Микозы методы микробиологической диагностики микозов. Методы лабораторной диагностики микозов

Болезни, вызванные грибками или микозы, являются распространенной проблемой. Возбудителей микозов насчитывается невероятное количество.

Ежегодно открываются учеными и описываются новые виды грибков. Несмотря на это, диагностика и лечение микозов - давно отлаженный и четкий механизм.

Виды грибковых заболеваний

У человека большинство грибков поражают слизистые оболочки и кожу.

К болезням, при которых причиной развития заболевания являются грибки, относятся:

• дерматомикоз
• кандидоз
• онихомикоз
• пёстрый или отрубевидный, разноцветный лишай
• чёрный лишай
• себорея
• аспергиллёз

Методы диагностики микозов

Одна из самых популярных методик - микробиологическая диагностика микозов.

Современные методы диагностики позволяют точно определить, какой грибок был причиной возникновения болезни. В дальнейшем, это дает возможность подобрать оптимальный курс лечения. На данный момент существует три основных метода лабораторной диагностики микозов.

К ним относятся:

• микроскопический
• культуральный
• серологический

Каждый из методов имеет свои преимущества. Культуральная диагностика микозов позволяет определить вид грибков. При этом есть возможность оценить чувствительность колоний к различным препаратам.

Подобный метод позволит подобрать эффективный препарат. Данный способ требует много времени на посев и выращивание колоний.

Микроскопический и серологические методы диагностики микозов требуют меньше времени на проведение. При их использовании тоже определяется вид возбудителя, но проверить его чувствительность к препаратам невозможно. В некоторых случаях возможно использование люминесцентного метода диагностики. Данный метод менее распространен ввиду его сложности.

Люминесцентный метод возможно применять лишь при поражении грибками волос. Метод малоэффективен для диагностики на ранних стадиях. Это обусловлено тем, что эффект свечения будет проявляться лишь при обильном поражении грибком волос.

Диагностика микоза стопы

Микоз стопы является одним из наиболее распространенных дерматомикозов.

Под этим термином принято понимать грибковое поражение кожи стопы и ногтей.

Помните! Заболевание отличается рецидивирующим течением.

Во время диагностики микоза стопы необходимо провести дифференциацию с рядом иных заболеваний. Диагностика микоза стопы базируется на клинических проявлениях и микроскопическом исследовании. Возможно применение культурального метода.

Лечение микозов

Ведущую роль в лечении микозов составляют противогрибковые препараты местного и системного действия.

Лечение местными антимикотиками направлено непосредственно на очаг заболевания. При этом негативное воздействие на организм в целом является минимальным.

Противомикозные препараты системного действия назначают, если:

• местные противогрибковые препараты малоэффективны
• заболевание имеет системный характер

Десенсибилизирующее и антигистаминные препараты назначают, когда микозы сопровождаются воспалительным процессом или аллергическими реакциями. Если к микозам присоединяется вторичная инфекция, возможно назначение антибактериальных препаратов.

Лечение грибковых заболеваний важно начинать на ранних стадиях болезни. Если процесс давний, для лечения может потребоваться больше времени.

При появлении первых симптомов незамедлительно обращайтесь за помощью к нашему врачу.

Описания признаков подагры встречается в манускриптах Гиппократа и врачей средних веков. Первое четкое описание этой болезни принадлежит английскому доктору Сиденхаму, а отделение ее от ревматоидного артрита было проведено известным клиницистом Гарро.

Ранее больных с подагрой изображали в виде человека, в ногу которого вгрызается огромное животное или чудовище. Многие из пациентов, излагая жалобы врачу, используют такие выражения: «как будто ногу грызет собака» или «эта болезнь изъела меня». И это соответствует действительности, т. к. подагра вызывает интенсивные боли в суставах и приводит к их полному разрушению.

Особенного внимания заслуживает и обследование больного при появлении признаков воспаления суставов, т. к. от правильности постановки диагноза зависит дальнейшая тактика лечения тех признаков и симптомов, которые могут быть характерны как для подагрического поражения суставов, так и для других видов артритов. Значимую роль в этом отношении сыграло введение в клиническую практику лабораторных методик диагностики, которые позволяют выявлять кристаллы уратов в суставных тканях, крови и моче.

Стадии подагры

В своем развитии подагра проходит IV основные стадии:

• I – острый приступ артрита подагрической природы;
• II – межприступная подагра;
• III – хронический артрит;
• IV – хроническая тофусная подагра.

По длительности подагрического артрита выделяют:

• острый – эпизод воспаления суставных тканей длится не более 3 недель;
• затяжной – длится 3-12 недель;
• хронический – продолжается более 12 недель.

Признаки и симптомы

Подагра в подавляющем большинстве случаев начинается приступом острого подагрического артрита, которому предшествовала длительная и бессимптомная гиперурикемия.

Острый приступ артрита подагрической природы

Чаще он затрагивает один сустав: коленный, голеностопный, сустав большого пальца и стопы на одной из нижних конечностей и др. В более редких случаях артрит поражает локтевые, плечевые, лучезапястные, грудинно-ключичные и тазобедренные сочленения.

Характерной особенностью такого первого приступа является тот факт, что он чаще развивается ночью или ранним утром на фоне полного здоровья. Приступ проявляет себя такими, развивающимися в течение одного часа, симптомами:

• интенсивной болью давящего характера, которая усиливается в ночное время и ослабевает днем;
• кожа в области сустава становится горячей;
• припухлостью и покраснением кожи над пораженным суставом;
• значительным повышением температуры до высоких цифр;
• боли не устраняются приемом обычных обезболивающих препаратов (Аспирина, Нурофена и т. п.);
• из-за выраженного болевого синдрома многие больные становятся обездвиженными;
• длительность боли составляет от 3 до 10 дней.

У мужчин чаще воспаляется один из суставов, а у женщин и людей пожилого возраста – несколько. Также для лиц преклонного возраста характерно менее острое течение первого приступа.

Спровоцировать острый приступ подагры могут различные факторы: обострение хронических заболеваний, хирургическое лечение, переохлаждения, прием алкогольных напитков или жирных и острых блюд, посещение бани или сауны, резкая смена климата.

После завершения острого подагрического приступа у больного исчезает боль, восстанавливается функциональность сустава, пропадает отечность и покраснение кожи. Характерной особенностью этой болезни является тот факт, что первый приступ может проходить самостоятельно и даже спонтанно. За несколько часов или дней все симптомы полностью исчезают, и болезнь переходит в межприступную стадию.

Если больной не обращается за врачебной помощью или лечение проводится не в полной мере, то последующий приступ подагры протекает более выраженно и длительно. До его появления могут пройти недели или месяцы, и в подагрический процесс будут вовлекаться другие суставы.

Межприступная стадия

На этой стадии подагры наблюдаются периоды полного отсутствия болей и кратковременные периоды неинтенсивных артралгий. Именно в межприступном периоде у больного появляются сопутствующие патологии, вызываемые подагрой: атеросклероз сосудов, инсулинрезистентность, первые признаки поражения почек (пиелонефриты и симптомы нефросклероза), артериальная гипертензия и др.

Хронический подагрический полиартрит

Эта стадия подагры определяется наличием в анамнезе больного нескольких эпизодов подагрического артрита. Она характеризуется появлением затяжных приступов болезни и началом формирования тофусов.

У больного усугубляются признаки дисфункции суставов, развивается атрофия мышц из-за их малой подвижности. На этой стадии пациенты испытывают сложности в передвижении и в некоторых случаях становятся нетрудоспособными. Как правило, на этой стадии подагры, приблизительно через 5 лет после начала ее хронической стадии, у больного образуются тофусы: узлы, состоящие из солевых отложений и окруженные соединительнотканной капсулой.

Они могут располагаться на локтях, стопах, фалангах пальцев, разгибательных поверхностях предплечий, голеней, бедер, на лбу, ушных раковинах и хрящевой перегородке носа. Над тофусом наблюдается истончение кожи, и могут образовываться свищи, из которых в спонтанном порядке выделяется пастообразная белая масса, включающая в себя ураты.

Также постоянно повышенный уровень мочевой кислоты, сопровождающий течение этой стадии заболевания, может приводить к выраженному нефросклерозу и формированию камней в почках уратного происхождения. Далее эта патология может вызывать развитие почечной недостаточности и наступление смерти больного.

Принципы диагностики подагры

При диагностике подагры врач может опираться на такие классификационные критерии заболевания:

• наличие характерных кристаллов уратных солей в суставной жидкости;
• наличие тофусов, которые содержат кристаллы уратов, и этот факт подтвержден поляризационной микроскопией или химическим анализом.

Самым надежным способом обнаружения уратных кристаллов является поляризационная микроскопия.

При невозможности проведения таких анализов врач может опираться на метод дифференциальной диагностики, который основан на присутствие 6 клинических, рентгенологических или лабораторных признаков из 12:

1. максимально выраженные признаки воспаления сустава в первые сутки приступа боли;
2. первый приступ артрита поражает только один сустав;
3. покраснение кожи над воспаленным суставом;
4. более чем один эпизод острого приступа в анамнезе;
5. асимметричность в признаках воспаления плюснефалангового сустава;
6. боль и воспалительная реакция, локализирующиеся в первом плюснефаланговом суставе;
7. гиперурикемия;
8. поражение одного тарзального сустава;
9. наличие похожих на тофусы образований;
10. асимметричность в воспалении суставов;
11. отсутствие патологических микроорганизмов в посеве суставной жидкости;
12. выявление на рентгеновских снимках кист в области тофусов.

Комбинации из 6 вышеприведенных признаков подагры может подтверждать заболевание.

При исследовании крови у больных с подагрой определяются такие показатели:

• повышение СОЭ;
• повышение уровня С-реактивного белка, фибрина, сиаловых кислот, серомукоида.

Телеканал ТВЦ, передача «Доктор И» на тему «Подагра»:

Подагра - определение, симптомы, причины, диагностика

Что такое подагра?

Подагра – разновидность воспалительного артрита, обусловленная высоким уровнем мочевой кислоты в крови. Избыток кислоты может приводить к формированию в суставе игольчатых кристаллов, которые провоцируют внезапные тяжелые приступы, сопровождающиеся болью, болезненностью к прикосновениям, покраснением, гиперемией и отечностью.

Стадии развития подагры?

Различают несколько стадий прогрессирования подагры:

Бессимптомная гиперурикемия – период, предшествующий первому приступу подагры. Симптоматика отсутствует, но избыток мочевой кислоты в кровяном русле уже приводит к образованию кристаллов.

Острый период или подагрический приступ начинается после того как что-то (например, обильное возлияние) приводит к тому, что избыточное содержание мочевой кислоты оборачивается выделением кристаллов, образовавшихся в суставе, вызывая приступ. Воспаление и боль обычно проявляются ночью, усиливаясь в течение следующих 8-12 часов. Через несколько дней симптомы отступают и, как правило, исчезают в течение недели или 10 дней. Часть людей, переживших первый приступ, никогда не столкнется с его повторением, но около 60%, пострадавших от подагрической атаки, подвергнутся повторному приступу в течение года. У 84% пациентов рецидив атаки может случиться в течение трех лет.

Интервальная подагра – период болезни между приступами. Хотя пациенты при этом не испытывают боль, патология сохраняется. Это время хорошо подходит для организации контроля над заболеванием путем изменения образа жизни и приемом лекарств. Такой поход позволит предотвратить рецидивы атак или развитие хронической подагры.

Хроническая подагра развивается у пациентов с подагрой при условии, что содержание мочевой кислоты в их крови остается высоким на протяжении нескольких лет. Приступы учащаются, а боль уже не отступает, как раньше. Может развиться разрушение сустава, способное привести к утрате подвижности. Правильная организация самоконтроля и лечения позволит избежать развития хронической стадии.

Кто чаще заболевает?

Подагрой поражены около 4% взрослых американцев – почти 6 миллионов мужчин и 2 миллиона женщин.

Факторы риска развития подагры

Генетические : Больше шансов на возникновение подагры у лиц, в семейном анамнезе которых имеется это заболевание.

Дополнительные параметры состояния здоровья : Высокий уровень холестерина, повышенное кровяное давление, диабет, заболевания сердца.

Прием лекарств : Мочегонные препараты, принимаемые для лечения высокого кровяного, способны провоцировать подъем содержания мочевой кислоты, Такое же действие могут оказывать некоторые лекарства, подавляющие иммунную систему, принимаемые пациентами с ревматоидным артритом и псориазом, а также реципиентами донорских органов.

Пол и возраст : У людей в возрасте до 60 лет, подагра более характерна для мужчин, чем для женщин. Эксперты полагают, что естественным барьером для развития заболевания у женщин служит выработка эстрогена до указанного возраста.

Диета : Повышает риск заболевание поедание красного мяса и моллюсков

Алкоголь : Для большинства людей дополнительным фактором риска является повышенное употребление спиртных напитков и пива в ежедневном режиме.

Газированные напитки : Недавно установлено, что фруктоза, которая входит в состав сладких газированных напитков, увеличивает риск развития подагры.

Ожирение : У людей с избыточным весом не только повышен риск возникновения подагры, но и развивается заболевание в более молодом возрасте по сравнению с людьми нормальной комплекции.

Операция по уменьшению желудка : Более высокий риск возникновения подагры у пациентов, перенесших вмешательство по уменьшению объема желудка.

Симптомы подагры

У многих людей первые симптомы подагры выражаются мучительной болью и отеком большого пальца, что часто является травматическим последствием повреждения или болезни. Проявления подагры могут локализоваться и в других соединениях нижней части тела: лодыжке или колене, например. Прежде чем принять хронический характер, возникновение новых приступов может происходить в разных суставах, прежде всего – коленях и стопах.

Обострение подагры обычно поражает в этот период один сустав, но если не заняться лечением, болезнь способна распространиться на несколько соединений. Болезненность сустава, которая раньше стихала за неделю или 10 дней, может приобрести смягченный, но уже постоянный характер. В конце концов, оставленная без лечения подагра может стать причиной других проблем. Начинается рост тофусов – болезненных узлов, сформированных из кристаллов мочевой кислоты под кожей в зоне суставов, деформирующих ее. Кроме того, кристаллические отложения могут стать причиной формирования почечных камней.

Подагра также связана с такими серьезными угрозами здоровью как повышенное кровяное давление, диабет, хроническая почечная недостаточность и сердечно-сосудистые болезни.

Причины подагры

Подагра проявляется внезапно, часто болезненным опуханием большого пальца стопы или иного соединения нижней части тела. На самом деле, подобная симптоматика – следствие процесса, развивавшегося определенное время.

Причина подагры не равна триггерам, которые непосредственно провоцируют приступ заболевания. Этот недуг – результат избытка мочевой кислоты в организме, то есть состояния, называемого гиперурикемией.

Мочевая кислота – вещество, образующееся при расщеплении пуринов, которые содержатся в клетках человека и многих продуктах. С кровотоком мочевая кислота транспортируется в почки и выводится с мочой. У части людей наблюдается избыток этой кислоты, у других – ее уровень в норме, но почки не обеспечивают эффективное выведение и в результате происходит накопление кислоты. Подагра развивается лишь у части, но не у всех представителей этих групп.

Такие факторы образа жизни как диета со значительным присутствием продуктов богатых пуринами, ожирение и чрезмерное потребление алкоголя – в особенности, неумеренное увлечение пивом – также могут спровоцировать прогресс гиперурикемии и подагры.

Триггеры подагры

Соматические или медикаментозные триггеры подагры:

• Травмирование сустава
• Операция или внезапное тяжелое заболевание
• Инфицирование
• Прием ряда диуретиков при высоком артериальном давлении, отеках ног (эдема) или сердечной недостаточности
• Прием циклоспорина
• Начало курса лечения по снижению содержания мочевой кислоты
• Химиотерапия

Факторы образа жизни, провоцирующие развитие подагры:

• Суровые диеты и голодание
• Неумеренное потребление алкоголя
• Поедание в больших количествах определенных продуктов, богатых пуринами (красное мясо или моллюски)
• Обезвоживание (недостаток поступления жидкости)
• Сладкие газированные напитки

Диагностика подагры

Чтобы диагностировать подагру, врач ознакомится с историей болезни, обследует пораженный сустав и назначит анализ крови. Он или она также поинтересуется:

• Другими симптомами
• Какие лекарства принимает пациент
• Диетой пациента
• Быстротой развития и интенсивностью протекания подагрического приступа

Среди деталей приступа лечащего врача интересуют: насколько сильна боль, длительность приступа и то, какие суставы оказались поражены.

Врачу необходимо исключить иные причины боли в суставах и их воспаления, среди которых могут быть инфекция, травма или разновидность артрита. Он или она организуют анализ крови, который позволит установить уровень содержания мочевой кислоты в крови. Избыток мочевой кислоты в крови не обязательно означает наличие подагры, так же, как и нормальные параметры – не свидетельство того, что заболевания нет. Кроме того, лечащий врач может назначить рентгенографическое или ультразвуковое обследование, КТ или МРТ для изучения мягких тканей и костей. Также, врач может провести пункцию жидкости из пораженного сустава для исследования образца под микроскопом и выявления кристаллов мочевой кислоты. Исследование синовиальной жидкости на наличие в ней кристаллов мочевой кислоты – самый надежный метод диагностирования подагры.

Диагностика подагры

Как вылечить остеохондроз, артрит, артроз, сколиоз, грыжу, плоскостопие, радикулит, протрузию, кифоз, подагру, бурсит, кисту и невралгию

• Заболевания
• Подагра

Подагра: правильная диагностика и осмотр

Как правильно диагностировать и провести обследование при подагре
«

Подагру называют болезнью аристократов – это заболевание связывают с нарушениями в обмене веществ человеческого организма, отложением соли в суставах тела. Встречается это жизненное неудобство нечасто, однако нередко им ошибочно называют острые артрозы. Чаще всего от заболевания страдают мужчины, но нередко и женщинам приходится сталкиваться с этой нерадостной патологией. Еще совсем недавно диагностика и лечение подагры в мире медицины считались невозможными, но с развитием науки и эта страшная болезнь отступила. Как же диагностировать подагру и что для этого делают врачи?

Диагностика заболевания

Диагностика подагры начинается со сбора анамнеза и клинической картины. Так, диагноз можно ставить с уверенностью, если у больного присутствуют, как минимум, 2 показателя из четырех следующих:

• наличие тофусов (узлов);

• кристаллы уратов в ткани тела или в синовиальной жидкости;

• острые приступы артрита, при которых страдает сустав пальца;

• рост количества мочевой кислоты.

Всемирная организация здравоохранения выделила несколько более подробные критерии, на основании которых ревматолог или артролог может утверждать, что пациент болен подагрой:

• кристаллические ураты в жидкости суставов;

• тофусы, содержание уратов в которых подтверждено химическим анализом или же микроскопией.

Кроме этих двух показателей, в дополнение изучается наличие следующих симптомов:

• одна атака артрита-

• наибольшая степень воспаления сустава возникает в первые 24 часа атаки-

• поражение одного сустава-

• изменение цвета кожи над больным суставом-

• опухлость или боль в 1 суставе на большем пальце ноги-

• воспаление суставов свода только с одной стороны стопы-

• повышение количества мочевой кислоты в результатах биохимического ан. кр.-

• асимметричная опухоль над воспаленным суставом-

• наличие субкортикальной кисты (обнаруживается на рентгенограмме) без признаков эрозии-

• отсутствие микрофлоры в жидкости сустава.

Если у человека можно обнаружить более 6 из этих признаков, доктор подтверждает предварительный диагноз.

При подозрении на эту неприятную болезнь опытный ревматолог предложит больному сделать рентген и сдать кровь, чтобы определить биохимический состав крови. Запущенная стадия подагры будет ясно видна на рентгенограмме в виде характерных изменений в околосуставных костях (оценивается степень сужения суставной щели и деформация хрящевой, а также костной ткани вблизи места локализации воспаления). В анализе крови врач заметит повышение количества мочевой кислоты. Однако одним лишь анализом крови ограничиваться нельзя – сделанный в разгар приступа, анализ не покажет никаких отклонений.

Диагностика болезни в домашних условиях

Но несмотря на все вышеперечисленные симптомы, больные и самостоятельно могут провести диагностику подагры, не сдавая анализы. Первым и ключевым ее показателем станет острый и быстро начавшийся приступ артрита, отличить который можно по усиливающейся боли, покраснению и повышению температуры кожи вокруг сустава. Больной заметит появление резкой и острой боли в суставе, его отек- у человека возникнет ощущение, будто палец зажат в мощные тиски, которые сжимаются все сильнее с каждой минутой. Вместе с приступом боли нередко появляется слабость, усталость, повышение температуры тела и общее ухудшение самочувствия. Двигать воспаленным суставом станет невозможно.

Второй симптом, на который следует обратить внимание, выражается в виде тофусов – небольших узелков, которые находятся в мягких тканях возле пораженного сустава и содержат в себе соль мочевой кислоты. Изредка эти новообразования могут вскрываться самостоятельно, после чего из них вытечет густая белая жидкость. Косвенным признаком наличия подагры является мочекаменная болезнь и прочие заболевания почек.

Чаще всего эти симптомы появляются в первом суставе между плюсной и фалангой пальца, реже страдает сустав плюсны, изредка воспалиться может коленный или голеностопный сустав.

При отсутствии лечения приступ подагры самостоятельно исчезнет через несколько дней, однако при малейшем подозрении необходимо обратиться к врачу и пройти обследование при подагре, так как без лечения приступы будут учащаться, а их интенсивность увеличится. Со временем воспалительный процесс затронет близлежащие ткани, эффективность назначаемых лекарств снизится, а болезнь перейдет в хроническую форму.

Теперь вопросы о том, как диагностировать подагру, отпадут сами собой – важно лишь вовремя посетить доктора и не пренебрегать лечением!

Подагра – это заболевание суставов, вызванное отложением в них солей мочевой кислоты. У больного случаются приступы интенсивных болей в суставах, суставы при этом припухают, кожа над ними краснеет, чаще всего это большой палец ноги.

Симптомыподагры проявляются внезапно, чаще в ночное время.

• Сильная боль в суставах. Как правило, сначала в больших пальцах ног, но иногда и в ступнях, лодыжках, коленях, руках, запястьях. Наиболее интенсивная боль сохраняется в течение первых 12-24 часов с начала приступа.
• Длительная ноющая боль в суставах. После того, как проходят сильные боли, в суставах остаются некоторые неприятные ощущения – от нескольких дней до нескольких недель. Со временем болевые приступы становятся интенсивнее и продолжаются дольше, так как поражается все большее количество суставов.
• Воспаление и покраснение суставов. Пораженные суставы припухают, краснеют, становятся очень чувствительными.
• Бугорки под кожей (тофусы). При длительном течении подагры под кожей могут образоваться бугорки, наиболее часто в области пальцев кистей и стоп, на локтях, коленях, коже ушных раковин.

Общая информация

Подагра возникает, когда в крови повышается уровень мочевой кислоты. Соли мочевой кислоты начинают оседать в суставах и окружающих их тканях, вызывая воспаление и сильную боль. Концентрация мочевой кислоты в крови может повышаться в результате нарушения ее выведения из организма, а также повышенного образования, что связано с чрезмерным употреблением в пищу пуринов.

Пурины представляют собой вещества, из которых образуется мочевая кислота. Некоторые пищевые продукты содержат пурины и, сооветственно, увеличивают количество мочевой кислоты в организме:

• алкоголь (особенно пиво, вино),
• мед, кофе, крепкий чай, шоколад, какао,
• сыры,
• бульоны (мясные, куриные, рыбные),
• сырокопченые продукты,
• субпродукты из внутренних органов (сердца, почек, печени, мозгов, языка),
• рыбные, мясные консервы,
• бобовые (горошек, фасоль, баклажаны, бобы, орехи, семечки, соя),
• щавель, шпинат,
• цветная капуста,
• грибы, грибные бульоны,
• малина, инжир.

Так как мочевая кислота выводится с мочой через почки, то при заболеваниях почек процесс ее выделения может нарушаться, что предрасполагает к подагре.

У некоторых людей подагра обостряется часто, в то время как у других – лишь несколько раз в год. Предотвратить повтор приступов подагры поможет прием лекарств.

При подагре под кожей на пальцах, руках, ногах, локтях иногда появляются узелки (тофусы), состоящие из отложений солей мочевой кислоты. Обычно они не вызывает боли, однако во время приступов подагры становятся очень чувствительными и опухают.

Кристаллы солей мочевой кислоты могут откладываться в мочевыводящих путях больных подагрой, образуя камни. В таких случаях лекарства помогают снизить риск образования камней в почках.

Кто в группе риска?

В группу риска входят люди с высоким содержанием в организме мочевой кислоты.

Уровень мочевой кислоты повышают:

• регулярное употребление алкоголя (особенно пива),
• хронические заболевания (диабет, гиперлипидемия, атеросклероз),
• повышенное кровяное давление,
• прием некоторых лекарств, например используемых для лечения артериальной гипертензии, сердечной недостаточности или предписанных после трансплантации органов,
• наследственная предрасположенность,
• возраст и пол – подагра чаще встречается у мужчин, так как их нормальный уровень мочевой кислоты выше, чем у женщин (однако после наступления климакса уровень мочевой кислоты у женщин повышается; как у женщин, так и у мужчин подагра чаще всего развивается в возрасте 40-50 лет.

Диагноз «подага» чаще всего ставится с учетом характерных симптомов и истории развития заболевания.

• Мочевая кислота в сыворотке. Повышенный уровень мочевой кислоты – аргумент в пользу диагноза «подагра». Тем не менее не все люди, у которых повышен уровень мочевой кислотой, страдают от подагры. В то же время у небольшого числа пациентов с выраженными проявлениями этого заболевания уровень мочевой кислоты в крови может быть в пределах нормы.
• В острый период заболевания уровень мочевой кислоты в сыворотке не столь важен, так как мочевая кислота выходит в ткани и ее концентрация в крови может снижаться.
• Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ) (ОАК). Во время острого приступа подагры уровень лейкоцитов может умеренно повышаться, а скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – значительно увеличиваться.

• Исследование синовиальной (суставной) жидкости. Обнаружение в ней кристаллов мочевой кислоты является специфичным для подагры.
• Рентген суставов и костей при подагре имеет вспомогательное значение. На поздних стадиях заболевания на рентгенограммах костей могут быть видны крупные бугорки – признаки отложения в них солей мочевой кислоты.

Лечение подагры, как правило, заключается в приеме лекарств.

В зависимости от особенностей организма пациента врач определяет наиболее подходящие ему лекарства. Существуют препараты для лечения острых приступов, для предотвращения повторных приступов, для снижения риска осложнений при подагре.

Помимо приема лекарств, облегчить приступ подагры можно с помощью:

• употребления большого количества воды во время приступа (2-4 литра в день),
• полного покоя (при этом рекомендуется разместить пораженную конечность повыше, например, под ступню подкладывают подушку),
• диеты, преимущественно состоящей из жидкой пищи (молока, молочных супов, молочнокислых продуктов, киселя, компота, овощных и фруктовых соков, жидких каш).

Обязателен во время приступа отказ от алкоголя и от продуктов, повышающих уровень мочевой кислоты в крови.

• Употребление достаточного количества жидкости (2-4 литра в день).
• Отказ от алкоголя. Алкогольные напитки, особенно пиво, способствуют повышению уровня мочевой кислоты в крови.
• Здоровое питание. Необходимо употреблять больше фруктов, овощей, цельных злаков, нежирных или маложирных молочных продуктов. Следует ограничить употребление мяса, птицы, рыбы.
• Поддержание нормального веса. При лишнем весе рекомендуется постепенное, плавное его снижение с помощью физических упражнений и здорового питания.

2. Лабораторное исследование патологического материала

2.1. Микроскопические исследования

Для обнаружения морфологических элементов гриба - дрожжевых клеток, псевдомицелия, мицелия, конидиеносцев, конидий, тканевых форм глубоких микозов - патологический материал исследуют в нативных и окрашенных препаратах.

Жидкий патологический материал просматривают в неокрашенном состоянии в следующих просветляющих жидкостях: смесь спирта с глицерином (этиловый спирт 1 ч., глицерин 2 ч., дистиллированная вода 2 ч.), раствор Люголя (1 г кристаллического йода, 2 г калия йодида, 150 мл воды), а также в воде или физиологическом растворе. Для приготовления нативных препаратов на предметное стекло петлей или пипеткой наносят каплю материала, затем 1-2 капли просветляющей жидкости, накрывают покровным стеклом и микроскопируют при малом увеличении 1:80 (окуляр 10х и объектив 8х), при котором можно видеть скопления дрожжевых клеток, псевдомицелий, мицелий и другие элементы грибов. При большом увеличении 1:400, можно характеризовать отдельные клетки.

Плотный патологический материал (кожные, ногтевые чешуйки) помещают в каплю 10-20% раствора КОН, слегка подогревают над пламенем горелки (для лучшей мацерации) до появления кристалликов щелочи по периферии капли. Затем каплю накрывают покровным стеклом, слегка надавливают на него и микроскопируют, вначале под малым увеличением для нахождения чешуйки, далее при большом увеличении.

В материале из волос мантия из окружающих волос спор (эктотрикс) или внутри волоса (эндотрикс) элементы гриба обычно очень четко видны. Поражения волос, как и размеры спор, специфичны для различных видов дерматофитов. Необходима дифференциальная диагностика между структурами гриба и артефактами. Возможными источниками ложноположительных результатов являются липидные капли, пузырьки воздуха, волокна текстиля и так называемый “мозаичный гриб”. Липидные капли могут быть похожи на дрожжевые клетки – такие находки наиболее часты в плохо просветленном материале. Волокна текстиля обычно лежат отдельно от материала эпидермиса, волос или ногтя. Они крупнее, чем гифы гриба, неравномерной толщины и не содержат септ. “Мозаичный гриб” – это артефакт, полученный в процессе кристаллизации КОН при чрезмерном нагревании препаратов. В отличие от грибов, четких разделений на клетки не определяется.

Важным этапом диагностики грибковых инфекций является приготовление окрашенных препаратов. Любой патологический материал (мазковые препараты, отпечатки органов, центрифугаты и, конечно, гистологические срезы) должны пройти три основных вида обработки: 1) окраска PAS-методом для выявления истинных грибов – эумицетов; 2) окраска по методу Грама или в модификациях по Грам-Вайгерту, по Боголепову, по Браун-Бренна – для выявления сопутствующей бактериальной микробиоты, для выявления актиномицетов и нокардий; 3) окраска по методу Циль-Нильсона или модификация по методу Киньона – для выявления кислотоупорных микроорганизмов, прежде всего, для индикации и дифференцировки с микобактериями туберкулеза, для обнаружения возбудителей проказы, нокардий и спорообразующих дрожжей.

PAS-метод (Шифф-йодная кислота) предполагает выявление в стенках микроорганизмов нейтральных полисахаридов. В стенках большинства эумицетов имеется в той или иной концентрации глюкан-маннановый комплекс, за счет чего и происходит окрашивание.

Прокариоты (бактерии) оказываются РАS–отрицательными, в том числе интересующие миколога актиномицеты и нокардии. Однако при формировании актиномикотических друз образуется так называемый “цемент”, склеивающий вегетирующий актиномикотический мицелий в гранулу, который также дает РАS-положительную окраску. В связи с чем, этот метод применим и при диагностике актиномикоза.

РАS-реакция (и ее модификация) является важнейшим методом диагностики тканевых форм грибковой инфекции. Метод основан на окислении гликолиевых групп углеводов йодной или хромовой кислотой. Йодная кислота окисляет 1,2 и 1,4 гликоли в альдегиды и разъединяет связи между носящими гидроксильные группы углеродными атомами. Альдегидные группы могут быть обнаружены и при помощи альдегидного реактива Шиффа. In situ в стенках гриба происходит интенсивное окрашивание гетерополисахаридного комплекса в пурпурно-красный цвет (методика – см. приложения).

Для подавления окраски окружающих тканей применяется обработка (“контрокраска”) световым зеленым, метаниловым желтым и т.п. В этом случае выявляются только грибные клетки, что весьма полезно на стадии индикации возбудителя в тканях или в мазковых препаратах. В то же время, судить об ответной реакции организма и альтерации тканей на таких препаратах не представляется возможным. Всегда необходимо иметь параллельные препараты, окрашенные РАS-методом с докраской гематоксилином.

На практике применяется не только РАS-метод в классическом варианте, но и его различные модификации: окисление хромовой кислотой (вместо йодной) – это реакция Бауэра, окраска по Гридли, импрегнация метенаминсеребром по методу Гомори-Грокотт. Все они успешно используются для обнаружения тканевых форм грибов, и в основе их лежит один и тот же принцип (техника – см.приложение). Табл.3.

Таблица 3

Тинкториальные свойства тканевых форм грибов

(в патологическом материале, в гистологических срезах)

Оппортунистические микозы	Методы выявления
Кандидоз	РАS или окраска по методу Гридли
Аспергиллез	Гематоксилин и эозин, импрегнация по Гомори-Грокотт
Зигомикоз	Гематоксилин и эозин
Криптококкоз	Альциановый синий (по методу Моури) + РАS-реакция + гематоксилин
Пневмоцистоз	Окраска по методу Бауэра, импрегнация по Гомори-Грокотт, окраска тионином
Фузариоз	Окраска по методу Романовского-Гимзы, по методу Райта
Сцедоспориоз
Трихоспороз	Гематоксилин и эозин, окраска по методу Романовского-Гимзы
Феогифомикозы и хромомикоз	Гематоксилин и эозин
Первично-патогенные микозы:	Методы выявления
Кокцидиоидоз	РАS –реакция + гематоксилин
Гистоплазмоз	импрегнация по Гомори-Грокотт, окраска по методу Бауэра, окраска по методу Романовского-Гимзы
Североамериканский бластомикоз
Паракокцидиодоз	РАS –реакция, импрегнация по Гомори-Грокотт
Адиаспиромикоз	Гематоксилин и эозин, РАS-реакция
Псевдомикозы:	Методы выявления
Актиномикоз	Гематоксилин и эозин, окраска по методу Грам-Вейгерту
Нокардиоз	окраска по методу Циль-Нильсена, по методу Киньона, по методу Грама.

При предположении диагноза “криптококкоз” целесообразно применять методы специфического выявления капсульного материала Cr.neoformans , содержащего гликозаминогликаны (кислые полисахариды). Для этой цели используется окраска альциановым синим (по методу Моури), основным коричневым (по методу Шубича), окраска муцикармином. Очень полезна тройная окраска: РАS-реакция, затем обработка альциановым синим, затем гематоксилином. В этом случае становится возможной дифференцировка между криптококками и тканевыми формами других грибов, имеющих сходную морфологию.

Описание патологического материала (гистологических препаратов) включает данные о морфологии и размерах тканевых форм грибов, их тинкториальной характеристике, отношении к тканям хозяина, наличии фагоцитоза, определении сопутствующей микробиоты.

2.2. Посев патологического материала и количественный учет клеток при микозах, вызванных дрожжевыми грибами

Получение культур грибов необходимо для их идентификации и определения чувствительности к антифунгальным препаратам.

МОКРОТУ перед исследованием 5-10 мин гомогенизируют встряхиванием со стерильными бусами. Если мокрота содержит много слизи и плохо гомогенизируется, к ней можно добавить 1-2 мл стерильного физиологического раствора. Мокроту микроскопируют в нативных или окрашенных препаратах. Если при микроскопии мокроты с большим увеличением в поле зрения видны элементы гриба, то ее следует сеять в разведениях 1:10, 1:100, 1:1000, если элементы гриба не обнаруживаются, мокроту сеют не разведенную. Разведения готовят в жидкой питательной среде (сусло, Сабуро, 1% пептонная вода) или в стерильном физиологическом растворе. Из каждого разведения посев производят по 0,1 мл с помощью шпателя на 2 чашки сусло-агара, агара Сабуро или МПА с добавлением антибактериальных антибиотиков – пенициллина и стрептомицина, биомицина (100-200 ед./мл среды). Питательную среду предварительно подсушивают в термостате при +37 С, т.к. при наличии конденсата рост колоний может иметь сливной характер. Посевы инкубируют в термостате при + 37 о С в течение 48 ч. Затем при наличии роста однотипных дрожжевых колоний производят их количественный учет. Расчет численности дрожжевых клеток (n) в 1 мл или 1 г исследуемого материала производят по формуле n = авс, где а - среднее число колоний на одной чашке Петри, в = 10 при объеме посевного материала 0,1 мл, с- степень разведения экскрета (10,100,1000).

Пример расчета: на чашках с разведением 1:1000 выросло в среднем 60 колоний, при этом в 1 мл исследуемого экскрета содержится 60 х 10 х 1000=600000 дрожжевых клеток.

БАЛ, ПРОМЫВНАЯ жидкость бронхов, гайморовых полостей, желчь (порции А,В,С), желудочный сок, дуоденальное содержимое, мочу переносят в центрифужные пробирки и центрифугируют в течение 10-15 мин, после чего надосадочную жидкость быстрым движением сливают. Из осадка готовят нативные препараты для микроскопии. Если при микроскопии дрожжевые клетки обнаруживаются в каждом поле зрения, то посев производят в разведениях 1:100 и 1:1000 по 0,1 мл на плотные питательные среды и инкубируют при 37 С 48 ч. Если при микроскопии осадка дрожжевые клетки не обнаруживаются, осадок засевают без разведения. Количество дрожжевой флоры рассчитывают на 1 мл патологического материала.

ФЕКАЛИИ забирают мерной ложкой в количестве 0,2 г, помещают в1,8 мл жидкого сусла и тщательно размешивают стеклянной палочкой. Полученное разведение (1:10) отстаивают 5-10 мин, готовят разведения 1:100, 1:1000 и засевают в объеме 0,1 мл на 2 чашки Петри с агаризованной средой. Учет количества дрожжевой флоры производят на 1 г фекалий.

ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНАЯ жидкость. Характеризуют ее внешний вид (прозрачная или мутная, бесцветная или окрашенная, наличие примеси крови, осадка). Микроскопируют мазки из осадка ликвора после его центрифугирования. Готовят три препарата: нативный - в капле стерильного физиологического раствора: нативный - в капле туши и мазок для окраски РАS-методом, по Граму и альциановым синим по Моури.

Микроскопия цереброспинальной жидкости в нативных и окрашенных препаратах позволяет установить наличие дрожжевых почкующихся клеток и фрагментов мицелия гриба, либо бактерий, вызывающих гнойный менингит (менингококк, пневмококк, гемофильная палочка и др.). В тушевом препарате может быть выявлен капсульный гриб Cryptococcus neoformans. При этом на сером фоне туши видны почкующиеся дрожжевые клетки, окруженные светлым ореолом капсулы. В тушевых препаратах также могут быть дрожжевые формы Candida albicans , не имеющие светлого ореола капсулы вокруг клетки.

Cr. neoformans может быть также обнаружен с помощью окраски альциановым синим (по Моури). Окраска происходит за счет селективного выявления капсульного гетерополисахарида характерного для Cr.neoformans . При обнаружении в окрашенном по Граму препарате бактериальной флоры дальнейшее исследование цереброспинальной жидкости проводят по соответствующим бактериологическим методикам. После микроскопии осадка производят посев жидкости на 3 чашки свежеприготовленных, подсушенных сусло-агара или агара Сабуро, а также на жидкое сусло или жидкую среду Сабуро. На поверхность питательного агара чашек 1 и 2 наносят 2-3 капли осадка жидкости и тщательно втирают шпателем, а на поверхность агара чашки 3 для обнаружения мицелиальных грибов производят посев по 1 капле в трех точках. Оставшуюся жидкость переносят в 5 мл жидкого сусла или агар Сабуро. Посевы инкубируют при двух температурных режимах: чашку 1 - при +37 о С, а чашки 2 и 3 и посев на жидкой среде - при +28 о С - +30 о С. Посевы при температуре +37 о С просматривают на 2 и 5 день, а при 28 - 30 о С - на 4,7,10 день роста. Если на 5 день при температуре +37 о С и на 10 день при температуре 28-30 о С рост не отмечается, производят высев из жидкой питательной среды на чашки с сусло или агаром Сабуро. В случае отсутствия роста дрожжевой флоры результат посева жидкости регистрируют как отрицательный.

ОТДЕЛЯЕМОЕ свищей. Исследование начинают с микроскопии материала в нативных или окрашенных препаратах. Затем производят посев материала на агаровую среду (сусло или Сабуро), для чего на чашку наносят 2-3 капли отделяемого и шпателем распределяют по поверхности агара. Посевы инкубируют в течение 48 ч при +З7 о С.

ОТДЕЛЯЕМОЕ слизистых.

1. Тампон помещают в пробирку с 2 мл жидкой среды (сусло, Среда Сабуро или МПБ) и встряхивают 5-7 мин, не замочив пробку. Готовят разведения 1:10, 1:100 и высевают по 0,1 мл из каждого разведения на две чашки сусло-агара, агара Сабуро или МПА. Посевы на плотных средах и пробирку с жидкой средой с тампоном (для обогащения) инкубируют при температуре +37 С. Через 48 ч подсчитывают число колоний и ориентировочно определяют количество дрожжевых клеток, взятых тампоном. Для этого количество выросших дрожжевых колоний умножают на 20 и на разведение. При отсутствии роста колоний на чашках из взятых разведений производят повторный высев из среды обогащения на одну чашку с сусло-агаром.

2. Посев можно делать, проводя тампоном с вращением по поверхности питательной среды. При этом количество дрожжевых колоний не учитывают, а отмечают только наличие и интенсивность роста: единичные колонии, значительный или сплошной рост, отсутствие роста микробиоты.

КРОВЬ. Пробы венозной крови для получения гемокультуры необходимо разбавлять средой обогащения, по крайней мере, 1:5 для того, чтобы бактерицидные свойства крови не ингибировали рост грибов. Засевают 5-10 мл свежевзятой крови соответственно в 50-100 мл питательной среды (жидкое Сабуро с 2% глюкозы или в среду Китт-Тароцци после ее регенерации). Для посева можно брать кровь с антикоагулянтом (1:10 5% раствора натрия цитрата). Посевы выращивают 10 дней при +37 о С с контрольным высевом на 5 и 10 дни. Стерильной пипеткой берут осадок, 3 капли которого рассевают бактериологической петлей по поверхности сусло-агара в чашки Петри. Засеянные чашки помещают в термостат с температурой +37 о С на 2-5 суток. В случае роста дрожжевой флоры выдают предварительный ответ о наличии гриба в крови, а культуру определяют до рода и вида.

Описан другой метод посева крови на микофлору (H.Rieth). В этом случае посев 5-10 мл крови производят каплями. На поверхность плотной питательной среды в чашке Петри стерильной пипеткой наносят 40-50 капель крови, на расстоянии 0,5 см между каплями. Посев производят на две чашки Петри, инкубируя в одной чашке при температуре +37 о С, а в другой - при комнатной температуре в течение 2-5 дней.

КУСОЧКИ тканей органов. Делают отпечаток исследуемым кусочком ткани на поверхности плотной питательной среды в чашке Петри, затем производят рассев петлей. Этот же кусочек ткани помещают в 50 мл жидкой питательной среды (сусло, среда Сабуро). Посевы инкубируют в термостате при температуре +37 о С в течение 5 дней.

КОЖНЫЕ и ногтевые чешуйки. Посев чешуек производят независимо от результатов микроскопии. Для этого стерильной микологической лопаточкой, увлажненной в конденсате среды, чешуйки переносят в пробирку на скошенный сусло-агар в 2-3 точки, прижимая их к поверхности среды. В зависимости от количества материала, поступившего на исследование, посев делают в 2-3 пробирки. Посевы инкубируют в термостате при температуре 28-37 о С до 5 дней.

Широко применяются методы быстрой идентификации C.albicans . Этот вид способен образовывать ростковые трубки и короткие нити псевдомицелия в течение нескольких часов (2-4 часа при 37 о С) на сыворотке крови, яичном белке, на среде Игла, на 199 среде и т.п. Практически в лабораториях используется сыворотка человека (остатки от серологических реакций), где при 37 о С образуются ростковые трубки, а через 24 часа клубки псевдомицелия. Для вида C.albicans этот феномен характерен в 90% случаев. Реже образуются ростки у C.tropicalis.

2.3. Микроскопическое исследование и посев патологического материала при подозрении микозов, вызванных плесневыми грибами

Патологический материал может исследоваться в нативных и окрашенных препаратах. Предметные и покровные стекла, предназначенные для приготовления микропрепаратов, должны храниться в смеси спирта с эфиром (1:1) во избежание загрязнения микобиотой воздуха. Перед употреблением предметные и покровные стекла стерилизуют над пламенем горелки.

Микроскопия материала

МИКРОСКОПИЯ мокроты. Для приготовления нативных препаратов мокроту переносят в стерильную чашку Петри и рассматривают на черном фоне для обнаружения мелких частиц (комочков). Комочки могут быть гнойные, гнойно-слизистые, гнойно-кровянистые. Размеры комочков варьируют по величине в пределах 0,3-3 мм в диаметре, цвет их может быть серым, желтоватым, зеленоватым. Для приготовления нативных микропрепаратов отдельные комочки переносят препаравальными иглами или бактериологической петлей в каплю спирта с глицерином, либо в каплю 10% раствора КОН. Накрывают покровным стеклом, слабо надавливают препаровальной иглой и микроскопируют при малом (1:80, окуляр 10 х и объектив 8х) и большом (1:400, окуляр 10х и объектив 40х) увеличениях микроскопа.

Препараты из промывных вод, экссудата, а также желчи, мочи, желудочного сока, ликвора готовят из нативного осадка или из осадка, полученного в результате центрифугирования (при 1500 об/мин в течение 5 мин). Осадок петлей или пастеровской пипеткой переносят в каплю 10% раствора КОН на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и рассматривают при малом и большом увеличениях микроскопа.

Для приготовления окрашенных препаратов исследуемые комочки или каплю осадка равномерно распределяют препаравальными иглами или предметным стеклом меньшего размера по поверхности стерильного предметного стекла до получения тонкого мазка. Полученный мазок подсушивают на воздухе, фиксируют метиловым спиртом или смесью Никифорова (равные части 96% этилового спирта и эфира) в течение 3-5 мин, либо троекратным фламбированием над пламенем горелки. Фиксированный мазок окрашивают по Граму, РАS-методом, калькофлюором белым. Окрашенный препарат микроскопируют с использованием иммерсионной системы микроскопа (1:900, окуляр 10х, объектив 90х).

Посев материала

При исследовании любого патологического материала на мицелиальные грибы его засевают на плотную среду Сабуро или сусло с добавлением пенициллина и стрептомицина (100-200 ед./мл среды). Посев производят в двух повторениях, учитывая различные температурные режимы выращивания мицелиальных грибов (+37 о С и +28 о С), всегда в 3 точки в центре чашки. Время инкубации 4-5 суток.

Мокроту (отобранные комочки) переносят бактериологической петлей или пастеровской пипеткой на поверхность среды Сабуро или сусла. Место посева отмечают карандашом с обратной стороны дна чашки Петри. Засеянные чашки Петри помещают в термостат крышкой вверх.

После определенного срока инкубации засеянные чашки просматривают и при обнаружении спороношения определяют культуру гриба. В случае отсутствия спороношения гриб пересевают на дифференциальную среду Чапека для дальнейшей идентификации.

Осадок промывных вод бронхов, гайморовых полостей, экссудата, мочи, желудочного сока (нативный или после центрифугирования) забирают пипеткой и засевают в объеме 0,1 мл. Фекалии разводят 1:10 (1г фекалий и 9 мл жидкости) в жидкой среде Сабуро или жидком стерильном изотоническом растворе хлорида натрия, эмульгируют, отстаивают 10 мин для осаждения крупных частиц, засевают надосадочную жидкость в объеме 0,1 мл. Отделяемое наружного слухового прохода и зева, взятое тампоном, сеют, тщательно проводя каждой стороной тампона по поверхности питательной среды. Можно засевать смывы с тампонов. Для этого тампоны помещают в 10 мл жидкой среды Сабуро или жидкого сусла со стеклянными бусами и эмульгируют 10 мин, засевают 0,1 мл смыва с тампона газоном (по Лещенко В.М., 1973), либо в три точки.

Кожные и ногтевые чешуйки помещают на поверхность питательной среды, тщательно прижимая их.

Осадок цереброспинальной жидкости (центрифугат при 1500 об/мин в течение 5 мин) сеют на две чашки среды по 0,1 мл, а его остаток засевают в среду обогащения (жидкая среда Сабуро или жидкое сусло), разлитую по пробиркам в объеме 5 мл. Засеянные чашки инкубируют как обычно, а пробирки с посевом на среде обогащения - при + 28 С в течение 10 дней.

В случае наличия роста мицелиального гриба на плотных средах культуру его определяют из этого посева, при отсутствии роста на Сабуро-агаре или сусло-агаре гриб изучают со среды обогащения. Для этого культуру гриба пересевают еще раз на дифференциальную плотную среду Чапека и в дальнейшем идентифицируют.

Из кусочка ткани органа (биопсия, аутопсия) делают отпечаток на поверхность плотной среды надрезанной стороной исследуемого кусочка в трех точках. Одновременно кусочки тканей помещают в 50 мл жидкой питательной среды (Сабуро, сусло).

Кровь исследуют при подозрении на фунгемию в двух - трех повторах. Засевают 5 или 10 мл крови, соответственно в 50 или 100 мл жидкой среды Сабуро с 2 % глюкозы. Посевы выращивают при +37 С и +28 С в течение 10 дней. Первый просмотр посевов проводят через 5 дней, второй - через 10 дней. На пятые сутки можно наблюдать рост мицелиального гриба в виде войлочного комочка на дне и поверхностной пленки. Грибницу пересевают на дифференциальную среду Чапека для определения рода и вида гриба. Если на 5 день рост гриба не отмечается, посевы выдерживают до 10 дней и при отсутствии роста результаты исследования регистрируют как отрицательные.

При посеве на три точки рост гриба в двух и трех точках определяется как диагностически значимый, в одной точке - случайный. При необходимости, возможен повторный посев.

Идентификация выделенных культур плесневых грибов

После выделения культуры мицелиальные грибы пересевают на дифференциальную среду Чапека для родового и, по возможности, видового определения.

В практике диагностических лабораторий, как правило, используют культурально-морфологические критерии идентификации: оценивают характер роста культуры гриба на агаровых средах (культуральная диагностика, макроморфология) и микроморфологию гриба.

В затруднительных случаях используют дополнительные методы диагностики (изучение ферментативной активности, температурных особенностей роста некоторых плесневых грибов).

Понятие макроморфологии (культуральные признаки) включает структуру колонии (пушистая, войлочная, бархатистая, паутинистая, шерстистая, клочковатая, мучнистая и др.), поверхность (плоская, складчатая, бугристая, куполообразная, коремиеформная, зональная и др.), пигментацию колонии гриба и субстрата (различные оттенки зеленого, голубого, фиолетового, черного, серого и др.), наличие экссудата на поверхности колонии.

Микроморфологию гриба из культуры изучают по препаратам, которые в зависимости от родовой принадлежности гриба готовят следующим образом: на предметное стекло наносят каплю жидкости для приготовления препаратов (равные части спирта, глицерина и воды); в нее помещают кусочек грибницы, вырезанной микологической лопаточкой из колонии в виде треугольника с захватом центральной и периферической частей, двумя препаровальными иглами расправляют вырезанный кусочек с осторожностью во избежание образования пузырей воздуха. В некоторых случаях (мукор и ризопус) при приготовлении препарата грибницу расправляют на сухом предметном стекле, на нее наносят каплю жидкости и накрывают покровным стеклом. Препараты просматривают под микроскопом при малом и большом увеличениях. Изучают субстратный и воздушный мицелий, отмечают наличие или отсутствие септ (перегородок), обращают внимание на характер спороношения: конидиеносцы с конидиями и спорангии со спорангиеспорами.

Конидиеносцы различны по своему строению: от простых одиночных спороносных гиф до ветвистых древовидных образований. Конидиеносцы располагаются поодиночке либо группами, они заметно отличаются от вегетативных гиф мицелия, бесцветные или окрашенные, приподнимающиеся, прямостоящие, ниспадающие, стелющиеся. Они могут состоять из одной клетки и из большого количества разных по форме и величине клеток, каждая из которых имеет свое наименование. Например, у рода Aspergillus конидиеносец состоит из следующих клеток: ножки, пузыревидного вздутия, стеригм, цепочек конидий. У рода Penicillium конидиеносец имеет форму простых или сложных кисточек, состоящих также из различных клеток: веточек-рами, метул, фиалид, цепочек конидий.

У плесневых грибов Mucor и Rhizopus спороношение в виде спорангиев с эндоспорангиоспорами. Спорангий находится на конце спорангиеносца. Спорангии шаровидной или грушевидной формы, у большинства с особой колонкой, являющейся продолжением спорангиеносца внутрь спорангия. Спорангиеспоры округлые, бесцветные или окрашенные.

Конидии (споры) у плесневых грибов полиморфные (цилиндрические, шаровидные, овальные, эллипсоидные, яйцевидные, грушевидные, булавовидные) одно- и многоклеточные, варьируют по размеру и окраске, одиночные, цепочками или собраны в головки и располагаются гроздьями. Поверхность конидий может быть гладкая, шероховатая, шиповатая, бородавчатая, щетинистая и т.д.

Микроскопическое исследование и посев патологического материала при микозах, вызванных диморфными грибами

При этих микозах необходимо учитывать диморфизм возбудителей.

Патологическим материалом при первично патогенных микотических инфекциях (кокцидиоидоз, гистоплазмоз, паракокцидиоидоз, североамериканский бластомикоз), а также хромомикозе, споротрихозе, и мицетомах могут быть гной, мокрота, соскобы с язвенных поражений на коже и слизистой, цереброспинальная жидкость, кровь, биопсированные кусочки из очагов поражения.

Сложность при определении возбудителей этих микозов заключается в том, что из-за их диморфизма при микроскопии патматериала будут обнаруживаться тканевые формы гриба, чаще всего дрожжевые клетки различной морфологии или сферулы с эндоспорами, совершенно непохожие на элементы этого же гриба, извлеченные из его культуры, выросшей при температуре +28 - +30 о С на обычном агаве Сабуро, со значением рН ближе к кислому. Однако нужно иметь в виду, что у некоторых диморфных грибов, можно получить и в культуре дрожжевую фазу роста гриба, часто напоминающую его тканевую форму, но при выращивании на средах, богатых белками со слабо щелочной реакцией (рН = 7,6 - 7,8), при температуре 37 о С.

Вышеуказанное относится к грибам: Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Coccidioides immitis и Sporothrix schenckii.

Лабораторная диагностика микозов, вызванных упомянутыми здесь грибами, основана на обнаружении тканевых форм в патологическом материале при микроскопии, выделении культуры возбудителя и его идентификации по культурально-морфологическим признакам.

Микроскопическое исследование производят в неокрашенных препаратах на предметном стекле в капельке 10% растворе едкой щелочи или смеси спирта с глицерином в равных объемах или в окрашенных мазках (Табл.3).

Посев патологического материала производят на вышеуказанные питательные среды в чашках Петри с помощью бактериологического шпателя по общепринятой методике.

2.5. Микроскопическое исследование и посев патологического материала при дерматомикозах (кератомикозах и дерматофитиях).

Объектом исследования являются поверхностные микозы, поражающие только кератиновый слой эпидермиса, и дерматофиты, поражающие кожу и ее придатки (волосы, ногти), возбудителями которых являются грибы, относящиеся к родам Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton.

Лабораторное микологическое исследование включает те же этапы, что и при других микозах: микроскопию материала и получение чистой культуры при его посеве. Правильное взятие материала чрезвычайно влияет на успех микроскопии и получение культуры.

Патологический материал исследуют в ближайшие сроки после взятия. Предварительно его делят на три части: для микроскопии, культивирования и повторного изучения. Микроскопия патологического материала - наиболее простой и быстрый метод для установления наличия гриба в тканях. Размельченный материал помещают на середину предметного стекла в каплю 10-20% раствора КОН и слегка подогревают над пламенем спиртовки до получения белесого ободка по краю капли, накрывают покровным стеклом и оставляют на 5-10 мин (волосы, кожные чешуйки) и 30 - 40 мин (ногтевые) для мацерации и просветления; материал можно обработать и без нагревания, для этого препарат оставляют в 20% растворе КОН на 30-60 мин.

Микроскопируют вначале под малым, затем большим увеличением микроскопа.

Культуральное исследование необходимо для выделения и идентификации возбудителя. Засеваемый материал максимально измельчается и засевается в минимальных количествах на скошенный агар в пробирках в 2-3 точки на расстоянии 1-2 см. Материалом одной пробы засевают не менее 2-3 пробирок (волосы) и 4-5 пробирок (кожные и ногтевые чешуйки). Для первичной изоляции дерматофитов лучше всего использовать стандартную агаризированную среду Сабуро с 2-4% глюкозы или сусло-агар, содержащие антибактериальные антибиотики (пенициллин 50 мкг/мл + стрептомицин 50 мкг/мл или биомицин 200 ед./мл) и антиплесневый антибиотик актидион (циклогексимид) 0,1 - 0,5 мг/мл. Актидион не влияет на рост дерматофитов и подавляет многие плесневые грибы, а также виды Candida и Cryptococcus.

Посевы инкубируют при 22-30 о С (лучше всего 28 о С). Появление роста дерматофитов отмечается с 4 по 12 день инкубации в точках посева по краям внесенного материала. При отсутствии роста в течение 30 дней результаты культивирования считаются отрицательными. В оптимальных условиях первичные культуры многих дерматофитов можно идентифицировать на 7-10 день после посева, но следить за посевами нужно в течение 20-30 дней. Первичные культуры растут сравнительно медленно и при использовании сред без антибиотиков дерматофиты могут быть подавлены более быстро растущими бактериями или плесневыми грибами. При появлении роста в первичном посеве необходимо произвести отсев с края колонии на свежую дифференциальную среду для получения чистой культуры, которая будет служить материалом для идентификации выделенного дерматофита.

2.6. Серологические методы диагностики микозов

Значение серологических методов состоит, главным образом, в следующем: выявление больных с вероятными инвазивными микозами; подтверждение микотической природы аллергических заболеваний; скрининговое обследование групп риска развития микозов.

Ложно положительные результаты серологических проб возможны при миконосительстве и у здоровых людей, сенсибилизированных антигенами грибов, отрицательные пробы могут быть при иммунодефиците даже на фоне протекающего инвазивного микоза.

Рутинные общепринятые методы серологической диагностики микозов
достаточно подробно описаны /П.Н.Кашкин, В.В.Лисин. "Практическое
руководство по медицинской микологии", Медицина, 1983/. Однако в последние
десятилетия произошли заметные сдвиги в методических подходах /Елинов Н.П.,
2001/. Предложены оригинальные процедуры обнаружения антигенов и антител
некоторых метаболитов клеток грибов; созданы специальные диагностические
наборы (“киты”), например Pastorex ® Candida, для определения в
реакции "латекс-агглютинации" повторяющихся олигоманнозных эпитопов антигенных
структур/, экспрессирующихся на большом числе макромолекул
гриба; для определения антигена-маннана Candida, например, в
сыворотке крови пациента с кандидемией, можно воспользоваться набором Platelia ® Candida.
С помощью первого набора порог определения антигенных структур равен 2,5 нг/мл, с помощью второго в связке с _____________методом порог определения - 0,5 нг/мл.

Возбудители микозов, наиболее часто выявляемые при лабораторном исследовании различных клинических материалов

Кровь

• Candida
• Cryptococcus
• Мицелиальные возбудители редко выявляются при исследовании крови за исключением Fusarium

Спинномозговая жидкость

• Candida
• Cryptococcus

Гной, отделяемое из абсцессов, язв и пр.

• Candida
• Cryptococcus
• Fusarium
• Aspergillus
• Sporotrix

Респираторные секреты (мокрота, БАЛ, бронхиальная браш-биопсия, транстрахеальный аспират)

• Aspergillus
• Candida
• Cryptococcus
• Mucor
• Scedosporium
• Rhizopus
• Sporotrix

Отделяемое, биопсийный материал из ран

• Aspergillus
• Candida
• Fusarium
• Rhizopus

Прочие биосубстраты

• Candida
• Cryptococcus

Материал из грудной,брюшной полости; синовиальная жидкость

• Aspergillus
• Candida
• Fusarium

Стекловидное тело

• Candida
• Aspergillus

IV. Критерии диагностики системных микозов: клинические и лабораторные параметры окончательного диагноза

Эзофагит

• наличие характерных изменений при эзофагоскопии
• выявление гриба при культивировании биопсийного материала
• наличие псевдомицелия в окрашенных мазках или признаков инвазивного роста грибов в биопсийном материале

Пневмония

Пневмония, обусловленная Candida spp.

• остро возникшие инфильтративные изменения на рентгенограмме легких, совпадающих с клиническими проявлениями грибковой пневмонии
• выявление Candida spp. При культивировании материала из нижних отделов респираторного трата, полученного при трансторакальной биопсии, трансбронхиальной биопсии, открытий биопсии легкого или торокоскопически направленной биопсии
• выявление псевдомицелия в адекватно окрашенном биопсийном материале

Пневмония, обусловленная Aspergillus spp., Fusarium spp., Scedosporium apiospermum

• выявление элементов грибов в тканях и положительная культура
• персестирующие или прогрессирующие инфильтраты в легких, резистентные к антибактериальной терапии
• выявление одного из указанных возбудителей при культивировании мокроты или БАЛ
• клинические признаки пневмонии (кашель, одышка, “плевральные” боли, хрипы, шум трения плевры)
• характерные изменения при рентгенографии или КТ легких:

Субплевральные инфильтративные, узелковые, остроугольные или кавернозные изменения

Симптом “ореола” при КТ легких

Прогрессирование инфильтративных изменений с образованием полостей и появлением симптома “серпа”

• отсутствие других возбудителей при культивировании БАЛ, которые могли бы вызвать представленные изменения легких

Синусит

• клинические и рентгенологические признаки острого синусита
• микроскопические и культуралъные признаки микоза при исследовании аспирата или биопсийного материала

Инфекция мочевыводящих путей

• выявление >1х10 кое/мл при повторных посевах правильно собранной мочи

Фунгемия

• Однократное выявление грибов при посеве крови в период подъема температуры тела > 38 о С

Острый диссеминированный микоз

• Фунгемия в сочетании с культуральными или гистологическими признаками поражения глубоких тканей (включая подкожную клетчатку) или выявление возбудителя из двух в норме стерильных биосубстратов

Эндофтальмит

• офтальмологические признаки эндофтальмита
• выявление возбудителя из глаза, крови или других очагов диссеминации

Абсцесс или остеомиелит

• рентгенографические/КТ/МРТ признаки остеомиелита
• выявление возбудителя в аспирате или биопсийном материале

Менингит

• определение изменений СМЖ, подтверждающих наличие воспаления, и выявление грибов при микроскопии СМЖ
• выявление грибов при посеве СМЖ или определение антигенов Cr.neoformans, Candida и Aspergillus в СМЖ

Хронический диссеминированный (гепатолиенальный) кандидоз

Возможный

• персистирующая или интермиттирующая лихорадка после завершения периода нейтропении в сочетании с характерными признаками поражения печени, селезенки или почек

Доказанный

• вышеуказанное в сочетании с высевом Candida spp. из крови до появления признаков поражения печени, селезенки или почек или с культуральными, гистологическими признаками кандидоза в биопсийном материале из очагов

V. ВОЗБУДИТЕЛИ ГРИБКОВЫХ ИНФЕКЦИЙ

Существуют различные принципы классифицирования грибковых инфекций и их возбудителей. Нам представляется практически наиболее простым и целесообразным разделить патогенные грибы на 5 основных групп:

1. Возбудители поверхностных микозов;

2. Возбудители дерматомикозов;

3. Возбудители подкожных микозов;

4. Возбудители глубоких микозов (первично-патогенные микромицеты, возбудители оппортунистических инфекций).

5. Возбудители псевдомикозов.

* Следует подчеркнуть, что возбудители первых трех групп у иммуносупрессированных пациентов могут быть причиной фунгемии и полиорганных поражений.

Описание возбудителей микозов в последующих разделах мы даем по единой схеме: его наименование по принятой номенклатуре, перечень синонимов, макроскопическую характеристику колоний на питательных средах и микроскопическую характеристику элементов гриба, видимых под микроскопом в нативных препаратах и из колоний. Приводятся также данные о распространении грибов в природе и перечисляются вызываемые ими заболевания.

Для исследования можно брать чешуйки, пораженные волосы, покрышки пузырьков, гной из открытых очагов поражения, ногтевые пластинки, мокроту, кал, мочу, рвотные массы, желчь, тканевую жидкость. От правильного взятия материала во многом зависит успех микроскопического исследования при дерматомикозах. Элементов гриба бывает обычно больше на свежих нелеченных, но уже сформированных участках поражения. При микозах гладкой кожи для исследования берут чешуйки периферических участков очага путем соскабливания скальпелем. У больных дисгидрозом стоп, кистей ножницами или лезвием безопасной бритвы срезают покрышки пузырьков или бахромки отслоенного эпителия. При дерматомикозах с поражением длинных и пушистых волос материал берут эпиляционным пинцетом, иногда - острием скальпеля, если волосы обломаны на уровне кожи. При инфильтративно-нагноительных процессах в периферии очага отбирают волосы, которые плавают в гное. Гной берут фолькмановской ложечкой и переносят в чашку Петри или на часовое стекло. Препаровочной иглой вылавливают пораженные волосы и размещают на предметное стекло. Таким же образом собирают гной из открытых очагов поражения, свищей, а из закрытых - путем пункции шприцом.

Соскобы с пораженной слизистой оболочки берут стерильным шпателем, петлей, ножницами, маникюрными щипцами, а из более глубоких слоев - бормашиной.

При глубоких микозах для исследования берут мокроту, желчь, мочу, тканевую жидкость и вносят в стерильные стеклянные банки с притертой пробкой. Иногда используют биопсию кусочков ткани, внося их в стерильные чашки Петри или стеклянные банки. Взятый материал пересылают в лабораторию вместе с сопроводительным направлением, где указывают фамилию, имя и отчество больного, возраст, предварительный диагноз, локализацию поражения, характер и дату взятия материала.

Наряду с этим, в препарате имеются негрибковые элементы: пузырьки воздуха, капельки жира.

Для диагностики глубокого микоза, чаще всего, готовят и исследуют окрашенные препараты, используя в качестве материала гной, выделения свищей, язв, соскобов грануляций и т.д. Материал наносят тонким слоем на предметное стекло, грануляционную ткань предварительно расщепляют препаровочной иглой. Приготовленные мазки фиксируют смесью Никифорова, 5-процентным водным раствором хромовой кислоты или смесью Кармует (10 г ледяной уксусной кислоты, 60 мл этилового спирта и 30 мл хлороформа), потом сушат и красят.

Окраска зависит от цели исследования. Чаще всего красят по Граму, Граму- Вельшу, Циль-Нильсену, Романовскому-Гимзе, Сабуро, Адамсону и др.

Многообразие клинических проявлений наиболее распространенных дерматомикозов (трихофития, микроспория, эпидермофития, руброфития), их различия в связи с локализацией процесса (волосистая часть головы, гладкая кожа, складки, ногти) усложняют диагностику. Поэтому в ряде случаев необходимо культуральное подтверждение диагноза. Правильное установление диагноза облегчает лечение, а главное - позволяет целенаправленно проводить эпидемиологические и профилактические мероприятия.

Грибковые инфекции кожи, волос и ногтей относят к группе поверхностных микозов. В то же время поражения кожи могут наблюдаться и при подкожных, и при глубоких микозах, что происходит намного реже. Около половины из 400 с лишним возбудителей микозов вызывают инфекции кожи.

По данным наиболее крупного эпидемиологического исследования «Ахиллес», проводившегося в 1997-1998 годах и охватившего 11 европейских стран, включая Россию, микозы гладкой кожи составляют около 2%, а микозы стоп и онихомикозы (микозы ногтей) — 22% причин обращения к врачу. Около трети пациентов врачей-дерматологов приходят на прием по поводу микозов стоп, а почти половина обращается по поводу онихомикозов.

Современные классификации выделяют различные поверхностные микозы в зависимости от локализации поражения либо от вида (группы) возбудителя.

Микозы стоп

Микозы стоп (Tinea pedis ) распространены повсеместно и встречаются чаще, чем любые другие микозы кожи. По разным данным, ими страдает до 1/5 всего населения. Главным возбудителем микоза стоп является T. rubrum , гораздо реже микоз стоп вызывают T. mentagrophytes var.interdigitale , еще реже — другие дерматофиты. Микозы стоп, обусловленные T. rubrum и T. Mentagrophytes , имеют особенности эпидемиологии и клинической картины. В то же время возможны варианты микоза стоп, типичные для одного возбудителя, но вызванные другим.

Заражение микозом стоп, вызываемым T. rubrum (руброфития стоп), чаще происходит в семье, при непосредственном контакте с больным, а также через обувь, одежду или общие предметы обихода. Инфекция отличается хроническим течением, поражением обеих стоп, частым распространением на гладкую кожу и ногтевые пластинки. При длительном течении характерно вовлечение кожи ладоней, как правило, правой (рабочей) кисти — синдром «двух стоп и одной кисти» (Tinea pedum et manuum ). Обычно T. rubrum вызывает хроническую сквамозно-гиперкератотическую форму микоза стоп, так называемый «мокасиновый тип». При данной форме поражается подошвенная поверхность стопы. В пораженной области отмечается легкая эритема, умеренное или выраженное шелушение, а в ряде случаев — и толстый слой гиперкератоза. Гиперкератоз наиболее выражен в точках, несущих наибольшую нагрузку. В тех случаях, когда очаг сплошной и покрывает всю поверхность подошвы, стопа становится как бы одетой в слой эритемы и гиперкератоза наподобие мокасины. Заболевание, как правило, не сопровождается субъективными ощущениями. Иногда проявления руброфитии стоп минимальны, представлены легким шелушением и трещинами на подошве — так называемая стертая форма.

Заражение микозом стоп, обусловленным T. mentagrophytes (эпидермофития стоп), чаще происходит в местах общественного пользования — спортивных залах, банях, саунах, бассейнах. При эпидермофитии стоп обычно наблюдается межпальцевая форма Tinea pedis. В 3-й, 4-й, иногда в 1-й межпальцевой складке появляется трещина, по краям окаймленная белыми полосками мацерированного эпидермиса, на фоне окружающей эритемы. Эти явления могут сопровождаться неприятным запахом (особенно при присоединении вторичной бактериальной инфекции) и, как правило, болезненны. В ряде случаев поражается окружающая кожа и ногти ближайших пальцев стопы (I и V). T. mentagrophytes является сильным сенсибилизатором и иногда вызывает везикулезную форму микоза стоп. В этом случае на пальцах, в межпальцевых складках, на своде и боковых поверхностях стопы образуются мелкие пузырьки. В редких случаях они сливаются, образуя пузыри (буллезная форма).

В лечении микоза стоп используют как местные, так и системные противогрибковые средства. Местная терапия наиболее эффективна при стертой и межпальцевой формах микоза стоп. Современные антимикотики для местного применения включают кремы (например, ламизил, экзодерил, низорал), аэрозоли (ламизил, дактарин), мази (например, различные препараты клотримазола). Если эти средства недоступны, используют местные антисептики (жидкость Кастеллани, фукорцин и пр.). Продолжительность лечения составляет от двух недель при использовании современных препаратов до четырех — при использовании традиционных средств. При хронической сквамозно-гиперкератотической форме микоза стоп, вовлечении кистей или гладкой кожи, поражении ногтей местная терапия зачастую обречена на неудачу. В этих случаях назначают системные препараты — тербинафин (ламизил, экзифин) — по 250 мг в сутки в течение не менее двух недель, итраконазол (орунгал) — по 200 мг два раза в день в течение одной недели. При поражении ногтей сроки терапии продлеваются. Системная терапия показана и при островоспалительных явлениях, везикуло-буллезных формах инфекции. Наружно в этих случаях используют примочки, растворы антисептиков, аэрозоли, а также комбинированные средства, сочетающие в себе кортикостероидные гормоны и антимикотики (тридерм, лоринден С, кандид Б, микозолон). Показана десенсибилизирующая терапия.

Онихомикозы

Онихомикозы поражают около 1/10 всего населения и распространены повсеместно. Заболеваемость повышается с возрастом (до 30% после 65 лет), что связано прежде всего с патологией сосудов, ожирением, остеоартропатиями стопы, а также с сахарным диабетом. Основным провоцирующим фактором являются повреждения ногтей и кожи стопы, чаще всего при ношении тесной обуви. Онихомикозы на стопах встречаются в три-семь раз чаще, чем на кистях. Основной возбудитель онихомикозов — T. rubrum . Однако до 1/4 инфекций ногтей может быть вызвано плесневыми и дрожжевыми грибами, устойчивыми к ряду противогрибковых средств.

Выделяют три основные клинические формы онихомикоза: дистально-латеральную, проксимальную и поверхностную, в зависимости от места внедрения возбудителя. Наиболее часто встречается дистальная форма. При этом элементы гриба проникают в ноготь с пораженной кожи в области нарушенного соединения дистального (свободного) конца ногтя и кожи. Инфекция распространяется к корню ногтя, причем для ее продвижения необходимо превосходство скорости роста гриба над скоростью естественного роста ногтя в обратном направлении. Рост ногтя замедляется с возрастом (до 50% после 65-70 лет), в связи с чем онихомикозы и преобладают у пожилых людей. Клинические проявления дистальной формы — утрата прозрачности ногтевой пластинки (онихолизис), проявляющаяся как беловатые или желтые пятна в толще ногтя и подногтевой гиперкератоз, при котором ноготь выглядит утолщенным. При редкой проксимальной форме грибы проникают через проксимальный валик ногтя. Белые или желтые пятна появляются в толще ногтя у его корня. При поверхностной форме онихомикоз представлен пятнами на поверхности ногтевой пластинки. Каждая из форм онихомикоза со временем может привести к поражению всех отделов ногтя, разрушению ногтевой пластинки и утрате функции ногтя. Подобные варианты онихомикоза относят к так называемой тотальной дистрофической форме.

Кандидоз ногтей обычно сопровождается паронихией — воспалением околоногтевого валика. В результате периодических обострений паронихии возникают дистрофические изменения ногтя, проявляющиеся поперечными бороздами на ногтевой пластинке.

Основным средством подтверждения диагноза является микроскопия патологического материала (фрагменты ногтевой пластинки и выскобленный из-под нее материал) и его посев с выделением культуры. Последнее удается далеко не всегда и доступно не всем отечественным лабораториям.

В лечении онихомикозов также используют местную и системную терапию или их сочетание — комбинированную терапию. Местная терапия применима в основном только при поверхностной форме, начальных явлениях дистальной формы или поражениях единичных ногтей. В прочих случаях более эффективна системная терапия. Современные местные средства для лечения онихомикозов включают противогрибковые лаки для ногтей, в частности препарат лоцерил с удобной схемой применения (один раз в неделю). Местная терапия ведется до клинико-микологического излечения. Системная терапия включает препараты тербинафина (ламизил, экзифин в таблетках), итраконазол (орунгал в капсулах) и флуконазол (дифлюкан в капсулах). Препараты тербинафина эффективны при онихомикозе, вызванном дерматофитами T. rubrum и T. mentagrophytes , дифлюкан — дерматофитами и дрожжевыми грибами Candida , а орунгал — при онихомикозе любой этиологии. Ламизил или экзифин назначают по 250 мг в сутки в течение 6 недель и более при онихомикозе кистей и от 12 недель — при онихомикозе стоп. Орунгал назначают в режиме пульс-терапии по 200 мг два раза в сутки в течение одной недели с трехнедельным интервалом, а затем повторяют этот цикл один раз при онихомикозе кистей и не менее двух раз при онихомикозе стоп. Продолжительность лечения любым препаратом зависит от клинической формы онихомикоза, распространенности поражения, степени подногтевого гиперкератоза, пораженного ногтя и возраста больного. Для расчета продолжительности в настоящее время используется специальный индекс КИОТОС [Сергеев А. Ю., 1999]. Комбинированная терапия может быть назначена в тех случаях, когда только системной терапии недостаточно или она имеет большую продолжительность. Эффективной и удобной схемой комбинированной терапии является сочетание препарата дифлюкан (по 150 мг один раз в неделю) с одновременным или последующим назначением лака лоцерил, также один раз в неделю, до клинического излечения.

Микозы гладкой кожи и крупных складок

Микозы гладкой кожи (Tinea corporis s. circinata ) встречаются реже, чем микозы стоп или онихомикозы. Как правило, в России они вызываются T. rubrum (руброфития гладкой кожи) или Microsporum canis (микроспория гладкой кожи). Встречаются также зоонозные микозы гладкой кожи, вызванные более редкими видами дерматофитов. Микозы крупных складок (Tinea cruris ) вызываются обычно T. rubrum и Epidermophyton floccosum , встречается также кандидоз крупных складок.

Очаги микоза гладкой кожи имеют характерные особенности — кольцевидный эксцентрический рост и фестончатые очертания. За счет того, что в инфицированной коже постепенно сменяются фазы внедрения гриба в новые участки, воспалительной реакции и ее разрешения, рост очагов от центра к периферии выглядит как расширяющееся кольцо. Кольцо образовано валиком эритемы и инфильтрации, в центре его отмечается шелушение. При слиянии нескольких кольцевидных очагов образуется один большой очаг с полициклическими фестончатыми очертаниями. Для руброфитии как правило, поражающей взрослых, характерны распространенные очаги с умеренными явлениями эритемы, при этом у больного можно обнаружить и микоз стоп или кистей, онихомикоз. Для микроспории, как правило поражающей детей, заражающихся от домашних животных, характерны небольшие монетовидные очаги на закрытых участках кожи, нередко — очаги микроспории волосистой части головы.

В некоторых случаях врачи, не распознав микоз гладкой кожи, назначают на очаг эритемы и инфильтрации кортикостероидные мази. При этом воспалительные явления стихают, и микоз принимает стертую форму (так называемый Tinea incognito ).

Микозы крупных складок, обусловленные дерматофитами (Tinea cruris ), также сохраняют характерные черты: периферический валик, разрешение в центре и полициклические очертания. Наиболее типичная локализация — паховые складки и внутренняя сторона бедра.

Для кандидоза в этой локализации характерны трещины, эрозии и участки мацерированной кожи в глубине складки, сливающиеся эрозии, папулы и пустулы, составляющие очаг поражения, и аналогичные элементы-отсевы по краям очага. Все высыпания в паховой области, как правило, сопровождаются зудом.

В лечении микозов гладкой кожи и складок используют те же принципы, что и в лечении микозов стоп. На изолированные очаги назначают местные противогрибковые средства, при распространенных очагах назначают системные препараты по аналогичным схемам, а при сочетании с поражениями ногтей или волос назначают системную терапию по схемам, принятым для этих локализаций. Лечение местными препаратами ведется до клинико-микологического излечения, после чего добавляется еще одна неделя.

Разноцветный лишай

Разноцветный (отрубевидный) лишай вызывает гриб Pityrosporum orbiculare (син. Malassezia furfur ). Заболевание распространено в жарких странах, а в нашем климате поражает до 5-10% населения. Разноцветный лишай развивается чаще у лиц с повышенной потливостью, характерны обострения в жаркое время года.

Элементы разноцветного лишая располагаются на коже груди, верхней части спины, плечах. В этой области появляются мелкие пятна сначала розового, а затем желтого или кофейного, светло-коричневого цвета. На фоне загорелой кожи пятна выглядят более светлыми. Пятна склонны к слиянию с образованием крупных очагов, но могут существовать изолированно. Воспалительные явления отсутствуют, имеется незначительное отрубевидное шелушение.

В диагностике разноцветного лишая используется йодная проба Бальзера: пятна смазывают настойкой йода, после чего они приобретают темно-коричневую окраску. Под лампой Вуда очаги разноцветного лишая дают желтое свечение.

Лечение разноцветного лишая обычно проводится местными антимикотиками: кремами (низорал, ламизил), аэрозолями (ламизил, дактарин). Эти средства используют два раза в день в течение двух недель. Удобной формой является противогрибковый шампунь низорал. Его используют один раз в день в течение 5-7 дней. При распространенных поражениях и частых рецидивах разноцветного лишая назначают системные антимикотики: низорал или орунгал по 200 мг в сутки в течение одной недели.

Литература

1. Родионов А. Н. Грибковые заболевания кожи. СПб: Питер, 1998.
2. Рукавишникова В. М. Микозы стоп. М.: МСД, 1999.
3. Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю. Онихомикозы: грибковые инфекции ногтей. М.: Гэотар-медицина, 1998.
4. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Кандидоз: природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, диагностика и лечение. М.: Триада-Х, 2000.
5. Степанова Ж. В. Грибковые заболевания. М.: Крон-Пресс, 1996.