Гистероскопия операционная. Гистероскопия диагностическая офисная

С гистероскопией или осмотром внутренней стенки матки с помощью оптического устройства знакомы многие женщины. Кто-то перенес это инструментальное обследование сам, кому-то о проведенной при помощи гистероскопа операции рассказали подруги. Впечатления остались не самые приятные, хотя процедура выполнялась под наркозом.

То, о чем будет рассказано в этой статье, тоже называется «гистероскопия», но с добавлением слова «офисная». В отличие от традиционной гистероскопии, появившейся 140 лет назад и плотно вошедшей в практику с 1980 года, это относительно новое в России обследование. Чем отличается офисная гистероскопия от обычной?

Общая информация

Такое обследование, как офисная гистероскопия подразумевает под собой осмотр внутренних стенок матки с помощью мягкого тонкого гистероскопа. Отличие от обычной диагностики состоит в следующем:

• Выполняется во время обычного амбулаторного приема.
• Шейка матки не обнажается в зеркалах и не фиксируется пулевыми щипцами.
• Канал шейки матки не расширяется, так как диаметр тубуса составляет от 1,3 до 3,5 мм.
• Отсутствие болезненной манипуляции расширения шейки позволяет не применять наркоз.

Не успел этот метод прочно занять свое место среди инструментальных методик (в нашей стране его используют около 15–20% врачей-гинекологов амбулаторной сети), как вокруг него стали появляться мифы.

Офисная гистероскопия является диагностической в отличие от операционной, выполняемой в стационаре под наркозом.

Мифы об офисной гистероскопии

Первое заблуждение касается того, что некоторые уверены в том, что этот метод не будет внедряться в практику достаточно широко, так как он показан немногим пациенткам, тем более что есть УЗИ.

Кому же показана амбулаторная диагностическая гистероскопия? Этот метод ни в коей мере не соперничает с УЗИ, напротив, он, согласно рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения, показан женщинам при любых отклонениях от нормы, обнаруженных на УЗИ. Вот неполный перечень показаний к диагностической гистероскопии:

• Аномальные маточные кровотечения.
• Бесплодие.
• Внутриматочные спайки.


• Пороки развития матки.
• Полипы эндометрия.
• Субмукозные (подслизистые) миомы.
• Эндометриоз.
• Нарушение проходимости в маточных отделах фаллопиевых труб.
• Невынашивание беременности.
• Внутриматочный контрацептив.
• Инородные тела в матке, в том числе фрагменты при неполном аборте.
• Один из методов необратимой стерилизации.
• Перед ЭКО.
• После неудавшегося ЭКО.
• Подозрение на онкозаболевание матки.
• Контроль за состоянием эндометрия после гормонального лечения.

Несомненным преимуществом метода служит возможность проведения диагностики у девочек и девственниц.

Доказательством необходимости и востребованности офисной гистероскопии служит статистика – из 100% обследованных в 89,6% выявлены различные проблемы, требующие лечения.

Второй миф

Он говорит о том, что если уже существует стационарная гистероскопия, то вводить амбулаторную разновидность нет нужды.

Гистероскопия диагностическая, выполненная амбулаторно без наркоза, который сам по себе не безразличен (то есть, последствия могут возникнуть) для организма, предпочтительнее еще и тем, что позволяет быстрее поставить диагноз и определиться с лечением без госпитализации и без утраты трудоспособности.

Третий миф

Рожден теми, кто делал традиционную гистероскопию под не очень полноценной анестезией, прошел через болезненную процедуру расширения цервикального канала и введение грубого металлического тубуса гистероскопа. И опять же есть полные основания отклонить эту теорию.

Дело в том, что новое поколение пластиковых гибких гистероскопов с волоконной оптикой и небольшим диаметром тубуса (до 3,5 мм) делает его введение безболезненным за счет исключения этапа расширения канала шейки. Рабочий отрезок инструмента снабжен 5Fr электродами, что дает возможность безболезненного взятия материала для биопсии и выполнения простых лечебных манипуляций.

Четвертый миф

Основан на том, что процедура может выполняться только экспертом в области эндоскопии, а врачи женских консультаций ими не являются. Но нужно учитывать, что с развитием новых технологий расширяется сеть медицинских университетов, проводящих квалифицированное обучение врачей амбулаторных приемов современным методам. Обучение проводится по единой методике на базе факультетов последипломного образования врачей. Так что люди, использующие этот метод диагностики – это дипломированные сертифицированные специалисты.

Накануне обследования

Как правильно подготовиться к обследованию? Хорошая новость состоит в том, что особой подготовки к проведению офисной гистероскопии не требуется. Хотя пройти стандартное обследование перед процедурой необходимо. Оно включает:

1. Анализ крови на ВИЧ, сифилис и гепатиты В и С.
2. Клинический анализ крови.
3. Анализ мочи.
4. Биохимические анализы.
5. Обследование свертывающей системы.
6. Бактериоскопия мазков.
7. Мазок на атипические клетки.

Офисная гистероскопия выполняется натощак. Необходимость выполнения этого требования обусловлена тем, что выявленная в ходе обследования патология может потребовать проведения более радикального вмешательства, сопровождаемого общим обезболиванием. Перед обследованием пациентка подписывает информированное согласие на его проведение.

Также не рекомендуется делать процедуру при воспалительных изменениях в мочеполовой сфере: кольпите, цервиците, уретрите, остром эндометрите, при беременности. После санации половых путей проведение диагностической гистероскопии становится возможным.

Противопоказано проведение обследования при онкологических заболеваниях шейки матки. Также все острые воспалительные и простудные заболевания, обострение хронической патологии, декомпенсированные состояния по любым органам и системам являются противопоказаниями для этого обследования.

Техника проведения

Сроки проведения офисной гистероскопии женщинам репродуктивного возраста обычно назначаются между 6 и 11 днем цикла, но могут меняться в зависимости от цели обследования. Например, при бесплодии целесообразно обследовать на 20–24 день цикла. В менопаузе в любой день.

1. Во время обследования пациентка находится на гинекологическом кресле. До начала процедуры врач проводит гинекологический осмотр.
2. Наружные половые органы и влагалище обрабатываются раствором антисептика. Учитывая разный порог болевой чувствительности, выполняется местное введение анестетика типа Лидокаин (можно применить аэрозоль).
3. Под контролем зрения тубус гистероскопа вводится в полость матки, подключается оптическая система. Полость промывается физраствором. Все, что доктор видит в полости матки, выводится на экран монитора с увеличением в 10, 60, 150 раз и записывается на информационный носитель. Пациентке рассказывают о всех обнаруженных изменениях и проводимых мероприятиях, а также она все видит на экране.

Что возможно выполнить во время обследования:

• Можно осмотреть устья маточных труб.
• Взять биопсию с подозрительного участка.
• Удалить патологическое образование.
• Прижечь кровоточащие участки шариковым или спиральным электродом.
• На выходе можно осмотреть эндоцервикс (внутреннюю стенку канала шейки матки) и слизистую влагалища.

Метод стал прекрасной альтернативой диагностическому выскабливанию полости матки, назначаемому для контроля за состоянием слизистой оболочки при гиперпластических процессах эндометрия.

Офисная диагностическая гистероскопия в среднем длится около 10–15 минут. После этого пациентка остается в течение 2 часов под наблюдением врача. Некоторые пациентки, прошедшие это обследование отмечали незначительные тянущие боли внизу живота на протяжении 1–2 дней. Впрочем, также может сложиться такая ситуация, что по результатам выявленной патологии может потребоваться операционная гистерорезектоскопия в условиях стационара.

Дальнейшее лечение и тактика ведения назначается в зависимости от характера выявленной патологии.

Осложнения

Статистика осложнений после офисной гистероскопии показывает, что они встречаются крайне редко, менее 1% случаев. Эти осложнения связаны с инфицированием, травмой или кровотечением.

Чтобы избежать отсроченных осложнений пациентке:

1. Рекомендуется в течение 1–2 дней после обследования соблюдать половой покой.
2. Желательно примерно неделю не посещать баню, сауну, бассейн. Допустимо принятие душа.
3. Спринцевания и использование тампонов в это время тоже нежелательны.
4. Противопоказаны тяжелые физические нагрузки и интенсивные занятия спортом на 7-10 дней.

Если продолжаются боли, повышается температура или возникают кровянистые выделения из половых путей – немедленно обратитесь к своему лечащему доктору.

«Золотой стандарт»

Многие специалисты отзываются об офисной гистероскопии, как о «золотом стандарте» обследования в гинекологии. Такую высокую оценку метод получил благодаря высокой точности диагностики. По сравнению с УЗИ, он обладает возможностью выявлять зарождающиеся миоматозные узлы или полипы размером буквально 1–2 мм. Женщины, страдающие бесплодием долгие годы в связи с синехиями, спайками в полости матки получают возможность за 15–20 минут не только установить точную причину, но и устранить ее.

Для многих стран Европы такое обследование давно стало обыденным делом. В России в настоящее время идет укомплектование сети женских консультаций современными аппаратами для выполнения офисной гистероскопии. Многие региональные Центры Планирования семьи, Центры Репродуктивного здоровья могут оказывать такую услугу уже сегодня.

На сегодняшний день оснащенность такими гистероскопами значительно выше в частном секторе оказания помощи женщинам, поэтому вопрос о том, где сделать гистероскопию не стоит. Впрочем, все же начните поиски оборудования и специалиста со своей женской консультации.

Если ожидать наступления очереди в государственных лечебных учреждениях не хочется или ситуация требует скорейшего обследования, то скорее всего придется искать не где сделать офисную гистероскопию, а где гистероскопию сделать дешевле. Только в Москве открыто более 200 кабинетов и клиник, проводящих такое обследование.

Разброс цен на услугу отличается в 10 раз и колеблется от 2 до 20 тысяч. Здоровье стоит дороже, не экономьте на нем. Экономия денег, к сожалению, может обернуться потерей нескольких лет жизни.

В современной гинекологической практике существует много методов обследования женщин с целью диагностики тех или иных заболеваний. Одним из самых эффективных является гистероскопия матки, когда пациентку обследуют с помощью специального медицинского прибора – гистероскопа. Благодаря ему врач может увидеть полость матки изнутри и поставить точный диагноз. Давайте разберемся, как делают гистероскопию матки.

Что такое гистероскопия матки и какие типы бывают

Современная гистероскопия бывает диагностической и лечебной. Исследователи считают, что из всех инструментальных обследований этот метод более информативен и эффективен для лечения любых патологий матки. Осмотр маточной полости с помощью гистероскопа позволяет не только обнаружить проблему, но и произвести в пределах матки хирургическое вмешательство, если это необходимо.

Диагностическая гистероскопия

Диагностическая или офисная гистероскопия проводится амбулаторно для диагностики или подтверждения диагноза. Процедура занимает от 5 до 25 минут, а для ее проведения пациентке нет необходимости ложиться в больницу. Как правило, вся процедура записывается на видео, чтобы впоследствии была возможность просмотреть материал повторно. При диагностике гистероскопом целостность тканей полости матки не нарушается. Офисная диагностическая процедура проводится без использования наркоза, иногда под местным обезболиванием.

Хирургическая

Хирургическая гистероскопия – это внутриматочное оперативное вмешательство, когда нарушается целостность ткани. Условием ее выполнения является растяжение полости матки в целях создания возможности тщательно осмотреть стенки. Хирургическая гистероскопия матки делится на газовую и жидкую, в зависимости от метода применения растяжения полости. А разница во времени осуществления процедуры предполагает разделение на послеоперационную, интраоперационную, дооперационную, срочную, экстренную, плановую. Проводится операция под кратковременным общим наркозом.

Показания к выполнению гистероскопии

Гистероскопия маточной полости проводится в следующих случаях:

1. Если женщина не может выносить беременность и нет возможности иным способом выявить причину.
2. При аномалии матки.
3. Для контроля после родов и извлечения остатков плодного яйца.
4. При подозрении на .
5. При нарушении у женщин детородного возраста менструального цикла.
6. При подозрение на узлы .
7. При патология эндометрия.
8. При подозрение на рак.
9. Перед ЭКО.
10. Для определения .
11. При кровотечении при менопаузе.
12. Для удаления внутриматочных контрацептивов.

Однако существуют и противопоказания для данной процедуры:

• инфекционные заболевания;
• беременность;
• стеноз шейки матки;
• воспалительные процессы;
• маточное кровотечение.

Подготовка к операции и необходимые анализы

Прежде чем делать операцию, врач направляет пациентку на обследование и рассказывает, как подготовиться к гистероскопии матки. Итак, перед процедурой нужно сдать следующие анализы:

• реакция Вассермана;
• общие анализы мочи/крови;
• бактериоскопическое исследование влагалищных выделений;
• исследование на ВИЧ-инфекцию.

Обследование включает УЗИ малого таза, флюорографию, ЭКГ, общий осмотр терапевта. Анализы перед гистероскопией матки и другие результаты обследований нужны врачу для ориентации тактики выбора жидкости для манипуляции, препарата для наркоза и ведения периода восстановления после операции. Накануне процедуры пациентке должна быть сделана очистительная клизма, а непосредственно перед операцией она должна помочиться. Также в этот день женщине нельзя ничего пить и есть, что является обязательным условием для всех наркозных препаратов.

Где и как проводится гистероскопия матки

Важной особенностью данной манипуляции является то, что врач не производит ни одного разреза – введение инструментов осуществляется через влагалище пациентки. Перед началом операции спиртовым раствором обрабатываются наружные половые органы, внутренняя поверхность бедер. Затем при помощи вагинальных зеркал обнажается шейка, обрабатывается спиртом. После вводится зонд, который отмеряет длину полости матки, а затем внедряются расширители Гегера, осуществляющие постепенное раскрытие цервикального канала для свободного оттока жидкости, когда матка начнет кровить.

Через цервикальный канал вводится гистероскоп, соединенный с источником света, видеокамерой, системой подачи жидкости. Многократное увеличение матки на мониторе дает врачу возможность безошибочно провести оперативное лечение, включающее в себя выскабливание, удаление полипов или другие необходимые процедуры. После окончания операции гистероскоп выводится из полости, а закрытие шейки матки происходит самопроизвольно. Подробнее об этой операции смотрите в видео:

Восстановление после гистероскопии

Послеоперационный период предполагает нахождение пациентки в условиях стационара от двух часов до четырех дней, в зависимости от сложности оперативного вмешательства. После перенесенной операции женщине рекомендуется щадящий режим, исключение половой жизни, усиленные физические нагрузки. Запрещается принимать ванну, пока не закончится следующее менструальное кровотечение, которое должно наступить без задержки. В течение 3-5 дней после гистероскопии матки у пациентки могут наблюдаться незначительные кровяные выделения.

Осложнения и последствия после операции

Последствия гистероскопии полностью зависят от физиологических особенностей организма пациентки, но осложнения, как правило, не протекают более 5 дней. В этот период наблюдается метеоризм в желудочно-кишечном тракте, который вызван попаданием газа, влияющего на внутренние органы, а еще выделение сукровицы в паре со спазмами, напоминающими менструальные боли.

Кровяные выделения

После проведения диагностической гистероскопии выделения из матки незначительны. Если был проведен медицинский аборт, то будут наблюдаться в первые сути мажущие выделения, а в следующие 3-5 дней – желтые или сукровичные. После удаления фиброматозного узла или полипа эндометрия кровянистые выделение тоже незначительны, если нет осложнений, в противном случае маточное кровотечение может быть обильным.

В этом случае врачи назначают повторное хирургическое вмешательство, кровоостанавливающие препараты или лекарства, сокращающие матку. Если после гистероскопии матки у пациентки наблюдаются кровянисто-гнойные выделения, которые сопровождаются повышением температуры, то это значит, что у женщины после процедуры развилось воспаление, требующее незамедлительного лечения.

Тянущие боли

Реабилитация после гистероскопии матки длится у пациентки максимум 10 дней, в течение которых она ощущает боли ноюще-тянущего характера. Они локализованы в пояснично-крестцовой области или нижней части живота, бывают умеренной или слабой интенсивности. Если боли после оперативного вмешательства сильно беспокоят, то врачи назначают прием лекарственных препаратов из группы нестероидных, которые купируют острую боль. Если болезненность низа живота в течение 10 дней не проходит, то нужно обратиться к врачу – это развился воспалительный процесс.

Противопоказания к проведению операции

Гистероскопическое исследование маточной полости считаются самой безопасной операцией в микрохирургии, но и у нее существует целый ряд противопоказаний. В первую очередь это касается своевременности и техники проведения хирургической операции. Несвоевременность может стать причиной многих серьезных осложнений. Например, наличие в матке у пациентки раковой опухоли является противопоказанием против гистероскопического исследования, ведь оно может только навредить женщине.

Развивающаяся беременность тоже не допускает подобного вмешательства, ведь гистероскоп вводится глубоко в полость матки и может навредить плоду или даже прервать беременность. К факторам риска относятся пациентки с инфекционными и воспалительными заболеваниями, и девушки, не желающие терять девственность или не достигшие детородного возраста (15-16 лет).

Сколько примерно стоит гистероскопия матки

Цена на проведение гистероскопии маточной полости зависит от уровня сложности проводимой процедуры, квалификации врача, качества используемого оборудования. Например, диагностика в среднестатистической больнице может обойтись в 4-6 тысяч рублей, а оперативное вмешательство (когда удаляют полипы или выскабливают полость матки) обойдется женщине в сумму от 15 до 30 тысяч рублей. Гистероскопия в условиях стационара тоже обойдется дороже, но она имеет свои плюсы: пациентка будет круглосуточно находиться под наблюдением врача.

В настоящее время гистероскопия позволяет не только обследовать внутреннюю поверхность матки, но и осуществлять многочисленные операции трансцервикальным доступом. Большое значение в развитии гистероскопии имеет постоянное совершенствование технологического обеспечения. Создание видеомониторов, гистерорезектоскопа позволило, по существу, создать новое направление в гинекологической хирургии.

Гистерорезектоскопия включает целый комплекс гистероскопических операций, которые выполняют с помощью специального электрохирургического инструмента - гистерорезектоскопа или резектоскопа. В течение многих лет для выполнения электрохирургических операций в полости матки использовали монополярный гистерорезектоскоп (рис. 11-4). В последние годы начали использовать биполярный резектоскоп. Этот инструмент считают более безопасным по сравнению с монополярным (рис. 11-5).

Рис. 11-4. Монополярный резектоскоп.

Рис. 11-5. Биполярный резектоскоп.

Гистерорезектоскоп - комплексный инструмент, состоящий из двух основных частей: оптической системы, позволяющей визуализировать объект исследования и следить за ходом операции, а также из рабочей части с набором разных электродов, с помощью которых проводят гистероскопические операции (рис. 11-6).

Рис. 11-6. Электроды для резектоскопа (а, б).

После определения путём визуального осмотра характера внутриматочной патологии диагностическая гистероскопия может перейти в оперативную. Всё зависит от вида выявленной патологии и характера предполагаемой операции. Уровень современного эндоскопического оборудования и возможности гистероскопии на сегодняшний день позволяют говорить об особом разделе оперативной гинекологии - внутриматочной хирургии. Некоторые виды гистероскопических операций заменяют лапаротомию, а иногда и гистерэктомию, что имеет большое значение для женщин репродуктивного возраста или пациенток пожилого возраста с тяжёлой соматической патологией, для которых большой объём оперативных вмешательств представляет риск для жизни.

К гистерорезектоскопическим операциям относят: удаление полипов эндометрия, рассечение плотных внутриматочных синехий, рассечение внутриматочной перегородки, миомэктомию, аблацию эндометрия. Все гистероскопические операции лучше проводить в раннюю фазу пролиферации, если нет необходимости в предварительной подготовке гормональными препаратами. Если проводили гормональную терапию с целью подготовки к операции, то операцию следует проводить через 4–6 нед после последней инъекции при применении агонистов ГнРГ и сразу же после окончания лечения антигонадотропными препаратами.

Для расширения полости матки при работе с монополярным резектоскопом нужно использовать неэлектролитные жидкости, не проводящие электрический ток: 5% раствор глюкозы, 1,5% раствор глицина, реополиглюкин, полиглюкин. При работе с биполярным резектоскопом для расширения полости матки используют простые растворы: 0,9% раствор натрия хлорида, раствор лактатрингера по Хартману©.

Резекция миомы матки. В 1978 г. Neuwirth с соавторами доложили о первом использовании гистерорезектоскопа для удаления субмукозного узла. С этого времени различные исследователи показали эффективность и безопасность данной эндоскопической операции. Трансгистероскопический доступ в настоящее время считают оптимальным для удаления субмукозных миоматозных узлов, что важно для женщин репродуктивного периода, особенно нерожавших. Субмукозная миома матки (рис. 11-7) помимо маточных кровотечений, часто бывает причиной нарушений репродуктивной функции (бесплодия, невынашивания беременности). Выполнение органосохраняющей операции, без образования рубца на матке, имеет большое значение для пациенток, планирующих беременность. Эту операцию с минимальным инвазивным воздействием и лучшими результатами считают альтернативой лапаротомии. При наличии субмукозной миомы с интерстициальным компонентом (1, 2 тип) целесообразно дооперационно проводить эмболизацию ветвей маточных артерий.

Рис. 11-7. Субмукозная миома матки.

Внутриматочные синехии (сращения), или так называемый синдром Ашермана, заключающийся в частичном или полном заращении полости матки, считают одной из причин нарушений менструальной и репродуктивной функций (рис. 11-8).

Рис. 11-8. Внутриматочные синехии (а, б).

В настоящее время единственный метод лечения внутриматочных синехий - их рассечение под прямым визуальным контролем гистероскопа, без травмирования оставшегося эндометрия.

Цель лечения: восстановление нормального менструального цикла и фертильности. Характер операции, её эффективность и отдалённые результаты зависят от вида внутриматочных синехий и степени окклюзии полости матки. Транцервикальное рассечение внутриматочных синехий под контролем гистероскопа считают высокоэффективной операцией. По данным различных авторов, восстановить менструальную функцию и создать нормальную полость матки удаётся в 79–90% случаев. Беременность наступает в 60–75% случаев, при этом патологию прикрепления плаценты наблюдают в 5–31% случаев.

Несмотря на высокую эффективность гистероскопического адгезиолизиса внутриматочных синехий, всё же существует определённая вероятность возникновения рецидива заболевания. Риск особенно высок при распространённых, плотных синехиях (до 60% рецидивов) и у пациенток с туберкулёзным поражением матки.

Для предотвращения рецидива внутриматочных сращений практически все хирурги предлагают вводить в полость матки различные приспособления (катетер Фолея, ВМК) с последующим проведением гормональной терапии (высокие дозы эстрогенгестагенных препаратов) с целью восстановления эндометрия в течение нескольких месяцев. Предпочтительно вводить ВМК на срок не менее 1 мес.

Внутриматочная перегородка - порок развития, при котором полость матки разделена на две половины (гемиполости) перегородкой различной длины (рис. 11-9). Пациентки с внутриматочной перегородкой составляют 48–55% общего числа пациенток с пороками развития половых органов. В общей популяции перегородку в матке выявляют приблизительно у 2– 3% женщин.

Рис. 11-9. Внутриматочная перегородка.

В настоящее время методом выбора лечения внутриматочной перегородки считают рассечение её под визуальным контролем трансцервикальным путём через гистероскоп. Аблация эндометрия. Все операции по деструкции эндометрия называют в литературе «аблация эндометрия». Впервые аблация эндометрия была предложена Badenheuer в 1937 г. Термин «аблация эндометрия» объединяет различные хирургические методики воздействия на эндометрий.

Непосредственное разрушение (деструкцию) всей толщи эндометрия осуществляют с помощью различных методов воздействия: моно и биполярной электрохирургии, лазерной энергии, микроволновой и криохирургии и т.д. При этом невозможно взять ткань на гистологическое исследование.

Резекция эндометрия - иссечение всей толщи эндометрия, может быть произведена только электрохирургически, когда режущей петлёй иссекают всю слизистую оболочку в виде стружки. При таком виде операции есть возможность проведения гистологического исследования иссечённой ткани.

ПОКАЗАНИЯ

Показания к гистероскопической миомэктомии:

• необходимость сохранения фертильности;
• нарушения репродуктивной функции, вызванные развитием субмукозного миоматозного узла;
• маточные кровотечения.

Показания к аблации эндометрия:

• меноррагии при неэффективности гормонотерапии у пациенток старше 35 лет, не планирующих беременность;
• проведение в качестве сопутствующей операции при полипэктомии и миомэктомии в пери и постменопаузе;
• невозможность проведения гормонотерапии при наличии гиперпластических процессов в эндометрии в пре и постменопаузе;
• рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия в пре и постменопаузе.

При подборе пациенток для аблации (резекции) эндометрия также необходимо учитывать следующие факторы: нежелание женщины в дальнейшем беременеть, отказ от гистерэктомии, желание сохранить матку, риск чревосечения. Величина матки не должна превышать (по данным разных авторов) размера 10–12 нед беременности. Наличие миомы не считают противопоказанием к аблации (резекции) эндометрия, но при условии, что ни один из узлов не превышает 4–5 см.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Общие противопоказания к проведению любой гистероскопии:

• величина полости матки более 10 см;
• подозрение на рак эндометрия и лейосаркому;
• опухоль типа II (так называемый центрипетальный рост межмышечной миомы). Относительные противопоказания к гистерорезктоскопии при подслизистой ММ:
• средний диаметр подслизистого опухолевого узла свыше 60 мм (по данным трансвагинальной эхографии);
• опухоль типа I (классификация ESGE), исходящая из дна матки или её перешейка.

Противопоказания к аблации эндометрия:

• злокачественные новообразования половых органов;
• атипическая ГПЭ;
• наличие болевого синдрома;
• величина матки более 9–10 недель беременности;
• пролапс матки.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Независимо от сложности и продолжительности операции, даже для самых коротких манипуляций необходимо иметь полностью оборудованную операционную, чтобы вовремя распознать и начать лечить как хирургические, так и анестезиологические осложнения.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Предоперационная подготовка к оперативной гистероскопии не отличается от таковой при диагностической гистероскопии. При обследовании пациентки и подготовке к электрохирургической гистероскопической операции необходимо помнить о том, что любая операция может закончиться лапароскопией или лапаротомией.

Обязательный этап перед проведением аблации эндометрия: исключение злокачественных и предраковых процессов в гинекологических органах. Для этого проводят тщательное цитологическое исследование мазков, морфологическое исследование эндометрия, также желательна предварительная гистероскопия, УЗИ органов малого таза трансвагинальным датчиком.

Доказано, что лазерный луч NdYAG лазера и электрическая энергия через электрохирургическую петлю и шаровой электрод проникают и разрушают ткани на глубину 4–6 мм. В то же время даже при нормальном менструальном цикле толщина эндометрия меняется от 1 мм в ранней фазе пролиферации до 10–18 мм в фазе секреции. Следовательно, для получения оптимальных результатов при аблации (резекции) эндометрия толщина эндометрия должна быть менее 4 мм. Для этого операция должна быть выполнена в раннюю фазу пролиферации. Однако это не всегда бывает удобным как для пациентки, так и для врача.

Некоторые авторы предлагают непосредственно перед аблацией эндометрия проводить механический или вакуумный кюретаж полости матки, представляя его как эффективную альтернативу медикаментозной супрессии эндометрия. При этом процедура становится более дешёвой и доступной, позволяет избежать многочисленных нежелательных эффектов гормональной терапии. Кроме того, операция может быть выполнена независимо от дня менструального цикла, а также даёт возможность проведения гистологического исследования эндометрия непосредственно перед аблацией эндометрия.

Однако многие хирурги считают, что кюретаж не обеспечивает достаточного истончения эндометрия и, следовательно, предпочитают готовить эндометрий к аблации с помощью гормонов. При гормональной супрессии эндометрия аблация (резекция) эндометрия может быть выполнена при наитончайшем эндометрии, к тому же гормональная подготовка снижает кровоснабжение матки и уменьшает размеры полости матки. Такая подготовка уменьшает время операции, снижает риск значительной жидкостной перегрузки сосудистого русла и увеличивает процент успешных результатов. С целью гормональной подготовки используют различные препараты: агонисты ГнРГ (гозерелин, трипторелин по 1– 2 инъекции, в зависимости от величины матки), антигонадотропные гормоны (даназол по 400–600 мг ежедневно в течение 4–8 нед) или гестагены (норэтистерон, медроксипрогестерон по 10 мг ежедневно в течение 6–8 нед) и т.д.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

С целью обезболивания гистероскопических операций более предпочтительно использовать внутривенную анестезию, если не намечена длительная операция (более 30 мин). Для более длительных операций можно применять эндотрахеальный наркоз или эпидуральную анестезию, но если гистероскопию проводят в сочетании с лапароскопией, показан общий эндотрахеальный наркоз.

Особой проблемой анестезиологи считают операции аблации (резекции) эндометрия и миомэктомии ввиду возможных анестезиологических трудностей и изза сложностей в оценке потери крови и баланса жидкости. После таких операций неизбежна абсорбция жидкости, вводимой в полость матки, в сосудистое русло. Анестезиологу необходимо следить за балансом вводимой и выводимой жидкости и информировать хирурга о дефиците жидкости. При дефиците жидкости около 1000 мл необходимо ускорить окончание операции. Дефицит жидкости около 1500–2000 мл считают показанием для срочного прекращения операции. При общей анестезии заметить признаки чрезмерной абсорбции жидкости в сосудистое русло и реакцию пациентки трудно, если не развился отёк лёгких. После пробуждения можно наблюдать признаки церебральной раздражительности (беспокойство, спутанность сознания, головная боль, приводящая к судорогам). В связи с этим, для того чтобы вовремя заметить эти признаки и как можно раньше принять необходимые меры, многие анестезиологи предлагают проводить гистероскопические операции под эпидуральной или спинальной анестезией.

Однако есть пациентки, которые отказываются от данного вида анестезии или у которых есть противопоказания к такому обезболиванию. В этом случае им показан эндотрахеальный наркоз. В ходе операции и анестезии этим пациенткам необходимо определять концентрацию электролитов в крови и желательно определять ЦВД. При выявлении признаков синдрома абсорбции жидкости вводят диуретики и проводят инфузионную терапию под контролем показателей электролитов в крови.

Для успешного выполнения электрохирургических гистероскопических операций необходимо использовать видеомонитор, высокоинтенсивный источник света и эндомат, поскольку точность и правильность проведения операции связаны с чёткостью и чистотой обзора. Такие операции должен выполнять опытный эндоскопист. При проведении ряда гистероскопических операций, таких, как: удаление субмукозных узлов типа II, рассечение толстой внутриматочной перегородки, рассечение распространённых внутриматочных синехий, когда есть риск перфорации матки, - допустимо проведение лапароскопического контроля хода гистероскопической операции.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Миомэктомия. Для проведения электрохирургической резекции субмукозного узла необходимы: гистерорезектоскоп с режущими петлями диаметром от 6 до 9 мм и шаровой или цилиндрический электрод для коагуляции кровоточащих сосудов.

После расширения цервикального канала расширителями Гегара до № 9–9,5, резектоскоп с диагностическим корпусом вводят в полость матки, идентифицируют узел. Затем диагностический корпус меняют на операционный с электродом. Ткань узла постепенно срезают в виде стружки, при этом петлю постоянно нужно двигать по направлению к себе (рис. 11- 10). Скопившиеся кусочки узла периодически удаляют из матки щипцами или маленькой неострой кюреткой (рис. 11-11). Глубина резекции интерстициальной части узла не должна превышать 8–10 мм от уровня слизистой оболочки.

Интерстициальная часть узла сама выдавливается в полость матки по мере удаления узла. Если этого не происходит, операция должна быть прекращена. В этом случае рекомендуют повторную резекцию оставшейся части узла через 2– 3 мес.

Рис. 11-10. Резекция миоматозного узла (а, б).

Обычно операция не сопровождается значительной кровопотерей, но при повреждении глубоких слоёв миометрия может возникнуть кровотечение, поэтому надо быть осторожным. Мощность электрического тока регулируют в ходе операции под контролем зрения, мощность тока обычно составляет 80–110 Вт в режиме «резать». В конце операции петлевой электрод заменяют на шаровой, снижают внутриматочное давление и коагулируют кровоточащие сосуды в режиме коагуляции при мощности тока 40–80 Вт.

В зависимости от характера узла (субмукозный узел на узком основании или субмукозноинтерстициальный узел) операция может быть выполнена одномоментно или в два этапа. Одномоментное удаление считают более рискованным. При удалении интерстициальной части узла надо всегда помнить о глубине повреждения стенки матки, которое повышает риск развития кровотечения и возможной жидкостной перегрузки сосудистого русла. Если операция выполнена одномоментно, особенно при удалении узла с интерстициальным компонентом, рекомендуют спустя 2–3 мес провести контрольную гистероскопию для того, чтобы выяснить, нет ли какихлибо оставшихся фрагментов миомы. Также возможно выполнение гидросонографии.

Двухэтапную операцию рекомендуют для удаления узлов, у которых большая часть расположена в стенке матки (тип II). На первом этапе проводят гистероскопию и частичную миомэктомию (миолизис оставшейся части узла при использовании лазера). Затем можно назначить гормональные препараты с целью предоперационной подготовки на 8 нед. Можно провести повторную гистероскопию без предварительной подготовки (как правило, через 2–3 мес). За это время оставшаяся часть узла как бы выдавливается в полость матки, и узел легко иссечь полностью. При удалении субмукозных узлов типа II необходим контроль за проведением операции, что можно сделать с помощью трансабдоминального УЗИ или лапароскопии.

Рассечение внутриматочных синехий. Для рассечения синехий, расположенных центрально, можно использовать корпус гистероскопа для разделения синехий тупым путём.

Для рассечения внутриматочных синехий с успехом используют механические инструменты: эндоскопические ножницы и щипцы, гистерорезектоскоп с электродом «электронож», а также NdYAG лазер по контактной методике. Нежные, слабые синехии (эндометриальные) легко рассечь корпусом гистероскопа или механическими инструментами: ножницами и щипцами. Более плотные синехии рассекают ножницами постепенно, шаг за шагом, до восстановления нормальной формы полости матки.

При рассечении плотных, фиброзных синехий лучше использовать гистерорезектоскоп с электродом «электронож». Каждую спайку постепенно рассекают на незначительную глубину, тщательно контролируя освободившуюся полость, и так, шаг за шагом, постепенно проводят всю операцию. Начинать рассечение синехий нужно из нижних отделов и продвигаться в сторону дна матки и устьев маточных труб (рис. 11-12). Операции по рассечению внутриматочных синехий, особенно распространённых, относят к высшей категории сложности. Их должен выполнять опытный эндоскопист.

Рис. 11-12. Рассечение внутриматочных синехий.

Для предотвращения возможной перфорации матки операции проводят под УЗИконтролем при небольшой окклюзии полости матки, и под лапароскопическим - при значительной окклюзии полости матки.

Рассечение внутриматочной перегородки (метропластика). Для выполнения операции используют электрод «электронож» или прямую петлю. Перегородку рассекают постепенно по средней линии, при достижении дна матки возникает кровотечение, что считают сигналом для прекращения операции (рис. 11-13).

Рис. 11-13. Рассечение внутриматочной перегородки (а, б).

При наличии полной перегородки матки рекомендуют сохранять цервикальную часть перегородки для предотвращения вторичной истмикоцервикальной недостаточности. Рассечение перегородки при этом начинают на уровне внутреннего зева. Для успешного проведения этой операции в одну полость вводят катетер Фолея и раздувают, а во вторую - операционный гистероскоп. Затем начинают рассечение перегородки с уровня внутреннего зева и постепенно продвигаются в сторону дна матки. Операцию считают законченной, если удалось сформировать нормальную полость.

Большинство авторов рекомендуют после рассечения широкой внутриматочной перегородки с целью уменьшения риска развития синехий в месте рассечения перегородки и для быстрой эпителизации назначать эстрогены (эстрофем© по 2 мг ежедневно или в I фазу менструального цикла на 2–3 мес).

Аблация эндометрия. Гистероскопические операции аблации эндометрия могут быть лазерными и электрохирургическими.

Лазерная гистероскопическая аблация эндометрия. Пациентка и хирург на время операции должны надевать специальные очки. Лазерный проводник проводят через операционный канал гистероскопа. В качестве среды, расширяющей полость матки, используют простые жидкости: 0,9% раствор натрия хлорида, раствор лактатрингера по Хартману© и т.д. Рекомендуемая мощность NdYAG лазера составляет 30–80 Вт.

Существует две методики лазерного воздействия на эндометрий: контактная и бесконтактная. При контактной методике лазерное волокно прикладывают к поверхности эндометрия в области устьев маточных труб, лазер активизируют нажатием на педаль, и проводник тянут по поверхности эндометрия в направлении шейки матки. При этом правая рука постоянно надавливает на лазерный проводник и потягивает его, а левая рука держит гистероскоп. Важно помнить, что кончик проводника должен быть постоянно в центре обзора и в контакте со стенкой матки. Кончик проводника иллюминирует красным цветом и хорошо виден. При этом образуются параллельные борозды желтоватокоричневатого цвета. Обычно сначала такие борозды делают вокруг устья маточных труб, затем по передней, боковым и в последнюю очередь по задней стенке матки до тех пор, пока вся полость матки не превратится в бороздчатую желтовато- коричневатого цвета поверхность. Обработку внутренней поверхности матки проводят до уровня внутреннего зева, если планируют возникновение аменореи, а если нет, то воздействие лазерным лучом прекращают на расстоянии 8–10 мм от внутреннего зева. Во время вапоризации образуется много пузырьков газа и мелких обрывков эндометрия, ухудшающих обзор. В такой ситуации необходимо подождать, пока их смоет ток жидкости, и обзор станет лучше. При данной методике изза маленького размера кончика лазерного проводника операция длительна по времени, что считают её недостатком.

При бесконтактной методике кончик лазерного проводника проводят над поверхностью стенки матки настолько близко, насколько возможно без касания. При этом проводник необходимо направлять перпендикулярно к поверхности матки. Очередность обработки стенок матки та же, что и при контактной методике. При воздействии лазерной энергии эндометрий становится белым и разбухает, как при коагуляции. Изменения эндометрия менее выражены, чем при контактной методике.

Следует отметить, что полость матки небольшая, и поэтому бывает сложно подвести лазерный проводник перпендикулярно к поверхности матки, особенно в области нижнего сегмента матки. Поэтому часто приходится использовать комбинацию двух методик: контактной и бесконтактной.

Электрохирургическая аблация (резекция) эндометрия. В течение многих лет электрохирургические операции при гистероскопии проводили только с помощью монополярного тока. В последние годы появились инструменты и приборы для биполярной гистероскопической резекции и аблации эндометрия, что считают более безопасной технологией. В качестве среды, расширяющей полость матки, при использовании монополярного тока применяют неэлектропроводные жидкости (1,5% раствор глицина, 5% раствор декстрозы, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин, полиглюкин и т.д.). При использовании биполярного тока для расширения полости матки применяют простые жидкости (0,9% раствор натрия хлорида, раствор лактатрингера по Хартману© и т.д.).

Пациентку укладывают на гинекологическое кресло. Предварительно проводят бимануальное исследование для определения положения матки и её величины. После обработки наружных половых органов шейку матки фиксируют пулевыми щипцами, расширяют цервикальный канал расширителями Гегара до № 9–10, в зависимости от модели резектоскопа, величины его наружного корпуса. Операционному столу придают частично положение Тренделенбурга для удержания кишечника дальше от матки, во избежание серьезных осложнений. До начала работы важно убедиться, что в ирригационной системе нет воздуха, что электрические провода исправны, целы, правильно подсоединены.

Когда всё готово, резектоскоп вводят в полость матки. Каждую из сторон матки обследуют детально, особенно если до операции не было диагностической гистероскопии. Выявление полипов эндометрия или субмукозных узлов небольших размеров не считают противопоказанием к операции. Наличие перегородки в матке или двурогой матки также не повод для отказа от операции. Однако в некоторых ситуациях необходимо быть крайне осторожным и несколько изменить технику операции. При выявлении участков эндометрия, подозрительных на малигнизацию, нужно сделать прицельную биопсию этих очагов и отказаться от операции до получения результатов гистологического исследования.

Первоначально должны быть иссечены полипы или миоматозные узлы петлевым электродом. Эти удалённые ткани необходимо отдельно отправить на гистологическое исследование. Только после этого начинают собственно аблацию (резекцию) эндометрия.

При электрохирургической методике используется одна из следующих методик: 1. Аблация эндометрия шаровым или цилиндрическим электродом путём гладильных движений в виде штрихов туда и обратно при мощности тока 75 Вт в режиме «коагуляция» (рис. 11-14).

Рис. 11-14. Аблация эндометрия (а, б).

2. Резекция эндометрия петлевым электродом, при которой эндометрий срезают в виде стружки по всей поверхности сверху вниз, проводят при мощности тока 80–120 Вт в режиме «резать» (рис. 11-15).

Рис. 11-15. Резекция эндометрия (а, б).

3. Комбинированный метод: резекцию эндометрия задней, передней стенок и дна матки петлёй на глубину 3–4 мм. На участках матки более тонких (области трубных углов матки и боковые стенки) не выполняют резекцию эндометрия, а если и выполняют, то используют для этого маленькую петлю. Резецированные кусочки ткани удаляют из полости матки. Затем, сменив электрод на шаровой или цилиндрический и снизив мощность тока в режиме «коагуляция» в зависимости от величины электрода (чем меньше электрод, тем меньше мощность тока), проводят коагуляцию эндометрия в области маточных углов и боковых стенок, а также коагуляцию кровоточащих сосудов.

В конце операции медленно снижают внутриматочное давление и при выявлении кровоточащих сосудов их коагулируют. При любой из этих методик начинать лучше всего с дна матки и области трубных углов, так как это наиболее неудобные области для проведения операции, и их лучше резецировать до того, как не закрылся обзор удалёнными кусочками ткани. Делают зачерпывающие движения вдоль дна матки и мелкие «брительные» движения вокруг устьев маточных труб до миометрия. Следует постоянно помнить о различной толщине миометрия на разных участках матки во избежание глубокой резки с риском перфорации или кровотечения. Манипуляции в матке необходимо проводить так, чтобы электрод находился постоянно в поле зрения. Начинающим хирургам для профилактики осложнений в области дна матки и устьев маточных труб лучше работать, используя шаровой электрод.

После обработки дна матки и области устьев маточных труб операцию проводят на задней стенке матки, так как резецированные кусочки ткани спускаются к цервикальному каналу и задней стенке и ухудшают её обзор. Следовательно, обрабатывать заднюю стенку надо до того, как ухудшился обзор. Движениями петлевого электрода в направлении на себя постепенно резецируют всю заднюю стенку, затем переднюю стенку. Резекцию эндометрия считают достаточной при появлении циркулярных мышечных волокон. При истончённом эндометрии глубина резекции составляет 2–3 мм. Более глубокая резка опасна изза травмирования крупных сосудов с риском развития кровотечения и жидкостной перегрузки сосудистого русла. При работе по боковым стенкам нужно быть осторожным, резка не должна быть глубокой изза опасности повреждения крупных сосудистых пучков. Эти области безопаснее обрабатывать шаровым электродом. По ходу операции и в конце удалённые кусочки ткани извлекают из матки щипцами или небольшой кюреткой очень осторожно во избежание перфорации матки.

Можно использовать и другую технику, при которой выполняют полную, по всей длине, резекцию эндометрия от дна к шейке матки, не двигая режущую петлю внутрь корпуса резектоскопа, а медленно извлекая сам резектоскоп из полости матки. При такой технике образуются длинные фрагменты ткани, которые мешают обзору, и их необходимо после каждой резки извлекать из матки. Преимущество этой методики в том, что полость матки всегда свободна от резецированных тканей. Недостаток состоит в том, что нужно каждый раз извлекать резектоскоп. Это удлинняет операцию и поддерживает кровотечение.

При любой из методик резекцию эндометрия необходимо прекращать, на 1 см не доходя до внутреннего зева во избежание атрезии цервикального канала.

Особого внимания при резекции эндометрия заслуживают пациентки с рубцами в нижнем сегменте матки после операции кесарева сечения. Стенка в этом месте может быть истончена, поэтому резекция должна быть крайне неглубокой. Лучше проводить поверхностную коагуляцию шаровым электродом. В процессе операции при повышенной кровоточивости сосудов, чтобы не увеличивать чрезмерно давление в полости матки, целесообразно периодически вводить в шейку матки невысокие дозы препаратов, влияющих на сократимость миометрия. С этой целью разводят 2,0 мл окситоцина в 10,0 мл изотонического раствора хлорида натрия, и этот раствор по мере необходимости вводят в шейку матки по 1–2 мл.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Особенности послеоперационного ведения больных после гистероскопии зависят от многих факторов: характера патологии в матке, исходного состояния пациентки и половых органов, объёма эндоскопической манипуляции и операции. После проведённой гистероскопии в сочетании с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки или простых гистероскопических операций (удаление полипов эндометрия, разрушение нежных внутриматочных синехий, рассечение небольших перегородок, удаление субмукозных миоматозных узлов на узком основании) в специальных рекомендациях необходимости нет. Пациентка может быть выписана из стационара в день операции или на следующий день.

Сукровичные или неинтенсивные кровяные выделения из половых путей наблюдают практически всегда после хирургической гистероскопии в течение 2–4 нед. Иногда выходят кусочки резецированных тканей, которые остались в полости матки. В таких случаях нет необходимости предпринимать какиелибо специальные меры, просто пациентка должна быть предупреждена о возможном появлении подобных выделений.

После рассечения внутриматочных синехий практически все эндоскописты предлагают вводить ВМК в полость матки на 2 мес, поскольку риск возникновения повторных синехий составляет более 50%. Если ввести ВМК возможности нет, допустимо введение в матку катетера Фолея или специального силиконового баллона, которые оставляют в течение недели. В этом случае необходимо назначить антибиотики широкого спектра действия. Для улучшения процессов эпителизации раневой поверхности рекомендуют ЗГТ в течение 2–3 мес.

В послеоперационном периоде у пациенток после рассечения внутриматочной перегородки с неоднократными самопроизвольными выкидышами и после рассечения распространённых внутриматочных синехий проводят профилактический курс антибактериальной терапии. Остальным пациенткам антибиотики можно не назначать.

Гистероскопия – эндоскопическая диагностическая и операционная методика, предполагающая проведение осмотра полости матки и внутриматочных манипуляций с помощью специальной оптической системы, введенной через влагалище. Процедура информативна для диагностики эндометриоза, миомы матки, гиперплазии и полипов эндометрия, рака эндометрия, инородных тел полости матки, внутриматочных спаек; выяснения причин бесплодия, невынашивания беременности, маточных кровотечений. Гистероскопия позволяет проводить биопсию эндометрия, контролируемое РДВ, удаление вросших внутриматочных спиралей или остатков плодного яйца. В зависимости от преследуемых целей может выполняться с использованием жесткого или гибкого гистероскопа.

Гистероскопия практически незаменима для обнаружения аномалий развития матки : внутриматочных синехий , внутриматочной перегородки , удвоения матки и др. Вопрос о проведении диагностической процедуры ставится гинекологом при нарушениях менструального цикла в репродуктивном периоде, постменопаузальных маточных кровотечениях , привычном невынашивании беременности и бесплодии . Микрогистероскопия в сочетании с кольпоскопией информативная в отношении раннего выявления дисплазии и рака шейки матки . Как показывает практика, гистероскопический диагноз в процессе других операций подтверждается более чем в 90 % случаев.

Операционная гистероскопия используется для проведения абляции эндометрия , лазерной реконструкции полости матки , удаления вросших спиралей и других инородных тел из полости матки (лигатур, окостеневших остатков плода, фрагментов ВМК). Под эндоскопическим контролем может проводиться раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки, поскольку «слепой» кюретаж, выполняемый без визуального контроля, оказывается неэффективным и малоинформативным в 30-60% случаев. Гистерорезектоскопия применяется для удаления полипов эндометрия и субмукозных миоматозных узлов, разделения синехий и удаления перегородок полости матки.

Контрольная гистероскопия может быть показана после проведения внутриматочных операций, гормональной терапии, эмболизации маточных артерий , перенесенного пузырного заноса , хорионкарциномы , а также при осложненном течении послеродового периода.

Противопоказания

Диагностическая или оперативная манипуляция должна быть отложена при наличии у пациентки острых инфекционных заболеваний (ОРВИ , пневмонии , ангины) или обострении хронической патологии (пиелонефрита , декомпенсации сердечной недостаточности , сахарного диабета , почечной недостаточности, гипертонической болезни и пр.). Плановая гистероскопия не проводится при кольпите , уретрите , цервиците , эндометрите и других острых воспалительных заболеваниях половых органов из-за высокой вероятности распространения инфекционного процесса.

Относительными ограничениями являются стеноз цервикального канала и рак шейки матки – в этих случаях предпочтение отдается фиброгистероскопии, которая выполняется гибким гистероскопом, без расширения цервикального канала. Выявление III-IV степени чистоты влагалища является показанием к его предварительной санации.

От проведения процедуры рекомендуется воздержаться во время менструации и при обильном маточном кровотечении в связи с неудовлетворительной видимостью и риском диссеминации клеток эндометрия через маточные трубы в брюшную полость. Однако при наличии жизненных показаний для уменьшения кровоточивости и улучшения обзора прибегают к увеличению давления, создаваемого жидкостью, отмыванию полости матки от кровяных сгустков, инъекциям лекарственных препаратов в шейку матки. Наконец, противопоказанием к гистероскопии служит беременность, за исключением случаев, когда процедура используется для осуществления инвазивной пренатальной диагностики .

Подготовка к гистероскопии

С целью правильной оценки показаний и противопоказаний, а также минимизации рисков развития осложнений необходимо проведение клинического и гинекологического обследования пациентки. Общеклиническая диагностика включает оценку результатов общего анализа мочи и крови, рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ , биохимического анализа крови, коагулограммы, базового госпитального комплекса. Перед гистероскопией пациентка должна быть предварительно проконсультирована терапевтом и анестезиологом (при планировании поднаркозного исследования). Гинекологическое обследование предполагает проведение осмотра пациентки на кресле, микроскопии мазка, УЗИ органов малого таза.

Такой алгоритм подготовки позволяет уже на этапе планирования гистероскопии получить необходимые сведения о патологических процессах в матке, выбрать способ обезболивания процедуры и спланировать цели предстоящего исследования. В случае обнаружения у больной экстрагенитальной патологии организуются консультации специалистов соответствующих профилей (кардиолога , эндокринолога , нефролога и др.); при необходимости проводится патогенетическая терапия, направленная на компенсацию выявленных нарушений.

Непосредственная подготовка к гистероскопии включает постановку очистительной клизмы накануне процедуры, сбривание волос с наружных половых органов, проведение интимной гигиены, опорожнение мочевого пузыря, явку на исследование натощак. Плановое гистероскопическое исследование у женщин репродуктивного возраста обычно назначается на 5-10 день менструального цикла.

Методика проведения

Гистероскопия относится к хирургическим манипуляциям, поэтому проводится в малой гинекологической операционной. Пациентка располагается в стандартном положении на гинекологическом кресле или столе. При необходимости расширения цервикального канала и проведения внутриматочных хирургических манипуляций для обезболивания используется внутривенный наркоз; для осуществления диагностического осмотра можно ограничиться местной парацервикальной анестезией.

Наружные половые органы пациентки обрабатываются 5% спиртовой настойкой йода. Перед началом гистероскопии производится бимануальное исследование и зондирование, позволяющие определить положение и длину полости матки. Шейка матки фиксируется пулевыми щипцами, и с помощью расширителей Гегара осуществляется расширение цервикального канала. Затем под контролем зрения в полость матки вводится гистероскоп, оснащенный гибким световодом с источником света, каналом для подачи воздуха или жидкости и видеокамерой. Последовательно осматриваются стенки полости матки, устья маточных труб, а при извлечении гистероскопа - цервикальный канал.

Во время осмотра производится оценка формы и величины полости матки, рельефа стенок, цвета и толщины эндометрия с учетом фазы менструального цикла, состояния устьев маточных труб; выявляются патологические включения и образования. В случае обнаружения очаговых образований осуществляется прицельная биопсия; при необходимости - выскабливание эндометрия, гистерорезектоскопическая операция. Средняя продолжительность процедуры составляет от 10 до 30 минут.

В последующие 1–2 дня после гистероскопии могут отмечаться незначительные боли тянущего характера внизу живота, скудные кровянистые выделения из половых путей. Для уменьшения риска инфекционно-воспалительных осложнений женщине рекомендуется воздержаться от половых контактов, спринцевания, использования тампонов, посещения бань и саун , принятия горячих ванн в течение 1 недели. Для снижения риска восходящей инфекции с превентивной целью может назначаться антибиотикотерапия.

Осложнения

При соблюдении техники проведения манипуляции, правильной оценке показаний и рисков осложнения возникают редко. Тем не менее, как любое внутриматочное хирургическое вмешательство, гистероскопия может сопровождаться различного рода нежелательными последствиями и, в первую очередь, - инфекционными осложнениями (эндометритом, сальпингитом , пельвиоперитонитом).

Неосторожное и невнимательное выполнение различных этапов гистероскопии может повлечь за собой травматическое повреждение матки: перфорацию, разрыв шейки матки или маточной трубы, а повреждение сосудов миометрия - маточное кровотечение, которое может возникнуть как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. В случае появления тревожных симптомов (сильных болей в животе, повышения температуры тела, кровянистых и гнойных выделений из половых путей) необходимо незамедлительное обращение к гинекологу.

Отсутствие контроля за притоком и оттоком жидкости при проведении жидкостной гистероскопии может привести к перегрузке сосудистого русла и отеку легких . Подача газа в полость матки с высокой скоростью под высоким давлением может привести к газовой эмболии. При выполнении электрохирургических и лазерных внутриматочных манипуляций возможно термическое повреждение органов малого таза.

Стоимость гистероскопии в Москве

Гистероскопия – недорогое и достаточно распространенное исследование, выполняемое во многих гинекологических центрах и многопрофильных клиниках столицы. Стоимость методики варьируется в зависимости от вида гистероскопии (диагностическая, лечебная, контрольная), объема дополнительных манипуляций, типа оборудования, поля обзора (контактная или панорамная процедура), срочности проведения и некоторых других факторов. На цену гистероскопии в Москве также влияет форма собственности лечебно-диагностического учреждения и квалификация гинеколога (большой стаж, наличие ученой степени или высшей категории).

Наиболее современные методы диагностики в крупнейшей гинекологии Москвы

Что такое гистероскопия?

Гистероскопия - это лечебно-диагностическая процедура, позволяющая врачу осмотреть внутреннюю поверхность матки. Для этого применяется специальный оптический инструмент - гистероскоп (тонкая и длинная трубка, проводящая световой пучок).

Гистероскопия бывает диагностической и операционной. Кроме этого, используется скрининг-методика (офисная или мини-гистероскопия).

Диагностическую гистероскопию применяют для выявления заболеваний матки, для оценки состояния эндометрия и проверки проходимости маточных труб . Процедура выполняется в амбулаторных условиях и неоднократно.

Офисная гистероскопия представляет собой скрининговый метод исследования. Главное отличие от обычной диагностической гистероскопии в том, что используется сверхтонкий и гибкий гистероскоп с камерой.

Его вводят в полость матки через цервикальный канал без болезненного расширения шейки матки. Это позволяет выполнять манипуляции без обезболивания в амбулаторных условиях. Офисная гистероскопия идеально подходит пациенткам с бесплодием и привычным невынашиванием беременности, когда надо оценить состояние эндометрия.

Гистероскопия показана:

• женщинам с бесплодием и привычным невынашиванием;
• при менструальных кровотечениях;
• при подозрении на эндометриоз , полипы эндометрия , наличие спаек, синехий, остатков плодного яйца;
• при врождённых пороках матки;
• для контроля после операций и гормональной терапии.

Что такое операционная гистероскопия

Операционная гистероскопия применяется для лечения патологических состояний, выявленных во время диагностической процедуры. Визуальный осмотр полости матки, начатый, как диагностический, может перейти в операционную гистероскопию, если обнаружены патологические образования в матке.

3 причины обратиться
в «Центр гинекологии, репродуктивной и эстетической медицины»

Когда применяется операционная гистероскопия

Случаи, в которых используется операционная гистероскопия:

• полипы и подслизистые миоматозные узлы (специальным инструментом удаляются выявленные в матке доброкачественные образования);
• внутриматочные синехии (спайки в полости матки можно удалить во время процедуры);
• врождённый порок развития (перегородка в матке);
• аномальные маточные кровотечения (гистероскопия позволяет выявить причину и, при необходимости, выполнить полное удаление эндометрия).

Преимущества гистероскопии

• короткие сроки пребывания в больнице;
• отсутствие необходимости в общем обезболивании;
• позволяет сохранить матку при гинекологических болезнях.

Безопасна ли гистероскопия

Методика достаточно безопасна, хотя, как и при любом инвазивном вмешательстве, могут быть осложнения. Например анестезиологические осложнения, воспалительные процессы, повреждение матки и шейки, травматизация мочевого пузыря и кишечника, аллергическая реакция на вещества, используемые для расширения матки.

Когда делают гистероскопию

Обычно гистероскопия выполняется после менструации (в первые 6-10 дней), когда обзор полости матки оптимален. Для оценки состояния эндометрия при бесплодии и для диагностики онкопатологии процедура проводится во вторую фазу, за несколько дней до менструации.

Какая анестезия применяется при гистероскопии?

Обезболивание при гистероскопии может быть местным, регионарным или общим:

• местная анестезия - введение обезболивающего препарата с помощью укола справа и слева от шейки матки;
• регионарная анестезия - введение лекарства в области копчика, что приводит к временной потере чувствительности в паховой области;
• общая анестезия - применяется внутривенное введение анестетика для кратковременного наркоза с сохраненным дыханием.

Выбор метода обезболивания - прерогатива врача и чаще всего зависит от места проведения гистероскопии (больница или поликлиника). Если будет выбрана общая анестезия, то нельзя есть и пить в течение 6 часов перед процедурой.

Не откладывайте визит к врачу

При скором обращении к специалистам нашего центра, вы сможете избежать хирургического вмешательства и обойтись консервативными способами лечения! Лучшие врачи «Центра гинекологии, репродуктивной и эстетической медицины» разработают для Вас! Они назначат индивидуальное лечение в зависимости от особенностей вашего организма, режима труда и отдыха, питания и т.д.

Как делают гистероскопию

Методика диагностического исследования включает следующие этапы:

Длительность процедуры зависит от цели: диагностическая продолжается 5-15 минут, операционная - в сложных случаях может длиться около часа.

Что ожидает пациента после гистероскопии

Если гистероскопия проводилась под регионарной или общей анестезией, необходимо наблюдение доктора в течение нескольких часов. После манипуляции могут возникнуть тянущие боли внизу живота. Кровянистые выделения из влагалища могут продолжаться несколько дней. При возникновении лихорадки, сильной боли в животе или обильного кровотечения надо обратиться к врачу.

Необходимо ли оставаться на ночь в больнице

Гистероскопия - малотравматичная операция. В подавляющем большинстве случаев нет необходимости оставаться под наблюдением на ночь. Однако при возникновении осложнений или по назначению врача может потребоваться наблюдение в больнице в течение суток.

Кому показана данная процедура

Гистероскопия никогда не выполняется без показаний. Врач в каждом конкретном случае индивидуально определит необходимость проведения исследования, назначит необходимые анализы и обследования.

Другие статьи по теме

В отличие от более привычного двухмерного, 3D УЗИ плода преобразует ультразвуковой сигнал в объёмное изображение, которое и выводится на экран монитора.

Лапароскопия (абдоминоскопия, перитонеоскопия, вентроскопия) - это осмотр органов брюшной полости с помощью оптической системы, выводящей визуальную информацию на монитор....

Метод УЗИ в гинекологии помогает врачу обнаружить большую часть женских болезней, а в акушерстве - предотвратить рождение ребенка с особенностями развития.

Использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) в гинекологии позволяет получить максимум диагностической информации при объёмных образованиях в малом тазу, что позволит врачу оказать эффективную помощь....

Гистеросонография позволяет определить не только проходимость маточных труб, но и состояние матки, установить наличие или отсутствие в ней патологий.

Лечащие
врачи

В нашем центре работает наиболее опытный и квалифицированный персонал региона

Внимательный
и опытный персонал

Жуманова Екатерина Николаевна

Руководитель центра гинекологии, репродуктивной и эстетической медицины, к.м.н, врач высшей категории, доцент кафедры восстановительной медицины и биомедицинских технологий МГМСУ им А.И. Евдокимова, член правления ассоциации специалистов по эстетической гинекологи АСЭГ.

• Окончила Московскую медицинскую академию им И.М. Сеченова, имеет диплом с отличием, проходила клиническую ординатуру на базе Клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирёва ММА им. И.М. Сеченова.
• До 2009 г. работала в Клинике акушерства и гинекологии в должности ассистента кафедры акушерства и гинекологии № 1 ММА им. И.М. Сеченова.
• С 2009 г. по 2017 г. работала в ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава РФ
• С 2017 г. работает в «Центре гинекологии, репродуктивной и эстетической медицины» АО «Группа компаний «Медси»
• Защитила диссертационную работу на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по теме: «Оппортунистические бактериальные инфекции и беременность»

Мышенкова Светлана Александровна

Врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

• В 2001 г. закончила Московский государственный медико-стоматологический университет (МГМСУ)
• В 2003 г. завершила курс обучения по специальности «акушерство и гинекология» на базе НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
• Имеет сертификат по эндоскопической хирургии, сертификат по ультразвуковой диагностике патологии беременности, плода, новорождённого, по ультразвуковой диагностике в гинекологии, сертификат специалиста в области лазерной медицины. Все знания, полученные во время теоретических занятий, успешно применяет в своей повседневной практике
• Опубликовала более 40 работ по лечению миомы матки, в том числе в журналах «Медицинский вестник», «Проблемы репродукции». Является соавтором методических рекомендаций для студентов и врачей.

Колгаева Дагмара Исаевна

Руководитель направления хирургии тазового дна. Член научного комитета ассоциации по эстетический гинекологии.

• Окончила Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, имеет диплом с отличием
• Прошла клиническую ординатуру по специальности «акушерство и гинекология» на базе кафедры акушерства и гинекологии № 1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
• Имеет сертификаты: врача акушера-гинеколога, специалиста в области лазерной медицины, специалиста в интимной контурной пластике
• Диссертационная работа посвящена хирургическому лечению генитального пролапса, осложнённого энтероцеле
• В сферу практических интересов Колгаевой Дагмары Исаевны входят:
  консервативные и хирургические методы лечения опущения стенок влагалища, матки, недержания мочи, в том числе с использованием высокотехнологичного современного лазерного оборудования

Максимов Артем Игоревич

Врач акушер-гинеколог высшей категории

• Окончил РязГМУ им академика И.П. Павлова по специальности «лечебное дело»
• Прошел клиническую ординатуру по специальности «акушерство и гинекология» на кафедре клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирёва ММА им. И.М. Сеченова
• Владеет полным спектром хирургических вмешательств при гинекологических заболеваниях, в том числе лапароскопическим, открытым и влагалищным доступом
• В сферу практических интересов входят: лапароскопические малоинвазивные хирургические вмешательства, в том числе однопрокольным доступом; лапароскопические операции при миоме матки (миомэктомия, гистерэктомия), аденомиозе, распространённом инфильтративном эндометриозе

Притула Ирина Александровна

Врач акушер-гинеколог

• Окончила Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова.
• Прошла клиническую ординатуру по специальности «акушерство и гинекология» на базе кафедры акушерства и гинекологии № 1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
• Имеет сертификат врача акушера-гинеколога.
• Владеет навыками оперативного лечения гинекологических заболеваний в амбулаторных условиях.
• Является регулярным участником научно-практических конференций по акушерству и гинекологии.
• В сферу практических навыков входит малоинвазивная хирургия(гистероскопия, лазерная полипэктомия, гистерорезектоскопия)- Диагностика и лечение внутриматочной патологии, патологии шейки матки

Муравлёв Алексей Иванович

Врач акушер-гинеколог, онкогинеколог

• В 2013 г. окончил Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова.
• С 2013 г. по 2015 г. проходил клиническую ординатуру по специальности «Акушерство и гинекология» на базе кафедры акушерства и гинекологии № 1 Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова.
• В 2016 г. прошёл профессиональную переподготовку на базе ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского по специальности «Онкология».
• С 2015 г. по 2017 г. работал в ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава РФ.
• С 2017 г. работает в «Центре гинекологии, репродуктивной и эстетической медицины» АО «Группа компаний «Медси»

Мишукова Елена Игоревна

Врач акушер-гинеколог

• Доктор Мишукова Елена Игоревна окончила с отличием Читинскую государственную медицинскую академию по специальности «лечебное дело». Прошла клиническую интернатуру и ординатуру по специальности «акушерство и гинекология» на базе кафедры акушерства и гинекологии № 1 Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
• Мишукова Елена Игоревна владеет полным спектром хирургических вмешательств при гинекологических заболеваниях , в том числе лапароскопическим, открытым и влагалищным доступом. Является специалистом по оказанию экстренной гинекологической помощи при таких заболеваниях, как внематочная беременность, апоплексия яичника, некроз миоматозных узлов, острый сальпингоофорит и т.д.
• Мишукова Елена Игоревна ежегодный участник российских и международных конгрессов и научно-практических конференций по акушерству и гинекологии.

Румянцева Яна Сергеевна

Врач акушер-гинеколог первой квалификационной категории.

• Окончила Московскую медицинскую академию им. И.М. Сеченова по специальности «лечебное дело». Прошла клиническую ординатуру по специальности «акушерство и гинекология» на базе кафедры акушерства и гинекологии № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
• Диссертационная работа посвящена теме органосохраняющего лечения аденомиоза методом ФУЗ-абляции. Имеет сертификат врача акушера-гинеколога, сертификат по ультразвуковой диагностике. Владеет полным спектром хирургических вмешательств в гинекологии: лапароскопическим, открытым и влагалищным доступами. Является специалистом по оказанию экстренной гинекологической помощи при таких заболеваниях, как внематочная беременность, апоплексия яичника, некроз миоматозных узлов, острый сальпингоофорит и т.д.
• Автор ряда печатных работ, соавтор методического руководства для врачей по органосохраняющему лечению аденомиоза методом ФУЗ-абляции. Участник научно-практических конференций по акушерству и гинекологии.

Гущина Марина Юрьевна

Врач гинеколог-эндокринолог, руководитель направления амбулаторной помощи. Врач акушер-гинеколог, репродуктолог. Врач ультразвуковой диагностики.

• Гущина Марина Юрьевна окончила Саратовский Государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского, имеет диплом с отличием. Награждена дипломом от Саратовской Областной думы за отличные успехи в учебе и научной деятельности, признана лучшим выпускником СГМУ им. В. И. Разумовского.
• Прошла клиническую интернатуру по специальности «акушерство и гинекология» на базах Кафедры акушерства и гинекологии № 1 Первого московского государственного медицинского Университета им. И.М. Сеченова.
• Имеет сертификат врача акушера-гинеколога; врача ультразвуковой диагностики, специалиста в области лазерной медицины, кольпоскопии, эндокринологической гинекологии. Неоднократно проходила курсы повышения квалификации по «Репродуктивной медицине и хирургии», «УЗ-диагностики в акушерстве и гинекологии».
• Диссертационная работа посвящена новым подходам к дифференциальной диагностике и тактике ведения пациенток с хроническим цервицитом и ранними стадиями ВПЧ-ассоциированных заболеваний.
• Владеет полным спектром малых хирургических вмешательств по гинекологии, проводимых как амбулаторно (радиокоагуляция и лазерная коагуляция эрозий , гистеросальпингография), так и в условиях стационара (гистероскопия, биопсия шейки матки, конизация шейки матки и др.)
• Гущина Марина Юрьевна имеет более 20 научных печатных работ, является постоянным участником научно-практических конференций, конгрессов и съездов по акушерству и гинекологии.

Малышева Яна Романовна

Врач акушер – гинеколог, гинеколог детского и подросткового возраста

• Окончила Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова, имеет диплом с отличием. Прошла клиническую ординатуру по специальности «акушерство и гинекология» на базах кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
Окончила Московскую медицинскую академию им. И.М. Сеченова по специальности «лечебное дело»
• Прошла клиническую ординатуру по специальности «Ультразвуковая диагностика» на базе НИИ СП им. Н.В.Склифосовского
• Имеет Сертификат Фонда Медицины Плода FMF подтверждающий соответствие международным требованиям проведения скрининга 1 триместра, 2018г. (FMF)

Владеет методиками выполнения ультразвукового исследования:

• Органов брюшной полости
• Почек, забрюшинного пространства
• Мочевого пузыря
• Щитовидной железы
• Молочных желёз
• Мягких тканей и лимфатических узлов
• Органов малого таза у женщин
• Органов малого таза у мужчин
• Сосудов верхних, нижних конечностей
• Сосудов плечеголовного ствола
• В 1,2,3 триместре беременности с допплерометрией, включая 3D- и 4D-УЗИ

Круглова Виктория Петровна

Врач акушер-гинеколог, врач гинеколог детского и подросткового возраста.

• Круглова Виктория Петровна окончила Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» (РУДН).
• Прошла клиническую ординатуру по специальности «Акушерство и гинекология» на базе кафедры Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
• Имеет сертификаты: врача акушера гинеколога, специалиста в области кольпоскопии, неоперативной и оперативной гинекологии детей и подростков.

Барановская Юлия Петровна

Врач ультразвуковой диагностики, врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук

• окончила Ивановскую государственную медицинскую Академию по специальности «лечебное дело».
• Проходила интернатуру на базе Ивановской государственной медицинской академии, клиническую ординатуру на базе Ивановского научно-исследовательского института им. В.Н. Городкова.
• В 2013 году защитила кандидатскую диссертацию на тему «Клинико- иммунологические факторы формирования плацентарной недостаточности», присвоена ученая степень «Кандидат медицинских наук».
• Автор 8 статей
• Имеет сертификаты: врача ультразвуковой диагностики, врача акушера-гинеколога.

Носаева Инна Владимировна

Врач акушер- гинеколог

• окончила Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского
• Прошла интернатуру на базе Тамбовской областной клинической больницы по специальности «акушерство и гинекология»
• Имеет сертификат врача акушера-гинеколога; врача ультразвуковой диагностики; специалиста в области кольпоскопии и лечения патологии шейки матки, эндокринологической гинекологии.
• Неоднократно проходила курсы повышения квалификации по специальности «акушерство и гинекология», «УЗ-диагностики в акушерстве и гинекологии», «Основы эндоскопии в гинекологии»
• Владеет полным объемом оперативных вмешательствах на органах малого таза, выполняемых лапаротомным, лапароскопичесим и влагалищным доступами.