Сестринский процесс 2.3.4 5 этапы. Основные этапы сестринского процесса

Медицинская сестра расспрашивает пациента о: - перенесенных ранее заболеваниях - отношении пациента к алкоголю; - особенностях питания; - аллергических реакциях на лекарства, продукты питания и пр.; - длительности заболевания, частоте обострений; - приеме лекарственных препаратов (название препарата, доза, регулярность приема, переносимость); - жалобах пациента в момент осмотра. Медицинская сестра проводит объективное обследование: - осмотр состояния кожных покровов и слизистых; цвет ладоней, наличие расчесов, «сосудистых звездочек», расширенных вен на передней брюшной стенке; - определение массы тела пациента; - измерение температуры тела; исследование пульса; - измерение артериального давления; - оценка размеров живота (наличие асцита); - поверхностная пальпация живота.

Все данные сестринского обследования документируются в сестринской истории болезни заполнением «Листа первичной сестринской оценки»

2.2.2. II этап сестринского процесса - выявление проблем пациента.

Цель:выявить трудности пациента и противоречия, возникшие в результате невозможности удовлетворения одной или нескольких потребностей.

Медицинская сестра рассматривает внешнюю реакцию пациента на то, что с ним происходит и выявляет проблемы пациента.

Проблемы пациента:

Действительные (настоящие): - боли в поясничной области; - олигурия; - слабость, быстрая утомляемость;

Головные боли; - нарушение сна; - раздражительность; - необходимость постоянно принимать лекарственные препараты; - недостаток информации о заболевании; необходимость отказа от приема алкоголя; - дефицит самоухода. Потенциальные: -ХПН (хроническая почечная недостаточность) - риск развития почечной энцефалопатии;

Возможность стать инвалидом.

2.2.3. III этап сестринского процесса - планирование сестринского ухода.

Медицинская сестра должна уметь ставить конкретные цели и составлять реальный план ухода с мотивацией каждого своего шага (табл.1).

Таблица 1

	Мотивация
1.Обеспечить питание в соответствии с щадящей диетой, ограничение режима двигательной активности.	Для улучшения функции почек
2.Обеспечить личную гигиену кожи и слизистых (обтирание, душ).	Профилактика кожного зуда
3.Следить за кратностью стула	Не допустить задержки стула
4.Наблюдать за функциональным состоянием пациента (пульс, АД, ЧДД)	Для своевременного распознавания и оказания помощи в случае возникновения осложнений
5.Своевременно и правильно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
6.Провести беседы: о необходимости соблюдения диеты и режима питания; о правилах приема лекарственных препаратов; о побочных эффектах лекарственной терапии	Для эффективного лечения и предупреждения осложнений
7.Обеспечить подготовку к исследованиям	Для правильно выполнения исследований
8. Следить за весом, диурезом	Для контроля состояния
9. Наблюдать за психическим состоянием пациента	Психоэмоциональная разгрузка

План ухода обязательно записывается в сестринской документации к осуществлению сестринского процесса.

2.2.4. IV этап сестринского процесса - реализация плана сестринского ухода.

Медицинская сестра выполняет намеченный план ухода.

1. Проведение беседы с пациентом и его родственниками о необходимости строго соблюдать диету с ограничением животных жиров и достаточным количеством белков, углеводов и витаминов. Дать памятку о питании (приложение 2). Запрещаются острые, жареные и маринованные блюда. При появлении признаков почечной энцефалопатии - ограничение белковой пищи. Питание дробное, не реже 4-5 раз в сутки. Категорически запрещается употребление любого алкоголя. Контроль за соблюдением диеты - преимущественно молочно-растительная витаминизированная пища с использованием в основном растительных жиров.

2. Обеспечение пациенту палатный режим. У ослабленных больных - постельный режим, при котором обеспечивается общий уход и удобное для больного положение в кровати. Ограничение физической нагрузки. 3. Осуществление личной гигиены, тщательный уход за кожей и слизистыми в случае появления сухости, расчесов и зуда кожи. 4. Информирование пациента о медикаментозном лечении (лекарственных препаратах, их дозе, правилах приема, побочных эффектах, переносимости).

6. Обеспечение пациенту условий для полноценного сна. 7. Контроль за: - соблюдением пациентом диеты, режима питания, двигательного режима; - передачами пациенту; - регулярным приемом лекарственных средств; - суточным диурезом; - массой тела; - состоянием кожных покровов; - симптомами кровотечения (пульсом и артериальным давлением). 8. Подготовка пациента к лабораторным и инструментальным методам исследования. 9. Соблюдение лечебно-охранительного и санитарно-эпидемиологического режимов.

10. Мотивация пациента на выполнение назначений врача и рекомендаций медицинской сестры.

11. Контроль за психическим состоянием пациента.

1. Сестринское обследование .

2. Сестринская диагностика.

3. Планирование сестринского вмешательства.

4. Реализация сестринского плана (сестринское вмешательство).

5. Оценка результата.

Этапы последовательны и взаимосвязаны.

1 этап СП - сестринское обследование .

Это сбор информации о состоянии здоровья пациента, его личности, образе жизни и отражение полученных данных в сестринской истории болезни.

Цель : создание информативной базы о пациенте.

Фундамент сестринского обследования составляет учение об основных жизненно важных потребностях человека.

Потребность есть физиологический и (или) психологиче­ский дефицит того, что существенно для здоровья и благополу­чия человека.

В сестринской практике используется классификация потреб­ностей Вирджинии Хендерсон (Модель сестринского дела В. Хендерсон, 1966 г.) , которая всё их многообразие свела к 14-ти наиболее важным и назвала их видами повседневной деятельности. В своей работе В. Хендерсон использовала теорию иерархии потребностей А. Маслоу (1943г.). По его теории, одни потребности для человека более существенны, чем др. Это позволило А. Маслоу классифицировать их по иерархической системе: от физиологических (низший уровень) до потребностей в самовыражении (высший уровень). А. Маслоу изобразил эти уровни потребностей в виде пирамиды, поскольку именно эта фигура имеет широкое основание (основу, фундамент), как и физиологические потребности человека, являются основой его жизнедеятельности (учебник стр. 78):

1. Физиологические потребности.

2. Безопасность.

3. Социальные потребности (общение).

4. Самоуважение и уважение.

5. Самовыражение.

Прежде чем думать об удовлетворении потребностей высшего уровня, необходимо удовлетворить потребности низшего порядка.

Учитывая реалии российского практического здравоохранения, отечественные исследователи С.А. Мухина и И.И. Тарновская предлагают осуществлять сестринскую помощь в рамках 10 фун­даментальных потребностей человека:

1. Нормальное дыхание.

3. Физиологические отправления.

4. Движение.

6. Личная гигиена и смена одежды.

7. Поддержание нормальной температуры тела.

8. Поддержание безопасности окружающей среды.

9. Общение.

10. Труд и отдых.

Основные источники информации о пациенте

пациент члены семьи, обзор

мед. персонал мед. документация данные спец. и мед.

друзья, обследований лит-ры

прохожие

Методы сбора информации о пациента

Таким образом, м/с оценивает следующие группы параметров: физиологические, социальные, психологические, духовные.

субъективную – включает чувства, эмоции, ощущения (жалобы) самого пациента относительно своего здоровья;

М/с получает два вида информации:

объективную – данные, которые получены в результате наблюдений и обследований, проводимых медсестры.

Следовательно, источники информации также разделяются на объективные и субъективные.

Сестринское обследование является независимым, и не может подменяться врачебным, т. к. задача врачебного обследования - назначить лечение, в то время как сестринского - предоставить мотивированный индивидуализированный уход.

Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определённой форме.

Сестринская история болезни - юридический протокол документ самостоятельной, профессиональной деятельности медсестры в рамках её компетенции.

Цель сестринской истории болезни - контроль за деятельностью медсестры, выполнением ею плана ухода и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры.

2 этап СП – сестринская диагностика

- это клиническое суждение медсестры, в котором дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состояние, с желательным указанием вероятной причины такой реакции.

Цель сестринской диагностики : проанализировать результаты обследования и определить, с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья, а так же определить направление сестринского ухода.

С точки зрения медицинской сестры, проблемы появляются то­гда, когда у пациента, в силу определенных причин (болезнь, трав­ма, возраст, неблагоприятная обстановка), возникают следующие затруднения:

1. Не может самостоятельно удовлетворить какие-либо из потребностей или у него возникают трудности в их удов­летворении (например, не может принимать пищу из-за болей при глотании, не может передвигаться без дополни­тельной опоры).

2. Пациент удовлетворяет свои потребности самостоятельно, но то, как он их удовлетворяет, не способствует сохранению его здоровья на оптимальном уровне (например, при­страстие к жирной и пряной пище чревато заболеванием пищеварительной системы).

Проблемы м.б. :

Существующие и потенциальные.

Существующие – это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент.

Потенциальные – те, которые не существуют, но могут появиться с течением времени.

По приоритетности проблемы классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные (приоритеты, следовательно, классифицируются аналогично).

К первичным относят проблемы, связанные с повышенным риском и требующие экстренной помощи.

Промежуточные не представляют серьезной опасности и допускают отсрочку сестринского вмешательства.

Вторичные проблемы не имеют прямого отношения к заболеванию и его прогнозу.

На основании выявленных проблем пациента медсестра приступает к постановке диагноза.

Отличительные особенности сестринского и врачебного диагнозов:

Врачебный диагноз сестринский диагноз

1. выявляет конкретное заболевание выявляет ответную реакцию пациента

или сущность патологического на болезнь или свое состояние

процесса

2. отражает врачебную цель – вылечить сестринскую – решение проблем

пациента при острой патологии пациента

или вывести заболевание в стадию

ремиссии при хронической

3. как правило, правильно поставленный меняется периодически

врачебный диагноз не меняется

Структура сестринского диагноза:

1 часть – описание ответной реакции пациента на болезнь;

2 часть – описание возможной причины такой реакции.

Например : 1ч. – нарушение в питании,

2ч. – связанное с низкими финансовыми возможностями.

Классификация сестринских диагнозов (по характеру реакции пациента на болезнь и своё состояние).

Физиологические (например, пациент не удерживает мочу при напряжении). Психологические (например, пациент боится не проснуться после наркоза).

Духовные - проблемы высшего порядка, связанные с пред­ставлениями человека о его жизненных ценностях, с его вероисповеданием, поисками смысла жизни и смерти (одиночество, чувство вины, страх смерти, потребность в святом причастии).

Социальные - социальная изоляция, конфликтная ситуация в семье, финансовые или бытовые проблемы, связан­ные с выходом на инвалидность, переменой места житель­ства и т.д.

Таким образом, в модели В. Хендерсон сестринский диагноз всегда отражает дефицит самоухо­да, имеющийся у пациента, и направлен на его замещение и пре­одоление. Как правило, у пациента одновременно диагностируется не­сколько проблем, связанных со здоровьем. Проблемы пациента учитываются одновременно: сестра решает все проблемы, которые ставит, в порядке их значимости, начи­ная с самых важных и далее по порядку. Критерии выбора порядка значимости проблем пациента:

Главное, по мнению самого пациента, самое тягостное и па­губное для него либо препятствующее осуществлению самоухода;

Проблемы, способствующие ухудшению течения заболевания и высокому риску развития осложнений.

3 этап СП – планирование сестринского вмешательства

Это определение целей и составление ин­дивидуального плана сестринского вмешательства отдельно для каждой проблемы пациента, в соответствии с порядком их значи­мости.

Цель : Исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные проблемы, разработать стратегию достижения поставленных целей (план), определить критерий их выполнения.

Для каждой приоритетной проблемы записываются конкретные цели ухода, а для каждой конкретной цели нужно подобрать конкретное сестринское вмешательство.

Приоритетная проблема – конкретная цель – конкретное сестринское вмешательство

В сестринской практике цель - это ожидаемый конкретный положительный результат сестринского вмешательства по опреде­лённой проблеме пациента.

Требования, предъявляемые к целям:

1. Цель должна соответствовать поставленной проблеме.
2. Цель должна быть реальной, достижимой, диагностичной (возможность проверки достижения).
3. Цель должна быть сформулирована в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.
4. Цель должна быть сосредоточена на пациенте, то есть должна формулироваться «от пациента», отражать то существенное, что получит пациент в результате сестринского вмешательства.
5. Цели должны быть конкретными , следует избегать рас­плывчатых общих формулировок («пациент будет чувство­вать себя лучше», «у пациента не будет дискомфорта», «па­циент будет адаптирован).
6. Цели должны иметь конкретные сроки их достижения.
7. Цель должна быть понятна пациенту, его семье, а также другим медицинским работникам.
8. Цель должна предусматривать только положительный результат:

Уменьшение или полное исчезновение симптомов, вызывающих страх у пациента или тревогу у сестры;

Улучшение самочувствия;

Расширение возможностей самоухода в рамках фундаментальных потребностей;

Изменение отношения к своему здоровью.

Виды целей

Краткосрочные Долгосрочные

(тактичные) (стратегические).

Структура цели

исполнение критерий условие

(действие) (дата, время, расстояние) (с помощью кого или чего-либо)

Например, пациент пройдет с помощью костылей 7 метров на восьмой день.

Четко сформулированные цели ухода сестринского ухода позволяют м/с составить план по уходу за пациентом.

План - это письменное руководство, предусматривающее последовательность и фазность сестринских вмешательств, необходимых для достижения целей ухода.

Стандарт плана по уходу – базовый уровень сестринского обслуживания, обеспечивающий качественный уход по определенной проблеме пациента, вне зависимости от конкретной клинической ситуации. Стандарты могут быть приняты как на федеральном, так и на местном уровне (департаменты здра­воохранения, конкретное лечебно-профилактическое учреждение). Примером стандарта сестринской практики может служить ОСТ «Протокол ведения больных. Профилактика пролежней».

Индивидуальный план по уходу – письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление действий м/с, необходимых для достижения целей ухода по определенной проблеме пациента, с учетом конкретной клинической ситуации.

Планирование обеспечивает:

· преемственность сестринского ухода (координирует работу сестринской бригады, помогает поддерживать связь с др. специалистами и службами);

· снижение риска некомпетентного ухода (позволяет контролировать объём и правильность оказания сестринской помощи);

· возможность определения экономических затрат.

В конце третьего этапа сестра в обязательном порядке согла­совывает свои действия с пациентом и его семьёй.

4 этап СП – сестринское вмешательство

Цель : Сделать все необходимое для выполнения плана ухода за пациентом.

Центральны пунктом сестринского вмешательства, всегда является дефицит в способности пациента удовлетворять свои потребности.

1. – пациент не может осуществлять самоуход;

2. – пациент может осуществлять самоуход частично;

3. – пациент может осуществлять самоуход полностью.

В связи с этим различны и системы сестринского вмешательства:

1 – полностью компенсирующая система помощи (параличи, бессознательное состояние, запреты пациенту на перемещение, психические нарушения);

2 – частичная система помощи (большинство пациентов, находящихся в стационаре);

3 – консультативно-поддерживающая система (амбулаторное обслуживание).

Типы сестринских вмешательств:

5 этап СП – оценка результата

– это анализ ответных реакций пациента на сестринское вмешательство.

Цель : Определить, в какой степени достигнуты, поставленные цели (анализ качества сестринской помощи)

Процесс оценки включает;

1 – определение достижения цели;

2 – сравнение с ожидаемым результатом;

3 – формулировка выводов;

4 – отметка в сестринской документации эффективности плана ухода.

Реализация каждого пункта плана по уходу за пациентом приводит в общем случае к новому состоянию пациента, которое может быть:

Лучше прежнего состояния

Без изменений

Хуже прежнего

Оценка осуществляется сестрой непрерывно, с определённой периодичностью, которая зависит от состояния пациента и характе­ра проблемы. Например, оценка в отношении одного пациента бу­дет производиться в начале и в конце смены, а в отношении другого - каждый час.

Если поставленные цели достигнуты и проблема решена, м/с должна удостоверить это, расписавшись под соответствующей целью и поставить дату.

К основным критериям эффективности сестринской помощи относятся:

Прогресс в достижении целей;

Ответная положительная реакция пациента на вмешательство;

Соответствие полученного результата ожидаемому.

Если же, цель не достигнута, необходимо:

Выявить причину – поиск допущенной ошибки.

Изменить саму цель, сделать ее более реалистичнее.

Пересмотреть сроки.

Ввести необходимые коррективы в план сестринской помощи

ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Как вы понимаете смысл определения: сестринское дело есть способ удовлетворения жизненно важных потребно­стей человека? Приведите примеры связи проблем пациен­та, требующих вмешательства сестры, с нарушением удов­летворения потребностей его организма в ситуации болезни.
2. Почему сестринский процесс называют круговым и циклическим процессом?
3. Охарактеризуйте различия традиционного и современного подхода к организации сестринской помощи пациенту.
4. Правильно ли сформулирована цель сестринского вмеша­тельства: медсестра обеспечит полноценный сон пациен­та? Приведите свой вариант.
5. Почему сестринскую историю болезни называют зеркалом, отражающим квалификацию и уровень мышления медицин­ской сестры?

Тема: «ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ.

ИНФЕКЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ. ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ»

План:

· Понятие о ВБИ.

· Основные факторы, способствующие распространенности ВБИ.

· Возбудители ВБИ.

· Источники ВБИ.

· Инфекционный процесс. Цепочка инфекционного процесса.

· Понятие о санитарно-эпидемиологическом режиме и его роли в профилактике ВБИ.

· Приказы МЗ, регламентирующие санитарно-эпидемиологический режим в ЛПУ.

· Понятие о деконтаминации. Уровни обработки рук.

Целью пятого этапа является оценка реакции пациента на сестринский уход, анализ качества оказанной помощи, оценка полученных результатов и подведение итогов.

Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторы:

§ оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода;

§ оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства, на медперсонал, лечение, удовлетворенности фактом пребывания в стационаре, пожеланий;

§ оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем пациента.

Оценка осуществляется сестрой непрерывно, с определённой периодичностью, которая зависит от состояния пациента и характе­ра проблемы.

Например, оценка в отношении одного пациента будет производиться вначале и в конце смены, а в отношении другого - каждый час.

Аспекты оценки:

§ Достижение целей по проблемам пациента.

§ Появление новых проблем, требующих внимания сестры.

Пятый этап наиболее сложен, поскольку требует от медицин­ской сестры умения мыслить аналитически: сестра сравнивает имеющиеся результаты с желаемыми, пользуясь оценочными кри­териями . В качестве оценочных критериев могут быть использованы слова и(или) поведение пациента, данные объективного ис­следования, информация от окружения пациента.

Например , при обезвоживании в качестве оценочного критерия может выступать водный баланс, а при выяснении уровня боли соответствующие цифровые шкалы.

Если проблема решена, сестра должна обоснованно удостове­рить это в сестринской истории болезни.

Если цели не удалось достигнуть, следует выяснить причины неудачи и внести необходимую корректировку в план сестринской помощи. В поисках ошибки необходимо ещё раз поэтапно проана­лизировать все действия сестры.

Например, небрежно собрав информацию о пациенте на пер­вом этапе и приступив к его обучению по самовведению инсулина, сестра неожиданно выяснила, что пациент страдает дефектом зре­ния и не видит деления на шприце, а значит, не может контролиро­вать дозу инсулина. Сестра должна внести коррекцию: посовето­вать пациенту приобрести инсулиновую шприц-ручку, шприц с на­кладной лупой или обучить этому близких.

При необходимости план сестринских мероприятий пересматривается, прерывается или изменяется. Когда намеченные цели не достигаются, то оценка дает возможность увидеть факторы, мешающие их достижению. Если конечный результат сестринского процесса приводит в неудаче, то сестринский процесс повторяется последовательно для нахождения ошибки и изменения плана сестринских вмешательств.

Систематический процесс оценки требует от медсестры навыка мыслить аналитически при сравнении ожидаемых результатов с достигнутыми. Если поставленные цели достигнуты, проблема решена, то медицинская сестра удостоверяет это, сделав соответствующую запись в сестринской истории болезни, расписывается и проставляет дату.

Пример №1. У пациента 65-ти лет, отмечается непроизвольное выделение мочи по каплям, эпизодически порцией без позыва на мочеиспускание. Он вдовец, живет со своим сыном и невесткой в 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. У него один внук 15 лет, который горячо любит деда. Пациент обеспокоен возвращением домой, потому что не знает, как семья отреагирует на его проблему. Сын и внук ежедневно навещают отца, но он отказывается встретиться с ними, целыми днями лежит, отвернувшись к стене, плохо спит.

У пациента страдает удовлетворение потребностей: ВЫДЕЛЯТЬ, БЫТЬ ЗДОРОВЫМ, БЫТЬ ЧИСТЫМ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ОБЩАТЬСЯ, РАБОТАТЬ. В связи с этим можно выделить проблемы:

1) недержание мочи;

2) тревога о своем состоянии;

3) нарушение сна;

4) отказ от встреч с близкими людьми;

5) высокий риск нарушения целостности кожных покровов и появления опрелости в паховой области.

ПРИОРИТЕТНАЯ ПРОБЛЕМА ПАЦИЕНТА: недержание мочи. Исходя из нее, медсестра ставит цели в работе с больным.

Краткосрочные цели:

а) к концу недели пациент осознает, что при соответствующем лечении это тягостное явление уменьшится или пройдет,

6) к концу недели пациент осознает, что при соответствующей организации ухода это явление не будет создавать дискомфорта для окружающих.

Долгосрочные цели: пациент будет психологически подготовлен к жизни в семье к моменту выписки.

1. Медсестра обеспечит изоляцию пациента (отдельная палата, ширма).

2. Медсестра будет беседовать с пациентом о его проблеме ежедневно по 5-10 минут.

3. Медсестра даст совет пациенту не ограничивать количество потребляемой жидкости.

4. Медсестра обеспечит постоянное пользование мужским мочепри-емником ночью и съемным мочеприемником в дневное время.

5. Медсестра обеспечит ежедневное обеззараживание мочеприемника и обработку его раствором перманганата калия, 1% раствором хлористоводородной кислоты или 0,5% осветленным раствором хлорной извести для уничтожения аммиачного запаха.

6. Медсестра будет следить за гигиеной постели: матрац будет обтянут клеенкой, постельное и нательное белье будет меняться после каждого случая мочеиспускания в кровать.

7. Медсестра обеспечит гигиену кожи паховой области (подмывания и обработка вазелином или детским кремом не реже трех раз в день).

8. Медсестра обеспечит проветривание помещения не реже 4-х раз в день по 20 минут и использование дезодораторов.

9. Медсестра обеспечит влажную уборку палаты не реже 2-х раз в сутки.

10. Медсестра будет наблюдать за цветом, прозрачностью и запахом мочи.

11. Медсестра обучит родственников пациента особенностям домашнего ухода.

12. Медсестра обеспечит достаточно времени для обсуждения проблем пациента ежедневно, акцентируя его внимание на современных средствах ухода при недержании (съемные мочеприемники, впитывающие трусы и пеленки с дезодорирующим эффектом, средства для профилактики опрелостей). Сестра ознакомит пациента с литературой по этому вопросу.

13. Медсестра проведет беседу с родственниками о необходимости психологической поддержки пациента.

14. Медсестра будет поощрять проявление внимания семьи пациента по отношению к нему без личного контакта несколько дней (передачи, записки, цветы, сувениры).

15. Медсестра будет поощрять родственников навещать его и проинформирует их о должном поведении.

16. Медсестра обеспечит прием седативных препаратов и транквилизаторов, по назначению врача.

17. Медсестра обеспечит знакомство с пациентом, страдающим недержанием мочи и адаптированным к своему состоянию.

Вопросы для самоподготовки

1. Сущность третьего этапа сестринского процесса.

2. Перечислите основные компоненты цели.

3. Перечислите требования к постановке целей:

4. Расскажите, как правильно составить план сестринских вмешательств.

5. Сущность четвертого этапа сестринского процесса.

6. Перечислите и охарактеризуйте категории сестринского вмешательства:

§ независимое,

§ зависимое,

§ взаимозависимое.

7. Сущность пятого этапа сестринского процесса.

8. Перечислите источники и критерии оценки сестринского ухода.

Литература

Основные источники:

Учебники

1. Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: Учебник. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.

2. Мухина С. А. , Тарновская И. И. «Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела» Москва Издательская группа «Гэотар-Медиа» 2008.

3. Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основы сестринского дела. – Ростов е/д.: Феникс, 2002. – (Медицина для вас).

4. Основы сестринского дела: введение в предмет, сестринский процесс. ∕Составитель С.Е. Хвощёва. – М.: ГОУ ВУНМЦ по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию, 2001.

5. Островская И.В., Широкова Н.В. Основы сестринского дела: Учебник. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.

Дополнительные источники:

6. Сестринский процесс: Учеб. пособие: Пер. с англ. ∕Под общ. ред. Проф. Г.М. Перфильевой. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.

7. Шпирина А.И., Коноплёва Е.Л., Евстафьева О.Н. Сестринский процесс, универсальные потребности человека в здоровье и болезни ∕Уч. Пособие для преподавателей и студентов. М.; ВУНМЦ 2002.

Сестринский процесс - метод научно обоснованных и осуществляемых на практике медицинской сестрой своих обязанностей по оказанию помощи пациенту.

Цель сестринского процесса – обеспечение приемлемого качества жизни пациента в болезни, то есть обеспечение максимально возможного для пациента в его состоянии физического, психического и духовного комфорта.

Значение сестринского процесса для сестринской практики:

Определяет конкретные потребности пациента в уходе, обеспечивает участие самого пациента в уходе;

Способствует выделению из ряда существующих потребностей приоритетов по уходу и прогнозирует ожидаемые результаты ухода;

Определяет план действий медсестры, стратегию, направленную на удовлетворение нужд пациента;

С его помощью оценивается эффективность проведенной сестрой работы, ее профессионализм. И самое главное, сестринский процесс гарантирует качество оказания сестринской помощи.

Сестринский процесс состоит из пяти этапов, каждый из которых является существенной стадией в решении приоритетной проблемы и тесно связан с остальными четырьмя:

Сестринское оценка эффективности

обследование сестринского процесса

Интерпретация реализация

полученных данных сестринского плана

и формулирование

приоритетной проблемы

(сестринская диагностика) планирование

сестринской помощи

Вывод: сестринский процесс представляет собой последовательную смену действий (этапов), выполняемых медсестрой по отношению к пациенту с целью предупреждения, уменьшения и сведения до минимума возникающих у него проблем и трудностей, связанных со здоровьем.

Первый этап – сестринское обследование.

Это текущий процесс сбора и оформления информации о состоянии здоровья и степени удовлетворения потребностей пациента.

Цель этапа – создание информационной базы о пациенте.

Виды сестринской информации

Субъективный Объективный

Источники информации

Методы получения информации.

Медсестра должна собрать информацию и оценить следующие группы параметров :

1. Состояние основных функциональных систем организма.

2. Эмоциональный и интеллектуальный фон, диапазон адаптации к стрессам.

3. Способность к осуществлению самоухода.

4. Социологические данные.

5. Данные об окружающей среде («факторы риска»).

Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определённой форме.

Сестринская история болезни - юридический протокол документ самостоятельной, профессиональной деятельности медсестры в рамках её компетенции.

Документация данных даёт возможность:

· выявить дефицит обслуживания пациента,

· раскрывает полную информацию о проделанной работе,

· наглядно показывает динамику состояния пациента,

· обеспечивает преемственности и системной подход в организации сестринского ухода,

· помогает осуществить само - и взаимоконтроль.

С учебным образцом сестринской истории болезни Вы можете ознакомиться в приложении.

Вывод: таким образом, на 1 этапе медсестра получает два вида информации:

субъективную – включает чувства, эмоции, ощущения (жалобы) самого пациента

относительно своего здоровья;

объективную – данные, которые получены в результате наблюдений и обследований, проводимых медсестрой.

Второй этап - сестринская диагностика.

Это становление настоящих или возможных в будущем отклонений от комфортного состояния и формулирование приоритетной проблемы / сестринского диагноза /.

Цель этапа – определение возникающих у пациента проблем, установление факторов, вызывающих развитие этих проблем, выявление тех качеств пациента, которые могут способствовать предупреждению или разрешению его проблем.

С точки зрения медицинской сестры, проблемы появляются то­гда, когда у пациента, в силу определенных причин (болезнь, трав­ма, возраст, неблагоприятная обстановка), возникают следующие затруднения:

1. Не может самостоятельно удовлетворить какие-либо из потребностей или у него возникают трудности в их удов­летворении (например, не может принимать пищу из-за болей при глотании, не может передвигаться без дополни­тельной опоры).

2. Пациент удовлетворяет свои потребности самостоятельно, но то, как он их удовлетворяет, не способствует сохранению его здоровья на оптимальном уровне (например, при­страстие к жирной и пряной пище чревато заболеванием пищеварительной системы).

Проблемы пациента.

Настоящие /существующие/ Потенциальные

* Физиологические

* Социальные

* Психологические

* Духовные

Существующие – это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент:

Потенциальные – те, которые не существуют, но могут появиться с течением времени.

По приоритетности проблемы классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные (приоритеты, следовательно, классифицируются аналогично).

К первичным относят проблемы, связанные с повышенным риском и требующие экстренной помощи.

Промежуточные не представляют серьезной опасности и допускают отсрочку сестринского вмешательства.

Вторичные проблемы не имеют прямого отношения к заболеванию и его прогнозу.

Приоритетная проблема /сестринский диагноз/ - это клиническое суждение медсестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь или своё состояние с желательным указанием вероятной причины этой реакции.

В 1987 году на первой международной конференции в Калгари большое внимание было уделено проблемам сестринской диагностики.

В 1991 году сестринский диагноз был внесён в стандарты сестринской деятельность США.

В 1992 году Х конференция сестёр США одобрила перечень из 109 сестринских диагнозов.

Вскоре понятие «сестринский диагноз» становится международным.

В настоящее время в РФ понятие «сестринский диагноз» не имеет официального признания.

На основании выявленных проблем пациента медсестра приступает к постановке диагноза.

Отличительные особенности сестринского и врачебного диагнозов:

Структура сестринского диагноза:

1 часть – описание ответной реакции пациента на болезнь;

2 часть – описание возможной причины такой реакции.

Например : 1ч. – нарушение в питании,

2ч. – связанное с низкими финансовыми возможностями.

Вывод: проблемы возникают у пациента тогда, когда есть трудности в удовлетворении потребностей. Медсестра рассматривает не само заболевание, а реакцию пациента на болезнь и изменение состояния здоровья.

Третий этап - планирование сестринской помощи.

Э то определение целей и составление ин­дивидуального плана сестринского вмешательства отдельно для каждой проблемы пациента, в соответствии с порядком их значи­мости.

Цель: Исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные проблемы, разработать стратегию достижения поставленных целей (план), определить критерий их выполнения.

Во время планирования сестра устанавливает приоритеты, определяет цели, ожидаемые результаты, и формулирует план сестринского ухода.

Приоритет – это то, что наиболее тяготит пациента в настоящей момент, является для него главным сейчас или может ухудшить его здоровье, благополучие.

Критерии выбора приоритетности /значимости/ проблем пациента:

Главное, по мнению самого пациента, самое тягостное и па­губное для него, либо препятствующее осуществлению самоухода;

Проблемы, способствующие ухудшению течения заболевания и высокому риску развития осложнений.

В сестринской практике цель - это ожидаемый конкретный результат сестринского вмешательства по опреде­лённой проблеме пациента.

При постановке целей медсестра учитывает следующие требования:

· должны быть реальными, достижимыми, диагностичными (иметь возможность проверки),

· иметь конкретные сроки их достижения:

Краткосрочные – не более 1 недели,

Долгосрочные – несколько недель, месяцев, лет,

· находиться в пределах сестринской компетенции, а не врачебной,

Уменьшение или полное исчезновение симптомов, вызывающих страх у пациента или тревогу у сестры,

Улучшение самочувствия,

Расширение возможностей самоухода в рамках фундаментальных потребностей;

изменение отношения к своему здоровью,

· формулироваться от имени пациента /семьи/, т.е. быть понятными пациенту.

Структура цели

исполнение критерий условие

(действие) (дата, время, расстояние) (с помощью кого или чего-либо)

Например, пациент пройдет с помощью костылей 7 метров на восьмой день.

План – это письменное руководство по уходу, который содержит подробное перечисление всех действий медсестры согласованно с пациентом, необходимых для достижения поставленных целей.

План:

· координирует работу сестринской бригады,

· обеспечивает преемственность сестринского ухода,

· помогает поддерживать связь с другими специалистами в области здравоохранения,

· уменьшает риск не компетентного или не аккуратного ухода,

· предусматривает участие пациента и его семьи в обеспечении ухода.

При составлении плана ухода сестра может руководствоваться соответствующим стандартом сестринского вмешательства.

Стандарт (стандартный план ухода )– это перечень мероприятий, обеспечивающий качественный уход за пациентом по данной проблеме, это

минимальный обязательный уровень качества сестринского обслуживания.

Стандарты могут быть приняты как на федеральном, так и на местном уровне (департаменты здравоохранения, конкретное лечебно-профилактическое учреждение). Примером стандарта сестринской практики может служить ОСТ «Протокол ведения больных. Профилактика пролежней».

Индивидуальный план по уходу – письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода по определенной проблеме пациента, с учетом конкретной клинической ситуации.

Вывод: На третьем этапе медсестра для каждой приоритетной проблемы записывает конкретные цели ухода, а для каждой конкретной цели подбирает конкретное сестринское вмешательство.

13. Понятие о сестринском процессе, его цель и пути достижения

В настоящее время сестринский процесс является сердцевиной сестринского образования и создает теоретическую научную базу сестринской помощи в России.

Сестринский процесс – это научный метод сестринской практики, систематический путь определения ситуации, в которой находятся пациент и медсестра, и возникающих в этой ситуации проблем в целях выполнение плана ухода, приемлемого для обеих сторон.

Сестринский процесс является одним из основных и неотъемлемых понятий современных моделей сестринского дела.

Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма.

Достижение цели сестринского процесса осуществляется путем решения следующих задач:

1) создания базы информационных данных о пациенте;

2) определения потребностей пациента в сестринском уходе;

3) обозначения приоритетов в сестринском обслуживании, их первоочередности;

4) составления плана ухода, мобилизации необходимых ресурсов и реализации плана, т. е. оказания сестринской помощи прямо и косвенно;

5) оценки эффективности процесса ухода за пациентом и достижения цели ухода.

Сестринский процесс несет новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, умения индивидуализировать и систематизировать уход. Конкретно он подразумевает использование научных методов определения медико-санитарных потребностей пациента, семьи или общества, и на этой основе отбор тех из них, которые могут быть наиболее эффективно удовлетворены посредством сестринского ухода.

Сестринский процесс – динамичный, цикличный процесс. Информация, полученная при оценке результатов ухода, должна лечь в основу необходимых изменений, последующих вмешательств, действий медицинской сестры.

14. Этапы сестринского процесса, их взаимосвязь и содержание каждого этапа

I этап – сестринское обследование или оценка ситуации для определения потребностей пациента и необходимых для сестринского ухода ресурсов.

II этап – сестринское диагностирование, определение проблем пациента или сестринских диагнозов. Сестринский диагноз – это состояние здоровья пациента (нынешнее и потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны медсестры.

III этап – планирование необходимой помощи пациенту.

Под планированием надо понимать процесс формирования целей (т. е. желаемых результатов ухода) и сестринских вмешательств, необходимых для достижения этих целей.

IV этап – реализация (осуществление плана сестринского вмешательства (ухода)).

V этап – оценка результатов (итоговая оценка сестринского ухода). Оценка эффективности предоставленного ухода и его коррекция в случае необходимости.

Документация сестринского процесса осуществляется в сестринской карте наблюдения за состоянием здоровья пациента, составной частью которой является план сестринского ухода.

15. Принципы ведения документации

1) четкость в выборе слов и в самих записях;

2) краткое и недвусмысленное изложение информации;

3) охват всей основной информации;

4) использование только общепринятых сокращений.

Каждой записи должны предшествовать дата и время, а в конце записи стоять подпись сестры, составляющей отчет.

1. Описывайте проблемы пациента его собственными словами. Это поможет вам обсуждать с ним вопросы ухода, а ему лучше понять план ухода.

2. Называйте целями то, чего хотите добиться вместе с пациентом. Умейте сформулировать цели, например: у пациента будут отсутствовать (или уменьшатся) неприятные симптомы (укажите, какие), далее укажите срок, за который, по вашему мнению, произойдет изменение в состоянии здоровья.

3. Составляйте индивидуальные планы ухода за пациентом, опираясь на стандартные планы ухода. Это сократит время написания плана и определит научный подход к сестринскому планированию.

4. Храните план ухода в удобном для вас, пациента и всех, кто участвует в сестринском процессе месте, и тогда любой член бригады (смены) сможет им воспользоваться.

5. Отмечайте срок (дату, срок, минуты) реализации плана, укажите, что помощь была оказана в соответствии с планом (не дублируйте записи, экономьте время). Поставьте подпись в конкретном разделе плана и внесите туда дополнительную информацию, которая не была запланирована, но потребовалась. Проведите коррекцию плана.

6. Привлекайте пациента к ведению записей, связанных с самопомощью или, например, с учетом водного баланса суточного диуреза.

7. Обучите всех участвующих в уходе (родственников, вспомогательный персонал) выполнять определенные элементы ухода и регистрировать их.

Период внедрения сестринского процесса достаточно долгий, поэтому могут возникнуть следующие проблемы, связанные с документацией:

1) невозможность отказа от старых методов ведения документации;

2) дублирование документации;

3) план ухода не должен отвлекать от главного – "оказания помощи". Чтобы этого не было, важно рассматривать документацию как естественное развитие непрерывности помощи;

4) документация отражает идеологию своих разработчиков и зависит от модели сестринского дела, поэтому может изменяться.

16. Методы сестринских вмешательств

Сестринская помощь планируется на основе нарушения удовлетворения потребностей пациента, а не на основе медицинского диагноза, т. е. заболевания.

Методы сестринских вмешательств могут являться и способами удовлетворения потребностей.

Предлагается использовать следующие методы:

1) оказание доврачебной помощи;

2) выполнение врачебных назначений;

3) создание комфортных условий для пациента с целью удовлетворения его основных потребностей;

4) оказание психологической поддержки и помощи пациенту и его семье;

5) выполнение технических манипуляций, процедур;

6) осуществление мероприятий по профилактике осложнений и укреплению здоровья;

7) организация обучения проведения бесед и консультирования пациента и членов его семьи. Планирование необходимого ухода осуществляется на основании классификатора сестринских действий согласно МКСП (международному классификатору сестринской практики).

Различают три типа сестринских вмешательств:

1) зависимые;

2) независимые;

1) получите четкое представление о пациенте до начала планирования ухода;

2) попытайтесь определить, что нормально для пациента, как он видит свое нормальное состояние здоровья и какую помощь может себе оказать сам;

3) определите неудовлетворенные потребности пациента в уходе;

4) установите эффективное общение с пациентом и привлеките его к сотрудничеству;

5) обсудите с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты в уходе;

6) определите степень независимости пациента в уходе (независим, частично зависим, полностью зависим, с помощью кого);