7-я редакция TNM-классификации была опубликована в 2009 г. , а с 2010 г. ее начали использовать в практике. Ее новизна заключалась в том, что классификация полностью основывалась на предложениях, взятых из проекта Международной ассоциации стадирования рака легкого (IASLC).
В рамках подготовки к 8-му изданию классификации TNM для рака легкого, IASLC и их партнеры из Cancer Research and Biostatistics (CRAB) для окончательного анализа отобрали 77 156 случаев, из них- 70 967 случаев немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) и 6 189 случаев мелкоклеточного рака легкого (МРЛ). Анализ случаев НМРЛ позволил сформулировать предложения для пересмотра определения категорий Т, N и М и результирующей стадии TNM.
Размер Т по-прежнему остается важной детерминантой и станет основным значением для всех категорий Т, от Т1 до Т4 включительно. Разделяющие точки при стадировании по T-детерминанте 7-го пересмотра будут сохранены - 2, 3, 5 и 7 см, но добавлены новые разделяющие точки - 1 и 4 см. В результате были созданы новые категории T, а другие были перераспределены. Кроме того, опухоли, прорастающие в диафрагму, были реклассифицированы как Т4, а опухоли, располагающиеся на расстоянии менее 2 см от карины, но без инвазии самой карины, или опухоли, вызывающие ателектаз и обструктивный пневмонит, были понижены до Т2.
Предложения по классификации М сохраняют существующую категорию M1a. Категория M1b была перераспределена для описания формы крайне ограниченных «олигометастатических» случаев, когда в одном отдаленном органе имеет место один метастаз. Появилась новая категория M1c, чтобы описать ситуацию, когда есть множественные метастазы в одном или более отдаленных органах/тканях.
Как и в седьмом издании, IASLC попыталось решить некоторые вопросы, в которых данные ограничиваются обзором литературы и консенсусом - например, в случае обнаружения маленьких опухолей частично солидного типа при скрининге рака легкого, солидный компонент должен быть определим и измерен на КТ, или инвазивный компонент должен быть определим и измерен при патоморфологическом исследовании, и его диаметр использовать для определения категории T. Однако, максимальный диаметр «матового стекла», либо lepidic паттерна также может быть оценен. Однако, эти детали лежат вне компетенции данной классификации.

T – первичная опухоль

• Тx – первичная опухоль не может быть оценена, или опухоль верифицирована путем обнаружения злокачественных клеток в мокроте или лаваже, при этом опухоль не визуализируется на бронхоскопии
• Т0 – нет видимости первичной опухоли
• Tis – carcinoma in situ
• Т1 – опухоль достигает 30 мм в диаметре или меньше в наибольшем измерении, окружена легочной паренхимой или висцеральной плеврой, нет признаков инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (это значит, опухоль не расположена в главном бронхе)*
  • Т1(mi) минимально инвазивная аденокарцинома **
  • T1а – опухоль 10 мм в диаметре или менее в наибольшем измерении *
  • T1b – опухоль от 10 до 20 мм в диаметре в наибольшем измерении *
  • Т1с – опухоль от 20 до 30 мм в диаметре в наибольшем измерении *
• Т2 – опухоль от 31 до 50 мм в диаметре в наибольшем измерении, или опухоль в сочетании ***:
  • с вовлечением главного бронха, независимо от расстояния до карины, но без ее поражения
  • с поражением висцеральной плевры
  • с ателектазом или обструктивным пневмонитом, который располагается в прикорневых отделах, вовлекает часть легкого или все легкое
  • Т2а – опухоль от 31 до 40 мм в диаметре в наибольшем измерении , или размер не может быть определен (например, когда опухоль неотделима от ателектаза)
  • Т2b – опухоль от 41 до 50 мм в диаметре в наибольшем измерении
• Т3 – опухоль от 51 до 70 мм в диаметре в наибольшем измерении , или прямая инвазия:
  • грудной стенки (включая париетальную плевру и опухоли верхней борозды)
  • диафрагмальный нерв
  • париетальный перикард
  • метастатические опухолевые узлы (узел) в той же доле
• Т4 – опухоль более 70 мм в диаметре в наибольшем измерении , или поражение:
  • диафрагмы
  • средостения
  • сердца
  • крупных сосудов
  • трахеи
  • возвратного гортанного нерва
  • пищевода
  • тела позвонка
  • бифуркации трахеи
  • висцерального перикарда
  • метастатические узелки (узел) в других ипсилатеральных долях

Примечания:

* – нечастый вариант, когда обнаруживается поверхностно расположенная опухоль любого размера, при этом инвазия ограничена стенкой бронха, и опухоль может располагаться проксимальнее главного бронха- процесс также классифицируется как Т1а

** – солитарная аденокарцинома, диаметром меньшим либо равным 30 мм, с преимущественным lepidic паттерном и инвазией любого опухолевого фокуса на участке, равным или меньшим 5 мм

***– Т2 опухоли классифицированы как Т2а, если они в диаметре достигают 40 мм или менее в наибольшем измерении, или размер не может быть определен (например, когда опухоль неотделима от ателектаза), и Т2b, если опухоль от 41 до 50 мм в диаметре в наибольшем измерении

NB Вовлечение опухолевым л/узлом анатомической структуры (например, поражение возвратного нерва метастазом л/узла аорто-пульмонального окна) не влияет на критерий Т.
NB Вовлечение клетчатки корня легкого классифицируется как Т2а, поражение медиастинальной клетчатки- Т4, поражение париетального перикарда-Т3 (это значит, что поражение клетчатки, окружающей перикард, не должно расцениваться как Т4).
NB Категория Т опухоли устанавливается по наихудшему критерию!
NB Опухоль Панкоста классифицируется как Т4, если она поражает корешки нервов С8 и выше, плечевое сплетение, подключичные сосуды, тела позвонков, замыкательные пластины или пролабирует в позвоночный. Опухоль классифицируется как Т3, если она поражает только корешки Th1-Th2.

N – вовлечение регионарных лимфатических узлов *

• Nx – невозможно дать оценку регионарным л/узлам
• N0 – нет метастазов в регионарных л/узлах
• N1 – метастазы в ипсилатеральных перибронхиальных и/или ипсилатеральных корневых л/узлах, или метастазы во внутрилегочных л/у, включая прямое поражение л/узлов
  • N1a – поражены лимфатические узлы одного N1 коллектора
  • N1b – поражены лимфатические узлы нескольких N1 коллекторов
• N2 – метастазы в ипсилатеральных медиастинальных и/или субкаринальных л/узлах
  • N2a1 – поражены л/у одного коллектора N2 без вовлечения л/у коллектора N1 (скип-метастаз)
  • N2a2 – поражены л/узлы одного коллектора N2 с вовлечением л/у коллектора N1
  • N2b – множественное вовлечение л/у коллектора N2
• N3 – метастазы в контрлатеральных медиастинальных, хилярных, любых лестничных или надключичных л/узлах.

Примечания:

* – без изменений, в сравнении с классификацией 7-й редакции

M – отдаленные метастазы

• М0 – нет отдаленных метастазов
• М1 – отдаленные метастазы есть
• М1а – опухолевые узлы в контрлатеральном легком, опухолевое узелковое поражение плевры, метастатический плевральный или перикардиальный выпот *
• M1b – одиночный отдаленный опухолевый узел **
• М1с – множественные внелегочные метастазы в одном или нескольких органах

Примечания:

* – большинство плевральных (перикардиальных) выпотов имеют опухолевое происхождение. Однако, у некоторых пациентов множественная микроскопия плевральной (перикардиальной) жидкости не доказывает опухолевую природу, выпот не содержит крови и не является экссудатом
** – подразумевается, что поражение может включать один отдаленный (не регионарный) л/узел

Результирующее TNM-стадирование

• 0 стадия
  • TNM equivalent: Tis, N0 ,M0
• Ia стадия
  • T1a , N0, M0
  • 5-летняя выживаемость: до 92%
• Ib стадия
  • T2a, N0, M0
  • 5-летняя выживаемость: 68%
• IIa стадия
  • T2b, N0, M0
  • 5-летняя выживаемость: 60%
• IIb стадия
  • T1-T2, N1, M0 или T3, N0, M0
  • 5-летняя выживаемость: 53%
• IIIa стадия
  • T1-T2, N2, M0 или T3-T4, N1, M0 или T4, N0, M0
  • 5-летняя выживаемость: 36%
• IIIb стадия
  • T1-T2 , N3, M0 или T3-T4, N2, M0
  • 5-летняя выживаемость: 26%
• IIIc стадия
  • T3-T4, N3, M0
  • 5-летняя выживаемость: 13%
• IVa стадия
  • любая T, любая N, с M1a/M1b
  • 5-летняя выживаемость: 10%
• IVb стадия
  • любая T, любая N, with M1c
  • 5-летняя выживаемость: 0%

Стадирование пациентов с первично-множественным синхронным раком легких

	Опухолевый узел второй локализации	Множественные плотности «матового стекла»	Пневмониеподобный тип аденокарциномы	Вторичные опухолевые
Визуализация	Две и более опухоли, которые похожи на первичные раки легких	Множественные частично-солидные или узелки «матового стекла»	Участки консолидации и/или «матового стекла»	Рак легкого со вторичными солидными сателлитарными узелками
Патоморфологические исследования	Различный гистотип или различная морфология путем комплексной гистологической оценки	Аденокарцинома с преимущественным lepidic компонентом	Такая же гистология во всем (чаще всего инвазивная муцинозная аденокарцинома)	Отдельные опухоли с одинаковой морфологией посредством комплексной гистологической оценки
TNM-классификация	Отдельно клинически и патоморфологически стадируется каждая опухоль		Т на основе размера: Т3, если в одной доле, Т4 или М1а, если в разных ипси- или контралатеральных долях; одни N и M	Расположение отдельного узла по отношению к первичной опухоли определяется как T3, T4 или M1a; одни N и M

Наиболее распространенной разновидностью онкологических заболеваний является рак легкого. Положительный результат зависит не только от своевременного лечения, но, в первую очередь, от правильной классификации рака легкого.

Человеческий организм уникален по своей природе, поэтому течение онкологической болезни у каждого пациента протекает индивидуально. Своевременное диагностирование заболевания на ранней стадии является критерием к выздоровлению и достижению положительного результата.

Правильная классификация, составленная на основании многолетней практики, дает возможность увидеть полную картину заболевания, определить тип онкообразования, его прикрепление, параметры, распространение за пределы очага поражения.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким! Не падайте духом

Классификация

Несколько групп определенных признаков позволяют классифицировать раковую опухоль: клеточное строение образования, его форма, параметры, область развития в легком, темпы, роста, скорость распространения.

На основании полученных результатов, можно определить стадию заболевания, спрогнозировать его течение, а значит, выбрать правильную терапевтическую тактику лечения. На сегодняшний день существуют определенные типы классификации рака легкого, которые делятся на отечественную и международную.

К отечественной относятся:

• морфологическая (гистологическая);
• анатомическая;
• международная, по системе TNM и VALSCG.

Морфологическая (гистологическая)

Определяющим фактором является классификация по гистологическому (морфологическому) типу. Гистологическая классификация рака легкого отличается особыми отличиями.

Из-за особенностей строения клеток (гистологии), из которых формируется раковая опухоль, различают:

• мелкоклеточный рак – считается редко распространенной формой новообразования. От общего числа заболеваний он составляет всего 20-25 % и поражает, в основном, женскую часть населения. Локализуется преимущественно в периферических участках, и протекает бессимптомно до того момента, когда происходит метастазирование в соседние органы. Мелкоклеточный рак относится к агрессивным формам раковых опухолей .
• плоскоклеточный рак – является, напротив, довольно распространенной формой рака. Он локализуется преимущественно в центральных отделах легкого. Эта форма заболевания характерна для мужчин, злоупотребляющих курением, и составляет около 80 % от общего числа заболеваний.
• крупноклеточный рак – особая форма онкологического новообразования, которая получила свое название из-за особо крупного размера раковых клеток, которые отлично различаются при микроскопическом исследовании. Эта форма рака носит название недифференцированной карциномы.
• смешанный — когда в организме развивается несколько форм раковых опухолей (аденокарцинома и плоскоклеточный рак, и т.п.)

Фото: Морфологическая классификация рака лёгкого

Анатомическая

Для правильного выбора метода и тактики эффективного лечения, способного дать положительный прогноз, особое значение имеет классификация раковой опухоли по анатомическому типу.

1. центральный;
2. периферический;
3. нетипичный рак.

Центральный рак

Наиболее часто диагностируемая форма опухоли, составляющая примерно 65% от общего числа заболеваний, поражает различные участки крупных бронхов.

Выявлено, что эта форма чаще всего поражает правое легкое.

Эта форма раковой опухоли делится на подвиды:

• a. эндобронхиальный или эндогенный;
• b. разветвленный;
• c. перибронхиальный или экзогенный.

Периферический рак

Имеет особые признаки, и поражает второстепенные бронхи, а также поражает паренхиму легкого.

Эта форма также имеет свои подвиды:

• a. круглая опухоль;
• b. пневмониеподобный;
• c. рак Панкоста.

Нетипичный рак

Особый тип клеток, развитие которых характеризуется особенностями распространения метастазов (милиарная карцинома, и т.п.)

Приведенная классификация в настоящее время играет важную роль при диагностировании, однако существует принятая международная классификация рака легких, которая не приемлет подобного разделения.

Оценка агрессивности роста опухоли

Агрессивность роста опухоли – это темп роста раковых клеток.

Для его определения берется небольшой образец пораженной ткани для проведения биопсии, после чего он помещается в агрессивную среду. В этой среде клетки ткани начинают делиться, и темп их роста (скорость деления) является показателем агрессивности.

Агрессивность роста и развития раковой опухоли является важной характеристикой поведения и развития раковой опухоли. Для ее определения в международной системе TNM разработана специальная классификация, которая позволяет выделять основные типы дифференцирования (разделения) раковой опухоли.

G – Гистологическое дифференцирование
GX – уровень дифференцирования не выявлен.
G1 – высокий уровень дифференцирования.
G2 – средний уровень дифференцирования.
G3 – низкий уровень дифференцирования.
G4 — недифференцированные опухоли.

На основании этой системы можно определить темп развития раковой опухоли, поскольку высокодифференцированные (легко различимые) опухоли отличаются медленным темпом развития и, наоборот, низкодифференцированные (трудно различимые) или недифференцированные (неразличимые формы) опухолей характеризуются высоким темпом развития и высокой агрессией.

TNM-классификация рака легкого

Международная система TNM была составлена во время Второй мировой войны в 1943 году ученым французом П. Денуа, однако до 1953 года не использовалась. И только по решению Международной организации UICC, стала использоваться как эффективная классификация. Позже в 1968 году эта система была усовершенствована.

Рак легкого, классификация которого определяется по системе TNM, основана на оценке трех основных параметров, которые характеризуют картину анатомического развития заболевания:

• Tumor – размер возникшего опухолевого узла;
• Nodus – уровень поражения лимфосистемы;
• Metastasis – проявление отдаленных областей метастатических поражений.

Согласно этой классификации может быть описано развитие онкологического заболевания на каждой стадии развития раковой опухоли. Система включает 24 комбинации. Общие признаки степени заболевания отражаются в описаниях, которые объединены в общие группы. Насчитывается 4 основных группы – по степеням развития раковой опухоли. В классификацию добавлены еще 2 дополнительных группы.

• ТХ – недостаток признаков для определения наличия опухоли;
• Tis – опухоль локализована, находится в пределах органа;
• T1 –опухоль меньше 3 см, в главном бронхе не обнаружена;
• T2 –опухоль больше 3 см, находится в области легкого и в 2 см от древа трахеи;
• T3 – опухоль произвольная, наблюдается распространение на близлежащие к очагу поражения органы. Возможно появление ателектаза – затруднения вентиляции легкого.
• T4 – опухоль имеет произвольный размер, она разрастается по всей области грудной клетки, затрагивая находящиеся там органы.
• N0 – признаки повреждения регионарных лимфатических узлов не обнаружены.
• N1 – присутствует поражение лимфоузлов корня легкого и/или перибронхиальных лимфатических узлов, наблюдается распространение опухоли.
• N3 –наблюдается поражение лимфатических узлов средостения, а также остальные лимфоузлы с обоих сторон от очага поражения.
• M0 – метастазы не обнаружены.
• M1 – наблюдается присутствие метастазов.

Группировка по стадиям заболевания:

Стадия 0	Tis	N0	M0
Стадия IA	T1	N0	M0
Стадия IB	T2	N0	M0
Стадия IIA	11	N1	M0
Стадия IIB	12	N1	M0
	T3	N0	M0
Стадия IIIA	T1	N2	M0
	T2	N2	M0
	T3	N1N2	M0
Стадия IIIB	Любая T	N3	M0
	T4	любая N	M0
Стадия IV	Любая T	любая N	M1

В соответствии с данными этой таблицы, а также на основании результатов обследования пациента, специалисты определяют у больного стадию развития рака легкого. Здесь учитываются: размеры опухоли, ее месторасположение (локализация), наличие метастаз. И после этого врач выбирает тактику лечения.

Фото: TNM-классификация рака лёгкого

Классификация VALCSG

Еще одной международной классификацией является система VALCSG. Ее аббревиатура расшифровывается как: Veterans Administration Lung Cancer Study Group. Базой этой системы является распространение опухолевого процесса в различные области.

Согласно этой системе выделяют всего две основные стадии развития:

• локализованная опухоль;
• распространенная опухоль.

Международная классификация VALCSG используется при описаниях такой патологии, как развитие мелкоклеточного рака, и ее значимость состоит в том, что в зависимости от степени распространенности опухоли выбирается тактика эффективного лечения пациента.

Согласно этой классификации различают:

• локализованный;
• распространенный рак легкого.

Локализованный рак легкого

Развитие раковой опухоли происходит в пределах одной стороны грудной клетки. Поражаются, в основном, лимфатические узлы в области подмышек, в которые входят также лимфоузлы, расположенные со стороны поражения, а также лимфоузлы с противоположной стороны.

Прогноз при раке легких на 2 стадии заболевания можно узнать, перейдя .

Распространенный рак легкого

Объединяет все проявления процесса формирования опухоли, распространяющегося за границы одной стороны грудной клетки, включая наличие жидкости в плевральной области и метастазирование в легкое на стороне поражения.

Локализованная опухоль (рак) развивается в определенной области, не распространяясь на отдаленные области. Тогда как распространенная опухоль (рак) развиваясь, поражает отдаленные органы и ткани организма.

Современная медицина не стоит на месте, а развивается. Появление новых методов лечения и диагностики, а также уже имеющиеся знания способны в ближайшем будущем облегчить лечение раковых заболеваний и снизить процент смертности от онкологических болезней.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Злокачественное новообразование бронхов и легкого (C34)

Онкология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол №14

Рак легкого - опухоль эпителиального происхождения, развивающаяся в слизистой оболочке бронха, бронхиол и слизистых бронхиальных желез. (УД-А)

Название протокола: Рак легкого.

Код протокола:

Код(ы) МКБ - 10:
С 34 Злокачественное новообразование бронхов и легкого.

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ аланинаминотрансфераза АСТ аспартатаминотрансфераза АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время ВОЗ Всемирная организация здравоохранения в/в внутривенно в/м внутримышечно Гр грей ЕД единицы ЖКТ желудочно - кишечный тракт ЗНО злокачественное новообразование ИГХ иммуно-гистохимическое исследование ИФА иммуноферментный анализ КТ компьютерная томография ЛТ лучевая терапия МРТ магнитно-резонансная томография НМРЛ немелкоклеточный рак легкого ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи ПЭТ позитронно -эмиссионная томография РОД разовая очаговая доза СОД суммарно-очаговая доза ССС сердечно- сосудистая система УЗДГ ультразвуковое допплерография УЗИ ультразвуковое исследование ЭКГ электрокардиограмма ЭхоКГ эхокардиография TNM Tumor Nodulus Metastasis - международная классификация стадий злокачественных новообразований

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год

Пользователи протокола: онкологи, хирурги, терапевты, врачи общей практики, пульмонологи, фтизиатры.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация : (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т.д.).

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (УД-А):

· Плоскоклеточный рак (эпидермоидный)
1. папиллярный
2. светлоклеточный
3. мелкоклеточный
4. базалиоидный
· Мелкоклеточный рак
1. комбинированный мелкоклеточный рак
· Аденокарцинома
1. мешанноклеточная аденокарцинома
2. ацинарная аденокарцинома
3. папиллярная аденокарцинома
4. бронхиолоальвеолярная аденокарцинома
· слизистая
· неслизистая
· смешанная
5. солидная аденокарцинома с образованием слизи
· фетальная
· муцинозная (коллоидная)
· муцинозная цистаденокарцинома
· светлоклеточная
· круглоклеточная
Крупноклеточный рак
1. нейроэндокринный
· смешанный крупноклеточный
· базалиоидная карцинома
· лимфоэпителиомаподобный рак
· гигантоклеточный рак с рабдоидным фенотипом
· светлоклеточный рак
Железисто-плоскоклеточный рак
· Саркоматоидная карцинома
1. полиморфная карцинома
2. веретеноклеточная карцинома
3. гигантоклеточная карцинома
4. карциносаркома
5. пульмонарная бластома
· Карциноидная опухоль
1.типичная
2.атипичная
Рак бронхиальных желез
1. аденокистозный рак
2. мукоэпидермоидный рак
3. эпителиальномиоэпителиальный рак
Плоскоклеточный рак in situ
Мезенхимальные опухоли.
1.эпителиальная гемангиоэндотелиома
2.ангиосаркома
3.плевропульмональная бластома
4.хондрома
5.перибронхиальная миофибробластическая опухоль
Диффузный легочный лимфоангиоматоз
1.воспалительная миофибробластная опухоль
2.лимфоанглейомиомматозиоматоз
3.синовиальная саркома
· монофазная
· бифазная
1.легочная артериальная саркома
2.легочная венозная саркома

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО ПО TNM (УД-А)

Анатомические области
1. Главный бронх
2. Верхняя доля
3. Средняя доля
4. Нижняя доля
Региональные лимфатические узлы
Региональными лимфатическими узлами являются внутри-грудные узлы (узлы средостения, ворот легкого, долевые, междолевые, сегментарные и субсгментарные), узлы лестничной мышцы и надключичные лимфатические узлы.

Определение распространения первичной опухоли (Т)

T Х - первичная опухоль не может быть оценена или присутствие опухоли доказано по наличию злокачественных клеток в мокроте или смыва из бронхиального дерева, но опухоль не визуализирована при лучевых методах исследования или бронхоскопии.
T 0 - отсутствие данных о первичной опухоли
T IS - карцинома in situ
T 1 - опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная тканью легкого или висцеральной плеврой, без бронхоскопически подтвержденной инвазии проксимальных участков долевых бронхов (т.е. без поражения главных бронхов) (1)
T 1а - опухоль не более 2 см в наибольшем измерении (1)
T 1 b - опухоль более 2 см, но не более 3 см в наибольшем измерении (1)
T 2 - опухоль более 3 см, но не более 7 см или опухоль с любой из следующих характеристик (2) :
· поражает главные бронхи не менее чем на 2 см от киля трахеи;
· опухоль прорастает висцеральную плевру;
· сочетается с ателектазом или обструк-тивным пневмонитом, который распространяется на область ворот легкого, но не вовлекает все легкое.
T 2 a - опухоль более 3 см, но не более 5 см в наибольшем измерении
T 2 b - опухоль более 5 см, но не более 7 см в наибольшем измерении
T 3 - опухоль более 7 см или непосредственно прорастающая в любую из следующих структур: грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, диафрагмальный нерв, медиастинальную плевру, париетальный листок перикарда; или поражающая главные бронхи менее чем на 2 см от киля трахеи (1) , но без поражения последней; или сочетающаяся с ателектазом либо обструк-тивным пневмонитом всего легкого или с отдельными опухолевым узлом (узлами) в той же самой доле легкого, где локализуется первичная опухоль
T 4 - опухоль любого размера, прорастающая в любую из следующих структур: средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, киль трахеи; наличие отдельного опухолевого узла (узлов) в доле легкого, противоположной доле с первичной опухолью

Поражение регионарных лимфатических узлов (N)

N Х - региональные лимфатические узлы не могут быть оценены
N 0 - нет метастазов в региональных лимфатических узлах
N 1 - метастаз в перибронхиальном лимфатическом узле и/или в узле ворот легкого и внутрилегочных узлах на стороне поражения первичной опухолью, включая непосредственное распространение опухоли
N 2 - метастазы в узлах средостения и/или лимфатических узлах под килем трахеи на стороне поражения
N 3 - метастазы в узлах средостения, узлах ворот легкого на стороне противоположной поражению первичной опухолью, ипсилатеральных либо контрлатеральных узлах лестничной мышцы или надключичных лимфатических узлов (узле)

Отдаленные метастазы (М)

М 0 - нет отдаленных метастазов
М 1 - есть отдаленные метастазы
М 1 a - отдельный опухолевый узел (узлы) в другом легком; опухоль с узелками на плевре или злокачественным плевральным либо перикардиальным выпотом (3)
М 1 b - отдаленные метастазы

Примечание: (1) Редкую, поверхностно распространяющуюся опухоль любого размера, которая растет в проксимальном направлении к главным бронхам и инвазивный компонент, который ограничен стенкой бронха, классифицируют как T 1а.
(2) Опухоли с такими характеристиками классифицируют как T 2 a , если они имеют размер не более 5 см или если размер не может быть определен, и как T 2 b , если размер опухоли более 5 см, но не более 7 см.
(3) Большинство плевральных (перикардиальных) выпотов при раке легкого обусловлены опухолью. Однако у некоторых пациентов множественные микроскопические исследования плевральной (перикардиальной) жидкости оказываются отрицательными в отношении элементов опухоли, при этом жидкость также не является кровью или экссудатом. Эти данные, а также клиническое течение указывают на то, что подобный выпот не связан с опухолью и его следует исключить из элементов стадирования, а такой случай классифицировать как М 0.

G - гистопатологическая дифференцировка
G Х - степень дифференцировки не может быть определена
G 1 - высокодифференцированная
G 2 - умереннодифференцированная
G 3 - низкодифференцированная
G 4 - недифференцированная

pTNM патологическая классификация
pT, pN и pM категории соответствуют T, N и M категориям.
pN0 - гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов корня легкого и средостения должно обычно включать 6 или более узлов. Если лимфатические узлы не поражены, то это классифицируется как pN0, даже если количество исследованных узлов меньше обычного.
Отдаленные метастазы
Категории M1 и pM1 могут быть далее определены согласно следующим обозначениям

R классификация
Отсутствие или наличие остаточной опухоли после лечения описывается символом R:
R X - наличие остаточной опухоли не может быть оценено,
R 0 - нет остаточной опухоли,
R 1 - микроскопическая остаточная опухоль,
R 2 - макроскопическая остаточная опухоль.

Классификация стадий рака легкого:
Скрытый рак - ТxN0M0
Стадия 0 - TisN0M0
Стадия IA - T1a-bN0M0
Стадия IB - T2aN0M0
Стадия IIA - T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0
Стадия IIB - T2bN1M0, T3N0M0
Стадия IIIA - T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0
Стадия IIIB - T4N2M0, T1-4N3M0
Стадия IV - T1-4N0-3M1

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· Сбор жалоб и анамнеза;
· Общее физикальное обследование;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:


· Фиброэзофагоскопия;



· Компьютерная томография головного мозга;
· Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) + компьютерная томография всего тела.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
· Общий анализ крови;
· Биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
· Коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая активность, тромботест);
· Общий анализ мочи;
· Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции);
· Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения;
· Фибробронхоскопия диагностическая;
· УЗИ надключичных, подмышечных лимфатических узлов;
· Спирография;
· Электрокардиографическое исследование;
· ЭХО кардиография (после консультации кардиолога пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· Магниторезонансная томография органов грудной клетки с контрастированием;
· УЗИ надключичных и шейных лимфатических узлов;
· Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
· Пункционная/аспирационная биопсия под УЗ контролем;
· Фиброэзофагоскопия;
· Отрытая биопсия увеличенных надключичных и шейных лимфатических узлов (при наличии увеличенных лимфоузлов);
· Цитологическое исследование;
· Гистологическое исследование.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии постановки диагноза
жалобы и анамнез
клинические проявления в зависимости от стадии и локализации:
· кашель с мокротой или без
· наличие или отсутствие прожилок крови в мокроте (кровохарканье)
· одышка при физической нагрузке
· слабость
· потливость по ночам
· субфебрильная температура
· похудание.
Анамнез: симптомы рака легкого неспецифичны, поэтому характерны для многих заболеваний органов дыхания. Именно поэтому диагностика во многих случаях оказывается не своевременной. Опухоль в начальной стадии протекает бессимптомно ввиду отсутствия болевых окончаний в лёгочной ткани. Когда опухоль прорастает бронх, появляется кашель, вначале сухой, затем со светлой мокротой, иногда с примесью крови. Возникает гиповентиляция сегмента лёгкого и затем его ателектаз. Мокрота становится гнойной, что сопровождается повышением температуры тела, общим недомоганием, одышкой. Присоединяется раковая пневмония. К раковой пневмонии может присоединиться раковый плеврит, сопровождающийся болевым синдромом. Если опухоль прорастает блуждающий нерв, присоединяется осиплость ввиду паралича голосовых мышц. Поражение диафрагмального нерва вызывает паралич диафрагмы. Прорастание перикарда проявляется болями в области сердца. Поражение опухолью или её метастазами верхней полой вены вызывает нарушение оттока крови и лимфы из верхней половины туловища, верхних конечностей, головы и шеи. Лицо больного становится одутловатым, с цианотичным оттенком, набухают вены на шее, руках, грудной клетке.

Физикальное обследование
· ослабление дыхания на стороне поражения
· осиплость голоса (при прорастании опухоли блуждающий нерв)
· одутловатость лица, с цианотичным оттенком, набухшие вены на шее, руках, грудной клетке (при прорастании опухоли верхнюю полую вену)

Лабораторные исследования
· Цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
· Гистологическое исследование (крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).

Инструментальные исследования
Рентгенологическое исследование
Для периферического рака характерна нечеткость, размытость контуров тени. Опухолевая инфильтрация легочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистости, что может обнаруживаться только в одном из краев новообразования.
При наличии периферического рака легких может выявляться дорожка, которая соединяет ткани опухоли с тенью корня, обусловленная либо лимфогенным распространением опухоли, либо перибронхиальным, периваскулярным ее ростом.
Рентген картина при центральном раке - наличие опухолевых масс в области корня легкого; гиповентиляция одного или нескольких сегментов легкого; признаки клапанной эмфиземы одного или нескольких сегментов легкого; ателектаз одного или нескольких сегментов легкого.
Рентген картина при верхушечном раке сопровождается синдромом Панкоста. Для него характерно наличие округлого образования области верхушки легкого, плевральных изменений, деструкции верхних ребер и соответствующих позвонков.
Фибробронхоскопия
Наличие опухоли в просвете бронха полностью или частично обтурирующий просвет бронха.

П оказания для консультации специалистов:
· Консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);
· Консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
· Консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
· Консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
· Консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).
· Консультация нефролога - при наличии патологии со стороны мочевыделительной системы.
· Консультация фтизиатра - при подозрении на туберкулез легкого.

Дифференциальный диагноз

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения :
· Ликвидация опухолевого процесса;
· Достижение стабилизации или регрессия опухолевого процесса;
· Продление жизни пациента.

Тактика лечения:

Немелкоклеточный рак

Стадия заболевания	Методы лечения
Стадия IA (T1a-bN0M0) Стадия IB (T2aN0M0)	Радикальная операция - лобэктомия (расширенная операция).
Стадия II A (T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0) Стадия II B T2bN1M0, T3N0M0	Реконструктивно-пластическая операция с лимфодиссекцией. Лучевая терапия. Химиотерапия.
Стадия IIIA (T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0)	Радикальная операция - лобэкто-мия, билобэктомия, пневмон-экто-мия комбинированная с лимфодиссекцией. Пред- и послеоперационная лучевая и химиотерапия Реконструктивно-пластическая операция с лимфодиссекцией, адъювантной химиоиммунотерапией.
Стадия IIIB (T4N2M0, T1-4N3M0)	Химиолучевая терапия
Стадия IV (T1-4N0-3M1)	Химиолучевая терапия с паллиативной целью + симптоматическое лечение

Мелкоклеточный рак

Стадия заболевания	Методы лечения
Стадия IA (T1a-bN0M0) Стадия IB (T2aN0M0)	Радикальная операция - лобэктомия с лимфодиссекцией. Адъювантная химиотерапия (схемы ЕР, ЕС 4 курса с интервалом 3 недели)
Стадия II A (T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0) Стадия II B T2bN1M0, T3N0M0)	Предоперационная полихимиотерапия. Радикальная операция - лобэкто-мия, билобэктомия комбинированная с лимфодиссекцией. Реконструктивно-пластическая операция Химиолучевая терапия
Стадия IIIA (T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0) Стадия IIIB (T4N2M0, T1-4N3M0)	Химиолучевая терапия
Стадия IV (T1-4N0-3M1)	Паллиативная химиолучевая терапия.

Немедикаментозное лечение:
· Двигательные режимы, используемые в больницах и госпиталях, делятся на:
I — строгий постельный, II — постельный, III — палатный (полупостельный) и IV — свободный (общий).
· При проведении неоадъювантной или адъювантной химиотерапии - режим III (палатный). В раннем послеоперационном периоде - режим II (постельный), с дальнейшим его расширением до III, IV по мере улучшения состояния и заживления швов.
Диета. Для больных в раннем послеоперационном периоде - голод, с переходом на стол №15. Для пациентов получающих химиотерапию стол - №15

Медикаментозное лечение:
Химиотерапия:
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
· неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
· адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
· лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.

Показания к химиотерапии:
· цитологически или гистологически верифицированные ЗНО средостения;
· при лечении нерезектабельных опухолей;
· метастазы в других орагнах или регионарных лимфатических узлах;
· рецидив опухоли;
· удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита, абсолютное число гранулоцитов - более 200, тромбоцитов - более 100000;
· сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
· возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
· отказа пациента от операции;
· улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).

Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
· гипертермия >38 градусов;
· заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
· наличие острых инфекционных заболеваний;
· психические заболевания;
· неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;
· распад опухоли (угроза кровотечения);
· тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше

Относительные противопоказания:
· беременность;
· интоксикация организма;
· активный туберкулез легких;
· стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
· кахексия.

Наиболее эффективные схемы полихимиотерапии:
Немелкоклеточный рак :

Доцетаксел 75 мг/м 2 в 1-й день
Карбоплатин АИС - 5 в 1 день

Гемцитабин 1000 мг/м 2 в 1; 8-й дни


Карбоплатин - 5 в 1 день

Цисплатин 75 мг/м 2 в 1-й день

Циклофосфамид 500 мг/м 2 в 1-й день

Винорелбин 25 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни
Цисплатин 30 мг/м 2 в 1-3-й дни
Этопозид 80 мг/м 2 в 1-3-й дни

Иринотекан 90 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни
Цисплатин 60 мг/м 2 в 1-й день

Винбластин 5 мг/м 2 в 1-й день
Цисплатин 50 мг/м 2 в 1-й день

Митомицин 10 мг/м 2 в 1-й день
Ифосфамид (+ месна) 2,0 г/м 2 в 1, 2, 3, 4, 5-й день
Цисплатин 75 мг/м 2 в 1-й день
Интервал между курсами 2-3 недели

Неплатиносодержащие схемы:

Гемцитабин 800 - 1000 мг/м 2 в 1; 8-й дни
Паклитаксел 135-175 мг/м 2 внутривенно в течение 3 часов в 1-й день

Гемцитабин 800 - 1000 мг/м 2 в 1; 8-й дни
Доцетаксел 75 мг/м 2 в 1-й день

Гемцитабин 800 - 1000 мг/м 2 в 1; 8-й дни
Пеметрексед 500мг/ м 2 в 1-й день

Паклитаксел 135-175 мг/м 2 внутривенно в течение 3 часов в 1-й день
Навельбин 20-25 мг/м 2 в 1; 8-й день

Доцетаксел 75 мг/м 2 в 1-й день
Винорелбин 20-25 мг/м 2 в 1; 8-й день

Акутивные режимы химиотерапии НМРЛ
Цисплатин 60 мг/м 2 в 1-й день
Этопозид 120 мг/м 2 в 1-3-й дни

Паклитаксел 135-175 мг/м 2 внутривенно в течение 3 часов в 1-й день
Карбоплатин 300 мг/м 2 внутривенно в течение 30 минут после введения паклитаксела в 1-й день
Интервал между курсами 21 день

Гемцитабин 1000 мг/м 2 в 1; 8-й день
Цисплатин 80 мг/м 2 в 1-й день
Интервал между курсами 21 день

Гемцитабин 1000 мг/м 2 в 1; 8-й день
Карбоплатин АИС - 5 в 1 день
Интервал между курсами 21 день

Винорелбин 25-30 мг/м 2 в 1; 8-й день
Цисплатин 80-100 мг/м 2 в 1-й день
Интервал между курсами 21 - 28 день

Паклитаксел 175 мг/м 2 в 1-й день за 3часа
Цисплатин 80 мг/м 2 в 1-й день
Интервал между курсами 21 день

Доцетаксел 75 мг/м 2 в 1-й день
Цисплатин 75 мг/м 2 в 1-й день
Интервал между курсами 21 день

Доцетаксел 75 мг/м 2 в 1-й день
Карбоплатин АИС - 5 в 1 день
Интервал между курсами 21 день

Пеметрексед 500мг/ м 2 в 1-й день
Цисплатин 75 мг/м 2 в 1-й день
Интервал между курсами 21 день

Химиотерапия в зависимости от морфологических вариантов НМРЛ
Для аденокарциномы и бронхоальвеолярного рака легкого в 1-й линии химиотерапии преимущество имеют схемы пеметрексед + цисплатин или паклитаксел + карбоплатин с бевацизумабом или без него. Для лечения плоскоклеточного рака легкого рекомендованы гемцитабин + цисплатин, доцетаксел + цисплатин, винорелбин + цисплатин.

Длительность химиотерапии НМРЛ
На основе анализа публикаций о длительности лечения больных НМРЛ ASCO дает следующие рекомендации:
1. При проведении первой линии химиотерапия должна быть прекращена в случаях прогрессирования болезни или неэффективности лечения после 4 циклов.
2. Лечение может быть прекращено после 6 циклов даже у больных, у которых отмечен эффект.
3. При более длительном лечении увеличивается токсичность без какой-либо пользы для больного.

Индукционная (неадъювантная, предоперационная) и адъювантная (послеоперационная) химиотерапия НМРЛ
Активность различных индукционных режимов ХТ (гемцитабин+цисплатин, паклитаксел+карбоплатин, доцетаксел+цисплатин, этопозид+цисплатин) при НМРЛ стадии IIIА N 1-2 равна 42-65%, при этом у 5-7% больных отмечается патоморфологически доказанная полная ремиссия, а радикальную операцию удается выполнить у 75-85% пациентов. Индукционная химиотерапия описанными выше режимами проводиться, как правило, 3 циклами с интервалом 3 недели. Проведенный в 2014 году большой мета-анализ 15 рандомизированных контролируемых исследований (2358 больных с IА-IIIА стадиями НМРЛ) показал, что предоперационная химиотерапия повышала общую выживаемость, снижая риск летального исхода на 13%, что увеличивало 5-летнюю выживаемость на 5% (с 40% до 45%). Увеличивалась также выживаемость без прогрессирования и время до появления метастазов.
Адъювантная химиотерапия . По данным Американского общества клинической онкологии, адъювантная ХТ на основе цисплатина может быть рекомендована при IIА, IIБ и IIIА стадиях НМРЛ. При стадиях IА и IБ НМРЛ адъювантная химиотерапия не показала преимуществ в увеличении выживаемости по сравнению с одной операцией и поэтому при этих стадиях не рекомендуется.

Поддерживающая терапия
Поддерживающая терапия может быть рекомендована пациентам, которые отвечали на 1-ю линию химиотерапии, а также больным с общим состоянием по шкале ECOG-WHO 0-1 бал. При этом пациентам нужно предложить выбор:
· или проведение поддерживающей терапии
· или наблюдение до прогрессирования
Поддерживающая терапия может проводиться тремя вариантами:
1. той же схемой комбинированной терапии, которая проводилась в первой линии;
2. одним из препаратов, который был в комбинированной схеме (пеметрексед, гемцитабин, доцетаксел);
3. таргетным препаратом эрлотинибом.

Поддерживающая терапия проводиться до прогрессирования заболевания и лишь затем назначается 2-я линия химиотерапии.
Увеличение общей выживаемости отмечено только при использовании пеметрексед. Пеметрексед в дозе 500мг/м 2 1 раз в 21 день показан в монорежиме для поддерживающей терапии пациентов с местнораспространенным или метастатическим немелкоклеточным раком легкого, у которых нет прогрессии заболевания после 4 циклов терапии первой линии с препаратами платины. Пеметрексед рекомендован в поддерживающей терапии как по типу «переключение», так и по типу «продолжение».
Лучшие результаты достигаются при использовании алимты при неплоскоклеточном раке, и гемцитабин при плоскоклеточном раке с хорошим общим состоянием пациента (0-1 бал), эрлотиниб - у больных с мутациями EGFR.

Выбор линии химиотерапии
Пациентам с клиническим или рентгенологическим прогрессированием после первой линии химиотерапии, независимо от назначения поддерживающего лечения, с PS 0-2 должна быть предложена вторая линия химиотерапии.
В настоящее время для второй линии химиотерапии НМРЛ Международной ассоциацией по изучению рака легкого и Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) рекомендованы пеметрексед, доцетаксел, эрлотиниб. Для второй линии ХТ могут быть использованы так же этопозид, винорелбин, паклитаксел, гемцитабин в монотерапии, а также в комбинации с платиновыми и другими производными, если они не применялись в первой линии лечения.
Третья линия ХТ. При прогрессировании болезни после второй линий ХТ больным может быть рекомендовано лечение эрлотинибом и гефитинибом (при плоскоклеточном раке легкого и при мутации EGFR) ингибитор тирозинкиназы EGFR. Это не исключает возможности использования для третьей или четвертой линии других цитостатиков, которые больной ранее не получал (этопозид, винорелбин, паклитаксел, неплатиновые комбинации). Однако больные, получающие третью, или четвертую линии ХТ, редко достигают объективного улучшения, которые обычно бывает очень коротким при значительной токсичности. Для этих больных единственно правильным методом лечения является симптоматическая терапия.

Таргетная терапия :
Гефитиниб - тирозинкиназный ингибитор EGFR. Режим дозирования: 250мг/сут в 1-й линии лечения пациентов с аденокарциномой легкого IIIБ, IV стадии с выявленными мутациями EGFR. Во второй линии оправдано применение препарата при рефрактерности к режимам химиотерапии, содержащим производные платины. Длительность приема - до прогрессирования болезни.

Эрлотиниб 150мг. Схема использования - 150мг/сутки внутрь в качестве 1-й линии местно-распространенного или метастатического НМРЛ с активной мутацией EGFR, либо в качестве поддерживающей терапии пациентов, у которых нет признаков прогрессирования заболевания после 4-х курсов ПХТ первой линии с препаратами платины, а также во 2-й линии после неэффективности предыдущего режима ПХТ.

Бевацизумаб - рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело, которое избирательно связывается и нейтрализует биологическую активность человеческого фактора роста сосудистого эндотелия VEGF. Бевацизумаб рекомендован для 1-й линии лечения больных IIIБ-IV стадии НМРЛ (неплоскоклеточного) в дозах 7,5мг/кг массы тела или 15мг/кг один раз в 3 недели до прогрессирования в составе комбинированной химиотерапии - гемцитабин +цисплатин или паклитаксел + карбоплатин.

Новые достижения в лекарственной терапии НМРЛ связаны с идентификацией нового белка EML-4-ALK, который присутствует в 3-7% НМРЛ и взаимно исключает мутации KRAS и EGFR. Препарат Кризотиниб - является ALK-киназным ингибитороим. Пр наличии мутаций ALK эффективность кризотиниба составляет более 50-60%. При наличии ALK перестройки, кризотиниб следует рассматривать в качестве терапии 2-й линии, поскольку крупномасштабное исследование фазы III, сравнивающее кризотиниб с доцетакселом или пеметрекседом продемонстрировало значительные преимущества в отношении частоты объективного ответа и выживаемости без прогрессирования для кризотиниба [уровень доказательности I, A, ESMO 2014]. Кризотиниб является новым целевым препаратом, селективно ингибирующим тирозинкиназы ALK, MET и ROS. За счет подавления ALK-гибридного белка блокируется передача сигналов в ядро клеток, что приводит к остановке роста опухоли или к ее уменьшению. Кризотиниб показан пациентам с местно-распространенным или метастатическим НМРЛ, у которых обнаружена патологическая экспрессия гена киназы анапластической лимфомы (ALK). В 2011 году кризотиниб получил разрешение FDA США для лечения местно-распространенного или метастатического НМРЛ при наличии мутации ALK. Одновременно был разрешен и FISH-тест для определения даного вида мутации. Препарат с 2014 года разрешен к применению на территории РК.

Мелкоклеточный рак (МРЛ):
ЕР
Цисплатин 80 мг/м 2 в 1-й день

1 раз в 3 нед

ЕС
Этопозид 100 мг/м 2 в 1-3-й дни
Карбоплатин AUC 5-6 в 1 день

IP

Цисплатин 60 мг/м 2 в 1-й день
1 раз в 3 нед
IС
Иринотекан 60 мг/м 2 в 1, 8 и 15-й дни
Карбоплатин AUC 5-6 в 1 день
1 раз в 3 нед

САV

Доксорубицин 50 мг/м 2 в 1-й день

1 раз в 3 нед

СDЕ
Доксорубицин 45 мг/м 2 в 1-й день
Циклофосфамид 1000 мг/м 2 в 1-й день
Этопозид 100 мг/м 2 в 1,2,3-й или 1, 3, 5-й дни
1 раз в 3 нед

СОDЕ
Цисплатин 25 мг/м 2 в 1-й день
Винкристин 1 мг/м 2 в 1-й день
Доксорубицин 40 мг/м 2 в 1-й день
Этопозид 80 мг/м 2 в 1-3-й день
1 раз в 3 нед

Паклитаксел 135 мг/м 2 в 1-й день за 3ч
Карбоплатин АUC 5-6 в 1-й день
1 раз в 3-4 недели

Доцетаксел 75 мг/м 2 в 1-й день
Цисплатин 75 мг/м 2 в 1-й день
1 раз в 3 недели

Гемцитабин 1000 мг/м 2 в 1; 8-й день
Цисплатин 70 мг/м 2 в 1-й день
1 раз в 3 недели

Циклофосфамид 1 г/м 2 в 1-й день
Винкристин 1,4 мг/м 2 в 1-й день

Винкристин 1,4 мг/м 2 в 1-й день
Ифосфамид 5000 мг/м 2 в 1-й день
Карбоплатин 300 мг/м 2 в 1-й день
Этопозид 180 мг/м 2 в 1; 2-й день

Циклофосфамид 1000 мг/м 2 в 1-й день
Доксорубицин 60 мг/м 2 в 1-й день
Метотрексат 30 мг/м 2 в 1-й день

Темозоломид 200 мг/м 2 в 1-5 день
Цисплатин 100 мг/м 2 в 1день

Топотекан 2 мг/м 2 в 1-5 день и при MTS головного мозга МРЛ
Интервал между курсами 3 недели

Вторая линия химиотерапии МРЛ
Несмотря на определенную чувствительность МРЛ к химио- и лучевой терапии. У большинства больных отмечается «рецидив» заболевания, и в этих случая выбор дальнейшей лечебной тактики (химиотерапия 2-й линии) зависти от ответа пациентов на 1-ю линию лечения, интервала времени, прошедшего после его окончания и от характера распространения (локализация метастазов).
Принято различать больных с «чувствительным» рецидивом МРЛ (имевших полный или частичный ответ от первой линии химиотерапии и прогрессирование опухолевого процесса не ранее 3 месяцев после окончания терапии) и больных с «рефрактерным» рецидивом, прогрессировавших в процессе химиотерапии или менее чем через 3 месяца после ее окончания.

Критерии для оценки прогноза и выбора тактики лечения МРЛ

При чувствительном рецидиве рекомендуется повторное применение терапевтического режима, который был эффективен ранее. Для больных с рефрактерным рецидивом целесообразно применение противоопухолевых препаратов или их комбинаций, не использовавшихся в предыдущей терапии.

Тактика лечения «рецидивирующего» МРЛ

При чувствительных формах МРЛ при рецидивах применяется реиндукционная терапия с использованием той же схемы химиотерапии, которая была в 1-й линии. Для 2-й линии химиотерапии назначается схема САV или топотекан. Схема САV, как уже указывалось выше, ранее была схемой 1-й линии химиотерапии МРЛ, которая и сейчас может быть рекомендована для 1-й линии в случаях необходимости оказания «срочной» помощи больному, с выраженной одышкой и синдромом сдавления верхней полой вены или при наличии противопоказаний к использованию платиновых препаратов. В настоящее время схема САV стала 2-й линией лечения МРЛ.
Больные с резистентной формой МРЛ могут также получать 2-ю линию химиотерапии. Хотя объективный эффект при этом достигается у небольшого процента больных. Химиотерапия может привести к стабилизации и/или замедлению темпа прогрессирования.

Третья линия химиотерапии МРЛ
Эффективность 3-й линии химиотерапии распространенного МРЛ остается неизвестной. Больные в 3-й линии могут получать паклитаксел, гемцитабин, ифосфамид, как в монотерапии так и в комбинации с цисплатином или карбоплатином.

Таргетная терапия МРЛ
Многие таргетные препараты были изучены при МРЛ (иматиниб, бевацизумаб, сорафениб, эверолимус, эрлотиниб, гефитиниб), однако не один из них не изменил клинические подходы и возможности терапии этого заболевания и не привел к увеличению жизни пациентов.

Хирургическое вмешательство.
Хирургическое вмешательство, оказываемое на амбулаторном уровне : не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое на стационарном уровне:
Радикальная операция является методом выбора в лечении больных с I-II стадиями и операбельных больных с IIIa стадией рака легкого.
Стандартными операциями являются лобэктомия, билобэктомия или пневмонэктомия с удалением всех пораженных и непораженных лимфатических узлов корня легкого и средостения с окружающих их клетчаткой на стороне поражения (расширенные операции) и выполняются комбинированные операции (удаление пораженных опухолью участков соседних органов и средостения). При солитарных и единичных (до 4-х образований) метастатических образованиях целесообразно выполнять операции методом прецизионной техники (прецизионная резекция).
Все выполняемые операции на легких должны обязательно сопровождаться лимфодиссекцией, включающий в себя: бронхопульмональные, бифуркационные, паратрахеальные, парааортальные, параэзофагальные и лимфоузлы легочной связки (расширенная лоб-, билобэктомия и пневмонэктомия).
Объем оперативного вмешательства определяется степенью распространения и локализацией опухолевого поражения. Поражение в пределах паренхимы одной доли или локализация проксимального края карциномы на уровне сегментарных бронхов или дистальных отделов долевого и главного бронха является основанием для выполнения лобэктомии, билобэктомии и пневмонэктомии.
Примечание. При опухолевом поражении устья верхнедолевого и промежуточного бронха правого легкого, реже левого легкого должны: выполнятся реконструктивно-пластические операции. При вовлечении в процесс устья главных бронхов, бифуркации или нижней трети трахеи справа должны выполняться также реконструктивно-пластические операции.

Адъювантная терапия
Радикально оперированным больным немелкоклеточным раком легкого с метастазами в медиастинальные лимфоузлы в послеоперационном периоде проводится адъювантная лучевая терапия на область средостения и корень противоположного легкого в суммарной дозе 40 Гр (2 Гр за фракцию, 20 фракций) + полихимиотерапия.
Радикально оперированным пациентам с мелкоклеточным раком легкого в послеоперационном периоде проводятся курсы адъювантной полихимиотерапии.

Лечение рецидивов и метастазов рака легкого:
· Хирургическое
При послеоперационном рецидиве рака или единичных внутрилегочных метастазах (до 4-х образований) при удовлетворительном общем состоянии и лабораторных показателях показана повторная операция.

· Химиолучевое
I. Рецидив в средостении и надключичных лимфоузлах
При рецидиве в средостении и надключичных лимфоузлах проводится паллиативная лучевая или химиолучевая терапия. Программа лучевой терапии зависит от предшествующего лечения. Если на предыдущих этапах лучевой компонент не использовался, то проводится курс лучевой терапии по радикальной программе по одной из вышеописанных методик в зависимости от морфологической формы опухоли. Если на предыдущих этапах лечения использовалась лучевая терапия в том или ином объеме, речь идет о дополнительной лучевой терапии, эффект которой может быть реализован только при подведении доз не менее 30-40 Гр. Дополнительный курс лучевой терапии проводится РОД 2 Гр, СОД до 30-60 Гр в зависимости от сроков после завершения предыдущего облучения + полихимиотерапия.

II. Метастазы в головном мозгу
Одиночные метастазы в головном мозгу могут быть удалены с последующим его облучением. При невозможности хирур-гического удаления проводится облучение головного мозга.
Начинать лучевую терапию следует только при отсутствии признаков повышения внутричерепного давления (осмотр окулиста, невропатолога). Облучение проводится на фоне дегидратации (маннитол, сармантол, мочегонные средства), а также кортикостероидов.
Сначала облучается весь головной мозг в РОД 2 Гр, СОД 20 Гр, затем прицельно на зону метастаза РОД 2 Гр, СОД 40 Гр + полихимиотерапия.

III. Второй метахронный рак легкого или метастазы в легком

Одиночный опухолевый узел в легком, появившийся после радикального лечения, при отсутствии других признаков прогрессирования следует рассматривать как второй мета-хронный рак легкого, подлежащий, по возможности, хи-рургическому удалению. При множественных образованиях проводится химиолучевое лечение.

IV. Метастатическое поражение костей
Проводится локальное облучение зоны поражения. При поражении позвоночника в облучаемый объем дополнительно включают по одному соседнему здоровому позвонку. При локализации метастатического поражения в шейном и грудном отделах подводится РОД 2 Гр, СОД 40 Гр при длине поля облучения свыше 10 см. При поражении других костей скелета СОД составляет 60 Гр с учетом толерантности окружающих нормальных тканей.

Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям классификации RECIST :
Полный эффект - исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель;
Частичный эффект - уменьшение очагов на 30% и более;
Прогрессирование - увеличение очага на 20%, или появление новых очагов;
Стабилизация - нет уменьшения опухоли менее чем 30%, и увеличение более чем на 20%.

Другие виды лечения.
Лучевая терапия может применяться как самостоятельно, так и в комбинации с полихимиотерапией
Виды лучевой терапии:
· конвекциональная
· комформная
Показания к лучевой терапии:
· радикальное хирургическое лечение не показано в связи с функциональным состоянием
· при отказе больного от хирургического лечения
· при неоперабельности процесса

Противопоказания к лучевой терапии:
· наличие распада в опухоли
· постоянное крово-хар-канье
· наличие экссудативного плеврита
· тяжелые инфекционные осложнения (эмпиема плевры, абсцедирование в ателектазе)
· активная форма туберкулеза легких
· сахарный диабет III стадии
· сопут-ствующие заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек)
· острые воспалительные заболевания
· повышение температуры тела свыше 38°С
· тяжелое общее состояние больного (по шкале Карновского 40% и менее)

Методика лучевой терапии по радикальной программе немелкоклеточного рака легкого:
Все больные немелкоклеточным раком получают дистанционную лучевую терапию на область первичного очага и зоны регионарного метастазирования. Для проведения лучевого лечения обязательно учитывается качество излучения, локализация и размеры полей. Объем облучения определяется размерами и локализацией опухоли и зоной регионарного метастазирования и включает опухоль + 2 см тканей за пределами ее границ и зону регионарного мета-стазирования.
Верхняя граница поля соответствует яремной вырезке грудины. Нижняя граница: при опухоли верхней доли легкого - на 2 см ниже бифуркации трахеи; при опухоли средней доли легкого и отсутствии метастазов в бифуркационных лимфатических узлах - на 4 см ниже бифуркации трахеи; при опухоли средней доли легкого и наличии метастазов в бифуркационных лимфатических узлах, а также при опухоли нижней доли легкого - верхний уровень диафрагмы.
При низкой степени дифференцировки эпидермоидного и железистого рака легкого дополнительно облучается шейно-надключичная зона на стороне поражения.
Лечение проводится в 2 этапа с интервалом между ними в 2-3 недели. На первом этапе РОД 2 Гр, СОД 40 Гр. На втором этапе облучение проводится с тех же полей (часть поля, включающая первичный очаг, может быть уменьшена соответственно уменьшению размеров первичной опухоли), РОД 2 Гр, СОД 20 Гр.

Методика химиолучевой терапии мелкоклеточного рака легкого:

Специальное лечение больных мелкоклеточным раком легкого начинается с курса полихимиотерапии. Через 1-5 дней (в зависимости от состояния больного) проводится дистанционная лучевая терапия с включением в объем облучения первичной опухоли, средостения, корней обоих легких, шейно-надключичных зон с обеих сторон. Лучевой терапевт определяет технические условия облучения.
Дистанционная лучевая терапия осуществляется в 2 этапа. На 1-ом этапе лечение проводится РОД 2 Гр, 5 фракций, СОД 20 Гр. На 2-ом этапе (без перерыва) РОД 2 Гр, СОД 40 Гр.
С профилактической целью облучаются обе шейно-надключичные зоны с одного переднего поля с центральным блоком по всей длине поля для защиты хрящей гортани и шейного отдела спинного мозга. Лучевая терапия проводится РОД 2 Гр, СОД 40 Гр. При мета-ста-тическом поражении надключичных лимфатических узлов проводится дополнительное облучение зоны поражения с локального поля РОД 2 Гр, СОД 20 Гр.
После основного курса специального лечения проводятся курсы адъювантной полихимиотерапии с интервалом в 3 недели. Одновременно осуществляются реабилитационные мероприятия, включающие противовоспали-тельное и общеукрепляющее лечение.

П аллиативная лучевая терапия:

· Синдром сдавления верхней полой вены

1. При отсутствии выраженного затруднения дыхания и ширине просвета трахеи более 1 см лечение (при отсутствии противопоказаний) начинается с полихимиотерапии. Затем про-водится лучевая терапия:
При немелкоклеточном раке легкого РОД 2 Гр, СОД 40 Гр. Через 3-4 недели решается вопрос о возможности продолжения лучевого лечения (РОД 2 Гр, СОД 20 Гр). При мелкоклеточном раке легкого лечение проводится непрерывно до СОД 60 Гр.
2. При выраженной одышке и ширине просвета трахеи менее 1,0 см лечение начинают с лучевой терапии РОД 0,5-1 Гр. В процессе лечения при удовлетворительном состоянии больного разовую дозу увеличивают до 2 Гр, СОД 50-60 Гр.

· Отдаленные метастазы
I вариант . При удовлетворительном состоянии больного и наличии единичных метастазов проводится лучевая терапия на зоны первичного очага, регионарного метастазирования и отдаленных метастазов + полихимиотерапия.
II вариант . При тяжелом состоянии больного, но не менее 50% по шкале Карновского (см приложение 1) и наличии множественных отдаленных метастазов проводится лучевая терапия локально на зоны наиболее выраженного поражения с целью купирования одышки, болевого синдрома + полихимиотерапия.

Паллиативная помощь:
«

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: лучевая терапия

Другие виды лечения, оказываемые на стационаром уровне: лучевая терапия.

Паллиативная помощь:
· При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола « Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
· При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой помощи: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
· «ответ опухоли» - регрессия опухоли после проведенного лечения;
· безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
· «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного.

Дальнейшее ведение:
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения - 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения - 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения - 1 раз в год в течение 5 лет.
Методы обследования:
· Общий анализ крови
· Биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови)
· Коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая активность, тромботест)
· Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции)
· Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Бевацизумаб (Bevacizumab)

Винбластин (Vinblastine)

Винкристин (Vincristine)

Винорелбин (Vinorelbine)

Гемцитабин (Gemcitabine)

Гефитиниб (Gefitinib)

Доксорубицин (Doxorubicin)

Доцетаксел (Docetaxel)

Иматиниб (Imatinib)

Иринотекан (Irinotecan)

Ифосфамид (Ifosfamide)

Карбоплатин (Carboplatin)

Кризотиниб (Crizotinib)

Митомицин (Mitomycin)

Паклитаксел (Paclitaxel)

Пеметрексед (Pemetreksed)

Темозоломид (Temozolomide)

Топотекан (Topotecan)

Циклофосфамид (Cyclophosphamide)

Цисплатин (Cisplatin)

Эверолимус (Everolimus)

Эрлотиниб (Erlotinib)

Этопозид (Etoposide)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для плановой госпитализации:
Наличие опухолевого процесса, верифицированного гистологически или/и цитологически. Операбельный рак легкого (I-III стадии).

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Профилактика

Профилактические мероприятия
Применение лекарственных препаратов позволяющих восстановить иммунную систему после противоопухолевого лечения (антиоксиданты, поливитаминные комплексы), полноценные режим питания богатый витаминами, белками, отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактика вирусных инфекций и сопутствующих заболеваний, регулярные профилактические осмотры у онколога, регулярные диагностические процедуры (рентгенография легких, УЗИ печени, почек, лимфоузлов шеи)

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы 1. Стандарты лечения злокачественных опухолей (Россия) г.Челябинск, 2003. 2. Трахтенберг А. Х. Клиническая онкопульмонология. Геомретар, 2000. 3. TNM Классификация злокачественных опухолей. Собин Л.Х., Госпордарович М.К., Москва 2011 4. Нейроэндокринные опухоли. Руководство для врачей. Edited by Martin Caplin, Larry Kvols/ Москва 2010 5. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской онкологии (ESMO) 6. American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. New York: Springer; 2009; 7. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под редакцией Н.И. Переводчиковой, В.А. Горбуновой. Москва 2015г. 8. The chemotherapy Source Book, Fourth Edition, Michael C. Perry 2008 by Lip-pincot Williams&Wilkins; 9. Journalof Clinical Oncology Том 2,№3, стр 235, “ Карциноид» 100 лет спустя: эпидемиология и прогносические факторы нейроэндокринных опухолей. 10. Ardill JE. Circulating markers for endocrine tumors of the gastroenteropancreatic tract. Ann Clin Biochem. 2008; 539-59 11. Arnold R, Wilke A,Rinke A, et al. Plasma chromogranin A as marker for survival in patients with metastatic endocrine gastroenteropancreatic tumors. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008, стр. 820-7

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Карасаев Махсот Исмагулович - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра торакальной онкологии.
2. Баймухаметов Эмиль Таргынович - доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», врач центра торакальной онкологии.
3. Ким Виктор Борисович - доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра нейроонкологии.
4. Абдрахманов Рамиль Зуфарович - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующий дневным стационаром химиотерапии.
5. Табаров Адлет Берикболович - клинический фармаколог, РГП на ПХВ "Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан", начальник отдела инновационного менеджмента.

Указание конфликта интересов: нет

Рецензенты: Кайдаров Бахыт Касенович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»;

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
Оценка общего состояния больного с использованием индекса Карновского

Нормальная физическая активность, больной не нуждается в специальном уходе	100 баллов	Состояние нормальное, нет жалоб и симптомов заболевания
	90 баллов	Нормальная активность сохранена, но имеются незначительные симптомы заболевания.
	80 баллов	Нормальная активность возможна при дополнительных усилиях, при умеренно выраженных симптомах заболевания.
Ограничение нормальной активности при сохранении полной независимости больного	70 баллов	Больной обслуживает себя самостоятельно, но не способен к нормальной деятельности или работе
	60 баллов	Больной иногда нуждается в помощи, но в основном обслуживает себя сам.
	50 баллов	Больному часто требуется помощь и медицинское обслуживание.
Больной не может обслуживать себя самостоятельно, необходим уход или госпитализация	40 баллов	Большую часть времени больной проводит в постели, необходим специальный уход и посторонняя помощь.
	30 баллов	Больной прикован к постели, показана госпитализация, хотя терминальное состояние не обязательно.
	20 баллов	Сильные проявления болезни, необходима госпитализация и поддерживающая терапия.
	10 баллов	Умирающий больной, быстрое прогрессирование заболевания.
	0 баллов	Смерть.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Онкология на сегодняшний день занимает лидирующее место среди заболеваний, заканчивающихся летальным исходом. Оно является весьма распространенным, а к числу наиболее часто встречающихся относится рак легких у взрослых. Его особенностью является стремительное развитие и быстрое метастазирование других органов.

Позднее диагностирование не дает возможности применения эффективного лечения, что в итоге имеет печальный конец.

Основное понятие и общие характеристики

Под раком легких предусматривается злокачественное преобразование и разрастание тканей органа, его мембраны, бронхов и слизистой оболочки. Данный процесс имеет начало на клеточном уровне, под воздействием ряда причин, которые приводят к нарушению регенерации и структуры клеток.

Среди основных факторов развития здесь можно отметить:

При вдыхании воздуха с большим содержанием неорганических и опасных веществ, увеличивается риск появления и распространения различных патологий клеток. Дым, никотин, аэрозоли и химические испарения – основные источники подобных мутаций.

К сведению: по статистике раком легких заболевают чаще всего мужчины преклонного возраста. У женского пола встречается в разы реже.

Постепенно развиваясь, в зависимости от некоторых определяющих, злокачественную опухоль легких подразделяют на разновидности.

В зависимости от ее структуры выделены следующие виды рака легких:

Они могут развиваться как отдельно, так и в совокупности, представляя наибольшую опасность. В зависимости от того какая опухоль обнаружена, назначается подходящий курс и направление более эффективной терапии.

Часто сложность диагностирования заключается в том, что раковые клетки могут мутировать по-разному.

По этому признаку новообразования различают:

В ходе не типичного развития клетки, эти типы могут переходить из одного в другой.

По основному месту локализации и распространению онкологии, определены следующие формы рака легких:

• Центральная – когда очаг образуется в основных бронхиальных стволах;
• Периферическая – представляет начало роста новообразований в мелких бронхах и альвеолах;
• Мезотелиома – встречается редко, характеризуется опухолью на внешней стороне органа – на поверхности легких.

Если две первые проявляются рядом симптомов, то последняя протекает длительное время без всяких выраженных признаков, это определяет ее коварность.

Эффективность лечения во многом зависит от того на какой стадии рака легких была изначально обнаружена опухоль.

Они имеют общий характер и насчитывается всего их четыре:

• 1-я;
• 2-я;
• 3-я;
• 4-я стадии.

Некоторые из них имеют промежуточные. Каждая характеризует степень развития онкологии и ее распространение. Конкретный этап болезни подвергается разным методам терапии. Ранние стадии наиболее подвержены эффективному лечению.

Для диагностики используется комплекс обследований и анализов. По их результатам делается итоговое заключение. В этих целях используется международная классификация рака легкого по системе TNM. Она используется при оценке любой злокачественной опухоли. Ее параметры служат дополнением для постановки более точного диагноза и стадии болезни.

Система ТNM

Оценка развития рака проводится присвоением соответствующего значения, определяющим составляющим аббревиатуры. В ее основе заложена классификация опухоли, в данном случае легких, по ее распространению не только на органе, но и по всему организму в целом.

Расшифровывается TNM следующим образом:

1. Т – первоначальная локализация онкологии.
2. N – распространение на соседствующие лимфатические узлы.
3. М – наличие во всем организме отдаленных метастаз.

По утвержденным и установленным значениям, каждый параметр может нести разные показания, на основе которых складывается общая картина.

Условные обозначения и их характеристика в системе TNM

Параметр	Т	N	M
Возможные	ТХ – недостаточность и недостоверность информации (в основе лежит анализ биоматериала); Т0 – признаки опухоли не определены; Т1 – обнаружение новообразования размером не более 3 см, без перехода на соседние ткани: Т1а – до 2 см; Т1b – от 2 до 3 см; Т2 – разрастание опухоли от 3 до 7 см, с переходом на центральный бронх и более глубокие слои органа: Т2а – от 3 до 5 см; Т2b – от 5 до см; Т3 – раковое новообразование более 7 см, переходит за внутренние пределы органы, распространяясь по его поверхности, диафрагме, грудной стенке; Т4 – опухоль переходит на соседние органы и ткани, а именно на пищевод, трахею, сердце, крупные кровеносные сосуды.	NХ – отсутствие результата оценки; N0 – признаки метастазирования соседних лимфатических узлов отсутствуют; N1 – метастазирование лимфатических узлов, расположенных в корне пораженного легкого; N2 – метастазы средостенных лимфатических узлов на участке основного новообразования; N3 – сочетание N1 и N2 на соседнем легком.	МХ – отсутствие результата оценки; М0 – признаки метастазирования отсутствуют; М1 – обнаружены отдельные метастазы: М1а – поражение метастазами соседнего легкого; М1b – многочисленные отдаленные метастазы других органов.

Данная международная классификация рака легких периодически обновляется и дорабатывается. По подобной схеме анализируются всевозможные злокачественные опухоли.

Симптомы и методы лечения рака легких, в зависимости от стадии заболевания

В зависимости от того на какой стадии развития находится раковое образование в легких, его признаки проявляются по-разному.

Коварность заключается в том, что начальные этапы не сопровождаются явно выраженными симптомами, человек не придает им особого значения.

В итоге диагностируется заболевание на более поздних стадиях, когда лечение мало эффективно или уже бесполезно.

Диагностируется легочная онкология несколькими способами:

1. МРТ и КТ.
2. Рентгенография.
3. Биопсия и гистология биоматериалов.
4. Бронхоскопия.
5. Анализ крови на онкомаркеры.

Для получения наиболее достоверных данных выше перечисленные обследования могут назначаться комплексно в определенной совокупности.

1-я стадия рака

Самое начало развития заболевания характеризуется размытыми и слабыми признаками недуга. Они носят общий характер, и никак не указывают на свою истинную природу.

Среди таких отмечаются:

• усталость и быстрая утомляемость;
• недомогание;
• снижение веса;
• нарушение аппетита;
• одышка.

Все это вряд ли кто примет за рак начальной стадии. Обычно первая стадия обнаруживается совершенно случайно, при обращении человека с другими проблемами.

Условно выделено еще два предшествующих этапа – скрытая и нулевая стадия.

Первую часто определяет гистологический анализ мокроты, слизи или воды из органа. Она характеризуется присутствием атипичных и патогенных клеток, требует дополнительных обследований.

Нулевая же стадия представляет собой образование неких патологий во внутренней оболочке легких. Оно может очень длительное время оставаться без изменений совершенно не развиваясь. Необходим постоянный контроль в динамике.

1-я стадия характеризуется обнаружением опухоли небольшого размера, которая представляет собой единичный очаг без глубокого прорастания в слои органа. Ее размеры устанавливаются до 3 см в диаметре.

Может быть выделено две подстадии:

• 1а – новообразование достигает размера около 3-х см, начинает прорастать, не переходит на бронхи и лимфоузлы;
• 1b – опухоль не много больше чем 3 см, распространяется на бронхи, но не затрагивает лимфоузлы.

Для назначения наиболее эффективного лечения требуется обязательное определение формы и вида опухоли. Если она мелкоклеточная, то хирургический метод ее удаления исключается, так как полностью ее убрать не получиться. Но она отлично поддается химиотерапии и радиотерапии (облучению).

К сведению: несмотря на ряд все возможных методов и способов лечения рака, хирургическое удаление основного очага поражения является в большинстве случаев самым эффективным.

В 80%-х случаях обнаружения злокачественного образования на начальных этапах, оно полностью излечивается при применении наиболее подходящего и комплексного лечения. Человек продолжает жить, контролируя бывший недуг в динамике.

2-я стадия рака

Для нее характерны уже более выраженные симптомы, указывающие на проблему с главным органом дыхания.

К признакам 1-й стадии здесь подключаются:

• затрудненное дыхание;
• навязчивый кашель;
• неприятный запах при выдохе;
• незначительная боль в грудине;
• следы крови в мокроте.

Опухоль при это достигает размеров до 7 см, активно распространяется на бронхи, плевру и альвеолы. Начинается метастазирование региональных лимфатических узлов.

Если новообразование имеет размеры около 5 см, и ей еще не поражены лимфоузлы, то ставиться стадия 2а. В случае же его увеличения ближе к 7 см и переходом на лимфоузлы, стадия будет 2b.

Также, как и на начальном этапе проводится по возможности оперативное вмешательство, при котором вместе с опухолью удаляется часть легкого. Активно применяется лучевая терапия, а также комплекс курсов химиотерапии.

Положительный прогноз менее благополучен, чем при раннем диагностировании. Вылечиваются около 30% больных, исключением является мелкоклеточная опухоль – здесь эта цифра составляет не более 15%. В среднем лечение на этой стадии продляет жизнь больного на 5-7 лет.

3-я стадия рака

Здесь кашель носит приступообразный характер, с сильной болью в груди и отхаркиванием кровяной мокроты. Самочувствие человека резко ухудшается.

При обследованиях раковое разрастание имеет внушительные размеры – более 7 см. отмечаются метастазы не только на соседнем легком, но и на близ расположенных органах – трахее, пищеводе, сердце, диафрагме и т.п.

В зависимости от степени распространения опухоли также выделяют две под стадии – 3а и 3b, первая более легкая, вторая более сложная.

На данном этапе онкология практически не поддается лечению. Оно сводится к агрессивной химиотерапии и облучению. Дополнительно назначаются ряд наркотических препаратов для уменьшения боли. Очень редко может быть проведена хирургическая операция по удалению пораженной части органа.

Выживают на этом этапе не более 2% пациентов. Им лишь ненадолго продляют жизнь. В среднем это полгода, максимум год.

4-я стадия рака

Классифицируя рак по стадиям, 4-я является заключительной в онкологии, при которой отмечается поражение различных органов и целых систем отдаленными метастазами.

Рак легкого взрослых на последнем этапе отличается дополнительным развитием злокачественных клеток в печени, головном мозге, костях, почках. Все это приводит к нестерпимым мучениям и страданиям. Можно сказать, что человек съедается болезнью изнутри.

Лечение здесь заключается в облегчении смерти, все возможные методы будут безрезультатны. Продолжительность жизни составляет в данном случае несколько недель или пару месяцев.

Подробная классификация рака легкого и ее детальный анализ, позволяют добиваться хоть и не масштабных, но весьма весомых результатов в повышении эффективности борьбы с онкологией. Именно от точности диагноза и максимально содержательной информации о новообразовании, зависит выбор наиболее подходящего метода лечения, а, следовательно, и итоговый результат.

Catad_tema Рак легкого - статьи

МКБ 10: C34

Год утверждения (частота пересмотра): 2014 (пересмотр каждые 3 года)

ID: кр30

Профессиональные ассоциации:

• Ассоциация онкологов России

Утверждены

Согласованы

Ключевые слова

• Рак легкого
• Хирургическое лечение
• Лучевая терапия
• Адъювантная химиотерапия
• Системная химиотерапия
• Химиолучевая терапия
• Таргетная терапия
• Иммунотерапия
• Немелкоклеточный рак легкого
• Мелкоклеточный рак легкого

Список сокращений

НМРЛ – немелкоклеточный рак легкого

МРЛ – мелкоклеточный рак легкого

EGFR – рецептор эпидермального фактора роста

ALK- анапластическая крупноклеточная лимфома

КТ – компьютерная томография

МРТ - магниторезонансная томография

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭКГ – электрокардиография

1. Краткая информация

1.1 Определение

Рак легкого – собирательное понятие, объединяющее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли. Развиваются они из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых желёз бронхиол и лёгочных альвеол.

1.2. Клинико-анатомическая классификация

Центральный рак лёгкого возникает в бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном и субсегментарном). По направлению роста выделяют экзофитный (эндобронхиальный) рак, когда опухоль растёт в просвет бронха; эндофитный (экзобронхиальный) рак с преимущественным ростом опухоли в толщу лёгочной паренхимы; разветвлённый рак с муфтообразно перибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов, а также смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента.

Периферический рак лёгкого исходит из эпителия более мелких бронхов или локализующийся в паренхиме лёгкого.

Различают узловую округлую опухоль, пневмониеподобный рак и рак верхушки лёгкого с синдромом Панкоста.

1.3 Этиология

У подавляющего большинства больных раком легкого (85-90%) развитие заболевания связано с курением, как активным, так и пассивным. Кроме того, к факторам риска можно отнести облучение (проводимая ранее лучевая терапия по поводу других опухолей внутригрудной локализации), родон, асбест, мышьяк.

1.4 Эпидемиология

По заболеваемости рак легкого занимает 1-е место среди других злокачественных опухолей у мужчин в России, а по смертности - 1-е место среди мужчин и женщин как в России, так и в мире.

В России в 2015 г. раком легкого заболели 55 157 человек. От рака легкого ежегодно умирает больше больных, чем от рака простаты, молочной железы и толстой кишки вместе взятых.

1.5 Кодирование по МКБ 10

Злокачественное новообразование бронхов и легкого (C34)

C34.0 – Злокачественное новообразование главных бронхов, киля трахеи, корня легкого

C34.1 – Злокачественное новообразование верхней доли, бронхов или легкого

C34.2 – Злокачественное новообразование средней доли, бронхов или легкого

C34.3 – Злокачественное новообразование нижней доли, бронхов или легкого

C34.8 – Поражение бронхов или легкого, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C34.9 – Злокачественное новообразование бронхов или легкого неуточненной локализации

1.6 Классификация

Международная гистологическая классификация (2015) :

1. Преинвазивные образования:

• Атипичная аденоматозная гиперплазия
• Аденокарцинома in situ: немуцинозная или муцинозная
• Плоскоклеточная карцинома in situ
• Диффузная идиопатическая легочная нейроэндокринная гиперплазия

2. Аденокарцинома

Со стелющимся типом роста (lepedic) G1

Ацинарная G II

Папиллярная

Микропапиллярная G III

Солидная

Инвазивная муцинозная аденокарцинома

Смешанная инвазивная муцинозная и немуцинозная аденокарцинома

Коллоидная

Фетальная

Кишечного типа

3. Плоскоклеточный рак

Ороговевающий

Неороговевающий

Базалоидный

4. Нейроэндокринные опухоли

Мелкоклеточный рак

Комбинированный мелкоклеточноый рак

Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома

Комбинированная крупноклеточная нейроэндокринная карцинома

Карциноидные опухоли:

Типичный карциноид

Атипичный карциноид

5. Крупноклеточная карцинома

Плеоморфная карцинома

Веретеноклеточная карцинома

Гигантоклеточная карцинома

Карциносаркома

Легочная бластома

6. Другие неклассифицируемые опухоли:

Лимфоэпителиомаподобная карцинома

NUT карцинома

Опухоли по типу опухолей слюнных желез:

Мукоэпидермоидная карцинома

Аденокистозный рак

Эпителиально-миоэпителиальная карцинома

Плеоморфная аденома

1.7 Стадирование

Стадирование рака легкого по системе TNM (7-я редакция 2009, табл. 1)

Символ Т (первичная опухоль) содержит следующие градации:

• Т Х – данных для оценки первичной опухоли недостаточно или она определяется только наличием опухолевых клеток в мокроте, промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации и при бронхоскопии.
• Т О - первичная опухоль не определяется;
• T is - рак in situ;
• T 1 -в наибольшем измерении опухоль не больше 3 см, после проведения бронхоскопии нет признаков инвазии долевого бронха (не вовлечен главный бронх);
• Т 1а - в наибольшем измерении опухоль не больше 2 см;
• T 1b - размер опухоли от 2 до 3 см;
• Т 2 - размер опухоли от 3 до 7 см, характеризуется опухоль признаками, которые перечислены ниже:

• вовлечение главного бронха, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от киля бифуркации трахеи (Carina trachealis) или сопровождающаяся ателектазом, но не всего лёгкого;
• опухоль любого размера, прорастающая в плевру;
• опухоль, которая сопровождается ателектазом или обструктивной пневмонией, распространяется на корень легкого, но при этом не поражает все легкое;

• Т 2а - размер опухоли от 3 до 5 см;
• Т 2b - размер опухоли от 5 до 7 см;
• Т 3 - размер опухоли превышает 7 см, либо опухоль может быть любого размера, при этом переходит на:

• грудную стенку;
• диафрагму;
• диафрагмальный нерв;
• медиастинальную плевру;
• париетальный листок перикарда;
• может поражать главный бронх,
• распространяется менее чем на 2 см от карины
• обтурационный ателектаз или обструктивный пневмонит всего легкого.

• Т 4 - опухоль любого размера, распространяющаяся на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, возвратный нерв, пищевод, позвонки, карину, при этом могут появляться отдельные опухолевые очаги в другой доле на стороне поражения.

Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах

• N x - нельзя оценить;
• N O - нет признаков метастазирования в регионарных лимфатических узлах;
• N 1 - метастатическое поражение ипсилатеральных перибронхиальных и/или пульмональных лимфатических узлов корня лёгкого, включая их вовлечение путём непосредственного распространения самой опухоли;
• N 2 - метастатическое поражение ипсилатеральных средостенных лимфатических узлов;
• N 3 - поражение лимфатических узлов средостения либо корня легкого на противоположной стороне, прескаленных или надключичных лимфатических узлов

Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов

• M X - нет оценки;
• М 0 - нет признаков метастазов
• M l - имеются отдаленные метастазы;
• М 1а - опухолевые очаги в противоположном легком; опухоль с плевральными очагами или сопровождается злокачественным плевральным или перикардиальным выпотом;

M lb - отдаленные метастазы. Для уточнения локализации отдаленного метастатического очага (М) применяют дополнительную градацию:

PUL – легкое PER - брюшная полость

MAR - костный мозг BRA - головной мозг

OSS – кости SKI – кожа

PLE – плевра LYM - лимфатические узлы

ADP – почки SADP- надпочечники

HEP – печень OTH – другие

При клинической оценке распространенности опухолевого процесса перед символами TNM ставиться критерий «с», а при патогистологической классификации – критерий «р». Требования к определению категории pT,pN,pM аналогичны таковым при категории сT,сN,сM. Символ рN может быть оценен при исследовании не менее шести лимфатических узлов, три из которых средостенные, из них один – бифуркационный.

Таблица 1 – Стадии рака легкого

Стадия

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Выраженность клинической симптоматики при раке легкого зависит от клинико-анатомической формы новообразования, его гистологической структуры, локализации, размеров и типа роста опухоли, характера метастазирования, сопутствующих воспалительных изменений в бронхах и легочной ткани.

· Кашель при центральном раке легкого у большинства больных сухой, временами надсадный. С нарастанием обтурации бронха кашель может сопровождаться мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера.

· Кровохарканье может проявляться в виде прожилок алой крови в мокроте или в виде диффузно окрашенной.

· Одышка выражена тем ярче, чем крупнее просвет поражённого бронха при центральном раке или зависит от размера периферической опухоли, т.е. степени сдавления анатомических структур средостения, особенно крупных венозных стволов, бронхов и трахеи.

· Боль в грудной клетке различной интенсивности на стороне поражения может быть обусловлена локализацией новообразования в плащевой зоне лёгкого, особенно при прорастании плевры и грудной стенки, а также наличием плеврального выпота или ателектаза лёгкого с признаками обтурационного пневмонита.

Перечисленные симптомы и синдромы не патогномоничны для рака лёгкого и могут иметь место при неопухолевой лёгочной и общесоматической внелёгочной патологии. Так, например, кровохарканье может наблюдаться при туберкулёзе лёгкого и декомпенсированной кардиальной патологии; одышка - при хронических обструктивных заболеваниях лёгких; боли в грудной клетке - при воспалительных плевритах, радикулитах, межрёберной невралгии; кашель - при простудных, вирусных инфекциях, туберкулёзе и гнойных процессах в лёгких; симптомы общей интоксикации присущи большой группе заболеваний.

У некоторых пациентов можно выявить паранеопластические синдромы, связанные с гиперпродукцией гормонов (синдром секреции адренокортикотропного, антидиуретического, паратиреоидного гормонов, эстрогенов, серотонина). Рак лёгкого может сопровождаться тромбофлебитом, различными вариантами нейро- и миопатии, своеобразными дерматозами, нарушениями жирового и липидного обмена, артралгическими и ревматоидноподобными состояниями. Нередко проявляется остеоартропатией (синдром Мари–Бамбергера), заключающейся в утолщении и склерозе длинных трубчатых костей голеней и предплечий, мелких трубчатых костей кистей и стоп, припухлости суставов (локтевых, голеностопных), колбовидном утолщении концевых фаланг пальцев кистей («барабанные палочки»). При периферическом раке верхушки лёгкого возможно появление синдрома Бернара–Горнера (птоз, миоз, энофтальм) в сочетании с болями в плечевом суставе и плече, прогрессирующей атрофией мышц дистальных отделов предплечья, обусловленными непосредственным распространением опухоли через купол плевры на плечевое сплетение, поперечные отростки и дужки нижних шейных позвонков, а также симпатические нервы.

• Возможно бессимптомное развитие заболевания - случайные рентгенологические находки.
• При сборе анамнеза следует обратить внимание на статус курения, профессиональные вредности.
• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальпацию шейно-надключичных зон, оценка нутритивного статуса.

2.3 Лабораторная диагностика

Определение опухолевых маркеров

Опухолевые маркеры могут помочь в дифференциальной диагностике и оценке эффективности проводимого лечения. При раке легкого, в зависимости от его гистологической структуры, возможно определение следующих маркеров: нейронспецифическая энолаза (НСЕ) и раково-эмбриональный антиген (РЭА) при мелкоклеточном; цитокератиновый фрагмент (CYFRA 21-1), маркер плоскоклеточного рака (SCC), РЭА при плоскоклеточном; РЭА, CYFRA 21-1, СА-125 при аденокарциноме; CYFRA 21-1, SCC, РЭА при крупноклеточном раке.

• Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.

2.4 Инструментальная диагностика

Рентгенологическая диагностика

Решающее значение в рентгенологической диагностике центрального рака лёгкого имеют проявления стеноза бронха (сегментарного или долевого): экспираторная эмфизема, гиповентиляция, ателектаз, отчётливо видимые на обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях. Эти симптомы раньше обнаруживают при эндобронхиальном росте опухоли. При экзобронхиальном росте опухоль увеличивается вначале экспансивно в форме узла и лишь по достижении им определённых размеров, при сдавлении или прорастании бронха рентгенологически проявляются нарушения бронхиальной проходимости. Томография, особенно в специальных проекциях, позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии бронхиального дерева (стеноз, окклюзия, протяжённость поражения), характере и степени распространения опухоли на лёгочную ткань, окружающие органы и структуры (средостение, плевра, грудная стенка, диафрагма, внутригрудные лимфатические узлы).

Рентгенологическую диагностику периферического рака лёгкого у абсолютного большинства больных начинают с анализа патологических изменений, ранее обнаруженных на флюорограммах. Распространённое мнение о преимущественно шаровидной форме периферического рака лёгкого относится к опухолям, диаметр которых превышает 3–4 см. Опухоль диаметром до 2 см чаще представляет собой полигональную тень в лёгочной паренхиме с неодинаковыми по протяжённости сторонами и напоминает звёздчатый рубец. Относительно редко опухоль с самого начала имеет овальную или округлую форму. Характерна нечёткость, как бы размытость контуров тени. Опухолевая инфильтрация окружающей лёгочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистости (corona maligna). Полицикличность и лучистость контуров более характерны для недифференцированных форм рака, что, вероятно, обусловливает их быстрый рост и высокие инвазивные свойства.

Компьютерная томография органов грудной клетки

Метод КТ является основным в первичной диагностике местной распространенности опухолевого процесса в грудной клетке, при динамическом наблюдении после хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения. Это обусловлено высокой разрешающей способностью метода, позволяющего на ранних этапах выявить семиотические признаки злокачественности. Современные возможности КТ позволяют не только диагностировать центральный рак до появления симптомов нарушения вентиляции легочной ткани, но выявлять начальные его формы, включая перибронхиально (разветвленная, узловая) растущие опухоли. Информативность КТ в первичной диагностике центрального рака легкого сопоставима с таковой при фибробронхоскопии, превышая последнюю при перибронхиальном росте опухоли. Применение методики внутривенного болюсного контрастного исследования позволяет улучшить результативность КТ диагностики. Наиболее характерной КТ–картиной периферического рака легкого до 3 см в диаметре при стандартной методике исследования являются: образование шаровидной или овоидной форы со спикулообразными либо мелкобугристыми контурами, преимушественно однородной структуры. Симптом «лимфогенной дорожки» к корню или плевре, чаще характерный для рака легкого, определяется не во всех наблюдениях. Реакция висцеральной плевры над периферическим узлом – «пупковидное втяжение плевры», являющийся относительным симптомом первичного рака легкого, выявляется только у трети больных. По мере увеличения размеров опухоли (свыше 3 см) чаще выявляют неправильно округлую или многоузловую форму новообразования, появляются крупнобугристые очертания и неоднородность структуры за счет участков некроза или распада.

Фибробронхоскопия

Бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики рака легкого. Оно позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, непосредственно увидеть локализацию опухоли, определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш-биопсия, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) для цитологического изучения, т.е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли. В последние годы все шире используются диагностические аппараты, заключающие в себя возможности рентгеноэндоскопии, эндосонографии и флюоресцентной эндоскопии. Наиболее перспективным методом выявления скрытых микроочагов рака слизистой оболочки считается флюоресцентная эндоскопия, основанная на эффекте аутофлюоресценции и регистрации концентрации в опухоли эндогенных фотосенсибилизаторов.

Диагностическая видеоторакоскопия и торакотомия

Диагностические операции в большей степени показаны пациентам с периферическим шаровидным образованием в легком, когда совокупность результатов перечисленных ранее методов диагностики не позволяет верифицировать процесс, а вероятность злокачественной опухоли остается высокой. После интраоперационной ревизии и срочной морфологической диагностики в зависимости от клинической ситуации операцию завершают адекватным объемом удаления легочной ткани, а при злокачественном процессе дополняют медиастинальной лимфаденэктомией. Показания к диагностической видеоторакоскопии: экссудативный плеврит неясной этиологии; первичные опухоли плевры; необходимость определения стадии рака легкого; метастазы опухоли в легком и по плевре; диссеминированные заболевания легких; злокачественные опухоли средостения; лимфаденопатия средостения.

• Рекомендуется выполнить электрокардиографию.

• Рекомендуется выполнить УЗИ или КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием

• Рекомендуется выполнить УЗИ шейно-надключичных зон

• Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию

• При подозрении на N2 – морфологическая верификация (трансбронхиальная/трансэзофагеальная пункция, медиастиноскопия, торакоскопия); при невозможности получения биопсийного материала – ПЭТ/КТ.

• Рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

• Рекомендуется выполнить МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием

• Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское ЭКГ мониторирование, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей, эзофагогастродуоденоскопию, консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.

2.5 Иная диагностика

Следует стремиться к уточнению морфологической формы рака легкого – аденокарцинома/плоскоклеточный, в том числе, с использованием иммуногистохимического исследования.

• При выявлении неплоскоклеточного (в том числе, диморфного) рака рекомендовано проведение молекулярно-генетических исследований (гистологический или цитологический материал) на наличие активирующих мутаций гена EGFR (19 и 21 экзоны) и транслокации ALK, ROS1. Молекулярно-генетическое тестирование может быть оправдано и в случаях плоскоклеточного рака или при затруднении (мало материала) в определении гистологического подтипа у некурящих молодых больных.

• Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:

1. Состояние краев резекции;
2. Гистологическое строение опухоли;
3. рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов) .

3. Лечение

3.1 Лечение больных немелкоклеточным раком легкого

.1.1. Хирургическое лечение

Основным методом лечения рака легкого является хирургический. Объем операции определяется распространенностью опухолевого процесса, функциональным состояние пациента. Радикальную операцию удается выполнить только у 10–20% всех заболевших. 5-летняя выживаемость при всех формах рака легкого составляет 20–25%.

Хирургическое лечение больных раком легкого подразумевает удаление органа (пневмонэктомия) или его анатомическую (билобэктомия, лобэктомия, сегментэктомия) и неанатомическую (сублобарную) резекцию с очагом болезни, внутрилегочными, корневыми и средостенными лимфатическими узлами.

Медиастинальная лимфодиссекция (удаление клетчатки с лимфатическими узлами регионарных зон метастазирования) является обязательным этапом операции независимо от объема удаляемой легочной ткани [А]. Смыслом медиастинальной лимфодиссекции является превентивное удаление клетчатки и лимфоузлов средостения. Операция должна выполняться острым путем.

Стандартным объемом операции на лимфатических путях средостения следует считать систематическую медиастинальную ипсилатеральную лимфодиссекцию выполняемую вне зависимости от объема удаления легочной паренхимы и величины лимфатических лимфоузлов.

В процессе операции справа – широко открывается правый отдел средостения чему помогает перевязка дуги непарной вены, обнажается правая и передняя поверхности трахеи (в том числе в области бифуркации трахеи с визуализацией левого главного бронха), для этого верхняя полая вена отводится кнутри. Верхней границей является обнаженный брахиоцефалический ствол аорты, левой – правая полуокружность восходящей аорты, нижней – трахеобронхиальный угол. Следует сохранить основной ствол н. вагус. Обязательно удаляется клетчатка переднего средостения с визуализацией проксимального отдела левой брахиоцефалической вены.

Операция слева подразумевает удаление парааортальных, субаортальных, левых нижних паратрахеальных лимфоузлов, обнажение верхней полуокружности аорты и удалением клетчатки по ходу начальных отделов общей сонной и подключичной артерий. Обязательна перевязка (пересечение) Баталовой связки, что позволяет удалить претрахеальные лимфоузлы, выполнить частичную ревизию правой паратрахеальной области. В объем этой операции входит широкое рассечение медиастинальной плевры и удаление клетчатки переднего средостении с визуализацией на протяжении левой брахиоцефалической вены.

Независимо от стороны операции удаляются бифуркационные, параэзофагеальные и лимфоузлы легочной связки соответствующих сторон.

Расширенная медиастинальная лимфодиссекция (систематическая), т.е. увеличение объема больше описанного (стандартного), подразумевает использование трансстернального доступа с удалением паратрахеальной клетчатки справа и слева, в том числе – выше слияния правой и левой брахиоцефалических вен и надключичных областей. Такая операция не может быть рекомендована к широкому применению в практике и целесообразность ее использования требует специального обсуждения [А, I].

По характеру выполнения операции подразделяют на радикальные и паллиативные. Под радикальной операцией (R 0) подразумевают онкологически обоснованное удаление пораженного органа или его резекцию в пределах здоровых тканей с клетчаткой и лимфатическими узлами зон регионарного метастазирования, включая средостенные. Радикальность вмешательства обязательно подтверждают результатами срочного (интраоперационного) и планового морфологического исследований тканей по краю резекции.

Операцию считают паллиативной при микроскопическом (R 1) выявлении опухолевых клеток по линии резекции бронха, сосудов, легочной ткани, дополнительно резецированных структур и органов, а также визуально (R 2) определяемой опухоли в оставшейся части легкого, на органах и структурах средостения, плевре, при опухолевом плеврите или перикардите, неполном удалении метастатических внутригрудных лимфатических узлов. .

В последние годы широкое применение при клинической I стадии болезни получили анатомические резекции легкого с медиастинальной лимфодиссекцией из малоинвазивных хирургических доступов. Непосредственные результаты таких вмешательств, превосходят таковые после операций из торакотомии, а онкологические результаты не уступают вмешательствам из открытых доступов .

• Минимальным онкологически обоснованным объемом операции рекомендовано считать лобэктомию, билобэктомию или пневмонэктомию с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией [А, I].
• При периферических опухолях до 1,5 см. и низких функциональных кардио-респираторных резервах возможно выполнение анатомической сегментэктомии .
• Cублобарные резекции (атипичная резекция, сегментэктомия) сопряжены с увеличением частоты местного рецидива и ухудшением отдаленных результатов на 5-10% . .

Хирургическое лечение при раке легкого I клинической стадии.

При раке легкого I клинической стадии, показано хирургическое вмешательство (А).

Стандартный объём операции аналогичен более распространенным формам и включает анатомическую резекцию легкого (лобэктомия, билобэктомия) с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией.

Торакоскопическая лобэктомия и билобэктомия с медиастинальной лимфодиссекцией при I стадии рака легкого обеспечивает лучшие непосредственные результаты и не ухудшает прогноз (IA) . Торакоскопические операции при клинической I стадии рака легкого могут быть рекомендованы как стандартный вариант хирургического лечения наряду с обычными открытыми вмешательствами (А) .

• Больные немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) 0-IIIА клинической стадии считаются операбельными с учетом функциональных показателей [В]. При полноценном предоперационном обследовании доля больных, признанных интраоперационно неоперабельными, не превышает 5-10% [C].
• Больные НМРЛ 0-II (N 0) стадии могут быть излечены хирургическим методом при условии соблюдения требований к радикальной операции [В].
• Больным НМРЛ II (N 1) стадии показана адьювантная лекарственная противоопухолевая терапия [В]. Предоперационное противоопухолевое лечения у данной группы пациентов не показано [В].
• Больные с клинической IIIA стадией считаются условно операбельными, их лечение должно быть комбинированным с применением химиотерапии [А] или лучевой терапии [С], возможно – комплексным (трехкомпонентным) [В].
• Больные НМРЛ IIIB (N 0-1) стадии считаются условно операбельными в плане комбинированного лечения [С].
• Больные НМРЛ IIIB (N 2) стадии, обусловленной врастанием в клетчатку средостения, предсердие, адвентицию аорты считаются условно операбельными в плане комбинированного и комплексного лечения [D].
• Больные НМРЛ IIIВ (N 3) и IV стадиями считаются неоперабельными [В].
• Кроме индивидуализации применения хирургического лечения у больных с условно операбельными стадиями они могут быть оперированы в паллиативном варианте при наличии жизнеугрожающих осложнений опухоли - кровотечение, распад легкого, ателектаз с септическим воспалением и другие.

3.1.2. Лучевая терапия

Лучевую терапию применяют как самостоятельное лечение, а также в сочетании с хирургическим или химиотерапевтическим методом. Радикальную лучевую терапию проводят больным I-II стадиями НМРЛ при функциональной неоперабельности, высоком риске хирургических осложнений и отказе пациента [В]. Адъювантную лучевую терапию больным НМРЛ 0-IIB (N 0) стадии после радикальных операций не применяют [A].

При T 1-2 N 0 предпочтительным вариантом является проведение стереотаксической гипофракционной радиотерапии с использованием крупных доз за фракцию (РОД 7 - 12Гр, СОД 56 – 48Гр) [В]. Лечение проводится с использованием методик контроля за дыханием.

Первичная опухоль

Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 60 Гр (КТ, ПЭТ)

• Лучевая терапия при нерадикальной операции (R+) уменьшает риск рецидива [C].
• Химиолучевая терапия увеличивает продолжительность жизни больных неоперабельным раком легкого (N 2/3) [A]
• Паллиативная лучевая терапия рекомендуется для предупреждения или контроля симптомов заболевания (боль, кровотечение, обструкция).
• Лучевая терапия на изолированные метастазы (например, головной мозг, надпочечники, легкие) может увеличивать продолжительность жизни ограниченной группе больных (удовлетворительное состояние, олигометастатический процесс).

3.1.3 Лекарственное противоопухолевое лечение больных НМРЛ

Адъювантная терапия

После радикальных операций, начиная с IB стадии НМРЛ, показано проведение адъювантной химиотерапии (ХТ), которая улучшает безрецидивную и общую 5-летнюю выживаемость . Адъювантную ХТ начинают не позднее 8 недель после операции при восстановлении пациента (ECOG 0–1). Могут быть использованы любые платиносодержащие комбинации с включением химиопрепаратов III поколения или этопозида, всего проводится 4 цикла лечения (таблица 2). Наиболее изученными и часто применяемыми комбинациями являются сочетания винорелбина и цисплатина, гемцитабина и цисплатина, паклитаксела и карбоплатина. При неплоскоклеточном НМРЛ оправдано применение режима пеметрексед + цисплатин. При противопоказаниях к назначению цисплатина можно использовать карбоплатин.

Таблица 2. Режимы адъювантной и неоадъювантной химиотерапии НМРЛ

Винорелбин 25-30 мг/м 2 в/в (или 60-80 мг/м 2 внутрь) в 1-й и 8-й день + цисплатин 75 в/в в 1-й день 21-дневного цикла; до 4 циклов.

Этопозид 100 мг/м 2 в/в в 1-й, 2-й и 3-й день + цисплатин 75 мг/м 2 в/в в 1-й день 28-дневного цикла; до 4 циклов.

Паклитаксел 175-200 мг/м 2 в/в в 1-й день + карбоплатин AUC 5–6 в/в в 1-й день 21-дневного цикла, до 4 циклов.

Доцетаксел 75 мг/м 2 в/в в 1-й день + цисплатин 75 мг/м 2 в/в в 1-й день 21-дневного цикла; до 4 циклов.

Гемцитабин 1000 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й день + цисплатин 75 мг/м 2 в/в в 1-й день 21-дневного цикла; до 4 циклов.

Пеметрексед 500 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й день 21-дневного цикла + цисплатин 75 мг/м 2 в/в в 1-й день; до 4 циклов с премедикацией фолиевой кислотой и витамином В12 за 5–7 дней до начала каждого цикла (только неплоскоклеточный НМРЛ)

Таргетная терапия в адъювантном режиме не проводится.

Послеоперационная лучевая терапия у больных с R0 резекцией не проводится.

В случае невозможности проведения/отказа от хирургического лечения и/или лучевой терапии паллиативную химиотерапию применяют как самостоятельный вариант лечения (см. Лекарственное лечение больных с IV стадией).

IA; IB стадия

Адъювантная ХТ не проводится.

Наблюдение или адъювантная ХТ для больных высокого риска: опухоли > 4 cм, вовлечение висцеральной плевры, сосудистая инвазия, низкая дифференцировка, атипичная резекция, Nх моложе 75 лет.

II–IIIА стадии

При II стадии заболевания в случае невозможности проведения хирургического лечения проводится химиолучевая терапия, или лучевая терапия, или химиотерапия.

Неоадъювантная химиотерапия (2 курса) может рассматриваться у пациентов с IIIA – N2 (доказанный морфологически или при ПЭТ/КТ) стадией болезни в качестве этапа комбинированного лечения . Операцию необходимо выполнять не позднее 3-4 недель от последнего введения химиопрепаратов.

Адъювантная химиотерапия назначается во всех случаях N+ при отсутствии противопоказаний. Следует учитывать ослабленное состояние больных после операции.

IIIА, IIIB стадии (неоперабельные)

Химиолучевая терапия является стандартным подходом при лечении больных НМРЛ с местнораспространенной, неоперабельной III стадией.

Одновременная химиолучевая терапия дает лучшие результаты по сравнению с последовательной, однако она более токсична и проводится больным с ECOG 0-1 . Уровень достоверности доказательств – I

При исходно нерезектабельной опухоли на первом этапе проводится одновременная химиолучевая терапия больным с ECOG 0–1. При ECOG 2 предпочтительнее последовательное использование двух методов с последующими 3–4 консолидирующими курсами химиотерапии.

Планируемая суммарная очаговая доза должна быть не менее 60 Гр. Дистанционная лучевая терапия

Первичная опухоль

Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 60Гр (КТ, ПЭТ)

Регионарные лимфатические узлы

Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40-45Гр (КТ, ПЭТ)

Оптимальный объем химиотерапии в составе химиолучевой терапии – еженедельное введение паклитаксела и цисплатина/карбоплатина. При невозможности использовать эти комбинации возможно применение комбинации этопозида и цисплатина/карбоплатина в еженедельном режиме. Возможно применение стандартной химиотерапии (паклитаксел + карбоплатин 1 раз в 3 недели, пеметрексед + цисплатин 1 раз в 3 недели) одновременно с лучевой терапией.

Таблица 3. Режимы, часто применяемые в лечении IIIА, IIIB стадии НМРЛ в комбинации с лучевой терапией.

При противопоказаниях к химиолучевому лечению проводится системная химиотерапия по принятым схемам (см. ), либо лучевая терапия.

IV стадия

Лечение назначается с учетом предиктивных и прогностических факторов.

Гистологический вариант опухоли и молекулярно-генетические характеристики являются важными факторами выбора варианта лечения. При выявлении активирующих мутаций гена EGFR (19 и 21 экзоны) или транслокаций ALK, ROS1 оптимальным является назначение таргетной терапии . уровень достоверности доказательств – I (см. Молекулярно-направленная терапия НМРЛ EGFR +, ALK/ROS1+). При отсутствии драйверных молекулярно-генетических нарушений проводится ХТ (см. Химиотерапия первой линии при IV стадии).

Раннее начало поддерживающей и сопроводительной симптоматической терапии увеличивает продолжительность жизни.

Молекулярно-направленная терапия НМРЛ EGFR +, ALK/ROS1+ при IV стадии.

• Для пациентов с мутациями гена рецептора эпидермального фактора роста (EGFR+) в 19 или 21 экзонах в качестве терапии первой линии следует рассматривать ингибиторы тирозинкиназы EGFR (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб) . При выявлении мутации EGFR в 19 (Del) экзоне назначение афатиниба в первой линии лечения позволяет увеличить общую выживаемость в сравнении с химиотерапией.
• Если мутация EGFR выявлена после начала ХТ первой линии, ХТ целесообразно завершить (при эффективности – после 4 курсов ХТ) и перейти на ингибиторы тирозинкиназы EGFR.
• При транслокации ALK, ROS1 (метод диагностики – FISH, ИГХ, ПЦР) оптимальный режим первой линии лечения – кризотиниб по 250 мг 2 р/день до клинического прогрессирования или непереносимой токсичности. Препарат обладает высокой противоопухолевой активностью (объективный эффект превышает 60%), в том числе и при метастазах в головной мозг. . При выявлении транслокации ALK после начала 1 линии химиотерапии возможно продолжение ХТ до 4 циклов, затем оптимально перейти на кризотиниб, в отдельных случаях возможно динамическое наблюдение до прогрессирования с последующим переходом на кризотиниб.
• Молекулярно-направленная терапия может быть назначена ослабленным больным (ECOG 3–4), имеющим в опухоли молекулярную мишень для ее применения.
• Молекулярно-направленная (таргетная) терапия проводится непрерывно до появления клинических признаков прогрессирования процесса. Однако при локальном прогрессировании (олигометастатический процесс, например в головном мозге) оправдано и возможно продолжение лечения ингибиторами тирозинкиназ с одновременной лучевой терапией (в том числе стереотаксической лучевой терапией или радиохирургией) или в сочетании с оперативным удалением солитарного очага.
• Периодичность обследования больных в процессе молекулярно-направленной терапии – 1 раз в 3 мес. или по клиническим показаниям.

Химиотерапия первой линии при IV стадии

• Лечение больных IV стадией НМРЛ следует расценивать только как паллиативное. Двухкомпонентные химиотерапевтические режимы на основе производных платины в комбинации с этопозидом, винорелбином, гемцитабином, таксанами, и пеметрекседом может увеличивать продолжительность жизни, улучшать ее качество и эффективно контролировать симптомы болезни (таблица 4).

Таблица 4. Активные режимы химиотерапии НМРЛ IV стадии.

Этопозид 120 мг/м 2 в 1, 2, 3-й день в/в + цисплатин 80 мг/м 2 в 1-й день в/в каждые 3 недели.

Этопозид 100 мг/м 2 в 1-й – 3-й день в/в + карбоплатин AUC-5 в 1-й день в/в каждые 3 недели.

Винорелбин 25-30 мг/м 2 в/в (или 60-80 мг/м 2 внутрь) в 1-й и 8-й день + цисплатин 80 мг/м 2 в 1-й день в/в каждые 3 недели.

Паклитаксел 175-200 мг/м 2 в 1-й день + цисплатин 80 мг/м 2 в 1-й день каждые 3 недели.

Паклитаксел 175 – 200 мг/м 2 в 1-й день + карбоплатин AUC 5–6 в 1-й день каждые 3 недели. +/- Бевацизумаб 7,5 мг/кг 1 раз в 3 недели до прогрессирования.

Гемцитабин 1000–1250 мг/м 2 в 1-й и 8 -й дни + цисплатин 80 мг/м 2 в 1-й день каждые 3 недели.

Гемцитабин 1000–1250 мг/м 2 в 1-й и 8 -й дни + цисплатин 40 мг/м 2 в 1-й и 8-й день каждые 3 недели.

Гемцитабин 1000 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни + карбоплатин AUC5 в 1-й день каждые 3 недели.

Пеметрексед 500 мг/м 2 в 1-й день + цисплатин 75 мг/м 2 в 1-й день каждые 3 недели с премедикацией фолиевой кислотой и витамином В12 за 5–7 дней до начала курса +/- Бевацизумаб 7,5 мг/кг 1 раз в 3 недели до прогрессирования.

Винорелбин 25-30 мг/м 2 в/в (или 60-80 мг/м 2 внутрь) 1-й, 8-й, 15-й день каждые 4 недели

Этопозид 120 мг/м 2 в/в в 1, 2, 3-й день каждые 3 недели.

Гемцитабин 1000-1250 мг/м 2 в 1-й и 8-й день каждые 3 недели.

Доцетаксел 75 мг/м 2 в/в в 1-й день каждые 3 недели.

Пеметрексед 500 мг/м 2 в 1-й день каждые 3 недели с премедикацией фолиевой кислотой и витамином В12 за 5–7 дней до начала курса

Пембролизумаб 2мг/кг в/в кап каждые 3 недели

Ниволюмаб 3 мг/кг в/в кап каждые 2 недели

• Комбинация пеметрекседа с цисплатином у больных неплоскоклеточным НМРЛ в рандомизированном исследовании показала преимущество (категория 1) по сравнению с комбинацией с гемцитабином.
• Неплатиновые комбинации могут быть использованы в том случае, если назначение производных платины противопоказано .
• Новым направлением в лекарственном лечении больных диссеминированным НМРЛ стала иммунотерапия, в частности – ингибиторы контрольно-пропускных пунктов. Пембролизумаб – ингибитор PD-1 (рецептора программируемой гибели клеток) может быть рекомендован в первой линии у больных с высокой экспрессией (>50%) PD-L1 dв опухоли при отсутствии активирующих мутаций (EGFR, ALK и ROS1) .
• Бевацизумаб (только неплоскоклеточный рак, без инвазии в магистральные сосуды) назначается больным в удовлетворительном общем состоянии (и без кровохаркания) в сочетании с химиотерапией и применяется до прогрессирования процесса .
• Для лечения пожилых пациентов или больных с ECOG 2 рекомендовано использование монотерапии - этопозид, винорелбин внутривенный или пероральный, пеметрексед (неплоскоклеточный НМРЛ), таксаны, гемцитабин, как минимальный вариант лечения или комбинация с производными платины (как оптимальный вариант) при удовлетворительной переносимости.
• У пациентов с контролем роста опухоли (стабилизация, полная или частичная регрессия) проводится 4 курса ХТ, в случае нарастающего объективного эффекта число курсов увеличивается до 6 с последующим динамическим наблюдением (обследование каждые 3 месяца) .
• Оценка эффективности лечения проводится каждые 2 курса химиотерапии.
• В случае метастатического поражения костей (литического и смешанного характера) назначаются бисфосфонаты или деносумаб (оптимально), при угрозе перелома либо с обезболивающей целью проводится паллиативная лучевая терапия.
• При крупноклеточном нейроэндокринном раке вариантом выбора режима химиотерапии является этопозид+цисплатин.
• При метастатическом поражении головного мозга смотри ниже раздел «Метастазы в головной мозг»

Поддерживающая терапия (оптимально)

У пациентов с достигнутой на фоне лечения стабилизацией или регрессией заболевания может быть продолжена поддерживающая терапия после 4–6 циклов ХТ первой линии с учетом токсичности и эффективности. В качестве продолженной поддерживающей терапии возможно применение пеметрекседа (категория 1), бевацизумаба (категория 1) или их комбинации (все опции – при неплоскоклеточном НМРЛ) или гемцитабина (категория 2В) при плоскоклеточном морфологическом подтипе , если эти препараты входили в схему лечения.

Химиотерапия второй линии

• Химиотерапия второй линии может уменьшать выраженность симптомов рака легкого и увеличивать продолжительность жизни отдельных больных.
• Вторая линия химиотерапии должна назначаться только при прогрессировании опухолевого процесса
• Для пациентов с известными активирующими мутациями в опухоли (EGFR, ALK, ROS1), не получавших молекулярно-направленного лечения в первой линии, следует, прежде всего, рассмотреть возможность его применения во второй линии терапии.
• У пациентов, получавших в первой линии ингибиторы тирозинкиназ EGFR (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб) или ALK (кризотиниб), в случае прогрессирования опухолевого процесса, сопровождающегося клиническими симптомами, при ECOG 0–1 целесообразно использовать одну из платиновых комбинаций или доцетаксел (категория 2В) или доцетаксел + нинтеданиб. После окончания курсов ХТ второй линии возможно продолжение приема ингибиторов тирозинкиназ EGFR при подтверждении исходной активирующей мутации и отсутствии мутации T790M (ребиопсия, повторное тестирование).
• Пациентам в ослабленном состоянии (ECOG=2) возможно проведение монотерапии пеметрекседом (категория 2В), гемцитабином (категория 2В) или винорелбином до клинического прогрессирования, если эти препараты не использовались в 1-й линии терапии .
• При невозможности определения активирующих мутаций гена EGFR как при аденокарциноме, так и плоскоклеточном раке легкого оправдана попытка молекулярно-направленной терапии (эрлотиниб, гефитиниб, афатиниб) . При эффективности/стабилизации лечение может быть продолжено до клинического прогрессирования.
• Два препарата – ингибиторы PD-1 могут быть рекомендованы в качестве второй линии терапии. Пембролизумаб – при экспрессии PD-L1 в опухоли и ниволюмаб – независимо от статуса PD-L1 .

Метастазы в головной мозг

Метастазы в головной мозг - частое проявление прогрессирования рака легкого, в основном, аденокарциномы (до 30% случаев). При выявлении единичных метастазов возможно локальное лечение: оперативное удаление и/или лучевая терапия: стереотаксическая радиотерапия или радиохирургия. При множественном метастатическом поражении рекомендована лучевая терапия на весь головной мозг (РОД = 2,5–3 Гр, СОД = 37,5 – 30Гр). Возможно последующее локальное облучение при сохраняющихся симптомных единичных метастазах (радиотерапия, радиохирургия).

При несимптомном метастатическом поражении вещества мозга лечение может быть начато с применения системной химиотерапии.

Симптомные метастазы в головной мозг могут быть показанием к нейрохирургическому лечению на первом этапе с последующей химиолучевой терапией. Высокие дозы глюкокортикоидов (дексаметазон до 24 мг/сутки) – обязательный компонент симптоматического лечения, направленного на уменьшение проявлений отека вещества мозга; при неэффективности глюкокортикоидов в рекомендованной дозе дальнейшее повышение дозы нецелесообразно, и свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

Развитие метастазов в головном мозге на фоне эффективной таргетной терапии (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб, кризотиниб) – проявление особенности фармакокинетики препаратов – плохой проницаемости через гематоэнцефалический барьер; в таком случае целесообразно проведение лучевой терапии на головной мозг и продолжение таргетного лечения.

Симптоматическая терапия

Паллиативная лучевая терапия используется на любых этапах заболевания для локального контроля солитарных метастазов, для симптоматического лечения (болевой синдром, кровохаркание, обструкция).

При экссудативном плеврите, сопровождаемом нарастающей одышкой, показано проведение плевроцентеза

При легочном кровотечении - рассмотреть вопрос о паллиативном хирургическом лечении, при невозможности его выполнения – консервативная гемостатическая терапия.

При массивном распаде опухоли, вторичной пневмонии рассмотреть вопрос о возможности паллиативной операции.

Адекватное медикаментозное обезболивание

Комментарии : целью так называемой «наилучшей поддерживающей терапии» (best supportive care) является профилактика и облегчение симптомов заболевания и поддержание качества жизни пациентов и их близких, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии.

3.2 Лечение больных мелкоклеточным раком легкого

Оперативное лечение МРЛ (лобэктомия) показано лишь при I cтадии (IА и IВ) и в отдельных случаях при II cтадии с обязательной адъювантной химиотерапией по схеме ЕР (или ЕС), 4 курса с интервалом в 3-4 недели . Также показано профилактическое облучение мозга в СД – 25 Гр (по 2,5 Гр х 10 фракций).

При локализованной стадии МРЛ (не выходящий за пределы одной половины грудной клетки) стандартом лечения является химиолучевая терапия. Существуют два варианта химиолучевой терапии: 1 вариант – одновременное применение ХТ и ЛТ, когда лечение начинается с ХТ по схеме ЕР, а ЛТ на область опухоли и средостения присоединяется не позднее второго курса ХТ («ранняя» ЛТ) или после третьего цикла («поздняя» ЛТ). Отмечено недостоверное преимущество «ранней» ЛТ над «поздней». Второй вариант –последовательное применение ХТ и ЛТ, когда проводятся 2-4 курса ХТ, а после их окончания начинается ЛТ.

Лучевая терапия проводится в дозе 2,0 Гр ежедневно, пять раз в неделю. В объем облучения включается опухоль, пораженные лимфатические узлы средостения а также весь объем средостения до контрлатерального корня. Надключичные области включаются в объем облучения только при наличии метастазов. Суммарная очаговая доза – 60 Гр на опухоль и 46Гр средостение. Возможно гиперфракционирование ЛТ - облучение 2 раза в день с интервалом 4-6 часов между фракциями по 1,5 Гр до СОД 45 Гр, которое незначительно увеличило цифры выживаемости ценою значительного увеличения числа эзофагитов III-IV степени (уровень достоверности Ib).

При распространенной стадии МРЛ стандартом лечения является ХТ по схеме ЕР или ЕС (этопозид + цисплатин или этопозид + карбоплатин), а также может быть использована схема IP (иринотекан + цисплатин или карбоплатин). Обычно проводится 4-6 циклов ХТ 1-ой линии с интервалами 3 недели между циклами. В случае необходимости оказания «срочной» помощи больному с выраженным синдромом сдавления ВПВ, возможно применение схемы CAV в 1-ой линии лечения. При достижении ОЭ – показано проведение консолидирующего курса ЛТ на область первичной опухоли и л/у средостения (РОД 2Гр, СОД 50Гр) (уровень достоверности Ib) после завершения ХТ любой схемы.

Профилактическое облучение мозга (ПОМ), в виду высокого риска появления метастазов в мозге (до 70%), показано больным после оперативного лечения, после достижения полной или частичной ремиссии при любой стадии МРЛ (уровень достоверности Ib) после завершения основного лечения . Суммарная доза ПОМ – 25 Гр (10 сеансов по 2,5 Гр в день). ПОМ увеличивает продолжительность жизни больных МРЛ.

Режим	Схема
1-я линия
	Этопозид 120 мг/м 2 в 1-3 дни Цисплатин 80 мг/м 2 в 1 день. Интервал 21 день.
	Этопозид 100 мг/м 2 в 1-3 дни Карбоплатин AUC=5 в 1 день Интервал 21 день.
	Иринотекан 65 мг/м 2 в 1,8 дни Цисплатин 75 мг/м 2 в 1 день Интервал 21 день
2-я линия
	Циклофосфан 1000 мг/м 2 в 1 день Доксорубицин 50 мг/м 2 в 1 день Винкристин 1 мг/м 2 в 1день Интервал 21 день.
Топотекан	1,5 мг/м 2 в 1-5 дни. Интервал 21 день
Схемы резерва (для 2-3 линий)
Этопозид (капсулы)	50 мг/м 2 с 1-7 дни внутрь Интервал 28 дней.
Иринотекан	100 мг/м2 еженедельно
Паклитаксел	80 мг/м 2 еженедельно №3. Перерыв 2 нед.

При дальнейшем прогрессировании или плохой переносимости используются схемы II-III линии CAV или топотекан (уровень достоверности Ib) , а также паллиативная ЛТ. Альтернативные схемы 2 -3 линии иринотекан или паклитаксел в монорежиме (уровень достоверности IIa)

При наличии метастазов в головном мозге проводится ЛТ на весь мозг в СД – 30-40 Гр.

Таргетная терапия оказалась неэффективной при МРЛ: многие таргетные препараты были изучены при этом заболевании, однако все они не изменили возможности лечения МРЛ

4. Реабилитация

• Рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

• Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака легкого: наблюдение пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения НМРЛ следует проводить каждые 3 месяца в течение первых трех лет и каждые 6 месяцев на четвертом и пятом году наблюдения с оценкой физикального состояния, УЗ исследования и выполнением рентгенографии грудной клетки/компьютерной томографии. Показано проведение МРТ головного мозга, скеннирования скелета – 1 раз в год. Через 5 лет после операции обследование проводится один раз в год.