Отводящий нерв иннервирует мышцы глаза. Клинические симптомы поражения глазодвигательного, блокового и отводящего нервов

21.7. Невралгии черепных и спинальных нервов Невралгии – поражение периферического отрезка нерва (ветви или корешка), проявляющееся симптомами раздражения. Если для невропатий характерны симптомы выпадения функции нерва, для невралгий характерны симптомы раздражения.

52. Поражение V пары черепных нервов V пара черепных нервов является смешанной. Чувствительный проводящий путь нерва состоит из нейронов. Первый нейрон находится в полулунном узле тройничного нерва, расположенном между листками твердой мозговой оболочки на передней

53. Поражение VI пары черепных нервов Поражение VI пары черепных нервов клинически характеризуются появлением сходящегося косоглазия. Характерной жалобой больных является двоение изображения, располагающееся в горизонтальной плоскости. Часто присоединяется

55. Поражение IX–X пар черепных нервов IX–X пара черепных нервов смешанные. Чувствительный проводящий путь нерва является трехней-ронным. Тела первого нейрона располагаются в узлах языкоглоточного нерва. Их дендриты заканчиваются рецепторами в задней трети языка, мягком

56. Поражение XI–XII пары черепных нервов В его состав входят две части: блуждающая и спинномозговая. Проводящий двигательный путь является двухнейронным.Первый нейрон находится в нижней части прецен-тральной извилины. Его аксоны входят в ножку мозга, мост, продолговатый

1. I пара черепных нервов – обонятельный нерв Проводящий путь обонятельного нерва состоит из трех нейронов. Первый нейрон имеет два вида отростков: дендриты и аксоны. Окончания дендритов формируют обонятельные рецепторы, располагающиеся в слизистой оболочке полости

2. II пара черепных нервов – зрительный нерв Первые три нейрона проводящего зрительного пути расположены в сетчатке глаза. Первый нейрон представлен палочками и колбочками. Вторые нейроны представляют собой биполярные клетки.Ганглиозные клетки – третьи нейроны

3. III пара черепных нервов – глазодвигательный нерв Проводящий путь нерва – двухнейронный. Центральный нейрон расположен в клетках коры прецентральной извилины головного мозга. Аксоны первых нейронов образуют корково-ядерный путь, направляющийся к ядрам

4. IV пара черепных нервов – блоковый нерв Проводящий путь является двухнейронным. Центральный нейрон расположен в коре нижнего отдела прецентральной извилины. Аксоны центральных нейронов заканчиваются в клетках ядра блокового нерва с обеих сторон. Ядро располагается в

5. V пара черепных нервов – тройничный нерв Он является смешанным. Чувствительный проводящий путь нерва состоит из нейронов. Первый нейрон находится в полулунном узле тройничного нерва, расположенном между листками твердой мозговой оболочки на передней поверхности

7. VII пара черепных нервов – лицевой нерв Он является смешанным. Двигательный проводящий путь нерва – двухнейронный. Центральный нейрон расположен в коре головного мозга, в нижней трети прецентральной извилины. Аксоны центральных нейронов направляются к ядру лицевого

8. VIII пара черепных нервов – преддверно-улитковый нерв В состав нерва входят два корешка: улитковый, являющийся нижним, и преддверный, являющийся верхним корешком.Улитковая часть нерва является чувствительной, слуховой. Она начинается от клеток спирального узла, в

9. IX пара черепных нервов – языкоглоточный нерв Данный нерв смешанный. Чувствительный проводящий путь нерва является трехнейронным. Тела первого нейрона располагаются в узлах языкоглоточного нерва. Их дендриты заканчиваются рецепторами в задней трети языка, мягком

10. X пара черепных нервов – блуждающий нерв Он является смешанным. Чувствительный проводящий путь является трехнейронным. Первые нейроны образуют узлы блуждающего нерва. Их дендриты заканчиваются рецепторами на твердой мозговой оболочке задней черепной ямки,

11. XI пара черепных нервов – добавочный нерв В его состав входят две части: блуждающая и спинномозговая. Проводящий двигательный путь является двухнейронным.Первый нейрон находится в нижней части прецентральной извилины. Его аксоны входят в ножку мозга, мост,

12. XII пара черепных нервов – подъязычный нерв По большей части нерв является двигательным, но в нем имеется и малая часть чувствительных волокон веточки язычного нерва. Двигательный проводящий путь является двухнейронным. Центральный нейрон располагается в коре нижней

Блоковый нерв

Блоковый нерв (IV пара) двигательный. Его ядро размещено в задней части ножки мозга на уровне нижнего бугорка пластинки четверохолмия. Прежде чем выйти на основание мозга, корешки блоковых нервов обходят водопровод мозга и осуществляют частичный перекрест в толще верхнего мозгового паруса. Затем нерв огибает боковую поверхность ножки мозга и выходит на основание мозга. Далее блоковый нерв проходит через стенку пещеристой пазухи, верхнюю глазничную щель и достигает глазницы, где иннервирует верхнюю косую мышцу (m. obliquus superior). Одностороннее поражение нерва вызывает паралич этой мышцы, проявляющийся диплопи­ей при взгляде вниз (когда больной спускается по лестнице), а также легким сходящимся косоглазием.

Отводящий нерв (VI пара) - двигательный. Его ядро локализуется в нижней части моста. Со стороны дна четвертого желудочка в области раз­мещения его ядра образуется возвышение (лицевой бугорок), так как волок­на, идущие от ядра лицевого нерва, образуют вокруг ядра отводящего нерва петлю (колено). Отводящий нерв пронизывает всю толщу моста и выходит на основании мозга между мостом и пирамидой продолговатого мозга (см. рис. 3, 6). Пройдя через наружную стенку пещеристой пазухи и верхнюю глазничную щель, отводящий нерв заходит в глазницу и иннервирует на­ружную прямую мышцу глаза (m. rectus lateralis).Поражение отводящего нерва приводит к ограничению движения глаз­ного яблока кнаружи и появлению сходящегося косоглазия (strabismus convergens), поскольку внутренняя прямая мышца, сохраняющая свою функцию, перетягивает глазное яблоко к середине. Наличие косоглазия вы­зывает диплопию, которая усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы. При повреждении области расположения ядра отводящего нерва в мосту возникает альтернирующий синдром Фовилля. Он проявляется па­раличом мышц, иннервируемых отводящим и лицевым нервами (дипло­пия, сходящееся косоглазие, периферический парез мимических мышц) на стороне поражения и центральным гемипарезом, иногда гемигипестезией с противоположной стороны.

При поражении всех трех нервов глазодвигательной группы глаз смотрит вперед, не двигается ни в какую сторону, зрачок расширен, не реагирует на свет. Такое состояние носит название тотальной офтальмоплегии. Пораже­ние только наружных мышц глаза называется наружной офтальмоплегией, только внутренних (внутриглазных) - внутренней офтальмоплегией.

Симпатическая иннервация глаза обеспечивается волокнами, идущими от симпатических клеток, расположенных в боковых рогах спинного мозга на уровне С8-Т1 сегментов (цилиоспинальный центр). Преганглионарные волокна проходят через верхний шейный симпатический узел, в котором прерываются. Постганглионарные волокна оплетают внутреннюю сонную артерию, а далее по глазной артерии подходят к глазному яблоку, где ин­нервируют три гладкие мышцы: мышцу, расширяющую зрачок (m. dilatator pupillae), верхнюю мышцу хряща век, помогающую поднимать верхнее веко (m. tarsalis superior), а также тонкую глазную мышцу, которая размещается позади глазного яблока и поддерживает его. Поражение цилиоспинального центра или симпатических волокон, направляющихся от него к глазу, вы­зывает паралич этих мышц, проявляющийся триадой симптомов, носящей название синдрома Бернара-Горнера - частичный птоз верхнего века (псев­доптоз), миоз и легкий энофтальм. Цилиоспинальный центр связан с гипо­таламусом, от которого симпатические волокна подходят к среднему мозгу, где осуществляют перекрест, а далее спускаются через мозговой ствол к ци­лиоспинальному центру в шейном отделе спинного мозга. Поэтому синдром Бернара-Горнера иногда возникает при поражении ствола мозга.

Методика исследования функции нервов глазодвигательной группы. Исследование начинают с изучения жалоб больного. Пациент с парезом мышц, поворачивающих глазное яблоко, жалуется на диплопию (двоение перед глазами). Необходимо учесть, что диплопия появляется и усилива­ется, когда больной смотрит в сторону пораженной мышцы. Далее осма­тривают глаза больного. Обращают внимание, нет ли птоза верхнего века, экзофтальма или энофтальма (выпячивания или западения глазного ябло­ка). Сравнивают ширину зрачков. Неравномерность зрачков носит назва­ние анизокории. Зрачок может быть расширен (мидриаз) или сужен (миоз), иногда наблюдается изменение его формы (овальная, с неровными краями). Также проверяют, нет ли сходящегося или расходящегося косоглазия. По­том с помощью молоточка исследуют объем активных движений глазных яблок. Просят больного следить за молоточком, который двигают перед его глазами вправо, влево, вверх, вниз, а также приближают к носу, проверяя конвергенцию. Конвергенция глазных яблок - это отклонение их к средней линии при фиксации взгляда на близко расположенный предмет.Также проверяют реакцию зрачков на свет, конвергенцию и аккомода­цию. Прямую и содружественную реакции зрачков на свет исследуют с по­мощью небольшого фонарика, которым освещают поочередно один и другой глаз. При отсутствии фонарика можно подвести больного к свету, закрывать и открывать ладонью глаз, следя за реакцией зрачка этого и противополож­ного глаза. Реакцию зрачков на конвергенцию исследуют при приближении молоточка, за которым следит больной, к его переносице (в норме зрачки суживаются). Исследование реакции зрачков на аккомодацию проводят для каждого глаза в отдельности. Закрыв один глаз, к другому приближают молоточек и просят больного следить за ним. При взгляде на близко рас­положенный предмет сокращается ресничная (цилиарная) мышца, хруста­лик становится выпуклым и изображение предмета фокусируется на сет­чатке. При этом зрачок суживается. При взгляде на далеко расположенный предмет ресничная мышца расслабляется, хрусталик становится плоским, зрачок расширяется. В 1869 г. шотландский офтальмолог Argyll Robertson у больных со спинной сухоткой описал синдром, который заключается в от­сутствии прямой и содружественной реакций зрачков на свет при сохране­нии реакции зрачков на конвергенцию и аккомодацию. Синдром, противо­положный синдрому Аргайлла Робертсона, когда у больного сохраняется реакция зрачков на свет при отсутствии их реакции на конвергенцию и ак­комодацию, наблюдается при эпидемическом энцефалите.

Иннервация взора. Движения глазных яблок в стороны, вверх и вниз осуществляются содружественно. При взгляде, например, вправо правый глаз поворачивает наружная прямая мышца (имнервируется VI парой), левый - внутренняя прямая мышца (иннервируется III парой). Такая согласованная функция нервов, обеспечивающая взор, возможна благодаря наличию ассоциативных связей между ядрами различных нервов в системе медиального продольного пучка. Пучок начинается от ядер среднего моз­га - медиального (ядро Даркшевича) и промежуточного (ядро Кахаля), проходит через весь мозговой ствол, объединяя между собой и с другими структурами ядра III, IV, VI пар черепных нервов, боковое преддверное (ве­стибулярное) ядро (ядро Дейтерса), ядро XI пары черепных нервов и, про­ходя в передних канатиках спинного мозга, заканчивается около мотонейро­нов передних рогов шейных сегментов, обеспечивая связь движений глаз с движениями головы.

Схема иннервации взора:

1 - ядра медиального продольного пуч­ка; 2 - ядро глазодвигательного нерва; 3 - ядро блокового нерва; 4 - ядро от­водящего нерва; 5 - преддверные ядра; 6 - корковый центр поворота головы и глаз в противоположную сторону; 7 - медиаль­ный продольный пучок; 8 - преддверно-спинномозговой путь.

Иннервация сознательных движений глаз осуществляется корой боль­шого мозга. В заднем отделе средней лобной извилины локализуется кор­ковый центр поворота головы и глаз в противоположную сторону. От этого центра начинаются волокна, которые проходят через переднюю ножку вну­тренней капсулы рядом с корково-ядерным путем и направляются в по­крышку среднего мозга и моста, осуществляя перекрест в передних его от­делах. Заканчиваются волокна у ядра противоположного отводящего нерва, где расположен стволовой центр взора. Волокна для вертикальных движений глаз подходят в среднем мозге к ядру медиального продольного пучка, которое является координационным центром вертикального взо­ра. Таким образом, поворот глаз, например вправо, осуществляют правый стволовой и левый корковый центры взора. Поражение медиального про­дольного пучка, стволового или коркового центров взора приводит к невоз­можности содружественного поворота глаз, т. е. невозможности взора в со­ответствующую сторону (парез или паралич взора).

Повреждение коркового центра взора или путей, идущих к медиальному продольному пучку, вызывает паралич взора в сторону, противоположную очагу поражения. В таких случаях голова и глаза больного обычно поверну­ты в сторону патологического процесса («глаза смотрят на очаг») и отведе­ны от парализованных конечностей. Раздражение этого участка коры может вызывать клонико-тонические судороги глазных мышц и головы в сторону, противоположную очагу поражения. При поражении стволового центра взора в мосту возникает нарушение содружественных движений глаз (парез взора) в сторону очага. В таком случае голова и глаза больного повернуты в сторону, противоположную очагу («глаза смотрят на парализованные ко­нечности»). Поражение области среднего мозга, где расположены ядра ме­диального продольного пучка, вызывает парез или паралич вертикального взора (синдром Парино). Частичное повреждение медиального продольного пучка может вызвать появление нистагма при взгляде в сторону поражения.

Подвижностью глаза управляют шесть двигательных мышц, которые получают нервные импульсы от трех парных нервов черепа:

• глазодвигательный нерв снабжает нервами внутреннюю, верхнюю, внедряется в прямую нижнюю и пронизывает косую нижнюю мышцы;
• нерв блоковый иннервирует верхнюю косую мышцу;
• отводящий нерв проникает своими волокнами в наружную прямую (латеральную) мышцу.

Отводящий нерв «поддерживает» глаз

Нерв, называемый отводящим, играет небольшую регулирующую роль в подвижности глаз, отводит его кнаружи. Данные нервные волокна входят в глазодвигательный аппарат органа и вместе с другими нервами управляют сложными движениями глаза.

Глаз может поворачиваться из стороны в сторону по горизонтали, делать круговые движения, двигаться в вертикальном направлении.

Функция отводящего нерва

Нерв берет свое начало в ядре, располагающееся в средней части мозгового вещества. Его волокнистая структура пересекает мост и головной мозговой центр, проходя его поверхность, называемой базальной. Потом путь волокон протекает по бороздке, расположенной в продолговатой части мозгового вещества.

Далее волокнистые нити нерва пересекают оболочку области мозга, проходят близко от сонной артерии, перемещаются в верхнюю часть глазничной щели и заканчивают свой путь в глазнице, крепко прикрепляясь к глазу.

Нервные волокна управляют прямой наружной (латеральной) мышцей, которая двигает глаз кнаружи, дает возможность перемещать глаза по сторонам, не поворачивая головы. Мышца является противоположностью внутренней мышечной ткани, перетягивающей глаз к центру. Они друг друга уравновешивают.

Если одна из двух мышц поражена, развивается , так как другая мышца тянет на себя орган глаза, а пораженная не может держать равновесие. Проверить отводящий нерв невозможно изолированно, он обследуется совместно с остальными двумя нервами.

Патология нерва

Волокна отводящего нерва располагаются поверхностно, поэтому легко при травмах могут быть придавлены к основанию черепа. Поражение нерва выражается в парезе – ограниченность движения глазного органа кнаружи или полным параличом.

При нормальной функциональности отводящего нерва край роговицы должен касаться наружного края, соединения век. Если этого не наблюдается, значит, присутствует патология нерва. Она имеет такие признаки:

• движения глазного органа ограниченно;
• осматриваемые предметы раздваиваются;
• повторное отклонение глаза;
• вынужденное положение головы, которое бывает непроизвольным;
• головокружение, дезориентация в пространстве, шатающаяся походка.

Поражение нерва может быть вызвано инфекциями:

1. заболевание энцефалитом;
2. перенесенный сифилис;
3. болезнь дифтерии;
4. грипп, его осложнения.

В результате интоксикации:

• этиловым спиртом;
• токсичными металлами;
• продуктами горения;
• последствием ботулизма.

Парализация отводящего нерва наступает по причинам:

1. перенесенного менингита;
2. наличие опухолевых включений;
3. наличие кровоизлияния, при скачках давления;
4. тромбоза;
5. гнойные заболевания носовых проходов;
6. травматизма глазниц;
7. ушибы виска;
8. нарушение обмена веществ;
9. рассеянный склероз;
10. инсульт.

Поражение нерва различают по месту положения:

• Корковые и проводниковые – заболевания локализуется в мозговом веществе и стволе.
• Ядерное поражение.
• Корешковые поражения наблюдаются внутри ствола мозгового вещества. Это поражение носит название паралича Фовиля, когда, с одной стороны, имеется поражение отводящего и лицевого нервов, с другой стороны – поражение конечностей.

Периферический паралич делится:

1. интрадуральный располагается внутри твердой мозговой оболочки;
2. интракраниальный локализуется в полости черепа;
3. орбитальный располагается по кругу.

Лечение пареза и паралича отводящего нервa

Восстановление после паралича происходит длительное время в течение года. Известный способ лечения заключается в применении физиотерапии – воздействие импульсами низкочастотного электромагнитного поля, стимуляции электротоком.

Метод лечения является с анальгетическим, противовоспалительным, успокаивающим эффектом. Недостаток заключается в том, что восстановление идет очень медленно, а в некоторых случаях вовсе не наступает.

Применяют также глазо – затылочную методику введения лекарственного препарата (нейромидина) для увеличения сокращаемости мышц и влияния на дефекты соединительных мышц.

Хорошо зарекомендовал себя метод применения электрофореза с раствором 15% нейромидина. Длительность сеансов составляет 15 минут ежедневно 15 дней. После завершения процедуры рекомендуется полежать с закрытыми глазами 10 минут.

Если улучшение и восстановление работоспособности отводящего нерва не наблюдается после проведенного лечения, и поражение самостоятельно не проходит, применяют хирургическое вмешательство. Суть метода заключается в следующем: под конъюнктиву делается укол ультракаина, выполняется разрез на половину окружности.

Верхние наружные и нижние прямые нервы расщепляют на два пучка вдоль и сшивают нижние с верхними волокнами. Это позволяет поворачивать глазное яблоко больше чем на 15–20° уже через сутки после операции, у некоторых пациентов до 25°, бинокулярное зрение восстановилось у каждого четвертого оперированного.

Для облегчения состояния при нарушении бинокулярного зрения применяют призмы Френеля, которые присоединяются к очкам. Призмы имеют разные углы и подбираются индивидуально. Возможно, также закрытие одного глаза.

Большинство заболеваний нерва связано с нарушением центральной нервной системы, поэтому лечение назначается соответственное. После перенесенных инфекций и успешного лечения, нарушения нерва восстанавливается.
В редких случаях, когда неоперабельная опухоль, серьезные травмы черепа и самого нерва выздоровление, возможно, и не наступит.

Подробнее об отводящем нерве — в видеолекции:

Отводящий нерв относится к аппарату, регулирующему движение глаз. Его роль там не так весома, как глазодвигательного, но в случае выпадения функции, способность видеть в некоторой степени утрачивается. Для содружественного движения глазных яблок необходимо шесть мышц, которые иннервируются тремя черепными нервами.

Анатомия

Отводящий нерв относится к чистым двигательным нервам. Он начинается в ядре, которое расположено в среднем мозге. Волокна его через мост спускаются на базальную поверхность головного мозга и двигаются дальше по борозде между и пирамидами, расположенными в продолговатом мозге.

Отростки ядра проходят через оболочки мозга и оказываются в пещеристом синусе. Там волокна находятся с внешней стороны от сонной артерии. После того как нерв покинул синус, он вступает в верхнюю глазничную щель и попадает наконец в глазницу. Отводящий нерв иннервирует только одну мышцу - прямую боковую.

Функция

Отводящий нерв обеспечивает единственную функцию, которую выполняет мышца, им иннервируемая, а именно отводит глаз кнаружи. Это позволяет смотреть по сторонам, не поворачивая головы. А также эта мышца является антагонистом внутренней прямой мышцы глаза, которая тянет глазное яблоко к центру, в сторону носа. Они компенсируют друг друга.

Однако при поражении одной из них, наблюдается сходящееся или расходящееся косоглазие, так как здоровая мышца будет доминировать и, сокращаясь, поворачивать глазное яблоко в свою сторону. Отводящий нерв парный, поэтому обеспечивается содружественное движение глаз и бинокулярное зрение.

Исследование

Проверить изолировано отводящий нерв и его функцию на сегодняшнем этапе развития медицины не представляется возможным. Поэтому невропатологи и офтальмологи исследуют сразу все три отводящий и блоковый. Это дает более полную картину поражения.

Начинают, как правило, с жалоб на двоение в глазах, которое усиливается при взгляде на пораженную сторону. Затем идет визуальный осмотр лица пациента, для того чтобы определить его симметричность, наличие припухлостей, покраснений и других проявлений воспалительного процесса. После этого отдельно изучают глаза на предмет выпячивания или западения глазного яблока,

Обязательно сравнивают ширину зрачков и их реакцию на свет (содружественная или нет), конвергенцию и аккомодацию. Конвергенция - это способность фокусироваться на близко расположенном предмете. Для того чтобы ее проверить, карандаш или молоточек подносят к переносице. В норме зрачки должны сузиться. Исследование аккомодации проводят для каждого глаза отдельно, но по технике исполнения оно напоминает проверку конвергенции.

Только после всех этих предварительных манипуляций проверяют, нет ли у пациента косоглазия. И если есть, то, какое именно. Затем просят человека следить глазами за кончиком неврологического молоточка. Это позволяет определить объем движений глазных яблок. Отводя молоточек в крайние точки поля зрения и удерживая его в таком положении, врач провоцирует появление горизонтального нистагма. Если у больного есть патология мышечного аппарата глаза, то патологический нистагм (мелкие горизонтальные или вертикальные движения глаз) не заставит себя ждать.

Поражение отводящего нерва

Как уже известно, отводящий нерв глаза отвечает за поворот глазного яблока наружу от переносицы. Нарушение проводимости нерва приводит к нарушению подвижности прямой боковой мышцы. Это вызывает сходящееся косоглазия из-за того, что внутренняя мышца перетягивает на себя глазное яблоко. Клинически это вызывает двоение в глазах или по-научному, диплопию. Если больной пытается посмотреть в пораженную сторону, то этот симптом усиливается.

Иногда наблюдаются и другие патологические явления. Например, головокружение, нарушение походки и ориентации в пространстве. Для того чтобы нормально видеть, пациенты, как правило, прикрывают больной глаз. Поражение только отводящего нерва встречается крайне редко, как правило, это сочетанная патология.

Ядерный и периферический паралич

Нейропатия отводящего нерва в его периферическом отделе встречается при менингитах, воспалениях придаточных пазух носа, тромбозах кавернозного синуса, аневризмах внутричерепного отрезка сонной артерии или задней соединительной артерии, переломе основания черепа или орбиты, опухоли. Кроме того, токсическое влияние при ботулизме и дифтерии тоже может повредить мозговые структуры, в том числе и черепные нервы. отводящего нерва возможен так же при мастоидитах. У больных наблюдается синдром Градениго: парез отводящего нерва глаза в сочетании с болью в месте выхода лобной ветви тройничного нерва.

Чаще всего ядерные нарушения возникают на фоне энцефалита, нейросифилиса, рассеянного склероза, кровоизлияний, опухолей или хронических нарушений мозгового кровообращения. Так как отводящий и расположены рядом, то поражение одного, обуславливает патологию и соседнего. Появляется так называемый альтернирующий (парез части мышц лица на пораженной стороне и снижение движений в половине туловища с другой стороны).

Двусторонне поражение

Парез отводящего нерва с двух сторон проявляется сходящимся косоглазием. Это состояние возникает чаще всего при повышении внутричерепного давления. Если количество ликвора чрезмерное, то может наблюдаться дислокация мозга, то есть прижатие вещества мозга к скату в основании черепа. При таком развитии событий легко могут пострадать отводящие нервы. Они как раз в этом месте выходят на нижнюю поверхность мозга и практически ничем не защищены.

Существуют и другие дислокации мозга, которые проявляются схожей симптоматикой:
- вдавливание миндалин в затылочно-шейную воронку твердой мозговой оболочки;
- вклинение мозжечка в мозговой парус и другие.

Они не совместимы с жизнью, поэтому наличие повреждения отводящего нерва - это патологоанатомическая констатация. Кроме того, необходимо помнить, что слабость наружной прямой мышцы - это один из симптомов миастении.