При сборе анамнеза у гинекологических больных обращают внимание на:

Возраст;

Семейный анамнез;

Образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта;

Перенесенные заболевания;

Менструальную и репродуктивную функции, характер контрацепции;

Гинекологические заболевания и операции на половых органах;

Историю настоящего заболевания.

При сборе анамнеза следует обращать особое внимание на жалобы больной. Основными у гинекологических больных являются жалобы на боли, бели, кровотечение из половых путей, бесплодие и невынашивание беременности. Сначала выясняют время появления первой менструации (менархе), установились менструации сразу или спустя какое-то время, каковы их продолжительность и величина кровопотери, ритмичность появления менструаций. Затем уточняют, изменились ли менструации после начала половой жизни (коитархе), родов, абортов, как проходят менструации во время настоящего заболевания, когда была последняя менструация и каковы ее особенности.

Все многочисленные нарушения менструальной функции можно разделить на аменорею и гипоменструальный синдром, меноррагию, метрорра-гию и альгодисменорею.

Аменорея - отсутствие менструаций; наблюдается до периода полового созревания, во время беременности и лактации. Эти виды аменореи представляют собой физиологическое явление. Патологическая аменорея возникает после установления менструального цикла в связи с общими и гинекологическими заболеваниями различного генеза.

Гипоменструальный синдром выражается в уменьшении (гипоменорея), укорочении (олигоменорея) и урежении (опсоменорея) менструаций. Обычно этот синдром возникает при тех же заболеваниях, что и патологическая аменорея.

Меноррагия - кровотечение, связанное с менструальным циклом. Ме-норрагии возникают циклически и проявляются увеличением кровопоте-ри во время менструации (гиперменорея), большей продолжительностью менструальных кровотечений (полименорея) и нарушениями их ритма (пройоменорея). Сравнительно часто эти нарушения сочетаются. Возникновение меноррагии может зависеть как от снижения сократимости матки вследствие развития воспалительных процессов (эндо- и миометрит), опухолей (миома матки), так и от нарушений функции яичников, связанных с неправильным созреванием фолликулов, желтого тела или отсутствием овуляции.

Метроррагия - ациклическое маточное кровотечение, не связанное с менструальным циклом и обычно возникающее при различных расстройствах функции яичников вследствие нарушения процессов овуляции (дисфункциональные маточные кровотечения), при подслизистой миоме матки, раке тела и шейки матки, гормонально-активных опухолях яичника и некоторых других заболеваниях.

Менометроррагия - кровотечение в виде обильной менструации, продолжающееся в межменструальный период.

Альгодисменорея - болезненная менструация. Обычно боли сопровождают начало менструального кровотечения и реже наблюдаются на протяжении всей менструации. Болезненные менструации являются следствием недоразвития половых органов (инфантилизм), неправильного положения матки, наличием эндометриоза, воспалительных заболеваний внутренних половых органов и др.

Патологические выделения из половых органов носят название белей. Бели могут быть как симптомом гинекологических заболеваний, так и проявлением патологических процессов, не связанных с половой системой. Бели могут быть скудными, умеренными, обильными. Они могут быть молочного, желтоватого, зеленого, желто-зеленого, серого, "грязного" (с примесью крови) цвета. Консистенция белей бывает густая, тягучая, сливкообразная, пенистая, творожистая. Важно обращать внимание на запах выделений: он может отсутствовать, бывает выраженным, резким, неприятным. У пациентки узнают, не увеличивается ли количество выделений в определенные периоды менструального цикла (особенно в связи с менструацией), не связаны ли выделения с половым актом или сменой партнера, не появляются

ли контактные кровотечения после полового акта, а также под воздействием провоцирующих факторов (после стула, поднятия тяжестей).

Оценка репродуктивной (детородной) функции больной позволяет получить данные о ее гинекологическом благополучии или неблагополучии.

При этом важно выяснить:

На каком году половой жизни и в каком возрасте наступила первая беременность;

Сколько было всего беременностей и как они протекали, не было ли пузырного заноса, внематочной беременности и других осложнений;

Сколько было родов и когда, не было ли осложнений во время родов и в послеродовом периоде, если были, то какие, было ли оказано оперативное пособие;

Сколько было абортов (искусственных в больнице, по медицинским показаниям, внебольничных, самопроизвольных) и когда, были ли осложнения во время аборта или в послеабортном периоде, какое лечение проводилось;

Когда была последняя беременность, в каком возрасте, как протекала и чем закончилась: родами срочными или преждевременными, абортом искусственным или самопроизвольным, не было ли осложнений во время родов (абортов) или в послеродовом (послеабортном) периоде, если были, то какие, чем и как лечилась больная.

При осмотре определяют следующие характеристики.

Тип телосложения: женский, мужской (высокий рост, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз), евнухоидный (высокий рост, узкие плечи, узкий таз, длинные ноги, короткое туловище).

Фенотипические особенности: ретрогнатия, арковидное нёбо, широкое плоское переносье, низко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с кожными складками, бочковидная грудная клетка и др.

Оволосение и состояние кожных покровов.

Состояние молочных желез. Оценка молочных желез - обязательная составляющая в работе акушера-гинеколога. Осмотр молочных желез производится в двух положениях: 1-е - женщина стоит, руки свисают вдоль туловища; 2-е - поднимает руки и кладет их на голову. При осмотре оценивают: размер молочных желез, их контуры, симметричность, состояние кожных покровов (цвет, наличие отека, изъязвлений), состояние соска и ареолы (размер, расположение, форма, выделения из соска или изъязвления). Выделения из соска могут быть водянистыми, серозными, геморрагическими, гнойными, молочными. Геморрагические выделения характерны для внутрипротоковой папилломы, гнойные - для мастита, молочные - для гиперпролактинемии различного генеза. При наличии выделений необходимо сделать мазок-отпечаток на предметном стекле.

Рентгеновская маммография - наиболее распространенный и высокоинформативный метод исследования молочных желез. Проведение обзорной маммографии целесообразно в 1-ю фазу менструального цикла. Примене-

ние метода противопоказано женщинам до 35 лет, а также во время беременности и лактации.

Для дифференциальной диагностики ряда заболеваний молочных желез используют также искусственное контрастирование - дуктографию. Этот метод применяется для диагностики внутрипротоковых изменений. Показание для проведения дуктографии - наличие выделений кровянистого характера из соска.

Для исследования женщин молодого возраста наиболее информативно ультразвуковое исследование (УЗИ). Перспективным его дополнением является допплерометрия. УЗИ в сочетании с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) позволяет выявить опухолевые сосуды. В настоящее время для диагностики заболеваний молочных желез используются также компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Определение длины и массы тела необходимо для вычисления индекса массы тела (ИМТ).

ИМТ = Масса тела (кг) / Длина тела (м 2 ).

В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26 кг/м 2 . Индекс более 40 кг/м 2 (соответствует IV степени ожирения) свидетельствует о высокой вероятности метаболических нарушений.

При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда началось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.

Исследование живота может дать очень ценную информацию. Его проводят в положении больной лежа на спине. При осмотре живота обращают внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. При необходимости окружность живота измеряют сантиметровой лентой.

Пальпация брюшной стенки имеет большое практическое значение, особенно для установления патологических новообразований. Напряжение передней брюшной стенки - важный симптом раздражения брюшины; наблюдается при остром воспалении придатков матки, тазовом и диффузном перитоните.

Перкуссия дополняет пальпацию и помогает определить границы отдельных органов, контуры опухолей, присутствие свободной жидкости в брюшной полости.

Аускультация живота имеет большое диагностическое значение после чревосечения (диагностика пареза кишечника).

Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле. Ноги больной лежат на подставках, ягодицы - на краю кресла. В таком положении можно осмотреть вульву и легко ввести зеркало во влагалище.

Нормальным (типичным) положением половых органов считается их положение у здоровой половозрелой небеременной и некормящей женщины, находящейся в вертикальном положении, при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. В норме дно матки обращено кверху и не выступает выше плоскости входа в малый таз, область наружного маточного зева размещена на уровне спинальной плоскости, влагалищная часть шейки

матки находится книзу и кзади. Тело и шейка матки образуют тупой угол, открытый кпереди (положение anteverzio и anteflexio). Дно мочевого пузыря прилежит к передней стенке матки в области перешейка, уретра соприкасается с передней стенкой влагалища в ее средней и нижней третях. Прямая кишка располагается сзади влагалища и связана с ним рыхлой клетчаткой. Верхняя часть задней стенки влагалища (задний свод) покрыта брюшиной прямокишечно-маточного пространства.

Нормальное положение женских половых органов обеспечивается:

Собственным тонусом половых органов;

Взаимоотношениями между внутренними органами и согласованной деятельностью диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна;

Связочным аппаратом матки (подвешивающим, фиксирующим и поддерживающим).

Собственный тонус половых органов зависит от правильного функционирования всех систем организма. Понижение тонуса может быть связано со снижением уровня половых гормонов, нарушением функционального состояния нервной системы, возрастными изменениями.

Взаимоотношения между внутренними органами (кишечник, сальник, паренхиматозные и половые органы) формируют единый комплекс в результате их непосредственного соприкосновения друг с другом. Внутрибрюшное давление регулируется содружественной функцией диафрагмы, передней брюшной стенки и тазового дна.

Подвешивающий аппарат составляют круглые и широкие связки матки, собственная связка и подвешивающая связка яичника. Связки обеспечивают срединное положение дна матки и ее физиологический наклон кпереди.

К фиксирующему аппарату относятся крестцово-маточные, маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки. Фиксирующий аппарат обеспечивает центральное положение матки и делает практически невозможным ее смещение в стороны, кзади и кпереди. Поскольку связочный аппарат отходит от матки в ее нижнем отделе, возможны физиологические наклонения матки в разные стороны (положение лежа, переполненный мочевой пузырь и т.д.).

Поддерживающий аппарат представлен в основном мышцами тазового дна (нижний, средний и верхний слои), а также пузырно-влагалищной, прямокишечно-влагалищной перегородками и плотной соединительной тканью, располагающейся у боковых стенок влагалища. Нижний слой мышц тазового дна составляют наружный сфинктер прямой кишки, луковично-пещеристая, седалищно-пещеристая и поверхностная поперечная мышцы промежности. Средний слой мышц представлен мочеполовой диафрагмой, наружным сфинктером мочеиспускательного канала и глубокой поперечной мышцей, поднимающей задний проход.

Осмотр наружных половых органов: состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых оболочек ("сочность", сухость, окраска, состояние шеечной слизи); величина клитора; степень и характер развития волосяного покрова; состояние промежности; патологические процессы (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы).

Обращают также внимание на зияние половой щели; предложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах (рис. 1.1) проводится женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распознавание заболеваний шейки матки, эрозий, полипов и другой патологии возможно только с помощью зеркал. При осмотре в зеркалах берут мазки на микрофлору, для цитологического исследования, возможна также биопсия патологических образований шейки матки и влагалища.

Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки (обычно правой), одетой в перчатку, вводят во влагалище. Другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки, определяют объемные образования и анатомические изменения. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее другой рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, консистенцию, чувствительность и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования (рис. 1.2).

Ректовагинальное исследование обязательно в постменопаузе, а также если необходимо уточнить состояние придатков матки. Некоторые авторы предлагают проводить его всем женщинам старше 40 лет для исключения сопутствующих заболеваний прямой кишки. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, объемные образования (внутренние геморроидальные узлы, опухоль).

Специальные методы исследования

Тесты функциональной диагностики

Тесты функциональной диагностики, используемые для определения функционального состояния репродуктивной системы, до сих пор не утратили своей ценности. По тестам функциональной диагностики опосредованно можно судить о характере менструального цикла.

Симптом "зрачка" отражает секрецию слизи железами шейки матки под влиянием эстрогенов. В предовуляторные дни секреция слизи увеличивается, наружное отверстие шеечного канала приоткрывается и при осмотре в зеркалах напоминает зрачок. В соответствии с диаметром видимой в шейке слизи (1-2-3 мм) выраженность симптома "зрачка" определяют, как +, ++, +++. В период овуляции симптом "зрачка" составляет +++, под влиянием прогестерона к последнему дню менструального цикла он равен +, а затем исчезает.

Симптом растяжения шеечной слизи связан с ее характером, меняющимся под влиянием эстрогенов. Растяжимость слизи определяют с помощью корнцанга, которым берут каплю слизи из шеечного канала и, раздвигая бранши, смотрят, на сколько миллиметров растягивается слизь. Максимальное растяжение нити - на 12 мм - происходит в период наибольшей концентрации эстрогенов, соответствующей овуляции.

Кариопикнотический индекс (КПИ) - соотношение ороговевающих и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла наблюдаются колебания КПИ: в 1-й фазе - 25-30%, во время овуляции - 60-80%, в середине 2-й фазы - 25-30%.

Базальная температура - тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на терморегуляторный центр гипоталамуса. При овуля-торном цикле температурная кривая имеет две фазы. С полноценными 1-й и 2-й фазами базальная температура повышается на 0,5 °C непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12- 14 дней. При недостаточности 2-й фазы цикла гипертермическая фаза составляет менее 10-8 дней, температура поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °C. При различных видах ановуля-ции температурная кривая остается монофазной (рис. 1.3, 1.4).

Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного цикла приведены в табл. 1.1.

Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного менструального цикла

Базальная (ректальная) температура при нормальном 2-фазном менструальном цикле

Базальная (ректальная) температура при 1-фазном (ановуляторном) менструальном цикле

Точным методом оценки функции яичников является гистологическое исследование соскоба эндометрия. Секреторные изменения эндометрия, удаленного при выскабливании слизистой оболочки матки за 2-3 дня до начала менструации, с точностью до 90% указывают на произошедшую овуляцию.

Лабораторная диагностика возбудителей воспалительных заболеваний половых органов

Эта диагностика представлена бактериоскопическими, бактериологическими, культуральными, серологическими, молекулярно-биологическими методами. Бактериоскопическое (микроскопическое) исследование основано на микроскопии окрашенных или нативных мазков, взятых из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретры, по показаниям - из прямой

кишки. Перед взятием мазка не рекомендуют проводить спринцевания, вводить лекарственные препараты во влагалище. Материал для исследования берут с помощью ложки Фолькмана, нанося его тонким равномерным слоем на два предметных стекла. После высушивания один мазок окрашивают метилтионинием хлоридом (метиленовый синий ♠), другой - по Граму. Микроскопию нативного мазка производят до его высыхания. Оценивают наличие эпителия в препаратах, количество лейкоцитов, эритроцитов, морфотип бактерий (кокки, коккобациллы, лактобациллы), наличие диплококков, расположенных вне- и внутриклеточно.

В соответствии с результатами исследования различают четыре степени чистоты мазка:

I степень - определяются единичные лейкоциты в поле зрения, флора палочковая (лактобациллы);

II степень - лейкоцитов 10-15 в поле зрения, на фоне палочковой флоры встречаются единичные кокки;

III степень - лейкоцитов 30-40 в поле зрения, лактобацилл мало, преобладают кокки;

IV степень - большое количество лейкоцитов, лактобациллы отсутствуют, микрофлора представлена различными микроорганизмами; могут быть гонококки, трихомонады.

Патологическими считают мазки III и IV степени чистоты.

Серологические исследования основаны на реакции антиген-антитело и дают косвенные указания на инфицированность. К серологическим методам диагностики относят определение уровня специфических иммуноглобулинов различных классов (IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови путем иммуноферментного анализа (ИФА). Реакция прямой (ПИФ) и непрямой (НПИФ) иммунофлюоресценции используется для выявления возбудителя при люминесцентной микроскопии. В практике серологические методы используются для диагностики таких инфекций, как токсоплазмоз, корь, краснуха, паротит, генитальный герпес, сифилис, гепатиты B и C, урогени-тальная и хламидийная инфекция.

Молекулярно-биологические методы позволяют идентифицировать микроорганизм по наличию специфических участков ДНК. Из различных вариантов ДНК-диагностики наибольшее распространение получил метод по-лимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет выявить различные инфекционные агенты.

Бактериологическая диагностика основана на идентификации микроорганизмов, выросших на искусственных питательных средах. Материал для исследования берут из патологического очага (цервикальный канал, уретра, брюшная полость, поверхность раны) бактериологической петлей или стерильным тампоном и переносят его на питательную среду. После образования колоний производят определение микроорганизмов и оценивают их чувствительность к антибиотикам и антибактериальным препаратам.

Тканевая биопсия и цитологическое исследование

Биопсия - прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования с целью диагностики. В гинекологии используют эксцизионную биопсию (иссечение кусочка ткани) (рис. 1.5), прицельную биопсию - под визуальным контролем расширенной кольпоскопии или гистероскопа и пункционную биопсию.

Чаще всего биопсию выполняют при подозрении на злокачественную опухоль шейки матки, наружных половых органов, влагалища и др.

Цитологическая диагностика. Цитологическому исследованию подвергают клетки в мазках из шейки матки, в пунктате (объемные образования малого таза, жидкость из позадиматочного пространства) или аспирате из полости матки. Патологический процесс распознают по морфологическим особенностям клеток, количественному соотношению отдельных клеточных групп, расположению клеточных элементов в препарате.

Цитологическое исследование является скрининг-методом при проведении массовых профилактических осмотров женщин, в группах повышенного риска в отношении развития онкологических заболеваний.

Цитологическое исследование мазков из шейки под микроскопом используется в качестве скрининго-вого метода, но обладает недостаточной чувствительностью (60-70%). Существуют различные системы оценки его результатов.

В России нередко используют описательное заключение. Наиболее часто используют систему Папанико-лау (Пап-тест). Выделяют следующие классы цитологических изменений:

I - нормальная цитологическая картина;

II - воспалительные, реактивные изменения клеток эпителия;

III - атипия отдельных клеток эпителия (подозрение на дис-плазию);

IV - единичные клетки с признаками злокачественности (подозрение на рак);

V - комплексы клеток с признаками злокачественности (рак шейки матки).

Определение гормонов и их метаболитов

В гинекологической практике в плазме крови определяют белковые гормоны: лютропин (лютеинизирующий гормон - ЛГ), фоллитропин (фолли-кулостимулирующий гормон - ФСГ), пролактин (Прл) и др.; стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.); в моче - экскрецию метаболитов андрогенов (17-кетостероиды - 17-КС) и прегнан-диола - метаболита гормона желтого тела прогестерона.

В последние годы при обследовании женщин с проявлениями гипе-рандрогении исследуют уровни андрогенов, гормонов надпочечников; их предшественников в плазме крови и метаболиты в моче - тестостероны, кортизол, дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭА-С), 17-гидроксипрогестерон (17-ОПН), 17-КС. Определение прегнандиола уступило место исследованию уровня прогестерона в крови.

Функциональные пробы

Однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов малоинформативно; эти исследования сочетают с функциональными пробами, что позволяет уточнить взаимодействие различных отделов репродуктивной системы и выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия.

Проба с эстрогенами и гестагенами проводится с целью исключения (подтверждения) заболевания или повреждения эндометрия (маточная форма аменореи) и выяснения степени дефицита эстрогенов. Внутримышечно вводят инъекции этинилэстрадиола (Микрофоллин ♠) в дозе 0,1 мг (2 таблетки по 0,05 мг) ежедневно в течение 7 дней. Затем вводят прогестерон в дозах, указанных для проведения пробы с гестагенами. Через 2-4 или 10-14 дней после введения соответственно прогестерона или ГПК должна начаться менструальноподобная реакция. Отрицательный результат (отсутствие реакции) указывает на глубокие органические изменения эндометрия (повреждения, заболевания); положительный (наступление менструально-подобной реакции) - на выраженный дефицит эндогенных эстрогенов.

Проба с дексаметазоном проводится для установления причины гипе-рандрогении у женщин с клиническими проявлениями вирилизации. При признаках вирилизации в первую очередь необходимо исключить опухоль яичника.

Проба с дексаметазоном основана на его способности (как и всех глюко-кортикостероидных препаратов) подавлять выделение адренокортикотроп-ного гормона (АКТГ) передней долей гипофиза, вследствие чего тормозятся образование и выделение андрогенов надпочечниками.

Малая дексаметазоновая проба: дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 ч (2 мг/сут) в течение 3 сут, общая доза - 6 мг. За 2 дня до приема препарата и на следующий день после его отмены определяют содержание в плазме крови тестостерона, 17-ОНП и ДГЭА. Если такая возможность отсутствует, определяют содержание 17-КС в суточной моче. При снижении названных показателей по сравнению с исходными более чем на 50-75% проба считается положительной, что указывает на надпочечниковое происхождение

андрогенов; снижение после пробы менее чем на 30-25% указывает на яичниковое происхождение андрогенов.

При отрицательной пробе проводят большую дексаметазоновую пробу: прием 2 мг дексаметазона (4 таблетки по 0,05 мг) каждые 6 ч (8 мг/сут) в течение 3 сут (общая доза - 24 мг). Контроль такой же, как при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный результат пробы - отсутствие снижения андрогенов в крови или моче - указывает на вирилизирующую опухоль надпочечников.

Функциональные пробы для определения уровня нарушения гипоталамо-гипофизарной системы. Пробы проводят при нормальном или пониженном содержании гонадотропинов в крови.

Пробу с кломифеном применяют при заболеваниях, сопровождающихся хронической ановуляцией на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу начинают после менструальноподобной реакции, вызванной приемом эстрогенов и прогестерона. С 5-го по 9-й день от начала менструальноподобной реакции назначают кломифен в дозе 100 мг/сут (2 таблетки по 50 мг). Информативность пробы контролируется определением уровня гонадотропи-нов и эстрадиола в плазме крови до проведения пробы и на 5-6-й день после окончания приема препарата либо по базальной температуре и появлению или отсутствию менструальноподобной реакции через 25-30 дней после приема кломифена.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

К практическому занятию со студентами на цикле “акушерство и гинекология”

ТЕМА: « МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ. ДЕОНТОЛОГИЯ В МЕДИЦИНЕ»

1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Методы обследования в гинекологии. Деонтология в медицине

2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА:

Практическое занятие.

3. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ:

Необходимо научить студентов приемам сбора анамнеза у гинекологических больных, методике проведения гинекологического осмотра. Ознакомить с современными методами обследования в гинекологии такими как лапароскопия, гистерорезектоскопия, расширенная кольпоскопия и другие методы применяемые как в амбулаторный, так и в стационарных условиях.

4. ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ:

Познакомить студентов с методами обследования в гинекологии

5. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:

Учебная комната, ОРиПМ, гинекологическое отделение

6. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

1. слайды, фильм

2. Фантом.

3. Амбулаторные карты гинекологических больных

4. Таблицы.

7.Вопросы, изучаемые на смежных дисциплинах

Кафедра медицинской биологии с основами генетики

8. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ

Организационная часть - 10 минут.
Контроль исходного уровня знаний - 25 минут.

Теоретическое осмысление проблемы - 100 минут.
Задания на усвоение темы занятия - 25 минут.
Заключение - 20 минут.

Вопросы для подготовки:

1.Сбор анамнеза

2.Объективное исследование:

а) общий осмотр

б) исследование внутренних органов

3.Специальное гинекологическое исследование:

а) осмотр в зеркалах

б) бимануальный осмотр

4.Методы обследования гинекологических больных в амбулаторных условиях

5.Современные методы исследования в гинекологии

а) лапароскопия

б) диагностическая гистероскопия, гистерорезектоскопия

в) эхо - ГССГ

г)расширенная кольпосокпия

Анамнез и осмотр гинекологических больных

Схема сбора анамнеза гинекологических больных:
основные жалобы;
дополнительные жалобы;
перенесенные заболевания;
менструальная и репродуктивная функции, контрацепция;
гинекологические заболевания и операции на половых органах;
семейный анамнез;
образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта;
история настоящего заболевания.

При осмотре определяют тип телосложения:
женский;
мужской (высокий рост, широкие плечи, длинное туловище, узкий таз);
евнухоидный (высокий рост, узкие плечи, узкий таз, длинные ноги, короткое туловище).
Значительные отклонения типа телосложения дают представление об особенностях периода полового созревания. Так, при гиперандрогении в пубертатном периоде формируется мужской или вирильный тип телосложения, а при недостаточности гормональной функции яичников телосложение приобретает евнухоидные черты.
Фенотипические особенности : дисплазии и дисморфии (микро - и ретрогнатия, арковидное небо, широкое плоское переносье, низ­ко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с кожными складками, бочковидная грудная клетка и т. д.), характерные для разных клинических форм нарушения развития половых желез.
Оволосение и состояние кожных покровов : избыточное оволосение, состояние кожи (повышенная сальность, акне, фолликулиты, повышенная пористость), полосы растяжения, их цвет, количество и расположение.
Состояние молочных желез : размер, гипоплазия, гипертрофия, симметричность, изменения на коже. У больной в положении стоя и лежа проводят последовательную пальпацию наружных и внутренних квадрантов железы. Необходимо отмечать отсутствие или наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер. Коричневые выделения из сосков или примесь крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные разрастания в протоках молочной железы; жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое свойственно кистозным изменениям железы. Появление молока или молозива при надавливании на ареолу в сочетании с аменореей или олигоменореей позволяет установить диагноз галактореи-аменореи - одной из форм гипоталамических нарушений репродуктивной функции. В этой ситуации также необходимо исключить пролактинсекретирующую аденому гипофиза.

Узлы в молочных железах, определяемые при пальпации, служат показанием к УЗИ молочных желез и маммографии.

Определение длины и массы тела необходимо для вычисления индекса массы тела (ИМТ) - соотношения массы тела к квадрату длины тела:

ИМТ = Масса тела (кг) / Длина тела² (м)

В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26. ИМТ более 40 (соответствует ожирению IV степени) говорит о высокой вероятности метаболических нарушений.
При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда нача­лось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.

Исследование живота проводят в положении больной лежа на спине. При пальпации определяют размеры отдельных органов, исключают асцит, метеоризм, объемные образования. Пальпацию начинают с того, что определяют положение, консистенцию и форму края печени. Размеры печени определяют при перкуссии. Затем по ходу часовой стрелки пальпируют остальные органы брюшной полости. После этого проводят аускультацию живота. Отмечают перистальтику кишечника.
Путем пальпации определяется состояние брюшной стенки (тонус, мышечная защита, диастаз прямых мышц живота), болезненные участки, наличие в брюшной полости опухолей, инфильтратов.
Исследование живота может дать очень ценную информацию. Так, если у больной с объемным образованием малого таза обнаружено объемное образование в эпигастральной или пупочной области, следует исключить рак яичников с метастазами в большой сальник.

Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле. Ноги пациентки лежат на подставках, ягодицы на краю кресла. В таком положении можно осмотреть вульву и легко ввести зеркало во влагалище.
Осмотр наружных половых органов : состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых оболочек (сочность, цвет, состояние шеечной слизи); величина клитора; развитие волосяного покрова; состояние промежности; наличие патологических процессов (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы). Гипоплазия малых и больших половых губ, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища указывают на гипоэстрогению. Сочность и цианотичность слизистой оболочки вульвы, обильная прозрачная секреция являются признаками гиперэстрогении. Гипоплазия малых половых губ, увеличение головки клитора, увеличение расстояния между основанием клитора и наружным отверстием мочеиспускательного канала (более 2 см) в сочетании с гипертрихозом указывают на врожденный адреногенитальный синдром. Обращают также внимание на зияние половой щели; предложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.
Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах проводится женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распознавание рака шейки матки, эрозий, полипов и других заболеваний, относящихся к предраковым состояниям, возможно только при помощи зеркал. Особое внимание обращают на своды влагалища, так как там часто располагаются объемные образования и остроконечные кондиломы. При осмотре в зеркалах берут мазки на флору, цитологическое исследование, возможна биопсия объемных образований шейки матки и влагалища.
Бимануальное исследование проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку (обычно правой), вводят во влагалище. Другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки, отмечают любые объемные образования и анатомические изменения. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее второй рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, подвижность, консистенцию и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования.
Ректовагинальное исследование обязательно в постменопаузе, а также во всех случаях, когда необходимо уточнить состояние придатков матки. Некоторые авторы предлагают проводить его всем женщинам старше 40 лет для исключения сопутствующих заболеваний прямой кишки. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, исключают объемные образования: внутренние геморроидальные узлы, опухоль.

Cпециальные методы исследования гинекологических больных

Тесты функциональной диагностики

Тесты функциональной диагностики, используемые для определения функционального состояния репродуктивной системы, до сих пор не утратили ценности.
Симптом «зрачка» позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. При двухфазном менструальном цикле наружное отверстие шеечного канала с 5-го дня цикла начинает расширяться, достигая максимума к моменту овуляции. Во второй фазе цикла наружный маточный зев начинает постепенно закрываться, а слизь в его просвете отсутствует.
Симптом растяжения шеечной слизи также позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. Максимальное растяжение слизистой нити из цервикального канала приходится на момент овуляции и достигает 10-12 см.
Кариопикнотический индекс (КПИ) - соотношение ороговевающих и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла КПИ составляет: в первой фазе 25-30%, во время овуляции - 60-80%, в середине второй фазы - 25-30%.
Базальная температура (температура в прямой кишке) за­висит от фазы менструального цикла. При овуляторном цик­ле с полноценной первой и второй фазами базальная темпе­ратура повышается на 0,5 °С непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12-14 дней. Подъем температуры обусловлен влиянием прогестерона на центр терморегуляции (рис. 1.3). При недостаточности второй фазы цикла гипертермическая фаза продолжается менее 8-10 дней, поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °С. При ановуляции температурная кривая остается монофазной (рис. 1.4).

Рис. 1.3

Рис. 1.4

Точным методом оценки функции яичников остается гистологическое исследование соскоба эндометрия. Секреторный эндометрий, удаленный при выскабливании матки за 2-3 дня до начала менструации, с точностью до 90% указывает на произошедшую овуляцию.

Тканевая биопсия и цитологическое исследование

Биопсия - прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования с целью диагностики. В гинекологии используют эксцизионную (иссечение кусочка ткани), прицельную (под визуальным контролем с помощью кольпоскопа или гистероскопа) и пункционную биопсию.
Биопсию чаще всего выполняют при подозрении на злокачественную опухоль шейки матки, наружных половых органов, влагалища и т. д.Цитологическая диагностика . Цитологическому исследованию подвергают клетки, полученные в мазках из шейки матки, пунктате (объемные образования малого таза, жидкость из позадиматочного пространства) или аспирате из полости матки. Патологический процесс диагностируют по морфологическим особенностям клеток, количественному соотношению отдельных клеточных групп, расположению клеточных элементов в препарате.
Цитологические исследования являются скрининг-методом при массовых профилактических осмотрах женского населения, в первую очередь в группах повышенного риска.

Определение гормонов и их метаболитов

В гинекологической практике в плазме крови определяют белковые (лютропин - ЛГ, фоллитропин - ФСГ, пролактин - Прл и др.) и стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.). В моче определяют метаболиты андрогенов (17-кетостероиды - 17-КС) и прегнандиола - метаболита гормона желтого тела прогестерона.
В последние годы при обследовании женщин с проявлениями гиперандрогении и проведении гормональных проб вместо определения 17-КС в моче исследуют содержание в плазме крови дегидроэпиандростерона (ДЭА) и его сульфата (ДЭА-С) и 17-гидроксипрогестерона (17-ОПН) - предшественников тестостерона и кортизола соответственно и самого тестостерона. Определение прегнандиола также уступило место исследованию прогестерона в крови.
Функциональные пробы . Однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов малоинформативно, эти исследования сочетают с проведением функциональных проб, что позволяет уточнить функциональное состояние различных отделов репродуктивной системы и выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия.
Проба с гестагенами определяет степень дефицита эстрогенов и прогестерона при заболеваниях, сопровождающихся аменореей. Внутримышечно вводят 1 мл 1% (10 мг) масляного раствора прогестерона ежедневно в течение 6-8 дней или 1 мл 2,5% (25 мг) масляного раствора прогестерона через день (всего 3 инъекции) либо 2 мл 12,5% (250 мг) масляного раствора 17-оксипрогестерона капроната (17-ОПК) одномоментно. Появление менструальноподобной реакции через 2-4 дня после отмены прогестерона или через 10-14 дней после введения 17-ОПК указывает на умеренный дефицит эстрогенов и значительный - гестагенов. Отрицательная проба может означать глубокую недостаточность эстрогенов или органические изменения в эндометрии (внутриматочные синехии).
Проба с эстрогенами и гестагенами проводится с целью исключения (подтверждения) заболевания или повреждения эндометрия (маточная форма аменореи) и выяснения степени дефицита эстрогенов. Внутримышечно вводят 1 мл 0,1% (10 тыс. ЕД) масляного раствора фолликулина ежедневно в течение 7 дней. Инъекции можно заменить приемом внутрь этинилэстрадиола (микрофоллин) в дозе 0,1 мг (2 таблетки) ежедневно в течение 7 дней. Затем вводят прогестерон в дозах, указанных для проведения пробы с гестагенами. Через 2-4 или 10-14 дней после введения соответственно прогестерона или 17-ОПК должна начаться менструальноподобная реакция. Отсутствие такой реакции указывает на глубокие органические изменения эндометрия (повреждения, заболевания). Положитель­ный результат свидетельствует о выраженном дефиците эндоген­ных эстрогенов, а не о патологии эндометрия.
Проба с дексаметазоном проводится для установления причины гиперандрогении у женщин с признаками вирилизации, в первую очередь для исключения опухоли яичника.
Проба основана на способности дексаметазона (как и всех глюкокортикостероидов) подавлять выделение АКТГ передней долей гипофиза, вследствие чего тормозятся образование и выделение андрогенов надпочечниками.
Малая дексаметазоновая проба: дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 ч (2 мг/сут) в течение 3 сут., общая доза 6 мг. За 2 дня до приема препарата и на следующий день после его отмены определяют содержание в плазме крови тестостерона, 17-ОПН и ДЭА. Если такая возможность отсутствует, определяют содержание в суточной моче 17-КС. При снижении названных показателей по сравнению с исходными более чем на 50-75% проба считается положительной, что указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов, снижение менее чем на 30-25% означает яичниковое происхождение андрогенов.
При отрицательной пробе проводят большую дексаметазоновую пробу, прием дексаметазона по 2 мг (4 таблетки по 0,05 мг) каждые 6 ч в течение 3 сут. (общая доза 24 мг). Контроль исследования производится так же, как при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный результат пробы - отсутствие снижения уровня андрогенов в крови или моче указывает на вирилизующую опухоль надпочечников.
Функциональные пробы для определения уровня нарушения гипоталамо-гипофизарной системы. Пробы проводят при нормальном или пониженном содержании гонадотропинов в крови.
Проба с кломифеном проводится при заболеваниях с хронической ановуляцией на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу начинают после менструальноподобной реакции, вызванной приемом эстрогенов и прогестерона. С 5-го по 9-й день от начала менструальноподобной реакции назначают кломифен в дозе 100 мг в день (2 таблетки по 50 мг). Результат пробы контролируется либо определением гонадотропинов и эстрадиола в плазме крови до начала исследования и на 5-6-й день после окончания приема препарата, либо по базальной температуре и появлению или отсутствию менструально­подобной реакции через 25-30 дней после приема кломифена.
Положительная проба (повышение уровня гонадотропинов и эстрадиола, двухфазная базальная температура) указывает на сохраненную функциональную активность гипоталамуса, гипофиза и яичников.
Отрицательная проба (отсутствие увеличения концентрации эстрадиола, гонадотропинов в плазме крови, монофазная базальная температура) свидетельствует о нарушении функциональной чувствительности гипофизарной зоны гипоталамуса к выделению люлиберина и гипофиза к выделению гонадотропинов.
Проба с люлиберином проводится при отрицательной пробе с кломифеном. Внутривенно вводят 100 мкг синтетического аналога люлиберина. До начала введения препарата и через 15, 30, 60 и 120 мин после введения через постоянный катетер из локтевой вены берут кровь для определения содержания ЛГ. При положительной пробе к 60-й минуте содержание ЛГ нарастает до цифр, соответствующих овуляции, что указывает на сохраненную функцию передней доли гипофиза и нарушение функции гипоталамических структур.

Инструментальные методы исследования гинекологических больных

Эндоскопические методы

Кольпоскопия - детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы через оптическую систему линз с увеличением в 6-28 раз. При кольпоскопии определяют форму, величину шейки и наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия цервикального канала.
При расширенной кольпоскопии перед осмотром шейку матки обрабатывают 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиловидного слоя, сокращение подэпителиальных сосудов и уменьшение кровоснабжения. После детального осмотра проводят пробу Шиллера - шейку смазывают 3% раствором Люголя. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет; истонченные (атрофичные) и патологически измененные клетки при дисплазии шеечного эпителия не прокрашиваются. Таким образом выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки.
Кольпомикроскопия - прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Производится контрастным люминесцентным кольпомикроскопом или кольпомикроскопом Hamou (тип гистероскопа).

Гистероскопия - осмотр с помощью оптических систем внутренней поверхности матки. Гистероскопия бывает диагностической и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является методом выбора для диагностики всех видов внутриматочной патологии.
Показания к диагностической гистероскопии:
нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный);
кровяные выделения в постменопаузе;
одозрение напод слизистую миому матки,
аденомиоз,
рак эндометрия,
аномалии развития матки,
внутриматочные синехии,
задержавшиеся остатки плодного яйца,
инородное тело в полости матки,
перфорацию стенки матки;
уточнение места расположения внутриматочного контрацептива или его фрагментов;
бесплодие ;
невынашивание беременности ;
контрольное исследование полости матки после операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы;
оценка эффективности гормонотерапии и контроль ее проведения;
осложненное течение послеродового периода.
Противопоказания для гистероскопии те же, что и для любого внутриматочного вмешательства: общие инфекционные заболевания (грипп, ангина , пневмония, острый тромбофлебит, пиелонефрит и т. д.); острые воспалительные заболевания половых органов; III-IV степень чистоты влагалища; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки; профузное маточное кровотечение.
После визуального определения характера внутриматочной патологии диагностическая гистероскопия может перейти в оперативную либо сразу же, либо отсроченно в случае необходимости предварительной подготовки.
По сложности гистероскопические операции разделяются на простые и сложные.
Простые операции : удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно находящегося в полости матки ВМК, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тонкой внутриматочной перегородки, трубная стерилизация, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца.
Сложные операции : удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция (аблация) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия.
Возможные осложнения диагностической и оперативной гистероскопии:
анестезиологические ;
осложнения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза, газовая эмболия);
воздушная эмболия;
хирургические (перфорация матки, кровотечение).
Осложнения гистероскопии можно свести к минимуму при соблюдении всех правил работы с оборудованием и аппаратурой, тех­ники манипуляций и операций.

Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку. Лапароскопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства.
Показания к плановой лапароскопии :
бесплодие (трубно-перитонеальное);
синдром поликистозных яичников;
опухоли и опухолевидные образования яичников;
миома матки;
генитальный эндометриоз;
пороки развития внутренних половых органов;
боли внизу живота неясной этиологии;
опущение и выпадение матки и влагалища;
стрессовое недержание мочи;
стерилизация.
Показания к экстренной лапароскопии :
внематочная беременность;
апоплексия яичника;
острые воспалительные заболевания придатков матки;
подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;
дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии.
Абсолютные противопоказания к лапароскопии:
геморрагический шок;
заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации;
некорригируемая коагулопатия;
заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и т. д.);
острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность;
рак яичника и маточной трубы (исключение составляет лапароскопический мониторинг в процессе химиотерапии или лучевой терапии).
Относительные противопоказания к лапароскопии :
поливалентная аллергия ;
разлитой перитонит;
выраженный спаечный процесс после перенесенных операций на органах брюшной полости и малого таза;
беременность поздних сроков (более 16-18 нед);
миома матки больших размеров (более 16 нед беременности);
большие размеры истинной опухоли яичника (диаметр более 14 см);
подозрение на злокачественные новообразования придатков матки.

Противопоказания к плановым лапароскопическим вмешательствам :
имеющиеся или перенесенные менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания;
подострое воспаление придатков матки;
III-IV степень чистоты влагалища;
неадекватно проведенное обследование и лечение супружеской пары к моменту предполагаемого эндоскопического об­следования по поводу бесплодия.
Осложнения лапароскопии могут быть :
1) анестезиологические
2) связанные с выполнением манипуляции:

Перфорация органов брюшной полости иглой Вереша;

Эмфизема сальника, подкожной и ретроперитонеальной клетчатки;

Газовая эмболия;

Эмфизема средостения;

Ранение магистральных сосудов;

Повреждения желудочно-кишечного тракта и мочевой системы с последующим развитием перитонита.

Частота и структура осложнений связаны с квалификацией хирурга и характером выполняемых вмешательств.
Профилактика осложнений в лапароскопической гинекологии : тщательный учет абсолютных и относительных противопоказаний; опыт хирурга-эндоскописта, соответствующий сложности хирургического вмешательства.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) - неинвазивный инструментальный метод исследования, используемый в гинекологии для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития матки. Новейшие модели ультразвуковых аппаратов позволяют наблюдать за ростом фолликула, овуляцией, реги­стрируют толщину эндометрия и выявляют его гиперплазию и по­липы. С помощью УЗИ установлены нормальные размеры матки и яичников у женщин, девушек и девочек.
В гинекологии УЗИ проводят абдоминальными и влагалищными датчиками. Применение влагалищных датчиков позволяет получить более информативные данные о состоянии эндометрия, миометрия, структуре яичников.

Рентгенологические методы исследования

Гистеросальпингография используется для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в матке и в области малого таза. Используют водорастворимые контрастные вещества (веротраст, уротраст, верографин и т. д.). Исследование целесообразно проводить на 5-7-й день менструального цикла, что уменьшает частоту ложноотрицательных результатов.
Рентгенографическое исследование черепа широко используется в диагностике нейроэндокринных заболеваний. Рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла - костного ложа гипофиза - применяют для диагностики опухоли гипофиза. Признаки опухоли гипофиза: остеопороз или истончение стенок турецкого седла, симптом двойных контуров. При подозрении на опухоль гипофиза по данным рентгеновского исследования проводят компьютерную томографию черепа.
Компьютерная томография (КТ) - вариант рентгеновского исследования, позволяющий получить продольное изображение исследуемой области, срезы в сагиттальной и фронтальной или в любой заданной плоскости. КТ дает полное пространственное представление об исследуемом органе, патологическом очаге, количественную информацию о плотности определенного слоя, позволяя, таким образом, судить о характере поражения. Полу­чаемые изображения структур не накладываются друг на друга, и КТ дает возможность дифференцировать изображение тканей и органов по коэффициенту плотности. Минимальная величина патологического очага, определяемого с помощью КТ, составляет 0,5-1 см.
В гинекологии КТ не получила такого широкого применения, как в невропатологии и нейрохирургии. КТ области турецкого седла остается основным методом дифференциальной диагностики функциональной гиперпролактинемии и пролактинсекретирующей аденомы гипофиза.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - более информативный метод диагностики в гинекологии, чем КТ. В настоящее время используется для дифференциальной диагностики патологических образований в малом тазу при сомнительных данных УЗИ.

Цитогенетические исследования

Цитогенетические исследования проводят генетики. Показания: различные формы отсутствия и задержки полового развития, аномалии развития половых органов, первичная аменорея, привычное невынашивание беременности малых сроков, бесплодие, нарушение строения наружных половых органов.
Патологические состояния репродуктивной системы могут быть обусловлены хромосомными аномалиями, генными мутациями и наследственной предрасположенностью к заболеванию.
Маркерами хромосомных аномалий являются множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также изменение количества Х-хроматина (полового хроматина). Половой хроматин определяют в ядрах клеток поверхностного эпителия в соскобе слизистой оболочки внутренней поверхности щеки. Для выявления хромосомных аномалий можно также определять Y-хроматин в клетках слизистой оболочки щеки. При Y-хромосоме в кариотипе Y-хроматин обнаруживается почти во всех ядрах клеток. Определение полового хроматина используется в качестве скрининг-теста. Окончательный диагноз хромосомных аномалий можно установить только на основании определения кариотипа.
Показаниями к исследованию кариотипа являются прежде всего отклонения в количестве полового хроматина, низкий рост, множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также пороки развития в семейном анамнезе, множественные уродства или самопроизвольные выкидыши в ранние сроки беременности.
Определение кариотипа служит непременной частью обследования больных с дисгенезией гонад. Выявление у них Y-хромосомы или ее участка указывает на присутствие элементов тестикулярной ткани в дисгенетичной гонаде и, следовательно, на высокий риск (до 30%) злокачественного роста.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (рис. 1.7) производится в стационаре в случаях, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, серозный экссудат, гной) в полости малого таза.

Аспирационная биопсия

Аспирационная биопсия выполняется для получения ткани для микроскопического исследования. Сущность ее заключается в том, что из полости матки отсасывается содержимое с помощью наконечника, помещенного на шприц, или специальным инструментом «Пайпел».

Обследование детей с гинекологическими заболе­ваниями

Обследование детей с ги­некологическими заболева­ниями во многом отличается от обследования взрослых женщин как психологичес­ким подходом, так и мето­дикой.
Большая часть детей, осо­бенно те, которые впервые обращаются к гинекологу, испытывают определенную тревогу, страх, неловкость и неудобство в связи с пред­стоящим обследованием. При встрече с девочкой и ее родственни­ками еще до начала обследования врач должен установить психо­логический контакт, успокоить, добиться расположения и доверия девочки. Предварительную беседу с матерью лучше проводить в отсутствие ребенка, дать матери возможность рассказать о разви­тии заболевания у дочери, после чего задать дополнительные воп­росы ей, а затем уже девочке.
Общее обследование девочек проводится по методике, приня­той в педиатрии . Обследование начинают с выяснения жалоб, анам­неза жизни и заболевания. Необходимо обратить внимание на возраст, здоровье родителей, течение беременности и родов у матери, относящихся к обследуемой девочке, тщательно выяснить перене­сенные ребенком заболевания в период новорожденности, раннем и более позднем возрасте. Расспрашивают об общей реакции орга­низма девочки на ранее перенесенные заболевания (температура, сон, аппетит, поведение и т. д.). Это может дать некоторое пред­ставление о реактивности организма. Выясняют также условия быта, питания, режим дня, поведение в коллективе , взаимоотношения со сверстниками.
Затем необходимо подробно остановиться на периоде становле­ния менструальной функции девочки, выяснить характер выделе­ний из влагалища, не связанных с менструациями.
Объективное обследование девочки с гинекологическим заболе­ванием следует начинать с определения основных показателей физического развития в соответствии с возрастом (рост, масса тела, окружность грудной клетки, размеры таза), затем проводят общий осмотр по органам и системам, отмечают степень полового разви­тия, состояние кожи, характер оволосения, развитие подкожной жировой клетчатки и молочных желез.
Специальное обследование включает в себя оценку развития вторичных половых признаков; осмотр, пальпацию и перкуссию живота, при подозрении на беременность - аускультацию сердце­биения плода; осмотр наружных половых органов, девственной плевы и заднепроходного отверстия; вагиноскопию; ректально-абдоминальное исследование. При подозрении на инородное тело влагалища сначала делают ректально-абдоминальное исследова­ние, а затем вагиноскопию.
Непосредственно перед обследованием девочка должна осво­бодить кишечник (очистительная клизма) и мочевой пузырь. Девочек младшего возраста (до 3 лет) осматривают на пеленальном столике, девочек старшего возраста - на детском гинеко­логическом кресле со специальным приспособлением, позволяющим изменять его глубину. При обследовании девочек в поликлинических условиях, а также при первичном осмотре в стационарах должна присутствовать мать или кто-либо из бли­жайших родственников.
При осмотре наружных половых органов оценивают характер оволосения (по женскому типу - горизонтальная линия роста во­лос; по мужскому типу - в виде треугольника с переходом на белую линию живота и внутренние поверхности бедер), строение клито­ра, больших и малых половых губ, девственной плевы, их цвет, цвет слизистой оболочки входа во влагалище, выделения из поло­вых путей. Пенисообразный клитор в сочетании с оволосением по мужскому типу в детском возрасте свидетельствует о врожденном андрогенитальном синдроме; рост клитора в период полового со­зревания - о неполной форме тестикулярной феминизации или вилиризирующей опухоли гонад. Сочная девственная плева, отеч­ность вульвы, малых половых губ и их розовый цвет в любом возра­сте (детство или период полового созревания) свидетельствуют о гиперэстрогении. При гипоэстрогении отмечается недоразвитие наружных половых органов, слизистая оболочка вульвы тонкая, бледная и суховатая. При гиперандрогении в период полового со­зревания отмечаются гиперпигментация больших и малых половых губ, оволосение по мужскому типу, незначительное увеличение клитора.
Вагиноскопия - исследование влагалища и шейки матки при по­мощи оптического прибора - комбинированного уретроскопа и детских влагалищных зеркал с осветителями. Вагиноскопия произ­водится девочкам любого возраста и позволяет выяснить состояние слизистой оболочки влагалища, величину, форму шейки матки и наружного зева, наличие и выраженность симптома «зрачка», патологические процессы в области шейки матки и влагалища, инород­ное тело, пороки развития.
Вагиноскопия девочкам в «нейтральном» периоде производится комбинированным уретроскопом с помощью цилиндрических тру­бочек различного диаметра с обтуратором. В пубертатном периоде осмотр влагалища и шейки матки осуществляют детскими влага­лищными зеркалами с осветителями. Выбор тубуса уретроскопа и детских влагалищных зеркал зависит от возраста ребенка и строе­ния девственной плевы.
Двуручное ректально-абдоминальное исследование делают всем девочкам с гинекологическими заболеваниями. Бимануальное исследование детей младшего возраста надлежит проводить мизин­цем, при осмотре девочек старшего возраста - указательным или средним пальцем, который защищен напальчником, смазанным вазелином . Палец вводят при натуживании больной.
При ректальном исследовании выясняют состояние влагалища: инородное тело, опухоли, скопление крови, при бимануальном ис­следовании определяют состояние матки, придатков, клетчатки и смежных органов. При пальпации матки исследуют ее положение, подвижность, болезненность, соотношение размеров шейки и тела и выраженность угла между ними.
Так, при половом инфантилизме у девушек угол между шейкой и маткой не выражен, матка расположена высоко в малом тазу, отношение размеров шейки матки и тела матки 1:1. При синдроме дисгенезии гонад вместо матки по средней линии пальпируется валикообразный тяж. Одностороннее увеличение яичника, особен­но накануне менструации, требует обязательного повторного ос­мотра после окончания менструации.
Ректально-абдоминальное исследование проводят под наркозом у детей до 3-4 лет с травмами гениталий и у девочек старшего возраста при подозрении на опухоль в малом тазу.
При осмотре девочек особо тщательно соблюдают асептику и антисептику ввиду высокой восприимчивости детских гениталий к инфекции. После окончания наружного и внутреннего исследования наружные половые органы и влагалище обрабатывают раствором фурацилина (1:5000). При раздражении на коже вульвы ее сма­зывают стрептоцидной мазью или стерильным вазелином.
В зависимости от характера заболевания применяются следую­щие дополнительные методы исследования.

Методы функциональной диагностики и гормональные исследова­ния (описанные выше) показаны больным с ювенильными крово­течениями, при патологии периода полового созревания и подо­зрении на гормонально-активные опухоли яичников.
Зондирование влагалища и полости матки применяется для диаг­ностики пороков развития, инородного тела, при подозрении на гемато - или пиометру.
Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки с гистероскопией показано как для остановки маточного кро­вотечения, так и с диагностической целью при скудных длительных кровянистых выделениях у больных с продолжительностью заболевания более 2 лет и при неэффективности симптоматичес­кой и гормональной терапии. Диагностическое выскабливание де­лают под кратковременным масочным или внутривенным нарко­зом. Шейку матки обнажают в детских зеркалах с осветительной системой. Цервикальный канал расширяют до 8-9-го номера Гегара, а эндометрий выскабливают маленькой кюреткой № 2,4. При правильном диагностическом выскабливании целость девственной плевы не нарушается.
Эндоскопические методы (гистероскопия, лапароскопия) не отли­чаются от таковых у взрослых.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних половых органов . В последние годы в практической гинекологии детского и юношес­кого возраста стали широко применять УЗИ малого таза в связи с его безопасностью, безболезненностью и возможностью диагнос­тического наблюдения. УЗИ позволяет диагностировать пороки развития гениталий, опухоли яичников и другие гинекологические заболевания.
У девочек в норме матка при УЗИ визуализируется как плотное образование с множественными линейными и точечными эхоструктурами, имеющее форму удлиненного овоида и расположенное в центре малого таза позади мочевого пузыря. В среднем длина матки у детей в возрасте от 2 до 9 лет составляет 3,1 см; от 9 до 11 лет - 4 см; от 11 до 14 лет - 5,1 см. У девушек старше 14 лет длина матки в среднем равна 6,5 см.
Яичники у здоровых девочек до 8 лет располагаются на границе входа в малый таз и только к концу первой фазы периода полового созревания опускаются глубже в малый таз, прилегая к его стенкам, и визуализируются как образования эллипсоидной формы с более нежной структурой, чем матка. Объем яичников у детей в возрасте от 2 до 9 лет в среднем составляет 1,69 см3, от 9 до 13 лет - 3,87 см3, у девушек старше 13 лет - 6,46 см3.

Рентгенографические и рентгеноконтрастные методы исследования
В детской гинекологии, так же как и у взрослых, применяется рентгеновское исследование черепа и крайне редко (по строгим показаниям) - гистеросальпингография с помощью специального маленького детского наконечника при подозрении на туберкулез гениталий или аномалии развития половых органов у девушек старше 14-15 лет.
Большое значение для диагностики гинекологических заболева­ний имеет рентгенологическое исследование кистей рук для опре­деления костного возраста с последующим его сопоставлением с паспортными данными. В специальных таблицах указываются сро­ки и последовательность появления окостенения и синостозов между метафизами и эпифизами длинных трубчатых костей в зависимос­ти от возраста.
Этот метод обследования позволяет выявить патологию окосте­нения - нарушения его темпа и последовательности, которые на­ходятся под влиянием гормональных воздействий, а также факто­ров наследственности и питания.
В детской гинекологии, так же как и у взрослых, для дифферен­циальной диагностики используют компьютерную и магнитно-ре­зонансную томографию. У детей раннего возраста и у пациенток с различными психическими аффектами исследования проводят с обязательным анестезиологическим пособием (медикаментозный сон после парентального введения препаратов).
На проведение гистеросальпингографии, гистероскопии, диаг­ностического выскабливания и лапароскопии, КТР и МРТ необхо­димо получить согласие родителей больной, о чем сделать соответствующую запись в истории болезни.
Кроме перечисленных методов обследования, для диагностики ряда гинекологических заболеваний широко применяется цитогенетическое исследование (определение полового хроматина, по по­казаниям - кариотипа). Оно показано при нарушениях сомато-полового развития (нарушение половой дифференцировки, задержка полового развития и т. д.).
Бактериоскопическое исследование выделений из половых путей делают после осмотра половых органов. Отделяемое из влагалища исследуют у всех девочек, выделения из смежных органов (уретры, прямой кишки) исследуют в зависимости от характера заболевания (например, при подозрении на гонорею, трихомониаз). Материал берут желобоватым зондом или резиновым катетером. Перед вве­дением инструмента ватным шариком, смоченным теплым изото­ническим раствором хлорида натрия, вытирают вход во влагалище, наружное отверстие уретры и область заднепроходного отверстия. Инструменты для взятия материала вводят в уретру на глубину при­мерно 0,5 см, в прямую кишку - на глубину около 2-3 см, а во влагалище - по возможности до заднего свода. Результаты иссле­дования оценивают с учетом возраста девочки.

Сбор паспортных данных.

Жалобы:

Детализировать локализацию и характер:

1. кровотечение
2. нарушение функции смежных органов
3. нарушение половой функции
4. зуд и др.

Анамнез жизни общий

— перенесенные в прошлом заболевания: острые и хронические инфекционные заболевания, экстрагенитальная патология и гинекологические заболевания, оперативные вмешательства;

— наследственность;

— аллергологический и гемотрансфузионный анамнез;

— трудовой и эпид.анамнез;

— условия труда и быта;

— здоровье мужа.

Анамнез жизни специальный

Менструальная функция – в каком возрасте начались менструации, когда установились, цикл (через сколько и по сколько дней), характер (обильные, умеренные, скудные), болезненность, дата последней менструации

Половая функция — в каком возрасте началась половая жизнь, какой брак, болезненность при половом акте (диспареуния), используемые методы контрацепции.

Детородная функция — в хронологическом порядке количество всех беременностей, их течение, исход, осложнения в родах и в послеродовом периоде.

Секреторная функция – бели, характер, объём, цвет, запах, с чем связывает, лечение.

Функция соседних органов – нарушения акта мочеиспускания и дефекации.

История заболевания

– когда и как началось заболевание, динамика заболевания, лечение, эффект.

Объективное обследование:

— осмотр;

— общее состояние, температура;

— особенности телосложения, показатели роста массы тела, особенности распределения подкожно-жировой клетчатки, состояния кожных покровов,

степень оволосения по шкале FERRIMAN и GOLLWEY, форма, степень развития и структура молочных желез;

Для оценки физического развития используются морфограммы , которые строятся на основании антропометрических данных. Параметры роста стоя, окружности грудной клетки выше и ниже молочных желез, поперечный размер таза (d. trochanterica) и сумма 4 основных его размеров (c. externa, d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica) наносят на сетку морфограммы. У здоровых девушек морфограмма представлена прямой линией. При отклонениях морфограммы от нормальной можно косвенно судить о нарушениях сомато-полового развития.

Осмотр и пальпация МЖпроводится всем женщинам (на 7- 10 день менструального цикла). Осмотр проводится стоя, затем с поднятыми вверх руками (оценка втяжения кожи и асимметрии сосков), затем переместить руки на бедра (для расслабления грудных мышц), сжать руками бедра (для сокращения больших грудных мышц и оценки связи объемного образования с мышцами).

Оценивают:

— степень формирования желез;

— размеры;

— асимметрия молочных желез или видимые образования;

— изменение цвета кожи;

— состояние сосков: втяжение или изъязвление, выделения из сосков;

— втяжение (умбиликация) кожи;

— бугристость (зернистость) молочных желез;

— симптом «лимонной корки»;

— расширенная венозная сеть;

— наличие папиллом.

Пальпация молочных желёз.

Пальпацию проводят поверхностную и глубокую стоя и лежа на спине.

— Пальпация одной рукой, ладонной поверхностью пальцев, пропуская молочную железу между пальцами и грудной стенкой.

— Бимануальная пальпация – двумя руками, одна поддерживает железу снизу, другая пальпирует. Пальпация в положении «лежа»: молочная железа «растекается» по поверхности грудной стенки и становятся доступными пальпации интрамаммарные образования.

— Пальпация ареолы и соска с определением выделений: серозных, гнойных, кровянистых.

— Пальпация подмышечных лимфоузлов: одна рука фиксирует руку пациентки на стороне пальпации, вторая проникает в подмышечную область.

При новообразовании в молочной железе описывают:

— размер;

— локализацию (с учётом четырех квадрантов МЖ);

— консистенцию;

— болезненность;

— форму (ровная, неровная, четкость контуров);

— подвижность узлов;

— связь с окружающими тканями;

— состояние кожи над образованием.

— объективные данные органов и систем (дыхательной, сердечно-осудистой, пищеварительной, мочевыделительной, нейро-эндокринной систем).

Специальное гинекологическое обследование

Проводится после опорожнения мочевого пузыря и кишечника на гинекологическом кресле. Обследование гинекологических больных включает:

1) осмотр наружных половых органов и преддверия влагалища:

— тип оволосения, состояние половой щели;

— анатомическое строение клитора;

— состояние и цвет покровов больших и малых половых губ, вульвы и преддверия влагалища, состояние уретры, парауретральных ходов, бартолиновых желез, характер выделений; осмотр анальной области (наличие трещин, геморроидальных узлов);

2) осмотр при помощи зеркал для оценки состояния слизистой влагалища, цвета, формы, величины шейки матки и наружного зева, наличия патологических процессов пороков развития;

3) влагалищное исследование

• Мануальное- Одноручное исследование влагалища выполняется указательным и средним пальцами одной руки, которые вводятся во влагалище. Сначала большой и указательный пальцы левой руки разводят большие половые губы, а затем пальцы правой руки (указательный и средний) вводятся во влагалище. Большой палец при этом направлен к симфизу, а мизинец и безымянный прижаты к ладони.
  Оценивают: состояние входа, длина влагалища, глубина влагалищных сводов, длина и состояние влагалищной части шейки, наружного зева;
• Бимануальное исследование:
  При бимануальном исследовании два пальца одной руки вводятся в передний свод влагалища, отодвигая кзади шейку, а ладонью другой руки врач производит пальпацию тела матки через брюшную стенку.
  Оценивают: состояние тела матки и придатков (положение, величина, консистенция, подвижность, болезненность); состояние параметрия, мышц тазового дна;

4) ректальное исследование: состояние мышц тазового дна, нижнего отдела прямой кишки,слизистой кишки, наличия объёмных образований;

5) ректо-абдоминальное исследование: у девочек, девушек, не живущих половой жизнью, при наличии опухолевидных образований в полости малого таза и брюшной полости. Ректо-вагинальное исследование обязательно в постменопаузе.

Зондирование матки . В тех случаях, когда необходимо определить длину полости матки, проходимость и длину цервикального канала или получить ориентировочные данные о конфигурации полости матки при наличии опухолей (в частности, субмукозных фибромиом), прибегают к зондированию матки.

Для зондирования матки должны быть приготовлены следующие инструменты: ложкообразные зеркала, подъемник, две пары пулевых щипцов, длинный анатомический пинцет и маточный зонд.

Все инструменты должны быть перед употреблением тщательно простерилизованы кипячением, руки исследующего и его помощников должны быть подготовлены так же, как для хирургического вмешательства. Больная укладывается на гинекологическое кресло; после опорожнения мочевого пузыря подготовляется так же, как для операции выскабливания.

Вся операция зондирования матки должна быть проведена в условиях тщательной асептики. Нужно помнить, что всякие погрешности в соблюдении правил асептики и техники зондирования могут вести к очень тяжелым осложнениям (перфорация матки, кровотечение, инфекция). Зондирование противопоказано при наличии воспалительных процессов в цервикальном канале и в матке, а также при подозрении на .

Все сказанное заставляет признать этот метод исследования очень ответственным, допустимым к производству только врачом и в условиях надлежащей асептической обстановки.

Диагностический прокол заднего свода влагалища применяется с целью установления характера скопившейся в малом тазу жидкости (гной, экссудат) при воспалительных процессах в брюшине. Из-за опасности внесения инфекции и возможной диссеминации опухоли не следует пользоваться этим методом для определения характера содержимого опухолей (кист), располагающихся в дугласовом пространстве.

Подготовка инструментария, персонала и больной при этой операции производится по всем правилам асептики, антисептики, как при всякой другой влагалищной операции. Для этой операции необходимо приготовить следующие инструменты: влагалищные зеркала (ложкообразные и плоские), два подъемника, две пары пулевых щипцов, два длинных пинцета, шприц емкостью 10 или 20 мл, длинную толстую иглу к нему (12-15 см).

Техника диагностического прокола (диагностической пункции) состоит в следующем.

Иглой, насаженной на шприц, прокалывается стенка заднего свода строго по средней линии, отступя на 1 см от шейки матки. Потягиванием поршня набирается в шприц содержимое дугласова пространства, и игла вынимается. Отверстие, оставшееся в стенке свода после извлечения иглы, смазывается йодом. Полученная жидкость (кровь, гной, экссудат) отсылается в лабораторию для исследования.

Диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием полученного соскоба - этот метод чрезвычайно ценен при распознавании злокачественных опухолей тела матки.

В ряде случаев вместо диагностического выскабливания ограничиваются так называемой вакуум-биопсией, которая осуществляется при помощи специальной канюли, вводимой в полость матки, соединенной резиновым шлангом с вакуум-насосом. Полученный таким образом «отсос» из полости матки собирается в баночку с притертой пробкой, заливается 10% раствором формалина и отсылается в лабораторию для гистологического исследования.

Биопсия - вырезывание кусочков из опухолей - производится в целях диагностики новообразований, обнаруживаемых при осмотре наружных половых органов, влагалища и шейки матки.

Цистоскопия - этот метод исследования в гинекологической практике применяется довольно часто как для установления характера изменений в слизистой оболочке пузыря при заболеваниях последнего, так и при заболеваниях соседних органов, например, для решения вопроса о распространении злокачественных опухолей половых органов на пузырь, при подозрении на перфорацию гнойников таза в пузырь и т. п. Для производства цистоскопии, кроме цистоскопа, необходимо приготовить катетер, 3% раствор борной кислоты для наполнения пузыря (500 мл), чистый спирт для протирания цистоскопа (оптические инструменты кипятить нельзя!).

Наконец, в некоторых случаях для решения вопроса о причинах производится исследование проходимости труб путем их продувания (для чего существует особый прибор) или путем сальпингографии.

Последний метод исследования заключается в получении рентгенограмм труб после введения в полость матки контрастных веществ (йодолипол, бромистый натрий), проникающих в трубы и дающих на рентгенограмме тени, по которым можно судить о проходимости труб или отсутствии таковой.

Сравнительно новым методом диагностики в гинекологии является пельвеоскопия - визуальное исследование внутренних половых органов женщин с помощью специального оптико-осветительного прибора - , вводимого в брюшную полость или через переднюю брюшную стенку (лапароскопия), или через задний свод влагалища (кульдоскопия). Пельвеоскопия показана в тех случаях, когда трудно провести дифференциальную диагностику между кистой яичника и миоматозным узлом матки, выявить другие заболевания придатков матки, которые трудно поддаются двуручному исследованию. По результатам эндоскопии можно судить о распространенности злокачественного процесса по брюшине и тем самым решить вопрос об операбельности. Эндоскопия может оказать большую услугу при затруднении в диагностике внематочной беременности. Этот вид диагностики может производиться только в стационаре, так как возможны осложнения, требующие немедленного вмешательства (прокол полых органов, внутрибрюшное кровотечение и др.).

В настоящее время в гинекологии существует большое количество методов обследования, позволяющих установить правильный диагноз.

Существуют объективные методы обследования (внешний осмотр, пальпация живота, исследование молочных желез, гинекологическое осмотр с помощью зеркал, двуручное исследование), инструментальные (требующие специальной техники) и лабораторные (для которых берется проба материала и изучается в лабораторных условиях).

Цитологическое исследование – микроскопия соскоба слизистой шейки матки. Соскоб берут специальной ложечкой при гинекологическом осмотре, делают мазки на стекле и отправляют в лабораторию.

При обнаружении патологических клеток врач-гинеколог отправляет пациентку на кольпоскопию с биопсией для уточнения диагноза. Метод обследования очень информативен для диагностики раковых заболеваний женских половых органов. Каждая женщина, живущая половой жизнью, должна ежегодно проходить это исследование.

УЗИ – метод обследования, который позволяет врачу получить представления обо всех органах малого таза, что имеет огромное значение в диагностике опухолевых, воспалительных заболеваний, аномалиях развития, позволяет судить о наличии и протекании беременности.

Метод основан на различии скоростей распространения ультразвука в различных средах. Распространение УЗИ зависит от сопротивления среды. Исследование проводится с максимально наполненным мочевым пузырем. Наполненный мочевой пузырь является экраном, обеспечивающим доступ к внутренним половым органам.

Зондирование матки применяют как с диагностической целью, для выявления миоматозных узлов, определения длины матки, так и перед проведением аборта и выскабливанием слизистой матки. Зондирование проводят зондом из мягкого металла с нанесенными делениями. Процедура выполняется в положении лежа на гинекологическом кресле.

Диагностическое выскабливание проводят при частых кровотечениях, подозрении на опухолевые образования матки. Процедура сходна с таковой при аборте. После проведения выскабливания соскобы отправляются на гистологическое исследование.

Биопсия проводится при подозрении на злокачественные новообразования женских половых органов. Подозрительный участок иссекается скальпелем, и полученный материал отправляется на гистологическое исследование. Как правило, проба для гистологического исследования берется и с неизменённого участка, для сравнения.

Эндоскопические методы исследования включают в себя кольпоскопию, диагностическую лапароскопию, гистероскопию.

Кольпоскопия – исследование шейки матки с помощью оптического прибора - кольпоскопа, позволяющего получить изображение, увеличенное в 30 раз. Влагалищная часть шейки матки обрабатывается раствором Люголя, при этом «нормальные» клетки окрашиваются в темно-коричневый цвет, а патологические клетки остаются не окрашенными.

Этот метод позволяет очень точно изучить слизистую шейки матки и влагалища, распознать на ранних стадиях заболевания, трудно определимые при других методах исследования. С подозрительных участков влагалища или шейки матки берется для цитологического исследования образец ткани.

Более новой и усовершенствованной методикой исследования является кольпомикроскопия , она позволяет прижизненно получить гистологическое исследование отдельных участков слизистой шейки матки и влагалища. Метод имеет огромное диагностическое значение при подозрении на рак шейки матки , для диагностики эрозий шейки матки, дисплазий, лейкоплакий, эритроплакий.

Лапароскопия – метод, позволяющий осмотреть органы малого таза и брюшной полости.
Через проколы в передней брюшной стенке или заднем своде влагалища в брюшную полость вводится кислород или воздух для увеличения площади осмотра, после чего вводится оптический прибор, позволяющий осмотреть брюшную полость. Это исследование применяется при подозрении на внематочную беременность, при опухолях в области придатков, травмах органов брюшной полости и т.д.

Гистероскопия - осмотр полости матки с помощью оптического прибора – гистероскопа. Гистероскопия рассматривается как оперативное вмешательство, при котором в полость матки вводят оптический прибор – гистероскоп. Данное устройство позволяет провести осмотр шейки и полости матки с увеличением в 20 раз. Этот метод применяют для диагностики и лечения субмукозной миомы, бесплодия, диагностики опухолей матки, при патологических, часто повторяющихся кровотечениях, извлечениях из матки внутриматочных спиралей и т.д.

Гормональные исследования применяются при эндокринных заболеваниях, бесплодии, гирсутизме, нарушениях менструального цикла. С этой целью определяют содержание в крови гормонов.

При необходимости, акушер-гинеколог назначит лабораторные исследования - общий анализ крови, мочи, анализ крови на сахар и т.д.

Гинекологические анализы – важный вид диагностики, который проводится по отдельности, а также перед операциями и многими другими видами обследования (например, перед зондированием матки).

К гинекологическим анализам относятся: гинекологические мазки, гинекологические посевы, анализ ПЦР-ДНК, анализы крови. Важная особенность всех видов гинекологических анализов – соблюдение правил подготовки к сдаче анализов. Собранные материалы (мазок, кровь и т.д.) отправляются в лабораторию на подробное обследование. Благодаря гинекологическим анализам можно выявить различные женские заболевания, оценить состояние микрофлоры и назначить наиболее эффективную терапию.

Маммография не относится к гинекологическим видам исследования, тем не менее тесно сними взаимосвязана. Это вид диагностики, помогающий определить состояние молочных желез. Нередко врач гинеколог отправляет пациентку к врачу-маммологу на обследование груди.

Маммографическое обследование проводится с помощью специальной рентгеновской аппаратуры, благодаря которой получаются снимки с изображением молочных желез пациентки. По снимкам специалисты устанавливают диагноз. Маммография необходима для обнаружения раковой опухоли, поэтому врачи рекомендуют проходить данный вид обследования регулярно, наравне с посещением гинеколога.