Федеральные клинические рекомендации атопический дерматит. Профилактика и комплексное лечение атопического дерматита у детей

Чтобы устранить проблему, надо сначала устранить причину ее возникновения.

Аномалии конституции у детей, как предрасположенность к тому или иному хроническому патологическому процессу, в том числе и к атопическому дерматиту, требуют применения комплексного профилактического и лечебного подхода.

Конституцию в данном контексте следует понимать как совокупность относительно устойчивых морфологических и функциональных свойств человека, обусловленную наследственностью, возрастом и длительными интенсивными воздействиями окружающей среды, определяющую функциональные возможности и реактивность организма.

Атопия — это генетически детерминированная особенность организма, определяющая своеобразие его адаптивных реакций и предрасполагающая к определенной группе заболеваний. Атопия — не заболевание, а предрасположенность, которая при определенных условиях внешней среды может трансформироваться в болезнь и/или проявляться на первом году жизни в форме атопического дерматита (АтД), который имеет многообразие наименований в различных странах и даже в разных научных школах одной и той же страны: «атопический нейродермит», «диффузный нейродермит», «детская экзема», «эндогенная экзема», «аллергодерматоз».

Атопия — синдром, который может являться результатом множества генных нарушений, с генетической предрасположенностью к выработке избыточного количества IgЕ в ответ на контакт с аллергенами окружающей среды. Термин «атопия» происходит от греческого слова, означающего «чужеродный». Проявлениями атопии являются различные аллергические заболевания и их сочетания. Термин «аллергия» часто используется как синоним аллергических заболеваний, медиатором которых является IgЕ, но у части больных этими заболеваниями уровни этого иммуноглобулина оказываются нормальными, и тогда выделяется не опосредованный IgЕ вариант течения заболевания.

Дерматит — это воспалительное заболевание кожи. Различают несколько форм дерматитов: атопический, себорейный, пеленочный, контактный и др. Наиболее распространенная форма — АтД.

Аллергический диатез — аномалия конституции, характеризуется предрасположенностью организма к аллергическим реакциям и воспалительным заболеваниям. Аллергический диатез является распространенной аномалией конституции. Выявляется аллергический диатез в возрасте 3-6 месяцев, который сохраняется в течение 1-2 лет и у большей части детей в дальнейшем исчезает.

Выделяют следующие виды аллергического диатеза по И. М. Воронцову : аутоиммунный, инфекционно-аллергический и атопический диатез.

Аллергический диатез — наиболее распространенные кожные проявления у младенцев и детей начинаются обычно в течение первых 6 месяцев жизни и нередко продолжаются и во взрослом возрасте. Чаще болеют дети в возрасте до 1 года, чаще в семьях, где прослеживаются случаи аллергических заболеваний.

АтД — хроническое аллергическое заболевание, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, имеющее рецидивирующее течение с возрастными особенностями клинических проявлений и характеризующееся экссудативными или лихеноидными высыпаниями, повышением сывороточного IgЕ и гиперчувствительностью к специфическим (аллергенным) и неспецифическим раздражителям . Заболеваемость АтД в Российской Федерации в 2014 году составила 234,4 случая на 100 000 населения, заболеваемость АтД детей в возрасте 0-14 лет в Российской Федерации 1025,9 на 100 000 населения, заболеваемость АтД детей в возрасте 15-17 лет в Российской Федерации 463,7 на 100 000 населения.

В реализации АтД важную роль играет наследственная детерминированность, приводящая к нарушению кожного барьера, дефектам иммунной системы (стимуляция Th2-клеток с последующей гиперпродукцией IgE), гиперчувствительности к аллергенам и неспеци-фическим раздражителям, колонизации патогенными микроорганизмами (Staphylococcus aureus, Malassezia furfur ), а также дисбалансу вегетативной нервной системы с повышением продукции медиаторов воспаления (например, эозинофильных лейкоцитов) .

АтД часто связывают с аллергическими заболеваниями, такими как бронхиальная астма и аллергический ринит, рассматривая его как дебютную стадию, предшествующую их развитию и клинической манифестации.

Из других названий этого состояния самый распространенный в литературе — «экзема», предложен даже новый термин: «синдром атопической экземы/дерматита». Ранее широко применялись такие термины, как диффузный нейродермит Брока, почесуха Бенье, экзематоид, конституциональная экзема и др. В нашей стране почти все поражения кожи у детей ранее назывались диатезом.

Течение атопического дерматита

АтД обычно протекает с обострениями и ремиссиями до подросткового возраста. Однако у некоторых людей он остается дольше. АтД может приводить к развитию вирусных, грибковых и бактериальных инфекций.

Этиология и патогенез АтД окончательно не изучены, но особую роль играет наследственная предрасположенность, а также влияние факторов внешней среды.

Среди факторов, поддерживающих хроническое течение АтД, следует отметить патологию органов желудочно-кишечного тракта, выявляемую у 80-97% больных АтД, хронические очаги инфекции (50-60%), аллергические заболевания органов дыхания (30-40%).

В патогенезе АтД имеет значение нарушение трансэпидермального барьера. При АтД отмечается уменьшение количества и изменение соотношения различных фракций церамидов, снижается содержание длинноцепочечных свободных жирных кислот. Эти изменения приводят к увеличению трансэпидермальной потери воды и, как следствие, к повышенной сухости кожи и усилению кожного зуда.

С возрастом ведущая роль пищевой аллергии в возникновении АтД уменьшается (например, до 90% детей, не переносивших коровье молоко, приобретают способность его переносить (толерантность) к 3 годам), и на первый план выходят такие аллергены, как клещ домашней пыли, пыльца, споры плесневых грибов.

Определенную роль в качестве триггерных факторов играет микробная флора и грибковая флора — Staphilococcus aureus, Pitirosporum ovale, Candida albicans . Обычно эти факторы редко встречаются как самостоятельные этиологически значимые аллергены, чаще они выступают в ассоциации с другими аллергенами.

Примерно 10% всех случаев атопических дерматитов вызываются аллергией на определенные виды пищевых продуктов (например, на яйца, земляные орехи, молоко).

Атопический дерматит имеет тенденцию обостряться при усиленном потоотделении, нервно-психическом напряжении и экстремальных значениях температуры и влажности.

У некоторых детей обострение АтД может быть вызвано различными лекарственными средствами. Среди них ведущее место занимают антибиотики, особенно пенициллинового ряда, сульфаниламиды, витамины и др. У некоторых детей проведение вакцинации (особенно АКДС) без учета клинико-иммунологического статуса и соответствующей профилактики может явиться пусковым фактором для манифестации АтД.

В 80% случаев семейный анамнез при атопическом дерматите отягощен, причем чаще по линии матери, реже по линии отца, а часто — по обеим. Если атопические заболевания есть у обоих родителей, риск заболевания у ребенка составляет 60-80%, если у одного — 45-50%, если оба здоровы — 10-20%. Эндогенные факторы в сочетании с различными экзогенными факторами приводят к развитию симптомов АтД.

Следует учитывать и роль психосоматических расстройств, обусловленных врожденными и приобретенными нарушениями нервной системы. Неврологические нарушения выявляются у 55-70% детей, страдающих АтД.

В первые годы жизни АтД является обычно следствием пищевой аллергии. Частой причиной являются белки коровьего молока, яйца, злаки, рыба, а также соя.

Известны преимущества грудного вскармливания, но необходимо соблюдение гипоаллергенной диеты кормящей матерью.

В некоторых случаях, когда сама мать страдает тяжелой аллергией, приходится применять искусственное вскармливание молочными смесями на основе высокогидролизированных или частично гидролизированных молочных белков, реже соевые смеси.

Клинические метаморфозы АтД в зависимости от возраста. Течение АтД подразделяется на три последовательные стадии:

• младенческая (до двух лет);
• детская (от двух лет до 12 лет);
• подростковая и взрослая (от 12 лет и старше).

Младенческая стадия. Первые проявления на коже появляются с 3-4 месяцев. Характерна типичная локализация и симметричность очагов поражения. Высыпания обычно локализуются на лице в области щек, оставляя непораженной кожу носогубного треугольника; на разгибательных поверхностях конечностей, на туловище и ягодицах. Этой стадии АтД свойственны экссудативные изменения на коже, что в прошлом обозначалось термином «детская экзема» (от греческого «eczeo» — закипание). Вначале возникает эритема с нечеткими границами, на фоне которой появляются мелкие отечные папулы и микровезикулы (пузырьки размером с булавочную головку), которые легко вскрываются, образуя микроэрозии. Из эрозий на поверхность кожи просачивается экссудат (формируются «серозные колодцы»), образуя участки мокнутия. Клинические проявления характеризуются истинным и эволюционным полиморфизмом. На фоне острых воспалительных явлений появляются корочки, чешуйки, экскориации, пустулы. Период обострения сопровождается сильным зудом. По мере стихания обострения в очагах поражения появляется шелушение и участки дисхромии. Дермографизм обычно красный.

С возрастом меняется локализация и характер кожного процесса. Детская стадия АтД характеризуется высыпаниями, располагающимися преимущественно в локтевых сгибах, подколенных ямках, в области лучезапястных и голеностопных суставов. Экссудативные проявления уменьшаются, исчезает микровезикуляция. На фоне эритемы и умеренной отечности в очагах поражения возникают лихеноидные папулы, которые, сливаясь между собой, образуют участки папулезной инфильтрации, развивается лихенификация. Вокруг очагов лихенификации могут появляться свежие папулезные высыпания, возникновение которых сопровождается зудом различной интенсивности, что приводит к появлению биопсирующих расчесов, геморрагических корочек и трещин. Изменяется дермографизм: для детей этого возраста он становится смешанным или белым. Тяжесть заболевания определяется распространенностью кожного поражения и интенсивностью зуда. Выделяют локализованную, диссеминированную (распространенную) и диффузную (универсальную) формы АтД.

При локализованной форме высыпания располагаются исключительно в локтевых и подколенных сгибах, на тыле кистей и стоп, на лучезапястных и голеностопных суставах и на шее. За пределами этих очагов кожа не изменена. Зуд незначительный, контролируемый.

При распространенной форме АтД патологический процесс распространяется за пределы сгибов на прилегающие к ним участки кожного покрова — на предплечья, плечи, голени, бедра, туловище, где на фоне эритемы появляется большое количество лихеноидных папул с экскориациями и корочками. Границы очагов поражения нечеткие. Отмечается общая сухость кожных покровов с отрубевидным шелушением.

Диффузная форма АтД — наиболее тяжелая форма заболевания. Она характеризуется поражением большей части поверхности кожного покрова, за исключением ладоней и носогубного треугольника. Кожа гиперемирована, напряжена, уплотнена, покрыта многочисленными трещинами, особенно в складках. Пациентов беспокоит нестерпимый зуд, приводящий к биопсирующим расчесам, болезненность и парестезии, периодически возникающий озноб.

Взрослая стадия АтД возникает в подростковом периоде и у взрослых. Очаги поражения локализуются преимущественно на лице, шее и верхней трети туловища. Реже в процесс вовлекается кожа крупных складок и сгибов, внутренние и боковые поверхности конечностей. Характерно преобладание пролиферативных изменений в виде очагов папулезной инфильтрации с лихенизацией на фоне застойной эритемы. У пациентов выражен зуд, нарушен сон, вследствие чего возникают невротические реакции. Нередко к периоду полового созревания интенсивность заболевания становится менее выраженной, а во взрослом периоде и вовсе исчезает.

Ведущий клинический симптом атопического дерматита, встречающийся во всех возрастных группах, — кожный зуд.

АтД сопровождается также комплексом функциональных изменений со стороны нервной системы.

Комплексная профилактика и лечение атопического дерматита

Компонентами комплексного профессионального подхода к решению проблемы АтД у детей первого года жизни является вклад каждого из следующих специалистов.

Акушер-гинеколог, перинатолог

Профилактика АтД должна быть комплексной и начинаться в антенатальном периоде с исключения из рациона питания беременной женщины продуктов аллергической природы и минимизации лекарственной нагрузки.

При ведении беременности, опираясь на приобретенные знания, следует обратить внимание на такие сведения, которые выясняются при сборе анамнеза детей с АтД, как: высокий в динамике уровень общего IgE в крови или определяется избыточная секреция и выхождение гистамина из тучных клеток, а также недостаточная его инактивация, что и формирует склонность к аллергическим реакциям. Провоцирующими факторами могут явиться токсикозы в первой и второй половине беременности, употребление лекарств во время беременности, инфекционные заболевания на ранних сроках беременности, нарушение пищевого режима, особенно в последние месяцы беременности (однообразное, длительное употребление одного из облигатных аллергенов — яиц, меда, кондитерских изделий, молока, мандаринов), а также во время кормления грудью .

Необходимо рациональное питание при беременности и кормлении грудью, особенно если у женщины имеется аллергическая настроенность, с употреблением умеренных количеств разнообразной, хорошо обработанной пищи, необходимо исключить из питания яйца, ограничить употребление молока (до 1-2 стаканов в сутки), сахара, меда, шоколада, конфет, орехов, а также колбасных изделий и рыбных консервов.

Ребенок во внутриутробном периоде может диаплацентарно сенсибилизироваться к аллергенам, циркулирующим в организме матери. Потенциальным сенсибилизирующим агентом может являться пища, которая не прошла тепловую обработку (гоголь-моголь, взбитые с белком ягоды и пр.), а также такие продукты, как орехи, рыба, чипсы, шоколад, цитрусовые и многие другие, аллергизирующие свойства которых не снижаются при тепловой обработке.

Во внеутробном периоде аллергены передаются ребенку с грудным молоком и пищей через кишечную стенку, которая обладает повышенной проницаемостью, особенно у детей грудного возраста и особенно после заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также в период реконвалесценции от различных заболеваний, при большой потере массы тела.

Пробиотики играют важную роль в первичной профилактике АтД. Пробиотики снижают риск развития АтД, когда они вводятся в последние недели беременности с последующим дополнением новорожденным в течение первых месяцев жизни. Защитный эффект пробиотиков сохраняется как среди подверженных риску аллергии, так и населения в целом. Lactobacillus spp. и различные комбинированные пробиотические бактериальные штаммы эффективны в первичной профилактике АтД .

Участковый педиатр

Важно, что проблема АтД междисциплинарная, но координирующая роль в ведении ребенка с таким состоянием должна принадлежать участковому врачу (педиатру, семейному врачу, врачу общей практики), который постоянно наблюдает за ребенком и ведет его, преодолевая с ним ответственные моменты его роста и развития. Не менее важной является при ведении таких детей роль медицинской сестры, которая осуществляет мониторинг состояния ребенка в рамках сестринского процесса.

Для участкового педиатра АтД — это своеобразное состояние реактивности детей, в первую очередь раннего возраста, характеризующееся склонностью к рецидивирующим инфильтративно-дескваматозным поражениям кожи и слизистых оболочек, развитием псевдоаллергических реакций и затяжному течению воспалительных процессов, лимфоидной гиперплазией, лабильностью водно-солевого обмена.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза и клинических данных. Атопический дерматит дифференцируют со следующими заболеваниями: чесотка, себорейный дерматит, аллергический контактный дерматит, пеленочный дерматит, псориаз, ихтиоз, микробная экзема, дерматофитии, грибовидный микоз (ранние стадии), ограниченный нейродермит (лишай Видаля), энтеропатический акродерматит.

Профилактические прививки детям с АтД не противопоказаны и при совпадении очередной прививки с обострением она откладывается на один месяц, в течение которого проводится консервативная санация очагов инфекции. Таким образом, профилактические прививки детям проводят в обычные сроки (воздерживаются при генерализованных кожных проявлениях), предварительно назначают антигистаминные препараты за 5 дней до и 5 дней после вакцинации.

Диспансерное наблюдение проводится в поликлинике до 1 года ежемесячно, с 1-4 лет 1 раз в квартал, после 4 лет — 1 раз в год.

Участковая медицинская сестра

Нужен качественный, квалифицированный сестринский патронаж и ведение матерью пищевого дневника, по которому возможен мониторинг роста и развития ребенка, ухода за ним и его вскармливания.

Аллергизация ребенка с первого года жизни может быть вызвана даже обычными продуктами, если ребенок получает их в избыточном количестве (перекорм), особенно при однообразном наборе питательных продуктов.

Также легко может стать аллергенным продукт, который употребляют в тот или иной сезон, при использовании его в рационе в большом количестве (овощи, ягоды, орехи и др.), а также при введении в рацион не соответствующих по возрасту продуктов (икра, креветки, шоколад и др.).

Поскольку аллергены в подавляющем большинстве имеют пищевое происхождение, то лечение атопического дерматита следует начинать с налаживания питания. Задача родителей — обнаружить и убрать из рациона питания ребенка (и кормящей мамы) все продукты, вызывающие реакцию кожи.

В течении АтД имеет значение беспорядочное вскармливание, злоупотребление блюдами, не оптимальными по возрасту ребенка и для кормящей мамы (сладости, соления и острые приправы), введение в рацион ребенка большого количества новых продуктов за небольшой промежуток времени.

Лишение ребенка исключительно грудного/грудного вскармливания в течение первого полугодия жизни является важным фактором риска развития АтД. Существует тесная внутренняя связь между здоровьем и состоянием питания матери и ребенка.

Погрешности в питании кормящей мамы и во вскармливании ребенка приводят к тому, что ребенок с АтД быстро становится гиперчувствителен не только к пищевым веществам, но и к внешним аллергенам, таким как шерсть, домашняя пыль, и фактически становится кандидатом в больные аллергическим ринитом, бронхиальной астмой.

У детей с АтД обнаруживаются нарушения в корково-подкорковых взаимоотношениях, дистония вегетативной нервной системы или повышенная активность парасимпатической системы, а также функциональные изменения печени в виде нарушений жирового, углеводного, водного, солевого, белкового, витаминного обмена, кислотно-щелочного состояния, что неоднозначно сказывается на организме в процессе его приспособления к внешней среде и питанию.

Развитие аллергических реакций характеризуется повышением в крови биологически активных веществ, таких как серотонин, гистамин, лейкотриены и др.

На первом году жизни у детей повышена нервная возбудимость, раздражительность, появляется расстройство сна, снижен аппетит, дети становятся капризные и нервные.

• Не перекармливайте ребенка, пусть он ест медленно, небольшими порциями и хорошо пережевывая пищу, если уже жует, — так он насытится меньшим количеством еды, и она усвоится полностью.
• При искусственном вскармливании из бутылочки разведите в воде меньшее количество смеси, чем положено по норме, сделайте поменьше дырку в соске.
• Время от времени отнимайте бутылочку и давайте снова через некоторое время.
• Не пользуйтесь закрытой облегающей одеждой, а замените ее просторными вещами из хлопка или смесовых тканей, чтобы избежать перегрева. Наиболее важными качествами в данном случае, по-видимому, являются воздухопроницаемость и мягкость (одежда не должна натирать!).
• С точки зрения комфорта и отсутствия раздражения кожи большую роль играют такие факторы, как текстура или мягкость/грубость ткани, чем использование натурального или синтетического материала. Ногти надо коротко стричь, чтобы ребенок не повреждал кожу при расчесывании и атопических проявлениях.
• Необходимо свести к минимуму потливость ребенка и контакт кожи с микробами. Поддерживайте в комнате ребенка оптимальный температурный режим 20-21 °C и влажность 60-70%, чаще проветривайте, каждый день меняйте постельное белье.
• Часто меняйте нательное белье, оно должно быть хлопчатобумажным, с длинными рукавами и штанинами.
• Как только белье стало влажным — сразу смените.
• Стирать вещи ребенка, больного АтД, — постельное белье (в том числе свое), одежду — необходимо только с детским стиральным порошком или с детским мылом.
• Ванны не очень хорошо сказываются на течении АтД.
• Купать ребенка при обострении заболевания нужно недолго, в теплой и обязательно кипяченой воде, либо в воде, пропущенной через хороший фильтр, — вода не должна содержать хлора!
• Можно купать ребенка в слабо-розовом растворе марганцовки, в воде с добавлением морской соли и гипохлорита натрия для ингибирования деятельности бактерий, снижения зуда и усиления десквамации.
• Следует также использовать смягчающие масла для ванн и заменители мыла с pH 5,5.
• Перед купанием рекомендуется нежное механическое очищение кожи от корочек водными растворами и синдетами (т. к. антисептики действуют короткое время).
• Дополнительное очищение кожи с последующим быстрым ополаскиванием выполняются в ванной при температуре 27-30 °C).
• Рекомендуется малая длительность ванны (только 5 минут).
• Показано использование масла в последние 2 минуты купания.

Дерматолог

Следует учитывать, что к дерматологу ребенок с АтД попадает, как правило, не в самом начале заболевания, а на каком-либо витке «порочного круга»: зуд/расчесы/сыпь/зуд.

К обязательным критериям диагноза АтД относятся зуд, хроническое рецидивирующее течение, атопия у самого больного или родственников и типичные по виду и локализации высыпания.

Дополнительные диагностические критерии: сезонность обострений (ухудшение состояния в холодное время года и улучшение летом); обострение процесса под влиянием провоцирующих факторов (аллергены, ирританты (раздражающие вещества), пищевые продукты, эмоциональный стресс и т. д.); повышение содержания общего и специфических IgE в сыворотке крови; эозинофилия периферической крови; гиперлинеарность ладоней («складчатые») и подошв; фолликулярный гиперкератоз («роговые» папулы на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей); зуд при повышенном потоотделении; сухость кожи (ксероз); белый дермографизм; склонность к кожным инфекциям; локализация кожного процесса на кистях и стопах; экзема сосков; рецидивирующие конъюнктивиты; гиперпигментация кожи периорбитальной области; складки на передней поверхности шеи; симптом Денни-Моргана (дополнительная складка нижнего века); хейлит.

Для постановки диагноза необходимо сочетание трех главных и не менее трех дополнительных критериев.

Наружная терапия зависит от стадии процесса. Она должна нормализовать барьерные функции кожи и оказывать противовоспалительное действие. Наиболее часто используются кремы и пасты, содержащие противозудные и противовоспалительные вещества (деготь, нафталан, ихтиол). При наличии острой воспалительной реакции, мокнутия применяют примочки с вяжущими веществами (танин). При АтД показано применение кратковременных курсов топических глюкокортикостероидов (ТГКС). Топические стероиды, применяемые в педиатрической практике, наряду с выраженным противовоспалительным действием, должны обладать низкой системной биодоступностью, минимальными побочными эффектами. В зависимости от стадии заболевания, локализации процесса используют различные лекарственные формы (лосьон, эмульсия, крем, мазь).

Препараты всегда следует наносить на увлажненную кожу, особенно при использовании мазей. Крема с ТГКС наносят на кожу через 15 минут после увлажнения кожи эмолентом.

Мази с ТГКС наносим на кожу за 15 минут до использования эмоллиентов.

Пропиленгликоль раздражает кожу у детей в возрасте до двух лет. Использование мазей и кремов на основе пропиленгликоля не рекомендовано до достижения возраста двух лет (пропиленгликоль используют для оптимизации растворимости молекулы ТГКС и повышения перкутанной абсорбции). Глицерин в основе эмолентов лучше переносится (менее жгучий эффект), чем мочевина.

Базисная терапия ориентирована на увлажняющее местное лечение и предотвращение специфических и неспеци-фических факторов провокации.

Эмоленты следует назначать в адекватной дозе, не менее 150-200 г в неделю у детей раннего возраста и до 500 г у взрослых. В зимнее время назначаются эмоленты с большим количеством липидов. Рекомендуется использовать эмоленты сразу после купания, через 2-3 минуты.

Иммунолог

В основе развития АтД лежит генетически детерминированная особенность иммунного ответа организма. Характерной чертой такого генотипа является поляризация иммунного ответа в пользу преобладания и преимущественного активирования Th2-лимфоцитов, что сопровождается высоким уровнем ИЛ-4, ИЛ-5 и общего IgE. При этом отмечается снижение продукции γ-интерферона, который модулирует иммунный ответ и подавляет рост кератиноцитов. Он может тормозить синтез IgE и стимулировать синтез защитных антител. Однако воспалительные изменения на коже при АтД могут развиваться и без участия IgЕ, тем более, что, по данным литературы, приблизительно у 25% больных уровень IgЕ не превышает нормального. Иммунные нарушения объясняют две важные клинические черты АтД:

• гиперчувствительность кожи к ряду антигенных стимулов;
• снижение резистентности кожного барьера к патогенным микроорганизмам с развитием вторичных микробных и вирусных осложнений.

Инфекционист

Инфекционистам приходится иметь дело с инфекционно-аллергическим дерматитом, при котором имеются длительные периоды повышения СОЭ и субфебрильной температуры, после острых респираторно-вирусных инфекций и заболеваний носоглотки. В плане обследования необходимо взятие мазков с задней стенки рото- и носоглотки на микрофлору и Staphylococcus aureus с определением чувствительности к антибиотикам.

Вскармливание при атопическом дерматите

Ребенка с АтД желательно держать на грудном вскармливании, белки женского молока полностью лишены аллергических свойств и легко расщепляются ферментами малыша. Грудное молоко содержит много секреторного IgА, защищающего слизистую кишечника от крупных молекул аллергенов. И, наконец, это лучшая профилактика дисбактериоза.

Из диеты кормящей матери исключаются облигатные аллергены (цитрусовые, тропические фрукты, клубника, шоколад, икра, рыба, яйца, крепкий чай, кофе, острые сыры, пряности, копчености и т. д.), а также продукты, вызывающие аллергические реакции у конкретного ребенка.

Кроме того, кормящим мамам не следует перегружать свой рацион продуктами из свежего молока — лучше заменить их кисломолочными.

Детям, находящимся на смешанном и искусственном вскармливании, следует максимально сократить поступление белка коровьего молока.

Необходимо следить, чтобы используемые смеси были адаптированными, до 1/3-1/2 суточного рациона могут составлять кисломолочные смеси.

При выраженной кожной реакции на молоко применяются специальные смеси для детей с аллергией к белкам коровьего молока или смеси, рекомендованные при поливалентной аллергии (в частности, приготовленные на основе сои). К сожалению, аллергия на белок коровьего молока в 20-30% случаев сопровождается реакцией и на соевый белок. В таком случае назначают смеси на основе гидролизатов белка.

Этап введения ребенку прикорма

Не следует торопиться с введением прикорма, если ребенок страдает АтД. Чем позже будет введен прикорм, тем выше вероятность того, что пищеварительная система и ферменты «дозреют» и продукт будет нормально усваиваться. В любом случае, не следует вводить прикорм раньше 5-6-месячного возраста. Прикорм вводят с особой осторожностью, фиксируя реакцию на каждый новый продукт в специальном «пищевом» дневнике.

Подбор продуктов прикорма следует осуществлять с учетом степени морфологической и функциональной зрелости, секреторной способности слюнных желез и низкой активности амилазы слюны; количественных и качественных особенностей секреции желудочного сока, ее низкой протеолитической активности.

Каждый продукт вводят, начиная с минимального его количества (половина чайной ложечки), постепенно увеличивая (удваивая) дозу и в течение нескольких недель доводя до возрастной нормы. При появлении аллергической реакции продукт отменяют (попробовать ввести его вновь можно будет только через полгода).

С позиций сформировавшейся к настоящему времени «пребиотической концепции» действуют в направлении стимуляции бифидобактерий и лактобацилл в составе микробиоценоза кишечника ребенка, с учетом потенциальной полезности этих видов микроорганизмов.

Преследуя такую цель, как уменьшение численности условно (потенциально) патогенных микроорганизмов (клостридии и фузобактерии) и, вследствие этого, снижение нагрузки их метаболитами, можно рассчитывать на успешность гипотезы о снижении в результате этого интенсивности проявлений АтД. Такая цель описывается в современной литературе как достижение пребиотического эффекта. Научно доказанным на сегодняшний день является то, что пребиотическим эффектом обладают два представителя «фруктанов» — инулин и олигофруктоза.

Добавление пребиотиков в состав продуктов для детского питания ознаменовалось развитием нового направления в детском питании — поиск, обоснование, создание композиций для прикорма, имеющих заранее заданные функциональные свойства. Наряду с пребиотиками для создания функциональных продуктов питания в состав прикорма добавляются витамины и минералы. Как видно, все эти компоненты могут опосредовать свои эффекты, в частности, через иммунную систему: витамины A, D, E, B 1 , B 2 , B 6 , B 12 , PP, C, фолиевая кислота, биотин, пантотеновая кислота; минералы — Ca, Fe, Zn, I.

С учетом непрерывно меняющихся предпочтений и потребностей детей первого года жизни в продуктах питания, важно предугадывать эти потребности, а затем оперативно и комплексно реагировать на них, добиваясь не только предотвращения и/или решения проблем, но делая это комфортно как для ребенка, так и для семьи.

Именно с этой целью оптимальным считается комплексный подход к вопросу с решением всего круга проблем, по принципу «360°», позволяющему правильно подобрать продукты прикорма для питания ребенка с учетом всех его индивидуальных особенностей.

Клиническая эффективность пребиотиков доказывается на протяжении последних 20 лет, начиная с работ Gibson (1995) и далее, не менее чем несколькими десятками исследований с доказательным дизайном. Для объективизации клинической эффективности наряду с общепринятыми признаками (рвота, срыгивание, дискомфорт, метеоризм, запор) был использован такой показатель, как вес стула (г/день) в динамике клинических испытаний.

Разумным является введение нужных элементов из линейки продукции: кашек, пюре, печенья и др. в такой последовательности, чтобы минимизировать риск развития несостоятельного пищеварения, клинически проявляющегося признаками, характерными для АтД.

Введение прикорма (некоторые авторы считают с 4-5 месяцев) начинают с безмолочных каш, аллергенность которых низка, благодаря отсутствию в их составе коровьего молока, и только потом (с 6 месяцев), с целью повышения питательной ценности, включают в рацион молочные каши. С 9-месячного возраста вкусовую гамму продуктов обогащают кашами с различными фруктовыми добавками и с 12 месяцев начинают предлагать ребенку каши с хлопьями, злаком и кусочками фруктов, подготавливая ребенка к обогащению и увеличению разнообразия его рациона.

После овощей и каш вводятся фрукты (зеленое яблоко, груша, слива и т. д.), затем мясо (начиная с кролика, индейки, ягненка).

Неоднозначность рекомендаций по введению прикорма по срокам, составам и последовательности их введения следует воспринимать не строго, а с точки зрения их применимости к конкретным условиям и конкретному ребенку. Это позволяет участковому врачу сохранить право на творческое решение вопросов с учетом имеющегося опыта.

Рекомендации по старту с гипоаллергенного прикорма в виде каш основаны на таких преимуществах промышленных технологий, как использование натуральных продуктов, отсутствие молока, сахара, соли, консервантов, красителей, пестицидов, крахмала, ароматизаторов. Технологические процессы оптимизированы в максимальной степени и предусматривают все известные потребности растущего и развивающегося детского организма, например, использование «барабанных технологий» позволяет обеспечить воздушность продукта питания, что очень важно на этапе перехода к глотанию нежидкой пищи.

Низкую аллергенность злаковому прикорму придает использование при их изготовлении муки из кукурузы, гречи, риса.

Наша многолетняя работа с применением гипоаллергенного злакового прикорма сопровождалась изучением мнения родителей по качеству имеющихся на рынке продуктов детского питания. Предпочтения родителей были отданы линейке продуктов Heinz, в меньшей степени Nestle, Nutricia. Со слов опрошенных мам, их привлекали дизайн и доступность продукции Heinz и продуманность линейки для всех возрастных групп с учетом вкусовых предпочтений детей, способности продукта легко и без комочков разводиться в воде, продолжительности интервалов между кормлениями, когда ребенок не проявляет беспокойства ни в связи с тем, что быстро проголодался, ни в связи с расстройствами пищеварения.

Хорошая растворимость в воде, монозлаковый состав каш с включением пребиотиков создают хорошие условия для предотвращения аллергизации и развития АтД. Матери, успешно вскармливающие своего ребенка грудью, чаще получали информацию из объективных, профессионально-информированных источников, к числу которых перспективным представляется присоединение патронажных медицинских сестер после надлежащей их подготовки.

Элиминационная диета

Аллергические симптомы провоцирует аллерген, следовательно, все потенциальные аллергены из меню ребенка и из его окружения нужно исключить, так как аллергены еще и усиливают действие друг друга.

Жирные продукты не могут расщепиться и усвоиться полностью, а сахара усиливают процессы брожения в кишечнике, отравляя детский организм токсинами. Исключите из меню на время аллергических высыпаний все красные овощи и фрукты, ягоды и соки из них, зелень, злаки, содержащие глютен, особенно манную кашу. Питание, диета ребенка с АтД полностью распространяется и на маму, если она кормит грудью. В раннем возрасте основную роль играют диетические ограничения.

Диета, как правило, предусматривает исключение яиц и коровьего молока, а также экстрактивных веществ, пищевых добавок, консервантов, эмульгаторов, жареных блюд, копченостей, соусов, газированных напитков и продуктов с высокой аллергизирущей активностью (мед, шоколад, какао), независимо от того, были они причинным фактором или нет .

При этом примерно в 90% случаях пищевыми продуктами, вызывающими обострения АтД, являются молоко, яйца, арахис, соя, пшеница и рыба. Если пищевой аллерген является значимым, то его устранение из диеты приводит к значимому клиническому улучшению.

Подбор элиминационной диеты должен быть индивидуальным и основываться на доказанной непереносимости продукта. Помимо этого рекомендуется уменьшение количества соли в пище.

Купание ребенка с атопическим дерматитом

Запрет купания является ошибкой, но при этом необходимо соблюдать несколько простых правил.

• Ванна или душ должны быть умеренно теплыми.
• Оптимальная продолжительность купания — около 5 минут.
• Лучше, если это возможно, использовать дехлорированную воду (фильтры или отстаивание воды в ванне в течение 1-2 часов с последующим добавлением кипятка).
• Нельзя пользоваться мочалками, растирать кожу вне зависимости от того, есть ли симптомы аллергического дерматита на данный момент.
• Можно использовать только высококачественные гипоаллергенные очищающие средства с нейтральным рН.
• При обострении атопического дерматита после купания кожу следует промокнуть мягким полотенцем (не вытирать насухо и не растирать!) и нанести в течение 3 минут смягчающее средство.
• Следует избегать купания в бассейнах (вода хлорированная).
• В некоторых случаях отрицательного воздействия купания в бассейне можно избежать, применяя после сеанса душ с использованием мягких очищающих средств, с последующим нанесением увлажняющих и смягчающих кожу препаратов.

Светолечение

У 74,4% пациентов, страдавших легкой и среднетяжелой формой АтД, было полное разрешение во время летних каникул, 16,3% имели улучшение и только 9,3% без динамики. Ультрафиолет оказывает противомикробное действие, уменьшая колонизацию Staphilococcus aureus и координируя регуляцию антимикробных пептидов, улучшает кожный барьер. Двухнедельный курс гелиотерапии значительно улучшает баланс витамина D за счет увеличения в сыворотке кальцидиола и вызывает заживление при АтД, происходит иммуномодуляция путем апоптоза воспалительных клеток, ингибирование клеток Лангерганса и изменения продукции цитокинов .

Организационные вопросы

Организация кормления ребенка должна соответствовать возрасту. Во время различных заболеваний и в период реконвалесценции рекомендуют давать ребенку хорошо обработанную пищу в небольших количествах, а также избегать введения новых продуктов. Необходимо соблюдать правила вакцинации, которую осуществляют только в период ремиссии и после соответственной подготовки. При гигиеническом уходе за новорожденным и ребенком грудного возраста лучше избегать использования новых шампуней, мыла, духов.

Прогноз при соблюдении всех мер профилактики и лечения благоприятный.

Заключение

АтД — клиническая реализация аномалии конституции, которая может манифестировать в любом возрасте при стечении неблагоприятных факторов. Для практического удобства целесообразно эту патологию рассматривать в возрастном аспекте, так как наблюдается непрерывная метаморфоза этого состояния.

Перспективным направлением в решении проблемы, в устранении клинических проявлений являются мероприятия по снижению экспозиции фактора аллергии за счет комплексного подхода к смягчению всех факторов, вносящих вклад в развитие этого патологического состояния, которое следует рассматривать как дебют атопического марша.

Злаковый прикорм с гипоаллергенными свойствами из линейки продуктов Heinz оптимально приспособлен к низкому кислотно-пептическому потенциалу желудка у детей, что позволяет элиминировать механизмы пищевой провокации атопического дерматита у детей первого года жизни.

Интерес представляет коррекция микробиоценоза кишечника, участники которого участвуют в элиминации антигенов, провоцирующих атопический дерматит. Пребиотические компоненты в составе злакового прикорма Heinz поддерживают защиту разнообразия микрофлоры, что профилактически воздействует на интестинальную экосистему.

Литература

1. Воронцов И. М. Вопросы иммунофизиологии и иммунопатологии детского возраста. ЛПМИ, 1976. 140 с.
2. Горланов И. А., Заславский Д. В., Милявская И. Р., Леина Л. М., Оловянишников О. В., Куликова С. Ю. Детская дерматовенерология: Учебник. М.: Академия, 2012. C. 130.
3. Федеральные клинические рекомендации по ведению пациентов с атопическим дерматитом. Национальные клинические рекомендации. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. М., 2013.
4. Булатова Е. М., Богданова Н. М. Вскармливание детей первого года жизни. Учебно-методическое пособие. СПб, 2010. 152 с.
5. Panduru M., Panduru N. M., Salavastru C. M., Tiplica G.-S. Probiotics and primary prevention of atopic dermatitis: a meta-analysis of randomized controlled studies // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2015. Vol. 29, Is.2, p. 232-242.
6. Кубанова А. А., Заславский Д. В., Кубанов А. А. и др. Атопический дерматит (клинические рекомендации). М., 2010. 39 с.
7. Ring J., Alomar A., Bieber T. et. al. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2012. Vol. 26, Is. 8, p. 1045-1060.

Д. В. Заславский* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
А. А. Абдусалямов**, кандидат медицинских наук
А. А. Сыдиков*, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО СпбГМПУ МЗ РФ, Санкт-Петербург
** ФГАОУ ВПО БФУ им. И. Канта, Калининград

Атопический дерматит чаще всего встречается у маленьких детей как реакция на аллергены. Не всегда красные щеки у малыша – признак богатырского здоровья. Родители должны знать, что это достаточно опасное заболевание. У детей разного возраста оно проявляется неодинаково. Иногда патология обостряется на протяжении всей жизни человека. Наличие атопического дерматита у детей требует особенно внимательного отношения к выбору продуктов питания, средств по уходу за кожей. При использовании лекарств надо учитывать его возраст.

Содержание:

Что такое атопический дерматит. Формы протекания

Это заболевание называют еще детской экземой. Оно представляет собой воспалительную аллергическую реакцию кожи на действие токсических веществ и аллергенов. Для этого заболевания характерны такие проявления, как покраснение, сухость и шелушение кожи, образование зудящих пузырьков с жидкостью. С ним встречаются дети разного возраста, но чаще всего атопический дерматит появляется у малышей первого года жизни.

Заболевание подразделяют на следующие виды:

• младенческий (у детей 0-3 лет);
• детский (3-7 лет);
• подростковый (старше 7 лет).

Нередко кожная аллергия у ребенка сочетается с дисбактериозом кишечника, аллергическим насморком, конъюнктивитом . Заболевание является хроническим. Лечение позволяет ослабить его проявления и уменьшить частоту рецидивов.

Легкая форма атопического дерматита проявляется небольшим покраснением кожи, возникновением отдельных слабо зудящих пузырьков. Между периодами обострения может проходить 8 месяцев.

Среднетяжелая форма. На коже появляются множественные участки покраснения, уплотнения. Кожа чешется и «мокнет». Такое состояние может длиться до 3 месяцев и часто повторяется.

Тяжелая форма. Образуется множество мокнущих и зудящих высыпаний, которые сливаются, покрываются трещинами и язвами. Перерывов в возникновении рецидивов почти не бывает.

Причины возникновения

Основными причинами атопического дерматита у ребенка являются генетическая предрасположенность и неблагоприятное воздействие внешних факторов. Возникновение аллергической кожной реакции связано с врожденными особенностями иммунитета, повышенным содержанием в крови антител к определенным веществам.

С рождения у ребенка может возникать пищевая аллергия на продукты, которые употребляет кормящая мать, а также на аллергены, содержащиеся в молочных смесях. Атопический дерматит может проявиться, когда малыша начинают прикармливать кашами , овощными и фруктовыми пюре.

Предупреждение: Врачи всегда предупреждают, что нельзя приучать кроху одновременно к 2 и более продуктам. Необходимо начинать прикорм с ничтожных порций какого-либо одного из них, наблюдая за реакцией малыша. Если нет кожных или кишечных проявлений, постепенно увеличивать порцию, после чего в том же порядке приучать его к новой пище.

Аллергенами часто бывают растительная пыльца, бытовая пыль, стиральные порошки, чистящие средства. У малышей возникает аллергия на кремы, средства, которыми пропитаны салфетки для ухода за кожей.

Причинами обострения атопического дерматита могут быть переживания, нервное перевозбуждение ребенка, нахождение во вредных экологических условиях (в том числе в одной квартире с курящим человеком), пребывание малыша в слишком теплом помещении или перегревание во время прогулки. Нередко у ребенка возникают сезонные рецидивы заболевания.

Видео: Причины, провоцирующие появление дерматита, его опасность и последствия

Проявления и симптомы

Началом заболевания у малышей грудного возраста является образование желтых корочек в области родничка, покраснение, зуд и шелушение кожи за ушами, на щеках, в области бровей, Характерно возникновение пеленочного атопического дерматита (высыпаний в области ягодиц и промежности в результате редкой смены подгузников, неправильного ухода за кожей малыша).

У детей до 2 лет основными проявлениями атопического дерматита являются:

• красноватая сыпь на лице, шее, ягодицах, в сгибах ног и рук, в паховых складках;
• высыпания в виде пузырьков с прозрачной жидкостью, приводящих к образованию мокнущих участков;
• трещинки и корочки на коже;
• воспаление и зуд в области высыпаний, который усиливается в ночное время, от чего ребенок не может спокойно спать, капризничает, теряет вес.

В возрасте 2-7 лет кожная реакция у детей проявляется в основном в сгибах конечностей, на ладонях и ступнях. В участках воспаления кожа утолщена, выглядит сухой и огрубевшей, покрывается мокнущими пузырьками.

Нередко у детей возникает так называемый контактный атопический дерматит, когда кожа воспаляется при непосредственном соприкосновении с аллергеном (одеждой из синтетики, кремом или мылом определенного типа). Как правило, такая аллергия проходит после устранения раздражителя.

Симптомами хронического атопического дерматита у детей могут быть отекание и покраснение стоп (особенно в холодное время года), огрубление кожи, поредение волос в области затылка, появление морщин на нижних веках. По симптомам атопический дерматит можно спутать с такими заболеваниями, как псориаз, себорейный дерматит, микробная экзема и другими. Однако отличия все же есть.

При псориазе наблюдаются яркие и четко разграниченные участки покраснения кожи, умеренный зуд, поражение суставов рук и ног (артрит), а также ногтей. Для себорейного дерматита характерно появление на голове сальных желтых корочек. При этом, как правило, зуд отсутствует. Микробная экзема – это бактериальное воспаление кожи после попадания в них микробов через трещины. Нередко она появляется в области грибкового поражения или на участках с расширенными венами.

Более точный диагноз устанавливается после обследования.

Видео: Причины и терапия дерматита у детей

Диагностика и принципы лечения атопического дерматита

Развитие заболевания у ребенка происходит постепенно, в несколько стадий.

Начальная – это покраснение и припухлость щек, шелушение кожи. Как правило, своевременное лечение и гипоаллергенная диета позволяют полностью устранить симптомы.

Выраженная. Появляются характерные проявления острой кожной аллергии, затем заболевание переходит в хроническую форму. Лечение помогает облегчить симптомы, перевести заболевание в стадию ремиссии.

Ремиссия – исчезновение симптомов на срок до нескольких месяцев.

Клиническое выздоровление – отсутствие симптомов в течение 3-7 лет.

Возможные осложнения

При несвоевременном или неправильном лечении атопического дерматита могут возникать следующие осложнения:

• бронхиальная астма, аллергический насморк;
• гнойное поражение кожи в результате попадания бактерий в трещинки, а также расчесы на участках, пораженных дерматитом (пиодермия);
• отмирание кожи возникает при длительном лечении мазями, содержащими гормоны;
• герпес вследствие занесения в ранки вируса;
• грибковые заболевания кожи.

Диагностика

Дерматолог после изучения внешних признаков и выяснения истории их возникновения при подозрениях на аллергию направляет ребенка на обследование к аллергологу-иммунологу. Поскольку причиной заболевания могут быть нервные расстройства, кишечные заболевания или эндокринные нарушения, то проводятся консультации с невропатологом, гастроэнтерологом и эндокринологом.

При обследовании берется ряд анализов. Так, анализ кала позволяет установить наличие дисбактериоза или глистов. Анализ крови на наличие антител к различным веществам проводится для обнаружения иммунных нарушений. Производится посев содержимого пузырьков для исключения бактериальной природы высыпаний.

Проводится также УЗИ брюшной полости для обнаружения заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Предупреждение: Не зная диагноза, ни в коем случае нельзя начинать самостоятельное лечение. Возможно возникновение тяжелейших осложнений, которые могут представлять угрозу для жизни ребенка.

Лечение заболевания на начальной стадии

Одними из первых проявлений аллергии у маленького ребенка являются потница и пеленочный дерматит. Для того чтобы их устранить, необходимо избавить малыша от слишком теплой одежды, поддерживать в комнате температуру 20°-21°С, не больше. Желательно убирать из-под него клеенку, чаще менять подгузники. Ребенка необходимо купать в слабом растворе марганцовки или в настое череды. Чтобы кожа «дышала», полезно оставлять на некоторое время без подгузника, следя, чтобы он не замерз.

Еще одним ранним проявлением атопического дерматита является диатез – пищевая аллергия. В первую очередь необходимо исключить аллергены из питания ребенка. Покрасневшие щеки протирают настоем череды или лаврового листа. При этом снимается раздражение и воспаление кожи.

Диета

При наличии дерматита из питания детей исключают коровье молоко , яйца, мед, шоколад, цитрусы, а также продукты, содержащие консерванты, красители, биодобавки. Ребенку нельзя давать жареную и острую пищу. Спровоцировать рецидив заболевания могут орехи, пшеница, рыба. Аллергия возникает на какой-либо отдельный продукт, поэтому диета составляется индивидуально.

Применение медикаментозных препаратов

Лечение атопического дерматита проводится главным образом в домашних условиях. Показаниями для госпитализации ребенка являются обширные инфекционные процессы на коже, ухудшение общего состояния здоровья.

При назначении медикаментов учитывается стадия и форма атопического дерматита у ребенка, конкретные проявления, обширность поражения кожи, а также возраст. Принцип лечения ребенка заключается в очищении его организма от токсинов, устранении зуда, сухости, инфицирования и воспаления кожи. Для этого применяются медикаментозные средства различного действия.

Антигистаминные препараты

Устранение кожного зуда, особенно если он сочетается с бессонницей, аллергическим насморком, конъюнктивитом, производится с помощью антигистаминных препаратов, таких как супрастин, тавегил. Наиболее безопасными для детей считаются препараты зиртек и эриус, которые не вызывают привыкания. Они выпускаются в различных удобных для детей формах (в виде сиропов, капель, микстур и таблеток). Курс лечения составляет 3-4 месяца.

Снижение чувствительности к аллергенам проводится с помощью гипосенсибилизирующих препаратов, таких как фенистил, гистан.

Седативные средства

В качестве успокаивающих препаратов назначаются глицин, персен, а также капли на основе экстрактов пиона, валерианы.

Детоксикация организма

Используются средства, которые способны поглощать молекулы токсинов и аллергенов. Детям дают таблетки активированного угля, а также энтеросгель, полифепан.

Антисептики

Очищение кожи проводится с помощью растворов мирамистина, хлоргексидина, перекиси водорода или 1-2% раствора этилового спирта. Обработка проводится для предотвращения развития бактериальных процессов на коже.

В качестве средств антисептического действия используют дерматоловую, фурацилиновую, ксероформную мази, а также сульфаргин, дермазин, диоксидин, бепантен. Эти бактерицидные мази снимают воспаление, ускоряют заживление, активизируют рост новых клеток. Обработку кожи производят 1-2 раза в день.

Противогрибковые и противовирусные препараты

При обнаружении грибкового заболевания кожи на фоне атопического дерматита пораженные участки смазывают антигрибковыми кремами (клотримазол, пимафуцин). При герпесе применяется ацикловир в виде мазей и таблеток для приема внутрь.

Антибиотики

Такая терапия проводится только при бактериальном поражении кожи. Для лечения используются мази, содержащие антибиотики (левомеколь, фуцидин, линкомициновая, эритромициновая и другие).

Применяются также антибиотики в таблетках (например, эритромицин).

Противовоспалительное лечение

Стероидные мази. При лечении детей от дерматита, сопровождающегося обширным воспалением кожи, назначаются мази и кремы, содержащие гормоны (лоринден, элоком, акридерм). Их действие основано на способности подавлять выработку белков, усиливающих чувствительность кожи к аллергенам.

Такие мази можно применять строго по назначению врача и короткими курсами, так как у них много побочных действий (снижение иммунитета, атрофия кожи и другие). Их применение нельзя прекращать резко, так как это может привести к повторному заболеванию в еще более тяжелой форме. Средства отличаются разной активностью (слабой, умеренной и сильной). Лечение начинают с применения препаратов слабого действия и только при их неэффективности переходят к более сильным.

В первые дни применяется мазь в чистом виде. По мере улучшения состояния производится его плавная отмена в течение 6 дней следующим образом:

1. В 1-2 день разбавляют мазь детским кремом в соотношении 1:1.
2. На 3-4 день – в соотношении 1:2.
3. На 4-6 день – в соотношении 1:3.

После этого использование мази прекращают. Если возникает необходимость повторного лечения, применяют мазь с другим гормоном. Смазывание производят утром и вечером.

Негормональные противовоспалительные средства. Они применяются при несложных формах атопического дерматита. Такими средствами являются ихтиоловая, цинковая мазь, березовый деготь, а также заживляющие мази и спреи бепантен, пантенол, солкосерил.

Устранение дисбактериоза

Применяются препараты, содержащие полезные лактобактерии, которые позволяют нормализовать работу кишечника, ускорить обмен веществ и выведение токсинов и аллергенов из организма (линекс, пробифор).

Улучшение работы поджелудочной железы

Назначаются креон, мезим, содержащие ферменты, необходимые для нормального переваривания и усвоения пищи. Применяются также желчегонные средства, в качестве которых детям можно давать экстракт плодов шиповника, экстракт кукурузных рылец. Лечение этими средствами проводят в течение 2 недель.

Другие виды лечения атопического дерматита

Применение витаминов и фитопрепаратов при атопическом дерматите у детей может усилить его проявления, поэтому их назначают только по индивидуальным показаниям.

Физиотерапия

С 3-4 летнего возраста используются такие методы облегчения симптомов атопического дерматита, как электросон (усыпление ребенка путем воздействия на центры головного мозга токов низкой частоты), а также массаж пузырьками углекислого газа (углеродные ванны), грязелечение, бальнеотерапия.

Народные методы лечения

Для устранения зуда, воспаления и раздражения при кожной аллергии в народной медицине активно используются ванны с чередой и ромашкой . Для того чтобы ребенок меньше нервничал и спокойнее спал, рекомендуется добавлять в воду для купания отвары хмеля, валерианы, душицы, пустырника. При этом 2 ст. л. травы варят в 1 стакане воды 10 минут, процеживают и выливают в ванночку с водой. Применять средства нельзя, если у ребенка имеется аллергия на растения.

Снять зуд помогает ванна с добавлением крахмала (на детскую ванночку берут 50 г крахмала, растворяют в горячей воде и смешивают с водой для купания).

Хорошим заживляющим, противовоспалительным действием обладают сок алоэ, картофеля.

Для смазывания пораженной кожи можно использовать мазь следующего состава: молоко, рисовый крахмал и глицерин (берут по 1 ч. л. компонентов).

Видео: Уход за кожей ребенка, больного атопическим дерматитом

Специалисты-аллергологи подчеркивают необходимость особого подхода к уходу за кожей ребенка, страдающего таким заболеванием. Не рекомендуется использовать мыло и шампуни, содержащие красители и ароматизаторы. Кожу ребенка можно только промокнуть мягким полотенцем из хлопка, а затем обязательно смазать увлажняющим кремом. Чтобы малыш не расчесывал болячки, ему коротко стригут ногти.

При проведении любой вакцинации ребенку, у которого имеется подобное заболевание, необходимо давать антигистаминные препараты. За неделю до прививки и в течение недели после нее из питания должны быть полностью исключены продукты-аллергены.

Атопический дерматит у детей и взрослых - довольно неприятное кожное заболевание, имеющее хроническую форму течения.

Чаще всего, дерматит проявляется еще в младенчестве и приносит немало неприятностей как для физического, так и морального здоровья ребенка.

Первые проявления. На коже возникают очаги в виде покраснения и шелушения кожи, сопровождаемые интенсивным зудом, вне зависимости от времени суток. При атопическом дерматите ребенок может расчесывать зудящие участки до крови.

Участки поражения не имеют четкой формы, чаще всего появляются в локтевых и коленных сгибах, ягодицах, животе, лице.

В запущенной форме появляются мокнущие элементы, вылечить которые не так просто. С возрастом кожа может утолщаться и трескаться, грубеть, оставлять рубцы на коже.

Атопический дерматит не диагностируется только визуальным осмотром, так как этиология заболевания схожа с другими кожными болезнями (нейродермит , аллергия, крапивница, псориаз и экзема).

Диагноз кожного заболевания должен быть подтвержден соответствующим обследованием у дерматолога, включающим в себя:

• общий анализ крови
• определение уровня иммуноглобулина Е
• УЗИ органов брюшной полости
• исследование состояния желудочно-кишечного тракта
• пробы на различные виды аллергенов, исследование эндокринной системы.

После диагностики специалист назначит схему лечения атопического дерматита.

Причины атопического дерматита

Людям, которым поставили диагноз «атопический дерматит» следует понимать, что высыпания на коже являются неким сигналом, что в организме произошел сбой, нарушения работы внутренних органов. Довольно часто допускается ошибка: усиленно лечат внешние проявления - шелушащиеся и мокнущие пятна, оставляя без внимания истинную причину неприятностей. Но выявить причину заболевания просто необходимо, иначе борьба с дерматитом будет похожа на борьбу с ветряными мельницами: старые зудящие пятна проходят, и их тут же сменяют новые.

Причин атопического дерматита может быть несколько: заболевания желудочно-кишечного тракта, глистные инвазии, гормональные расстройства, болезни щитовидной железы и др. Важно как можно раньше установить истинную причину и направить силы на ее устранение.

Чрезмерно сухая кожа атопика требует правильного ухода за ней.

1. Поскольку заболевание связано с общей сухостью кожи, то ее необходимо увлажнять и питать специальными гипоаллергенными средствами, мазями, которые назначит специалист.

2. Купаться больным даже в периоды обострения заболевания необходимо, но при этом не использовать мочалки и мыло. Лучше воспользоваться мягким средством с нейтральным уровнем PH.

3. Ни в коем случае не следует вытирать воспаленную кожу, нужно лишь промокнуть ее полотенцем. После купания необходимо нанести увлажняющие и смягчающие средства.

4. Во время купания не используйте отвары трав, марганцовку, которые нещадно сушат кожу. В воду можно добавлять только средства, способные увлажнить кожу. Нередко врачи рекомендуют больным купаться в кипяченой воде, но можно и просто отстаивать воду.

5. Солнечные ванны могут оказывать благотворное влияние на состояние кожи атопика, особенно в сочетании с морской водой.

Многие больные отмечают, что в летний период наступает период ремиссии. В холодное же время года перед выходом на улицу кожу необходимо защитить от воздействия мороза и ветра.

В период ремиссии заболевания также требуется тщательный уход, направленный на борьбу с сухостью кожи.

Диета при атопическои дерматите

Назначение диеты. Чтобы уменьшить внешние проявления на коже, необходимо постоянно следить за питанием больного. Нужно исключить все продукты, являющиеся сильными аллергенами: мед, орехи, шоколад, кофе, какао, цитрусовые, алкоголь, красные ягоды, куриное яйцо.

Для выявления индивидуальной непереносимости тех или иных продуктов питания необходимо вести пищевой дневник . Следите за реакцией организма после приема пищи. Исключайте те продукты, после которых покраснения на коже и зуд усилился.

Индивидуальную диету может назначить ваш лечащий врач.

Дополнительные вопросы, как лечить атопический дерматит, Вы можете задать на консультации в медицинском центре "Практикум" в Челябинске.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ АЛЛЕРГОЛОГОВ И КЛИНИЧЕСКИХ ИММУНОЛОГОВ

ДЕТЯМ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

Главный внештатный специалист педиатр Минздрава России Академик РАН А.А. Баранов

Главный внештатный детский специалист аллерголог-иммунолог Минздрава России Член-корреспондент РАН Л.С. Намазова-Баранова

МЕТОДОЛОГИЯ.............................................................................................................
ОПРЕДЕЛЕНИЕ..............................................................................................................
МКБ-10 .............................................................................................................................
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.......................................................................................................
КЛАССИФИКАЦИЯ......................................................................................................
ДИАГНОСТИКА.............................................................................................................
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.........................................................................................
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.....................
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ............................................................................................
ЛЕЧЕНИЕ.......................................................................................................................
ФАРМАКОТЕРАПИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА.......................................
СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ............................................................................................
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ......................................................................
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА............................................................................................
ВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ С АтД............................................................................................
ПРОГНОЗ.......................................................................................................................

Данные клинические рекомендации подготовлены, рассмотрены и утверждены на заседании Исполкома профессиональной ассоциации детских врачей Союза педиатров России на XVII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 15 февраля 2014г.; согласованы в июле 2014г. с главным внештатным специалистом по дерматовенерологии и косметологии Минздрава России академиком РАН Кубановой А.А., актуализированы. Утверждены на XVIII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 14 февраля 2015г.

Состав рабочей группы: акад. РАН Баранов А.А., чл-корр. РАН Намазова-Баранова Л.С., акад. РАН Хаитов Р.М., чл-корр. РАН Кубанова А.А., проф., д.м.н. Ильина Н.И., проф., д.м.н. Курбачева О.М., проф., д.м.н. Новик Г.А., проф., д.м.н. Петровский Ф.И., проф., д.м.н. Мурашкин Н.Н., к.м.н. Вишнева Е.А., к.м.н. Селимзянова Л.Р., к.м.н. Алексеева А.А.

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств:

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

консенсус экспертов;

прилагается).

	Таблица 1.
	Описание
доказательств
	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных
	контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических
	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском
	систематических ошибок.
	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок.
	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных
	исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных
	исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и
	средней вероятностью причинной взаимосвязи.
	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со
	средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью
	причинной взаимосвязи.
	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов
	смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи.
	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев).
	Мнение экспертов.

Методы, использованные для анализа доказательств:

систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в

каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.

Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств : заполнялись авторами клинических рекомендаций.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

	Таблица 2.
	Описание
	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую
	применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов
	применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
	Экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+.
	применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
	Экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++.
	Доказательства уровня 3 или 4;
	Экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Внешняя экспертная оценка.

Внутренняя экспертная оценка.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности.

Консультация и экспертная оценка

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

1+,1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики – good practice points (GPPs)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Атопический дерматит - мультифакториальное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением и возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения. Атопический дерматит (АтД) в типичных случаях начинается в раннем детском возрасте, может продолжаться или рецидивировать в зрелом возрасте, значительно нарушает качество жизни больного и членов его семьи. В большинстве случаев развивается у лиц с наследственной предрасположенностью и часто сочетается с другими формами аллергической патологии, такими как бронхиальная астма (БА), аллергический ринит (АР), аллергический конъюнктивит, пищевая аллергия (ПА).

L20 - Атопический дерматит.

L20.8 - Другие атопические дерматиты.

L20.9 - Атопический дерматит неуточненный.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Атопический дерматит (АтД) встречается во всех странах, у лиц обоего пола и в разных возрастных группах. К настоящему времени распространенность АтД в детской популяции США достигла 17,2%, у детей в Европе - 15,6%, а в Японии - 24%, что отражает неуклонный рост частоты выявления АтД в течение последних трех десятилетий (J. Spergel et al., 2003). Частота АтД значительно выше у жителей экономически развитых стран, заболеваемость АтД существенно повышается у мигрантов из развивающихся стран в развитые (Williams H. C. et al., 1995).

Распространенность симптомов АтД в различных регионах Российской Федерации составила от 6,2 до 15,5%, по результатам стандартизированного эпидемиологического исследования ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood - Международное исследование астмы и аллергии у детей). Повторные исследования (через 5 лет) распространенности симптоматики АтД в рамках этой программы демонстрируют увеличение данного показателя в 1,9 раза в детской популяции РФ. Комитетом экспертов по астме и аллергии Европейского бюро ВОЗ в последние годы была разработана программа GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network - Глобальная сеть по аллергии и астме в Европе).

Исследование распространенности аллергических болезней среди подростков от 15 до 18 лет (GA2LEN) позволило аккумулировать наиболее достоверные данные по распространенности аллергии у российских детей подросткового возраста. В двух центрах (Москва и Томск, РФ) было проведено одномоментное параллельно-групповое исследование в сплошной выборке детей в возрасте от 15 до 18 лет. Наличие симптомов болезни по данным исследования было

выявлено у 33,35% подростков, распространенность атопического дерматита по результатам анкет составила 9,9%, верифицированный диагноз - у 6,9% участников исследования. Среди респондентов с текущей заболеваемостью АтД доля девочек в 1,6 раз выше по сравнению с лицами мужского пола (р = 0,039). Результаты наблюдения свидетельствуют о значительных расхождениях с данными официальной статистики по атопическому дерматиту в детской популяции (на 2008 г. в Москве официальная заболеваемость АтД составляла 1,3% - в 5 раз меньше, чем показало исследование).

ПАТОГЕНЕЗ

В основе патогенеза атопического дерматита лежит иммунозависимое воспаление кожи на фоне активации Th2 клеток, что сопровождается повышением ее чувствительности к внешним и внутренним раздражителям. При хронизации процесса помимо сохраняющейся активности Th2 клеток в воспалительный процесс включаются Th1, Th17 и Th22 клетки.

При АтД установлено важное значение нарушений эпидермального барьера, увеличения сухости и трансэпидермальной потери воды, что создает возможность поступления аллергенов трансдермально с вовлечением механизмов, приводящих к повреждению кожи и способствующих ранней сенсибилизации организма и инициации воспаления.

В патогенезе АтД имеет место генетически детерминированное повреждение кожного барьера, опосредованное нарушением процессов кератинизации, вследствие дефекта синтеза структурообразующих белков и изменения липидного состава кожи. В результате происходит нарушение формирования нормального рогового слоя, что клинически проявляется выраженной сухостью.

Несомненно, что в развитии воспаления при АтД определенную роль играют нейропептиды и провоспалительные цитокины, высвобождающиеся из кератиноцитов в результате зуда кожи.

Проведенные генетические исследования показали, что АтД развивается у 82% детей, если оба родителя страдают аллергией, преимущественно на первом году жизни ребенка; у 59%

Если только один из родителей имеет АтД, а другой имеет аллергическую патологию дыхательных путей, у 56% - если только один родитель страдает аллергией, у 42% - если родственники первой линии имеют симптомы АтД.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятой классификации АтД нет. Рабочая классификация атопического дерматита предложена Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) в 2002 г. Она удобна для практических врачей, отражает возрастную динамику, клиникоморфологические формы, тяжесть и стадии течения болезни (табл. 3).

		Таблица 3.
	Рабочая классификация атопического дерматита у детей
Возрастные периоды		Младенческая (с 1 мес до 1 г. 11 мес.)
		Детская (с 2 лет до 11 лет 11 мес.)
		Подростковая (старше 12 лет)
		Обострение
		Ремиссия неполная
		Ремиссия
Клинические формы		Экссудативная
		Эритемато-сквамозная
		Эритемато-сквамозная с лихенификацией
		Лихеноидная
		Пруригинозная

Тяжесть течения		Легкое течение
		Среднетяжелое
Распространенность		Ограниченный
процесса		Распространенный
		Диффузный
Клинико-этиологические		С пищевой сенсибилизацией
варианты		С грибковой сенсибилизацией
		С клещевой/бытовой сенсибилизацией
		С пыльцевой сенсибилизацией
	ДИАГНОСТИКА

Диагностика атопического дерматита основывается преимущественно на клинических данных. Объективных диагностических тестов, позволяющих подтвердить диагноз, в настоящее время не существует. Обследование включает тщательный сбор аллергоанамнеза, оценку распространенности и тяжести кожного процесса, а также аллергологическое обследование.

Диагностические критерии АтД

Основные критерии

Зуд кожи.

Типичная морфология высыпаний и локализация:

- дети первых лет жизни: эритема, папулы, микровезикулы с локализацией на лице и разгибательных поверхностях конечностей;

- дети старшего возраста: папулы, лихенификация симметричных участков сгибательных поверхностей конечностей.

Ранняя манифестация первых симптомов.

Хроническое рецидивирующее течение.

Наследственная отягощенность по атопии.

Дополнительные критерии (помогают заподозрить атопический дерматит, но являются неспецифическими):

реакции немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами;

ладонная гиперлинейность и усиление рисунка («атопические» ладони);

стойкий белый дермографизм;

экзема сосков;

рецидивирующий конъюнктивит;

продольная суборбитальная складка (линия Денни–Моргана);

периорбитальная гиперпигментация;

кератоконус (коническое выпячивание роговицы в ее центре).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обычно манифестация АтД у детей происходит на первом году жизни. Заболевание проходит в своем развитии три стадии, которые могут быть разделены периодами ремиссии или переходить одна в другую.

Младенческая стадия АтД формируется у детей с периода новорожденности до двух лет и характеризуется острым воспалением кожи с высыпаниями на коже папул и микровезикул с выраженной экссудацией и мокнутием (экссудативная форма) . Локализация высыпаний - преимущественно на лице, реже - на голени и бедрах. При этом на фоне гиперемии и экссудации, инфильтрации и отека отдельных участков кожи выявляются микровезикулы с

серозным содержимым, вялой покрышкой, быстро вскрывающиеся с образованием «экзематозных колодцев». Экзематозные папулы и микровезикулы - проявления острого воспалительного процесса, представляют собой бесполостные ограниченные образования в виде мелких узелков (до 1 мм), слегка возвышающихся над уровнем кожи, округлой конфигурации, мягкой консистенции, обычно фокусные, иногда сгруппированные и быстро эволюционирующие. Кроме того, отмечается выраженный зуд и жжение кожи, болезненность и чувство напряжения. Больной ребенок расчесывает кожу, вследствие чего очаги покрываются серозно-кровянистыми корочками, а при присоединении вторичной инфекции - серозно- кровянисто-гнойными корочками. Расположение очагов поражения кожи симметричное.

При ограниченных формах подобные высыпания локализуются чаще на лице в области щек, лба и подбородка, за исключением носогубного треугольника, и симметрично на кистях рук.

При распространенных, диссеминированных формах АтД отмечается поражение кожи туловища, конечностей, преимущественно их разгибательных поверхностей.

У 30% больных АтД характерны гиперемия, инфильтрация и легкое шелушение кожи без экссудации, которые служат проявлениями эритематосквамозной формы болезни . Эритематозные пятна и папулы в типичных случаях сначала появляются на щеках, лбу и волосистой части головы и сопровождаются зудом. Обычно эритема усиливается вечером и почти не определяется в утренние часы.

Детская стадия АтД формируется у детей в возрасте от 2 до 12 лет, может следовать за младенческой стадией без перерыва и продолжается обычно до подросткового возраста. При этом на коже менее выражены экссудативные очаги, характерные для младенческой фазы, отмечается ее значительная гиперемия, выраженная сухость и подчеркнутый рисунок, утолщение складок и гиперкератоз, складчатый характер поражений. Наличие этих элементов определяется как эритематосквамозная форма АтД с лихенизацией . В дальнейшем на поверхности кожи преобладают лихеноидные папулы и очаги лихенификации с типичной локализацией в складках кожи. Высыпания локализуются чаще всего в локтевых, подколенных, ягодичных складках, на коже сгибательных поверхностей локтевых и лучезапястных суставов, тыльной поверхности шеи, кистей и стоп. При этом отмечаются высыпания в виде лихеноидных папул, обильное шелушение, множественные расчесы и трещины кожи - эти проявления определяют как лихеноидную форму АтД .

В этой стадии АтД характерно поражение кожи лица, определяемое как «атопическое лицо», проявляющееся гиперпигментацией век с подчеркнутыми складками, шелушением кожи век и вычесыванием бровей. У всех этих больных определяется очень характерный упорный и мучительный зуд кожи, особенно выраженный по ночам.

Подростковая стадия АтД наблюдается у детей в возрасте старше 12 лет и характеризуется резко выраженной лихенизацией, сухостью и шелушением, преимущественными поражениями кожи лица и верхней части туловища и непрерывно рецидивирующим течением. Эта стадия начинается в период полового созревания и часто продолжается в зрелом возрасте. Преобладает поражение сгибательных поверхностей в области естественных складок, лица и шеи, плеч и спины, тыльной поверхности кистей рук, ступней, пальцев рук и ног. Высыпания характеризуются сухими, шелушащимися эритематозными папулами и бляшками и образованием больших лихенифицированных бляшек при хронических очагах поражения кожи. Значительно чаще, чем в предыдущей возрастной группе, наблюдаются поражения кожи лица и верхней части туловища.

У подростков может наблюдаться пруригинозная форма АтД, которая характеризуется сильнейшим зудом и множественными фолликулярными папулами, плотной консистенции, шаровидной формы с многочисленными рассеянными экскориациями на поверхности папул. Эти высыпания сочетаются с выраженной лихенизацией с типичной для этого возраста локализацией на сгибательных поверхностях конечностей.

По распространенности воспалительного процесса на коже различают: АтД ограниченный - с локализацией преимущественно на лице и площадью поражения кожи не

более 5–10%; АтД распространенный - с площадью поражения от 10 до 50%; АтД диффузный - с обширным поражением более 50% поверхности кожных покровов.

По стадиям течения АтД выделяют: обострение, неполную ремиссию и ремиссию.

Оценка тяжести клинических проявлений

Оценка тяжести АтД у детей с учетом клинических проявлений представлена в табл. 4.

Таблица 4.

Оценка тяжести атопического дерматита по степени выраженности клинических проявлений

Легкое течение	Среднетяжелое течение	Тяжелое течение
Ограниченные участки	Распространенный характер	Диффузный характер поражения кожи
поражения кожи,	поражения кожи с умеренной	с выраженной
слабая эритема	экссудацией, гиперемией	экссудацией, гиперемией
или лихенизация,	и/или лихенизацией,	и/или лихенизацией,
слабый зуд кожи,	умеренный зуд, более частые	постоянный сильный зуд
редкие обострения -	обострения (3–4 раза в год)	и практически непрерывное
1–2 раза в год	с короткими ремиссиями	рецидивирующее течение

Оценку тяжести клинических проявлений АтД проводят по шкалам: SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), EASY (Eczema Area and Severity Index), SASSAD (Six Area Six Sign Atopic Dermatitis Severity Score).

В России наиболее широкое распространение получила шкала SCORAD (рис. 1), которая используется специалистами для оценки эффективности лечения и динамики клинических проявлений АтД.

Параметр А

Распространенность кожного процесса - площадь пораженной кожи (%), которую рассчитывают по правилу «девятки» (см. рис. 1). Для оценки также можно использовать правило «ладони» (площадь ладонной поверхности кисти принимают равной 1% всей поверхности кожи).

Параметр В

Для определения интенсивности клинических проявлений подсчитывают выраженность 6 признаков (эритема, отек/папулы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость кожи). Каждый признак оценивают от 0 до 3 баллов (0 - отсутствует, 1 - слабо выражен, 2 - выражен умеренно, 3 - выражен резко; дробные значения не допускаются). Оценку симптомов проводят на участке кожи, где они максимально выражены. Общая сумма баллов может быть от 0 (кожные поражения отсутствуют) до 18 (максимальная интенсивность всех 6 симптомов). Один и тот же участок пораженной кожи можно использовать для оценки выраженности любого количества симптомов.

А. Площадь поверхности отдельных участков тела (оценивается врачом)

Площадь проявлений атопического дерматита на отдельных участках тела

Участки тела	Площадь поражения
Передняя поверхность головы (4,5%)
Задняя поверхность головы (4,5%)
Передняя поверхность туловища (18%)
Задняя поверхность туловища (18%)
Гениталии (1%)
Передняя поверхность левой руки (4,5%)
Задняя поверхность левой руки (4,5%)
Передняя поверхность правой руки (4,5%)
Задняя поверхность правой руки (4,5%)
Передняя поверхность левой ноги (9%)
Задняя поверхность левой ноги (9%)
Передняя поверхность правой ноги (9%)
Задняя поверхность правой ноги (9%)
Показатель А = _______________
В. Интенсивность клинических проявлений (оценивается врачом)
Оценка клинических проявлений АтД
Клинические проявления	Оценка в баллах
				Способ оценки
Отек или папулезность
Мокнутье/корки			0= отсутствие проявлений
			1=легкие проявления
Лихенификация			2=умеренные проявления
			3= тяжелые проявления
Показатель В = ________________

С. Выраженность субъективных симптомов (оценивается пациентом)

Отсутствие зуда

Очень сильный зуд

Отсутствие нарушения сна

Очень сильное нарушение сна

Лечение АтД должно быть комплексным и патогенетическим, включающим элиминационные мероприятия, диету, гипоаллергенный режим, местную и системную фармакотерапию, коррекцию сопутствующей патологии, обучение больного, реабилитацию. Объем терапии при АтД определяется выраженностью клинических проявлений (Приложение Г3.).
 Лечение атопического дерматита должно быть направлено на достижение следующих целей: уменьшение клинических проявлений заболевания, снижение частоты обострений, повышение качества жизни больных и предотвращение инфекционных осложнений.

3,1 Консервативное лечение.

 Наружная терапия является обязательной и важной частью комплексного лечения АтД. Она должна проводиться дифференцированно с учетом патологических изменений кожи. Целью наружной терапии АтД является не только купирование воспаления и зуда, но и восстановление водно-липидного слоя и барьерной функции кожи, а также обеспечение правильного и ежедневного ухода за кожей.
 Местные глюкокортикостероиды.
  Местные глюкокортикостероиды (МГК) рекомендуются как средства первой линии для лечения обострений атопического дерматита, а также препараты стартовой терапии при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания.
А).
  В настоящее время нет точных данных относительно оптимальной частоты аппликаций, продолжительности лечения, количеств и концентрации используемых МГК для лечения атопического дерматита. Рекомендуется определять исходя из особенностей активного вещества, используемыми в конкретном препарате.
 (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств. С).
  Не существует четких доказательств преимущества нанесения МГК 2 раза в сутки по сравнению с однократным нанесением. Рекомендуется кратность нанесения МГК определяеть особенностями фармакокинетики стероида.
 (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств. А).
 Комментарии. Например, метилпреднизолона ацепонат и мометазона фуроат следует применять 1 раз в сутки, флутиказон - 1–2 раза в сутки, бетаметазон, преднизолон и гидрокортизона 17-бутират - 1–3 раза в сутки, гидрокортизон - 2–3 раза в сутки.
 Назначение коротких курсов (3 дня) сильнодействующих МГК у детей столь же эффективно, как и длительное применение (7 дней) слабых МГК.
  Не рекомендуется разведение официнальных топических МГК индифферентными мазями при наружной терапии АтД, так как такое разведение не снижает частоту появления побочных эффектов, но сопровождается значимым снижением терапевтической эффективности местных МГК.
 (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств. А).
  При существенном уменьшении интенсивности клинических проявлений заболевания рекомендуется постепенное уменьшение кратности и частоты нанесения МГК. Применение местных комбинированных препаратов ГКС и антибиотиков не имеет преимуществ перед МГКА (при отсутствии инфекционного осложнения).
 Комментари. Риск развития местных побочных эффектов терапии МГК (стрии, атрофия кожи, телеангиэктазии), особенно на чувствительных участках кожи (лицо, шея, складки), ограничивает возможность длительного применения местных МГК при АтД.
  Ограничено применение местных МГК на чувствительные участки кожи.
  Кортикостероиды лучше абсорбируются в областях воспаления и шелушения, чем нормальной кожи, и значительно легче проникают через тонкий роговой слой у младенцев, чем через кожу детей подросткового возраста. Кроме того, анатомические области с тонким эпидермисом значительно более проницаемы для МГК.
 Анатомические различия во всасывании (в % от общей абсорбированной дозы со всей площади поверхности тела) таковы:
  Подошвенная поверхность ступни - 0,14 %;
  Ладонная поверхность - 0,83 %;
  Предплечье - 1,0 %;
  Кожа головы - 3,5 %;
  Лоб - 6,0 %;
  Область нижней челюсти - 13 %;
  Поверхность гениталий - 42 %.
 В зависимости от способности МГК связываться с цитозольными рецепторами, блокировать активность фосфолипазы А2 и уменьшать образование медиаторов воспаления, с учетом концентрации действующего вещества МГК по силе действия принято делить на классы активности (в Европе выделяют I–IV классы, в США – с I–VII классы; Приложение Г4):
 - очень сильные (класс IV);
 - сильные (класс III);
 - средние (класс II);
 - слабые (класс I).
 Общие рекомендации по использованию МГК у детей и другие факторы, влияющие на действие МГК и (Приложение Г5.).
  Топические МГК с антибактериальными и противогрибковыми свойствами рекомендуются пациентам с АтД, осложненным бактериальной или грибковой инфекцией кожи.
 (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств. А).
 Комментарии. Во избежание распространения грибковой инфекции на фоне антибиотикотерапии оправдано назначение комплексных препаратов, содержащих и бактериостатический, и фунгицидный компоненты (например, бетаметазона дипропионат + гентамицин + клотримазол, код АТХ D07XC01; натамицин + неомицин + гидрокортизон, Код ATX D07CA01) (Приложение Г6.). Существуют следующие аргументы к использованию комбинированных препаратов при лечении АтД, осложненного вторичным инфицированием:
  возможность эффективного лечения осложненных инфицированием аллергодерматозов, где использование монокомпонентных препаратов нежелательно;
  большая приверженность пациентов лечению из-за упрощения схемы (меньшее количество используемых одновременно препаратов);
  для атопического дерматита - возможность преодоления резистентности к ГКС, вызванной суперантигенами S. Aureus;
  уменьшение риска обострения процесса в начале лечения, когда из погибающих под воздействием антимикробного препарата микроорганизмов выделяется большое количество метаболитов, провоцирующих воспаление;
  для некоторых препаратов: увеличение продолжительности действия за счет вазоконстрикторного эффекта ГКС (антимикробный агент дольше остается в очаге, медленнее абсорбируется и метаболизируется).
 Следует отметить, что применение сильных фторированных стероидов, к которым относится бетаметазона дипропионат, в педиатрической практике нежелательно в силу высокого риска развития стероидных нежелательных лекарственных реакций. В частности, в США двухкомпонентный препарат, имеющий в составе бетаметазона дипропионат и клотримазол, разрешен к применению с 17 лет, а монокомпонентные препараты бетаметазона дипропионата имеют ограничение 12 лет. В связи с этим при лечении инфицированных поражений у детей, в особенности при их локализации на чувствительных участках кожи, предпочтительным является применение комбинированных препаратов, имеющих в составе слабый ГКС - гидрокортизон.
 Ингибиторы кальциневрина (ИК).
  Топические ингибиторы кальциневрина (местные иммуномодуляторы) включают пимекролимусж (Код ATX: D11AH02) в форме 1% крема и такролимусж,вк (Код ATX: D11AH01) в форме 0,03% и 0,1% мази. Пимекролимус рекомендован в наружной терапии легкого и среднетяжелого АтД у детей старше 3 месяцев. Такролимус применяется в виде 0,03% мази у детей старше 2 лет и в виде 0,1% мази (либо 0,03% мази) у пациентов старше 16 лет.
 (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств. А).
 Комментарии. Противовоспалительная активность такролимуса соответствует МГК III класса активности, а пимекролимуса - МГК I класса активности, в связи с чем пимекролимус показан для лечения легких и среднетяжелых форм АтД, а такролимус - среднетяжелых и тяжелых форм.
 Такролимусу и пимекролимусу свойственна низкая системная абсорбция; в отличие от МГК они не вызывает атрофии кожи и не влияют на функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Препараты могут использоваться в комбинации с МГК. После уменьшения симптомов тяжелого обострения МГК можно заменить на ингибитор кальциневрина, что позволяет избежать развития синдрома отмены, атрофии кожи, стероидных акне, особенно на лице. Ингибиторы кальциневрина обладают фунгистатическим действием в отношении большинства штаммов Malassezia spp.
  Такролимус является препаратом, разрешенным для длительной поддерживающей терапии АтД (средней степени тяжести и тяжелых форм) по схеме 2 раза в неделю в течение 12 месяцев и более у пациентов с частыми обострениями (свыше 4 эпизодов в год) с целью предупреждения новых обострений и продления периода ремиссии. Данная терапия рекомендована только тем пациентам, у которых ранее наблюдался ответ на лечение такролимусом по схеме 2 раза в день продолжительностью не более 6 недель (т. Е. Лечение привело к полному или почти полному разрешению кожного процесса). Применение мази такролимуса для поддерживающей терапии по схеме 2 раза в неделю позволяет продлить период ремиссии АтД в 6 раз по сравнению с лечением только обострений у детей и до 9 раз - у взрослых Через 12 месяцев поддерживающей терапии необходимо оценить динамику клинических проявлений и решить вопрос о целесообразности продолжения профилактического использования такролимуса.
 (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств. А).
 Комментарии. Учитывая механизм действия, нельзя исключить возможность местной иммуносупрессии, однако у пациентов, применяющих такролимус или пимекролимус, риск развития вторичных кожных инфекций ниже, чем у пациентов, получающих МГК. Пациентам, использующим топические ингибиторы кальциневрина, рекомендуют избегать активной инсоляции и использовать солнцезащитные средства.
 Общие рекомендации по применению топических ингибиторов кальциневрина (Приложение Г7.).
  У пациентов подросткового возраста с АтД среднетяжелого и тяжелого течения рекомендована тактика проактивной терапии - с использованием МГК (преимущественно средней силы) и ИК. Используется однократное нанесение в течение двух последовательных дней недели в течение 4 месяцев.
 Препараты на основе дегтя, нафталана, ихтиола, дерматола.
  Препараты на основе дегтя, нафталана, ихтиола, дерматола уступают по своей активности современным нестероидным средствам для лечения АтД, в настоящее время не рекомендуются для использования, однако, в некоторых случаях могут служить альтернативой МГК и ингибиторам кальциневрина. Медленное развитие их противовоспалительного действия и выраженный косметический дефект также ограничивает широкое применение.
 Комментарии. Следует учитывать данные о возможном риске канцерогенного эффекта дериватов дегтя, что основано на исследованиях профессиональных заболеваний у лиц, работающих с компонентами дегтя.
 Активированный пиритион цинка.
  Рекомендовано использовать активированный пиритион цинка (0,2% аэрозоль, 0,2% крем и 1% шампунь) (нестероидный препарат с широким спектром фармакологических эффектов), его применении снижается количество расширенных сосудов, плотность периваскулярного инфильтрата, нормализуется структура рогового слоя, снижается колонизация кожи грибами, в первую очередь Malassezia furfur, а также S. Aureus.
 (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств. С).
 Комментарии. Препарат может применяться у детей от 1 года, допускается использование на всех участках тела без ограничений по площади. Крем наносят 2 раза в день, возможно применение окклюзионных повязок. Аэрозоль используют в случаях выраженного мокнутия, распыляют с расстояния 15 см 2–3 раза в день. Однако, длительное использование препарата может сопровождаться снижением эффективности.
 Антисептики.
  Антисептики рекомендуется применять в комплексной терапии атопического дерматита, однако доказательств их эффективности, подтвержденных рандомизированными контролируемыми исследованиями, нет.
 (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств. С).
  Увлажняющие и смягчающие средства рекомендуются в комплексной терапии атопического дерматита, так как восстанавливают целостность водно-липидного и рогового слоев эпидермиса, улучшают барьерную функцию кожи (корнеотерапия), обладают также МГК-сберегающим эффектом и используются для достижения и поддержания контроля над симптомами заболевания.
 (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств. А).
 Комментарии. Эти средства наносятся на кожу регулярно, ежедневно, не менее двух раз в день, в том числе после каждого мытья или купания, как на фоне применения МГК и ингибиторов кальциневрина, так и в период ремиссии АтД, когда отсутствуют симптомы заболевания. Эти средства питают и увлажняют кожу, уменьшают сухость и снижают зуд.
 Мази и кремы более эффективно восстанавливают поврежденный гидролипидный слой эпидермиса, чем лосьоны. Максимальная продолжительность их действия составляет 6 ч, поэтому аппликации питательных и увлажняющих средств должны быть частыми. Каждые 3–4 недели необходима смена питательных и увлажняющих средств для предотвращения явлений тахифилаксии.
 К таким питательным и увлажняющим средствам относятся традиционные (индифферентные) и современные средства лечебной дерматологической косметики (Приложение Г8.).
 Традиционные средства, особенно на основе ланолина или растительных масел, имеют ряд недостатков: создают водонепроницаемую пленку и часто вызывают аллергические реакции. Поэтому более перспективными являются современные средства лечебной дерматологической косметики, основанные на использовании специфичных, сбалансированных и тщательно подобранных компонентов. Современные средства для восстановления эпидермального барьера имеют в составе физиологические липиды, родственные липидам эпидермиса человека.
 Важно отметить, что прежняя устаревшая установка, запрещающая купание детей при АтД, и особенно при обострении заболевания, является неправильной. Наоборот, ежедневное купание (использование ванн лучше, чем душ!) активно гидратирует, очищает, обеспечивает лучший доступ лекарственных средств и улучшает функции эпидермиса.
 Для очищения кожи целесообразно использовать ежедневные непродолжительные прохладные ванны (10 мин) с мягкой моющей основой с рН 5,5, не содержащей щелочи. При очищении кожи не следует ее растирать. После купания рекомендуется только промокнуть поверхность кожи, не вытирая ее досуха.
 Системная терапия.
 Антигистаминные препараты.
  Антигистаминные препараты рекомендуются для лечения больных атопическим дерматитом, хотя достоверные исследования об эффективности антигистаминных препаратов второго поколения, не обладающих седативных эффектом, в лечении больных атопическим дерматитом отсутствуют.
 (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств. С).
 Комментарии. Терапевтическая ценность антигистаминных препаратов первого поколения заключается главным образом в их седативных свойствах за счет нормализации ночного сна и уменьшения интенсивности зуда.
 Антигистаминные препараты 1-го поколения.
  Антигистаминные препараты 1-го поколения не рекомендованы для постоянно и длительного использования, могут применяться лишь при обострении АтД короткими курсами на ночь для уменьшения зуда (сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – С).
 Комментарии. Антигистаминные препараты 1-го поколения лишь на 30% блокируют Н1-рецепторы, обладают выраженным нежелательным седативным эффектом, так как из-за высокой липофильности легко проникают через гематоэнцефалический барьер и вызывают блокаду Н1 - и М-рецепторов центральной нервной системы. Назначение этих препаратов может усиливать вялость и сонливость, ухудшает концентрацию внимания, их длительное и регулярное применение может способствовать нарушениям когнитивных функций у детей. Кроме того, из-за М-холинолитического (атропиноподобного) действия эти препараты не рекомендуется назначать детям при сочетании АтД с БА или аллергическим ринитом.
 Антигистаминные препараты 2-го поколения (Приложение Г9. ).
  Антигистаминные препараты 2-го поколения могут быть рекомендованы для устранения не только ночного, но и дневного зуда.
 (сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств. С).