Диафизарные переломы костей предплечья клиника диагностика. Перелом предплечья

При падении человек инстинктивно пытается себя защитить, выставляя вперед согнутую или выпрямленную руку. Таким образом, максимальная сила удара приходится на верхнюю конечность, возникает перелом костей предплечья. Травма часто сопровождается смещением отломков, также существует риск повреждения нервов или сосудов. При переломе нарушаются функции почти всей верхней конечности, поскольку кости предплечья берут участие в формировании локтевого и лучезапястного сустава. Данный вид травм встречается в любом возрасте как среди женщин, так и среди мужчин. Потому необходимо знать основные симптомы, причины возникновения перелома, чтобы вовремя оказать первую помощь.

Предплечье – довольно сложная часть тела, она состоит из локтевой и лучевой кости, которые соединены между собой специальной мембраной. Между костными структурами проходят нервы и кровеносные сосуды. Также в состав предплечья по тылу и ладонной поверхности входит большое количество мышц, что обеспечивают движения кисти.

Кости имеют трубчатое строение, расположены параллельно друг другу. Если повернуть руку ладонью вперед, с внутренней стороны находится локтевая кость, ее воображаемым продолжением является мизинец. Лучевая кость расположена снаружи со стороны большого пальца.

Особенности строения необходимо учитывать для определения вида перелома, его локализации. Каждая из костей предплечья состоит из следующих частей:

• проксимальный эпифиз образует локтевой состав;
• диафиз представляет собой длинную среднюю часть кости. Еще данный участок называют телом;
• дистальный (нижний) эпифиз является местом соединения предплечья и кисти. В этом месте чаще всего возникает перелом лучевой кости, так как в дистальном отделе она истончается.

Причины

Переломы предплечья в большинстве случаев имеют травматическое происхождение. Целостность кости нарушается под действием большой силы. Основная причина травмы – падение на вытянутую или согнутую в локте руку. Намного реже перелом возникает вследствие удара тяжелым предметом, падения с высоты. Сочетанные повреждения могут возникать во время ДТП.

Отдельную группу составляют патологические травмы. Нарушения минерального обмена, гормональные или возрастные изменения, метастатические поражения являются причиной повышенной ломкости костей. Незначительные удары, падения в таком случае приводят к повреждениям. Патологические травмы встречаются редко, они составляют менее 5% от всех переломов предплечья.

Классификация

Для постановки диагноза и выбора оптимального метода лечения необходимо учитывать тип перелома, его локализацию. Выделяют изолированное повреждение локтевой или лучевой кости, также возможна травма обеих костей одновременно.

В зависимости от расположения линии перелома существуют следующие виды повреждений:

• перелом верхнего предплечья возникает при падении на согнутую руку. Максимальная сила удара приходится на локтевой сустав. В тяжелых случаях травмируется дистальный отдел плечевой кости;
• при переломе диафиза риск смещения отломков довольно высокий. Как правило, линия повреждения проходит через лучевую и локтевую кость одновременно. Не исключены изолированные травмы;
• перелом нижней трети предплечья связан с падением на вытянутую руку. В большинстве случаев страдает наиболее уязвимая часть – дистальный отдел лучевой кости.

Кости предплечья образуют два сустава: локтевой и лучезапястный. Каждый из них имеет суставную капсулу. Если линия перелома проходит внутри капсулы, повреждения называются внутрисуставными, за ее пределами – внесуставными.

Для врачей важную роль играет целостность кожных покровов. Это первая вещь, на которую доктор обращает внимание при осмотре пациента. Открытый перелом предплечья – опасное состояние, первая помощь в таком случае должна быть оказана как можно раньше. При подобной травме нарушается целостность кожи и есть риск инфицирования кости. Перелом способен стать вторично открытым, когда в момент травмы нет повреждения кожи, а при неправильной транспортировке или неумелых действиях она повреждается. Часто подобное встречается, когда посторонние люди стараются вправить перелом или перевести руку в правильное положение.

Во время травмы может произойти смещение осколков как по длине, так и по ширине. Этому способствует рефлекторное сокращение мышц, которые тянут фрагменты кости в разные стороны. Выделяют следующие степени смещения:

• при нулевой степени смещение отсутствует;
• первая степень характеризуется отдалением отломков не более чем на половину толщины кости. То есть они по-прежнему соприкасаются друг с другом;
• при второй степени смещение равно диаметру поврежденной кости;
• третья степень является самой тяжелой. Осколки могут находиться на большом расстоянии друг от друга.

Переломы могут быть вколоченными, подобное является относительно благоприятным, поскольку есть плотный контакт отломков между собой. По авторам выделяют характерные переломы, которые являются наиболее типичными. Так, переломом Смитта называется смещение лучевой кости со стороны лучезапястного сустава в ладонную поверхность, при повреждении Коллеса находятся в тылу.

Основные проявления

Клиническая картина отличается при разных видах переломов. Если травмирован верхний отдел предплечья, наблюдается ограничение функций в локтевом суставе. При повреждении нижней части – утруднены движения кистью. Но в то же время существуют общие симптомы, которые характерны для всех видов переломов. Основные из них представлены ниже:

• боль в месте пе релома достигает максимума в момент травмы, в дальнейшем имеет тупой, ноющий характер;
• любые движения поврежденной конечностью сопровождаются усилением боли;
• визуально заметна деформация предплечья. Если отломки сместились по длине, наблюдается укорочение конечности. В некоторых случаях фрагменты кости выпирают наружу, в месте перелома образуется выпячивание;
• отек может распространяться на все предплечье;
• при закрытых повреждениях вследствие разрыва сосудов возникают подкожные кровоизлияния, синяки, если же перелом открытый, наблюдается кровотечение;
• движения в руке резко ограничены, пациент придерживает конечность за локоть или запястье;
• осевая нагрузка (поколачивание) на основание ладони или локтевой отросток приносит резкую боль в месте перелома.

Перелом проксимального отдела предплечья

Травма локтевого и венечного отростка локтевой кости, также головки лучевой кости имеет похожую клиническую картину. Определить, какая из структур повреждена, без рентгенологического исследования сложно. Для переломов всех вышеупомянутых структур характерна болезненность в локтевом суставе. Он увеличен в размерах, отекший, под кожей возникают кровоизлияния. Возможно накопление крови в суставной сумке, в медицине данное явление называется гемартрозом.

Движения в локтевом суставе практически отсутствуют, попытки согнуть или разогнуть конечность сопровождаются усилением боли. При пальпации могут определяться осколки, нарушения структуры костей, так как кожа в этом месте тонкая и отростки легко прощупать. Характерным симптомом повреждения локтевого отростка является нарушение треугольника Гютера. В норме он равнобедренный и углы образуют оба мыщелка плечевой кости и локтевой отросток.

Перелом диафиза лучевой и локтевой кости

Повреждение средней части предплечья возникает вследствие нарушения целостности тела локтевой, лучевой кости или обеих сразу. На первый план выступают боль, припухлость, кровоизлияния в месте повреждения. Резко ограничивается пронация и супинация руки (вращательные движения предплечьем внутрь и наружу). Определить наличие повреждения не всегда удается, так как кости в средней части расположены под слоем мышц. При переломе со смещением может наблюдаться укорочение конечности.

Перелом дистального отдела предплечья

В нижней части головка и шиловидные отростки локтевой и лучевой кости образуют сустав с запястьем. Потому при повреждении этих структур ограничиваются движения в лучезапястном суставе.

Среди травм нижней части предплечья самым распространенным является перелом лучевой кости в типичном месте. Линия повреждения располагается на несколько сантиметров выше сустава – в самом тонком месте лучевой кости. Именно в этом месте наиболее часто встречаются повреждения, отсюда и название. Выделяют два основных вида травм:

• перелом Смита возникает вследствие падения на согнутую в лучезапястном суставе конечность. Как результат, образуются два отломка: нижний (дистальный) смещается назад и в сторону, верхний – вперед. В некоторых случаях параллельно возникает повреждение шиловидного отростка локтевой кости;
• при переломе Коллеса человек падает на разогнутую в лучезапястном суставе руку. Нижний отломок смещается кпереди и немного латерально (вбок). Движения в суставе ограничены, в месте травмы возникает отек, покраснение, могут прощупываться отломки кости.

Диагностика

При осмотре не всегда удается определить перелом костей предплечья. Ушибы, трещины имеют похожую клиническую картину. Выявить линию повреждения, количество и расположение отломков можно с помощью рентгенограммы. Данное исследование должно проводиться всем пациентам с подозрением на перелом костей. В некоторых случаях, когда диагностика вызывает затруднения, показана компьютерная томограмма.

Диагностика при повреждениях предплечья состоит из следующих этапов:

• сбор жалоб. Важно уточнить, при каких обстоятельствах произошла травма, в каком положении находилась конечность. Отдельный интерес у врача вызывает механизм получения травмы;
• осмотр предплечья. Необходимо обратить внимание на форму руки, целостность кожных покровов, наличие кровоизлияний, отека, деформации костей;
• пальпация. При прощупывании в большинстве случаев удается определить крепитацию (хруст, что возникает при трении костных отломков), нарушение целостности кости;
• проверка активных и пассивных движений. В зависимости от локализации перелома нарушается функция лучезапястного или локтевого сустава;
• одним из основных методов диагностики является рентгенологическое исследование. Снимок делается в двух проекциях. С помощью рентгенограммы можно определить место перелома, количество осколков, наличие смещения;
• дополнительные методы исследования (КТ, МРТ) назначаются с целью дифференциальной диагностики при сложных повреждениях связок, суставов.

Первая помощь

При переломе предплечья существует три основных угрозы здоровью человека, которые рекомендовано устранить в первую очередь. Если целостность кожных покровов нарушена, возникает кровотечение. Оказание первой помощи нужно начать как можно раньше. Необходимо наложить давящую повязку на рану или жгут выше места травмы. Основная задача в данном случае – предотвратить потерю крови. В зимнее время длительность наложения жгута не должна превышать более полутора часов, летом допускается два. О времени наложения говорит записка, также пометку можно сделать на открытом участке тела.

При открытых переломах существует опасность инфицирования. Область повреждения нужно накрыть чистой салфеткой или тканью, зафиксировать бинтом. Таким образом, удастся на некоторое время уменьшить риск попадания микробов в рану.

Первая помощь при переломе предплечья должна быть направлена на фиксацию конечности. Необходимо предотвратить смещение отломков, повреждение нервов и сосудов. Рука должна быть согнута под прямым углом в локтевом суставе. Далее с помощью подручных средств проводится фиксация предплечья. Конечность от пальцев до локтя прибинтовывается к ровному твердому предмету. Такая манипуляция позволяет уменьшить болевые ощущения, максимально разгрузить руку. Правильное положение верхней конечности при подозрении на перелом представлено на фото.

Дополнительно можно приложить холод к месту повреждения, он снизит интенсивность кровотечения, уменьшит боль. Оптимально воспользоваться предметом из морозильной камеры, предварительно обернув его тканью. Длительность составляет примерно 20 минут, после чего делается перерыв. После пяти минут перерыва процедуру можно повторить заново.

Лечение

Главная задача врача при лечении переломов – полностью восстановить функции предплечья. Для выбора оптимальной тактики лечения травматолог оценивает рентгенограмму, определяет расположение линии перелома, количество отломков. Существует два основных метода лечения: консервативное и хирургическое. Каждый из видов имеет свои преимущества и недостатки.

Консервативное лечение

Переломы без смещения в большинстве случаев удается зафиксировать с помощью гипсовой повязки. Необходимо придать оптимальное положение конечности. При повреждениях диафизов лучевой или локтевой кости гипс накладывается от средней трети плеча до пястных костей. Срок иммобилизации – 7-8 недель.

В случае перелома лучевой кости в типичном месте верхняя конечность фиксируется от средины предплечья до фаланг пальцев. Гипсовая повязка снимается через 6 недель.

Дополнительно с целью обезболивания применяются нестероидные противовоспалительные препараты. Назначает их только врач, в противном случае есть риск развития побочных эффектов. В комплексе применяются противоотечные препараты, стимулируют образование костной мозоли препараты кальция. После 3-5 суток показано использование физиопроцедур, они улучшают кровоток в месте перелома и способствуют лучшей консолидации.

Не всегда удается сопоставить и зафиксировать фрагменты кости консервативным путем. После нескольких неудачных попыток врач принимает решение о необходимости операции. Показания к хирургическому лечению следующие:

• открытые переломы;
• значительное смещение фрагментов;
• многооскольчатые переломы;
• невозможность закрытой репозиции.

Если возник перелом предплечья со смещением, лечение должно быть оперативным. Как правило, отломки расположены далеко друг от друга, сопоставить их очень тяжело. Операция проводится под общим обезболиванием. Кость фиксируется с помощью винтов, пластин, спиц в зависимости от типа перелома. Далее накладывается гипс на 7-8 недель.

Период реабилитации занимает 2-3 месяца. Для быстрого восстановления нужно выполнять все рекомендации врача: заниматься лечебной физкультурой, правильно питаться, посещать физиопроцедуры.

Восстановление начинается практически сразу после оперативного лечения и продолжается после заживления раны. Пластина хорошо фиксирует отломки, что дает возможность начать раннюю реабилитацию. После полного сращения рекомендуется санаторно-курортное и восстановительное лечение. В процессе консолидации после заживления раны показаны ЛФК и массаж.

Переломы предплечья не бывают простыми, каждая травма имеет свои особенности. С некоторыми удается справиться консервативно и вернуть утраченную функцию. Некоторые потребуют оперативного вмешательства с последующей плотной фиксацией отломков при помощи металла. Оптимальный метод лечения может предложить только врач травматолог. Самолечение при переломе или позднее обращение может стать причиной непоправимых ошибок и неправильного сращения перелома с последующим нарушением функции верхней конечности.

Диафизарные переломы костей предплечья встречаются довольно часто как у детей, так и у взрослых. Переломы диафиза костей пред­плечья, составляющие 53,5% всех переломов костей верхних конечностей, возникают в результате приложения силы, действую­щей в направлении, поперечном оси предплечья. Эти переломы могут также произойти при воздействии непрямой травмы (падение на вытянутую конечность). Часто эти переломы косые, винтообразные оскольчатые.

У детей нередко наблюдаются субпериостальные переломы со смещением отломков под углом. Смещение отломков при диафизарных переломах костей предплечья наступает под действием травмирующей силы и тяги соответствующих мышц, причем лучевая кость вследствие ее анатомо-физиологических особенностей смещается в большей степени, чем локтевая. Во избежание ограничения супинации и пронации во всех случаях необходимо устранить смещения отломков по длине, ширине, ротационные и угловые.

В отличие от переломов другой локализации для диафизарных переломов обеих костей предплечья характерно сближение отломков лучевой и локтевой костей между собой, обусловленное натяжением межкостной мембраны. Именно это смещение и трудности его устранения во многом определяют выбор метода лечения.

Клиника . В области перелома определяется деформация, которая в значительной степени зависит от смещения отломков. На месте перелома отмечается припухлость, пальпация болезненна на всем протяжении, наиболее резко - на уровне перелома, при пальпации выявляется подвижность костей предплечья. При перело­мах со смещением отломков поврежденное предплечье короче здорового. Функция предплечья резко нарушена: активная супинация невозможна, резкая болезненность в области перелома при пронаци-онно-супинационных движениях. Головка лучевой кости не следует за вращательным движением предплечья. Нагрузка по оси предплечья резко болезненна в области перелома.

Лечение . При переломах обеих -костей предплечья без смещения отломков накладывают лонгето-циркулярную гипсовую повязку от головок пястных костей до середины плеча при согнутом до прямого угла в локтевом суставе предплечье. Ему придают положение, среднее между супинацией и пронацией; кисть устанавли­вают в положении тыльного сгибания под углом 25-35°. Со 2-3-го дня назначают активные движения в пальцах и плечевом суставе. Срок иммобилизации 8-10 нед, после чего назначают дозированные движения в локтевом суставе и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед.

Рис. 182 Одномоментная репозиция перелома диафиза обеих костей предплечья на аппарате Соколовского.

Лечение диафизарных пе­реломов костей предплечья со смещением отломков - одна из труднейших задач травматологии. Репози­ция, а тем более длитель­ное удержание отломков в правильном положении не­редко представляют боль­шие трудности. Одномо­ментную репозицию чаще всего производят ручным путем или с помощью дистракционных аппаратов Соколовского (рис. 182), Эдельштейна, Демьянова и др. При ручном вправле­нии должны участвовать 3 человека - хирург и два помощника. Первый помо­щник фиксирует кисть, второй - плечо и обеспе­чивает противотягу. Тракция осуществляется по оси предплечья. Хирург руко­водит процессом репозиции и воздействует непосред­ственно на концы отло­мков. Под влиянием тяги устраняются смещение по длине, искривление оси и ротация. Боковое смещение устраняет хирург путем надавливания на межкостную область со сгибательной и разгибательной сторон, пытаясь раздвинуть сбли­зившиеся между собой кости при продолжающейся тракции по оси предплечья. Добившись восстановления длины лучевой кости, которая обычно превышает длину локтевой кости на 3-4 см, хирург приступает к устранению ротационного смещения. С этой целью усиливается тяга за I палец и радиальную часть лучезапястного сустава с последующим максимальным ульнарным отведением кисти. Хирург, совершая ротационные движения дистальными отломками костей предплечья, устанавливает их так, чтобы выровнять вращательное смещение.

Общепринятым правилом является придание конечности опреде­ленного положения в зависимости от уровня перелома: при переломах в верхней трети выше прикрепления круглого пронатора предплечье следует установить в положении максимальной супина­ции (такая установка сближает отломки лучевой кости). При переломе в средней трети дистальный отдел предплечья и кисть устанавливают в положении полупронации, а при переломе в нижней трети вправление осуществляют в положении пронации с последую­щим переводом дистального отдела и кисти в полупронационное положение. Не освобождая конечности от тяги по длине, накладыва­ют разрезную циркулярную гипсовую повязку от головок пястных костей до плечевого сустава; конечность при этом должна быть согнута в локтевом суставе под углом 90-100°. После наложения гипсовой повязки обязательно контрольное рентгенологическое исследование. Если остается хотя бы малейшее угловое искривление, необходима его коррекция или нужно снять гипсовую повязку и произвести повторную репозицию. Через 2 нед необходимо кон­трольное рентгеновское исследование перелома, так как нередко возникает вторичное смещение.

После наложения гипсовой повязки в течение 2 сут показано тщательное врачебное наблюдение: при нарастании отека, сопро­вождающегося болями, появлении цианоза пальцев и парестезии следует рассечь гипсовую повязку на всем протяжении по ладонной поверхности.

Со 2-го дня начинают движения в пальцах, а через 3-4 дня-в пле­чевом суставе. Больного необходимо научить ритмично напрягать и расслаблять мышцы предплечья в гипсовой повязке. Иммобилизация продолжается в течение 10-12 нед. После снятия гипсовой повязки назначают физиотерапию и лечебную гимнастику. Трудоспособность восстанавливается через 12-14 нед. Однако в большинстве случаев диафизарных переломов предплечья не удается устранить все виды смещения или предупредить вторичное угловое смещение, обусло­вленное сближением отломков лучевой и локтевой костей. Поэтому при лечении переломов диафизов обеих костей предплечья со смещением отломков чаще используются хирургические методы.

Показанием к оперативному лечению диафизарных переломов обеих костей предплечья являются также интерпозиция мягких тканей, смещение отломков более чем на половину диаметра кости, вторичное и угловое смещение отломков. Оперировать лучше на 2-4-й день после травмы. В связи с тем что при диафизарных пере­ломах костей предплечья часто наблюдается замедленное сращение, металлоостеосинтез костей предплечья целесообразно сочетать с костной ауто- и гомотрансплантацией. Операцию проводят под общим или местным обезболиванием.

Доступ к костям предплечья осуществляют из двух разрезов. Сначала производят оперативное вмешательство на локтевой кости. Значительная часть этой кости расположена подкожно на тыльной поверхности предплечья, где ее можно обнажить.

При локализации перелома в верхней трети предплечья кожный разрез делают ме­жду локтевым отростком и головкой лучевой кости. Концы отломков выделяют поднадкостнично и вправляют. Затем производят остеосинтез с применением металлического фиксатора (спица, проволочные швы, металлические пластины и др.). Наиболее часто отломки фиксируют металлическими стержнями, обеспечивающими устойчивый остеосинтез или сочетают внутрикостное введение штифта в локтевую кость с остеосинтезом лучевой кости компрессирующей пластиной.

Лучевую кость обнажают по проекционной линии, представляющей собой линию, проведенную от наружной поверхности сухожилия двуглавой мышцы в локтевой ямке до шиловидного отростка лучевой кости. При локализации перелома лучевой кости в верхней трети предплечья доступ к ней осуществляется между лучевыми (длинным и коротким) разгибателями кисти. Разведя тупыми крючками мышцы, обнажают мес­то перелома, которое определяется по имеющейся здесь гематоме. Отломки лучевой кости выделяют поднадкостнично. По ходу выделения отломков лучевой нерв осторожно выделяют и отводят. После удаления гематомы" производят репозицию отломков. Остеосинтез перелома дйафиза лучевой кости, так же как и локтевой, про­изводят с помощью металлических фиксаторов: компрессионные пластины, спица, проволочные швы, металлические сгержни, интрамедуллярные винты и др. (рис. 183).

Рис. 183. Остеосинтез костей предплечья. а - стержнями; 6 - пластинами.

При переломе лучевой кости в средней трети доступ к месту перелома осуществля­емся между общим разгибателем пальцев и разгибателями (коротким и длинным) ки­сти, а в нижней трети - между длинным лучевым разгибателем кисти и плечелучевой мышцей.

После остеосинтеза костей предплечья накладывают гипсовую повязку от пястно-фаланговых сочленений до середины плеча на срок 10-12 нед, в некоторых случаях срок иммобилизации увеличивают. Конечность при этом согнута в локтевом суставе под углом 90°.

После снятия гипсовой повязки назначают лечебную гимнастику, физиотерапию, массаж, механо- и трудотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 14-18 нед.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

1)ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА . Механизм травмы, как правило, непрямой (падение на вытянутую руку или тыльную поверхность максимально согнутого предплечья).

Р а с п о з н а в а н и е. Боль, припухлость в области локтевого сгиба, разлитая болезненность при пальпации, нарушение фун­кции локтевого сустава (особенно сгибания).

Лечение. При переломах без клинически значимого сме­щения осуществляют иммобилизацию локтевого и лучезапястного суставов яонгетной гипсовой повязкой в положении сгибания под прямым углом в течение 2 нед. Затем накладывают съем­ную лонгету на 1-2 нед. Для устранения небольшого смещения сгибают предплечье в локтевом суставе под острым углом. При невозможности закрытой репозиции, ущемлении костного фраг­мента между суставными поверхностями показано оперативное лечение.

2)ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧЕ­ВОЙ КОСТИ возникает при падении на отведенную руку и от­клонении предплечья кнаружи, может сочетаться с переломами головки мыщелка плеча.

Р а с п о з н а в а н и е. боль, при­пухлость локтевого сустава, гемартроз, локальную болезнен­ность, усиливающуюся при пальпации. Движения в локтевом суставе ограничены и болезненны, особенно пронация и супи­нация предплечья.

Лечение. При трещинах головки, шейки и переломах без клинически значимого смещения (не более 2-3 мм), эпифизе-олизах без смещения осуществляют иммобилизацию гипсовой лоигетой от верхней трети плеча до оснований пальцев согнутой в локтевом суставе под прямым углом верхней конечности; по­ложение предплечья среднее между пронацией и супинацией. Длительность иммобилизации 2-3 нед, у детей - 1-1 VI нед. Краевые переломы со смещением в полость сустава (раз­дробленные переломы), а также вторичные и застарелые нару­шения подлежат оперативному лечению.

3)ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ДИАФИЗА ЛОКТЕВОЙ КОС­ТИ чаще связан с прямой травмой. Обычно перелом локализу­ется в нижней трети, реже - в средней и верхней третях диа-физа.

Р а с п о з н а в а н и е. Боль, припухлость, кровоизлияние, деформация, зависящая от харак­тера смещения, локальная болезненность при пальпации, уме­ренное нарушение функции.

Лечение. При переломах без смещения - иммобилизация согнутого под прямым углом предплечья циркулярной гипсовой повязкой от основания пальцев до верхней трети плеча.

Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед. Смещения устраняют под местной анестезией, у детей - под наркозом. Иммобилизация в те­чение 10-12 нед, у детей - 4-6 нед. Своевременно назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восста­навливается через 12-14 нед.

4)Перелом предплечья - диафиза лучевой кости

чаще связан с прямой травмой, локализуется преимущественно в средней трети. Возможны все виды смещений фрагментов, кроме значительного смещения по длине, поскольку этому пре­пятствует неповрежденная локтевая кость.

Распознавание. Боль, припухлость, предплечье всегда в положении пронации. Паль-паторно определяется локальная болезненность. Отмечается на­рушение функции, особенно активной пронации и супинации.

Лечение. При переломах без смещения накладывают цир­кулярную гипсовую повязку от основания пальцев до средней трети плеча в положении сгибания предплечья под прямым уг­лом (у детей гипсовая лонгета). Сроки иммобилизации 7-8 нед, для детей - 3-5 нед. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотера-пию. Трудоспособность восстанавливается через 9-10 нед.

Закрытая репозиция производится под местной, проводнико­вой анестезией, реже под общей. Сроки иммобилизации Я-10 нед, у детей 4-6 нед. Во время иммобилизации выполняют ритмические сокращения мышц, движения в свободных суставах, назначают УВЧ через гипс с 4-5-го дня. По снятии повязки показаны ЛФК, массаж, меха-н ©физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 10- 12 нед.

Чаще всего переломы костей диафиза предплечья возникают при воздействии прямой травмирующей силы. При этом обычно возникает поперечный перелом обеих костей на одном уровне. При воздействии непрямой травмы (падение на разогнутую руку) возникают переломы обеих костей с косой плоскостью излома, уровни переломов, как правило, находятся в разных отделах диафиза. При таком механизме травмы чаще бывают изолированные переломы одной из костей предплечья, но возможно в сочетание с подвывихом одной из суставных поверхностей в выше- или нижерасположенном суставе. У детей нередки неполные поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки».

Смещение фрагментов при переломе костей диафиза предплечья зависит от направления травмирующей силы, состояния мышечной системы в момент травмы, самого травмирующего агента и мышц, прикрепляющихся к отломкам. При переломах обеих костей могут возникать самые разнообразные виды смещения, однако при диагностике необходимо особое внимание уделить ротационному смещению, от которого, прежде всего, зависит способ вправления и фиксации поврежденного сегмента.

В зависимости от уровня перелома ротационное смещение отломков будет разным.

При переломах костей в верхней трети , центральный отломок лучевой кости под воздействием двуглавой мышцы плеча, которая не только сгибает, но и супинирует предплечье, так как прикрепляется к передневнутренней поверхности луча. На периферический отломок действует m. pronator teres и пронирует его.

Для переломов в средней трети ротационное смещение не характерно, так как сила мышц пронаторов и супинаторов уравновешивается.

При переломах костей диафиза предплечья в нижней трети оба фрагмента пронируются, но степень этой пронации различна, т.к. на центральный фрагмент действует довольно сильная мышца pronator teres и максимально пронирует отломок, а периферический пронируется слабым квадратным пронатором (рис. 39).

Клинические симптомы перелома костей предплечья такие же, как и при диафизарных переломах других локализаций. К ним относятся сомнительные симптомы: боль, припухлость или отек, признаки воздействия внешнего насилия на поврежденный сегмент, нарушение функции, как самого предплечья, так и всей руки; и достоверные: анатомическое укорочение предплечья, деформация его под углом, крепитация отломков и патологическая подвижность в месте перелома.

У детей при неполных переломах достоверные клинические симптомы не выражены, и это может привести к диагностическим и лечебным ошибкам. Рентгенологическое исследование разрешает, как правило, все сомнения.

Первая помощь . Для уменьшения боли не всегда показано парентеральное введе­ние наркотических средств. Фиксация поврежденного сегмента производится транспортной шиной по тыльной (разгибательной) поверхности от верхней трети плеча до кончиков пальцев кисти. После чего необходимо доставить пострадавшего для лечения в специализированный стационар.

Лечение . После клинического и рентгенологического обследования и установления диагноза необходимо правильно выбрать метод лечения. При переломах без смещения и неполных переломах применяют цирку­лярную гипсовую повязку от средней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. При этом предплечью придается положение в зависимости от уровня перелома: при переломе верхней трети - супинацию, средней тре­ти - среднефизиологическое, нижней трети - пронацию.

Вправление отломков при переломе со смещением производяит под общим обезбо­ливанием. Во время вправления необходимо устранить все виды смещения, пользуясь правилом подведения периферического фрагмен­та под центральный. Руку сгибают в локтевом суста­ве под углом 90°. Производят тракцию по оси предплечья. Помощ­ник создает противотягу за плечо, а хирург придает предплечью поло­жение в зависимости от уровня перелома: при переломе верхней трети - супинирует, средней трети - фиксирует предплечье в среднем положе­нии между пронацией и супинацией, нижней трети - пронирует. После чего предплечье от нижней трети плеча фиксируется циркулярной гип­совой повязкой.

Стояние отломков после репозиции обязательно контролируется рентгенографически.

При отсутствии положительного результата после одномоментной руч­ной репозиции отломков возможна попытка повторного вправления. Если после повторного вправления отломков анатомически правильное стояние отломков не достигнуто - показано оперативное вмешательст­во. После операции предплечье фиксируют гипсовой шиной. Швы снимают на 12-14 сутки после операции и гипсовая повязка превращается в циркулярную.

Если у больного применяется консервативное лечение и рука фиксируется циркулярной гипсовой повязкой, то после уменьшения отека кис­ти и пальцев (5-7 день после перелома) необходимо произвести контрольную рентгенограмму места повреждения. При отсутствии вторичного смещения отломков больной может быть выписан на амбулаторное лечение, а при появлении вторичного смещения пока­зано оперативное лечение.

Внешняя иммобилизация гипсовой повязкой при этих переломах у детей продолжается 3-4 недели, у взрослых - 1,5 - 2,5 месяца. Со 2 - 3 дня после вправления отломков необходимо назначить ле­чебную гимнастику для кисти и пальцев поврежденной конечности, а также 10 - 12 сеансов УВЧ на место перелома (можно через сухую гипсовую повязку). После снятия иммобилиза­ции приступают к восстановительному лечению. Средние сроки восстано­вления трудоспособности – 3 - 3,5 месяца.

Повреждение Монтеджи . Это повреждение предплечья относится к переломовывихам: перелом локтевой кости в верхней трети и вывих головки лучевой кости (рис. 40).

В зависимости от механизма травмы и вида смещения раз­личают сгибательный и разгибательный типы повреждений. Разгибательный тип возникает значительно чаще, чем сгибательный. Он характеризуется вывихом головки луча кпереди, с не­редким разрывом кольцевидной связки лучевой кости и смещение отломков локтевой кости под углом открытым кзади.

Клиника. Больного беспокоят боли, усиливающиеся при движениях, особенно супинационно-пронационных. При разгибательном типе повреждения резко ог­раничено пассивное сгибание. При пальпации определяется болевая точка в месте перелома локтевой кости. При сгибательном типе, возможна пальпация головки луча по задне-наружной поверхности локтевого сустава.

Для уточнения диагноза показана рентгенография в двух плоскос­тях с обязательным захватомна пленке локтевого сустава. В норме на боковой проекции локтевого сустава головка луча на ½ по диагонали наслаивается на венечный отросток локтевой кости. Всякое смещение головки от этого положения, говорит о имеющемся её смещении.

Лечение . Показано одномоментное вправление. Предплечью придает­ся положение супинации, осуществляется тракция по оси с созданием противотяги за плечо. При этом надавливают пальцем кисти на проекцию головки лучевой кости и сгибают руку в локтевом суставе под острым углом. В таком положении рука фиксируется циркулярной гипсовой повязкой от верх­ней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Рентген контроль проводят сразу же после вправления, и после спадения отека. Через 2-3 недели гипсовая повязка снимается. Руке в локтевом суставе придается положение сгибания под углом 90°-80° и снова циркулярная гипсовая повязка фиксирует ко­нечность в этом положении еще в течение 1,5-2 месяцев. После чего приступают к восстановительному лечению.

Оперативное лечение показано при повреждении лучевого нерва, безуспешной попытке закрытой репозиции, появлении смещения в гипсовой повязке, несращении перелома локтевой кости.

Повреждение Галеацци. Это довольно редкое повреждение относится к переломовывихам предплечья и характеризуется (рис. 41.)переломом лучевой кости в средней трети или нижней трети с вывихом головки ло­ктевой кости к тылу или в ладонную сторону (в зависимости от механизма травмы).

Клиника . Кроме признаков, характеризующих любой диафизарный перелом, присоединяются симптомы, характеризующие вывих (подвывих) головки локтевой кости: появляется контрактура лучезапястного сустава. При пальпации выявляется смещение головки локтевой кости. При надавливании на нее она легко вправляется и так же легко возвращается на прежнее место.

Лечение . Основным методом лечения является одномоментная ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой в среднем положении предпле­чья под углом сгибания в локтевом суставе 90°. Повязка должна быть циркулярной и по уровню, как при переломе костей предплечья, сроком на 2,5-3 месяца. Восстановление трудоспособности наступает через 3-3,5 меся­ца.

Показания к оперативному лечению те же, что и при повреждении Монтеджи.

Переломы луча в типичном (классическом) месте

Переломы лучевой кости в типичном месте встречаются значительно чаще, чем все осталь­ные локализации переломов костей предплечья. Зона перелома локализуется в месте перехода нижней трети диафиза луча с более прочным кортикальным слоем в эпиметафиз, в ос­новном состоящийиз губчатой кости и тонким кортикальным слоем. Возникают они во всех возрастных группах, но наиболее часто - у женщин пожилого возраста.

В зависимости от механизма травмы и вида смещения отломков раз­личают 2 типа переломов луча в классическом месте (рис. 42):

Тип I (экстензионный, разгибательный, Колеса). Во­зникает при падении на разогнутую в лучезапястном суставе кисть. При этом дистальный отломок смещается в тыльную сторону. Линия пере­лома имеет косое направление. Нередко такой перелом сопровождается отры­вом шиловидного отростка локтевой кости.

Тип П (флексионный, сгибательный, Смита). Встречается значитель­но реже, чем переломы I типа. Возникает при падении на согнутую в лучезапястном суставе кисть. Дистальный отломок при этом смещается в ладонную сторону. Направление линии перелома обратное перелому Ко­леса. Не всегда на рентгенограмме удается выявить направление плоскости излома или выяснить у больного механизм травмы. В этих случа­ях ведущим при установлении типа перелома луча является направление смещения периферического отломка.

Клиника . Больные жалуются на умеренные боли в месте поврежденья, ограничение двигательной активности кисти и пальцев из-за бо­ли. При осмотре выявляется характерная штыкообраэная или "вилкообразная" деформация с отклонением кисти в лучевую сторону. Деформа­ция выше лучезапястного сустава обусловлена смещением отломков. Пальпация перелома вызывает усиление боли. Крепитация отломков выявляется редко. Ограничение активных движений в лучезапястном суставе выражено из-за наличия болевого синдрома.

У детей в этом месте чаще возникают разгибательные неполные поднадкостничные переломы по типу "зеленой ветки". У подростков и детей старшего возраста - нередки эпифизеолизы дистального эпифиза лучевой кости. Механизм травмы и механогенез смещения отломков таков же, как и при переломах луча I или П типа. Диагноз устанавливается кли­нически с дополнительным рентгенологическим исследованием.

Лечение . Первая врачебная помощь заключается во введении обез­боливающих средств (наркотики вводить не обязательно, так как болевой синдром не сильный) и фиксации поврежденной руки транспортной шиной от локтевого сус­тава, включая кисть.

Основным методом лечения переломов лу­ча в типичном месте является одномоментное вправление перелома с последующей фиксацией гипсовой шиной. При переломах без смещения в гематому вводят 10-20 мл 1% раст­вора новокаина. Фиксация предплечья и кисти осуществляется глубокой тыльной гипсовой шиной при разгибательном механизме травмы или ладонной - при сгибательном. Уровень гипсовой повязки: от лок­тевого сустава до пястнофаланговых суставов сроком на 3-4 недели. У детей иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 10-15 дней.

При разгибательных переломах со смещением отломков производят вправление следующим образом: после обезболивания осущест­вляется тракция по оси предплечья за кисть и противотяга за плечо. Затем смещают дистальный отломок с тыльной поверхности в ладонную сторону и устанавливают кисть в положении локтевого приведения. Фиксируют так, как описано выше. При сгибательных переломах вправление проводят так же, как и при разгибательных переломах, но, учитывая основной принцип вправления переломов, необходимо после тракции по оси смещать периферический фрагмент с ладонной поверхности в тыльную.

В посттравматическом периоде со 2-го дня после вправления назначают гимнастику для пальцев кисти, магнитотерапию для уменьшения отека, УВЧ для нормализации регенерации. Трудоспособность у взрослых восстанавливается через 4-6 недель.

Повреждения кисти

Перелом ладьевидной кости .

Это повреждение происходит при падении с упоромналадонь или при прямом ударе по ладони, при ударе кула­ком о твердый предмет.

В клинической картине характерны припухлость, болезненность, особенно в области "анатомической табакерки" (рис. 43), болезненна нагрузка по оси I-П пальцев, ограничение движений в лучезапястном суставе в тыльно-лучевом направлении, слабость при захватывании предметов ру­кой и невозможность полного сжатия кисти в кулак.

Для уточнения диагноза рентгенограммы необходимо делать в трех проекциях: переднеза­дней, боковой и косой (3/4). В сомнительном случае надо повторить рентгенографию через 2-3 недели, когда наступает резорбция кости в месте перелома и линия перелома становится более заметной.

Лечение свежих переломов ладьевидной кости требует полной и непрерывной иммобилизации до полной консолидации перелома, которая контролируется рентгенологически. Циркулярную гипсовую повязку на­кладывают в положении тыльного сгибания кисти от головок пястных костей до ло­ктевого сустава, устанавливая I палец в положении отведения и фиксируя его до ногтевой фаланги (рис. 44). Длительность иммобилизации определяется по рентгенограмме и в среднем составляет от 8-10 недель до 10-12 месяцев.

При развитии аваскулярного некроза одного из фрагментов кос­ти показано удалений омертвевшего фрагмента.

Переломы первой пястной кости.

Перелом первой пястной кости чаще встречается у му­жчин вследствие удара или падения на лучевую сторону кисти, вызыва­ющего форсированное приведение большого пальца к ладони или же при ударе по оси максимально отведенного пальца во время игры с мячом. Различают два типа таких пере­ломов с одинаковым механизмом повреждения и клиническими симптомами, методы же лечения и прогноз при них различны. Они бывают внесуставными и внутрисуставными.

Внесуставные переломы Беннета (рис. 45а) локализуются на 1-1,5 см дистальнее сус­тава. Небольшой тре­угольный отломок при этом, как правило, не смещается, а в запястно-пястном суставе происходит вывих пястной кости в тыльно-лучевую сторону под влиянием сгибателей и разгибателей. Многооскольчатый внутрисуставной перелом основания первой пястной кости носит название перелома Роланда (рис. 45б).

Клинически при внутрисуставных переломах область запястно-пястного сустава отечна. Контуры "анатомической табакерки" сглажены. Пе­рвый палец приведен и согнут. Отмечается резкая боль при пальпации сустава и при осевой нагрузке на первый палец. В "анатомической та­бакерке" пальпируется смещенная пястная кость, которая легко сдвига­ется в дистальном направлении и вновь смещается проксимально тотчас после прекращения давления. Характер перелома и смещения отломков уточняется на рентгено­грамме в двух проекциях.

Основным методом лечения таких переломов является консервативный: одномоментное вправление и фиксация кисти циркулярной гипсовой повязкой в положении отведения первого пальца в течение 4 - 6 недель. Трудоспо­собность восстанавливается через 6-8 недель.

Переломы пястных костей и фаланг пальцев. Они возникают как при прямой травме, так и в результате непрямого воздействия. По ха­рактеру излома встречаются поперечные, косые, спиральные и оскольчатые переломы.

Закрытые переломы в основном лечат консервативно. Может быть применен фиксационный метод. Он заключается в одномоментной ручной репозиции перелома под местной анестезией и иммобилизации пальцев кисти и дистальных 2/3 предплечья гипсовой шиной или циркулярной повязкой в течение 3-4 недель. Если отломки удерживаются с трудом и имеется большая вероятностьих вторичного сме­щения в гипсовой повязке, необходимо прибегнуть к фиксации пе­релома спицей, в том числе и чрезсуставно, или же к лечению методом ске­летного вытяжения за ногтевую фалангу. Невозможность точной репозиции отломков является показанием к оперативному вмешательству.

Если переломы фаланг пальцев и пястных костей сопровождаются повреждением сухожилий сгибателей и нервов, то оперативное лечение должно быть двухэтапным. Восстановление целости сухожилий сгибате­лей и нервов целесообразно производить вторым этапом после заживле­ния переломов и восстановления пассивного объема движений в суста­вах, в то время как сшивать разгибатели надо одновременно с остеосинтезом.

Диафизарные переломы костей предплечья встречаются довольно часто (20-30% по отношению ко всем переломам), при этом больше половины переломов приходится на детский возраст. Переломы чаще возникают в результате непрямой травмы - при падении на кисть вытянутой руки. При этом происходят сдавление костей предплечья, затем их сгибание и перелом. Обе кости ломаются на различных уровнях: лучевая - в средней трети, локтевая - в нижней, на уровнях своего наименьшего диаметра.

Прямая травма - удар, сдавление предплечья - также нередко является причиной перелома. В таких случаях перелом обеих костей предплечья происходит обычно на одном уровне, а плоскость излома бывает поперечной. При сложном, комбинированном механизме травмы (автомобильные аварии, попадание руки в трансмиссию и т. д.) наблюдаются оскольчатые переломы костей предплечья. Смещение отломков обусловлено, с одной стороны, механизмом травмы и, с другой - тягой мышц, прикрепляющихся к костям предплечья на различных уровнях. Одной из основных функций предплечья является возможность выполнения ротационных движений. В механизме ротации главную роль играет лучевая кость, которая в процессе ротации не только вращается вокруг своей оси, но и одновременно описывает вокруг локтевой кости сегмент усеченного конуса. Объем ротации нормального предплечья колеблется в пределах 140- 190°.

Восстановление не только целости костей, но и ротационных движений предплечья является одной из задач лечения больных. Между тем добиться этого весьма сложно, учитывая высокую вариабельность видов и степеней смещения отломков при переломах костей предплечья.

При переломах костей предплечья в проксимальном отделе центральный отломок лучевой кости под действием двуглавой мышцы плеча и короткого супинатора предплечья устанавливается в положение сгибания и крайней супинации, а дистально расположенная часть предплечья под действием круглого и квадратного пронаторов принимает положение крайней пронации.

При переломах костей предплечья в средней трети на проксимальный отломок лучевой кости оказывают влияние не только супинаторы, но и их антагонист - круглый пронатор, что приводит к установке центрального отломка луча в среднее положение между пронацией и супинацией. Дистальная часть предплечья, находясь под влиянием квадратного пронатора, устанавливается в положение пронации.

При переломах костей предплечья в нижней трети ротационного смещения отломков, как правило, не бывает, хотя элемент незначительной пронации центральных отломков сохраняется. Выявление механизма й характера смещения отломков при диафизарных переломах предплечья необходимо для выбора метода вправления отломков, тем более что смещение отломков чаще бывает комбинированным: смещение под углом, по ширине, по длине и по периферии.

Симптомы . Отек, кровоизлияние, деформация предплечья при смещениях отломков, в частности цилиндрическая деформации предплечья с укорочением его, наблюдается при смещении отломков по ширине и по длине. Пронационное положение кисти свидетельствует о ротационном смещении дистальных отломков. Чаще всего встречается угловая деформация, при этом угол открыт в тыльную, ладонную, радиальную и ульнарную стороны в зависимости от характера смещения отломков. При пальпации - боль на уровне перелома локтевой и лучевой кости, подвижность на необычном месте, иногда сопровождающаяся крепитацией. Исследование функции поврежденной конечности показывает ограничение активных сгибательно-разгибательных движений в локтевом и лучезапястном суставах из-за болей в предплечье при сохранении активных движений в кисти и пальцах, невозможность выполнения пронации и супинации предплечья.

При поднадкостничных переломах у детей и при переломах без смещения у взрослых клиническая картина выражена не так четко. С целью установления факта перелома и главным образом для определения характера и степени смещения отломков необходимо производить рентгенографию обеих костей предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.

Учитывая, что переломы предплечья могут сопровождаться повреждением сосудов и периферических нервов, необходимо исследование пульса на лучевой артерии и определение чувствительности и активных движений в пальцах кисти и лучезапястном суставе. Невозможность активного разгибания пальцев говорит о повреждений лучевого нерва. Отсутствие активного отведения и сгибания в пястно-фаланговом суставе V и VI пальцев означает повреждение локтевого нерва. Нарушение противопоставления и сгибания I пальца, невозможность сгибания двух последних фаланг II пальца свидетельствуют о повреждении срединного церва. Иногда при повреждении предплечья в результате тяжелых нейроциркулярных нарушений возникает грозное осложнение - ишемический некроз глубоких сгибателей пальцев - фолькмановская контрактура, которая приводит к развитию резкой деформации кисти и полному нарушению ее функции.

Первая помощь та же, что и при переломах головки и шейки лучевой кости.

Лечение . В зависимости от наличия, характера и степени смещения отломков лечение переломов костей предплечья может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение показано при: а) переломах без смещения отломков; б) поднадкостничных переломах у детей; в) переломах с угловым смещением; г) переломах со смещением по ширине не более чем наполовину поперечника костей, без смещения по длине и ротации.

При переломах без смещения конечность фиксируется гипсовой повязкой от средней трети плеча до головок пястных костей при согнутом под прямым углом локтевым суставом (рис. 41). Предплечью придают среднее положение между пронацией и супинацией. Кисть устанавливают в положении тыльного сгибания под углом 145°. Срок фиксации предплечья у детей 3-4 нед, у взрослых- 1,5-2 мес. Движения в пальцах кисти в плечевом суставе начинают с 3-4-го дня, а в локтевом суставе - после прекращения иммобилизации; тогда же проводят и физиотерапевтическое лечение. Срок восстановления трудоспособности в среднем 10 нед.

Рис. 41. Фиксация предплечья гипсовой повязкой.

При переломах, сопровождающихся смещением отломков, необходимо произвести их вправление. Вправление может быть осуществлено закрытым способом или оперативным путем.

Закрытое вправление отломков осуществляется вручную или с помощью аппаратов Соколовского, Эдельштейна и др. Вправление производится у детей под наркозом, у взрослых - под местной, проводниковой или внутрикостной анестезией. При вправлении под местной анестезией 20 мл 1% раствора новокаина нужно вводить отдельно в место перелома - гематому локтевой и лучевой кости. Вправление производится при сгибании руки в локтевом суставе до прямого угла. Хирургу помогают два ассистента, один из них осуществляет тягу за кисть, другой - противотягу за плечо. Вправление производится в три этапа: 1) устранение ротации дистальных отломков; 2) устранение смещения отломков по длине; 3) устранение смещения по ширине. После вправления, не прекращая вытяжения, накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до головок пястных костей. В гипсовой повязке рука фиксируется при согнутом до прямого угла локтевом суставе. Предплечью придается положение супинации при переломах костей предплечья в верхней трети и среднее между пронацией и супинацией - при переломах в средней и нижней трети. Кисть фиксируется в положении небольшого тыльного сгибания. После наложения повязки может развиться отек предплечья, кисти и пальцев, поэтому необходимо следить за сохранением чувствительности в них и проверять, сохранились ли движения в пальцах. Кисти и всему предплечью придают возвышенное положение. Через несколько дней, после спадения отека, необходим рентгеновский контроль, так как возможно повторное смещение отломков. Движения в пальцах кисти назначают с 1-го дня, в плечевом суставе - с 3-4-го дня после вправления. Фиксация конечности длится в среднем 9- 10 нед, после чего назначают разработку движений в локтевом суставе, массаж мышцы кисти, предплечья и плеча (без захвата локтевого сустава), физиотерапевтическое лечение. Срок восстановления трудоспособности 11 -12 нед.

Показанием к оперативному лечению служат: а) переломы, осложнившиеся повреждением сосудов и нервов; б) множественные переломы костей предплечья; в) переломы со смещением отломков по ширине и длине, особенно в межкостное пространство; г) переломы, со вторичным смещением отломков, вправление которых производилось закрытым способом; д) открытые переломы со смещением отломков.

Оптимальным сроком вмешательства являются первые 2 сут после травмы. Оперативное лечение предусматривает не только правильное сопоставление отломков, но и прочную их фиксацию на срок, необходимый для сращения кости. Для фиксации применяются металлические стержни Богданова, пластинки Новикова, тавровые или угловые балки, а также двухлопастные гвозди (Крупко). Во всех случаях стараются добиться прочной фиксации, обеспечивающей полную неподвижность отломков. Однако только внутренней фиксации металлическими конструкциями оказывается недостаточно, поэтому в послеоперационном периоде необходимо наложить гипсовую повязку в положении сгибания руки в локтевом суставе под прямым углом. Срок фиксации такой же, как и при закрытом вправлении,- 9-10 нед. В дальнейшем проводится такое же лечение, как и при закрытом вправлении отломков. Металлические фиксаторы извлекаются после полного сращения перелома, что устанавливается главным образом рентгенологическим исследованием.