у молодых женщин его применение нежелательно, так как женщина утрачивает менструальную функцию. Если же выпавшая матка содержит миомы или иную патологию, то при операции выпадения, безусловно, показана ее экстирпация. Но эту экстирпацию нужно произвести таким методом, чтобы предотвратить в будущем появление enterocele vaginalis, на что уже указывалось выше. Если почему-либо (большая матка, воспалительные сращения и пр.) удаление матки приходится произвести брюшно-стеночным путем, то зашитую культю влагалища можно фиксировать к брюшной стенке по методу Снегирева; если же была сделана не полная экстирпация матки, а ее надвлагалищная ампутация, то к брюшной стенке фиксируют культю шейки. Конечно, и в этих случаях необходимо дополнить операцию кольпоперинеопластикой и леваторопластикой.

С писок использованной литературы

1. Гинекология. Учебник Под ред. Г.М. Савельевой. стр.343-350

2. Гинекология. Под ред. Занько

3. Гинекология. Дуда В.И

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Классификация, причины и проявления эндометриоза. Факторы риска развития миомы матки. Доброкачественные опухоли яичников. Предраковые заболевания женских половых органов. Клиника и стадии рака вульвы, влагалища, матки. Диагностика и лечение заболеваний.

презентация , добавлен 03.04.2016


Классификация и причины воспалительных заболеваний половых органов у женщин, их симптомы и проявления. Этиология и патогенез, клиническая картина, методы диагностики и лечение воспалительных заболеваний нижних отделов половых путей, органов малого таза.

реферат , добавлен 15.06.2014


Симптомы и последствия воспалительных заболеваний женских половых органов, их этиология и классификация. Клиническая картина, диагностика и лечение бартолинита, кольпита, трихомониаза, бактериального вагиноза, эндометрита. Профилактика данных заболеваний.

презентация , добавлен 02.10.2013


Общая характеристика основных гинекологических заболеваний. Лечебная физкультура при некоторых заболеваниях: аменорея, неправильное положение половых органов, миома и недоразвитие матки, воспалительные заболевания половых органов, гипофункция яичников.

реферат , добавлен 19.12.2008


Классификация, диагностика и лечение злокачественных опухолей женских половых органов. Статистика и эпидемиология злокачественных новообразований. Причины, предрасполагающие факторы рака половой сферы. Ранняя диагностика злокачественных новообразований.

презентация , добавлен 19.04.2015


Классификация воспалительных заболеваний женских половых органов. Особенности ВЗОМТ на современном этапе. Механизмы биологической защиты. Факторы риска развития ВЗОМТ, пути распространения инфекции. Клиника гонореи, трихомониаза, хламидиоза, герпеса.

презентация , добавлен 02.11.2016


Кровотечение из женских половых органов как основной симптом заболевания и травмы. Причины и признаки циклических и ациклических кровотечений, порядок постановки диагноза и назначения лечения. Первая помощь при травмах и ушибах женских половых органов.

доклад , добавлен 23.07.2009


Классификация аномального развития половых органов. Адреногенитальный синдром - диагностика и лечение. Аномалии развития яичников. Дисгенезия Гонад. Синдром склерокистозных яичников - гормональная и медикаментозная терапия. Неправильные положения матки.

презентация , добавлен 23.06.2012


Необходимость соблюдения правил гигиены с целью профилактики воспалительных заболеваний женских половых органов. Проведение лабораторных исследований для выявления скрытых инфекций. Негативные последствия сдерживания позывов к мочеиспусканию и дефекации.

презентация , добавлен 29.04.2015


Теоретические основы исследования гинекологических мазков. Роль массовых гинекологических осмотров для выявления дисплазий, раннего рака шейки матки. Характеристика неспецифических и специфических фолновых процессов влагалища, шейки матки и полости матки.

Нормальным (типичным) считают положение половых органов у здоровой половозрелой небеременной и некормящей женщины в вертикальном положении при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. В норме дно матки обращено кверху и не выступает над входом в малый таз, область наружного маточного зева находится на уровне спинальных остей, влагалищная часть шейки матки - книзу и кзади. Тело и шейка матки образуют тупой угол, открытый кпереди (положение anteversio и anteflexio). Влагалище расположено в полости малого таза косо, направляясь сверху и сзади вниз и кпереди. Дно мочевого пузыря прилежит к передней стенке матки в области перешейка, уретра соприкасается с передней стенкой влагалища в ее средней и нижней третях. Прямая кишка располагается позади влагалища и связана с ним рыхлой клетчаткой. Верхняя часть задней стенки влагалища - задний свод покрыта брюшиной прямокишечно-маточного пространства.

Нормальное положение женских половых органов обеспечивается собственным тонусом половых органов, взаимоотношениями внутренних органов и согласованной деятельностью диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна и связочным аппаратом матки (подвешивающий, фиксирующий и поддерживающий).

Собственный тонус половых органов зависит от правильного функционирования всех систем организма. Снижение тонуса может быть связано со снижением уровня половых гормонов, нарушением функционального состояния нервной системы, возрастными изменениями.

Взаимоотношения внутренних органов (кишечник, сальник, паренхиматозные и половые органы) формируют их единый комплекс. Внутрибрюшное давление регулируется содружественной функцией диафрагмы, передней брюшной стенки и тазового дна.

Подвешивающий связочный аппарат матки составляют круглые и широкие связки матки, собственная связка и подвешивающая связка яичника. Данные связки обеспечивают срединное положение дна матки и ее физиологический наклон кпереди.

К фиксирующему связочному аппарату матки относятся крестцово-маточные, основные, маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки. Фиксирующий аппарат обеспечивает центральное положение матки и делает практически невозможным ее смещение в стороны, кзади и кпереди. Так как связочный аппарат отходит от нижнего отдела матки, возможны ее физиологические наклонения в различные стороны (положение женщины лежа, переполненный мочевой пузырь и т.д.).

Поддерживающий связочный аппарат матки представлен в основном мышцами тазового дна (нижний, средний и верхний слои), а также пузырно-влагалищной, прямокишечно-влагалищной перегородками и плотной соединительной тканью, располагающейся у боковых стенок влагалища. Нижний слой мышц тазового дна составляют наружный сфинктер прямой кишки, луковично-пещеристая, седалищно-пещеристая и поверхностная поперечная мышцы промежности. Средний слой мышц представлен мочеполовой диафрагмой, наружным сфинктером мочеиспускательного капала и глубокой поперечной мышцей промежности. Верхний слой мышц тазового дна образует парная мышца, поднимающая задний проход.

Что провоцирует / Причины Неправильных положений половых органов:

Неправильные положения половых органов возникают под влиянием воспалительных процессов, опухолей, травм и других факторов. Матка может смещаться как в вертикальной плоскости (вверх и вниз), так и вокруг продольной оси и в горизонтальной плоскости. Наиболее важное клиническое значение имеют смещения матки вниз (выпадение), смещение кзади (ретрофлексия) и патологическая антефлексия (гиперантефлексия).

Симптомы Неправильных положений половых органов:

Гиперантефлексия - патологический перегиб матки кпереди, когда между телом и шейкой матки создается острый угол (менее 70°). Патологическая антефлексия может быть следствием полового инфантилизма и реже - воспалительного процесса в малом тазу.

Клиническая картина гиперантефлексии соответствует таковой основного заболевания, вызвавшего аномалию положения матки. Наиболее типичны жалобы на нарушения менструальной функции по типу гипоменструального синдрома, альгоменорею. Часто бывает бесплодие (обычно первичное), обусловленное сниженной функцией яичников.

Диагноз устанавливается на основании характерных жалоб и данных влагалищного исследования. Как правило, матка небольших размеров резко отклонена кпереди, с удлиненной конической шейкой, влагалище узкое, влагалищные своды уплощены.

Лечение гиперантефлексии основано на устранении причин, вызвавших эту патологию (лечение инфантилизма, воспалительного процесса). При выраженной альгоменорее используют различные обезболивающие препараты. Широко применяют спазмолитические средства (но-шпа, баралгин и др.), а также антипростагландины: индометацин, бутадион и др. за 2-3 дня до начала менструации.

Ретрофлексия матки - открытый кзади угол между телом и шейкой матки. При таком положении тело матки отклонено кзади, а шейка - кпереди. При ретрофлексии мочевой пузырь не прикрыт маткой, и петли кишечника оказывают постоянное давление на переднюю поверхность матки и заднюю стенку мочевого пузыря. Вследствие этого длительная ретрофлексия приводит к опущению или выпадению половых органов.

Различают подвижную и фиксированную ретрофлексию матки. Подвижная ретрофлексия является следствием снижения тонуса матки и ее связок при инфантилизме, родовой травме, опухолях матки и яичников. Подвижная ретрофлексия часто встречается у женщин астенического телосложения и после общих тяжелых заболеваний с выраженным похуданием. Фиксированная ретрофлексия матки является следствием воспалительных процессов в малом тазу и эндометриоза.

Клиника ретрофлексии матки определяется симптоматикой основного заболевания: болью, нарушением функции соседних органов и менструальной функции. У многих женщин ретрофлексия матки не сопровождается какими-либо жалобами и обнаруживается случайно при гинекологическом исследовании.

Диагностика ретрофлексии матки обычно не представляет каких-либо трудностей. При бимануальном исследовании определяется отклоненная кзади матка, пальпируемая через задний свод влагалища. При подвижной ретрофлексии матка довольно легко выводится в нормальное положение, при фиксированной ретрофлексии вывести матку обычно не удается.

Лечение. При бессимптомной ретрофлексии матки лечение не показано. Ретрофлексия с клинической симптоматикой требует лечения основного заболевания (воспалительных процессов, эндометриоза). Пессарии для удержания матки в правильном положении в настоящее время не применяют, как и хирургическую коррекцию ретрофлексии матки. Не рекомендуется также и гинекологический массаж.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Неправильные положения половых органов:

Гинеколог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Неправильных положений половых органов, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни мочеполовой системы:

«Острый живот» в гинекологии

Альгодисменорея (дисменорея)

Альгодисменорея вторичная

Аменорея

Аменорея гипофизарного генеза

Амилоидоз почек

Апоплексия яичника

Бактериальный вагиноз

Бесплодие

Вагинальный кандидоз

Внематочная беременность

Внутриматочная перегородка

Внутриматочные синехии (сращения)

Воспалительные заболевания половых органов у женщин

Вторичный амилоидоз почек

Вторичный острый пиелонефрит

Генитальные свищи

Генитальный герпес

Генитальный туберкулез

Гепаторенальный синдром

Герминогенные опухоли

Гиперпластические процессы эндометрия

Гонорея

Диабетический гломерулосклероз

Дисфункциональные маточные кровотечения

Дисфункциональные маточные кровотечения перименопаузального периода

Заболевания шейки матки

Задержка полового развития у девочек

Инородные тела в матке

Интерстициальный нефрит

Кандидоз влагалища

Киста желтого тела

Кишечно-генитальные свищи воспалительного генеза

Кольпит

Миеломная нефропатия

Миома матки

Мочеполовые свищи

Нарушения полового развития девочек

Наследственные нефропатии

Недержание мочи у женщин

Некроз миоматозного узла

Нефрокальциноз

Нефропатия беременных

Нефротический синдром

Нефротический синдром первичный и вторичный

Обостренные урологические заболевания

Олигурия и анурия

Опухолевидные образования придатков матки

Опухоли и опухолевидные образования яичников

Опухоли стромы полового тяжа (гормонально-активные)

Опущение и выпадение (пролапс) матки и влагалища

Острая почечная недостаточность

Острый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит (ОГН)

Острый диффузный гломерулонефрит

Острый нефритический синдром

Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит

Отсутствие полового развития у девочек

Очаговый нефрит

Параовариальные кисты

Перекрут ножки опухолей придатков матки

Перекрут яичка

Пиелонефрит

Пиелонефрит

подострый гломерунефрит

Подострый диффузный гломерулокефрит

Подслизистая (субмукозная) миома матки

Поликистоз почек

Аномалии положения половых органов.

Нормальным (типичным) положением половых органов считается положение у здоровой, половозрелой, небеременной, не кормящей женщины, находящейся в вертикальном положении, при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. В этих условиях матка располагается в центре малого таза, на одинаковом расстоянии от симфиза, крестца и боковых стенок малого таза. Дно матки не выходит за пределы плоскости входа в малый таз, а наружный зев находится на линии, соединяющей между собой седалищные ости (интерспинальная плоскость). Матка наклонена несколько кпереди в связи, с чем дно направлено к передней брюшной стенки (антеверзио) и имеет изгиб между шейкой и телом, образующий кпереди тупой угол (антефлексио). Влагалище располагается в полости малого таза, направляясь снаружи и спереди косо вверх и кзади к шейке матки. Придатки находятся сбоку и несколько сзади от матки.

Нормальное положение женских половых органов обеспечивают следующие факторы:

Собственный тонус половых органов, зависящий от уровня половых гормонов

Согласованная деятельность диафрагмы, брюшного пресса и мышц тазового таза обеспечивающее нормальное внутрибрюшное давление

Подвешивающий аппарат матки (круглые, широкие связки матки, собственные связки яичника)

Закрепляющий аппарат матки (крестцово-маточные, кардинальные, маточно-пузырные связки)

Поддерживающий аппарат (три этажа мышц тазового дна)

В детском возрасте матка располагается значительно выше, а в старческом (в связи с атрофией мышц тазового дна) - ниже, чем в репродуктивном периоде жизни жен­щины.

На положение матки и придатков могут влиять:

Измене­ния внутрибрюшного давления

Наполнение или опорожне­ние мочевого пузыря и кишечника

Беременность

Неправильными положениями гениталий считаются от­клонения от нормального положения в малом тазу, нося­щие стойкий характер, а также нарушения нормальных со­отношений между отделами и слоями женских половых органов.

Причины:

Воспалительные про­цессы

Опухоли

Тяжелый физический труд

Патоло­гические роды

Инфантилизм, астения

Классификация неправильных положений женских половых органов.

1. Смещение всей матки в полости таза (диспозицио):

А. По горизонтальной плоскости:

Смещение кпереди (антепозиция)

Смещение кзади (ретропозиция)

Смещение влево (синистропозиция)

Смещение вправо (декстропозиция)

Б. По вертикальной плоскости:

Приподнятие матки

Опущение матки

Выпадение матки (проляпся)

2. Смещение отделов и слоев матки по отношению друг к другу:

Патологические наклонения матки кпереди (антеверзио)

Кзади (ретроверзио)

Вправо или влево

3. Перегиб матки:

Кпереди (гиперантефлексио)

Кзади (ретрофлексио)

Вправо или влево

4. Поворот матки

5. Перекручивание матки

6. Выворот матки

Изменением позиции - смещения всей матки по горизонтальной плоскости, при которых сохраняется нормальный тупой угол между шейкой и телом. Различают смещение матки кпереди, кзади и в стороны (вправо и влево).

Антепозиция - смещение матки кпереди - наблюдается как физиологическое явление при перепол­ненной прямой кишке. Встречается при опухолях или вы­поте (кровь, гной), находящихся в прямокишечно-маточном углублении.

Ретропозиция - смещение матки кзади - бывает при переполненном мочевом пузыре, воспалитель­ных процессах, опухолях, расположенных кпереди от мат­ки, возникает в результате тяжелых воспалительных про­цессов, которые ведут к подтягиванию матки к задней стенке таза.

Латеропозиция - боковое смещение мат­ки - вправо или влево. Эти сме­щения матки чаще всего обусловлены наличием воспали­тельных инфильтратов в околоматочной клетчатке (матка вмещается в противоположную сторону), опухолями при­датков, спаечным процессом (матка смещается в сторону спаек).

Диагноз устанавливается при бимануальном исследова­нии.

Лечение заключается в устранении причины, вызвавшей диспозицию матки.

Смещение всей матки по вертикальной плоскости

Приподнятие матки (элевация) - смещение матки кверху, при котором ее дно располагается выше плоскости входа в малый таз, наружный зев шейки матки выше интерспинальной линии, при влагалищном исследовании - шейка достигается с трудом или не достигается вообще. Различают физиологическую и патологическую элевацию матки. К физиологической элевации относится приподня-ие матки в детском возрасте, а также при одновременном переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. Патоло­гическая элевация обусловлена опухолями матки, влагалища, прямой кишки, наличием вы­пота в прямокишечно-маточном углублении.

Диагноз устанавливается при бимануальном исследова­нии. Лечение направлено на устранение причин данной патологии.

Патологическое наклонение (верзия) - состояние, ког­да тело матки смещается в одну сторону, а шейка матки - в другую.

Антеверзия - тело матки наклонено кпере­ди, а шейка матки - кзади. При нормальном положении всегда имеется небольшое наклонение матки кпереди. Бо­лее резкое наклонение тела матки кпереди, когда шейка своим наружным зевом обращена кзади и кверху, свиде­тельствует о патологической антеверзии.

Ретроверзия - тело матки наклонено кза­ди и книзу, а шейка матки - кпереди и кверху.

Декстроверзия - тело матки наклонено вправо и кверху, а шейка матки - влево и книзу.

Синистроверзия - тело матки наклоне но влево и кверху, а шейка матки вправо и книзу.

Перегиб тела матки относительно шейки.

Патологичес­кая антефлексия матки - гиперантефлексия - патологический перегиб матки кпереди, когда между телом и шейкой создается острый угол (менее 70°). Такое положение матки может явиться следстви­ем полового инфантилизма, воспалительного процесса в малом тазу. Клиническая картина патологической антефлексии определяется не столько самой аномалией матки, сколько зависит от основной причины, вызвавшей эту па­тологию. Наиболее типичными жалобами являются боли внизу живота и в области крестца, нарушения менст­руальной функции по типу гипоменструального синдрома, болезненные менструации. Диагноз устанавливают на основании жалоб, данных гинекологического обследования.

Лечение заключается в устранении причин, вызвавших эту патологию Лечебная гимнастика, гинекологический массаж, физиотерапия и са­наторно-курортное лечение в ряде случаев способствуют исправлению неправильного положения матки.

Перегиб тела матки кзади - ретрофлексия матки характеризуется наличием угла между телом и шейкой матки, открытым кзади. При таком поло­жении матки ее тело отклоняется кзади, а шейка распола­гается кпереди. Различают подвижную и фик­сированную ретрофлексию матки. Если при бимануальном исследовании матке может быть придано правильное поло­жение, то говорят о подвижной ретрофлексии При сращениях с париетальной брюшиной матка, находящаяся в ретрофлексии, теряет свою подвижность и не может быть выведена с помощью ручных приемов. Такую ретрофлексию называют фиксированной.

Причины подвижной ретрофлексии:

Снижение тонуса матки и ее связок при недоразвитии половых органов

Астеническое телосложение

Выраженная потеря массы тела

Атрофические изменения в старческом возрасте

Длительный постельный режим

Фиксированная ретрофлексия матки является следствием воспалительных процессов в малом тазу и эндометриоза.

У многих женщин ретрофлексия матки (особенно подвижная) не сопровождается какими-либо жалобами и обнаруживается случайно при гинекологическом исследовании. При фиксированной ретрофлексии появляются боль в

низу живота и в области крестца, нарушения менструаль­ной функции (гиперполименорея, дисменорея), запоры, нарушения мочеиспускания, бели. Возможно бесплодие или невынашивание беременности.

Сочетание ретроверзии и ретрофлексии называется ретродевиацией. При ретродевиации матки отмеча­ется перегиб питающих ее сосудов, расположенных по бо­ковым поверхностям органа. Это вызывает гиперполименорею. При образовании острого угла между телом матки и шейкой нарушается отток менструальной крови и развивается дисменорея. Болевой синдром связан со спаечным процессом в брюшной полости. Могут, появ­ляться боли во время полового акта. Усилена секреторная функция (повышенное количество белей), обусловленная застойными явлениями в малом тазу. Отмечаются учащен­ное мочеиспускание и запоры.

Диагноз устанавливается при бимануальном исследовании и не представляет трудностей.

Лечение. При подвижной ретрофлексии матки, протекающей бессимптомно, лечение не проводится.

При фиксированной ретрофлексии проводится лечение направленное на устранение основной причины заболевания.

Хирургическая коррекция целесообразна при наличии заболеваний, требующих оперативного вмешательства

К смещениям отделов матки относят поворот матки и ее перекручивание.

Поворот тела матки вместе с шейкой вокруг продоль­ной оси слева направо и наоборот наблюдает­ся при воспалении крестцово-маточных связок, их укороче­нии, наличии опухоли, расположенной кзади и сбоку от матки, спаечном процессе.

Поворот матки при неподвижной шейке называется пе­рекручиванием матки Эта патология может возникнуть при наличии односторонней опухоли придат­ков или субсерозного фиброматозного узла. Лечение смещений матки вокруг своей продольной оси заключается в устранении причин.

Выворот матки - слизистая оболочка матки обращена наружу, а се­розный покров внутрь.

Формы выворота:

Пуэрперальная форма выворота. С вязана с неправиль­ным ведением последового периода (потягивание пуповины и выжимание последа). Возможен самопроизвольный выворот матки при ее выраженной атонии.

Резкая боль внизу живота

Шоковое состояние

Бледность кожных покровов

Кровотечение из плацентарной площадки

Выпавшая матка может ущемиться, и тогда разви­вается отек, а затем некроз ткани

Диагноз устанавливает­ся при осмотре.

Лечение - вправление матки с последующим введением сокращаю­щих матку средств, противошоковые мероприятия, анти­бактериальная терапия.

Онкогенетическая форма выворота возникает при изгнании из матки подслизистой опухоли матки. Лечение - только хирургическое, экстирпация матки.

Смещение матки и влагалища книзу .

Среди различных гинекологических заболеваний опущения и выпадения внутренних половых органов занимают одно из ведущих мест. Частота данной патологии колеб­лется от 5 до 30%.

Классификация:

1 степень - опущение матки

2 степень - неполное выпадение матки

3 степень - пол­ное выпадение матки

Опущение матки - такое положение органа, при котором шейка матки располагается ниже интерспинальной линии, но не выходит за пределы половой щели.

Неполное выпадение матки характеризуется тем, что смещение матки книзу увеличи­вается, шейка матки выходит из половой щели, но тело матки находится в малом тазу (II степень).

При полном выпадении вся мат­ка выходит за пределы половой щели вместе со стенками влагалища (III степень).

Предрасполагающие факторы:

Количество родов в анамнезе (трое и более)

Характер родовой деятельности (слабость родовой деятельности, стремительные роды)

Крупный плод

Разрывы промежности

Оперативные роды (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец)

Тяжелый физический труд

Конституциональные факторы

Инфантилизм

Наследственнность

Опущение, а в дальнейшем и выпадение матки является динамическим процессом и развивается постепенно, медленно прогрессирует и неблагоприятно отражается на общем состоянии больной.

Обычно опущение стенок влагалища начинается с пере­дней стенки, так как она прикрепляется к мочеполовой диафрагме, которая значительно слабее диафрагмы таза. Те­ряя естественную опору в результате разрыва промежности, передняя стенка влагалища опускается и увлекает за собой стенку мочевого пузыря, образуется грыжевое выпячива­ние (цистоцеле). Опущение и выпадение задней стенки влагалища неред­ко влечет за собой опущение передней стенки прямой кишки, при этом образуется грыжевое выпячивание ее (ректоцеле).

Клиническая картина:

Учащенное болезненное мочеиспускание

Недержа­ние мочи при напряжении

Острая задержка мочи, обусловленная пере­гибом и сдавлением уретры

Вос­ходящая инфекция мочевых путей

Тянущие боли внизу живота, по­ясничной области и крестце

Присутствие в половой щели «инородного тела»

Затруднение акта дефекации

Недержание мочи и газов при кашле и чихании

Нарушения менструальной функции по типу гиперполименореи

Стенки влагалища при опущении становятся сухими, неэластичными, грубыми, в них возникают трещины, пролежни, трофичес­кие язвы.

Выпавшая матка отечна, цианотична

Нарушается сексуальная функция

Детородная функция понижена из-за быстрой эвакуации спермы, но беременность возможна. Клинически различают 5 степеней опущения стенок влагалища, матки и их выпадения.

I степень - начальная стадия опущения, связанная с ча­стичным ослаблением мышц тазового дна и мочеполовой диафрагмы, при котором половая щель зияет, а передняя и задняя стенки влагалища незначительно опущены.

II степень - более значительное ослабление мышц та­зового дна; опущение стенок влагалища

III степень - матка опущена, шейка доходит до входа во влагалище.

IV степень - неполное выпадение матки, при котором шейка выступает за пределы входа во влагалище.

V степень - полное выпадение матки с выворотом сте­нок влагалища.

Диагностика основывается на данных анамнеза, осмотра и пальпации с обязательным бимануальным и ректаль­ным исследованиями, при которых оценивают состояние мышц тазового дна.

При выявлении начальных форм опущения половых органов больные должны быть взяты на диспансерный учет.

Лечение I степени консервативное:

Диета, регулирующая функцию кишечника

Водные процедуры

Лечебная физкультура

Ношение специального пояса-бандажа.

Ортопедический метод лечения выпадения матки с помощью пессариев (прибегают только при наличии абсолютных противопоказаний к оперативному лечению)

Недостатки применения пессариев:

Возникновение кольпитов, пролежней

Растяжение мышц тазового дна

Ношение пессариев требует ежедневных спринцеваний

Для коррекции опущения и выпадения гениталий наи­более широко применяется хирургическое лечение.

При выборе метода операции учитывают возраст боль­ной, общее состояние ее здоровья, особенности менструаль­ной функции, возможность в дальнейшем наступления беременности и родов, степень опущения стенок влагали­ща и матки.

1. Операции, направленные на укрепление тазового дна, - кольпоперинеопластика.

2. Операции с укорочением и укреплением круглых связок и фиксацией матки.

3. Операции, направленные на укрепление кардиналь­ных, крестцово-маточных связок за счет сшивания их меж­ду собой

4. Радикальный способ - влагалищная экстирпация.

Экспертиза трудоспособности. Временная нетрудоспо­собность устанавливается при оперативном вмешательстве на время пребывания в стационаре и далее амбулаторно до выздоровления. В ближайшие 6 месяцев после операции необ­ходимо исключить те виды трудовой деятельности, кото­рые связаны с физической нагрузкой, поднятием тяжестей, длительной ходьбой, продолжительным пребыванием на ногах, командировками.

В исключительных случаях при невозможности опера­тивного лечения устанавливается инвалидность.