Перкуссия сердца. Техника и правила перкуссии сердца

Сердце и магистральные сосуды получают хорошее отражение при применении рентгенологических методик исследования, так как они отчетливо выделяются на фоне рентгенопрозрачных легочных полей. При рентгенографии используют переднюю прямую и левую боковую проекции (рис. 7.1). Косые (правую и левую) проекции в настоящее время применяют намного реже (как малоинформативные) для снижения лучевой нагрузки на пациента. На прямой передней рентгенограмме сердце выглядит как однородное затемнение в центре грудной полости, имеющее форму косо расположенного овала (овалоовоида, эллипсоида), нижний полюс которого (верхушка сердца) смещен влево. Вверху изображение сердца сливается с тенью средостения, образованного преимущественно магистраль-

Рис. 7.1. Прямая (слева) и левая боковая (справа) рентгенограммы органов грудной клетки. На схемах внизу: 1 - левое предсердие; 2 - ушко левого предсердия; 3 - левый желудочек; 4 - правый желудочек; 5 - правое предсердие; 6 - аорта; 7 - легочная артерия; 8 - корень легкого; 9 - трахея

ными сосудами. Между сердцем и сосудистым пучком с обеих сторон отчетливо прослеживаются выемки, называемые талией сердца. Сердце как бы подвешено в грудной клетке к сосудистому пучку, располагаясь верхушкой и нижним полюсом ПЖ на диафрагме, ближе к передней стенке грудной клетки. Чем ниже расположена диафрагма, тем ближе к вертикальному положению оказывается сердце и тем менее выражена его талия. Внизу тень сердца, как правило, не видна. Она сливается с тенью диафрагмы, образуя сердечно-диафрагмальные углы. Срединная тень сердца расположена асимметрично: справа от срединной линии 1/з массива, слева - 2/з.

При рентгенографии в передней прямой проекции камеры сердца и сосуды, выходя на контур, образуют дуги. В норме по контуру срединной тени справа различают две дуги, а слева - четыре. Нормальное соотношение между дугами сердца сохраняются независимо от телосложения человека и глубины его дыхания.

Правый атриовазальный угол, образующий талию сердца справа, делит правый контур сердца на две дуги: верхнюю, или первую, и нижнюю, или вторую. Первая дуга (при исследовании в вертикальном положении пациента) образована преимущественно восходящим отделом аорты, а также верхней полой веной. Вторая нижняя дуга справа представлена краем правого предсердия. Протяженность первой и второй дуг справа примерно одинакова. Наиболее отдаленная точка правого контура сердца от срединной линии на выпуклости второй дуги отстоит от правого края позвоночника на 1-2 см. Слева первая верхняя дуга контура сердечной тени образована дугой и нисходящей частью аорты, вторая дуга - левой ветвью ЛА, третья - ушком левого предсердия, четвертая - ЛЖ. Третья дуга определяется не всегда. Первая дуга справа и первая дуга слева отстоят от срединной линии на 3-4 см. Дуга аорты расположена на 1,5-2,0 см ниже уровня грудинно-ключичных сочленений. Длина и выпуклость второй и третьей дуг левого контура сердца, образующих талию сердца слева, примерно одинаковы и имеют протяженность около 2 см каждая. Наружный край ЛЖ сердца (четвертая дуга левого контура) расположен медиальнее левой среднеключичной линии на 1,5-2,0 см. Сердечно-легочный коэффициент, определяемый как отношение поперечника сердца к поперечнику грудной полости, должен быть меньше или равен 0,5 (рис. 7.2).

В левой боковой проекции по переднему контуру сердца образуются две дуги. Первая дуга является тенью восходящей части аорты. Вторая дуга сформирована ПЖ и пульмональным конусом. Задняя дуга сердца образована левым предсердием (ЛП).

Наилучшим образом особенности строения камер сердца визуализируются при КТ (рис. 7.3) и МРТ (рис. 7.4). Изучение этих изображений облегчает распознавание анатомических структур, видимых на обзорных рентгенограммах.

Правое предсердие (ПП) имеет шарообразную форму с ушком, отходящим вверх вперед и вправо. Полые вены впадают в предсердие в проекции его задней стенки. Трехстворчатый клапан расположен на переднемедиальной поверхности. Общая толщина миокарда ПП и прилегающего к ней перикарда не превышает 2-3 см. На прямой рентгенограмме ПП образует правую нижнюю дугу контура сердца.

ПЖ имеет треугольную форму с вершиной, направленной влево и вниз. Клапан ЛА расположен выше и медиальнее трехстворчатого клапана и отделен от последнего мышечным гребнем. Выходной

Рис. 7.2. Параметры сердечной тени на прямой рентгенограмме:

АЛ - срединная линия тела; ВК - левая срединно-ключичная линия;

ГД - 1 дуга левого контура; ДЕ - 2 дуга левого контура; ЕЖ - 3 дуга левого

контура; ЖЗ - 4 дуга левого контура; РК - 1 дуга правого контура; ПР -

2 дуга правого контура; СТ = 2 см; УА = АБ = 4 см, ДЕ = ЕЖ = 2 см, КЛ

2 см, ЛМ = 2 см, ПР = РС, ОИ = 2 см

Рис. 7.3. Компьютерная томография сердца. Трехмерная реконструкция по результатам спиральной многорядной томографии с синхронизацией по ЭКГ

Рис. 7.4. Магнитно-резонансная томография сердечно-сосудистой системы. Сердце, малый и большой круг кровообращения. Аневризма абдоминального отдела аорты

отдел ПЖ расположен спереди и левее луковицы аорты. Для ПЖ характерна выраженная трабекулярность, и потому вычислить толщину миокарда (приблизительно 3-6 мм) довольно трудно. На прямой рентгенограмме ПЖ не участвует в формировании контуров сердца, а на боковой - образует передний контур сердца.

ЛП имеет овоидную форму с коротким диаметром в переднезаднем направлении. В проекции задней стенки в него впадают 4 легочные вены (верхняя и нижняя с обеих сторон). Митральный клапан расположен по нижнее-передне-латеральной стенке. ЛП также имеет ушко, расположенное на верхнелатеральной поверхности, которое на прямой рентгенограмме формирует вторую дугу левого контура сердца. В боковой проекции ЛП формирует задний контур сердца.

ЛЖ имеет яйцевидную форму с верхушкой, направленной вперед-влево-вниз. Аортальный и митральный клапаны расположены в основании ЛЖ (аортальный выше и правее митрального). Аортальный конус (выходной отдел ЛЖ) лежит позади легочного конуса ПЖ. Направляясь вверх и вправо, первый пересекает последний, из-за чего аортальное отверстие расположено позади и правее от отверстия легочного ствола. Отчетливо выявляется миокард стенок и верхушки ЛЖ и межжелудочковой перегородки, передняя и задняя

сосочковые (папиллярные) мышцы. Мышечные трабекулы располагаются в основном на диафрагмальной поверхности и в области верхушки. Миокард ЛЖ имеет неодинаковую толщину в различных сегментах, а в одних и тех же сегментах существенно изменяется в различные фазы сердечной деятельности. При КТ и МРТ без синхронизации исследований по ЭКГ средняя толщина миокарда составляет 10-12 мм и колеблется в пределах от 7 до 18 мм. В систолу толщина миокарда в разных сегментах составляет 10-20 мм. Систолическое утолщение миокарда (разность между толщиной миокарда в систолу и диастолу) по сегментам колеблется в широких пределах - от 2 до 12 мм, а отношение систолического утолщения к толщине миокарда - от 10 до 56%. На прямых рентгенограммах ЛЖ формирует 4 дугу левого контура сердца.

Небольшое углубление на поверхности сердца между левым и правым желудочками соответствует вырезке верхушки сердца, которая является местом перехода передней межжелудочковой борозды в заднюю. Границы между предсердиями и желудочками на поверхности сердца соответствуют правой и левой венечным бороздам, в которых располагаются коронарные артерии. Левая коронарная артерия (ЛКА) отходит от левого венечного синуса аорты, направляется влево и назад, формируя переднюю межжелудочковую, левую переднюю нисходящую артерию, (ПНА) и огибающую артерию (ОА) с многочисленными ветвями. Правая коронарная артерия (ПКА) отходит от правого венечного синуса, распространяется вправо по венечной борозде на нижнюю поверхность сердца. По кровоснабжению задней стенки ЛЖ определяется тип коронарного кровообращения: правый тип характеризуется отхождением задней нисходящей и задней латеральной артерий от ПКА (до 80% пациентов), левый - от ОА (до 10% пациентов). 10% имеют смешанный тип кровоснабжения. Наиболее точную информацию об особенностях строения коронарных артерий, характере и типах кровоснабжения миокарда, наличии патологических изменений получают при коронарографии.

Перикард представляет собой двуслойную серозную оболочку сердца, которая в норме не видна на рентгенограммах грудной клетки. Однако именно перикард вместе с эпикардиальным жиром образует границу тени сердца на фоне прозрачных легких. Перикард хорошо различим как тонкая полоска на КТ и МР изображениях. Жидкость в полости перикарда (в норме до 20 мл) практически неразличима, но часто определяется жировая ткань.

Рентгеновские лучи были обнаружены 120 лет назад немецким физиком Вильгельмом Рентгеном. И в наше время рентгенологический метод исследования остаётся информативным и востребованным способом установления и подтверждения диагноза врачами различных специальностей.

История открытия рентгена берет свое начало еще в 19 веке

Сейчас мы рассмотрим применение лучей в кардиологии. Узнаем, что представляет собой рентгеноанатомия сердца. Выясним, какие заболевания выявляет рентген сердца. Имеются ли противопоказания у этого метода.

Актуальность рентгена в кардиологии

Рентгенологические методы диагностики уступают новым технологиям. УЗИ превосходит в точности и безопасности рентген-метод. А магнитно-резонансная томография позволяет видеть сердце в изображении 3D (трёхмерное), к тому же не оказывая вредного влияния на организм. Допплерографическое исследование регистрирует характер движения крови.

Однако рентгенография сердца ещё не потеряла актуальность, потому что позволяет доступно и быстро определить состояние камер и магистральных сосудов. С помощью рентгеноскопии определяют сократительную способность сердечной мышцы.

Врач может выявить заболевание сердца и без рентгена, на основании физикального осмотра и анамнеза. Снимок назначают в дополнение к ним и для подтверждения патологии. Рентгенологическое исследование является распространённым диагностическим способом, поэтому снимок можно сделать в государственном или частном лечебном учреждении.

Рентгеноанатомия

Передний обзорный снимок сердца и крупных сосудов грудной полости

Рентгеноанатомия сердца состоит из его тени, лёгочной артерии, аорты и верхней полой вены. Две трети этих органов находятся слева от средней линии грудной клетки, и только 1/3 выступает вправо от середины грудной клетки.

В рентгеноанатомию грудной клетки входят лёгкие, трахея и крупные бронхи.

Сердце в грудной клетке расположено верхушкой вниз, влево и кпереди. Его основание направлено вверх, вправо и кзади. Различают 3 типа положения сердечной тени в зависимости от угла отклонения и конституционального типа:

• вертикальное (угол > 45°);
• косое (45°);
• горизонтальное (угол < 45°).

Горизонтальное положение чаще встречается у женщин. У высоких людей сердце расположено вертикально.

а — определение положения оси сердца; б — дуги, образующие контур сердечной тени; в — определение кардиоторакального индекса

Как делают рентгенодиагностику?

Перед исследованием снимают с шеи металлическую бижутерию, которая отражается на качестве снимков. Рентгенографию производят в четырёх проекциях: передней, левой боковой, правой и левой косой под углом 45°. Преимущество косых снимков – на них видны стенки и дуга аорты. На правой косой проекции врач визуализирует отделы сердца. На прямой рентгенограмме виден купол диафрагмы и положение сердца. В результате сопоставления полученных четырёх снимков врач-рентгенолог делает заключение о сердечной патологии.

Что показывает рентгенологическое исследование в норме

Лучевое исследование сердца проводят методом рентгеноскопии и рентгенографии. Рентгеноскопия определяет сократительную способность сердца, а также пульсацию аорты и лёгочной артерии. С её помощью можно визуально определить патологические образования и их смещаемость. Врач также видит дыхательные движения лёгких в реальном времени.

Рентгенография сердца определяет следующие параметры:

• величину сердца и крупных сосудов;
• положение и форму органа;
• величину отделов сердца;
• состояние обоих лёгких;
• положение диафрагмы;
• параметры грудной клетки.

Описание рентгенограммы зависит от проекции, в которой производился снимок. Рентгенографию делают в четырёх стандартных проекциях туловища: передней, боковой и двух косых.

Снимок сердца и крупных сосудов во второй косой проекции

В правом косом положении пациент повёрнут к экрану на 45°. Рентген-исследование сердца в этом положении выявляет:

• артериальный конус;
• ретростернальное и ретрокардиальное пространства;
• границы левого и правого желудочка;
• контуры обоих предсердий.

Рентгенограмма в передней проекции выявляет полости и положение крупных сосудов:

• форму восходящей аорты;
• дугу левого желудочка;
• границу правого и левого предсердия;
• оба кардиодиафрагмальных угла (справа и слева);
• дугу лёгочной артерии.

Во время снимка в левом косом положении человек повёрнут к экрану на 50–60°. Рентгенограмма в этом положении выявляет:

• границы обоих желудочков;
• границы обоих предсердий;
• трахею в месте расхождения;
• позадигрудинное пространство;
• левый бронх.

Рентгеновский снимок в боковой проекции показывает:

• границу левого предсердия;
• тень восходящей аорты;
• границу обоих желудочков.

При снимке в боковой проекции человек повёрнут к экрану левой стороной на 90°.

Что может выявить рентген?

Снимок выявляет форму и размеры сердца, а также состояние магистральных сосудов. Размер органа является важным показателем в диагностике заболеваний. Определение размера производят не по его ширине или длине, а высчитывают кардиоторакальный индекс. Для этого на уровне 4 ребра измеряют размер сердца и ширину грудной клетки. Грудная клетка в 2 раза шире сердца, что означает, что кардиоторакальный индекс 50%.

Превышение этого показателя говорит об увеличении сердечной мышцы.

Превышение величины сердечных отделов свидетельствует о гипертрофии миокарда, которое встречается при гипертонической и ишемической болезни. Выявление дилятации (расширения) камер говорит о сердечной недостаточности или кардиомиопатии. Рентген позволяет выявить конфигурацию полостей сердца. Увеличение контуров его отделов свидетельствует о сердечных пороках. Гипертрофия и расширение правых отделов сердца свидетельствует о лёгочном сердце, которое развивается при заболеваниях лёгких.

На снимке сердца можно определить изменение магистральных сосудов. Врач может визуализировать на аорте наличие бляшек, уплотнения, отложение солей кальция. На рентгенограмме можно выявить перикардит, при котором в полости околосердечной сумки скапливается жидкость. При этом перикард растягивается в форме шара при быстром накоплении жидкости. В случае медленного скопления жидкости орган смотрится в виде мешка. Отложение кальция на рентгенограмме выявляет констриктивный перикардит.

На сердечную патологию указывают изменения в лёгких. При сердечной недостаточности отмечается усиление сосудистого рисунка в корнях лёгких.

Противопоказания

Рентгенодиагностика имеет свои противопоказания

Лучевое исследование противопоказано беременным женщинам. Снимок не делают при онкологических заболеваниях, без наличия на то строгих показаний. Повторное рентгенологическое исследование не проводят, если в ближайшее время пациент перенёс большую лучевую нагрузку. В течение года суммарная доза не должна превышать 5 мЗв (миллизиверт). В каждом заключении рентгенолог указывает дозу облучения.

В заключение отметим, что рентгенологический метод по-прежнему используется в кардиологии. Этот способ информативный и доступный. Он позволяет в реальном времени наблюдать пульсацию магистральных сосудов и быстро определить сердечную патологию. В кардиологии используются альтернативные методы исследования – УЗИ, КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография).

Сердце – полый многокамерный орган, поддающийся визуализации при рентгеновском исследовании грудной клетки. На рентгенограммах сердце дает интенсивную тень вследствие наличия в камерах сердца крови, рентгеновская плотность которой значительно разнится с плотностью легочной паренхимы. Тень приблизительно такой же интенсивности дают и артериальные и венозные сосуды – аорта, легочный ствол и его ветви, верхняя полая вена, брахиоцефальные вены, нижняя полая вена. Более подробно рентгеновская анатомия сердца разобрана на представленном ниже снимке.

На снимке схематично изображен контур сердца и сосудистого пучка (выделен красным цветом), тень дуги аорты отмечена синим цветом и цифрой 2, тень нисходящей аорты и брюшного отдела аорты отмена зеленым контуром и цифрой 3, легочные артерии выделены желтым цветом: цифра 6 соответствует тени нижнедолевой легочной артерии справа, цифра 7 – тени легочного ствола, цифра 8 – правой легочной артерии (видны также ее ветви – среднедолевая и верхнедолевая). Цифрами 1, 4 и 5 салатового цвета обозначены соответственно просвет трахеи, левого и правого главного бронха). Линией фиолетового цвета (справа) выделена тень верхней полой вены и правой брахиоцефальной вены (не отмечена цифрой)

Данная рентгенограмма иллюстрирует, какими анатомическими структурами образованы контуры сердца и сосудов: так, линией красного цвета и цифрой 2 отмечен контур левого желудочка, цифрой 3 и линией зеленого цвета – контур ушка левого предсердия (в данном случае он не выбухает – сердце имеет «талию» — аортальную конфигурацию, причиной которой, чаще всего, может быть гипертоническая болезнь, существующая длительное время). Цифрой 4 и линией синего цвета отмечен наружный контур дуги аорты – необходимо обращать внимание, чтобы он был ровным, без каких-либо выбуханий, без обызвествлений, которые, конечно, намного чаще встречаются у пожилых. Цифрой 5 и линией синего цвета справа выделена тень верхней полой вены.

Состояния, проявляющиеся расширением тени сердца на рентгенограмме, расчет сердечно-грудного индекса (СГИ)

В норме на рентгенограмме, выполненной в прямой задне-передней (когда пучок рентгеновских лучей направлен в спину, а кассета прижата к груди) проекции (без ротации пациента) тень сердца на рентгеновском снимке определяется по центру грудной клетки, накладываясь на тень позвоночника (в его грудном отделе), грудины, реберно-поперечных суставов. Размер сердечной тени оценивается по сердечно-грудному индексу. Чтобы правильно рассчитать его, необходимо измерить горизонтальный размер тени сердца на рентгенограмме в ее наиболее широком месте, а также измерить горизонтальный размер грудной клетки (отсчитывая от внутренних – прилежащих к плевре – отделов грудной стенки), а затем вывести соотношение между данными величинами, разделив первое значение на второе. Например, если поперечный размер тени сердца равен 150 мм, а размер грудной клетки 300 мм, соотношение будет равно ½ или 0,5 – что является допустимой нормой. Здесь следует отметить, что для людей в возрасте старше 50 лет значения СГИ могут быть выше (до 0,55) как и для детей в возрасте до 5 лет (для них СГИ 0,6 – для новорожденных и 0,55 – для более старшего возраста – также считается нормой). Расширение сердечной тени может быть обусловлено либо гипертрофией миокарда, либо дилятацией сердца (расширением камер с истончением стенок сердца). Гипертрофия чаще всего является следствием гипертонической болезни, а дилятация – различных типов миокардиопатий, а также разнообразных клапанных пороков.

Сравните рентгенограммы сердца, выполненные у двух пациентов различного возраста: слева сердечно-грудной индекс равен 0,37 (представлен вариант нормы), справа тень сердца резко расширена, СГИ равен 0,69, что намного выше нормальных величин. У данного пациента (справа) сердечная тень расширена как за чет правых, так и левых отделов, не визуализируется «талия» сердца (посмотрите 2-е сверху изображение) – все эти признаки могут быть обусловлены, например, дилятационной миокардиопатией – состоянием, при котором нарушается способность сердца к сокращению и возникает сердечная недостаточность.

Еще один пример значительной дилятации камер сердца вследствие миокардиопатии – обратите внимание, насколько велика сердечная тень по сравнению с нормой. Крайне тяжелое течение заболевания, выраженная сердечная недостаточность.

Данная рентгенограмма иллюстрирует конфигурацию сердца при гипертонической болезни. Линией красного цвета выделен контур левого желудочка, линией зеленого цвета – контур правого желудочка. Обратите внимание на линию синего цвета, отмеченную цифрой 1 – это контур ушка левого предсердия – он сглажен, а сердце имеет вид «сидящей утки» — это аортальная конфигурация на рентгенограмме. Обратите внимание и на контур правого желудочка, отмеченный зеленой линией и цифрой 3 – он также расширен, что в совокупности с расширением нижнедолевой легочной артерии (отмечена цифрой 4 оранжевого цвета) заставляет задуматься о повышении давления в малом круге кровообращения. Сердечно-грудной индекс значительно выше нормы – 0,625 (при норме максимум до 0,55).

Это наблюдение также демонстрирует расширение сердца (красной линией выделен контур ушка левого желудочка – он не выбухает – конфигурация аортальная. Стрелкой красного цвета отмечены обызвествления в стенке аорты, выглядящие как интенсивные пристеночные затемнения.

Сердце в форме «сидящей утки» – типичная аортальная конфигурация – на рентгенограмме пациентки с артериальной гипертонией

Обратите внимание на характер контура сердечной тени (обозначен линиями красного цвета) – видно, что контур сердца образует фигуру, близкую по форме к треугольнику – такая конфигурация называется «митральной». Оценит часть контура, отмеченную цифрой 1 – это контур левого предсердия, отвечающий за «талию» сердца. «Талии» в данном случае не видно. Тень сердца расширена – оцените СГИ – он больше нормальных значений.

Большое значение для уточнения данных, полученных другими методами, имеет рентгенологическое исследование сердца. Оно дает представление о положении сердца, о форме и величине как всего органа, так и отдельных его частей, об энергии сокращений различных его отделов.

Для правильного понимания рентгеновской картины необходимо знать рентгенограмму нормального сердца у детей разного возраста. Кроме того, надо знать о некоторых условиях, отражающихся на результатах исследования. Так, во время крика ребенка, когда в связи с повышением интраторакального давления развивается затруднение поступления венозной крови в сердце, может получиться застой крови в легких, расширение гилюсов, увеличение предсердий и даже правого желудочка. Положение ребенка (лежачее или сидячее) также отражается на форме и положении сердца, это связано с различным стоянием диафрагмы. При рентгенологическом исследовании ребенка надо учитывать также и наличие или отсутствие метеоризма или скопления жидкости в брюшной полости. Необходимо тщательно следить за тем, чтобы положение ребенка перед экраном при всех повторных снимках было одинаковым. Разумеется, надо учитывать и деформации позвоночника и грудной клетки.

При рентгенологическом исследовании в переднезаднем положении у новорожденного и в особенности у недоношенного ребенка сердце на рентгеновском снимке имеет округлую форму и расположено более медиально, чем у более старших детей (грудного возраста). Это вызвано тем, что ребенок исследуется лежа, имеется различная степень увеличения живота, разные фазы дыхания, наличие зобной железы, величина которой также подвержена индивидуальным колебаниям. Поэтому можно говорить о довольно большой вариабельности результатов исследования. Все же надо сказать, что общей характерной особенностью сердца ребенка на первом году жизни следует считать поперечное положение его и ширину верхней части тени.

Тени больших сосудов скрыты за грудиной и дуга аорты не вырисовывается, так же как и дуга легочной артерии, что дает картину тени с выраженной «сердечной талией» (если ребенок не кричит). Хорошо видна верхушка сердца.

К 1-1,5 годам (в связи с тем что ребенок уже начинает стоять и ходить) правая граница сердца начинает больше заходить за правый край грудины.

У ребенка более старшего возраста постепенно начинает вырисовываться наверху левого контура сердца дуга аорты. Наличие хорошо выраженной дуги легочной артерии можно считать характерным признаком детского возраста, по крайней мере в дошкольном и школьном возрасте.

При просвечивании или снимке сердца в сагиттальном, переднезаднем направлении на правом контуре сердечно-сосудистой тени различают две дуги: верхнюю (I) и нижнюю (II). Верхняя - это восходящая аорта или чаще у детей верхняя полая вена; дуга восходящей аорты имеет более выпуклую форму, дуга верхней полой вены - более отлогую вогнутую форму. Нижняя дуга - это правое предсердие. Дуга II выпуклая, большая по размерам, чем дуга I. Между I и II дугой имеется правый сердечно-сосудистый угол, дуга II с правым куполом диафрагмы дает правый сердечно-диафрагмальный угол, или синус, в норме острый.

На левом контуре сердечно-сосудистой тени различают четыре дуги. Дуга III -дуга аорты и начальная часть нисходящей аорты, очень выпуклая и обычно значительно пульсирующая; дуга IV - легочной артерии, менее выпуклая, чем предыдущая; дуга V - дуга ушка левого предсердия - почти не различима, дифференцируется обычно только по разнице пульсации на рентгеноскопии и рентгенографии; дуги IV и V составляют так называемую «сердечную талию», так как они лежат в глубине сосудисто-сердечной выемки, образуемой III и VI левыми дугами; дуга VI -дуга левого желудочка, составляет с диафрагмой левый сердечно-диафрагмальный угол, или синус, в норме острый.

Следует обратить внимание на то, что при удачных снимках на фоне тени сердца может получиться более светлое изображение трахеи и правого бронха, что иногда ошибочно принимают за показатель патологического процесса.

Помимо исследования сердца в сагиттальной плоскости, надо исследовать его в косых положениях, что позволяет определить состояние различных отделов сердца.

При повороте ребенка правым плечом вперед на 45° получаем 1-е косое положение. При этом на рентгеновском снимке можно видеть три светлых пространства - легочные поля: переднее - ретростернальное поле, среднее - ретрокардиальное поле и заднее - позадипозвоночное поле. Сердечная тень контурируется на переднем и среднем легочных полях.

На переднем (левом) контуре сердечной тени имеются следующие дуги:

I - восходящая часть аорты, IV - легочная артерия, VII - правый желудочек и иногда VI - левый желудочек; дуга правого желудочка с передней стенкой грудной клетки составляет в норме острый угол.

На заднем (правом) контуре сердечной тени находятся следующие дуги: III - обычно неотчетливая нисходящая часть аорты, V - левое предсердие (очень умеренно выпуклая дуга, почти прямолинейная, не всегда легко дифференцируемая от проецирующихся в этом участке корней легких).

II - правое предсердие; в углу между дугой правого предсердия и диафрагмы заметна небольшая прямолинейная тень нижней полой вены.

При повороте ребенка левым плечом вперед вокруг вертикальной оси тела приблизительно на 45° получают 2-ю косую заднепереднюю проекцию. Практически нужно стремиться к тому, чтобы были развернуты обе части аорты, т. е. восходящая часть отделялась от нисходящей. Положение верхних конечностей то же, что и при 1-й косой проекции.

Во 2-й косой заднепередней проекции сердечная тень имеет следующий вид.

Сердечная тень имеет форму более или менее правильного овала; нижним концом овал прикасается на небольшом протяжении к диафрагме. Между сердечной тенью и передней стенкой грудной клетки находится ретростернальное пространство А, между сердечной тенью и позвоночником - ретрокардиальное пространство В. Верхняя часть ретрокардиального пространства, находящаяся между восходящей и нисходящей частями аорты Д, носит название аортального окна. В норме аортальное окно имеет форму овала. Кзади от позвоночника находится позадипозвоночное пространство С.

На переднем (правом) контуре сердечной тени находятся следующие дуги: I - восходящая часть аорты, II - правое предсердие и VII - правый желудочек.

На заднем (левом) контуре сердечной тени имеются следующие дуги: IV - легочная артерия (обычно не отчетливо дифференцируемая от соседних проецирующихся теней корней легких), V - левое предсердие и VI - левый желудочек.

В последнее время в рентгенологической практике начали употреблять наполнение пищевода контрастным веществом, чтобы сделать его более темным при просвечивании и снимках области сердца. Этот метод позволяет получить более точное представление о состоянии заднего средостения и косвенно о величине предсердий и желудочков, а также о ширине аорты.

При исследовании в косых положениях грудина проецируется на фоне легочной ткани и поэтому ее изображение получается довольно отчетливое. При чтении такого снимка надо помнить, что у ребенка грудина еще представляет собой не одну кость, а состоит из 2 отдельных частей (рукоятки и тела), разделенных хрящевыми прослойками, мечевидный же отросток остается хрящевым до старости. В зависимости от возраста ребенка ширина хрящевых прослоек и развитие костной ткани различно.

Сегменты рентгеновской сердечной тени определяются в указанных выше проекциях не только по их переходным пунктам и по выпуклости дуг, но и по характерным сокращениям каждого сердечного сегмента (сердечной полости). Это хорошо видно при просвечивании и на снимках при рентгенокимографии.

Сегмент левого желудочка отражает все особенности пульсаторных движений этой полости: энергичное, быстрое сокращение, особенно выраженное в верхушечной области (систола), и более медленное, менее энергичное расширение (диастола). Сегмент правого желудочка дает синхронные с левым желудочком сокращения и расширения полости, однако не столь энергично выраженные. Левое предсердие дает более медленные, менее энергичные, чем желудочковые сегменты, пресистолические сокращения и почти незаметные диастолические расширения. Более выражены пульсаторные движения в сегменте правого предсердия.

Очень часто в нижнем отделе сегмента правого предсердия можно при непосредственном наблюдении отметить двойные пульсовые удары: их нужно интерпретировать как комбинацию собственных предсердных пульсовых движений с передаточными движениями близко расположенного к краю сердечной тени правого желудочка (данная патология требует дополнительного исследования, так как она может свидетельствовать о миокардите). Очень ясна и отчетлива пульсация сегментов аорты и легочной артерии и почти совсем незаметна пульсация верхней полой вены. Во время систолы желудочков отмечается быстрое, энергичное расширение аорты, во время диастолы желудочков наступает более медленное сокращение аорты. Таким образом, рядом расположенные сердечные сегменты дают различного вида пульсацию.

Поэтому, анализируя пульсаторные движения сердечных сегментов, внимательный исследователь всегда будет иметь возможность даже на детском сердечном силуэте, где не всегда достаточно отчетливо выражены переходные пункты сегментов, более точно определить положение и размеры этих сегментов. Например, очень часто дуга левого предсердия в прямой (сагиттальной) проекции определяется только по разнице пульсовых движений с соседними дугами легочной артерии и левого желудочка.

В заключение этой статьи считаем не лишним подчеркнуть то обстоятельство, что на данных рентгеновского исследования в большой мере отражается фаза дыхания. В особенности с этим надо считаться при оценке снимков грудной клетки у детей грудного возраста, когда они кричат. При крике можно получить неправильное представление о состоянии сердца, если не учесть того, что снимок сделан в момент крика, ведущего к застою крови в легких и к застою в венах большого круга. Это ведет к увеличению предсердий, расширению тени больших сосудов.

Рентгенокимография позволяет определить энергию сокращения отдельных сегментов сердца. При кимографическом исследовании сердца можно обнаружить, что каждому сегменту сердца свойственны зубцы определенной формы и величины. Это помогает точнее определить, какой части сердца принадлежит тот или другой участок тени сердца и точнее разграничить их друг от друга. Так, зубцы предсердий представляются как бы расщепленными, двухвершинными, зубцы желудочков - острыми, но несколько другой формы и величины, чем зубцы сосудов.

Как на снимках в разных проекциях, так и при просвечивании увеличение различных отделов сердца определяется на основании ряда данных. Так, увеличение левого желудочка при фронтальном снимке или просвечивании определяется по смещению нижнего отдела левой границы сердца кнаружи, при исследовании в 1-м косом положении - по сужению ретрокардиального пространства; благодаря тому что тень левого желудочка приближается к позвоночнику, для того чтобы получить просвет между верхушкой сердца и позвоночником, необходимо повернуть ребенка слева направо более чем на 45°.

Об увеличении правого желудочка при фронтальном исследовании говорит расширение сердца вправо; при исследовании в 1-м косом положении при увеличении правого желудочка тень, увеличиваясь вперед, суживает переднее средостение - желудочек почти доходит до грудины. Иногда правый желудочек оттесняет кзади левый желудочек, что ведет к сужению ретрокардиального пространства.

Увеличение левого предсердия легче всего определяется в первом косом положении, когда тень его совершенно заполняет ретрокардиальное пространство. Если при этом наполнить пищевод контрастной массой, то можно констатировать смещение этого пространства влево.

Правое предсердие в случае увеличения дает расширение правой границы. В 1-м косом положении происходит также сужение ретрокардиального пространства, но пищевод не смещается.